Cause of Death 4 dr.

ERMAWATI MH SIREGAR RA2 (Pria) RSUPHAM

Anamnesis Pribadi Nama Jenis kelamin Umur Alamat No. RM Tanggal masuk Tanggal eksitus Lama rawatan : Mengket Barus : Laki-laki : 85 tahun : Psr VII sei beras : 58.25.44 : 27-11-2013, pukul 06.30 WIB : 01-12-2013, pukul 20.50 WIB : 4 hari 14jam

Telah dibacakan : Tanggal 14 Desember 2013

dr. Calvin Damanik, Sp.PD Pimpinan Sidang

Diagnosa Masuk / Diagnosa Ruangan Penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni (HCAP) + PSMBA ec stress ulcer + AKI std failure + Status hipokoagulasi dd. uremic encephalopathy dd. gastritis erosiva dd. Acute on CKD stroke iskemi ulcus bleeding Resume Dinamika Rawatan : Seorang Laki-laki 85 tahun masuk RSHAM dengan keadaan umum berat dengan keluhan utama penurunan kesadaran yang dialami sejak 8 jam SMRS yang terjadi secara perlahan-lahan. Riwayat trauma kepala (-), kejang (-), mual dan muntah (-). Riwayat hipertensi dan DM disangkal os. Demam tidak dijumpai, sesak nafas (+), batuk berdahak (+) 1 bulan. Riwayat mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri (+). BAB hitam (+) sejak 1 hari yang lalu. BAK (+) normal. Riwayat BAK seperti air cucian daging (+). Sebelumnya os dirawat di rumah sakit luar 1 minggu yang lalu dengan diagnosa stroke. Selama masa rawatan 4 hari kondisi pasien semakin memburuk dengan keluhan penurunan kesadaran dan sesak nafas. Pasien mendapat terapi : Tirah baring, O2 6-10 L/I sungkup,Catheter terpasang, NGT puasa 6-8 jam selanjutnya Diet ginjal 1700 kkal bentuk sonde via NGT, IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/I makro, Drips Ciprofloxacin 400 mg/24 jam/iv, Inj. Ceftriaxon 2 gr/12 jam/iv, Inj. Omeprazole 80 mg bolus awal 40 mg/12 jam/iv, inj. Transamin 500 mg/8 jam, GG 3x100 mg, transfuse FFP 10 bag @ 50 cc., RPT : Stroke RPO : Tidak jelas Tgl 27/11 /2013 Pukul 06. 30 WIB Kegiatan Pasien RSHAM Hasil S : Penurunan kesadaran (+), Sesak nafas (+), Batuk (+) O: Sens : Apatis, TD : 120/70 mmHg, Nadi: 132 x/i, reguler, RR : 42 x/menit, T: 37,0 C, UOP : 1000 cc/24 jam BB 65 kg, TB 170 cm BMI : 22,5 (normoweight) PD : Kepala : mata : Conj. palpebra inferior : anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor, ka=ki, d 3 mm T/H/M : Dalam batas normal Leher : TVJ R-2 cm H2O, trachea medial, pembesaran KGB (-) Thorax : I : simetris fusiformis P : SF : Sulit dinilai P : Sonor memendek pada lapangan tengah hingga bawah paru kiri A: SP : Bronchial pada lapangan tengah hingga bawah paru kiri ST : Ronkhi basah pada lapangan tengah hingga bawah paru kiri (+) BPHR : Sulit dinilai , Abdomen, Pinggang, Inguinal, Genitalia dan Extremitas : dalam batas normal Rectal tucae : Perineum : biasa, Spincter ani: ketat, Mucosa: licin, Nyeri tekan: (-), Sarung tangan: feces (+) warna coklat. Lab IGD Darah lengkap: Faal Hemostasis Hb:14,0 g%, Leukosit:17.780/mm3, Ht:42,70%, Trombosit: 361.000/mm3, MCV: 89,70 fL, MCH: 29,40 g, MCHC: 32,80 g/dl. Eos/Bas/Neut/Lim/Mon : 0,10/0,1/88,90/4,20/6,70 PT: control 13,50; pasien 83,5 R: 6,185 INR: 7,42 APTT: control 33,2; pasien 81,5 R: 2,45 TT: control 17,5; pasien 20,5 R: 1,17 Ureum :285 mg/dL, Kreatinin : 5,35 mg/dL Natrium : 140 mEq/L, Kalium : 3,8 mEq/L, Klorida : 105 mEq/L KGD adrandom :121 mg/dl pH : 7.420, pCO2 : 28,0 mmHg, pO2 : 177,0 mmHg, TCO2 : 18,2 mmol/l, HCO3 : 19,1 mmol/l, BE: -5,0 Sat O2: 100 % P/R/B/U : -/-/-/-. Eri/Leu/Epi/Sil/Cris/Bakteri : 0-1/ 0-1/ 1-2/-/Kesan : Pneumoni Kesan : normo EKG A : Penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni (HCAP) dd. uremic encephalopathy stroke iskemi + PSMBA ec stress ulcer dd. gastritis erosiva ulcus bleeding

masuk

Fungsi Ginjal Elektrolit AGDA Urinalisa (Ruangan) Foto Thorax EKG

Cause of Death 4 dr. ERMAWATI MH SIREGAR RA2 (Pria) RSUPHAM

+ Status hipokoagulasi + AKI stadium failure dd. Acute on CKD

P : Tirah baring, O2 6-10 L/I sungkup , NGT & Catheter terpasang, NGT puasa 6-8 jam selanjutnya Diet ginjal 1700 kkal bentuk sonde via NGT, IVFD NaCl 0,9% 1 L corselanjutnya 30 gtt/i makro, Drips Ciprofloxacin 400 mg/24 jam/iv, Inj. Ceftriaxon 2 gr/12 jam/iv, Inj. Omeprazole 80 mg bolus awal 40 mg/12 jam/iv, inj. Transamin 500 mg/8 jam, GG 3x100 mg. Rencana: Cek DR, Urinalisa, Feces rutin,Fibrinogen, LFT lengkap, KGD ad random, AGDA, EKG, Kultur darah, Kultur urin, Kultur sputum/ST, BTA DS 3x, Procalcitonin, Konsul Nefrologi & HT, Konsul PTI, Konsul GEH, Konsul HOM, Konsul Neurologi, konsul ICU Jawaban Konsul ICU Optimalisasi di ruangan S : Penurunan kesadaran (+), Sesak nafas (+). O : Sens : Apatis, TD : 120-150/70-80 mmHg, Nadi : 100-130 x/mnt, RR : 32-38 x/mnt, Temp: 36,5 37,7 C , UOP : 1200 cc/24 jam PD : Sama seperti sebelumnya Hb:11,30 g%, Leukosit:14.540/mm3, Ht:36,20%, Trombosit: 318.000/mm3, MCV: 94,30 fL, MCH: 29,40 g, MCHC: 31,20 g/dl. Eos/Bas/Neut/Lim/Mon : 0,60/0,1/88,80/5,80/4,70 Bleeding Time: 3 PT: control 13,20; pasien 17,5 R: 1,28 INR: 1,36 APTT: control 30,8; pasien 37,5 R: 1,21 TT: control 16,8; pasien 23,5 R: 1,39 Fibrinogen: 677 mg/dL D-dimer: 38 ng/ml DIC score : 1 Bil. Total: 0,58 mg/dL Bil. Direct: 0,26 mg/dL ALP: 142 U/L SGOT/SGPT: 38/19 U/L GT: 122 U/L Albumin: 2,7 gr/dL Ureum :216,30 mg/dL,Kreatinin : 4,54 mg/dL Natrium : 150 mEq/L, Kalium : 3,8 mEq/L, Klorida : 116 mEq/L KGD adrandom :102 mg/dl pH : 7.409, pCO2 : 27,7 mmHg, pO2 : 166,5 mmHg, TCO2 : 18,0 mmol/l, HCO3 : 17,1 mmol/l, BE: -6,5 Sat O2: 99,4 % Pro Calcitonin: 40,49 ng/ml A: Penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni + PSMBA ec stress ulcer dd.uremic encefalophaty dd. gastritis erosiva stroke iskemi ulcus bleeding + Status hipokoagulasi + AKI stadium failure + Hipoalbuminemia dd. Acute on CKD P: Tirah baring, O2 6-10 L/I sungkup, NGT & Catheter terpasang, Diet ginjal 1700 kkal bentuk sonde via NGT, IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/I makro, Drips Ciprofloxacin 400 mg/24 jam/iv, Inj. Meropenem 1 gr/12 jam/iv. Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam/iv, inj. Transamin 500 mg/8 jam, inj. Novalgin 1 amp/8 jam T > 38,5 C, captopril 2x25 mg, GG 3x100 mg. Subsitusi Albumin 20% 2 fls. Transfusi FFP 10 bag@ 50 cc. Follow Up divisi GEH: Diagnosa: PSMBA ec stress ulcer + penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni dd ulcus bleeding gastritis erosiva + AKI stadium failure + status hipokoagulasi Th: - Tirah baring - NGT terpasang hitam (+) puasa 6-8 jam selanjutnya diet ginjal 1700 kkal bentuk sonde via NGT - Inj. Omeprazole 80 mg bolus awal 40 mg/12 jam iv - Inj. Transamin 500 mg/8 jam - Th lain sesuai ruangan Anjuran: Feces rutin, urinalisa, LFT, USG abdomen dan Gastroskopi jika KU pasien baik

27/11 /2013 30/11 /2013 Pukul 08.00 WIB

Follow ruangan

up

Darah Lengkap

Faal Hemostasis

Faal Hati

Fungsi Ginjal Elektrolit AGDA

Cause of Death 4 dr. ERMAWATI MH SIREGAR RA2 (Pria) RSUPHAM

Follow Up divisi HOM Diagnosa: Status hipokoagulasi + penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni + PSMBA ec stress ulcer + AKI stadium failure Th: - Tirah baring - Diet sonde via NGT - IVFD NaCl 0,9 % 30 gtt/i - FFP 10 mg/kgBB 10 bag - Therapi lain sesuai ruangan - Premed inj. dexamethasone 1 amp Jawaban Konsul PAI Diagnosa: Penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni + PSMBA ec stress ulcer dd. stroke iskemik dd. gastritis erosiva uremic encefalophaty ulcus bleeding + Status hipokoagulasi + AKI stadium failure dd. Acute on CKD Th: - Tirah baring - O2 2-4 L/i - NGT dan kateter terpasang - Diet sonde via NGT - IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i makro - Inj. Ceftriaxone 2gr/12 jam - Drips ciprofloxacine 400 mg/24 jam Anjuran: kultur sputum/ST, kultur darah/sensitivity test, Procalcitonin, Jawaban Konsul Interna stase ICU Penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni + PSMBA ec stress ulcer dd infark serebral + Status hipokoagulasi + CKD stage V dd Acute on CKD Th: - Bed rest - O2 6-8 L/i simple mask - Diet sonde via NGT - IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i - Inj. Meropenem 1gr/8 jam (dalam NaCl 0,9 % 100 cc habis dalam 30-60 menit) - Nebule salbutamol + ipratropium bromide 1 amp/8 jam - Suctioning - Substitusi FFP 10 bag @ 50 cc Anjuran: Pantau cairan output-input, kultur darah, kultur sputum/ST, kultur urine. Konsul ICU untuk keputusan bersama Jawaban Konsul Neurologi Diagnosa: Apatis ec sepsis berate c pneumonia + PSMBA + post stroke iskemik Th: - Inj. Citicholine 250 mg/12 jam - Aspilet 1x80 mg jika tidak ada kontra indikasi atau jika perdarahan stop - B kompleks 3x1 - Therapi lain sesuai TS Rencana: Fisioterapi pasif jika KU membaik Jawaban Konsul PTI Diagnosa: Penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni dd. stroke iskemik uremic encefalophaty + Status hipokoagulasi + AKI stadium failure dd. Acute on CKD Th: - Tirah baring - O2 2-4 L/i - NGT dan kateter terpasang - Diet sonde via NGT - IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i makro - Inj. Ceftazidime 2gr/12 jam - Drips ciprofloxacine 400 mg/24 jam

+ PSMBA ec stress ulcer dd. gastritis erosiva ulcus bleeding

Cause of Death 4 dr. ERMAWATI MH SIREGAR RA2 (Pria) RSUPHAM

- GG 3x100 mg - PCT 3x500 mg (KP) Anjuran: Procalcitonin, kultur sputum/ST, kultur darah/sensitivity test Jawaban Konsul Nefrologi : Dx: penurunan kesadaran ec sepsis ec pneumonia + AKI stadium failure + PSMBA ec stress ulcer + Status hipokoagulasi Th/: - Tirah baring - O2 2-4 L/i - IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i - Hindari obat-obat nefrotoksik - Pantau UOP - Terapi lain sesuai ruangan

Jawaban Konsul ICU : Saat ini kami nilai pasien dengan apache score 41, dengan angka mortality rate 85%. Selanjutnya tidak ada indikasi perawatan ICU pada pasien ini. 01/12 /2013 Pukul 20.30 WIB Follow up Jaga Tim S : Penurunan kesadaran (+), Sesak nafas (+). O : Sens : Somnolen, TD : 80/40 mmHg, Nadi : 100 x/mnt, RR : 30 x/mnt, Temp: 37,0 C PD : Sama seperti sebelumnya

A: Penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni (HCAP) + PSMBA ec stress ulcer dd. stroke iskemik dd. gastritis erosiva uremic encefalophaty ulcus bleeding + AKI stadium failure + Hipoalbuminemia dd. Acute on CKD P: Tirah baring, O2 6-10 L/I sungkup, NGT & Catheter terpasang, Diet ginjal 1700 kkal bentuk sonde via NGT, IVFD NaCl 0,9% diguyur sebanyak 1000cc lalu pantau TD dan UOP. Jika TD < 90 mmHg guyur 500 cc naCl 0,9 % evaluasi ulang TD. Jika MAP < 65 mmHg masukkan dopamine 200 g dalam 100 cc naCl 0,9 % sebanyak 18 gtt/i mikro, pantau TD. Jika MAP < 65 mmHg, naikkan 4 gtt/I mikro setiap 15 menit, maks. 36 gtt/i mikro, Drips Ciprofloxacin 400 mg/24 jam/iv, Inj. Meropenem 1 gr/12 jam/iv.Terapi lain sesuai ruangan. R/ AGDA, DR, RFT, Elektrolit, KGD ad random, konsul ICU, follow ketat /15 menit.

Follow Ketat 01/12/2013 Pukul (WIB) 20.30 20.45 21.00 21.15 21.30 21.45 22.00 22.15 Sens Somnolen Somnolen Somnolen Sopor Sopor Coma Coma Exitus TD (mmhg) 80 / 50 70 / 50 60 / 50 60 / 40 50 / 30 55 palpasi Tidak terukur Tidak terukur Nadi (x/i) 114 118 120 100 98 Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba RR (x/i) 32 32 34 32 18 10 apnoe apnoe Temp (C) 35,8 35,0 35,2 35.7 35,0 34,5 34,5 34,5 Keterangan IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 18gtt/i mikro IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 22 gtt/i mikro IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 26 gtt/i mikro IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 30 gtt/i mikro IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 34 gtt/i mikro IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 36 gtt/i mikro Dilakukan RJP 30:2 selama 15 menit namun tidak ada perbaikan Reflek cahaya (-), pupil dilatasi maksimal. Os dinyatakan exitus dihadapan, keluarga, perawat, coass dan dokter ruangan

COD : Syok Sepsis

Cause of Death 4 dr. ERMAWATI MH SIREGAR RA2 (Pria) RSUPHAM

Presentator : Dr. Ermawati M.H Siregar Dokter Ruangan : dr. Jubillate P Sigalingging dr. Rudi Erwin Kurniawan dr. Jamaluddin dr. Yessica Sitompul

COW

dr. Inva Yolanda dr. M. Budiman dr. Ferry Merbawanto dr. Doharjo Manulang dr. Anita Rosari Dalimunthe, Sp. PD dr. Lenny A. Sihotang, Sp.PD

DKR