Ginecologa Y Obstetricia

Caso Clnico

DR: VINICIO MERA

Fecha de ingreso: 17 / 09 / 2013

Datos de Filiacin

Paciente femenina de 21 aos de edad , mestiza, catlica, casada, nacida y residente en Ambato, primaria incompleta, diestra, QQDD.

ANTECEDENTES
Familiares
Abuelo paterno fallece por Ca de prstata. Abuelo materno con Ca de colon en TTO

Personales
Qx
Cesrea hace 5 aos Legrado 1 hace 1 ao 6 meses.

Atopias
Penicilina

Gineco Obsttricos
Telarquia 14 aos Pubarquia 14 aos Menarquia 15 aos Pap-test No realizado IVSA 16 aos CMR 28 x 3 de caractersticas normales. G:5, P: 0, C: 1, A:3, HV: 1 FUM 5 / 1 / 2013 36.3 sdg EG

FPP Mtodo anticonceptivo

12 / 10 /2013 Implante subdermico hace 1 ao.

(yadell)

Gestas
G1: Embarazo complicado hace 5 aos con amenazas de aborto en el I trimestre, RN vivo femenino en buena condiciones, en el parto y puerperio sin complicaciones. G2: Aborto espontaneo hace 4 aos a las 8 semanas de gestacin, sin causa aparente. G4: Hace 1 ao, G3: Aborto se le realiza espontaneo legrado de hace 3 aos con producto de 12 producto de 10 semanas de semanas de gestacin por gestacin, sin causas que no causa aparente. especifica.

Gesta Actual: Embarazo no planificado de 36.3 sdg por FUM y 38 sdg por ecografa , 3 ECOS (normales), 9 controles, con registro de 2 dosis de antitetnicas, hierro, con amenaza de aborto en el II trimestre (hace 2 meses), con indicaciones de reposo absoluto.

HABITOS
Alimentacin: 5 veces da

Miccin: 4 veces en el da
Defecacin: 1 vez por da. Alcohol: No refiere

Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere Medicacin: No refiere Sueo: 8 horas diarias Transfusiones: No

Socio-Econmicos

Paciente casada, vive con su pareja e hija con quien mantiene buena relacin familiar; en casa propia de dos pisos, de 6 habitaciones; posee todos los servicios bsicos, con animal intradomiciliario, la familia se mantiene con el sustento del esposo cuya ocupacin es albail. Fuente: Directa, pcte. colaboradora al momento del interrogatorio.

Motivo de Consulta

Dolor abdominal

Paciente que hace 24 horas aproximadamente refiere dolor abdominal ubicado en hipogastrio de tipo clico, de inicio insidioso de moderada intensidad, Enfermedad sin irradiacin , intermitente, dicho dolor Actual disminuye en decbito lateral izquierdo, adems refiere que hace 6 horas aproximadamente manifiesta salida de lquido transvaginal transparente en poca cantidad, motivo por el cual acude a esta casa de salud, actualmente pcte. en mejores condiciones.

RAS: No refiere
EXAMEN FISICO
Signos Vitales Ingreso Actual TA FC FR T 90 / 60 72 x 20 x 36,5 C TA FC FR T 110/70 80 x 18 x 36,5 C

Paciente vigil orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, hidratada.

Cabeza
Normoceflica, con implantacin de cabello acorde al sexo no desprendible de color negro.

Odos
Pabelln auricular de adecuada implantacin, CAE permeable.

Boca
Piezas dentales en buen estado, MO hmedas. ORF no congestiva.

Ojos
Pupilas isocricas, reactivas a la luz y acomodacin. Escleras y conjuntivas normocrmicas

Nariz
Tabique nasal sin desviaciones, fosas nasales sin obstruccin.

Cuello
Movimientos activos y pasivos conservados, no adenopatas. Tiroides OA

Trax
Expansibilidad conservada.

Abdomen
Inspeccin: Abdomen gestante, con presencia de cicatriz ubicada en hipogastrio de aproximadamente 10 cm de longitud, lnea alba hper pigmentada A las maniobras de Leopold: Feto nico, longitudinal, ceflico dorso derecho. PSOAS y Blumberg (-) Auscultacin RHA normales. FC fetal: 160 x`

RIG
Crvix posterior, cerrado. Examen especular: leucorrea blanquecina, no ftida, no se observa salida macroscpica de liquido. Pelvis til

Corazn
RsCs rtmicos, normofonticos, sin soplos

Pulmones
MV conservado

Mamas
Simtricas, no dolorosas, no secretantes.

Extremidades
Simtricas, no dolorosas, reflejos normales, edema+.

ABP
ACTIVOS
Embarazo de 36,3 sdg Dolor abdominal (hipogastrio) Salida del lquido amnitico (transvaginal) Edema de miembros inferiores Atopia a la penicilina Leucorrea blanca

PASIVOS
Cesrea Parto prematuro hace 5 aos FPP 12 de octubre del 2013 Abortos espontneos 3

Pap-Test No realizado Ca de colon y prstata de abuelos

Amenaza de aborto en el II trimestre

Dx Presuntivo

Embarazo pretermito de 36,3 sdg x FUM + APP + ILP + RPM pretermino

Embarazo de 36,3 sdg

Dolor abdominal

Liquido transvaginal

Embarazo

Perodo de tiempo desde la fecundacin del vulo por el espermatozoide, hasta el momento del parto.

Dolor Abdominal
Expresin de dao orgnico y/o funcional Por mecanismos de produccin y patogenia. A travs del sistema nervioso nociceptivo, neuroptico o psicoptico.

Agrupacin Sindrmica
28 a 36,6 sdg

Amenaza de Parto Prematuro

APP

Dinmica uterina 4 / 20x

Cambios Cervicales
B 50% y D 1cm Progresivos

Inicio de Labor de Parto

Dinmica uterina
ILP

Contracciones

3 / 10 / 40

Borramiento Modificaciones Cervicales Dilatacin

10%

5cm

Ruptura Prematura de Membranas

Salida de liquido

RPM

Cristalografia +

Examen fisico

RPM es la perdida de la continuidad de las membranas amniticas con salida de liquido amnitico transvaginal que se presenta antes del inicio del trabajo de parto.

RPM

RPM

Es la rotura espontnea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto independiente de la edad gestacional. Ruptura prematura pretrmino de membranas (antes de las 36,6 semanas).

Pretermito Termino

Ruptura prematura a trmino de membranas (mayor de 37 semanas).

5 10% del total de los embarazos, de estos 70% corresponde a un embarazo de trmino y 30% a un embarazo pretrmino

morbimortalidad x infeccin Materno + de 24h + riesgo Riesgo morbimortalidad perinatal Fetal ruptura prolongada

Depende de:

FACTORES DE RIESGO
Zn, ac escrbico, vit C, enf del tej conectivo, pulmonares nivel socioeconmico Tabaco

Conizacin cervical por tto

Partos pretermito anteriores

ETS

Polihidramnios

Cerclaje del cervix, sangrado vaginal durante el actual embarazo

DIAGNOSTICO

La especuloscopa

Previo lavado perineal Espculo estril para visualizara el crvix Tratar de constatar si fluye lquido amnitico en forma espontnea. En caso (-) se realizar la maniobra de tarnier o compresin de fondo uterino.

El pH cido vaginal
Cambio alcalino por la presencia de lquido amnitico.

Azul de Evans
Inyeccin intraamnitica Actualmente en desuso Usado en ausencia de otros medios menos agresivos

Ultrasonido
Descartar malformaciones Mide ILA <5 riesgo de infeccin

Prueba con Nitrazina

Cuantifica el pH Sospecha = azul / prpura Puede presentar falsos positivos En presencia de sangre, semen, o por la presencia de vaginosis bacteriana.

Prueba de Yanetta
Uso de espculo Mide el pH del tapn mucoso Toma de muestra en 2 partes. Una lmina a 3 cm durante 1 min Elementos electrolticos del liq amnitico, cambia

su osmolaridad, a blanco Si solo existen las protenas del moco cervical, estas se carbonizan

Colorear con sulfato de azul de nilo

El lquido amnitico Clulas lipdicas se tien de color naranja.

Estudio por microscopia de fluorescencia de clulas escamosas nucleadas del feto, presentes en la vagina, que al ponerse en contacto con el orange de acridina, adoptan un color verde caracterstico. Concentracin de creatinina en fluido vaginal
> 0,1 mg/dL Confiable como mtodo diagnstico de RPM.

CRISTALOGRAFA

Exactitud de 93.1 %. Sensibilidad de 96%. Los falsos negativos (5-10%) Por contaminacin de sangre, moco cervical, semen o huellas digitales en la laminilla.

Si no existe lquido en el frnix posterior vaginal, la paciente puede ser reexaminada algunas horas despus de reposo en posicin supina para permitir la acumulacin de lquido en el fondo de saco posterior vaginal La fibronectina Se han descrito otras pruebas para la ruptura prematura de membranas como la fibronectina fetal y la alfa microglobulina-1 placentaria en secrecin cervicovaginal, con una sensibilidad de 94 y 98.9%, especificidad de 97 y 100%, respectivamente.

EVALUACIN DE LOS METODOS COMBINADOS

METODO
TARNIER MAS NITRACINA
TARNIER + FERN
TARNIER MAS FENAZOPIRIDINA NITRACINA + FERN NITRACINA MAS FENAZOPIRIDINA FERN MAS FENAZOPIRIDINA

CHI CUADRADA

VALOR P

4.81
2.70
0.36 1.32 0.27 0.69

0.03
0.09
0.55 0.25 0.40 0.40

Valores de p menores de 0.05 son estadsticamente significativos

EVALUACION DE COMBINACIONES TRIPLES

METODO
Tarnier + Fern + Nitracina Nitracina + Fern + Fenazopiridina Tarnier + Fern + Fenazopiridina Tarnier + Nitracina + Fenazopiridina Tarnier + Nitracina + Fern + Fenazopiridina

Chi cuadrada
2.70 0.69 0.6 0.69 0.69

Valor de p
0.09 0.40 0.40 0.40 0.40

Valores de p menores de 0.05 son estadsticamente significativos

1.El diagnstico debe efectuarse mediante la historia clnica y observacin de la salida de lquido amnitico por el canal cervical con especuloscopia. (Nivel de evidencia II3, Grado de recomendacin B) 2. La cristalografa y nitrazina son pruebas tiles para confirmar el diagnstico. (Nivel de evidencia III) Cuando se sospecha ruptura prematura de membranas pretrmino deben evitarse los tactos vaginales. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendacin D)

TRATAMIENTO

CSV cada 4 horas para de esta manera controlar que no se produsca un proceso infeccioso.

reposo absoluto en cama (para evitar procidencia del cordn). La higiene se realizar con antispticos, cada 6 horas Se colocar apsitos estriles en vulva. La combinacin de amoxicilina + cido clavulnico debera evitarse en mujeres que presentan riesgo de parto prematuro debido al mayor riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal.

> de 34 sdg
La opcin teraputica incluye las siguientes: Penicilina : IV 5 millones de unidades en carga seguida de 2,5 millones de unidades c / 4h Ampicilina IV 2 gr en carga seguidos de 1gr c / 4h Eritromicina IV 500mg c / 6h Clindamicina IV 900 mg c / 8h (en alergia a penicilina). (CDC) en los Estados Unidos ha recomendado que la cefazolina 2gr endovenoso como dosis de carga seguido de 1 gr c / 8h, debiera ser usada en mujeres con una alergia a penicilina no clara o con una reaccin alrgica menor.

Leucorrea

DX Diferencial
Incontinencia urinaria

Tapn mucoso cervical

Amarilloverdoso Maloliente

Prurito vulvovaginal Dispareunia y disuria Crvix de fresa

Leucorrea

Espumoso Flujo abundante

Eritema vaginal

Flujo blanquecino por una irritacin de la membrana mucosa del tero y la vagina.

Desprendimiento del Tapn Mucoso Cervical

Viscoso

Flujo abundante Color marrn

No es sntoma de parto inminente Sirve de alerta Muchas no se dan cuenta Confunden con el aumento de flujo caracterstico de las ltimas semanas

Incontinencia urinaria
Prdida involuntaria de orina en el 67% de embarazadas, y mas en el III trimestre La multiparidad es un factor de riesgo

Existen factores de riesgo Obesidad. Edad > 30 aos. Infecciones urinarias a repeticin. Trabajo de parto prolongado. Nios de gran peso al nacer ( 4 Kg.). Constipacin

Exmenes de laboratorio
17/08/2013

PCR 10 H mg/dl (0-5).

UROANALISIS

Densidad 1005 Ph: 8 Piocitos por campo 1-3 Clulas altas: 4-6 Bacterias + Color: amarillo turbio

17/09/2013
Uroanalisis Urea BUM 15.5 mg/dl 7 WBC Neutrofilos Linfocitos Monocitos Eosinofilos Albumina Globulinas PCR Glucosa 3.58 g/dl 6 10.7 mg/dl 77 mg/dl BAsofilos RBC HGB HCT Plaquetas 0,4 % 4.09X10 *6 11.8 g/dl 35.4% 210 x10*3 BH 9.5100 76.1% 18.2% 4.6% 0.7%

Creatinina

O.6 mg/dl

Proteinas Totales 9.12 g/dl

17/09/2013

Examen Cito-Bacteriologico de Secrecin Vaginal

Fresco
Clulas descamativas, campo lleno, piocitos 2-4, baterias ++.
Tricomonas negativo KOH negativo

Placa en G: Bacilo G+, gardenela negativo

Monitoreo Fetal

17 / 09 / 2013 23:14

Evolucin
Diurna S
Pcte. de 21a Dx. Embarazo de 36,4 sdg + APP + D/C RPM de 10h Pcte. al momento refiere dolor a nivel de hipogastrio O TA 100/50 FC 79 Consiente, orientada, hidratada, afebril. Mo: hmedas C-P normal Abdomen gestante FU acorde a la edad gestacional feto nico vivo longitudinal dorso izquierdo MF(+), FCF136x, AU (-) RIG: No se evidencia de salida de liquido transvaginal ni sangrado MI: o edema ROTS 2/5

18/09/2013

8:10

1.
2. 3. 4.

Rp Pase a C/O Clindamicina 600mg VO c/8h L/R 1000cc IV mantenimiento

A P

Pcte. estable

Indicaciones

Monitoreo Fetal

18 / 09 / 2013 17:15

ECO OBSTETRICO
septiembre

18 de

Embarazo de 38,1 semanas, nico, presentacin ceflico, dorso izquierdo, FC: 150 X, DBP: 91mm, CC: 334, CA: 340 mm, LF: 73mm, Peso: 3344 grs, Lquido: cantidad y ecogenisidad normal. ILA 13, crvix: cerrado de 3,5 cm, placenta fundica anterior lateralizada a la derecha, espesor 6,1 cm, grado II, FPP: 1 de octubre del 2013

Diagnstico Presuntivo Embarazo de 38,1 +- 21 dias semanas por ECO

Evolucin
Diurna
Pcte. de 21a Dx. Embarazo de 36,5 sdg + RPM 30h Pcte. refiere dolor en hipogastrio tipo colico de leve intensidad localizado en hipogastrio. Pcte plida consiente afebril TA 90/60 FR 20x C-P normal Abdomen gestante feto nico longitudinal dorso izquierdo MF(+), FCF142x RIG: Genitales de nulpara no se evidencia sangrado MI: Simtricas sin patologa o edema ROTS 2/5

19/09/2013

8:00

1.
2. 3. 4. 5. 6.

Rp CSV CMF + AU + fcf DLA 5% 1000CC IV de mantenimiento. Clindamicina 250mg IV c/8h Comunicar a neoatologia.

Pcte. estable Indicaciones Plan: Pase a G/O para terminar embarazo a las 12:00

Dx Definitivo

Embarazo de 38 sdg por ECO + RPM a Termino

TTO al Ingreso
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10.
11. 12. 13. 14.

NPO CSV+AV+MF+FCF Lactato de Ringer 1000cc IV mantenimiento BH + TP + TTO + Tipificacin + VIH + VDRL + PCR EMO + Urocultivo GRAM y Fresco de secrecin vaginal Cristalografa Ampicilina 2g IV STAT, 1g IV c/6h Control ecogrfico Reposo en decbito lateral izquierdo MFE Rastreo ecogrfico Novedades Nifedipina 20mg VO c/20h x 3 dosis

Plan de TTO
1.

2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

NPO CSV+AV+MF+FCF Dx al 5% 1000cc IV mantenimiento BH + TP + TTO + Tipificacin + VIH + VDRL + PCR EMO + Urocultivo GRAM y Fresco de secrecin vaginal Cristalografa Clindamicina 300 mg VO c/8h x 7 d Control ecogrfico Reposo en decbito lateral izquierdo Cesrea

PARTE OPERATORIO:
Fecha: 19 / 09 / 2013 Hora de Inicio: 19:05 Hora de Terminacin: 20:00

Exposicin

Manual instrumental

Hallazgos quirrgicos:

tero gestante RN vivo. M.PESO: 2700. TALLA: 47cm. PC: 35 APGAR 6.9 SANGRADO: 500cc Anexos normales Placenta fundica posterior No complicaciones

Evolucin
Diurna S
Pcte. de 21a dx. Parto distcico por CA RN vivo masculino PRM de 54 horas

20/09/2013

7:15

Pcte al momento refiere dolor a nivel de hipogastrio

1.
2. 3. 4. 5.

TA 100/70 FC 92 Consiente, orientada, hidratada, afebril. Mo: humedas C-P normal Abdomen suave deprecible doloroso a la palpacion en hipogastrio AFU -2 RIG: sangrado en escasa cantidad MI: o edema ROTS 2/5
Pcte. estable

Rp Pase a lactancia materna Clindamicina 500mg VO c/8h Paracetamol 500mg VO c/8h Hierro + ac. Folico 1 tab VO QD

A P

Estable