Skenario A Blok 22Tahun 2013 Mrs.Zainab , a 50 year old woman ,came to Moh.Hoesin Hospital with chief complaint of weakness.

She also had palpitation and nausea sometimes. She had history of eight times spontaneous labor.She had been suffering from hematoschezia frequently since 1 year ago and her doctor said that she had haemoroid. She seldom ate vegetables and fruits.

Physical examination : Weight: 50 kg, height: 155 cm General appearance: pale, fatique Vital sign: HR: 114 x/minute, RR: 30 x/minute, temp: 36,6c, BP: 100/70 mmHg Head: cheilitis positive, tongue: papil atrophy No lymphadenopathy Abdomen: no epigastric pain, liver and spleen non palpable Extremities: koilonychias negative Laboratory: Hb 4,8 g/dL, Ht 15 vol%, RBC 2.500.000/mm WBC 7.000/mm, trombosit 480.000/mm, RDW 20% Blood smear: anisocytosis, hypochrome microcyter, poikilocytosis Faeces: hookworms eggs negative

I.

KlarifikasiIstilah; 1. Weakness :Kekurangan energy untukberaktifitas 2. palpitation : Perasaanberdebar-debar ataudenyutjantung yang tidakteratur yang sifatnyasubjektif 3. Nausea :Kecenderunganuntukmuntah 4. Hematoschezia :Feses yang mengandungdarah 5. Haemorhoid :Prolapsbantalan anus menyebabkanpendarahandanpembengkakan yang nyeripadacanalisanalis 6. Cheilitis : Peradanganpadabibir 7. Papilathropy : Permukaanlidahmenjadilicindanmengkilatkarenapapillidahmenghilang 8. Limfadenopathy : Setiapkelainan yang terjadipadanoduslimfe 9. Koilonychia : Kuku sendok, kuku menjadirapuhbergaris-garis vertical sehinggamiripsepertisendok 10. RDW : Red Blood CellDistribution width mengukurukurankisaranseldarahmerah 11. Anisochytosis : Ukuranseldarahmerah yang bervariasi 12. Hypocrhomemicrocyter: Seldarahmerah yang berwarnapucatdanberukurankecil 13. Poikilocytosis : Adanyaeritrositdengankeragamanbentuk yang abnormal didalamdarah

II.

IdentifikasiMasalah

1. Mrs.Zainab , a 50 year old woman ,came to Moh.Hoesin Hospital with chief complaint of weakness. 2. She also had palpitation and nausea sometimes. 3. She had history of eight times spontaneous labor.She had been suffering from hematoschezia frequently since 1 year ago and her doctor said that she had haemoroid.She seldom at vegetables and fruits 4. Physical Examination 5. Laboratory 6. Additional Examination

III.

Analisis Masalah 1. Mrs.Zainab , a 50 year old woman ,came to Moh.Hoesin Hospital with chief complaint of weakness. a. Etiologi dan mekanisme dari keluhan utama pada kasus?1 b. Hubungan antara usia dan jenis kelamin dengan keluhan utama pada kasus? 2 2. She also had palpitation and nausea sometimes. a. Etiologi dan mekanisme dari palpitasi? 3 b. Etiologi dan mekanisme dari nausea? 4 Kurangnya sel darah merah maupun hemoglobin akan berdampak pada kurangnya asupan oksigen dalam gastrointestinal. Hal ini dapat menyebabkan penimbunan asam laktat pada otot-otot polos sehingga gaster, intestinal, colon, menjadi kelelahan, dan manifestasinya adalah berupa disritmia dan kontraksinya tidak teratur. Selain kekurangan oksigen keadaan kekurangan besi juga dapat menyebabkan disritmia dan gangguan kontraksi otot karena penurunan fungsi mioglobin, enzim sitokrom, dan gliserofosfat oksidase yang akan menyebabkan glikolisis terganggu sehingga adanya penumpukan asam laktat. Keadaan ini akan menyebabkan mual dan rasa penuh pada perut.

c. Hubungan palpitasi dan nausea dengan keluhan utama? 5 3. She had history of eight times spontaneous labor.She had been suffering from hematoschezia frequently since 1 year ago and her doctor said that she had haemoroid.She seldom at vegetables and fruits a. Bagaimana Dampak kelahiran normal 8 kali pada kasus? 6 b. Hubungan Dampak kelahiran normal 8 kali dengan keluhan pada kasus? 7 c. Etiologi dan mekanisme hematoschezia dan hemorrhoid? 8 d. Hubungan hematoshezia dengan keluhan pada kasus? 9 e. Hubungan jarang mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan dengan keluhan pada kasus? 10 4. Physical Examination a. Interpretasi physical examination ? 11 b. Mekanisme abnormal physical examination ? 12 c. Bagaimana cara pemeriksaan limfa dan hati? 13

Cara memeriksa Limpa Ada 2 cara untuk memeriksa (meraba) limpa yaitu : posisi rebah dan posisi berdiri. Pada posisi rebah, orang yang diperiksa berbaring terlentang dengan kedua lututnya dilipat. Posisi demikian dimaksud agar otot-otot dinding perut dalam keadaan relaksasi (mengendor ) yang maksimal. Cara pemeriksaannya adalah sebagai berikut :

Telapak tangan kiri dengan jari-jari dirapatkan dan diletakkan di daerah ginjal kiri, dibawah iga XI dan XII. Tangan kiri tersebut menekan dinding belakang perut ke depan. Dengan jari tangan kiri yang menekan iga terakhir, maka pembesaran rongga dada pada waktu menarik nafas dapat dibatasi. Tangan kanan dengan ujung jari yang agak membengkokke arah abdomen menekan ujung abdomen. Jari-jari tangan kanan tegak lurus pada arkus kostae, (batas bawah iga di bagian depan/dada). Pencarian pinggiran limpa dilakukan pada garis medio klavikularis. Bila limpa tidak teraba pada pernafasan biasa, orang yang diperiksa agar mengambil nafas dalam. Limpa yang teraba pada pernafasan dalam inipun diperhitungkan pula. Pemeriksaan limpa dalam posisi rebah lebih muda dan lebih teliti, oleh karenanya dianjurkan untuk menggunakan cara ini. Pada pemeriksaan limpa dengan posisi berdiri, otot perut tidak dalam keadaan relaksasi yang maksimal karena pengaruh penekanan diafragma. Hepar Letakkan tangan kiri anda di belakang penderita, menyangga costa ke11 dan ke-12 dengan posisi sejajar pada costa. Mintalah penderita untuk relaks. Dengan mendorong hepar ke depan, hepar akan lebih mudah teraba dari depan dengan tangan kanan. Tempatkan tangan kanan Anda pada abdomen penderita sebelah kanan, di sebelah lateral otot rektus, dengan ujung jari ditempatkan di bawah batas bawah daerah redup hepar. Dengan posisi jari tangan menunjuk ke atasatau obliq, tekanlah dengan lembut kea rah dalam dan ke atas. Mintalah penderita untuk bernapas dalam-dalam. Cobalah merasakan sentuhan hepar pada jari anda pada waktu hepar bergerak ke bawah, dan menyentuh jari Anda. Apabila Anda merasakannya, kendorkanlah tekanan jari Anda, dan Anda dapat meraba permukaan anterior hepar penderita. Apabila anda dapat merasakanya, batas hepar normal adalah lunak, tegas, dan tidak berbenjol-benjol. Besarnya tekanan pada dinding abdomen pada pemeriksaan hepar tergantung pada tebal-tipisnya otot rektus. Apabila anda susah merabanya,

pindahlah palpasi pada daerah yang lebih dekat ke arcus costa. Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan teknik mengait. Berdirilah di sebelah kanan penderita. Letakkanlah kedua tangan Anda bersebelahan di bawah batas bawah redup hepar. Mintalah penderita untuk bernapas dalam-dalam dengan nafas perut, sehingga pada inspirasi hepar dan juga lien dan ginjal akan berada pada posisi teraba lien Letakkan tangan kiri Anda untuk menyangga dan mengangkat costa bagian bawah sebelah kiri penderita. Dengan tangan kanan diletakkan di bawah arcus costa, lakukanlah tekanan ke arah lien. Mulailah palpasi di daerah yang cukup rendah untuk dapat meraba lien yang membesar. Mintalah penderita untuk bernapas dalam-dalam, dan cobalah untuk merasakan sentuhan lien pada ujung jari Anda. Lien yang membesar dapat terlewatkan dari pemeriksaan (tidak dapat teraba) apabila pemeriksa mulai palpasi pada daerah yang terlalu ke atas. Perhatikanlah adakah nyeri tekan, bagaimana permukaannya, dan perkirakanlah jarak antara lien dengan batas terendah dari kosta kiri yang terbawah. Ulangi pemeriksaan dengan penderita pada posisi miring ke kanan, dengan tungkai fleksi pada paha dan lutut. Pada posisi ini, gaya gravitasi akan menyebabkan lien terdorong ke depan dan ke kanan, sehingga lebih mudah teraba. 5. Laboratory a. Interpretasi laboratory? 14 b. Mekanisme abnormal laboratory? 15 c. Bagaimana cara pemeriksaan blood smear ? 16 d. Bagaimana gambaran preparat blood smear pada kasus? 17

Anisocytosis=ukuran sel darah merah yang berbeda beda dimana seharusnya relative sama Poikilocytosis=perbedaan bentuk sel darah merah Hypochromia= kekurangan warna sel darah merah (kekurangan hb)

e. Bagaimana morfologi dari hypochrome microcyter? 18 f. Berpanilai normal MCV, MCH, dan MCHC ? serta bagaimana cara menhitungnya? 19 g. Bagaimana cara pemeriksaan feses? 20

6. Additional Examination a. Bagaimana INTERPRETASI pemeriksaan tambahan? 21 b. Bagaimana Mekanisme abnormal pemeriksaan tambahan? 22 c. Berapa Saturasi transferrin pada kasus? 23

7. Apa Diagnosis Banding pada kasus ? 24 8. How to diagnose kasus ? 25 9. Working Diagnosis kasus ? 26 10. Apa Pemeriksaan penunjang pada kasus ? 27 11. Epidemiologi pada kasus ? 28 12. Bagaimana Etiologi dan Faktorresiko pada kasus ? 29 13. Bagaimana Patogenesis pada kasus ? 30 14. Penatalaksanaan pada kasus ? 31 15. Apa Komplikasi pada kasus ? 32 16. Bagaimana Pencegahan pada kasus ? 33 17. Bagaimana Prognosis pada kasus ? 34 18. SKDI ? 35

Hipotesis Mrs. Zainab 50 tahundidugamenderita anemia defisiensizatbesi yang disebabkanoleh chronic bleeding yang disebabkanoleh hemorrhoid interna

Learning Issue 1. Anemia defisiensibes

1. Hustinoprianrest 2. Satria Wisnu 3. AtiaJulika 4. M. Albie 5. Marini Syuryati 6. Alifvia Nabdakh 7. Lisa Yuniarti 8. Al Hafidzh Utama 9. Gunna Sundary 10. Nur Eqbariah Baharuden 11. Beby Yohaningsih 12. Maya rentina 13. Sri

1, 14, 27, 5, 18, 31, 9, 22 2, 15, 28, 6, 19, 32, 10, 23 3, 16, 29, 7, 20, 33, 11, 24 4, 17, 30, 8, 21, 34, 12, 25 5, 18, 31, 9, 22, 35, 13, 26 6, 19, 32, 10, 23, 1, 14, 27 7, 20, 33, 11, 24, 2, 15, 28 8, 21, 34, 12, 25, 3, 16, 29 9, 22, 35, 13, 26, 4, 17, 30 10, 23, 1, 14, 27, 5, 18, 31 11, 24, 2, 15, 28, 6, 19, 32 12, 25, 3, 16, 29, 7, 20, 33 13, 26, 4, 17, 30, 8, 21, 34