ANEXO III

MODELO PARA DECLARACIN JURADA

Yo, Pedro Cutipa Quispe, identificado con Documento Nacional de Identidad N 01700581, con domicilio Plaza anco Capac !"N distrito de #$o%ani, declaro &a$o $uramento 'ue el predio de (000m(, u&icado en #$o%ani lu)ar denominado *Nue+a ,speranza -ote N(./ en el sector #urora 0C1aconi2, el mismo 'ue 1a sido ofrecido en donaci3n al inisterio de 4i+ienda, !aneamiento % Construcci3n no cuenta con procesos $udiciales pendientes, se encuentra li&re de )ra+amen % 'ue la unicipalidad cuenta con la titularidad de la totalidad del 5rea materia de donaci3n, conforme lo esta&lece el art6culo 17(8 del C3di)o Ci+il9 :ealizo la presente Declaraci3n ;urada teniendo conocimiento 'ue en caso <sta resulte falsa podr6a incurrir en uno de los supuestos pre+istos en el =6tulo >I> ? Delito contra la @e PA&lica del C3di)o Penal, conforme a lo esta&lecido en el #rt6culo B( de la -e% N (7... C Ley del Procedimiento Administrativo General9 #tentamente,

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NOMBRE Y APELLIDO COMPLETO CARGO DNI N DDDDDDDD