ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. R DENGAN DHF GRADE I DI RUANG ASTER RSUD PROF. DR.

MARGONO SOEKARJO

Tanggal Pengkajian Nama Pengkaji

: 12 Desember 2013 : 1. Nuzula Syifaul Khujun 2. Muhamad Hasbi 3. Fitri Hariyadi 4. Een Nuraini 5. Lusi Indriani Rahayu

Ruang / RS Waktu Pengkajian A. Identitas 1. Identitas Klien Nama Tanggal lahir Umur Jenis kelamin BB PB Alamat Agama Pendidikan Suku / Bangsa Tanggal Masuk RS No. RM Diagnosa Medik : An. R

: Aster / RSMS Purwokerto : 16.00 WIB

: 6 Januari 2004 : 9 tahun 11 bulan : Perempuan : 25 kg : 130 cm : Pliken, Kembaran, Banyumas : Islam : SD (Kelas 4) : Jawa / Indonesia : 12 Desember 2013 : 391797 : DHF Grade 1

2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama : Ny. R : 30 tahun : Perempuan : Pliken, Kembaran, Banyumas : Islam

Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Klien B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama Demam 2. Riwayat Penyakit Sekarang

: SLTP : Ibu Rumah Tangga : Ibu

Pasien datang ke IGD RSMS tanggal 12 Desember 2013 dengan keluhan demam sejak 4 hari disertai dengan mual-mual, lemas, tidak terdapat bintikbintik merah pada tangan dan kakinya. Saat dikaji pada tanggal 12 Desember 2013 jam 16.00 WIB di ruang Aster. Pasien mengatakan lemas dan demam, yaitu dengan suhu 35,3 oC. TD: 100/80 mmHg, nadi: 78 x/ menit dan RR: 24 x/ menit. Tidak terdapat bintik-bintik merah di tangan (rempelid test negatif). Klien mengatakan nyeri pada perutnya (epigastrik). Skala nyeri 4, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri setiap 1 jam sekali. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu klien mengatakan klien belum pernah mengalami penyakit seperti ini dan belum pernah dirawat di rumah sakit dan klien juga mengatakan belum pernah dioperasi. Ibu klien mengatakan sebelum sakit ini kurang lebih 1 minggu klien menderita diare tetapi ibu langsung membuat larutan oralit untuk anaknya. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis, dll.) maupun keturunan (diabetes mellitus, asma, hipertensi, dll.) 5. Riwayat Kehamilan Ibu klien mengatakan klien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Ibu klien juga mengatakan tidak pernah mengalami gangguan kehamilan dari kehamilan yang pertama maupun kehamilan yang kedua dan ibu klien juga mengatakan tidak pernah mengalami keguguran.

6. Riwayat Persalinan Ibu klien mengatakan klien anak pertama lahir dengan usia kehamilan 39 minggu dengan berat badan 3200 gram, panjang badan 49 cm dan lahir secara normal di bidan. Dan anak ke 2 berumur 5 tahun dengan jenis kelamin laki-laki, lahir secara normal di bidan dengan berat badan 3500 gram, panjang badan 50 cm dan lahir dengan usia kehamilan 37 minggu. 7. Riwayat Imunisasi Ibu klien mengatakan An. R sudah melakukan imunisasi secara lengkap. 8. Pengkajian Tumbuh Kembang a. Perkembangan Fisik Gigi susu sudah tanggal, berganti menjadi gigi tetap. b. Perkembangan Kognitif An. R sudah dapat berpikir sederhana dan memberikan alasan. An. R terkadang dapat memecahkan masalah walaupun yang dapat dimengerti masih sangat sederhana. c. Perkembangan Emosi dan Sosial An. R memiliki teman bermain di lingkungan sekitar rumahnya dan juga mempunyai teman di sekolahnya. An. R hanya mengangguk saja bila ditanya oleh perawat. d. Perkembangan Bahasa An. R dapat menceritakan mengenai hal-hal yang dialaminya dan dapat memahami bacaan-bacaan dalam buku pelajarannya dan juga beberapa buku cerita. e. Sensorik Motorik An. R suka bersepeda jika bermain di lingkungan rumahnya. Di sekolah saat ada pelajaran olahraga An. R juga aktif sekalipun pelajarannya praktek lari jarak menengah.

9. Genogram

Keterangan : : Laki laki : Perempuan : Klien : Meninggal : Tinggal Bersama dalam Satu Rumah 10. Kebutuhan Cairan KC = 7-10 tahun = 75-90 ml / kg BB / hari = BB x 80 = 25 x 80 = 2000 cc / hari 11. Kebutuhan Kalori Umur 10 tahun kebutuhan kalori = 55 75 kkal / kgBB / hari = BB x 60 = 25 x 60 = 1200 kkal / hari

C. Pola Pengkajian Fungsional Menurut Gordon 1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Ibu klien mengatakan apabila anaknya sakit dibelikan obat terlebih dahulu apabila tak kunjung sembuh dibawa ke puskesmas. 2. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit klien mengatakan makan teratur 3 x / hari dan minum 5 6 gelas per hari. Saat dikaji ibu klien mengatakan anaknya makan 3 x/hari menu dari rumah sakit dan dihabiskan. Minum 4-5 gelas perhari. 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien bak 4 5 x / hari dan bab 1 x/ hari. Saat dikaji : ibu klien mengatakan bahwa anaknya BAK 5 -6 x / hari dan BAB 1 x / hari. 4. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit : ibu klien mengatakan anaknya aktif sekali , tidak ada batasan dan klien suka bersepeda. Saat dikaji : aktivitas klien dibantu oleh ibunya dan klien terbaring di tempat tidur karena lemas. 5. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum sakit : ibu klien mengatakan kalau siang klien tidak pernah tidur siang dan sehabis pulang sekolah langsung bermain sepeda tidak istirahat terlebih dahulu. Ibu klien juga mengatakan klien dirumah mulai tidur jam 21.00 WIB sampai jam 05.00 WIB dan itu rutin dilaksanakan. Saat dikaji : ibu klien mengatakan tadi malem anaknya susah tidur karena nyeri perut. 6. Pola Persepsi dan Kognitif Ibu klien mengatakan belum paham tentang penyakit yang di derita klien dan cara penanganannya.Ibu klien terlihat bingung dan sering bertanyatanya tentang penyakit anaknya.

7. Pola Konsep Diri An. R ingin untuk segera sembuh dan dapat bermain kembali di lingkungan rumahnya karena itu An. R selalu kooperatif dengan semua tenaga kesehatan. Pengkajian konsep diri: Citra diri; klien tidak malu dengan keadaannya akan tetapi merasa sedih karena untuk sementara waktu tidak dapat bersepeda di lingkungan sekitar rumahnya karena kondisinya yang belum cukup baik dan mengharuskan dirawat di RSMS Purwokerto. Ideal diri; klien ingin untuk segera sembuh oleh karena itu klien sangat patuh dan juga istirahat cukup selama di RSMS Purwokerto. Harga diri; klien merasa sedih karena tidak dapat bersepeda untuk sementara waktu mengingat kondisinya yang belum cukup baik. Peran diri; klien sangat senang sebagai seorang anak karena dapat selalu bermain dan juga klien rajin belajar sebagai seorang pelajar kelas 4 di sebuah SD. Identitas diri; klien adalah seorang anak yang aktif dan baru kali ini mengalami sakit hingga dibawa ke rumah sakit. Klien merupakan anak yang rajin belajar dan mengaji. 8. Pola Peran dan Hubungan Ibu klien mengatakan klien berhubungan baik dengan temannya, keluarganya dan lingkunganya. Di rumah klien sering berkumpul dengan keluarganya. Dan di rumah klien setiap hari bermain dengan temantemannya. 9. Pola Seksualitas dan Reproduksi Klien berjenis kelamin perempuan. 10. Pola Koping dan Toleransi Stres Ibu klien mengatakan jika anaknya mengalami kesulitan anaknya selalu bertanya pada orang tuanya. Dan jika ada masalah selalu menceritakan pada ibunya.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan Ibu klien mengatakan beragama islam, klien saat dirumah rajin sholat tetapi saat dikaji belum sholat karena terbaring ditempat tidur dan lemas.ibu klien mengatakan masih percaya dengan adat jawa atau mitos orang tua dulu. D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Sedang 2. Kesadaran Composmentis 3. TTV Saat pengkajian TD: 100/80 mmHg, nadi: 78 x/ menit , RR: 24 x/ menit, suhu: 35,3 oC 4. Kepala Kulit rambut bersih, rambut bersih. 5. Mata Konjungtiva tidak anemis, sclera anikterik, palpebra normal dan pupil isokhor. 6. Hidung Tampak bersih, tidak ada polip hidung. 7. Mulut Tidak ada caries gigi, mukosa bibir kering, tidak bau mulut, tidak ada gigi berlubang. 8. Telinga Tidak ada serumen berlebih, telinga bersih 9. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis 10. Dada Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak ada retraksi dinding dada : tidak ada nyeri tekan : sonor

Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 11. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 12. Ekstermitas

: vesikuler, normal

: simetris : IC tidak teraba : sonor : S1>S2 reguler, normal

: datar : bising usus 16 x/ menit : thympani : supel, nyeri tekan di area epigastrik

Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm. Ekstremitas bawah dapat bergerak bebas. Rempelid test negatif. 13. Genetalia Jenis kelamin perempuan, area genetalia bersih. 14. Integumen Teraba akral panas, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik. E. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 12 Desember 2013 1. Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematocrit Eritrosit Trombosit 2. Sero Imunologi DHF ICT IgG anti DHF IgM anti DHF Reaktif Reaktif Non Reaktif Non Reaktif Hasil 15,9 3.540 46 6,2 26.000 Satuan g/dl /uL % 10 g/ul /ul Nilai 11,5 13,5 4.500 14.500 35 45 4,0 5,2 150.000 450.000

3. Program Terapi a. IVFD RL b. Dexamethasone c. Ampicillin d. Gentamicin e. Paracetamol f. Adona g. Ranitidine Tanggal 13 Desember 2013 1. Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematocrit Eritrosit Trombosit 2. Program Terapi a. IVFD RL b. Dexamethasone c. Paracetamol Tanggal 14 Desember 2013 1. Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematocrit Eritrosit Trombosit 2. Program Terapi a. IVFD RL b. Dexamethasone c. Paracetamol 20 tpm 2 x ampul 3 x 250 mg Hasil 11,9 4.470 35 4,7 46.000 Satuan g/dl /uL % 10 g/ul /ul Nilai 11,5 13,5 4.500 14.500 35 45 4,0 5,2 150.000 450.000 20 tpm 2 x ampul 3 x 1 tablet Hasil 12,8 2.600 37 5,0 19.000 Satuan g/dl /uL % 10 g/ul /ul Nilai 11,5 13,5 4.500 14.500 35 45 4,0 5,2 150.000 450.000 20 tpm 2 x ampul 3 x 500 mg 2 x 40 mg 3 x 1 tablet 1 x drip 2 x 20 mg

 Tanggal 15 Desember 2013 1. Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematocrit Eritrosit Trombosit 2. Program Terapi a. IVFD RL b. Dexamethasone c. Paracetamol Tanggal 16 Desember 2013 1. Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematocrit Eritrosit Trombosit 2. Program Terapi a. IVFD RL b. Dexamethasone c. Paracetamol 20 tpm 2 x ampul 3 x 250 mg Hasil 12,7 5.350 38 5,1 175.000 Satuan g/dl /uL % 10 g/ul /ul Nilai 11,5 13,5 4.500 14.500 35 45 4,0 5,2 150.000 450.000 20 tpm 2 x ampul 3 x 250 mg Hasil 11,5 4.950 34 4,6 84.000 Satuan g/dl /uL % 10 g/ul /ul Nilai 11,5 13,5 4.500 14.500 35 45 4,0 5,2 150.000 450.000

F. Analisa Data Nama Klien Ruang / RS Tgl. / Jam 12 Des. 2013 16.10 WIB DS : : An. R : Aster / RSMS Purwokerto Data Ibu klien anaknya Problem Hipertermi Etiologi Penyakit

mengatakan

demam sejak 4 hari yang lalu DO : Suhu 35,3 oC Akral teraba hangat 12 Des. 2013 16.20 WIB DS : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut DO : Terdapat nyeri tekan pada area perut Skala seperti nyeri di 4,nyeri tusuksetiap 1 Nyeri Akut Agen cidera biologis

tusuk,nyeri jam sekali 12 Des. 2013 16.30 WIB DS :

Kurang pengetahuan

Kurang informasi

Ibu klien mengatakan belum paham tentang penyakit yang di derita klien dan cara

penanganannya. DO : Ibu klien dan terlihat sering

bingung

bertanya-tanya tentang penyakit anaknya G. Prioritas Diagnosa Keperawatan Hari, tanggal : Jumat 13 Desember 2013 1. Hipertermi berhubungan dengan penyakit

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis 3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi H. Rencana Keperawatan Nama Klien Ruang / RS Tgl. / Jam 12 Desember 2013 17.00 : An. R : Aster / RSMS Purwokerto No. DP I Setelah Tujuan dan Kriteria Hasil dilakukan Intervensi Temperature Regulation (3900) Ttd.

tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam Monitor suhu pengaturan suhu tubuh minimal tiap 2 jam pasien normal dengan Monitor TD, nadi, indikator : dan RR Suhu tubuh dalam Monitor warna rentang normal kulit Nadi dan RR dalam Monitor tandarentang normal tanda hipertermi Tidak ada nyeri otot dan hipotermi Tidak perubahan kulit Berkeringat saat kepanasan Melaporkan kenyamanan tubuh ada Tingkatkan intake warna cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh suhu Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Berikan antipiretik jika perlu

Fever Treatment (3740) Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor intake dan output Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Lakukan tapid water sponge Monitor IWL Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb dan Ht Kolaborasikan mengenai perlunya pemberian anti piretik Selimuti pasien Kompres pasien pasien pada lipat paha dan aksila

 Tingkatkan sirkulasi udara 12 Des. 2013 II 17.15 WIB Setelah dilakukan Pain Management (1400)

tindakan keperawatan selama pasien mengontrol dengan indikator: Mengenali Mengenali Menggunakan metode pencegahan Menggunakan metode faktor 3x24

jam Lakukan dapat nyeri pengkajian srcara komprehensif termasuk lokasi, nyeri

penyebab nyeri onset

karakteristik, durasi, frekuensi,

(lamanya sakit)

kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi

non verbal dari ketidaknyamanan teknik

nonanalgetik untuk Gunakan mengurangi nyeri Menggunakan analgetik kebutuhan Mengenali gejala nyeri Melaporkan nyeri gejalasesuai komunikasi terapeutik mengetahui

untuk

pengalaman nyeri pasien Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

sudah terkontrol

Melaporkan adanya Kontrol nyeri, nyeri, frekuensi panjangnya lingkungan dapat pengaruhi seperti ruangan, pencahayaan dan yang memnyeri suhu

episode nyeri

kebisingan Kurangi presipitasi Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi inter personal) Kaji tipe dan dan faktor

sumber nyeri untuk me-nentukan intervensi Ajarkan teknik farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Tingkatkan istirahat tentang non

Analgesic Administration (2210) Cek riwayat alergi Pilih yang atau dari ketika analgetik diperlukan kombinasi analgetik pemberian

lebih dari satu Tentukan pilihan

analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgetik pertama kali Berikan analgetik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektifitas analgetik, tanda

dan gejala (efek samping) 12 Des. 2013 17.30 WIB III Setelah tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien dan keluarga mengetahui proses pasien tentang penyakit dilakukan Teaching: Disease Process (5602) Berikan tentang pengetahuan pasien proses tentang penyakit penilaian tingkat

dengan indikator: Mendeskripsikan proses penyakit Mendeskripsikan faktor penyebab Mendeskripsikan faktor resiko Mendeskripsikan efek penyakit

yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan anatomi

dengan

dan fisiologi Gambarkan dan gejala tanda yang

 Mendeskripsikan tanda dan gejala Mendeskripsikan perjalanan penyakit Mendeskripsikan tindakan untuk menurunkan progresifitas penyakit Mendeskripsikan komplikasi Mendeskripsikan tanda dan gejala dari komplikasi Mendeskripsikan

biasa muncul pada penyakit Gambarkan proses penyakit Identifikasi kemungkinan penyebab dengan

cara yang tepat Sediakan informasi tentang pasien Sediakan bagi kondisi

keluarga informasi tentang pasien kemajuan

tindakan pencegahan Diskusikan pilihan untuk komplikasi terapi Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan Instruksikan pasien dan mengenai keluarga tanda

dan gejala untuk melaporkan pada

pemberi perawatan kesehatan I.

J. Implementasi Keperawatan Nama Klien Ruang / RS Tgl. / Jam 12 Des. 2013 18.00 WIB : An. R : Aster / RSMS Purwokerto NO. DP I Implementasi Mengobservasi pasien Memonitor infus Memonitor pasien Mengukur pasien suhu Evaluasi Formatif KU Suhu pasien 35,3
o

Ttd.

C masih

tetesan Akral suhu KU sedang TD: mmHg

teraba hangat

100/80

Nadi: 78 x/m

Memotivasi keluarga RR: 24 x/m untuk kompres Monitor Nadi , RR 13 Des. 2013 08.00 WIB Mengobservasi pasien Memonitor infus Memonitor pasien Mengukur pasien Memotivasi keluarga untuk kompres Monitor Nadi , RR Memonitor warna di lakukan KU Suhu pasien 35,5
o

di

lakukan

C masih

tetesan Akral suhu KU sedang

teraba hangat Nadi: 72 x/m suhu RR: 20 x/m TD: mmHg 100/60

kulit klien Memberikan sesuai program 14 Des. 2013 21.00 WIB Mengobservasi pasien Memonitor infus Memonitor pasien Mengukur pasien Memonitor intake suhu KU KU pasien sedang Suhu 35,6 oC tetesan Sudah tidak terdapat merah Nadi: 84 x/m suhu RR: 20 x/m TD: mmHg Klien sudah tidak demam meng-gigil atau 100/70 bintik terapi

dan output pasien Monitor Nadi , RR Memonitor kulit klien Memberikan sesuai program 12 Des. 2013 18.30 WIB II Melakukan pengkajian secara nyeri terapi warna

Klien merasa

masih kesakitan

komprehensif

pada area perut

termasuk karakteristik, frekuensi, Mengbservasi non verbal

lokasi, Skala nyeri 4 durasi, Klien kualitas mampu

melakukan teknik non farmakologi

dan faktor presipitasi reaksi dari

ketidak-nyamanan Menggunakan teknik komunikasi terapeutik

untuk

mengetahui nyeri

pengalaman pasien

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 13 Des. 2013 09.00 WIB Mengobservasi tingkat, pengalaman,lokasi, kualitas nyeri Memberikan analgetik Melakukan teknik non farmakologi mengatasi nyeri Mengobservasi reaksi non verbal dari untuk terapi Skala nyeri 2 Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang

ketidaknyamanan Mengobservasi 14 Des. 2013 21.30 WIB tingkat nyeri pasien Memberikan analgetik Mengajarkan non kepada keluarga Mengobseravsi reaksi non verbal pasien Mengobservasi pasien cara dalam terapi Klien sudah

mengatakan tidak nyeri lagi pada

daerah perut teknik Skala nyeri 0 teknik penanganan nyeri farmakologi Pasien sudah tahu pasien dan

penangan-an nyeri 12 Des. 2013 19.00 WIB III Melakukan pengkajian terhadap Ibu klien men-

ceritakan tentang penyakit yang di derita anaknya Ibu klien bersedia mengikuti

pengetahuan tentang penyakit kepada ibu klien Memberikan penilaian tingkat terhadap pengetahuan

pendidikan kesehatan

klien dan keluarga tentang penyakit yang di derita klien Melakukan waktu dan kontrak tempat

kepada keluarga klien Mengingatkan 13 Des. 2013 10.00 WIB kontrak waktu dan tempat yang sudah di sepakati kemarin Menjelaskan kepada Keluarga

dan

klien sudah paham tentang yang klien di penyakit derita

klien dan keluarga Ibu klien sudah tentang penyakit yang di derita klien Menjelaskan patofisiologi penyakit Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan komplikasi yang tidak bertanyatanya lagi tentang penyakit yang di derita klien sebab Ibu klien sudah tidak bingung terlihat

dan akibat penyakit cara

pencegahan penyakit

dapat timbul Mengevaluasi kembali kepada

keluarga dank lien tentang klien K. Evaluasi Keperawatan Nama Klien Ruang / RS Tgl. / Jam 15 Des. 2013 16.00 WIB : An. R : Aster / RSMS Purwokerto No. DP I S Evaluasi Sumatif : Ibu klien mengatakan sudah tidak demam lagi O : Suhu 36,7 oC, akral teraba hangat, nadi 90 x/m, RR 20 x/m A P 15 Des. 2013 16.05 WIB O II S : Masalah teratasi : Pertahankan intervensi : Klien mengatakan sudah tidak nyeri di daerah perut : Skala nyeri 0, Klien sudah tidak Ttd. penyakit

menahan nyeri A : Masalah teratasi P 15 Des. 2013 16.10 WIB III : Pertahankan intervensi

S : Ibu klien mengatakan sudah paham tentang penyakit yang di derita klien

O : Ibu klien sudah tidak bertanya-tanya lagi kepada perawat tentang penyakit yang di derita klien A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi

RR: 24 x/m N: 88 x/m TD: 80/50 mmHg S: 36,8 oC

RR: 24 x/m LIDAH KOTOR Semenjak tanggal 12 Des N: 72x/m TD: 100/60 mmHg S: 36,2 oC