Edio 22, volume 1, artigo n 5, Julho/Setembro 2012 D.O.I: http://dx.doi.org/10.

6020/1679-9844/2205

A SNDROME DO IMOBILISMO E SEUS EFEITOS SOBRE O APARELHO LOCOMOTOR DO IDOSO

Jlio Csar dos Santos Boechat1, Fernanda Castro Manhes2, Reubes Valrio da Gama Filho3, Rosalee Santos Crespo Isto4
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Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro-UENF/Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro, Brasil. juliomach@gmail.com Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro-UENF/Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro, Brasil. castromanhaes@gmail.com Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro-UENF/Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro, Brasil. reubesgama@bol.com.br Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro-UENF/Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro, Brasil. rosaleeistoe@gmail.com

Resumo As questes que nortearam este estudo foram: Quais so as mudanas bioqumicas e histolgicas que ocorrem nos tecidos articulares e como estas mudanas afetam seu comportamento mecnico? Qual a seqncia temporria dessas mudanas? Qual o potencial para a recuperao? Como a imobilizao influencia na cura? Buscando respostas para estas interrogativas, foi realizado uma pesquisa bibliogrfica exploratria que permitiu observar um que os efeitos da imobilizao no organismo vo alm de contraturas ortognicas, esses efeitos podem causar conseqncias aos sistemas do corpo humano, variando conforme a gravidade da leso, tipo de imobilizao, tempo de imobilizao, distrbios secundrios que podem ser adquiridos com tempo de inatividade e muitas vezes de repouso completo no leito. Tambm, que quanto maior o tempo de inatividade ou imobilizao, maiores sero seus efeitos nos sistemas do organismo onde uma leso predispe ou facilita a implantao de outras complicaes como, por exemplo, o nvel cardiovascular, respiratrios, gastrintestinais, sistema nervoso central, etc. Palavras-chave: imobilizao; idoso; aparelho locomotor; colgeno; efeitos deletrios.

Resumen Las preguntas que guiaron este estudio fueron: Cules son los cambios bioqumicos e histolgicos que se producen en los tejidos articulares y cmo estos cambios afectan a su comportamiento mecnico? Cul es la secuencia de estos cambios temporales? Cul es el potencial para recuperarse? A medida que la inmovilizacin influye en la curacin? www.interscienceplace.org - Pginas 89 de 193

Buscando respuestas a los interrogatorios, se llev a cabo una investigacin bibliogrfica que permiti a otra para observar los efectos de la inmovilizacin en el cuerpo ms all de las contracturas ortognicas, estos efectos pueden causar consecuencias para los sistemas del cuerpo humano, variando de acuerdo a la gravedad de la lesin, el tipo de inmovilizacin , el tiempo de inactividad, los trastornos secundarios que se pueden comprar con el tiempo de inactividad y el resto a menudo completa en la cama. Tambin, cuanto mayor sea el tiempo de inactividad o inmovilizacin, mayores sern sus efectos sobre el cuerpo donde una lesin o predispone facilita la aplicacin de otras complicaciones tales como, por ejemplo, cardiovascular, respiratorio, sistema gastrointestinal, nervioso central, etc. Palabras clave: efectos de la inmovilizacin; los ancianos; de colgeno del aparato locomotor; y perjudiciales.

INTRODUO
Estudos sobre o envelhecimento da nossa populao, ou seja, pessoas com idade igual ou superior a 60 anos revelam que essa faixa etria da populao est tendo um crescimento acelerado e se tem a expectativa que em poucos anos o Brasil ocupar o sexto lugar no mundo em populao idosa. Segundo diversos autores isso se deve a fatores sociais e a um melhor acesso a servios de sade e motivam uma maior ateno daqueles que dedicam suas atividades profissionais em prol da promoo da sade do idoso (OMS, 2009). Acredita-se que para que possamos atingir o objetivo de melhorar a qualidade de vida desta faixa etria populacional importante a variabilidade de cada participao profissional, tanto quanto a forma quanto ao contedo, necessitando assim de aes interdisciplinares e multidisciplinares, buscando assim uma equipe que envolva tantas disciplinas profissionais quanto necessrias. Diversos autores aponta que uma caracterstica importante do idoso est relacionada com suas funes fisiolgicas que diminuem aps os 30 anos de idade, alcanando um acentuado desequilbrio aps os 60 anos e muito do decrscimo destas funes pode estar relacionado com o descondicionamento e o desuso sendo o idoso mais propenso a apresentar leses patolgicas em diversos sistemas orgnicos com destaque para as alteraes do sistema esqueltico e cardiovascular. Muitas mudanas na qualidade de vida e na diminuio da capacidade www.interscienceplace.org - Pginas 90 de 193

funcional do idoso podem estar relacionadas com algum processo de hospitalizao, que muitas vezes trs conseqncias irreversveis com manifestaes iniciais no sistema musculoesqueltico afetando diretamente dentre outras, a fora muscular, resistncia a fadiga e o vigor em funo da imobilidade prolongada. Um dos principais objetivos da medicina de reabilitao, no s da geriatria e gerontologia, mas de maneira geral, melhorar a funo fsica e psicossocial do indivduo com doenas crnicas e incapacitantes. Para atingir um timo nvel de independncia devemos, alm de diagnosticar e tratar perdas patolgicas e funcionais, tambm monitorar complicaes potenciais que poderiam causar problemas adicionais ou incapacidades. As complicaes da imobilizao e inatividade nem sempre foram conhecidas como causas de disfuno porm, nas ltimas dcadas, os profissionais de sade esto voltando a ateno para os efeitos negativos e malficos do descanso ou repouso prolongado no leito, da inatividade e os efeitos benficos da atividade e dos exerccios. A imobilidade (ou limitaes de movimento) pode alterar o estado emocional do indivduo independente da condio que o levou ao decbito prolongado, podendo apresentar ansiedade, apatia, depresso, labilidade emocional, isolamento social e possvel que, com a imobilidade prolongada, uma pessoa normal e saudvel desenvolva enrijecimento da musculatura da coluna vertebral e dos membros, fraqueza, osteoporose, alteraes das caractersticas morfolgicas, bioqumicas e biomecnicas de vrios componentes das articulaes sinoviais, alm de descondicionamento cardiovascular. Para se entender e tratar as complicaes e transtornos causados pela imobilizao se faz necessrio entender as seguintes questes: Quais so as mudanas bioqumicas e histolgicas que ocorrem nos tecidos articulares e como estas mudanas afetam seu comportamento mecnico? Qual a seqncia temporria dessas mudanas? Qual o potencial para a recuperao? Como a imobilizao influencia na cura? Sabe-se que a permanncia no leito por longos perodos um fator importante a ser avaliado, pois pode levar a outros danos de natureza fsica (por exemplo, a lcera de presso) e psicossociais (isolamento e depresso) e hoje comumente aceito que a inatividade pode causar efeitos diversos em mltiplos rgos e sistemas. Inicialmente, a imobilidade produz uma reduo de capacidade www.interscienceplace.org - Pginas 91 de 193

funcional de um rgo e mais tarde afeta rgos mltiplos e sistemas do corpo (Sistema Cardiovascular, sistema digestrio, respiratrio, excretor e at o Sistema Nervoso). Quando a capacidade funcional cai para baixos nveis perigosamente, novos sinais e sintomas aparecem e podem ser observados no Aparelho Locomotor, nos Sistemas Cardiovascular, Respiratrio, Genitourinrio, Gastrintestinal e no Sistema Nervoso Central. Portanto importante se conhecer e entender o grande nmero de comorbidades que envolvem o paciente idoso submetido imobilidade ou inatividade, pois o torna mais suscetvel as complicaes, perda funcional e incapacidades. A proposta deste artigo fazer uma reviso bibliogrfica baseada em uma pesquisa realizada em livros cientficos que abordam o assunto, publicaes cientficas nacionais e internacionais e textos oriundos de sites relacionados com o assunto. A presente pesquisa foi iniciada em 2007 aps a observao de alguns pacientes idosos que passaram por um longo perodo de acamao em decorrncias de alteraes musculoesquelticas, de doenas neuromusculares e outros casos que no apresentavam nenhuma doena de base, porm se tornavam acamados em funo da senilidade, na tentativa descrever os fatores causadores deste que levam a um comprometimento muitas vezes permanentes de articulaes e msculos causando limitaes e incapacidades deste idosos. Sendo o mecanismo bsico de gerao dessas debilidades j bem conhecidos, para esta pesquisa foi feita uma grande base de dados em publicaes e o critrio utilizado para a seleo dos trabalhos foi a observao dos textos que abordavam mais profundamente o tema atingindo os objetivos desta pesquisa que o de demonstrar os efeitos deletrios da imobilizao nos sistemas msculo esqueltico e articular.

SNDROME DO IMOBILISMO
Muitas desordens do aparelho locomotor acontecem pelo longo perodo de imobilidade no leito onde h um decrscimo na atividade fsica e, por conseguinte, nos efeitos benficos que ela produz. No so apenas as desordens de origem www.interscienceplace.org - Pginas 92 de 193

neurognica ou miognica que levam a este quadro. Problemas ortopdicos, queimaduras, alguns tipos de infeces, alteraes psiquitricas e quadro lgico intenso levam o indivduo a permanecer por um perodo prolongado de restries no leito (REDONDO, 2005).

1.1 Conceito
A sndrome da imobilidade um conjunto de alteraes que ocorrem no indivduo acamado por um perodo de tempo prolongado. Independente da condio inicial que motivou ao decbito prolongado, esta sndrome evolui para problemas circulatrios, dermatolgicos, respiratrios e muitas vezes psicolgicos. Muito da morbidade e mortalidade associada ao paciente restrito ao leito advm dessas complicaes msculo-esquelticas e viscerais (BASS, 2006). De acordo com ZINNI, (2003) quando a pessoa idosa precisa ficar imobilizada, devido uma queda, resultando em uma fratura. O repouso beneficia a regio lesada mais seu prolongamento prejudica o resto do organismo. As complicaes afetam sistemas como cardiorespiratrio, vascular, endcrino, gastrointestinais, urinrio, muscular, esqueltico e neurolgico. Sendo que estas complicaes podem ser aumentadas dependendo dos fatores pr existentes de cada paciente. Entenderemos melhor a sndrome de imobilidade no leito se conhecer-mos a biomecnica de nosso organismo. Sabemos que o ser humano desenhado para ser mvel, principalmente porque 40% do nosso organismo composto de msculos esquelticos. Alm do mais somos dependentes da atividade fsica para que haja a manuteno deste sistema msculo-esqueltico e para a melhor funo de nossos rgos internos. Sabemos, por exemplo, que a reabsoro ssea feita atravs dos estmulos de presso e trao que este segmento recebe ao longo do dia, onde nos locomovemos e pressionamos as estruturas. Outros exemplos da falta de atividade fsica so insuficincias cardacas, deteriorao articular, condies

tromboemblicas, estase gastrointestinal e estase urinria. A patofisiologia das alteraes que acontecem devido ao longo decbito comea cedo e evolui rapidamente. Muitas das desordens so reversveis, mas quanto maior o perodo de imobilizao mais difcil ser a sua reabilitao (BASS, 2006).

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1.2 Classificao
Historicamente, sempre houve controvrsias a respeito do repouso prolongado (ou seja da manuteno superior a 15 dias de uma pessoa no leito) e tambm que antigamente era parte do tratamento o paciente permanecer em repouso. Hoje, sabemos que um dos papis mais importantes do Fisioterapeuta na unidade hospitalar o da retirada precoce do paciente do leito evitando, assim, diversas patologias associadas ao longo decbito como lceras de presso (escaras) e pneumonia. Algumas classificaes so consideradas para este tipo de restrio. Dependendo do tempo de permanncia no leito alteram-se a sua classificao onde temos de 7 a 10 dias caracterizado como perodo de repouso, 12 a 15 dias perodo de imobilizao e 15 dias ou mais decbito de longa durao (REDONDO, 2005).

2. OS EFEITOS DELETRIOS DA SNDROME DO IMOBILISMO SOBRE O APARELHO LOCOMOTOR

Os efeitos deletrios da imobilizao so derivados de percalos que

inevitavelmente resultam em um perodo maior ou menor de imobilidade buscando sua reabilitao e segundo Carvalho (2002 apud VANDENBORNE, 1998) as

fraturas sseas, rupturas ligamentares, leses musculares como tambm doenas degenerativas ou articulares, podem exigir cirurgias ou tratamento conservador com conseqente imobilizao dos membros. Baseando-se no relato de Akeson (1986) dentre as mais importantes mudanas no metabolismo protico observa-se a proliferao do tecido conectivo fibroso dentro do espao articular, adeses entre articulaes sinoviais, aderncia do tecido conectivo fibroso e superficial da cartilagem, atrofia ou bloqueio da cartilagem, ulcerao nos pontos entre cartilagem de contato, desorganiza o das clulas e fibras ligamentares, enfraquecimento no local de insero dos ligamentos, reabsoro osteoclstica no osso e fibras de Sharpy, osteoporose da extremidade envolvida, grande necessidade de fora na mobilizao articular e crescimento da incongruncia ligamentar.

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2.1 Efeitos da imobilizao no desenvolvimento da osteopenia e hipercalcemia

Embora o fenmeno de perda ssea durante perodos prolongados de imobilizao seja bem conhecido, ele fica geralmente, clinicamente silencioso por anos, pois o paciente no manifesta nenhuma queixa relacionada com a diminuio da densidade mineral ssea. As radiografias de rotina no revelam a presena de osteoporose ou de diminuio da Densidade Mineral ssea (DMO) at ocorrer uma perda de 40% da densidade total do osso em funo do controle humano da liberao da radiao no exame o que pode gerar um falso resultado, no sendo, portanto um exame de eleio para avaliao de densidade mineral ssea. A cintilografia ssea pode ser positiva, particularmente em metfises de ossos longos e por esqueleto axial, devido ao aumento do fluxo sanguneo na regio. (KOTTKE, 1994) O melhor mtodo para avaliao de reduo de massa ssea e que utilizado como rotina para este fim a Densitometria ssea, porm no um exame solicitado com rotina at que haja indicao clnica para solicitao. A sndrome de hipercalcemia de imobilizao no rara em crianas e adolescentes; estudos tm indicado que at 50% das crianas saudveis com fraturas nicas do membro inferior (em gesso ou mantidas sob trao) em repouso no leito tero hipercalcemia, que confirmada por achados positivos em testes laboratoriais. A hipercalcemia, sintomtica ocorre aproximadamente em quatro semanas, aps o incio do repouso no leito. Os sinais incluem anorexia, dor abdominal, constipao, nusea e vmito. Os sinais neurolgicos progressivos so: fraqueza, hipotonia, instabilidade emocional, estupor e finalmente coma. A hipertenso grave tambm pode acompanhar esta sndrome. O diagnstico deve ser considerado em face da inatividade prolongada de uma criana ou jovem com uma fratura (KOTTKE, 1994). A lei de Wolff determina que a morfologia ssea e a densidade dependem das foras que agem sobre o osso. As foras normais so rompidas durante a imobilizao e situaes de no suporte de peso. Estudos feitos em animais indicam que a reabsoro do osso a primeira alterao da sua cintica. Isto particularmente verdadeiro para o osso trabecular, embora a perda ssea cortical possa ser significante (KOTTKE, 1994).

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2.2 Efeitos da imobilizao no sistema articular

As cpsulas fibrosas e os ligamentos funcionam como estabilizadores secundrios da articulao. Estas estruturas so inervadas com terminaes proprioceptivas e podem enviar sinais para centros neurolgicos compensadores atravs de respostas musculares, quando traes excessivas so aplicadas s articulaes. Os ligamentos estabilizam passivamente as articulaes quando so reforadas pela estabilizao dinmica promovida pelos msculos que se interligam as articulaes pelo sistema nervoso central. Segundo Akeson (1986) existem dois esquemas para insero dos componentes das fibras articulares: uma insero peristica de mais fibras perifricas e uma insero ssea para fibras ligamentares centrais que se caracteriza por trs zonas de trnsito que se incluem o ligamento, a fibrocartilagem, mineralizada e osso. Esta transio previne a concentrao de stress na insero do ligamento sseo. As diferenas regionais anatmicas das articulaes influenciam no ndice de recuperao da imobilizao. O lquido sinovial lubrifica estruturas ligamentosas da articulao e nutri estruturas como cartilagem, meniscos e ligamentos e esta nutrio aumentada pelos movimentos acentuados da articulao (REDONDO, 2005). Cerca de 80% da matriz slida do ligamento colgeno arrumado em tiras paralelas chamadas de fascculos orientados ao longo do maior eixo do ligamento. Os ligamentos conservam sua orientao uniaxial, mesmo em movimento, otimizando suas propriedades elsticas. Esses ligamentos contm sem sua estrutura 3% a 5% de elastina que compensam a rigidez das inseres proximal e distal (AKESON, 1986). A estrutura capsular fibrosa, bem como os ligamentos, predominantemente colgeno com uma formao de tecido cruzado como se fosse uma mangueira de nylon em que debaixo de tenso, suas fibras so tracionadas na direo da fora e ento alongadas em nova direo e com isso um grande deslocamento permitido sem transmisso de fora, at que as fibras sejam colocadas em ordem e capazes de exercer fora nos seus respectivos pontos de fixao (KOTTKE,1994).

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2.2.1 Contratura Artrognica

Uma grande variedade de mecanismos patolgicos pode desenvolver contraturas artrognicas. O mecanismo mais comumente observado em ortopedia diz respeito a tratamento de fraturas com gesso e pode ser associada ao que chamamos de Sndrome de fratura que inclui edema crnico, atrofia muscular, bloqueio articular e osteopenia por desuso. Outros mecanismos incluindo, desordens congnitas e doenas crnicas que resultam na incongruncia mecnica da superfcie articular, que pode gerar dor e destruio articular com perda do poder motor que leva ao bloqueio (AKESON, 1986). As articulaes sinoviais necessitam de atividade fsica para estimular o homeostase e manter a composio biomecnica matricial. A maneira pela quais as clulas interpretam sinais fsicos para manter as caractersticas, desejveis da matriz no certa, porm, postula-se que, sensores mecnicos de tenso e compreenso e sensores eltricos atuam sobre as fibras de colgeno. Os fibroblastos e condrcitos interpretam foras fsicas que influenciam o poder de sntese de degradao dos componentes da matriz e dos componentes extracelulares a matriz (KOTTKE, 1994).

2.2.2 Observaes Macroscpicas e Microscpicas

Foram realizados estudos em roedores adultos imobilizados onde se observou mudanas logo com duas semanas, que foram a atrofia muscular e do tecido conectivo fibroso. No perodo de 30 a 60 dias, observou-se lcera na cartilagem na rea de compresso. Foi notada uma proliferao fibrovascular no osso subcontral no joelho imobilizado por mais de 60 dias. Todos os joelhos imobilizados por muito tempo ficaram bloqueados, mas foram recuperados aps tratamento, porm os defeitos adquiridos na cartilagem se mantiveram aps remobilizao (AKESON, 1986). Outros pesquisadores realizaram testes tambm em roedores utilizando imobilizao com e sem efeitos de carga e em 45 dias ocorreu proliferao do tecido conectivo fibroso com aderncia em ambos. O desgaste da cartilagem no foi notado, mas a diminuio da celularidade e colorao da matriz foram observadas www.interscienceplace.org - Pginas 97 de 193

em 45 dias de imobilizao sem carga e estas mudanas foram levemente pioradas no grupo com carga. Em seres humanos foram avaliados pacientes imobilizados por 12 meses ou mais, atravs de autpsias e amputaes e notou-se que a obliterao do espao articular por proliferao fibroblstica e anquilose fibrtica eram seqelas em longo prazo. Baker observou uma mudana semelhante nas facetas articulares espinhais imobilizados por fuso espinhal onde se notou semelhanas ou paralelos aos estudos feitos anteriormente (AKESON,1986). E ainda segundo Akeson (1986) o resultado protico macroscpico e microscpicos feitos aps perodo prolongado de imobilizao notaram-se com relao ao lquido sinovial, uma proliferao do tecido conectivo fibrose no espao articular, aderncia do tecido conectivo fibroso e da superfcie da cartilagem, atrofia de cartilagem, necrose de presso em pontos de contato entre cartilagem, em nvel ligamentar ocorre uma desorganizao de arranjo paralelo das fibras e das clulas e nas inseres ligamentares ocorre uma destruio das fibras de insero ssea do ligamento devido atividade osteoclstica e finalmente no osso ocorre uma osteoporose generalizada.

2.2.3 Observaes Biomecnicas

O grande aumento de inflexibilidade na articulao resulta da aderncia total, mas tambm, das inseres das fibras dispostas como traadas ou malha tipo mangueira da capsular ou tecido sinovial na parte posterior do joelho. Inversamente a isso os ligamentos so afetados diretamente onde o movimento das fibras extracelulares, onde a qualidade do que feito na matriz da fibra do ligamento reduz sua elasticidade, comparados a aquelas com matriz despontam paralelamente. Por isso os ligamentos se tornam menos rgidos depois de vrias semanas de imobilizao (AKESON, 1986).

2.2.4 Observaes Bioqumicas

As mudanas bioqumicas da matriz do tecido conectivo devido imobilizao www.interscienceplace.org - Pginas 98 de 193

incluem: reduo do volume de gua, reduo total de GAGs (glicosaminoglicanos) reduo de massa de colgeno, aumento paralelo das fibras de elos cruzados de colgeno associada ao volume de sntese. A massa de colgeno reduzida em apenas 5% aps 9 semanas de imobilizao. Segundo Vojvodic (2004), com uma semana de imobilizao inicia-se a troca de fibras colgenas tipo III pelas do tipo I, de tal forma que em trs semanas h um predomnio das fibras tipo I (colgeno mais denso). Outra alterao qualitativa seria o aumento no nmero de ligaes cruzadas (rearranjo). Uma mudana na matriz clara observando-se os elos cruzados de colgeno. Estes elos cruzados so associados com novas combinaes de colgeno e sua presena em grande quantidade indica aumento do colgeno imaturo no tecido. Essas novas combinaes de colgeno incluem a perda do colgeno velho e a formao de novos colgenos, resultando na perda de 5% anteriormente citada, outras mudanas proteolticas na matriz so relativas perda de gua e mudanas de GAGs na matriz do tecido conectivo fibroso. A implicao da perda de significantes diminuies do espao articular e lubrificao eficiente da matriz (AKESON, 1986). O crescimento das mudanas metablicas dos constituintes da matriz causa desorganizao da matriz na ausncia do controle das foras. Por causa da agresso da tropocolgeno dentro das fibras sem um acontecimento extracelular, fatores alheios influncia direta da clula devem ser importantes na organizao da reunio de protenas extracelulares. Enquanto a natureza dos sinais em controle no so estabelecidos, sinais fsicos como a tenso ou sinais eltricos podem ser fatores (AKESON, 1986). No tecido altamente ordenado como os ligamentos nos quais as fibras so organizadas em ordem paralela, novas fibras desordenadas resultam em dramticas mudanas nas caractersticas fsicas. Observa-se o aumento da extensibilidade, bem como diminuio da rigidez com reduzida absoro de energia e uma resistncia reduzida. Em mais tecidos extensos como a sinvia e cpsula a disposio desordenada das fibras aparece para impedir a flexibilidade impedindo o deslizamento de fibra sobre fibra nos pontos nodais. A perda do potencial de deslizamento nestes pontos previne a malha de adaptaes para mudanas de condies de resistncia alterando a forma. As caractersticas de regies longas tais www.interscienceplace.org - Pginas 99 de 193

como as malhas do dedo do p, so desse modo perdida e esse processo envolve clinicamente uma contratura articular (GUYTON, 1996).

2.3 Efeitos da imobilizao no sistema muscular

O msculo o elemento motor do corpo humano acionado voluntariamente ou reflexamente os seguimentos corpreos. A funo do msculo esqueltico depende da atividade proprioceptiva intacta, inervao motora, carga mecnica e atividade articular (CARVALHO, 2002). A inatividade e a imobilizao afetam diretamente a fora muscular, resistncia fadiga e vigor. O msculo o mais mutvel dentre os tecidos biolgicos e responde a demandas normais e alteradas com adaptaes morfolgicas e funcionais. (Carvalho, 2002 apud APPELL, 1986a). Na posio deitada atividade muscular mnima e a fora exercida pela gravidade nos ossos e nos tecidos de apoio reduzida. No repouso completo e prolongado um msculo perder 10 a 15% de fora por semana e 50% em trs ou cinco semanas. Em dois meses o volume do msculo poder diminuir para a metade do trabalho original. As mudanas histolgicas vistas no msculo em microscpio eletrnico depois de seis semanas de imobilizao so: degenerao de fibras e um aumento da produo de gordura e tecido fibroso (CARVALHO, 2002). Um nmero de alteraes dos parmetros fisiolgicos pode ser vistos nos msculos com prolongada inatividade. A atividade enzimtica oxidativa, em particular, afetada adversamente, resultado em baixa tolerncia e falta de oxignio e acmulo precoce e prolongado de cido lctico (KOTTKE, 1994). Estudos anteriores demonstram que o repouso no leito foi associado ao estado catablico, resultando em aumento de eliminao urinria de nitrognio. O desencadeador desse equilbrio negativo de nitrognio ainda desconhecido; a degradao da protena muscular e a sntese reduzida das protenas contrteis tm sido implicadas. Recentemente, tem evidncias de enzimas proteolticas clcioativas localizadas no sarcolema. Ainda outras teorias para a atrofia muscular e degenerao tm includo alteraes na influncia dos fatores de crescimento (por exemplo, fibroblastos ou fator de crescimento epidrmico) ou um reduo nos locais www.interscienceplace.org - Pginas 100 de 193

de ligao no sarcoma. Segundo Guyton (1997) vrios mecanismos so responsveis pelo aumento da capacidade funcional do msculo. Uma densidade capilar maior aumento do fluxo sangneo atravs do msculo prolongam o trnsito de sangue, permitindo o aumento de absoro de nutrientes e oxignio. O msculo, propriamente dito, mostra elevada atividade enzimtica oxidativa com o aumento da utilizao de piruvatos, cidos graxos e cetonas. O aumento proporcional na utilizao do cido graxo livre reduz a demanda por glicose, assim preservando o armazenamento e a reserva de glicognio. Este aumento nas reservas, junto com a melhor utilizao dos nutrientes altamente energticos, contribui significativamente, para a resistncia muscular fadiga. De acordo com CHINGUI (2002 apud EXTON, 1987) a musculatura esqueltica o tecido mais importante envolvido na homeostasia glicmica, pela capacidade de captar grandes quantidades de glicose aps infuso ou ingesto. Em condies basais, as fibras musculares esquelticas apresentam pequenas concentraes citoslicas de glicose, porm, frente hiperinsulinemia, hiperglicemia ou atividade fsica, ocorre uma maior captao da hexose, que pode ser oxidada e liberada na forma de lactato, alanina ou piruvato ou direcionada para formao de glicognio. Os msculos devem ser usados regularmente para que sua capacidade funcional seja mantida.

2.3.1 Contraturas Musculares

As contraturas musculares podem ser secundrias a fatores intrnsecos ou extrnsecos. Uma contratura muscular intrnseca estrutural por natureza pode estar associada com processos inflamatrios, degenerativos, isqumicos ou traumticos no prprio msculo (KOTTKE, 1994). As distrofias musculares so clssicos exemplos de um processo

degenerativo. As mudanas histolgicas nas distrofias incluem perda de fibra muscular, necrose segmentar das fibras musculares, aparncia anormal de fibras musculares, residuais e aumento de lipocitose e fibrose. O resultado final a degenerao do msculo e a proliferao do novo tecido conectivo subseqente ao encurtamento do msculo. A fibrose tambm implicada como uma seqela de www.interscienceplace.org - Pginas 101 de 193

mudanas isqumicas ou trauma direto ao msculo. Imediatamente aps a hemorragia, ocorre a deposio de fibrina no lugar do sangramento. Dois ou trs dias depois, as fibras de fibrina so substitudas por fibras reticulares, o que forma uma rede frouxa de tecido conectivo. Se o msculo mantido imobilizado, um tecido denso formado em menos de sete dias. Em trs semanas, tiras largas de tecido fibroso denso iro resistir ao alongamento, limitando a amplitude de movimento de articulao (KOTTKE,1994 & DURIGAN, 2006). Kottke (1994) diz que dentre as causas do encurtamento muscular intrnseco, a ossificao heterotpica resulta da metaplasia de colgeno ao osso. Parece que o msculo sofre contraturas durante a inatividade porque existe uma mudana na natureza e no contedo das fibras de colgeno que se acham ao redor e entre as fibras musculares (colgeno do endomsio, perimsio e epimsio). Durante a tenso passiva, o sarcolema comea a alongar quando aproximadamente 40% do alongamento de fibra muscular j ocorreram. O consenso, portanto, que as miofibrilas, mais do que as membranas musculares, so os principais contribuidores para elasticidade que se atribua fibra muscular. Kottke (1994) afirma que a estrutura muscular intracelular, estudada na preparao de uma nica fibra muscular no alongamento inicial, mostra a elasticidade a que se atribui um valor de % x 10 dinas por cm, quando comparado com 5 x 10 dinas por cm para sarcolema. Porm, a elasticidade para fibras de colgeno significativamente mais alta 10 dinas por cm. Assim a rede de fibra de colgeno o fator mais importante na restrio do alongamento passivo de todo o msculo. A contribuio progressiva da rede de fibras de colgeno para a tenso passiva na medida em que o msculo alongado, pose der explicada pelo fato de que em uma tenso mais alta, ocorre um recrutamento progressivo de fibras frouxas de colgeno. Contribuindo para o aumento da resistncia. Em um msculo em repouso nem todas as fibras de colgeno so orientadas paralelamente ao eixo longitudinal da fibra muscular e na direo da contrao muscular. Conforme a tenso passiva aumentada progressivamente, grande nmero de fibras de colgeno endireita-se na direo de contrao e tornam-se mais efetivos para dar resistncia passiva. Ademais, durante o alongamento, as maiorias das fibras de colgeno esto esticadas totalmente at mesmo antes que os elementos das fibras de colgeno desenvolvem um papel mesmo antes que os elementos das fibras de www.interscienceplace.org - Pginas 102 de 193

colgeno desenvolvem um papel muito importante na resistncia passiva ao alongamento (CARVALHO, 2002 & DURIGAN, 2006). Sob condies normais as fibras de colgeno tm o formato de mola e so organizadas frouxamente para permitir amplitude total de movimento. Porm, se uma posio encurtada do msculo mantida por mais de cinco a sete dias o tecido conectivo frouxo do ventre muscular se torna encurtado e ento gradualmente se transforma em tecido conectivo denso. Segundo Vojvodic (2004) o imobilismo o responsvel pelas seguintes alteraes musculares: Diminuio no nvel de glicognio e ATP A diminuio na atividade muscular pode comprometer a irrigao sangunea com Baixa tolerncia ao cido ltico e dbito de O2 com conseqente diminuio na capacidade oxidativa. Diminuio da sntese protica (observada na sexta hora). Atrofia das fibras musculares tipo I e II. Diminuio da fora muscular e diminuio do nmero de sarcmeros. Diminuio do torque. Incoordenao pela fraqueza generalizada resultando em m

qualidade de movimento. Dor/Desconforto aps a imobilizao (imobilidade induz a um processo inflamatrio tecidual com liberao de substncias que estimulam os receptores locais de dor).

3. ABORDAGENS TERAPUTICAS NAS ALTERAES OSTEOMUSCULARES E ARTICULARES

objetivo fundamental da medicina de reabilitao a busca por meios de proporcionar um retorno a suas Atividades de Vida Diria (AVDs) no menor perodo possvel aos pacientes expostos imobilidade, sendo assim o treinamento funcional deve enfocar o desenvolvimento de habilidades para a soluo de problemas e www.interscienceplace.org - Pginas 103 de 193

estratgias compensatrias apropriadas, afim de assegurar que as tarefas de AVDs sejam realizadas, portanto, a busca por novas tcnicas para tratamento dos efeitos deletrios da imobilidade (Sndrome do Imobilismo) est sendo utilizada como auxlio neste objetivo (SULLIVAN, 2004). A utilizao da atividade fsica durante o perodo de imobilizao pode reduzir as mudanas fisiolgicas desfavorveis e as complicaes geradas pela imobilidade, melhorando a qualidade de vida do sujeito durante e ps a enfermidade (MELO 2004 apud ROWLAND, 2000): O posicionamento adequado no leito associado a um programa de cinesioterapia dirigida fundamental para a preveno de contraturas

osteomusculares e articulares (REDONDO, 2006). A utilizao de tcnicas de mobilizao passiva, o mais precoce possvel, evoluindo para mobilizao ativa se mostra fundamental na reduo do tempo de repouso no leito que dever ser realizada progressivamente levando-se em conta a condio clnica do paciente. A mobilizao precoce diminui a incidncia de tromboembolismo e de trombose venosa profunda alm de permitir a melhor oxigenao e nutrio dos rgos internos (BASS, 2006). Como umas das principais conseqncias relacionadas ao desuso do aparelho locomotor podem citar a reduo da elasticidade muscular, reduo da amplitude de movimento e at mesmo a contratura muscular devido proliferao do tecido conjuntivo (DURIGAN, 2006 apud JOZSA, 1990) alm da reduo das reservas de glicognio e conseqente queda da homeostesia energtica e morfolgica, levando ao que chamamos de hipotrofia muscular. Para se reverter estes quadros, postulam-se algumas formas bioqumicas de tratamentos das deformidades e contraturas que dentre elas vale a pena mencionar (AKESON, 1986): Inibidores da sntese de colgeno Inibidores dos elos cruzados de colgeno, que so necessrios para maturao do novo colgeno sintetizado. Penicilina Estrognio www.interscienceplace.org - Pginas 104 de 193

cido hialurnico

Ainda no intudo de minimizar os efeitos deletrios do desuso no tecido muscular dentre as diversas tcnicas que vem sendo utilizada temos a estimulao eltrica neuromuscular (EE) com o objetivo de melhoras as condies homeostticas da fibra muscular e Durigan (2006) relata que foi observada reduo da densidade da rea de tecido conjuntivo, apontando pra possvel reduo de fibrose, e aumento na quantidade de grnulos de glicogneo. A EE tambm promove a elevao na atividade contrtil das fibras musculares desse modo a dinmica de captao e metabolismo da glicose e a atividade das vias metablicas celulares so aumentadas, uma vez que os grupos submetidos somente a EE apresentaram maiores reservas de glicognio.

CONSIDERAES FINAIS
Os efeitos da imobilizao no organismo vo alm de contraturas ortognicas, esses efeitos podem causar conseqncias aos sistemas do corpo humano, variando conforme a gravidade da leso, tipo de imobilizao, tempo de imobilizao, distrbios secundrios que podem ser adquiridos com tempo de inatividade e muitas vezes de repouso completo no leito. Quanto maior o tempo de inatividade ou imobilizao, maiores sero seus efeitos nos sistemas do organismo onde uma leso predispe ou facilita a implantao de outras complicaes como, por exemplo, o nvel cardiovascular, respiratrios, gastrintestinais, sistema nervoso central, etc. Seria importante atentarmos para a preveno de patologias secundrias a imobilizao para que a recuperao se desse de uma forma mais rpida e eficaz. Essa preveno inicia-se desde o momento de implantao do trauma sofrido mesmo com o uso de imobilizao como gesso onde temos grande fixao. importante a investigao sobre esses efeitos teciduais e celulares para que se encontrem mtodos que promovam o tratamento minimizando os efeitos deletrios ao organismo. notvel o papel do colgeno na funo articular e muscular sendo atravs

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dele que ocorre a implantao do bloqueio ou contraturas articulares e musculares, porm tambm atravs do colgeno que prevenimos e recuperamos essas implantaes. Observa-se tambm a grande importncia da mobilizao nas estruturas articulares e musculares na preveno e na recuperao das alteraes encontradas. A mobilizao se faz necessria para que seja mantido um bom alongamento fisiolgico das estruturas articulares e musculares envolvidas, porm os seus efeitos deletrios devem continuar sendo estudados a fim de se buscar cada vez mais tcnicas para a reabilitao, o quanto mais rpido dos pacientes atingidos, a sociedade. Portanto, este estudo permitiu compreender que a precocidade do da

implantao de uma terapia de remobilizao, principalmente no pessoa idosa, poder evitar um comprometimento de outros componentes corporais, o que poder dificultar ainda mais o processo de reabilitao.

REFERNCIAS
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