Vous êtes sur la page 1sur 20

SZOCILIS MUNKA

BUGARSZKI ZSOLT

A szocilis munka j lehetsgei a pszichitriai betegek elltsban

Az utbbi vekben a szocilis trvny szmos olyan j elltsi formt nevestett, amely pszichitriai betegeknek nyjt szocilis szolgltatsokat, a szemlyes gondoskodst nyjt alap- s szakostott elltsi formk kztt. Ez ltszlag j jelensg, hiszen korbban minden pszichitriai problma kizrlag az egszsggy hatskrbe tartozott. Ugyanakkor vtizedek ta jelen van a szakmai prbeszdben az n. extramurlis (krhzon kvli) elltsi formk fejlesztsnek ignye. Az orszgos szinten kiplt mediklis elltrendszer nehezen tud mit kezdeni az rintettek szocilis problmival.

Rgta hangoztatott problma, hogy az aktv gyakon kezelt betegek akr 50 szzalka is szocilis indikcival foglalja el ezeket az gyakat, llapotuk valjban nem ignyli a krhzi kezelst. Sok esetben azrt nem lehet a betegeket elbocstani a krhzbl, mert nincs hova mennik, vagy nem megfelel az otthoni krnyezetk. Tovbbi problma, hogy az rintettek rehabilitcija nehezen valsthat meg zrt intzmnyi keretek kztt. A slyos pszichitriai problmk sok esetben a kognitv funkcik visszaplsvel, a mindennapi letvezetshez szksges kszsgek idleges vagy tarts elvesztsvel jrnak. Krhzi keretek kztt ha jut is megfelel mennyisg figyelem, szaktuds s energia az ezekkel val trdsre, akkor is krdses az eredeti kzssgbe val rehabilitci sikere. Ezeken a gondolatokon s nem utolssorban emberi jogi, betegjogi megfontolsokon alapulva Nyugat-Eurpban s szak-Amerikban egy j tpus elltrendszer jtt ltre, s ez az elmlt 3040 v sorn megreformlta a pszichitriai elltrendszer korbbi struktrjt. A szakmban intzmnytelentsnek nevezett folyamat sorn az alapveten intzmny-kzpont kezels hangslyai elmozdultak egy kzssgi alap elltsi forma fel. Mindehhez leginkbb az n. vulnerabilits-stressz elmletek nyjtanak htteret (Zubin s Spring, 1977). Ezek szerint a pszichs zavarok biolgiai, esetleg genetikai alapon szervezd rzkenysgen

-I O ! 

67

5 +1 15 7 )
(vulnerabilitson) alapulnak, s jelenltk nmagban mg nem felttlenl vezet pszichs problma kialakulshoz. Az rzkenysg viszont vdtelenebb teszi az embert az let sorn hatatlanul bekvetkez nehzsgekkel szemben, melyek kedveztlen krnyezeti viszonyok kztt mr a pszichs zavarok explicit megjelenshez vezethetnek. Nem nehz szrevenni, hogy ez a megkzelts egyszerre igyekszik figyelembe venni a biolgiai, pszicholgiai s szocilis szempontokat. Mrpedig ha a problma kialakulsban fontos szerepet jtszanak a krnyezeti tnyezk, akkor ezeknek rvnyeslnik kell a problma kezelse sorn is. A kzssgi pszichitria rszben ppen attl kzssgi, hogy a problma csak az egyn krnyezetvel szoros sszefggsben vlik rtelmezhetv, teht ha az rintettet kiemeljk onnan, alapvet informciktl s segtsgnyjtsi lehetsgektl esnk el, melyek pedig fontosak lehetnek a sikeres kezels szempontjbl. Napjainkban teht kzssgi pszichitria nven foglaljuk ssze ezt az irnyzatot, amelynek a trbeli elmozduls mellett a multidiszciplinarits a msik kzponti vonsa. Habr a pszichitriai problmk j rsznek eredett illeten mig komoly tudomnyos vitk folynak, a vezet szakmai szervek llsfoglalsai s az utbbi idszak klinikai eredmnyei egynteten a klnbz megkzeltsek kombinciit illetve egyttes alkalmazst rszestik elnyben. Ez pedig nem kpzelhet el mskpp, mint a klnbz szakmk s irnyzatok partneri egyttmkdse mentn. A kzssgi pszichitria megjelense trajzolta Nyugat-Eurpa s szak-Amerika pszichitriai elltrendszert. Az intzmnyi ellts nem sznt meg, de mretk cskkent. A nagy elmegygyintzetek szinte mindenhol visszaszorultak, s a korszer mediklis kezelseknek valamint az tfog kzssgi gondoskodsnak ksznheten ma a pszichitriai problmkkal kzdk dnt tbbsge otthonban l, s ott kaphatja meg a szmra szksges elltst. Fontosnak tartom azt is megjegyezni, hogy mindez nem pusztn egy tudatos intzmnyi reform kvetkezmnye. Mra az n. krnikus elltsoknl vilgszerte nyilvnvalv vlt, hogy sem a szocilis, sem az egszsggyi intzmnyek nem kpesek lefedni az egyre nagyobb elltsi ignyeket. Legyen sz idsekrl, szenvedlybetegekrl, pszichitriai betegekrl vagy akr fogyatkkal lkrl, nyilvnval, hogy az intzmnyek kapacitsa elgtelen, a professzionlis gondoz szolgltatsok tlterheltek. Az rintettek dnt tbbsge sajt lakkrnyezetben l, s a feljk fordul gondoskodst (ezt, ha szakemberektl rkezik, azonnal elltsnak hvjuk) a csaldtag illetve a kzvetlen krnyezet oldja meg. Ma gy tnik, hogy a krnikus ellts akkor oldhat meg, ha az rintettek kzvetlen elltsa helyett a termszetes tmogat kzeget erstjk. Az intzmnyek szmnak nagysgrendekkel trtn nvelse financilisan illuzrikus, s szakmailag sem optimlis megolds. Magyarorszgon trtnelmi okok miatt az elltrendszer nem tudta kvetni a msutt 30-40 vvel ezeltt kezddtt folyamatokat. A pszichitriai problmk ms devins jelensgekkel egytt ideol68

-I O ! 

*KC=HI E ) I ?E EI K =

ADAJ I CAEU

giai okokbl httrbe szorultak, a kezels szksgessge mellett legalbb annyira fontos volt a problma lthatatlann ttelnek kvetelmnye. Ennek ksznhet, hogy Budapest pszichitriai otthonai a mai napig rendszerint 200-300 km-es tvolsgra hatrszli teleplseken tallhatak. A rendszervltst kveten ezek az ideolgiai motivcik gyakorlatilag megszntek, de helykbe gazdasgi rvek lptek, melyek tovbbra sem tettk lehetv a szemlletbeli s strukturlis vltozsok vghezvitelt. Az utbbi 12 vben mr sem a dntshozk, sem pedig a szakemberek oldalrl nem vonja senki ktsgbe a krhzon kvli elltsok szksgessgt. rdemben mgsem trtnt elrelps. Az okok kztt elsknt a forrshiny jelenik meg. Ha kicsit kzelebbrl nzzk a problmt, akkor hamar rjvnk, hogy sem az rintettek, sem pedig a segtskre hivatott szakmk nem kiemelked rdekrvnyest kpessgkrl hresek. Ez az oka, hogy a rendszervlts utn majd 10 vet kellett vrnunk a kzssgi modell jogszablyi nevestsre, s ki tudja mg hny vet kell vrnunk a nevestett szolgltatsok gyakorlati megvalsulsra. Mgis meggyzdsem, hogy az arcpirtan lass temp ellenre a kzssgi alap elltrendszer elbb-utbb megvalsul Magyarorszgon. Az albbiakban ksrletet teszek arra, hogy sszefoglaljam a Nyugat-Eurpai s szak-Amerikai elltrendszerek jellemz kzssgi alap szolgltats tpusait. A mr meglv magyar szablyozssal, illetve a ltez nhny kezdemnyezssel sszevetve megprblom egy tgabb keretben lttatni a most zajl folyamatokat.

Egy tfog kzssgi pszichitriai elltrendszer elemei


A kzssgi pszichitria jellemz szolgltatsi forminak ismertetshez egy immr klasszikusnak szmt, m magyarul sajnos nem olvashat rst vettem alapul, melyet mintegy vzknt hasznlva megksrlem vgiggondolni az egyes szolgltatstpusok magyarorszgi helyzett. Loren Mosher s Lorenzo Burti 1989-ben Community Psychiatry (Kzssgi Pszichitria) cmmel kiadott knyvkben (Mosher s Burti, 1989), szisztematikusan ttekintik az irnyzat trtnett s a jellemz szolgltatsi formkat. Szmomra igen szimpatikus, hogy a szerzk egy sokszn szolgltatsi palettt preferlnak, melyen lehetsg szerint mindenki megtallhatja a sajt szksgleteinek, vagy piaci kifejezssel lve a fogyaszti preferenciinak megfelel szolgltatsi formt. Ez a soksznsg tbb irnyzat egyttes jelenltt felttelezi kicsi, rugalmas egysgekben, melyek a helyi sajtossgoknak megfelelen egymstl jelentsen eltr elltsi struktrval brhatnak. Mosher s Burti ngy f csoportra osztjk a kzssgi szolgltatsi formkat:

-I O ! 

69

5 +1 15 7 )
ambulns szolgltatsok lakformk a kzssgi elltson bell nappali szolgltatsok munkba lltsi programok

Igyekszem kvetni az ltaluk alkalmazott rendszerezsi elvet, szem eltt tartva, hogy ezek mestersgesen, a knnyebb tlthatsg rdekben ltrehozott kategrik.

Ambulns szolgltatsok Mobil krzisintervenci


A kzssgi pszichitriai elltrendszer magjt ltalban egy 24 rn t elrhet krzisintervencis team kpezi. Itt ltalban multiprofesszionlis teamekrl van sz, melyek tagjai egy-egy berkez akut hvsra kszek azonnal a helysznre sietni, s ott mindent megtesznek a krzis eszkalldsnak elkerlse rdekben. A munka teht lnyegben az rintettek laksn, az rintett krnyezetben folyik, olykor kzterleten is. A krzisintervenci szerves rsze a jelen lv rokonsg, szomszdsg, a hziorvos, esetleg a rendrsg, a pszichitriai elltrendszer tovbbi szerepli s mindazok, akiket az rintett szksgesnek tart bevonni. Egy adott helyzetre val reaglskppen tulajdonkppen egy hl szvdik, amelynek kzppontjban minden esetben maga az rintett s annak szksgletei llnak. Az ilyen tpus munkban klns jelentsge van annak, hogy az sszes intzkeds lehetleg az rintett kezdemnyezsre, de minden esetben egyrtelmen annak beleegyezsvel trtnjk. Csak gy lehet elkerlni, hogy a krnyezet egy szksgtelenl beavatkoz, korltoz kzeg legyen, amely a szndkolttal ppen ellenkez hatst vlt ki. A tmval kapcsolatban vgzett, szisztematikus kutatsok a krhzi beutalsok akr 50 szzalkos cskkenst figyeltk meg azokon a helyeken, ahol jl mkd krzis-teameket talltak. (Hoult s Reynolds, 1984, Hoult, Rose s Reynolds, 1984, Test s Stein, 1987) Egy krzis-team alkalmazsa ltalban a kvetkez elnyket jelenti: A mobil krzis-team alkalmazsval elkerlhet a hospitaliztci, amely a tapasztalatok szerint klnsen ha nem nkntes krhzba kerlsrl van sz egy jabb traumatizl tnyez lehet az amgy is zavart, pszichotikus llapotban lv emberek szmra. Az otthoni intervencik lehetv teszik, hogy az rintett ne kerljn idegen kzegbe, kapcsolatban maradjon termszetes kzegvel, amelyben bzik. A team-tagok s a krnyezet kzvetlen rsztvevinek rendszeres tallkozi olyan ritulknt is rtelmezhetek, melynek kvetkeztben jelents vltozsok mehetnek vgbe a szocilis kapcsolatrendszerben. 70

-I O ! 

*KC=HI E ) I ?E EI K =

ADAJ I CAEU

Az otthoni krnyezetben sokkal kevsb van jelen a cmkzs. Ez elssorban annak ksznhet, hogy az rintett sajt kzegben az egyes tnetek, viselkedsmdok sok esetben rthetv, tlthatv vlnak, jelentst kapnak. Az eredeti kzegben sokkal knnyebb a normlis szerepfunkcikba val visszailleszkeds, hiszen az rintett nem szakadt ki kzegbl, s a krnyezet folyamatos tmogatsa mellett egyre tbb mindennapi kihvsnak tud megfelelni. Egy olyan krnyezetben, amelynek sszettelt nagymrtkben az rintett hatrozza meg, sokkal kevsb kell tartani az intzmnyes rtalmaktl, illetve az esetleges visszalsektl, jogsrtsektl. A vilg szmos pontjn mkd krzisszolglatok nagy klnbsgeket mutatnak a szervezeti felptsk, kldetsk, napi gyakorlatuk tern. Mosher s Burti szmos rendszer megvizsglsa utn a kvetkezket javasolja: A team ltszma 45 f legyen, amelyben van pszichiter orvos, pol szemlyzet, szocilis munks, pszicholgus illetve a helyi sajtossgoknak megfelelen ms, segt foglalkozs szakember. Az elltand trsget gy kell felosztani, hogy az rkez hvsokat kveten 1520 percen bell a helysznre lehessen rni. A kirkez teamtagok lehetleg ne legyenek egyedl, s trekedni kell arra, hogy a prokat frfi s n alkossa. A szakemberek elsrend feladata az rintett biztonsgnak megteremtse, egy ideiglenes egyenslyi helyzet teremtse, melynek talajn elindulhat a tovbbi munka. Ez a tapasztalatok szerint tlagosan 45 rs jelenltet vesz ignybe. Ha tbb idre van szksg, akkor meg kell szervezni a folyamatos jelenltet. Magyarorszgon jelen pillanatban sem az egszsggyi, sem a szocilis jogszablyok nem rendelkeznek hasonl mobil krzisszolglatok ltrehozsrl. Amikor pldul ngyilkossggal fenyegetz emberek jelennek meg egy-egy hdon, nagyobb pleten, vagy valamilyen katasztrfahelyzet fenyeget, a szocilis vagy egszsggyi szakemberek helyett a rendrsg vagy tzoltsg emberei prbljk megoldani a helyzetet.

Esetmenedzsment
Az amerikai case management kifejezsbl ltalban esetmenedzsmentknt fordtott tevkenysg vlemnyem szerint gyakorlatilag mentlis problmkra specializlt, szocilis esetmunka. Itt egy szemlyes, bizalmi kapcsolat keretben vgzett tmogat munkrl van sz, amely vgigksri az rintettet problmja legtbb fzisn. Az esetmenedzser-modellek azt a felfogst kpviselik, hogy a sokrt segtsgnyjts kzepette szksg van egy szemlyes, megtart kapcsolatra.

-I O ! 

71

5 +1 15 7 )
A klnbz esetmenedzsment-modellekrl a Schizophrenia Bulletin-ben jelent meg egy tfog tanulmny (Mueser, Bond, Drake, Resnick, 1998). A tanulmny az egyes modelleket az albbi logika mentn foglalja ssze:

Kzvetti esetmenedzsment-modell (Broker Service Model)


Az els prblkozsok a klnbz elltrendszerek kztti tjkozdst szolgltk. Ez az n. kzvett modell. Az ilyen tpus esetmenedzseri tevkenysg feladata a klnbz intzmnyek kztti kzvetts, valamint a pciensek s a szmukra szksges szolgltatsok kztti kapcsolat kialaktsa. (Moore, 1990)

Klinikai esetmenedzsment-modell
Ezt a kezdemnyezst az a felismers hozta ltre, hogy a kzvettsen fell az esetmenedzsernek gyakran a direkt szolgltatsok nyjtsban is rszt kell vennie. (Kanter, 1989) A modell szerint ez az albbi terleteken trtnik: kezdeti fzis (felvtel, rtkels, tervezs) krnyezeti intervencik (sszekapcsols a kzssgi forrsokkal, csaldtagokkal s ms szemlyekkel folytatott konzultci, egyttmkds orvosokkal s krhzakkal, rdekkpviselet) a pcienst rint beavatkozsok (egyni pszichoterpia, kszsgfejleszt trningek, kommunikcifejleszt trningek, pszichoedukci) pcienskrnyezet intervencik (krzisintervenci, monitorozs)

Asszertv kzssgi modell (Assertive Community Treatment Model, ACT)


Ez egy tfog kezelst cloz meg, amely tlmutat mind a broker, mind pedig a klinikai modell keretein (Stein s Test, 1980). Teammunkrl van sz, melynek tagjai pszichiter, pol s legkevesebb kt esetmenedzser (rendszerint szocilis munks). A modell alapvet jellemzi: alacsony pciens-stb rta (10:1) a legtbb szolgltatst a kzssgben nyjtjk az esetek nem egyni esetek, hanem az egsz team egyttesen viseli a felelssget 24 rs elrhetsg a legtbb szolgltatst kzvetlenl a team nyjtja, ritka a kzvetts a szolgltats idben nem korltozott.

72

-I O ! 

*KC=HI E ) I ?E EI K =

ADAJ I CAEU

Intenzv esetmenedzsment modell (Intensive Case Management Model, ICM)


Ennek a modellnek a fejldse a nagy szolgltatsigny hasznlk szksgleteire reaglva indult meg (rszletesebben Shern et al., 1989). A koncepci lnyege, hogy ha az rintettek nem kapnak intenzv tmogatst, akkor valsznleg kltsgesebb szolgltatsokat vesznek majd ignybe, pldul a srgssgi ellts figyelszobit (Surles s McGurrin, 1987). Ezt a modellt is alacsony pciens/stb rta jellemzi, s nem csupn teljes kr szolgltatsokat nyjt a pciensek krnyezetben, hanem a munkatrsak aktvan rszt vesznek a napi letvezetsben is. (Aberg, Wistedt et al., 1995)

Erssg-modell (Strengths Model)


Ez a megkzelts az esetmenedzsment gyengesgeire adott vlaszknt jtt ltre. (Sullivan, 1992) Kpviseli szerint a gyakorlatban tlhangslyozzk a krosodsokat, ami azzal jr, hogy eltereldik a figyelem a pciensek erssgeirl, amelyeket hasznlni tud egyni cljainak elrse rdekben. A megkzelts alapelvei (Rapp, 1993): inkbb az egyni erssgekre fkuszl, mint a patolgira az esetmenedzser-pciens kapcsolat elsdleges s alapvet az intervencik a pciens nmeghatrozsn alapulnak a kzssgre gy tekintenek, mint a forrsok egy ozisra, s nem mint akadlyra a pacienssel val kapcsolat a kzssgben folyik, nem az irodban a slyos mentlis problmban szenved emberek folyamatosan kpesek a tanulsra, fejldsre s a vltozsra

Rehabilitcis-modell (Rehabilitation Model)


Ez a modell is inkbb a pciens kvnsgaira s cljaira helyezi a hangslyt, mint az egszsggyi ellt rendszer cljaira. (Anthony et al., 1993) Klns jellemzje ennek a modellnek a kszsgek felmrse s fejlesztse, melyek segthetik a kzssgi ltet s az egyni clok elrst. A szerzk megllaptsa szerint a klnbz modellek felbukkansa az elmlt pr vtizedben tekinthet gy is, mint egy termszetes, evolcis folyamat a mentlisan slyosan beteg szemlyek elltsban. Mieltt elindult volna a dezinstitucionalizci, nem volt szksg esetmenedzserre, a legtbb pciens krhzban volt, ahol megrz jelleg kezelst kapott. Amikor a pciensek visszatrtek a kzssgbe, kifejldtt a kzvett (broker) modell, amely sszekapcsol a szksges kezelsi s rehabilitcis forrsokkal. Ennek a szerepnek a bonyolultsga ahhoz a felismershez vezetett, hogy az esetmenedzsernek

-I O ! 

73

5 +1 15 7 )
szksge van egy sor klinikai kszsgre a pciens llapotnak eredmnyes felmrse rdekben. Ezeknek a kszsgeknek a birtokban termszetszerleg jelentkezett az esetmenedzser rszvtele a klinikai munkban (klinikai modell). Maga az esetmenedzser terepen vgzett tevkenysge azonban felvetette a szolgltatsok kzssgben trtn nyjtsnak krdst (asszertv s intenzv modellek). Rszben az eredmnyek folyamatos monitorozsa s a korbbi modellek hinyossgai kvetkeztben jttek ltre az erssg (strenghts) s rehabilitcis modellek. A klnbz esetmenedzsment-modellek eredmnyessgt vizsglva az ACT s az ICM modellek emelkedtek ki. A legkomolyabb pozitv vltozst a krhzban tlttt id cskkensben, a lakhelyi stabilitsban val elrelpsben, az letminsg javulsban, s a pciensek s hozztartozk elgedettsgben lehetett megfigyelni (Mueser et al., 1998).

Hazai esetmenedzsment kezdemnyezsek


Az esetmenedzseri tevkenysgnek vannak magyarorszgi megfeleli is. Megkockztatom, hogy ide soroljam a pszichitriai gondozk gondozninek a munkjt. Ez azonban tbb szempontbl is problms. Egyrszt a pszichitriai gondozk rendkvli mrtkben tlterheltek. Egy-egy gondoznre 300, esetleg 1000 gondozott jut egy vben, ami gyakorlatilag lehetetlenn teszi az rdemi munkt. Msrszt a pszichitriai gondoz szervezeti felptse tlsgosan medikalizlt, s ami mg nagyobb baj: hierarchikus. Nyilvn sok minden fgg az intzmnyvezettl, de a gondozk tbbsge a biolgiai kezelsre szortkozik, rszben a tlterheltsg miatt, ami nem engedi az idignyesebb terpis s pszichoszocilis beavatkozsokat, rszben pedig az ltalnosan uralkod biolgiai szemllet miatt. Mindezek ellenre azrt sorolom a gondozi tevkenysget az esetmenedzseri munkhoz, mert eredeti clkitzseit s lehetsgeit tekintve a pszichitriai gondoz az a magyarorszgi intzmny, amelynek az ilyesfajta munka feladata, illetve feladata lenne. A szocilis elltrendszer oldalrl a csaldsegt szolglatoknak van a fentiekhez nmileg hasonl szerepk. A szocilis trvny a kvetkezkppen rendelkezik feladataikrl: 64. A csaldsegt szolgltats clja a teleplsi nkormnyzat mkdsi terletn l szocilis s mentlhigins problmk miatt veszlyeztetett, illetve krzishelyzetbe kerlt szemlyek, csaldok letvezetsi kpessgnek megrzse, az ilyen helyzethez vezet okok megelzse, valamint a krzishelyzet megszntetsnek elsegtse. (1993. vi III. trvny)

74

-I O ! 

*KC=HI E ) I ?E EI K =

ADAJ I CAEU

Tovbbi feladatokat fogalmaz meg immr nevestetten is a pszichitriai betegekkel kapcsolatban is a szocilis trvnyt mdost 2001. vi LXXIX. trvny. (5) Az a teleplsi nkormnyzat, amely a csaldsegt szolgltatst nll intzmny mkdtetsvel biztostja, az ltalnos segt szolgltatson tl specilis segt szolgltatst is nyjt. Ennek keretben a szocilisan rszorult egynek, csoportok szmra nll szolgltatst biztost, a gyermekeket nevel csaldok szmra specilis programokat szervez. A specilis segt szolgltatsokra vonatkoz rszletes szablyokat ameny-nyiben jogszably eltren nem rendelkezik a teleplsi nkormnyzat rendelete hatrozza meg. (6) A specilis szolgltatsokat klnsen () b) a fogyatkkal lk, a krnikus betegek, a szenvedlybetegek, a pszichitriai betegek, a kbtszer-problmval kzdk s csaldtagjaik szmra kell megszervezni. Ezeknek az intzmnyeknek teht terleti elltsi ktelezettsgk van. Egy adott trsg lakossgnak szocilis, mentlhigins problmit kell elltniuk, s ahogy arrl mr sz volt, a pszichitriai problmkkal kzd emberek tbbsge lakhelyn, otthonban l. A legtbb csaldsegt szolglatnl (de mg a gyermekjlti szolglatokban is) rendre megjelennek pszichitriai problmkkal kzd emberek, arrl mgsem beszlhetnk, hogy a krhzbl val kikerls utn vagy akr azt megelzen az rintettek szmra automatikusan elrhetek lennnek szocilis, pszicho-szocilis szolgltatsok a csaldsegtkben. A Szocilis trvny legutbbi mdostsa pszichitriai kzssgi gondozsknt nevest egy olyan j alapelltsi formt, amely nagyon hasonl a fent ismertetett esetmenedzsment modellekhez. A jogszably szerint a teleplsi nkormnyzatok ktelesek kzssgi pszichitriai elltsrl gondoskodni, elssorban a gondozsi kzpont, ennek hinyban a csaldsegt szolglat keretben: (2) A kzssgi pszichitriai ellts keretben a pszichitriai beteg rszre lakkrnyezetben komplex segtsget kell nyjtani mindennapi letvitelben, tovbb lehetsg szerint biztostani szksges a meglev kpessgeinek megtartst, illetve fejlesztst. A pszichitriai beteg llapotnak figyelemmel ksrse rdekben a szocilis elltst vgz szemly kapcsolatot tart fenn az elltott szemly hziorvosval, illetve pszichitriai szakorvosval, valamint csaldjval. A pszichitriai beteg szmra segtsget kell nyjtani a) az egszsgi s pszichs llapota javtsban, b) a mindennapi letben add konfliktusok feloldsban s problmi megoldsban,

-I O ! 

75

5 +1 15 7 )
c) a szocilis s mentlis gondozsban, d) az egszsggyi elltshoz val hozzjuttatsban. A jogszably figyelemremlt, s elvileg valban sszeegyeztethet azokkal a tartalmi elemekkel, amelyek a korszer esetmenedzsment szolgltatsokban megjelennek. Ugyanakkor habr a rszletes szablyozs mg nem jelent meg szmomra agglyos, hogy a szolgltats megszervezst a trvny a gondozsi kzpontokhoz deleglja. Ezek az intzmnyek jelenlegi feladataik mellett is tlterheltek s tevkenysgkre leginkbb az idsgondozsi jellemz. A pszichitriai betegek korszer elvek szerinti elltsa azonban egy egszen ms jelleg tevkenysg, melyre a gondozsi kzpontok szakemberei valsznleg nincsenek felkszlve. (Szab s mtsai., 2001) Esetmenedzsment-modellek egyni kezdemnyezsek szintjn haznkban napjainkban is jelen vannak. Rszben ide sorolhat az bredsek Alaptvny magyarorszgi tevkenysge. Ez a szervezet kpviseli az Ian Falloon nevvel fmjelzett Integrlt Pszichitriai Elltst (IPE). A modell a mr emltett stressz-vulnerabilits elmletekbl kiindulva a kezels sorn elssorban a kzssgben vgzett munkt, azon bell is a kszsgfejleszt, stresszkezel mdszerek alkalmazst valamint a pszichoedukci jelentsgt hangslyozza (Falloon s mtsai, 1998). A msik kezdemnyezs a Soteria Alaptvny nevhez fzdik. A Soteria esetmenedzseri tevkenysge leginkbb az ismertetett intenzv esetmenedzsment-modellre (ICM) emlkeztet. A stbban dolgoz szocilis munksok egyni esetmunkt vgeznek a legklnbzbb llapotban lv pszichitriai problmkkal kzd emberekkel. Tevkenysgk egyszerre folyik a Soteria helyisgben, az rintett laksn, egy semleges helyen (pl. kvhz, utca), klnbz hivatalokban vagy pszichitriai s szocilis intzmnyekben. Ennek megfelelen az esetmenedzser, amennyiben szksg van r, vgigksri az rintettet az akut fzistl egszen a visszailleszkeds fzisig, folyamatosan tartva a kapcsolatot a hozztartozkkal, szakemberekkel, hivatalokkal, amelyek az rintett problmjval kapcsolatban fontosak lehetnek. A Soteria 199798-as tevkenysge kapcsn szintn figyelemremlt eredmnyeket tudott felmutatni a krhzi kezelsek gyakorisgnak cskkensben. (Bugarszki, 2002) E kt hazai esetmenedzsment kezdemnyezs egyrszt azt mutatja, hogy mind a szakemberek, mind pedig az rintettek krben van igny az ilyen tpus szolgltatsra, msrszt pedig, hogy a kezdeti br tudomnyosan mg nem igazolhat eredmnyek miatt indokolt a programok folytatsa s bvtse.

76

-I O ! 

*KC=HI E ) I ?E EI K =

ADAJ I CAEU

Lakformk a kzssgi pszichitriai ellts keretben tmeneti intzmnyek


Az tmeneti intzmnyek ideiglenes lakhatsi lehetsget biztostanak. Ezek a helyek sokkal inkbb intzmnyesltek, mint a fent emltett lakkzssgek. Az ilyen intzmnyek ltalnos jellemziknt a kvetkezket emlthetjk: Csaldias kzegben valamivel tbb szemlyt (1525 f) vesznek fel. Az intzmny szablyai a fggetlen let kialaktsra sztnznek: A bentlaks idtartama korltozott. Kevs az egygyas szoba, s a klienseknek csak minimlis a befolysa a szobavlaszts tern. Kvetelmny az intzmnyen kvli aktivits (iskola, munkahely). A terpis eljrsokat az intzmny falain kvl bonyoltjk. Az nll letre val felkszts jegyben a lakknak rszt kell vennik a mindennapi hztartsi munkkban. Ktelez a rszvtel az intzmnyi gylseken, amelyeken felosztjk a hzimunkkat, s megszervezik a klnbz kulturlis vagy szabadids rendezvnyeket. Az intzmnyben relatve alacsony a dolgozk szma, gy a munkatrsaknak a csoport tmogatsra kell koncentrlniuk, nem az egynekre. Idelis esetben a kliensek egymsnak nyjtanak tmogatst, s nem a munkatrsakhoz fordulnak. A munkatrsak gy tekintenek erre a helyre, mintha az egy dikszll lenne. A dolgozk mint kollgiumi neveltanrok vannak jelen dlutn 16 rtl reggelig, amikor optimlis esetben a kliensekkel egytt elhagyjk az pletet. Az tmeneti intzmnyek elssorban lakhatsi lehetsget nyjtanak azokban az esetekben, amikor az rintett valamilyen oknl fogva nem maradhat az eredeti kzegben, de llapota nem indokolja a krhzi kezelst. nllsga nagyrszt megmaradhat, tovbbra is ellthatja azokat a mindennapi funkcikat, melyeket kpes nllan elltni. A terpis munka elsdleges clja az nll letvitel teljes mrtk visszalltsa. Az tmeneti tpus intzmnyek haznkban is jl ismertek. Mra a trvnyi szablyozs a szemlyes gondoskodst nyjt szakostott elltsi formk kztt tmeneti intzmnyt nevest hajlktalanok, csaldok, pszichitriai betegek s szenvedlybetegek rszre is. A rendszervlts ta elssorban az jonnan kialakult hajlktalanellts terletn s a gyermekvdelemben jelentek meg tmeneti tpus intzmnyek, melyek alapelveikben hasonl flutas jelleget mutatnak, mint a nyugati modellek. Sajnlatos mdon a pszichitriai ellts terletn hinyoznak az tmeneti intzmnyek. Ha valakinek tmeneti lakha-

-I O ! 

77

5 +1 15 7 )
tsra van szksge s ez nem oldhat meg a csaldon bell, a krhz marad az egyetlen s egyben legdrgbb megolds. A mentlis problmk kezelsnek terletn ppen az llami kezdemnyezsek hinyra reaglva prblkozik tbb civil szervezet is tmeneti intzmnyek ltrehozsval. Az ilyen tervek megvalstsban taln a Szab Pter pszichiter nevhez fzd Jszol Alaptvny budakalszi kezdemnyezse jutott a legmesszebb. k egy komplex tmeneti intzmnyt s szocilis kzpontot terveznek, a helyi nkormnyzat hathats tmogatsval. Az intzmny magvt egy pksg alkotja, amely amellett, hogy profittermel vllalkozsknt hozzjrulhat a mkdtets kltsgeihez, vdett munkahelyknt is szolgl az rintettek rszre.

Vdett laksok
Az n. vdett laksok szmos kzssgi pszichitriai program szerves rszt kpezik. ltalban csaldi hzakrl vagy laksokrl van sz, melyben letvitelszeren l egytt 45, esetleg 67, pszichitriai problmkkal kzd ember. Funkciikat tekintve a vdett lakhatsi programok klnbzek lehetnek. Egyik jellemz tpusuk az n. lakotthon, mely clja a tarts intzmnyi elhelyezst ignyl emberek hossz tv elltsa. Az ilyen szolgltatsok a nagy pszichitriai intzmnyeket (Magyarorszgon korbban elmeszocilis otthonoknak, ma pszichitriai otthonoknak nevezett intzmnyek) hivatottak kivltani. Egy alapszintet jelentenek, melyekben az tmeneti intzmnyekkel ellenttben a lakhatsi lehetsg idtartama nem limitlt. Optimlisnak tekinthet, ha az rintett szmra ez egy meghatrozott ideig tart kedvezmnyes r, de egybknt teljesen normlis laksbrleti jogviszonyknt jelenik meg. A tapasztalatok szerint azonban nem gyakori a brleti dj teljes thrtsa a lakkra. Ennek az az oka, hogy amint az rintettek kpess vlnak arra, hogy teljes rat fizessenek, a piacon keresnek maguknak lakst, s nem a 3-4-5 fs lakkzssget vlasztjk. (Mosher s Burti, 1989) Nyilvnval, hogy a vdett laksoknak ez a tpusa csak azoknak az embereknek megfelel, akik klnsebb gondoskodst, elltst mr nem ignyelnek, s nagy eslyk van a visszailleszkedsre. Az is nyilvnval, hogy a nagy ltszm pszichitriai otthonok kivltshoz megfelel szm lakotthonra van szksg, klnsen akkor, ha kvetelmnyknt jelenik meg az idkeretek limitlatlansga. Magyarorszgon egy-kt vidki kezdemnyezst leszmtva csupn a jogszablyokban tallkozhatunk pszichitriai betegek lakotthonaival. A szocilis trvny ezek ltrehozst azonban csak 2009tl teszi ktelezv a megyei illetve fvrosi nkormnyzatok szmra. Vdett laksokat nem ismer a magyar elltrendszer. nll s elrhet lakhatst jelenthetnnek a szocilis laksok, melyek az nkormnyzati brlaksok privatizcija utn szinte teljesen eltntek. 78

-I O ! 

*KC=HI E ) I ?E EI K =
Nappali programok

ADAJ I CAEU

Anthony s Dion adatai szerint a krhzbl elbocstott pciensek mindssze 2025 szzalka tall a munkaerpiacon llst. (Anthony s Dion, 1986) gy az rintettek tbbsgnl hinyzik az az lland napi ritmus, ami a munkavllals egyik velejrja. Ez hosszabb tvon egyre cskkenti munkavllalsi eslyeiket, s az esetek tbbsgben az rintettek elmagnyosodshoz vezet. A kzssgi orientltsg programok nagy rszben klnbz nappali programokat is tallhatunk. Ezekre ltalban egyszer, tlthat, kls knyszerektl mentes milijellemz mvszeti tevkenysgek, trsasjtkok, videofilmek vettse, kirndulsok, s ms hasonl tevkenysgek folynak. Tulajdonkppen egy tallkozhelyrl van sz, melynek elsdleges funkcija egy megtart kzeg teremtse, ahov az elmagnyosodott emberek eljrnak beszlgetni, s valamilyen, szmukra fontos dolgot elintzni, tanulni vagy rszt venni a programokon. Egy-egy nappali program idelis esetben a rendelkezsre ll trtl fggen 2025 ft tud befogadni egyszerre. Erre a szolgltatsra is rvnyes, hogy a gettsods elkerlse rdekben rdemes az egyes programokat a nem pszichitriai beteg emberek szmra pl. a krnyken lakknak is hozzfrhetv tenni. Ez sokat segthet az eltletek leptsben, illetve a krnykbeliek szimptijnak elnyersben. Az egyes nappali intzmnyek szervezeti felptse nagy vltozatossgot mutat. Vannak n. nappali klinikk vagy nappali krhzak. Ezek ltalban medicinlis modell szerint mkdnek, szervezetileg sokszor valamelyik krhzhoz tartozva. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy mediklis szemlyzet (polk, orvosok, foglalkoztatk) dolgozik bennk, s a programok struktrja valamilyen terpis eljrs vagy specilis mdszer szerint alakul. Folyhat egyni vagy csoportos pszichoterpia, rajz-, tnc-, zene-, mozgsterpia stb. ltalban ezekben az intzmnyekben lazbb a hierarchia, de az orvosi vezets mg egyrtelm. Ilyen tpus intzmnyek haznkban is vannak, s ltalban nappali krhznak hvjk ket. A lertak szellemben mkdik nappali krhz a XVI. kerletben vagy a VIII. kerleti Klvria tren. A nappali intzmnyek msik tpusa sokkal kevsb medikalizlt. Ezek egy rsze szocilis jelleg, s adminisztratv szempontbl is sokkal inkbb a szocilis szfrhoz tartozik, msokat nsegt szervezetek tartanak fenn, vagy egyb civil szervezetek mkdtetnek. A tevkenysg ezekben is nagyon hasonl, mindssze a programok kevsb szakmaiak. Nem beszlhetnk terpirl, noha akr minden napra eshet egy kzmvessggel, rajzzal, tnccal, vagy zenvel kapcsolatos program, amely inkbb egy mveldsi hz hobby-foglalkozsra emlkeztet, s kevsb egy egszsggyi intzmny terpis programjra. Ez persze nem jelenti azt, hogy ezekben az intzmnyekben ne folynnak szakmai programok. A napkzbeni tevkenysgek strukturlsn fell elrhetek szocilis munksok, lehetsg van job-klubok, vagy egyb, a munkba lltssal kapcsolatos programok igny-

-I O ! 

79

5 +1 15 7 )
bevtelre, valamilyen tanfolyamon val rszvtelre (nyelvtanuls, szmtgpes ismeretek), vagy a ma nagyon korszernek szmt kszsgfejleszt, konfliktuskezel trningek elrsre. Nappali intzmnyeket szintn a szemlyes gondoskodst nyjt szakostott elltsi formk kztt nevest a Szocilis trvny. Ennek rtelmben minden 20 000 fnl nagyobb llekszm teleplsi, kerleti nkormnyzat kteles ltrehozni 2030 fs nappali szolgltatst. A jogszably eredeti formjban 1999. december 31-i hatridvel rta el a ltrehozs ktelezettsgt, de ezt a hatridt az elmlt vben 2008-ra mdostottk. Jellemzi a magyar elltrendszer llapott, hogy a jogszablyi nevestst kvet 3 vben Budapesten mindssze 3 nappali intzmny jtt ltre (ebbl kettt civil szervezet mkdtet), s orszgszerte sem ri el a pszichitriai betegeknek ltrehozott nappali intzmnyek szma a 15-t. Itt rdemes megjegyezni, hogy mikzben nlunk a professzionlis programok ltrehozsa is vrat magra, addig a nyugati orszgokban egyre inkbb eltrbe kerlnek az n. user led (felhasznlk ltal mkdtetett) szolgltatsok. A nappali programok tekintetben figyelemremlt a teljesen felhasznl-centrikus mkds ltal jellemzett Clubhouse mozgalom. A New York-bl indult kezdemnyezs ma mr tbb szz tagot szmll, vilgszerte. Ennek csak az a szervezet lehet tagja, amely nappali programjval kapcsolatban teljesti a mozgalom alapelveit. Ebben olyan pontok tallhatak, melyek szerint pl. tiltott minden elklnls a stb s a szolgltats hasznli kztt. Nem lehetnek elklnlt teamszobk, elklnlt team-lsek. Az adminisztratv dntseket a Clubhouse hasznli s a team-tagok kzsen hoznak, melynek fruma a hzgyls. Magyarorszgon teljes mrtkben nsegt szervezet ltal mkdtetett kezdemnyezs a Budapest VII. kerletben mkdtetett klub a Llek-Hang Egyeslet fenntartsban s rvendetes mdon egyre tbb nsegt kezdemnyezs jelenik meg orszgszerte. Ezek jelentsgt azt gondolom nem lehet elgg hangslyozni. Ma mr legalbbis szmomra nem krds, hogy sem szocilis, sem egszsggyi szolgltatst nem lehet ltrehozni s mkdtetni az rintettek bevonsa nlkl. Figyelemremltak azok a tapasztalatok, melyek egyrtelmen megmutattk, hogy mg az olyan komoly szakmaisgot felttelez szolgltatst is, mint amilyen a krzisellts, kpesek felhasznlk mkdtetni. A nemzetkzi irodalom szmos olyan vizsglatrl szmol be, amelyek a nappali szolgltatsok rehospitalizcit megakadlyoz hatsairl szlnak. Egyes eredmnyek szerint a visszaessi rta 10 szzalkra is cskkenhet, s sok esetben a nappali szolgltatsok megfelel alternatvi lehetnek a teljes kr intzmnyi szolgltatsoknak. (Bond, Witheridge, Setze, Dincin, 1985, Malamud, 1985)

80

-I O ! 

*KC=HI E ) I ?E EI K =
Munkba lltsi programok

ADAJ I CAEU

A trsadalomba trtn visszailleszkeds egyik fontos eleme a munkaerpiacra trtn visszatrs. A pszichitriai problmk egy j rsze a htkznapi letbl val teljes visszavonulssal jr. A zavar tnetek, az elhatalmasod zavartsg, flelem akr hossz hnapokra lehetetlenn teszik a napi munkba jrst. Ezt kevs munkahely tudja tolerlni, s ha a trvny meg is vdi az embert az elbocststl, a pszichitriai betegsg okozta stigma megnehezti a visszatrst. Nagyobb problmt jelent, hogy sok esetben a problma mg az els munkavllals ideje eltt jelentkezik a tanul vek sorn. Sok esetben pedig nem is beszlhetnk teljes gygyulsrl, a tnetek idrl idre jra jelentkeznek, ami rendkvli mdon megnehezti a munkavllalst. A kzssgi pszichitriai programok tevkenysge kiterjed a munka vilgba val visszailleszkedsre is. Erre az esetek tbbsgben kt program-tpus jtt ltre. Az egyik a vdett munkahelyek rendszere, amely az intzmnyes pszichitria keretei kztt is sok helyen megtallhat. A msik pedig az n. tmogatott munkba lltsi program, amely tipikusan kzssgi pszichitriai kezdemnyezs.

Vdett munkahelyek
Tulajdonkppen arrl van sz, hogy a pszichitriai intzmny vagy egy, kln erre a clra ltrehozott foglalkoztat kzpont klnbz munkahelyeket zemeltet, ahol cskkent munkakpessg embereket alkalmaznak. Az elvllalt munka olyan, hogy nem felttlenl a termelkenysgen van a f hangsly, hanem egyrszt a tanulson (nhny vdett munkahely kpzsi kzpont is egyben), msrszt a munka vilgba val visszatrsen. Ezt leginkbb a rendszeres munkba jrs ritmusa, a munkafegyelem, a hatridk betartsa stb. jellemzi. A prgai Fokus szmos olyan zemet mkdtet, amely a konkrt munkavllalsra koncentrl. Mkdtetnek nyomdt, kertszetet, kvhzat stb. Ezek profitot termel vllalkozsok. Hasonl programok elssorban fogyatkosok rszre vannak Magyarorszgon is, de jl kiptett rendszerrl nem beszlhetnk, s a rendszervlts ta ezek is inkbb visszapltek, mintsem fejldtek volna. Pszichitriai betegek rszre leginkbb az egyes krhzak falain bell mkdnek foglalkoztatsi programok n. munkaterpis rendszerrel. Ilyen mkdik pl. Pomzon, Nagykovcsiban.

Tmogatott munkba lltsi program


Vannak olyan kezdemnyezsek, melyek nem sajt munkahelyek ltrehozsra, hanem az rintettek piaci munkahelyekre val integrlsra trekszenek. Ez trtnhet munkakzvettsen, a munkavllalssal

-I O ! 

81

5 +1 15 7 )
kapcsolatos kszsgek elsajttsn keresztl, vagy egy specilis munkba lltsi program keretben, melyet az angolszsz irodalomban a nehezen fordthat job coach-knt emlegetnek. A munkakzvetts szokvnyos mdon tulajdonkppen informcis kzpontot jelent, mely egyrszt a vdett vagy rehabilitcis munkalehetsgekrl nyjt tjkoztatst, msrszt pedig a piaci lehetsgekrl. A szolgltatst rendszerint szakemberek nyjtjk, akik nem pusztn kzvettik az informcikat, hanem egynenknt vagy csoportos formban lehetsget adnak az eddigi tapasztalatok megbeszlsre, s tmogatst nyjtanak az elkvetkez prblkozsokhoz. A munkavllalssal kapcsolatos kszsgek elsajttsa elssorban kommunikcis illetve kszsgfejleszt trningeket jelentenek, melyekrl az esetmenedzsment kapcsn mr volt sz. A job coach egy klnleges program. ltalban egy jl felksztett stb vgzi, s tevkenysge egyrszt piaci vllalkozsok, vllalatok beszervezsbl, msrszt a pszichitriai problmban rintett embereknek a sz szoros rtelmben ksrsbl ll a munkavllals els idszakban. A munkatrsak felkeresik a potencilis munkaadkat, s megprbljk meggyzni azokat, hogy alkalmazzk klienseiket. Ez optimlis esetben egy hosszabb kapcsolat kezdett jelenti. Egy cgnek tbb oka is lehet arra, hogy pszichitriai problmban rintett embert alkalmazzon. Egyrszt adkedvezmnyt vehet ignybe, msrszt javthatja a rla alkotott kpet. Mgis: a tapasztalatok szerint ezek egyike sem dnt szempont. ltalban egsz egyszeren emberi szempontok dntenek, s egy id elteltvel pedig a szemlyes kapcsolat kerete elegend ahhoz, hogy az rintettel kapcsolatos eltletek elfogadss, st szimptiv forduljanak t. Az ide vezet ton nyjt nagy segtsget a job coach, aki mindkt flnek segtsget tud nyjtani problms helyzetek esetn. Az rintetteknek nyjtott segtsgnyjts mr nmagban a jelenltben megnyilvnul. Az els idben egytt jrnak dolgozni, s a segt jelenlte cskkentheti az idegen hely okozta bizonytalansgrzst, szorongst. A feladatok egyttes megbeszlse, a tapasztalatok megosztsa szintn segtleg hathat. Erre az intenzv jelenltre ltalban nhny htig van szksg, utna fokozatosan cskkenhet a kapcsolattarts intenzitsa. Hossz vek ta mkdtet ilyen programot a prgai ESET nev szervezet. Az ottani munkatrsak garancit vllalnak tmogatottjaikrt. Ez konkrtan azt jelenti, hogy ha az rintett nem jelenik meg munkahelyn a tmogats ideje alatt, akkor ksrje vgzi el a munkt. Az ESET munkatrsainak elmondsa szerint a vllalt munkk igen szles spektrumon helyezkednek el. Ilyenek pl. a futrszolglat az egyes cgek irodi kztt, s ilyenek a karbantartsi vagy az adminisztrcis munkk, takarts stb. Hasonl tevkenysge Magyarorszgon a Salva Vita Alaptvnynak van, akik fogyatkos emberek tmogatott munkba lltsval foglalkoznak. Sajnlatos mdon a munkba lltsi programok, s l82

-I O ! 

*KC=HI E ) I ?E EI K =

ADAJ I CAEU

talban az ezzel kapcsolatos intzmnyi s nem intzmnyi tevkenysgekszolgltatsok a gyakorlatbl s a jogszablyokbl is hinyoznak. Lehetne mondani persze, hogy a klnbz clcsoportokra vonatkoztatva nevestett rehabilitcis intzmnyek hivatottak a munkaerpiaci rehabilitci megoldsra, de megbzhat s minden rintett szmra elrhet rendszerrl itt sem beszlhetnk.

A kzssgi pszichitriai hlzat


Az utols pr gondolatot folytatva szeretnm egy kln rszben kiemelni, hogy ezek a szolgltatsok egyttesen jelentenek valdi komplex segtsgnyjtst egy adott trsg pszichitriai problmban rintett lakosai szmra. Tovbbi felttel, hogy ezeknek a szolgltatsoknak valban elrheteknek kell lennik. Hiba mondhatjuk el ugyanis, hogy bentlaksos intzmnyek vonatkozsban orszgosan tbb mint 7000 frhely ll rendelkezsre, ha ezekbe csak kihalsos alapon, vekig tart vrakozs utn lehet bekerlni. Ez nem egy valdi lehetsg. Vilgosan ltni kell, hogy a fent vzolt szolgltatsok apr elemeire bontjk a teljes spektrumot fellel (vagy legalbbis erre ksrletet tev) krhzi elltst. Ma egy krhzi osztly szmos funkcival br. Ezek egy rsze eredeti funkci, ms rszket knyszeren vllalta t, megfelel szocilis programok hjn. Ugyanakkor nagyon fontosnak tartom megjegyezni, hogy a krhzi rendszer a szolgltatsait csak egyszerre tudja nyjtani. Nem mondhatom azt, hogy nekem mediklis kezelsre van szksgem, de ksznm, n fzk magamra, csak adjanak egy kis sarkot az intzmny kzponti konyhjban. A krhz teht sokszor azokat a funkcikat is tvllalja, melyeket az rintettek egybknt kpesek lennnek elltni, de az intzmnyi struktra alkalmatlan az ilyen egyedi sajtossgok figyelembevtelre. szre kell vennnk, hogy ez nem pusztn gazdasgi szempontbl fontos br ktsgtelen, hogy a legdrgbb szolgltats a krhzi ellts , hanem szellemisgben is egy olyan kiszolgltatott szerepbe knyszerti az rintetteket, melyek egyltaln nem a ksbbi nllsg fel mutatnak. A magyar krhzak struktrja ijeszten hierarchizlt, melynek legaljn sajnos a betegek vannak. A kzssgi elltrendszer jelentsge ppen abban ll, hogy nagy mrtkben igazodik az egynek szksgleteihez s preferenciihoz, s csak annyi tmogatst nyjt, amennyire szksg van. Ehhez azonban elfelttel, hogy a fent vzolt elemek mindegyike elrhet legyen egy adott trsg lakosai szmra. Az elltrendszert, amely keretet adhat egy ilyen elltshoz P. J. Carling 1995-ben megjelent knyvben az albbi brban foglalta ssze:

-I O ! 

83

5 +1 15 7 ) ) II CE J C=J HA @I AH
Krzisszolglatok

@A A +=H E C ''#
Egszsggyi ellts Lakhatsi programok

Koordinl szolglat Elmeegszsggy Kliensek elrst biztost program Kliens Jogvdelem s kpviselelet Rehabilitcis programok esetmenedzsment A csaldot s a kzssget tmogat progr. Pnzbeli elltsok Prkapcsolati konzultci

Az brra tekintve vilgosan lthatjuk, hogy Magyarorszgon szmos olyan szolgltats ltezik mr, melyek tbb-kevsb megfelelnek a fenti kritriumoknak. Van pldul egszsggyi ellts, valamilyen szinten biztostottak pnzbeli elltsok, s orszgos hlzattal rendelkezik a pszichitriai elltrendszer mediklis rsze. Ezek egyike sem problmamentes, de azt elmondhatjuk, hogy ltezik. Nem gy a tbbi elemrl, melyek meglehetsen esetlegesen vannak jelen a gyakorlatban. Ahogy arrl fentebb mr volt sz, hinyoznak a pszichitriai betegeket (is) clz tmogatott lakhatsi programok, a munkaerpiaci rehabilitcis lehetsgek vagy a mobil krzisszolglatok. Kln figyelmeztet jel, hogy nem beszlhetnk egy tfog koordincis szerv jelenltrl, mely mg a meglv szks erforrsok kzepette is a jelenleginl valsznleg nagyobb hatkonysggal fogn ssze az egyes intzmnyi elemeket egy adott trsgben. Ugyangy nagyon hinyzik az rintettek tjt az egyes szolgltatsok kztt menedzsel szolgltats, mely az egyik kulcseleme a modellnek. Nem gondolom, hogy felttlenl ennek a modellnek kne rvnyeslnie Magyarorszgon, vagy annak, amelyet Mosher s Burti ismertetett a knyvben. E kt plda csak vezrfonlknt szolglt egy gondolatmenethez, amelynek lnyege, hogy ha valban t akarunk alaktani egy elltrendszert, akkor az j szolgltatsoknak meghatrozott ignyeket kell tudniuk kielgtenik. Ezt tbb formban is meg lehet valstani, st biztos vagyok benne, hogy a magyar kzssgi elltrendszer mskpp fog kinzni, mint a klfldi modellek. Viszont abban is biztos vagyok, hogy ez a rendszer csak akkor lesz mkdkpes, ha ez a mssg nem elssorban a hinyban mutatkozik meg. Vilgosan ltni kell, hogy az elltrendszer reformja egy bonyolult s meglehetsen kltsges folyamat, amihez kitart politikai akarat szksges. Ezt pedig klnsen nehz elrni akkor, amikor az rintett 84

-I O ! 

*KC=HI E ) I ?E EI K =

ADAJ I CAEU

csoport nem nrdek-rvnyest kpessgrl hres, amikor a hagyomnyos elltrendszer szerepli (ahogy mindenhol a vilgban) tz krmmel fognak ragaszkodni a jelenlegi struktrhoz, amelyben fknt a beruhzsok kvetkeztben a szfra kltsgei csak nni fognak (a jelenlegi finanszrozsi struktra mr csak akkor lenne olcsbb, ha nem lenne egyltaln ellts), s ahol a kzssgi integrcit minden valsznsg szerint nhol diszkriminatv lakossgi ellenlls vezi majd. Mint annyi ms szocilis terleten, itt is dnts eltt llunk. El kell dntennk, hogy olyan orszg akarunk-e lenni, ahol mikzben ltvnyosan nvekednek az elmebetegeik, az idseik, a fogyatkosaik, a szenvedlybetegeik vagy a kisebbsgi csoporthoz tartoz polgraik szma, ezeket inkbb eltntetni, lthatatlann tenni akarjk (ahogy tettk ezt ezeltt is) , vagy inkbb olyan orszg, amelyikben jut hely mindenkinek, mg azoknak is, akik csak gy tudnak helyet foglalni KZTTNK, ha segtsget kapnak TLNK ebben.

Hivatkozsok

)>AHC 9EIJA@J ) `+HAIA 6 ` E @>AHC ; ` E A >AHC * ` I>O 7 ''# 6M OA=H KJ? A B JA= >=IA@ E JA IELA ?=IA = =CA A J B H F=JEA JI MEJD I?DE FDHA E= 2IO?DE=JHE? 5AHLE?AI "$  $!` $$ ) JD O 9 ) `+ DA 4 `.=H =I `+ DA * . '&& + E E?= ?=HA KF@=JA 6DA ?DH E?= O A J= O E +=IA = =CA A J HA JD= = HAIF IA J = @OIBK ?JE = IOIJA + K EJO A J= 0A= JD KH = " '` & ) JD O 9 ) `. H>AII 4 `+ DA 4 ''! 4AD=>E EJ=JE HEA JA@ ?=IA = =CA A J 1 0=HHEI `*AHC = 0 I AH  +=IA = =CA A J B H A J= O 1 2=JEA JI 6DA HO = @ 2H=?JE?A +DKH 5MEJ AH = @ 0=HM @ )?=@A E? 2K> EID AHI ''! FF ''`& * @ / 4 `9EJDAHE@CA 6 . `5AJ A 2 `,E ?E '&# 2HALA JE C HAD IFEJ= E =JE B ? EA JI E = FIO?D I ?E= HAD=>E EJ=JE FH CH= 0 IF = @ + 2IO?D !$ ''!`''# *KC=HI E I    5 JAHE= ` = II CE FI E?DE JHE= ACO =CO=H HI CE A @A OA IA  EH=J +=H E C 2    . K @=JE B H = AM =FFH =?D 1 ==F L= 9AACDA I AH  + K EJO ?=HA = @ FIO?DE=JHE? HAD=>E EJ=JE /A AL= 1 EJE=JELA 2IO?DE=JHO +D= @ AH , ` AEIA ` ?/ MA ` E J ` =@EI ''$ + EA J KJ? AI E JM @A ?=FEJ=JA@ E JACH=JA@ IAHLE?A =CA ?EAI 2IO?DE=JHE? 5AHLE?AI "% %#`& .= 1 4 0 `+ LAH@= A 0 `4 ? A 4 ''& ) A J EI =L=H E JACH J >E CE=E I FI E?D I ?E EI JAH FE = 2I E?D JAH FE=  .H=JAH 4 I=   ) >AJACA J I I AH A AJ A L J I=E = A J LJE A@>A 1 0KI H 1 = I AH  6 OA I C @ =J =  I =@ =CO=H FI E?DE JHE H *K@=FAIJ  '`" 0 K J `4AO @I 1 '&" 5?DE FDHA E= ) ? F=H=JELA JHE= B ? K EJO HEA JA@ = @ D IFEJ= HEA JA@ FIO?DE=JHE? ?=HA )?J= 2IO?DE=JHE?= 5?= @E =LE?= $' !#'`!% 0 K J `4 IA ) `4AO @I 1 '&" + K EJO HEA J=JA@ JHA=J A J ? F=HA@ J FIO?DE=JHE? D IFEJ= HEA J=JA@ JHA=J A J 5 ? 5?EA ?A = A@  #` = JAH '&' + E E?= ?=IA = =CA A J ,ABE EJE FHE ?EF AI ? F A JI 0 IFEJ= = @ + K EJO 2IO?DE=JHO " !$`!$&
-I O ! 
85

5 +1 15 7 )

HAI O 9 BB ` =JJDAMI 5 ` = E>=J . ` IDAH '&" +H IIE C 2 =?A ) HAIE@A J= @A B H ?HEIEI E JAHLA ?E 0 IF = + 2IO?D !# % `%" E>AH = 4 2 `,A4EIE 9 ` KAIAH 6 '&' 5 ?E= 5 E I 6H=E E C B H 2IO?DE=JHE? 2=JEA JI AA@D= 0AECDJI ) ) O  *=? = = K@ 6 '&# -L= K=JE B ? K>D KIA @A ` + K EJO >=IA@ FIO?DE=JHE? HAD=>E EJ=JE 9=IDE CJ ,+ =JE = 1 IJEJKJA B 0= @E?=FFA@ 4A IA=H?D BBE?A B 5FA?E= -@K?=JE = @ 4AD=>E EJ=JELA 5AHLE?AI 7 5 ,AF=HJ A J B -@K?=JE HA 5 '' ) I ?E= M H FH=?JE?A @A B ?=IA = =CA A J 6DA ?=IA = =CA A J CHE@ 5 ?E= 9 H !# """`""& IDAH 4 `*KHJE '&' + K EJO A J= 0A= JD AM ; H @ 9 9 HJ  + F= O KAIAH 6 `* @ / 4 `,H= A 4 - `4AI E? 5 / ''& @A I B + K EJO +=HA B H 5ALAHA A J= 1 AI ) HALEAM B 4AIA=H?D +=IA = =C A J 5?DE FDHA E= *K AJE " !% %" =JE = 1 IJEJKJA B A J= 0A= JD 2AH? A - ''& ) E JACH J FI E?DE JHE=E A J I = = = I= = CO= H =J>= 2I E ?D JAH FE= ''&  4=FF + ) ''! 6DA HO FHE ?EF AI = @ AJD @I B JDA IJHA CJDI @A B ?=IA = =CA A J 1 0=HHEI = @ *AHC = 0 + I AH  +=IA = =CA A J B H A J= O 1 2=JEA JI 6DA HO = @ 2H=?JE?A = CD H A 2) 0=HM @ )?=@A E? 2K> EIDAHI ''! "!`$" 5? JJ - `,EN * ''% + K EJO *=IA@ 6HA=J A J B H 5ALAHA A J= 1 AII 9D=J =HA JDA *A ABEJI = @ + IJI A@I?=FA A J= 0A= JD ' ''% 5DAH , `5KH AI 4 + `9=E AH '&' ,AIEC E C ? K EJO JHA=J A J IOIJA I B H JDA IJ IAHE KI O A J= O E ) IJ=JA =@ E EIJH=JELA FAHIFA?JELA KH = B 5 ?E= 1IIKAI "# #`% 5JAE 1 `6AIJ ) '& ) JAH =JELA J A J= D IFEJ= JHA=J A J 1 + ?AFJK= @A JHA=J A J FH CH= = @ ? E E?= AL= K=JE )H?DELAI B /A AH= 2IO?DE=JHO !% !' `!'% 5K EL= 9 2 ''  4A? =E E C JDA ? K EJO 6DA IJHA CJDI FAHIFA?JELA = @ @AE IJEJKJE = E =JE 5 ?E= 9 H !% "` ' 5KH AI 4 + ` ?/KHHE + '&% 1 ?HA=IA@ KIA B FIO?DE=JHE? A AHCA ?O IAHLE?AI >O O K C ?DH E? A J= O E F=JEA JI 0 IFEJ= = @ + K EJO 2IO?DE=JHO !& "`"# 5 => `*K O E 6 `*KC=HI E I   / @ =J = FI E?DE JHE=E >AJACA A O J JJ I ?E EI I C J=J I L H 0  @A?A >AH 6AIJ ) `5JAE 1 '&% + K EJO JHA=J A J B JDA ?DH E? F=JEA J 4AIA=H?D LAHLEAM 5?DE FDHA E= *K " !#`!$" K>E `5FHE C * '%% 8K AH=>E EJO ) AM LEAM B I?DE FDHA E= )> H 2IO?D CO '%% &$ !` !

86

-I O !