MPM/AM.

8
(Diisi dalam satu salinan)

SPemMPM Ver 6.0

No. Br: .. Tarikh: ..

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN STPM Baharu Penggal 3 (2013) TUNTUTAN BAGI BAYARAN PEMERIKSAAN, KEMUDAHAN PERJALANAN, DAN PERBELANJAAN
(Peringatan : Resit dan !"ti #e$ a%aran %ang &ain $esti diserta"an'

Mohamad Nor Bin Mohamad Yasin (Huru Besar) & 'a(atan : P%M%&'(S) - .lamat Pe,abat/0ekolah: SSNS SM( +a,-a
.alan Tam/in $2000 (uala Pilah N%"%&' S%MB'0)N

Nama Penuh :

! No. "ad Pengenalan:

8 0!1801682

# No. $ail %ukai Pendapatan: S" 212#1#8#$0 0 ) *red : *"#1 + *a,i Pokok: 3102.3 No. Tele on : 06#8110#0 No. Tele on : 01$6 3$133

1 3

.lamat 2umah :

2 # .alan TS 111 Taman Selasih1 $2000 (uala Pilah1 Negeri Sem-ilan 15 "od "ertas: !6633

Nama 4ata Pela,aran : Sains Su2an 3

11 "od Pemeriksa : 2013!66310# 1! Bayaran Pemeriksaan 1!.1 Bayaran kepakaran KP 1!.! Bayaran KP/TKP untuk . KK di ba(ah ,agaan 6 24 0.00 .. 1!.# Bayaran KP/TKP/KK untuk . Pemeriksa di ba(ah ,agaan 6 24 0.00.. 1!.& 4emeriksa 221.. skrip ,a(apan 6 24 .00 (Nyataan bilangan 7alon bagi peperiksaan lisan) 1!.) 4emeriksa semula .. skrip ,a(apan 6 24 6.00 .. 1!.+ 4emeriksa . skrip 8istening 6 24 0.00. 1!.- 4emeriksa semula .. skrip 8istening 6 24 0.00.. 1!.1 Bayaran perkeranian kepada KP/TKP/KK/Ketua Pasukan 1!.3 Bayaran tanggung,a(ab KP/KK bagi peperiksaan lisan 1!.15 Bayaran pemantauan KP/KK bagi 49:T "ertas 155/! (Speaking) 1!.11 Bayaran penga(as 7alon 6 24 .. J!$&a) "e*i& +,-+ . +,-++
1105 00

K(d

RM

Sen

1# 1& 1) 1+ 111

'umlah Tuntutan Per,alanan: 4P4/.4.1/11 (Pindaan !55+) Belan,a Pos Bayaran Panggilan Tele on (sertakan butir;butir) Belan,a 4embeli .lat Tulis "eraian (sertakan resit/surat perakuan) 'umlah Besar Tuntutan (2inggit 4alaysia
Sa4u &i-u *ua &a4us 0a/an Puluh %m/a4 Saha5a

!315! !1151 !#151 !#15! !-151 !3&51 )

1105 179

00 00

128#

00

13 0aya mengaku baha(a butiran yang tersebut di atas adalah tuntutan yang sebenar. tuntutan yang sebenar. Tarikh: 2831132013 !5 0aya mengesahkan baha(a tuntutan yang tersebut di atas adalah benar. Tarikh: Tandatangan : Nama : ( UNTUK KEGUNAAN MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA
Disediakan dan dimasukkan ke dalam Buku <ot 4uka 0urat/Perkara. .. Baki Baki peruntukan peruntukan yang belum dipertanggungkan dipertanggungkan .. Tandatangan ringkas: .. Dimasuk kira %B No. %ek:

Tandatangan yang membuat tuntutan

Disemak oleh Nama :.. Tandatangan ringkas: .. Diperiksa oleh Nama :.. Tandatangan ringkas: ..

Pembayaran diluluskan oleh :

/0A