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‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺼﺤﻲ اﻹﺟﺒﺎري‬

‫ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻤﺮض‬ Assurance Maladie Obligatoire

Feuille de Soins Maladie


N° Bordereau : N° Dossier :
Partie réservée à l’assuré(e) ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬
Nom et prénom : : ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ‬

N° Affiliation : /_/_/_/_/_/_/_/ : ‫رﻗﻢ اﻻﻧﺨﺮاط‬


N° Immatriculation : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/ : ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬
N° CIN : /_/_/_/_/_/_/_/_/ : ‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬
Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré(e) * ‫ﻋﻼﻗﺔ اﻟﻘﺮاﺑﺔ ﺑﻴﻦ اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ واﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬
Conjoint ‫زوج‬ Enfant ‫اﺑﻦ‬
Adresse : : ‫اﻟﻌﻨﻮان‬

Montant des frais : ‫درهﻢ‬...................................................Dhs :‫ﻣﺒﻠﻎ اﻟﻤﺼﺎرﻳﻒ‬


Nombre de pièces jointes : ……………….. : ‫ﻋﺪد اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺮﻓﻘﺔ‬
Déclaration du médecin traitant ‫ﺗﺼﺮﻳﺢ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬
Bénéficiaire de soins ‫اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ ﻣﻦ اﻟﻌﻼﺟﺎت‬
Nom et prénom : : ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ‬

Date de naissance : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ : ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻻزدﻳﺎد‬


N° CIN: /_/_/_/_/_/_/_/_/ :‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬
Sexe* : :‫اﻟﺠﻨﺲ‬
M ‫ذآ ﺮ‬ F ‫أﻧ ﺜﻰ‬
Identification du médecin traitant ‫ﺗﻌﺮﻳﻒ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬
INP : / _ / _ / _ / _ / _ / _ /_ / _ / _ / : ‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻮﻃﻨﻲ اﻻﺳﺘﺪﻻﻟﻲ ﻟﻠﻤﻤﺎرس‬
Type de soins ‫ﻧﻮع اﻟﻌﻼﺟﺎت‬
Maladie* ‫ ﻣﺮض‬Pli confidentiel remis* : Oui Non :‫ﺗﻢ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻈﺮف اﻟﻤﻐﻠﻖ‬

Date de grossesse : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ :‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﻤﻞ‬


Maternité* ‫أﻣﻮﻣﺔ‬
Date prévue d’accouchement : / _ / _ / /_/_/ /_/_/_/_/ :‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ اﻟﻤﺮﺗﻘﺐ ﻟﻠﻮﻻدة‬

Hospitalisation* ‫اﺳﺘﺸﻔﺎء‬ Date d’hospitalisation : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ :‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻻﺳﺘﺸﻔﺎء‬

Date d’accident : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ :‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﺎدث‬


Accident* ‫ﺣﺎدث‬
Causes : ......................................................................................:‫أﺳﺒﺎب اﻟﺤﺎدث‬

J’atteste sur l’honneur l’exactitude ‫ أﺷﻬﺪ ﺑﺼﺤﺔ آﻞ ﻣﺎ‬Je déclare les informations ci-dessus ‫أﺻﺮح ﺑﻤﺼﺪاﻗﻴﺔ وﺻﺤﺔ‬
des renseignements portés ‫ ذآﺮ أﻋﻼﻩ‬sincères et véritables. ‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺬآﻮرة أﻋﻼﻩ‬
ci-avant.
Fait à : :‫ب‬ Fait à : :‫ب‬
Le : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ : ‫ﻓﻲ‬ Le : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ : ‫ﻓﻲ‬

U‫ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬U ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ أو اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ‬


Signature de l’assuré(e) Cachet et Signature du Médecin traitant ou de l’Etablissement de soins

- INP : Identification Nationale du Praticien


- * Cocher la mention utile pour chaque case
Adresse complète - Coordonnées

Réf : 110101
Instructions à suivre ‫ﺗﻌﻠﻴﻤﺎت ﻳﺠﺐ اﺗﺒﺎﻋﻬﺎ‬
Etablir une feuille de soins par personne et par .‫ﺗﻘﺪﻳﻢ ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻜﻞ ﻣﺮض وﻟﻜﻞ ﺣﺪث‬
événement.

La feuille de soins doit être accompagnée de


‫ﻳﺠﺐ إرﻓﺎق ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺠﻤﻴﻊ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻀﺮورﻳﺔ‬
toutes les pièces justificatives originales
(ordonnances médicales, factures, résultats des .(‫ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﻓﺤﻮص اﻷﺷﻌﺔ أو اﻟﻤﺨﺘﺒﺮ‬،‫ ﻓﻮاﺗﻴﺮ‬،‫)وﺻﻔﺎت ﻃﺒﻴﺔ‬
examens de radiologie et/ou de laboratoire).

Le nom et prénom de la personne soignée ‫ﻳﺠﺐ آﺘﺎﺑﺔ اﻻﺳﻢ اﻟﻜﺎﻣﻞ ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﻤﻤﺎرﺳﻴﻦ‬
doivent être portés par les praticiens eux mêmes .‫ﻋﻠﻰ آﻞ ورﻗﺔ ﻋﻼج‬
sur chaque feuille de soins.

Les prospectus et les PPM concernant les ‫ﻳﺠﺐ إرﻓﺎق ورﻗﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﺎﻷدوﻳﺔ اﻟﻤﺸﺘﺮاة أﺛﻤﻨﺘﻬﺎ‬
médicaments achetés doivent être joints aux .‫ﺑﺎﻟﻮﺻﻔﺎت اﻟﻤﺮﺳﻠﺔ‬
ordonnances transmises.

La feuille de soins ainsi que les pièces ‫ﻳﺠﺐ ﺗﻘﺪﻳﻢ ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت واﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻻﺛﺒﺎﺗﻴﺔ إﻟﻰ اﻟﺼﻨﺪوق‬
justificatives doivent être présentées à la CNOPS
‫اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻤﻨﻈﻤﺎت اﻻﺣﺘﻴﺎط اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﻓﻲ ﻇﺮف ﺷﻬﺮﻳﻦ ﻣﻦ‬
dans les deux mois qui suivent le premier acte
médical, sauf s'il y a traitement médical continu.
‫ ﻓﻲ‬.‫ ﻣﺎﻋﺪا ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻌﻼج اﻟﻤﺴﺘﻤﺮ‬،‫ﺗﺎرﻳﺦ أول ﻋﻤﻠﻴﺔ ﻃﺒﻴﺔ‬
Dans ce dernier cas, le dossier doit être présenté ‫ﻳﻮﻣﺎ( ﻣﻦ‬60)‫ ﻳﺠﺐ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻤﻠﻒ ﻓﻲ ﺣﺪود ﺷﻬﺮﻳﻦ‬، ‫هﺬﻩ اﻟﺤﺎﻟﺔ‬
dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du .‫اﻧﺘﻬﺎء اﻟﻌﻼج‬
traitement.

Le remboursement des frais engagés sera ‫ﺳﻴﺘﻢ ﺗﻌﻮﻳﺾ اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﺼﺮوﻓﺔ ﻋﻠﻰ أﺳﺎس اﻟﺘﻌﺮﻳﻔﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬
effectué sur la base de la tarification nationale de .‫اﻟﻤﺮﺟﻌﻴﺔ‬
référence.

Les risques liés aux accidents du travail et ‫اﻷﺧﻄﺎر اﻟﻨﺎﺟﻤﺔ ﻋﻦ ﺣﻮادث اﻟﺸﻐﻞ و اﻷﻣﺮاض اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ ﻏﻴﺮ‬
maladies professionnelles ne sont pas couverts. .‫ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻠﺘﻌﻮﻳﺾ‬
Toute personne coupable de fraude ou de fausse ‫آﻞ ﻣﻦ ﺛﺒﺖ ﻋﻠﻴﻪ ﻏﺶ أو ﺗﺼﺮﻳﺢ آﺎذب ﻟﻼﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ ﺧﺪﻣﺎت‬
déclaration pour obtenir des prestations qui ne .‫ ﺳﻴﻌﺎﻗﺐ ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻠﻤﺴﺎﻃﺮ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ‬،‫ﻏﻴﺮ ﻣﺴﺘﺤﻘﺔ‬
sont pas dues, est passible des sanctions légales
et réglementaires.

L’obligation de remboursement prise par la ‫ﺣﻖ اﻟﺘﻌﻮﻳﺾ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻤﻨﻈﻤﺎت اﻻﺣﺘﻴﺎط‬
CNOPS est subordonnée au respect des .‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ رهﺒﻦ ﺑﺎﺣﺘﺮام اﻟﺸﺮوط اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ و آﻞ ﻣﺎ ﺳﺒﻖ ذآﺮﻩ‬
conditions réglementaires et de ce qui précède.

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻮآﺎﻟﺔ‬


Cachet et signature de l’Agence

Identification de l’agent :…………………………………

Date de dépôt du dossier: : ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع‬


/_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/

Réf : 110101
Actes de Biologie, Radiologie et Imagerie ‫ اﻷﺷﻌﺔ واﻟﺼﻮر‬،‫ اﻹﺣﻴﺎء‬:‫ﻋﻤﻠﻴﺎت‬
‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ ‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ ﻃﺒﻴﺐ اﻷﺷﻌﺔ أو اﻹﺣﻴﺎﺋﻲ‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Lettre clé + ‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬
Code Montant Signature et Cachet du Radiologue ou
Date des actes Cotation Valeur clé
des actes facturé Biologiste
NGAP

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

Actes Paramédicaux ‫ﻋﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﺴﺎﻋﺪﻳﻦ اﻟﻄﺒﻴﻴﻦ‬


‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ ‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Lettre clé + ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪ اﻟﻄﺒﻲ‬
‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬
Date des actes Code Cotation Valeur clé
Montant Signature et Cachet du Paramédical
des actes NGAP facturé

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /
Réf : 110101
Description des actes effectués ‫وﺻﻒ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﺠﺮاة‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ ‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ ‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬
Lettre clé + ‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬
Date des actes Code Montant Signature et Cachet du Médecin
Cotation Valeur clé
des actes facturé traitant
NGAP

CIM-10
‫ﺟﺮد اﻟﻮﺻﻔﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺗﻨﻔﻴﺬهﺎ و اﻟﺘﺠﻬﻴﺰات اﻟﻄﺒﻴﺔ اﻟﻤﻤﻮﻧﺔ‬
Description des ordonnances exécutées et dispositifs médicaux fournis
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﻨﻔﻴﺬ‬ ‫اﻟﺜﻤﻦ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﺼﻴﺪﻟﻲ أو ﻣﻤﻮن اﻟﺘﺠﻬﻴﺰات اﻟﻄﺒﻴﺔ‬
Signature et Cachet du Pharmacien et/ou Fournisseurs des
Date d’exécution Prix facturé
dispositifs médicaux

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

CIM-10 : Classification Internationale des Maladies – dixième révision

Réf : 110101