G1 P00000 Ab000 UK 4041minggu ATH+ Kalsifikasi Placenta Gr.

II-III + Riwayat Asma

PEMBIMBING :

dr.H. Slamet A., Sp.OG

OLEH: Ida Ayu Prama Yanthi (08700084)

ASMA PADA KEHAMILAN

DEFINISI
Suatu penyakit dengan ciri respon trakea & bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan nafas yang luas &derajatnya dapat berubah-ubah, baik secara spontan maupun sebagai hasil suatu pengobatan ( The American Thoracic Society,1962)

DEFINISI
Suatu gangguan inflamasi kronik pada saluran nafas yang banyak diperankan oleh terutama sel mast & eosinofil (Gibbs,dkk 1992)

PENDAHULUAN
Merupakan penyakit obstruksi saluran nafas yang sering dijumpai pada kehamilan dan persalinan 1 4 % wanita hamil menderita asma Efek kehamilan pada asma tidak dapat diprediksi:
29 % membaik 49 % tetap 22 % memburuk

PENDAHULUAN
60 % wanita hamil dengan serangan asma dapat menyelesaikan kehamilannya dengan baik 10 % mengalami eksaserbasi pada persalinan Mabie, dkk : 18 x resiko eksaserbasi persalinan dengan seksio : pervaginam

PENDAHULUAN
Tanda : kepekaan saluran trakeobronkial terhadap berbagai rangsangan bronkospasme, pembengkakan mukosa & sekresi saluran nafas hilang spontan &/ pengobatan Serangan asma umumnya singkat & akan berakhir beberapa menit-jam & setelah itu penderita kelihatan sembuh secara klinis.

PENDAHULUAN
Pengaruh kehamilan terhadap serangan asma bersifat individual, bahkan tidak sama disetiap kehamilannya. Sebagian kecil kasus terjadi keadaan berat dimana tidak respon terhadap terapi medikamentosa : STATUS ASMATIKUS Serangan timbul mulai 24 36 minggu & berkurang pada akhir kehamilan

PENDAHULUAN
Pengaruh asma pada ibu & janin sangat tergantung dari frekuensi & beratnya hipoksia

Angka kematian perinatal 2 kali dengan penanganan yang baik.

Etiologi
Alergen Alergi

Otot saluran nafas mengkerut

Selaput lendir menebal

Sesak / Asthma

Dinding saluran nafas bengkak

Saluran nafas menyempit

Perubahan sistem pernafasan selama kehamilan disebabkan : a. Perubahan hormonal

Volume tidal (450cc600cc) sehingga terjadi ventilasi/mnt.

volume tidal ini diduga karena efek progesteron terhadap resistensi saluran nafas dengan sensitifitas pusat pernafasan terhadap karbondioksida.

b. Faktor Mekanik
Kehamilan membesar
Peningkatan diafragma& sudut subcostal terutama setelah TMT II Turunnya kapasitas residu fungsional Pola pernapasan berubah dari pernapasan abdomen menjadi torakal sehingga kebutuhan O2 maternal meningkat

Pengaruh kehamilan terhadap asma

Pengaruh kehamilan terhadap asma TIDAK SAMA. Timbul saat UK 24-36 minggu. BERKURANG, saat akhir kehamilan. Efek kehamilan pada asma tidak dapat diprediksi.

Peningkatan hormon progesteron

Peningkatan hormon estrogen

ASMA
Jenis Kelamin Janin

Frekuensi dan beratnya serangan asma

Riwayat asma sebelum hamil

Pengaruh asma terhadap kehamilan

Umumnya, asma tidak mempengaruhi janin.
Serangan asma berat dan asma yang tidak terkontrol dapat menyebabkan HIPOKSIA JANIN

Kelahiran Prematur KEHAMILAN BJ< UK

Hipertensi pada Kehamilan

SC
Korioamnio nitis

Abrupsio Plasenta

Gejala Asma
Mulai dari wheezing - bronkokonstriksi berat. Hipoksia ringan dikompensasi dengan hiperventilasi. Jika bertambah berat kelelahan retensi O2

Tanda gagal napas : asidosis, hiperkapnea,pernapasan dalam, takikardi, pulsus paradoksus, ekspirasi memanjang, penggunaan otot asesoris pernapasan, sianosis sentral, sampai gangguan kesadaran.
Manifestasi klinis asma : dispnea, kesesakan dada, wheezing, & batuk malam hari. Pasien melaporkan gejala seperti gangguan tidur & nyeri dada.

DIAGNOSIS
Gejala klasik :
1. 2. 3. Sesak nafas Batuk Mengi

Dapat timbul berulang-ulang dengan masa remisi diantaranya Hilang dengan pengobatan atau menjadi kronis Anamnesa : riwayat asma sebelumnya, riwayat penyakit alergik seperti rinitis alergik atau riwayat keluarga dan faktor pencetus lainnya

Ringan

Sedang

Berat Sukar berjalan, duduk membungkuk ke depan Kata demi kata

Aktivitas

Dapat berjalan, dapat Jalan terbatas, lebih

berbaring Beberapa kalimat suka duduk Kalimat terbatas

Bicara

Kesadaran

Mungkin terganggu

Biasanya terganggu
Meningkat Kadang kala ada

Biasanya terganggu
Sering >30x/menit ada

Frekuensi nafas Meningkat Retraksi ototUmumnya tidak ada otot bantu nafas Mengi sedang Frekuensi nadi
APE sesudah bronkodilator

Lemah sampai Keras <100 >80% <45 mmHg 100-120 60-80% <45 mmHg Keras >120 <60% >45 mmHg

PaCO2

PEMERIKSAAN FISIK
Tergantung dari derajat obstruksi jalan nafas :
Ekspirasi memanjang Mengi Hiperinflasi dada Takikardi

TERAPI
5 KELOMPOK UTAMA :
1. 2. 3. 4. 5. Beta Adrenergik Metylxanthine Glukokortikoid Cromolyn sodium Antikolinergik

Obat-obat lain : ekspektoran, antibiotika Efek penggunaan obat anti asma dalam kehamilan terhadap janin umumnya relatif aman, jarang dijumpai adanya efek teratogenik.

TERAPI
1. Beta adrenergik agonis A. Epinefrin Paling sering digunakan Menstimulasi reseptor beta-2bronkodilatasi Menstimulasi reseptor alfa dan beta-1 vasokontriksi perifer dan takikardia ibu dan janin fetal distress Waktu paruh pendek B. Terbutalin Merupakan beta agonis Untuk asma dosis sebaiknya dikurangi saat mendekati aterm Tokolitik pada persalinan prematur

TERAPI
2. 3. Methylxanthine (Teofilin) Mekanisme bronkodilasi tidak jelas Inhibisi kompetitif terhadap enzim fosfodiesterasesiklik AMP Aminofilin merupakan garam dietileniamin dari teofilin parental Glukokortikoid Bukan bronkodilator Mengurangi inflamasi pada saluran nafas Serangan asma akut berat lebih awal Tidak meningkatkan risiko komplikasi baik pada janin maupun ibu

TERAPI
4. Cromolyn sodium - Bukan bronkodilator - Inhibisi terhadap degranulasi sel mast mencegah terjadinya pelepasan mediator kimia untuk reaksi anafilaksis - Baik untuk asma alergik mp nonalergik 5. Anti Kolinergik - Atropin sulfat sebagai bronkodilator dengan pemakaian terbatas efek samping > - Ipratropin bromida efektik, efek samping <

PENANGANAN ASMA DALAM KEHAMILAN

Bantuan psikologik Menghindari alergen/faktor pencetus Desensitisasi/imunoterapi, aman dilakukan selama kehamilan tanpa adanya peningkatan resiko terjadinya prematuritas,toksemia,abortus,kematian neonatus dan malformasi kongenital, akan tetapi efek terapinya ? Diberikan dosis TEOFILIN peroral sampai tercapai kadar terapeutik dalam plasma antara 10 22 mikrogram/ml, biasa dosis oral berkisar antara 200 600 mg tiap 8 12 jam

 Tambahkan kortikosteroid oral, jika terapi belum adekuat,gunakan prednison dengan dosis sekecil mungkin. Pertimbangan antibiotika profilaksis pada kemungkinan UTI Cromolyn sodium dapat digunakan untuk mencegah terjadinya serangan asma, dengan dosis 20 40 mg, 4 kali sehari secara inhalasi

PENANGANAN ASMA AKUT DALAM KEHAMILAN

Berikan AMINOFILIN dengan loading dose 4 6 mg/kgBB dan dilanjutkan dengan dosis 0,8 1 mg/kgBB/jam smp tercapai kadar terapeutik dlm plasma sebesar 10 20 ugr/ml. Jika diperlukan pertimbangan penggunaan terbutalin subkutan dgn dosis 0.25 mg Berikan steroid : hidrokortison secara intravena 2 mg/kgBB loading dose, tiap 4 jam/ setelah loading dose dilanjutkan dgn infus 0.5 mg/kgBB/jam

PENANGANAN ASMA DALAM PERSALINAN

Persalinan ventilasi mencapai 20 l/mnt, maka harus di tempat yg mempunyai fasilitas memadai (10 %asma memberat Kala I,pengobatan asma prenatal harus diteruskan,bila mendapat kortikosteroid diulangi tiap 8 jam sampai persalinan Bila mendapat serangan akut selama persalinanterapi sama dgn serangan akut dalam kehamilan

PENANGANAN ASMA DALAM PERSALINAN

Kala II, persalinan pervaginam merupakan pilihan terbaik, seksio atas indikasi obstetri dengan anestesi regional (intubasi bronkospasme) Perdarahan postpartum diatasi dgn PGE dan uterotonika lainnya (PGF2bronkospasme) Anestesi : golongan narkotika yang tidak melepaskan histamin (mis Fentanyl dp meperidin atau morfin) Seksio sesaria atas indikasi obstetri lain maka sebaiknya dgn spinal anestesi

PENANGANAN ASMA POSTPARTUM

Dimulai jika secara klinik diperlukan Perjalanan dan penanganan klinis asma umumnya tidak berubah secara dramatis setelah postpartum Menyusui bukan KI Teofilin dan kortikosteroid terdapat pada asi dalam konsentrasi yang belum cukup untuk menimbulkan pengaruh pada bayi.

KOMPLIKASI asma pada kehamilan bagi ibu

Preeklampsia (11 %), Hipertensi kehamilan, Hiperemesis gravidarum, Perdarahan pervaginam Induksi kehamilan dan atau komplikasi kehamilan (OSUMC, 2005). Komplikasi ini bergantung pada derajat penyakit asma. Status asmatikus dapat menyebabkan gagal napas, pneumotoraks, pneumomediastinum, kor pulmonale akut, dan aritmia jantung.

Komplikasi asma pada kehamilan bagi janin

Kematian perinatal; 2) IUGR (12 %) 3) Kehamilan preterm (12 %) 4) Hipoksia neonatal 5) Berat bayi lahir rendah (OSUMC, 2005).

KALSIFIKASI PLASENTA

KALSIFIKASI PLASENTA

Pengapuran plasenta
deposit kalsium, akibat pecahnya pembuluh darah kecil penimbunan kalsium. sebagian plasenta 'mati& digantikan oleh jaringan ikat menyumbat pembuluh darah di plasenta (USG) Pengapuran = tanda menuanya plasenta. Tampak bintik putih yang tersebar dari dasar plasenta hingga permukaannya. AbN sebelum memasuki trimester III & berbahaya jika terjadi pengapuran pada awal kehamilan

Fungsi Placenta
1. Nutrisi : memberikan bahan makanan pada janin 2. Ekskresi : mengalirkan keluar sisa metabolisme janin 3. Respirasi : memberikan O2 & mengeluarkan CO2 janin 4. Endokrin : menghasilkan hormon-hormon : hCG, HPL, estrogen,progesteron 5. Imunologi : menyalurkan berbagai komponen antibodi ke janin 6. Farmakologi : menyalurkan obat-obatan yang mungkin diperlukan janin, yang diberikan melalui ibu. 7. Proteksi : barrier terhadap infeksi bakteri & virus, zat-zat toksik (tetapi akhir2 ini diragukan, karena pada kenyataanya janin sangat mudah terpapar infeksi / intoksikasi yang dialami ibunya).

ETIOLOGI
Penyebab pasti ? Merokok (menetralkan efeknya makanan yang banyak mengandung antioksidan) stres Bumil menderita : hipertensi, preeklampsia berat, infeksi, atau APS (Anti-Phospolipid Syndrome, yaitu adanya anti-bodi abnormal yang menimbulkan pembekuan darah). gaya hidup ibu tidak sehat (merokok&minum minuman beralkohol)

diagnosa
USG adalah modalitas lini pertama untuk pencitraan plasenta N + menjelang akhir kehamilan (mgg38) Normal kehamilan 41 minggu dengan derajat maturasi III Namun derajat maturasi ini tidak berkaitan dengan umur kehamilan

Kalsifikasi plasenta sendiri secara USG dikategorikan menjadi 4 grade.

Grade 0 = tidak ditemukan kalsifikasi Grade 1 = terlihat sedikit gambaran kalsifikasi Grade 2 = ditemukan dengan mudah kalsifikasi setengah lingkaran Grade 3 = banyak ditemukan kalsifikasi berbentuk lingkaran.

Dampak
Semakin banyak pengapuran, semakin sedikit jaringan normal plasenta untuk menyuplai oksigen dan nutrisi ke janin pertumbuhan
janin terhambat

Memperkeras atau menyumbat pembuluh darah mengganggu aliran darah dari rahim ke plasenta Memicu persalinan prematur, pertumbuhan janin terganggu dan tidak berkembang

penanganan
menyarankan induksi dengan pemantauan ketat kondisi janin. stres pada janin, barulah dokter memilih caesar N + menjelang akhir kehamilan (mgg38)

pencegahan
1. Hindari makanan yang mengandung bahan pengawet atau penyedap rasa. 2. sayur & buah masih segar. 3. Lakukan olahraga 4. Hindari rokok. 5. Hindari stres selama hamil. 6. Istirahat yang cukup. 7. Rutin kontrol dokter

ANALISIS KASUS

IDENTITAS
Nama : Ny. A Umur : 20 tahun Alamat : Ds. Besuki RT 5/3 Bantaran Probolinggo Pekerjaan : Ibu rumah tangga, suami pekerja pabrik Agama : Islam Bangsa : Jawa Masuk tanggal: 21 Desember 2013 Pukul 20.50

Keluhan Utama : perut kencang-kencang sejak 3 hari Riwayat Penyakit Sekarang : (Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 21-3-2013) Pasien merasa hamil 9 bulan. HPHT tanggal 21 Maret 2013.Pasien merasa perut kencang-kencang sejak 3 hari yang lalu, tanpa disertai lendir, tanpa disertai darah dan tanpa cairan yang merembes. Kaki bengkak sejak usia kehamilan 7 bulan. Kemarin malam pasien periksa ke dokter spesialis kandungan melakukan pemeriksaan USG dengan hasil : kalsifikasi plasenta grade II-III. Pasien datang ke IRD RSUD DR Moh. Saleh Probolinggo atas saran dokter spesialis kandungan disarankan induksi untuk persalinan dengan diagnosa G1 P00000 Ab000 UK>38minggu ATH+ Kalsifikasi Placenta Gr. II-III + Riwayat Asma pada 21 Desember 2013 Pukul 20.50.

Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat asma sejak kecil. Asma mulai jarang kambuh sejak remaja & kambuh :udara dingin. Namun 3 minggu yang lalu opname selama 2 hari karena sesak. Setelah mendapat perawatan sesak (-). DM(-), HT (-), Allergi (-), Asma (-), RPK Ca (-), rutin periksa ke bidan setiap bulan. Merokok (-), minum jamu (-), pijat perut (-) Riwayat Pernikahan : Menikah 1 kali, pernikahan yang terakhir selama 1 tahun.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Kesadaran : a/i/c/d : GCS : Gizi : Tensi : Nadi : Suhu : RR : Cukup Compos mentis -/-/-/4-5-6 cukup 120/80 mmHg 88x/menit 36,6 20x/menit

Pemeriksaan Fisik
Kepala/leher : Inspeksi dan palpasi : dalam batas normal

Mamae dan thorax

: dalam batas normal

Abdomen: Inspeksi: Perut membesar + Hiperpigmentasi alba Terlihat gerakan anak Palpasi: Leopod I : TFU 3 jari dibawah proccesus xypoideus (29 cm ) Leopod II : Punggung kiri Leopod III : Presentasi kepala Leopod IV : Divergen

Auskultasi : DJJ : 142 kali/menit dan teratur HIS (-) Vaginal Toucher Pembukaan 1jari, ketuban (+)effisment 25%, H1 Perineum Cicatrix :Anus: Hemorrhoi Eksterna: -

Pemeriksaan laboratorium:
Hb : Leukosit : PCV : Trombosit : 9,4 g/dl (Normal: L:13-18, P:12-16) 10.100/cmm (Normal: 4000-11000/cmm) 29% (Normal: L:40-50%, P:35-47%) 276.000/cmm (N:150.000450.000/cmm)

Faal Hemostasis APTT : 39,8 detik (35-45 detik) PPT : 15,5 detik (10-15 detik)

USG
KESIMPULAN : Gravida tunggal, presentasi kepala, UK 38minggu Placenta corpus depan pengapuran grade II-III. Ketuban cukup

diagnosa
G1 P00000 Ab000 UK 40-41 minggu ATH + Kalsifikasi Placenta Gr. II-III + Riwayat Asma

terapi
Rehidrasi RL 20 tetes/menit. Oxytosin drip Inj. Aminophilin Inj. Dexamethasone Pasang DC Sectio Cesaria

prognosa
Dubois et bonam

FOLLOW UP
21 Desember 2013 Pukul 22.15 Infus D10% 20 tpm DJJ 140x/menit HIS (-) Tensi:120/80 mmHg, Nadi : 84x/menit, Suhu :36,6, RR: 20x/menit Lapor dr. Slamet, Sp.OG, advis: Pro Oxytosin drip dan Infus RL 22 Desember 2013 Pukul 01.00 DJJ 138x/menit HIS (-) Pukul 04.15 drip Oxytosin 5 IU 8 tpm DJJ 137x/menit HIS (-)Tensi:120/80 mmHg, Nadi: 84x/menit, Suhu :36,6, RR: 20x/menit Pukul 04.30 drip Oxytosin 5 IU 12 tpm DJJ 134x/menit HIS ( - ) Pukul 04.45 drip Oxytosin 5 IU 16 tpm DJJ 130x/menit HIS ( - ) Pukul 05.00 drip Oxytosin 5 IU 20 tpm DJJ 127x/menit HIS ( - ) Pukul 05.15 drip Oxytosin 5 IU 24 tpm DJJ 134x/menit HIS 2x/ 5 detik/10 menit Tensi:120/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu :36,8, RR: 20x/menit Pukul 05.30 drip Oxytosin 5 IU 28 tpm DJJ 138x/menit HIS 2x/ 10 detik/10 menit Pukul 07.00 drip Oxytosin 5 IU 32 tpm DJJ 134x/menit HIS 3x/ 10 detik/10 menit Tensi:120/80 mmHg, Nadi: 84x/menit, Suhu :37,1, RR: 20x/menit

Pukul 08.00 dr. Slamet, Sp.OG visite pro evaluasi pukul 09.00 bila tidak maju pro-sc Pukul 07.00 drip Oxytosin 5 IU 32 tpm DJJ 134x/menit HIS 3x/ 10 detik/10 menit Tensi:120/80 mmHg, Nadi: 84x/menit, Suhu :37,1, RR: 20x/menit Pukul 09.15 drip Oxytosin 5 IU 32 tpm DJJ 130x/menit HIS 3x/ 25 detik/10 menit Tensi:120/80 mmHg, Nadi: 84x/menit, Suhu :36,8, RR: 20x/menit. Pemeriksaan dalam VT: Pembukaan 1jari, Effisement 25 %, Ketuban (+), Teraba kepala di Hodge I, Pervaginam slym Pukul 10.45 drip Oxytosin 5 IU 32 tpm DJJ 148x/menit HIS 3x/ 25 detik/10 menit Tensi:120/80 mmHg, Nadi: 84x/menit, Suhu :36,8, RR: 20x/menit. berangkat ke OK tanpa membawa darah, sample (+), gelang ibu (+) Pukul 10.45 Operasi dimulai. Telah dikerjakan SC oleh dr.Slamet Sp.OG atas indikasi gagal drip + Kalsifikasi Placenta Gr. II-III + Riwayat Asma di OK habis cairan 4 flash & tanpa membawa darah.

Pukul 11.00 Bayi lahir: Jenis kelamin: Perempuan , Berat: 2400 g, Panjang: 46 cm, AS: 7-8, Suhu: 37 C , Lingkar kepala 33 cm, Ketuban jernih, Anus +, Cacat -, Caput -, anus +, PRM

Pukul 12.30 Tiba di ruang melati Sesak -, KU cukup, CM, anemis -/-, puting susu menonjol +/+, colostrum +/+, UC baik, TFU setinggi pusat, perdarahan (-), Infus RL sinto drip, sinto 1 ampul, DC (+) UP 500cc (ditampung), gelang ibu (+), TD = 120/70 mmHg Tx post OP: Ondansentron 3x1 amp Ketorolac 3x1 amp Antrain 3x1 amp Ranitidine 3x1 amp Cefotaxime 2x1 g IV Gentamicine 2x1 g IV Inf Metronidazole 3x500mg IV Oxytocin drip 2 ampul gtt 20x/menit selama 24 jam Advice: cek HB

Pukul 14.00 Keadaan umum: Cukup, UC: Baik, Lochea rubra up :500 cc, TD: 120/80, T = 36,50C Pukul 20.00 Keadaan umum: Cukup, UC: Baik, Lochea rubra up :500 cc, TD: 120/70, T = 36,60C 23 Desember 2013 Pukul 05.00 Keadaan umum: Cukup, UC: Baik, Lochea rubra up :500 cc, TD: 120/70, T = 36,60C

Pembahasan Kasus

Ny. A 20 tahun masuk tanggal 21 Desember 2013 Pukul 20.50. Pasien merasa hamil 9 bulan. HPHT tanggal 21 Maret 2013.Pasien merasa perut kencang-kencang sejak 3 hari yang lalu, tanpa disertai lendir, tanpa disertai darah dan tanpa cairan yang merembes. Kaki bengkak sejak usia kehamilan 7 bulan. 3 minggu yang lalu opname selama 2 hari karena sesak. Setelah mendapat perawatan tidak ada keluhan sesak. Asma mulai jarang kambuh sejak remaja & dapat kambuh bila udara dingin.

Penyebab terjadi asma pada umumnya adalah rangsangan alergi, rangsangan bahan toksik & iritan, infeksi, obat, faktor fisik dan psikis. Pada pasien udara dingin & faktor psikis sebagai faktor pencetus terapi non-obat, dapat dilakukan dengan menghindari pemicunya, selain itu pendekatan psikologis diperlukan bagi ibu yang mendekati waktu persalinan penting untuk menangkan & edukasi Pasien mendapat terapi injeksi Aminofilin 24mg/ml & injeksi dexamethasone 5mg/ml

 Pada pasien berdasarkan derajat tingkat keparahannya termasuk Asma tipe ringan terakhir kambuh remaja & kambuh :udara dingin. Namun 3 minggu yang lalu opname selama 2 hari karena sesak.
Ringan Aktivitas :Dapat berjalan, dapat berbaring Bicara : Beberapa kalimat Kesadaran : tidak/ terganggu Frekuensi nafas : Meningkat Retraksi otot-otot bantu nafas : Umumnya tidak ada Mengi : Lemah sampai sedang Frekuensi nadi <100

Pasien mengalami serangan Asma hanya 1x selama kehamilan. Bayi lahir: Jenis kelamin: Perempuan , Berat: 2400 g, Panjang: 46 cm, AS: 7-8, Suhu: 37 C , Lingkar kepala 33 cm, Ketuban jernih, Anus +, Cacat -, Caput -, anus +, PRM
Pengaruh asma pada ibu dan janin sangat tergantung dari sering dan beratnya serangan. Sehingga tidak berdampak pada bayi yang dilahirkan seperti yang sering terjadi keguguran, persalinan prematur / berat janin tidak sesuai dengan masa kehamilan (gangguan pertumbuhan janin) rajin memeriksakan janinnya sejak awal. Selain pemeriksaan teratur, ibu hamil juga perlu mencermati alergen penyebab tercetusnya asma maka dampak terhadap janin bisa dicegah

Pukul 04.15 Oxytosin drip dan Infus RL Pukul 08.00 evaluasi pukul 09.00 bila tidak maju pro-sc , Pukul 09.15 DJJ 130x/menit Pukul 10.45 SC oleh dr.Slamet Sp.OG atas indikasi gagal drip + Kalsifikasi Placenta Gr. IIIII + Riwayat Asma, pukul 11.00 Bayi lahir: Jenis
kelamin: Perempuan , Berat: 2400 g AS: 7-8 Persalinan diupayakan spontan namun atas indikasi gagal drip + Kalsifikasi Placenta Gr. II-III dilakukan SC dengan spinal anestesi (SAB) anestesi umum karena intubasi trakea dapat memacu terjadinya bronkospasme yang berat

BISHOP SCORE
Skor Pembukaan (cm) Pendataran serviks Penurunan kepala 0-30 % -3 40-50 % -2 60-70 % -1 80 % +1 +2 serviks 0 0 1 1-2 2 3-4 3 5-6

diukur dari bidang Hodge III

Konsistensi serviks
Posisi serviks

Keras

Sedang

Lunak
Ke arah

Ke belakang Searah

sumbu jalan depan lahir

syarat-syarat induksi: 1.Kehamilan aterm 2.Ukuran panggul normal 3.Tidak ada CPD 4.Janin dalam presentasi kepala 5.Serviks sudah matang yaitu, porsio teraba lunak, mulai mendatar dan sudah mulai membuka 6.Bishop score > 8 (kemungkinan besar induksi berhasil) pada pasien Bishop score hanya 3 VT : Pembukaan 1jari, ketuban (+), effisment 25%, H1, konsistensi sedang, posisi serviks searah sumbu jalan lahir

USG : Gravida tunggal, presentasi kepala, UK 40-41 minggu, Placenta corpus depan pengapuran grade II-III Ketuban cukup N + menjelang akhir kehamilan (mgg38) N 41 minggu dgn derajat maturasi III

Penanganan kalsifikasi placenta belum tentu harus dioperasi. Disarankan induksi dengan pemantauan ketat kondisi janin. Jika terdapat stres pada janin, barulah dokter memilih caesar Persalinan sudah diupayakan spontan namun atas indikasi obsteri gagal drip + Kalsifikasi Placenta Gr. II-III dilakukan SC dengan spinal anestesi (SAB)

TERIMAKASIH

Case history

A 20 yr old lady presented with Hx of cough and dyspnea for 6 months 2 weeks of drug discontinuation 1 week cough, sputum and dyspnea She is 3 mo pregnant She is concerned about her chest disease during pregnancy

 Is it really asthma? Why me? I had no family history. Does pregnancy cause my asthma to be exacerbated? Can my asthma be cured? Can moisturizers help me to improve? How does asthma affect my fetus? Are asthma drugs risky for my fetus? Is my child more prone to asthma? Can heartburn cause my asthma? Should I get flu shot? What should I do in the case of asthma attack? Can I do NVD for termination of pregnancy?

Is it really asthma?

Recurrent episodes of wheezing Troublesome cough at night Cough or wheeze after exercise Cough, wheeze or chest tightness after exposure to airborne allergens or pollutants Colds go to the chest or take more than 10 days to clear

 Pregnancy dyspnea
Increased tidal volume Decreased ERV and RV and FRC Intact FEV1 Less than normal PCo2 Above normal PO2

The presence of cough and wheezing suggests asthma

Why me?

 Asthma is a common disease

Even more than diabetes mellitus

In some countries 1 out of every 4 children has asthma

 Asthma affects 4 to 8% of all pregnant women

I HAD NO FAMILY HISTORY

 Asthma occurs more commonly in those with atopic history

In themselves or Their 1st degree relatives

A person with allergic rhinitis has 5 times more chance of asthma

 Asthma is a polygenic disease Asthma occurs in a genetically susceptible person,

who exposed to specific etiologic factors

It occurs more common in identical twins

Does pregnancy cause my asthma to be exacerbated?

 Pregnant women have different courses of their asthma

1/3 aggravate 1/3 improve 1/3 does not change

 The most common cause of asthma exacerbation

Discontinuation of drugs Viral infections

Well controlled asthma has favorable outcome in pregnancy

 Poor controlled asthma has been associated with 15 to 20 % increase in

Preterm delivery Preeclampsia Growth retardation Need for C/S Maternal morbidity Maternal mortality

 These risks are increased 30 to 100 % those with more severe asthma Asthma is not associated with risk of congenital malformations

medication Normal lung function WHAT IS WELL CONTROL? No exacerbations

 In pregnant asthmatics you should confirm control by

Spirometry
Monthly

Peak flow metry

Twice daily Upon awakening After 12 hr

 FEV1 < 80% in pregnancy associated with poor pregnancy outcomes moderate to severe asthmatics
Serial ultrasound examination
Early in pregnancy Regularly after 32 wk After an asthma exacerbation

Can my asthma be cured?

 Asthma is a chronic disease We have very few diseases with such a good response to therapy as asthma Quality of life improved markedly after treatment

Are asthma drugs risky for my fetus?

 As asthma is an inflammatory disease limited to lung airways Treatment of this disease in a topical form is
More effective Less harmful

 You can choose one of these categories for your asthmatic patient
Relievers Controllers

 If you choose the 1st one (reliever)

You treat patient's symptom, but Relievers do not work on inflammation! Your patient is prone to
Asthma attack Airway remodeling

 If you choose the 2nd one (controllers)

You treat your patient's disease, and You can control inflammation You reduce the risk of
Asthma attack Airway remodeling in your patient

 Relievers (No anti-inflammatory action)

Salbutamol Atrovent Controllers (Mainly anti-inflammatory) Inhaled corticosteroids LABA cromolyn Theophylline Leukotrene antagonists

 When should I start controllers?

>3 times/ wk day salbutamol need >3 times/ mo night awakening >3 times/ yr salbutamol prescription >3 times/ yr exacerbation >3 times/ yr short-term corticosteroid

Safety profile of common antiasthma drugs

Drug Safety
Safe, inhaler (labor)

Salbutamol Inhaled corticosteroids Cromolyn Theophylline

Category B, Budesonide Safe Safe (5-12 mcg/ml) clearance in 3rdtrimester Cord blood level the same Load 5-6 mg/kg Maintenance 0.5mg/kg/hr

Delayed labor

Drug

Safety

LABA Adrenaline Systemic steroids

Atroent Leukotrene antagonists

Not reassuring Not for asthma Pre-eclampsia, GDM Prematurity, LBW Safe Ziluten not assessed Zafirleukast, monteleukast probably safe

 Mild intermittent
Mild persistent Moderate persistent Severe persistent

PRN Salbutamol
Inhaled corticoteroid Inhaled corticoteroid + LABA Inhaled corticoteroid + LABA

Drug
Beclomethasone Budesonide

Low Daily Dose (g) >5y Age < 5 y 200-500 200-600

Medium Daily Dose (g) > 5 y Age <5y >500-1000 600-1000

High Daily Dose (g) >5y Age < 5 y >1000 >1000 >400 >400 >1000 >320-1280 >2000 >500 >800-1200 >2000 >320 >1250 >500 >400 >1200 >200-400 >200-400 >500-1000

100-200 100-200 250-500

Budesonide-Neb Inhalation Suspension Ciclesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone furoate Triamcinolone acetonide 80 160 500-1000 100-250 200-400 400-1000

80-160 500-750 100-200 100-200 400-800

>160-320 >1000-2000 >250-500 > 400-800 >1000-2000

>160-320 >750-1250 >200-500 >200-400 >800-1200

Drug
Beclomethasone Budesonide

Low Daily Dose (g) >5y Age < 5 y 200-500 200-600

Medium Daily Dose (g) > 5 y Age <5y >500-1000 600-1000

High Daily Dose (g) >5y Age < 5 y >1000 >1000 >400 >400 >1000 >320-1280 >2000 >500 >800-1200 >2000 >320 >1250 >500 >400 >1200 >200-400 >200-400 >500-1000

100-200 100-200 250-500

Budesonide-Neb Inhalation Suspension Ciclesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone furoate Triamcinolone acetonide 80 160 500-1000 100-250 200-400 400-1000

80-160 500-750 100-200 100-200 400-800

>160-320 >1000-2000 >250-500 > 400-800 >1000-2000

>160-320 >750-1250 >200-500 >200-400 >800-1200

Drug
Beclomethasone Budesonide

Low Daily Dose (g) >5y Age < 5 y 200-500 200-600

Medium Daily Dose (g) > 5 y Age <5y >500-1000 600-1000

High Daily Dose (g) >5y Age < 5 y >1000 >1000 >400 >400 >1000 >320-1280 >2000 >500 >800-1200 >2000 >320 >1250 >500 >400 >1200 >200-400 >200-400 >500-1000

100-200 100-200 250-500

Budesonide-Neb Inhalation Suspension Ciclesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone furoate Triamcinolone acetonide 80 160 500-1000 100-250 200-400 400-1000

80-160 500-750 100-200 100-200 400-800

>160-320 >1000-2000 >250-500 > 400-800 >1000-2000

>160-320 >750-1250 >200-500 >200-400 >800-1200

Drug
Beclomethasone Budesonide

Low Daily Dose (g) >5y Age < 5 y 200-500 200-600

Medium Daily Dose (g) > 5 y Age <5y >500-1000 600-1000

High Daily Dose (g) >5y Age < 5 y >1000 >1000 >400 >400 >1000 >320-1280 >2000 >500 >800-1200 >2000 >320 >1250 >500 >400 >1200 >200-400 >200-400 >500-1000

100-200 100-200 250-500

Budesonide-Neb Inhalation Suspension Ciclesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone furoate Triamcinolone acetonide 80 160 500-1000 100-250 200-400 400-1000

80-160 500-750 100-200 100-200 400-800

>160-320 >1000-2000 >250-500 > 400-800 >1000-2000

>160-320 >750-1250 >200-500 >200-400 >800-1200

Choice of drug categories in pregnancy

Category Drug of choice

SABA LABA ICS

Salbutamol Salmetrol Budesonide

Can moisturizers help me to improve?

 About 80 % of asthma patients have allergic (extrinsic) asthma Allergens, especially indoor allergens
Mites Fungi

Can cause asthma or allergic rhinitis to become worse Room humidity of > 50%
speed up growth of mites and fungi

 Avoidance from
allergens, irritants and air pollution

Is necessary for any asthmatic pregnant woman

 Allergen immunotherapy can be continued during pregnancy But, should not be started for the 1st time in a pregnant woman

Is my child more prone to asthma?

 There is no association to mother asthma during fetal period

and development of asthma in childhood period.

Albeit asthma is a genetic disease

Can heartburn cause my asthma?

 Comorbid conditions in asthma

Gastro-esophageal reflux disease (GERD) Allergic rhinitis (AD)

 Be suspicious to GERD if
Your asthmatic patient become poorly controllable Your asthmatic patient is worse at night Your asthmatic patient has symptoms when lies down Patient complains of GERD symptoms

 Treatment of heartburn can improve asthma symptoms Continue anti GERD drugs for at least 2-3 months

 Be suspicious to AD if
Your asthmatic patient complains of seasonal nose or sinus symptoms

 Treat AD with
Intranasal corticosteroids Antihistamines (2nd generation in pregnancy) Allergen avoidance

Should I get flu shot?

 Influenza vaccination is necessary for

Pregnant women with 2nd and 3rd trimester In cold months

What should I do in the case of asthma attack?

 Treatment of asthma attack is the same as non-pregnant woman Aggressive monitoring of mother and fetus Oxygen 3-4 l/min by cannula Goal of
Po2 > 70 Sat > 95

 Pco2 > 35 mmHg Po2 < 70 mm Hg

Are abnormal during pregnancy

IV fluid (dextrose) initially 100 ml/hour Seated position Fetal monitoring

 Dosage of glucocorticoids is not different IV aminophylline NOT generally recommended IV Mg sulfate may be beneficial
Concomitant hypertension Preterm contraction

 Respiratory infections in asthmatic patients

Usually viral

If indicated in a pregnant woman

I V Ceftriaxone Erythromycin

Labor: C/s or nvd?

 No difference PG F2 analogues should not be used in asthmatics

for termination of pregnancy

Morphine and meperidine should be avoided

Fentanyl is an appropriate alternative

 In the case of emergency cesarean section Epidural anesthesia is the favoured anesthesia
Decreses O2 consumption and minute ventilation

If general anesthesia required

Ketamine is preferred

Ergot derivatives for pertiprtum bleeding, headache, should be avoided

Summary

Careful assessment and monitoring Avoidance and controll of triggers Maintenance rather than symptomatic therapy Aggressive treatment of exacerbations