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Hombro: Movimientos de circunduccin, aduccin, abduccin, flexoextensin rotacin interna y externa conservados.

Corredera bicipital y manguito rotador no dolorosos a la palpacin. Articulacin sacroilaca: No dolor a la palpacin que se comprueba con las maniobras de Menell, Punto de Rots Querol, Forestier y Jacqueline, Maniobra de Volkmann, Maniobra de Erischen y Maniobra de Lewin que son todas negativas. Articulacin de la cadera: Compresin de ambas regiones trocantricas no dolorosa Maniobra de Faber no dolorosa y Maniobra de Trendelenburg negativa Articulacin de la rodilla: No cambios de temperatura y alteraciones seas Peloteo rotuliano negativo Ligamentos colaterales y ligamentos cruzados sin alteraciones Articulacin tibioastralgiana: No dolor a la palpacin de los malolos ni de las regiones retromaleolares, Articulaciones del pie: Astrlago-calcanea: Inversin-eversin conservadas Medio tarsiana: Aduccin-abduccin conservadas Interfalngicas: Flexoextensin de los dedos conservada No dolor a los movimientos articulares 12

AUTORES Dr. Benjamn Arenas Falcn Profesor Asistente de la ELAM Profesor Principal de Introduccin a la Clnica Especialista de I grado en MGI Dra. Belkis T. Samper Alonso Profesora Asistente de la ELAM Especialista de I grado en MGI Dra. Mabel Prez Acosta Master en Salud Pblica Profesora Asistente de la ELAM Especialista de I grado en MGI Dra. Judith Galarza Lpez Profesora Asistente de la ELAM Especialista de I grado en MGI Dra. Evelyn Quiones Hernndez Profesora Asistente de la ELAM Especialista de I grado en MGI Dra. Sanny Aranda Canosa Profesora Asistente de la ELAM Especialista de I grado en MGI

REGISTRO DEL EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR Msculos: Simtricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo conservados. Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefaccin ni edemas de partes blandas. Resistentes y estables a la deformacin, no depresiones seas, ni deformidades, no dolorosos a la palpacin. Articulaciones: Arco de movilidad conservados en todas las articulaciones. activo y pasivo

Articulacin temporomaxilar: No dolor ni crepitacin a la palpacin. Miembro superior Manos: En actitud de flexin moderada de articulaciones. Movilidad pasiva y activa conservadas. Fuerza de la prensin y la extensin conservadas. Movimientos de abduccin y aduccin de los dedos conservados. Mueca: Movimientos de flexoextensin, aduccin-abduccin y pronosupinacin en forma pasiva y contra resistencia conservados. Codo: Movimientos de flexoextensin pasivamente y contra resistencia, conservados. 11

Bazo: no palpable ni percutible en decbito supino ni en posicin de Schuster. REGISTRO DEL EXAMEN FSICO DEL SISTEMA RENAL Inspeccin: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Regin lumbar no signos inflamatorios ni tumoraciones. Palpacin: Riones no palpables ni peloteables. Puntos pieloreno-ureterales anteriores y posteriores no dolorosos. Percusin: Maniobra puo percusin negativa en ambas fosas lumbares. Auscultacin: No soplos de la arteria renal. Genitales masculinos. inspeccin: Pene. Piel de coloracin normal, no signos inflamatorios no lesiones, no tumoraciones. Testculos: Escrotos de coloracin acorde a la edad y raza. Palpacin del testculo y del Epiddimo no tumoraciones, no dolorosos. Genitales femeninos. Inspeccin: Coloracin normal, no lesiones, no secreciones a nivel de la vulva. Espculo: Vagina de elasticidad conservada, cuello central de coloracin normal, no lesiones a este nivel, no secreciones en orificio cervical externo. Tacto vaginal: Vagina normotrmica, cuello de consistencia y tamao normales, tero en (anteversin o retroversin), de tamao y consistencia normales no doloroso a la movilizacin, no tumoraciones. Anejos: No palpables, no tumoraciones. 10

NDICE

Pg. REGISTRO DEL EXAMEN FSICO GENERAL.............. 1 REGISTRO DEL EXAMEN FSICO REGIONAL............ 2 REGISTRO DEL EXAMEN FSICO DEL APARATO RESPIRATORIO.................................................................. 4 REGISTRO DEL EXAMEN FSICO DEL APARATO CARDIOVASCULAR.......................................................... 5 REGISTRO DEL EXAMEN FSICO DEL SISTEMA NERVIOSO........................................................................... 6 REGISTRO DEL EXAMEN FSICO DEL APARATO DIGESTIVO.......................................................................... 8 REGISTRO DEL EXAMEN FSICO DEL SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO.................................................... 9 REGISTRO DEL EXAMEN FSICO DEL SISTEMA RENAL................................................................................... 10 REGISTRO DEL EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR..................................................... 11

Amgdalas palatinas: Coloracin rosada, de tamao conservado y no presentan secreciones ni lesiones en su superficie. Orofaringe: Coloracin rosada, hmeda y no presenta lesiones en su superficie. Abdomen: Hgado: No palpable con ninguna de las maniobras. A la percusin: borde superior en 9no espacio intercostal izquierdo y borde inferior que no rebasa el reborde costal. Vescula biliar: no se evidencia dolor a la palpacin, punto doloroso negativo. Pncreas: no palpable con ninguna de sus maniobras, punto pancretico negativo. Apndice: Puntos dolorosos (Morris, Monro, Mc. Burney, Lanz y Sonnenburg) negativos Maniobra de Blumberg: Negativa. Maniobra de Rowsing: Negativa. Regin anal: Forma y coloracin normal, no Lesiones. Tacto Rectal: Esfnter normotnico, no tumoraciones, prstata de forma, tamao y consistencia conservados no tumoraciones. REGISTRO DEL EXAMEN FSICO DEL SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO Ganglios linfticos: Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y poplteas no se palpan ganglios linfticos, en caso de palpar un ganglio describir: localizacin, nmero, tamao, consistencia, movilidad, sensibilidad y simetra. 9

Par X Examen del velo del paladar normal, reflejo farngeo presente, reflejo del seno carotdeo y oculo-cardiaco presentes. Par XI Inspeccin: cuello y nuca no se observan asimetras. Tono y fuerza musculares de los esternocleidomastoideos y de los trapecios conservadas. Par XII Inspeccin de la lengua dentro de la cavidad bucal: no se observan atrofias. No desviaciones de la punta de la lengua. Fuerza muscular segmentaria de la lengua: conservada. REGISTRO DEL EXAMEN FSICO DEL DIGESTIVO APARATO

REGISTRO DEL EXAMEN FSICO GENERAL Biotipo: Normolneo, Longilneo, Brevilneo. Facies: Inexpresiva, Alegre, Ansiosa, Colrica, Triste, Adolorida, etc. Actitud o postura: Estnica o Astnica. De pie o sentada: Erecta y correcta. Acostado: Decbito pasivo. Decbito activo: indiferente o forzado. Deambulacin o marcha: (Fluidez y coordinacin de los movimientos) Marcha fluida y coordinada. Peso: Kg centgrados. Talla: cm. Temperatura: Grados

Boca: Labios: con coloracin rosada y hmedos, no desviacin de las comisuras, no lesiones. Mucosa oral: de coloracin rosada y hmeda, no presenta lesiones. Conductos de Stenon: permeables. Dentadura: conservada, frmula dentaria 16/16. Lengua: de forma, tamao y color conservados, bien papilada y hmeda. Regin sublingual: rosada, hmeda y no presenta lesiones. Bveda palatina: Paladar duro de forma y coloracin conservadas. Paladar blando de coloracin rosada, forma y movilidad conservadas, vula de forma conservada y situacin central. Pilares anteriores y posteriores: de coloracin y humedad normal, no presentan lesiones. 8

Piel: De color, pigmentacin, humedad, turgencia, temperatura, elasticidad, grosor, movilidad e higiene conservada de acuerdo a su edad sexo y raza. Lesiones (Si lesiones describir nmero, localizacin, color, tipo, forma, tamao, consistencia, sensibilidad, movilidad). Mucosas: Color y humedad (normocoloreadas normohdricas). Buena pigmentacin, no lesiones. y

Pelo: Color y pigmentacin, distribucin, cantidad, textura, grosor e implantacin conservado de acuerdo a su edad sexo y raza. Higiene conservada. 1

Uas: Forma, configuracin y color conservados. Tiempo de llenado capilar menor de 3 segundos. No lesiones. Tejido celular subcutneo: No infiltrado. (Prominencias seas visibles, no huella o Godet a la presin). Panculo adiposo: Conservado, aumentado o disminuido. REGISTRO DEL EXAMEN FSICO REGIONAL Cabeza: Acorde a biotipo, raza, edad y sexo. Movimientos de flexin, extensin, rotacin, flexin lateral y lateralizacin conservados. Crneo: Cabello (abundante o escaso), de buena implantacin, de color, textura y distribucin de acuerdo con su edad, sexo y raza. Cara: Simtrica, msculos de buen tono (semitensin en reposo), que expresa un estado emocional (caracterizarlo), surcos de la frente que se acentan segn la mmica facial. Ojos de color _____ , pupilas redondas, de igual tamao en los dos ojos (lo normal de 2 a 4 mm), no lesiones de iris, conjuntivas y crneas, pestaas con implantacin adecuada en los bordes de los prpados y cejas completas. Nariz sin desviaciones del tabique u otras deformidades. Orejas de buena implantacin, pabellones auriculares sin deformidades, conductos auditivos externos sin lesiones, ni obstrucciones. Cuello: Ancho y corto o largo y delgado (segn el biotipo), flexible, no doloroso a los movimientos de flexin, extensin, flexin lateral, rotacin y lateralizacin. No adenopatas. No 2

Esfera menngea: no rigidez de nuca, maniobras de Kernig y Brudzinski negativas. Pares craneales: Par I Sentido del olfato conservado Par II Agudeza visual: Conservada 20/20, visin de colores: conservada, prueba de pericampimetra: dentro de lmites normales. Par III, IV, VI: Movimientos oculares dentro de lmites normales. Porcin intrnseca del III par: reflejo fotomotor, consensual, de acomodacin y convergencia: conservados. Par V Porcin sensitiva: sensibilidad tctil, trmica y dolorosa de la piel de la cara conservadas. Porcin motora: fuerza y tono musculares de los maceteros conservadas. Reflejos corneal, mandbular y estornutatorio: presentes. Par VII Porcin sensitiva: Sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la lengua conservada Sensibilidad tctil, trmica y dolorosa a nivel del pabelln auricular conservada. Porcin motora: Movimientos de los msculos de la mmica conservados. Par VIII Rama coclear: Paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en ambos odos, prueba de Weber, Rinne y Schwabach dentro de lmites normales. Rama vestibular: Marcha fluida y coordinada en lnea recta, no estrella de Babinski,no maniobras de Romberg simple y sensibilizado negativas. Par IX Sensibilidad en 1/3 posterior de la lengua conservada, reflejo farngeo presente, reflejo del seno carotdeo presente, fenmeno de Vernet presente. 7

Frecuencia del Pulso: 60 a 100 latidos x min. Sistema Venoso Perifrico: Inspeccin y Palpacin: De los miembros inferiores llenado vascular dentro de los lmites normales, paredes de los vasos fciles de deprimir, pulso venoso yugular: visible. Vaciamiento venoso total y rpido al situar al paciente en decbito dorsal con elevacin del miembro inferior. Prueba de Trendelemburg y de Perthes negativa. REGISTRO DEL EXAMEN FSICO DEL SISTEMA NERVIOSO Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensin y expresin. Memoria inmediata, reciente y tarda conservada. Taxia: Coordinacin esttica y dinmica conservada. Praxia: Movimientos transitivos, intransitivos e imitativos conservados. Sensibilidad: Superficial: (tctil, trmica y dolorosa) conservada. Profunda: Barestesia, barognosia, palestesia, batiestesia, estereognosia y sensibilidad dolorosa profunda conservadas. Reflectividad: Osteotendinosa y Cutaneomucosa: conservadas. Motilidad Activa voluntaria: conservada, maniobras de Barr y Mingazini: Negativas. Pasiva: tono y trofismo musculares conservados. 6 ingurgitacin yugular. Pulsos carotdeos sincrnicos. Tiroides no visible ni palpable. presentes y

Trax: Simtrico, de acuerdo con su biotipo. Brevilneo: Trax amplio en todos sus dimetros, ngulo epigstrico muy abierto, recto u obtuso. Musculatura bien desarrollada, con buen tono o aumentado. Longilneo: Trax aplanado en sentido anteroposterior y cncavo hacia delante, ngulo epigstrico agudo, cerrado. Musculatura poco desarrollada, con cierta hipotona, presentando las escpulas aladas, es decir, separadas del trax, simulando alas. Normolneo: Trax armnico con relacin al resto del cuerpo, ngulo epigstrico intermedio entre agudo y obtuso. Musculatura desarrollada. Mamas: Inspeccin: Simtricas, no lesiones de la piel, ni enrojecimientos, no dilataciones venosas, no retracciones. Pezn y areola sin lesiones, ni secreciones. No tumoraciones visibles. Palpacin: No dolorosas a la palpacin. No se palpan ndulos en ningn cuadrante de ambas mamas. Regiones axilares y supraclaviculares sin adenopatas. Abdomen: Inspeccin: Plano que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos. Ombligo en la lnea media situado en mesogastrio, sin cambios de coloracin, ni aumento de volumen. No lesiones de la piel. No hernias. Regiones inguino-crurales: No se observa aumento de volumen. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. 3

Percusin: Timpanismo abdominal. Palpacin: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda. No tumoraciones. Regiones inguino-crurales: Tacto del canal inguinal: agujero inguinal superficial cerrado. Extremidades: Simtricas, sin deformidades. Brevilneo: extremidades cortas y gruesas. Longilneo: extremidades largas y delgadas. Columna Vertebral: Inspeccin: No deformidades, no tumefaccin o edema de las partes blandas, piel sin cambios de coloracin. Palpacin: No dolor a la palpacin, no aumentos de volumen o depresiones seas, movilidad normal, no crepitacin.

Percusin: Sonoridad pulmonar conservada. Auscultacin: Murmullo vesicular conservado, auscultacin de la voz normal y cuchicheada no se definen slabas ni palabras (no pectoriloquia fona). REGISTRO DE EXAMEN FISICO DEL APARATO CARDIOVASCULAR. La inspeccin se divide en esttica y dinmica Inspeccin esttica: Fue descrita en regional (trax) Inspeccin dinmica y Palpacin: ( 2 Alternativas) 1. Latido de la punta visible en 5to espacio intercostal lnea medio clavcular, nico, rtmico y que abarca un rea de 2 a 3cm de dimetro. 2. Latido de la punta no visible pero palpable en 5to espacio intercostal lnea medio clavicular, nico, rtmico y que abarca un rea de 2 a 3cm de dimetro. Percusin: rea de matidez cardiaca dentro de los lmites normales. Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos de buen tono, intensidad y timbre, no desdoblamientos ( se consideran fisiolgicos el desdoblamiento del segundo ruido durante la inspiracin y el desdoblamiento del primer ruido durante la espiracin ) T.A: 120/80 F.C: 60-100 x min. Sistema Arterial Perifrico: Pulsos presentes y sincrnicos, de buena amplitud y ritmo.

REGISTRO DEL EXAMEN FSICO DEL APARATO RESPIRATORIO Inspeccin: Trax simtrico, de acuerdo al biotipo. Paciente con tipo respiratorio (costal superior, costal o diafragmtico), respiracin rtmica, buena expansibilidad torcica. F.R: 12-20 respiracin x min. Palpacin: Buena expansibilidad torcica que se comprueba con la maniobra de vrtices y de bases, vibraciones vocales conservadas. 4

ESCUELA LATINOAMERICANA DE MEDICINA

CIENCIAS BSICAS

2007