PDTMT-PK(P)-16

LAMPIRAN 1
NO. RUJUKAN
(Diisi Oleh Jabatan)

LAPORAN KEJADIAN BENCANA

A. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN
(Dokumen-dokumen yang perlu disertakan seperti lampiran)
1. Nama : __________________________________ Tarikh Lahir :____________________
(Ketua Keluarga)

2. No. K/P (Baru) : _________________________ (Lama): ________________________

3. Tempat Lahir : ___________________________ No. Telefon : ____________________
4. Pekerjaan : _______________________________ Pendapatan: RM __________sebulan
5. Jenis Bencana : ____________________________________________________________
6. Alamat tempat kejadian : ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Tarikh kejadian : ________________________ Masa : __________________
8. Pemilik Rumah : _____________________________ (Kepunyaan sendiri/ menyewa)
9. Kawasan DUN / Parlimen : ________________________________________________
10. Butir-butir tanggungan :
(Gunakan lampiran berasingan sekiranya ruangan tidak mencukupi)

BIL.

Tarikh :

NAMA

PEKERJAAN/ SEKOLAH

HUBUNGAN

...
Tandatangan Ketua Keluarga

LAPORAN DAN PERAKUAN

TABUNG BANTUAN BENCANA ALAM DAERAH
B. ULASAN KEROSAKAN HARTA BENDA
1. Tahap bahagian bangunan yang musnah atau rosak.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Anggaran kos kerosakan struktur bangunan oleh Juruteknik.
________________________________________________________________________
...........................................
Tandatangan Juruteknik

Tarikh:
C. ULASAN PENGHULU KAWASAN DUN

1. Rumah / Premis ini ada dinsuranskan / tidak diinsurankan

(Jika ada tuliskan nama insurans) __________________________________________________________________________________

2. Bantuan lain yang diterima (jika ada):

________________________________________________________________________
3. Cadangan bantuan :
________________________________________________________________________
Tarikh :

............................................
Tandatangan Penghulu

D. PERAKUAN SETIAUSAHA / BENDAHARI JKPTBD

1. Berdasarkan permohonan yang dikemukakan didapati tuntutan tersebut
diperakukan / tidak diperakukan;
2. Saya telah meneliti laporan di atas bantuan sebanyak RM__________ diberi
kepada pemohon; dan
3. Saya juga mengesahkan bahawa baki Tabung Bantuan Bencana Alam Daerah
Melaka Tengah pada _______________ adalah berjumlah RM________________
Tarikh:

.........................................................
Tandatangan KPPD(P)/PPD(P2)

E. KEPUTUSAN PENGERUSI JKPTBD

Permohonan di atas diluluskan / tidak diluluskan dengan bayaran RM________
Tarikh:

......................................
Tandatangan
Pegawai Daerah Melaka Tengah

PDTMT-PK(P)-16
LAMPIRAN 2

PERAKUAN PENERIMAAN
TABUNG BANTUAN BENCANA ALAM DAERAH
Saya___________________________________________ No. KP : ________________
yang beralamat di ______________________________________________________
________________________________________________________________________
dengan ini mengaku telah menerima bantuan saguhati daripada Tabung
Bantuan
Bencana
Alam
Daerah
Melaka
Tengah
sebanyak
RM __________________
pada __________________jam_________________

...............................................
Tandatangan Penerima

Nama : ______________________________ No. KP : _________________________

Tarikh :

................................................
Tandatangan Saksi

Nama : _______________________________ No. KP : _________________________

Tarikh :