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QUESTIONNAIRE GENERALISTE SF36 (QUALITE DE VIE)

Rubrique : auto-administr/gnraliste
Note prliminaire : ces repres permettent de sassurer de ladquation entre le patient et loutil de bilan propos. BILAN DUTILISATION COURANTE :

International valid (3)

International, largement accept (2)

National (1)

Local (0)

Niveau du bilan : 3
POINT DE VUE UTILISATEUR (SI POSSIBLE)

Simplicit dutilisation SCORE = 2

Facilit de lecture SCORE = 1

Sensibilit aux trs petits carts SCORE = 3 2 = bon

Fiabilit vrifie SCORE = 3

Reproductible inter intra SCORE = 3 0 = questionnable

Scores appliqus : 3 = excellent

1 = acceptable

Prsentation :
Ce bilan de sant gnraliste peut tre utilis en complment de bilans plus spcifiques.

Critres dinclusion (les catgories majeures cliniques) :


Toutes catgories de personnes ayant des difficults de sant.

Critres dexclusion (ne pas utiliser pour) :


Aucun.

Critres de pjoration (diagnostic associ) :


Dpression, difficults relationnelles.

Evolution du score :
Varie selon les items, afin de tester la vigilance du patient. La lecture des rsultats fournit une apprciation smantique.

Le questionnaire gnraliste SF-36

QUESTIONNAIRE GENERALISTE SF36 (QUALITE DE VIE)


1.- En gnral, diriez-vous que votre sant est : (cocher ce que vous ressentez) Excellente __ Trs bonne __ Bonne __ Satisfaisante __ Mauvaise __

2.- Par comparaison avec il y a un an, que diriez-vous sur votre sant aujourdhui ? Bien meilleure quil y a un an __ Un peu meilleure quil y a un an __ A peu prs comme il y a un an __ Un peu moins bonne quil y a un an __ Pire quil y a un an __ 3.- vous pourriez vous livrer aux activits suivantes le mme jour. Est-ce que votre tat de sant vous impose des limites dans ces activits ? Si oui, dans quelle mesure ? (entourez la flche). a.Activits intenses : courir, soulever des objets lourds, faire du sport. _____________________________________________________ Oui, trs limit oui, plutt limit pas limit du tout b.Activits modres :dplacer une table, passer laspirateur. _____________________________________________________ Oui, trs limit oui, plutt limit pas limit du tout

c.Soulever et transporter les achats dalimentation. _____________________________________________________ Oui, trs limit oui, plutt limit pas limit du tout d.Monter plusieurs tages la suite. _____________________________________________________ Oui, trs limit oui, plutt limit pas limit du tout e.Monter un seul tage. _____________________________________________________ Oui, trs limit oui, plutt limit pas limit du tout f.Vous agenouiller, vous accroupir ou vous pencher trs bas. _____________________________________________________ Oui, trs limit oui, plutt limit pas limit du tout g.Marcher plus dun kilomtre et demi. _____________________________________________________ Oui, trs limit oui, plutt limit pas limit du tout h.Marcher plus de 500 mtres _____________________________________________________ Oui, trs limit oui, plutt limit pas limit du tout i.Marcher seulement 100 mtres. _____________________________________________________ Oui, trs limit oui, plutt limit pas limit du tout

QUESTIONNAIRE GENERALISTE SF36 (QUALITE DE VIE)


j.Prendre un bain, une douche ou vous habiller. _____________________________________________________ Oui, trs limit oui, plutt limit pas limit du tout 4.- Au cours des 4 dernires semaines, avez-vous eu lune des difficults suivantes au travail ou lors des activits courantes, du fait de votre sant ? (rponse : oui ou non chaque ligne) oui non Limiter le temps pass au travail, ou dautres activits ? Faire moins de choses que vous ne lespriez ? Trouver des limites au type de travail ou dactivits possibles ? Arriver tout faire, mais au prix dun effort 5.- Au cours des 4 dernires semaines, avez-vous eu des difficults suivantes au travail ou lors des activits courantes parce que vous tiez dprim ou anxieux ? (rponse : oui ou non chaque ligne). oui non Limiter le temps pass au travail, ou dautres activits ? Faire moins de choses que vous nespriez ? Ces activits nont pas t accomplies aussi soigneusement que dhabitude ? 6.- Au cours des 4 dernires semaines, dans quelle mesure est-ce que votre tat physique ou mental ont perturb vos relations avec la famille, les amis, les voisins ou dautres groupes ? _________________________________________________________ Pas du tout trs peu assez fortement normment 7.- Avez-vous endur des souffrances physiques au cours des 4 dernires semaines ? _________________________________________________________ Pas du tout trs peu assez fortement normment 8.- Au cours des 4 dernires semaines la douleur a-t-elle gn votre travail ou vos activits usuelles ? ____________________________________________________________________ Pas du tout un peu modrment assez fortement normment 9.- Ces 9 questions concernent ce qui sest pass au cours de ces dernires 4 semaines. Pour chaque question, donnez la rponse qui se rapproche le plus de ce que vous avez ressenti. Comment vous sentiez-vous au cours de ces 4 semaines : a. vous sentiez-vous trs enthousiaste ? _________________________________________________________________ Tout le temps trs souvent parfois peu souvent jamais b. tiez-vous trs nerveux ? _________________________________________________________________

QUESTIONNAIRE GENERALISTE SF36 (QUALITE DE VIE)


Tout le temps trs souvent parfois peu souvent jamais

c. tiez-vous si triste que rien ne pouvait vous gayer ? _________________________________________________________________ Tout le temps trs souvent parfois peu souvent jamais d. vous sentiez-vous au calme, en paix ? _________________________________________________________________ Tout le temps trs souvent parfois peu souvent jamais e. aviez-vous beaucoup dnergie ? _________________________________________________________________ Tout le temps trs souvent parfois peu souvent jamais f. tiez-vous triste et maussade ? _________________________________________________________________ Tout le temps trs souvent parfois peu souvent jamais g. aviez-vous limpression dtre puis(e) ? _________________________________________________________________ Tout le temps trs souvent parfois peu souvent jamais h. tiez-vous quelquun dheureux ? _________________________________________________________________ Tout le temps trs souvent parfois peu souvent jamais i. vous tes-vous senti fatigu(e) ? _________________________________________________________________ Tout le temps trs souvent parfois peu souvent jamais 10.- Au cours des 4 dernires semaines, votre tat physique ou mental a-t-il gn vos activits sociales comme des visites aux amis, la famille, etc ? _________________________________________________________________ Tout le temps trs souvent parfois peu souvent jamais 11.- Ces affirmations sont-elles vraies ou fausses dans votre cas ? a. il me semble que je tombe malade plus facilement que dautres. ____________________________________________________ Tout fait vrai assez vrai ne sais pas plutt faux faux b. ma sant est aussi bonne que celle des gens que je connais. ____________________________________________________ Tout fait vrai assez vrai ne sais pas plutt faux faux c. je mattends ce que mon tat de sant saggrave. ____________________________________________________ Tout fait vrai assez vrai ne sais pas plutt faux faux

QUESTIONNAIRE GENERALISTE SF36 (QUALITE DE VIE)


d. mon tat de sant est excellent. ____________________________________________________ Tout fait vrai assez vrai ne sais pas plutt faux faux
Wade JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). Medical Care 1992;30:473483.