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Apellido y Nombre: . Fecha Nacimiento: .. Lugar de Trabajo: . DIAGNOSTICO (Marcar con una x la patologa/s informada/s) a) Enfermedades cardiovasculares y tratamientos de prevencin 1 y 2 Hipertensin Arterial Insuficiencia Cardaca Arritmias b) Enfermedades Respiratorias Asma Bronquial Fibrosis Pulmonares c) Enfermedades Neurolgicas Enfermedad de Parkinson Epilepsia Miastemia Gravis d) Enfermedades Psiquatricas Transtorno Bipolar Psicosis Orgnicas e) Enfermedades Inflamatorias Crnicas y Enfermedades Reumticas Gota Crnica Artritis Reumatoideas f) Enfermedades Oftalmolgicas Glaucoma g) Enfermedades Endcrinas Hipertiroidismo Hipotiroidismo h) Tratamientos Quimioterpicos i) Enfermedades Infectocontagiosas TBC j)Insuficiencia Renal Crnica k) Otros Dislipidemias Diabetes Terapias Antiagregantes Edad:
Observaciones:
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DATOS DEL MEDICO TRATANTE Apellido y Nombre:.. Matricula Nacional: . Matricula Provincial:. Telefono:
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Firma y sello del mdico tratante
Tratamiento Actual: Telfono: (037X.) Celular: (037X.)15.. Patologa Monodroga Nombre Comercial Sugerido Toma Diaria Presentacin Tiempo de Tratamiento
Observaciones: ..
La prescripcin del medicamento debe ser indicada en forma separada por patologa Ej. Patologa: Hipertensin Arterial. Monodroga: Enalapril Ej. Patologa: Dislipemia. Monodroga: Atorvastatn
Medicamentos Crnicos - Presentar con 4 (cuatro) das de Anticipacin Medicamentos Especiales - Presentar con 15 (quince) das de Anticipacin
Fecha: Firma y Sello del Mdico: .