EXODONCIA COMPLEJA

Ciruga de piezas dentarias retenidas, impactadas o incluidas

Qu observan ellos y que debemos observar nosotros e n la regin anatmica comprometida?

Qu observa y cules son sus diagnsticos presuntivos de la regin anatmica comprometida?

Sintomatologa que puede estar presente!

infeccin del rea

La complicacion ms agresiva y peligrosa es la infeccin del rea, puede provocar dolor e imposibilidad para masticar, destruccin del hueso e invasin hacia cara y cuello, si no se controla en corto plazo puede poner en peligro la capacidad de respirar del paciente, y en casos graves la vida del paciente.

Los tratamientos de ortodoncia , pueden requierir la extraccin de dichos molares para evitar que la presin ejercida hacia el frente provoquen movimientos indeseados y/o fracasos de estos tratamientos, no existe un tiempo especial, se pueden realizar al inicio del tratamiento, durante, o al final, segn preferencia e indicacin del ortodoncista.

En personas que desempean deportes de alto impacto como son: box, karate, foot ball , se recomienda extraer las muelas del juicio aunque no tengan complicacin alguna ya que aumenta la posibilidad de fractura del ngulo de la mandbula , en caso de recibir un golpe en el rea facial.

Objetivos. Estarn en capacidad de:

Describir generalidades en lo referente a diagnstico, pronstico y tratamiento de rganos dentarios retenidos, impactados, incluidos. Describir condiciones clnicas del tercer molar, clasificaciones usuales,

Describir los ndices de dificultad de la extraccin quirrgica de piezas dentarias retenidas, impactadas o incluidas
Evaluar beneficio riesgo del tratamiento quirrgico de un diente retenido.

Competencias
Identifica la zona anatmica comprometida, diagnostica y pronostica en funcin de la salud local y general del paciente. Relaciona lo clnico con lo radiogrfico y se forma criterios para el mejor manejo de paciente. Diagnstica si la retencin est acompaada de otra patologa Planea tto. considerando la ubicacin de las piezas retenida Hace diseos de los pasos de la intervencin quirrgica. Identifica complicaciones operatorias o postoperatorias Receta, recomienda y asesora sobre la dieta y descanso del paciente intervenido.

Que hacer ante un motivo de consulta por dientes retenidos?

Podemos tomar las siguientes actitudes:

1. Abstencin teraputica. 2. Traccin quirrgica 3. Extraccin quirrgica. 4. Trasplante autologo

1. La abstencin teraputica
No es aconsejable, todo diente incluido o retenido es susceptible de producir patologas de tipo infeccioso, naturaleza de dolor variable, presentar quiste dentigero, reabsorciones radiculares en dientes adyacentes y hasta graves cuadros neurlgicos. Se debe Derivar o hacer interconsulta

2. Traccin Quirrgica
Indicaciones:

Despus de una evaluacin clnica local y general se decide como parte del tratamiento la traccin de aquellos dientes retenidos cuyo acceso ms favorable sera por vestibular.

1,1 retenido, dilacerado y nivel alto y 2 supernumerarios (Varn de 13 aos)

El pronstico
El tratamiento de dientes impactados no siempre es bueno; se debe tener en consideracin la posibilidad de que la pieza impactada no se mueva ortodoncicamente y posteriormente proceder a su extraccin
Considerar calidad de hueso. Dilaceraciones, tamao del quiste que rodea al diente retenido etc.

3. Extraccin quirrgica compleja

Se puede hacer previo consentimiento informado
De terceros molares

De caninos
De supernumerarios accesorios o suplementarios Races de temporales o permanentes incluidas que bloqueen la erupcin del diente definitivo o su desplazamiento durante los movimientos ortodoncicos De otras piezas El acceso quirrgico ser por donde lo indique el diagnstico clnico radiogrfico

Prevalencia de terceros molares retenidos en estudiantes yemenitas de IBB, Republica de Yemen Hernndez Pedroso, Raimundo Padrn http://www.sabetodo.com/contenidos/EkEuypkZZZTVUvIogE.php

Hicieron un estudio de prevalencia de los terceros molares retenidos, encontraron en su investigacin un 54,7%
Relacin de examinados por sexo: En el sexo femenino fue predominante con un total de 155 terceros molares retenidos igual a un 57,1%. Observaron amplio predominio de retencin de terceros molares inferiores con un 59,8% Retencin de los terceros molares maxilares de 40,2%.

Cundo plantear el tratamiento?

La extraccin de una pieza dentaria retenida difcilmente es considerada la opcin mas recomendable, puede hacerse en:

Diente anquilosado
Reabsorcin externa o interna; Raz severamente dilacerada; Impactacin severa. Dolor local y a distancia

Importancia del estudio panormico de la RX

Rx Indicadas:
- Ortopantomografia, y/o lateral oblicua, periapical, oclusal. - La tcnica De Clarx para el sector anterior - cefalomtrica lateral en ocasiones es til. - Tomografa para casos complicados, docencia o reporte de caso.

Prever costo-beneficio

Tomografa volumtrica Obsrvese la disposicin y cantidad de hueso disponible

Estadios de desarrollo de la doctora Nolla para comparaciones radiogrficas y el ndice de dificultad

CLASIFICACION TERCEROS MOLARES RETENIDOS

Existen varias clasificaciones para los terceros molares que en general siguen los siguientes criterios:
Posicin del Tercer Molar con relacin al segundo molar

Caractersticas del espacio retromolar

Angulo del eje longitudinal del diente Cantidad de tejido seo, o mucoso que cubre el diente retenido. Relacin del Tercer Molar con la rama mandibular (Especfico para terceros molares inferiores).

Clasificacin de Winter
Winter clasifica los Terceros Molares con relacin a su posicin con respecto al eje longitudinal del segundo molar: Vertical Mesio angulado Disto angulado Horizontal Vestbulo versin Linguo versin Invertido NIVEL: Alto y bajo

TERCER MOLAR INVERTIDO

Revista visin.2005

La Rx periapical tiene mayor concordancia con los hallazgos intraoperatorios que aquellos observados con la ortopantomografa (Dr.Botetano)

Tercer molar en posicin mesioangular. Existe falta de cierre apical de dicho diente.

Clasificacin Pell y Gregory para terceros molares inferiores Segn Parmetros

Relacin del tercer molar con la rama ascendente mandibular
Clase I

El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es mayor que el dimetro mesiodistal del tercer molar El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el dimetro mesiosdistal del tercer molar. El tercer molar est parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular.

Clase II

Clase III

Profundidad relativa del tercer molar

La parte ms alta del tercer molar est en el mismo nivel o Posicin A por encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar.
Posicin B

La parte ms alta del tercer molar est entre la lnea oclusal y la lnea cervical del segundo molar.

Posicin C

La parte ms alta del tercer molar est en el mismo nivel o por debajo del plano de la lnea cervical del segundo molar.

Posicin del tercer molar inferior en relacin al eje axial del segundo molar
Puede ser : Mesioangular, Distoangular, Vertical, Horizontal, Bucoangular, Linguangular

Invertido.

Uniendo los tres parmetros: R, PR, R2doM Pueden tener diferente disposicin sus races

Vertical Clase I Posicin A

Vertical Clase II Posicin A

Vertical Clase III Posicin A

El grado de dificultad va en aumento

Vertical Clase I Posicin B

Vertical Clase II Posicin B

Vertical Clase III Posicin B

Necesitara mas osteotoma y fresas mas largas

Vertical Clase I Posicin C

Vertical Clase II Posicin C

Vertical Clase III Posicin C

Posicin Horizontal
Posibilidad de ms odontoseccines, Osteotoma 2/3 de hueso vestibular

Horizontal Clase I Posicin A

Horizontal Clase II Posicin A

Horizontal Clase III Posicin A

Las races pueden estar: rectas, convergentes, divergentes, dilaceradas o fusionadas

Horizontal Clase I Posicin B

Horizontal Clase II Posicin B

Horizontal Clase III Posicin B

Cuidar el soporte de la segunda molar. Tambin interesa saber de la calidad de hueso y el nmero y disposicin de races

Horizontal Clase I Posicin C

Horizontal Clase II Posicin C

Horizontal Clase III Posicin C

Posicin del tercer molar superior en relacin al eje axial del segundo molar:

Posicin Vertical

Posicin Mesoangular

Posicin Distoangular

Mucho cuidado al hacer los colgajos y la osteotoma

Posicin invertida

Posicin Transversa

Posicin Transversa

Posicin del tercer molar superior en relacin a la profundidad con respecto al segundo molar:

Posicin A

Posicin B

Posicin C

Etiologa de los dientes retenidos

- Discrepancias entre el arco maxilar y el tamao de los dientes. - Patrn de erupcin anormal. - Malposicin de grmenes dentarios. - Presencia de dientes supernumerarios. - Prdida prematura de dientes temporales, - Retencin prolongada o anquilosis de temporales - Antecedentes de trauma maxilar. - Presencia de fisuras congnitas. - Quistes y tumores odontognicos. - Disminucin del tamao de los maxilares como proceso evolutivo. - Cambio de hbitos alimenticios.(atrofias)

Valoracin Clnica
En el examen clnico debemos analizar cuidadosamente:
- La oclusin, - La erupcin del diente contralateral y la erupcin del antagonista. - Si existe apiamiento y malposiciones dentarias. - Observar y palpar la zona del diente retenido o incluido, permite reconocer la presencia de inflamacin o infeccin as como otro tipo de manifestaciones clnicas. - Se puede observar vestibulizacin o lingualizacin de dientes adyacentes al diente retenido. En el antagonista puede haber extrusin - Cuando el diente temporal no se reabsorbe en el tiempo esperado se debe sospechar un trastorno en la erupcin del diente permanente.

Tercer molar superior posicin ectpica y en estrecha relacin con la fosa Pterigopalatina

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/2005168/lecciones/Capitulo1/Lec4-2.html

En una Rx se determina el tipo de retencin

Intrasea o submucosa Semiretenida (medio bucal)

La cara inaccesible
La relacin con fronteras anatmicas Nmero y disposicin de races Races: largas convergente, divergente, cnica, El septum interradicular

Ortopantomografa cefalomtrica lateral

Observe las fronteras anatmicas de inters

Todo rgano dentario retenido se considera como encerrado en un cubo seo (algunos huesos se sacrifican)

Huesos que se sacrifican

Oclusal
Vestbular Distal Huesos que se respetan: lingual,

Mesial
Huesos que no se toca Apical

Pasos de la tcnica quirrgica

Asepsia

Anestesia
Incisin Osteotoma - irrigacin Odontoseccin - irrigacin

Exodoncia propiamente dicha

Limpieza de la cavidad, Curetaje (capuchn pericoronario) Alisado o limado del hueso

Irrigacin abundante
Reposicin del colgajo Gingivoplastia (opcional) Sutura (previa plastia si conviene)

Apsito

Listado de Instrumental y materiales

Botadores: Recto, Pata de cabra, angulados o apicales Fresas quirrgicas: redondas, troncocnicas o fisura extralarga Frceps: para molar superior, Pico de loro, milano y raigonero Cureta para alveolo, limas Gasa, Vaselina

Suero fisiolgico
Equipo de sutura RX para control antes de sutura Entre otros

Quiste dentigero y diente retenido

Regezi y Sciubba, 1993, describen al quiste dentgero como un quiste odontognico frecuente, asociado a la corona de un diente no erupcionado, que se asocia a la ruptura del retculo estrellado durante la amelognesis, denominado epitelio reducido del esmalte.

Complicaciones operatorias y postoperatoria

Dolor quirrgico Hemorragia Enfisema. Fractura de tablas, tuberosidad o mandbula Fractura de instrumentos Complicacin con el seno maxilar (Prueba de valsalba) Fractura de otros dientes, deglucin de diente Periostitis traumtica y/o sptica Edema, trismo, celulitis, fiebre. parestesia Alveolitis seca (anticonceptivos, p. inmunocomprometidos) Absceso pulmonar por aspiracin de dientes

Considerar que:
Normalmente el grado de inflamacin tras la extraccin compleja est en relacin con la dificultad quirrgica, el tiempo de la intervencin as como el nivel de defensas del paciente

Esquema de una parestesia

Figure 1. The area of altered sensation (anesthesia and dysesthesia) resulting from an inferior alveolar nerve block in two patients. In each case, the area increased over a one-year period after commencing on the lower lip.
M. ANTHONY POGREL, D.D.S., M.D., F.A.C.S., F.R.C.S. and SRI THAMBY, B.D.S., M.D.SC., F.R.A.C.D.S.

http://jada.ada.org/cgi/content/full/131/7/901

Angel Dommar , odontlogo UCV COV: 6521, dice al respecto

Lo mas comn es un traumatismo al nervio lingual, el cual en casi todos los casos, por no decir todos, es reversible, una aguja no esta en capacidad de daar permanentemente este nervio. En 25aos de ejercicio profesional no tuvo casos con trauma del nervio lingual y durante todos esos aos de realizar exodoncias de cordales nunca tuvo una parestesia permanente del dentario inferior, En su consulta, desde el comienzo, elimin el uso de anestesias con adrenalina, que es un vasoconstrictor central, solo utiliz anestsicos con vasocontrictor perifrico o sin vaso constrictor cuando hay una recomendacin directa del mdico de no utilizar vasocontrictor.

Utilizo anestesia del grupo de las lidocanas y agujas calibre 30 que son las mas delgadas para uso odontolgico.
La lidocaina tiene varias cualidades, tiene propiedad regenerativa y baja el ritmo cardiaco, esto ltimo en pacientes nerviosos acta muy bien.

Disestesia dolorosa
Existe una complicacin de la parestesia que es considerada grave y se llama Hiperpata o Disestesia dolorosa en la que al simple roce de la zona afectada se produce un dolor paroxstico (como un disparo) o sensacin de quemazn, o electricidad y es parecido a la Neuralgia de trigmino. Entidad poco conocida y se supone que se debe a una dislocacin axonal (los axones se reconectan de manera cruzada), no se conoce tratamiento pero afortunadamente existen muy pocos reportes mundiales respecto a la misma.

Recomendaciones e Indicaciones
Evitar hacer la ciruga en situaciones clnicas agudas Asistirse de todas las radiografas que fuese necesarias Paciencia quirrgica y trabajo en armona del equipo quirrgico Materiales e instrumental suficiente y en las mejores condiciones para evitar riesgos, Equipo Rx. y radiografas para controles intraoperatorios o urgencias

Qu hacer en la zona anatmica comprometida y especificamente si es el tercer molar

Prueba de vitalidad Desfocalizar

Caries obturacin: temporal o definitiva. Importante es la oclusin y ATM

Y mensurar la apertura bucal

Doble Retencin Dentaria

ndice de dificultad por posicin y relaciones Paciente mujer de 22 aos UNICA 2002

Fractura que puede ocurrir en exodoncia de piezas impactadas.

Dicen los autores en referencia a terceros molares, retenidos o impactados Winter (1926) clasific al tercer molar inferior segn el ngulo que formaba su eje mayor en relacin con el eje mayor del segundo molar Pell y Gregory (1933) establecieron un ndice basndose en la relacin que existe entre el nivel del diente y el plano oclusal del segundo molar as como la relacin entre el tercer molar y el espacio que existe entre la rama ascendente y el segundo molar. Archer en 1979 present una clasificacin exhaustiva de los terceros molares mandibulares relacionando el espacio existente, cunto ha erupcionado y su relacin longitudinal con la segunda molar.

Koerner 1995, muestra dos factores para medir la dificultad de la extraccin, considera la edad como un indicador, cuya puntuacin ms elevada est asociada a los adultos mayores (ms de 35 aos) y una puntuacin ms baja a los ms jvenes, cuyas races no estan totalmente formadas. Relaciona tambin la forma facial con el acceso quirrgico. Garca et al. 2000, evaluaron 166 extracciones del tercer molar inferior en posicin vertical realizadas por un solo cirujano. Cada pieza fue clasificada segn la escala de PellGregory como fcil o difcil. Encontr que las consideradas difciles no lo fueron en el momento de la extraccin.

 Reyneke et al. 2002 observaron que la presencia de un tercer molar inferior no erupcionado aumentaba el grado de dificultad del acto quirrgico durante la osteotoma.

Delgado. 2001 realiz un estudio para determinar las diferentes caractersticas de un tercer molar observadas en las radiografas panormicas, clasifico las races en 16 tipos: Races rectas, curvas separadas, fusionadas, con direccin distal o mesial, simples, mltiples y otras.

Indice de dificultad por N de Races.

UNICA 2008

Paciente F De 24 aos, Pz.2.8, UNICA 2008 distoangulada nivel alto.

supernumerario rudimentario ndice de

Dos races, una de ellas dilacerada

Supernumer. Rudimentario Dificultadad imprevista

Germectomia de tercer molar inferior. Corona completa y seccionada . Pulpa. Pz 3,8, edad 15 aos UNICA 2009

 El termino muela del juicio se la atribuye a : Hierionimus Cardus. Dens sensus et sapienta et intelectus (dens sensus)
Muela de la prudencia Muela de la discrecin Cordal

Revista Estomatolgica Herediana ISSN 1019-4355 versin impresa

Rev. Estomatol. Herediana v.16 n.1 Lima ene./junio 2006

Muchas veces al extraer un tercer molar inferior impactado, lo primero que se retira es la corona, lo cual se realiza sin mayor dificultad. La dificultad se presenta al retirar la raz . Su variante anatoma la hace de difcil acceso e incluso puede sorprendernos en el mismo proceso quirrgico. Por lo que debera incluirse dentro de los ndices de dificultad la forma de las races para as poder conocer que tan complicado puede ser el procedimiento y el tiempo que tomar realizarlo.

CIRUGIA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR, POSICIN VERTICAL Apreciacin critica. Participacin del estudiantado. Tipo de retencin

Osteotoma con fresa redonda # 8 Aplicacin en mesial de un elevador Clev-dent

- Cundo lima ? - Observe la disposicin de los puntos - Primer punto?

(Oral surgical)

Aspectos :Clnico y Radiogrfico

Nivel alto y nivel bajo Cmo ser el riesgo relacionado con el procedimiento?

Problema serio, sera que la pieza se fuera a los espacios pterigomaxilar o infratemporal, donde muchas veces se debe recurrir a la internacin del paciente y a la ayuda de un cirujano cardiovascular para que ligue la arteria maxilar interna para prevenir hemorragias.

Tcnica para evitar este tipo de accidente, tomado de la Revista Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial 2005; 27 (2) mar.-abr. Hernndez S. Hernndez M, Moros E, Hernndez Mdel Hospital Universitario Miguel de Servet, Zaragoza, Espaa. Utilizan:

Un dispositivo de anclaje que se une con un hilo de seguridad a la cara vestibular u oclusal del molar impactado expuesto quirrgicamente. Hace falta un instrumento especializado, que consta de los elementos de anclaje habitualmente utilizados para fijar tendones, msculos y otros componentes en articulaciones pequeas. se fijan al diente fresando un orificio del dimetro y profundidad necesario para acomodar el dispositivo de anclaje. Este orificio (Fig. 4A) actuar como una gua para la instalacin exacta del anclaje (Fig. 4B). El anclaje est unido a un hilo quirrgico (Fig. 4C) que sirve para localizar y extraer ms fcilmente el molar si se desplaza hacia el seno o la fosa pterigomaxilar

Posoperatorio, control Radiografico

Dientes retenidos, impactados o incluidos y otras anomalas

Cualquier pieza dentaria : Temporal, Permanente o Raz Incluida

Supernumerario: - Accesorio - Suplementario

Odontoma: - Compuesto - Complejo Tratamiento: - Abstencin - Ciruga:

Traccin Exodoncia o exceresis Trasplante

Qu motivos de consulta odontolgica tendr este pacientito en todo su vida?

Dar alimentos fibrosos para desarrollar el maxilar y la mandbula

 Preguntas Resumen Conclusiones

Cordal superior derecho desplazado al seno maxilar. (A) Ortopantomografa inicial. (B) Radiografa panormica que muestra el 1.8 intro- ducido en el seno maxilar derecho. (C) Tomografa computadorizada que confirma (D) Extraccin del tercer molar mediante un abordaje de Cadwell-Luc

Gracias