Insuficiencia Renal Crnica

Definicin:
Disminucin lenta, progresiva e irreversible de la tasa de depuracin glomerular asociada a elevacin de los producto nitrogenados de desecho, desequilibrio electroltico e hipertensin.

Causas IRC:
Adulto: o Diabetes o Hipertensin Nios: o Glomerulonefritis o Nefropatas congnitas y hereditarias.

Clasificacin:
La IRC se clasifica en base al grado de deterioro de la depuracin de creatinina: IRC Leve Depuracin entre 30 y 50 IRC moderada depuracin entre 20 y 30 IRC Severa depuracin entre 10 y 20 IRC Avanzada Depuracin por debajo de 10 (Antes se denominaba IRC Terminal).

Fisiopatologa:
Esta es variable porque las causas son variables, pero el comn denominador ser siempre la hipertensin del capilar glomerular o intraglomerular y la cascada que esta conlleva (proteinuria, deposito de colgeno, radicales libres, esclerosis y atrofia).

Manifestaciones Clnicas por Sistema:

Sistema Nervioso Central y Periferico: o A nivel neurolgico el primer dato clnico que se hace evidente es la Alteracin del Ritmo Circadiano del sueo o inversin del ritmo del sueo (sueo de Da y vigilia de Noche). o Cambios bruscos del estado de nimo (de la tristeza a la alegra, etc.) o A nivel SNP: fasciculaciones, mioclonos, parestesias. o Dependiendo del estado de IRC se pueden encontrar todos los trastornos del estado de alteracin de la conciencia. o OJO: Se debe de hacer un Dx Diferencial la IRC de todas las alteraciones neurolgicas primarias. Manifestaciones Clnicas Dermatolgicas: o Prurito (con mucha frecuencia). Este se debe, por lo regular, a la atrofia de las glndulas sebceas de la piel y a los depsitos de cristales de urea en la dermis y sub-dermis que se conoce como Escarcha Uremica.

Piel reseca y quebradiza, que provoca el aspecto de la Piel Tiznada del que dura mucho tiempo bandose en el rio. Manifestaciones del Sistema Cardiovascular: o Frote Peridcardico (con mucha frecuencia). Este se debe al depsito de cristales de urea a nivel pericardico y se provoca la famosa Pericarditis Uremica. o Taquicardia y palpitaciones como consecuencia de la anemia. Manifestaciones del Sistema Respiratorio: o Disnea con o sin hallazgos a nivel radiogrfico casi siempre esta presente en estos pacientes. Esta se debe a la acidosis metabolica y por un estado pulmonar denominado Neumonitis Uremica. o Nota: En la IRC todas las capas serosas de los rganos se ven afectadas. o Disnea asociada a derrames pleural, como consecuencia a la acumulacin de lquido en estos Px. Manifestaciones Gastrointestinales: o Anorexia. o Nauseas. o Vmitos, sin patologa digestiva estructural. Estos vmitos se caracterizan porque no tienen prdromos. o Enteropata Uremica, que se parece mucho a la gastroparecia diabtica; Disminucin del peristaltismo que nduce a distencin abdominal y peristaltismo. o La mayora de las manifestaciones digestivas se asocian a la aparicin de una toxina presente en los Px con IRC que se llama Acido Guanil Succinico. Manifestaciones del Sistema Genitourinario: o Nicturia, sin haber enfermedad prosttica. Esta se atribuye a la falta de capacidad de concentracin de la orina en la medula renal en los Px con IRC. o Oliguria (en etapas ms avanzadas de la enfermedad) o A nivel genital: Hombre: Disfuncin erctil, Disminucin del numero de espermatozoides o ausencia de espermatozoides. Mujer: Frigidez, Resequedad Vulvar por atrofia de las glndulas de Bartolino, Amenorrea secundaria e infertilidad. Manifestaciones del Sistema Osteomuscular: o A nivel oseo: Mayor grado de osteoporosis proporcional a la edad. Mayor grado de osteopenia proporcional a la edad. Osteomalacia. Ostetis fribrosa. o A nivel muscular: Cansancio Debilidad muscular Hipotona. Manifestaciones del Sistema Hematopoyetico: o Anemia Normocitica Normocromica

Diagnostico:
Es una combinacin de la Historia Clnica, del examen fsico asociado a una depuracin de creatinina baja, elevacin del BUN, elevacin de la creatinina srica confirmndose la naturaleza crnica de la enfermedad con la Triada Sonogrfica de la IRC: 1. Parnquima Heterogenico. 2. Atrofia Renal. 3. Perdida de la Relacin Cortico-Medular (Hiperecogenicidad Cortical Bilateral). Enfermedades renales que te llevan a IRC con Riones sin Alteraciones Sonogrficas: Amiloidosis. Mieloma Mltiple. Enfermedad Renal Poliquistica, autosmica dominante.

Tratamiento:
Manejo Conservador. o Dieta. Addis dijo El esfuerzo fsico es al corazn lo mismo que el exceso de protenas es al rin. La dieta debe de ser hipoproteica y hiposodica (debajo de 1.5 gr de sal al dia). Hay dos esquemas de dieta hipoproteica: 0.6-0.7 gr/kg/da de Protena de origen animal. 0.3 gr/kg/da de Protena agregndole suplementos de aminocidos esenciales o Uso de Hematinicos. A menor anemia, menor progresin de la IRC. Dentro de los Hematinicos tenemos: EPO (Eritropoyetica) inyectada. Dosis de Inicio: 50-100 unidades/kg/dosis, no ms de dosis a la semana. Buscando el hematocrito ideal del Px con IRC (34-37%) [El Hematocrito por encima de 40% se acelera las funciones cardiacas] Sumplementos Orales de Acido Folico: 5-10mg/da V.O. Sulfato o Fumarato Ferroso, V.O siempre y cuando el hierro srico total este bajo. o Suplementos de Calcio o de Calcitriol. 1.25-2.5 microgr/dia/V.O, siempre con el almuerzo. Si el Px tiene tendencia a la HiperKalemia se le agrega Gluconato de Calcio como estabilizador de Membrana. o Diureticos. Siempre se usan tengan o no tengan oliguria y edema. Estos han demostrado ser un medicamento que mejora la depuracin de creatinina. Diureticos de Asa de 3-5mg/kg/da en dosis divididas. o IECA y ARA II: Se usa con Hipertension y Sin hipertensin. Porque estos mejoran la presin en el glomrulo y entonces asi protegemos la nefrona. o Seguimiento del Px en Tx Conservador:

 Control estricto de la depuracin de creatinina. Manejo No Conservador: o Dilisis. o Trasplante Rin (Tratamiento ideal para los Px con IRC).

Criterios Clnicos de Emergencia Dialticos:

Una emergencia dialtica en un paciente renal crnico es: Edema del Pulmn. Acidosis metabolica grave. Pericarditis urmica. Hiperkalemia refractaria. Hiperkalemia asociada a EKG patolgico. Emergencia hipertensiva. Sndrome Uremico. Px Renal Crnica con Clnica florida a nivel neurolgico.

Criterios Relativos de Dilisis en un Px Renal Crnico:

Calculo de la Depuracin renal. (depuracin de 20 o menos) o Si es un Diabtico se inicia la dilisis con una depuracin de 30. Valores de urea y creatinina en sangre. o Urea: Por encima de 100mg/dL. o Creatinina: Por encima de 3.5 a 4mg/dL. Edema generalizado o Anasarca refractaria a Diurticos aunque no tenga elevaciones importantes de urea y creatinina o disminucin de la depuracin renal.

Pronostico de la IRC:
Ha mejorado en los ltimos 10 aos con el inicio temprano de la dilisis y con la mayor posibilidad de realizar un trasplante renal, el problema radica en que los referimientos de los urlogos a los nefrlogos son bajos. La sobrevida en Dilisis es peor en los diabticos. En el primer ao de inicio de dilisis la mortalidad es de un 20% y a los 5 aos es de un 80%.