DOKUMENTASI KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Pada Ny.L Dx. Efusi Pleura Lt.

IV RSUP Fatmawati

Disusun oleh: 1. Agung Fitriyansyah 2. Fika Indriyani 3. Putri Ichsani 4. Prisma Rahmayanti Putri 5. Widya Rachmasuci (12004) (12035) (12079) (12077) (12103)

AKADEMI KEPERAWATAN FATMAWATI

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk Ruang/Kelas Nomor Register Diagnosa Medis : 30 Juni 2013 : 8 Juni 2013 : IV : 257891089 : Efusi Pleura

1. Identitas Klien Nama Klien : Ny. L Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 35 Tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku Bangsa : Indonesia Pendidikan : Tamat SLTA Bahasa yang digunakan : Indonesia Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Cipedak, Depok Sumber Biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) Sumber Informasi (Klien/Keluarga)

: Pribadi : Keluarga

Lanjutan . . .

2. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai

dengan sebelum pengkajian dilakukan meliputi: data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum) Klien masuk di lantai IV Selatan RSUP Fatmawati pada tanggal 8 Juni 2013 jam 13.00 WIB dengan keluhan utama sesak saat beraktifitas, batuk-batuk tidak berdahak yang hilang timbul, mual, dan nafsu makan berkurang, nyeri pada area pemasangan selang. Masalah keperawatan yang muncul adalah ketidakefektifan pola napas, resiko tinggi infeksi, resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, dan gangguan rasa nyaman.

Lanjutan . . . Intervensi yang sudah dilakukan perawat ruangan dalam mengatasi

masalah ketidakefektifan pola napas adalah beri oksigen sesuai

indikasi, monitor TTV setiap 8jam sekali, kolaborasi dalam pemeriksaan AGD. Intervensi yang sudah dilakukan dalam mengatasi masalah resiko tinggi infeksi adalah amati tanda-tanda infeksi observasi warna/bau/karakteristik drainase, perawatan aktivitas sampai batasan toleransi. Intervensi yang sudah dilakukan perawat dalam mengatasi resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan Tubuh adalah anjurkan bersihkan mulut sebelum makan, anjurkan makan sedikit tapi sering, dan kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium: BUN, protein serum dan albumin.

Lanjutan . . .
Intervensi yang sudah dilakukan perawat dalam mengatasi gangguan rasa nyaman: nyeri adalah ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi, Kolaborasi dalam pemberian analgetik dan berikan compress air dingin pada daerah yang nyeri. Dalam melakukan evaluasi masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi, masalah belum teratasi, resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi, dan masalah gangguan rasa nyaman: nyeri belum teratasi.

3. Riwayat Keperawatan a. Riwayat kesehatan sekarang. 1) Keluhan utama : nyeri pada area pemasangan selang 2) Kronologis keluhan : a) Faktor pencetus : b) Timbulnya keluhan : ( ) mendadak ()bertahap c) Lamanya : d) Upaya mengatasi : tidak banyak beraktivitas b. Riwayat kesehatan masa lalu 1) Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) Klien merasakan sering sesak setelah beraktivitas, batukbatuk 2) Riwayat alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) Tidak ada 3) Riwayat pemakaian obat Tidak ada

Lanjutan . . .
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko Gastritis dan Asma Riwayat Psikososial dan Spiritual Adakah orang terdekat dengan klien: Suami dan Anaknya Interaksi dengan keluarga : Pola Komunikasi : Cukup Baik Pembuatan Keputusan : Bijak Kegiatan Kemasyarakatan : mampu bersosialisasi dengan baik Dampak penyakit klien terhadap keluarga: Masalah yang mempengaruhi klien: Mekanisme Koping terhadap stress: () Pemecahan masalah ( ) Minum obat

Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko Gastritis dan Asma Riwayat Psikososial dan Spiritual 1) Adakah orang terdekat dengan klien: Suami dan Anaknya 2) Interaksi dengan keluarga : a) Pola Komunikasi : Cukup Baik b) Pembuatan Keputusan : Bijak c) Kegiatan Kemasyarakatan : mampu bersosialisasi dengan baik 3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga: Keluarga menjadi lebih berperan dalam pencegahan agar tidak mengalami penyakit yang sama 4) Masalah yang mempengaruhi klien: Masalah rumah tangga karena klien tidak dapat bekerja rumah tangga.

Lanjutan . . . Sistem nilai kepercayaan a) Nilai nilai yang bertentangan dengan kesehatan: Tidak ada
b)Aktivitas dilakukan Tidak ada agama/kepercayaan yang

Kondisi lingkungan rumah (Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini): Kondisi lingkungan rumah dekat dengan jalan raya yang mengandung banyak polusi udara.

4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum 1) Berat Badan: 47Kg (Sebelum Sakit 60Kg) 2) Tinggi Badan: 160Cm 3) Tekanan Darah: 120/80 mmHg 4) Nadi: 88X/menit 5) Frekuensi Nafas: 24X/menit oC 6) Suhu Tubuh: 37 7) Keadaan Umum: ( ) Ringan () Sedang ( )Berat 8) Pembesaran Kelenjar Getah Bening: () Tidak ( ) Ya, Lokasi

Sistem Pernapasan 1) Jalan Napas: () Bersih ( ) Ada sumbatan 2) Pernapasan: ( ) Tidak sesak () Sesak 3) Menggunakan otot bantu pernapasan: ( ) Ya () Tidak 4) Frekuensi : 24X / menit 5) Irama () Teratur ( ) Tidak Teratur 6) Jenis Pernapasan : Spontan 7) Kedalaman : ( ) Dalam () Dangkal 8) Batuk : ( ) Tidak () Ya, 9) Sputum : () Tidak ( ) Ya(Putih/Kuning/Hijau) 10) Konsistensi : () Kental ( ) Encer

Lanjutan . . . 11) Terdapat darah 12) Palpasi dada pada bagian kiri 13) Perkusi dada 14) Suara Nafas : ( ) Ya () Tidak : Pergerakan dada tidak simetris, redup paru

: Normal : () Vesikuler ( ) Wheezing 15) Nyeri saat bernapas: () Ya 16) Penggunaan alat bantu napas:( ) Tidak

( ) Ronkhi ( ) Rales ( ) Tidak () Ya, Selang WSD

f. Sistem Kardiovaskuler 1) Sirkulasi Peripher a) Nadi: 88X/menit

: Irama() Teratur Denyut( ) Lemah b) Tekanan darah : 120/80 mmhg c) Distensi vena jugularis: Kanan : ( ) Kiri :( )

( ) Tidak teratur ( ) Kuat Ya () Tidak Ya () Tidak

Lanjutan . . . d) Temperatur kulit: () Hangat ( ) Dingin e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( )Kemerahan f) Pengisian kapiler : 3 detik g) Edema : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Tungkai atas( ) Tungkai bawah ( ) Periorbital ( ) Muka ( ) Skrotalis ( ) Anasarka 2) Sirkulasi Jantung a) Kecepatan denyut apical : 88X/menit b) Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur c) Kelainan bunyi jantung: ( ) Murmur ( ) Gallop

Lanjutan . . . d) Sakit dada: () Ya ( ) Tidak 1) Timbulnya : () Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas 2) Karakteristik : ( ) Seperti di tusuk-tusuk ( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat 3) Skala nyeri: 3-4 g. Sistem Hematologi Gangguan Hematologi: 1) Pucat: () Tidak ( ) Ya 2) Perdarahan: () Tidak ( ) Ya, ( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan ( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosi

i. Sistem Pencernaan Keadaan mulut 1) Gigi : ( ) Caries () Tidak 2) Penggunaan gigi palsu: ( ) Ya () Tidak 3) Stomatitis : ( ) Ya () Tidak 4) Lidah Kotor : ( ) Ya () Tidak 5) Salifa : () Normal ( ) Abnormal 6) Muntah : () Tidak ( ) Ya, a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan ( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam c) Frekuensi : X/hari d) Jumlah : ml 7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya, () Tidak 8) Skala nyeri :

Lanjutan . . . Lokasi dan karakter nyeri: ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cram ( ) Panas/seperti terbakar () Setempat ( ) Menyebar ( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas ( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah Bising usus: 8X/menit Diare: () Tidak ( ) Ya, Lamanya: hari Warna Feses : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras ( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul Konsistensi feses: ( ) Setengah padat ( ) Berdarah ( ) Cair ( ) Terdapat lender ( ) Tidak ada kelainan Konstipasi : () Tidak ( )Ya, Lamanya: hari Hepar : ( ) Teraba () Tak teraba Abdomen : () Lembek ( ) Kembung

Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah: Lab, Radiologi, Endoskopi, dll)
LAB: Hb Ht : 12,5 gr/dl : 39 % (11,2 - 15,5 gr/dl) (34 45 %) (5 - 10 rb/ul) (140-440 rb/ul) (3,8-5,2 jt/ul)

Leukosit : 21,9 rb/ul Trombosit: 749 rb/ul Eritrosit : 4,61 jt/ul

Hasil foto thorax 16 Juni 2012 tampak cairan pada paru kiri Hasil pemeriksaan radiologi pada tanggal 25 Juni 2012 dengan kesan tampak efusi pleura kiri masig dengan pemadatan di dalamnya.

Data Subjektif

Sedikit sesak setelah beraktivitas, sesakberkurang jika diberikan oksigen

Mual

Nafsu makan berkurang, Makan habis porsi

BB sebelum sakit: 60 kg

Aktivitas dibantu sebagian oleh perawat dan keluarga Nyeri pada area pemasangan selang WSD Skala nyeri 3-4

Nyeri timbul setelah berubah posisi

Data Objektif

- Kesadaran compos mentis - Keadaan umum sedang - Irama napas teratur, suara napas vesikuler melemah - Frekuensi napas 24 X/menit - Batuk tidak disertai dahak - Tidak menggunakan otot bantu napas - Tidak terjadi sianosis - Turgor kulit elastic

- Vokal fremitus teraba lemah pada saat dipalpasi - Konjungtiva merah muda - Saat diperkusi terdengar redup pada bagian kiri - Tidak terjadi sianosis

Data Objektif
Pergerakan dada tak simentis Sering memegang area pemasangan selang pada saat merubah posisi Terpasang WSD sejak tanggal 08 juni 2013 tidak terlihat tanda infeksi (-) Flebilitis (-) Produksi cairan 2500cc/4jam warna cairan merah tua HB: 12,5g/dl HT: 39% Leukosit: 21,9ribu/ul Trombosit: 749 juta/ul eritrosit : 461 juta/ul Mukosa lembab

Data Objektif Nafsu makan berkurang, Makan habis porsi BB setelah sakit 47 kg (BB ideal 54 kg) Bising usus 8x/menit

TB 160 cm, Lila 20 cm

ADL dibantu sebagian oleh perawatan keluarga TTV: TD: 120/80mmHg Suhu: 37o C Nadi: 88x/menit

RR: 24x/menit

Data Subyektif Data Subyektif Klien Mengatakan: - Lemas -Sedikit sesak -Sesak setelah beraktivitas -Sesak berkurang jika diberikan oksigen -Batuk-batuk tidak berdahak -Batuk hilang timbul Data Obyektif Klien terlihat:

Masalah Ketidakefektifan Pola Nafas

Etiologi Menurunnya ekspansi paru

-Kesadaran compos mentis

-Keadaan umum sedang -Irama napas teratur

-Frekuensi napas 24 X/menit

Data Subyektif Frekuensi napas 24 X/menit Batuk tidak disertai dahak Tidak menggunakan otot bantu napas

Masalah Ketidakefektifan Pola Nafas

Etiologi Menurunnya ekspansi paru

Tidak terjadi sianosis

Suara napas vesikuler melemah Vokal fremitus teraba lemah saat dipalpasi Saat diperkusi terdengar redup pada bagian kiri Pergerakan dada taksimentis Berbaring ditempat tidur

ADL dibantu sebagian oleh perawatan

keluarga TTV: TD: 120/80mmHg

Nadi: 88x/menit Suhu: 37o C

No.

Diagnosa Keperawatan (R&E)

Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Menurunya Ekspansi Paru Resiko Tinggi Infeksi b.d

Tanggal Ditemukan 8 Juni 2013

Tanggal Teratasi -

Nama Jelas

1.

K E L O M P O K 2

2. gangguan lapisan kulit sekunder akibat pemasangan selang dada. Resiko gangguan nutrisi kurang 3. dari kebutuhan Tubuh b.d Intake tidak Adekuat 4. Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri b.d pemasangan selang dada.

8 Juni 2013

8 Juni 2013

8 Juni 2013

Tanggal waktu 09 Juni 2013 13.40 WIB

No. DK

Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil

Nama
Jelas K E L O M

1,2,3 -Monitor TTV setiap 8jam sekali R/ TD: 120/80 mmHg S: 37o C RR: 24x/menit

N: 88x/menit
13.45 WIB 1 -Atur posisi fowler/semi fowler setiap 2 jam R/ klien merasa nyaman, rasa sesak klien berkurang

P
O K 2

13.50 WIB

- Kolaborasi dalam pemeriksaan AGD R/ setelah 5 menit tidak terjadi tanda-tanda

infeksi di daerah sekitar pengambilan darah

Tanggal

No.

Paraf dan Tindakan Keperawatan dan Hasil Nama Jelas K -Beri oksigen sesuai indikasi E

waktu
09 Juni 2013 14.00 WIB

DK

R/ kebutuhan oksigen klien kembali terpenuhi, rasa

sesak klien sedikit berkurang 14.05 WIB 1 - Bantu dan ajarkan klien untuk batuk dan napas dalam yang efektif R/ sputum keluar sebanyak 10cc, klien mengatakan napas lebih lega

L
O M P O K

2
14.10 WIB 1 -Amati tanda-tanda infeksi R/ tidak tampak tanda-tanda infeksi didaerah sekitar pemasangan WSD

Tanggal waktu 09 Juni 2013 14.40 WIB

No. DK

Paraf dan Tindakan Keperawatan dan Hasil Nama Jelas K Observasi warna / bau / karakteristik drainase E L

R/ warna drainase kecoklatan, karakteristik cair

17.40 WIB
17.50 WIB

2
2

Perawatan aktivitas sampai batasan toleransi

Anjurkan bersihkan mulut sebelum makan merasa lebih nafsu makan

O
M P O K 2

R/ klien dapat duduk selama 10 menit R/ klien mengatakan lebih nyaman dan sedikit 18.20 WIB 2 Anjurkan makan sedikit tapi sering

R/ klien makan sedikit tapi sering, asupan nutrisi

klien sedikit terpenuhi

18.25 WIB 3 Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi R/ klien merasa lebih nyaman, dan nyeri sedikit

No. DK.

Hari/ Tanggal/ Jam Minggu, 9 Juni

Evaluasi Hasil (SOAP) (Mengacu pada Tujuan)

Paraf dan Nama Jelas

K E

2013 14.45 WIB

S: Klien mengatakan: -klien merasa lebih nyaman -rasa sesak klien berkurang O: Klien terlihat:

L
O M P O K

-keadaan umum compos mentis

-napas tacypnea -suara napas ronkhi -TTV klien: TD : 120/80 mmHg RR : 24 x/menit N : 88 x/menit S : 370 C

No.

Hari/

Evaluasi Hasil (SOAP)

Paraf dan Nama Jelas K E

DK. Tanggal/ Jam

1 Minggu, 9 Hasil AGD

(Mengacu pada Tujuan)

Saturasi O2 : 75%

Juni 2013
14.45 WIB

PCO2: 49mmHg
PO2: 75mmHg HCO3: 27

L
O M P O K

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi: Atur posisi fowler/semi fowler setiap 2 jam

Beri oksigen sesuai indikasi

Anjurkan klien untuk napas dalam dan batuk yang efektif

Thank You for Attention