Revista Conhecimento Online Ano 5 Vol.

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ESTRONGILOIDASE: ARTIGO DE REVISO

STRONGYLOIDIASIS: REVIEW ARTICLE



Juliana Anschau
1

Kelly Moreira Peralta
2

Luciane Triches Machado
3

Malisia Balestrin Lazzari
4

Manoela Blumm
5

Marjori Piuco Buffon
6

Renato Minozzo
7




RESUMO
Strongyloides stercoralis um nematdeo intestinal encontrado principalmente em pases de
clima tropical. A doena causada por esse parasita denominada estrongiloidase e ,
geralmente, assintomtica. Entretanto, pacientes com imunidade comprometida so afetados
com extrema gravidade pelo parasita, gerando casos graves de hiperinfeco. Este trabalho
tem por objetivo fazer uma reviso sobre as caractersticas do Strongyloides stercoralis, bem
como revisar alguns casos descritos na literatura de hiperinfeco causada por esse parasita. O
diagnstico nem sempre rpido e preciso devido s complicaes que sofrem os pacientes
imunocomprometidos e, portanto, ressalta-se a importncia da preveno, do diagnstico e do
tratamento corretos.
Palavras-chave: Strongyloides stercoralis. Hiperinfeco. Imunocomprometidos.


ABSTRACT
Strongyloides stercoralis is an intestinal roundworm found mainly in tropical countries. The
disease caused by this parasite is called strongyloidiasis, and is usually asymptomatic.
However, patients with compromised immunity are affected with extreme severity by the
parasite, causing severe cases of hyperinfection. This paper aims to review on the features of
Strongyloides stercoralis as well as review some cases in the literature hyperinfection caused
by this parasite. The diagnosis is not always fast and accurate because of the complications
suffered by immunocompromised patients, and therefore emphasizes the importance of
prevention, diagnosis and treatment correct.
Keywords: Strongyloides stercoralis. Hyperinfection. Immunocompromised.

1
Acadmica do curso de Biomedicina da Universidade Feevale.
2
Acadmica do curso de Biomedicina da Universidade Feevale.
3
Acadmica do curso de Biomedicina da Universidade Feevale.
4
Acadmica do curso de Biomedicina da Universidade Feevale.
5
Acadmica do curso de Biomedicina da Universidade Feevale.
6
Acadmica do curso de Biomedicina da Universidade Feevale.
7
Professor da Universidade Feevale.
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1 INTRODUO


Em 1876, o mdico francs Louis Normand, foi o primeiro a descrever larvas de
Strongyloides stercoralis no material fecal de soldados que regressavam da Cochinchina
(sudeste asitico, hoje Vietnam). Inicialmente esses vermes foram denominados Anguillula
stercoralis (KOZUBSKY, 2006).
Strongyloides stercoralis um parasita nematoide mundialmente distribudo, sendo
encontrado com maior intensidade em pases de clima tropical (ANDRADE et al., 2010;
MONTES et al., 2010). Dentre esses pases, destacam-se: Colmbia, Peru, Brasil, Chile,
Repblica Central Africana, Zaire e Costa Rica (DE BONA, 2008). Segundo dados de
Neumann et al. (2012), a prevalncia na Amrica Latina e na frica chega a 50%. Estima-se
que, no mundo todo, cerca de 50 a 100 milhes de pessoas estejam infectadas pelo parasita
(MONTES et al., 2010). No Brasil, os dados variam de acordo com a regio, com prevalncia
variando de 15 a 82%, mantendo uma mdia de 20% (DE BONA, 2008).
A doena causada pelo Strongyloides stercoralis conhecida como estrongiloidase,
sendo o homem o principal reservatrio do parasita e a principal fonte de infeco. O risco de
infeco diretamente proporcional s condies de higiene do indivduo (RIBEIRO, 2005).
Normalmente a infeco assintomtica, porm, em alguns casos, manifesta-se com
extrema gravidade associada elevada mortalidade. Em pacientes imunocomprometidos,
como consequncia da exacerbao do ciclo de autoinfeco, as larvas filarioides podem
invadir maciamente a parede intestinal alcanando os pulmes hiperinfeco ou ainda
todo o organismo estrongiloidase disseminada condies que apresentam elevada taxa de
mortalidade devido ao seu difcil reconhecimento (BENINCASA, 2007; DE BONA, 2008).



2 CARACTERSTICAS DO STRONGYLOI DES STERCORALIS


O Strongyloides stercoralis um nematdeo intestinal. O ciclo vital dos
nematelmintos apresenta inmeras semelhanas entre si, desde o modo de infeco, o local de
colonizao at a forma de perpetuao da espcie. O Strongyloides stercoralis, ao contrrio
de outras espcies que compartilham a mesma classe taxonmica, apresenta uma
peculiaridade: pode manter seu ciclo evolutivo sem deixar seu hospedeiro (BENINCASA et
al., 2007).
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O Strongyloides apresenta vrios estgios: a fmea partenogentica intestinal, a larva
rabditoide, a larva filarioide e as formas adultas fmeas e machos de vida livre. A fmea
partenogentica intestinal mede aproximadamente 2 mm de comprimento e 50 m de
dimetro e vive normalmente no duodeno e jejuno localizado entre os entercitos, uma vez
liberados, esses ovos se rompem e as larvas rabditoides dirigem-se ao lmen intestinal
(LEYVA et al., 2011).
Os ovos, uma vez liberados, so colocados nos tecidos e do rapidamente origem ao
primeiro estgio larval, a larva rabditoide. De acordo com diferentes estudos, o tempo entre a
entrada do parasita atravs da pele e a produo dos primeiros ovos entre 12 e 28 dias,
produzindo cerca de 15 a 60 ovos por dia por fmea (LEYVA et al., 2011).
A larva rabditoide mvel e mede aproximadamente 250 m de comprimento por 15
m de dimetro. O nome uma adaptao de nematoides rabditdeos que vivem no solo e no
invadem o ser humano. Quando as larvas rabditoides saem da luz intestinal, so levadas pelo
contedo digestivo e transformam-se em larvas filarioides (LEYVA et al., 2011).
A larva filarioide mede 500-700 m de comprimento e 25 m de dimetro. Essa
forma muito mvel e tem o sistema necessrio para invadir o ser humano. Nessa fase, o
parasita depende fortemente das condies ambientais, sobrevive cerca de duas semanas no
mundo exterior em temperaturas entre 8 e 40 C, mas no suporta o ressecamento e a umidade
excessiva (LEYVA et al., 2011).
Na fase de adultos de vida livre, os machos e as fmeas medem aproximadamente
entre sete e 10 mm de comprimento (LEYVA et al., 2011).



3 CICLO BIOLGICO DO STRONGYLOI DES STERCORALI S


O S. stercoralis possui um ciclo biolgico complexo, podendo apresentar trs ciclos
de vida possveis: ciclo direto, ciclo indireto e ciclo de autoinfeco (LEYVA et al., 2011). De
uma maneira geral, o ciclo vital inicia-se quando a larva filarioide (forma infectante) penetra
na pele de um hospedeiro suscetvel. Ao ganhar a circulao sistmica, chega at os capilares
alveolares. Adentra os alvolos, dirigindo-se glote, ultrapassando, no trajeto, bronquolos,
brnquios e traqueia. Posteriormente, deglutida e atinge o trato gastrintestinal, alojando-se
na lmina prpria do duodeno e jejuno proximal (BENINCASA et al., 2007). A larva de
primeiro estgio de S. stercoralis (L1) liberada da fmea partenogentica intestinal na luz do
intestino delgado, onde, includo o material fecal e auxiliada pelo peristaltismo intestinal, sai e
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sofre diferentes transformaes at produzir a forma infectante do parasita: a larva filarioide.
A transformao das larvas rabditoides podem ter trs possibilidades: a) transformao em
larvas filarioides infectantes no solo; b) originar vermes adultos de vida livre que produzem
novas geraes de larvas; c) produzir formas filarioides infectantes no prprio intestino ou
margem do nus (autoinfeces internas ou externas) (LEYVA et al., 2011; KOZUBSKY;
ARCHELLI, 2004).
No ciclo direto, larvas filarioides infectantes presentes no solo penetram atravs da
pele do hospedeiro; em seguida, alcanam a circulao sangunea, atingindo o corao e os
pulmes, ascendem rvore brnquica e chegam faringe, podendo ser expulsas pela
expectorao que provocam ou novamente deglutidas. Neste caso, chegam ao intestino
delgado (duodeno e jejuno), onde se transformam em fmeas partenogenticas. O perodo que
se estende desde a penetrao das larvas filarioides atravs da pele at que sejam encontradas
larvas nas fezes varia de 15 a 25 dias (DE BONA; BASSO, 2008; LEYVA et al., 2011;
KOZUBSKY; ARCHELLI, 2004).
No ciclo indireto, as larvas rabditoides eliminadas juntamente com as fezes
diferenciam-se em machos e fmeas de vida livre. Aps a cpula, as fmeas produzem ovos,
dos quais eclodiro larvas rabditoides que evoluiro para larvas filarioides infectantes (DE
BONA; BASSO, 2008; LEYVA et al., 2011). Estudos in vitro tm mostrado que a evoluo
dos ovos depende de fatores externos (substrato, pH e relao O2/CO2) que atuam
modificando a atividade de genes ou o equilbrio dos hormnios sexuais (KOZUBSKY;
ARCHELLI, 2004).
O ciclo de autoinfeco ocorre quando as larvas rabditoides se transformam em
filarioides no prprio intestino ou nas margens do nus. Sob essas condies, as larvas
penetram na parede intestinal ou na pele prximo ao nus e alcanam a corrente sangunea,
para continuar, assim, o ciclo direto (LEYVA et al., 2011).



4 FORMAS DE TRANSMISSO E COMPLICAES ASSOCIADAS AO
STRONGYLOI DES STERCORALIS


A maioria dos indivduos infectados por esse verme tem a doena crnica
assintomtica do trato gastrointestinal (NEUMANN et al., 2012). Um dos principais
problemas para seu controle a possibilidade de autoinfeco interna e externa, devido
habilidade caracterstica de Strongyloides stercoralis de completar seu ciclo no hospedeiro
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humano (VELOSO; PORTO; MORAES, 2008). A maioria das infeces com esse parasita
pode persistir por dcadas sem ser detectada, especialmente em regies de difcil acesso aos
servios de sade (LEYVA et al., 2011). Quando h queixas, os pacientes relatam alternncia
de diarreia com perodos de constipao, associados dor abdominal intermitente
(FERNANDES et al., 2012).
So trs as principais formas de transmisso pelo S. stercoralis: heteroinfeco,
autoinfeco externa e autoinfeco interna. Na heteroinfeco, as larvas filarioides penetram
atravs da pele do hospedeiro, podendo tambm apresentar penetrao atravs das mucosas
oral, esofgica e gstrica. As larvas filarioides infectantes contam com a ao de
melanoproteases, que auxiliam tanto na penetrao quanto na migrao das larvas pelos
tecidos. Na autoinfeco externa, as larvas rabditoides presentes na regio perianal evoluem
para a forma infectante, penetrando atravs da pele. Na autoinfeco interna, as larvas
rabditoides podem evoluir para larvas filarioides infectantes ainda na luz intestinal (DE
BONA; BASSO, 2008).
A autoinfeco interna pode levar ao desenvolvimento de quadros graves de
estrongiloidase, como a hiperinfeco e a disseminao. Na primeira, observa-se a elevao
do nmero de parasitas no intestino e nos pulmes. Na segunda, os parasitas podem ser
encontrados em diferentes rgos, incluindo SNC, fgado, corao, rins, prstata, apndice,
dentre outros, condio responsvel por elevado ndice de mortalidade (DE BONA; BASSO,
2008).
Em situaes especiais, o ciclo de autoinfeco pode acelerar-se, levando rpida
elevao do nmero de vermes nos rgos normalmente envolvidos no ciclo biolgico,
fenmeno conhecido como hiperinfeco (DE BONA; BASSO, 2008). Pode evoluir para
estrongiloidase disseminada, que se estabelece quando ocorre uma acelerao do curso
normal do ciclo biolgico do parasita e invaso pelas larvas filarioides, de rgos como pele,
sistema nervoso central, rins e fgado, com alta mortalidade. Essa complicao ocorre com
maior frequncia em indivduos com depresso da imunidade celular por neoplasias
(linfomas, leucemias), transplantados renais, alcolatras e infeco pelo vrus HIV (RIBEIRO
et al., 2005; ANDRADE et al., 2010).
A penetrao das larvas na pele ocorre principalmente nos espaos interdigitais dos
ps, mas pode ocorrer em qualquer local que esteja exposto ao solo contaminado com o
parasita. No local de entrada, acarreta inflamao, eritema e exsudao, que pode infectar
secundariamente. O rash caracterstico desse parasita conhecido pelo nome de Larva
currens (racing larvae) e caracteriza-se por um rash urticariano de trajeto irregular, que migra
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a uma taxa de cinco a 15 cm/h e resultado de reaes alrgicas s larvas em movimento. As
leses dermatolgicas podem durar horas ou dias, mas podem se repetir, se houver
reinfeces (LEYVA et al., 2011).
As manifestaes respiratrias e gastrointestinais causadas pelo parasita so variveis
e ocorrem como resultado de um processo traumtico direto sobre as superfcies mucosas ou
por reaes alrgicas do hospedeiro em relao ao agressor (LEYVA et al., 2011).



5 DIAGNSTICO LABORATORIAL DA ESTRONGILOIDASE


O diagnstico de estrongiloidase pode ser realizado atravs dos exames laboratoriais
seguintes.



5.1 EXAME PARASITOLGICO DE FEZES (EPF)


O diagnstico definitivo da estrongiloidase normalmente feito mediante a deteco
de larvas nas fezes (FERNANDES et al., 2012), mas, na maioria dos casos, a quantidade de
parasitas baixa e a eliminao de larvas pequena. Logo, o diagnstico dessa infeco (com
predominncia de casos assintomticos) por exames parasitolgicos torna-se extremamente
difcil (SUDR et al., 2007).
Nenhum teste considerado 100% sensvel para o diagnstico. Uma nica amostra
de fezes examinada para a investigao de larvas propicia a deteco de cerca de 30% das
infeces que no apresentam complicaes. A sensibilidade do diagnstico aumenta para
cerca de 50%, se forem usadas trs amostras fecais, podendo chegar perto de 100% com o uso
de sete amostras (NIELSEN; MOJON, 1987). Como o exame de mltiplas amostras de fezes
bastante inconveniente para o paciente e consome muito tempo, a maioria dos mdicos
reluta em utiliz-lo (LUNA et al., 2007).
Em razo de os parasitas adultos habitarem o interior do tecido intestinal e no o
lmen, eles no so detectveis nas fezes, apenas em bipsias ou, ocasionalmente, em aspirados
duodenais. Assim como os parasitas adultos, as larvas filarioides so raramente vistas nas fezes,
com exceo dos casos de hiperinfeco e de constipao intestinal. Algumas larvas rabditoides
podem se transformar, espontaneamente, em larvas filarioides em amostras fecais no fixadas e
conservadas temperatura ambiente por algumas horas (LUNA et al., 2007).
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Vrias so as tcnicas descritas para o diagnstico da estrongiloidase por exame de
amostras de fezes, as mais comuns so: exame direto com uso de soluo salina e lugol,
mtodos de concentrao de larvas como o Baermann modificado por Moraes (MORAES,
1948) e suas variaes, mtodos de concentrao por sedimentao, cultura em placa de gar
(ARAKAKI et al., 1988) e mtodo de Harada-Mori (HARADA; MORI, 1955) (SUDR et.al,
2007).
Mesmo apresentando algumas deficincias, o diagnstico definitivo da
estrongiloidase ainda possui como padro a deteco de larvas nas fezes. Para compensar as
deficincias do EPF, muitas pesquisas esto sendo realizadas em busca de tcnicas
sorolgicas que permitam um diagnstico mais confivel da estrongiloidase (LUNA et.al,
2007).



5.2 DIAGNSTICO ATRAVS DE FLUIDOS CORPREOS


A pesquisa de larvas em aspirados duodenais mostrou-se bastante eficaz quando
comparada microscopia fecal em um estudo realizado com 292 pacientes que apresentavam
sintomatologia gastrointestinal. Nesse estudo, o exame microscpico de at trs amostras
fecais detectou apenas 33% de pacientes positivos para S. stercoralis, enquanto o exame de
uma nica amostra de aspirado duodenal identificou 76% dos pacientes. Em 67% dos
pacientes, o parasita no foi encontrado nas fezes, e sim, exclusivamente, no fluido duodenal
(GOKA et al., 1990).



5.3 DIAGNSTICO SOROLGICO


As tcnicas sorolgicas, principalmente as imunoenzimticas, podem ser uma boa
alternativa para o diagnstico da estrongiloidase. Alm disso, o desenvolvimento de testes
sorolgicos confiveis para o diagnstico da estrongiloidase pode ter grande utilidade em
situaes epidemiolgicas e clnicas (ROSSI et al., 1993).
Normalmente, as preparaes antignicas de S. stercoralis, resultantes de extrao de
antgenos solveis totais em soluo salina, tm sido utilizadas nas tcnicas sorolgicas
padronizadas. Entretanto, essas preparaes no possuem adequada especificidade, pois
representam o extrato bruto do parasita com antgenos comuns a outros parasitas. Em
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contrapartida, uma das principais limitaes encontradas no desenvolvimento de testes
sorolgicos mais sensveis e especficos a dificuldade de se obter quantidades suficientes de
antgenos que permitam seu posterior fracionamento e sua anlise (SUDR et al., 2007).
Apesar das dificuldades encontradas para obteno e purificao de antgenos, j
foram descritas diversas tcnicas sorolgicas que podem ser utilizadas no diagnstico da
estrongiloidase. As principais so: ensaios imunoenzimticos (Enzyme-linked Immunosorbent
Assay - ELISA e Western-blot), imunofluorescncia e teste de aglutinao em partculas de
gelatina (LUNA et al., 2007; SUDR et al., 2007).



5.4 DIAGNSTICO MOLECULAR


Apesar de ainda no ter sido descrita uma tcnica molecular para o diagnstico
laboratorial da estrongiliodase, avanos no conhecimento de sequncias gnicas desse
microrganismo esto sendo obtidos. Atualmente, pesquisas tm buscado diferenas na
expresso gnica entre os estgios larvares, o que permitiria um melhor entendimento da
biologia do Strongyloides (SUDR et al., 2007).



6 HIPERINFECO POR STRONGYLI DES STERCORALIS


Os primeiros relatos de hiperinfeco so de Cruz e Cols (REBOUAS; ROCHA,
1966) e Rogers e Nelson, em 1966, que, independentemente, documentaram a ocorrncia de
estrongiloidase fatal associada diminuio da imunidade celular.
Os principais fatores de risco incluem terapia imunossupressora, particularmente
corticosteroides, transplantes, neoplasias malignas hematolgicas, infeco pelo HTLV,
desnutrio e diabetes mellitus (LIM et al., 2004). Em pacientes imunocomprometidos, como
consequncia da exacerbao do ciclo de autoinfeco, as larvas filarioides podem invadir
maciamente a parede intestinal, alcanando os pulmes (hiperinfeco), ou ainda todo o
organismo (estrongiloidase disseminada), condies que apresentam elevada taxa de
mortalidade devido ao seu difcil reconhecimento (GODOY et al., 1998; GRAEFF et al.,
1997).
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O tratamento da hiperinfeco por S. stercoralis em pacientes imunocomprometidos
no est bem estabelecido na literatura. Tem sido sugerido o uso de terapia combinada de
Albendazol e Ivermectina (RODRIGUEZ et al., 2009).
Existem inmeros relatos de casos que demonstram uma relao entre hiperinfeco
por Strongyloides stercoralis e o uso crnico de corticosteroides. A exemplo disso, foi
relatado o caso de uma paciente de 69 anos, com doena broncopulmonar obstrutiva crnica,
usuria crnica de terapia com corticosteroide, com dispneia ao esforo, tosse produtiva e
emagrecimento, em que o hemograma mostrava intensa eosinofilia (24%) e o exame
microscpico de escarro demonstrou a presena de numerosas larvas de S. stercoralis,
confirmando a hiptese de sndrome hiperinfecciosa causada por esse parasita (BASSO; DE
BONA, 2008).
Tambm foi descrito um caso de estrongiloidase disseminada, com acometimento
cutneo em forma de prpura, que se desenvolveu em um paciente timectomizado e usurio
crnico de corticosteroide devido miastenia gravis. O paciente era do sexo masculino, com
36 anos de idade e apresentava quadro de vmitos e diarreia aquosa esverdeada, sem muco,
pus ou sangue, de 20 dias de evoluo. Os exames laboratoriais revelaram queda dos nveis da
hemoglobina (7,2 g/dl) e da contagem de plaquetas (174.000/mm3), com aumento dos
granulcitos (10.200 clulas/mm3). Observou-se baixa atividade de protrombina (32,9%) e
hipofibrinogenemia (120 mg/dL), alm de hiperbilirrubinemia indireta (1,36 mg/dL) e nveis
de LDH de 808 u/L. Pela alta probabilidade de etiologia infecciosa para o quadro, iniciou-se
antibioticoterapia de largo espectro, com cefalosporina de quarta gerao e imidazlico, aps
coleta de material biolgico para exames, sendo constatada grande quantidade de larvas de S.
stercoralis no exame direto de escarro e fezes. O exame histopatolgico das leses purpricas
da pele revelou discreto infiltrado linfocitrio perivascular superficial com presena de
fragmento de larva do helminto em meio s fibras do colgeno drmico (FONTES et al.,
2005).
Ainda relacionado com o uso de corticosteroides, relatou-se o caso de um paciente
do sexo masculino, com 60 anos, com diagnstico de tumor de timo, submetido a tratamento
cirrgico, radioterapia e quimioterapia. Foi consultado na emergncia relatando queixa de
diarreia e dispneia, sendo admitido na UTI aps apresentar quadro de insuficincia
respiratria aguda hipoxmica e choque refratrio, evoluindo para bito. No aspirado traqueal,
foram identificadas larvas de S. stercoralis (AZEVEDO et al., 2007).
Da mesma forma, um homem de 55 anos, em tratamento para mieloma mltiplo,
apresentava cefaleia intensa, dor abdominal e oligria, desenvolvendo insuficincia
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respiratria aguda e choque sptico. Pulmes, estmago, intestino delgado, intestino grosso e
fgado apresentavam larvas e ovos do parasita (MORAES; PORTO; VELOSO, 2008).



7 CONSIDERAES FINAIS


Devido dificuldade no diagnstico, o tratamento emprico antes do incio da terapia
imunossupressora pode ser a melhor estratgia para prevenir a hiperinfeco pelo verme
(MORAES; PORTO; VELOSO, 2008). Ressalta-se a importncia do diagnstico e do
tratamento da estrongiloidase em pacientes imunocomprometidos, com nfase queles
submetidos terapia com corticosteroide, com a finalidade de prevenir a estrongiloidase
invasiva e disseminada (BASSO; DE BONA, 2008).



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