Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
A.
IDENTITAS RESPONDEN
RESPONDEN ADALAH : IBU BALITA
1.
Nama responden
Banjar responden
Nama pewawancara
Tgl/bln wawancara
Jam wawancara
Tempat wawancara
Nama pewawancara
B.
Dari jam .............. s/d jam... ............. Lama wawancara: ......... menit
C.
4. Tamat SMP
2. Tidak tamat SD
5. Tamat SMA
3. Tamat SD
D.
2. Buruh
5. Tidak Bekerja
3. Wiraswasta/dagang
6. Lainnya : ................................................................................
:.........................................................................orang
6. Jumlah anak
: ...........................................................................orang
2.Tidak pernah
1. < 1 bln
2. 13 bln
3. 3-6 bln
E.
1. Ya
2. Tidak
1. < 1 bln
2. >1-3 bln
3. > 3 bln
15. Siapa yang memberikan penyuluhan tersebut ?
1. Tenaga Kesehatan
2. Kader Kesehatan
3. Tokoh Masyarakat
4. Lainnya,....................
1. Ada
2. Tidak Ada
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
a. Ayah
1. Ya
2. Tidak
b. Ibu
1. Ya
2. Tidak
c. Keluarga Lainnya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
apakah ada keluarga lain yang tidak menggunakan jamban, sebutkan .........................................................
25. Dimana ibu mencari air untuk kebutuhan sehari-hari?
1. PAM
2. Bak penampungan air hujan
3. Sungai
4. Sumur
5. Sumber lainnya,
sebutkan............
1. PAM
2. Bak penampungan air hujan
3. Sungai
4. Sumur
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Kebun
2. Dibakar di pekarangan
3. Sungai
4.Lainnya, ...........................
PENUTUP :
Terima kasih atas partispasi ibu dalam penelitian ini. kalau ada pertanyaan tentang anak yang
sakit, kami dengan senang hati akan menjawabnya.