ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.

K DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUSPECT DHF GRADE I DI RUANG MEDIK TRIAGE RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR TANGGAL 20 SEPTEMBER 2013 I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal masuk : 20 September 2013 Jam masuk : 12.00 WITA Rumah sakit : RSUP Sanglah enpasar !". R# : 1301$3%& Tanggal pengka'ian : 20 September 2013 !ama (lien : Tn. )(* Umur : 2+ tahun Jenis (elamin : ,aki-laki Peker'aan : Wiras.asta Pen/i/ikan : S#A Status perka.inan : #enikah Alamat : #"nang maning0 1a/ung !ama penanggung 'a.ab : Tn. )P* (eluhan Utama : (lien mengeluh /emam0 mual muntah /an na2su makan /an minum kurang0 pusing /an n3eri pa/a bagian kepala /an sen/i pa/a angka & 4skala 0-105 seperti /i tekan. Ri.a3at Per'alanan Pen3akit: (lien mengatakan /emam se'ak 3 hari 3ang lalu0 ba/an terasa pegal-pegal0 /an n3eri pa/a bagian kepala. (lien mengatakan keluhan ini timbul setelah bangun ti/ur. (arena setelah 3 hari ti/ak kun'ung sembuh kemu/ian klien /i ba.a ke RSUP Sanglah enpasar. Ri.a3at Pen3akit ahulu : (eluarga klien mengatakan bah.a klien ti/ak pernah men/erita pen3akit apapun sebelumn3a. Ri.a3at Alergi: (lien mengatakan bah.a ia ti/ak pernah mengalami alergi terha/ap "bat-"batan /an

A. Prim r! S"r#$! 1. Air.a3: Setelah /ilakukan pemeriksaan 'alan napas pasien bebas tanpa sumbatan ataupun gangguan 2. 1reathing: Pernapasan pasien sp"ntan tanpa gangguan ataupun menggunakan alat bantu napas 3. 6ir7ulati"n:

 !a/i : na/i klien kuat +089menit 6RT : kembali n"rmal /alam .aktu :2 /etik Warna kulit : kulit klien n"rmal ti/ak pu7at ataupun kuning Per/arahan : ti/ak ter/apat per/arahan pa/a klien Turg"r kulit : turg"r pasien baik %. isabilit39!eur"l"gi7al Resp"n : klien sa/ar 4alert5 Pupil : pupil is"k"r 4sama besar5 Re2lek : re2lek klien n"rmal ;6S : <% =& #> B. S$%&'( r! S"r#$! Pemeriksaan Status ;eneralis (esa/aran : 6"mp"smentis 11 : >& kg T19P1 : 1$0 7m Tan/a-Tan/a =ital : ) T : 1109+0 mm?g ) ! : +0 89menit ) RR : 20 89menit ) T : 3+01 06 iagn"sa #e/is : Suspe7t ?@ gra/e I P$'i* i ' R$+i,& J -". N&. 1. I-$m P$'i* i ' USIA a. (urang /ari >0 tahun b. ,ebih /ari >0 tahun 7. ,ebih /ari +0 tahun DEFISIT SENSORIS a. (a7amata bukan bi2"7al b. (a7amata bi2"7al 7. ;angguan pen/engaran /. (a7amata multi2"7al e. (atarak9glau7"ma 2. ?ampir ti/ak melihat9buta AKTI4ITAS a. #an/iri b. A , /ibantu sebagian 7. A , /ibantu penuh RIWA5AT JATUH a. Ti/ak pernah b. Jatuh :1 tahun 7. Jatuh :1 bulan /. Jatuh pa/a saat /ira.at sekarang T/* 10102113 10102113 J m 03.00 02.00 S,&r IA 1 0 1 2 0 1 1 2 2 3 0 1 2 0 1 2 3

2.

3.

%.

&.

>.

$.

+.

C.

KOGNISI a. Arientasi baik b. (esulitan mengerti perintah 7. ;angguan mem"ri /. (ebingungan e. is"rientasi PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN a. :% 'enis peng"batan b. Antihipertensi9hip"glikemik9anti/epresan 7. Se/atiBe9psik"tr"pika9nark"tika /. In2us9epi/ural9spinal9/".er kateter9traksi MOBILITAS a. #an/iri b. #enggunakan alat bantu berpin/ah 7. (""r/inasi9keseimbangan buruk /. ibantu sebagian e. ibantu penuh9be/ rest9nurse assist 2. ,ingkungan /engan ban3ak 2urniture POLA BAB1BAK a. Teratur b. Ink"ntinensia urine92e7es 7. !"kturia /. Urgensi92rekuensi KORMOBIDITAS a. iabetes9pen3akit 'antung9str"ke9IS( b. ;angguan sara2 pusat9Parkins"n 7. Pas7ah be/ah 0-2% 'am A** +,&r K$-$r '/ ' 6 Sk"r Ren/ah Sk"r Tinggi Sk"r Sangat Tinggi

0 2 2 3 3

1 2 2 2 0 1 2 3 % % 0 1 2 3 2 2 3 0-$ +-13 D1%

) ) 2 7 2 7

P$m$ri,+ ' 8$'"'9 '/ - P$m$ri,+ ' L :&r -&ri"m ?asil Pemeriksaan arah Tanggal 20 September 2013

P$m$ri,+ W16 ?;1 ?6T P,T

'

H +i* 10&& 1%01 3+ C+

N&rm * &02 E 120% 1% - 1+ %2 - &2 130 - %00

U'i-+ 10e3 9 F, g 9 /, G 10e3 9 F,

- T$r 8i M$(i+ In2us !a6l : 1& tpm Para7etam"l : 3 8 3 An/am7entr"n : 3 8 + gr

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. A' *i+ D N&. D 1. S : (lien mengeluh /emam se'ak 3 hari /an ti/ak n3aman /engan /emamn3a A: - Tan/a-Tan/a =ital : T : 1109+0 mm?g ! : +0 89menit RR : 20 89menit T : 3+01 06 S: (lien mengatakan n3eri /i kepala /an sen/i seperti /i tekan A: - !3eri pa/a angka & 4skala 0-105 - (lien tampak meringis S : (lien mengeluh mual muntah /an na2su makan kurang A: - (lien tampak mual /an muntah - (lien tampak lemas %. S : (lien men3atakan na2su minum kurang A: - (lien tampak mual /an muntah - (lien tampak lemas - Suhu tubuh I 3+01" 6 - #uk"sa bibir ti/ak kering

E-i&*&/i =irus /engue H =iremia H Resp"n hip"talamus H ?ipertermi

Pr&:*$m ;angguan term"regulasi : hipertermi

2.

=irus H =iremia H Pr"ses pat"lgis pen3akit H !3eri Peningkatan permeabilitas memberan H (eb"7"ran plasma ke ekstra Baskuler ab/"men H #ual muntah H ;angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi =iremia H ?ipertermi H Peningkatan permeabilitas pembuluh /arah H Resik" tinggi /e2i7it B"lume 7airan

;angguan rasa n3aman n3eri

3.

;angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang /ari kebutuhan

Resik" tinggi /e2isit B"lume 7airan

B. R"m"+ ' Di /'&+ 1. ;angguan term"regulasi : hipertermi berhubungan /engan pr"ses pen3akit 4Biremia5 /itan/ai /engan klien mengeluh /emam se'ak 3 hari0 Tan/a-Tan/a =ital : T : 1109+0 mm?gJ ! : +0 89menitJ RR : 20 89menit /an T : 3+01 06 2. ;angguan rasa n3aman n3eri berhubungan /engan pr"ses pat"l"gis pen3akit /itan/ai /engan (lien mengatakan n3eri /i kepala /an sen/i seperti /i tekan0 n3eri pa/a angka & 4skala 0-1050 /an klien tampak meringis 3. ;angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang /ari kebutuhan berhubungan /engan mual0 muntah /itan/ai /engan klien mengeluh mual muntah /an na2su makan kurang0 klien tampak mual /an muntah0 /an klien tampak lemas %. Resik" tinggi /e2isit B"lume 7airan berhubungan /engan peningkatan permeabilitas pembuluh /arah /itan/ai /engan klien men3atakan na2su minum kurang0 klien tampak mual /an muntah0 klien tampak lemas0 suhu tubuh I 3+01 " 60 /an muk"sa bibir ti/ak kering

III. INTER4ENSI KEPERAWATAN ; Pri&ri- + M + * . 1. ;angguan therm"regulasi : hipertermi berhubungan /engan pr"ses pen3akit 4Biremia5 2. ;angguan rasa n3aman n3eri berhubungan /engan pr"ses pat"l"gis pen3akit 3. ;angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang /ari kebutuhan berhubungan /engan mual0 muntah %. Resik" tinggi /e2isit B"lume 7airan berhubungan /engan peningkatan permeabilitas pembuluh /arah :; R$'% H ri D= 1 - '/ / * JumK I at0 200C2013 ' K$8$r < - ' T"9" ' I'-$r#$'+i R +i&' *

Setelah /ilakukan tin/akan kepera.atan selama 1& menit /iharapkan gangguan term"regulasi : hipertermi berkurang /engan kriteria hasil: - Pasien mengatakan k"n/isi tubuhn3a n3aman. - TT= /alam batas n"rmal.

JumK at0 20-

II

#engi/enti2ikas i p"la /emam pasien. 2. Tan/a Bital merupakan a7uan untuk mengetahui kea/aan umum pasien. 3. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu /iimbangi /engan asupan 7airan 3ang ban3ak. %. 1erikan %. engan k"mpres hangat. Bas"/ilatasi /apat meningkatkan penguapan 3ang memper7epat &. An'urkan penurunan suhu tubuh. untuk ti/ak memakai &. Pakaian tipis selimut /an pakaian membantu mengurangi 3ang tebal. penguapan tubuh. >. ("lab"rasi >. Pemberian terapi 7airan 7airan sangat penting intraBena /an "batbagi pasien /engan "batan sesuai suhu tinggi. pr"gram /"kter. Setelah /ilakukan 1. (a'i tingkat 1. #engetahui pera.atan n3eri 3ang /ialami berapa berat n3eri 3ang selama 10 menit pasien /ialami pasien.

1.

(a'i saat timbuln3a /emam. 2. AbserBasi tan/a Bital 4suhu0 na/i0 tensi0 perna2asan5 setiap 3 'am. 3. An'urkan pasien untuk ban3ak minum 420& liter92% 'am.L$ gelas5

1.

0C2013

JumK at0 200C2013

III

JumK at0

I=

/iharapkan 2. #engurangi gangguan rasa 2. 1erikan p"sisi rasa n3eri n3aman n3eri 3ang n3aman0 pasien /apat usahakan situasi berkurang /engan ruangan 3ang tenang. kriteria hasil: 3. A'arkan pasien 3. engan - Pasien teknik relaksasi relaksasi pasien /apat mengatakan melupakan n3erin3a perhatiann3a terha/ap hilang n3eri 3ang /ialami. - !3eri bera/a %. ("lab"rasi %. Analgetik /apat pa/a skala 0"bat-"bat analgetik menekan atau 3. mengurangi n3eri pasien. Setelah /ilakukan 1. (a'i keluhan 1. #enetapkan tin/akan mual0 sakit menelan0 7ara mengatasin3a. kepera.atan /an muntah 3ang selama 10 menit /ialami pasien. /iharapkan 2. (a'i 7ara 9 2. 6ara perubahan status bagaimana makanan menghi/angkan nutrisi kurang /ihi/angkan. makanan /apat /ari kebutuhan mempengaruhi na2su tubuh berkurang 3. 1erikan makan pasien. /apat teratasi makanan 3ang mu/ah 3. #embantu /engan kriteria : /itelan seperti bubur. mengurangi kelelahan - pasien mampu pasien /an menghabiskan %. 1erikan meningkatkan asupan makanan makanan /alam p"rsi makanan. sesuai /engan ke7il /an 2rekuensi %. #enghin/ari p"rsi 3ang sering. mual /an muntah. /iberikan &. 6atat 'umlah 9 9/ibutuhkan. p"rsi makanan 3ang &. #engetahui - (lien tampak /ihabiskan "leh pemenuhan kebutuhan ti/ak lemas pasien setiap hari. nutrisi. >. ("lab"rasi pemberian "bat>. Antiemetik "batan antiemetik membantu pasien sesuai pr"gram mengurangi rasa mual /"kter. /an muntah /an /iharapkan intake nutrisi pasien meningkat. Setelah /ilakukan 1.(a'i kea/aan umum 1. #engi/enti2ikas tin/akan pasien 4lemah0 pu7at0 i masalah-masalah

200C2013

kepera.atan takikar/i5 serta tan/a- pasien. selama 10 menit tan/a Bital. /iharapkan resik" 2.AbserBasi tan/a-tan/a 2. Agar /apat tinggi /e2i7it s3"7k. segera /ilakukan B"lume 7airan tin/akan untuk ti/ak a/a /engan 3.1erikan 7airan menangani s3"k 7riteria hasil: intraBena sesuai 3. Pemberian - #uk"sa bibir pr"gram /"kter 7airan I= sangat lembab penting bagi pasien - Suhu /alam 3ang mengalami batas n"rmal kekurangan 7airan - Intake a/ekuat tubuh karena 7airan langsung masuk ke %.An'urkan pasien /alam pembuluh /arah. untuk ban3ak minum. %. Asupan 7airan sangat /iperlukan untuk menambah &.6atat intake /an B"lume 7airan tubuh. "utput. &. #engetahui keseimbangan 7airan.

I4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN N m ,*i$' 6 T'.K Um"r 6 23 - ."' N&. RM 6 130103>? H ri1 D= J m Im8*$m$'- +i - '// * JumKat0 I 12.20 1. #engka'i saat 20-0C-2013 timbuln3a /emam. WITA

R$+8&' . +i* 1. (lien mengatakan /emam mun7ul se'ak 3 hari 3g lalu /an ti/ak kun'ung sembuh

P r @

2.

#eng"bserBasi tan/a Bital 4suhu0 na/i0 2. Tan/a-Tan/a tensi0 perna2asan5 setiap =ital: 3 'am. ) T : 1109+0 mm?g ) ! : +0 89menit ) RR : 20 89menit ) T : 3+01 06 3. #engan'urkan 3. (lien pasien untuk ban3ak minum 420& liter92% 'am. mengatakan akan minum ban3ak L$gelas5 %. #engan'urkan klien untuk ti/ak memakai selimut /an pakaian 3ang tebal.

%.

(lien tampak mengikuti instruksi

JumKat0 20-0C-2013

II

12.30 WITA

1.

#engka'i tingkat 1. !3eri klien n3eri 3ang /ialami bera/a pa/a angka & pasien 4skala 0-105 2. (lien tampak n3aman /engan p"sisi semi 2".ler

2.

#emberikan p"sisi 3ang n3aman0 usahakan situasi ruangan 3ang tenang. 3. #enga'arkan pasien teknik relaksasi na2as /alam

3.

(lien tampak antusis /an mampu melakukan tekhnik relaksasi

JumKat0 20-0C-2013

III

12.%0

1.

#engka'i keluhan 1. (lien mengeluh mual0 sakit menelan0 /an masih sering mual muntah 3ang /ialami /an muntah.

pasien. 2. #engan'urkan makanan /alam p"rsi ke7il /an 2rekuensi sering. 2. (lien mengatakan akan makan /alam p"rsi ke7il tapi sering.

3.

#en7atat 'umlah 9 3. (lien p"rsi makanan 3ang menghabiskan 1 /ihabiskan "leh pasien sampai 1 M piring setiap hari. per hari 1. (lien ti/ak menun'ukkan tan/atan/a s3"k (lien men3atakan akan ban3ak minum (lien minum 3 sampai % gelas9hari /an ken7ing 300 %00 77 (lien men/apat terapi: In2us !a6l : 1& tpm P7t 3 8 3 An/am7entr"n : 3 8 + gr

JumKat0 20-0C-2013

I=

12.&0

1.#eng"bserBasi tan/atan/a s3"7k.

2.#engan'urkan pasien untuk ban3ak minum. 3.#en7atat intake /an "utput.

2.

3.

%.1erk"lab"rasi terapi 7airan intraBena /an "bat-"batan sesuai pr"gram /"kter.

%.

4. E4ALUASI KEPERAWATAN N m ,*i$' 6 T'.K Um"r 6 23 - ."' N&. RM 6 130103>? H ri1'// * JumKat0 20-0C2013 D= I J m C - - ' P$r,$m: '/ ' P r @

1%.00 S: WITA (lien mengeluh ba/ann3a masih terasa panas /an belum n3aman /engan k"n/isin3a. A: - Tan/a-Tan/a =ital : T : 1109$0 mm?g ! : $+ 89menit RR : 21 89menit T : 3$0C 06 A: #asalah gangguan therm"regulasi : hipertermi belum teratasi P: Pera.atan klien /ilan'ukan /i ruang pera.atan

JumKat0 20-0C2013

II

1%.00 S: WITA (lien mengatakan masih n3eri /i kepala /an sen/i seperti /i tekan A: - !3eri pa/a angka % 4skala 0-105 - (lien masih tampak se/ikit meringis A: #asalah gangguan rasa n3aman n3eri teratasi sebagian P: Pera.atan klien /ilan'ukan /i ruang pera.atan

JumKat0 20-0C2013

III

1%.00 S: WITA (lien mengeluh masih mual0 tapi ti/ak muntah A: - (lien masih tampak mual0 tapi ti/ak muntah - (lien masih tampak lemas A: #asalah tapi ti/ak muntah teratsi sebagian

P: Pera.atan klien /ilan'ukan /i ruang pera.atan

JumKat0 20-0C2013

I=

1%.00

S: (lien men3atakan mulai akan men7"ba untuk minum A: - (lien tampak mulai minum air /engan se/ikit tapi sering - (lien tampak mual - (lien masih tampak lemas - Suhu tubuh I 3$0C" 6 - #uk"sa bibir ti/ak kering A: #asalah resik" tinggi /e2isit B"lume 7airan teratasi sebagian P: Pera.atan klien /ilan'ukan /i ruang pera.atan