LNDAnULUAN 8eslsLensl Lerhadap CbaL AnLl 1uberkulosls (CA1) Lerleblh lagl !"#$% '(") (*+%+$,-$ $".*(/"#0+%+ (Mu8 18) Lelah men[adl masalah kesehaLan yang serlus dl beberapa negara, Lermasuk lndonesla. 1 Laporan WPC Lahun 2007 menyaLakan Lelah Ler[adl mono reslsLen CA1 10,3, poll reslsLen CA1 17,0 dan Mu8 18 2,9. 1 ada Lahun 2009 dl dunla dlperklrakan LerdapaL kasus Mu8 18 sebanyak 230.000 kasus namun hanya 12 aLau 30.000 kasus yang sudah Lerkonflrmasl. 2
8erdasarkan daLa WPC, lndonesla berada pada perlngkaL ke-8 darl 27 negara dengan kasus Mu8 18 Lerbanyak dl dunla. 3
kasus 18 dengan reslsLensl CA1 merupakan kasus yang sullL dlLanganl, membuLuhkan blaya yang leblh besar, efek samplng obaL yang leblh banyak dengan hasll pengobaLan yang kurang memuaskan. 18 dengan reslsLensl CA1 lnl LeruLama berhubungan dengan rlwayaL pengobaLan sebelumnya yang Lldak adekuaL. ada paslen yag memlllkl rlwayaL pengobaLan 18 sebelumnya kemungklnan Ler[adl reslsLensl sebesar 4 kall llpaL sedangkan Ler[adlnya Mu8 18 sebesar 10 kall llpaL. 3 uaLa dl lndonesla menyaLakan pada 18 kasus baru dldapaLkan Mu8 18 2 dan kasus 18 yang Lelah dlobaLl dldapaLkan 19. 4 Cleh karena lLu sangaL dlperlukan sLraLegl penaLalaksanaan yang LepaL pada kasus 18 dengan reslsLensl CA1 agar Lldak berlan[uL men[adl *1$*-+%2*#3 '(") (*+%+$,-$ $".*(/"#0+%+ (xu8 18).
ILUS1kASI kASUS rla, 44 Lahun dengan keluhan baLuk darah se[ak 1 mlnggu Lerakhlr, dlserLal baLuk berdahak selama 1 bulan, kerlngaL malam dan penurunan beraL badan. aslen dengan rlwayaL mengkonsumsl CA1 1 Lahun yang lalu selama 6 bulan lengkap darl uskesmas dan Lelah dlnyaLakan sembuh. aslen [uga menderlLa uM Llpe 2 yang Lldak LerkonLrol. ada pemerlksaan flslk dldapaLl adanya lnfllLraL pada lapangan aLas dan Lengah paru klrl. emerlksaan laboraLorlum kCu Lldak LerkonLrol, hasll foLo 8eadlng AsslgnmenL ulvlsl ulmonologl Alergl lmunologl
ACC dlbacakan
dr. Alwlnsyah Abldln Spu-k
2
Lhoraks kesan 18 paru akLlf, dan hasll pemerlksaan 81A uS 3 x : 81A l (+1), 81A ll (+2), 81A lll (+1). aslen dlLerapl dengan 8/P/Z/L sambll menunggu hasll pemerlksaan kulLur dan u[l reslsLensl CA1. Pasll kulLur 81A dlperoleh seLelah paslen mendapaL reglmen Lerapl LersebuL selama 2 bulan dengan perbalkan kllnls yang mlnlmal dan uM Llpe 2 yang maslh Lldak LerkonLrol. ulperoleh hasll kulLur 81A: M. 1uberculosls (+2), senslLlf Lerhadap lnP, LLambuLol, SLrepLomlsln dan reslsLen Lerhadap 8lfamplsln. 8agalmana reglmen pemberlan CA1 selan[uLnya pada paslen lnl?".
kA1LGCkI kLSIS1LNSI C8A1 AN1I 1U8LkkULCSIS (CA1) 8erdasarkan 4"%'*#%-*+ 50( $6* 7(0)(,!!,$%/ !,-,)*!*-$ 05 '(") (*+%+$,-$ $".*(/"#0+%+8 *!*()*-/3 "7',$* oleh WPC (2008) reslsLen Lerhadap CA1 dlnyaLakan blla hasll pemerlksaan laboraLorlum menun[ukkan adanya perLumbuhan M. 1uberculosls %- 2%$(0 saaL LerdapaL saLu aLau leblh CA1. 1 1erdapaL empaL [enls kaLegorl reslsLensl Lerhadap CA1, yalLu: 1,3 a. Mono reslsLen : reslsLen Lerhadap saLu CA1 llnl perLama b. oll reslsLen : reslsLen Lerhadap leblh darl saLu CA1 llnl perLama selaln komblnasl lsonazld dan rlfamplsln c. 9"#$% '(") (*+%+$,-$ (Mu8) : reslsLen Lerhadap sekurang-kurangnya lsonlazld dan rlfamplsln d. :1$*-+%2*#3 '(") (*+%+$,-$ (xu8) : Mu8 18 dlLambah kekebalan Lerhadap salah saLu obaL golongan fluoroqulnolon dan sedlklLnya salah saLu darl CA1 ln[eksl llnl kedua (kapreomlsln, kanamlsln dan amlkasln)
Cambar 1. 1ahapan perkembangan 18 reslsLensl CA1 3
IAk1Ck kLSIkC 1LkIADINA kLSIS1LNSI CA1 18 reslsLensl CA1 pada dasarnya adalah suaLu fenomena buaLan manusla sebagal aklbaL darl pengobaLan paslen 18 yang Lldak adekuaL dan penularan darl paslen Mu8 18. engobaLan yang Lldak adekuaL lnl blasanya aklbaL darl saLu aLau leblh kondlsl berlkuL, yalLu: 6 a. 8eglmen, dosls dan cara pemakalan CA1 yang Lldak LepaL b. keLldakLeraLuran dan keLldakpaLuhan paslen unLuk mlnum obaL c. 1erpuLusnya keLersedlaan CA1 d. kuallLas obaL yang rendah Selaln lLu menlngkaLnya kasus Plv dan co lnfeksl dengan 18 menlngkaLkan [umlah kasus 18 reslsLen CA1. 7
LMILInAN kLGIMLN CA1 ADA 18 DLNGAN kLSIS1LNSI CA1 ldealnya reglmen pengobaLan kasus 18 dengan reslsLensl obaL dlsusun berdasarkan hasll %- 2%$(0 '(") +"+/*7$%.%#%$3 $*+$ (uS1) yang dllakukan pada maslng-maslng paslen. namun yang men[adl kendala adalah hasll pemerlksaan lnl baru dapaL dlperoleh dalam 1-2 bulan. Cleh karena lLu pada beberapa kondlsl berlkuL lnl anLara laln paslen dengan rlwayaL gagal pengobaLan sebelumnya, paslen yang sebelumnya pernah mendapaL Lerapl CA1, paslen yang ada konLak dengan kasus 18 reslsLen CA1 dan paslen yang lahlr dan Llnggal pada daerah endemls 18, reslsLensl obaL harus dlanLlslpasl dan Lerapl harus dlmulal Lanpa menunggu hasll uS1. Selan[uLnya pemlllhan reglmen pengobaLan kasus dengan reslsLensl CA1 dlsusun berdasarkan pada pola reslsLensl obaL, reglmen pengobaLan yang Lelah dlgunakan sebelumnya, penyaklL laln yang menyerLal dan efek samplng yang berhubungan dengan obaL. 8,9
MCNC kLSIS1LN CA1 a. kes|sten terhadap Ison|az|d (INn) 1erdapaL seLldaknya 3 plllhan pengobaLan pada paslen reslsLen Lerhadap lnP, yalLu: 8 A|ternat|f 1 : aslen dapaL dlberlkan 8lfampln (8ll), LLambuLol (LM8) dan lrazlnamld (ZA) seLlap harl selama 6 sampal 9 bulan LerganLung darl hasll evaluasl respons pengobaLan berdasarkan mlkroblologl, kllnls dan radlologls. !lka pada awalnya paslen mendapaL pengobaLan sLandar dengan 4 reglmen obaL, lnP dapaL dlberhenLlkan, semenLara 3 obaL lalnnya (8ll, LM8 dan ZA) dlLeruskan. A|ternat|f 2 : ada paslen dengan keadaan penyaklL yang beraL dapaL dlLambahkan fluoroqulnolon ke dalam reglmen pengobaLan. 8eglmen dlberlkan seLlap harl selama seLldaknya 6 bulan. 4
A|ternat|f 3 : !lka paslen Lldak dapaL menLoleransl penggunaan ZA, reglmen yang Lerdlrl darl 8ll dan LM8 dlberlkan selama 12 bulan. Sebagal alLernaLlf dapaL dlLambahkan pemberlan fluoroqulnolon LeruLama pada fase lnlslal. 8eberapa ahll berpendapaL meneruskan penggunaan fluoroqulnolon lnl pada keseluruhan fase pengobaLan. b. kes|sten terhadap k|famp|n (kII) 8
Mono reslsLen Lerhadap 8lfampln [arang Ler[adl, dan hal lnl akan memperpan[ang durasl pengobaLan. ada reslsLensl Lerhadap 8lfampln serlng Ler[adl /(0++ (*+%+$,-/* dengan rlfabuLln dan rlfapenLlne. 8eberapa alLernaLlf plllhan reglmen Lerapl pada kasus lnl anLara laln : A|ternat|f 1 : aslen dlLerapl dengan lnP, LM8 dan fluoroqulnolon selama 12 sampal 18 bulan, dengan suplemenLasl ZA selama seLldaknya 2 bulan. A|ternat|f 2 : ada paslen dengan cavlLas yang luas, aLau unLuk memperslngkaL wakLu Lerapl (mlsalnya 12 bulan) dapaL dlLambahkan pemberlan ln[eksl pada reglmen alLernaLlf 1 selama mlnlmal 2 bulan. A|ternat|f 3 : lnP, ZA dan sLrepLomlsln (aLau [enls laln amlnogllkoslda/pollpepLlda) dapaL dlberlkan selama 9 bulan. c. kes|sten terhadap Ltambuto| (LM8), yraz|nam|d (2A) atau Streptom|s|n (SM) 8eslsLensl Lerhadap LM8, ZA aLau SM sa[a Lldak memlllkl pengaruh yang besar Lerhadap efekLlvlLas Lerapl. 1ldak dlgunakannya LM8 aLau SM Lldak akan menurunkan efekLlvlLas aLau merubah lamanya pengobaLan. namun Lldak dlgunakannya ZA akan memperpan[ang durasl Lerapl dengan lnP dan 8ll selama 3 bulan unLuk LoLal keseluruhan pengobaLan selama 9 bulan. CLI kLSIS1LN CA1 8eberapa komblnasl reslsLensl obaL dapaL Ler[adl, namun umumnya 0"$/0!* pengobaLan balk. ada reglmen Lerapl harus LerdapaL sebanyak-banyaknya CA1 llnl perLama yang maslh efekLlf dlLambah fluoroqulnolon dan pada beberapa kasus dapaL dlgunakan obaL ln[eksl. 8
"#$%& '(#) (*+&+%,-% (MDk 18) 8erdasarkan SLandar 12 darl ;-$*(-,$%0-,# <$,-',('+ =0( >".*(/"#0+%+ ?,(* (lS1C) Lahun 2009, dlnyaLakan: 10 a. aslen 18 yang dlsebabkan kuman reslsLen obaL (khusunya Mu8 18) seharusnya dlobaLl dengan panduan obaL khusus yang mengandung CA1 llnl kedua. 3
b. emlllhan reglmen obaL dapaL menggunakan reglmen sLandar aLau berdasarkan +"+7*/$*' aLau /0-5%(!*' uS1. c. allng Lldak harus dlgunakan empaL obaL yang maslh efekLlf dan pengobaLan harus dlberlkan seLldaknya 18-24 bulan. d. Cara-cara yang berplhak kepada paslen Lermasuk observasl pengobaLan dlsyaraLkan unLuk memasLlkan kepaLuhan paslen Lerhadap pengobaLan. e. konsulLasl dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam pengobaLan paslen dengan Mu8 18 harus dllakukan.
SLraLegl pengobaLan Mu8 18 Lerdlrl darl penggunaan panduan sLandar, panduan emplrlk aLau panduan yang dlsesualkan unLuk maslng-maslng paslen. emlllhan Lerhadap sLraLegl yang dlgunakan berdasarkan pada keLersedlaaan obaL llnl kedua, pola reslsLensl seLempaL dan rlwayaL penggunaan CA1 llnl kedua dan u[l kepekaan obaL llnl perLama dan kedua. 6
ada sLraLegl pengobaLan sLandar seLlap paslen akan mendapaLkan reglmen pengobaLan yang sama. 8eglmen sLandar lnl dlsusun menggunakan daLa '(") (*+%+$,-/3 +"(2*3 (u8S) darl populasl yang represenLaLlf dlgunakan sebagal dasar reglmen pengobaLan karena Lldak Lersedlanya hasll u[l kepekaan lndlvldual. 1 8eglmen sLandar Mu8 18 dl lndonesla adalah 62-(L)- kn-Lfx-Lto-Cs]182-(L)-Lfx-Lto-Cs. 2 uengan pen[abaran fase lnlslal selama 6 bulan menggunakan 3 aLau 6 [enls obaL, dan dllan[uLkan dengan 18 bulan menggunakan 4 aLau 3 [enls obaL. (Z: plrazlnamld, kn: kanamlsln, Lfx: Levofloxacln, LLo: eLlonamlde, Cs: slkloserln). anduan obaL sLandar LersebuL harus dlsesualkan kemball berdasarkan keadaan dl bawah lnl : a. 8lla hasll u[l kepekaan CA1 llnl kedua menun[ukkan reslsLen Lerhadap salah saLu obaL dl aLas. LLambuLol dan plrazlnamld LeLap dlgunakan. b. Adanya rlwayaL penggunaan salah saLu obaL LersebuL dl aLas sebelumnya sehlngga dlcurlgal ada reslsLensl, mlsalnya paslen sudah pernah mendapaL kulnolon unLuk pengobaLan 18 sebelumnya, maka dlpakal levofloxacln dosls Llnggl. Apablla sudah LerbukLl reslsLen Lerhadap levofloxacln reglmen pengobaLan dlLambah AS aLas perLlmbangan dan perseLu[uan darl Llm ahll kllnls aLau LeraupeLlk. Cambar 2. SLraLegl engobaLan Mu8 18 1 7
c. 1er[adl efek samplng yang beraL aklbaL salah saLu obaL yang sudah dapaL dlldenLlflkasl sebagal penyebab d. 1er[adlnya perburukan keadaan kllnls sebelum maupun seLelah konversl blakan. Pal-hal yang harus dlperhaLlkan adalah kondlsl umum, baLuk, produksl dahak, demam, penurunan beraL badan.
rlnslp panduan pengobaLan Mu8 18 yang dlgunakan balk unLuk sLraLegl reglmen sLandar, emplrls maupun lndlvldual, yalLu: 1,3,8 a. 8eglmen harus berdasarkan rlwayaL penggunaan obaL sebelumnya oleh paslen. b. CbaL yang banyak dlgunakan dl negara LersebuL dan prevalensl reslsLensl darl CA1 llnl perLama dan kedua harus men[adl bahan perLlmbangan saaL menyusun reglmen. c. 8eglmen Lerdlrl darl seLldaknya 4 macam obaL dengan efekLlvlLas yang pasLl aLau hamplr pasLl. d. 8lla memungklnkan plrazlnamld, eLambuLo dan fluoroqulnolon sebalknya dlberlkan saLu kall per harl karena efekLlvlLas leblh balk dlbandlngkan pemberlan dalam dosls Lerbagl. e. uosls obaL sebalknya berdasarkan beraL badan. f. enanganan efek samplng harus dllakukan dengan segera unLuk memlnlmalkan reslko lnLerupsl Lerapl dan mencegah penlngkaLan morbldlLas dan morLallLas aklbaL efek samplng yang beraL. g. CbaL ln[eksl (amlnogllkoslda aLau capreomlsln) dlgunakan mlnlmal 6 bulan dan seLldaknya 4 bulan seLelah hasll kulLur konversl. Cambar 3. ulagram sLraLegl Lerapl Mu8 18 berdasarkan meLode laboraLorlum unLuk konflrmasl Mu8
8
h. Lama wakLu pengobaLan mlnlmal 18 bulan seLelah kulLur konversl. l. SeLlap dosls dlberlkan sesual sLraLegl @%(*/$#3 A.+*(2*' >6*(,73 (uC1). [. uS1 obaL dengan reproduslblllLas dan reallblllLas yang Llnggl harus dlgunakan sebagal LunLunan Lerapl. k. ZA dapaL dlgunakan pada keseluruhan masa pengobaLan blla dlanggap efekLlf. l. ueLeksl awal adanya reslsLensl CA1 dan pemberlan Lerapl lnlslasl menenLukan keberhasllan pengobaLan. unLuk Lerapl Mu8 18, CA1 dlkelompokkan men[adl 3 kelompok berdasarkan poLensl dan eflkaslnya, yalLu: 3,11 a. kelompok 1 : Merupakan kelompok obaL yang pallng efekLlf dan dapaL dlLoleransl dengan balk. keseluruhan obaL pada kelompok lnl harus dlgunakan blla maslh LerbukLl efekLlf. b. kelompok 2 : kanamlsln aLau amlkasln merupakan plllhan perLama LeruLama dengan Llngglnya angka reslsLensl Lerhadap sLrepLomlsln. 8laya yang leblh murah dan efek samplng oLoLokslk yang leblh rendah. c. kelompok 3 : Colongan fluoroqulnolon yang dlrekomendaslkan adalah levofloxacln aLau moxlfloxacln. Clprofloxacln Lldak lagl dlrekomendaslkan. d. kelompok 4 : CbaL berslfaL bakLerlosLaLlk Llnggl seperLl eLhlonamlde, paraamlnosallslllc acld (AS). e. kelompok 3 : 1ldak dlrekomendaslkan oleh WPC unLuk dlgunakan secara ruLln karena eflkaslnya dalam managemen Mu8 18 belum [elas. ulgunakan apablla Lldak berhasll dlsusun suaLu reglmen CA1 darl kelompok 1-4 mlsalnya pada kasus xu8 18.
1abel 2. kelompok obaL dalam managemen Mu8 18 1,3,11 9
1abel 4. 8eglmen Lerapl Mu8 18 8 1abel 3. uosls CA1 unLuk reglmen 18 reslsLen berdasarkan beraL badan 1 11
lase pengobaLan pada Mu8 18 Lerdlrl darl fase lnLeslf dan fase lan[uLan. lase lnLenslf adalah fase pengobaLan dengan menggunakan obaL ln[eksl (kanamlsln aLau kapreomlsln) yang dlgunakan seLldaknya selama 6 bulan aLau 4 bulan seLelah Ler[adl konversl blakan. 6 SemenLara fase lan[uLan 12
adalah fase seLelah ln[eksl dlhenLlkan, yang berlangsung mlnlmal selama 18 bulan seLelah konversl blakan. 2,6
aslen harus dlpanLau secara keLaL unLuk menllal respons Lerhadap pengobaLan dan mengldenLlflkasl efek samplng pengobaLan. Ce[ala klaslk 18-baLuk, berdahak, demam dan beraL badan menurun-umunya membalk dalam beberapa bulan perLama pengobaLan. enllalan respons pengobaLan adalah konversl dahak dan blakan. 6 ulmana pemerlksaan dahak dan blakan dllakukan seLlap bulan pada fase lnLenslf dan seLlap dua bulan pada fase lan[uLan. Lvaluasl pada paslen Mu8 18 anLara laln penllalan kllnls Lermasuk beraL badan, penllalan segera blla ada efek samplng, pemerlksaan dahak berkala (seLap bulan pada fase lnLenslf dan seLlap dua bulan pada fase lan[uLan), pemerlksaan blakan seLlap bulan pada fase lnLenslf sampal konversl blakan, u[l kepekaan obaL sebelum pengobaLan dan pada kasus kecurlgaan akan kegagalan pengobaLan, pemerlksaan kadar kallum dan kreaLlnln sepan[ang paslen mendapaL sunLlkan (kanamlsln dan kapreomlsln), pemerlksaan 1SP dllakukan seLlap 6 bulan dan [lka ada Landa-Landa hlpoLlrold.
*.%*-+&/*$0 '(#) (*+&+%,-% (kDk 18) enaLalaksanaan xu8 18 leblh sullL dlbandlngkan Mu8 18 Lerleblh lagl blla Ler[adl pada paslen dengan Plv. 8elum banyak laporan pendekaLan managemen paslen dengan xu8 18. edoman yang dlberlkan oleh WPC anLara laln: 1 1. Cunakan obaL kelompok 1 yang maslh efekLlf. 2. Cunakan obaL ln[eksl yang suscepLlbel dan perLlmbangkan memperpan[ang durasl penggunaan (mencapal 12 bulan aLau selama keseluruhan pengobaLan). 8lla paslen reslsLen Lerhadap semua obaL ln[eksl dlan[urkan unLuk menggunakan yang belum pernah dlgunakan. 3. Cunakan flouroqulnolon generasl Lerakhlr seperLl moxlfloxacln. 4. Cunakan obaL pada kelompok 4 yang belum pernah dlgunakan pada reglmen pengobaLan sebelumnya 3. Cunakan dua aLau leblh obaL darl kelompok 3 6. erLlmbangkan penggunaaan lsonlazld dosls Llnggl 7. erLlmbangkan Lerapl pembedahan ad[uvanL 8. Lakukan konLrol Lerhadap lnfeksl 9. enanganan Plv 10. Lakukan monlLorlng yang menyeluruh
13
kLSIMULAN revalensl kasus 18 dengan reslsLensl CA1 LeruLama Mu8 18 Lerus menlngkaL. lakLor penyebab Lerbanyak adalah aklbaL pengobaLan 18 yang Lldak adekuaL dan penularan darl paslen Mu8 18. Cleh karena lLu pada seLlap paslen harus dllakukan penllalan reslko kemungklnan Ler[adlnya reslsLensl CA1. Selan[uLnya Lerapl emplrls harus segera dlberlkan pada paslen dengan reslko Llnggl reslsLensl CA1, LeruLama pada paslen dengan keadaan penyaklL yang beraL. emlllhan reglmen CA1 yang LepaL sangaL dlperlukan unLuk keberhasllan pengobaLan dan mencegah berLambah banyaknya kasus Mu8 18 dan xu8 18.