CASE REPORT APPENDISITIS AKUT

Disusun Oleh : Meta Adriani PEMBIMBING Dr. Hadiyana S, Sp. B

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat No CM Masuk RS Keluar RS Ruangan : : : : : : : : : : : Nn. Neneng Hunafah 14 tahun SD Pelajar Islam Sunda Cisurupan 01649667 28 Oktober 2013 31 Oktober 2013 Marjan Bawah

Kocher (Kosher)s sign : Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah. Sitkovskiy (Rosenstein)s sign : Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri Bartomier-Michelsons sign : Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang Aure-Rozanovas sign : Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit trianglekanan (akan positif Shchetkin-Bloombergs sign) Blumberg sign : Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba

ANAMNESIS
Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Dr. SLAMET Garut dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari SMRS. Nyeri perut muncul langsung di perut kanan bawah. Pasien juga merasakan nyeri saat berjalan. Pasien mengakui selain nyeri perut pasien juga mengalami panas badan sejak 4 hari SMRS. Keluhan mual diaakui oleh pasien, tetapi tidak ada muntah. Pasien mengakui terjadi nya penurunan nafsu makan sejak perutnya terasa sakit. Buang air besar dan buang air kecil diakui pasien tidak ada keluhan. Pasien juga mengakui tidak ada gangguan haid.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang pernah mengalami gejala seperti pasien

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran GCS Keadaan umum Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Tinggi Badan Berat badan BMI Keadaan gizi : Compos mentis : 15 : sakit sedang : 110/70 mmHg : 88 x/menit : 37.7 oC : 20 x/menit : 145 cm : 42 kg : 40/ (1.45)2 = 19.04 kg/m2 : cukup

Kulit
Warna Jaringan parut Pertumbuhan rambut Pembuluh darah Suhu raba Lembab/kering Keringat Umum Turgor Ikterus Lapisan lemak Edema : sawo matang : (-) : normal : tidak melebar : panas : kering : (-) : cukup baik : (-) : cukup : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula Leher Supraklavikula Axilla Pangkal Paha : : : : : Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

Mata Exophthalmus Enopthalmus Kelopak Lensa Konjungtiva Sklera Gerakan mata

:(-) :(-) :Normal :Jernih : Anemis :Tidak Ikterik :Normal

Telinga Tuli Selaput pendengaran Lubang Penyumbatan Serumen Perdarahan

: (-) : Tidak diperiksa : Normal : (-) : Tidak diperiksa : (-)

Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Faring Selaput lendir Lidah

: Kering : T1-T1 : Normal : Tidak hiperemis : (-) : normal

Thorak Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Hemithorak kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Fremitus vokal dan taktil kanan sama dengan kiri : Sonor pada kedua lapang paru : VBS ka=ki Ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra : Batas jantung kanan ICS V linea parasternalis dextra Batas jantung kiri ICS V linea axillaris anterior sinistra Batas jantung atas ICS II linea sternalis sinistra : BJ I-II murni, reguler. Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: Datar : Bising usus (+) normal : Timpani pada keempat kuadran abdomen : Hepar tidak teraba membesar Lien tidak teraba membesar Nyeri tekan pada abdomen kanan bawah (+) pada titik McBurney, nyeri lepas pada abdomen kanan bawah (+)

Anggota Gerak
Lengan kanan/kiri Tonus otot : Massa : Sendi : Gerakan : Kekuatan : +/+ -/+/+ +/+ 5/5

Tungkai dan Kaki kanan/kiri Luka : Varises : Tonus otot : Massa : Sendi : Gerakan : Kekuatan : Edema :

-/-/+/+ -/+/+ +/+ 5/5 +/+

Status Lokalis
Nyeri tekan pada titik McBurney (+) Nyeri lepas (+) Rovsing sign (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM (28/10/2013) Hematologi Haemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Kimia Klinik AST (SGOT) ALT (SGPT) Ureum Kreatinin Glukosa Darah Sewaktu

: 12,1 gr/dl : 34% : 13.100 /mm3 : 269.000 /mm3 : 4.12 juta/mm3

: 19 U/L : 10 U/L : 29 : 0.8 : 93

URINE Kimia Urin Berat Jenis Urine pH Urine Nitrit Urine Protein Urine Glukosa Urine Keton Urine Urobilinogen Urine Bilirubin Urine

: 1.015 : 7.0 : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : NORMAL : Negatif

Mikroskopis Urine Eritrosit Lekosit Sel Epitel Bakteri Kristal Silinder

: 1-2 : 10-15 : 6-10 : Negatif : Negatif : Negatif

Ringkasan
Pasien wanita berumur 14 tahun, mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari SMRS. Nyeri perut muncul langsung di perut kanan bawah. Pasien juga merasakan nyeri saat berjalan. Pasien mengakui selain nyeri perut pasien juga mengalami panas badan sejak 4 hari SMRS. Keluhan mual diaakui oleh pasien, tetapi tidak ada muntah. Pasien mengakui terjadi nya penurunan nafsu makan sejak perutnya terasa sakit. Buang air besar dan buang air kecil diakui pasien tidak ada keluhan. Pasien juga mengakui tidak ada gangguan haid. Pada hasil pemeriksaan didapatkan sebagai berikut : Kesadaran : Compos Mentis Vital sign : TD : 110/70 N : 88 x/menit R : 20 x/menit S : 37,7 C

Pemeriksaan fisik : Abdomen : Nyeri tekan perut kanan bawah (+) pada titik McBurney, Nyeri lepas (+), rovsing sign (+)
Pemeriksaan penunjang : Leukosit

: 13.100 /mm3

Alvarado score : Gejala : perpindahan nyeri Mual-muntah Anoreksia Tanda : nyeri perut kanan bawah Nyeri lepas Demam Lab : leukositosis Hitung jenis leukosit shift to the left Total

0 1 1 2 1 1 2 0 8

DAFTAR MASALAH SEMENTARA

DIAGNOSIS Appendisitis akut PERENCANAAN Appendictomy Terapi : Inf us RL 20 gtt/m Cefotaxime 2 x 1 iv Metroidazole 3 x 500 mg Ranitidin 2 x 1 iv

FOLLOW UP
29-10-2013
S: Nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari SMRS. Mual (+) Muntah (-) Panas badan (+) Nafsu makan berkurang (+) O :KU : SS KS : CM T : 110/70 mmHg N : 88 x/menit R : 20 x/menit S : 37,7 C Abdomen : datar, BU (+), Nyeri tekan perut kanan bawah (+), nyeri lepas perut kanan bawah (+) A : Appendisitis akut P : R/ Appendiktomi T/ Inf RL 20 gtt/m Cefotaxime 2x1 iv Metronidazole 3x500 mg inf Ranitidin 2 x 1 iv

30-10-2013 S: - nyeri bekas operasi -mual -muntah O: KU : SS KS : CM T : 110/70 mmHg N : 84 x/menit R : 20 x/menit S : 36,6 C Abdomen : datar, Nyeri tekan (+) BU (+) Luka operasi : kering terawat A : post appendictomy a/i appendisitis akut POD 1 P : Inf RL 20 gtt/min Cefotaxime 2x1 iv Ranitidin 2x1 iv Ketorolac 2x1 iv GV

31-10-2013 S: - nyeri bekas operasi O: KU : SS KS : CM T : 110/70 mmHg N : 84 x/menit R : 20 x/menit S : 36,4 C Abdomen : datar, Nyeri tekan (+) BU (+) Luka operasi : kering terawat A : post appendictomy a/i appendisitis akut POD 2 P : Inf RL 20 gtt/min Cefotaxime 2x1 iv Ranitidin 2x1 iv Ketorolac 2x1 iv GV BLPL

LAPORAN OPERASI
Tanggal operasi: 29 Oktober 2013 Kategori operasi : besar Operator : dr. Lukman Ahli anastesi : dr. Hayati Usman Sp.An Asisten 1 : koass Indah Asisten anastesi : br eqi Diagnosa prabedah : appendisitis akut Indikasi operasi : sourch control Diagnosa pasca bedah : sesuai Jenis operasi : appendictomy Jenis anastesi : NU Desinfeksi kulit : povidone iodine 10%

D.O Ditemukan appendiks letak retrocaecal, panjang 10 cm, diameter 1 cm edematous, hiperemis. Prosedur operasi : Dilakukan tindakan a dan antiseptic di daerah abdomen dan sekitarnya Dilakukan insisi grid iron menembus kutis, subkutis Dilakukan pembukaan fascia, tampak otot, lalu otot displinting dan tampah peritoneum Setelah peritoneum dibuka dan dieksplorasi tampak D.O, lalu dilakukan appendictomy Perdarahan dirawat Peritoneum dijahit dengan benang chromic 3-0 secara continuous Otot diapronmasikan dengan benang chromic 3-0 Fascia ditutup dengan benang surgricryl 3-0 secara continuous Subkutis dijahit secara interupted dengan benang 3-0 Kutis dijahit dengan benang silk 3-0 Operasi selesai

Instruksi post operasi appendictomi a/i appendisitis akut

Infus RL 20 gtt/m Cefotaxime 2x1 iv Ranitidine 2x1 iv Ketorolac 2x1 iv Puasa sampai BU (+)

PERMASALAHAN
Apakah diagnosis pada pasien diatas sudah benar ? Apakah penatalaksanaan pana pasien diatas sudah benar ? Apakah prognosis pada pasien diatas?

PEMBAHASAN
Apakah diagnosis pada pasien diatas sudah benar ?

Dari anamnesis pasien wanita berumur 14 tahun datang mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari SMRS. Demam (+). Nafsu makan menurun (+). Mual (+). Tidak ada gangguan BAK, BAB, dan haid.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Vital sign : TD : 110/70 N : 88 x/menit R : 20 x/menit S : 37,7 C Abdomen : Nyeri tekan perut kanan bawah (+) pada titik McBurney, Nyeri lepas (+), rovsing sign (+) Dari pemeriksaan laboratorium Leukosit

: 13.100 /mm3

Alvarado score Gejala : perpindahan nyeri Mual-muntah Anoreksia Tanda : nyeri perut kanan bawah Nyeri lepas Demam Lab : leukositosis Hitung jenis leukosit shift to the left Total Dengan iterpretasi 8-10 : appendisitis akut

0 1 1 2 1 1 2 0 8

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab, kemungkinan besar diagnosis pasien ini berdasarkan alvarado score adalah appendisitis akut

 Apakah penatalaksanaan pada pasien diatas sudah benar ? Pembedahan diindikasikan bila diagnosa appendisitis telah ditegakkan. Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan. Analgesik dapat diberikan setelah diagnosa ditegakkan. Appendiktomi dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi. Appendiktomi bisa dilakukan secara terbuka ataupun laparoskopi. Bila appendiktomi terbuka insisi McBurney paling banyak dipilih oleh ahi bedah. Pada penderita yang diagnosis nya tidak jelas sebaiknya diobservasi dahulu. Pada pasien ini setelah masuk ke rumah sakit dan diagnosis appendisitis akut diberikan :Infus RL 20 gtt/m Cefotaxime 2 x 1 iv Metroidazole 3 x 500 mg infus Ranitidin 2 x 1 iv Dan pada pasien dilakukan appendictomi pada keesokan hari nya dengan insisi McBurney yang didapatkan appendiks letak retrocaecal, panjang 10 cm, diameter 1 cm, edematous dan hiperemis.

 Apakah prognosis pada pasien diatas?

Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam

Prognosis pada pasien appendisitis akut sangat baik, tingkat mortalitas kurang dari 1%. Hal ini dikarenakan daignosis awal dan tatalaksana yang baik

APPENDISITIS AKUT

Definisi
Apendisitis Akut adalah inflamasi pada dari vermiform appendiks dan ini merupakan kasus operasi intraabdominal tersering yang memerlukan tindakan bedah.

Epidemiologi
Appendisitis dapat ditemukan pada semua usia, hanya saja pada anak usia kurang dari 1 tahun jarang dilaporkan.
Insidens tertinggi pada kelompok usia 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada lakilaki dan perempuan sebanding,

Etiologi
Appendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Beberapa hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen appendiks nya merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus di samping hiperplasia jaringan limf, fekalit, tumor appendiks, dan cacing askaris dapat juga menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan appendisitis ialah erosi mukosa appendiks karena parasit E. Histolytica Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya appendisitis akut.

Patologi
Patologi appendisitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apppendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup appendiks dengan omentum,usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular yang dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses, appendisitis akan sembuh dan massa periappendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut bawah kanan. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalai eksaserbasi akut.

Gambaran klinis

Gejala klasik appendisitis adalah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral didaerah epigastrium dan di sekitar umbilikus. mual dan kadang muntah Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Bila terdapat perangsangan peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk. Bila appendiks retrosaekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung caecum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.

 Appendiks yang terletak dirongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika appendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya. Gejala appendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya hanya sering rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyeri nya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering appendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90 % appendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.

Diagnosis

Karakter klinis riwayat sakit perut yang samar-samar, dimana dirasakan pertama kali di ulu hati. Mungkin diikuti mual dan muntah, demam ringan. Nyeri biasanya berpindah dari fossa ilaka kanan setelah beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri adalah pada sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka kanan, itu disebut titik Mc Burney. Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan gerakan (seperti batuk dan berjalan). Nyeri pada titik Mc Burney juga dirasakan pada penekanan iliaka kiri, yang biasa disebut tanda Rovsing. Jika apendiks ditemukan di posisi retrosekal (terpapar antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak terasa di titik Mc Burney, namun ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks terletak retrosekal nyeri jika iliaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika apendiks dekat dengan otot psoas, pasien datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita coba meluruskan maka akan terjadi nyeri pada lokasi apendiks (tanda psoas). Ketika apendiks terletak retrosekal maka bisa menyebabkan iritasi pada ureter sehingga darah dan protein dapat ditemukan dalam urinalisis. Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal

 Rovsings sign : Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan. Psoas sign atau Obraztsovas sign : Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah. Obturator sign : Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina. Dunphys sign : Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk Ten Horn sign : Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan

 Kocher (Kosher)s sign : Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah. Sitkovskiy (Rosenstein)s sign : Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri Bartomier-Michelsons sign : Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang Aure-Rozanovas sign : Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit trianglekanan (akan positif Shchetkin-Bloombergs sign) Blumberg sign : Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba

Alvarado score : Gejala : perpindahan nyeri Mual-muntah Anoreksia Tanda : nyeri perut kanan bawah Nyeri lepas Demam Lab : leukositosis Hitung jenis leukosit shift to the left Total

1 1 1 2 1 1 2 1 10

Iterpretasi alvarado score 1-4 : sangat mungkin bukan appendisitis akut 5-7 : sangat mungkin appendisitis akut 8-10 : pasti appendisitis akut

 Untuk menurunkan angka kejadian kesalahan diagnosis appendisitis akut sebaiknya dilakukan observasi penderita di rumah sakit dengan pegamatan setiap 1-2 jam. Foto barium kurang dapat dipercaya. Ultrasonografi bisa meningkatkan akurasi diagnosis. Demikian pula laparoskopi pada kasus yang meragukan.

Laboratorium Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan penegakkan diagnosis appendisitis akut. Pada kebanyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi.

Diagnosis banding
Gastroenteritis Demam dengue Limfadenitis mesenterika Kelainan ovulasi Infeksi panggul Kehamilan diluar kandungan Kista ovarium terpuntir Endometriosis eksterna Urolithiasis pielum/ ureter kanan Penyakit saluran cerna lainnya

Tatalaksana
Pembedahan diindikasikan bila diagnosa appendisitis telah ditegakkan. Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan. Analgesik dapat diberikan setelah diagnosa ditegakkan. Appendiktomi dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi. Appendiktomi bisa dilakukan secara terbuka ataupun laparoskopi. Bila appendiktomi terbuka insisi McBurney paling banyak dipilih oleh ahi bedah. Pada penderita yang diagnosis nya tidak jelas sebaiknya diobservasi dahulu.

Komplikasi
Komplikasi tersering adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi appendiks yang telah mengalami pendinginan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan appendiks.caecum, dan letak usus halus.

terima kasih