Gunawan Ali Kepaniteraan Klinik IKM FK UPH - 20080710002

Laporan Kasus Suspek Tuberkulosis A. Identitas Pasien Nama Umur Alamat No. RM : An. J : 7 tahun : Villa : 123434

Tanggal kunjungan: 29 November 2013 B. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 4 Desember 2013 di Balai Pengobatan Dewasa Puskesmas Balaraja. Keluhan Utama: Nyeri lutut kiri sejak satu minggu lalu. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien dibawa ke Balai Pengobatan Dewasa Puskesmas Balaraja karena keluhan nyeri pada lutut kiri sejak satu minggu lalu. Nyeri dideskripsikan nyeri tumpul di tengah lutut, dan diperparah gerakan. Nyeri disertai pembengkakan. Riwayat trauma disangkal. Ibu pasien juga mengeluhkan bahwa pasien sering batuk berdahak sejak sebulan terakhir, banyak berkeringat saat tidur, dan berat badan tidak meningkat. Pasien sudah dibawa berobat ke bidan untuk keluhan nyeri lutut sekitar 4 hari lalu, dikatakan mengidap asam urat, dan diberi 2 jenis obat yang namanya tidak diingat ibu pasien. Keluhan tidak membaik setelah mengonsumsi obat tersebut. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sedang mengalami keluhan serupa. Kakek pasien menderita penyakit flek paru yang belum tuntas diobati. Riwayat lingkungan Pasien tinggal di rumah kontrakan bersama orang tua dan kakek. C. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital: Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Data antropometri: Berat badan Tinggi badan : 20 kg : tidak diukur : tidak diukur : 104 kali per menit, irama reguler, isi cukup : 36,6 oC : 20 kali per menit, irama regular : Kesan sakit sedang : Compos mentis

Berat badan/Umur : di antara 0 sampai -2 SD (status gizi kurang) Pemeriksaan Umum Kepala Mata : normosefal, rambut distribusi merata dengan warna normal. : bentuk kedua bola mata normal dan simetris, palpebra tidak edema, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, injeksi konjungtiva +/+, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm,

Hidung

: ala dan vestibulum normal, septum nasi di tengah, nares bilateral paten, konka inferior bilateral hipertrofi dan hiperemis, tidak ada sekret

Telinga

: pinna normal, kanalis auditus eksterna normal, tidak ada sekret

Mulut

: mukosa lembab, tidak ada sianosis, gigi susu lengkap dan dalam keadaan baik, terdapat beberapa ulkus

Tenggorok Leher

: tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis : bentuk normal, pergerakan bebas, kaku kuduk tidak ditemukan, tiroid tidak membesar

KGB

: teraba pembesaran kelenjar getah bening di daerah koli sinistra, multipel, ukuran 1 cm, nyeri tekan (-).

Thoraks Paru

: tidak ada kelainan bentuk thorax, tidak tampak massa

Inspeksi : kedua hemithoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak tampak retraksi interkostal Palpasi : taktil fremitus normal, simetris pada kedua hemithoraks Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : suara napas vesikular, dengan ronki basah halus saat inspirasi di kedua lapang paru, tidak ada mengi. Jantung Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di interkostal V linea midklavikula sinistra Perkusi : batas jantung kanan pada intercostal V parasternal kanan, jantung kiri pada intercostal V midclavicula kiri, pinggang

jantung pada intercosta III parasternal kiri Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop Abdomen Inspeksi : datar, tidak tampak massa, tidak ada skar

Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen Auskultasi : bising usus positif normal Genitalia eksterna : tidak diperiksa Ekstremitas : ekstremitas superior dekstra dan sinistra tidak tampak deformitas, gerakan aktif, normotonus, tidak ada sianosis, aktral hangat, capillary refill 1 detik Regio genu sinistra: Look: edema (+) Feel: kalor (-), nyeri tekan (+), krepitasi (-) Move: ROM terbatas nyeri pada fleksi Kulit : tidak ditemukan ikterus, sianosis, atau skrofuloderma

D. Pemeriksaan Penunjang 1. Skoring gejala dan pemeriksaan penunjang TB pada anak

Parameter

Jumlah

Kontak TB

Tidak jelas

Laporan keluarga, BTA (-) atau tidak tahu, BTA tidak jelas

BTA (+)

Uji Tuberkulin

Negatif

Positif

BB/Gizi

Bawah garis merah atau BB/U <80%

Klinis gizi buruk (BB/U <60%)

Demam tanpa sebab yang jelas

2 minggu

Batuk

3 minggu

Pembesaran limfe koli, aksila, inguinal

1 cm, jumlah > 1, tidak nyeri

Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang

Ada

Foto toraks

Normal/ tidak jelas

Kesan TB

Jumlah

2. Pemeriksaan yang diharapkan Foto radiologi toraks Foto radiologi genu sinistra & dekstra Pemeriksaan BTA dari sampel bilas lambung

E. Diagnosis 1. Diagnosis kerja: Suspek Tuberkulosis 2. Diagnosis banding: F. Terapi o Percobaan pengobatan OAT 2 bulan dengan kombipak (Rifampisin 75 mg, isoniazid 50 mg, pirazinamid 150 mg) 4 tablet/hari G. Prognosis Quo ad Vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia bonam Quo ad sanactionam: dubia ad bonam