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MODELO DE ENTREVISTA PSICOLGICA #1

Apellidos y Nombres:
| Grado: |
Lugar y Fecha nacimiento: | Edad: |
Direccin Telfono: | Estado civil: |
3. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS
ASPECTOS CLINICOS | si | no | OBSERVACIONES |
USTED A SIDO VALORADO O TRATADO POR PSICOLOGIA Y/O PSIQUIATRIA? | | | |
PRESENTA ALTERACIONES EN ELSUEO? | | | |
SUS HABITOS DE ALIMENTACION SONNORMALES? | | | |
ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOSO COSAS QUE NADIE MAS VE? | | | |
PRESENTA USTED CAMBIOSCONSTANTES EN SUS ESTADOS DENIMO? | | | |
CONSUME ALCOHOL? CON QUE FRECUENCIA? | | | |
HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN TIPO DE DROGA Ilcita? Cual? | | | |
Llora USTED FACILMENTE O SE DEPRIME CON FACILIDAD? | | | |
EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL? | | | |
USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADOQUITARSE LA VIDA? | | | |
USTED EN ALGUNA OCASIN HA PENSADO EN QUITARSE LA VIDA | | | |
CONCEPTO PSICOLOGICO
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ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADOLESCENTES #2
I.DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Direccin y telfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6.Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
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II.HISTORIA FAMILIAR:
1.Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.
2. Madre: ___________________________Edad: ________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de
un miembro. Especificar razones: ____________________________________________
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4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
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Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin.
5. Antecedentes familiares: Mdicos:
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Psiquitricos: ___________________________________________________
Txicos: ________________________________________________________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
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III.HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes
Embarazo: __________________ hijo deseado: __________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
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Perodo perinatal:
Parto: ____________________________________(normal), (anoxia), (cordn umbilical),
(placenta),(malformacin), (ictericia), (preclancia materna).Peso al nacer:
_________________ talla al nacer: __________________ Lactancia maternal hasta los
_____________ meses, con bibern hasta ____________ meses. Tipos de semislidos
introducidos: ______________________________ Tipos de slidos introducidos:
__________________________________ Problemas de alimentacin al nacer y hasta el
primer ao:
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Dificultades para dormir: _______________________________________ Reacciones del
nio: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie:
_______________ Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje:
_____________ Enfermedades mdicas:
________________________________________ Hospitalizaciones y cirugas:
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Problemas visoperceptivo motores:


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2. Antecedentes Escolares
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: ___________ Escuela:
_______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
______________________________________________________________ Problemas
escolares (acadmicos), (conductuales): _____________
______________________________________________________________Qu le
gusta ms de la escuela?: ______________________________
______________________________________________________________ Qu no le
gusta de la escuela?: ________________________________
______________________________________________________________Cmo es
con las tareas?: ______________________________________ Cmo maneja los tiles
escolares?: ____________________________ Qu problemas posee a nivel de lectura,
escritura, clculo?:
________________________________________________________________________
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Cmo se relaciona con la maestra?: ____________________________
______________________________________________________________
Cmo se relaciona con los compaeros? _______________________
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3. Aspectos de Socializacin y afectivos
Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,
tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
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De qu edad son los nios con los que se relaciona?
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Qu tipo de juegos realiza? ____________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?: __________________
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Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?: _________________
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Por qu cosas se pelea con otros nios? _______________________
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Qu lo hace feliz?: ____________________________________________
Qu lo entristece?: ___________________________________________
Qu lo enoja?: ________________________________________________
Sobre qu aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
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Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?

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4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
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Qu hace cuando est solo?
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Qu no le gusta hacer?
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Qu tipo de deportes le gustan?
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Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor, mam y pap?
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Qu programas de televisin mira?
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5. Desarrollo Psicosexual:
Destete: _____________ Qu tipo de alimentos prefiere?:
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Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________ Control anal:
_________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________ tcnica:
______________
Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo, agrado, desagrado)
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Succin del dedo: _________________ Masturbacin: _______________ Con quin
duerme?: _____________________________________________
Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________
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Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
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Informacin sexual adquirida y fuentes: ___________________________
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Pre adolescencia y adolescencia:
Menarqua: ______________ experiencia: __________________________ Polucin:
________________ experiencia: __________________________
Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:(extrovertido, tmido, ansioso,
voluntarioso, mal humorado, lbil).
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Noviazgo: _________
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
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6. Sntomas Neurticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo:

_____________ Berrinches: _____________________ Regresiones: ________________


Enuresis: _______________________ Encopresis: _________________ Onicofagia:
_____________________ Tricotilomana: ______________ Problemas de lenguaje:
______________ Tics: ________________________ Convulsiones:
__________________ Robo: _______________________ Mentira:
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7 .Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:
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Qu comportamientos le molestan del nio?
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Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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Observaciones finales: