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La serie APUNTES de PONDO ® es una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada
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Los lisosomas son pequeñas estructuras con membranas, que contienen enzimas
hidrolíticas intracitoplásmicas, especialmente en las células fagocíticas (leucocitos,
macrófagos, microglia).
Ilustración 1. Lisosomas
Los lisosomas ayudan en la digestión de las partículas fagocitadas. Las enzimas
lisosómicas son sintetizadas en el citoplasma y luego transportadas a las cisternas del
retículo endoplásmico, en donde se «empacan» en forma de lisosomas primarios por el
aparato de Golgi. El déficit de una enzima lisosómica lleva al depósito de metabolitos,
que puede clasificarse según el material anormalmente depositado en los lisosomas.
Muchos de estos desórdenes involucran al SNC, por compromiso directo o secundario
al compromiso de estructuras meníngeas o esqueléticas axiales. Los depósitos
anormales pueden ser lípidos, carbohidratos o mucopolisacáridos.
Los peroxisomas son pequeños organelos intracelulares, de 0.15 a 1.5 micras, con una
membrana de capa única que rodea a una matriz. La matriz contiene enzimas
respiratorias para la oxidación de ácidos grasos de cadenas largas y monoinsaturados.
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Ilustración 2. Peroxisomas
Como mínimo, los peroxisomas tienen una oxidasa para la formación de peróxido de
hidrógeno y una catalasa para descomponerlo, pero puede contener más de 40
enzimas. Entre sus funciones están la oxidación de ácidos dicarboxílicos, la
transaminación de aminoácidos, la síntesis de ácidos biliares y de fosfolípidos. Las
enfermedades peroxisomales pueden presentarse por disminución en su número o
función, con la consiguiente deficiencia de una o varias enzimas.
Las mitocondrias son estructuras citoplásmicas parecidas a hilos, de escasamente una
micra de diámetro y longitud variada. Contienen la codificación de ADN para la
producción de un sinnúmero de enzimas polipeptídicas, involucradas en la cadena
respiratoria, necesarias para la formación de ATP. Controlan el ciclo de Krebs, además
del complejo de deshidrogenasa de ácido pirúvico para la descarboxilación oxidativa
derivada de glucosa y glicógeno, así como la vía metabólica para la conversión de
ácidos grasos libres a acetil CoA, producto que entra al ciclo de Krebs para su
oxidación en CO2 y la formación de ATP.
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Ilustración 3. Mitocondria.
La disfunción mitocondrial puede dar lugar a infinidad de alteraciones bioquímicas, que
no necesariamente están relacionadas desde el punto de vista clínico. Muchos órganos
y sistemas pueden verse afectados, como las glándulas endocrinas (enanismos,
hipoparatiroidismo, hipotiroidismo), el sistema hematopoyético (anemia normocrómica),
miocardio (bloqueos, cardiomiopatías), ojos (retinopatía pigmentaria) o hígado
(alteración funcional).
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Ilustración 5. Sir Hans Adolf Krebs (Der). Fritz Albert Lipmann (Izq).
Los EIM tienen muchas formas de presentación. Aunque suelen tener manifestaciones
sistémicas, pueden afectar diferentes órganos en forma aislada, de acuerdo al tipo de
metabolito acumulado o al desorden endocrino o funcional presente. El compromiso
sistémico puede ser generalizado o focal. Según el compromiso de los órganos blanco
afectados, éstos pueden tener alteraciones en su forma, apariencia, desarrollo o
función. Las alteraciones morfológicas incluyen los cambios en el tamaño o
configuración de los órganos afectados, algunos de los cuales pueden identificarse
mediante varios métodos de diagnóstico por imagen. Estos patrones de compromiso de
diferentes órganos son los que se evalúan para poder llegar a un diagnóstico diferencial
mediante imágenes. Algunos EIM no se asocian a alteraciones macroscópicas sino
puramente funcionales, por lo que pueden no tener representación imaginológica.
Los estudios de imágenes pueden dividirse de acuerdo al órgano o sistema a evaluar.
De acuerdo a las manifestaciones clínicas de cada entidad, se deben estudiar los
huesos y tejidos blandos, las vísceras, los vasos sanguíneos o el SNC. El desarrollo de
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La columna vertebral tiene que ser estudiada en estos casos. La columna cervical
puede hacerse en proyección lateral, posiblemente incluyendo al cráneo, lo cual es útil
para evaluar las relaciones de la unión cráneo cervical, que también pueden
encontrarse alteradas de manera típica en algunas de estas entidades.
Como mínimo, se recomiendan cinco estudios radiográficos simples como abordaje
diagnóstico inicial:
1.Cráneo lateral, que puede incluir la columna cervical.
2.Columna lateral (Toracolumbar, preferiblemente incluyendo la unión lumbosacra.
3.Pelvis AP,que puede incluir los muslos.
4.Piernas AP (o rodillas en placa grande).
5.Mano (por lo menos una), pero pueden ser comparativas.
En el caso de neonatos o de lactantes menores, se puede utilizar una proyección
corporal total, «cuerpograma» o «nenegrama», idealmente en proyecciones frontal y
lateral. Si se considera necesario, se pueden tomar proyecciones específicas de las
extremidades.
La osteogénesis imperfecta es un EIM que pone de presente algunas de las dificultades
que existen en el estudio de estas entidades, como lo es la falta de una nomenclatura
homogénea para su clasificación. Existen unos 40 sinónimos para esta entidad, que
incluyen la enfermedad de Ekman (por su primera descripción), la de Lobstein (por su
primera descripción detallada), la osteopsatirosis y varios epónimos, (van der Hoeve,
Vrolik, etc.)
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Nota Histórica: Olof Jacob Ekman, nacido en Estocolomo, describió la asociación entre las
escleróticas azules y la fragilidad de los huesos; el anatomista Johann Georg Christian Friedrich
Martin Lobstein, además de haber descrito detalladamente la osteogénesis imperfecta, tenía una
colección de artículos arqueológicos, era un experto historiador y tenía una gran afición por la
numismática. Jan van der Hoeve (1878-1952) fue el oftalmólogo holandés, médico militar y luego
profesor de la Universidad Gröningen, a quien se le atribuye el concepto de que las facomatosis
eran entidades congénitas con manifestaciones en diversos tejidos. El Luterano Willem Vrolik fue el
hijo del también médico Gerardus Vrolik. Inició sus estudios de medicina en Ámsterdam, los
continuó en Utrecht y los terminó en París. Fue profesor de anatomía en la Universidad de
Gröningen, donde también enseñó historia natural, fisiología, anatomía, zoología y medicina forense.
También es ampliamente reconocido por sus estudios anatómicos sobre el chimpancé.
Son características la osteoporosis y la presencia de fracturas múltiples, el acortamiento
de los huesos, los acetábulos planos, con fémures «en acordeón» y la angulación de
las tibias. La osteogénesis imperfecta es una entidad de transmisión autosómica
dominante, que también puede presentarse como mutación espontánea. Se caracteriza
por una inadecuada formación del tejido óseo, con un defecto en la producción del
colágeno que lleva a fragilidad ósea. Una de las manifestaciones más comunes son las
fracturas, que pueden llegar a los cientos antes de la pubertad. El tipo IV se caracteriza
por la aparición de dichas fracturas especialmente después de la pubertad, mientras
que la tipo II, que corresponde a un 10% de los casos, se asocia a una alta mortalidad
perinatal. La más común es la tipo I, típicamente asociada a la tonalidad azul de las
escleróticas y a alteraciones en la audición.
La edad ideal para el diagnóstico suele ser antes del cierre de los cartílagos de
crecimiento, pues una vez cerrados puede ser demasiado tarde, ya que algunas
displasias pueden no identificarse en ese momento. En algunos casos las
manifestaciones radiográficas aparecen tardíamente, es decir, un «cuerpograma» o un
estudio radiográfico simple de cráneo, columna y extremidades que resulte normal no
excluye esta entidad.
Los hallazgos radiográficos simples del raquitismo tienen una representación similar en
RM, en la que se puede demostrar compromiso metafisiario radiocubital distal o
femoral distal y medial en la rodilla.
Ilustración 13. Raquitismo en carpo. Ilustración 14. (Página siguiente) Raquitismo en rodillas.
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Como se mencionó, las alteraciones en la edad ósea son fáciles de evaluar en los
estudios de las manos, en los que se debe hacer un análisis de los patrones de
desarrollo epifisiario, además de la longitud del segundo metacarpiano, índice que ha
demostrado utilidad en el diagnóstico etiológico de los retardos en la maduración
esquelética. Una sencilla relación entre la edad ósea calculada de acuerdo al análisis
comparativo del desarrollo epifisiario con los conocidos patrones de referencia de
Greulich y Pyle y la edad ósea calculada de acuerdo a la longitud del segundo
metacarpiano, puede orientar hacia causas de baja talla que puedan ser
constitucionales o relacionadas con panhipopituitarismo. Otra entidad que produce
importante retardo en el desarrollo óseo es el hipotiroidismo.
El tercer paso en el abordaje diagnóstico de las alteraciones esqueléticas es el análisis
de hallazgos específicos focales, como la forma de los cuerpos vertebrales, la
presencia de cuernos iliacos y la apariencia de las epífisis metacarpianas y de dedos.
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Primera Guerra Mundial, durante la cual organizó un fondo de auxilio para las víctimas de la guerra.
El gobierno francés le hizo un reconocimiento a su labor caritativa, otorgándole el título de Oficial
de la División Militar de la Legión de Honor. Gaucher falleció a los 73 años de edad, por una
neumonía.
Cada una de estas alteraciones tiene varios diagnósticos diferenciales, con los que se
puede ir aproximando el diagnóstico. Quizá lo más importante es contar con la
información clínica que contextualice el caso y permita diagnosticar otras causas de
lesiones óseas múltiples, como es el caso de niños maltratados, cuya apariencia puede
simular lesiones óseas y deformidades de origen displásico.
Por ello, además de los cuatro pasos descritos en el abordaje diagnóstico de los
estudios radiográficos simples para la evaluación del compromiso óseo, se debe
comenzar con un abordaje clínico, que incluye una evaluación de la historia del
paciente, la incidencia familiar de su compromiso clínico, y el estudio de posibles
patrones hereditarios. Si hay enanismo, se debe tener su relación con la longitud de las
extremidades. Un ejemplo puede ser el de un enanismo de miembros cortos, con
platiespondilia.
Otros aspectos clínicos que se deben conocer son los patrones de compromiso de la
piel y los anexos, y la presencia de alteraciones en la cara (orejas, nariz, dientes,
presencia de miopía, alteraciones en labios o paladar). Igualmente, debe conocerse el
compromiso de articulaciones, la presencia de contracturas o signos de laxitud,
luxaciones articulares y anomalías de manos y pies, y también las alteraciones en la
marcha.
Para la evaluación del compromiso visceral, se utilizan estudios como la ecografía, la
escanografía (TC) y la RM, estudios que en algunos casos se usan en forma
complementaria. Estas técnicas se aplican en la evaluación de órganos sólidos intra
abdominales, usualmente como método para determinar aumento en su tamaño, como
en los casos de renomegalia por enfermedad de depósito, que constituye un hallazgo
inespecífico.
Ilustración 27. Hemocromatosis. Aumento en los depósitos de hierro en el hígado (L) y páncreas
(P), sin compromiso en la señal del bazo (S).
Ilustración 30. Hemosiderosis transfusional. Baja señal hepática (L) y esplénica (S), sin
compromiso del páncreas (P).
pretende identificar calcificaciones, puede tener mayor utilidad la TC, pues muchas
calcificaciones pueden no ser detectadas en RM. Sin embargo, la presencia de
calcificaciones no suele ser el único aspecto a evaluar, por lo que dicha información no
es crucial en la mayoría de los casos. Además de evaluar las alteraciones en la señal
del tejido nervioso, hay algunos patrones de compromiso que pueden ser
característicos de un EIM dado. En un futuro, ojalá cercano, cuando las técnicas
avanzadas se encuentren más ampliamente disponibles, el papel de la RM en la
identificación de metabolitos, mediante estudios bioquímicos con espectroscopía, será
una aplicación adicional que aportará aún más información en el estudio de los EIM.
(Aunque se menciona como una aplicación futurista, es evidente que los estudios de espectroscopía ya
se han establecido como un método definitivo en la evaluación de las ateraciones bioquímicas, son
fundamentales en el estudio de los EIM, y son cada vez más comunes, incluso en nuestro medio. Quizá
se trate de un ejemplo de lo que se describe clásicamente como «respirar por la herida», pues es sabido
que al momento de hacer estos apuntes, no cuento con dicha tecnología [la esperanza es lo último que
se pierde, lo cual, en mi caso, aplica más que literalmente].)
Se han descrito cuatro patrones de compromiso general del SNC:
1. Compromiso predominante de sustancia gris.
2. Compromiso predominante de sustancia blanca.
3. Compromiso difuso de ambas.
4. Sin compromiso evidente del SNC.
Si es la sustancia gris la que presenta mayor compromiso, esto suele deberse a
alteraciones lisosomales. El término leucodistrofia agrupa, en forma general, a las
entidades que involucran a la sustancia blanca. El compromiso de sustancia gris y
blanca se relaciona con desórdenes peroxisomales y mitocondriales. La cosa se
complica: Los defectos lisosomales incluyen cuatro tipos principales de depósitos
anormales, a saber:
1. Lipidosis
2. Mucopolisacaridosis
3. Mucolipidosis
4. Glicogenosis.
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Las leucodistrofias se consideran como un grupo aparte, que puede tener origen en
defectos lisosomales o peroxisomales.
Las lipidosis o enfermedades de depósito de lípidos son raras, y no todas tienen
claramente identificado el déficit enzimático que las produce. Algunas de las lipidosis
incluyen: Gaucher, Niemann – Pick, Gangliosidosis, lipofuscinosis, Fabry y Farmer. No
todas tienen compromiso del SNC.
En la enfermedad de Gaucher se ha identificado un patrón de heterogeneidad genética,
con herencia autosómica recesiva. El gen del glucocerebrósido se localiza en la región
q21 del cromosoma 1. La glucocerebrosidasa es la enzima requerida para la hidrólisis
de glucosilceramida a glucosa y ceramida. Su ausencia o déficit se asocia a depósitos
de glucocerebrósido insoluble en las células retículoendoteliales del hígado, bazo, y
médula ósea.
Nota Histórica: Ludwig Pick fue profesor de patología en Berlín, y ganó su reputación internacional
por sus estudios de la histopatología de la enfermedad ginecológica. Era músico, y ejecutaba el
mismo instrumento de cuerdas que Holger Werfel Scheuermann (sí, ¡el chelo!). Ludwig Pick Se
interesó por la descripción del patólogo alemán Albert Niemann (hijo de un conocido tenor y una
famosa actriz), quien describió un caso de un niño judío con linfadenopatías y
hepatoesplenomegalia, con hallazgos que para Niemann eran similares a los de la enfermedad de
Gaucher. Pick coleccionaba casos «atípicos» de dicha enfermedad, hasta que describió, siempre
mencionando a Niemann, un nuevo síndrome. Debe anotarse que la demencia presenil, enfermedad
que no tiene relación alguna con la enfermedad de Niemann-Pick, fue descrita por un Pick diferente:
Arnold, profesor de psiquiatria de la Universidad de Praga, sin parentesco alguno con su homónimo,
Ludwig.
Hay dos tipos de gangliosidosis, la GM1 o enfermedad de Norman – Landing, por
deficiencia de betagalactosidasa, que lleva al depósito de gangliósido en los lisosomas
de neuronas cerebrales y cerebelosas, y en otros órganos. Tiene un subtipo 1, conocido
como seudoHurler, con marcado compromiso del SNC y desenlace letal temprano
(muerte a los 2 años de edad). El tipo 2 tiene aparición más tardía, menor compromiso,
pero también tiene desenlace fatal, aunque éste ocurre hacia los 10 años de edad. La
GM2 tiene varios subtipos, que incluyen las enfermedades de Tay-Sachs y Sandhoff,
ambas por déficit de hexosaminidasa.
En la enfermedad de Tay-Sachs (déficit de hexosaminidasa A) se ha descrito como
típico el aumento en la densidad de los tálamos, probablemente relacionada con
depósitos de calcio. En RM se ha visto aumento en la señal en secuencias T2 en los
núcleos caudados y putamen.
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Nota histórico-semántica: La partícula honorífica von se escribe en minúsculas, excepto cuando inicia
una frase. Edgar von Gierke es reconocido en el mundo del alpinismo por su hazaña de haber
escalado, sin compañía, el pico del monte Matterhorn.
Nota Histórica: El patólogo Johannes Pompe es considerado como un héroe holandés de la Segunda
Guerra Mundial. Durante la ocupación alemana, mantuvo un radio secreto en su laboratorio en
Ámsterdam. En abril de 1945, poco antes de la liberación de Holanda por los aliados, Pompe
participó en la voladura de una estratégica línea de ferrocarril, por lo cual fue arrestado y ejecutado.
Ilustración 44. Enfermedad de Hurler. Compromiso de mano y (página siguiente) pelvis y columna.
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Ilustración 49. Enfermedad de Krabbe. Inclusión globoide (flecha) en un nervio sural. Escala de 2
micras.
La producción de galactoesfingosina puede tener efectos tóxicos sobre los
oligodendrocitos, así que la producción de mielina en estos casos puede ser
defectuosa. Su desenlace suele ser fatal, y se manifiesta desde temprana edad. El
compromiso desmielinizante de la sustancia blanca es simétrico y extenso, y no
involucra las fibras arcuatas inicialmente. Se ha descrito en la enfermedad de Krabbe
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mes, aunque pueden dejar un foco atrófico. También puede haber compromiso de
ganglios basales, con necrosis o calcificación.
y parecen tener mucho más aplicaciones en el futuro, con el desarrollo de técnicas más
confiables de evaluación bioquímica mediante RM.
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Algunas Referencias
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Tayby H, Lachman RS: Radiology of Syndromes, Metabolic Disorders, and Skeletal
Dysplasias. 4th edition. Mosby – Year Book, St Louis, 1996.
La interred ha demostrado ser una fuente inagotable de referencias, esquemas y fotografías. El uso de motores de búsqueda
convencionales permite una velocidad de navegación tan alta, que en ocasiones se pierde la pista de los sitios visitados, con la
consiguiente omisión involuntaria de las respectivas referencias. Sin embargo, un viajero virtual avezado puede rehacer el camino
navegado o encontrar nuevos senderos por las diferentes disciplinas del conocimiento.
Una versión previa de esta conferencia hizo parte del Curso sobre Errores Innatos del Metabolismo.
Pontificia Universidad Javeriana, mayo 17 y 18 de 2001.