ANEXA 1.

b) CEREREA DE FINANARE PENTRU SOLICITANI NTREPRINDERI

FORMULARUL CERERII DE FINANARE INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE

ELEMENTE COMPONENTE ALE FORMULARULUI COMPLET AL CERERII DE FINANARE 1. Informaii privind solicitantul 2. Descrierea proiectului 3. Concordana cu politicile UE i legislaia naional 4. Bugetul proiectului/ Surse de Finanare 5. Lista de anexe

____________________

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE [Se completeaz de ctre Organismul Intermediar] Instituia .. Data nregistrrii Numele i prenumele persoanei care nregistreaz.. Numr de Semntura nregistrare.... Numr cerere de proiecte..

TITLUL PROIECTULUI ........................................................................................................... . Numr de nregistrare a proiectului la solicitant:.. [se completeaz sub forma x/zi/luna/an] INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE Tipul asistenei comunitare nerambursabile: FEDR 1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL 1.1 SOLICITANT Numele solicitantului: ..

Cod unic de nregistrare/ Cod de nregistrare fiscal:...... .............................................................................................................. Numr de nregistrare la Registrul Comerului:...................................................... Cod CAEN (aferent activitii principale): ....................................................... Codul CAEN al activitii solicitantului pentru care se solicit sprijin prin Fonduri Structurale......................................................................................................................... ........................................................(dac este diferit de cel aferent activitii principale ) Adresa potal: Adresa pot electronic: .. .

1.2. TIPUL SOLICITANTULUI: societate comercial alt tip de operator economic (v rugm , precizai). n cazul n care solicitantul este o societate comercial cu capital public sau privat, v rugm s completai urmtoarele: Anul nfiinrii societii comerciale.. Date despre societate comercial Numr de angajai Cifra de afaceri (lei) Profitul din exploatare (lei) Profitul net al exerciiului financiar (lei) Anul n* Nu se aplic Nu se aplic Nu se aplic Anul n*-1 21 Anul n*-2

n anul depunerii cererii de finanare [este necesar ca solicitantul s completeze, n tabelul de mai sus, numai linia aferent unui singur tip de profit (profit net sau profit din exploatare) care va fi luat n considerare n cadrul procesului de verificare a eligibilitii solicitantului.]

1.3 REPREZENTANTUL LEGAL [persoana care are dreptul, conform actelor de constituire/ actelor de organizare si funcionare pentru administraia public, s semneze i s reprezinte organizaia] Nume . Funcie Numr de telefon . Numr de fax .. Adres pot electronic .. 1.4 PERSOANA DE CONTACT [care va ine legtura cu toate instituiile implicate AM, OI, AC/P, AA etc.] Nume . Funcie Numr de telefon . Numr de fax .. Adres pot electronic .. 1.5 BANCA Banca/ Sucursal: Adresa: Cod IBAN: ... .

1.6

SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE

Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea instituiilor financiare internaionale (IFI) n ultimii 5 ani? Da Nu

Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru 3 proiecte (cele 3 proiecte vor fi selectate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul): Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului, rezultate obinute.. Valoarea proiectului(n lei) Sursa de finanare. V rugm s specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai fost solicitat sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE? Da Nu

Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii: Denumirea programului i nr. de nregistrare a proiectului Sursa de finanare. V rugm s specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE? Da Nu

Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii: Titlul proiectului i nr. de referin Valoarea proiectului(n lei) Sursa de finanare. 2. DESCRIEREA PROIECTULUI

2.1 AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL Creterea competitivitii economice AXA PRIORITAR 4 Creterea eficienei energetice i a securitii furnizrii, n contextul combaterii schimbrilor climatice DOMENIUL DE INTERVENIE 4.2 Valorificarea resurselor regenerabile de energie pentru producerea energiei verzi OPERAIUNEA Sprijinirea investiiilor n modernizarea i realizarea de noi capaciti de producere a energiei electrice i termice, prin valorificarea resurselor energetice regenerabile: a biomasei, a resurselor hidroenergetice ( n uniti cu putere instalat mai mic sau egal cu 10 MW), solare, eoliene, a biocombustibilului, a resurselor geotermale i a altor resurse regenerabile de energie SCHEMA DE AJUTOR DE STAT: Hotrrea de Guvern nr. 750/2008 privind aprobarea schemei de ajutor de stat regional privind valorificarea resurselor regenerabile de energie 2.2 AMPLASAMENTUL PROIECTULUI ROMNIA REGIUNEA: Sud Vest JUDEUL: Gorj LOCALITATEA: Targu Jiu

2.3 DESCRIEREA PROIECTULUI 2.3.1 Obiectivul proiectului [Se vor prezenta obiectivul general i obiectivele specifice ale proiectului; de asemenea se va explica cum contribuie proiectul la realizarea obiectivelor specifice aferente Axei Prioritare, precum i la realizarea obiectivului general al Programului Operaional Sectorial Cresterea Competitivitii Economice] Se doreste realizarea unui parc fotovoltaic care sa acopere necesarul de energie electrica, ..... kW, a Spitalului International Romania China pentru medicina traditionala chineza situat in Localitatea Componenta Preajba, judetul Gorj. Realizarea proiectului s-a facut in conformitate cu obiectuivul general

2.3.2 Context [Se va preciza dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei operatiuni complexe, explicndu-se dac acestea sunt independente din punct de vedere tehnic i financiar i ce criterii s-au folosit la departajarea lor (maxim 500 caractere)] Proiectul nu face parte dintr-o operatiune complexa, el este menit sa indeplineasca nevoile energetice ale Spitalului international Romania China pentru medicina traditionala chineza.

2.3.3 Justificarea necesitii implementrii proiectului [se va preciza de ce este necesar acest proiect pentru atingerea obiectivelor i care este valoarea sa adugat]

2.3.4. Activiti previzionate a se realiza [se vor prezenta activitile i sub-activitile i corelarea cu calendarul activitilor prevzut la punctul 2.6]

2.3.5. Resursele materiale implicate n realizarea proiectului [se vor preciza sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamente IT deinute i utilizate pentru implementarea proiectului ce face obiectul cererii de finanare etc]

2.3.6 Rezultate anticipate [se vor descrie rezultatele anticipate din fiecare activitate i subactivitate menionat anterior la pct.2.3.4]

2.3.7 Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int cuantificat (dac este cazul) [se vor indica grupurile/ entitile care vor beneficia/ vizate de rezultatele proiectului, direct sau indirect (maxim 300 caractere)]

2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI [Precizai care sunt resursele umane existente i/sau viitoare alocate proiectului (ataai CV uri dac poziiile sunt ocupate), precum i metodologia de implementare a proiectului. Precizai cerinele dumneavoastr privind experiena persoanelor implicate n managementul proiectului, n cazul n care poziiile nu sunt ocupate.] ..

2.5 DURATA PROIECTULUI [Precizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni ncepnd cu data semnrii contractului:]: 2.6 CALENDARUL ACTIVITILOR [Completai tabelele de mai jos cu activitile care au avut loc pn la momentul depunerii cererii de finanare i/sau previzionate a se realiza n vederea implementrii proiectului, precum i datele la care acestea s-au realizat i se vor realiza, corelate cu metodologia de implementare a proiectului] Activitate (pn la semnarea contractului

De la.

Pn la.

de finanare) 1. 2. 3. .... n. Activitate (dup semnarea contractului de finanare) 1. 2. 3. .... n.

zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an

zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an

De la.

Pn la.

zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an

zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an

[Completai primul tabel cu activitile realizate pn la semnarea contractului de finanare cu datele calendaristice (ex.2 iunie 2007) i al doilea tabel cu activitile realizate dup semnarea contractului de finanare cu nr. zilei, lunii (ex.a treia luna) i anului (ex: primul an) de la semnarea contractului de finanare. ] 2.7 INDICATORI DE MONITORIZARE A PROIECTULUI [Completai valoarea prognozat a indicatorilor din tabel] INDICATORI Valoare la nceputul Valoare la sfritul Valoare la perioadei de perioadei de sfritul implementare implementare perioadei obligatorii de meninere a investiiei* Puterea instalat ( MWe i/sau MWt) Numrul de locuri de munc nou create (dup punerea n funciune a instalaiei RES n comparaie cu situaia alternativ n care nu s-ar instala surse regenerabile de energie n zon) -total, din care: -brbai -femei Numrul de locuri de munc nou create n perioada de implementare a proiectului -total, din care: -brbai -femei

Energia produs ca urmare a implementarii proiectului ( MWe h/an i/sau MWt h/an) Ali indicatori

[*Perioada obligatorie de meninere a investiiei=5 ani de la data finalizrii proiectului pentru ntreprinderi mari sau 3 ani pentru IMM] NOT: Indicatorii indicai in tabelul de mai sus vor fi completai in concordan cu informaiile din Anexa 7 Grila de evaluare tehnic i financiar din Ghidul solicitantului] [Optional: Descriei/ cuantificai orice realizare sau rezultat din implementarea proiectului care nu este inclus n tabelul de mai sus, dar care poate aduce valoare adugata pentru proiect (includei maxim 5 asemenea indicatori, dac este cazul).

] 2.8

RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE TIP DENUMIRE MOD DE RELAIONARE

PROGRAM STRATEGIE PROIECT ALT DOCUMENT RELEVANT LA NIVEL NAIONAL/ REGIONAL 2.9 TAXA PE VALOAREA ADUGAT Nu

Organizaia este pltitoare de TVA? Da

Dac DA v rugm s prezentai codul de pltitor de TVA pentru activitile desfurate.............. Dac NU, exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform prezentei cereri, pentru care organizaia este pltitoare de TVA ? Da Nu 2.10 SUSTENABILITATEA PROIECTULUI [V rugm sa precizati modul n care proiectul se autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta CRF, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti responsabile, resurse umane i financiare, fonduri, activiti, orizont de timp).] .............................................................................................................................................

2.11 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII PROIECTULUI Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s: a) accelereze implementarea proiectului Da Nu

V rugm s detaliai. ........................................................................................................................................... ..... b) este esenial pentru implementarea proiectului Da Nu

V rugm s detaliai. 2.12 INFORMARE I PUBLICITATE [Prezentai detalii privind msurile propuse de informare i publicitate n legtur cu asistena financiar nerambursabil (Vor fi incluse urmatoarele tipuri de activiti de informare si publicitate: anun de pres ntr-un ziar regional si/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea rezultatelor obinute, precum i editarea sau afiarea de: brouri, pliante, panouri, etichete etc)] Nr. Activitatea de informare si publicitate (v rugam descriei, pe scurt) 1 2 Durata estimat/ Perioada Costuri estimate

3.

CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1 V rugm s explicai modul n care proiectul va respecta legislaia UE i naional privind protecia mediului, inclusiv principiul poluatorul pltete (dac este cazul) . 3.2 DEZVOLTAREA DURABIL [Explicai modul n care proiectul contribuie la respectarea principiului privind dezvoltarea durabil] ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ........ 3.3 EGALITATEA DE ANSE

[Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse a fost integrat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activiti, fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat acest lucru] .. 3.4 ACHIZIII [V rugm s completai formularul privind programul achiziiilor:] ACHIZIII DEMARATE/EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Obiectul contractului/ Data Data finalizarii Nr. Valoarea Procedura Acordului-cadru nceperii procedurii/Stadiul Crt. real* (Lei) aplicat pentru realizarea procedurii procedurii proiectului

*Se va completa numai pentru activiti demarate dup data de 18.07.2008.

Nr. Crt.

ACHIZIII PRECONIZATE DUP DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Data Data Obiectul Valoarea estimat estimat contractului/AcorduluiProcedura estimat pentru pentru cadru pentru realizarea aplicat (Lei) nceperea finalizarea proiectului procedurii** procedurii**

** Se va completa cu nr. lunii (ex. A treia luna) de la semnarea contractului de finanare

4. FINANAREA PROIECTULUI 4.1 DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE CHELTUIAL pentru solicitani i activiti care intr sub incidena ajutorului de stat (societi comerciale)
Finanarea nerambursabil Nr. crt. 0 Denumirea cheltuielii* Valoarea total a cheltuielii cu TVA (lei) 2 = 3+8 Valoarea total eligibil a cheltuielii (lei) 3= 6+7 Prevederile legale*** 4 HG 759/2007, cu modificrile i completrile ulterioare, art. 6; OMEF.2228/2008, Anexa 2, art. 1 2 Cheltuieli pentru amenajarea terenului n vederea pregtirii amplasamentului Cheltuieli pentru investiia de baz a) cheltuieli pentru construcii i instalaii legate de construcii, pe obiecte de construcie b) cheltuieli pentru montajul utilajelor tehnologice i al utilajelor incluse n instalaiile funcionale, inclusiv reelele aferente necesare funcionrii acestora, desfurate pe Procentul (%) ** 5 Maxim 10% din totalul cheltuielilor eligibile ale proiectului Valoarea finanrii nerambursabile lei 6 Contribuia proprie la valoarea eligibil a cheltuielii (lei) 7

Cheltuieli conexe i neeligibile

(lei) 8

1 Cheltuieli pentru achiziia de teren

OMEF 2228/2008, Anexa 2, art. 3 (b)

obiecte de construcie c) cheltuieli pentru utilaje, echipamente tehnologice i funcionale cu montaj desfurate pe obiecte de construcie d) cheltuieli pentru utilaje i echipamente fr montaj precum i echipamente de transport tehnologic, desfurate pe obiecte de construcie e)Cheltuieli pentru achiziia de active necorporale

OMEF 2228/2008, art. 6 i Anexa 2, art. 3, (e)

Pentru ntreprinderi mari maxim 50% din totalul cheltuielilor eligibile ale proiectului

Alte cheltuieli neeligibile - total TOTAL

[* cheltuielile vor fi detaliate pe elementele componente ale fiecrei categorii de cheltuieli. ** rata de cofinanare din fonduri publice (procentul) aa cum este stabilit n schema de ajutor de stat. *** HG 759/2007, cu modificrile i completrile ulterioare i OMEF 2228/2008.]

4.2 SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI [Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului:] NR. CRT. I SURSE DE FINANARE VALOAREA TOTAL A PROIECTULUI (inclusiv TVA) (I=II+III) VALOAREA CHELTUIELILOR NEELIGIBILE VALOAREA CHELTUIELILOR ELIGIBILE ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT CONTRIBUIA SOLICITANTULUI (2.=I-1.) (2.=2.1+2.2+2.3) Contribuia n numerar Contribuia n natur Contribuia prin mprumut VALOARE (lei)

II

III

1.

2.

2.1 2.2 2.3

4.3. GRAFICUL CERERILOR DE RAMBURSARE Cerere de rambursare nr. Activitatea/subactivitatea Suma estimativ Data estimativ a pentru care se solicit de rambursat (lei) depunerii (luna...de la rambursarea data semnrii contractului)

4.4. PREFINANAREA Solicit prefinanare: DA NU Dac DA, v rugm specificai:

Data estimat a depunerii cererii de prefinanare la OIE % din valoarea total a ajutorului financiar nerambursabil Cuantumul sumei solicitate (lei)

5. ANEXE I DECLARAIA DE CERTIFICARE A CERERII DE FINANARE 5.1 DECLARAIE Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte, conforme cu realitatea, identice cu informaiile prezentate n CD-ul ataat i n copiile dosarului original i c asistena financiar pe care o solicit este necesar derulrii proiectului conform descrierii. Confirm c documentele care nsoesc cererea de finanare sunt conforme cu originalul. De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea sa nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat. neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins. Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la fals n declaraii. Data Funcia ocupat n organizaie Nume (litere mari de tipar) Semntura