Fiche d'inscription au Concours Une photo + une lgende sur le thme Dis-moi dix mots sems au loin - dition

tion 20 2-20 !
( renvoyer avant le 2 mars 2013 dixmots@gmail.com)

NOM et prnom : Nationalit : Date de naissance : Adresse mail : Numro de tlphone : Universit : Facult (et filire, le cas chant : Niveau d!tudes (Licence, Master, Doctorat " Anne d!tudes : La participation au #oncours $ Une photo % une l&ende ' sur le thme $ Dis(moi di) mots sems au loin ' ( dition *+,*(*+,- impli.ue la connaissance et l!acceptation du r&lement du concours/ 0e propose au concours les documents suivants : "hotographie lgende n# $o%ligatoire& ,/ 1ma&e (nom du fichier : */ Mot illustr par la photo : -/ 2itre % L&ende (en fran3ais 4 -+ mots ma)imum : 5/ Lieu prcis de la prise de vue : 6/ Date de la prise de vue : 7/ Modle d!appareil utilis : "hotographie lgende n#2 $'acultati(e& ,/ 1ma&e (nom du fichier : */ Mot illustr par la photo : -/ 2itre % L&ende (en fran3ais 4 -+ mots ma)imum : 5/ Lieu prcis de la prise de vue : 6/ Date de la prise de vue : 7/ Modle d!appareil utilis : "hotographie lgende n#! $'acultati(e& ,/ 1ma&e (nom du fichier : */ Mot illustr par la photo : -/ 2itre % L&ende (en fran3ais 4 -+ mots ma)imum : 5/ Lieu prcis de la prise de vue : 6/ Date de la prise de vue : 7/ Modle d!appareil utilis : Lieu de naissance :