INTRODUO AO MTODO DE CYRIAX

Objectivos: o aluno deve ser capaz de:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Definir o mtodo de Cyriax Interpretar o diagnstico atravs da tenso selectiva Definir padro capsular e no capsular, end-feel, dor referida, Identificar e descrever as propriedades dos tecidos moles Identificar e descrever as fases de reparao tecidular Descriminar os pontos fundamentais da avaliao clnica segundo o mtodo de Cyriax Descrever os objectivos,efeitos e procedimentos tcnicos das tcnicas de tratamento segundo o mtodo de Cyriax Identificar os sinais e sintomas que permitem o estabelecimento de um diagnstico das leses estudadas Executar correctamente a avaliao e as tcnicas de tratamento

8.
9.

AVALIAO DA DISCIPLINA
30% TERICO 60% PRTICO 10% AVALIAO CONTINUA

O mtodo de Cyriax-definio
um mtodo que consiste na interpretao

sistemtica das respostas negativas e positivas aplicao de tenso selectiva, dando origem a um padro que, interpretado em relao anatomia humana. O diagnostico realizado em torno da funo.

Diagnstico pela tenso selectiva

Tenso selectiva uma tenso aplicada manualmente que ir pr em tenso de uma forma selectiva determinado tecido mole. Estes tecidos podem ser divididos em dois grupos:
a) Tecidos contrcteis b) Tecidos no contrcteis ou inertes

Testes
1. Movimento activo permite avaliar: a) Qualidade de movimento

b) Amplitude de movimento disponvel

c) Dor / arco de dor d) Fora muscular

Testes ( cont...)
2. Movimento Passivo permite avaliar: a) Amplitude de movimento disponvel b) Dor / arco de dor c) end-feel ou sensao de final de movimento d) Crepitao e) Padro capsular / no capsular

Testes (cont...)
3) Movimento Resistido Permite avaliar: a) Dor b) Fora

Arco de dor
A dor sentida em determinado ngulo da amplitude articular, por norma na parte central que pode reaparecer no final da amplitude . Significa que uma determinada estrutura pinada ou comprimida entre duas superfcies sseas.

Sensaes anormais
a) Estalo snap. ex. dedo em gatilho b) crack- fenmeno normal que ocorre quando se aplica uma fora de traco c) click. ex. corpo livre intra-articular d) Crepitao - estado das superfcies de deslizamento

Significado dos mov. de diagnstico nos testes de tenso selectiva

Testes
Mov.act e pass

Res. Dos testes

Mov pass. Com dor numa direco e mov. Act. Em direco oposta

Concluso
Leso de estrutura contrctil

Mov.pass
Mov.act. pass. e resist. Mov. Res

AM excessiva

Laxido capsular ou ligamentar

Dor no final da AM nos mov. Leso de estrutura inerte Act. e pass. Resis. Sem dor Sem dor e fora normal Sem leso

Mov. Res

Com dor e fora normal

Leso minor do msculo ou tendo

Significado dos mov. de diagnstico nos testes de tenso selectiva

Testes
Mov.res

Res. Dos testes

Com dor e fora diminuda Sem dor e fora diminuda

Concluso
Leso major do msculo ou tendo, fractura, tumor, Ruptura completa do msculo ou tendo (fase no aguda), interrupo neuro-motora Claudicao intermitente Stress emocional,ou leso grave

Mov.res

Mov.Res Mov. Res

Dor repetio Dor em todos os mov.

Padro capsular
Padro capsular Leso da cpsula ou da membrana sinovial, que se manifesta por uma reduo da mobilidade, seguindo um padro especfico por cada articulao.

Padro capsular(cont)
Padro capsular:
1. Varia de articulao para articulao 2. caracterizado por uma limitao de movimento da articulao, no num grau fixo mas numa proporo fixa 3. A presena de padro capsular no indica o tipo de artrite existente 4. A proporo da limitao dos movimentos em cada articulao est relacionada com a loose packed position

Padro capsular(cont)
Ex. : Articulao gleno-umeral , artrite em estado inicial Rotao externa 80 Abduo 120 Rotao interna Normal

Padro no capsular
Padro no capsular A causa da diminuio da amplitude extra capsular. Esta pode ser: a)Aderncias ligamentares b)internal deragment fragmentos intra articulares c)Leses extra articulares. Leses musculares, neuromeningeos, etc...

End-feel
End-feel Sensao final de movimento Tipos de end-feel: 1. 2. 3. 4. 5. Duro ex. extenso do cotovelo Mole ex. flexo do cotovelo Elstica ou capsular ex. rotao do ombro Mola ex. corpo livre intra articular Espasmo ex. paragem do movimento por espasmo, presena de tumor 6. Vazio dor antes do final da AM (bursite)

Dor referida
Dor referida A dor como resposta a um estimulo referida para a rea da pele com a mesma enervao. A essa rea chama-se dermatoma. A dor referida permite ao fisioterapeuta definir :
de que tecidos a dor tem origem

de que tecidos a dor no tem origem

Regras da dor referida

1. A dor tem uma referencia segmentar. * Se a dor refere em vrios dermatomas ou origina de um dermatoma para outro: A origem pode ser orgnica
A leso pode mudar (ex. coluna vertebral) A leso pode expandir-se (metstases) A dor tem origem num tecido que no refere dor segmentar (ex. Dura-mter)

2. 3. 4. 5.

Por norma no cruza a linha mdia Predominncia distal Pode ser sentida em todo ou parte do dermatoma sentida profundamente

Comportamento das diferentes estruturas

Osso e peristeo > referencia dolorosa mnima Cpsula e bolsa serosa > referencia intensa Dura-mter > referencia extra-segmentar >sensao dolorosa (moinha) segmentar Medula > Indolor
Parestesia extra-segmentar Normalmente bilateral Leso do 1 neurnio com fraqueza muscular espstica Espasticidade Babinski

Comportamento das diferentes estruturas

Raiz nervosa dor no dermatoma parestesia distal leso do 2 neurnio com fraqueza muscular fenmeno de compresso Tronco nervoso > fenmeno de descompresso
Alguma dor Fraqueza muscular dos grupos enervados pelo nervo

Nervo perifrico > Sem dor

Sem fraqueza muscular Dormncia na rea cutnea enervada pelo nervo

Tecidos moles do sistema msculo esqueltico

tecido conjuntivo.
Este mais importante para ns devido s suas funes de promover a fora de tenso dos tecidos e ao seu papel na reparao tecidular ps trauma.

O tecido conjuntivo constitudo por: - 60 a 70% de gua - clulas de tecido conectivo Matriz fibras de tecido conjuntivo
- substancia granular amorfa

Clulas do tecido conjuntivo

Fibroblastos so as mais abundantes no tecido conjuntivo. Contribuem para a formao da matriz ( fibras e substncias granuladas amorfa). A sua principal funo a de promover a reparao tecidular aps a leso. Miofibroblastos so clulas especializadas que contm filamentos contrcteis que produzem propriedades semelhantes s clulas musculares. Elas participam no fechamento da ferida aps a leso.

Clulas do tecido conjuntivo

Macrofagos So as clulas que tm dois papis importantes :
Fagocitose, preparam a zona para a aco dos fibroblastos Actuam como clulas directoras, tendo uma considervel influncia na formao da cicatriz, determinam a quantidade de fibroblastos necessrios reparao tecidular

Corticoesteroides podem inibir a funo dos macrofagos na inflamao recente.

Clulas do tecido conjuntivo

Clulas principais So clulas que produzem heparina, histonina e possivelmente serotonina. Estas substncias so mediadoras qumicas importantes nos estgios iniciais da inflamao Heparina previne a coagulao do nosso fludo tecidular Histonina provoca uma breve vasodilatao nas reas circundantes no lesionadas Serotonina Substncia nociceptiva que origina vasoconstrio e activa os sinais de dor.

Matriz do tecido
Constitui 80% do volume tecidular, em que 30% slido e 70% gua. constituda por:
Fibras - responsvel pela determinao das propriedades biomecnicas do tecido. Podem ser fibras de colagenio e elsticas. Substncia granular amorfa responsvel pelo suporte celular, determina tambm a integridade, mobilidade e funo do tecido conjuntivo.

Tipos de fibras de colagnio

Tipo I dimetro espesso existentes em estruturas sujeitas a tenso. Ex: tendes, ligamentos e anel fibroso do disco intervertebral Tipo II Mistas, de dimetro largo e estreito que se encontram em estruturas sujeitas a compresso. Ex: cartilagem e ncleo pulposo. Tipo III conhecido como reticulina, a primeira a ser depositada no local da leso. Tipo IV formam a membrana basal. Tipo V no produz fibrilhas. Com funo no esclarecida

Fibras elsticas
De cor amarela e mais finas que as de colagnio. Estas no esto agrupadas em bandas ou feixes. Produzem capacidade de alongamento em qualquer direco. Encontram-se em ligamentos, cpsula, fascias e bainhas tendinosas.

Substncia granula amorfa de tecido conjuntivo (subst. Fundamental)

Mantm a mobilidade e integridade das estruturas do tecido a um nvel macroestrutural e facilita a difuso de gases, nutrientes e produtos residuais estas clulas e capilares A substncia amorfa forma um sistema de lubrificao entre as fibras de colagnio, fibrilhas, microfibrilhas, e espao intercelular. Reduz a frico ou atrito e mantm a separao entre as fibras, facilitando os movimentos de alongamento e deslize.

 As propriedades biomecnicas do tecido conjuntivo depende do numero e orientao das fibras de colagnio e da proporo de substncia amorfa presente.

tecido conjuntivo irregular

conjunto de fibras de colagnio e elsticas com orientaes variadas, mas no mesmo plano. Tem propriedades de mobilidade, suporte e proteco do tecido conjuntivo regular

Exemplos
Dura- mater formada por fibras de colagnio elsticas que produzem um tubo resistente mas malevel. Podem ocorrer aderncias na dura-mter e na bainha dural da raiz nervosa, que ir comprometer a mobilidade dando origem a sintomas clnicos

Exemplos
Ncleo pulposo predominncia de substancia granular amorfa e colagnio do tipo III. Estas fibras so dispersas e irregulares. O ncleo uma estrutura gelatinosa Aponevrose laminas de fibras de colagnio que aumentam a insero tendinosa, dando vantagem mecnica ao tendo. Para-tendo membrana fibro-elstica que cobre os tendes. Contem uma percentagem elevada de protoglicanos, facilitando o deslize dos tecidos.

Exemplos
Membrana sinovial o para-tendo divide-se em duas camadas de tecido sinovial evitando a frico da estruturas. Bursa facilita o movimento e previne a frico. Estas podem ser: subcutneas (olecraneo) ; sub-tendinosa (Psoas); sub ou intra muscular (gltea); adventcia (Aquiles). Fascia facilita o movimento entre os vrios planos tecidulares.

Tecido conjuntivo regular

Constitudo por um padro organizado de feixes e fibras de colagnio com a mesma orientao e plano. A sua direco est relacionada com a funo

Exemplos
Tendo - constitudo por fibras de colagnio tipo I, agrupados em feixes paralelos e interligados a feixes mais espessos atravs de tecido conjuntivo comum irregular. rodeado por paratendo.

Exemplos
Ligamentos e cpsula articular tem por funo estabilizar a articulao permitindo ou restringindo o movimento. Os ligamentos so por vezes reforos da cpsula. So formados por 70 a 80% de fibras de colagnio alinhada paralelamente. Na cpsula o alinhamento cruzado. A cpsula formada por duas camadas de fibras as exteriores mais fortes e flexveis e a interna (membrana sinovial). A contratura capsular no permite o movimento e causa dor e perda de funo.

Exemplos
Anel fibroso constitudas por fibras de colagnio tipo I. Estas tm uma organizao especifica numa forma geomtrica que mantm o ncleo pulposo sobre presso. Cartilagem um tecido conjuntivo especializado em suportar presses. relativamente avascular. Existem trs tipo de cartilagem: Cartilagem elstica matriz de fibras elsticas ( Ouvido externo e laringe) Fibrocartilagem - fibras de colagnio tipo I ( anel fibroso, menisco) Cartilagem hialina - cartilagem articular. Formada por matriz gelatinosa e substncia amorfa. Com colagnio tipo II resistente compresso. o movimento promove a sua nutrio.

Exemplos
Msculo responsvel pela contraco e movimento funcional. O msculo contem tecido conjuntivo que fornece os nutrientes ao seu metabolismo e facilita a contraco. Este tecido dividido em: epimisio, perimisio e endomisio. as fibras musculares no so tecidos conjuntivos. As fibras musculares tem capacidades regenerativas, mas as fibras do tecido conjuntivo actuam como barreira a esse processo.

Exemplos
Tecido nervoso O SNC formado por trs meninges de tecido conjuntivo (dura mater, aracnideia e piamater) . O nervos perifricos so formados por: epinervo, perinervo e endonervo. a mobilidade do tecido conjuntivo essencial mobilidade de todo o sistema. Uma compresso deste sistema ir formar a sua funo

Comportamento do tecido conjuntivo tenso mecnica

Utilizamos a tenso para mobilizar a cicatriz e prevenir a formao de aderncias, facilitando a funo. O estudo das propriedades mecnicas do tecido pode ser evidenciada atravs do grfico stress-strain. Stress - a fora mecnica aplicada ao tecido Strain - a deformao resultante da aplicao do stress

Comportamento do tecido conjuntivo tenso mecnica

Y
Stress rotura completa limite elstico fase elastica

fase plastica x strain/alongamento/deformao

Comportamento do tecido conjuntivo tenso mecnica

Fase elstica quando a resistncia pra, o tecido readquire a tenso habitual em repouso. A aplicao de tcnicas nesta fase tem por objectivo a alvio da dor e manuteno do movimento, ex: mob. Grau A Fase plstica Quando existe um alongamento permanente. O tecido no retorna ao seu estado de tenso normal. A aplicao de tcnicas nesta fase tem por objectivo produzir um alongamento permanente, ex: mob. Grau B.

Comportamento do tecido conjuntivo tenso mecnica

Aps 4% de alongamento j existem microfalhas no tecido. Ponto de ruptura uma quebra do tecido, um grande numero de cross-links esto irreversivelmente destrudas, que ocorre cerca dos 8% de alongamento. As tcnicas nesta fase tem por objectivo produzir uma ruptura de adeses, ex: mob. Grau C

Tecido conjuntivo fases de reparao tecidular

Leso pressupe um estrago do tecido e consequente diminuio da sua capacidade de desenvolver tenso. Inflamao Aguda surge aps a leso, o doente pode terminar com preciso quando comeou e como. Crnica o doente pode no determinar com preciso quando comeou e como. A inflamao continua com a reparao tecidular, a cicatriz fibrosa vai interferir com a funo e pode romper, ocorrendo em ciclo de leses recorrentes e eventual falha do tecido

Tecido conjuntivo fases de reparao tecidular

Na fase inflamatria ocorre:
vasoconstrio que dura 5 a 10 min. Vasodilatao os vasos tornam-se mais permeveis Aumento da temperatura local (calor) e aparecimento do rubor Extravasamento de plasma e leuccitos formando o edema Formao de tecido cicatricial (liquido intersticial e protenas) Libertao de mediadores qumicos ( heparina, histamina, serotunina, bradiquinina, prostaglantinas e leucotoxina ) Aumento do volume local d origem dor, por compresso das terminaes nervosas, libertao de serotonina e bradiquinina e espasmo muscular Necrosina tem funo fagocitaria ( macrofagos) Libertao pelos lisossomas de enzimas que metabolizam as clulas mortas

Tecido conjuntivo fases de reparao tecidular

Quadriltero de Celsus : Calor, Rubor, Dor e tumor. Plaquetas libertam trombina que converte fibrogenio em fibrina Fibroblastos aparecem nas primeiras 24H quando o colagnio tipo II depositado no local da leso A Fagocitose depende do contacto entre as clulas, logo a aplicao de tcnicas que provoquem esse contacto sero teis ( MTP e mob. Grau A ) Macrofagos passam a actuar como directores do processo de reparao corticoesteroide usados nos primeiros dias inibem a actividade dos macrofagos

Tecido conjuntivo fases de reparao tecidular

Reparao O tecido conjuntivo no tem propriedades regenerativas, a cicatrizao feita conta de tecido cicatricial no especfico. Inicia-se cerca do 5 dia e pode durar entre 10 a 12 semanas Deposio de colagnio e formao de substancia granular amorfa pelos fibroblastos Se a estrutura mantida esttica durante muito tempo, as novas cross-links aderem em camadas, levando a perca de mobilidade, funo e dor. A orientao das fibras depende da tenso mecnica a que a estrutura lesionada sujeita. Deve-se aplicar tenso precoce A fora de tenso aumenta substancialmente nas 1 3 semanas ps-leso atingindo 15 a 20% da fora normal A fora de tenso est relacionada com o balano entre a sntese e a deposio de colagnio, o desenvolvimento de cross-links e a orientao das fibras de colagnio

Tecido conjuntivo fases de reparao tecidular

Remodelao Inicia-se 21 dias ps-leso e prolonga-se por meses ou mesmo anos. Esta fase responsvel pela orientao e disposio final das fibras, tal como da fora de tenso. A orientao das fibras pode ser de 2 formas: Induo o tecido normal estimula/induz a estrutura durante o processo de cicatrizao. Tenso - tenses internas e externas estimulam o tecido de cicatrizao; ex. tenso muscular Nesta fase a aplicao de tenso atravs de MTP ou Mob. Correctamente executadas sero apropriados para manter a mobilidade da cicatriz e promover o alinhamento das fibras.

Tecido conjuntivo fases de reparao tecidular

A aplicao de stess na zona proveniente da mob. aplicada s fibras de colagnio resulta em efeitos elctricos de pequena voltagem, responsveis pela produo, manuteno, alinhamento e absoro de fibras de colagnio. As cross-links so responsveis pela fora de tenso no novo tecido cicatricial. A formao anormal ou em excesso pode dar origem desorganizao e formao de adeses fibrosas. A imobilizao causa perca de substancia granular, originando a frico entre as sub-unidades de colagnio, resultando em formao excessiva de cross-links A MTP suave e mobilizao progressiva deve ser feita at 1 amplitude de movimento livre de dor. Tem por objectivo prevenir a formao excessiva de cross-links entre as fibras e promover o seu alinhamento.

Formao de adeses e contracturas

A aplicao de tenso indevida, ou a no aplicao pode originar um aumento da cicatriz ou processos inflamatrios secundrios, resultando em formao excessiva de tecido cicatricial e eventualmente contracturas, adeses ou fibroses, que impedem a funo e causam dor (inflamao crnica).

Formao de adeses e contracturas

Cicatriz hipertrfica depsito de colagnio excessivo na cicatriz. Cicatriz quelide deposito de colagnio excessivo nos tecidos que circundam a cicatriz. No tratamento da cicatriz hipertrfica deve-se aplicar presso prolongada para restaurar o equilbrio entre a sntese e a deposio de colagnio (MTP; Mob,) Na inflamao crnica aplica-se presso na rea atravs de MTP e Mob. Vigorosa e stress lateral para mobilizar adeses. Pode ser usada uma injeco de corticoesteroide para produzir a regresso da queloide. Efeito do esteroide : inibio da migrao de fibroblastos; diminuio da sntese de colagnio; aumento da actividade de colagnio

Factores que podem interferir no processo de cicatrizao

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Overuse Tenso indevida Presena de hematoma Infeco do tecido Idade Imobilizao Medicao (anti-inflamatorio na fase aguda; aspirina retarda a agregao plaquetaria) 8. Corticoesteroides ( inibe a sntese de colagnio e a funo dos macrofagos) 9. Anti-coagulantes 10. Quimioterapia ( afecta a sntese de colagnio)

Factores que podem interferir no processo de cicatrizao

11. Radioterapia(diminui a produo de colagnio; alteraes vasculares e nos fibroblastos) 12. SIDA 13. Diabetes( insulina importante na fase aguda) 14. Dfice de vitamina A e C e protenas 15. Problemas do sistema vascular 16. Extenso da leso 17. Estruturas anatmicas envolvidas directamente ou indirectamente...

Avaliao clnica
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Observao face; postura; marcha Histria idade ocupao localizao dos sintomas (origem e dor actual) tipo de sintomas (tipo de dor; tonturas; parastesias; etc......) distribuio dos sintomas ( dermatoma) comportamento dos sintomas (postura que agrave e/ou alivia) inicio dos sintomas (como comeou) durao (recente; crnico; intermitente) histria mdica (episdios anteriores; doenas graves; antecedentes familiares; etc.) 10. medicao

Avaliao clnica
Inspeco (observao/palpao) Alterao da cor Atrofias musculares Deformidade ssea Edema Palpao

no palpar para a dor calor; edema; espaamentos da sinovial; pulso

Avaliao clnica
Condio em repouso Exame objectivo Movimento activo Dor / arco de dor; fora; amplitude disponvel; qualidade de movimento ( velocidade, etc.) Movimento passivo Dor / arco de dor; amplitude disponvel; end-feel; padro capsular; crepitao ( tecidos
inertes)

Movimento resistido Dor; fora

contraco isomtrica resistida com ou sem estiramento passivo Eliminar msculos no em testes. Posio da articulao

Avaliao clnica
Outros testes Movimentos combinados Movimentos repetidos Movimentos acessrios Testes neurolgicos Sensibilidade (dermatomas) Fora (miotomas) Babinski Testes neuromeningeos Palpao Identifica o local da leso ( aps determinar a estrutura lesionada Exames complementares RX, TAC, RM, anlises, etc.

Tcnicas de tratamento
A sua funo a recuperao completa da funo do tecido lesionado. Alteraes do tecido na imobilizao diminuio da concentrao de gua e glicoaminoglicanos diminuio do espao entre as fibras aumento da viscosidade entre as fibras desenvolvimento anormal dos cross-links disposio desorganizada do colagnio desequilbrio na produo de colagnio

a.

b. c. d. e. f.

Massagem Transversal Profunda (MTP)

Movimento transverso sobre as estruturas lesionadas

Efeito da MTP
1) efeito teraputico - mobilizao das fibras de colagnio - facilita o deslize e translao das fibras prevenindo ou mobilizando os cross-links - Facilita a fagocitose 2) Hiperemia (leso crnica) - facilita a absoro de produtos qumicos, tais serotonina, etc. - transporte de opiceos endgenos para alvio da dor 3) Alvio da dor j descrito 4) Melhoria da funo 5) Previne formao de aderncia

MTP
Princpios de aplicao Fisioterapeuta - unhas cortadas
vantagem mecnica fcil acesso zona a tratar, posio da mo conforto 10 de aplicao aps efeito analgsico sem interrupo o movimento transversal orientao das fibras, no local da leso de forma suave e ritmada

MTP
tendes com bainhas so sempre colocados em estiramento ligamentos com ligeiro estiramento ventre muscular em relaxamento dedos deslizam com a pele e no sobre ela pode ser aplicada antes da mobilizao, como objectivo de preparar a estrutura o reagir da aplicao varia consoante a leso (dias alternados)

Massagem transversal suave (MTS)

Fase aguda (2-5 dias) Mobilizar fluidos nos tecidos e prevenir crosslinks anmalas, alvio da dor e melhoria do movimento funcional Deslize suave e pouco profundo Mantm at que o efeito de adormecimento seja obtido e no final de 6-10 movimentos profundos

Massagem transversal profunda (MTP)

Leses sub-agudas e crnicas Na fase de reparao e remodelao Mobiliza e amacia as fibras no afectadas, facilitando o realinhamento das mesmas e prepara a estrutura para o grau C Os movimentos inicias so suaves, s depois mais profundos

MTP ( Contra indicaes)

Artrite reumatide Bursite Calcificao Compresso nervosa Infeco localizada Problemas da pele

Tcnicas de mobilizao
Grau A:
movimento passivo, activo ou activo-assistido na amplitude no dolorosa

Indicao : Leso de tecidos moles, fase inflamatria aguda Leses agudas mais dolorosas (ex. disco cervical) Leso por repetio Corpo livre intra-articular
O uso da MTP pode facilitar a mobilizao Efectuado na fase elstica do movimento Relativamente lenta

Tcnicas de mobilizao (grau A)

Objectivos : Estimular movimento dos fluidos intracelulares Em conjunto com a MTP estimula a fagocitose e acelera o processo inflamatrio Previne a imobilizao excessiva das fibras lesadas Aplicao de tenso longitudinal Estimula a funo normal Reduo de corpo livre

Tcnicas de mobilizao
Grau B:
Movimento passivo at ao final da amplitude disponvel

Indicaes:
Estiramento das adeses capsulares

Objectivos:
Estiramento das adeses capsulares Capsulites em fase no aguda Padro capsular presente End-feel predominantemente elstico Ombro e anca so os mais comuns Aplicado na fase plstica Movimento certo, mantido e prolongado, respeitando a tolerncia dor Aplicao de calor pode ajudar

Tcnicas de mobilizao (grau B)

Reduo da dor
Pequena resposta inflamatria dor qumica Dor referida como moinha, lenta e pulstil O alongamento das fibras alivia a tenso, reduzindo a dor mecnica O movimento normal reduz o efeito traumtico, diminuio da resposta inflamatria

Melhoria da funo
Aumento da amplitude e diminuio da dor, melhora a funo da estrutura Importante verificar a existncia de componentes de tenso mecnica, nevralgia e desequilbrios musculares

Tcnicas de mobilizao
Grau C:
Manipulao aplicada no final da amplitude disponvel, mais presso adicional de amplitude mnima e grande velocidade Indicaes: Mobilizao da coluna vertebral Rotura de adeses Executado na fase plstica

Tcnicas de mobilizao (grau C)

Objectivos:
Reduo de um derangement intervertebral Diminuio da dor Rotura de adeses em determinadas estruturas (ex. LLI joelho, LLE T/T, epicondilianos)

Traco
Indicao:
Capsulite Leso cervical discal Corpo livre articular

Objectivos:
Alivio da dor Estiramento dos ligamentos Fora centrpeta no fragmento deslocado Efeito de suco

Traco
Princpios de aplicao
Usar o peso do corpo Braos esticados Aplicar s traco e reavaliar, s depois incluir outras tcnicas

Infiltrao
Infiltrao
Acto mdico Trata o que a MTP no consegue resolver (leso inacessvel ou contra-indicao da MTP)

A infiltrao pode ser :

anestsico local anestsico local e corticoesteroide esclerosante

Infiltrao (anestsico local)

bloqueio das bombas de sdio nas clulas previne a propagao de potenciais de aco alterao de impulsos simpticos

Infiltrao (anestsico local)

Existem dois tipos de anestsico local: * para adultos

Procana Efeito moderado Curta durao Soluo de 0,5%

Dose mx. 1gr *

Lidocana Efeito rpido Durao moderada Soluo de 0,5%; 1%; 2% Dose mx. 200mg *

Infiltrao (anestsico local)

Efeitos secundrios:
SNC (agitao e tremor; confuso; convulses; alteraes respiratrias) Efeitos cardiovasculares (queda de tenso; depresso do miocrdio) Efeitos dermatolgicos ( dermatite alrgica) Efeitos no tecido conjuntivo (inibe a sntese de colagnio na fase aguda; inibe a formao excessiva de tecido cicatricial em situaes crnicas)

Infiltrao (corticoesterides)
forte aco analgsica e anti-inflamatria agende imuno - depressor

Indicaes
tendinite ou tenossinovite crnica artrite inflamatria e episdios agudos de osteoartrite bursite aguda ou crnica alguns entorses ligamentares

Infiltrao (corticoesterides)
Efeitos da cortisona diminuio de exsudado diminuio da actividade dos macrfagos produz lipocortena com efeito inibidor nos mediadores da inflamao altera a sntese de colagnio e pode reduzir a sua tenso contrctil O doente deve repousar entre 3 a 4 dias

Infiltrao (corticoesterides)
Efeitos sistmicos reduz a resistncia infeco reduz o controle diabtico supresso do cortizol endgeno tonturas distrbio menstrual

Efeitos locais reaco alrgica alteraes dermatolgicas (despigmentao) rotura de tendes artropatia devido esterides

Esclerosante
Indicaes leses discais recorrentes hiper-mobilidade da art. Sacro-ilaca problemas associados a laxido ligamentar Objectivos aumento da massa tendinosa ou ligamentar aumento da tenso ligamento-osso ou tendo osso

Esclerosante
estimula a formao de tecido cicatricial, provocando uma intensa reaco inflamatria (dolorosa)

Efeitos secundrios
paralisia permanente por envolvimento do nervo meningite devido contaminao do liquido cefaloraquidiano

Substancias
fenol dextrose glicerol

Ombro
Identificao das seguintes estruturas
acrmio interlinha acrmio-clavicular apfise coracide troquiter troquino supra-espinhoso infra-espinhoso sub-escapular dermatomas C4 e C5

Ombro
Avaliao ( obs.; histria; etc...) Mov. Activos coluna cervical (E, F, Resq, Rdta, Flat Esq, Flat dta) Ombro (F bilateral e presso adicional passiva, ABD, ABD com rotao externa) Mov. Passivo - ombro (Rext, ABD, Rint) Mov.Resistido - ombro (ABD, AD, Rint, Rext, Fcotovelo, Ecotovelo) Testes acessrios para a art. A/C - aduo horizontal passiva

Ombro
Leses do ombro
Leses capsulares - irritao da capsula
Padro capsular (Rext+++, ABD++, Rint+)

Tipo de artrite : traumtica(+ comum)

+ 45 anos dermatoma de C5 aumento gradual da dor ps trauma at 3 meses, depois diminui e mantm limitao durante 6 meses condio aguda dor constante (abaixo do cotovelo), o doente no consegue dormir sobre o ombro afectado

Ombro
Estadio I 1 ms Dor s com o movimento end-feel elstico Dorme sobre o ombro No irradia abaixo do cotovelo Padro capsular pouco acentuado

Ombro
Tratamento Calor ou U.S Mob. Grau B no final aliviar sob traco A dor normal aps 2 horas Durao 20 min. por semana 3 vezes por semana Em casa mov. Pendulares * ou infiltrao com corticoesterides

Ombro

Estadio II 1 a 3 meses Dor abaixo do cotovelo Dor constante No dorme sobre o ombro end-feel em espasmo Padro capsular

Ombro

Tratamento No estirar Infiltrao Repouso Electroterapia Mob. Grau A Mob. Acessria grau I e II (, caud.) Progredir para estiramento capsular com as melhoras do paciente

Ombro
Estadio III 3 a 6 meses Tratamento semelhante ao Estadio I

Ombro
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. Outra leses capsulares Artrite ps imobilizao forada retrctil) Frozen shoulder (ombro congelado) Monoartrite reumatide no estirar Neuroalgodistrofia reflexa Artrite infecciosa Metstases Tumor primitivo

(capsulte

8. Hemartrose

Ombro
Leses no capsulares @ Bursite sub-deltoideia crnica 1. Inicio gradual 2. Dor montona 3. Confuso de sinais e sintomas 4. Arco doloroso 5. Teste com distraco para comparar Tratamento - infiltrao

Ombro
Bursite sub-deltoideia aguda 1. Inicio sbito 2. Dor intensa em C5 3. edema e dor ao longo do bordo externo do acrmio

Tratamento - infiltrao

Ombro
Articulao A/C
1. Dermatoma de C4 2. Dor no final de todos os mov. passivos 3. Teste AD hor. passiva positivo

Tratamento - MTP ou infiltrao

Ombro
Leses dos tecidos contrcteis 1. Tendinite do supra- espinhoso (juno teno-ssea) @ Arco doloroso @ Dor ABD resistida @ F passiva dolorosa no final da AM- leso profunda Tratamento - MTP 10, 3*semana

Ombro
(juno msculo-tendinosa) @ Dor ABD resistida @ Por vezes dor Rext resistida

Ombro
2. Tendinite do infra-espinhoso(juno teno-ssea) @ Dor Rext resistida @ Arco doloroso @ F passiva dolorosa(fibra + inferiores) (corpo do tendo)- dor Rext

Tratamento - MTP

Ombro
3. Tendinite do sub-escapular @ Dor Rint resistida @ Arco doloroso- fibras superiores @ S/ arco doloroso- fibras inferiores + teste de ADhor passiva) Tratamento -MTP

Ombro
4. Tendinite da longa poro do bicpete @ @ Dor F resistida do cotovelo Dor supinao resistida do cotovelo

Tratamento -MTP

Cotovelo
Reviso anatmica
Identificao das seguintes estruturas @ Epicondilo @ Epitrocla @ Origem do extensor comum @ Origem do flexor comum @ Insero do bicpede @ Dermatomas de C5, C6, C7

Cotovelo
Avaliao (avaliao, histria,etc...)
Mov. activos( no esquecer o ombro)- no se faz Mov. passivos @ F @ E @ Sup da R/C sup @ Pro da R/C sup

Cotovelo
Mov. resistidos @ F @ E @ Sup @ Pro Testes especficos @ E resistida do punho- epicondlite @ F resistida do punho- epitroclete

Cotovelo
Leses do cotovelo Leses capsulares - padro capsular (F++, E+) @ Artrite reumatide @ Artrite traumtica Tratamento - infiltrao

Cotovelo
Leses no capsulares 1. Corpo livre intra-articular @ Bloqueio sbito @ Limitao da F ou E @ end-feel em mola Tratamento - mob grau A com traco

Cotovelo
Leso dos tecidos contacteis 1. Tendinite dos epicondilianos(tnnis elbow) @ Dor a E resistida do punho @ Locais de leso do 1 radial crista supra-condiliana juno teno.ssea (face ant. do epicond) corpo do tendo (3cm abaixo do epicon)

Cotovelo
Tratamento MTP e/ou infiltrao para a juno teno-ossea fazer manipulao de Mills em leses crnicas, aps 5de MTP. -precaues - intil em indivduos sem E completa e no fazer em caso de padro capsular do cotovelo. deve ser avaliada a coluna cervical e tenso neurolgica

Cotovelo
2. Tendinite dos epitrocleanos (golfer`s elbow) @ Dor F resistida do punho @ Pode aparecer dor pron. Resistida @ Locais de leso- juno teno-ssea (face anterior da epit) - juno msculo-tendinosa (2cm abaixo da epit) Tratamento - MTP

Cotovelo
3. Tendinite bicipital @ Dor F resistida do cotovelo em sup. @ Dor Pron. Passiva do cotovelo Tratamento - MTP

Cotovelo
4. 5. Tricpete - insero no olecraneo Ventre muscular do bicpete

Punho
Reviso anatmica Identificao das seguintes estruturas
@ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ Interlinha articular R/C inf Grande osso Escafide 1 radial 2 radial Cubital ant. Cubital post. Longo ABD do polegar Curto E do polegar Longo E do polegar Dermatoma de C6, C7, C8

Punho
Avaliao ( histria, etc...) R/C inf @ Pron. Passiva @ Supinao passiva Punho (mov. passivos) @ F @ E @ Desv. Radial @ Desv. Cubital

Punho
Punho (mov. resistidos) @ F @ E @ Desv. Radial @ Desv. Cubital

Punho
Trapzio-Metacarpica ( mov. passivo) @ E e AD do polegar Trapzio-Metacarpica ( mov. resistido) @ F @ E @ ABD @ AD Inter-sseos mov. resistido de ABD, AD, dos dedos

Punho
Leses do punho Leses capsulares padro capsular
@ Punho- limitao = de F e E @ T/M - E++, ABD++ @ M/F - Desv. Radial ++ @ I/F F++ @ I/F/D E++ 1. Artrite traumtica 2. Artrite reumatide 3. Osteoartrite degenerativa Tratamento - infiltrao; no caso da T/M frico anterior da capsula

Punho
Leses no capsulares 1. Sub-luxao do grande osso @ Causa - queda sobre a mo ou extenso do punho forada @ Sinais:
Limite da E, com dor F completa com dor Osso saliente

Punho
Tratamento - manipulao (mob. Grau C com forte traco) e MTP dos ligamentos envolventes se necessrio.

Punho
2. Leso dos ligamentos do grande osso @ Dor F passiva do punho no final da AM, na face dorsal Tratamento - MTP

Punho
3. Ligamentos laterais do punho

@ LLE com dor ao desvio cubital no final da AM @ LLI com dor ao desvio radial no final da AM Tratamento - MTP

Punho
4. Sndrome do tnel crpico @ Parastesias no lado radial e face palmar do 2, 3 e 4 dedo @ Sinal de Phalen e Tinel positivos *verificar a componente de tenso neurolgica

Tratamento - infiltrao

Punho
Leses dos tecidos contrcteis 1. Tendinite do cubital posterior @ Dor E resistida com desvio cubital Locais de leso: @ Base do 5 metacarpo @ Entre o piramidal e o cbito @ Chanfradura da apfise estilide do cbito (supinao passiva dolorosa) Tratamento - MTP com o tendo em estiramento

Punho
2. Tendinite do 1 e 2 radial @ Dor E resistida com desvio radial Locais de leso @ Base do 2 metacarpo ( 1 radial) @ Base do 3metacarpo (2 radial) Tratamento - MTP com estiramento

Punho
3. @ Tendinite do cubital anterior Dor F do punho resistida com desvio cubital

Locais de leso @ Distal ao pisiforme @ Proximal ao pisiforme Tratamento - MTP com estiramento

Punho
4. Tenossinovite de Quervain @ Longo ABD do polegar @ Curto E do polegar @ Por vezes com associao ganglionar, em caso crnico Tratamento - infiltrao e/ou MTP

Anca
Reviso anatmica Identificao das seguintes estruturas EIAS EIPS Crista ilaca Grande trocanter Tuberosidade isquiatica Tendo dos isquio-tibiais Origem dos AD Dermatomas de L2,L3 e L4

Anca
Avaliao

Mov. activos da coluna lombar E E com apoio do p ( F da anca) Inclinao lat. Dta. + esq F
Mov passivos da coluna lombar SLR

Anca
Mov passivos da anca
F Rext Rint (end-feel) ABD AD

Mov resistidos ( dec. Dorsal) F

E ABD AD

Anca
Mov passivos (dec. Ventral) E Rint Mov. Resistidos (dec. Ventral) Rint Rext F E

Anca
Teste para a bursa do psoas F passiva + AD

Anca
Leses da anca Leses capsulares padro capsular (Rint+++; ABD++; F++; E+) Osteoartrose inicio gradual durante um longo perodo

Anca
Estadio I
Dor na ndega e/ou virilha Dor nocturna moderada Dor ps exerccio end-feel elstico

Tratamento
Calor profundo Estiramento suave progressivo (grau B) nos mov. afectados aliviar sob traco

Anca
Estadio II
Dor na coxa (anterior) Dor nocturna + acentuada Dor constante end-feel doloroso e duro

Tratamento
Infiltrao e repouso

Anca
Estadio III
Dor na face anterior da coxa e perna Dor severa nocturna Dor constante

Tratamento
Artroplastia

Anca
Leses no capsulares 1. Corpo livre intra-articular
End-feel em mola Dores sbitas e intermitentes

Tratamento
Mobilizao de grau A sob traco na rotao no dolorosa

Anca
2. Bursite
Inicio gradual Overuse Dor aumenta com a actividade Sinais e sintomas confusos, passivos e resistidos ++

testes

Tratamento infiltrao

Anca
3. Sinal da ndega
Indica leso importante Refere mal estar geral Padro no capsular Flexo lombar dolorosa Flexo passiva da anca limitada e dolorosa SLR com dor Dor em alguns movimento resistidos

Anca
@ Causas
Neoplasia Fractura Abcesso Osteomielite Spsis

Enviar para o mdico com urgncia

Anca
4 Leses dos tecidos contrcteis

Tendinite dos isquio-tibiais (insero isquitica)

Dor no estiramento passivo ++ Dor flexo resistida

Tratamento MTP

Anca
Tendinite dos adutores (grande adutor) Dor aduo resistida Dor abduo passiva Locais : - Juno teno-ssea - Corpo do tendo - Juno msculo-tendinosa Tratamento MTP

Anca
Leso dos isquio-tibiais Dor flexo resistida do joelho Dor ao estiramento passivo Tratamento MTP

Anca
Leso do quadricipete Dor extenso resistida do joelho e/ou flexo da anca (se o recto anterior est envolvido) Dor flexo passiva do joelho e/ou se o recto anterior est envolvido Tratamento - MTP

Joelho
Reviso anatmica Identificao das seguintes estruturas: LLI LLE Insero do quadricpete Tendo rotuliano Tendo quadricipital Dermatomas L2,L3,S1,S2

Joelho
Avaliao: Movimentos passivos do joelho (decbito dorsal) Flexo Extenso dor e amplitude ; end-feel

Joelho
Movimentos passivos especficos Valgus LLI Varus LLE Rotao externa coronrios Rotao interna coronrios Gaveta anterior LCA Gaveta posterior- LCP lachman test LCA

Joelho
Testes meniscais
Flexo, rotao externa, valgus Flexo, rotao externa, varus Flexo, rotao interna, valgus Flexo, rotao interna, varus

Joelho
Movimentos resistidos (decbito ventral) Extenso Flexo Rotao interna (popliteu) Padro capsular Flexo +++, extenso +

Joelho
Leses do joelho : @ Leses capsulares
Osteoartrite degenerativa Artrite traumtica Artrite reumatide

Tratamento Infiltrao

Joelho
@

Leses no capsulares
Corpo livre intra articular
Incio de dor sbita Bloqueio Limitao da flexo ou extenso end-feel em mola Padro no capsular

Joelho
Tratamento - mobilizao grau A com traco - De flexo > extenso com rotao interna - De flexo > extenso com rotao externa

pode ser usado para bloqueio do menisco

Joelho
Leses do LLI
Dor nos teste do valgismo Pode ter dor rotao externa passiva da tbia Testes de traco de Apley com rotao externa da tbia positivo Padro capsular na fase aguda Dor na inter-linha

Joelho
Tratamento (fase aguda) - MTP, primeiro com o joelho em flexo e depois em extenso (fase crnica) - 1 MTP em flexo 5 + mobilizao grau C - 2 MTP em extenso 5+ mobilizao grau C

Joelho
Leso do ligamento coronrio interno + frequente o interno dor na rotao externa passiva ou palpao Tratamento : MTP

Joelho
@ Leses dos tecidos contrcteis

Tendinite do tendo quadricipital Dor extenso resistida do joelho Tratamento MTP

Joelho
Leses das expanses laterais do quadricipete Dor extenso resistida do quadricipete Dor palpao Identificar possveis alteraes biomecnicas da articulao patelofemural Tratamento: MTP

Joelho
Tendinite do tendo rotuliano Dor extenso resistida do joelho Dor palpao Tratamento - MTP

T/T e P
Reviso anatmica Identificao das seguintes estruturas: Ossos do p Base do 5 metatarso LLE 3 feixes LLI Longo peroneal Tendo de Aquiles Dermatomas L4,L5,S1 e S2

T/T e P
Avaliao Tornozelo (T/T) Flexo dorsal passiva Flexo plantar passiva Sub-astragalina Varus passivo do calcneo Valgus passivo do calcneo

T/T e P
Articulao mdio-trsica Flexo dorsal passiva Flexo plantar passiva Abduo e aduo passiva Pronao e supinao passiva

T/T e P
Avaliao dos ligamentos Flexo plantar + inverso > LLE, ligamento astragalo-peroneal anterior F plantar + everso > LLI, deltide Movimentos resistidos Flexo dorsal Flexo plantar Inverso Everso

T/T e P
Testes acessrios para ligamentos Gaveta ligamento astragalo-peroneal anterior Desvio sub-astragalino ligamento astragaloperoneal anterior e calcneo-peroneal Aduo e supinao (mdio-trsica) ligamento calcneo-cuboideu podem ser feitos movimentos resistidos dos dedos passivos e

T/T e P
Padro capsular T/T > flexo plantar +++; flexo dorsal + Sub-astragalina > varus +++ Mdio trsica > aduo e supinao ++; flexo dorsal e plantar + Halux > extenso +++; flexo + Dedos > flexo ++

T/T e P
Leses do tornozelo @ Leses capsulares infiltrao @ Leses no capsulares

Leses do LLE , feixe anterior (peroneo-astragalino) Dor inverso passiva do p (aduo + supinao + Fplantar)
Tratamento MTP (15em fase aguda)

T/T e P
Leses do LLE , feixe mdio (peroneocalcaneano) Dor ao varus forado do calcaneo com T/T em flexo dorsal Tratamento- MTP Leses do ligamento calcaneo-cuboideo Dor aduo e supinao passiva Tratamento MTP Introduzir desde o inicio Mob. Grau A por ganho de amplitude

T/T e P
@ Leses dos tecidos contrcteis Tendinite dos peroneais Dor everso resistida do p Locais da leso : Juno msculo-tendinosa Acima do malolo externo Atrs do malolo externo Abaixo do malolo externo Insero do 5 metatarso (CPL) Tratamento : MTP deve ser feito em estiramento

T/T e P
Tendinite do tendo de Aquiles Dor flexo plantar resistida Dor flexo dorsal passiva Dor flexo plantar passiva (compresso) Locais da leso:
Anterior Lateral Juno teno-ssea (insero)

Tratamento: MTP

T/T E P
Leso dos gmeos Dor flexo plantar da T/T resistida Dor flexo dorsal da T/T passiva com o joelho em extenso Tratamento : MTP

Bibliografia
Abreu, Paulo Textos de apoio cadeira de mtodos e tcnicas em fisioterapia IV terapias manipulativas, Escola Superior de Tecnologias da Sade de Lisboa, Lisboa, 1994 Cyriax, James and Cyriax, Patricia Illustrated Manual of Orthopaedic Medicine, editora Butterworthws, 1992 Kesson, Monica and Atkins, Elain Orthopaedic Medicine, A Pratical Approach, editora Butterworth-Heinemann, 1998 Marcelino, Jos Textos de apoio ao curso de Medicina Ortopdica (Cyriax), Lisboa, 2000