ANTI ARITMIA

Arrhytmia(Dysrithmia): frekuensi denyut jantung maupun iramanya tidak normal. Bradikardia: frekuensi denyut ventrikel kurang dari 60 x per menit. Takikardia: frekuensi denyut ventrikel lebih dari 100x per menit. Fibrillasi: kontraksi otot (miofibril) yang tidak terkoordinasi,mengganggu fungsi pemompaan jantung.

keterangan
Fibrillasi atrium(AF) ialah kasus yang relatip sering dijumpai.Adakalanya frekuensi mencapai 400 x/menit.Dari sejumlah besar ini tidak seluruhnya diteruskan ke ventrikel.Adakalanya fibrillasi dalam keadaan bradikardi atau frekuensi normal.Yg jelas tidak adanya koordinasi antara miofibril.Takikardi ventrikular dpt timbul akibat infark miokard, sedangkan fibrillasi ventrikel akan menyebabkan kematian, karena terjadi cardiac arrest.

Patofisiologi
Impuls normal dibangkitkan di nodus SA(:nodus SA selaku pacemaker), kemudian dihantarkan melewati otot atrium, kemudian melewati nodus AV, diteruskan ke jaras Hiss dan serabut-serabut Purkinje sampai di otot ventrikel. Irama regular adalah irama sinus.Aritmia sering juga disebut sebagai irama bukan irama sinus. Bangkitan impuls dapat terjadi diluar nodus, yang lebih cepat dari irama normal: disebut focusectopic misal serabut Purkinje di otot ventrikel. Karena kondisi patologis, action-potensial yg terhalang menghampiri otot disebelahnya:re-entry

keterangan
Flutter, irama sangat cepat(Gb.rekam jtg spt mata gergaji).Pace making dan konduksi yg normal memerlukan action-potential normal yg bergantung pd aktivitas saluran ion Na,Ca dan K dibawah kontrol saraf otonom.Mekanisme aritmia berasal dari 2 penyebab: pacemaking abnormal dan hantaran abnormal.Kejadian aritmia yg sering:atrial flutter,atral fibrillasi(AF),reentry nodus AV mis.takikardi supraventrikuler(SVT),premature ventricular beats(PVB),takikardi ventrikuler(VT).dan fibrillasi ventrikel.

PENGGOLONGAN OBAT ANTIARITMIA

Berdasar reseptor / channel ion(Vaughan Williams): I.Sodium channel blocker. II.Beta-blocker III.Potassium channel blocker IV.Calcium channel blocker Lain-lain

Pembagian lain: Yg efektip thd supraventrikular aritmia. Yg efektip thd ventricular aritmia. Yg efektip thd keduanya.

I A: efek blokade Na ++ ,memperpanjang waktu repolarisasi:Quinidine,Disopyramide,Procainamide I B: efek blokade Na +, memperpendek waktu repolarisasi:Lidocain,Phenytoin,Mexiletine,Tocainide I C: efek blokade Na +++ wkt repolarisasi tidak berubah:Flecainide.Encainide,Propafenone II: fase IV(depolarisasi) channel ion Ca .repolarisasi tidak berubah: Beta-blocker III:Fase repolarisasi ion K,wkt repolarisasi sangat memanjang: .Amiodarone,Sotalol,Bretylium IV:Blokade ion Ca ++, channel ionK membuka(hiperpolarisasi),waktu repolarisasi tidak terpengaruh:: Verapamil,Diltiazem; Lain-lain: Waktu repolarisasi tidak terpengaruh.: Adenosine,ATP

keterangan Group I.Anestesi lokal dan sejenisnya terdiri dari IA,IB dan IC; Group II.Beta blocker; Group III. Potassium-channel blocker. Group IV. Calcium channel blocker. Disebagian besar jaringan otot jantung depolarisasi(action potential) terjadi akibat aliran ion (Na,K,Ca) melewati voltage-gated channel atau mekanisme carrier ion melewati membran. Di nodus AV bangkitan impuls didominasi ion Ca.

Sifat berbagai obat antiaritmik

Nama Obat Adenosine Amiodarone Bretylium Disopyramide Esmolol Flecainide Lidocaine Mexiletine,tocainide Procainamide Propranolol Quinidine Sotalol Group Misc. IA, III III IA II IC IB IB IA II IA III Half-life Route PR interval QRS Interval meningkat ++ meningkat+ meningkat ++ meningkat+ meningkat+ QT Interval meningkat +++
-

3 detik I.V. meningkat 1-10 mg oral,parent meningkat + 4 jam I.V. 6-8 jam oral turun/mening kat 10 menit I.V. meningkat++ 20 jam oral meningkat ringan 1-2 jam I.V. 12 jam oral 3-4 jam Oral,I.V. turun/mening kat 8 jam Oral,I.V. meningkat++ 6 jam Oral,I.V. turun/mening kat 7 jam Oral meningkat +

meningkat+ meningkat ++ meningkat +++ meningkat +++

keterangan
Action potensial dibangkitkan oleh influx ion Na dan Ca serta efflux ion K.Sedangkan pompa sodium, pertukaran ion Na/Ca(dan pada saat diastole masuknya ion Na dan Ca ,serta keluarnya ion K) secara lambat,hanyalah untuk upaya mencapai keseimbangan elektrolit dlm sel.Obat anti artmik golongan I( anestesi lokal) umumnya lebih aktip pada saat channel ion terbuka,( jadi pada keadaan depolarisasi mis.takikardi cepat) yang hal ini terjadi pada kondisi abnormal semacam kerusakan jaringan (infark) atau hipoxia.Dgn demikian 0bat anti aritmik lebin selektip pd jaringan abnormal. Gelombang P menandai depolarisasi atrium.QRS menandai depolarisasi otot ventrikel.Gelombang T menandai repolarisasi ventrikel.PR interval menunjuk pd waktu perjalanan impuls dari atrium keventrikel, yang bersambung dengan QRS yg menunjukkan bahwa seluruh otot ventrikel mengalami depolarisasi(waktu konduksi intraventrikuler).QT interval menunjuk pada perlangsungan action potential ventrikel.

Penggunaan dalam klinik ( I )

Obat gol.I A:quinidinedigunakan utk semua jenis aritmia baik atrial maupun ventrikular terutama jenis kronis yg memerlukan obat jalan.Semua obat golongan IA dpt menimbulkan aritmia baru.Torsade de pointes (TdP) dikaitkan dengan obat yg memperpanjang periode AP( kecuali amiodarone). Hiperkalemia meningkatkan toksisitas obat golongan I. Overdosis obat ini diatasi dgn sodiumlaktat utk mengatasi drug-induced aritmia dan pressor simpatomimetik utk atasi hipotensi.

PENGGUNAAN DALAM KLINIK ( II )

Obat kelompok IB: lidocaine berguna pada aritmia ventrikuler akut semacam pd iskemia karena infark-miokard.Sebaliknya aritmia atrium tidak responsive kecuali yg disebabkan oleh digitalis. Hiperkalemia meningkatkan oksisitas.Meskipun golongan ini juga dpt menginduksi aritmia ,tetapi tidak sebesar golongan IA.

PENGGUNAAN DALAM KLINIK (III)

Obat golongan Ic aktip thd aritmia ventrikel dan atrium meskipun direkomendasikan hanya thd: a) takikardi ventrikuler yang refrakter yg cenderung menjadi fibrilasi ventrikel dlm periode waktu yg tidak menentu,dpt menuju sudden-death. b) aritmia supraventrikuler berat. Flecainide lebih cenderung menimbulkan aritmia (efek proaritmik).Karena alasan ini, golongan ini hanya terbatas penggunaannya ialah pd takikardi refrakter. Hiperkalemia meningkatkan kardio toksisitas.

keterangan Amiodarone merupakan antiaritmia yg efektip utk berbagai jenis aritmia.Obat ini tergolong berspektrum luas sebab obat ini memblokade semua ion channel: Na,K,Ca dan reseptor beta .Karena itu relatip juga toksik dan hanya diindikasikan thd aritmia yg resistent thd berbagai obat.

PENGGUNAAN DALAM KLINIK (IV )

Obat kelompok II: beta-blocker, sebagai prototip, propranolol dan esmolol.Mekanisme kerjanya berdasar blokade reseptor beta dan menurunkan cAMP yg berakibat menurunnya arus Na dan Ca dan supressi pacemaker abnormal.Nodus AV sangat sensitip thd beta-blocker.Obat golongan ini memperpanjang interval PR.(perjalanan impuls dari atrium ke ventrikel, menandai perjalanan impuls di nodus AV)

keterangan
Selain esmolol yang sangat short-acting yang secara I.V. Untuk mengatasi aritmia saat pembedahan, propranolol, metoprolol, dan timolol umumnya digunakan untuk profilaksis pd penderita infark miokard, dan efektip sampai 2 tahun atau lebih sesudah kejadian infark. Sedikit berbeda efek sampingnya dengan pd penderita lain, pd penderita aritmia efek menurunkan cardiac output jauh lebih besar dibanding pada jantung normal.

Kelompok III : potassium channel blocker

Sotalol dan Bretylium merupakan prototip golongan ini.Blokade thd saluran ion K terjadi pd saat terjadi fase repolarisasi pd ActionPotential(AP) Amiodarone sering juga dimasukkan kepada kelompok ini karena selain sangat memperpanjang interval AP juga memblokade saluran ion kalium. Sotalol merupakan senyawa chiral yg mempunyai 2 isomer optik: yg satu selaku beta blocker, yg lain antiaritmik.Bretylium juga bersifat simpatoplegik selain blocker thd saluran ion kalium.

keterangan
NAPA(N-ACETYLPROCAINAMIDE) SUATU METABOLIT DARI PROCAINAMIDE MEMPERPANJANG AP DAN INTERVAL QT.BRETYLIUM MEMPERPANJANG AP TERUTAMA PD JARINGAN SEL YG ISKEMIK.PERPANJANGAN AP AKAN MEMBUAT PERIODE REFRAKTER EFEKTIP AKAN BERTAMBAH DAN MENCEGAH AKIBAT TAKIKARDI CEPAT PD OTOT VENTRIKEL.BRETYLIUM DIGUNAKAN PD KEADAAN KHUSUS : RECURRENT-POST INFARCTION FIBRILLATION.OBAT INI JARANG DIPERGUNAKAN KRN DPT MEMICU TIMBULNYA ARITMIA BARU SERTA HIPOTENSI.SOTALOL LEBIH SERING DIGUNAKAN DAN TERSEDIA DLM SEDIAAN ORAL.SOTALOL DPT MEMICU TDP, SINUS BRADIKARDI ATAU ASTHMA BRONKHIALE

Kelompok IV: Calcium Channel Blocker

Verapamil merupakan prototip.Diltiazem tidak dianjurkan.Nifedipine sebaliknya dpt menimbulkan masalah dgn takikardi kompensatip.Berguna bagi aritmia yg disebabkan oleh jaringan yg bergantung pd ion Ca misalnya nodus AV.Kecepatan konduksi menurun,dgn periode refrakter bertambah.PR interval meningkat.

keterangan
SELAIN ADENOSINE, OBAT INI MERUPAKAN DRUG OF CHOICE PD AV-NODAL REENTRY (NODAL TACHYCARDIA DAN SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA). TOKSISITAS VERAPAMIL TERUTAMA PADA KONTRAKTILITAS JANTUNG.

Antiaritmia lainnya.
Adenosine: meskipun senyawa ini ada dlm tubuh, namun pd dosis besar (6-12 mg) secara bolus I.V. akan memperlambat hantaran di nodus AV.Obat ini merupakan drug of choice untuk AV nodal reentry, relatip non-toksik.Ultra short action: 15 detik.Toksisitas flushing dan hipotensi berjalan singkat. Digitalis bermanfaat utk takikardi, flutter atau fibrillasi atrium dgn memperlambat waktu konduksi AV; sedangakan yg disebabkan reentry nodus AV karena digitalis cukup depressip, digantikan oleh Ca antagonist atau adenosine.
End

keterangan
Ion Kalium dpt mencegah aktivitas pace maker ectopik akibat keracunan digitalis. Sebaliknya Hiperkalemia menimbulkan perlambatan dan menimbulkan aritmia krn reentry .Oleh sebab itu sebelum memulai terapi hrs di normalkan kadar Kalium darah lebih dahulu. Magnesium juga seperti Kalium digunakan pd aritmia krn keracunan digitalis.Dalam beberapa kasus TdP juga efektip

Torsades de Pointes (TdP) Merupakan bentuk Ventricular Tachycardie(VT) polymorphic yg dikaitkan dengan repolarisasi ventrikel (perpanjangan QT interval atau gelombang U yg menonjol) pd ECG.TdP dapat merupakan sindroma yang herediter (sindroma Romano-Ward dan sindroma Jervell and Lange-Nielson)atau acquired yg dikaitkan dg keadaan gangguan elektrolit (hipomagnesemia, hipokalemia), perdarahan subarachnoid,miokarditis, diet protein cairan, hipothyroidism, atau krn obat: fenotiazine, antidepressant tricyclic atau tetracyclic, erythromycin dan obat antiaritmik ttt; dsb.

Keterangan
Perpanjangan interval QT (repolarisasi ventrikel) merupakan bagian cara kerja antiaritmia semacam preparat klas IA dan III.;namun yang ini sekaligus menimbulkan efek aritmik yang berbahaya bahkan fatal.QT interval mencapai 400-600 msec; atau QTU interval(atau QTc,sesudah dikoreksi thd heart rate) melampaui 440 msec.Obat antiaritmia semacam amiodarone atau lainnya yang memperpanjang interval QT akan menimbulkan masalah bila dikombinasikan dengan kondisi tersebut diatas( hipokalemia dsb.)Monitoring ECG perlu dilakukandisamping monitoring kadar ion K,Mg.Isoproterenol memperpendek QT interval, tetapi kontraindikasi utk Peny.Jtg iskemik atau TdP yg kongenital.Bagi TdP kongenital mungkin berlatar belakang ketidakseimbangan bangkitan simpatis antara kanan dan kiri , dan betablocker nampaknya dpt memberikan pertolongan.atau ganglionectomy g.stellatum.