Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
).
Se utiliza en pacientes con endometrio engrosado homogneamente. Tambin
se puede hacer biopsia dirigida cuando es una lesin focal (visin
histeroscpica).
Causas de Metrorragia
Depende de la etapa de la vida en que estn las pacientes. Pueden ser tan
precoces como en recin nacidas, las cuales pueden sangrar como consecuencia de los
391
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
estrgenos maternos. En la niez es importante descartar traumatismo genital, cuerpo
extrao, abuso sexual y/o infecciones genitales. En la adolescencia la causa ms
frecuente es la inmadurez inicial del eje hipotlamo-hipofisiario. En la etapa de la vida
reproductiva es muy importante reconocer que pueden ser eventos relacionados al
embarazo: ej. Embarazo ectpico, y normotpico con aborto y restos ovulares.
Finalmente, en la etapa perimenopusica hay que sospechar patologa oncolgica y
alteraciones de la cavidad endometrial.
Recordar que en toda alteracin de flujo rojo en vida frtil SIEMPRE debe descartarse
embarazo.
Formas de presentacin
I. Sangrado agudo severo
El sangrado agudo severo en una paciente no embarazada puede ocurrir en 3
situaciones clnicas:
Adolescente portadora de una coagulopata (frecuentemente Enfermedad de
Von Willebrand)
Paciente adulta con miomatosis uterina
Mujer usuaria de anticoagulantes.
El manejo inicial se basa en la estabilizacin hemodinmica. Se debe administrar
altas dosis de estrgenos (oral o endovenosos dependiendo de la gravedad del
sangrado) y posteriormente un esquema de anticonceptivos orales (ACO).
Tratamiento con ACO: 30 ug de etinilestradiol con 0.3 mg de levonorgestrel. Se
indica la administracin de 4 pldoras al da los primeros 4 das, seguido de 3 pastillas
al da por 3 das, seguido de 2 pastillas al da 2 das, y posteriormente una pastilla al
da por 3 semanas. La paciente debe suspender despus de ese rgimen las pastillas
por una semana, para empezar a ciclar de forma ordenada, continuando despus con
un esquema habitual de 3 semanas tomando pastillas, y una semana de descanso.
Esto repetido por 3 meses.
Una vez estable la paciente, se debe buscar la causa del sangrado. Estudio bsico
incluye, pruebas de coagulacin, y ecografa transvaginal. En algunos casos es
necesario tambin la realizacin de una histerosonografa, sobretodo en el caso de
endometrio engrosado, para la visualizacin de plipos o miomas submucosos.
II. Sangrado irregular
Situacin heterognea, que incluye, metrorragia, menometrorragia, oligomenorrea,
sangrado prolongado de meses de duracin, y otros sangrados irregulares. A pesar de
tratarse de condiciones diferentes, su manejo inicial es similar.
Sangrado irregular en mujeres dentro de los 2 aos posteriores a la menarqua es
generalmente producto de anovulacin, debido a una inmadurez del eje hipotlamo-
hipfisis- ovario.
Por otro lado, ausencia de perodos menstruales y alargamiento de estos es propio
del periodo peri-menopasico. Los intervalos entre un periodo y otro pueden disminuir
en la peri-menopausia, pero periodos repetidos de menos de 21 das requerir una
toma de biopsia endometrial.
392
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
A cualquier edad reproductiva, spotting (goteo) un par de das cercanos a la
menstruacin, puede ser una variante normal, pero la duracin total debe ser menor
de 8 das. Spotting postmenstrual puede tratarse en algunos casos de endometritis, la
que debe ser tratada con doxiciclina 100 mg 2 veces al da por 10 das. En cambio,
spotting en la mitad del ciclo, puede deberse a la ovulacin, producto del descenso del
nivel de estrgenos. Si esto mismo ocurre en una mujer de ms de 35 aos, se debe
indicar la realizacin de una biopsia endometrial para estudio del endometrio..
En cambio, un solo periodo de menos de 21 das, no requerir biopsia endometrial en
mujeres mayores de 35 aos, si el resto de los ciclos son normales.
Tambin en mujeres jvenes, ausencia de ciclo u oligomenorrea, puede ser causa
de estrs intenso.
Antes de iniciar terapia hormonal, se deben descartar causas sistmicas de
sangrado irregular:
Si el tero se encuentra duro al examen fsico, puede indicar endometritis
crnica, y ser necesario realizar un examen para descartar la presencia de
Gonorrea y Chlamydia. Se deber iniciar tratamiento antibitico con
Doxiciclina 100 mg 2 veces al da por 10 das, mientras se espera el
resultado de los cultivos.
Medicamentos que pueden causar sangrado anormal incluyen la, fenitona,
antipsicticos como olanzapina, y risperidona, antidepresivos tricclicos como
amitriptilina, corticoides, como prednisona y dexametasona.
Sangrado anormal puede ser manifestacin de la etapa terminal de una
enfermedad sistmica, como dao heptico crnico o falla renal terminal. En
todo caso, evaluacin de laboratorio en busca de estas causas no debe ser
de primera lnea en el estudio de un sangrado irregular, ya que sera
manifestacin de una estado avanzado de la enfermedad.
Sndrome de ovario poliqustico (SOP) es una causa frecuente de sangrado
anormal.
En relacin al diagnstico de SOP, otras causas de hiperandrogenismo y sangrado
anormal deben ser descartadas antes de hacer el diagnstico. Patologas que deben
ser descartadas, incluye la Hiperplasia suprarrenal congnita, tumores secretores de
andrgenos e hiperprolactinemia.
En mujeres mayores de 35 aos con factores de riesgo de carcinoma endometrial
se requerir la evaluacin por medio de ecografa transvaginal (TV) con o sin
histerosonografa. La ecografa TV permite la observacin de presencia de plipos,
miomas o hiperplasia endometrial.
Otros aspectos a evaluar en la ecografa TV:
- Solicitar ecografa TV en todos los casos en que la paciente requerir una
eventual ciruga
- Una opcin es descartar una neoplasia con la biopsia endometrial, y
posteriormente iniciar tratamiento hormonal. Y solos si el sangrado anormal
persiste, obtener una ecografa TV.
- En todo caso, la ecografa TV es menos invasiva y menos dolorosa que la
biopsia endometrial.
- Este examen no est disponible en todos los centros, es caro y operador
dependiente.
Ver algoritmo de manejo del sangrado irregular al final de este captulo.
393
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
III. Menorragia o Hipermenorrea
Se define como la prdida de sangre de ms de 80 ml por ciclo.
La menorragia o hipermenorrea se puede manejar sin requerir la realizacin de una
biopsia endometrial, ya que el sangrado regular a pesar de ser abundante, se
correlaciona poco con el riesgo de cncer de endometrio. Pero de todas formas, si el
sangrado se prolonga por ms de 7 das, o no responde al tratamiento hormonal, se
requerir estudio con ecografa TV y biopsia endometrial. Adems, mujeres con
menorragia severa debern ser estudiadas por sospecha de Enfermedad de von
Willebrand.
Para el tratamiento, se puede indicar anticonceptivos orales (si no existe
ninguna contraindicacin), progestinas, y/o antiinflamatorios no esteroidales. La
decisin respecto al uso de ACO se basa en la existencia o no de contraindicaciones al
uso de ACOs, por ejemplo el tabaquismo o el antecedente de enfermedad
tromboemblica. Mujeres que prefieren tratamientos libres de hormonas, pueden
utilizar anti-inlfamatorios no esteroidales, los que disminuyen el sangrado.
* En mujeres >
40 aos, el uso de ACO
no est contraindicado,
pero la mayora de
mdicos prefiere el uso
de progestinas solas.
Ver algoritmo de manejo
al final de este captulo.
IV. Sangrado anormal, asociado al uso de ACO:
Este sangrado se asocia al uso de pldoras anticonceptivas de dosis bajas de
estrgenos. Si al tercer mes de uso, persiste el sangrado irregular, se debe cambiar el
ACO por uno con mayor dosis de estrgenos y/o una progestina ms potente.
Si bien es normal que las usuarias de DIU presente hipermenorrea, el sangrado
irregular o metrorragia es sinnimo de un problema. La primera opcin es una
endometritis, lo que se comprueba mediante hallazgos al examen fsico. Si se
diagnostica endometritis, el tratamiento es mediante doxiciclina (100 mg c/12 h por 10
das). En ausencia de endometritis, se puede inicia tratamiento hormonal con un ciclo
de ACO o 10 mg de medroxiprogesterona por 7 das. Si el sangrado persiste, se tendr
que evaluar el retiro del DIU, y el uso de otro mtodo anticonceptivo.
V. Metrorragia Disfuncional
Corresponde al sangrado uterino sin causa orgnica (lesin local: cncer, plipo o
mioma) que lo explique. Siempre es producto de disfuncin ovulatoria, principalmente
anovulacin. Con frecuencia se da en los extremos de la vida reproductiva. Se
considera un diagnstico de exclusin.
Contraindicacin para uso ACO
Antecedente de AVE o evento tromboemblico
Historia de tumor dependiente de estrgenos
Enfermedad heptica activa
Embarazo
Hipertrigliceridemia
Mujeres > 35 aos, fumadoras de > 15 cig/da
394
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es contrario a lo que
ocurre en un ciclo ovulatorio normal. En este caso no hubo progesterona que ocasione
los sntomas, por lo tanto es indoloro, irregular en cantidad, irregular en duracin y no
es precedido de sntomas premenstruales.
El manejo depende bsicamente del motivo de consulta. Por lo tanto, siempre hay
que evaluar la sintomatologa, la edad de la paciente, su deseo de fertilidad y la
presencia de sndrome de ovarios poliqusticos.
La incidencia de metrorragia disfuncional es alta y depende del grupo etreo
analizado, siendo menor entre los 20 a 25 aos en comparacin con mujeres en
edades reproductivas extremas. La mayor incidencia se ve en los primeros dos aos
posteriores a la menarquia (inmadurez del eje H-H-O). En estos casos hay que tratar
siempre a las pacientes que tienen hipermenorrea. Tambin se ve incidencia alta en la
peri menopausia por resistencia ovrica y agotamiento folicular. Adems, el 80% de
las mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos puede presentar esta condicin.
Fisiopatologa de Ciclos Anovulatorios
Se debe principalmente a alteraciones en la pulsatilidad de GnRh, lo que genera
cambios en los pulsos de FSH, por lo que no se produce un crecimiento folicular
adecuado y no hay ovulacin.
Hay produccin estrognica que no induce el pico de LH (no alcanza los 200
pg/ml). Existe una concentracin estrognica mantenida, que genera un crecimiento
constante del endometrio sin la contraposicin de progesterona. Cuando el endometrio
llega a un nivel muy alto deja de llegarle sangre a la ltima capa, entonces el
endometrio comienza a caer en parches, no homogneamente (descamacin
irregular). Si le tomamos una biopsia a esta paciente su endometrio no tendr reas
con secrecin, slo se informar como endometrio proliferativo o hiperplsico (al no
haber ovulacin no hay cuerpo lteo: dficit de progesterona).
Como consecuencia de la anovulacin, el endometrio se engruesa, aumenta su
vascularizacin y fragilidad, se concentran las glndulas sin estroma suficiente
(glndulas vacas en su interior) y se produce sangramiento irregular y multifocal.
Diagnstico Diferencial de Metrorragia Disfuncional
Embarazo normotpico y ectpico
Alteraciones de coagulacin: PTI, Enfermedad de Von Willebrand, leucemias,
hemofilias, etc.
Hormonas exgenas (ACO y de depsito: pueden ser de progesterona o de
progesterona + estrgeno. La progesterona tiene la accin anovulatoria).
Pacientes usuarias crnicas de ACO pueden generar goteo intermenstrual
(spotting) por atrofia endometrial.
Neoplasias del tracto genital: estudiar, partir siempre por especuloscopa
Alteraciones tiroideas
Malformaciones
Cervicitis o vaginitis (infecciones locales)
395
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Exmenes Que se Deben Solicitar
Examen fsico y especuloscopa
Hemograma y recuento de plaquetas: para constatar si tiene o no anemia y
descartar una leucemia
-hCG cuantitativa o en orina (test pack)
Pruebas de coagulacin
TSH
Ultrasonido transvaginal
Tratamiento de la Metrorragia Disfuncional
Una vez descartadas las causas orgnicas se debe iniciar tratamiento hormonal
(corregir el desbalance de estrgeno y progesterona) para estabilizar el endometrio,
generar una descamacin endometrial sincrnica y prevenir que la paciente desarrolle
anemia. Esto a su vez permite evitar la hiperplasia y el cncer endometrial.
El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario NO es
disfuncional y habr que descartar una patologa orgnica.
Qu utilizar?
1. Etapa aguda:
a. ACO con 30 ug de etinilestradiol en dosis estable o descendente. Una
tableta diaria por 21 das (estable) o 3 tabletas diarias por tres das,
luego 2 por tres das y finalmente 1 al da hasta acabar la caja
(descendente) para controlar ms rpido el sangrado.
b. Progestgenos por 7 a 10 das si el endometrio es muy grueso (>
12mm). Esto simula una fase ltea y permite una descamacin
sincrnica del endometrio. Si el endometrio es delgado esto no tiene
efecto.
c. Suplementacin con fierro para evitar o tratar la anemia.
d. Antiprostaglandnicos (por ejemplo cido mefenmico) en periodo
perimenstrual. Si toma ACO darlos a los 2 das de suspendida la pastilla;
lo mismo si toma slo progesterona, con el fin de partir antes del
sangrado.
Si no se cuenta con ecografa para determinar si se trata de un
endometrio grueso o delgado, es preferible usar estrgenos combinados
con progestgenos que progestgenos puros.
2. Etapa de mantencin:
a. ACO con 20 ug EE en dosis estables por 3 a 6 meses y reevaluar. Si
comienzo con 15 ug es muy probable que al segundo mes empiece con
spotting (sobre todo en pacientes con IMC bajo), en ese caso el ideal es
subir la dosis de estrgeno.
b. Progestgenos por 7 a 10 das cclicos si no se busca anticoncepcin.
Mantenerlo por lo menos por 3 a 6 meses. Si est en periodo de
madurez hipotalmica puede ser til su uso hasta por 1 ao.
c. Antiprostaglandnicos en el periodo perimenstrual.
Casos especiales:
Hospitalizacin
Transfusin
Legrado uterino o biopsia endometrial aspirativa por sospecha de neoplasia
396
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Progestgenos de depsito: considerar como efecto adverso spotting y atrofia
endometrial que cuesta revertir. Ojo: usar como excepcin en mujeres que
buscan fertilidad, ya que es difcil revertir su efecto
En pacientes sin deseos de fertilidad con hipermenorrea secundaria a
discrasias sanguneas o metrorragia disfuncional, tambin es planteable el uso
de DIU medicado con Levonorgestrel (Mirena
)
Esquemas de emergencia (no es tratamiento definitivo)
1. Estrgenos conjugados en altas dosis ev (25 mg cada 4-6 hrs). Lo normal es
0.5mg/da. Siempre considerar el riesgo importante de trombosis. Este manejo
se hace con la paciente hospitalizada.
2. Valerato de estradiol 20-40 mg im. Este es un medicamente que tambin se
usa en otros escenarios, por ejemplo en pacientes jvenes posterior a una
histerectoma con ooforectoma, con el fin de prevenir los bochornos.
3. Estrgenos conjugados orales 2.5 mg cada 8 hrs.
No olvidar agregar antiemticos para las nuseas generadas por los estrgenos en
altas dosis. Adems indicar progestgenos una vez pasada la urgencia para evitar
menstruacin abundante por la alta dosis de estrgenos.
El mecanismo de accin de la terapia estrognica est dado por sus efectos
procoagulantes: aumenta los factores de coagulacin V y IX, el fibringeno, la
agregacin plaquetaria y la proliferacin endometrial; adems disminuye la
permeabilidad capilar y la reaccin tisular a la bradicinina.
El pronstico de las metrorragias disfuncionales es excelente. La mayora se
normalizan con el tiempo (maduracin del eje), pero su recidiva es alta. Tienen
respuesta 100% a tratamiento mdico y no afecta la fertilidad futura si la reserva
ovrica est conservada (distinto en la metrorragia disfuncional en el climaterio).
Consideraciones Teraputicas
Es importante educar a la paciente sobre posibles riesgos de no tratarse
(incluso de cncer) y de alto xito de la terapia. Idealmente, prescribir un esquema de
fcil adhesin considerando el deseo de fertilidad actual y futura. No hay que olvidar
reevaluar peridicamente a la paciente hasta que sta adquiera autonoma, para as
asegurarse de que no vuelva a tener episodios de metrorragia.
397
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
398
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
399
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Las alteraciones de flujo rojo constituyen uno de los principales motivos de consulta
ginecolgica, pudiendo obedecer a trastornos de ciclicidad o de cantidad. Los primeros
generalmente son consecuencia de una disfuncin ovulatoria, mientras que los
segundos pueden ser secundarios a alteraciones anatmicas a nivel uterino o a
coagulopatas. El hipotiroidismo puede ocasionar tanto trastornos de ciclicidad como de
cantidad. Una correcta anamnesis con caracterizacin del tipo de ciclo menstrual que
presenta la paciente ayudar a orientar el estudio, el diagnstico y el tratamiento. La
presencia de sntomas premenstruales es muy orientadora de ciclos ovulatorios. El
extremo opuesto lo encontramos en la metrorragia disfuncional donde el sangrado es
irregular en cantidad y ciclicidad, sin sntomas premenstruales que lo preceden. Esta
condicin es ms frecuente en los extremos de la vida reproductiva y en las pacientes
portadoras de sndrome de ovario poliqusticos. El manejo de los trastornos de
ciclicidad es hormonal, mientras que los trastornos de cantidad requieren explorar el
tracto genital en bsqueda de lesiones intracavitarias (plipos, miomas, sinequias) que
pueden ser corregidas mediante histeroscopa.
400
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 40.
AMENORREA
Definiciones
Amenorea corresponde a la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual por
un periodo de 3 o ms meses.
Clasificacin
Fisiolgica (normales de observar):
o Antes de la pubertad
o Embarazo
o Lactancia
o Menopausia: cese definitivo de la menstruacin
No fisiolgica:
o Primaria
o Secundaria
Amenorrea Primaria: ausencia de menarquia:
1. Cumplidos 2 aos despus de finalizada
la telarquia (aparicin del botn
mamario)
2. 4,5 aos de iniciado los cambios
puberales
3. Cumplidos 16 aos sin menstruacin
pero con caractersticas sexuales
secundarias normales
4. Incluso a los 14 aos de edad si
tampoco tiene desarrollo de las
caractersticas sexuales secundarias
Nota: se debe recordar que la menarqua ocurre
entre los 10 y 16 aos (en promedio a los 12,6
aos).
Amenorrea Secundaria: ausencia de menstruacin en una mujer que ya ha
menstruado durante algn tiempo:
1. Las menstruaciones previas eran normales y deja de hacerlo durante 3 meses
o un lapso equivalente a 3 de sus ciclos
2. Tena oligomenorrea anterior y deja de hacerlo durante 9 meses
*La amenorrea secundaria es ms frecuente que la primaria
Desarrollo Puberal
Los cambios de la pubertad suelen ocurrir en un perodo de 3 aos, y se pueden
medir utilizando las Tablas de Tanner. La progresin normal de la pubertad femenina
se ilustra en la figura de esta pgina.
Etiologas
El ciclo menstrual normal implica una compleja interaccin entre el eje
hipotlamo-hipfisis-ovario y el canal de salida del flujo menstrual. Cualquier
interrupcin en esta interaccin puede causar amenorrea.
401
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Sus causas deben ser evaluadas en el contexto de la presencia o ausencia
de las caractersticas sexuales secundarias. A continuacin presentamos las causas
ms frecuentes de amenorrea, pero para una lista detallada, revisa la tabla al final de
este captulo.
Causas de Amenorrea Primaria
I. Presencia de Caractersticas Sexuales Secundarias
Anomalas genticas del aparato genital:
a. Himen imperforado: criptomenorrea. Si la paciente tiene un tero normal, debe
considerarse una obstruccin del del tracto de salida. Un himen imperforado
o un tabique vaginal transversal pueden causar una obstruccin congnita del
canal de salida, que normalmente est asociada con dolor abdominal cclico
debido a la acumulacin de sangre en la vagina (hematocolpos) y tero
(hematmetra) que no sale al exterior. El diagnstico se hace por observacin
del himen abombado, violceo y sin orificio. Si el tracto de
salida es permeable, se descarta este diagnstico y el mdico debe seguir una
evaluacin similar a la de amenorrea secundaria.
b. Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser (agenesia parcial o total de la
vagina y tero): malformacin Mlleriana que no tiene tero ni los 2/3
superiores de la vagina. Si una paciente tiene caracteres sexuales secundarios
normales, incluyendo el vello pbico, el mdico debe solicitar una RNM o
una ecografa para determinar si el tero est presente. La agenesia
Mlleriana (ausencia congnita de la vagina y el desarrollo anormal del
tero por lo general rudimentario) es responsable aproximadamente del 15%
de las amenorreas primarias. Se cree que su etiologa involucra la activacin de
la hormona antimulleriana durante el desarrollo embrionario, causando
malformaciones del tracto genital femenino. Las pacientes pueden experimentar
dolor abdominal cclico si hay tejido endometrial en el
tero rudimentario, mittelschmerz, o sensibilidad mamaria. Una vagina
rudimentaria o ausente y un tero anormal confirma la agenesia Mlleriana. Se
debe solicitar un cariotipo para confirmar que la paciente es genticamente de
sexo femenino.
c. Testculo feminizante (46 XY): insensibilidad a los andrgenos. Si una paciente
con amenorrea presentan un desarrollo mamario y tiene escaso o no tiene vello
pbico, el diagnstico habitual es sndrome de insensibilidad a los andrgenos
(es decir, la paciente es fenotpicamente femenina pero genticamente es un
hombre con testculos no descendidos, que se presentan como gnadas
indiferenciadas en canal inguinal), y se requiere de un cariotipo para
determinar el tratamiento adecuado. Si los testculos estn presentes, debe ser
extirpados debido al alto riesgo malignizacin despus de la pubertad
(gonadoblastoma).
II. Ausencia de Caractersticas Sexuales Secundarias
El diagnstico de las pacientes con amenorrea primaria sin caractersticas
sexuales se basa en pruebas de laboratorio y anlisis del cariotipo, y segn los
niveles de gonadotrofinas pueden ser divididas en:
a. Hipogonadismo hipogonadotrpico (FSH y LH bajas): su causa ms comn en la
amenorrea primaria es el retraso constitucional del crecimiento y la
402
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
pubertad. Una detallada historia familiar tambin puede ayudar a detectar esta
etiologa, ya que a menudo es familiar; y la conducta expectante resulta ser
apropiado para esta condicin. El hipogonadismo hipogonadotrpico asociado
con el retraso constitucional del crecimiento y pubertad es indistinguible del de
la insuficiencia hipotalmica o pituitaria. El sndrome de Kallmann, asociado
con anosmia, tambin puede causar hipogonadismo hipogonadotrpico.
b. Hipogonadismo hipergonadotrpico (FSH y LH elevadas): en pacientes
con amenorrea primaria sus causas son la disgenesia gonadal y la insuficiencia
ovrica precoz.
Disgenesia gonadal (ausencia de clulas germinales; tambin clasificable
como falla ovrica con ausencia de folculo). Pedir cariograma y evaluar
necesidad de gonadectoma (dependiendo de la presencia de cromosoma Y):
El sndrome de Turner (cariotipo 45, XO) es la forma de disgenesia
gonadal femenina ms comn, y algunos rasgos fsicos caractersticos son un
cuello unido por membranas, pezones ampliamente separados y baja
estatura. El mosaicismo se produce en aproximadamente el 25% de las
pacientes con Sndrome de Turner, y estas pacientes suelen tener un fenotipo
ms normal con aparicin espontnea de la pubertad y la menarquia.
Otras causas raras de disgenesia gonadal pura pueden producirse con
cariotipos 46, XX o XY (Sndrome de Sawyer: Corresponde a una disgenesia
gonadal pura, donde el cariotipo es XY, pero existe delecin del brazo corto
del cromosoma Y, incluyendo al gen SRY (o existen mutaciones puntuales en
el mismo). El fenotipo es femenino, y no se observan malformaciones ni
enanismo. Las gnadas se encuentran hipoplsicas, sin clulas germinales, y
un 30% desarrollar cncer, siendo el ms frecuente el gonadoblastoma).
Pseudohermafroditismo femenino (46 XX): El pseudo- o
seudohermafroditismo consiste en padecer la anomala fsica o trastorno de la
diferenciacin sexual de tener la constitucin gentica de un sexo y los
rganos genitales de otro. Tiene genitales ambiguos; al momento del
nacimiento no se puede definir bien si es hombre o mujer. La causa ms
frecuente es la hiperplasia suprarrenal congnita.
Causas de Amenorrea Secundaria
Pedir TSH, Prolactina y Test Pack de embarazo
I. El primer paso es descartar embarazo, y luego estudiar un posible
hipotiroidismo o hiperprolactinemia.
Hipotiroidismo: generalmente se detectan otras manifestaciones de esta
enfermedad, antes de que aparezca amenorrea. El hipotiroidismo leve se
asocia ms frecuentemente con hipermenorrea o la oligomenorrea que
con la amenorrea. El tratamiento del hipotiroidismo debe recuperar las
menstruaciones, pero esto puede tardar varios meses
Hiperprolactinemia: Si un paciente presenta niveles de prolactina
marcadamente elevados, galactorrea, dolores de cabeza o trastornos
visuales, se le debe realizar una imagen para descartar un tumor
hipofisario. Los adenomas son la causa ms comn de disfuncin pituitaria
anterior. Un nivel de prolactina ms de 100 ng/ml (100 mcg/ L) sugiere un
prolactinoma, y debe tomarse una RNM. Si se descarta el tumor como
posible causa, la segunda causa ms comn de hiperprolactinemia son los
medicamentos (por ejemplo, ACOs, antipsicticos, antidepresivos,
antihipertensivos, bloqueadores del receptor H2 de histamina, opiceos), y
403
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
suelen elevar los niveles de prolactina a menos de 100 ng/por mL.
Cuando la hiperprolactinemia no est relacionado con los medicamentos, los
mdicos deben identificar y tratar o eliminar la causa subyacente. Si se
detectan microadenomas asintomticos (menor de 10 mm) en la RNM, se
deben repetir posteriormente las mediciones de prolactina y la imagen para
vigilar la progresin. Los microadenomas son de crecimiento lento y rara
vez son malignos, y su manejo debiese centrarse en el tratamiento de la
infertilidad, la galactorrea, y las molestias mamarias. Un agonista
dopaminrgico pueden ayudar a mejorar los sntomas y la fertilidad. La
Bromocriptina es eficaz, pero la Cabergolina ha demostrado ser superior
en eficacia y tolerabilidad. Los macroadenomas pueden ser tratados
con agonistas dopaminrgicos o, si es necesario, extirpados mediante
reseccin transesfenoidal o craneotoma
II. Luego de que el embarazo, la enfermedad tiroidea y la hiperprolactinemia son
eliminados como posibles diagnsticos, el resto de las posibles causas de
la amenorrea secundaria se clasifican como: amenorrea normogonadotrpica,
hipogonadismo hipogonadotrpico, y el hipogonadismo hipergonadotrpico; y
cada cual se asocia con etiologas especficas (ver tabla al fin del captulo).
a. Amenorrea Normogonadotrfica
Dos causas comunes de amenorrea normogonadotrpica son la obstruccin del
tracto de salida y la anovulacin crnica hiperandrognica. La causa ms comn de
obstruccin del canal de salida en la amenorrea secundaria es el sndrome de
Asherman (sinequias intrauterinas y cicatrizacin, generalmente producto de
curetaje o infeccin). La histerosalpingografa, histeroscopa, histerosonografa
pueden ayudar a diagnosticar este sndrome. Otras causas de obstruccin del
tracto de salida incluyen la estenosis cervical y la obstruccin por fibromas o
plipos. El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es la causa ms comn de la
anovulacin crnica hiperandrognica (ver Captulo SOP)
Origen uterino: por destruccin irreversible del endometrio
i. Radioterapia*
ii. Legrado uterino enrgico (destruccin endometrial)*
iii. Infecciones (TBC: Bacilo de Koch tiene gran afinidad por el endometrio y
deja a la paciente estril; otras)*
iv. Ablacin endometrial: quemar la superficie endometrial para generar
adherencias, por ejemplo en paciente con enfermedad de Von Willebrand
e hipermenorrea, sin deseo de fertilidad*.
v. Sndrome de Asherman (sinequias intrauterinas extensas): Corresponde a
la formacin de adherencias intrauterinas luego de un procedimiento
quirrgico como un legrado uterino por ejemplo. El manejo es por
histeroscopa y reseccin de sinequias, seguido de administracin de
estrgenos para que prolifere el endometrio*.
El diagnstico de SOP es fundamentalmente clnico, aunque estudios de laboratorio
pueden ser necesarios para descartar otras causas de hiperandrogenismo. Niveles
de testosterona, o ndice de andrgenos libres significativamente elevados indican
un posible tumor secretor de andrgenos (ovrico o suprarrenal). Los niveles
de 17-hidroxiprogesterona pueden ayudar en el diagnstico de hiperplasia
suprarrenal congnita de manifestacin en la vida adulta. La enfermedad de
Cushing es rara, por lo tanto, los pacientes slo deben ser estudiados cuando los
signos y sntomas caractersticos estn presentes (ej. estras, joroba, obesidad
404
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
central significativa, fragilidad capilar, hipertensin, debilidad muscular proximal).
Las pacientes con SOP tienen exceso de estrgenos circulante sin oposicin con
progesterona, lo que aumenta 3 veces el riesgo de cncer de endometrio.
Origen ovrico:
o Sndrome de ovarios poliqusticos
o Tumores ovricos (productores de andrgenos): en estos ovarios no se
desarrolla un ambiente estrognico propicio. Tecoma es el ms
frecuente.
Origen suprarrenal
o Hiperplasia suprarrenal congnita no clsica: destaca el
hiperandrogenismo de la paciente
o Hiperfuncin suprarrenal secundaria (de origen hipofisiario o suprarrenal).
Tumor adrenal productor de andrgenos (adenoma).
o Sndrome de ACTH ectpico.
Origen hipofisiario:
o Tumores hipofisiarios productores de ACTH o GH
o Sndrome de silla turca vaca (Aracnoidocele intracelar)
o Sndrome de Sheehan (necrosis hipofisiaria generalmente en el post parto
por hemorragia importante; adems de no poder ovular la mujer no
puede dar lactancia)
b. Hipogonadismo Hipergonadotrpico
(Amenorreas de origen ovrico)
Insuficiencia ovrica primaria: puede ser fisiolgica (menopausia) o puede producirse
antes de tiempo. En este grupo de condiciones, las pacientes pueden debutar con
amenorrea primaria, motivo por el cual es importante distinguir si la insuficiencia
ovrica es con dotacin folicular o sin dotacin folicular:
o Falla ovrica con ausencia de folculos: En general est asociado a
alteraciones cromosmicas 45XO (Sndrome de Turner), mosaico 45 XO/46
XY, etc. Suelen corresponder a amenorreas primarias (ver seccin anterior)
o Falla ovrica precoz con dotacin folicular: descartar sndrome de resistencia
ovrica a LH y FSH (sndrome de Savage) u ooforitis autoinmune (30-50% de
falla ovrica precoz) mucho ms comn. En promedio, la menopausia se
produce a los 50 aos de edad y es causada por la deplecin de los folculos
ovricos. La insuficiencia ovrica prematura se caracteriza por amenorrea,
hipoestrogenismo y el aumento de los niveles de FSH antes de los 40 aos de
edad; no siempre es irreversible (0,1% de las mujeres son afectadas a los 30
aos de edad y 1% a los 40 aos de edad). Aproximadamente el 50% de las
mujeres con falla ovrica precoz tienen funcionamiento ovrico intermitente,
con un 5 a 10% de posibilidad de lograr la concepcin natural. Las mujeres
con insuficiencia ovrica prematura tienen un mayor riesgo de osteoporosis y
enfermedad cardiaca. La condicin tambin puede estar asociada con
trastornos endocrinos autoinmunes como el hipotiroidismo, la enfermedad de
Addison, y la diabetes mellitus. Por lo tanto, debe medirse glicemia de ayuno,
TSH y, si es clnicamente apropiado, niveles de cortisol por la maana. Otras
pruebas de laboratorio deben ser determinadas caso a caso.
Aproximadamente el 20 a 40% de las mujeres con falla ovrica precoz
405
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
desarrollan otro trastorno autoinmune; por lo tanto, si las pruebas iniciales de
laboratorio son normales, debe considerarse evaluacin peridica. A las
pacientes menores de 30 aos se les debe solicitar un anlisis del
cariotipo para descartar la presencia de un cromosoma Y y la necesidad de
extirpacin de las gnadas. La biopsia ovrica y las pruebas de anticuerpos
antiovaricos no han mostrado tener beneficios clnicos.
Idioptico
Iatrognico (ooforectoma accidental, radioterapia, quimioterapia)
Destruccin ovrica por infecciones severas (absceso tuboovrico)
c. Hipogonadismo Hipogonadotrpico
(Amenorreas de origen hipotalmico). La afeccin a menudo es causada por prdida
de peso, ejercicio o estrs excesivos, pero deben descartarse otras causas (ver
tabla al final de este captulo).
Se definen por exclusin.
No existe alteracin de los otros compartimientos (tero- ovario- hipfisis) y existe
prdida de la secrecin pulstil de GnRH y alteracin del eje hipotlamo-hipfisis-
ovario (que se manifiesta como hipogonadismo hipogonadotrfico: bajan los niveles
de esteroides y tambin los de FSH y LH)
Psquica o estrs: una de las primeras causas
Desnutricin extrema (anorexia nervosa)
Ejercicio extremo (deportistas de alto rendimiento, bailarinas de ballet)
Lesiones no neoplsicas (TBC- Hidrocefalia - etc.)
Neoplasias (Craneofaringioma)
Sndrome de Kallman: anosmia, amenorrea hipotalmica (hipogonadismo
hipogonadotrfico). Tambin puede darse en hombres.
El mecanismo de cmo el estrs o la prdida de peso afectan la secrecin de
GnRH es desconocido. El tratamiento de la amenorrea hipotalmica depende de la
etiologa. Las mujeres con prdida excesiva de peso deben ser evaluadas por posible
trastorno alimentario y tratarse si se diagnostica la anorexia o bulimia nervosa. La
menstruacin suele reanudarse al lograr un peso corporal saludable. Las atletas
jvenes pueden desarrollar una combinacin condiciones llamada la Trada de las
atletas que incluye un trastorno de la alimentacin, amenorrea y osteoporosis. Las
menstruaciones suelen reaparecer luego de un modesto aumento en la ingesta calrica
o una disminucin del entrenamiento atltico.
Similar a las pacientes con trastornos alimenticios, las atletas con amenorrea estn
en riesgo de prdida sea. En las atletas adolescentes, esta prdida de masa
sea ocurre durante el peak del desarrollo de la masa sea, y puede no ser reversible.
Los ejercicios con pesas podran proteger parcialmente contra la prdida sea. En las
pacientes con amenorrea causada por trastornos de la alimentacin o ejercicio
excesivo, el uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal utilizada para la
menopausia puede disminuir el recambio seo y revertir parcialmente la prdida de
hueso, sin embargo, ninguna ha demostrado aumentar significativamente la masa
sea.
Los bifosfonatos, tradicionalmente utilizadas para el tratamiento de la
osteoporosis postmenopusica, son potencialmente teratognicos y no han sido
estudiados como tratamiento para mujeres en edad reproductiva. Se recomiendan una
ingesta adecuado de calcio y vitamina D para estas pacientes.
406
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Estudio
Al igual que en cualquier enfermedad, el enfrentamiento de la amenorrea
comienza con una detallada historia clnica y examen fsico. Muchas veces
encontraremos la causa de la amenorrea en la historia o el examen fsico.
Amenorrea Secundaria
o Etapa I
En el enfrentamiento de la amenorrea secundaria, el primer paso es descartar
causas fisiolgicas, ya que la causa ms frecuente de amenorrea secundaria es el
embarazo. Despus de descartar embarazo, la evaluacin inicial debe basarse en la
historia clnica y los hallazgos del examen fsico de la paciente. Luego es importante
iniciar el estudio de exmenes con TSH y prolactina para descartar que la alteracin de
la menstruacin se deba a patologas tales como hipotiroidismo o hiperprolactinemia.
El riesgo de amenorrea es menor con el hipotiroidismo subclnico que con la
enfermedad manifiesta. Sin embargo, los efectos del hipotiroidismo subclnico sobre la
menstruacin y la fertilidad an no estn claros, y niveles anormales de hormonas
tiroideas pueden afectar los
niveles de prolactina, por lo que
el mdico debe considerar medir
adems los niveles de TSH.
Un estudio de 127 mujeres con
amenorrea iniciada en
la adultez, mostr que un 7,5%
de las participantes
tenan niveles anormales de
prolactina y el 4,2% tena
niveles anormales de TSH.
Una vez descartadas
ambas patologas, lo siguiente es
realizar una prueba con
progesterona y evaluar si se
produce o no menstruacin (el
sangrado por deprivacin normalmente se produce de 2 a 7 das despus del test);
esto puede ayudar a la evaluacin del tracto de salida y a detectar si hay estrgeno
endgeno estimulando el endometrio. La prueba se puede realizar con progesterona
oral por 7 das (Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/da) u oleosa im (100 mg). Si
la prueba resulta positiva, entonces se considera una falla en la foliculognesis
(ovulacin). La prueba de progesterona positiva hace el diagnstico de Anovulacin.
Si la prueba de progesterona es negativa, continuamos en la etapa 2.
El manejo de las pacientes anovulatorias ser con progesterona cclica mensual
para proteccin endometrial o uso de ACOs:
Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/da por 7 das cada mes (u otro
progestgeno)
Anovulatorios cclicos (ACO)
407
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Si la paciente desea embarazo deber realizarse una induccin de ovulacin:
elevacin de la FSH endgena (Citrato Clomifeno, Tamoxifeno), o entregar
directamente FSH y LH (gonadotropinas exgenas).
o Etapa II
Una prueba de progesterona
negativa es aquella en que pese a los
niveles de progesterona aportados, no
se induce el sangrado endometrial.
Esto puede deberse a la existencia de
un problema en el rgano efector
(endometrio) o en el tracto de salida
(Asherman o himen imperforado) o
sencillamente a que no existe estmulo
endometrial previo con estrgenos.
Una prueba de Estrgenos +
Progesterona puede diferenciar entre
los dos diagnsticos. Un resultado
negativo de esta prueba suele
indicar una obstruccin del tracto de
salida, mientras que un resultado
positivo indica una anormalidad del eje hipotlamo-hipfisis o de los ovarios.
o Etapa III
Falla esteroidognesis. Esta
etapa pretende dilucidar si la falla es
a nivel ovrico o hipotlamo-
hipofisiario.
Los niveles de gonadotropinas
pueden ayudar a determinar el
origen de la anomala. Una elevacin
de la FSH o de la LH sugiere una
anormalidad ovrica (hipogonadismo
hipergonadotrpico), mientras que
niveles normales o bajos de estas
hormonas sugieren una anormalidad
hipotalmica o hipofisaria
(hipogonadismo hipogonadotrfico).
La RNM puede ser solicitada para descartar un tumor hipofisiario de la silla turca.
Una RNM normal indica un origen hipotalmico de la amenorrea. Si la falla es central,
el estradiol est bajo y los niveles de FSH y LH pueden estar normales o bajos; al
contrario, si la falla es ovrica, los niveles de estradiol estn bajos, pero los de FSH y
LH estarn elevados.
Se puede llegar a esta misma conclusin midiendo LH y FSH antes de hacer la
prueba con estrgenos y progesterona.
(Para completar la informacin de este captulo, se sugiere la lectura del captulo 41.
Anovulacin Crnica e Hiperandrogenismo)
408
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Causas de Amenorrea
Hiperprolactinemia Hipogonadismo
Hipergonadotrfico
Hipogonadismo
Normogonadotrfico
PRL < 100 ng/ml Disgenesia gonadal Congnito
Metabolismo Alterado Sndrome Turner * Sind Insens. Andrgenos *
Falla Heptica Otros sndromes * Agenesia Mlleriana *
Falla Renal Falla ovrica menopasica Anovulacin Hiperandrognica
Produccin Ectpica Falla Ovrica Prematura Acromegalia
Ca Broncognico Autoinmune TU secretor andrgenos
Gonadoblastoma Quimioterapia Cushing
Hipofaringe Galactosemia Andrgenos exgenos
Teratoma Gentica Hiperplasia Suprarrenal Cong.
Carcinoma Renal Deficiencia 17-hidroxilasa SOP
Amamantar Idioptica Enfermedad tiroidea
Estimulacin Mamaria Paperas Obstruccin tracto salida
Hipotiroidismo Radiacin Plvica Sndrome de Asherman
Medicamentos Estenosis cervical
ACOs Hipogonadismo
Hipogonadotrfico
Himen imperforado *
Antipsicticos Septum vaginal transverso *
Antidepresivos Anorexia o Bulimia
Antihistamnicos H2 TU del SNC
Opiceos Pubertad Retrasada * Otras
Cocana Enfermedades crnicas Embarazo
Prolactina > 100 mg/ml Falla heptica
Silla turca vaca Falla Renal
Adenoma Pituitaria Diabetes
Inmunodeficiencia
E. Inflamatoria Intestinal
Enfermedad tiroidea
Depresin severa
Estresores psicosociales
Radiacin Cranial
Ejercicio excesivo
Baja peso excesiva
Destruccin hipotalmica
Destruccin hipofisiaria
Sndrome de Kallman *
Sndrome de Sheehan
* Causas solo de amenorrea primaria
Copiado de: Master-Hunter T, Heiman DL. Am Fam Physician. 2006 Apr 15;73(8):1374-82.
409
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
410
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
411
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen Aspectos ms Importantes
Amenorrea se define como ausencia temporal o permanente del flujo menstrual por un
periodo de 3 o ms meses. Existen causas fisiolgicas como el embarazo y no
fisiolgicas. Las no fisiolgicas se pueden dividir en primaria o secundaria dependiendo
si ya tuvo la menarquia.
De la primaria la causa ms frecuente es un retraso constitucional y puberal. De la
secundaria es el SOP. El estudio requiere la evaluacin de la funcin tiroidea (TSH) y
produccin de prolactina (prolactina en sangre) adems del descarte de embarazo
(test pack). Si todo resulta negativo se debe indicar una prueba de progesterona y si
est resulta negativa complementarlo con una prueba de estrgeno + progesterona
412
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 41.
ANOVULACIN CRNICA E HIPERANDROGENISMO: SNDROME DE OVARIOS
POLIQUSTICOS (SOP).
Conceptos generales
El Sndrome ovario poliqustico es un trastorno endocrinolgico comn en la
adolescencia, y se presenta principalmente en la adolescencia temprana o poco
despus de la menarquia, pudiendo afectar a mujeres adultas en edad frtil. . El
trmino engloba un amplio espectro de anormalidades (habiendo descartado
enfermedad suprarrenal, tiroidea o hipofisiaria):
Hiperandrogenismo
Anovulacin crnica
Disfuncin endocrinometablica
Prevalencia
No hay amplios estudios sobre la incidencia exacta del SOP, pero en la mujer en
edad frtil la prevalencia es entre 7 y 10%. Existen regiones ms afectadas, siendo
infrecuente en pases nrdicos y ms frecuentes en el Mediterrneo. En los Estados
Unidos, un estudio realizado por la Universidad de Alabama inform de la incidencia del
sndrome de ovario poliqustico, como 4%. Por otro lado, en varios estudios europeos
la prevalencia de SOP se ha estimado entre un 6 y 7%. De acuerdo con otros
investigadores, una mayor incidencia se observa en las poblaciones que tienen una
alta prevalencia de resistencia a la insulina.
Etiologa
Existe evidencia cada vez ms fuerte de que los factores genticos, junto a los
ambientales, pueden jugar un papel etiolgico en la patognesis del SOP, que an no
ha sido bien dilucidado. Los estudios han demostrado un aumento del riesgo de SOP en
las adolescentes de familias afectadas, lo que es coherente con un rasgo gentico que
pareciese ser oligognico o polignico.
Aunque varios parmetros patolgicos de este sndrome han sido estudiados de
manera independiente, como la foliculognesis y las anomalas metablicas, se han
reportado hallazgos significativos que asocian genes, mutaciones y todo tipo de
factores etiolgicos a alteraciones de la esteroidognesis y trastornos de la secrecin
de insulina. Prometedores datos preliminares extrados de estudios familiares
recientes, avalan que un locus cercano al gen del receptor de insulina en el cromosoma
19p13.2 participa en la patognesis del sndrome, alterando la regulacin de la
biosntesis de andrgenos ovricos y suprarrenales.
Por otro lado, aproximadamente el 40% de las hermanas adolescentes de las
pacientes con SOP tambin manifiesta resistencia a la insulina e hiperandrogenemia,
pero sin experimentar trastornos menstruales ni sintomatologa de SOP.
Criterios para SOP (Consenso ESHRE / ASRM):
Se requiere la presencia de al menos 2 de los 3 criterios, con exclusin de otras
causas de hiperandrogenismo (ej. Sndrome de Cushing, tumores secretores de
andrgenos, e hiperplasia suprarrenal no-clsica):
1. Alteraciones menstruales (oligomenorrea anovulacin crnica).
413
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
2. Hiperandrogenismo (clnico y/o de laboratorio): existen razas donde es ms difcil
evaluar el hiperandrogenismo (por ejemplo asiticos donde el nico signo puede
ser un cutis oleoso, ya que presentan menos folculos pilosos)
3. Ovario poliqustico: Caractersticas ultrasonogrficas:
a. Ms de 12 imgenes qusticas
2-9 mm (folculos). Distinto del
ovario folicular que tiene menos
de 12. Se observan alineados en
la periferia bajo una cpsula
engrosada, como un collar de
perlas
b. Aumento del estroma ovrico en
un ovario de tamao normal o
aumentado ( 10ml); se
observa hiperecognico.
La presencia de la imagen ecogrfica
clsica no es un criterio nico suficiente
para establecer el diagnstico de SOP, ya
que puede corresponder a un hallazgo
inespecfico que se observa en ms del
30% de poblacin femenina joven, y
porque otros escenarios tambin pueden producir estos mismos resultados, como la
disfuncin del eje hipotlamo-hipfisis, la hiperprolactinemia, trastornos de la
alimentacin, o la transicin normal a la adolescencia. En estos casos se debiese
describir la ecografa como imagen compatible con ovario de morfologa poliqustica.
Estos criterios aceptan la propuesta de 3 fenotipos de pacientes diferentes:
Fenotipo 1 o SOP Clsico: se
caracteriza por un hiperandrogenismo clnico
y/o de laboratorio, y oligo-anovulacin crnica,
con o sin ovarios poliqusticos.
Fenotipo 2 o SOP ovulatorio: se
caracteriza por hiperandrogenismo clnico y/o
de laboratorio, y ovarios poliqusticos, pero con
ciclos menstruales normales.
Fenotipo 3: consiste en las pacientes que
presentan anovulacin crnica y ovarios
poliqusticos, pero no tienen signos de
hiperandrogenismo. Constituye el mayor campo
de discusin entre los mdicos respecto del
rango de dispersin de los criterios de SOP.
Tanto las pacientes del SOP Clsico, como las del SOP Ovulatorio presentan
resistencia a la insulina y factores de riesgo cardiovascular ms altos, pero estos son
ms severos entre las pacientes de la primera categora. A travs de metodologas no
invasivas, se ha demostrado disfuncin endotelial en la macrocirculacin, y deterioro
temprano en la microcirculacin de mujeres jvenes con SOP que tena un perfil de
414
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
glicemia, lipemia, y presin arterial normal, y no tenan evidencia de deterioro arterial
estructural.
Cuadro Clnico:
A pesar de que el SOP es una de las principales causas de hiperandrogenismo y
trastornos menstruales en las adolescentes, puede existir un sobrediagntico en
algunos casos.
Las caractersticas clnicas del SOP en la adolescencia no tienen diferencias
significativas con las de la edad adulta.
Por lo general las primeras manifestaciones se presentan en el perodo
perimenrquico:
o Oligomenorrea
o Amenorrea secundaria
o Metrorragia disfuncional
o Raramente una amenorrea primaria o adrenarquia prematura (pubertad
precoz en algunos casos)
*Los trastornos menstruales deben ser considerados como posibles
signos tempranos del sndrome cuando se cumplen 2 aos de iniciada la
menstruacin
Infertilidad
Trastornos menstruales (oligomenorrea)
Asociacin con obesidad que por lo general es de tipo androide/central
Hiperandrogenismo: acn, seborrea, hirsutismo y alopecia
Hiperinsulinemia (50% de las pacientes con SOP). La tasa va en aumento
En pacientes con hiperinsulinemia puede
observarse la presencia de obesidad central,
acantosis ngricans (retronucal, inguinal y
axilar) y de acrocordones. El cuadro clnico
persiste en el tiempo y no regresa
espontneamente. Hay que modificar
hbitos y otros cambios para que la
enfermedad involucione. Existe una relacin
importante con los antecedentes familiares.
Las principales razones por las que los
adolescentes solicitan la consulta mdica
son:
El hiperandrogenismo clnico, con
acn persistente, hirsutismo severo,
y/o aumento de los niveles de testosterona total o del ndice de andrgenos
libres
Una relacin LH/FSH > 2
Esto es de gran importancia considerando que las preocupaciones cosmticas
pueden afectar la imagen corporal, la identidad sexual, y otros aspectos crticos de su
maduracin emocional y psicosomtica. Por otra parte, la resistencia a la
insulina/hiperinsulinemia con acantosis nigricans, elevado ndice de masa corporal, e
intolerancia a la glucosa subsiguiente es la principal preocupacin de los mdicos.
415
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Caractersticas Bioqumicas y Patogenia
Tabla: Resultados de los exmenes de laboratorio de adolescentes con
hiperandrogenismo
Valor ndice de andrgenos libres (IAL)*, insulina (~50% de los casos)
Valor o
Normal
Androstenediona, sulfato de dehidroepiandrostendiona, hormona
luteinizante, relacin h.luteinizante/h.folculo-estimulante,
prolactina
Valor Normal Hormona folculo estimulante
Valor Globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG)
* IAL: mundialmente aceptado como signo de hiperandrogenismo, valor normal < 4.5
Relacin LH/FSH: Lo clsico es encontrar una relacin de 1/1, pero en estas
pacientes en general es 2/1. Sin embargo, la normalidad no descarta el SOP y la
alteracin de este examen no hace el diagnstico.
Hormona Luteinizante (LH)
El aumento de los niveles medios de la LH es la manifestacin clnica de una
secrecin anormal de gonadotropinas. Esencialmente, las mujeres con SOP delgadas
tienen mayores niveles de LH en la sangre, en comparacin con las mujeres con SOP
obesas, probablemente debido a un factor metablico que acta sobre la parte
superior del eje. Una ovulacin reciente es otro factor que puede influir fuertemente la
secrecin de LH, ya que las mujeres con SOP pueden ser menos sensibles a niveles
bajos de progesterona, pero responden normalmente a niveles altos.
Al igual que con la hiperandrogenemia del 3er fenotipo de SOP, la secrecin de
hormona luteinizante no se encuentra necesariamente elevada en la presencia
ecogrfica de morfologa poliqustica del ovario.
Andrgenos
En el SOP, la esteroidognesis de la va del colesterol a androstenediona es
amplificada por las clulas de la teca. Lo normal es que el colesterol se transforme a
progesterona y posteriormente a andrgenos, los cuales por accin de la aromatasa
pueden ser transformados a estrgenos. En este ovario patolgico hay trastornos de la
proliferacin, y la diferenciacin tanto en los componentes de la teca, como en los de
la granulosa. As mismo, la expresin de receptores de LH y protenas asociadas con la
esteroidognesis es mayor en las clulas de la teca. Lo anterior avala la teora de que
el hiperandrogenismo ovrico est estrechamente relacionado tanto con un aumento
del nmero de clulas productoras de andrgenos, como con un aumento de la
capacidad de produccin de andrgenos por cada clula tecal.
Adems, la actividad de la 5-reductasa se encuentra elevada en las clulas de
la granulosa de los ovarios con SOP, lo que traduce en un notable aumento del
metabolismo de androstendiona a 5a-androstano-3,17-diona, que es un inhibidor
416
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
antagonista de la actividad de la aromatasa (enzima que adems se bloquea si existe
resistencia a la insulina). Este es probablemente un parmetro adicional del fracaso del
SOP para desarrollar folculos dominantes.
Sin embargo, vale recordar que perifricamente, el andrgeno puede
igualmente convertirse en estrgeno.
Consecuencias Clnicas del SOP: Los riesgos a largo plazo de este sndrome derivan
del:
Hiperestrogenismo Relativo (por anovulacin crnica Normogonadotrfica y
una importante conversin perifrica de andrgeno a estrgeno): se asocia a
cncer estrgeno dependiente como el cncer endometrial y mamario.
Hiperinsulinemia Crnica: 50%, la cual condiciona un mayor riesgo de
sndrome metablico y al mismo tiempo de diabetes mellitus tipo II, cardiopata
coronaria, dislipidemia e HTA.
Dislipidemia: triglicridos altos y HDL bajo
Sndrome Metablico: 30%
Resistencia a la Insulina, Diabetes Mellitus y Sndrome Metablico en
Adolescentes con SOP
Incluso en normoglicemia (glicemia en ayuno <100 mg/dl), la prueba de
sobrecarga oral de glucosa a menudo revela que las adolescentes con SOP presentan
intolerancia a la glucosa subclnica, no diagnosticada, que traduce en una probable
diabetes tipo 2 durante la edad adulta o antes de la menopausia. La incidencia de
intolerancia glucosa es de alrededor del 40% de las pacientes con SOP, que es
responsable de aproximadamente el 40% de los casos de diabetes tipo 2 durante la
edad adulta.
Con la edad, las mujeres parecen ser ms vulnerables a trastornos metablicos
de la glucosa, y rpidamente evolucionan a diabetes mellitus tipo 2, lo que traduce en
la necesidad de hacer screening preventivo peridico en estas pacientes.
La resistencia a la insulina en el SOP se debe a un patrn anormal de la
fosforilacin del receptor de insulina y del sustrato del receptor-1 de insulina, que
inhibe la va metablica. La absorcin de glucosa mediada por insulina se encuentra
disminuida en un 35-40%, en comparacin con individuos control, y adems, existe un
aumento de la secrecin basal de insulina y una disminucin de la extraccin heptica
de esta, lo que sugiere defectos en la funcin de las clulas del pncreas.
La resistencia a la insulina hiperinsulinmica, hallazgo comn entre la mayora
de los casos de SOP, es tambin uno de las principales alteraciones del sndrome
metablico. Desde otro punto de vista, se observ que las adolescentes con sndrome
metablico son ms hiperandrogenmicas en comparacin con el grupo control. Otros
estudios demostraron una prevalencia significativamente mayor (43%) de sndrome
metablico en los casos de SOP, en comparacin con el grupo control, con obesidad,
hipertensin, disminucin de las lipoprotenas sricas de alta densidad, elevacin de la
testosterona srica libre, y reduccin de los niveles de SHBG srica. Algunos estudios
han reportado que las pacientes con SOP tienen 4,4 veces ms riesgo de padecer
enfermedades metablicas en comparacin con individuos controles.
417
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Por todas estas razones, es imperativo diagnosticar y evaluar el SOP en su
amplio espectro de presentaciones clnicas durante el perodo puberal, y hacer
screening para sndrome metablico tan pronto como sea posible. La intervencin
teraputica temprana y el seguimiento continuo de estas pacientes es de gran
importancia para evitar cualquiera de los riesgos a largo plazo del SOP y el sndrome
metablico, incluyendo el inicio subclnico de diabetes mellitus tipo 2 (incluso cuando
se informa normoglicemia de ayuno) y las enfermedades cardiovasculares (con la
resistencia a la insulina y la dislipidemia como importantes factores de riesgo). La
coexistencia de obesidad, hipertensin y trastornos de la coagulacin puede ser
considerada un factor agravante del riesgo cardiovascular. Se ha propuesto que la
inflamacin crnica de bajo grado podra ser una va alternativa para identificar la
enfermedad cardiovascular de adolescentes con SOP en etapas tempranas.
Los investigadores proponen que todas las adolescentes con trastornos
menstruales despus de 2 aos postmenarquia, y con hiperandrogenismo debiesen ser
evaluadas para SOP.
Deben considerarse como factores agravantes:
Bajo peso al nacer: hace pocos aos se introdujo la teora de que otra probable
va metablica para el desarrollo del SOP poda estar relacionada con el
antecedente de RCIU, dado que estos nios recuperan el crecimiento retrasado
durante su infancia, y as, un posible exceso de peso agravara el fenotipo de
SOP o acelerara su manifestacin por el exceso de grasa a la edad de 4 aos,
incluso en ausencia de obesidad. Como resultado de esta falla temprana del
equilibrio metablico, se produce hiperinsulinemia con signos de inflamacin
leve. Posteriormente, esta va traduce a largo plazo en adrenarquia precoz (con
o sin pubarquia precoz), menarquia temprana, dislipidemia,
hipoadiponectinemia, y anovulacin.
Origen mediterrneo
Historia familiar de SOP
Obesidad abdominal
Resistencia a la insulina.
Diagnstico: Ver Criterios Clnicos + Tabla de Exmenes
Tratamiento
Corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo y las alteraciones secundarias al
exceso de insulina (insulinoresistencia). Evitar que la paciente se convierta en
diabtica.
Tratamiento de la Anovulacin:
Corregir obesidad
o Ejercicio aerbico peridico (tambin mejora el autoestima)
o Dieta hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los
carbohidratos). Comer 4-6 comidas diarias
o Apoyo psicolgico
Progestgenos cclicos por 7- 10 das al mes o anticonceptivos antiandrognicos
(ver ms abajo Detalles de la Farmacoterapia del SOP)
Deseo de embarazo:
o Citrato de Clomifeno o gonadotropinas (FSH) inyectables como
inductores de ovulacin: tratar 3 a 6 ciclos y si con esto no funciona,
buscar otro mtodo (FIV). Con tratamiento un 80% presenta ciclos
ovulatorios y un 50% se embaraza dentro de los 6 primeros meses.
418
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
o Metformina (1.000-2.000 mg/da): reservado para pacientes con
insulino-resistencia. La mitad de las mujeres slo necesita control de su
peso y mejorar la sensibilidad de la insulina para lograr embarazo.
Biopsia en cua o drilling ovrico: ltima eleccin. Genera baja transitoria en
los niveles de andrgenos y ovulacin espontnea que puede durar entre 3 y 12
meses. Aunque resulta altamente efectiva, con tasas de ovulacin del 86% y de
embarazo del 55%, tiene riesgo potencial de secuelas (desarrollo de
adherencias y disminucin de niveles de ovocitos). El mecanismo de accin es
an desconocido.
Tratamiento de Hiperinsulinemia
Corregir obesidad
o Dieta: hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los
carbohidratos). Comer 4-6 comidas diarias
o Ejercicio aerbico
o Apoyo psicolgico
o
Metformina: biguanida que aumenta la sensibilidad tisular a la insulina sin
producir hipoglicemia. Actualmente se recomienda mantenerla despus de que
la paciente logra embarazarse, ya que se ha visto que no aumenta la
teratognesis y que suspenderla pueda aumentar el riesgo de aborto.
Tratamiento del Hiperandrogenismo
Anticonceptivos hormonales clsicamente antiandrognicos:
o Drospirenona (Yasmin, Femelle): accin diurtica suave
o Clormadinona (Belara, Lovinda)
o Ciproterona (Dixi 35, Diane 35, Anuar)
Los anticonceptivos bajan LH y aumentan SHBG. Con esto disminuyen la
testosterona total y aumentan la unin de la testosterona. Finalmente los
niveles de testosterona libre decaen.
Antiandrgenos especficos:
o Espironolactona 200 mg/da (diurtico)
o Finasteride 1 mg/da (bloqueador 5 -reductasa: convierte la
testosterona en andrgeno activo: dihidrotestosterona). Alto riesgo de
teratogenicidad en caso de embarazo
o Flutamida (etaconil) 125 mg/da (bloqueador del receptor de OH-
Testosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo
El tratamiento cosmtico, aunque nicamente es sintomtico, puede ayudar a
mejorar la autoimagen de las pacientes con hirsutismo, que es especialmente
importante en el caso de las adolescentes. Existen diversas alternativas que
pueden reducir las molestias de la paciente: depilacin qumica, depilacin con
cera y la destruccin de la papila drmica con diversos mtodos como la terapia
lser y electrlisis.
Detalles de la Farmacoterapia del SOP
Anticonceptivos combinado orales (ACO)
Los AOC han sido por muchos aos el pilar del tratamiento de los problemas
menstruales y dermatolgicos asociados al SOP. Generalmente, los efectos
beneficiosos se observan en la regulacin del ciclo menstrual, con correccin de la
419
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
oligomenorrea o amenorrea, y el mejoramiento de la hiperandrogenemia, hirsutismo y
el acn (clnicamente evidente por el 6to mes de tratamiento), debido tanto a sus
componentes de estrgeno y progestgenos.
El etinilestradiol contenido en los ACO aumenta los niveles de la SHBG, dando
como resultado la reduccin de los niveles de andrgenos libres. En este punto, vale
recordar el efecto anticonceptivo adicional de los ACO, que protege a las adolescentes
de un embarazo no planeado, considerando que la ovulacin no cclica, manifiesta
como irregularidad menstrual, causa das frtiles del ciclo menstrual no identificables.
El uso de ACO es el mtodo ms eficaz de anticoncepcin reversible.
El ACO ms ampliamente utilizado en Europa es la combinacin de
etinilestradiol 35mg/2mg de acetato de ciproterona (con actividad antiandrognica),
eficaz para reducir la testosterona,la D4-androstendiona y la relacin
h.luteinizante/h.folculo-estimulante despus del 3er ciclo de uso, y mejorar el
hirsutismo y el acn despus del 6to ciclo. Los ACO con progestinas de tercera
generacin como el desogestrel, son igualmente efectivos para la reduccin clnica y de
laboratorio de los signos de SOP, con efectos adversos poco frecuentes de menor
importancia.
La drospirenona, un progestgeno con actividades antimineralcorticoidea y
antiandrgenica, mejora el perfil andrgenico sin el desfavorable efecto de la subida de
peso.
En cuanto al perfil lipdico, se ha descubierto recientemente que tanto el
colesterol total, como las lipoprotenas de baja densidad para el transporte de
colesterol, aumentan significativamente en las usuarias de tanto los ACO los que
contienen acetato de ciproterona, como los que contienen desogestrel, aunque la
primera combinacin provoca adems un incremento significativo en los niveles de
triglicridos, que ya estn aumentados en las pacientes con SOP. Como regla general,
el tratamiento con ACO debe continuarse hasta que la paciente sea ginecolgicamente
madura (5 aos postmenarquia) o hasta que ha perdido una cantidad sustancial de
exceso de peso. En ese punto, es aconsejable detener el tratamiento durante unos
meses para determinar si persiste la alteracin menstrual.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides estn indicados para las adolescentes no-obesas que tienen
un componente importante de hiperplasia suprarrenal funcional. Una modesta dosis
antes de acostarse reduce la secrecin de andrgenos suprarrenales ms que un
tratamiento con cortisol.
Antiandrgenos
Los antiandrgenos actan como antagonistas competitivos de los esteroides
unindose a los receptores de andrgenos. Estos frmacos generalmente se
administran en combinacin con estrgenos en la forma de un ACO, o administrados
solos en casos seleccionados graves.
La flutamida es potencialmente hepatotxica, por lo que es mandatoria la
frecuente monitorizacin de las pruebas de funcin heptica. Debido a la falta de
informacin, debe evitarse el uso de flutamida en las adolescentes, al igual que el de
Finasteride.
420
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
El finasteride inhibe la 5-reductasa, enzima que convierte la testosterona en
dihidrotestosterona. La adicin de finasteride al ACO etinilestradiol 35mg/2mg de
acetato de ciproterona, puede aumentar la eficacia clnica sobre el hirsutismo y puede
acortar el intervalo de tiempo para que efecto del tratamiento se haga evidente.
Algunos de los efectos secundarios reportados son: nuseas, sensibilidad mamaria y
aumento de peso.
La espironolactona tiene un efecto antiandrognico y antihipertensivo. Es
tambin una progestina dbil y un glucocorticoide dbil. La hiperkalemia puede ser un
efecto secundario, por lo que debe monitorizarse el potasio srico. Su uso prolongado
se ha asociado con irregularidades menstruales y sensibilidad mamaria, por lo que el
uso concomitante de un AOC puede mejorar la efectividad clnica.
Anlogos de GnRH
En general, debe evitarse el uso de anlogos de GnRH por su alto costo y el
resultante hipoestrogenismo. Su administracin prolongada traduce una depresin en
la produccin de gonadotropinas, que traduce en un posterior hipogonadismo
hipogonadotrfico, y una reduccin de la produccin ovrica de andrgenos y los
signos clnicos de hiperandrogenismo, pero con signos y sntomas de insuficiencia
ovrica.
Progestgenos
La administracin de progestgenos solos de manera cclica durante 7-10 das
de cada mes, garantiza sangrados regulares en el periodo de retirada (sin pastillas) en
adolescentes cuyo sntoma principal es la alteracin menstrual, sin evidencia de
hirsutismo ni otras manifestaciones de exceso de andrgenos. La adolescente
perimenrquica puede mantener un esquema de 6 semanas aproximadamente, con el
fin de permitir la deteccin de menstruaciones espontneas. Los efectos adversos de
los progestgenos son: depresin, hinchazn y sensibilidad mamaria. Sin embargo, las
alteraciones hormonales como la resistencia a la insulina e hiperandrogenemia no son
corregidas mediante este modo de tratamiento.
Biguanidas y Tiazolidinedionas
Dos grupos farmacolgicamente distintos de medicamentos que disminuyen la
resistencia a la insulina son las biguanidas, con la metformina como el agente
principal, y las tiazolidinedionas. La paciente debe ser informada de que debe evitarse
el embarazo cuando se utilizan estas drogas.
La metformina ha sido cada vez ms utilizada en el tratamiento del SOP, ya que:
Mejora la resistencia a la insulina
Reduce la hiperandrogenemia
Aumenta los niveles de SHBG
Mejora el hirsutismo
Disminuye la respuesta aumentada de las enzimas esteroidognicas a la
hormona luteinizante en los ovarios, y a la hormona adrenocorticotrpica en las
glndulas suprarrenales, lo que lleva a un mayor reduccin del score
de hirsutismo
Reduce el peso corporal en las pacientes obesas con SOP potenciando la
mejora de la resistencia a la insulina
421
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Mejora los trastornos del perfil lipdico
Reduce los niveles de insulina en ayunas y la incidencia de intolerancia a la
glucosa y diabetes tipo 2.
En general, el frmaco es bien tolerado, y rara vez presenta molestias
gastrointestinales y diarrea autolimitada que pueden evitarse comenzando el
tratamiento con una dosis baja y luego ir aumentndola gradualmente. Antes de
iniciar el tratamiento, es mandatorio
solicitar pruebas de funcin heptica y
renal para evitar la acidosis lctica. Por
ltimo, el costo de este frmaco es muy
bajo, lo que agrega una ventaja
prctica para el tratamiento
a largo plazo del SOP.
Por otro lado, las tiazolidinedionas
pertenecen a una clase de agentes
sensibilizantes de la insulina, y actan a
travs de un mecanismo mediado por
receptor en los msculos y el tejido
adiposo. La Troglitazona, el primer
representante de este grupo, fue
retirada del mercado por toxicidad
heptica. Los compuestos ms nuevos,
Roziglitazona y Pioglitazona, disminuyen
los niveles de andrgenos e insulina,
mejorando el hirsutismo y restaurando
la ovulacin en mujeres con SOP.
Frmacos Anti-obesidad
Reducen la ingesta diaria de caloras cuando el tratamiento diettico no es
suficiente. El Orlistat es un frmaco no absorbible que inhibe la absorcin intestinal de
cidos grasos.
La sibutramina es un nuevo compuesto que pertenece a la familia de los
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, y acta a nivel del sistema
nervioso central reduciendo el apetito, lo que lleva a una reduccin de peso de un
8,5% en comparacin con el 4% de reduccin que se logra con solo dieta en
adolescentes. An se requiere de ms datos para garantizados la seguridad a largo
plazo de estos frmacos en las adolescentes.
En Conclusin:
El sndrome de ovarios poliqusticos es una patologa crnica tratable que no se
resuelve con un embarazo exitoso. Es necesario lograr cambios conductuales en las
pacientes con el fin de que modifiquen sus factores de riesgo.
422
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Amenorrea es la ausencia temporal o definitiva de menstruaciones por 3 o ms meses.
Ser primaria, si nunca han existido menstruaciones, y secundaria si al menos hubo
una. Puede deberse a causas fisiolgicas, como embarazo, lactancia, pre-menarquia y
menopausia; u obedecer a causas patolgicas que es preciso indagar (anomalas del
aparato genital, del tero, del ovario, de la hipfisis, del hipotlamo, y extra gonadales
como suprarrenal y tiroides). Una vez descartado embarazo se solicita TSH, PRL y
segn esto, una prueba de progesterona, que de resultar positiva, confirma la causa
ms frecuente: anovulacin.
El sndrome de ovarios poliqusticos es una disfuncin endocrino-metablica crnica
frecuente, en la que coexisten: hiperandrogenismo, anovulacin y ovarios de aspecto
poliqustico a la ecografa. Se requieren al menos 2 de estos 3 criterios para su
diagnstico. La insulino resistencia acompaa a > 50% de estas pacientes y tiene un
fuerte componente gentico. Su tratamiento requiere modificaciones en el estilo de
vida que implican dieta, ejercicio y frmacos para corregir la anovulacin, el
hiperandrogenismo, la insulino-resistencia y las dislipidemias asociadas.
423
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 42.
MIOMAS UTERINOS
Los miomas uterinos, tambin conocidos como leiomiomas o fibromas,
son tumores benignos derivados del msculo liso de la pared uterina, y corresponden a
los tumores benignos ms frecuentes del aparato genital femenino. Su incidencia es de
20-30% en las mujeres mayores de 35 aos y es la causa ms frecuente de ciruga
mayor ginecolgica.
Etiologa y Factores de Riesgo
La etiologa de los miomas uterinos es, en su mayora, desconocida. Su
patogenia y el rol de la gentica versus el ambiente son preguntas interesantes y
frecuentes que muchos autores se han hecho para investigar el origen de estos
tumores. Sin embargo, los resultados no han sido concluyentes y an no existe
claridad al respecto.
S se sabe que existe dependencia directa a las concentraciones de estrgeno para el
desarrollo y crecimiento de estos tumores (aunque su mecanismo de accin an no
est claro); es as que en pacientes premenrquicas no se observan miomas y en el
embarazo y en la menopausia estos sufren cambios importantes.
Factores de riesgo asociados al desarrollo de miomas
Factor Protector Factor de Riesgo Factor Incierto
Multiparidad Raza (afroamericana) ACO
Tabaquismo (actual o
pasado)
Edad (35-54)
Sustancias
qumicas
Mayor edad en el
ltimo embarazo
Obesidad (IMC) que alteran el
balance
Menopausia Historia Familiar endocrinolgico
Menarquia a temprana
edad
La tabla anterior proporciona un buen resumen de los factores de riesgo que han
demostrado disminuir y aumentar el riesgo de fibroma. Se debe destacar que el
factor que unifica estas variables es el estrgeno, independientemente del
efecto positivo o negativo que cada factor pueda tener en el desarrollo del leiomioma.
Factores protectores: se ha planteado que el tabaquismo reducira el riesgo de
fibromas mediante la reduccin de la exposicin del miometrio a los
estrgenos. Otro ejemplo es la menopausia: la falta de estrgenos circulantes
reduce el tamao del leiomioma y podra proteger contra la progresin de
su desarrollo.
Factores que aumentan el riesgo: la asociacin entre la edad y el riesgo de
fibromas puede ser atribuida a los niveles de estrgeno, ya que a medida que la
mujer envejece, est ms expuesta a los estrgenos sin oposicin con
progesterona. Los cientficos plantean que el aumento del riesgo de mioma de
las mujeres obesas, al compararlas con las mujeres no obesas, se relaciona
con que en las mujeres obesas se observa un aumento de los
niveles circulantes de estrgeno, porque las clulas adiposas
secuestran estrgeno. Este mismo mecanismo es vlido para las mujeres que
424
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
alcanzaron la menarquia a una edad ms temprana; las mujeres presentan
mayor riesgo cuanto antes son expuestas a los estrgenos.
Respecto a los factores inciertos (ACO y las sustancias qumicas que alteran
el balance endocrinolgico): la evidencia es insuficiente para dilucidar cmo
estos factores afectan a los estrgenos.
Miomas y Raza
De los factores de riesgo mencionados en la Tabla, tal vez el ms estudiado y,
posiblemente, el factor de riesgo ms importante en el desarrollo del mioma es la raza.
Numerosos estudios han demostrado que las mujeres afroamericanas son
desproporcionadamente las ms afectadas, aunque hasta la fecha ninguno de ellos ha
logrado establecer claramente la razn de esto. As, estas mujeres son
significativamente ms propensas a desarrollar miomas que las mujeres caucsicas y
otras minoras, con un RR de aproximadamente 2 a 3 veces superior a la de las otras
razas. Adems, las pacientes afroamericanas son ms propensas a desarrollar miomas
mltiples, y los fibromas que desarrollan son usualmente de mayor tamao. Cuando se
requiere ciruga, las mujeres afroamericanas tienden a ser ms jvenes que las
mujeres blancas al momento de la ciruga (42 v/s 46 aos) y, como grupo, tienen 2
veces ms histerectomas con diagnstico de mioma. De manera similar,
las mujeres afroamericanas son ms propensas a tener una histerectoma abdominal
para la mayora de los diagnsticos, a experimentar una o ms complicaciones, a tener
estancias hospitalarias ms largas, y a tener tasas de mortalidad intrahospitalaria ms
altas.
Los estudios realizados con otros grupos
raciales son escasos. Los resultados del estudio
Nurses Health sugiere que las mujeres
hispanas y asiticas tienen tasas de incidencia
similares a las de las mujeres blancas. De las
116.678 enfermeras encuestadas, las hispanas
eran 1,19 veces ms propensas a desarrollar
miomas que las mujeres blancas, mientras que
las asiticas lo eran 1,04 veces. En este
contexto, las afroamericanas eran 3,25 veces
ms propensas que las mujeres blancas.
Las tasas de incidencia de otros pases
son escasas. La mayora de los estudios
internacionales intentan evaluar 1 o 2 factores
que pudiesen estar relacionados con el
leiomioma uterino, y ninguno de gran escala
intentado establecer la incidencia o prevalencia del mioma en frica, Asia o Amrica
Latina ha sido reportado. Los pocos estudios que han tratado de establecer la
incidencia provienen de hospitales pequeos o escenarios clnicos que no son
representativos de toda la poblacin nacional aludida. Un estudio publicado en Nigeria
en 1986 report una tasa de incidencia del 7% de miomas en una clnica ginecolgica.
Un estudio prospectivo, de corte transversal que examin las tasas de histerectoma en
14 hospitales de Malasia seal que los miomas uterinos registraban el 47,6% de los
casos. La conclusin derivada de estos estudios es que los fibromas son menos
adecuadamente estudiados, y son un diagnstico menos conocido en otros pases que
en Estados Unidos.
425
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Epidemiologa
Un problema inherente a la determinacin precisa de los factores de riesgo del
leiomioma es que los estudios que los definen slo estudiaron mujeres
con fibromas que eran sintomticas al momento del diagnstico. Adems, la mayora
de estos estudios son caso-control, en el que los casos y los controles
fueron determinados por la presencia o ausencia de miomas a travs de ultrasonido,
por lo que muchas mujeres que probablemente tenan fibromas pequeos (no
detectables al ultrasonido) y que estaban asintomticas fueron mal clasificados como
sujetos de control en vez de haber sido incluidas como sujetos de casos. Disear
un estudio que elimine la presencia de los sntomas como factor confundente podra
resolver este problema. Tal estudio tendra que seguir una cohorte de mujeres
durante un perodo de tiempo e ir evaluando la presencia de miomas a intervalos
regulares, lo que permitira obtener una evaluacin ms exacta para determinar de los
factores de riesgo asociados al leiomioma.
Igualmente confundente es
la determinacin de los factores de
riesgo que predicen por qu
algunas mujeres desarrollan
mltiples pequeos miomas, y
otras desarrollan slo algunos de
gran tamao. Ningn estudio a la
fecha ha analizado
directamente los factores
asociados a los miomas mltiples,
aunque 1 estudio lo intent
indirectamente. Un primer motivo
para la escasez de estos estudios
sobre miomas mltiples es la
dificultad para determinar el
nmero exacto de fibromas del informe de anatoma patolgica, ya que el patlogo en
lugar de proporcionar el nmero exacto de los miomas que encuentran, a menudo
simplemente registra: "muchos o "mltiples" fibromas encontrados. Adems, la
examinacin del tero histerectomizado en general falla en registrar todos los miomas
porque slo se examina una parte de este. Tcnicas patolgicas ms estandarizadas
proporcionaran de manera ms precisa el nmero de miomas. Una de estas tcnicas
es el seccionamiento de serie, mtodo altamente sensible que podra detectar de mejor
manera el nmero de leiomiomas. Sin embargo, este procedimiento es altamente
costoso y consume mucho tiempo. Otro mtodo para determinar el nmero de miomas
involucra un seguimiento a largo plazo de pacientes con miomas.
Los recientes avances y aplicaciones de biomarcadores para otras
enfermedades tambin podran resultar tiles como mtodos de estudio. Si se logra
identificar un marcador biolgico, un estudio potencial podra realizar un seguimiento
de la patognesis/crecimiento de los fibromas, y luego clasificar a las mujeres segn
cantidad (muchos o pocos) y tamao (pequeos o grandes). Otro estudio potencial
podra hacer seguimiento de pacientes con miomas durante un largo perodo de
tiempo, registrando los cambios del tamao y el nmero de los miomas, y
determinacin as los factores de riesgo asociados a la variabilidad de cantidad y
tamao.
426
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Mientras que recientes datos de investigaciones de laboratorio sugieren que
ciertos compuestos organoclorados pueden tener un efecto sobre el desarrollo
del leiomioma, esta asociacin an no se ha probado en estudios epidemiolgicos.
Estudios relacionados tambin deben determinar qu factores qumicos y otros
afectan la patognesis del fibroma (sntomas, tamao y nmero).
Tambin podran ser de utilidad estudios epidemiolgicos moleculares que
permitan dilucidar el papel de la gentica en la etiologa del leiomioma, del cual no se
conoce prcticamente nada. Tal vez el mejor estudio sera analizar la mayor
susceptibilidad que tienen las afroamericanas a desarrollar miomas. Investigaciones
adicionales de mapeo gentico de los leiomiomas, y la comparacin de la composicin
gentica de los miomas de las diferentes razas podra lograr responder a esta
pregunta.
Adems, sera de gran utilidad determinar los roles del medio ambiente y la
predisposicin gentica en el desarrollo del leiomioma. Un estudio potencial
podra comparar los diferentes factores ambientales y genticos asociados a los
miomas de las mujeres africanas v/s afroamericanas que desarrollan leiomiomas. Es
ms, en base a investigaciones de cncer reciente, pareciera que el medio ambiente,
especialmente la dieta, podra ser un factor importante asociado a los miomas; esto
dada la observacin que las segundas generaciones de mujeres inmigrantes asiticas
tienen mayor riesgo de desarrollar ciertos cnceres en comparacin a sus parientes no-
inmigrantes.
Caractersticas del Mioma
Macroscpicamente se ve como un
tumor blanco nacarado, firme,
capsulado y con un plano de diseccin
muy claro. Se reconoce el mioma del
miometrio sano y puede ser nico o
mltiple. La visin microscpica, por
otro lado, muestra manojos de clulas
musculares lisas con escaso tejido
conectivo laxo, pobre en vasos
sanguneos. El estudio histogentico
demuestra que cada mioma corresponde
a una sola estirpe celular que se
desarroll a partir de clulas
totipotenciales que dan origen a
msculo liso.
Clasificacin de los Miomas Uterinos:
Subseroso (10 a 15%)
Submucoso (15 a 25%)
Intramural (60 a 70%)
Cervical (8%)
Pediculado
Parsito (pediculados que reciben nutricin de un tejido cercano)
Intraligamentoso (retroperitoneales, se meten dentro del ligamento ancho)
Debido a que los fibromas se originan del miometrio, inicialmente son intramurales.
En la medida en que aumentan de tamao, la mayora de ellos permanece intramural,
pero algunos pueden protruir hacia la cavidad abdominal (leiomiomas subserosos) o a
427
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
la cavidad uterina (leiomiomas submucosos). En algunos casos, el fibroma desarrollar
un pedculo y se extender ms all de la pared uterina (leiomiomas pedunculados).
Los miomas subserosos causan irregularidad del tero, mientras que los fibromas
submucosos son ms a menudo responsables de la sintomatologa asociada. Una
mujer puede tener fibromas en uno o ms de estos lugares. Adems, algunas mujeres
desarrollan leiomiomas mltiples que son de pequeos tamao, mientras que otras
desarrollan solo algunos pocos de gran tamao. La razn de esta diferencia en
el tamao y el nmero sigue siendo uno de los muchos
misterios de la etiologa del leiomioma.
Aspectos Clnicos del Leiomioma Uterino
Anamnesis
La mayora de las mujeres a quienes se les
diagnostica leiomioma son asintomticas, e ignoran su
condicin hasta que el diagnstico se realiza por
hallazgo al examen fsico, o de una ecografa de control.
En las mujeres que presentan sntomas (20 a 40%), los
ms comunes son:
Hipermenorrea: menstruaciones abundantes,
incluso con cogulos, durante 7 das. Los miomas
(patologa miometrial) NO dan metrorragia. Esta
ltima en general obedece a patologa
endometrial. Es importante tener esto claro para no indicar histerectoma sin
estudio endometrial previo a una paciente con meno-metrorragia.
Anemia, fatiga, limitacin de las actividades diarias
Sntomas compresivos: sensacin de pujo rectal o alteracin de la frecuencia
miccional (poliaquiuria)
Dolor plvico: por necrosis central asociada al embarazo o a la menstruacin
Alteraciones reproductivas: infertilidad en muy raros casos, aborto espontneo
La hipermenorrea se explica por un aumento de la superficie endometrial, y de las
prostaglandinas locales, y una alteracin mecnica en la vasoconstriccin en el
miometrio. La presencia de lagunas venosas subendometriales puede determinar una
hipermenorrea por la cercana al endometrio.
Los sntomas compresivos ms frecuentes son poliaquiuria, urgencia miccional,
miccin dificultosa, defecacin dificultosa e hidroureteronefrosis por compresin
extrnseca ureteral.
El dolor producido por los miomas puede ser por dismenorrea, dispareunia o un
dolor agudo por necrosis central de un mioma. Es importante considerar que la
dismenorrea secundaria asociada a hipermenorrea, es ms frecuente en adenomiosis
que en miomas uterinos.
Los miomas rara vez producen alteraciones reproductivas, dentro de las que se
encuentran:
Aborto (mioma que altera la forma de la cavidad endometrial y su irrigacin)
Parto prematuro
Distocia de presentacin (por efecto del tumor que dificulta el encajamiento)
Oclusin tubaria (muy raro)
Infertilidad (muy raro)
428
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Diagnstico
Para el diagnstico de miomas uterinos la anamnesis es lo primero y
fundamental. Luego, al tener una historia caracterstica de hipermenorrea, la
herramienta diagnstica ms comn y ms fiable es el examen fsico plvico orientado
a la deteccin de los miomas. Al tacto vaginal se palpa un tero aumentado de tamao
o con irregularidades en las paredes. Se caracterizan porque se mueven junto con el
tero (los tumores anexiales se mueven separadamente del tero). En pacientes
delgadas se palpan con facilidad. La mayora de los miomas mayores a 4 cm se pueden
palpar, y si son lo suficientemente grandes, la masa puede incluso palparse en la parte
inferior del abdomen, a veces tan alto como el ombligo.
Cuando uno detecta los miomas al examen fsico o si los sospecha por la historia
clnica, se puede apoyar el diagnstico con imgenes, habitualmente una
ultrasonografa transvaginal. En sta, los miomas se ven bien definidos, con una
consistencia distinta a la del miometrio circundante, y pueden tener una imagen de
sombra acstica. Otras imgenes empleadas son: radiografa, TAC y RNM. Vale
recalcar que para el screening de rutina el examen plvico es igual o mejor para la
deteccin de miomas que las imgenes, ya que estas presentan ciertas desventajas:
No logran distinguir a la visualizacin los miomas asintomticos ms
pequeos del tejido miometrial normal; y estos tienen el potencial de
volverse sintomticos a largo plazo
Representan un gasto adicional para la paciente, mientras que el examen
plvico puede llevarse a cabo durante la consulta clnica
Los miomas pueden presentar alteraciones degenerativas, las que son poco
frecuentes y se diagnostican, finalmente, por estudio histolgico. Entre las alteraciones
que pueden describirse en el informe de biopsia estn: degeneracin hialina,
necrobiosis, atrofia, degeneracin grasa, calcificacin (habitualmente posterior a la
necrosis) y degeneracin roja (en embarazos puede producirse un crecimiento rpido
con necrosis del ncleo del mioma, con licuefaccin y sangrado).
Malignizacin?
Los miomas son tumores benignos que no se malignizan (sarcoma). Algunas series
describen que del 0,1 al 0,5% de los miomas son realmente sarcomas. La teora ms
aceptada es que un sarcoma siempre ha sido sarcoma y no existe la malignizacin. As,
429
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
cuando se hace el diagnstico de un mioma y luego se maligniza, lo ms probable es
que ese tumor siempre haya sido un sarcoma y que el diagnstico en un principio haya
sido errneo.
Se debe sospechar que se trata de un sarcoma en mujeres premenrquicas o
postmenopusicas. Esto es porque los miomas son dependientes de estrgenos y en
los periodos de la premenarquia o postmenopausia estos no deberan estar presente o
deberan involucionar. Tambin hay que sospecharlo cuando existe crecimiento post
menopusico y/o crecimiento acelerado.
Miomas y Embarazo
Durante el embarazo un tercio de los miomas crece, otro tercio disminuye de
tamao y el tercio restante no cambia. En presencia de miomas uterinos asociados a
un cuadro de dolor abdominal agudo, hay que pensar en degeneracin roja dentro de
los diagnsticos diferenciales.
Los miomas pueden asociarse a aborto tardo (primera
mitad del embarazo), a distocia de presentacin (tumor
previo) por ocupacin de la pelvis menor y a sntomas de
parto prematuro. En el parto y postparto puede asociarse a
dolor por necrosis, secundario a que el tero se retrae y su
irrigacin disminuye violentamente. Adems, en miomas de
gran volumen, se puede asociar a inercia uterina.
Miomas e Infertilidad?
Es cierto que frente a la presencia de miomas submucosos
en una pareja que se controla por infertilidad, lo ms
frecuente es que se tienda a resecarlos de no haber xito
reproductivo. Sin embargo, en la prctica no existe evidencia de cun importante sea
la presencia de miomas sobre la fertilidad de una pareja.
Tratamiento
Aunque la ciruga es el tratamiento definitivo para las pacientes sintomticas con
fibromas, los recientes avances en farmacoterapia y tecnologa endoscpica ofrecen
alternativas a la ciruga y reducen as el riesgo de las complicaciones postquirrgicas.
Farmacoterapia
Muchos agentes han sido propuestos para el tratamiento de los miomas uterinos:
AINEs: el tratamiento Mdico puede ser sintomtico, para controlar el dolor y el
sangrado. Esto se logra habitualmente con anti-inflamatorios no esteroidales
(AINEs) iniciados 1 a 2 das previos a la menstruacin y continuados durante 5
das en total. Dentro de las alternativas se encuentran:
o cido Mefenmico (500 mg cada 8 horas)
o Nimesulida (100 mg cada 12 horas)
Este tratamiento logra una disminucin en el volumen de sangrado (hasta en un
30%) y una disminucin de la dismenorrea (aproximadamente en un 30%).
430
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Medicamentos hipoestrognicos: producen un estado pseudomenopusico en la
paciente, al reducir eficazmente la produccin de estrgenos. De esta manera
reducen el tamao del fibroma, y alivian otros sntomas asociados. Algunos
ejemplos son:
o Depo-Provera
o Lupron
o Synarel
Agentes antiprogestgenos: dentro de estos encontramos compuestos como el
RU-486 (Mifepristona). Han sido utilizados recientemente para tratar la
sintomatologa asociada a los miomas, y han demostrado reducir el tamao de
estos por medio de la inhibicin de la reactividad de los receptores de
progesterona.
Anlogos de la GnRH: son quizas los agentes farmacolgicos ms
prometedores. Estos medicamentos producen, inicialmente, un efecto anlogo
a GnRH en hipfisis (flare up); pero por su vida media prolongada, finalmente
inhiben la secrecin de LH y FSH (hipogonadismo hipogonadotrfico
reversible). No se usan como tratamiento a largo plazo ya que su uso por si
solo produce significativos efectos secundarios que pueden aparecer a raz de la
falta de estrgenos por el hipogonadismo hipogonadotrfico (osteoporosis,
bochornos, atrofia del tracto genital, etc.), efectos que revierten una vez
suspendido el tratamiento. De esta manera, algunos mdicos recomiendan el
uso de terapia de apoyo hormonal (administracin de agonistas de GnRH junto
con bajas dosis de estrgeno y progesterona), que produce los beneficios
asociados a la GnRH sin los efectos secundarios.
Los anlogos de GnRh utilizados son:
o Leuprorelina
o Triptorelina
Como se observa, las ltimas 3 alternativas de tratamiento farmacolgico
corresponden a terapias hormonales, y se debe clarificar que en general se indican
como tratamientos a corto plazo previo a la ciruga, con el fin de reducir el tamao de
los miomas, lo que traduce en una incisin abdominal ms pequea y una mejor
recuperacin. Son especialmente empleados en pacientes anmicas y en pacientes con
miomas de gran volumen. Se usan 3 meses previos a la ciruga, donde logran su
mximo efecto (reduccin del tamao entre un 30 y 60%). Se debe recordar que
reducen tanto el tamao de los fibromas grandes como el de los de menor tamao, lo
que provoca que estos ltimos se vuelvan difciles de palpar, visualizar y extirpar.
No se indican como tratamiento a largo plazo por sus efectos secundarios; porque su
efecto es transitorio (una vez que se detiene su uso los miomas tienden a crecer
nuevamente); y porque son de alto costo. Por otro lado, los pocos estudios que han
analizado la eficacia de estos tratamientos farmacolgicos han utilizado muestras
demasiado pequeas. De esta manera, es evidente que ms estudios clnicos a largo
plazo con un mayor nmero de pacientes son necesarios para determinar de manera
precisa si se justifica el uso de estos agentes, dado los riesgos asociados.
Anticonceptivos Orales y Miomas
Es importante considerar que los anticonceptivos orales combinados tienen
etinilestradiol, que tiene un efecto 100 veces ms potente que el estradiol que circula
normalmente por el plasma. Sin embargo, su uso no aumenta el tamao de los
431
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
miomas y, por el contrario, ayuda a disminuir los sntomas como la hipermenorrea, ya
que por el predominio del efecto progestgeno adelgaza el endometrio y disminuye el
sangrado en el periodo menstrual.
Tratamiento Quirrgico
Las indicaciones de ciruga son:
Presencia de anemia ferropriva secundaria a la hipermenorrea
Miomas de tamao mayor de 8 a 12 cm
Sntomas compresivos
Dolor invalidante
Sospecha de malignidad
Infertilidad.
Al evaluar a las pacientes que tienen indicacin de ciruga, se deben considerar ciertos
factores:
1. Complicaciones inherentes al procedimiento: pueden alterar la capacidad
reproductiva de la paciente y su capacidad para llevar a cabo las actividades de
la vida diaria. Estas son:
a. Aumento de la prdida de sangre
b. Formacin de adherencias
c. Aumento el tiempo de recuperacin)
2. Edad de la paciente: puede determinar la ciruga a recomendar a la paciente.
Las pacientes ms jvenes por lo general prefieren mantener su tero para
mantener su feminidad y funcin reproductiva, mientras que las pacientes
mayores suelen elegir la histerectoma.
3. Deseos de la paciente: es el factor ms importante a considerar. En general
estos deben tener prioridad por sobre el deseo del cirujano respecto a cul
procedimiento elegir. Sin embargo, el cirujano reserva el derecho a
elegir un procedimiento alternativo si, durante la ciruga, la condicin de la
paciente lo amerita.
El tratamiento inicial ms racional es la
miomectoma, con lo que en globo, se
obtiene un 20 a 30% de recidiva (existe la
posibilidad de que al sacar un mioma grande
hayan otros ms pequeos que no se hayan
visualizado previamente). La recidiva puede
disminuir hasta un 15% en caso de haber
embarazo posterior a la miomectoma. Este
tratamiento no es aconsejable en mujeres
con mltiples miomas por la dificultad tcnica
y el alto riesgo de sangrado.
La miomectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que
se incluyen:
a) Procedimientos mnimamente invasivos:
o Histeroscopa Resectoscopa
o Laparoscopa: para hasta 3 miomas de no ms de 5 cm (idealmente)
b) Procedimiento Invasivo: Laparotoma, para miomas muy grandes.
432
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Procedimientos Mnimamente Invasivos
Los recientes avances tecnolgicos permiten la extirpacin o la necrosis de los
miomas sintomticos, a la vez que protegen a la paciente de las complicaciones
quirrgicas comnmente asociadas a procedimientos ms invasivos:
Mayor prdida de sangre
Formacin de adherencias
Aumento del tiempo de recuperacin postoperatorio
Estos procedimientos pueden ser divididos en 2 categoras:
1. Embolizacin
2. Ciruga endoscpica
Embolizacin
El procedimiento de cateterizacin originalmente se utilizaba para controlar
hemorragias, y fue reportado por primera vez como posible tratamiento para el mioma
uterino en 1995. Los fibromas no tienen un sistema vascular individual, y dependen del
suministro de sangre del miometrio normal que lo rodea, que es predominantemente
suministrado por la arteria uterina. As, esta tcnica consiste en la embolizacin de la
arteria uterina (no solo la arteria que nutre el mioma), e implica la inyeccin
de pequeos pellets de alcohol polivinlico dentro de esta arteria, pasando a travs
de la arteria femoral, lo que disminuye violentamente la circulacin en todo el tero, y
reduce el tamao del mioma (hasta en un 80%). Resultados a corto plazo indican
que los leiomiomas infartados se reducen en promedio un 48-78% de su volumen,
y que un 79-92% de las pacientes que padecan de sintomatologa mltiple asociada,
observaron una mejora significativa de estos. Sin embargo, la eficacia a largo plazo de
este procedimiento no ha sido bien estudiada, y se requiere de ms datos.
El riesgo de este procedimiento es que al
ocluir las ramas de la arteria uterina, el
procedimiento de embolizacin puede daar la
vasculatura normal del tejido del
tero, provocando la necrosis no deseada de
tejido uterino sano, y aumentando as el riesgo
de sntomas postoperatorios relacionados al
dao del tero. Por esto, no es recomendable en
pacientes que deseen fertilidad.
Por otro lado, y como se mencion
anteriormente respecto a la miomectoma, este
procedimiento puede no ser definitivo,
logrando slo un alivio temporal de los
sntomas. Esto dado que como el tero es un rgano altamente vascularizado, con un
gran potencial de neoangiognesis, posteriormente puede dar lugar al crecimiento de
nuevos vasos sanguneos que logren eludir los vasos sanguneos bloqueados,
resultando en el nuevo crecimiento del fibroma remanente.
Ciruga Endoscpica
Los cirujanos suelen utilizar un laparoscopio o un histeroscopio para la ciruga
endoscpica:
o Miomectoma laparoscpica: emplea un laparoscopio de insercin abdominal
para visualizar los miomas, y se basa en mltiples tcnicas quirrgicas e
instrumentos (bistur, lser, o criogenia) para eliminar los miomas sintomticos.
433
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
o Miomectoma histeroscpica: utiliza un endoscopio insertado en la vagina y
un lser o un resectoscopio para eliminar miomas visibles.
Pese a que ambos son procedimientos
ambulatorios que reducen la prdida de sangre y
el tiempo de recuperacin a la mitad, slo los
fibromas fcilmente visibles con el laparoscopio
(tpicamente subserosos) o con el histeroscopio
(generalmente submucosos) se pueden extirpar,
mientras que los fibromas que no son visibles
pasan inadvertidos. Este procedimiento NO se
recomienda para mujeres que an desean
fertilidad, ya que es difcil reparar el tero
endoscpicamente luego de la eliminacin de los
miomas, lo que puede conducir a problemas de
infertilidad ya sea durante la implantacin o el parto. Algunos mdicos optan por el uso
simultneo de miomectoma laparoscpica e histeroscpica, combinacin que logra
extirpar los fibromas subserosos y submucosos, pero no logra visualizar y extraer los
miomas intramurales. De esta manera, el uso de miomectoma endoscpica debe
limitarse a cirujanos con experiencia y para aquellas pacientes que no
desean fertilidad, dado el alto riesgo de infertilidad post-quirrgica.
Sobre estas tcnicas ms nuevas y
menos invasivas, cabe mencionar que
pese a que algunos estudios a corto
plazo han demostrado que son eficaces
disminuyendo el tamao de los fibromas
y sus sntomas, los datos a largo
plazo son escasos. Adems, la
mayora de los estudios a corto plazo
slo han examinado los resultados post-
quirrgicas inmediatos como sus
variables de inters (prdida de
sangre, tamao del fibroma, etc.). Los
estudios futuros deben incorporar otros
outcomes tales como funcin sexual y
peso, para determinar de mejor manera
la eficacia a corto plazo. Tal vez los indicadores ms relevantes de la eficacia seran la
recurrencia de los miomas, y la prevalencia de embarazo, ya que demuestran cun
exitosa fue la ciruga en la remocin del tejido miomatoso, y cun bien puede
funcionar el tero despus de la ciruga. Idealmente, se requiere de ms estudios
clnicos que incorporen morbilidad a largo plazo y variables de calidad de vida, para
determinar qu procedimientos son los ms eficaces, y bajo qu circunstancias.
Procedimiento Invasivo: Miomectoma por Laparotoma
Este procedimiento expone la cavidad abdominal, permitiendo al cirujano palpar
el tero en busca de miomas intramurales, y aquellos de menor tamao
que generalmente pasan desapercibidos con las tcnicas endoscpicas.
Antes del uso del lser como una herramienta quirrgica viable, los
cirujanos realizaban las miomectomas por laparotoma con pinzas, tijeras y bistur, lo
que traduca en mayores complicaciones respecto al aumento de la prdida de
434
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
sangre asociado a la laparotoma y, por lo tanto, una mayor necesidad de
transfusiones sanguneas. Adems, el aumento de la prdida de sangre aumenta
la posibilidad de formacin de adherencias, poniendo en peligro la fertilidad de la
paciente, y altera el mecanismo de recogida del vulo por las trompas, necesario para
lograr el embarazo. Con el advenimiento de la ciruga lser mejor significativamente
la evolucin postoperatoria de la miomectoma, ya que su uso sella los vasos (cortando
el flujo sanguneo), reemplazando la necesidad de clampearlos. Esto tradujo en
una disminucin del sangrado, trauma de tejidos y formacin de adherencias,
asociados a la laparotoma.
Nota: Es importante recordar que tanto la miomectoma por laparotoma como por
laparoscopa de miomas intramurales deja una cicatriz uterina que obliga a realizar
cesrea en caso de embarazo, por el riesgo de rotura uterina.
Histerectoma
La histerectoma constituye un procedimiento invasivo, y es el
tratamiento definitivo de los miomas, ya que al extirpar todo el tero no existe
posibilidad de que se desarrollen. Es preferible en pacientes con paridad cumplida y/o
recidiva post miomectoma. Los miomas uterinos son responsables del 60%
de las 600.000 histerectomas realizadas en los Estados Unidos cada ao.
La histerectoma puede ser total o subtotal. En caso de realizar histerectoma
subtotal (preservacin del cuello uterino) hay que enfatizar a la paciente que tiene que
seguir hacindose los PAP de control, ya que tiene el mismo riesgo que la poblacin
general de desarrollar una neoplasia cervical.
La histerectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que se
incluyen:
o Laparoscopa
o Laparotoma
o Vaginal
La eleccin de la va de abordaje quirrgico depender del tamao del mioma, de
su ubicacin, de la experiencia del cirujano y del deseo de la paciente.
435
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Los miomas uterinos son tumores benignos de msculo liso. Su etiologa es
desconocida y estn presentes en hasta un 30% de las mujeres. Slo el 20 a 30% de
las mujeres que son portadoras de miomas uterinos presentarn sntomas, siendo los
ms frecuentes hipermenorrea, anemia, dolor plvico, sntomas compresivos y menos
frecuentemente infertilidad. El diagnstico es esencialmente clnico mediante la
anamnesis y el tacto vaginal. La ultrasonografa puede aportar informacin sobre el
tamao, cantidad y ubicacin de los miomas, ayudando a definir la mejor alternativa
de tratamiento. El tratamiento de los miomas es inicialmente mdico, siendo
alternativas de tratamiento los AINES (cido Mefenmico y Nimesulida), los Anlogos
de GnRH (Leuprorelina, Triptorelina) y la embolizacin de las arterias uterinas. De
persistir con la sintomatologa a pesar del tratamiento mdico, los miomas tienen
indicacin quirrgica. Las alternativas de tratamiento quirrgico de los miomas
uterinos son la miomectoma y la histerectoma. La miomectoma tiene la ventaja de
preservar el potencial reproductivo de la paciente, pero tiene una tasa de recidiva que
no es despreciable. Cuando los miomas son mltiples, hubo recidiva posterior a la
miomectoma, no se desea fertilidad o se sospecha malignidad, el tratamiento de
eleccin es la histerectoma. La eleccin de la va de abordaje quirrgico (abdominal,
laparoscpica o vaginal), depender de las caractersticas de los miomas, de los deseos
de la paciente y de la habilidad del cirujano.
436
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 43.
ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE
Aborto es la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un
embrin o feto inmaduro, no viable. El aborto puede producirse en cualquier momento
desde la fecundacin hasta el lmite de la viabilidad fetal. El lmite de la viabilidad es
un concepto dinmico, desplazndose a edades gestacionales cada vez menores,
producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convencin se
considera aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional
menor a 22 semanas de amenorrea. El aborto puede ser espontneo o inducido.
I. ABORTO ESPONTNEO
Se define como la prdida del producto de la concepcin sin intervencin
externa antes de la viabilidad. Formalmente se ha definido este lmite como antes de
las 22 semanas o antes de alcanzar los 500 gr de peso.
El trmino "prdida" es un trmino utilizado por las mujeres para referirse a un
aborto espontneo; se emplea a menudo porque las pacientes asocian la
palabra "aborto" con la terminacin electiva del embarazo. Otra terminologa, de uso
clnico, que se ha recomendado para evitar la palabra aborto, y que reconoce los
aspectos emocionales asociados es "falla precoz del embarazo" (early pregnancy
failure)
Incidencia
Es variable segn el lugar dnde se est y del momento de la gestacin en que
se detecte el embarazo.
Aproximadamente el 20% de las mujeres embarazadas tendr algn tipo de
sangrado antes de 20 semanas de gestacin, y aproximadamente la mitad de estos
embarazos terminar en aborto espontneo.
Entre un 14-20% de los embarazos reconocidos terminan en aborto
involuntario. Sin embargo, cuando se sigui a mujeres con mediciones seriadas de -
HCG en suero (embarazos bioqumicos) se observ que la tasa real de aborto
espontneo era de un 50%. Muchos embarazos se pierden de manera espontnea
antes de que la mujer logre reconocer que est embarazada, y los signos clnicos del
aborto espontneo se confunden con menstruaciones abundantes o retrasadas.
La tasa de embarazo con exposicin al coito en un mes sin proteccin es de
25%, por lo que se dice que el proceso reproductivo de la mujer es muy ineficiente.
Del total de los abortos, el 80% ocurre antes de las 12 semanas (aborto temprano). El
resto ocurre entre las 12 y 22 semanas (aborto tardo).
Etiologa y Factores de Riesgo
La principal razn por la que un embarazo se pierde son las alteraciones
genticas, por lo que es importante tener en mente el concepto de seleccin natural.
Se eliminan embarazos con el fin de disminuir la tasa de embarazos con
malformaciones. Un meta-anlisis encontr que las anomalas cromosmicas
involucran al 49% de los abortos espontneos. La anomala ms comn identificada
fue la trisoma autosmica (52%), seguida por la poliploida (21%) y la monosoma X
(13%).
437
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
La mayora de las anormalidades cromosmicas que resultan en aborto
espontneo son eventos aleatorios, como errores en la gametognesis de la
gametognesis materna o paterna, dispermia (fertilizacin de un vulo normal por 2
espermatozoides), y la no disyuncin cromosmica. Anomalas estructurales de
cromosomas individuales (ej. por translocaciones, inversiones) se registraron en un
6% de las mujeres que tuvieron abortos espontneos, y aproximadamente la mitad de
estas anormalidades eran hereditarias.
Las anomalas cromosmicas tienen tendencia a asociarse con el aborto
espontneo recurrente, pero incluso en ese escenario son poco comunes (5%).
Causas de aborto espontneo
Etiologa %
Anomalas genticas 50-60
Anomalas endocrinas 10-15
Separacin corio-amnitica 5-10
Incompetencia cervical 8-15
Infecciones 3-5
Placentacin anormal 5-15
Anormalidades inmunolgicas 3-5
Alteraciones anatmicas uterinas 1-3
Desconocidas <5
Factores de riesgo de aborto espontneo
Edad materna avanzada
Aborto espontneo anterior
Consumo de alcohol
Uso de gas anestsico (ej. xido nitroso)
Consumo excesivo de cafena
Enfermedades crnicas maternas: diabetes mal controlada, enfermedad celaca,
enfermedades autoinmunes (particularmente SAF)
Tabaquismo
Consumo de cocana
Concepcin luego de 3-6 meses despus de un parto
DIU
Infecciones maternas: vaginosis bacteriana, mycoplasmosis, virus herpes simple,
toxoplasmosis, listeriosis, Chlamydia, VIH, sfilis, parvovirus B19, malaria, gonorrea,
rubola, Citomegalovirus
Medicamentos: Misoprostol, retinoides, Metotrexato, AINES
Mltiples abortos electivos previos
Toxinas: arsnico, plomo, etilenglicol, disulfuro de carbono, poliuretano, metales
pesados, disolventes orgnicos
Anomalas uterinas: anomalas congnitas, adherencias, leiomioma
La probabilidad de aborto depende principalmente del nmero de abortos e
hijos previos y de la edad materna. As, la probabilidad de tener un aborto en mujeres
sin historia previa de embarazo es de 12%, pero a medida que aumenta el nmero de
prdidas el riesgo va aumentando. Despus de 3 abortos (aborto recurrente) existe un
quiebre en la curva que implica que esa tasa de aborto sea probablemente por alguna
alteracin orgnica ms que por una causa idioptica.
438
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Riesgo de aborto
N de abortos consecutivos
% de riesgo de aborto ulterior Sin hijos
0 12.3
1 19.0
2 35.0
3 47.0
Al menos 1 hijo
0 12.3
1 23.7
2 26.2
3 32.2
Sin embargo, otros factores llaman la atencin por su falta de asociacin con el
aborto espontneo. Un estudio que analiz la influencia del estrs sobre esta condicin,
no logr encontrar una clara asociacin. As mismo, no se ha demostrado que el
consumo de marihuana aumente el riesgo de aborto espontneo, y la actividad sexual
tampoco aumenta el riesgo en mujeres con embarazos sin complicaciones.
Presentacin clnica.
La principal presentacin clnica es la metrorragia.
Diagnstico Diferencial de Metrorragia del Primer Trimestre
Anormalidades cervicales: trauma, plipo, malignidad
Embarazo ectpico
Sangrado idioptico en un embarazo viable
Infeccin vaginal o cervical
Embarazo molar
Aborto espontneo
Hemorragia subcorinica
Trauma vaginal
Siempre que una paciente embarazada consulta por metrorragia hay que tener
presente las siguientes patologas (en orden segn importancia):
1. Aborto espontneo.
2. Embarazo ectpico.
3. Embarazo molar.
Las formas de presentacin clnicas pueden ser las siguientes:
Sntomas de aborto
Aborto retenido / huevo anembrionado
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto inevitable/ trabajo de aborto
439
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Tabla 6: Subcategoras de aborto espontneo y sus definiciones
Sntomas de aborto (amenaza de aborto): se caracteriza por dolor clico
hipogstrico, metrorragia de cuanta variable, con un tamao uterino adecuado a la
edad gestacional y ausencia de modificaciones cervicales. El 50% de las mujeres con
sntomas de aborto tendr un aborto espontneo, y no hay medidas preventivas ni
teraputicas para impedir su evolucin.
Aborto completo: todos los productos de la concepcin han sido expulsados sin la
necesidad de una intervencin quirrgica o mdica. El cuadro se caracteriza por
historia previa de dolor clico intenso, acompaado de metrorragia y eliminacin de
restos ovulares, pero que en el momento de la consulta presenta escaso dolor, escasa
metrorragia, generalmente un cuello uterino cerrado o poco modificado y un tamao
uterino similar al de un tero no grvido. Se da ms comnmente en abortos que se
producen precozmente, antes de las 8 semanas, ya que el producto de la gestacin es
ms pequeo y se elimina en forma ntegra.
Aborto incompleto: algunos, pero no todos los productos de la concepcin han sido
expulsados. Los productos retenidos pueden ser parte del feto, la placenta, o las
membranas. Se caracteriza por cuadro de dolor clico hipogstrico intenso, con
metrorragia abundante, modificaciones cervicales (cuello permeable), con dilatacin
(se mantiene abierto) e incluso palpacin de restos ovulares en el canal cervical y con
altura uterina levemente menor de la que corresponde a la edad gestacional. EcoTV
endometrio 15 mm
Aborto inevitable: condicin irreversible, en que los productos de la concepcin an
no han sido expulsados, pero el examen fsico revela un cuello uterino dilatado,
situacin que indica que pase lo que pase la paciente va a abortar. Corresponde a
casos de hemorragia incoercible, o de infeccin ovular resistente a tratamiento o que
pone en riesgo la vida materna. Tambin corresponde a algunos casos extremos de
rotura y desprendimiento ovular completo, que pueden manifestarse como un tero
con cuello en forma de tormo sin pa. El tero tiene el tamao esperable para la edad
gestacional.
Trabajo de Aborto: cuadro clnico caracterizado por dolor clico intenso en
hipogastrio, frecuente y regular, de intensidad creciente, acompaado de metrorragia
y de cambios progresivos del crvix. Corresponde a un proceso activo, y progresivo en
el tiempo, irreversible. El tero tiene el tamao esperable para esa edad gestacional.
Tiene indicacin de hospitalizacin
Aborto retenido (embrin sin latidos): embarazo en el que hay muerte fetal (por lo
general ya hace algunas semanas), pero no se ha producido ninguna actividad uterina
que expulse los productos de la concepcin. Por esencia tiene que haber un embrin,
ya que si no hay embrin se llama huevo anembrionado. Es un cuadro asintomtico,
generalmente diagnosticado por ecografa de rutina, o cuando esta se solicita porque
los sntomas y signos fsicos del embarazo experimentan un retroceso. La presentacin
clnica slo consiste en un tamao uterino adecuado o levemente menor al esperado
para la edad gestacional. Siempre hay que descartar que la paciente no tenga un
embarazo de menor edad gestacional, sobre todo en la sospecha de un huevo
anembrionado. Si un embarazo no es viable el organismo lo va a rechazar por
seleccin natural, y en este caso es preciso hacer el procedimiento que corresponda
para evitar que la paciente quede con secuelas fsicas y psicolgicas
440
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Exmenes de Laboratorio
En la mujer que consulta durante el embarazo, por sangrado vagina, llevando al
diagnstico de sntomas de aborto o amenaza de aborto (son sinnimos), no se
requiere la solicitud de ningn examen de laboratorio especial. El examene de eleccin
es la ecografa, habitualmente transvaginal, nico medio de confirmar la vitalidad
embrionaria (antes de las 12 semanas).
Si el sangrado es muy abundante, puede ser de utilidad un hemograma para
verificar la presencia de anemia. Si el sntoma de aborto ocurre entre las 14 y las 22
semanas de embarazo se sugiere efectuar una
evaluacin que descarte una infeccin cervicovaginal
y la presencia de acortamiento cervical
Ultrasonografa
Mediante le ecografa es posible conocer el
nmero de embriones, evaluar la ubicacin del
embarazo (normotpico versus ectpico) y la
vitalidad embrionaria. Si el embarazo tiene ms de 6
semanas, desde la fecha de la ltima menstruacin,
ser posible visualizar el embrin, y confirmar la
presencia de latidos cardacos fetales.
Datos importantes a considerar (en ecografa transvaginal):
El saco gestacional es visible desde las cuatro y media semanas.
El saco vitelino (3 a 5mm) es visible desde las 5 semanas (cuando el saco
gestacional mide 10mm)
El embrin debe ser visible si el saco gestacional mide 25 mm.
Si el embrin mide entre 2 y 5mm, puede haber ausencia de latidos.
Si la -HCG es mayor a 1800 mUI/ml, se debe ver el saco gestacional a la
ecografa trans-vaginal, y si es mayor a 3000 mUI/ml, tambin debe ser visible
en ecografa abdominal; casos contrarios, se debe sospechar un embarazo
ectpico (ver Captulo 53).
La ecografa trans-vaginal es ms sensible y determina los embarazos
precozmente, por lo que se prefiere para evaluar el feto hasta las 11 semanas
de embarazo.
A las 6 semanas debiera haber latidos cardacos fetales presentes. Si el embrin
mide 6mm y no hay latidos, se diagnostica un aborto retenido.
No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda
vez la ausencia de latidos, a no ser que se trate de un embrin de ms de 5
mm.
Ante sospecha de ausencia de embrin, es recomendable repetir la ecografa a
los 10-14 das, donde ya debiera verse un embrin e incluso visualizar latidos
cardacos fetales.
El riesgo de aborto espontneo disminuye de 50% a un 3% cuando se detectan
latidos cardiofetales al examen ecogrfico.
Un tero vaco en la ecografa puede ser seal de un aborto espontneo
completo, pero el diagnstico no es definitivo hasta que se descarte un posible
embarazo ectpico.
Si la ecografa encuentra un embarazo intrauterino, es poco probable que exista
un embarazo ectpico, aunque se han reportado embarazos heterotpicos
(embarazos intrauterino y ectpico simultneos)
441
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Prediccin Ultrasonogrfica de Resultado del Embarazo
25% de las mujeres presentan sntomas de aborto, de las cuales el 50%
progresa normalmente.
Si hay sntomas de aborto y en la ecografa hay una FCF < 80lpm y la LCN del
embrin es <5mm, existe un alto riesgo de aborto espontneo.
Si el embrin tiene una LCN entre 10 y 15mm y una FCF < 100lpm es factor de
mal pronstico.
Si la FCF es normal a las 6 a 8 semanas, un 70% de esos embarazos
terminarn con un hijo vivo; si la ecografa se repite a la semana y la FCF
contina siendo normal y el crecimiento tambin, un 83% de esos embarazos
terminarn con un hijo vivo.
Tratamiento
El tratamiento tradicional del aborto espontneo consiste en la dilatacin y
legrado.. Antiguamente se sola recomendar la pronta evacuacin quirrgica del tero
debido al riesgo de infeccin y a la preocupacin respecto a los posibles trastornos de
coagulacin que resultan de la retencin de los productos de la concepcin. Sin
embargo, la necesidad de evacuacin quirrgica inmediata en todas las pacientes con
aborto espontneo ha sido cuestionada, y muchos estudios recientes han analizado los
resultados del manejo mdico y expectante de mujeres con abortos espontneos.
A la hora de elegir el tratamiento de un aborto espontneo, las preferencias de
la paciente deben ser consideradas. Es deber del mdico discutir con la paciente las
opciones disponibles de tratamiento, y la evidencia que avala cada una de ellos.
Existe evidencia que sugiere que las mujeres a las que se les da la oportunidad de
elegir sus tratamientos, tienen mejores resultados psicolgicos posteriores que
mujeres a las que no se les da la opcin de elegir el tratamiento que reciben. Sin
embargo, las pacientes expresan ms descontento con el modo de tratamiento que
reciben, y estn menos dispuestas a recibir el mismo cuidado nuevamente cuando se
comienza con manejo no invasivo y, posteriormente, requieren de intervencin
quirrgica. Cuando a las pacientes se les permite elegir sus tratamientos, 38 a 75%
opta por el manejo expectante. Sobre este ltimo manejo, un estudio mostr que a las
12 semanas despus de un aborto espontneo, las mujeres que son manejadas de
esta manera tienen una mejor salud mental global.
Manejo Segn Diagnstico Especfico:
1. Sntomas de Aborto:
El sangrado vaginal del primer trimestre no representa una urgencia mdica, tiene
un amplio diagnstico diferencial (ver Tabla 5) y debe ser evaluado con una historia
clnica y examen fsico completos, realizando los esfuerzos necesarios para descartar
una enfermedad molar o un embarazo tubario. Se puede ofrecer un manejo expectante
basndose esencialmente en el reposo en cama por 48 horas hasta que cese el
sangrado. Adems se recomienda la abstinencia sexual por 7 a 10 das y
antiespasmdicos slo para manejo sintomtico.
2. Aborto Retenido:
Tiene 2 opciones de tratamiento: expectante (por hasta 8 semanas) o activo. Para
una mujer, probablemente sea muy difcil llevar un embarazo no viable, sin embargo el
manejo expectante minimiza la tasa de complicaciones ligadas a las intervenciones
activas que realizan los obstetras, aunque debe considerarse que en mujeres con
442
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
abortos espontneos retenidos, el manejo expectante tiene una menor tasa de xito
que el tratamiento mdico, que va de un 16 a 76%.
El xito del manejo activo depende de la edad gestacional y es el mtodo ms
usado para evitar repercusiones psicolgicas en las pacientes. Se utiliza misoprostol,
facilitando un manejo expedito y con menos tasa de complicaciones. Muchas veces se
logra un aborto espontneo con misoprostol, sin necesidad de realizar un legrado
uterino posterior.
Embarazo < 12 semanas (primer trimestre): misoprostol con o sin legrado
uterino posterior.
Embarazo > 12 semanas: feto ms grande, por lo que se requieren mayores
medidas teraputicas, como dilatacin (misoprostol, lamicell, oxitocina en altas
dosis) ms evacuacin.
Profilaxis anti-D en madres Rh (-): existe la posibilidad de que el embrin sea Rh
(+) y puede haber una sensibilizacin materna contra los glbulos rojos fetales. Esto
puede traerle complicaciones en sus embarazos posteriores, por lo que se recomienda
utilizar inmunoglobulina anti-D (Rhogam).
El Misoprostol es un anlogo de la PGE
1
de gran utilidad en pacientes con abortos
retenidos. Antiguamente se utilizaba para el tratamiento de la enfermedad pptica,
pero se demostr que en pacientes embarazadas que lo utilizaban era abortivo. Desde
entonces se utiliza como un efectivo inductor de abortos, entre otros usos obsttricos
(ej.: induccin del parto, uterotnico en metrorragia puerperal).
No da lo mismo dar cualquier dosis, ya que a menor dosis es menos efectivo, pero
siempre hay que considerar los efectos adversos, dentro de los que se incluyen
vmitos, diarrea y fiebre.
En EE.UU., su uso es ambulatorio. Se le da el medicamento a la paciente y sta se
va a su casa para que aborte en forma espontnea y vuelva en caso de que queden
restos. En Chile esto no es as, las pacientes se hospitalizan y no se dan de alta hasta
que el aborto se haya resuelto.
En nuestro centro, el esquema utilizado es por va vaginal (600ug), para evitar
complicaciones asociadas. Se evala a las 6 horas para ver si la paciente est
sangrando o tiene modificaciones cervicales. Si tiene modificaciones o sangrado se
realiza un legrado uterino, si no tiene modificaciones se puede plantear uso de
dilatadores o administrar una segunda dosis y re-controlar en 6 horas.
*Misoprostol puede producir hipertermia.
3. Aborto Incompleto:
La paciente se hospitaliza para evacuar el contenido uterino restante. Puede
constituir una emergencia mdica si existe sangrado activo, shock o compromiso de
conciencia. En esos casos, se lleva de inmediato a pabelln sin ecografa previa.
Siempre hay que sospecharlo en pacientes con shock que llegan con metrorragia,
aunque tambin se puede tratar de un embarazo ectpico complicado. El tratamiento
es activo con hospitalizacin (va venosa perifrica, control de signos vitales,
hematocrito, recuento de glbulos blancos, grupo y Rh). Se deben realizar medidas de
reanimacin para la estabilizacin de la paciente y luego el legrado uterino.
443
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Hay que recordar la importancia de enviar siempre los restos ovulares a estudio
anatomopatolgico con el fin de descartar enfermedad molar. En estas pacientes
tambin hay que administrar profilaxis anti-D.
4. Aborto Completo:
Es el aborto que representa la menor complicacin, pues ya se solucion el
problema de forma espontnea. No constituye emergencia mdica y el manejo consiste
en confirmar el diagnstico, lo que puede lograrse clnicamente o por ultrasonografa
para ver si quedan restos en la cavidad endometrial (<15mm de grosor). En general
estas pacientes no tienen indicacin de legrado, pero se recomienda seguimiento de -
HCG, pues existe la posibilidad de que se trate de un aborto incompleto o un embarazo
ectpico (o heterotpico) que lleg sangrando y que no sea visible a la ecografa al
principio por el pequeo tamao. Una vez confirmado el diagnstico el manejo es
ambulatorio, pero si existe la sospecha de un embarazo ectpico se debe citar cada 48
horas para hacer seguimiento de -HCG. Estas pacientes requieren profilaxis anti-D.
5. Aborto inevitable / trabajo de aborto:
Es uno de los abortos que requiere ms apoyo, pues puede existir incredulidad por
parte de la paciente ante el mdico que le dice que el aborto ocurrir de forma
inevitable. Este tipo de aborto puede constituir una emergencia mdica, por lo que es
necesario hospitalizar a la paciente, entregarle medidas de reanimacin para su
estabilizacin y analgesia o anestesia para el manejo del dolor. El manejo depender
de la causa del aborto inevitable (ej.: si hay hemorragia es necesario legrar y
transfundir, si hay infeccin hay que dar antibiticos). Estas pacientes requieren
profilaxis anti-D.
Profilaxis Anti-D
Profilaxis anti-D
Primer trimestre: 50 ug inmunoglobulina anti-D
Segundo trimestre: 300 ug inmunoglobulina anti-D
Problemas Psicolgicos Luego de un Aborto Espontneo
Los mdicos deben ser capaces de reconocer los problemas psicolgicos que
afectan a una paciente que experimenta un aborto espontneo. Aunque la literatura
carece de buena evidencia que avale el asesoramiento psicolgico de estas pacientes,
se cree que tendrn mejores resultados si estos temas son abordados. La paciente y
su pareja podran estar experimentando sentimientos de culpa, y generalmente vivirn
un proceso de duelo acompaado por sntomas de ansiedad y depresin, y el mdico
debe concientizar a las pacientes y sus parejas sobre la importancia de permitirse vivir
este proceso. La mujer y su pareja pueden experimentar el duelo de manera diferente;
en concreto, pueden ir viviendo las etapas del duelo en rdenes y/o ritmos distintos.
Las mujeres que experimentan un aborto espontneo frecuentemente batallan con
sentimientos de culpa por lo que pudieron haber hecho para causar o prevenir la
prdida. Los mdicos deben abordar el tema de la culpabilidad con sus pacientes y
disipar las ideas de que ellas pudiesen haber "causado" el aborto espontneo.
Por otro lado, la paciente y su pareja deben ser advertidos adems, de que sus
amigos y familiares pueden no reconocer la magnitud de su prdida (pueden evitar
hablar sobre lo ocurrido, o hacer comentarios bien intencionados intentando minimizar
el evento). Podra ser beneficioso poner en contacto a la pareja con un terapeuta que
tenga experiencia ayudando a enfrentar la prdida de un embarazo.
444
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
La mayora de los estudios han determinado que un significativo porcentaje de
las mujeres experimenta sintomatologa psiquitrica en las semanas o meses
posteriores al aborto espontneo. Se observ que las mujeres ms susceptibles a
experimentar estos sntomas son aquellas que no tienen hijos y han perdido un
embarazo deseado.
Los mdicos deben ser conscientes de la importancia de proporcionar una
atencin que sea la ms adecuada tanto para los aspectos mdicos, como de los
aspectos psicolgicos de la pareja que experimenta un aborto espontneo.
Resumen de temas a discutir con las mujeres y sus parejas luego de un
aborto espontneo
1. Reconocer y tratar de disipar la culpabilidad
2. Reconocer y legitimar el dolor
3. Evaluar la intensidad del sufrimiento y segn esto adaptar la consejera
4. Aconsejar sobre cmo contar a sus familiares y amigos sobre la prdida
5. Incluir a la pareja de la paciente en la terapia psicolgica
6. Dar consuelo, empata y apoyo continuo
7. Tranquilizar sobre el futuro
8. Advertir sobre el "fenmeno del aniversario"
II. ABORTO RECURRENTE
Se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos.
Tiene una incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres. Mientras ms edad gestacional se
haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista una patologa
asociada que explique el aborto recurrente.
Causas de Aborto Recurrente
Causas de aborto recurrente
Genticas.
Endocrinolgicas.
Anatmicas.
Autoinmunes.
Infecciosas.
Trombofilias hereditarias.
Iatrognicas.
Idiopticas. (30- 40%)
1. Causas genticas (3-5%)
Factor parental: 3 a 5% de los casos, principalmente secundario a
translocaciones balanceadas. Se puede realizar diagnstico preimplantacional
mediante FISH, pero es difcil hacer el diagnostico por la necesidad de estudio
con mtodos sofisticados. Es preciso realizarle estudio gentico para ambos
padres, pero esto tiene un alto costo, el que puede ser ms de $200.000.
Factor fetal: 50% de los casos corresponde a trisomas (ej.: trisoma 16). 15 a
20% se asocia a monosomas y otro 15 a 20% a triploidas. Es recomendable
hacer anlisis citogentico de los restos ovulares.
2. Causas endocrinolgicas (8-12%): son de gran relevancia, ya que son tratables.
Insuficiencia del cuerpo lteo
445
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Hipotiroidismo no tratado
Resistencia a la insulina o sndrome metablico
FSH elevada en da 3
3. Causas anatmicas (15-20%)
tero septado (10%): se puede resecar el tabique y reconstituir el tero para
que no siga siendo causa de aborto.
Sinequias uterinas: se pueden resecar
Incompetencia cervical (10%): la utilidad de los cerclajes es muy discutible. El
cerclaje electivo slo beneficia a algunas, pero no queda claro a quines
especficamente. Los abortos asociados a esto son difciles de diagnosticar y
manejar. En general su uso se reserva entre 12-14 semanas.
Miomas submucosos y plipos endometriales (discutible)
4. Causas autoinmunes (15-20%)
Sndrome Anticuerpos antifosfolpidos (SAAF - 10%): aumenta el riesgo de
aborto, pre-eclampsia y bito fetal. El tratamiento es con heparina y aspirina.
Mientras mayor es el ttulo de anticuerpos presentes en el embarazo, peor es el
pronstico fetal
Anticuerpo antitiroideos
Anticuerpos antinucleares
5. Causas infecciosas (5-10%):
Ureaplasma Urealyticum: se sabe que las
pacientes que tiene estos grmenes tienen
mayor nmero de complicaciones de otro
tipo (no especficamente aborto), por lo
que igual se justifica su tratamiento.
Mycoplasma Hominis: mismo
planteamiento que con Ureaplasma.
6. Trombofilias hereditarias: estudio de muy alto costo
En la prctica estas condiciones genticas son difciles de manejar y
habitualmente van a necesitar manejo con anticoagulante durante el embarazo.
En general se trata de pacientes de alto riesgo con historia obsttrica muy
mala. Estas pacientes siempre deben ser referidas a hospitales primarios y en
algunos casos a Santiago.
Factor V Leiden GI69IA
Factor II protrombina: mutacin G202I0A
Hiperhomocisteinemia (mutacin MTHR, C677T, AI298C)
Dficit de antitrombina III
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
Otras no identificadas
7. Iatrognicas (causas ambientales)
Tabaco
Alcohol: asociado a sndrome alcohlico fetal, no mucho a aborto. No existen
parmetro de cunto alcohol es lo que podra generar dao fetal.
Exposicin a toxinas, qumicos (plomo, xyleno, tolueno). En Antofagasta y Arica
existe dao cerebral producido por esta condicin.
Exposicin a medicamentos (Metrotrexato)
446
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Estudio:
Las mujeres con diagnstico de aborto recurrente, deben ser estudiadas
cuidadosamente. Sin embargo, deben ser advertidas, que solo en el 70% de los casos,
el estudio completo permitir encontrar la causa del aborto recurrente.
Estudio del Aborto Recurrente
1. Historia obsttrica y mdica detallada. Examen fsico acucioso.
2. Cariotipo de ambos miembros de la pareja.
3. Histerosalpingografa, ecotomografa, histeroscopa.
4. Evaluacin de la competencia cervical (si procede).
5. Determinacin de anticuerpos anticoagulante lpico y anticardiolipina.
6. Evaluacin endocrinolgica (TSH, BEM, progesterona?).
7. Evaluacin citogentica de los restos ovulares.
8. Estudio de trombofilias.
9. Cultivo Mycoplasma / Ureaplasma, chlamydias?
Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la
prdida de un hijo. Es necesario ser emptico y comprensivo, y explicar todos los
riesgos y consecuencia de lo que est pasando. No hay que asumir que los padres
tienen conocimiento de toda la informacin necesaria para tomar decisiones y hay que
repetir las opciones de tratamiento las veces que sea necesario.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Se define aborto espontneo como la prdida del producto de la concepcin antes de la
viabilidad. Formalmente se ha definido este lmite como antes de las 22 semanas o
antes de alcanzar los 500 gr. de peso. Tiene una incidencia de aproximadamente un
15%, siendo la causa ms frecuente las anomalas congnitas.
El principal sntoma es la metrorragia junto al dolor hipogstrico, pero hay que tener
en cuenta el diagnstico diferencial con embarazo ectpico y embarazo molar. Las
formas clnicas de presentacin pueden ser mediante sntomas de aborto, aborto
retenido / huevo anembrionado, aborto incompleto, aborto completo y aborto
inevitable / trabajo de aborto. Es fundamental tener conocimiento de las distintas
formas de presentacin para as transmitir la informacin adecuada a los padres.
El aborto recurrente se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos
consecutivos. Tiene una incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres y mientras ms edad
gestacional se haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista
una patologa asociada que explique el aborto recurrente. Dentro de las causas de
abortos recurrentes es necesario destacar las causas genticas, endocrinolgicas,
anatmicas, autoinmunes (principalmente SAAF), infecciosas, trombofilias hereditarias
y las causas iatrognicas (txicos, medicamentos, tabaco, alcohol). A pesar de realizar
un estudio exhaustivo, un 30 a 40% de los abortos recurrentes no tendrn causa,
constituyendo los abortos recurrentes idiopticos
Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la
prdida de un hijo, ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y
consecuencia de lo que est pasando.
447
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 44.
ABORTO SPTICO
Se define como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo
que da lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. En general, se
considera que el foco sptico est en el tero. Se trata de una condicin grave, que
requiere de tratamiento adecuado y oportuno.
Tipos de Aborto Sptico.
Espontneo
Trauma, incompetencia cervical, defectos congnitos del saco amnitico,
presencia de DIU o infecciones va hematgena (huevo roto o infeccin ovular
con feto vivo o muerto). Existen casos en que un cuadro sptico sistmico
(diverticulitis, colecistitis, apendicitis) produce una colonizacin uterina y se
produce un aborto sptico secundario.
Provocado
Aborto sptico secundario a maniobras abortivas (sonda, tallos vegetales, etc.).
El uso de Misoprostol, Metotrexato y Mifepristona han disminuido la tasa de
abortos spticos, pero en pases subdesarrollados sin acceso a estos frmacos
es mucho ms frecuente el uso de maniobras abortivas y, por ende, la
presencia de aborto sptico.
Microbiologa.
Origen polimicrobiano, desde la flora vaginal o intestinal. Incluye grmenes
aerobios y anaerobios. Se debe considerar tambin la presencia de grmenes
de transmisin sexual (Neisseria gonorrhoeae, y Chlamydia trachomatis). El
tratamiento antibitico debe cubrir una amplia flora microbiana.
Grmenes ms frecuentes: Bacteroides, Coccus, anaerobios y E. Coli.
Grmenes ms trascendentes (por su gravedad y mal pronstico): Clostridium
Perfringens. Si no se pesquisa precozmente, tiene una alta letalidad. Su
prevalencia ha disminuido por el uso de mtodos ms seguros de aborto como
el misoprostol.
Complicaciones
Complicaciones inmediatas:
1. Infecciosas:
Localizadas: confinada al tero: endometritis (metrorragia) con escasos
signos infecciosos.
Propagadas: cuadros de mayor gravedad, con compromiso de rganos
plvicos o intraperitoneales. La propagacin puede ser linftica, hematgena
o traumtica y puede afectar la fertilidad futura de la paciente.
Generalizadas: complicacin potencialmente ms grave (cuadros de
septicemia y shock sptico, con una letalidad entre 11-50%). En algunos
casos la solucin es la histerectoma y en casos ms graves tambin se
realiza anexectoma.
2. Hemorrgicas: secundario a restos ovulares. Dependiendo de su magnitud
puede provocar anemia o hipovolemia y constituir una emergencia. Si la
paciente est hemodinmicamente inestable es perentorio llevarla a pabelln y
operarla.
448
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
3. Traumticas: compromiso de genitales externos, internos u otros rganos
intraabdominales como consecuencia de perforaciones secundarias a las
maniobras abortivas.
4. Emblicas: complicacin grave, menos frecuentes hoy en da. Las ms
frecuentes son spticas o del lquido amnitico.
Complicaciones tardas
1. Infertilidad: incompetencia cervical o estenosis del cervix, sinequias uterinas
(principalmente despus de un legrado uterino, se
presentan como amenorrea secundaria), lesiones del
endoslpinx, adherencias tuboperitoneales e
histerectoma.
2. Alteraciones menstruales: amenorrea o hipomenorrea
por sinequias uterinas (Sndrome de Asherman). El
manejo es con adhesiolisis, sin embargo es difcil
revertir el cuadro en su totalidad.
3. Alteraciones psicolgicas: pueden acompaar a las
pacientes de por vida.
Prevencin de Aborto Sptico
Prevencin primaria
La prevencin primaria de aborto sptico incluye la promocin de medidas
adecuadas y accesibles de anticoncepcin, y un manejo y tratamiento adecuado del
cuadro clnico.
Prevencin secundaria
Consiste en la deteccin y diagnstico oportuno de aborto sptico, con el fin de
proporcionar un tratamiento efectivo contra la endometritis, para prevenir una
infeccin ms severa. Un factor comn en muertes por aborto sptico, es el retraso en
el diagnstico.
El diagnstico de aborto sptico se debe considerar, cuando una mujer en edad
reproductiva, consulta por sangrado vaginal y dolor en hemiabdomen inferior, asociado
a fiebre.
Una vez hecho el diagnstico, se debe realizar una evaluacin rpida de la
paciente para determinar la severidad del cuadro. Si la paciente se presenta con
sntomas desde hace varios das, probablemente se tratar de un problema
generalizado y ms severo. Si se trata de un aborto provocado, se debe intentar ubicar
a la persona que lo realiz, para preguntar los detalles del procedimiento, resultados
de alguna evaluacin bacteriolgica o de la examinacin de los tejidos extrados.
Abortos ilegales, por medio de la introduccin de elementos en el tero, aumenta el
riesgo de perforacin, y de necrosis y falla renal o toxicidad sistmica, en el caso de
instilacin de sustancias, como fenol.
El examen fsico abdominal y plvico son de gran importancia. Ante la presencia
de sensibilidad a la palpacin, se debe diferenciar si se reproduce solo a la palpacin
del hemiabdomen inferior, pelvi-peritonitis, o en todo el abdomen, peritonitis
449
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
generalizada. Si se sospecha perforacin uterina, se debe realizar una radiografa de
abdomen con el fin de ver aire o algn cuerpo extrao intraabdominal. Sepsis
diseminada se sospecha con fiebre alta, taquicardia, taquipnea, dificultad respiratoria e
hipotensin.
Algunas mujeres presentan un cuadro leve, caracterizado por la triada de dolor
abdominal leve, fiebre baja y sangrado vaginal escaso. Pacientes que presentan este
cuadro generalmente tienen un aborto incompleto, falla del aborto (persisten
embarazadas) o hematmetra (retenimiento de sangre en el tero). El manejo ideal
en estos casos es la re-evacuacin del contenido uterino.
Prevencin terciaria
Se refiere a las intervenciones para minimizar el dao producido por la
enfermedad. En el caso de aborto sptico, el objetivo es advertir sobre las
consecuencias graves de la infeccin, incluyendo histerectoma y muerte. Pacientes
que cursan con una infeccin grave, documentada por fiebre > 38C, pelvi-peritonitis o
taquicardia, deben ser hospitalizadas para tratamiento con antibitico endovenosos y
una oportuna evacuacin uterina. Bacteremia es una complicacin frecuente del aborto
sptico, mayor que otras infecciones plvicas. Puede provocar un shock sptico e
incluso un sndrome de distrs respiratorio del adulto. El manejo de una infeccin
severa, requiere la erradicacin del foco infeccioso y soporte hemodinmico si es
necesario.
Tratamiento
La base del tratamiento es desfocar el absceso, por lo que el huevo infectado
debe ser evacuado del tero. El procedimiento puede desencadenar complicaciones
spticas, por lo que cualquier instrumentacin debe ser precedida y acompaada por
cobertura antibitica de amplio espectro.
Manejo segn riesgo del aborto
Existen abortos spticos de bajo y alto riesgo. Sus caractersticas se detallan a
continuacin:
Aborto Sptico de Bajo Riesgo (menor tasa de complicaciones)
Edad gestacional menor a 8 semanas.
Fiebre por menos de 24 horas.
Sin signos de propagacin sistmica.
Aborto Sptico de Alto Riesgo (mayor tasa de complicaciones)
Edad gestacional mayor a 8 semanas.
Fiebre por ms de 24 horas.
Compromiso anexial, miometrial o peritoneal.
Flujo purulento por orificio cervical.
Presencia de DIU.
Evidencia de maniobras externas.
El tratamiento se divide en:
1. Medidas generales (correccin de anemia, evaluacin de la condicin
hemodinmica, analgesia, etc.).
2. Tratamiento especfico (antibiticos).
3. Tratamiento del foco sptico uterino (desfocacin).
4. Tratamiento del sndrome sptico endotxico o de la sptico- toxemia.
450
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Antibiticos
Bajo riesgo
o Penicilina (5 millones de unidades cada 6 hrs ev)
o Ampicilina (2 a 3 gramos cada 6 hrs ev) vo + Cloramfenicol.
o Amoxicilina/cido Clavulnico.
Alto riesgo (ev)
o Clindamicina (900 mg cada 6 hr) + Gentamicina (2 mg/kg de carga,
seguido de 1,5 mg/kg cada 8 hrs)
o Ceftriaxona + Metronidazol.
Manejo del foco uterino
Se debe tomar cultivos de sangre, orina y de secrecin cervical. Tambin
considerar el cultivo de tejido obtenido de la cavidad endometrial, para posteriormente
ajustar el tratamiento antibitico.
El contenido uterino debe ser evacuado sin retardo, una vez iniciado la terapia
antibitica.
Aborto sptico incompleto: cobertura antibitica por 48 horas o 24 horas afebril
y luego legrado uterino
Aborto sptico retenido: cobertura antibitica similar al aborto incompleto ms
vaciamiento uterino (segn condicin cervical y edad gestacional)
o Embarazo menor de 12 semanas: dilatacin y legrado con o sin uso
previo de Misoprostol
o Embarazo mayor de 12 semanas: no se recomienda la dilatacin y
legrado por sus potenciales complicaciones. Intentar uso de misoprostol,
maniobra de Krause o infusin periovular.
o Embarazo mayor a 22 semanas, agregar a las medidas anteriores el uso
de ocitocina.
El nico escenario en que la paciente debe ser evaluada en pabelln
independiente de si tiene o no antibiticos es cuando la hemorragia es incoercible. Y en
estos casos se deben considerar los riesgos propios de una intervencin quirrgica
sptica sin cobertura antibitica. Las pacientes con aborto sptico tienen gran riesgo
de perforacin uterina, lo que debe tenerse presente al momento de hacer el legrado.
El rol de la laparotoma
Se requiere una laparotoma si no hay respuesta al tratamiento mdico y a la
evacuacin uterina. Si la paciente tiene compromiso vital, el manejo debe ser una
histerectoma de urgencia. Ejemplos de esta situacin son los siguientes:
Metrorragia refractaria a tratamiento post vaciamiento.
Perforacin uterina con necrosis o con hematoma de ligamento ancho.
Metrorragia profusa en embarazos mayores de 18 semanas (perforacin,
desprendimiento de placenta o placenta previa).
Shock sptico o sptico toxemia. Hallazgo intraoperatorio de tero no vital,
blando, de aspecto necrtico, refractario a la ocitocina.
Absceso plvico. Se puede realizar una puncin percutnea guiada por
ecografa, pero de todas formas se prefiere una laparotoma evacuadora.
Ante la realizacin de una laparotoma, el cierre se debe realizar por planos,
suturando el peritoneo, rectos abdominales y fascia. Se sugiere deja el tejido
subcutneo y la piel abiertos, siendo suturados en una segunda instancia.
451
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Sptico- toxemia en aborto
Es un cuadro poco frecuente en la actualidad, pero es necesario conocerlo por su
gravedad. Es producido por las exotoxinas del Clostridium Perfringens y alcanza una letalidad de
hasta un 30% (causa de la mitad de las muertes por aborto). Las exotoxinas producen mionecrosis,
miocarditis y hemlisis (CID, necrosis tubular aguda). Tiene tres formas de presentacin clnica:
sndrome ictero-hemoltico, sptico toxemia aguda y sptico toxemia hiperaguda (la peor). Se
debe sospechar frente a un aborto sptico asociado a ictericia, mialgias, hemlisis y coluria. Su
tratamiento incluye antibiticos de amplio espectro (triasociados) y defocacin precoz (HT con
salpingectoma bilateral).
La forma aguda y fulminante puede cursar con hipotensin, taquicardia,
hipotermia e ictericia. Puede haber hemlisis y la hemoglobinuria puede estar asociada
con frecuencia a insuficiencia renal aguda.
Medidas de soporte
El manejo de shock sptico originado de un aborto sptico no debe diferir del
manejo de cualquier shock sptico, y se debe manejar en una unidad de cuidados
intensivos Se debe dar apoyo cardiovascular y respiratorio, en el caso de desarrollo de
sndrome de distrs respiratorio del adulto, que ocurre en 25 a 50% de los pacientes.
Interrupcin Electiva del Embarazo
Es un tipo de aborto que ocurre principalmente en pases desarrollados. En
EE.UU. un 50% de los embarazos son no deseados, lo que lleva a solicitar un aborto
electivo. Otras causas son patologas mdicas maternas y malformaciones fetales.
La legalizacin del aborto en pases desarrollados llev a una cada de la
mortalidad por aborto sptico desde un 4,1/100.000 RNV a 1,8/100.000 RNV (EE.UU.,
1976). La gente pro aborto usa esta justificacin para promover la legalizacin del
aborto, sin evaluar el nmero de muertes fetales ligadas a esta cifra.
Es necesario considerar, al momento de legalizar el aborto, que el riesgo
aumenta con la edad gestacional. En cualquier caso es un tema de profundas
implicancias ticas que recomendamos discutir.
Hospitalizaciones por aborto efectuados en situaciones inseguras
Pas Ao N Hospitalizaciones
Brasil 1991 288.670
Colombia 1989 54.680
Chile 1990 31.930
Repblica Dominicana 1992 16.500
Mxico 1990 106.620
Per 1989 54.230
452
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Mortalidad Materna por Aborto en Chile
Segn cifras del MINSAL, publicadas el 2003. En la dcada del 60, 1/3 de las
muertes maternas eran secundarias al aborto. Con la introduccin de los
anticonceptivos en la dcada del 80 disminuye la tasa de embarazos no deseados y,
por ende, la tasa de aborto provocado. En la ltima dcada apareci el misoprostol
como mtodo abortivo, contribuyendo a que la tasa de muerte por aborto provocado
siga disminuyendo.
Se puede concluir
que el mayor
impacto en la
disminucin en la
tasa de aborto se
debi a la aparicin
de la planificacin
segura y efectiva.
En el ao 2005,
slo un 4,2% de
las muertes
maternas se
debieron a
complicaciones
derivadas de un
aborto
Si evaluamos las causas de muerte materna en Chile entre los aos 1990 y
2000 se puede apreciar que la mortalidad ligada especficamente al aborto se da con
mayor frecuencia en mujeres mayores de 35 aos. Esto se da por 2 razones: a esta
edad muchas mujeres han cambiado de pareja sexual (ej.: mujeres separadas) o ya
pasado los 40 aos han dejado de usar mtodos anticonceptivos pensando en que
estn cercanas a la menopausia y que por lo tanto la posibilidad de embarazo es
cercana a 0. 49% de las parejas chilenas cree que no necesita de algn mtodo para
evitar o posponer el embarazo, lo que refleja el problema de educacin que enfrenta
nuestro pas.
Por otro lado, la WHO (The World Health Organization) estima que en el tercer
mundo, el 25 a 50% de las 500.000 muertes maternas son producto de abortos
ilegales.
En Chile, los hombres reconocen haber iniciado su vida sexual alrededor de los
16 aos, pero mientras ms bajo es el nivel socioeconmico, ms precoz es el inicio de
la actividad sexual. Lo mismo sucede con las mujeres. Por otro lado, es sabido que los
grupos de mayor riesgo para aborto provocado son las mujeres ms jvenes y las en
edad avanzada; sin embargo, en Chile las mujeres jvenes tienden a tener sus hijos,
con los riesgos que conllevan los embarazos adolescentes. Lo que hoy da se debiera
fomentar es una mejor educacin sexual y una buena planificacin familiar.
Marco Legal
El aborto en Chile es ilegal y est penalizado por la ley, por lo que si una mujer
llega a la urgencia y uno sospecha un aborto provocado debiera denunciarla. Si uno no
lo hace se transforma en cmplice y la ley chilena tambin castiga al cmplice. Pero en
la prctica, los doctores actan en conciencia y se preocupan del problema mdico
tomando en cuenta los atenuantes o agravantes que llevaron a la situacin del aborto.
453
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Por esto, los abortos provocados no siempre se denuncian, lo que es un problema
frecuente y que segn cada caso debe ser evaluado, teniendo siempre en mente
actuar de la mejor manera y a conciencia y, obviamente, asumiendo las
consecuencias.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Se define aborto sptico como la invasin y colonizacin microbiana del saco
gestacional, lo que da lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable.
Puede ser espontneo (ej.: DIU, huevo roto, infeccin hematgena, etc.) o provocado
(ej.: maniobras abortivas) y la infeccin es habitualmente polimicrobiana (ej.:
Bacteroides, Coccus anaerobios y E. Coli).
El aborto sptico puede tener complicaciones inmediatas, como las infecciosas (desde
endometritis hasta shock sptico), las hemorrgicas, las traumticas (perforacin) y
las embolicas. Tambin pueden existir complicaciones tardas, dentro de las que se
encuentran la infertilidad, las alteraciones menstruales (ej.: Sndrome de Asherman) y
las alteraciones psicolgicas.
El tratamiento del aborto sptico depender de si este es de bajo riesgo o de alto
riesgo, pero en general incluye antibiticos de amplio espectro y la evacuacin de la
cavidad uterina. En casos ms graves puede llegar a ser necesaria la realizacin de
una histerectoma de urgencia (ej.: metrorragia masiva o sptico-toxemia por
Clostridium Perfringens).
Si bien el aborto sptico constituy una importante causa de muerte materna en el
pasado, la introduccin de los mtodos de planificacin familiar, junto con la aparicin
del misoprostol, han producido una disminucin de la tasa de mortalidad materna
asociada por aborto a un nivel muy bajo (0,2/10.000 RNV).
454
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 45.
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
La menopausia corresponde a la fecha permanente de ltima menstruacin
como consecuencia de la prdida de la actividad ovrica. La menopausia ocurre en
promedio a los 50 aos, considerndose menopausia precoz a la que ocurre a edades
ms temprana (< 40 aos).
Diagnstico
Amenorrea de 12 meses
Presencia de sntomas vasomotores
FSH 10 (no es imprescindible si la clnica es muy sugerente y la paciente tiene
ms de 50 aos)
El climaterio corresponde al perodo de tiempo de transicin entre la edad frtil
y la post menopausia. Incluye la premenopausia y la perimenopausia.
La falla ovrica prematura es el hipogonadismo hipergonadotrfico que ocurre antes
de los 30 aos y puede ser secundaria a:
Ooforitis autoinmune: hay folculos que no logran ser estimulados. Es una
condicin eventualmente reversible que se puede asociar a tiroiditis
autoinmune. Habitualmente, existe un perodo de actividad y luego cese de la
ovulacin (amenorrea secundaria).
Disgenesia gonadal: ausencia de vulos (amenorrea primaria). En esta
enfermedad no existe migracin del ovocito desde el alantoides hasta las
crestas gonadales. Se puede deber a alteraciones cromosmicas, por lo que es
importante solicitar estudio gentico (cariotipo). Si se encuentra un cromosoma
Y en el estudio gentico hay que realizar ooforectoma, ya que se puede asociar
a tumor ovrico (disgerminoma o gonadoblastoma). La mayora de las
alteraciones cromosmicas son mosaicismos (XO/XY).
Climaterio
Falla ovocitaria
En la vida fetal el nmero
de ovocitos es cercano a los
7.000.000. Al nacer no quedan
ms de 2.5 millones. Si la
dotacin folicular inicial es
menor, los ovocitos se agotan
antes.
Cambios hormonales
Disminuye el nmero de
folculos del ovario, se termina el
periodo frtil y hay un aumento
progresivo de la FSH. Disminuye la produccin ovrica de Estrgeno, Progesterona e
Inhibina. Esto es importante ya que al administrar estrgenos exgenos la FSH no baja
debido a la baja concentracin de Inhibina.
455
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
El ovario contina secretando andrgenos, lo que es importante para la lbido
de la paciente. Adems, persiste la conversin perifrica (en el adipocito) de
androstenediona a estrona (estrgeno menos potente), as la relacin estradiol/estrona
pasa a ser <1.
Manifestaciones clnicas
Bochornos
La principal manifestacin son los sntomas vasomotores episdicos (bochornos),
caracterizados por sensacin de calor de aparicin sbita, desde el cuerpo hasta la
cabeza (generalmente en el pecho cuello y cara), sin que necesariamente hayan
manifestaciones fsicas (basta con la percepcin), y que frecuentemente se asocia a
palpitaciones, ansiedad y sudoracin. Adems puede haber sudoracin nocturna, y
cefalea. Los sntomas vasomotores pueden variar en frecuencia, duracin y severidad,
pudiendo ser recurrentes, y que en general duran menos de 5 minutos. Algunos
gatillantes son:
Bebidas o comidas calientes
Ambientes clidos
Estrs
Los mecanismos responsables de los sntomas vasomotores no han sido bien
dilucidados; una teora es que la disminucin de las concentraciones de estrgeno
provoca una disminucin de las concentraciones de endorfina en el hipotlamo, lo que
aumenta la liberacin de norepinefrina y serotonina, ambos neurotransmisores que
bajan el set-point del ncleo termorregulador, y gatillan inapropiadamente los
mecanismos de liberacin de calor.
Un cuarto de las pacientes no desarrolla sntomas, mientras que otro cuarto los
tiene en forma leve, otro cuarto moderada y el restante de forma severa. Las
pacientes con sntomas moderados y severos, en que estos episodios interfieren con
las actividades diarias o el sueo, tienen indicacin de terapia de reemplazo hormonal
(TRH).
En el tratamiento de los bochornos, han demostrado beneficio:
- Estrgenos
- Gabapentina
- Paroxetina
- Clonidina
*Y escaso o ningn beneficio con otros agentes
Sntomas Urogenitales
Se originan en la atrofia urogenital secundaria al hipoestrogenismo. La falta de
estrgenos adelgaza la epidermis vulvar y disminuye la grasa subcutnea, se pierde la
elasticidad de los ligamentos uterinos (prolapso) y se produce vaginitis atrfica
(sequedad, prurito, dispareunia). Adems puede acompaarse de sntomas urinarios
bajos e incontinencia urinaria. Las mujeres refieren molestias como sequedad, prurito
genital y dispareunia. Estos cambios incluyen reduccin de las secreciones y del flujo
sanguneo vaginal; modificaciones histolgicas del tejido vaginal y cambios del pH del
fluido vaginal de cido a neutro.
Otros Sntomas
Muchos de los sntomas frecuentes de esta etapa de la vida se han atribuido por
defecto a la menopausia, sin embargo slo la disfuncin vasomotora y la sequedad
456
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
vaginal han sido consistentemente asociadas en estudios epidemiolgicos. Otros
sntomas comunes de observar concomitantemente como: cambios de humor,
ansiedad, depresin, trastornos del sueo, y cambios cognitivos; quejas somticas,
disfuncin sexual; incontinencia urinaria, y reduccin de la calidad de vida pudiesen
ser secundarios a otros sntomas, o relacionados con otras causas asociadas al cambio
de etapa vital que viven las mujeres de esa edad: Etapa Post-parental del ciclo
familiar, y jubilacin. Y todo esto contra-argumenta la hiptesis de un Sndrome
Menopusico universal que los incluya a todos.
Prdida sea
Los estrgenos disminuyen la actividad osteoclstica, principalmente en el hueso
trabecular. En el climaterio y menopausia existe prdida densidad sea por un
desbalance entre la destruccin y remodelacin sea. Sin TRH se pierde 20% de la
densidad mineral sea en los primeros 5 aos, esto aumenta el riesgo de
OSTEOPOROSIS y, por lo tanto, aumenta el riesgo de FRACTURA, sobre todo en
pacientes con mala historia nutricional, anorexia nervosa y poca estimulacin
estrognica en la adolescencia.
Densitometra sea: examen de doble haz de rayos X para determinar la
densidad mineral sea. Se evalan los huesos que pierden ms calcio: columna lumbar
(L2 L4) y cuello femoral. Se comparan las desviaciones estndar (DE) de densidad
sea respecto a una poblacin de la misma edad (Z-score) y de pacientes jvenes (T-
score). Cuando es menor de -2.5 DE se considera anormal.
T- Score: Comparar la densidad sea de la paciente con el mejor hueso (mujer de
20 aos). La interpretacin de las DE es la siguiente:
Si est entre -1 y 1 DE: normal (tiene el mismo riesgo de fractura que una
mujer de 20 aos).
Entre -1 y -2.5-2,5 DE se aleja de la mediana, pero no tiene mayor riesgo
de fractura: osteopenia.
Menor a -2.5-2,5 DE es una paciente
que tiene el mayor riesgo de fractura:
osteoporosis.
Z-Score: La densitometra sea tambin
permite comparar la densidad sea de la
paciente con la densidad sea de mujeres de la
misma edad. Si en este grupo est alterada la
densitometra hay que sospechar causa
secundaria de osteopenia u osteoporosis ya que
si su densidad mineral sea es menor de la que
debiera tener a su edad, posiblemente haya un
factor que no haya sido pesquisado y que est
explicando la alteracin.
Son causas secundarias de alteracin en
la densitometra sea:
Intolerancia a la lactosa.
Dficit de vitamina D: falta exposicin al sol, falla renal.
Mala absorcin: Enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, bypass
gstrico.
Alteracin de niveles de calcio y fsforo en sangre: hiperparatiroidismo,
mieloma.
457
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Excrecin aumentada de calcio: insuficiencia renal, hipercalciuria idioptica.
El Estudio de las causas secundarias incluye 25-OH vitamina D plasmtica,
hemograma, perfil bioqumico, niveles de PTH, anamnesis de mala absorcin
intestinal, clearence de creatinina, funcin renal y calcio urinario.
Riesgo cardiovascular
El aumento en el riesgo cardiovascular se explica principalmente por cambios del
perfil lipdico (aumento de colesterol total, LDL y triglicridos con disminucin de HDL),
aumento de la resistencia vascular perifrica (HTA sistlica y dao arteriolar), aumento
de peso e insulino resistencia. La tasa de enfermedad coronaria en mujeres
postmenopusicas es mayor que la de los hombres de la misma edad. Adems, las
mujeres tienen una mortalidad mucho ms elevada que la de los hombres.
Algunas razones que explican estos resultados son la mayor prevalencia de factores de
riesgo en las mujeres post menopusicas: aumenta la prevalencia de hipertensin,
tabaquismo (50% en Chile en mujeres), sedentarismo, obesidad y sndrome
metablico.
Hipertensin arterial: La mujer presenta PA ms baja que el hombre en la
premenopausia, pero en la post menopausia aumenta la rigidez de las arterias. As,
a los 60 aos la mujer aumenta ms la presin sistlica, que es la ms daina para
las arterias.
Diabetes: es un equivalente coronario (mismo riesgo que IAM) previo que elimina
el efecto cardioprotector de la premenopausia. El riesgo de infarto en la mujer
diabtica es 3 veces el de la no diabtica. El riesgo de infarto es 150% mayor en
las mujeres diabticas que en no diabticas versus un 50% mayor en los hombres
diabticos versus los no diabticos.
458
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Es recomendable saber el riesgo cardiovascular que tiene cada mujer (alto, intermedio
o bajo) para as orientar el tratamiento desde la modificacin en el estilo de vida hasta
intervenciones con medicamentos basados en evidencia cientfica que son de mxima
prioridad en las mujeres con ms riesgo.
En mujeres que han tenido eventos coronarios previos, las diabticas y las con
muchos factores de riesgo, el tratamiento de la presin arterial debe ser agresivo.
Estas pacientes debieran recibir Aspirina (salvo contraindicacin), manejo agresivo del
colesterol (dieta e hipolipemiantes) y manejo agresivo de la diabetes. A todas estas
mujeres se les debiera recomendar una rutina de ejercicios aerbicos.
Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)
La TRH hace su aparicin debido a que las mujeres viven ms y se ha
evidenciado que algunos de sus problemas en la post menopausia son secundarios a la
disminucin de los estrgenos. La edad de la menopausia se ha mantenido a lo largo
de la historia, mientras que la expectativa de vida ha mejorado progresivamente. Hoy
las mujeres viven largos aos despus de la menopausia.
Por qu usar TRH?
Principalmente para el tratamiento de los sntomas vasomotores. No se
utiliza para disminuir la osteoporosis, pero si en el tratamiento de los bochornos,
logrando secundariamente mejorar la osteoporosis y la atrofia urogenital.
Indicaciones y Contraindicaciones
La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en
cuenta la siguiente lista de contraindicaciones absolutas:
Cncer de mama y/o endometrio.
TVP y/o enfermedad trombo-emblica.
459
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Metrorragia de origen desconocido: ya que puede estar escondido el cncer de
endometrio.
Enfermedad heptica aguda o grave.
Esquemas de Tratamiento
Estrgenos conjugados 0,625 mg o 0,3 mg (la mayora son de origen equino)
Valerato de estradiol 2 mg o 1 mg
Estradiol transdrmico (gel o parches)
Con o sin progesterona asociada?
Al inicio slo se daba estrgeno, pero con esto comenz a aumentar la
incidencia del cncer de endometrio. Hoy da slo se agrega la progesterona si la
paciente tiene su tero con el fin de dar proteccin endometrial. Acetato de
Medroxiprogesterona 2,5 o 5 mg: progesterona sinttica derivada de la progesterona
natural, incapaz de inhibir el peak de LH (por eso no se usa como ACO).
Existen diferentes esquemas para indicacin de TRH:
Esquema secuencial discontinuo: 21 das de medicamentos ms una semana sin
tratamiento. Esto favorece la descamacin endometrial, pero al dejar una semana
sin terapia hay un impacto negativo en la densitometra sea.
Esquema secuencial continuo: es el tratamiento ideal en las mujeres
perimenopusicas. Se dan 5 mg de acetato de progesterona la mitad de cada mes,
mientras que los estrgenos se dan continuamente. La paciente menstrua al
suspender la progesterona.
Esquema combinado continuo: es frecuente que las pacientes que llegan a los 50
aos no quieren ms menstruaciones, por eso existe la alternativa de dar
progesterona y estrgenos en forma continua El problema es que se puede
producir spotting debido a que puede quedar un ovario que no ha perdido por
completo su actividad.
Va transdrmica: evita la intolerancia gstrica y no altera el perfil lipdico. No
aumenta los triglicridos, pero tampoco tiene los efectos beneficiosos de bajar el
LDL y aumentar el HDL. Son tiles en pacientes con hipertrigliceridemia en que el
riesgo de pancreatitis es alto. Tiene la ventaja que genera una liberacin hormonal
con menos fluctuacin de los niveles sricos a travs del da y, por ausencia del
primer paso heptico, las concentraciones de estradiol son mayores a las de
estrona.
Estudio WHI (Womens Health Initiative, 2002)
Riesgo cardiovascular
Histricamente se pensaba que la TRH poda tener un buen efecto
cardiovascular, pero desde la publicacin del estudio WHI se postula que las usuarias
de TRH duplican la tasa de IAM versus el uso de placebo despus del primer ao de
uso. El ao 2004 se revis el estudio y se volvi a publicar con una divisin en la
poblacin de mujeres entre las que usaron TRH con o sin progesterona y se dieron
cuenta que las mujeres que moran eran las que iniciaban TRH con ms de 20
aos de ocurrida la menopausia. As, las pacientes con menopausia hace ms de 20
aos que recibieron progesterona + estrgenos aumentaron el riesgo de IAM y las que
slo utilizaron estrgenos mantuvieron su riesgo por edad.
460
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Riesgo de trombosis venosa
A medida que aumenta la edad, aumenta la incidencia de trombosis venosa. As
la incidencia de trombosis venosa es 1/100.000 a los 20 aos y es 1/1.000 a los 60
aos. Si se administra TRH a mujeres de 60 aos, estas doblan su riesgo (2/1.000). El
estudio WHI concluye que con TRH aumenta el riesgo de trombosis al mismo riesgo
que si la paciente tuviera una dcada ms de edad.
Incidencia de diabetes
La TRH con E+P disminuye la incidencia de DM2 segn este estudio.
Incidencia de cncer colorrectal
La TRH con E+P disminuye la incidencia de cncer de colon segn este estudio
Incidencia de cncer de mama
Toda mujer por envejecer tiene ms riesgo de cncer. El estudio WHI en USA
mostr que las pacientes con TRH con estrgenos + progesterona tuvieron mayor
riesgo que las con placebo; sin embargo, en la que usaron estrgenos solos, no hubo
aumento del riesgo.
Existen diferentes efectos de las progestinas en la mama, con efectos distintos
a nivel andrognico y en niveles de glucocorticoides. El WHI slo uso AMP, por lo tanto
no se pueden asociar los resultados a todas las clases de progestinas. La densidad
mamaria en la ecografa es distinta segn el tipo de progestina y la cantidad de
estradiol libre tambin es distinta; esto tiene distinto impacto a nivel celular en la
mama.
Para no aumentar el riesgo de cncer de mama se recomienda dar TRH sin
progestinas a las pacientes sin tero, slo dar TRH a mujeres con sntomas y en
mujeres con tero utilizar la menor dosis posible de progestina que ofrezca seguridad
endometrial.
Incidencia de cncer de endometrio
Es sabido que a las mujeres que tienen tero no se les debe dar estrgenos sin
contraposicin de progesterona. En el estudio WHI se utiliz TRH combinada en todas
las pacientes que tenan tero y se vio que no hay una mayor incidencia de cncer de
endometrio que lo esperado para la poblacin general.
Riesgo de osteoporosis
La TRH hace que se gane hueso trabecular en la columna y la cadera tanto con
terapia sola de estrgenos como en terapia combinada (E+P).
Riesgo de Alzheimer
Son pocos los trabajos con seguimiento a largo plazo que evalen este punto,
pero aparentemente el hecho de usar TRH confiere proteccin contra el Alzheimer, con
menor incidencia en quines la usan con ms dosis de estrgenos o por mayor tiempo.
Riesgo de ACV
As como aumenta la tasa TVP tambin lo hace la de ACV, pero hay que
entender que la chance de tener un AVE entre 50 y 60 aos sigue siendo baja en
comparacin con edad mayor a 70. Es importante siempre considerar los factores de
riesgo asociados que pudieran predisponer a la ocurrencia de un ACV.
461
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Tratamiento y Seguimiento
Es importante realizar control anual a todas las pacientes en TRH y hacer un
chequeo previo al inicio de sta. Las pautas de seguimiento son las siguientes:
Mamografa previa al inicio del tratamiento
Mamografa anual
PAP anual
Perfil lipdico anual para evaluar va de administracin de THR (evaluar los
triglicridos) y el factor de riesgo cardiovascular
Densitometra sea desde los 50 a 65 aos. Si es normal, control a los 3 aos; si es
anormal, control anual. Es controversial, algunos la realizan slo si hay factores de
riesgo.
Reforzar ejercicio y dieta (estilo de vida saludable).
Aporte de calcio 500 1.000mg (Elcal D plus, Calcimax) + vitamina D 400
800UI: La mayora de las presentaciones vienen con carbonato de calcio que
necesita un pH cido para separarse del carbn, por esto hay que darlo SIEMPRE
despus de las comidas para mejorar su absorcin. Si la paciente est en
tratamiento de lcera pptica hay que preferir el citrato o gluconato de calcio.
Evaluar terapias combinadas (TRH versus Alendronato): evaluar en pacientes que
tienen osteopenia u osteoporosis
Alternativas de Tratamiento
IRSS e IRNS
En pacientes que no pueden tomar THR y presentan sntomas vasomotores
importantes se puede dar tratamiento con estos medicamentos, principalmente
citalopram, escitalopram, fluoxetina y venlafaxina ya que son los que han tenido
mejores resultados al compararse con placebo.
Ojo en pacientes usuarias de tamoxifeno por antecedente de cncer de mama,
ya que estos medicamentos reducen el metabolismo del tamoxifeno a su metabolito
ms activo: endoxifeno. No existe claridad en cuanto a sus efectos, pero se
recomienda tenerlo presente antes de recomendar su uso.
Tibolona
Droga que despus de pasar por el hgado se transforma en metabolitos activos
con efecto estrognico a nivel de hueso, sntomas vasomotores y sequedad vaginal.
Sin efecto a nivel mamario. A nivel endometrial tienen efectos progestativos (delta). La
mayora de los estudios que evalan sus efectos estn financiados por el laboratorio
que la produce, lo que hace poner en duda su alta efectividad.
Tamoxifeno
Disminuye la recidiva de cncer de mama y mejora la densidad sea. A nivel
hipofisiario disminuye los bochornos marginalmente y a nivel endometrial aumenta la
incidencia de hiperplasia y de cncer de endometrio.
Raloxifeno
No tiene efecto en mama y mejora la densidad sea, pero produce bochornos.
Fitoestrgenos
Estrgenos de origen vegetal (algas marina o soya). Aparentemente, tienen
buenos resultados a largo plazo en las mujeres orientales que los consumen a diario en
su dieta, pero no existe ningn trabajo bueno que evale su eficacia como TRH.
462
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
La menopausia corresponde a la fecha permanente del cese de la menstruacin. Se
considera que una mujer est en menopausia cuando ha transcurrido un ao o ms
desde su ltima regla. El climaterio corresponde al perodo previo a la menopausia y se
caracteriza por cambios hormonales que explican la aparicin de bochornos, atrofia
genital, disminucin de la densidad sea y aumento progresivo del riesgo
cardiovascular (hipertensin, diabetes y dislipidemia).
La TRH busca tratar los bochornos y cuenta con efectos benficos secundarios como
aumentar la densidad sea. El esquema preferido en pacientes que tienen tero es el
secuencial continuo pues proporciona proteccin endometrial y al mismo tiempo tiene
mayor adherencia por el hecho de mantener las reglas. En mujeres sin tero se
pueden usar estrgenos solos y en mujeres con hipertrigliceridemia se pueden usar los
estrgenos por transdrmicos (parches o gel).
El estudio WHI evalu los efectos secundarios benficos y perjudiciales en las mujeres
usuarias de TRH, concluyendo que la de estrgenos + progesterona aumenta el riesgo
cardiovascular, de trombosis venosa y de ACV, pero disminuye el riesgo de diabetes y
de cncer colorrectal. La incidencia de cncer de mama aumenta con la TRH que
contiene progestina mientras que el cncer de endometrio aumenta en pacientes con
tero que no reciben proteccin con progestinas. El riesgo de osteoporosis y de
Alzheimer disminuye con la TRH.
La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en cuenta
las contraindicaciones existentes y realizando un estudio previo para elegir la mejor
alternativa para cada paciente. As mismo, se debe realizar un seguimiento para
evaluar los efectos de la TRH sobre el perfil lipdico, mamografa y densitometra sea.
463
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 46.
METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA.
Se define como el sangrado uterino posterior al inicio de la menopausia. En
general es ms frecuente el primer ao despus de hecho el diagnstico de
menopausia y su frecuencia disminuye en casi un 90% a los 3 aos.
La metrorragia post menopusica afecta aproximadamente al 5% de las
mujeres que no usan Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH). La TRH (E+P) aumenta
la probabilidad de sangrado (pero no de hiperplasia ni cncer endometrial) lo cual se
reduce despus de un ao de uso.
La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia
endometrial, sin embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de
endometrio, pese a que la probabilidad sea baja (~5%). Aproximadamente el 90% de
las mujeres portadoras de cncer endometrial presentan metrorragia, la que suele ser
precoz dentro de la evolucin natural de la enfermedad. Un diagnstico y tratamiento
precoz puede cambiar considerablemente el pronstico de la mujer con cncer de
endometrio.
Metrorragia entre los 30 y 50 aos
Las principales
causas de sangrado genital
anormal dentro de este
grupo etreo son la
metrorragia disfuncional
(~40%), los plipos
endometriales (~20%), los
miomas uterinos (~30%) y
aproximadamente un 10%
de hiperplasia endometrial o
cncer. Es necesario
recordar que los miomas
uterinos producen
hipermenorrea, no
metrorragia.
Metrorragia en mujeres post menopusicas
La principal causa de metrorragia en estas mujeres es la atrofia endometrial
(~80%), seguido de lesiones benignas (plipo endometrial, miomas uterinos),
hiperplasia endometrial y cncer de endometrio.
La TRH con progesterona en cualquier esquema tiene bajo riesgo de cncer de
endometrio, no as si se administran estrgenos solos (sin contraposicin de
progesterona) a pacientes con tero, donde aumenta la tasa de hiperplasia
endometrial y de cncer de endometrio.
464
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Causas de Metrorragia Post Menopasica
1. Atrofia endometrial
Primera causa de metrorragia en la
postmenopausia. El hipoestrogenismo de la
menopausia genera atrofia endometrial y
vaginal. A nivel uterino la superficie
endometrial se atrofia y colapsa por lo que
existe escaso lquido para prevenir la friccin
intracavitaria. Esto genera microerosiones del
epitelio superficial y una reaccin inflamatoria
crnica (endometritis crnica), que puede
generar un sangrado escaso o spotting.
Al examen fsico lo habitual es
encontrar una vagina plida, atrfica, sin
rugosidad en sus paredes.
2. Cncer de endometrio
Pese a que el 95% de los casos de sangrado en
la postmenopausia sea de causa benigna, la incidencia
de cncer endometrial es una causa importante de
sangrado uterino y su prevalencia aumenta con la
edad. El adenocarcinoma endometroide es la causa
ms comn de cncer genital en EE.UU en mujeres
>45 aos.
La metrorragia en la postmenopausia es uno de
los principales sntomas del cncer endometrial.
Otros cnceres asociados a sangrado en la postmenopausia son el sarcoma
uterino, cncer de ovario, trompas de Falopio o cervicouterino. A diferencia del cncer
vulvar que en general no se asocia con sangrado sino en estados muy avanzados.
3. Plipos endometriales
Los plipos corresponden a un crecimiento endometrial focal de etiologa
desconocida. Causa comn de sangrado uterino en la perimenopausia y
tempranamente en la postmenopausia. Su crecimiento puede ser estimulado por
terapia estrognica o el uso de tamoxifeno.
4. Hiperplasia endometrial
Se puede manifestar clnicamente como sangrado uterino. La explicacin en la
postmenopausia, dado e lhipoestrogenismo que existe en estas pacientes, se relaciona
con los altos niveles de estrgenos endgenos presentes en las mujeres obesas dado
por la conversin de androstenediona a estrona y la aromatizacin de andrgenos a
estradiol: ambos en el tejido adiposo perifrico
5. Miomas uterinos
Rara causa de sangrado en la postmenopausia. En general en este periodo los
miomas uterinos tienden a regresar de tamao y son menos sintomticos. Ante la
presencia de miomas sintomticos en pacientes postmenopusicas hay que siempre
descartar la presencia de sarcoma uterino.
465
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Evaluacin endometrial
1. Estudio de biopsia de endometrio
Ante cualquier episodio de metrorragia es importante descartar la presencia de
cncer de endometrio. Para ello se utiliza la biopsia de endometrio (BEM) mediante
una cnula aspirativa (Pipelle
)
Si el endometrio es delgado (<4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por
atrofia endometrial, sin embargo si la metrorragia es persistente se aconseja realizar
BEM de todas maneras.
Si el endometrio est engrosado (4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por
la presencia de un plipo endometrial (engrosamiento focal), hiperplasia endometrial o
cncer de endometrio (engrosamiento heterogneo con bordes difusos). Ante la
sospecha de plipo endometrial hay que realizar una histeroscopa y reseccin del
plipo. Si se sospecha hiperplasia o cncer de endometrio se debe realizar una BEM
para tener un diagnstico histolgico previo a someter a la paciente a una intervencin
quirrgica definitiva.
467
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 47.
INFERTILIDAD CONYUGAL
DEFINICIN
La palabra infertilidad significa incapacidad de concebir y se diagnostica como
la falta de descendencia luego de un ao de actividad sexual sin mtodo
anticonceptivo. Aproximadamente el 20% de las parejas en edad reproductiva tienen
dificultades para lograr la concepcin o mantener un embarazo ya gestante.
La infertilidad conyugal se puede definir como primaria o secundaria. En el
primer caso, la pareja nunca ha tenido evidencias de concepcin entre s (no importa si
ha tenido embarazos con otra pareja). En cambio, infertilidad conyugal secundaria es
cuando ha habido evidencia de al menos una concepcin, aunque haya sido un aborto.
Esta ltima tiene mejor pronstico.
Incidencia de Infertilidad
En los ltimos aos la tasa de infertilidad en la poblacin ha aumentado, esto
principalmente pues las parejas difieren sus embarazos a edades mayores, donde,
como se ve en el siguiente grfico, la tasa de infertilidad aumenta.
Fecundabilidad: capacidad de lograr un embarazo reconocido en 1 solo ciclo
menstrual.
Existen muchos modelos matemticos que estiman la fecundabilidad en las
denominadas poblaciones normales. Por ejemplo, la poblacin actual de las mujeres
Hutterite, un grupo religioso que deniega el acceso al control de la natalidad, es
frecuentemente utilizada como poblacin de control. Otros modelos se basan en la
observacin de mujeres en edad frtil que se someten a inseminacin artificial con
semen de donante por azoospermia del hombre, y en mujeres sanas en edad frtil que
acuden a control ginecolgico de rutina. A partir de estos estudios, se han diseado
curvas que determinan la probabilidad de concepcin, y han proporcionado informacin
respecto a cundo solicitar estudio completo, o en qu casos una determinada
intervencin resulta eficaz.
Slo 1 de cada 5 (20%) parejas intentando activamente la concepcin tendr
xito el 1 mes, 60% a los 6 meses, 75% a los 9 meses y finalmente 80-90% al ao.
468
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
As, la definicin de Infertilidad exige que haya transcurrido un ao sin lograr
embarazo, ya que en ese lapso el 80-90% de la poblacin frtil que no usa ningn
mtodo anticonceptivo logra un embarazo. Por eso, desde el punto de vista costo
efectividad, recin despus de un ao se justifica iniciar estudios de fertilidad.
Finalmente entre un 10-20% de las parejas en edad frtil experimentan alguna
dificultad reproductiva, incidencia que va en aumento a nivel mundial y que aumenta a
mayor edad de la mujer por el deterioro en la calidad ovocitaria.
La infertilidad ha aumentado por distintas razones, entre ellas destacan:
Uniones conyugales ms tardas (en EEUU el promedio de edad de matrimonio
es a los 29 aos).
Cambios en la conducta sexual.
Aumento de las enfermedades de transmisin sexual (principalmente a
Chlamydia que en mujeres puede ser asintomtica) y liberacin del aborto.
Incorporacin de la mujer al mundo laboral y postergacin de la maternidad.
Esta es la principal causa en el
mundo de infertilidad ** Esto
ltimo hace que en ciudades
como Santiago, la tasa de
infertilidad se acerque ms a
15% que a 10%.
Conociendo ahora la incidencia de la
infertilidad, es que se puede hablar de
ella como un problema de salud
pblica (y que an no tiene cobertura
por parte de los Sistemas de
Salud/Isapres).
Los principales factores fisiolgicos que afectan las tasas de RN son:
- Edad
- Frecuencia del coito
- Duracin de la infertilidad
Una mujer con edad reproductiva avanzada tiene riesgo de tener una reserva
ovrica disminuida; en estos casos se debe acortar el tiempo de espera. Otra razn
para iniciar antes el estudio de infertilidad es el antecedente familiar de endometriosis
severa y cuando existe un factor evidente de anovulacin (ej.: SOP) que requiere
estudio complementario y medidas eficaces para tratar la enfermedad desde el inicio.
Finalmente, es necesario iniciar estudio de infertilidad antes si el hombre de la pareja
no ha podido tener hijos con otra mujer, sobretodo si ella pudo posteriormente tener
hijos con otro hombre.
**No se habla de infertilidad de la mujer,
sino que de infertilidad conyugal. Esto toma
sentido ya que los factores asociados a ella se
encuentran con alta frecuencia compartidos
en ambos miembros de la pareja:
Causas de Infertilidad Conyugal
40% factor masculino
60% factor femenino
20- 30% ambos
469
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Reloj Biolgico
A cada mujer hay que verla en su propio contexto y considerar tanto su edad
como sus antecedentes mrbidos. Pese a que los exmenes de laboratorio sean
normales y no se presente ninguna enfermedad, no se puede asegurar embarazo a
mujeres mayores de 40 aos ya que la calidad de los ovocitos a esta edad no es la
ptima. A medida que aumenta la edad, tambin aumenta el riesgo de aborto y de
cromosomopatas y disminuye la tasa de embarazo (5% mensual con tratamiento).
Infertilidad y Pareja
La infertilidad puede traer consecuencias devastadoras en la pareja. Se ha
demostrado que en estas parejas existe un aumento de repercusiones psicolgicas,
independiente de si estas tienen o no antecedentes de psicopatologa previa. La
infertilidad se enfrenta como una crisis vital en que existe una suma de pensamientos
y sentimientos que los hace vivir consternados, inseguros, preocupados y con culpa
por no poder concebir un hijo. El sentimiento de culpa es frecuente, principalmente
cuando uno de los dos es el que tiene el problema (postergacin de la maternidad,
enfermedad de transmisin sexual, alteracin del espermiograma como mala calidad
espermtica, abortos provocados).
Finalmente, nace un sentimiento de
rabia frente a la familia y los amigos que
les recuerdan que no tienen hijos y contra
el mdico que los enfrenta con su
problema. Con la suma de todo esto, las
parejas terminan aislndose socialmente.
Es muy importante considerar una
serie de factores presentes en estas
parejas para ayudarlas al mejor
enfrentamiento de esta condicin. Hay que
reforzar que eviten el aislamiento social y
considerar las barreras que debieron
vencer para poder consultar. Los estados anmicos durante el tratamiento son
variables (optimismo, ansiedad, inestabilidad, cambios en la sexualidad) y hay que
preparar a la pareja tanto para resultados positivos como para resultados negativos.
Hay que intentar relajar a las parejas frente a las indicaciones, bajndoles el
perfil para que no parezcan normas. En general, las parejas sienten que lo que el
doctor les dice es ley y tratan de seguirlo literalmente, por lo que hay que hacer un
esfuerzo para adaptarse a la vida de los pacientes y no ser muy estrictos, ayudndoles
as a disminuir su ansiedad.
Existen ciertos principios bsicos en el estudio y tratamiento de las parejas
infrtiles. Entre ellos:
Crear empata, afecto, comprensin y preocupacin. Crear un vnculo con la
pareja
Entregar informacin veraz. No crear falsas expectativas. Siempre decir
realmente las probabilidades de acierto y fracaso
Establecer una comunicacin directa. Ser capaz de llamar directamente a los
pacientes para dar las noticias.
Enfocar el problema como uno de la pareja y no individualizar las
responsabilidades.
470
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
I. ESTUDIO DE LA PAREJA INFRTIL.
Generalmente, es al gineclogo-obstetra a quien primero consultan los
pacientes preocupados por posible infertilidad. Debido a la ansiedad que a menudo
acompaa a los primeros intentos de concebir, es importante que el mdico tenga los
conocimientos apropiados respecto a cmo se define fecundidad normal; cundo una
pareja debe ser estudiada por esto; y cules son las opciones de tratamiento
disponibles para lograr embarazos exitosos. Adems es esencial contar con un equipo
de especialistas competentes al cual poder derivar los casos complejos.
El estudio de la pareja infrtil debe ser abordado con mucha paciencia y en
forma ordenada.
PASO 1: Evaluacin de Screening
El primer paso es obtener una historia clnica completa, con antecedentes
mdicos, reproductivos y sexuales completos, enfocndose en la pesquisa de signos o
sntomas asociados a infertilidad. Muchos clnicos encuentran tiles para la evaluacin
el uso de material educacional pre-impreso y cuestionarios. Ambos cnyuges deben ser
encuestados por separado, adems de juntos, con el fin de pesquisar factores
relevantes que uno de los cnyuges pudiese desear no dar a conocer a su pareja. De
existir, se debe intentar obtener toda la informacin/documentos posibles respecto de
estudios previos por infertilidad, y luego revisarlos en conjunto con la pareja.
Hallazgos importantes de la historia y del examen fsico
Tcnicas sexuales Lubricantes vaginales
Duchas despus del coito
Disfuncin sexual Penetracin incompleta
Hombre: disfuncin erctil, eyaculador precoz
Mujer: vaginismo, vaginitis crnica
Problemas plvicos Exposicin s ITS
PIP o endometriosis
Antecedente de ciruga plvica o abdominal
Historia de aborto inducido o endometritis
post parto
Uso de DIU
Dismenorrea severa o algia plvica crnica
Descarga vaginal crnica
Alteraciones
endocrinas
Pubertad anormal
Alteraciones del ciclo menstrual
Amenorrea
Hirsutismo
Acn
Historia de galactorrea
Problema genticos Edad materna avanzada
Antecedente de RN con malformaciones
Exposicin a teratgenos
471
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Existen distintos factores asociados a la infertilidad
Masculino 40%
Ovulatorio 25%
Tuboperitoneal 20%*
Endometriosis 20%
Inexplicada 15%
Cervical 10%
Uterino 5%**
Otros 3%
* Adherencias. ** Plipo, mioma, tabique.
Anamnesis de la pareja infrtil:
Edad real de la mujer
Ocupacin: existen ocupaciones de riesgo para fertilidad, por ejemplo estar
expuesto a txicos (industrias pesticidas), a cambios en los ritmos circadianos
(azafatas y pilotos) que cambian la produccin espermtica y ovulacin,
exposicin a rayos, X ejercicio extremo (corredora de maratn, profesora de
educacin fsica)
Pasado reproductivo: para evaluar si la infertilidad es primaria o secundaria
Antecedente de aborto sptico y corioamnionitis en parto previo es de alta
importancia y es de mal pronstico, pese a constituir una infertilidad
secundaria.
Historia menstrual: alteracin
del ciclo de las
menstruaciones
Antecedentes: ETS, DIU,
cirugas que hubiesen
comprometido miometrio o
endometrio
Estudios y tratamientos
previos: considerar todos los
exmenes previos con el fin
de no repetir exmenes que
sean innecesarios y evitar
gastos extras en la pareja.
Examen Fsico
Se debe realizar en AMBOS cnyuges, y debe enfocarse en la bsqueda de:
Enfermedad sistmica
Signos de anormalidades genticas
Disfuncin andrognica
En Ambos Cnyuges:
General:
o Peso, talla, piel y fanreos: el hiperandrogenismo se manifiesta con acn,
hirsutismo, alopecia y cutis oleoso
Segmentario:
o Tiroides: bocio, ndulos. Hipo e Hipertiroidismo pueden producir
alteraciones.
o Abdomen: cicatrices, tumores
472
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Examen Fsico Femenino
Evaluacin del estado nutricional: peso, talla, IMC (obesidad se asocia a exceso
andrognico) y medir PA
Piel:
o Puede revelar evidencia de hiperandrogenismo (hirsutismo, seborrea,
acn y acantosis nigricans)
o Vitligo u otras lesiones hipopigmentarias (sugerentes de enfermedad
sistmica autoinmune)
Mamas: buscar galactorrea oculta o ndulos anormales
Pelvis:
o Signos de hiperandrogenismo (ej.
hipertrofia del cltoris)
o Vaginitis e infeccin plvica
o Anomalas congnitas (ej. ausencia
de vagina o tero; presencia de
septum vaginal longitudinal o
transversal, caractersticas del
crvix, ej.: alteraciones
consistentes con la exposicin in-
tero a Dietilbestrol)
o A la palpacin vaginal bimanual se
deben buscar signos de PIP o
endometriosis:
Engrosamiento de
parametrios
Nodularidad del ligamento
uterosacro
Alteracin de la movilidad
uterina
Examen Fsico Masculino**
Estigmas de hipogonadismo y desvirilizacin asociada, incluyendo:
o Ginecomastia
o Ausencia de caractersticas sexuales secundarias
o Testculos pequeos
Evaluar localizacin e indemnidad del meato urinario
Escroto: debe palparse determinando su contenido, consistencia y sensibilidad:
o Pesquisar posibles hernias escrotales, hidrocele o linfocele.
o Evaluar al paciente de pie, y haciendo la maniobra de Valsalva ayuda a
evidenciar varicocele (varicocidades escrotales)
o Testculos: deben ser cuidadosamente medidos, estirando a piel escrotal
sobre estos, definiendo sus contornos por palpacin, independiente de
la cabeza del epiddimo, y estimando su tamao con un orquidmetro:
Hombre adulto normal = Vol. > a 10 cc (corresponde a un eje
longitudinal palpable de 4 -5 cm; y un eje anteroposterior de 2 cm)
Epiddimo: son sugerentes de causas inflamatorias/infecciosas la presencia de:
o Quistes
o Engrosamiento
o Sensibilidad a la palpacin
**El examen fsico del hombre es mandatorio si se detecta una alteracin espermtica
473
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Exmenes para el estudio de infertilidad conyugal
Mujer
Hemograma
Enfermedad Sistmica
Orina completa
Factor Uterino-Tubario
PAP
Factor Cervical
Test Post-Coital (interaccin mucus-
espermatozoides)
Factor Cervical
Cultivos de infecciones sospechadas
Factor Uterino-Tubario
Seguimiento Folicular*
Factor Ovulatorio
Histerosalpingografa** Factor
Tuberoperitoneal/Endometriosis
Hombre
Espermiograma*** Factor Masculino
(Se debe realizar antes de solicitar
cualquier examen invasivo en la mujer)
*Seguimiento Folicular: la evaluacin de la ovulacin puede hacerse de manera
ambulatoria con una cartilla de registros de la temperatura corporal basal, y con la
medicin de los niveles de progesterona aprx. 7 das despus de la fecha esperada de
ovulacin, o mediante Kits comerciales predictores de ovulacin por medio de la
deteccin de LH urinaria. La importancia de esta prueba se basa en que para lograr la
concepcin es crtico que la ovulacin ocurra a intervalos razonables predecibles. Las
mujeres con oligo-ovulacin o aquellas con ciclos que son ms cortos de 24 das o de
ms de 35 das requieren de ms estudios.
** Slo se considera inicialmente si existe antecedente de embarazo ectpico previo.
***Si resulta Normal, el resto de los exmenes se centrar en la mujer.
Espermiograma
Estudio del semen del hombre. Se debe solicitar SIEMPRE al inicio del estudio y
a TODOS, an cuando tengan hijos.
Condiciones estndares para la toma del examen (condiciones universales):
3-7 das de abstinencia
Muestra fresca (no > 1 hora posterior a la emisin)
Evitar fro extremo al trasladar la muestra (ya que el fro repercute en la
motilidad espermtica, pero no en la cantidad)
Evitar contaminar el frasco o recipiente (el semen es un muy buen caldo de
cultivo y permite el rpido crecimiento de bacterias, en este ltimo caso no
existen leucocitos en la muestra, lo cual s sucede en caso de semen infectado)
en la emisin)
474
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Si el examen resulta alterado, es importante realizarlo nuevamente a las 2-3
semanas. Por el contrario, si el examen resulta normal, tranquiliza a la pareja. Sin
embargo un espermiograma normal no asegura fertilidad en la pareja.
Parmetros espermticos normales (OMS 2010)
Volumen 2- 5 ml
Concentracin > 15 millones/ ml
Cantidad total > 30 millones
Motilidad progresiva > 32% a+b (IV y III)
Motilidad Total (progresiva + No-Progresiva) > 40%
Morfologa > 4% (Krger)
Aglutinacin Ausente
Clulas redondas < 1 milln/ ml*
*Hay que especificar si son clulas espermticas inmaduras (lnea germinal) o leucocitos.
Definiciones de alteraciones espermticas:
Azoospermia: ausencia de
espermatozoides
Oligospermia: menos de 30 millones
totales
Astenospermia: menos de 32% de
motilidad progresiva
Teratospermia: menos de 4% de formas
normales (segn Krger)
Oligo- asteno- teratospermia:
combinaciones de alteraciones
Seguimiento Folicular Ecogrfico
Se evala en forma simultnea el grosor
endometrial producto de los esteroides sexuales
(estrgeno principalmente) y la funcin ovrica gracias
a la identificacin del folculo dominante.
Condiciones de un seguimiento folicular
Seriado desde el inicio del ciclo: ambos ovarios
en reposo y endometrio fino (si estuviera engrosado hay que sospechar
embarazo)
Vigilancia ovrica y endometrial simultnea
ltima ecografa al constatarse ovulacin
El ciclo concluye con la menstruacin o con un embarazo
No olvidar la fase ltea: se evala su longitud y de acuerdo al tiempo que dure
se clasifica en normal o insuficiente
475
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Menstrual: endometrio tipo 0. Slo se ve una lnea blanca. Ovario con mltiples
folculos.
Pre-ovulatorio: endometrio trilaminar tipo I con un gran folculo dominante
Fase ltea: endometrio hiperecognico o tipo III con una nube de imagen
difundida: cuerpo lteo (se puede ver colapsado o con aspecto qustico).
Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico constituyen un grupo de riesgo
especial, pues con inductor de ovulacin pueden llegar a producir 8 o ms folculos
dominantes por ovario. Esto las expone a un riesgo enorme de embarazo mltiple si no
se advierte a la paciente. Por lo tanto, en caso de que se recluten ms de 2 folculos se
debe aconsejar a la pareja no tener relaciones sexuales y esperar al siguiente ciclo.
En este caso hay que explicar a la mujer que es muy sensible a los inductores y que
respondi bien a la primera prueba (alentar a la pareja a un nuevo intento), pero que
la prxima vez se intentar con dosis menores de inductores de ovulacin con el fin
que responda en condiciones ideales para exponerse a embarazo.
476
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Test Post Coital
Permite hacer una evaluacin de la interaccin moco espermtica in vivo
(abierto a posibilidad de embarazo). Se extrae una muestra de moco del canal cervical
2 a 10 horas posteriores al coito.
Test (+) Muestra con > 10 espermatozoides mtiles
por campo
Test (-) Muestra con < 10 espermatozoides. Se repite
hasta la ovulacin*
*El moco va mejorando a medida que se acerca a la ovulacin por aumento de
estrgenos
Puntaje del moco cervical
Se evala:
Cantidad
Filancia
Cristalizacin
Viscosidad
Celularidad
Interpretacin:
0-5: malo
6-10: intermedio
11-15: bueno (efecto estrognico)
Interpretacin de un test post coital negativo:
Test post coital negativo con moco poco estrogenizado: sugerente de factor
cervical.
Test post coital negativo con moco bien estrogenizado: sugerente de factor
masculino.
Histerosalpingografa
Se realiza en fase folicular precoz para asegurar
que la mujer no est embarazada. Se inyecta medio de
contraste hidrosoluble por el canal cervical. Es un
examen muy incmodo en el que la paciente est en
posicin ginecolgica, con un espculo y se le inyecta el
medio de contraste. Esto genera espasmo uterino y
cierto nivel de dolor (tipo regla) que puede ser
minimizado indicando antiespasmdicos previos al
examen.
Permite visualizar radiolgicamente el canal
cervical, la cavidad endometrial y las trompas. Se
visualiza el lumen de las trompas, el cual es muy delgado
(2 3 mm) y permite diagnosticar miomas, plipos,
malformaciones, obstrucciones y dilataciones tubarias.
Ilustracin 3: Moco cervical en sus distintas fases. Ilustracin 2: Moco cervical en sus distintas fases. Ilustracin 1: Moco cervical en sus distintas fases.
Ilustracin 4: Moco cervical en sus distintas fases
477
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Laparoscopa
Se realiza en fase Ltea: los primeros 10 das de llegada la ovulacin o bajo
efecto de anticonceptivos para mantener a los ovarios en reposo (predomino de accin
progestativa).
Se requiere anestesia, material quirrgico especial y personal entrenado.
Permite visualizar y tomar biopsias de los genitales internos (mtodo diagnstico y
teraputico), siendo la nica forma de diagnosticar endometriosis de forma poco
invasiva.
Hallazgos Frecuentes en la laparoscopa
Hidroslpinx
Dilatacin de la trompa de Falopio, llena de lquido en su interior. Puede
visualizarse ecogrficamente cuando existe mucho lquido en su interior, pero en
general slo con ecografa no suele detectarse.
La trompa se ve dilatada en extremo distal,
ocluida y no se reconocen las fimbrias.
En estos casos se puede realizar una
plastia tubaria. Si al abrir la trompa su
endoslpinx y fimbrias son fibrosos o planos,
no tiene ningn sentido conservarla.
El mayor problema que conlleva el hidroslpinx
es que con
tcnicas de
reproduccin
asistida, como
fertilizacin in
vitro, una trompa as confiere un alto riesgo de embarazo
ectpico o de fracaso de la tcnica.
Ovario Poliqustico
Ovarios que se tocan en la lnea media, con
escasas cicatrices porque ovulan pocas veces.
478
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Mioma Subseroso
Si se ubica en el cuerno uterino podra
tener una repercusin importante al ocluir la
trompa. No es necesario removerlo si se
encuentra en otra ubicacin (ejemplo en
ilustracin) pues disminuye la fertilidad y
aumenta el riesgo de adherencias.
Endometriosis plvica
Pueden ser hallazgos de lesiones
negruzcas, adherencias y/o zonas
hipervascularizadas con vasos de neoformacin
que sangran fcilmente. Las lesiones iniciales
son mucho ms agresivas para la fertilidad (mayor nmero de clulas inflamatorias).
Exmenes Complementarios
Biopsia endometrial (en fase lutea) Factor lteo
Test de migracin espermtica Factor cervical*
Cultivos Factor infeccioso
Histeroscopa Factor uterino
Hormonales Factor endocrino**
Test funcionales espermticos Factor masculino***
Cariotipo Factor cromosmico****
*toma de moco seriado sin coito y por otro lado se toma espermiograma y se evala la
interaccin de ambas muestras. Est reservado como una excepcin cuando los
maridos estn fuera en los das frtiles. Permite evaluar el factor cervical.
**sospecha de hiperandrogenismo o de insulino resistencia.
***para ICSI.
****pareja con mala historia obsttrica.
Histeroscopa
Procedimiento clnico que permite la inspeccin de la cavidad uterina por medio
de un endoscopio. Se debe realizar en fase folicular para descartar la posibilidad de
que la mujer est embarazada y permitir visualizar de mejor forma los eventuales
defectos de la cavidad. Requiere anestesia (salvo que sea diagnstica con CO
2
) y
personal entrenado. Permite resecar plipos, miomas, tabiques y sinequias en el
mismo acto.
Es posible que despus de todo el estudio las parejas se sientan confundidas,
abatidas, derrotadas o que la relacin entre ellos haya empeorado. Debido a esto, es
muy importante el trabajo en equipo.
479
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
PASO 2: La Investigacin Dirigida
Pareja Masculina con Resultados Insatisfactorios en el Anlisis del Semen
En general se considera necesario para una toma de muestra ptima de semen
un periodo de abstinencia sexual de 2 a 4 das, aunque esto ha sido objeto de
discusin. Para determinar fidedignamente que el conteo es anormal, se requiere de
ms de una muestra a analizar. Si hay antecedente de fiebre o estrs mayor, ya sea
este fsico o psicolgico en los previos 3 meses, se debe esperar a completar un ciclo
completo de espermatognesis (aproximadamente 72 das) antes de poder permitir la
repeticin del examen.
Para diagnosticar Infertilidad por factor masculino, el examen del semen debe
hacerse de manera estandarizada, de acuerdo a las guas de la OMS (Ver Tabla).
Desafortunadamente, pesar de que se lleve a cabo con la tcnica correcta, el valor
predictivo del examen del semen es limitado, dado que an no existe un test confiable
para analizar la funcionalidad de la esperma. La mayora de los desrdenes
Androlgicos se tratan empricamente.
Basados en el enfrentamiento teraputico, las causas de infertilidad por factor
masculino pueden ser divididas en 6 categoras:
1) Genticas
2) Deficiencia de Gonadotropinas
3) Defectos anatmicos
4) Infecciones
5) Inmunolgicas
6) Idiopticas
1. Causas Genticas
Se ha estimado que el 30% de la infertilidad por factores masculinos es por causa
gentica. Los hombres afectados frecuentemente tienen azoospermia u oligoespermia,
asociada a una baja motilidad y una predominancia de formas anormales.
Los defectos genticos incluyen aneuploidas cromosmicas, y mutaciones de los
genes asociados a la espermatognesis, lo cual puede ser hereditario o a partir de
nuevas mutaciones.
480
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
La Polisoma ms frecuente en hombres infrtiles es el
Sndrome de Klinefelter (47, XXY) que se encuentra en
aproximadamente 1 de 700-1000 RN. El Sndrome de
Klinefelter Clsico se origina a partir de la no-
disyuncin durante la meiosis del cromosoma X. Estos
pacientes usualmente tienen:
Testculos pequeos y de consistencia firme
Niveles de testesterona bajos
Azoospermia
* Si los niveles de gonadotropinas estn elevados en la
pareja masculina, con conteo de esperma
consistentemente bajo 10millones/ml, se debe solicitar un
Cariotipo para descartar el Klinefelter.
Otras reconocidas anormalidades genticas asociadas a infertilidad masculina,
incluyen:
Translocaciones
Inversiones
Deleciones del cromosoma Y
Mutaciones del gen del receptor andrognico
Gen de la Fibrosis Qustica (CFTR)
2. Deficiencia de Gonadotropinas
Los hombres con disfuncin hipotalmica o hipofisiaria son frecuentemente
Hipogonadicos y tienen azoospermia u oligoespermia, con baja motilidad. Los niveles
de FSH, LH y testosterona son bajos en estos hombres, y los testculos frecuentemente
son pequeos y de consistencia disminuida.
Adems del examen genital, el hallazgo de anosmia, debe ser evaluado en el
contexto de hombres hipogonadales que tienen niveles de gonadotropinas suprimidos
desde la pubertad, caractersticos del Sndrome de Kallman.
Dado que en hombres hipogonadicos tratados con GnRH o Terapia gonadotrfica, el
tratamiento puede ser exitoso luego de varios meses de terapia, si los signos y
sntomas de hipogonadismo estn presentes, es mandatorio llevar a cabo una
evaluacin endocrinolgica que debe incluir:
Niveles de TSH para descartar Hipotiroidismo subclnico
Niveles de testosterona Libre y Total
Niveles de Gonadotropinas para la evaluacin del eje Hipotalamo-Hipofisirio-
testicular
Niveles de prolactina para la deteccin de hiperprolactinemia oculta
3. Defectos Anatmicos
Se han asociado a Infertilidad:
Ausencia u obstruccin de los conductos de eyaculacin
Eyaculacin retrograda
Testculos mal-descendidos (criptorquidia)
Varicocele
Los hombres afectados tienen: Niveles normales de FSH, LH y Testosterona; Testculos
de volumen normal; PERO: Alteraciones del anlisis del semen.
481
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Ausencia u obstruccin de los conductos de eyaculacin
Si hay azoospermia o oligoespermia severa y el paciente tiene funcionamiento
gonadal normal segn los niveles de gonadotropinas y testosterona, DEBE existir
desconexin del tracto genital masculino. Para determinar si el ducto de eyaculacin
esta obstruido o ausente, se puede estudiar el semen para determinar si hay ausencia
de fructosa en el semen.
La ausencia bilateral, o atrofia del conducto deferente se encuentra tanto en
hombres con Fibrosis Qustica como e aquellos con anormalidad aislada del ducto de
Wolffgan. Los hombres con azoospermia con esta ltima condicin tienen un 60% ms
de mutaciones del gen CFTR. La identificacin de estas mutaciones puede ser
clnicamente relevante si en esos casos si se est considerando la opcin de concepcin
mediante reproduccin asistida, porque la Fibrosis Qustica es el desorden autosmico
recesivo ms comn, con una frecuencia de portadores de 1:20.
Eyaculacin Retrograda
Ocurre cuando los nervios simpticos lumbares se han daado mediante un
procedimiento quirrgico o por alguna enfermedad. En estos hombres, se debe solicitar
bsqueda de esperma en muestra de orina, especialmente aquellos hombres que son
diabticos. Para revertir esta condicin, se han utilizado agonistas -adrenrgicos,
anticolinrgicos, y la imipramina. Cuando falla la terapia mdica, se pueden recuperar
espermatozoides para su uso con reproduccin asistida, por electro vibracin o ciruga.
Testculos Mal Descendidos
Entre 3 y 6% de los hombres tienen testculos no descendidos al nacimiento. Es
preferible que esta mala ubicacin sea corregida dentro del 1 ao de vida, dado que
la degeneracin y displasia de las clulas germinales se inicia temprano en la infancia.
Dada la presin social existente para la correccin temprana de esta condicin, solo
algunos de estos casos se encuentran en la evaluacin por infertilidad.
Varicocele
Se cree que provoca un deterior
de la fertilidad por medio de la
resultante hipoxia, estasis, aumento
de presin, aumento de
catecolaminas, y aumento de la
temperatura en el testculo. El
varicocele es el hallazgo ms
frecuente al examen fsico en
hombres con subfertilidad, aunque
frecuentemente no es detectado en el
examen fsico de rutina y puede
requerir de derivacin a evaluacin
ecogrfica. La varicocelectoma se ha
convertido en la ciruga ms
frecuente en hombres infrtiles.
Desafortunadamente, an existe gran
controversia de si este procedimiento invasivo traduce en mejores resultados que su
sola observacin. Actualmente, la tendencia es que la ciruga debiese ser recomendada
para manejo sintomtico en aquellos hombres con dolor o inflamacin escrotal, pero
no para mejorar las tasas de embarazo.
482
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
4. Infeccin
Las infecciones bacterianas sintomticas o las enfermedades venreas del tacto
genital masculino deben ser tratadas para evitar la obstruccin subsiguiente del ducto
eferente. Se puede indicar estudio de semen obtenido por eyaculacin con masaje
prosttico si el anlisis del semen sugiere infeccin. Si el paciente tiene antecedentes
de uretritis, se deben solicitar cultivos de muestras genitales en ambos cnyuges,
quienes (ambos) deben ser tratados con antibiticos segn la identificacin especfica
del patgeno en el cultivo.
El paciente masculino
tradicionalmente ha sido sometido a
screening para Gonorrea,
Chlamydia, Mycoplasma y
Ureaplasma, y algunos clnicos
rutinariamente hacen adems
screening de infecciones por
bacterias anaerobias, especialmente
cuando se encuentran leucocitos en
la esperma o en el anlisis del
semen. Sin embargo, an no est
clara cul es la importancia de las
infecciones asintomticas del tracto
genital, y los resultados hasta ahora
son ambiguos. El hallazgo incidental
de leucocitos en el anlisis de la esperma tiene un alto porcentaje de resolucin
espontnea sin tratamiento. Adicionalmente, slo pocos estudios clnicos controlados
randomizados se han llevado a cabo para clarificar la influencia del tratamiento
antibitico en las tasas subsiguientes de embarazo en hombres asintomticos. Los
estudios que evaluaron como resultado embarazo, no encontraron diferencias
significativas entre el grupo con tratamiento antibitico v/s slo observacin. As, la
prctica de obtener cultivos de rutina en hombres asintomticos debe ser cuestionada.
5. Infertilidad Inmunolgica
Esta condicin es diagnosticada cuando se encuentran anticuerpos
antiespermticos en el fluido seminal y no se ha detectado otra causa de infertilidad.
Los test inmunolgicos para anticuerpos antiesperma deben ser considerados cuando
existe evidencia en la muestra de semen de motilidad espermtica pobre (deficiente:
menos a 40% Total y 32% Progresiva), o presencia de aglutinacin (lo normal es que
no exista); o cuando existe antecedente de trauma escrotal severo. Los hombres
vasectomizados con subsiguiente vasovasostoma (intervencin quirrgica mediante la
cual se pretende repermeabilizar los conductos deferentes que previamente se han
seccionado al realizar una vasectoma) tienen mayor riesgo de tener anticuerpos
antiesperma, lo que podra sabotear los posteriores intentos de fertilizacin.
Concentraciones de IgG o IgA-antiesperma por sobre un 50%, han sido asociados con
marcada reduccin de la tasa de embarazo, y concentraciones por sobre 90%
virtualmente excluyen la probabilidad de embarazo espontneo. Hasta hace poco, no
se haban empleado medicamentos inmunosupresores como los glucocorticoides para
tratar la infertilidad inmunolgica. Desafortunadamente, sus severos efectos
secundarios, como prdida de masa muscular necrosis avascular de la cabeza femoral,
infecciones y gastritis, pueden superar sus potenciales beneficios. De esta manera, los
hombres afectados deben ser referidos para reproduccin asistida. La fertilizacin in
vitro es un mtodo altamente efectivo para el tratamiento de estos pacientes.
483
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
6. Infertilidad Idioptica
La infertilidad masculina no explicada probablemente tiene mltiples causas de
base. Varios rgimen de tratamiento han sido utilizados empricamente en estos
pacientes, entre estos:
GnRh
Gonadotropinas
Testosterona
Bromocriptina
Citrato de Clomifeno
Vitamina C y E
Desafortunadamente, ninguno de estos tratamientos aplicados de manera emprica
ha demostrado mejorar la tasa de embarazo en hombres sub-frtiles.
Cuando el anlisis del semen es consistentemente anormal, se puede enfocar la
terapia en la correccin del desorden de base mientras se completa la evaluacin de la
mujer. Si el hombre tiene falla testicular franca, diagnosticada al documentar
azoospermia con niveles castrantes de gonadotropinas, y la pareja an desea el
embarazo, se debe plantear que para esto se requerir de inseminacin artificial con
donante de esperma. Por otro lado, conteos insatisfactorios de esperma secundarios a
hipogonadismo hipogonadotrfico puede corregirse por si solos una vez que el
desorden endocrino primario se ha determinado y tratado.
El tratamiento con Inseminacin Intrauterina Programada en un ciclo de ovulacin
inducida puede ser ofrecido a muchas parejas con infertilidad de factor masculino.
Tambin puede ser requerida fertilizacin in-vitro (FIV), especialmente si se determina
que la cantidad de espermatozoides mviles es menor a 1 milln, o si se detectan altos
niveles de Anticuerpos-antiesperma. En general la muchas de las concepciones en este
grupo resultan de la micro-manipulacin del ovocito, con inyeccin intracitoplasmtica
del espermio (FIV).
Mujer con Amenorrea
Una vez que se ha descartado embarazo, la evaluacin de la mujer con
amenorrea est dirigida a determinar si ella es deficiente en estrgeno, porque es una
de las mltiples condiciones encubiertas que puede existir en la paciente hipogondica.
El hipogonadismo puede descartarse inmediatamente y sin grandes gastos, si es que
existe evidencia clnica de produccin de estrgeno endgeno en una muestra
citolgica vaginal (ms del 15% de las clulas superficiales con ncleo pequeo,
picntico con gran cantidad de citoplasma). Es sugerente de Hipogonadismo la
predominancia de clulas Parabasales: pequeas, con relacin Ncleo/Citoplasma de
50:50.
La respuesta a un Test de Progesterona tambin es indicativo de una adecuada
produccin de estrgenos endgenos. Si existen niveles suficientes de estrgenos
circulantes como para estimular la proliferacin endometrial, la exposicin a
progesterona inducir la maduracin secretora del endometrio induciendo el sangrado
menstrual. Al mismo tiempo, se deben medir los niveles de TSH y prolactina para
evaluar posibles desrdenes sistmicos que pueden afectar adversamente la funcin
ovulatoria.
La falla a sangrar posterior a esta prueba sugiere que la paciente pudiese ser
hipogonadal, y se deben medir los niveles de Gonadotropinas Sricas. Si estos niveles
484
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
estn elevados en 2 ocasiones separadas, es diagnstico de Falla Ovrica. Las mujeres
menores de 36 aos en quienes se detecta falla ovrica, se debe solicitar un Cariotipo
para descartar la presencia de segmentos de cromosoma Y (Translocaciones ocultas
del Cromosoma Y) o evidencia de mosaicismo cromosmico sexual. Las mujeres con
un Cromosoma Y tienen mayor riesgo de desarrollar tumores gonadales y por ende
requieren de gonadectoma. Aquellas sin material Y pero con mosaicismo
cromosomal (ej. 45,X/46,XX; 45,X/46;X,i(Xq)) pueden tener anormalidades renales o
cardiacas ocultas, o condiciones autoinmunes que pueden no manifestarse hasta la
adultez. Estas mujeres son estriles y deben ser confrontadas a considerar tratamiento
de fertilidad mediante programas de donantes de ovocitos o embriones (en los pases
donde es legalizado).
Si la paciente impresiona tener gnadas funcionales tanto al examen clnico,
con niveles de gonadotropinas normales, pero falla a la prueba de provocacin con
progesterona, entonces su infertilidad puede ser secundaria a cicatrizacin endometrial
(Sndrome de Asherman). En esta situacin, se debe dar una primera dosis de
estrgeno, y luego repetir la prueba de provocacin con Progesterona. Esto clarificar
si el problema est en el rgano efector (el tero): si falla a responder a esta
combinacin, es sugerente de causa uterina de amenorrea, y el diagnstico se
confirma por Histerosalpingografa o Histeroscopa.
Una mujer hipogondica con bajos niveles de gonadotropinas puede padecer
una insuficiencia pituitaria, tener un craneofaringeoma oculto, hipotiroidismo severo, o
un tumor pituitario expansivo. Si los niveles de prolactina en ayuno estn elevados por
sobre los 100ng/ml, y la paciente no da historia de estimulacin mamaria excesiva o
uso de medicacin psicoactiva, se debe hacer estudio hipofisiario con imagen: RNM o
TAC. Por el contrario, no se debe ignorar el hallazgo de bajos niveles de prolactina, ya
que pueden ser indicadores de compresin o injuria del Tronco enceflico (incluye
tracto tuberohipofisiario). En algunas pacientes, pueden ser necesarios ms estudios
dependiendo de sus antecedentes o de los resultados de los exmenes de screening.
Es mandatorio que estas mujeres reciban una evaluacin de sus status endocrinos
antes de intentar la induccin de la ovulacin. Las pacientes con amenorrea secundaria
a Hiperprolactinemia usualmente reiniciarn ciclos ovulatorios una vez restablecidos los
niveles normales de prolactina con el uso de Bromocriptina, y la mayora de las
pacientes hipogondicas con gonadotropinas suprimidas pueden concebir
satisfactoriamente al ser tratadas con gonadotropinas exgenas.
Mujeres con Antecedentes de Ovulacin
En mujeres que tienen una historia de ciclos menstruales normales, y en las
que no se encuentran anormalidades al examen fsico, es razonable deducir que ya ha
ovulado previamente. En estos casos, el enfrentamiento debe ser dirigido a la
documentacin de los ciclos ovulatorios, de la permeabilidad tubaria, la receptividad
endometrial y la hospitalidad del mucus cervical. La mayora de estos procedimientos
requieren de un apropiado y especfico timing del ciclo menstrual (tabla); y es til
registrarlo rpidamente en 3 a 4 meses para que se pueda iniciar terapia de ser
necesario. Aunque la derivacin a un especialista en reproduccin puede ser necesaria
en este punto para procedimientos invasivos, el mdico familiar debe mantenerse
informado del progreso de la paciente, y estar disponible para proveer soporte/apoyo a
la pareja, al igual que para facilitar la derivacin a un segundo especialista, a
reproduccin asistida, o a ciruga reproductiva especializada en los casos apropiados.
485
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Etapa del ciclo menstrual en que se recomienda realizar los exmenes
Test Fase del ciclo Resultados esperados
Histerosalpingografa Fase folicular temprana tero de forma normal,
trompas sanas
Laparoscopa e
histeroscopa
Fase folicular precoz Pelvis y endometrio normal
Test post coital Antes del peak de LH Moco de buena
consistencia, ms de 10
espermatozoides mviles
en el campo
Progesterona plasmtica En mitad de la fase ltea Evaluar segn los valores
de cada control
Biopsia endometrial Fase ltea tarda Endometrio secretor tardo
Mujeres con Anovulacin Crnica; Ovulacin Irregular, o Signos de
Hiperandrogenismo
Para las mujeres clnicamente anovulatorias (en base a: anamnesis, cartillas de
temperatura corporal basal, test de LH urinaria predictores de ovulacin, o los niveles
de progesterona de fase ltea correctamente calendarizados) se deben medir los
niveles de prolactina, TSH y test de embarazo. El tratamiento puede ser enfocado en la
correccin de la desregulacin hormonal, como ya se mencion con anterioridad.
Adicionalmente, si el examen fsico es sugerente de Hiperandrogenismo, se deben
medir los niveles de testosterona total y el ndice de andrgenos libre, para descartar
sndrome ovario poliqustico o tumores ovricos y suprarrenales productores de
andrgenos, especialmente si la virilizacin ha sido de aparicin rpida, en meses. Un
presunto diagnstico de Enfermedad por Ovario Poliqustico puede ser hecho si los
resultados de estos exmenes no estn en el rango de un tumor productor
(testosterona > a 200ng/dL); excluyendo otras causas de anovulacin. La virilizacin
aguda, rpida, sin embargo, requiere de una evaluacin completa, y siempre hay que
descartar la presencia de tumores de rpida evolucin secretores de andrgenos.
En pacientes seleccionadas, un screening adicional de niveles de 17-OH-
progesterona puede tambin resultar de utilidad en descartar un Sndrome Adreno-
genital de inicio tardo (Hiperplasia Suprarrenal Congnita no clsica HSC- NC). La
HSC es causada por un defecto hereditario autosmico recesivo especfico de una
enzima suprarrenal: la 21- Hidroxilasa. Este defecto es el ms comn, y cuando se
hereda en la forma severa, puede resultar en ambigedad sexual del RN con o sin la
Forma Perdedora de Sal. Se ha estimado que entre un 1 y 5% de las mujeres con
hirsutismo tiene un debut tardo de HSC; con mnima o sin manifestacin evidente de
esta condicin antes de la pubertad. A medida que la glndula Adrenal se vuelve ms
activa en la pubertad, va ocurriendo desarrollo de un hirsutismo progresivo, y pronta
aparicin de menstruaciones irregulares. En el mbito clnico, las pacientes con este
debut tardo son clnicamente indistinguibles de las pacientes con anovulacin e
hiperandrogenismo.
El manejo de la disfuncin ovulatoria es generalmente el mismo en ambos
grupos de mujeres. El status de portador gentico, sin embargo, es mayor en ciertas
poblaciones, haciendo de la consejera preconcepcional y evaluacin con exmenes
conductas apropiadas, dado que la presentacin Homocigota de esta condicin es la
forma ms frecuente de ambigedad genital, y la causa endocrina ms frecuente de
muerte neonatal. Se ha estimado que 1 de 3 Judos Europeos del Este; 1 de 4
486
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Hispnicos, 1 en 5 Eslavos, y 1 en 9 Italianos son portadores heterocigotos. El
screening de los niveles de 17-OH-progesterona en sangre es el primer examen a
solicitar para su evaluacin y los individuos afectados tendrn niveles mucho mayores
de lo normal. El screening de rutina est recomendado para poblaciones de alto riesgo,
para pacientes con historia familiar con muerte neonatal inexplicada, y para aquellos
con ambigedad genital.
La mayora de las veces el manejo de las pacientes con anovulacin consiste en
la induccin de la ovulacin mediante el uso de drogas como el citrato de Clomifeno.
Las tasas de xito de embarazo son mayores cuando la disfuncin ovulatoria es el
nico factor de infertilidad involucrado.
Controversias en Torno a los Tratamientos de Fertilidad
Es la infertilidad una enfermedad? La OMS dice que si Es un derecho humano
procrear? Los tratamientos no son cubiertos por las ISAPRES y las prestaciones no
estn codificadas por FONASA, por lo tanto para algunos no es considerada una
enfermedad y estos pacientes pueden hacer su vida sin problema en trminos de
productividad. Esto genera que se oculten diagnsticos con el fin de que sea cubierto
por las ISAPRES.
Por otro lado existe el riesgo de embarazo mltiple en una pareja que no tena
hijos (riesgo obsttrico, riesgo econmico, etc.), lo que conlleva a la posibilidad de
sobrepasar los lmites morales y religiosos de la pareja y del mdico.
La primera obligacin del mdico en fertilidad es no daar y balancear los riesgos de la
terapia versus los beneficios.
CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS
Existen pocos absolutos respecto al manejo de la pareja infrtil. La terapia
debiese ser dirigida a modificar la curva de fecundidad de la pareja hacia la de la
poblacin normal para su grupo etario. Las interpretaciones de la literatura en relacin
a los pronsticos especficos de cada intervencin deben ser consideradas con cautela.
La eleccin de una terapia frecuentemente depende de su eficacia, costo, fcil
uso, y efectos secundarios. Un estimado del 28% de las parejas que buscan asistencia
reproductiva tendr evaluaciones dentro del rango normal, hacindose este grupo de
parejas cada vez ms comn en los ltimos aos, y las opciones de tratamiento
emprico se vuelven relevantes en este escenario, ya que son pocas las parejas que
slo quieren ser observadas luego de varios aos de intentar una concepcin
satisfactoria. En trminos epidemiolgicos, las parejas con infertilidad inexplicadas que
slo son observadas, sin un tratamiento especfico tienen una tasa acumulada de
embarazo del 60-70% a 3 aos, con algunas variaciones de las tasas por edad y
duracin de la infertilidad.
No se han hecho estudios clnicos randomizados grandes que investiguen la
eficacia del tratamiento emprico en este grupo, aunque generalmente las tasas de
embarazo por ciclo anticipadas para este grupo son del 5% por coito calendarizado,
10% para la superovulacin con inseminacin intrauterina, y del 15-25% para las
terapias de reproduccin asistida. Estas tasas deben ser ajustadas haca abajo para
mujeres de ms edad, y se influencian de manera inversa a medida que aumenta el
tiempo de duracin de la infertilidad. Es importante tanto para los pacientes como para
los tratantes permanecer realistas respecto al pronstico, considerando que incluso si
todos los problemas son correctamente diagnsticas, la tasa de embarazo no
aumentar ms de lo que ocurre normalmente en la Madre Naturaleza.
487
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
II. Tratamiento De La Infertilidad Conyugal.
Tratamientos posibles en infertilidad segn factores:
Factor ovulatorio Induccin de ovulacin (con actividad sexual dirigida)
Factor uterino Ciruga (Hx- Lx- Lp)
Factor cervical Drogas para mejorar calidad de moco- IIU*
Endometriosis Ciruga de eleccin +/- drogas
Factor masculino Drogas- IIU- FIV**
Factor tubario Ciruga- FIV
Inexplicada Induccin ovulacin- IIU
*IIU: inseminacin intrauterina **FIV: Fertilizacin in vitro
De qu depende la tcnica elegida?
Respeto anatmico (evaluar permeabilidad tubaria)
Reserva ovrica (adecuada o no)
Disponibilidad de espermatozoides (separacin espermtica)
Si todos los factores son favorables se puede partir slo con actividad sexual
dirigida, y segn las alteraciones identificadas se deben ir ajustando las tcnicas de
trabajo.
Induccin de ovulacin + coito programado
Mtodo de eleccin para parejas con < 5 aos de exposicin a embarazo,
reserva ovrica conservada (< 35 aos), sin factor masculino ni factor cervical y con
factor ovulatorio tpico.
Al inicio del ciclo se evala a la
mujer con una ecografa (da 3) y se
inicia la administracin de inductores
de ovulacin que pueden ser drogas
orales (Clomifeno, Tamoxifeno o
Letrozol) o inyectables
(gonadotropinas). Se realiza ecografa
en da 10 para evaluar la respuesta
ovrica y endometrial. Una vez que las
condiciones son ptimas se indica hCG
para que ovule.
Si se quiere hacer inseminacin intrauterina, la hCG se programa 36 horas
antes de la hora deseada de ovulacin. Tanto con drogas orales como inyectables, se
mide LH en orina previo a la administracin de hCG, con el fin de detectar picos
endgenos de LH que pudiesen adelantar la hora calculada/predicha de la ovulacin.
En algunos casos se prescriben anticonceptivos orales en el ciclo anterior para
hacer que la mujer menstre en una fecha acordada por el mdico (ej.: si se desea
que la estimulacin parta un da lunes, en pacientes de provincia que deben viajar para
tratarse o para programar una fecha en que ambos miembros estn disponibles). La
programacin es crucial para el xito de la tcnica (disponibilidad de gametos en el
perodo periovulatorio).
El ovocito dura 12-24 horas y el moco posteriormente cambia su consistencia
por accin de la progesterona.
488
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Hacia la mitad del ciclo natural, en las mujeres sanas, la hipfisis secreta una
mayor cantidad de LH que estimula al folculo dominante para liberar el vulo
contenido en su interior. El tratamiento para inducir la ovulacin imita este proceso
natural mediante la inyeccin de otra hormona conocida como gonadotrofina corinica
humana (hCG). Esta preparacin se administra cuando el ovario contiene uno o ms
folculos maduros. La accin de la hCG tarda de 36 a 40 horas en manifestarse. Por
esta razn, si de administra en la maana, la ovulacin puede esperarse durante la
tarde o la noche del da siguiente. Precisamente esa noche y la siguiente constituyen el
mejor momento del coito. El coito dos o tres veces a la semana generar una cantidad
de espermatozoides suficiente para la fertilizacin del vulo en el momento de su
liberacin.
Lo que frecuentemente se hace es medir la LH urinaria (kit urinario) y si sale
positiva se sabe que la paciente ovular dentro de 24 horas ms; por lo tanto, an
cuando se aplique hCG en estos casos la ovulacin ser antes de las 36 horas. En los
casos de LH urinaria negativa la administracin de hCG har ovular a la paciente en
36-40 horas.
Inseminacin Intrauterina (IIU)
Tcnica que consiste en la colocacin
directa de una muestra de espermatozoides
seleccionados en la cavidad uterina.
Est indicado en:
Infertilidad de causa desconocida
Factor masculino leve o moderado
Factor cervical
Factor coital
Endometriosis con respeto anatmico
Ausencia de embarazo con coito dirigido
(con 4-6 ciclos inducidos)
Pareja con > 5 aos de exposicin a embarazo
Si se aplican criteriosamente los tratamientos segn los problemas que tiene una
pareja, la gran mayora logra resultados satisfactorios.
La gran mayora de las parejas van a ser candidatas a tcnicas de baja
complejidad, pero existe un grupo pequeo que no va a tener ninguna posibilidad a no
ser que acceda a tcnicas de fertilizacin in vitro (IVF) o a inyeccin del
espermatozoide en el vulo (ICSI). Este ltimo grupo corresponde al 8 a 10% del total
de parejas infrtiles.
Indicaciones de reproduccin asistida de alta complejidad
Factor tubario no corregible: por ejemplo que no tenga trompas
Factor masculino severo: por ejemplo azoospermia
Falla con mtodos de baja complejidad
Endometriosis severas con dao anatmico
Baja reserva ovrica
Fertilizacin In Vitro
Tcnica de alta complejidad en la que se realiza una hiperestimulacin ovrica
mediante gonadotropinas exgenas inyectables. Luego, se puncionan los ovocitos bajo
visin ecogrfica y con anestesia. Los ovocitos que se encuentran en metafase II se
ponen a incubar con espermatozoides y cuando se ven 2 proncleos significa que el
489
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
vulo se fecund (cigoto). Luego de 2 a 3 das de vida (blastmeros) se transfieren
hasta 2 embriones a la cavidad uterina mediante una cnula especial. Estos
blastmeros permanecen por ms das en la cavidad que lo que sucede normalmente
(cuarto da) mientras esperan la apertura de la ventana de implantacin.
El blastmero
puede evaluarse
para ver si tiene
alteraciones
genticas mediante
tcnicas de biologa
molecular. Es lo que
se conoce como
diagnstico gentico
pregestacional
(PGD). El PGD
permite seleccionar
los embriones ms
aptos para la
transferencia en
casos de edad
materna avanzada o
antecedente de
alteraciones cromosmicas en alguno de los progenitores. El PGD es una tcnica muy
utilizada en pases desarrollados, pero la legislacin vigente en Chile no permite
realizarlo.
Para realizar FIV se realiza seguimiento ecogrfico al ciclo hiperestimulado con
el fin de detectar quistes anexiales, evaluar desarrollo endometrial, evaluar la
respuesta a la induccin de ovulacin y confirmar el nmero de folculos
potencialmente capaces de ovular (se puncionan previo a la ovulacin).
Casi el 90% de las parejas que intenta embarazarse lo consiguen. Las que no lo
logran tienen el consuelo de haberlo intentado, cerrando un ciclo y despejando
fantasas. Finalmente, es importante que se enfoque la infertilidad como un tiempo
invertido, como una oportunidad de crecer en pareja, y a la vez, una preparacin para
ser mejores padres. EN NINGN CASO ES UN CASTIGO.
ICSI:
La inyeccin intracitoplasmtica de
espermatozoides o ICSI (del ingls
intracytoplasmic sperm injection) o es una
tcnica de reproduccin asistida que consiste
en la fecundacin de los ovocitos por
inyeccin de un espermatozoide en su
citoplasma mediante una micropipeta.
Requiere la obtencin y preparacin de
los gametos de modo similar a IVF. Con esta
tcnica se prescinde de la reaccin
acrosmica. Hoy en da, la tcnica de ICSI se
usa con mayor frecuencia que IVF, dados sus
mejores resultados.
490
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
GIFT:
Transferencia Intrafalopiana de
Gametos. Transferencia de vulos y
espermatozoides a la trompa mediante
laparoscopia, remedando lo que ocurre en la
naturaleza. Requiere de la recoleccin de
ovocitos y espermatozoides. Si fracasa, no
podemos saber si fue porque no fecund o
porque no se implant.
Es una tcnica de alta complejidad,
con menor xito que IVF o ICSI de modo
que se desech.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
La infertilidad se define como la incapacidad de concebir un embarazo viable
transcurrido un ao de exposicin y afecta al 10-15% de parejas en edad reproductiva.
Es importante recalcar que se trata de una pareja infrtil, ya que los factores
involucrados frecuentemente estn compartidos por ambos miembros, lo que justifica
su estudio en paralelo desde un comienzo. Se deben identificar los factores de riesgo
con una cuidadosa anamnesis y examen fsico dirigido para luego indicar los exmenes
mdicos complementarios:
- Espermiograma para el factor masculino
- Seguimiento folicular para el factor ovulatorio
- Test post coital para el factor cervical
- Histerosalpingografa para el factor uterino y tubario
- Laparoscopa para descartar endometriosis y factor tuboperitoneal
La eleccin del tratamiento depender de 3 pilares:
- Disponibilidad de ovocitos (reserva ovrica)
- Disponibilidad de espermatozoides (separacin diagnstica)
- Indemnidad anatmica (tero y trompas)
La mayora de las parejas podrn lograr un embarazo corrigiendo sus factores de
riesgo o con tcnicas de baja complejidad como la induccin de ovulacin, la actividad
sexual dirigida y la inseminacin intrauterina. Un 8-10% requerir tcnicas de alta
complejidad como fertilizacin in vitro e ICSI. Desgraciadamente, la infertilidad en
nuestro pas no constituye una enfermedad, quedando fuera de cobertura por las
ISAPRES, lo que agrega un peso econmico a la carga emocional que estas parejas
sufren. El factor de riesgo ms importante es la edad de la mujer pues se asocia a
menor cantidad y peor calidad de ovocitos a medida que ella envejece.
491
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 48.
ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA.
I. ALGIA PLVICA AGUDA
Se define como un dolor abdominal bajo o plvico intenso de iniciacin
repentina, incremento agudo y evolucin corta, que dura menos de 3 meses. La
paciente en general logra precisar en qu momento especfico comenz el dolor.
Es un problema importante, pues corresponde a una causa frecuente de
consulta en los servicios de urgencia. Representa un cuadro enfrentado por diferentes
especialistas (cirujanos, gineclogos, internistas, pediatras) que suele acompaarse de
sntomas y signos inespecficos tales como nuseas, vmitos y sudoracin. En algunos
casos las pacientes pueden presentar fiebre, taquicardia, alteraciones del hemograma
y elevacin de los mediadores de inflamacin (VHS o PCR). El carcter del dolor suele
orientar a la etiologa, pero la presentacin clnica de cada condicin puede variar
ampliamente.
Etiologa
Causas ginecolgicas (son las ms importantes a descartar en algia plvica aguda):
No recurrentes
Recurrentes
Causas gastrointestinales
Causas urolgicas
Causas msculo-esquelticas y neurolgicas
Otros
1. Causas ginecolgicas
Asociadas al embarazo: siempre se debe descartar embarazo, incluso en pacientes
que refieren que no hay posibilidad de embarazo (realizar test pack de embarazo a
toda mujer que consulta por algia plvica aguda en edad frtil). Es importante medir
Subunidad -hCG y realizar ecografa transvaginal:
o Embarazo ectpico: ubicados ms frecuentemente en las trompas
o Sntomas de aborto: en un embarazo normotpico
o Degeneracin roja de mioma: cuadro muy raro, se produce por un rpido
crecimiento del mioma que por desbalance entre crecimiento e irrigacin
genera un infarto tisular.
492
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Patologa anexial:
o Quistes ovricos (funcionales y tumorales):
Ovulacin dolorosa (Mittelschmerz): irritacin peritoneal causada por la
rotura de un quiste folicular (ovulacin) que puede liberar escasa
cantidad de sangre al fondo del saco de Douglas. Puede ser causa de
algia plvica aguda recurrente. Si se produce hemoperitoneo mayor a lo
esperado para una ovulacin, se hace necesario descartar enfermedad
de Von Willebrand
Quistes ovricos rotos
Quistes hemorrgicos: por ejemplo un cuerpo lteo hemorrgico
o Torsiones anexiales: provocan los dolores ginecolgicos ms agudos. Las
pacientes asumen posicin antilgica y pueden presentar vmitos, nuseas y
taquicardia. Es trascendente sospecharlo por el riesgo de isquemia, necrosis y
prdida ovrica. En trminos generales para que haya torsin es necesario el
aumento de volumen del anexo, por lo tanto, si es en una nia premenrquica
siempre es importante sospechar la posibilidad de una neoplasia.
Procesos inflamatorios pelvianos (PIP):
o Salpingitis: inflamacin dolorosa producida por la infeccin por Neisseria
Gonorrhoeae (gonococo). En general, la Chlamydia Trachomatis es ms
silenciosa.
o Absceso tuboovrico (ATO)
Leiomioma uterino: En caso de miomas pediculados, puede existir torsin (raro)
Endometriosis:
o Endometrioma roto (raro): siempre corresponde a una lesin patolgica. No es
funcional
2. Causas gastrointestinales
Apendicitis aguda: 20% de los cuadros sugerentes de apendicitis terminan con una
laparoscopa en blanco. En pacientes jvenes y sin hijos es siempre una urgencia,
requiriendo agilidad en el diagnstico y el tratamiento. El tratamiento precoz evita
secuelas importantes de infertilidad (reseccin ovrica o adherencias).
Diverticulitis aguda: se da en contexto de un grupo etreo ms avanzado. Para su
diagnstico la imagen de mayor utilidad es la TAC
Obstruccin intestinal: secundaria a adherencias, hernias, enfermedad inflamatoria
intestinal y cncer
3. Causas urolgicas
Clico nefrtico: cuadro acompaado de agitacin psicomotora, taquicardia y
sudoracin
Estos diagnsticos diferenciales de algia plvica aguda se abordan en relacin a la
edad y el estatus de embarazo de las pacientes, y pueden ser separadas en tres
grupos (ver tabla):
1. Adolescentes
2. Mujeres en edad reproductiva
3. Mujeres postmenopusicas
493
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Mujeres en Edad Reproductiva
Gastrointestinal Apendicitis; obstruccin intestinal; diverticulitis;
gastroenteritis; hernia inguinal; SII; trombosis de
vena mesentrica; absceso perirrectal
Ginecolgico Adenomiosis; degeneracin roja de mioma
uterino; embarazo ectpico; endometriosis;
mittelschmerz; torsin ovrica; PIP; quiste
ovrico roto; absceso tubo-ovrico
Urolgico Cistitis; pielonefritis; ureterolitiasis
Embarazadas Hematoma del cuerpo lteo; embarazo ectpico;
torsin ovrica; placenta previa; impactacin del
tero en retroversin; trabajo de parto prematuro
Mujeres postparto Endometritis; trombosis deben ovrica
Adolescentes
Similares a mujeres en edad reproductiva, ms:
himen imperforado y septum vaginal transverso
Mujeres Postmenopusicas
Similares a mujeres en edad reproductiva,
menos: embarazo ectpico y torsin ovrica
Las emergencias mdicas deben ser las primeras etiologas a considerar e incluyen:
Embarazo ectpico
Torsin ovrica
Quiste ovrico roto*
Apendicitis*
PIP*
* Emergencias ms comunes
Evaluacin de la Paciente con algia plvica aguda
La historia y el examen fsico ayudan a acotar el diagnstico diferencial y
permiten al mdico solicitar de manera ms apropiada las imgenes diagnsticas
(porque muchos de los diagnsticos considerados en APA requieren de un test
confirmatorio).
Historia Clnica
Adems de la correcta caracterizacin del dolor, la historia clnica debiese incluir
antecedentes previos de cirugas abdominales y ginecolgicas, y problemas
ginecolgicos pasados (ej. en un estudio, 53% de las pacientes con torsin ovrica
tenan antecedente conocido de quiste o masa ovrica). Adems, se debe precisar la
historia social de la paciente: vida sexual y antecedentes de ITS (tanto de ella como su
pareja), con el fin de determinar los factores de riesgo para PIP y embarazo ectpico.
En caso de que la paciente utilice o haya usado recientemente un DIU, esto debe
quedar registrado en la ficha (en una revisin de 22.908 inserciones de DIU, se report
un riesgo 6 veces mayor de PIP durante los primeros 20 das luego de la insercin del
dispositivo. Luego de este perodo el riesgo es similar a la de la poblacin general).
494
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Examen Fsico
Debe enfocarse en los signos vitales, y en la evaluacin abdominal y plvica. El
examen plvico es lo ms importante y de carcter obligatorio en cualquier mujer que
se presenta con dolor abdominal o plvico. El examinador debe siempre tener en
cuenta las limitaciones de esta evaluacin, especialmente cuando se examinan los
anexos.
Orientacin Diagnstica segn Historia Clnica y Examen Fsico
Signo o Sntoma Diagnstico Sugerido
Historia Clnica
Dolor plvico bilateral PIP
Dismenorrea Endometriosis; mioma uterino
Dispareunia Endometriosis; quiste ovrico
Disuria PIP; ITU
Hematuria franca Clculo renal; ITU
Dolor plvico izquierdo Diverticulitis; clculo renal; quiste ovrico roto
Dolor de la mitad del ciclo menstrual Mittelschmerz
Nuseas y vmitos Apendicitis; torsin ovrica
Dolor que migra de rea
periumbilical a cuadrante inferior
derecho del abdomen
Apendicitis
Dolor irradiado a la ingle Clculo renal; torsin ovrica
Dolor plvico derecho Apendicitis; clculo renal; torsin ovrica;
quiste ovrico roto
Poliaquiuria ITU
Sangrado vaginal Embarazo ectpico, mioma uterino
Descarga vaginal PIP
Examen fsico
Masa anexial Quiste del cuerpo lteo; divertculo del colon;
embarazo ectpico; endometriosis; quiste
folicular; PIP; mioma uterino
Sensibilidad abdominal bilateral PIP
Sensibilidad a la movilizacin
cervical, uterina o anexial
PIP
Fiebre Apendicitis; PIP; pielonefritis
Hipotensin Embarazo ectpico; quiste ovrico hemorrgico
roto
Sensibilidad del cuadrante inferior
iz. del abdomen
Diverticulitis
Sensibilidad del cuadrante inferior
derecho del abdomen
Apendicitis
Descarga vaginal mucopurulenta PIP
495
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Exmenes de Laboratorio
Inicialmente se deben solicitar un test de embarazo en muestra de orina y un
examen de orina completo. Estos pueden complementarse adems, con una muestra
de secrecin vaginal para solicitar pruebas en busca de Chlamydia y Gonorrea,
Actualmente lo ms usado para su deteccin son los test de amplificacin de cidos
nucleicos (PCR), que son ms sensibles que los exmenes disponibles previos, y que
tambin pueden usar orina como muestra, manteniendo sensibilidades y
especificidades similares a las de las muestras cervicales. Si se encuentran clulas de
glbulos blancos en la muestra vaginal, se debe pensar en PIP como posibilidad.
En base a la historia y examen fsico, otros exmenes que debiesen ser
incluidos son la tipificacin sangunea Rh (si la paciente est embarazada), urocultivo,
hemograma y VHS (marcador de inflamacin inespecfico que puede estar asociado a
embarazo ectpico), y un test de guayaco.
Imgenes
El objetivo es lograr el diagnstico ms preciso, utilizando la menor cantidad de
radiacin; de esta manera, la Eco TV es el examen de eleccin. Un estudio prospectivo
de 1.011 pacientes evaluadas por dolor abdominal y plvico agudo concluy que la
ecografa con resultados negativos o inconclusos seguida por un TAC, era la estrategia
ms sensible con la menor exposicin a radiacin (un TAC de abdomen o pelvis expone
a una mujer a una dosis de radiacin equivalente a 200 radiografas). En mujeres
embarazadas con dolor plvico y sin control ecogrfico previo, la Eco TV debiese
realizarse inmediatamente con el fin de descartar embarazo ectpico.
Siendo la causa ginecolgica ms comn de APA, la presentacin temprana de
un PIP puede no ser detectada en la ecografa; sin embargo, cambios tardos como el
pioslpinx (trompa de Falopio con coleccin de pus) y el absceso tubo-ovrico pueden
ser observados. La ecografa es tambin una herramienta diagnstica sensible para
otras condiciones de emergencia, como el quiste ovrico hemorrgico y la torsin
ovrica.
La apendicitis es la causa no ginecolgica de APA ms comn, y puede ser
diagnosticada por ecografa, con una sensibilidad de 75 a 90% en comparacin con 87
a 98% del TAC. De esta manera, una ecografa normal disminuye la probabilidad
apendicitis, pero no la descarta.
Cuando la ecografa es imprecisa o inconclusa, el TAC o la RNM deben ser
considerados.
Enfrentamiento de la Paciente con algia plvica aguda
La primera prioridad del mdico es descartar las patologas con riesgo vital,
como el embarazo ectpico, el absceso tubo-ovrico roto, y la apendicitis. Como se
mencion anteriormente, una buena historia, un correcto examen fsico, y el test de
embarazo ms el examen de orina completo debiesen hacer el diagnstico, o al menos
orientar a un adecuado estudio imageneolgico. Rara vez es requerida una
laparoscopia diagnstica para determinar la causa.
El diagnstico temprano de la APA es importante para prevenir complicaciones y
secuelas como perforacin del apndice, infertilidad por PIP y torsin ovrica, o
hemoperitoneo por embarazo ectpico.
496
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
El dolor plvico localizado a derecha representa un desafo diagnstico para el
mdico, ya que puede resultar confundente por la estrecha proximidad existente entre
el apndice, el tero, la trompa de Falopio derecha, y el ovario derecho. Generalmente
requiere de una imagen para determinar la etiologa.
En mujeres jvenes sexualmente activas, y en otras mujeres con riesgos de ITS
que se presentan con dolor plvico o abdominal bajo y cuando no existe otra causa
aparente, un PIP debiese ser sospechado. Esto, especialmente si la paciente tiene
sensibilidad a la movilizacin cervical, uterina, o de anexos. El mdico siempre debe
tener en mente que con frecuencia el PIP puede presentarse con sntomas sutiles y
vagos. En aproximadamente 70% de las pacientes con infertilidad por obstruccin
tubaria, son detectables anticuerpos contra Chlamydia, presumiblemente por un PIP
que pas desapercibido o fue mal diagnosticado.
Casos Especiales
Las adolescentes, embarazadas, y mujeres postparto representan una poblacin
que merece especial atencin.
Las adolescentes pueden representar casos desafiantes, en los que se deben
tener en cuenta temas como la confianza (esencial para lograr una historia completa),
leyes pertinentes al consentimiento informado, y las conductas de alto riesgo. El
diagnstico diferencial de APA en estas pacientes es similar a la del adulto. Otros
diagnsticos a considerar en estas edades son las anormalidades anatmicas que
impiden la menstruacin, como el himen imperforado y el septum vaginal transverso.
En mujeres embarazadas, condiciones especiales a considerar incluyen: hematoma del
cuerpo lteo e impactacin del tero grvido en retroversin (obstruye la uretra por
presin externa) en el primer trimestre, y placenta previa y trabajo de parto
prematuro en el tercer trimestre. En el primer trimestre existe adems, un aumento
del riesgo de torsin ovrica (25% de todos los casos de torsin ovrica).
En mujeres postparto, los diagnsticos de endometritis y trombosis de vena
ovrica deben ser considerados.
497
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Algoritmo: Enfrentamiento de la Mujer con APA
No
Considerar Eco TV para
evaluar otros diagnsticos
Historia, examen fsico, y
test de embarazo
Masa plvica en el
examen fsico?
Disuria y examen de
orina con glbulos
blancos?
No
Embarazada?
No
Dolor abdominal en
cuadrante inferior derecho?
o
Dolor abdominal que migra
desde rea periumbilical al
cuadrante inferior derecho?
No
Sensibilidad a la
movilizacin cervical,
uterina, o anexial?
No
No
Hematuria microscpica o
franca?
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Evaluar posible embarazo ectpico con
subunidad -HCG cuantitativa y EcoTV
Considerar interconsulta a ciruga y
laparotoma/laparoscopa para
apendicitis; si se duda el diagnstico,
considerar ecografa o TAC abdominal y
plvico con contraste
Sospechar PIP; hacer EcoTV para
descartar abscesos tuvo-ovricos
Sospechar quiste ovrico, torsin ovrica,
degeneracin roja de mioma uterino, o
endometriosis; hacer EcoTV
Sospechar ITU o pielonefritis;
solicitar urocultivo
La hematuria puede ser secundaria a
sangrado vaginal; sospechar clculo renal
y considerar pieloTAC
498
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
II. ALGIA PLVICA CRNICA
La algia plvica crnica (APC) se divide en algia plvica cclica (se asocia a
cambios hormonales y tambin es conocida como dismenorrea) y no cclica. Se define
como un dolor plvico, de la pared anterior del abdomen a nivel o bajo el ombligo, o
de nalgas, de ms de 6 meses de evolucin y de severidad suficiente para causar
incapacidad funcional (lo que se traduce en ausentismo laboral y menor productividad)
o para requerir atencin mdica. No tiene una causa etiolgica evidente y afecta al 4%
de las mujeres.
Su origen es pobremente entendido y en ms de la mitad de los casos no se
llega a un diagnstico preciso. Frecuentemente, se acompaa de reacciones afectivas o
conductuales en las pacientes que padecen esta condicin. En algunos casos puede
verse asociacin con abusos fsicos o sexuales previos. Se ha visto que entre un 60% y
80% de las laparoscopas realizadas a pacientes con este diagnstico son normales y
que no siempre existe relacin entre los hallazgos y la sintomatologa que refieren las
pacientes. En este escenario, las causas no ginecolgicas son de gran importancia.
Etiologa
Causas ginecolgicas
Causas gastroenterolgicas
Causas urolgicas
Causas neurolgicas y msculo-esquelticas
Causas psicolgicas
1. Causas ginecolgicas:
Endometriosis: afeccin en la cual el tejido
endometrial crece en otras reas del cuerpo
causando dolor, sangrado irregular y
posiblemente infertilidad. Corresponde al 15%
de las laparoscopas por algia crnica, no
existiendo relacin entre la gravedad de la
endometriosis y el dolor generado por sta.
Existe mayor sintomatologa dolorosa cuando
hay compromiso del tabique rectovaginal
(dispareunia, disquexia). En la mayora de los
casos tiene tratamiento (desde medicamentos
hasta ciruga).
Adherencias: segunda en frecuencia, con una relacin ms o menos constante entre
la localizacin de las adherencias y la ubicacin del dolor. El tratamiento es
quirrgico: adhesiolisis (liberacin de adherencias).
Congestin plvica: descrita en 1954 por Taylor. Dolor explicado por la presencia de
vasos varicosos del ovario y del tero, sin sustrato antomo-patolgico claro. El
diagnstico se realiza por doppler o venografa, con tratamiento mdico o
quirrgico.
Salpingo-ooforitis crnica (raro)
Sndrome ovario residual (raro)
Miomas y tumores ovricos (raro)
499
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
2. Causas gastrointestinales:
Sndrome de intestino irritable: constituye el 60% de la consultas por algia plvica.
El diagnstico diferencial es con enfermedad inflamatoria intestinal.
3. Causas urolgicas:
Sndrome uretral: miccin dolorosa (disuria) crnica sin presencia de infeccin
urinaria
Cistitis intersticial: importante como causa de algia plvica crnica. Inflamacin de
la pared vesical de origen no especifico. Dolor crnico y molestias urinarias
crnicas que se exacerban con el fro. Tienen disuria sin tenesmo, con alivio de los
sntomas al trmino de la miccin.
4. Causas neurolgicas y msculo-esquelticas:
Atrapamiento neural
Dolor miofascial
Sndrome de dolor lumbar
5. Causas psicolgicas:
Trastornos de personalidad
Secuelas de eventos traumticos (ej.: dolor crnico)
Los 4 diagnsticos ms frecuentes de APC son:
1) Endometriosis
2) Adherencias
3) SII
4) Cistitis intersticial
Diagnsticos diferenciales de Algia Plvica Crnica por sistema
Sistema Diagnstico Diferencial
Gastrointestinal Enfermera Celiaca; colitis; cncer de colon; EII; SII
Ginecolgicos Adhesiones; adenomiosis; quistes anexiales; endometritis
crnica; dismenorrea; endometriosis; neoplasias
ginecolgicas; miomas uterinos; sndrome de congestin
plvica; PIP
Msculo-esqueltico Enfermedad degenerativa de disco; fibromialgia; sndrome
del elevador del ano; dolor miofascial; sndrome de dolor
pelviano periparto; fracturas por estrs
Psiquitrico/Neurolgico Epilepsia atpica; migraa abdominal; neuralgia;
depresin; patologa del sueo; somatizacin
Urolgico Cncer de vejiga; ITU rica; cistitis intersticial; cistitis por
radioterapia; urolitiasis
Otros Fiebre mediterrnea familiar; herpes Zoster; porfiria
500
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Evaluacin de la Paciente con Algia Plvica Crnica
En el enfrentamiento de estas pacientes, la entrevista y el examen fsico pueden
ser la clave para acotar el diagnstico diferencial y orientar los exmenes de
laboratorio y otros secundarios.
Tanto como un 40% de las mujeres que consultan por APC en atencin primaria
tienen ms de 1 diagnstico. Debido a esto, es muy importante investigar todo los
factores contribuyentes relacionados a este dolor, incluyendo factores psicolgicos,
sociales y ambientales.
La mujer con APC usualmente busca:
Recibir atencin personalizada por parte su mdico
Ser tomada en serio respecto a su sntoma
Recibir una explicacin respecto a su condicin (lo que incluso puede llegar a
ser ms importante para ella que la cura)
Ser tranquilizada
Es en relacin a lo recin enumerado que para cumplir esas necesidades el mdico
tratante deber programar varias consultas para completar la evaluacin (si los medios
econmicos lo permiten) y dar orientacin y consejo a la paciente sobre lo que le
sucede.
Historia Clnica
Debe enfocarse en la caracterizacin del dolor, y su asociacin con las
menstruaciones, actividad sexual, miccin, defecacin y si existe antecedente previo
de radioterapia. Adems, como se mencion anteriormente, al ser el maltrato fsico y
el abuso sexual antecedentes asociados con APC, el mdico debe hacer preguntas al
respecto.
*depresin puede ser un diagnstico coexistente
Banderas rojas que deben hacer sospechar malignidad o enfermedad sistmica grave
son:
Prdida de peso inexplicada
Hematoquezia
Metrorragia perimenopusica
Metrorragia postmenopusica
Sangrado postcoital
El patrn del dolor tambin puede orientar el diagnstico:
APC no cclica causa msculo-esqueltica, adhesiones, SII, cistitis intersticial
APC cclica* endometriosis, adenomiosis
*De diagnosticarse una APC de patrn cclico debe interpretarse cuidadosamente
porque el dolor causado por SII y cistitis intersticial tambin puede presentar
fluctuaciones en base a los niveles hormonales.
En relacin a los antecedentes remotos, deben hacer sospechar la presencia de
adhesiones plvicas:
Ciruga plvica previa
Antecedentes de infecciones livianas
Uso de dispositivo intrauterino
501
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Examen Fsico
El examen fsico puede identificar reas sensibles a la palpacin y la presencia
de masas u otros hallazgos anatmicos que ayuden a orientar el diagnstico. Sin
embargo, la falta de hallazgos durante la examinacin no descarta patologa intra-
abdominal porque muchos pacientes con examen normal tendrn hallazgos patolgicos
de hacerse una laparoscopia subsiguiente.
El examen fsico deber hacerse
cuidadosamente y tomando el tiempo
necesario porque tanto el examen
abdominal como el plvico pueden
resultar dolorosos. La palpacin externa
de la pelvis y dorso puede revelar
puntos gatillo antes que indiquen un
componente miofascial del dolor. La
examinacin genital debe comenzar con
un solo dedo (y una sola mano), y los
puntos sensibles de la vulva y vagina
deben ser evidenciados con una trula
de algodn humedecida. A la palpacin
deben buscarse adems ndulos y
masas. A continuacin se procede con
examinacin bimanual para buscar nuevamente nodularidad, sensibilidad a la
movilizacin cervical o falta de movilidad del tero. Finalmente, un examen rectal
puede mostrar masas o ndulos rectales o de la pared posterior del tero, o puntos
sensibles del piso plvico.
Signo de Carnett: se busca cuando el paciente presenta una zona dolorosa y
sensible en el abdomen, y se hace localizando un dedo en ese punto, y solicitando al
paciente que baje ambas piernas de la camilla de examinacin manteniendo la posicin
supina. En el test resulta positivo si el dolor aumenta durante la maniobra y se asocia
a etiologa miofascial del dolor. Esto podra indicar adems, que la causa del dolor se
encuentra en la pared abdominal. El dolor visceral no debiese empeorar durante esta
maniobra.
Exmenes
Si la historia y el examen fsico no orientan al diagnstico, se debe hacer
screening de cncer segn la edad y factores de riesgos de la paciente y solicitarse:
test de embarazo con subunidad -HCG en suero; hemograma y VHS; examen de
orina completo y urocultivo, y una muestra vaginal para testear para Gonorrea y
Chlamydia. Durante la evaluacin inicial tambin es til hacer una Eco TV para detallar
masas pelvianas o ndulos encontrados durante examen fsico y para tranquilizar a la
paciente si no se encontraron anormalidades significativas.
La RNM y el TAC no deben solicitarse de rutina, pero pueden ayudar a precisar
anormalidades encontradas en la ecografa.
Algunos urlogos utilizan el test de sensibilidad intravesical al potasio para
ayudar en el diagnstico de cistitis intersticial.
La laparoscopa se usa cuando el diagnstico permanece incierto luego de la
evaluacin inicial, o para confirmar y tratar una posible endometriosis o adhesiones.
502
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Hallazgos de la historia clnica, examen fsico y estudios diagnsticos y sus
posibles significados diagnsticos
Hallazgo Posible significado
Historia clnica
Hematoquezia Neoplasia o sangrado gastrointestinal
Antecedentes de ciruga plvica, infeccin
pelviana, o uso de DIU
Adhesiones
Dolor sin ciclicidad hormonal Adhesiones; cistitis intersticial; SII;
causas msculo-esquelticas
Dolor que flucta junto al ciclo menstrual Adenomiosis; endometriosis
Metrorragia peri o postmenopusica Cncer endometrial
Sangrado postcoital Cncer de crvix; cervicitis (ej. Gonorrea,
Chlamydia)
Prdida de la peso inexplicada Enfermedad sistmica o neoplasia
Examen fsico
Rigidez uterina al examen bimanual Endometriosis; adhesiones
Nodularidad o masas en el examen
abdominal, plvico bimanual y/o rectal
Adenomiosis; endometriosis; hernias;
tumores benignos y malignos
Dolor a la palpacin plvica o dorsal baja Dolor originado en la pared abdominal o
plvica
Sensibilidad localizable en la vagina,
vulva o vejiga
Adhesiones; endometriosis; neuralgia;
vestibulitis vulvar
Signo de Carnett positivo Dolor miofascial; dolor originado en la
pared abdominal o plvica
Estudios diagnsticos
Examen de orina o urocultivo anormal Cncer de vejiga; infeccin vesical
Hemograma anormal Infeccin; enfermedad sistmica;
neoplasia (aumento o disminucin de
glbulos blancos o anemia)
VHS alta Infeccin; enfermedad sistmica;
neoplasia
Test positivo para Gonorrea o Chlamydia PIP
Eco TV con alteraciones Adenomiosis; neoplasia;
endometriosis/endometrioma
Tratamiento
Debe enfocarse a la causa subyacente del dolor. En pacientes en que no se
logra hacer un diagnstico especfico, se requiere de un manejo multidisciplinario
(manejo mdico, nutricional, social, ambiental y psicolgico) con controles frecuentes.
La tasa de xito del tratamiento, en globo, es de 85%.
Se sugiere indicar tratamiento mdico sintomtico de forma que a la paciente
no le resulte complejo, independiente que sea slo un antiinflamatorio.
Pese a que no hay estudios controlados prospectivos que muestren beneficios
especficos para APC, comnmente se utilizan para el tratamiento del dolor moderado
PCT, AINES y Opioides. Si se necesitan analgsicos opioides para controlar el dolor,
503
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
deben utilizarse los de accin prolongada con horarios establecidos y un plan de
tratamiento similar al usado en otras condiciones de dolor crnico.
Segn un estudio reciente, el uso de Gabapentina, sola o en combinacin con
Amitriptilina, puede proveer un alivio significativo del dolor en mujeres con APC.
Aunque los inhibidores de la recaptura selectiva de serotonina no han mostrado ser
efectivos en el tratamiento de APC, pueden usarse para tratar una depresin
concomitante.
En pacientes en que el dolor parece ser cclico, los tratamientos hormonales
(ACO en bajas dosis, continuas o cclicas; progestgenos o agonistas de GnRh) deben
ya considerarse, incluso si la causa aparenta ser SII, cistitis intersticial o sndrome de
congestin plvica, porque estas condiciones tambin podran responder al tratamiento
hormonal.
Medicamentos para el tratamiento de Algia Plvica Crnica
Tratamiento Descripcin
ACO combinados La evidencia avala su uso en pacientes con
dismenorrea; ningn estudio de calidad muestra
beneficios en pacientes con APC
Acetato de Medroxiprogesterona
Oral (Provera), 50 mg/da
nico medicamento avalado por la evidencia que
muestra algn beneficio en la mayora de las
pacientes con APC (excluyendo aquellas con
endometriosis, dismenorrea primaria, PIP
crnico, y SII)
Medroxiprogesterona de depsito
(Depo-Provera), 150 mg IM/3 meses
Estudios slo muestran beneficios en pacientes
con APC relacionada a endometriosis
AINES Ningn estudio demuestra beneficio especfico
para el tratamiento de APC; su recomendacin se
avala slo en base a opiniones de expertos y
consensos
Agonistas de GnRh (ej. goserelina) Goserelina es efectiva para la congestin plvica
y su efecto es ms prolongado que el de la
Medroxiprogesterona; se debe monitorizar el
paciente por prdida de densidad sea
Dispositivo de Levonogestrel
Intrauterino (Mirena)
Un estudio avala su beneficio en pacientes con
APC relacionada a endometriosis
Danazol Uso mximo por 6 meses; se asocia a una alta
incidencia de efectos secundarios
Dentro de las alternativas de tratamiento quirrgico estn la fulguracin de
focos de endometriosis, la seccin de adherencias, la seccin de los ligamentos tero-
sacros con el fin de denervar el tero, la neurectoma pre-sacra y la histerectoma. Sin
embargo, slo la seccin de adherencias severas ha demostrado beneficios en
pacientes con APC, y la histerectoma abdominal total ha mostrado algunos beneficios
en estudios observacionales y de cohorte. La neurectoma pre-sacra y la fulguracin de
focos de endometriosis ha mostrado beneficios en el tratamiento de la dismenorrea
que est centralmente localizada en la pelvis, pero estos hallazgos no pueden ser
generalizados para la APC. Como apoyo al tratamiento quirrgico, son tiles los
consejos generales de buena dieta, y el uso de AINES y/o ACO. Como antiinflamatorio,
504
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
slo el Naproxeno ha sido apoyado por la evidencia; sin embargo lo que ms se utiliza
es la Nimesulida y el cido Mefenmico.
Terapias basadas en la teora de neuromodulacin para el tratamiento del dolor
han sido evaluadas en estas pacientes. La estimulacin del nervio sacro y percutnea
del nervio tibial han mostrado algunos beneficios, aunque no hay grandes estudios que
asesoren estos resultados. La infiltracin de los puntos de gatillo de la pared abdominal
por causas miofasciales de la APC tambin ha mostrado algunos beneficios.
Finalmente, slo los siguientes tratamientos han demostrado beneficio:
Acetato de Medroxiprogesterona oral (Provera), 50mg/da
Goselerina (Zoladex): agonista de GnRh inyectable
Manejo multidisciplinario
Asesoramiento y consejo luego de una ecografa negativa
Lisis de adhesiones severa
En la prxima pgina presentamos el algoritmo de enfrentamiento de la mujer con
Algia Plvica Crnica.
505
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
No
Si
Si
Evaluacin inmediata
para neoplasia o
enfermedad sistmica
grave
Evaluacin y tratamiento
especficos
Anormal
Evaluacin y tratamiento
especficos
Alivio insuficiente?
Considerar
AINES o PCT
Considerar hemograma y VHS, examen de orina
completo con urocultivo, subunidad -HCG en
suero para descartar embarazo, Test para
Gonorrhea y Chlamydia, y EcoTV
Normal
No
Tomar historia clnica y examen fsico; hacer screening de cncer
apropiado para la edad de la paciente y factores de riesgos asociados
Presencia de Signos de alarma:
- Prdida inexplicada de peso
- Hematoquezia
- Metrorragia postmenopusica
- Metrorragia perimenopusica
- sangrado postcoital
Historia y examen fsico sugerentes de
diagnstico especfico (SII, endometriosis,
cistitis intersticial, dolor miofascial)?
Evaluar antecedentes remotos
psicosociales, ambientales, dieta,
y ofrecer apoyo psicolgico
Dolor cclico
o no cclico?
Cclico
No cclico
Considerar adicionar acetato de
Medroxiprogesterona oral (Provera),
o en depsito (Depo-Provera); ACO
combinados; agonistas de GnRh (ej.
Goserelina), o dispositivo intrauterino
de Levonogestrel (Mirena)
Considerar adicionar
Gabapentina (Neurontin)
o Amitriptilina
Alivio insuficiente?
Alivio
insuficiente?
Considerar
laparoscopia;
adicionar opioides
como tratamiento
de dolor crnico
506
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
El algia plvica aguda es un dolor plvico intenso de iniciacin repentina con
incremento agudo y evolucin corta. Es una causa de consulta frecuente en los
servicios de urgencia con diagnsticos diferenciales principalmente ginecolgicos,
gastrointestinales y urolgicos.
Dentro de las causas ginecolgicas es necesario descartar las asociadas a embarazo
(embarazo ectpico, sntomas de aborto, degeneracin roja de un mioma), hacindose
perentorio realizar un test de embarazo. Otras causas ginecolgicas son los tumores
anexiales complicados (ruptura o torsin), la endometriosis y las infecciones (PIP).
Dentro de las causas no ginecolgicas se encuentran la apendicitis aguda, la
diverticulitis aguda, la obstruccin intestinal y los clicos nefrticos. Es necesario
recordar buscar signos objetivos que justifiquen la toma de una conducta activa
(ciruga) de manejo.
El algia plvica crnica es un dolor plvico de ms de 6 meses de evolucin sin causa
etiolgica evidente. Dentro del diagnstico diferencial, lo ms importante son las
causas no ginecolgicas (sndrome de intestino irritable, cistitis intersticial, dolor
msculo-esqueltico y dolor psicgeno). Las causas ginecolgicas ms frecuentes que
causan algia plvica crnica son la endometriosis, la congestin plvica y las
adherencias. El tratamiento debe ser multidisciplinario mdico-quirrgico, con tasas de
xito de hasta 85%.
507
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 49.
DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM)
Dismenorrea: algia plvica crnica cclica de ms de 6 meses de evolucin (debe
existir una relacin clara con los ciclos menstruales).
Su incidencia es del 50% en las mujeres en edad frtil. Un estudio sueco analiz
el comportamiento de mujeres estudiantes universitarias de 19 aos. De ellas se
concluy que el 72% tena dismenorrea. De stas 15% con limitacin de las
actividades, y 8% con ausentismo laboral o estudiantil. Del total de mujeres, un 38%
haca uso de tratamiento mdico.
Existen 2 tipos de dismenorrea:
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria
1. Dismenorrea Primaria
Corresponde a un dolor menstrual no asociado a patologa plvica; no tiene una
causa evidente, pero se relaciona a una alta produccin de prostaglandinas
endometriales, que ocurre en relacin a los ciclos menstruales.
Se considera una patologa de descarte. En general la paciente consulta porque sus
menstruaciones son muy dolorosas. Su manejo va centrado principalmente en una
buena anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio para descartar otras
patologas y, finalmente, un tratamiento escalonado.
El examen fsico de las pacientes es, en la mayora de los casos, normal.
Tratamiento:
Uso de AINES derivados de Fenamatos:
o 80% de xito
o cido Mefenmico 500 mg cada
6 hrs por 5 das, durante 3-6
meses. La clave est en el uso
horario de stos. Se
recomienda iniciar su uso 2 das
previos al inicio de la
menstruacin. Estos AINES se
caracterizan por su importante
efecto a nivel de las
prostaglandinas que se
producen en el tero.
Uso de anticonceptivos orales (2-3
ciclos)
o Endometrio tipo proliferativo, bajan los niveles de prostaglandina
Fracaso de tratamiento requiere necesariamente de laparoscopa, ya que con
una mala respuesta a AINES y ACO difcilmente sea una dismenorrea primaria
2. Dismenorrea Secundaria
Corresponde a un dolor menstrual asociado a patologa subyacente. Por lo general
se inicia aos despus de la menarquia, ya que las patologas demoran un tiempo en
aparecer. El hecho de ser secundario se refiere a que existe una causa, no en relacin
a la edad.
508
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Existen diversos mecanismos que justifican el dolor:
Aumento de prostaglandinas
Adherencias
Contraccin uterina
Etiologas:
Endometriosis: focos de endometrio ectpico. Tpico en mujeres jvenes sin
hijos.
o Es la causa ms frecuente
o Representa el 40% de las laparoscopas por algia plvica crnica cclica
Adenomiosis: presencia de focos de endometrio en el espesor del miometrio.
Tpico en mujeres multparas con varias cesreas
o Especialmente en mayores de 40 aos
Malformaciones genitales: por ejemplo un tero bicorne, que con el tiempo
produce reflujo y finalmente endometriosis. Esta patologa podra generarse
desde la menarquia.
DIU: el tero reacciona con inflamacin ante la presencia de un cuerpo extrao
Enfoque teraputico:
Manejo mdico. El mismo que se describi para dismenorrea primaria
Fracaso de tratamiento mdico tiene indicacin de ciruga precoz
Tratamiento especfico segn patologa
Sndrome Pre-Menstrual (SPM)
Desorden cclico caracterizado por sntomas emocionales y fsicos, que se
manifiestan durante la fase ltea del ciclo menstrual.
Sndrome Disfrico Pre-Menstrual (SDPM)
Cuando los sntomas premenstruales son severos.
*Ambos son diagnsticos de exclusin.
La etiologa es desconocida, pero se cree que podra ser por un mal funcionamiento en
la regulacin de neurohormonas y neurotransmisores.
Presentacin clnica:
nimo depresivo*
Labilidad emocional*
Dolor pelviano
Dolor mamario
Cefalea
Fatiga
*tiene que estar presente
Manejo SPM:
Cambios en el estilo de vida y alimentacin
o Restriccin de sal, cafena y dieta sana
Ejercicio fsico y reduccin de estrs
Diario de sntomas: se les pide que expliciten sus sntomas; esto permite darles
frmacos segn los sntomas registrados
Manejo SDPM:
Cambios de estilo de vida y otras medidas antes mencionadas
509
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Suplementos
o Aceite de Primrose (rosa del atardecer): 1 cucharada cada 12 hrs
o Suplementacin con calcio
o Magnesio 250 mg*
o Vitamina B6 50 mg*
*No est recomendado su uso
Frmacos:
o Si el sntoma ms importante es el trastorno del nimo, es de gran utilidad
el uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (Fluoxetina y
Sertralina)
o Antiprostaglandnicos y diurticos para los sntomas
Resumen de Aspectos Ms Importantes
La dismenorrea es un dolor pelviano cclico, relacionado con la menstruacin. La
dismenorrea es primaria si no existe una patologa pelviana que explique el dolor; en
su tratamiento son tiles los AINES y los anticonceptivos hormonales. La dismenorrea
secundaria es aquella que se origina en una patologa pelviana demostrable. El
tratamiento es, en este caso, el tratamiento especfico de la patologa subyacente. La
causa ms frecuente de dismenorrea secundaria es la endometriosis pelviana.
El sndrome premenstrual es un trastorno del nimo relacionado con la fase ltea. Su
manejo habitual es con medidas generales, y se estima que los anticonceptivos orales
pueden aliviar parcialmente las molestias. Los casos ms severos requieren manejo
farmacolgico con antidepresivos (Fluoxetina o Sertralina).
510
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 50.
ENDOMETRIOSIS
Es una condicin crnica definida como la presencia de glndulas y estroma
endometrial en un lugar distinto al endometrio, con mayor frecuencia en la cavidad
plvica, incluyendo ovarios, ligamentos tero sacros, y el saco de Douglas.
Actualmente es una enfermedad muy prevalente, llegando a constituir el 10%
de la consulta ginecolgica general. Su prevalencia en mujeres asintomticas es de 2 a
50%, dependiendo del criterio diagnstico usado y la poblacin estudiada. En mujeres
con dismenorrea su incidencia es de 40 a 60%, y
en mujeres subfrtiles es de un 20 a 30%.
Segn un estudio de cohorte de mujeres
asistiendo a una clnica de planificacin familiar, la
edad de diagnstico ms comn es alrededor de
los 40 aos.
Causas de la Endometriosis
Se piensa que mltiples factores estaran
involucrados en el origen de esta condicin,
siendo la explicacin ms aceptada para la
endometriosis plvica la Teora de Sampson,
que dice que parte del flujo menstrual refluye
hacia la cavidad abdominal durante las reglas. Por 150.000 aos, las mujeres
prcticamente no presentaban reglas (y la endometriosis no exista) debido a que
desde la menarquia hasta la muerte se embarazaban y daban lactancia de forma
continua. Con los aos y el desarrollo, la sociedad ha ido cambiando y la maternidad se
ha ido postergando. Esto ha dado tiempo
para que aparezcan enfermedades que
antes no existan (ej.: endometriosis).
Se cree que tambin tendran un rol
en la cantidad y calidad de clulas
endometriales: fallas de mecanismos
inmunolgicos, la angiognesis, y la
produccin de anticuerpos contra clulas
endometriales (alteracin inmunolgica).
Existen registros de depsitos en sitios
distantes como el ombligo, la cavidad
pleural, e incluso el cerebro que podran
originarse a partir de clulas embrionarias
remanentes (metaplasia celmica).
Presentacin Clnica
Sntomas comunes incluyen dismenorrea, dispareunia, dolor plvico crnico, y
infertilidad; mas su presentacin clnica es variable, y mientras algunas mujeres
experimentan una serie de sntomas severos, otras no tienen sntomas. Es as que los
hallazgos laparoscpicos no siempre se correlacionan con los sntomas. Sin embargo,
se ha observado que la severidad de los sntomas y la probabilidad de diagnstico
aumentan con la edad (en un policlnico de embarazo de adolescentes la prevalencia es
cercana a 0).
Endometriosis Ovrica
Endometriosis Peritoneal
511
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Presentaciones comunes de endometriosis
Sntoma Alternativas diagnsticas
Reglas dolorosas recurrentes Adenomiosis; fisiolgico
Dolor durante el coito Problemas psicosexuales; atrofia vaginal
Miccin dolorosa Cistitis
Disquexia durante las reglas Constipacin; fisuras anales
Dolor abdominal bajo crnico SII; dolor neuroptico; adhesiones
Dolor crnico dorsal baja Contractura muscular
Masas anexiales Quistes ovricos benignos y malignos; hidroslpinx
Infertilidad Inexplicada (asumiendo ovulacin normal y semen
dentro de parmetros normales)
Otros diagnsticos diferenciales que deben tenerse en cuenta en mujeres en edad
reproductiva son:
Proceso inflamatorio pelviano
Complicaciones tempranas del embarazo
EE
Torsin de quiste ovrico
Apendicitis
Factores de Riesgo
Se relacionan con la exposicin a la menstruacin: menarquia temprana y
menopausia tarda. As, el uso de ACO es un factor protector.
Existen 3 tipos de endometriosis nativa: la peritoneal, la ovrica y la profunda
del tabique recto-vaginal. Adems existe una endometriosis iatrognica, poco
frecuente, con implantes en la cicatriz de la episiotoma o de una cesrea.
Tipos de Endometriosis:
1. Endometriosis peritoneal
Constituida por focos de endometriosis en la superficie peritoneal, con un
predominio de tejido glandular (90%). Existen lesiones peritoneales rojas (activas),
blancas (cicatrices) y negras (hemorragia antigua, hemosiderina).
El principal sntoma es la dismenorrea,
generada tanto por los focos activos de
endometriosis como por las adherencias y
cicatrices formadas por la inflamacin
peritoneal. Tiene una alta interferencia
con la fertilidad de las pacientes dada por
la destruccin de vulos y
espermatozoides por la reaccin
inflamatoria y por la obstruccin tubaria
generada por las adherencias plvicas. Su
recurrencia posterior al tratamiento es
512
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
moderada y el Ca-125 (marcador tumoral y de inflamacin peritoneal) se encuentra
elevado en la mayora de los casos (Mayor a 35 IU/ml).
La teora de su origen es el reflujo masivo del flujo menstrual en una mujer con
una permisividad inmunolgica particular.
2. Endometriosis ovrica (endometrioma)
Quiste ovrico de contenido lquido de color achocolatado (90%) dado por la
presencia de hemosiderina secundaria a hemorragia antigua atrapada dentro del
ovario.
Corresponde a un tipo de endometriosis que
genera pocos sntomas cuando es aislada. Si
duele, en general, est asociada a
endometriosis peritoneal. Tiene mala respuesta
al tratamiento mdico (AINES, ACO) -aunque
puede lograrse alivio clnico temporal- y una
alta recidiva post ciruga. La interferencia de los
endometriomas con la fertilidad de las pacientes
es mediana. El Ca-125 est moderadamente
elevado, ya que las lesiones son intraovricas.
Si est muy elevado se debe sospechar
coexistencia de endometriosis peritoneal y
descartar cncer epitelial ovrico.
La teora ms aceptada de su origen es que existen focos de endometrio en la
superficie del ovario que, en un contexto de permisividad inmunolgica, se invaginan
ante la presencia de soluciones de continuidad (ej.: luego de la ovulacin).
3. Endometriosis del tabique recto-vaginal
Constituida por un foco de endometriosis profunda, retroperitoneal, entre la
superficie anterior del recto y la pared posterior de la vagina, con un predominio de
tejido fibroso (90%): fibroblastos y colgeno. Segn lo localizacin precisa se clasifican
en Donnez Tipo I-II
513
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Es una endometriosis muy sintomtica que produce dismenorrea, algia plvica
crnica, dispareunia profunda y disquexia, con mala respuesta a tratamiento mdico.
El Ca-125 no se eleva, pues se trata de una lesin extraperitoneal. Esto hace que
prcticamente no interfiera con la fertilidad de las pacientes. El nico tratamiento
disponible para este tipo de endometriosis es el quirrgico, con una baja tasa recidiva
posterior.
La teora ms aceptada de su origen es que en esa zona quedan clulas
totipotenciales que, en el contexto de labilidad inmunolgica y ambiental, se
desarrollan y forman estos focos sin ningn contacto con el exterior. Se consideran
lesiones congnitas, por lo tanto al sacarlas su recurrencia es baja.
4. Endometriosis en otros sitios
Al sacar la placenta, algunos focos de endometrio quedan implantados en la herida.
Es iatrognica, produce dolor en la zona afectada durante la regla y su tratamiento es
quirrgico.
Evaluacin Diagnstica
1. Anamnesis
Buscar sntomas clsicos (dismenorrea secundaria, dispareunia, disquexia e
infertilidad) y su relacin con la menstruacin. En general no existe relacin entre la
magnitud de los sntomas y el grado de enfermedad Orientar el examen fsico y el
estudio de laboratorio segn la historia clnica.
2. Examen fsico
La endometriosis se ve y se toca. Los focos se ponen rojos y azules durante la
menstruacin, por lo que la mayor sensibilidad del examen fsico es durante este
perodo. Siempre hay que evaluar si existen cicatrices en el fondo de saco vaginal a la
especuloscopa y tacto vaginal, o si existen puntos sensibles a la palpacin en el frnix
posterior o los anexos. El tero se puede encontrar en retroversin fija y puede ser
doloroso a la palpacin. Se pueden palpar tumores anexiales retrouterinos fijos
(endometriomas). La presencia de un ndulo del tabique recto-vaginal se evala
presionando el frnix posterior y tensando los ligamentos tero-sacros durante el tacto
vaginal (no realizar tacto recto-vaginal).
3. Exmenes de laboratorio
El Ca 125 puede estar elevado en la endometriosis, pero no tiene valor diagnstico
ni de seguimiento. No se eleva en la endometriosis del tabique recto-vaginal y se
puede elevar en circunstancias fisiolgicas como la menstruacin.
4. Imgenes
El diagnstico definitivo de endometriosis se obtiene por biopsia o por visualizacin
directa de lesiones va laparoscpica. Las imgenes no son el estndar diagnstico.
Ultrasonografa transvaginal:
Mala para el diagnstico de compromiso peritoneal y del tabique recto vaginal, pero
muy buena para el diagnstico de endometriomas de los ovarios (tumor qustico de
contenido denso con aspecto de vidrio esmerilado), los que comnmente estn
juntos en la cara posterior del tero (kissing ovaries)
Ultrasonografa transrrectal:
Es una buena alternativa para el diagnstico de los ndulos del tabique
rectovaginal, pero es molesta para las pacientes y requiere operador entrenado. Es
una alternativa barata pero difcil para la RNM.
Enema de doble contraste:
514
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Es un mtodo diagnstico de uso excepcional. Es mejor que la colonoscopa en
casos en que se sospecha compromiso rectal (disquexia, hematoquezia
catamenial). Permite programar ciruga conjunta con coloproctologa.
TAC:
No es un mtodo diagnstico til para la endometriosis. No es mejor que la
ultrasonografa.
RNM:
Su uso es excepcional, principalmente por su alto costo y porque no existe
evidencia slida que demuestre su utilidad. Sin embargo, tiene muy buena
correlacin con la laparoscopa y es til para tomar decisiones quirrgicas. Se usa
principalmente para identificar depsitos retroperitoneales, aunque la retroversin,
un endometrioma, y las estructuras intestinales pueden enmascarar pequeos
ndulos.
5. Laparoscopa
Es considerada la investigacin estndar de esta condicin y es el nico
procedimiento diagnstico confiable para descartar una endometriosis. La laparoscopa
favorece la aproximacin diagnstica (visualizacin y toma de biopsia) y teraputica en
un solo tiempo quirrgico. Durante su realizacin es necesario ser metdico en la
exploracin y correlacionar lo que se ve con la clnica. La endometriosis del TRV puede
parecer mnima, pudiendo existir ndulos que no se ven fcilmente en la primera
aproximacin. Es importante registrar con un buen dibujo de la anatoma plvica en el
protocolo operatorio.
515
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Indicacin de laparoscopa:
Dado que muchas mujeres experimentan dismenorrea (entre un 60 a 70%), este
procedimiento no est recomendado a menos que existan otras manifestaciones que
indiquen endometriosis. Algunas mujeres requerirn de mayor investigacin para
orientar el manejo. Para adolescentes que se presentan con dismenorrea, se
recomienda como primer enfrentamiento la prescripcin de AINES y ACO; y si con
estos medicamentos no hay un alivio significativo del dolor, se debe hacer un estudio
ms profundo.
Otras indicaciones de laparoscopa incluyen:
Dolor severo por varios meses
Dolor que requiere tratamiento sistmico
Dolor que traduce en ausentismo laboral o escolar
Dolor que requiere admisin al hospital
Tratamiento
El tratamiento de la endometriosis es complejo, multidisciplinario y crnico, pudiendo
ser determinante de secuelas, gastos y problemas mdicos legales. Sin embargo, a
diferencia de lo que se saba aos atrs, el tratamiento puede ser exitoso.
El tratamiento debe ser escalonado, sobre todo si no se encuentran hallazgos en el
examen fsico ni en la ecografa. Inicialmente, el tratamiento es sintomtico (ej.:
AINES). Si ste fracasa, lo ms probable es que se trate de una endometriosis
peritoneal difusa y haya que realizar una laparoscopa. Si al examen fsico se
encuentra un tumor anexial fijo o un ndulo del tabique recto-vaginal o la ecografa
muestra imgenes sugerentes de endometrioma, la laparoscopa debera ser la
aproximacin inicial.
1. Tratamiento sintomtico: orientado a controlar la dismenorrea.
Manejo del dolor sin diagnstico (dismenorrea primaria o secundaria):
Consejos de dieta, uso de AINES y/o ACO:
o Naproxeno (apoyado por la evidencia)
o Nimesulida o cido Mefenmico (recomendados).
Manejo del dolor con diagnstico por biopsia (dismenorrea secundaria), no debe
ofrecerse a mujeres intentando concebir:
o AINES (Naproxeno)
o Supresin hormonal (anlogos de GnRh): utilizar por hasta 3 meses por los
riesgos de una menopausia inducida con bochornos, osteoporosis, sequedad
vaginal, etc. Se puede utilizar por hasta 2 aos si se le adicionan estrgenos
para evitar los efectos adversos (add-back).
o Progesterona: de forma continua disminuye las reglas o incluso las suprime.
Presenta efectos adversos como aumento de peso, retencin de lquido, dolor
mamario y depresin con aumento del riesgo de suicidio.
o Danazol: aumenta el vello corporal (bigote).
o Mirena (DIU medicado con hormonas): Induce amenorrea en hasta un 95% de
las usuarias, siendo exitoso para controlar el dolor y disminuir la reaparicin
de endometriosis postquirrgica. Idealmente no utilizar en mujeres nulparas
por el riesgo de PIP (bajo riesgo).
o Embarazo: por las altas dosis de progesterona, es el mejor medicamento para
aliviar el dolor de la endometriosis.
* Los tratamientos hormonales suprimen la actividad ovrica y las
menstruaciones, y atrofian las implantaciones de endometriosis. Sus eficacias en
el alivio del dolor durante el tratamiento son similares, y son los efectos
secundarios un factor importante a considerar al escoger un tratamiento
516
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Tratamiento mdico de endometriosis
Medicamento Mecanismo
de accin
Duracin
recomendada
de tto
Efectos adversos Notas
Acetato de
Medroxiprogesterona/
Progestgenos
Supresin
ovrica
A largo plazo Aumento de peso, retencin
de lquido, acn, sangrado
menstrual irregular, cambios
de humor, disminucin de
libido, dolor mamario,
depresin
Oral o en
inyeccin IM o
subcutnea
Danazol Supresin
ovrica
6-9 meses Aumento de peso, retencin
de lquido, acn, hirsutismo,
rashes cutneos, a veces:
voz ms grave
Produce
alteracin del
perfil lipdico;
actualmente su
uso es
infrecuente
ACO Supresin
ovrica
A largo plazo Nuseas, cefalea Pueden
utilizarse para
evitar las
menstruaciones
tomando cajas
consecutivas
y/o saltndose
las pldoras
placebo
Anlogos de GnRh Supresin
ovrica por
inhibicin
competitiva:
dramticamen
te los niveles
de estrgeno
6 meses Sntomas por
hipoestrogenismo:
menopausia smil (ej.
bochornos),
desmineralizacin sea por
uso crnico
(ambos reversibles al
suspender el tto)
Inyectable o en
spray nasal
Dispositivo
intrauterino de
Levonogestrel
Supresin
endometrial;
supresin
ovrica en
algunas
mujeres
A largo plazo,
pero cambiar
cada 5 aos en
mujeres menores
de 40 aos
Sangrado irregular, riesgo
de PIP en nulparas
Tambin reduce
el flujo
menstrual
2. Tratamiento complementario a la ciruga: slo hay un estudio respecto a su
beneficio en la ciruga, y an no existe evidencia de una diferencia en la dificultad
de la ciruga en mujeres que han recibido el tratamiento hormonal preoperatorio.
Anlogos de GnRh*: son de uso excepcional y, habitualmente, previo a una
segunda ciruga (una vez que ya tengo el diagnstico con biopsia), con el fin de
facilitar la tcnica quirrgica en casos severos y/o de difcil respuesta.
ACO*: recomendados posterior al diagnstico en esquema bimensual o
trimensual (sin descanso), porque disminuye la cantidad de menstruacin y de
reflujo, con lo que disminuye la chance de recurrencia.
*luego de una ciruga conservadora no existe evidencia de alivio del dolor con
estos tratamientos hormonales postoperatorios (ni con Danazol, ni acetato de
517
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Medroxiprogesterona) luego de 24 meses despus de la ciruga. Sin embargo,
los estudios a la fecha son pequeos y el seguimiento es insuficiente como para
descartar un posible beneficio.
Mirena: recomendado en pacientes multparas.
En un estudio, slo el 10% de las mujeres que usaron Mirena despus de la
ciruga para endometriosis tuvo dismenorrea moderada o severa en
comparacin con un 45% de las mujeres que slo fueron sometidas a ciruga.
En un ensayo clnico de 32 mujeres con endometriosis, Mirena tuvo una
efectividad similar a los anlogos de GnRh, pero su potencial como tratamiento
a largo plazo hace que este sea un tratamiento ms ventajoso si la mujer no
desea embarazarse.
As, pese a que la evidencia an no avala claros beneficios del tratamiento mdico
complementario, igualmente se recomienda ofrecerlo a mujeres a tratar
quirrgicamente.
3. Tratamiento quirrgico: lo ideal es la laparoscopa pues permite el diagnstico y
tratamiento en un solo procedimiento.
La escisin quirrgica de la endometriosis resulta en una mejora del dolor y de la
calidad de vida luego de 6 meses, en comparacin con la laparoscopa diagnstica
por s sola.
*Alrededor de un 20% de las mujeres no reporta mejora luego de la ciruga
Endometriosis peritoneal:
o Escisin, reseccin o ablacin de lesiones: es posible realizarla mediante
reseccin cruenta (con tijera) del peritoneo, mediante fulguracin bipolar o
con vaporizacin lser.
o LUNA (ablacin de inervacin uterina): no ha demostrado ser de utilidad,
aunque existe evidencia limitada de posible beneficio con la neurectoma
presacra.
Endometriosis ovrica:
o Quistectoma: la evidencia actual demuestra que es el tratamiento ideal (por
sobre drenaje y ablacin), pues tiene una menor tasa de recurrencia, menor
dolor a largo plazo, y mayor probabilidad de embarazo espontneo
subsiguiente (aunque no hay evidencia, este procedimiento podra remover
tejido normal resultando en una disminucin de la reserva ovrica). La tcnica
incluye la liberacin del ovario de su fosita, con ruptura espontnea del
endometrioma. Hay que utilizar la abertura espontnea del quiste y buscar un
plano adecuado de diseccin utilizando tres pinzas.
o Fulguracin: en caso de endometriomas muy chicos (menores de 2 cm).
o Ciruga en dos tiempos: en caso de endometriomas muy grandes (mayores de
8 cm), con el fin de preservar el tejido ovrico sano.
*la recurrencia de endometrioma inevitablemente implica otra ciruga
Endometriosis del tabique recto vaginal:
o Tratamiento mdico: no sirve y slo tiene validez para manejo del dolor
(dismenorrea, dolor plvico y dispareunia) y de embarazo futuro. Un estudio
que compar estrgenos y progesterona combinados v/s bajas dosis de
progesterona en 90 mujeres con endometriosis rectovaginal, report una
reduccin substancial a los 12 meses en todos los tipos de dolor sin mayores
diferencias entre los grupos. Ms an, 2/3 de las pacientes estaban satisfechas
con estos resultados.
518
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
o Reseccin del ndulo: slo en las pacientes sintomticas o con vaginas
estenticas. La ciruga no disminuye la fertilidad, debe ser radical (extirpar el
ndulo en su totalidad) y realizada por equipos de gineclogos experimentados
(presenta desafos por el acceso y la posibilidad de daar el intestino). La
tcnica quirrgica incluye incisiones en el peritoneo para lateralizar el urter y
una incisin en el espacio para-rectal para aislar el recto (se desciende para
que vuelva a su lugar original) y poder resecar la lesin.
Recurrencia post ciruga: es comn, e incluso en manos de cirujanos
laparoscopistas experimentados la tasa acumulativa de recurrencia luego cinco aos es
cercana al 20%. Otro estudio report que la recurrencia de dismenorrea sera de al
menos 1/3 de las mujeres en el 1 ao post ciruga de pacientes que no recibieron
tratamiento complementario.
Recurrencia general: a 5 aos de tratamiento mdico o quirrgico 20 a 50% de
las mujeres tendr recurrencia. El tratamiento mdico a largo plazo (con o sin ciruga)
podra tener el potencial de reducir las recurrencias; pero la evidencia an es escasa.
Curso Natural de la Endometriosis
El estudio de esto es difcil porque requiere repetir la laparoscopa exploratoria.
Dos estudios en los cuales esto se llev a cabo luego de tratamiento con placebo,
reportaron que a los 6-12 meses en hasta un tercio de las mujeres los depsitos
endometriales se haban resuelto espontneamente; en cerca de la mitad se haban
deteriorado, y se mantenan sin cambios en el resto.
Endometriosis y Fertilidad
Pese a que el manejo del dolor pudiese ser el tema relacionado inmediato ms
importante, las implicancias a largo plazo en la fertilidad no deben ser dejadas de lado,
(aunque pocos estudios han evaluado esto).
Una revisin sistemtica de tratamiento mdico para mujeres con endometriosis
e infertilidad no encontr evidencia de beneficio, de modo que el tratamiento mdico
no se recomienda para mujeres intentando embarazo.
Una revisin sistemtica de tratamiento laparoscpico para la endometriosis en
mujeres infrtiles mostr una mejora de la tasa de embarazo entre 9 a 12 meses
despus de la ciruga. Una segunda revisin sistemtica de reseccin laparoscpica
comparada con ablacin de endometrioma report un aumento de 5 veces en la tasa
embarazo.
Actualmente existe preocupacin respecto a la reserva ovrica en mujeres que
han sido sometidas a reseccin laparoscpica; y otra preocupacin es el impacto del
endometrioma en las tcnicas de reproduccin asistida. La Sociedad Europea para la
Reproduccin Humana y Embriologa recomienda ciruga si el endometrioma es mayor
a 4 cm.
519
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
La endometriosis se define como la presencia de glndulas y estroma endometrial en
un lugar distinto al endometrio, existiendo 3 tipos de endometriosis nativas:
endometriosis peritoneal, ovrica y del tabique recto-vaginal. Las formas de
presentacin de la endometriosis son claramente distinguibles entre s, requiriendo una
alta sospecha clnica. El diagnstico se fundamenta en una buena anamnesis, un
examen fsico ginecolgico dirigido y el uso racional de imgenes.
Es til orientar el tratamiento segn el tipo de presentacin de la enfermedad, siendo
el tratamiento mdico de mucha utilidad si se pondera su duracin y sus riesgos. La
biopsia de las lesiones endometrisicas se hace indispensable para justificar la
morbilidad de tratamientos futuros. El tratamiento ideal es el que se realiza al
momento del diagnstico, con fulguracin de los focos peritoneales y quistectoma de
los endometriomas. La reseccin del ndulo del tabique recto vaginal se justifica en
algunos casos, pero requiere de centros especializados, para no operar mltiples veces
a la paciente. Cuando se hace el diagnstico de endometriosis compleja, siempre es
mejor derivar.
520
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 51.
VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS
El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en
ginecologa. Su etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa, y existe una
frecuente asociacin con infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos
inflamatorios plvicos (PIP).
En este captulo revisaremos las causas ms frecuentes de descarga vaginal o
leucorrea (vaginosis, vulvovaginitis mictica y Trichomoniasis) y las causas ms
frecuentes de cervicitis (Chlamydia y Gonorrea).
Flora Vaginal Normal
Los Lactobacilos son las bacterias predominantes en el tracto vaginal y los
reguladores de la flora vaginal normal. Estas bacterias fabrican cido lctico, el que
mantiene el pH vaginal normal entre 3,8 a 4,5, e inhiben la adherencia de otras
bacterias a las clulas epiteliales de la vagina. Aproximadamente un 60% de las cepas
de Lactobacilos vaginales producen perxido de hidrgeno, el cual inhibe el crecimiento
de otras bacterias e, in vitro, destruye al virus VIH. Por otra parte el estrgeno
estimula la colonizacin por Lactobacilos mediante la estimulacin de clulas epiteliales
vaginales para que stas produzcan glicgeno, el cual se degrada a glucosa y acta
como substrato para esta bacteria.
Pese a que el Lactobacilo es la bacteria predominante, tambin hay otras
presentes en la vagina, incluyendo cepas de Streptococo, bacterias Gram negativas,
Gardnerella Vaginalis, y anaerobios. Cndida Albicans tambin puede ser encontrada
en la flora normal, como agente comensal en un 10 a 25% de mujeres asintomticas.
Leucorrea por Vaginitis Aguda
El diagnstico certero y el tratamiento eficaz de la vaginitis aguda es de gran
importancia dado que los sntomas asociados a vaginitis pueden causar estrs
importante, y resultar en ausentismo laboral y alteracin del autoestima. Adems, las
mujeres con vaginosis bacteriana y Trichomoniasis tienen un aumento del riesgo de
infeccin por VIH, lo que se explica porque la poblacin de Lactobacilos disminuye y
hay inflamacin (y este aumento del riesgo es independiente de factores
conductuales).
I: Vaginosis Bacteriana
Es la causa ms frecuente de vaginitis aguda, no corresponde a una ITS, y
representa un 15 a 50% de los casos en mujeres asintomticas, dependiendo de la
poblacin estudiada.
La vaginosis se produce por un desbalance de la flora bacteriana existente en la
vagina, por alteracin del predomino normal de los lactobacilos. Esto conduce a una
disminucin del perxido de hidrgeno, aumento del pH vaginal, y consecuente cambio
de la flora vaginal normal a mixta, por aumento del nmero de bacterias anaerbicas,
Mycoplasmas genitales y Gardnerella Vaginalis.
Signos y Sntomas
Clsicamente la vaginosis bacteriana se asocia a un flujo genital abundante,
fino, blanquecino-grisceo, de mal olor (a pescado), y sin grumos ni burbujas (aunque
en algunos casos puede ser espumosa). Casi no existe inflamacin de las paredes (sin
leucocitos ni hiperemia), ni de la vulva o de la vagina, y la paciente no siempre lo
521
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
percibe como un problema (oligosintomtico). Al examen fsico la mucosa no se ve
eritematosa.
Adems de los sntomas que provocan malestares, la vaginosis bacteriana est
asociada a un incremento del riesgo de:
Endometritis luego una cesrea, parto vaginal, o aborto
Infeccin de la herida operatoria
Aumento del riesgo de infecciones luego de una histerectoma vaginal o
abdominal
PIP
Parto prematuro
Corioamnionitis
Aumento del riesgo de aborto espontneo
Menor probabilidad de xito de la fertilizacin in vitro
Factores de riesgo:
Tener ms de 1 pareja sexual
Haber cambiado de pareja en los ltimos 30 das
Tener una pareja sexual femenina
Uso de ducha vaginal al menos una vez al mes o en los ltimos 7 das
Falta de Lactobacilos productores de perxido de hidrgeno Esto explicara en
parte por qu las mujeres negras tienen mayor riesgo de esta infeccin,
independiente de otros factores de riesgo
Tambin han sido reportados como factores de riesgo estresores sociales como:
amenazas a la seguridad personal, ser de bajos recursos y ser indigente
Diagnstico
Habitualmente se hace a travs de la clnica, y requiere al menos 3 de los
siguientes 4 criterios (Criterios de Amsel):
1. pH vaginal mayor a 4,5: se cumple en
97% de las mujeres con vaginosis
bacteriana, por lo que un pH normal
prcticamente descarta esta infeccin. El
pH vaginal debera ser medido tocando
las paredes de la vagina con una trula
con punta de algodn, en el punto
medio entre el introito y el crvix, y
luego tocando con la trula el papel de
pH; no se debe medir el pH tomando
una muestra vaginal del frnix posterior,
ya que su pH puede encontrarse elevado
por la presencia de mucus cervical. La
presencia de sangre o semen en la vagina tambin podra elevar el pH.
2. Descarga vaginal caracterstica
3. Frotis con ms de 20% de clue cells: clulas epiteliales escamosas rodeadas
de abundantes cocobacilos adheridos*
4. Test de las aminas o de KOH (+): se agregan algunas gotas de KOH (10%) a
una muestra de secrecin vaginal puesta en una lmina, liberndose un
caracterstico olor a pescado, como resultado de la liberacin de aminas
voltiles.
522
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
* El frotis de mujeres con vaginosis bacteriana tambin se caracteriza por tener la
flora de base alterada, con presencia de mltiples cocos, bacterias de formas
variadas, y, si es que hay, algunos lactobacilos.
NOTA: El cultivo de secrecin vaginal para bacterias no es til, ya que tanto
anaerobios, coliformes, y G.Vaginalis pueden todos ser encontrados en la flora vaginal
normal.
Para mejorar la objetividad en el diagnstico de Vaginosis Bacteriana, se ha
sugerido no usar los criterios de Amsel, sino que solicitar un estudio microscpico del
flujo vaginal (tincin de gram): Test de Nugent. El tecnlogo que efecta el examen
cuantifica los morfotipos correspondientes a bacilos Gram positivos grandes
(lactobacilos), bacilos Gram negativos pequeos y bacilos Gram variables curvos. La
elevada especificidad y sensibilidad que ha mostrado la tcnica de Nugent con respecto
al criterio clnico, ha llevado a sugerirla como de eleccin en la deteccin de vaginosis.
El informe del laboratorio muestra un nmero, en base a los hallazgos, que permite
hacer el diagnstico, tal como se observa en la siguiente tabla.
Diagnstico Vaginosis Bacteriana
Criterios clnicos: AMSEL (tres de los siguientes)
pH del flujo vaginal >4,5
Descarga vaginal caracterstica
Clulas claves (> 20%) (clue cells)
Test de Aminas: prueba KOH (+)
Criterios laboratorio: Test Nugent (gram flujo vaginal)
7-12 diagnstico de vaginosis bacteriana
4-6 dudoso
0-3 es normal
Tratamiento
Existe una asociacin importante entre vaginosis e ITS, por lo que siempre hay que
tratarla cuando se diagnostica.
El tratamiento consiste en terapia para anaerobios y puede realizarse con
cualquiera de los siguientes esquemas antibiticos:
Metronidazol 500 mg cada 12 horas, vo por 7 das. Es igualmente eficaz que la
administracin vaginal por 5 das, con cura sintomtica en aproximadamente el
80% y cura microbiolgica aproximadamente del 70% al mes, de acuerdo a
estudios randomizados controlados con placebo. Sin embargo, la adherencia de
este esquema es casi nula.
Clindamicina vaginal al 2% (vulos o crema) por 10 das
* El tratamiento con Clindamicina vaginal en crema al 2% por 7 das es igualmente
efectivo que el Metronidazol oral, y una dosis nica de Clindamicina en crema de
liberacin mantenida tiene similares resultados
Metronidazol vulos 500 mg, 1 vez al da (cada noche) por 5 a 7 das.
Habitualmente es lo que ms se indica
Metronidazol 2 gr vo por una vez. Menor tasa de xito. Pese a la mala tolerancia
oral la tasa de cumplimiento del tratamiento es mayor, pero ya no se recomienda
como rgimen alternativo para la vaginosis bacteriana porque tiene una tasa de
fracaso del 50%.
Nota: Para los casos de vaginosis bacteriana recurrente (tres o ms episodios en el
ltimo ao), un estudio doble ciego randomizados demostr que luego del tratamiento
523
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
por 10 das con Metronidazol vaginal diario, el uso de Metronidazol en gel al 0,75% dos
veces por semana por 16 semanas mantuvo la cura clnica en 75% de las pacientes a
las 16 semanas y 50% de las pacientes a las 28 semanas.
Vaginosis Bacteriana Asintomtica en Embarazadas
Permanece controversial si es recomendable el screening y tratamiento de
rutina de mujeres embarazadas asintomticas con vaginosis bacteriana. En una
revisin de 4 estudios controlados con placebo que involucraban embarazadas con alto
riesgo de parto prematuro, 3 de ellos demostraron una reduccin de esta complicacin
luego de tratamiento oral o vaginal con Clindamicina. Estudios que involucraban el uso
de este medicamento en el primer trimestre o temprano durante el segundo trimestre
en mujeres de bajo riesgo tambin mostraban menores tasas de parto prematuro,
aborto espontneo, e infeccin postparto.
Un estudio que involucraba mujeres de bajo riesgo que fueron tratadas a finales
del segundo trimestre o en el tercer trimestre de embarazo con Metronidazol oral (2
gr, con repeticin de la dosis a las 48 horas despus, seguido por dos dosis de 2 gr a
los 14 das) fracas en demostrar una mejora de las complicaciones asociadas al
embarazo.
Los centros de control y prevencin de enfermedades no recomiendan screening
y tratamiento de rutina de mujeres embarazadas de bajo riesgo para vaginosis
bacteriana asintomtica; pero si lo recomiendan para embarazadas de alto riesgo de
parto prematuro.
II: Vulvovaginitis Mictica
Aunque la mayora de las mujeres con vaginitis aguda asumen que cndida es
la causa, en la prctica se trata slo de 15 a 30% de los casos. Aproximadamente un
75% de las mujeres ser diagnosticada de candidiasis vulvovaginal al menos 1 vez en
su vida, y de stas, alrededor de un 50% tendr recurrencia.
Se desconoce con exactitud si su origen es exgeno o endgeno. La mayora de
las mujeres son portadoras de una mnima cantidad de hongos, que si se producen las
condiciones adecuadas, favorece la aparicin de cndida (ej.: uso de corticoides o de
antibiticos). Por otro lado, en pacientes inmuno-competentes, una inoculacin muy
grande de hongos puede superar los mecanismos de defensa, desarrollndose una
vulvovaginitis mictica. En este ltimo caso existira un comportamiento similar a una
infeccin de trasmisin sexual y por lo tanto habra que tener presente tratar tambin
a la o las parejas sexuales.
En el 95% de los casos, esta infeccin es
producida por Cndida Albicans y en el 5% por C.
Glabrata o C. Tropicalis.
Signos y Sntomas
El flujo genital se caracteriza por ser espeso, de
color blanco, caseoso (leche cortada) y sin mal olor,
con prurito intenso y eritema extenso.
Aproximadamente de los casos presenta fisuras y
escoriaciones en los genitales externos, hallazgos poco
probables de encontrar en vaginosis bacterianas o
524
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Trichomoniasis. Su diagnstico diferencial es el eczema y la dermatitis de contacto,
pero las dermatitis de contacto (ej.: por uso de protectores diarios) suelen tener
eritema de borde muy ntido, a diferencia de las vulvovaginitis cuyos bordes son ms
difusos.
Factores de riesgo:
Embarazo
Cursar fase ltea del ciclo
menstrual
Nuliparidad
Uso de espermicidas
Ser joven (el riesgo ms alto es
entre los 15 y 19 aos, y luego
disminuye)
Haber sido tratada recientemente
con antibiticos de amplio
espectro como Tetraciclina, Ampicilina, y cefalosporinas orales Probablemente
porque elimina la flora vaginal protectora, especialmente al Lactobacilo
Uso de corticoides
Inmunosupresin
Candidiasis vulvovaginal recurrente:
Se define como 4 o ms episodios documentados en 1 ao. Ocurre en menos
del 5% de la poblacin. Se cree que una alteracin local de la respuesta inmune, como
una hiperrespuesta mediada por IgE a una pequea cantidad de antgeno de cndida,
podra predisponer las recurrencias. Pese a que C. Albicans es el hongo ms comn
aislado en mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente, se ha observado un
aumento de la prevalencia de cepas no-Albicans, especialmente C. Glabrata, que
puede ser encontrada hasta en un 15% de mujeres con infeccin recurrente.
Diagnstico
El diagnstico es de sospecha clnica y se confirma con medicin del pH vaginal
(el pH no se altera en la candidiasis vulvovaginal, a menos que exista una vaginosis
bacteriana o Tricomoniasis concomitante) y con la visualizacin de hifas en un frotis de
hidrxido de potasio. En clnica habitual, si el cuadro clnico y examen fsico es
caracterstico, se procede al tratamiento, sin solicitar exmenes de laboratorio.
Rara vez se solicita cultivo vaginal para C.Albicans, pero puede ser de utilidad si
el frotis es negativo para hifas pero la paciente tiene sntomas y descarga vaginal u
otros sntomas sugerentes de candidiasis vulvovaginal al examen fsico. El cultivo
mictico tambin puede ser til en los casos de candidiasis vulvovaginal recurrente
para descartar especies no-Albicans. El cultivo no sirve para mujeres que se han
autotratado recientemente con un agente antifngico (ms del 90% tendr cultivo
negativo a la semana de tratamiento).
Tratamiento
Para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no-complicada y no-
recurrente (3 o menos episodios por ao), con sntomas leves a moderados,
probablemente causada por C. Albicans, y que afecta a pacientes inmunocompetentes,
tanto los medicamentos tpicos como orales producen alivio de los sntomas y cultivos
negativos en 80 a 90% de los pacientes. Ningn frmaco tiene una clara superioridad
525
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
en estudios randomizados, por lo que la eleccin de la terapia se basa en la preferencia
de la paciente, la respuesta a tratamiento previo y costos.
El tratamiento de las vulvovaginitis micticas puede realizarse con cualquiera de los
siguientes esquemas:
Nistatina vulos (100.000 U) por 10 das + crema de Nistatina (ideal para
embarazadas)
Clotrimazol vulos (100 mg) cada noche por 6 das
Clotrimazol vulos (500 mg) dosis nica
Fluconazol (150 mg) vo una o dos dosis (2 dosis separadas por 72 horas). Este
ltimo esquema es el ms utilizado, por su buena respuesta y facilidad de uso.
Se ha demostrado que este tratamiento oral reduce las recurrencias.
Es importante tratar tambin a la pareja, pese a que no hay certeza de que sea una
infeccin de transmisin sexual, la pareja puede estar involucrada en la infeccin. En
este caso se indica 150 mg de fluconazol oral a la pareja
Candidiasis vulvovaginal complicada
Se refiere a infeccin en mujeres:
Embarazadas
Inmunocomprometidas
Con DM mal controlada u otra patologa concomitante
Con sntomas severos
Con infeccin por especies no-Albicans
Episodios recurrentes (4 en 1 ao)
Mujeres embarazadas:
La vulvovaginitis mictica constituye un factor de riesgo de parto prematuro. Se
recomienda tratamiento por 7 das con vulos de clotrimazol. Debe evitarse el uso de
fluconazol oral en el primer trimestre, aunque no hay reportes de efectos adversos
feales.
Paciente con sntomas severos:
Un estudio randomizado controlado con placebo, que involucraba mujeres con
candidiasis vulvovaginal severa, una segunda dosis de Fluconazol oral (150mg) a las
72 horas luego de la primera dosis, aument la tasa de cura de un 67 a un 80%.
Candidiasis vulvovaginal recurrente:
Un estudio controlado randomizado de mujeres con esta condicin, demostr
que luego de un esquema de 10 das con Fluconazol oral (150 mg) diario, 90% de las
mujeres permaneci sin sntomas durante 6 meses con un esquema de Fluconazol oral
(150 mg) semanal, y los episodios sintomticos se redujeron un 50% durante los 6
meses subsiguientes en estas mujeres, en comparacin con aquellas asignadas
aleatoriamente al uso de placebo para la supresin.
Infeccin por especies no-Albicans:
Si una paciente no responde a tratamiento mdico, se podra pensar que sera
del grupo de C. Tropicalis (ej.: posterior a una viaje al Caribe) y en ese caso sera
recomendable tomar cultivo. Las especies No-Albicans frecuentemente son resistentes
a Azoles; sin embargo, un estudio con Terconazol para esta vaginitis result en la cura
mictica en 56% de las pacientes, y en cura sintomtica del 44%. Un estudio en que
las mujeres usaron cpsulas vaginales de cido brico (600mg) como tratamiento por
526
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
un mnimo de 14 das, result en la cura sintomtica del 75% para las pacientes con
infecciones por especies de Cndida No-Albicans.
Autotratamiento
La disponibilidad de medicamentos antifngicos
vaginales que no requieren receta hace del
autotratamiento una opcin razonable para muchas
mujeres. Sin embargo, se sabe que los sntomas
sugerentes de una candidiasis vulvovaginal no
complicada pueden reflejar otro diagnstico. Un estudio
de mujeres vistas en una clnica de ITS encontr que el
autotratamiento (sin receta) basado en los sntomas
descritos en el folleto de la caja de medicacin para
candidiasis, tratara correctamente slo a un 28% de las
pacientes; 53% tenan vaginosis bacteriana, infeccin
con T. vaginalis, Gonorrea, o Clamidia. En otro estudio
que involucraba mujeres tratndose con medicamentos
antifngicos sin receta, mostr que slo un 34% tenan
candidiasis vulvovaginal sin otra infeccin vaginal concomitante. Una paciente que
decide autotratarse, debe ser advertida de consultar si los sntomas no desaparecen
luego de terminado un esquema de tratamiento del medicamento que no requera
receta.
III: Vulvovaginitis por Trichomona Vaginalis
La Trichomona corresponde a un protozoo flagelado intracelular (al microscopio
se ve el movimiento del flagelo), corresponde a una infeccin de transmisin sexual,
en la que los hombres son habitualmente asintomticos, y es la causa de un 5 a 50%
de los casos de vaginitis aguda, dependiendo de la poblacin estudiada. Es la ITS ms
comn en E.E.U.U.
Factores de riesgo:
Cambio de pareja sexual
Coito 2 o ms veces por semana
Ms de 3 parejas en el ltimo mes
Otra ITS concomitante
La Trichomoniasis est asociada con infecciones
del tracto genital superior como las descritas para la
vaginosis bacteriana, incluyendo infecciones
postparto, postciruga, y postaborto; PIP; y parto
prematuro.
Signos y Sntomas
Su flujo se caracteriza por ser verde amarillento, abundante, espumoso y de
mal olor. Existe intensa inflamacin vaginal asociada a eritema, ardor, sensacin de
quemadura y dolor que se puede asociar a dispareunia. No presenta prurito. Se asocia
a Trichomoniasis la presencia de pequeas ppulas eritematosas en el crvix, tambin
llamado crvix en Fresa, pero se observa slo en 2 a 5% de los casos.
Diagnstico
Tpicamente el pH vaginal es 4,5, al igual que en la vaginosis bacteriana. As
mismo, un pH normal descarta Trichomoniasis. El diagnstico microscpico se hace
527
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
viendo Trichomona mviles en el frotis, en el que adems se observa frecuentemente
un aumento de PMN.
Tratamiento
Se recomienda un nitroimidazol oral.
Las alternativas son las siguientes:
Metronidazol 2 gr vo en dosis nica (mala tolerancia oral, pero al ser 1 dosis se
cumple el tratamiento)*
Tinidazol 2 gr vo en dosis nica. Es equivalente o superior al Metronidazol 2 gr oral
en dosis nica, mostrando una tasa de cura de 90 a 95%.
Metronidazol 500 mg vo cada 12 horas, por 7 das*
* La prevalencia de resistencia leve al Metronidazol en pacientes infectados con
T.Vaginalis es de un 2 a 5%
Es necesario recordar que al tratarse de una ITS, siempre se debe tratar a la (o
las) pareja(s), lo que aumenta las tasas de cura.
La evidencia disponible no avala el uso de screening para Trichomoniasis
durante el embarazo. En un estudio randomizado, mujeres embarazadas asintomticas
fueron tratadas con Metronidazol oral a finales del segundo trimestre o en el tercer
trimestre tuvieron ms partos prematuros que aquellas que recibieron placebo.
Presentaciones de Vaginitis Aguda
Patologa Signos y Sntomas Examen Fsico pH Frotis y
Otros
Comentarios
Vaginosis
bacteriana
Aumento del flujo
vaginal
Secrecin fina,
blanquecina
/griscea, homognea
y de mal olor
Sin grumos
En general No-
espumosa (pero
podra serlo)
Descarga vaginal
fina, blanquecina
/griscea,
homognea y de
olor ms fuerte
En general No-
espumosa (pero
podra serlo)
Mucosa No
eritematosa
>4,5 Clue cells
(> 20%)
Cambio en
la flora
normal
Test de
Amina (+)
Lactobacilos
marcadamente
disminuidos
Cocos, bacilos,
bacilos pequeos
curvados
marcadamente
aumentados
Candidiasis Aumento del flujo
vaginal
Secrecin espesa,
blanquecina y caseosa
Prurito
Disuria
Ardor
Descarga vaginal
fina, blanquecina
y caseosa
Eritema vaginal
Pueden haber
fisuras y
escoriaciones
Nor-
mal,
<4,5
Hifas o
esporas
Puede ser un
infeccin mixta
con vaginosis
bacteriana,
Trichomoniasis, o
ambas, y as
presentar
aumento del pH
vaginal
Trichomoniasis Aumento del flujo
vaginal
Secrecin amarillenta,
espumosa y ftida
Ardor
Disuria
Descarga vaginal
abundante,
verde/amarillent
a y espumosa
Con o sin
eritema vaginal o
cervical
>4,5 Trichomon
as mviles
Aumento
de PMN
Ms sntomas a
mayor pH
vaginal
528
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Algoritmo: Enfrentamiento de vaginosis aguda
bact
Normal
Candidiasis vulvovaginal
Sintomatologa
leve-moderada
en paciente sin
enfermedades
concomitantes y
s/antecedentes
de recurrencia
frecuente
Volver a consultar si los
sntomas persisten una
vez finalizado el esquema
de tratamiento
Paciente con sintomatologa de vaginosis aguda
Clindamicina
en vulos o
Metronidazol
vulos; el
tratamiento
oral es una
alternativa
Trichomonas
mviles en
el frotis
>4,5
Tomar historia clnica incluyendo caractersticas de
la descarga vaginal
Examen fsico con determinacin de pH vaginal Puede orientar,
pero no basta slo con esto para hacer un diagnstico definitivo
Terapia con
Azol oral;
requiere
tratamiento
de la pareja
Antifngicos tpicos
sin receta requerida
o una dosis nica de
Fluconazol (150mg).
Se recomienda tratar
a la pareja
Hifas o esporas en el frotis
de hidrxido de potasio
+ al menos 2:
*Clue cells (> 20%)
*Descarga vaginal
caracterstica
*Test de Aminas (+)
Candidiasis
vulvovaginal
complicada
Tratar caso a
caso
529
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Cervicitis
Enfermedad de transmisin sexual producida por Neisseria Gonorrhoeae y por
Chlamydia Trachomatis cuya manifestacin puede ser flujo genital patolgico. Ambos
patgenos son de notificacin obligatoria.
I: Cervicitis gonoccica
Se considera como una infeccin gonoccica no complicada. El Gonococo tiene
predileccin por los epitelios columnares, donde puede coexistir con Chlamydia. En la
cervicitis gonoccica el germen se encuentra como comensal en el endocrvix, pero
adems puede existir colonizacin en la uretra, en las glndulas de Bartholino,
glndulas perianales y faringe.
La clnica caracterstica es flujo cervical
purulento, oligosintomtico, proveniente del
orificio cervical externo (OCE). El diagnstico se
puede hacer con tincin de Gram (diplococo
Gram negativo), PCR o cultivo de Thayer-Martin
(medio de cultivo especial de Agar sangre
enriquecido con CO
2
).
El tratamiento debe incluir siempre a la
pareja y entregar cobertura antibitica
paralelamente para Chlamydia. Consiste en:
Ceftriazona 125 mg im por una vez, o
Cefixima 400 mg vo dosis nica
II: Cervicitis por Chlamydia
Tambin corresponde a una infeccin de transmisin sexual. La Chlamydia es
una bacteria de ciclo intracelular que puede coexistir con el Gonococo.
Ciclo de la Chlamydia: Su ciclo de crecimiento la distingue de ortos
microorganismos. Este cilco de crecimiento involucra la infeccin de una clula
husped susceptible, va un proceso de fagocitosis Chlamydia-especfico:
El microorganismo existe en dos formas
Cuerpo elemental: que es la partcula infectante capaz de entrar en clulas no
infectadas
Cuerpo reticulado: el cual se multiplica por fisin binaria para producir las
inclusiones caractersticas de las clulas teidas.
Etapas del ciclo:
El cuerpo elemental se adosa a la clula husped, a travs de la unin
antgeno-receptor especfico, mediado por molculas heparina sulfato-like.
Por endocitosis el cuerpo elemental ingresa a la clula. Generalmente se trata
de clulas columnares o cuboideas: conjuntiva, uretra, endocervix, endometrio
y trompa de Falopio.
El cuerpo elemental permanece en un fagosoma o vacuola citoplasmtica.
La Chlamydia permanecer dentro de este fagosoma a travs de todo su cilco
vital, protegido de las defensas de la clula husped.
El cuerpo elemental se transforma en cuerpo reticulado y crece: replicacin
intracelular. El cuerpo reticulado es una forma no infectante y no sobrevive
fuera de la clula. Finalmente se reorganiza a cuerpo elemental.
530
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Liberaicn de las partculas infectantes fuera de la clula, para infectar clulas
vecinas: exocitosis de cuerpos elementales.
La presentacin clnica es muy similar a la
del Gonococo y se caracteriza por un flujo
purulento, oligosintomtico, proveniente del
OCE. Sin embargo se ha demostrado que el
70-90% de las infecciones por C. Trachomatis
en la mujer son asintomticas.
Corresponde a una bacteria intracelulr estricta.
No se tie al Gram. El diagnstico se hace
principalmente por PCR (lo ms usado) e
inmunofluorescencia. Rara vez es necesario
realizar un cultivo, pero si se requiere se utiliza
el medio de cultivo de McCoy (embriones de
gallina).
El tratamiento debe incluir siempre a la pareja
y entregar cobertura antibitica paralelamente para Gonococo. Consiste en:
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo por 7 das, o
Azitromicina 1 g vo dosis nica
Resumen de Aspectos Ms Importantes
El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en
ginecologa. Su etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa, existiendo una
asociacin frecuente con infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos
inflamatorios plvicos (PIP).
Las descargas vaginales o leucorreas ms frecuentes son la vaginosis bacteriana, la
vulvovaginitis mictica y la vulvovaginitis por Trichomona. El diagnstico diferencial se
realiza mediante la observacin de las caractersticas clnicas del flujo genital (color,
olor, adherencia a las paredes vaginales), del pH vaginal y de la mucosa crvico-
vaginal, y de la realizacin del test de KOH. El tratamiento de la vaginosis y de la
micosis vaginal puede ser mediante medicamentos orales o tpicos (vaginales),
mientras que el tratamiento de la Trichomoniasis debe ser siempre sistmico e incluir a
la pareja (ITS).
La cervicitis por Gonococo o por Chlamydia es una ITS que se manifiesta por flujo
cervical purulento oligosintomtico. El diagnstico diferencial se realiza ms
frecuentemente por PCR, pero tambin se puede realizar inmunofluorescencia para
Chlamydia y cultivos de Thayer-Martin (Gonococo) y de McCoy (Chlamydia). El
tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica para
ambos grmenes. Los esquemas ms utilizados son de Ceftriaxona 125 mg IM por una
vez + Azitromicina 1 g vo en dosis nica para todos los contactos sexuales. Tanto
Neisseria Gonorrhoeae como Chlamydia Trachomatis son grmenes de notificacin
obligatoria.
531
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 52.
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO
El proceso inflamatorio plvico (PIP) se define como el compromiso inflamatorio
de los rganos genitales internos femeninos, incluyendo endometrio, trompas de
Falopio y/ o estructuras contiguas, producto de la infeccin por microorganismos que
ascienden desde el crvix y/o vagina. Existen distintos tipos de PIP, desde procesos
asintomticos a procesos que pueden poner en riesgo la vida de una mujer.
Independiente de la clnica, incluso los cuadro leves pueden producir dao tubario y
peritoneal a largo plazo.
Epidemiologa
Es una patologa de alta prevalencia con mortalidad de 1% y recurrencia de
hasta un 25%. La difcil estimacin de la real incidencia de PIP es difcil debido a que la
enfermedad clnica no siemprre logra identificarse y puede pasar desapercibida. El PIP
que ha sido identificado y manejado adecuadamente de manera ambulatoria no es una
enfermedad de notificacin obligatoria, salvo en caso de identificar un organismo
notificarle como Gonorrea.
Las estimaciones de PIP agudo basadas en complicaciones asociadas que
resultaron en consultas hospitalarias, han ido declinando en los ltimos aos. En New
South Wales, Australia, esta disminucin es concomitante a un aumento de los
reportes de infeccin por Chlamydia. De esta manera, lo indicado podra representar
un tratamiento ms precoz y mejor, o un aumento en la aplicacin de test para
Chlamydia. En pases desarrollados, la incidencia anual de PIP tiene su peak en
mujeres entre 20-24 aos. En el Reino Unido, el peak involucra al 1,7% de las mujeres
entre 16-46 aos atendido en medicina general. En EE.UU se estima que hay 850.000
nuevos casos por ao, tambin afectando principalmente a mujeres jvenes.
Teora del Origen de los PIP
La cavidad uterina es estril, pero si por alguna razn es colonizada por
microorganismos, rpidamente avanzan al endometrio y las trompas. Los agentes
etiolgicos iniciales ms frecuentemente involucrados son Neisseria Gonorrhoeae y
Chlamydia Trachomatis (representan entre 1/3 y 1/2 de los casos de PIP), pero al
tomar cultivo del pus involucrado en el PIP los agentes que con mayor frecuencia
aparecen son anaerobios y gram negativos (mismos patgenos de la vaginosis
bacteriana). Esto se explica porque la colonizacin por Gonococo y Chlamydia
producen edema, inflamacin y trombosis de los vasos sanguneos produciendo un
cambio importante en las trompas y cavidad uterina, que torna esta cavidad en un
ambiente favorable para grmenes anaerobios y gram negativos.
Mycoplasma Genitalium se ha asociado a uretritis inespecfica en el hombre y a
PIP en la mujer. El rol de Mycoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum es menos
claro. En raros casos, han sido aislados Haemophilus Influenzae, E.coli y Streptococcus
de trompas de Falopio con salpingitis.
Finalmente, se puede concluir que existe una noxa inicial por los grmenes
tpicos de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y que posteriormente existe un
cambio en la flora que favorece el desarrollo de otros agentes.
En ausencia de ITS, otro mecanismo que puede promover el ingreso de agentes
infecciosos a la cavidad uterina son los procedimientos mdicos tales como la
532
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
instrumentalizacin uterina (ej. dilatacin y curetaje, aborto provocado) o el uso de
dispositivo intrauterino (DIU).
Factores de Riesgo para PIP
Dado que la mayora de los factores de riesgos para esta patologa estn
estrechamente asociados a aquellos para la adquisicin de otras ITS, la educacin al
respecto logra cambiar las conductas de las pacientes y, por ende, disminuir su
incidencia.
Grupo etario: ser joven
Conducta sexual: alta frecuencia de cambio de pareja
Antecedentes de PIP o infeccin por Gonorrea o Chlamydia previos FR ms
importantes
Uso de DIU El riesgo asociado se limita a las cuatro semanas siguientes a la
insercin en mujeres con bajo riesgo de ITS
Vaginosis bacteriana Puede incrementar significativamente el riesgo luego de
un aborto provocado, y Chlamydias cervicales pueden ser transportadas a la
cavidad uterina. Un screening previo para vaginosis bacteriana y su tratamiento
antibitico puede reducir significativamente las tasas de PIP luego de este
procedimiento
No utilizar anticoncepcin de barrera
Bajo NSE
Tabaquismo
Podran ser FR: coito durante la menstruacin o justo despus de esta, por
prdida del tapn mucoso
*la anticoncepcin hormonal ha mostrado reducir la severidad de los PIP, e incluso
podra enmascarar su reconocimiento clnico
*factores genticos podran jugar un rol en el desarrollo de la infertilidad asociada
a PIP
Tipos de PIP
En orden segn evolucin clnica, desde los procesos ms leves y oligosintomticos
hasta los ms severos y sintomticos:
Endometritis
Salpingitis
Pelviperitonitis
Peritonitis difusa
Absceso tubo-ovrico (ATO)
Endometritis:
Corresponde a los casos ms leves, asintomticos u oligosintomticos. En
general, el tratamiento es mediante antibiticos orales de forma ambulatoria.
Salpingitis:
El dolor es ms intenso y localizado hacia la zona anexial, siendo ms
sintomtico que la endometritis. El tratamiento, en general, podra ser con antibiticos
orales pero hay que considerar la posibilidad de hospitalizacin y la eventual necesidad
de laparoscopa precoz (ej.: mujer joven sin hijos).
Pelviperitonitis:
Cuadro caracterizado por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritacin
peritoneal en hipogastrio. Hay presencia de ruidos intestinales. El manejo debe ser
533
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
siempre con la paciente hospitalizada y con antibiticos parenterales. Se debe evaluar
la necesidad de laparoscopa precoz.
Peritonitis difusa:
A la pelviperitonitis se le asocia la ausencia de ruidos intestinales y presencia de
signos de irritacin peritoneal difusa. El manejo debe ser hospitalario y con antibiticos
parenterales. Con el fin de salvar la vida del paciente, se realiza un aseo quirrgico
(disminucin de la carga sptica), en general por laparotoma. La preservacin de la
fertilidad es un objetivo secundario en estas pacientes.
Absceso tubo-ovrico (ATO)
El manejo es siempre hospitalario y con antibiticos parenterales. El objetivo es
salvar la vida de la paciente. Pueden no requerir ciruga, pero de tener indicacin
quirrgica puede ser inmediata, mediata o tarda y, en general, es radical.
Causas de ciruga inmediata:
o Shock sptico
o ATO roto
o Absceso mayor de 14 cm (baja posibilidad de que funcione el
tratamiento mdico)
Causas de ciruga mediata:
o Fracaso del tratamiento mdico
o Persistencia de dolor o fiebre post 72 hrs
o Aumento del tamao del absceso intra-tratamiento
Causas de ciruga tarda (6 semanas despus del tratamiento mdico):
o Dolor persistente
o Tumor anexial que no disminuye su tamao en al menos un 50%
o Sospecha de neoplasia asociada
Casos Especiales de PIP
Actinomicosis
Proceso inflamatorio producido por Actinomyces Israelii, bacteria Gram positiva,
anaerobia, con pseudo-hifas. En la visualizacin microscpica se observan estructuras
como grnulos de azufre. Su patognesis se asocia con factores de riesgo especficos,
dentro de los que se incluyen el uso prolongado de DIU de plstico (ej.: Lippes) o
lesiones intestinales (ej.: apendicitis, diverticulitis) que generan colonizacin en la
regin. Tiene tratamiento especfico con antibiticos por un largo perodo de tiempo.
Absceso ovrico
Es un proceso inflamatorio poco frecuente,
donde la colonizacin bacteriana no se produce por
va canalicular, sino que por va hematgena. Se ha
asociado clsicamente a fiebre tifoidea y TBC. En
general el resto de los rganos est indemne.
Absceso del Douglas
Es el nico absceso pelviano que tiene
indicacin quirrgica inmediata. Se punciona el
absceso por va vaginal (culdocentesis) y se vaca
el pus.
534
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Sndrome de FitzHughCurtis
Corresponde a una peri-hepatitis
asociada a PIP. Su fisiopatologa se explica
mediante la colonizacin bacteriana a travs de
las goteras parieto-clicas, principalmente por
Gonococo y/o Chlamydia. Se manifiesta
clnicamente por ictericia y dolor en hipocondrio
derecho. En la ciruga se logran visualizar las
adherencias en cuerda piano desde el diafragma
a la cpsula de Glisson.
Diagnstico Diferencial de Dolor Abdominal Bajo y Plvico
Endometriosis
Ruptura del quiste ovrico
Dismenorrea
Embarazo ectpico Siempre debe considerarse tomar test de embarazo si se
sospecha PIP
Apendicitis
SII
ITU
Gastroenteritis
Una historia clnica detallada y un examen fsico minucioso debiesen poder excluir
la mayora de los diagnsticos alternativos. Si los sntomas no se resuelven luego del
tratamiento antibitico, una ecografa plvica puede ayudar a excluir otras etiologas.
Diagnstico de PIP
Debido al amplio espectro de presentaciones clnicas y subclnicas de PIP, su
diagnstico es impreciso, al No existir signos o sntomas individuales que sean
patognomnicos, por lo que el diagnstico correcto puede llegar a depender de la
experiencia clnica. El Gold estndar para el diagnstico es la laparoscopa, pero sta
es invasiva, costosa, e impracticable en casos de enfermedad leve que se presenta sin
edema, hiperemia o exudado tubario evidentes.
Los sntomas asociados a PIP ms comunes son:
Descarga vaginal anormal
Dolor o disconfort hipogstrico
Dispareunia
Sangrado vaginal anormal
Los signos fsicos asociados a PIP ms comunes son:
Dolor hipogstrico
Dolor o masa anexial
Dolor a la movilidad cervical
Segn un estudio, en caso de enfermedad ms severa son frecuentes adems,
sntomas sistmicos como:
Fiebre
Nuseas
Vmitos
535
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
La inclusin estricta de demasiados criterios clnicos para un diagnstico definitivo
puede excluir un nmero significativo de PIP. En un estudio reciente, el dolor anexial
por s solo result ser un marcador sensible de endometritis (96%); sin embargo su
especificidad asociada fue de slo un 4%, sugiriendo altas tasas de sobretratamiento.
La combinacin de dolor a la movilizacin cervical y dolor hipogstrico aumenta la
especificidad a un 20%, pero disminuye la sensibilidad a un 80%.
Criterios Diagnsticos
Los criterios para el diagnstico clnico de PIP, independientes de qu
enfermedad especfica se trate son:
Criterios mnimos: Al menos 1 debe estar presente
Dolor hipogstrico
Dolor anexial
Dolor a movilizacin cervical
Criterios adicionales: aumentan la especificidad al estar presentes
Secrecin mucopurulenta anormal vaginal o cervical
T oral > 38,3C
Leucocitosis en el frotis de secrecin vaginal
VHS y/o PCR elevadas
Demostracin de infeccin por Neisseria Gonorrhoeae o de Chlamydia
Trachomatis en crvix
Los criterios diagnsticos ms especficos para el diagnstico de PIP incluyen:
Biopsia endometrial con evidencia histolgica de endometritis
Anormalidades laparoscpicas consistentes con PIP
EcoTV o RNM mostrando trompas engrosadas, llenas de fluido, con o sin lquido
libre en la cavidad pelviana o absceso tuboovrico , o un estudio Doppler
sugiriendo infeccin plvica (ej. hiperemia tubaria)
Se estima que el diagnstico clnico de PIP es incorrecto en el 33% de los casos, y
que del total de casos verdaderos, sobre el 60% es subclnico, 36% es leve a
moderado, y 4% es severo. Las dificultades del diagnstico clnico de PIP estn ligadas
a que el valor predictivo positivo (VPP) de los criterios diagnsticos flucta entre 50 y
90%, comparado con el diagnstico laparoscpico. Pese a su uso y conocimiento
general la utilidad prctica de los criterios diagnsticos es muy baja, ya que son muy
generales.
Diagnsticos en laparoscopa de falsos positivos clnicos para PIP.
Diagnstico definitivo en Lpx %
Apendicitis 24
Endometriosis 16
C. lteo hemorrgico 12
Ectpico 11
Tumor ovrico 7
Otros 15
Pese a la variabilidad del VPP del diagnstico clnico, la laparoscopia de rutina
no se justifica en todas las guas de prctica clnica debido a su alto costo y dificultades
tcnicas. Pero en pacientes jvenes, ante la duda entre una apendicitis o un PIP es
536
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
mejor priorizar el uso de laparoscopa diagnstica de urgencia para hacer lo posible
por conservar su fertilidad.
Rol de las Imgenes en el Diagnstico de PIP
Ecografa: tiene gran utilidad para ver los abscesos tubo-ovricos, sin embargo
no permite hacer el diagnstico de endometritis ni salpingitis. Slo tiene un rol
diagnstico y de caracterizacin para algunos PIP.
TAC: til en el diagnstico diferencial entre apendicitis y diverticulitis versus PIP
RM: tiene poca utilidad. Se solicita solo en casos muy seleccionados
Rol de los Exmenes de Laboratorio
Vale destacar que como no existen exmenes de laboratorio especficos para el
diagnstico de PIP, en la mayora de los casos el tratamiento emprico debe ser
iniciado inmediatamente una vez sospechado el diagnstico, mientras se esperan los
resultados. Deben tomarse exmenes para excluir ITS bacterianas. Marcadores
serolgicos inespecficos asociados a PIP son: VHS >15 mm/hr, PCR, y glbulos
blancos.
Exmenes microbiolgicos para posible etiologa bacteriana especfica:
PCR para Chlamydia Trachomatis (muestra vaginal, endocervical u orina de
primer chorro)
Cultivo para Neisseria Gonorrhoeae (muestra endocervical) o PCR para
Gonorrea (vaginal/cervical/orina) atencin a falsos positivos-
Frotis/cultivo de muestra endocervical
Sospecha de vaginosis bacteriana: medir pH vaginal y hacer Test de aminas
Exmenes para evaluar severidad:
Hemograma
VHS o PCR
Exmenes para excluir otras causas de dolor plvico:
Test de embarazo
Examen de orina
+/- Ecografa plvica
Complicaciones y Secuelas
Las secuelas ms frecuentes de los PIP son: dao ciliar, oclusin tubaria,
adherencias plvicas y abscesos plvicos, junto a la necesidad de reparacin tubaria.
Esto traduce clnicamente en significativa morbilidad a largo plazo: infertilidad por
537
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
alteracin tubaria (20%), algia plvica crnica (20%), y EE (10%). Con cada episodio
repetido de PIP, el riesgo de dao tubario permanente e infertilidad aumenta 4-6
veces, de un 8% luego de un primer episodio, a cerca de un 20% luego de 2 episodios,
y a un 40% luego de 3 o ms episodios. El riesgo de EE aumenta 7-10 veces luego de
un PIP.
El diagnstico y tratamiento oportuno de la mujer que padece un PIP, puede
prevenir las serias secuelas como infertilidad y al plvica crnica.
Tratamiento
Todos los PIP se deben tratar. No existe el manejo expectante, ya que el
tratamiento en el momento adecuado evita las secuelas a largo plazo.
Dentro de las alternativas de tratamiento se incluyen medidas generales de
soporte vital (monitoreo, hidratacin, etc.), antibiticos y ciruga. La administracin de
antibiticos puede ser ambulatoria u hospitalizada, dependiendo de la severidad del
cuadro. Dependiendo de las caractersticas del cuadro se puede adicionar la ciruga.
Las guas de la CDC sugieren tratar como PIP a mujeres jvenes sexualmente
activas con riesgo de ITS con dolor uterino o anexial, o a la movilizacin cervical,
cuando no existe otra causa identificable. Se debe tener presente que el tratamiento
emprico para un posible PIP no hace ms probable el diagnstico y manejo de otras
causas de dolor abdominal bajo.
El estudio PEACH evalu la efectividad del tratamiento antibitico randomizando
864 pacientes, y demostr que el tratamiento es igualmente efectivo en forma
ambulatoria y hospitalizada para los PIP leves o moderados (similares en secuelas a
largo plazo considerando: tasas de embarazo, recurrencia de PIP, dolor plvico crnico
y EE). De todas formas, es importante tener en cuenta que no todas las pacientes son
candidatas a manejo ambulatorio, y en que en aquellas en quienes es posible, es
mandatorio poder hacer seguimiento. A continuacin se detallan las indicaciones de
tratamiento hospitalario.
Indicaciones de hospitalizacin:
Diagnstico incierto: diverticulitis, apendicitis o PIP
No se puede descartar una urgencia quirrgica (ej. apendicitis)
Sospecha de absceso tubo-ovrico
Embarazada
Estado general deteriorado
VIH (+)
Persistencia de fiebre ms de 72 hrs con tratamiento ambulatorio
Falla del tratamiento antibitico ambulatorio
Intolerancia o incompetencia para seguir tratamiento oral
El tratamiento antibitico tiene un demostrado efecto a corto plazo (sintomtico),
pero esto no ha demostrado una disminucin de la tasa de secuelas a largo plazo, ya
que el dao de las trompas o de las fimbrias no necesariamente es curado por los
antibiticos.
Como las muestras de PIP son generalmente polimicrobianas, los protocolos de
tratamiento estn formulados para cubrir las etiologas microbiolgicas ms comunes.
538
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Esquema recomendado (CDC): Iniciar tratamiento sin latencia, idealmente partir por
48 a 72 horas parenteral y luego prolongarlo por 10 a 14 das por va oral.
Parenteral:
o Esquema I
Cefoxitin 2 gr ev cada 12 horas +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo o ev
o Esquema II (UC)
Clindamicina 900 mg cada 8 horas ev +
Gentamicina 3- 5 mg/kg/ da +
Doxiciclina oral
Oral:
o Esquema I
Ceftriaxona 250 mg im, dosis nica +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas +/-
Metronidazol 500 mg cada 12 horas
o Esquema II
Levofloxacino 500 mg una vez al da +
Metronidazol 500 mg cada 12 horas
* Ya no se recomiendan las Fluoroquinolonas para el tratamiento de las infecciones
por Gonococo, pues existe un 10% de resistencia al Ciprofloxacino (sobre todo en
poblacin homosexual)
o Esquema III
Amoxicilina 875 mg /cido Clavulmico 125 mg cada 12 horas +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas
Tratamiento quirrgico
Puede ser conservador o radical y se divide en precoz, mediato y diferido.
El abordaje laparoscpico precoz se puede utilizar en casos seleccionados (ej.:
mujer joven sin hijos). Tiene la ventaja de disminuir el riesgo de adherencias y de
infertilidad y ofrece un tratamiento precoz. Sin embargo, no se puede operar a todas
las pacientes con PIP, ya que esta ciruga tiene ms morbilidades que otras urgencias
ginecolgicas y requiere equipos caros y cirujanos altamente especializados.
Al momento de operar un PIP, se recomienda que el equipo quirrgico
(arsenalera, cirujanos) est listo antes de la induccin anestsica. El enfoque inicial
debe ser separar las estructuras, liberar adherencias y lavar con abundante suero. Se
debe evitar el uso de energa monopolar.
A quines operar por laparoscopa?
Se recomienda realizar laparoscopa como enfoque quirrgico en pacientes con
diagnstico no claro y con deseos de paridad futura. Se debe excluir de la posibilidad
de abordaje laparoscpico a las pacientes con peritonitis difusa, pues lo que prima en
estos casos no es la fertilidad sino la vida de la paciente y el manejo es mejor por
laparotoma.
El tratamiento quirrgico mediato se debe plantear si luego de 48 a 72 horas de
tratamiento antibitico parenteral la paciente contina con gran compromiso del
estado general, o se encuentra distendida y con muy pocos ruidos hidroareos. As
539
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
mismo, se debe plantear el manejo quirrgico si la paciente se encuentra sudorosa y
taquicrdica, con dolor persistente o si se diagnostica un absceso del fondo de saco de
Douglas.
El tratamiento quirrgico diferido ser determinado por las secuelas posteriores
al tratamiento mdico del PIP. Entre las causas frecuentes de tratamiento quirrgico
diferido se encuentran el dolor crnico (5 a 18%), el embarazo ectpico (4 a 15%), la
recurrencia o persistencia del PIP (15 a 25%) y la infertilidad por factor tubo-peritoneal
(17%).
Tratamiento de Contactos y Prevencin de PIP
La prevencin de la re-exposicin es una parte del manejo y tratamiento
integral del PIP. No es raro que las parejas de las mujeres con PIP por Chlamydia o
Gonorrea sean asintomticas, y lograr su tratamiento es fundamental.
En un gran estudio randomizado estadounidense, mujeres con alto riesgo de
infeccin por Chlamydia fueron identificadas, testeadas y tratadas. Esta estrategia
mostr lograr reducir el riesgo de PIP en hasta 2/3; sugiriendo que los mdicos
debiesen solicitar test para este patgeno ante menores ndices de sospecha en
hombres y mujeres jvenes sexualmente activos. La 6ta edicin de las guas de
actividades preventivas de la prctica general del Royal Australian College of General
Practitioners recomienda el screening oportuno para Chlamydia en toda mujer menor
de 25 aos sexualmente activa, y repetirlo cada 12 meses en mujeres consideradas de
alto riesgo, incluyendo aquellas con uso inconsistente de condn o con cambio
reciente de pareja.
Seguimiento
El antecedente de un PIP puede impactar la vida reproductiva y sexual de una
mujer. As, disminuye su tasa de fertilidad debido a las adherencias y al dao tubario,
aumenta su riesgo de desarrollar un embarazo ectpico tubario, puede desarrollar
algia plvica crnica y aumenta su riesgo de desarrollar un nuevo PIP. Todos estos
riesgos se deben tener en cuenta durante el seguimiento a largo plazo y la paciente
debe saber de su existencia. Es importante tener en cuenta que el abordaje
laparoscpico precoz puede mejorar estos parmetros en el seguimiento a largo plazo.
540
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Algoritmo: Enfrentamiento diagnstico de
PIP
No
No
No Si
Otro riesgo?
- DIU
- Aborto provocado
-Vaginosis bacteriana
Considerar diagnstico
diferencial
Descartar embarazo
Dolor abdominal Bajo?
- Ubicacin: pelvis
- Presentacin: aguda; puede ser crnico
- Carcter: sordo, puede ser cte. o intermitente
- Exacerbacin: durante el coito
Riesgo de ITS?
- Nueva pareja/pareja con ITS
- Paciente joven
- No usa/uso inconsistente de condn
- Antecedentes de ITS
Caracterizacin del Dolor
Tomar historia sexual detallada/Determinar riesgos de Infeccin
Otros sntomas
Considerar:
- Secrecin vaginal
- Sangrado vaginal anormal
- Sntomas sistmicos
- Sntomas leves
Si
Examen fsico
Considerar:
- Fiebre
- Dolor anexial
-Dolor a la movilizacin cervical
- Masa anexial
- Dolor abdominal
- Cervicitis
Si
Considerar
diagnstico
diferencial
Considerar
diagnstico
diferencial
No
Si
Considerar
diagnstico
diferencial
Presunto PIP:
- Hacer exmenes para ITS
- Tratamiento emprico y establecer
contactos (sexuales)
- Seguimiento en 3 das
541
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de los Aspectos Ms Importantes
Los procesos inflamatorios plvicos constituyen una importante fuente de morbilidad y
mortalidad ginecolgica. La educacin sobre los factores de riesgos asociados a su
desarrollo logra cambiar las conductas sexuales de las pacientes y, por ende, disminuir
su incidencia.
Existen distintos tipos de PIP, entre los que se cuentan endometritis, salpingitis, pelvi-
peritonitis, peritonitis difusa y absceso tubo-ovrico. Es importante tener la sospecha
diagnstica presente, considerando que el diagnstico clnico es muy difcil, sobre todo
en los cuadros leves.
La laparoscopa ha adquirido un rol diagnstico y de tratamiento muy importante, por
lo que es preciso considerarla, sobretodo en pacientes jvenes sin paridad cumplida,
con el fin de disminuir la tasa de secuelas a largo plazo.
Existen mltiples esquemas antibiticos, pero lo fundamental es considerar la
microbiologa del cuadro (amplio espectro).
En pacientes seleccionadas, la ciruga tiene un importante rol en el tratamiento y
pronstico, pero es la precocidad del tratamiento la que influye mayormente en las
secuelas a largo plazo.
542
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 53.
EMBARAZO ECTPICO
Se define embarazo ectpico (EE) como la implantacin de un huevo fecundado
en una ubicacin distinta a la cavidad endometrial. Es una importante causa de
mortalidad materna, correspondiendo al 10% de stas (0,5 muertes por 1000
embarazos). Constituye un serio problema de salud pblica, con una incidencia de
1/80 embarazos (1,5-2%). En Chile, la tasa global es de 10,37 por cada 10.000
mujeres en edad frtil (15 a 44 aos).
Factores de Riesgo
Factores de riesgo menores:
Antecedente de ciruga abdominal o plvica
Duchas vaginales (EE.UU.)
Tabaquismo: altera la motilidad de los cilios de las trompas
Inicio precoz de actividad sexual: asociacin importante con PIP
Edad > 35 aos
Factores de riesgo intermedios:
Antecedentes de PIP
Fertilizacin asistida, especialmente
fertilizacin in vitro (este procedimiento
tambin aumenta el riesgo de embarazo
heterotpico de 1/4.000 a 1/100.000 en
mujeres que se someten a esta tcnica)
Infertilidad: porque probablemente la
causa de esta sea un dao tubario
funcional o estructural
Promiscuidad sexual
Factores de riesgo mayores:
Antecedente de embarazo ectpico previo: 10% recurrencia con 1 ectpico
previo, y al menos un 25% de recurrencia con 2 o ms. Adems, aquellas
pacientes a las que se les extirp la trompa afectada, tienen an ms riesgo de
embarazo ectpico en la trompa remanente.
Antecedente de ciruga tubaria
Antecedente de salpingoligadura
Exposicin in tero a Dietilestilbestrol (DES): droga que se us en los 60s y a
principio de los 70s para prevenir el aborto recurrente. Se comenz a dar
precozmente en las embarazadas sin ser efectivo. Las mujeres expuestas in
tero a DES tuvieron alteraciones en su tero, posteriormente.
Patologa tubaria demostrada, por ejemplo hidroslpinx
*Sin embargo, la mitad de las mujeres con diagnstico de embarazo ectpico no tienen
factores de riesgo conocidos.
Caso especial: DIU
El uso de DIU no aumenta la incidencia de EE en poblacin general, pero en las
mujeres que se embarazan usando un DIU, s aumenta la incidencia. Si se compara
una mujer usuaria de DIU con otra sin DIU, la mujer con DIU tiene menos riesgo de EE
por el efecto anticonceptivo del DIU; por otro lado, si se tienen dos pacientes con test
de embarazo positivo (una con DIU y otra sin DIU) la que tiene DIU tiene ms
posibilidad de tener un EE en comparacin con la que no lo tiene.
543
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Presentacin Clnica
Puede ser muy variable, desde mujeres asintomticas hasta cuadros muy
graves con shock hipovolmico por embarazo ectpico roto y hemoperitoneo masivo.
El riesgo de muerte es mayor si la sospecha diagnstica es tarda, por lo que es
importante siempre tener el diagnstico de EE en mente.
La mayora de las pacientes se presenta antes de la ruptura con manifestaciones
inespecficas que pueden llevar a confundir el cuadro con manifestaciones de un
embarazo intrauterino viable o con sntomas de prdida. Aun as, dada la gravedad del
cuadro, estos sntomas y signos deben hacer considerar a la paciente en riesgo de
embarazo ectpico hasta hacer un diagnstico definitivo. Estos incluyen:
Alteracin menstrual - Sangrado del 1 trimestre (amenorrea o metrorragia
escasa): La metrorragia es el signo ms frecuente, tpicamente es intermitente,
leve, con sangre fresca o roja oscura, y raramente excede el flujo de una
menstruacin normal. Se produce por degeneracin del cuerpo lteo (disminucin
de los niveles sricos de progesterona). Dicha degeneracin se puede deber a la
falla intrnseca del tejido embrionario, porque el lugar de implantacin es incorrecto
o porque el desarrollo del tejido trofoblstico es subptimo; entonces hay baja
produccin de -hCG y existe poca estimulacin del cuerpo lteo, con la
consiguiente descamacin endometrial.
Dolor tipo clico abdominal y/o plvico que es unilateral o difuso, y de intensidad
variable
Si se presentan ambas manifestaciones, dolor
intenso (habitualmente por ruptura de la
trompa), ms la presencia de tumor anexial
(dado por el EE mismo), se constituye la triada
clsica del EE que traduce que el diagnstico ya
es tardo:
1. Alteracin menstrual
2. Dolor hipogstrico
3. Tumor anexial
Ubicaciones Posibles
Trompa (98%): por eso embarazo ectpico es casi sinnimo de embarazo tubario
o Istmo (12%)
o Ampolla (81%)
o Infundbulo (5%)
o Cornual o intersticial (2%)
La zona de mayor complicacin es esta ltima, ya
que parte del lugar donde se implanta el embrin
tiene miometrio y eso permite que se desarrolle ms
el tejido embrionario, con mayor vascularizacin.
Cuando se complica, es a una edad gestacional
mayor y los resultados son ms catastrficos. Hay
que estar atento frente a la sospecha para poder
determinar con precisin la ubicacin.
544
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Ubicaciones atpicas: Son difciles de diagnosticar y se asocian a alta morbilidad:
Abdominal (1,4%): puede ser viable
Ovrico (0,2%)
Cervical (0,2%): pueden ser catastrficos al momento de complicarse, con
consecuencias fatales para la paciente
En cicatriz de cesrea previa
Diagnstico
El EE no-roto puede ser rpida y certeramente diagnosticado mediante una Eco
TV concomitante con el test cuantitativo de -hCG plasmtica; y si el diagnstico es
precoz, permite ofrecer tratamiento mdico (Metotrexato) antes de que se produzcan
las complicaciones (tratamiento quirrgico). Por esto, es importante evaluar los
factores de riesgo y tener conciencia de la posibilidad de que se trate de un EE.
Sub-unidad -hCG
Detectables en orina ( 25 mUI/mL) o en sangre ( 5 mUI/mL)
Con 1 solo valor no se puede inferir la localizacin del embarazo, ni si es un EE
roto, slo puede orientar la EG. La Curva de -hCG cuantitativa permite hacer
seguimiento, y las mediciones seriadas si ayudan a discriminar entre embarazo
intrauterino viable o inviable, y un EE:
o Tiene un incremento mnimo de 66% en 48 hrs en el embarazo intrauterino
viable
o El ritmo de incremento en embarazos nicos y mltiples es similar, pero el
valor absoluto de hCG es mayor, a una determinada EG y en gestaciones
mltiples
o Menores incrementos se observan en EE y en no viables (un tercio de los EE
incrementan -o disminuyen- de forma normal)
o En casos de prdida, el ritmo de descenso de los valores de hCG depende de
su valor inicial, siendo ms lento a menores valores iniciales (una
disminucin de 20% o ms, en 12-24 hrs sugiere remocin de las clulas
trofoblsticas del tero): cuando una embarazada se presenta con valores
en disminucin como si fuese una prdida de embarazo intrauterino normal,
debe controlarse con mediciones seriadas hasta que los niveles de hCG sean
indetectables; lo que puede tardar hasta 6 semanas. Esto porque 50% de
los ectpicos se presentan con niveles de hCG que van en aumento, pero el
otro 50% se presenta con valores en descenso (aunque en general tambin
disminuye ms lento que la prdida del embarazo normal)
Si luego de la expulsin de la gestacin no viable la hCG aumenta o se mantiene
constante, sugiere fuertemente EE
Valor de discriminacin ( 1.800 mUI/mL): valor mnimo para deteccin con eco-
TV. Sobre este valor uno debiera visualizar un saco gestacional en el ultrasonido; si
la EcoTV se hizo antes de este valor sin localizar el embarazo, debe repetirse una
vez alcanzado.
Ecografa TV
Permite evaluar los signos de EE (Sensibilidad = 73-93%, dependiendo de la EG y
experiencia del ecografista):
Ausencia de gestacin intrauterina (si se trata de una gestacin de ms de 5
semanas, una gestacin Intrauterina es prcticamente 100% identificable) con -
hCG cuantitativa 1.800 mUI/mL
EE viable: ubicacin anmala de saco con polo fetal (VPP100% para EE) y LCF
presentes
545
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
EE no-viable: ubicacin anmala de saco
con polo fetal y sin LCF
Signo del anillo tubario: masa anexial
con un anillo hiperecognico alrededor
del saco gestacional (se ve en 20% de
los EE diagnosticados por EcoTV)
EE roto/ complicado: Tumor anexial y
lquido libre en el Douglas
Pseudosaco gestacional: simula un
embarazo intrauterino; se observa en un
5 a 10% de los EE. Un embarazo
intrauterino puede ser distinguido de
esto buscando un doble anillo ecognico
nico (signo del saco decidual doble); el pseudosaco tiene un nico anillo
ecognico.
Masa no-homognea separada el ovario (se ve en 60% de los EE que se
diagnostican por EcoTV, con VPP = 80-90%)
Endometrio fino (< 10 mm)
El retraso en el diagnstico puede ocurrir cuando una masa anexial no puede ser
distinguida claramente del ovario, o es confundida con otra estructura de la pelvis
como intestino, un quiste adyacente a una trompa u ovario (quiste paratubario), un
endometrioma o un cuerpo lteo. En 8-31% de las mujeres con sospecha de EE la Eco
TV inicial no muestra embarazo ni en el tero ni en las trompas (llamado embarazo de
localizacin desconocida 25-50% de los EE se presentan as inicialmente):
En embarazo intrauterino: puede no visualizarse porque el saco gestacional an no
se ha desarrollado o se encuentra colapsado.
En EE, sin evidencia de hemorragia: podra ser muy pequeo como para ser
detectado por ecografa.
Otros motivos para no visualizar el embarazo son:
o Falta de experiencia del operador
o Malas condiciones del equipo ecogrfico
o Presencia de anormalidades uterinas, fibromas o un hidrosalpinx que pueden
enmascarar el embarazo
Con la Eco TV + niveles plasmticos de -hCG se puede determinar si se trata de
una gestacin uterina potencialmente viable o no, o si se trata de un EE. Para estas 3
condiciones el manejo es radicalmente distinto, lo que hace elemental la necesidad de
un diagnstico definitivo y preciso.
Otras tcnicas:
Culdocentesis
til slo de forma tarda
Permite comprobar el hemoperitoneo
Signo Arias Stella
Diagnstico por biopsia de endometrio Decidualizacin del endometrio
Biopsia
El diagnstico definitivo de embarazo ectpico es histolgico
546
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
*No existe evidencia de que el screening para embarazo ectpico en mujeres
asintomticas tenga beneficio mdico o econmico.
Tratamiento
Debe ser precoz
Debe ser adecuado a la ubicacin del EE
Debe ser proporcional a la gravedad del EE
Debe velar por preservar la vida
Debe velar por preservar la fertilidad futura
Tipos de manejo:
Expectante
Mdico
Quirrgico
A. Expectante
a. 25% de los embarazos tubarios
se resuelven espontneamente
b. Este manejo requiere de
supervisin y seguimiento
c. Pueden existir complicaciones
intra tratamiento y debe
advertirse a la paciente del
potencial riesgo de ruptura
tubaria aunque los niveles de
hCG se encuentren en
disminucin
d. Requisitos para hacer un
seguimiento expectante
Ttulos de Sub B-HCG en
descenso
Certeza de ubicacin en
trompa
Sin evidencia de rotura o
complicacin
Que el tumor anexial sea 4 cm
El seguimiento debe ser hasta que la Sub B-HCG se negativice
B. Mdico
a. Se basa en el uso de un medicamento que bloquea el metabolismo del cido
flico: Metrotrexato. Es una alternativa segura, la tasa de xito es entre 82-95%
y permite mantener la fertilidad a futuro con una tasa entre 47- 68% de
embarazos normotpicos a largo plazo. Principalmente til en embarazos
tubarios y cuando se presenta en otras ubicaciones (cervical, abdominal, etc.).
Tambin es til en el manejo post ciruga conservadora.
b. Requisitos para el manejo mdico
Paciente confiable y en quien se pueda hacer seguimiento
Embarazo ectpico no complicado
Embarazo normotpico descartado con certeza
Tumor anexial 4 cm de dimetro
Sub B-HCG < 5000 Ul/L
Ausencia de LCF en EcoTV
547
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
c. Esquema de tratamiento:
Metrotrexato 50 mg x mt2 IM por una vez (habitualmente 75 mg)
Seguimiento hasta negativizacin de Sub B-HCG
d. Factores asociados a fracaso del tratamiento mdico:
hCG > 5.000 UI/ml
Deteccin ecogrfica de moderada o gran cantidad de lquido libre
peritoneal
Presencia de LCF
Aumento pre-tratamiento del valor de hCG de ms del 50% en 48 hrs
e. Evitar tratamiento mdico si No se ha descartado aborto espontneo, ya que
resultara en quimioterapia innecesaria y resulta en mayor n de consultas por
paciente sin ser costo efectivo o reducir las tasas de complicaciones
f. Contraindicaciones relativas:
Masa ectpica > 3,5 cm
Presencia de LCF
Niveles iniciales de hCG > 5.000 UI/ml
g. Contraindicaciones Absolutas:
Estar amamantando
Embarazo intrauterino concomitante: es raro (1/7.000 embarazos
intrauterinos coexisten con un EE; el riesgo aumenta a 1/100 con
reproduccin asistida)
Evidencia por laboratorio de inmunodeficiencia
Leucopenia o trombocitopenia
Anemia moderada a severa
Hipoplasia medular
Alergia a Metrotrexato
Patologa pulmonar concomitante
lcera pptica
Disfuncin heptica, renal o hematolgica
Alcoholismo
C. Quirrgico.
Hoy en da, la va de eleccin para el tratamiento
quirrgico es la laparoscopa. EL tratamiento quirrgico
puede ser: conservador o radical:
Conservador: intenta preservar la fertilidad; se ha demostrado un 84% de
permeabilidad tubaria con este tratamiento. Se realiza una salpingostoma lineal. Se
extrae el trofoblasto y se intenta preservar la anatoma de la trompa. Esta tcnica
exige seguimiento de la paciente ya que pese a que presenta mayores tasas de
embarazo intrauterino subsiguiente que la salpingectoma, tambin presenta mayores
tasas de EE subsiguiente. La eleccin de salpingostoma v/s salpingectoma
generalmente se hace durante la ciruga y depende de:
Cun extenso es el dao de la trompa involucrada y de la contralateral
Antecedente de EE previo
Deseos de fertilidad futura y posibilidades de fertilizacin asistida
Habilidad del cirujano
Post-ciruga es necesario el seguimiento seriado de hCG, porque pueden quedar
clulas trofoblsticas en la trompa; se ha determinado la existencia de un 15 % de
mujeres con trofoblasto persistente; el tratamiento puede efectuarse mediante
reseccin quirrgica o con Metrotrexato.
548
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Radical: Si la trompa contralateral est indemne, se realiza una salpingectoma
laparoscpica: mejor trompa sola que mal acompaada. Esta ciruga tiene una tasa
de xito >95%. El 70% de las pacientes logra un embarazo intrauterino subsecuente.
Con la salpingostoma se logra 84% de permeabilidad tubaria.
Riesgos:
12% hace un nuevo embarazo ectpico
Las emergencias (hemorragia intraperitoneal extensa, compromiso
intravascular) o escasa visualizacin de la pelvis al momento de la intervencin pueden
requerir una laparotoma en vez de ciruga laparoscpica.
Casos especiales como embarazos cornuales rotos o cervicales sangrantes
pueden ser una emergencia vital y hasta requerir una histerectoma.
Tratamiento Mdico v/s Laparoscopa
Metrotrexato es menos costoso siempre y cuando no se requiera de
laparoscopa y si los valores de hCG son mayores a 1.500 UI/ml
Las tasas de permeabilidad tubaria y recurrencia de EE seran similares
Resolucin
EE
Manejo
Expectante
Metrotrexato Manejo
Quirrgico
Embarazo
Ectpico
Paciente con sangrado vaginal
y/o dolor abdomino/plvico
+
Niveles de -HCG detectables
EcoTV
Sin hallazgos
diagnsticos
Embarazo
Intrauterino
Medicin cuantitativa
seriada de -HCG
y
Repeticin de Eco TV
549
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Se define como la implantacin de un huevo fecundado en una ubicacin distinta a la
cavidad endometrial. Su sospecha y diagnstico precoz son indispensables pues
constituye una de las principales causas de muerte materna.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de un embarazo ectpico (EE) son
la promiscuidad sexual, el antecedente de PIP, cirugas tubarias y antecedente de EE
previo. La presentacin clnica es muy variable, desde mujeres asintomticas hasta
mujeres con compromiso hemodinmico secundario a un hemoperitoneo masivo. La
triada clsica es alteracin menstrual (amenorrea o metrorragia), dolor hipogstrico y
tumor anexial; pero cuando uno la detecta significa que el diagnstico se hizo
demasiado tarde.
La ubicacin ms frecuente es la trompa (98%), particularmente en la ampolla. El
diagnstico de EE se puede realizar mediante el uso de -hCG y ecografa TV en un
alto porcentaje, permitiendo que se detecte antes de la complicacin. Este enfoque
precoz permite administrar tratamiento mdico (Metrotrexato) antes de que ocurran
las complicaciones (tratamiento quirrgico).
550
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 54.
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA.
Corresponden a dos enfermedades que tienen cada vez mayor importancia en
las mujeres, principalmente en las de mayor edad, tanto que 1 de cada 9 mujeres se
somete durante su vida a ciruga por incontinencia urinaria o Prolapso genital.. Su
incidencia ha ido en aumento, principalmente por aumento de la obesidad y el
envejecimiento de la poblacin, y se estima que la demanda de consultas por
trastornos del piso plvico aumentar un 30% para el ao 2030. Si bien estas
condiciones no amenazan la vida, s traducen un impacto importante en la calidad de
vida, y pueden presentarse en forma combinada o aislada.
A pesar de estar entre los 10 principales gastos asociados a los cuidados de la
salud en EE.UU, los trastornos del suelo plvico no son normalmente considerados
como problemas elementales por los mdicos de atencin primaria. Obstculos para el
diagnstico y el tratamiento incluyen una interpretacin errnea de estas condiciones
y, por lo general, una creencia de que los tratamientos eficaces son quirrgicos o que
se requiere de una evaluacin exhaustiva para poder iniciar el tratamiento.
I. PROLAPSO GENITAL
Es la herniacin de los rganos plvicos o intraabdominales hacia o a travs del
introito. Puede involucrar uretra, vejiga, tero, recto, epipln, intestino y vagina (en
histerectomizadas). Frecuentemente se asocia a sensacin de presin y quejas
intestinales o vesicales. Se describe en relacin a uno de los 3 sitios vaginales
involucrados, incluyendo la pared anterior (vejiga o cistocele), la pared posterior (recto
o rectocele) y el pex (enterocele) (Fig. 3-5). Aunque se han propuesto varios
Esquemas de Clasificacin, el estndar para su medicin es la Escala POPQ, descrita
ms abajo.
Terminologa
Cistocele: prolapso de vejiga a travs de la vagina
Uretrocele: prolapso de la uretra a travs de la vagina
Histerocele: prolapso de tero a travs de la vagina
Rectocele: prolapso del recto a travs de la vagina (distinto del prolapso rectal
que es cuando se exterioriza el recto a travs del ano)
Enterocele: saco herniario de peritoneo con epipln y/o vsceras a travs de la
vagina
Colpocele: prolapso de la cpula vaginal en histerectomizadas
Prolapso completo: incluye histerocele, cistocele y rectocele
Clasificacin
Clsica: Se utiliza el introito como punto de reparo y se clasifica el prolapso
segn su magnitud. As, ser leve (grado I) si se encuentra sobre el introito,
moderado (grado II) si llega hasta el introito y severo si lo sobrepasa (grado
III). Procidencia genital corresponde al grado mximo de prolapso e incluye a
vejiga, tero (o cpula) y recto. Tiene la ventaja de ser prctica y fcil de usar
y es buena para trabajar en el da a da. Sus desventajas son ser subjetiva y
poco comparable, lo que no la hace til para publicaciones cientficas.
Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q): Clasificacin que describe la
invaginacin de los 3 compartimientos vaginales en relacin al himen vaginal y
el borde ms distal del prolapso, considerando as 9 puntos de reparo que se
miden en Valsalva, con una regla en centmetros. Esta clasificacin es
551
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
engorrosa y lenta en clnica, pero es
objetiva y reproducible siendo de gran
utilidad para publicaciones cientficas
y para los grupos que se dedican a
esta patologa. Existe una versin
validada y simplificada del POPQ que
se ha propuesto, que consta de cuatro
mediciones y clasifica el prolapso en
cuatro etapas en relacin con el
himen (Tabla 2).
Estados del prolapso
Estado Descripcin
Estado I Prolapso sobre 1 cm del himen
Estado II Prolapso bajo 1 cm del himen
Estado III Prolapso > 1 cm del himen sin eversin completa de la mucosa vaginal
Estado IV Eversin vaginal completa o procidencia uterina
Epidemiologa
El prolapso de rganos plvicos es frecuente. La Sociedad Internacional de
Continencia define el prolapso de rganos plvicos como cualquier etapa de prolapso
mayor a cero. Si se utiliza esta definicin, entre un 27% a 98% de las mujeres
cumple criterio de prolapso de rganos plvicos. Sin embargo, NO todo los prolapsos
son sintomticos. El prolapso por sobre o hasta el himen suele ser asintomtico y no
requiere tratamiento si no molesta a la paciente. El nmero de mujeres que tiene
prolapso y que sobrepasa el himen es mucho menor, afectando slo a entre un 3% y
6% de las mujeres que van a control ginecolgico. Aproximadamente 200,000 cirugas
al ao se llevan a cabo por prolapso plvico, lo que traduce un costo de ms de $ 1
billn de dlares al ao.
Etiologa
Poco se sabe sobre la historia natural del prolapso. Un estudio de cohorte
prospectivo de 249 mujeres, encontr que el descenso mximo de prolapso aumenta
y disminuye. Aunque la incidencia a 3 aos de prolapso en esta cohorte fue de
aproximadamente el 40%, el prolapso aument por lo menos 2 cm en el 11% y
regres en la misma medida en el 3% de las mujeres, lo que confirma que el prolapso
es un proceso patolgico dinmico y que no todo prolapso progresa en el tiempo.
552
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Fisiopatologa y Anatoma
El soporte de los rganos plvicos, incluyendo el recto, la vejiga, y el intestino
delgado, depende de los soportes apical, lateral y distal del canal vaginal y de la fuerza
muscular e integridad del msculo elevador del ano, o piso plvico.
La vagina se sostiene por un sistema de fascia endo-plvica y ligamentos de
soporte que se adhieren a la pelvis sea. El soporte vaginal se puede dividir en tres
niveles (Niveles de Delancey):
Nivel I: es la unin del pice de la vagina al complejo ligamentoso uterosacro,
que a su vez est unido al sacro. Corresponde al nivel ms alto y est a nivel
del cuello uterino y la parte ms alta de la vagina (ej.: falla en el histerocele)
Nivel II: incluye la unin lateral de las paredes anterior y posterior del canal
vaginal al arco tendinoso de la fascia plvica, o lnea plvica alba. Este nivel de
sostn abarca adems el soporte inherente de la vaginal por su capa muscular
vaginal, a veces, inadecuadamente llamada fascia vaginal. Afirma as la pared
anterior y posterior de la vagina (ej.: falla en el cistocele por anterior y en el
rectocele por posterior)
Nivel III: se compone de la fijacin de la pared vaginal anterior a la snfisis del
pubis y de la pared posterior al cuerpo perineal (Fig. 43). Es a nivel del introito.
Cuando los tres niveles estn intactos, hay un soporte continuo desde el perin
hasta el sacro. La disrupcin puede ocurrir a cualquier nivel de apoyo, y puede
involucrar a ms de un nivel, dando lugar al prolapso. Es esencial para la integridad de
este sistema de apoyo, la indemnidad del msculo elevador del ano, el cual
proporciona una plataforma de apoyo para el resto de rganos plvicos.
Las mujeres con prolapso sintomtico comnmente tienen varios sitios de defectos
y daos en el elevador del ano. Aunque las descripciones prolapso de rganos plvicos
se informan en relacin a qu compartimiento se ve afectado, la vagina es un rgano
continuo, y la divisin de la vagina en compartimentos anterior, posterior y apical es
ms bien arbitraria. Los estudios ms recientes destacan la importancia del
pensamiento de que la vagina es un rgano continuo, siendo aproximadamente la
mitad de los prolapsos anteriores atribuibles a descenso apical.
** Actualmente, existen tratamientos especficos segn el nivel del dao.
Causas y Factores de Riesgo de Prolapso
Son de gran importancia para evaluar el tratamiento a indicar. Si existen
factores que no se corrigen previo a la ciruga, independiente del tipo de ciruga, los
resultados no sern ptimos. Los factores de riesgo mejor establecidos para el
prolapso de rganos plvicos incluyen el parto vaginal, la edad avanzada y la obesidad.
Parto Vaginal
El riesgo de desarrollar prolapso de rganos por parto vaginal ha sido estudiado
en mltiples estudios epidemiolgicos. El estudio The Oxford Family Planning Study
encontr que una paridad vaginal de 2 confiere un RR de 8,4 para desarrollar prolapso.
The Womens Health Initiative tuvo resultados similares, con todos los partos
adicionales hasta un mximo de 5 partos confiriendo un riesgo de prolapso aumentado
de un 10% a 20%. Sin embargo, no todos los cambios son atribuibles al parto vaginal.
Algunos de los cambios anatmicos se observan durante el embarazo, y hasta el 46%
553
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
de las nulparas han demostrado tener algn grado de prolapso en el 3er trimestre
tardo. Otros estudios han demostrado que la movilidad de la vejiga y de la uretra
aumenta durante el embarazo, siendo observados los mayores cambios en el 3er
trimestre.
Edad Avanzada
Las mujeres mayores tienen un mayor riesgo de prolapso. Entre 1.000 mujeres que
se presentaron para un examen ginecolgico anual, cada adicional de 10 aos de edad
confiere un aumento del riesgo de prolapso del 40%.
Obesidad
Ha demostrado estar en mltiples estudios epidemiolgicos asociada a un
mayor riesgo de prolapso, y las mujeres con sobrepeso y obesidad (IMC 25) tienen
as un 50% ms de probabilidad de desarrollar prolapso. Aunque la obesidad se ha
relacionado como factor de riesgo para el desarrollo de prolapso, la prdida de peso no
ha demostrado ser una medida preventiva.
Otra encuesta realizada a ms de 2.000 mujeres identific que la paridad
vaginal, el estado de salud y tener antecedentes de historia de estreimiento son
factores de riesgo independientes para prolapso sintomtico, pero no encontr que la
edad o el aumento del ndice de masa corporal se asociaran a un mayor riesgo. Otros
factores de riesgo que tienen apoyo variable en la literatura, incluyen la raza blanca o
hispana, la histerectoma, las ocupaciones que implican levantar objetos pesados, y
varios factores obsttricos, incluyendo parto instrumental, el peso del beb, la
duracin del pujo en la segunda etapa del parto, parto domiciliario, atrofia genital
(hipoestrogenismo), alteraciones del colgeno (enfermedad de Marfn), y tos crnica y
tabaquismo
Diagnstico
Es esencialmente clnico. La anamnesis es fundamental y se puede presentar
como una gran variedad de sntomas, como peso vaginal, tumor o protrusin por va
vaginal, alteraciones urinarias o de miccin, alteraciones en la defecacin, disfunciones
sexuales y lceras por roce e hper-queratinizacin. As, a menudo las pacientes estn
preocupadas de que tienen un crecimiento canceroso, lo que las incita a buscar
atencin mdica. Aunque el prolapso puede estar presente durante un largo perodo de
tiempo antes de que la mujer solicite tratamiento, la protrusin de la hernia fuera de la
vagina a menudo precipita la necesidad intervencin.
Como se mencion, el prolapso se asocia a quejas referidas como intestinales y
de la vejiga, incluyendo la sensacin de presin plvica, obstruccin miccional y/o de la
defecacin, la necesidad de inmovilizacin (colocacin de los dedos en la vagina para el
apoyo de la defecacin o la miccin), urgencia urinaria o defecatoria y frecuentemente,
estreimiento e incontinencia urinaria y anal. Estos sntomas no son tiles para el
diagnstico de prolapso, y las mujeres con los sntomas del piso distintos de ver o
sentir un bulto en la vagina, deben ser sometidas a ms estudios antes de someterlas
a tratamiento por prolapso para resolver los esos otros sntomas.
El examen fsico se debe hacer en posicin ginecolgica y con maniobra de
Valsalva. El Gold Estndar para el diagnstico de prolapso es el examen plvico con la
medicin del descenso vaginal por POPQ, aunque hacer el POPQ completo no es
necesario para el screening o previo a la iniciacin de terapia conservadora. Para el
examen de base, ya en la posicin indicada y al solicitar a la paciente llevar a cabo la
maniobra de Valsalva, se debe observar el introito vaginal a la espera de evaginacin.
Para determinar qu compartimento de la vagina est involucrado, se inserta un
554
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
espculo y se observan las paredes anterior, posterior y apical de la vagina
secuencialmente. Se debe preguntar a la mujer si el grado de prolapso observado en el
examen es el grado de prolapso que ella siente que ha experimentado. Si la historia de
una paciente de sentir una pelota'' no calza con el examen clnico, la mujer debe ser
examinada de pie para obtener un descenso mximo. Debido a que el prolapso por
encima del himen no conlleva un riesgo significativo y a que es poco probable que
estas mujeres tengan sntomas, el uso de preguntas de screening para la deteccin de
prolapso significativo puede ser vlido. Ejemplos de preguntas utilizadas como
screening incluyen En general tiene un bulto o algo que cae hacia afuera que usted
puede ver o sentir en su vagina? y Tiene la sensacin de que hay un abultamiento
en su vagina o que algo se est cayendo de la vagina?'' Dado que el prolapso suele
acompaarse de incontinencia urinaria o anal, a las mujeres con prolapso tambin se
les debe preguntar por estos otros trastornos y viceversa, y es importante buscar la
presencia de escape de orina con la maniobra de Valsalva y al reducir el prolapso, pues
un problema de este tipo se puede exacerbar despus de una correccin quirrgica.
Tratamiento y Prevencin
El tratamiento ideal debe corregir la falla anatmica, manteniendo la
funcionalidad. La observacin clnica es una opcin vlida para la mayora de las
mujeres con prolapso. Este planteamiento es apoyado por la reciente evidencia de que
incluso el prolapso avanzado puede retroceder, y a que la mayora de las mujeres con
prolapso en etapa inicial son asintomticas. A las pacientes asintomticas con prolapso
etapa 1 o 2 (prolapso hasta 1 cm distal al anillo himenal) se les puede asegurar que la
observacin se justifica en su situacin. A las pacientes asintomticas con prolapso
etapa 3 4 se las debe controlar de manera regular para ir evaluando el desarrollo o
progresin de los sntomas miccionales o defecatorios.
Son indicaciones de tratamiento independiente del grado de prolapso la
obstruccin de la miccin o defecacin, o la hidronefrosis por acodamiento ureteral
crnico .Las estrategias de tratamiento no quirrgico para el prolapso de rganos
plvicos son limitadas.
Debido a que los factores de riesgo epidemiolgicos para el prolapso no estn
claramente definidos, las estrategias preventivas para el desarrollo del prolapso
tampoco estn claramente definidas. El problema se complica por el hecho de que
muchos de los factores de riesgo para el desarrollo del prolapso se producen mucho
antes de la presentacin de los sntomas clnicos. Esto es particularmente cierto
respecto al parto vaginal (ya comentado previamente). Por ejemplo, la edad peak de
intervencin quirrgica por prolapso es a los 55 aos, aproximadamente de 20 a 30
aos despus de que la mayora de las mujeres ha dado a luz. El parto por cesrea se
ha propuesto como estrategia de prevencin de prolapso; sin embargo, no todas las
mujeres multparas desarrollan prolapso, y la implementacin generalizada de cesrea
electiva expondra al 90% de las mujeres que no estn en riesgo, a correr el riesgo de
una intervencin quirrgica innecesaria, sin beneficio de seguro.
Tratamiento Mdico
La base del tratamiento no quirrgico para el prolapso es el pesario. Los
pesarios son dispositivos de silicona que suelen tener un dimetro mayor que el del
introito y que apoyan los rganos plvicos cuando se insertan en la vagina, con el fin
de reducir el prolapso (actan como un obstculo para evitar la protrusin).
Histricamente, los pesarios se han utilizado en mujeres adultas mayores que no son
555
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
buenas candidatas a ciruga. Teniendo en cuenta las tasas de fracaso quirrgico de
aproximadamente el 30%, los pesarios ofrecen una alternativa no quirrgica
razonable. Aunque hay por lo menos 13 tipos de pesarios de uso comn, la mayora de
las mujeres logra instalarlo, logrando alivio sintomtico con 1 de 2 tipos de pesario: el
anillo con apoyo o el Gellhorn. Un reciente estudio randomizado controlado determin
que las pacientes no tenan una preferencia por el anillo o Gellhorn, y que ambos
fueron efectivos en el tratamiento del prolapso. Aproximadamente el 80% de las
mujeres que desean probar un pesario logran instalarlo con xito. De los instalados,
aproximadamente el 50% sigue utilizndolo a mediano plazo (1 ao). La mayora de
las mujeres logra aprender a cuidar del pesario por ellas mismas luego de su
instruccin adecuada, aunque algunas requieren del seguimiento constante de su
tratante. El uso de pesario puede prevenir la progresin del prolapso y puede llegar
probar ser una apropiada estrategia de
prevencin en el futuro.
Otras estrategias del manejo mdico
busca mejorar la musculatura del piso
plvico mediante kinesioterapia(los
ejercicios del suelo plvico son otra de las
estrategias de prevencin propuestas con
pruebas limitadas para apoyar su uso) y el
trofismo de la mucosa dando estrgenos
locales.
Tratamiento Quirrgico
La base del tratamiento del prolapso de rganos plvicos sintomtico es la
ciruga. En general, la ciruga del prolapso puede dividirse en:
Procedimientos Obliterativos (en el que la vagina es amputada): se
realizan por va vaginal y reportan altas tasas de xito, con baja morbilidad. Estos
procedimientos slo son apropiados en las mujeres que no desean coito vaginal a
futuro.
Ciruga Reconstructiva (procedimientos que tratan de restaurar la anatoma
vaginal): mltiples cirugas reconstructivas se han descrito para el tratamiento del
prolapso, y slo existe escasa evidencia tipo 1 que permita orientar la toma de
decisiones quirrgicas. La Reconstruccin tradicional se asocia a un riesgo de 1 en 3 de
repetir la ciruga, con un intervalo promedio entre la primera y la segunda ciruga de
12,5 aos. Debido a esta alta tasa de fracasos, se han introducido nuevos
procedimientos con ayuda de Kits quirrgicos y materiales de injerto, que pretenden
tener mejores tasas de xito, a pesar de los limitados datos de seguimiento o
comparativos. En general, los procedimientos abdominales con materiales de injerto
tienen mayores tasas de xito a expensas de tiempos de recuperacin ms largos,
mayores costos y mayores tiempos de operacin. El xito de las reparaciones
vaginales puede mejorarse con el uso de materiales de injerto a un costo desconocido
de morbilidad de la funcin sexual y de quejas intestinales y vesicales.
Ejemplos de Tratamiento:
Cistocele: se puede realizar una colporrafia anterior (plasta vaginal para
corregir el cistocele) o se puede utilizar una malla anterior. La va de abordaje es por la
vagina, despegando el techo de la vagina donde se debiera encontrar la fascia. Al
identificar la fascia, se ponen puntos y se cierra. Si el problema es del colgeno y no
hay fascia, se pone una malla y se cierra.
556
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Rectocele: se puede realizar una colporrafia posterior o utilizar una malla
posterior
Prolapso competo: se puede realizar una histerectoma vaginal con colporrafia
anterior y posterior o se puede realizar una colpocleisis (en pacientes sin actividad
sexual)
Prolapso de cpula o histerocele puro: se puede realizar una promonto-
fijacin con malla (sacro-pexia). Se fija el cuello al promontorio sacro por medio de
una malla que se fija a la cpula y se clava al sacro con clavos de titanio (protack).
Tambin se puede realizar una fijacin al ligamento sacro-espinoso.
II. INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia urinaria es una epidemia oculta que consume
aproximadamente $19,5 mil millones de Dlares de los gastos sanitarios al ao. Se
define como cualquier prdida involuntaria de orina, y es ms comn en las mujeres
que en hombres. A veces es una condicin y otras veces es una enfermedad,
dependiendo de cunto afecte la calidad de vida de la paciente, y menos 50% de las
mujeres afectadas por incontinencia buscan tratamiento, entre otros motivos porque
muchas sienten que la incontinencia urinaria es parte normal del envejecimiento, y
otras porque se avergenzan de discutir este problema con su mdico. Por esto
mismo, la tendencia actual es que slo si la paciente lo considera significativo en su
vida diaria se debe ofrecer tratamiento.
Existen distintos tipos de incontinencia urinaria, dentro de las ms frecuentes se
encuentran la de esfuerzo (IUE; al toser,
estornudar, hacer ejercicio), la urgencia miccional
(IUU; inestabilidad del msculo detrusor) y la
incontinencia mixta (IUM; combinacin de la de
estrs y la incontinencia de urgencia). Otros tipos
menos frecuentes son la incontinencia por
rebalse, la funcional transitoria y la incontinencia
total.
Vale mencionar que NO todas las mujeres
con inestabilidad del detrusor son incontinentes;
muchas de aquellas con vejiga hiperactiva tienen
urgencia urinaria, con aumento de la frecuencia
miccional y nicturia, pero que puede o no
asociarse a incontinencia, y que en ambas
situaciones puede afectar de manera severa la
calidad de vida de muchas mujeres.
Epidemiologa
Aproximadamente el 38% de las mujeres tienen algn tipo de incontinencia
urinaria. Aunque no toda incontinencia es molesta, se estima que el 20% de las
mujeres entre 45 y 59 aos reportan incontinencia diaria o severa, y 1/3 reporta
incontinencia semanal. Un estudio de la AJOG 2008 describi que la incidencia a 2 aos
de desarrollo de incontinencia urinaria fue del 13,7%, aunque durante el mismo
perodo de tiempo tambin hubo una tasa de remisin del 13,9%. El mismo estudio
revel que la incidencia mxima de Incontinencia de esfuerzo y de Incontinencia de
Urgencia de presentacin frecuente (prdida de orina al menos 1 vez por semana)
difieren. El peak de incidencia de la SUI se encuentra entre los 46 y 50 aos de edad,
557
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
mientras que el de la incidencia de la SUI es a edades mayores, entre los 51 y 55
aos.
Los factores de riesgo para la incontinencia urinaria incluyen:
Edad
Raza
Estado hormonal
Obesidad
Antecedentes del embarazo y parto
La prevalencia de la incontinencia urinaria aumenta:
De 15% para el grupo de edad de 18 a 24 aos, a un 46% para el grupo de
edad de 60 a 64 aos.
Al separar por tnicas, se reportan mayores tasas de prevalencia para blancas e
hispanas, que en afroamericanas y mujeres Asiticas.
Proporcional al IMC
A mayor paridad
Con el consumo de tabaco
Otros factores de riesgo no siempre reportados incluyen: estreimiento y la
historia familiar
Fisiopatologa y Anatoma
El tracto urinario Inferior est formado por el cuello de la vejiga, la vejiga y la
uretra. Este est inervado por el sistema nervioso simptico y parasimptico, y es
responsable del almacenamiento de orina y su evacuacin. Durante la fase de
almacenamiento, el msculo detrusor se relaja mediante la estimulacin de los
receptores -adrenrgicos, y la inhibicin de los receptores muscarnicos M3-
colinrgicos, lo que permite que la vejiga se llene sin un aumento significativo de la
presin intravesical. Al mismo tiempo, el cuello de la vejiga y el esfnter uretral se
encuentran contrados en funcin de la estimulacin de los receptores -adrenrgicos,
lo que crea un gradiente de presin que impide el escape de orina a travs de la
uretra. A medida que la vejiga se llena alcanzando su capacidad (350-600 ml de
lquido), los receptores de estiramiento de la vejiga son estimulados, y sus seales se
transmiten al plexo Sacro a nivel de las races nerviosas S2-4 y se envan a la mdula
espinal y al cerebro, creando la
conciencia de la necesidad de
orinar.
Durante la evacuacin de
orina, las seales procedentes
del centro pontino de la miccin
y que van hacia la porcin sacra
de la mdula espinal, traducen
en estimulacin simptica que
hace que el msculo detrusor se
contraiga. Al mismo tiempo, el
esfnter uretral interno recibe la
orden de relajarse, ocurriendo
as la miccin.
La evaluacin debe incluir
anamnesis y examen fsico. Se debe solicitar un estudio microbiolgico (urocultivo)
para descartar una infeccin urinaria como causa de la incontinencia y una cartilla
miccional para caracterizar la importancia del cuadro. Tambin se puede solicitar un
558
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
estudio urodinmico (cistomanometra) para evaluar la funcin del msculo detrusor y
determinar el VLPP (Valsalva Leak Point Pressure) que permite ver a cuanta presin se
escapa la orina y as determinar la severidad del cuadro.
Diagnstico
El primer paso para el diagnstico de la incontinencia urinaria es el screening
durante la consulta. Al igual que otras condiciones vergonzosas, las mujeres pueden
ser reacias a ser abordadas por su mdico respecto al tema. Es por esto que se han
desarrollado cuestionarios de screening para incontinencia y que adems simplifican el
diagnstico del tipo de incontinencia. El uso de estos cuestionarios en la prctica clnica
puede facilitar el diagnstico y la intervencin en muchas mujeres. El cuestionario:
Las 3 Preguntas para Incontinencia consta, como dice su nombre, de 3 preguntas, y
con ellas logra una sensibilidad del 75% (IC del 95%, 68-81%) y una especificidad del
77% (IC del 95%, 65-84%) para distinguir entre incontinencia de esfuerzo y de
Urgencia.
El Cuestionario para el Diagnstico de la Incontinencia Urinaria consiste en 6
preguntas, con Sensibilidad y Especificidad similares (The Questionnaire for Urinary
Incontinence Diagnosis apararece a continuacin). Las mujeres que no responden al
tratamiento de primera lnea despus del screening pueden beneficiarse de una
anamnesis ms detallada y un examen fsico minucioso, incluyendo examen plvico,
calendario miccional.
En la Anamnesis se deben incluir comorbilidades mdicas: incluyendo DM,
trastornos neurolgicos, y de deterioro cognitivo, y antecedentes quirrgicos
detallados, incluyendo procedimientos por incontinencia o prolapso previos. No se debe
olvidar detallar los medicamentos actuales, ya que muchos pueden causar
incontinencia a travs de mltiples mecanismos diferentes.
Frmacos que pueden causar incontinencia urinaria
Categora de
medicamento
Mecanismo Efecto en tracto
urinario
Bloqueadores alfa
adrenrgicos
Neurolpticos
Disminuyen la presin
uretral
Relajacin uretral
Benzodiacepinas
Parasimpaticomimticos
Diurticos
Anticolinrgicos
Alfa agonistas
Bloqueadores B adrenrgicos
Bloqueadores de canales de
calcio
Estimulan el detrusor
Aumentan la produccin
urinaria
Retencin urinaria
Aumento de presin
intravesical
iECA
Alcohol
Sedantes
Tos
Delirio
Inmovilizacin, delirio,
sedacin
Efecto indirecto
Durante el examen plvico, el evidenciar prdida de orina con la maniobra de
Valsalva y/o al toser, apoya el diagnstico de IUE. Adems, durante el esfuerzo puede
ser posible objetivar prolapso genital observando el introito vaginal. Adems, durante
el examen vaginal bimanual, se puede solicitar a la paciente que contraiga su
musculatura plvica o que realice un ejercicio de Kegel. La incorporacin de la
559
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
evaluacin y supervisin de los ejercicios para el fortalecimiento del suelo plvico -
durante el examen plvico- es una manera simple de asegurar que las pacientes
realizan estos ejercicios de la manera correcta. Algunas mujeres son incapaces de
contraer correctamente sus msculos del piso plvico y podran beneficiarse de ser
referidas a un Kinesilogo especializado en el rea.
Los Calendarios Miccionales son diagnsticos y teraputicos, y pueden orientar
las intervenciones, incluyendo si reducir o aumentar la ingesta de lquidos, y las horas
de miccin. Los calendarios miccionales incluyen el registro de los volmenes, y tipos
de lquidos consumidos, junto a la frecuencia y la cantidad de volumen por miccin, y
el registro de los episodios de incontinencia, y si es que estos son gatillados por algn
evento. Los volmenes miccionales normales van de 200 a 250 ml por miccin, con
una frecuencia de miccin normal que oscila entre 8 y 12 veces al da, y 1 por noche.
Una ITU puede imitar tanto una IUE (incontinencia
urinaria esfuerzos) como una IUU (incontinencia urinaria
urgencias), por lo que el screening de infeccin en estas
mujeres con un sedimento de orina u Orina completa es
importante. Estos exmenes tambin sirven para la pesquisa de
Hematuria, lo que resulta til como screening de cnceres de
vejiga, pese a que estos son relativamente raros en mujeres. Si
existe hematuria, entonces debe estudiarse.
En mujeres con antecedentes de ciruga plvica, DM u
otros trastornos neurolgicos se deben realizar Pruebas de
residuo postmiccional para la evaluacin del vaciado de la
vejiga. La prueba se puede realizar ya sea por cateterismo o
por ecografa. Aunque la definicin de lo que se considera un
residuo postmiccional elevado vara, un residuo de ms de 150
ml en 2 ocasiones separadas traduce en la necesidad de ms
estudios por un subespecialista, el que realiza Pruebas ms
invasivas, como la urodinamia, son solicitadas por
subespecialistas previo a la intervencin quirrgica. Y la realizacin de estas pruebas
no est indicada en la mayora de los pacientes interesados en iniciar tratamiento NO-
quirrgico.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento para la incontinencia urinaria varan dependiendo
de si el diagnstico es por Estrs o por Urgencia, aunque los 2 trastornos comparten
varias de las intervenciones de terapia conductual y fsica. Las estrategias para la
prevencin del desarrollo de incontinencia urinaria no estn bien definidas. El parto por
cesrea electiva es defendida por algunos como una intervencin de proteccin para la
prevencin del desarrollo de la incontinencia urinaria. El Term Breech Trial, que
randomiz mujeres a parto vaginal v/s cesrea para la presentacin podlica, es el
nico ensayo aleatorio que sigui mujeres despus del parto respecto los cambios del
piso plvico. Aunque s se encontr un efecto protector de la cesrea respecto a
incontinencia urinaria a los 3 meses despus del parto (RR 0,62, IC 95%, 0,41-0,93),
el efecto se pierde a los 2 aos (RR 0,81, IC 95%,0,63-1,06). Es por esto que hasta
que ms datos no estn disponibles, la decisin de realizar una cesrea electiva para
evitar patologa del piso plvico sigue siendo una decisin individual entre la paciente y
su mdico tratante.
560
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE)
Terapia conductual, fsico y Tratamiento Farmacolgico
El control de la ingesta de lquidos puede jugar algn papel en el control de la
IUE. Es una de las principales estrategias de afrontamiento para un mximo del 38%
de las mujeres que refieren problemas de incontinencia urinaria. Un estudio encontr
que la reduccin del consumo de lquido result en la reduccin significativa de los
episodios de incontinencia. Tambin jugara un papel relevante en el manejo de la IUE
la Baja de peso, especialmente en mujeres obesas. En un pequeo estudio, las
mujeres que experimentaron prdida de peso reportaron una marcada mejora en los
sntomas de IUE. Tambin puede ser til dejar de fumar. Un estudio retrospectivo
caso-control que compar mujeres que nunca haban fumado v/s mujeres que
actualmente fumaban demostr que el riesgo relativo de IUE o IUU aument en un
factor de 2,2 para las mujeres que fumaban anteriormente y 2,5 para las mujeres que
fuman en la actualidad, en comparacin con las que nunca haban fumado. El riesgo
aument con el nmero de cigarrillos fumados y los aos de consumo de tabaco.
Los ejercicios del suelo plvico son un pilar del tratamiento de la IUE. Muchas
mujeres pueden ser entrenadas en la realizacin de estos ejercicios durante la
examinacin manual de la vagina. Un rgimen recomendado incluye 3 sets de 8 a 12
contracciones musculares del piso plvico a lenta velocidad, y intensidad mxima,
sostenido durante 6 a 8 segundos. Los ejercicios deben realizarse de 3 a 4 veces a la
semana, y continuarse por lo menos 15 a 20 semanas, y puede llegar a tardar hasta 5
meses observar una mejora clnica. El aprender a realizar una adecuada contraccin
muscular del piso plvico durante la tos o cualquier actividad que gatilla el episodio de
IUE traduce en la disminucin de los episodios de incontinencia.
En la actualidad no existe un tratamiento farmacolgico para la IUE aprobado
por la FDA. Sin embargo, la Duloxetina, un antidepresivo inhibidor selectivo de la
recaptura de serotonina y Norepinefrina ha demostrado tener alguna eficacia en el
tratamiento de la IUE.
Dispositivos
Muchas mujeres usan productos absorbentes, incluidos los protectores diarios o
toallitas higinicas como manejo de la incontinencia urinaria leve. Muchas mujeres
prefieren estas almohadillas en oposicin a los paales de incontinencia porque son
ms discretos, aunque las toallitas higinicas (para menstruacin) no son tan eficaces
en la absorcin de lquidos y la gestin del olor. Para las mujeres con incontinencia
severa, los paales son ms tiles.
Los Pesarios son dispositivos de silicona que pueden ser insertados en la vagina
para proporcionar soporte a los rganos plvicos y tratar la incontinencia por estrs
mediante el aumento de la resistencia uretral. Muchas mujeres han observado que su
IUE mejora cuando utilizan tampn, y se cree que los tampones funcionan similar a un
pesario, proporcionando soporte uretral. As, e n un ensayo Clnico randomizado, al
comparar Pesarios y Tampones v/s ningn dispositivo, tanto los Pesarios como los
tampones demostraron ser tiles en el control de la IUE durante el ejercicio.
Aproximadamente la mitad de las mujeres que tratan de usar un pesario para
tratar su IUE lo siguen utilizando a los 2 aos. Algunos de los motivos de la mala
adherencia al uso de pesario incluyen la irritacin de la mucosa vaginal, con descarga
vaginal, olor, lceras y sangrado asociados. Otros dispositivos utilizados para el
manejo de la IUE, con resultados variables incluyen el diafragma anticonceptivo,
561
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
esponja intravaginal, tapones uretrales, y dispositivos oclusivos uretrales externos. A
pesar de la falta de pruebas contundentes que apoyen el rol de los dispositivos
mecnicos en el tratamiento de la incontinencia urinaria, es factible usarlos dado su
bajo costo, facilidad de uso, y baja frecuencia de efectos secundarios.
Ciruga
Las pacientes fallan con los ejercicios del suelo plvico y los dispositivos, deben
ser referidas a un especialista para evaluacin quirrgica. La ciruga, que sigue siendo
una opcin teraputica importante para el tratamiento de la IUE, puede ser en forma
de mnimamente invasiva por medio de slings uretrales. Los procedimientos
tradicionales retropbicos, tales como el procedimiento de Burch, tienen una menor
tasa de xito que los tradicionales procedimientos de fascial sling, los cuales ambos
requieren de un catter post-operatorio, incisiones abdominales, y la estancia
hospitalaria. En la actualidad, los procedimientos mnimamente invasivos, sling
uretrales, son los preferidos por la mayora de los pacientes y los cirujanos, y ofrecen
un procedimiento ambulatorio para el tratamiento de la IUE. Los slings con xito
probado son de malla de polipropileno, y viajan ya sea desde el abdomen a travs del
espacio retropbico debajo de la uretra o a travs del foramen del obturador y bajo la
uretra (por ejemplo, la Cinta trans-obturador). Han sido reportadas tasas de xito de
cura subjetiva y objetiva del 81% con un seguimiento promedio de 7,6 aos.
Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU)
Prevencin y tratamiento
El pilar del tratamiento de la IUU, en contraste con el de la IUE, es el
farmacolgico y el conductual. La ciruga no ayuda en esta incontinencia, y no hay
informes de mejora de los sntomas en IUU con el uso de pesarios. Al igual que con
IUE, no existen intervenciones preventivas tiles probadas.
Tratamiento Conductual y Fsico
Las intervenciones conductuales para la IUU incluyen el cambio del
funcionamiento vesical mediante la alteracin de los hbitos miccionales y estrategias
de supresin de la urgencia y el manejo de fluidos. La terapia conductual juega un
papel importante en el manejo de la IUU. Se ha demostrado que el manejo conductual
asistido por Biofeedback fue ms eficaz que wl tratamiento farmacolgico con
Oxibutinina en el tratamiento de la IUU, lo que hace de este manejo un tratamiento
efectivo, seguro y conservador aceptable, con un alto nivel de satisfaccin de los
pacientes. Otra forma de tratamiento conductual, la miccin horaria, ha demostrado
ser eficaz en la reduccin de la frecuencia urinaria y el aumento del volumen vesical
acumulado. Bladder drills or timed voids conducen a las mujeres en un horario
miccional dependiente de un cronmetro o reloj al que deben responder, en lugar de
hacerlo a la urgencia de miccin; y as las mujeres gradualmente van logrando alargar
los perodos de tiempo entre las micciones. La eficacia de las micciones
cronometradas est demostrada, con una reduccin de los episodios de incontinencia
de hasta en un 57%.
En general, limitar la ingesta de lquidos en general, o a determinados
momentos del da disminuye la frecuencia y urgencia miccional, y los episodios de
incontinencia. La evidencia fisiolgica sugiere que la cafena precipita los sntomas de
IUU, pero la evidencia clnica de la eficacia de la reduccin de la cafena no est clara.
El papel de los ejercicios del piso plvico (Ejercicios de Kegel) en el manejo de la IUU
es menos claro que en la IUE. Sin embargo, han demostrado ser mejor v/s ningn
tratamiento, medicamente-placebo, y un control inactivo. La derivacin a
562
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Kinesioterapia se justifica slo si las pacientes no pueden contraer sus msculos del
piso plvico durante el examen plvico o para obtener ms ayuda con la terapia
conductual. Algunos Kinesilogos utilizan la estimulacin elctrica vaginal para tratar
los sntomas de vejiga hiperactiva, aunque no hay datos apoyen la eficacia de esta
modalidad de tratamiento.
Tratamiento Farmacolgico
Los medicamentos anticolinrgicos son el pilar del tratamiento para la IUU, pese
a su menor eficacia en comparacin a la terapia conductual para el tratamiento de los
sntomas. Estos frmacos bloquean los receptores musculares muscarnicos
postganglionares del detrusor, afectando as la contractilidad del msculo de la vejiga.
Una revisin de la Cochrane del 2008 encontr que los pacientes que tomaban
anticolinrgicos tenan ms probabilidades de reportar cura o mejora que los pacientes
que tomaban placebo (56%v/s 41%, respectivamente), con un RR para cura o mejora
de 1,39 (95% IC 1.28-1.51). Esto tradujo en pacientes que informaban
aproximadamente 4 episodios menos de fuga y 5 micciones menos por semana, en
comparacin al grupo con medicamentos placebo. Los efectos secundarios ms
comunes de los anticolinrgicos incluyen boca seca, estreimiento y visin borrosa. Los
compuestos ms utilizados para el tratamiento de la IUU son el Cloruro de
Oxibutinina y la Tolteridona de liberacin inmediata. Ambos tienen efectos
secundarios anticolinrgicos significativos y requieren de administracin repetida
durante el da. Sus formas de liberacin prolongada logran reducir pero no eliminar los
efectos secundarios anticolinrgicos.
Recientemente, 3 nuevos anticolinrgicos estn disponibles en los Estados
Unidos: Cloruro de Trospio tiene una menor lipofilia sin penetracin de la barrera
Hematoenceflica y tericamente no tendra efectos cognitivos, lo cual es importante
en el tratamiento de pacientes de edad avanzada. Dada la selectividad por su receptor,
el Cloruro de Trospio tericamente tendra menores tasas de sequedad bucal severa,
aunque los estudios la incidencia global de este sntoma y sus efectos adversos a corto
plazo fueron similares a los de la Oxibutilina de liberacin inmediata. Solifenacina tiene
una mayor especificidad por los receptores muscarnicos de la vejiga en comparacin
con los de las glndulas salivares, resultando en una disminucin de las tasas de boca
seca. Darifenacina tiene una mayor especificidad M3 (Vejiga) que M1 (sistema nervioso
central) con una disminucin de los efectos secundarios sobre el sistema nervioso
central y disminucin del sntoma boca seca. En general, estos anticolinrgicos son
eficaces en el tratamiento de sntomas de IUU. Pueden haber algunas ventajas con los
nuevos agentes en la reduccin de los efectos secundarios, pero debe sopesarse en
funcin del gasto adicional que conllevan estos agentes. Todos los anticolinrgicos
tienen una tasa de discontinuacin significativa con el uso a largo plazo.
Otras opciones de tratamiento descritas para la IUU incluyen: acupuntura,
estimulacin del nervio Sacro, y actualmente est surgiendo la terapia de estimulacin
tibial con excelentes resultados y de bajo costo.
Existe adems varias terapias intravesicales, incluyendo Oxibutinina, Atropina,
Trospio, Capsaicina, Resiniferatoxina y Toxina botulnica A. Ninguno de ellos se
considera terapia de primera lnea.
Incontinencia Urinaria Mixta (IUM)
En los pacientes con IUM, el tratamiento inicial mdico, conductual o ambos,
dirigido hacia el manejo del impulso de urgencia puede ser beneficioso.
563
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Alternativamente, el tratamiento inicial se puede seleccionar en base al sntoma
predominante del paciente (IUE o IUU).
Resumen Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzos
Medidas generales:
Correccin de factores predisponentes
Evaluar el impacto en la calidad de vida
Tratamiento especfico:
Mdico:
Mejorar trofismo (estrgenos tpicos) y musculatura (kinesiologa)
Uso de frmacos (en incontinencia de urgencia y mixta):
o Oxibutinina
o Imipramina
Quirrgico (en incontinencia de orina de esfuerzo):
En general supone una deficiencia en el sistema que contiene la orina
Operacin de Burch (Gold Standard clsico)
TVT (tensin-free vaginal tape, Gold Standard actual), TVT-O o TOT (a travs
de los agujeros obturatrices): son cintas que se colocan por debajo de la uretra
a modo de hamaca. Cuando la paciente realiza Valsalva la uretra se comprime
contra la malla impidiendo el escape de orina.
Abultamiento parauretral
564
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
El prolapso genital y la incontinencia urinaria corresponden a dos enfermedades que
tienen cada vez mayor importancia para las mujeres, principalmente en las de mayor
edad.
El prolapso genital es la exteriorizacin de estructuras plvicas o intraabdominales a
travs del hiato vaginal. Puede involucrar uretra (uretrocele), vejiga (cistocele), tero
(histerocele), recto (rectocele), intestino (enterocele) y vagina (colpocele). Se debe a
una falla en los sistemas de sujecin de los rganos plvicos y se puede clasificar
segn su severidad en leve, moderado y severo, o mediante el POP-Q (til en
investigacin). Su aparicin se puede ver favorecida por factores predisponentes como
la multiparidad, la atrofia genital (hipoestrogenismo), y la obesidad, entre otros. El
tratamiento puede ser mdico (principalmente pesarios) y quirrgico, donde se
enfatiza la correccin sitio especfica y se favorece la utilizacin de tejidos propios de
ser posible.
La incontinencia urinaria se define como cualquier prdida involuntaria de orina, pero
no siempre corresponde a una enfermedad (depende de cunto afecta la calidad de
vida de la paciente). En caso de ser necesario, el tratamiento puede ser mdico
(urgencia miccional) o quirrgico (incontinencia de esfuerzos). El gold standard de
tratamiento quirrgico actual lo constituyen las mayas sub-uretrales (TVT, TVT-O y
TOT).
565
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 55.
ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA
I. PATOLOGA DE LA VULVA
La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto
con ropa, el roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su
desconocimiento retarda el diagnstico.
Evaluacin ginecolgica
La evaluacin ginecolgica debe incluir el examen vulvar antes de introducir el
espculo. Esto permite evaluar la presencia de lesiones, aumentos de volumen, etc.
La mayora de las lesiones vulvares, sin importar su origen, se ven macroscpicamente
similares, incluso los gineclogos expertos en vulva pueden confundir una lesin y sta
ser por una alergia, por irritacin o por una neoplasia. Es por esta ambigedad
morfolgica que la biopsia es muy importante.
Clasificacin
Las lesiones vulvares se pueden describir segn su color (ej.: rojas, blancas,
melanocticas, etc.) o segn su origen (ej.: infecciosas, inflamatorias, neoplsicas
benignas y malignas).
1. Patologa Vulvar Benigna:
a. Lesiones maculares, en placa o tipo rash: en general se tratan con corticoides
tpicos por 10 das y si no mejoran se debe tomar una biopsia.
o Dermatitis irritativa: la ms tpica es la dermatitis del paal. Actualmente, ha
aumentado la incidencia de dermatitis irritativas por el uso de protectores
diarios
o Dermatitis alrgica: diagnstico por biopsia, con caractersticas tpicas de
infiltrados y engrosamiento de la capa cornea. Se puede asociar al uso de jabn
ntimo
566
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
o Eczema vulvar: placa o rash pruriginoso, parecido a la dermatitis alrgica por
contacto, pero se caracteriza por alteraciones en otras partes del cuerpo. Ante
la duda diagnstica es mejor realizar una biopsia
o Vulvitis mictica: habitualmente producida por Cndida Albicans. Se caracteriza
por lesiones con eritema y prurito. Adems puede presentar signos de grataje y
flujo vaginal blanquecino adherente. Su tratamiento es con antimicticos (ej.:
Clotrimazol en crema).
o Liquen plano crnico: lesin eritematosa y pruriginosa de la piel de la vulva. Se
puede deber a irritacin crnica.
o Liquen simple crnico: engrosamiento de la piel, asociado a prurito. Sin mucha
otra sintomatologa. Puede ser difcil distinguir entre dermatitis de contacto y
liquen, pero ante la duda es mejor realizar una biopsia.
o Distrofias vulvares: grupo de lesiones vulvares muy similares entre s, cuyo
diagnstico se hace por biopsia. Dentro de este grupo se encuentran:
Hiperplasia de clulas escamosas: lesin macular con engrosamiento de la
piel vulvar. El diagnstico es histolgico.
Liquen esclero-atrfico: lesin tipo placa, pruriginosa, generalmente
hipopigmentada y acompaada de atrofia genital, principalmente de labios
menores. Requiere biopsia para el diagnstico y puede ser premaligna.
o Otra dermatosis:
Liquen plano
Psoriasis
b. Lesiones benignas ulcerativas (existen algunas que pueden ser malignas):
o Infeccin por virus Herpes Simplex (VHS): considerada una ETS, habitualmente
por VHS-2 (pero tambin VHS-1, ej.: sexo oral). Se manifiesta antes de las
lceras por ampollas con mucho dolor de tipo urente. En el herpes las lesiones
ulcerosas sueles estar en espejo (en ambos lados de la vulva). La primoinfeccin
herptica es muy sintomtica (dolor intolerable, fiebre, adenopatas), en cambio
Liquen simple crnico Hiperplasia clulas escamosas Liquen esclero-atrfico
567
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
las reagudizaciones dan algunas lesiones o lceras de menor intensidad que la
primoinfeccin. La cicatrizacin es normal.
o Infeccin por virus Ebstein Barr.
o Enfermedad de Behet: lceras irregulares asimtricas, no en espejo. No duelen
por si solas, s cuando se sobreinfectan. Se asocia a lceras orales y a uvetis,
artritis. El tratamiento es el de la enfermedad reumatolgica (ej.: colchicina). El
problema de estas lceras es que dejan cicatrices sin restitucin ad integrum,
pudiendo dejar sinequias vulvares.
o Enfermedad aftosa (vulva-boca)
o Pioderma gangrenosa
o Enfermedad de Crohn: lesiones lineales dolorosas (no redondas), el tratamiento
es el de la enfermedad de origen
o Sfilis (Chancro): lesiones nicas, indoloras con fondo limpio
c. Lesiones benignas con ndulos:
o Condilomas vulvares: son las lesiones nodulares ms
comunes de la vulva. Son producidas por el virus Papiloma
Humano (VPH) 6 y 11. Son una enfermedad de transmisin
sexual (ETS), por lo tanto, si se encuentran debiera
buscarse presencia de otras ETS. Sin embargo, hay que
tener precaucin ya que casi todas las otras ETS son
568
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
coitales, en cambio el VPH no necesariamente debe ser coital y es muy
contagioso. Hay que tener cuidado con atribuir promiscuidad sexual a un
paciente portador de VPH, pues si bien el VIH, Chlamydia, Gonorrea, entre otros
aumentan su frecuencia a medida que aumenta el nmero de parejas sexuales,
no ocurre lo mismo con las portadoras de VPH. Ojo en pacientes con lesiones
tipo condilomas recurrentes o que
sangren: siempre biopsiar para descartar
cncer vulvar.
o Molusco contagioso: lesin eritematosa
con centro oscuro y umbilicado. No hay
que tratar de drenar ni comprimir. El
tratamiento es la excisin, pero es
recomendable derivar a dermatologa.
o Edema y hematomas vulvares: son
tpicos en nias que caen a horcajadas,
pero es necesario tener presente que
estas lesiones pueden ocultar abuso
sexual.
d. Lesiones benignas pustulares, abscedadas y malformaciones:
o Absceso de glndula de Bartholino: las glndulas de Bartholino (o vestibulares
mayores), son dos glndulas secretoras pequeas no visibles, situadas a cada
lado de la apertura de la vulva. Su funcin es
secretar una pequea cantidad de lquido que ayuda
a lubricar los labios vaginales durante el coito.
Cuando se produce el absceso, lo que se absceda no
es la glndula sino el conducto de sta debido a la
colonizacin con Chlamydia y/o Gonococo, los que
producen inflamacin, edema y finalmente
obstruccin del conducto. Con esto cambia el
ambiente, favoreciendo el crecimiento anaerbico. El
absceso de glndula de Bartholino constituye una
urgencia mdica y el tratamiento consiste en el
drenaje
quirrgico.
Dicho drenaje y aseo basta para el
tratamiento de la infeccin por
anaerobios, pero es importante recordar
que la patognesis es secundaria a
infeccin por Chlamydia y/o Gonococo,
por lo que es necesario dar tratamiento
antibitico contra dichas bacterias en
pacientes de alto riesgo:
inmunosuprimida, signos inflamatorios
sistmicos, celulitis local extensa,
infeccin conocida o de lata sospecha por
Gonococo o Clamidia.
Drenaje quirrgico y marsupializacin: incisin amplia en losanjo. Se
ponen puntos que unen el conducto de la glndula con la piel con el fin de que
quede evertido y as evitar su cierre y formacin de un nuevo absceso. En
ocasiones la inflamacin impide realizar esta tcnica y basta con un buen
drenaje.
569
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
o Absceso de la glndula de Skene: absceso en las glndulas de al lado de la
uretra. Es muy infrecuente.
o Foliculitis y furnculos: rara vez requieren antibiticos. Hay que ser cuidadoso
en pacientes diabticos, donde pueden progresar a celulitis y, eventualmente, a
una gangrena perineal de Fournier
o Hipertrofia de ninfas (labios menores): no siempre es considerada una patologa,
depende de si le molesta o no a la paciente. La correccin es quirrgica
mediante una reseccin del exceso de tejido de los labios menores.
2. Patologa Vulvar No Benigna:
La mayora de la patologa vulvar no benigna corresponde a lesiones del epitelio
columnar escamoso, principalmente secundarias a infeccin por VPH.
Lesiones escamosas: su manifestacin principal es la de una o varias lesiones
pruriginosas de larga data. El diagnstico se hace mediante una biopsia de tejido.
o Preinvasora:
VIN: neoplasia intraepitelial vulvar
o Invasora
4ta neoplasia ginecolgica ms frecuente. Predominantemente en la
postmenopausia. Generalmente se presenta como una lesin vulvar
asociada a prurito.
Tipos histolgicos:
Carcinoma de la vulva (90% de los casos)
Melanoma
Adenocarcinoma de la glndula de Bartholino
Enfermedad de Paget vulvar
Carcinoma basocelular
II. PATOLOGA VAGINAL
Infecciosa: tratada en captulo 51. Flujo genital patolgico y
vulvovaginitis.
Malformaciones: falla en la fusin de los conductos de
Mller, del que depende la formacin de los dos tercios
internos de la vagina (mesodermo). El tercio externo de la
vagina es de origen ectodrmico.
o Himen imperforado: el himen es un remanente de la
unin entre los dos tercios internos con el tercio externo
de la vagina. La clnica de la imperforacin es amenorrea
primaria y dismenorrea (criptomenorrea). Al examen
570
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
fsico se detecta la membrana cerrada (impermeable) en todo el introito de la
vagina, abombada y violcea por la acumulacin de mltiples menstruaciones
transformadas en hemosiderina. Esta es la principal causa de amenorrea
primaria.
o Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser: es una agenesia parcial de los
conductos de Mller. No se forman los dos tercios internos de la vagina, ni el
tero. Los genitales externos son normales, al igual que los ovarios y las
trompas, que en este caso llegan slo a un pliegue de peritoneo. Tambin se
manifiesta como amenorrea primaria. El tratamiento consiste en dilatadores
para ampliar la pequea vagina existente.
Quistes:
o Quistes de Gartner: lesiones qusticas en la pared vaginal, remanentes del
conducto de Wolff.
o Quistes uretrales
Lesiones neoplsicas: las lesiones escamosas constituyen la mayora de las lesiones
vaginales y se asocian principalmente a VPH.
o Preinvasora (VAIN): Neoplasia intraepitelial de la vagina
o Carcinoma epidermoide
o Adenocarcinoma: asociado con la exposicin in-tero a dietilestilbestrol (DES)
Resumen de Aspectos Ms Importantes:
La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto con
ropa, el roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su
desconocimiento retarda el diagnstico.
Dentro de las enfermedades benignas vulvares destacan las lesiones maculares
(dermatitis, eczema, vulvitis, liquen y distrofias vulvares, etc.), las que son en su
mayora tratadas con corticoides tpicos. Las lesiones ulcerativas pueden ser
secundarias a infeccin (ej.: herpes, sfilis) o a enfermedades sistmicas (ej.: Behet,
Crohn). Ante lceras vulvares es importante descartar la presencia de cncer. Otras
lesiones benignas son las nodulares (ej.: condilomas, molusco contagioso) y las
pustulares/abscedadas (ej.: absceso de Bartholino, foliculitis, furnculos).
La mayora de la patologa vulvar no benigna corresponde a lesiones del epitelio
columnar escamoso, principalmente secundarias a infeccin por VPH, pero tambin
puede haber presencia de melanoma y carcinoma basocelular, entre otros. Es
fundamental la realizacin de biopsia apenas surja la duda diagnstica.
Las enfermedades vaginales ms frecuentes corresponden a las infecciosas (tratadas
en otro captulo), las malformaciones (ej.: himen imperforado, Sndrome de
Rokitansky Kuster Hauser) y los quistes (ej.: de Gartner, uretrales). Dentro de las
lesiones neoplsicas de vagina, la mayora son escamosas y asociadas a VPH, pero
pueden ser secundarias a la exposicin in-tero a dietilestilbestrol (ej.:
adenocarcinoma).
571
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 56.
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
El trmino enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) corresponde a un
conjunto de lesiones proliferativas originadas en la placenta, frecuentemente
secundarias a un evento fecundante anormal o aberrante. Cada una de estas lesiones
difiere en el grado, el tipo y el patrn de proliferacin trofoblstica presente, as como
tambin en su comportamiento biolgico, el cual puede ser desde benigno hasta
francamente maligno (con alto potencial invasor local y, eventualmente, metastsico).
Se debe tener en cuenta como diagnstico diferencial en la metrorragia del primer
trimestre de embarazo.
Desde un punto de vista anatomopatolgico, las lesiones agrupadas bajo la
denominacin ETG pueden clasificarse en tres grupos que se correlacionan con su
comportamiento biolgico (OMS, modificada):
1. Lesin trofoblstica benigna, no neoplsica:
Reaccin placentaria "exagerada"
Ndulo del sitio placentario
2. Lesin predominantemente hiperplasica, o mola hidatidiforme, con potencial
maligno variable:
Completa
Parcial
Invasora*
3. Lesin francamente neoplsica o neoplasia trofoblstica gestacional "genuina": la
ETG maligna comnmente se diagnostica posterior a un embarazo molar, pero
puede ocurrir luego de cualquier evento gestacional (incluyendo embarazo de
trmino, EE y aborto):
Coriocarcinoma gestacional
Tumor trofoblstico del sitio de insercin placentario
Tumor trofoblstico epiteloideo
* Dado su potencial invasor local y su capacidad eventual de diseminacin a
distancia, la mola invasora es ocasionalmente considerada por algunos autores
dentro de este ltimo grupo.
Una segunda forma de clasificar esta entidad es clnica. De tal clasificacin se
desprenden dos grandes grupos con implicancias teraputicas diferentes:
o Enfermedad trofoblstica gestacional, cuya forma ms representativa es la mola
hidatidiforme, que habitualmente es descubierta a raz de la evaluacin de una
metrorragia de la primera mitad del embarazo (ms frecuentemente del primer
trimestre) mediante ultrasonografa. Su manejo incluye el vaciamiento uterino y el
seguimiento posterior con gonadotropina corinica humana (-HCG), hasta
evidenciar la remisin mantenida de dicho marcador.
o Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) o enfermedad trofoblstica gestacional
persistente, entidad que se subdivide, a su vez, en dos formas clnicas:
- Neoplasia trofoblstica gestacional no mestastsica, que se puede generar de
cualquier evento gestacional (molar o no molar, y dentro de este ltimo,
embarazos de trmino, ectpicos o abortos), con enfermedad localizada en el
tero.
572
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
- Neoplasia trofoblstica gestacional metastsica, donde, con fines teraputicos y
pronsticos, es de mayor relevancia establecer la forma de presentacin de la
histologa definitiva (mola invasora o coriocarcinoma gestacional, ms
frecuentemente), y cuyo pilar de manejo es la quimioterapia, ya sea con
monodroga o mltiples drogas.
Incidencia
Es variable a lo largo del mundo. En EE.UU. y Europa es de entre 0,6 y
1,1/1.000 embarazos; en Asia la incidencia es mayor (2 a 10/1.000 embarazos). En
Chile la incidencia es de entre 1,4 y 1,6/1.000 embarazos. Se postula que la diferencia
en la incidencia entre las distintas regiones se debe a una diferencia en la ingesta de
vitamina A (dficit). La incidencia aumenta hacia los extremos de la vida frtil (curva
en J) y en pacientes con antecedente de ETG previa. El riesgo de recurrencia es 0,5 a
2,6%, con mayor riesgo de persistencia en las molas subsecuentes.
Diagnstico
La presentacin clnica ha cambiado con la introduccin del ultrasonido y de la
-hCG, lo que permite el diagnstico precoz, antes de que la enfermedad de sntomas.
Antiguamente, el diagnstico se basaba en los sntomas, ya que son mucho ms
sintomticas en relacin a pacientes con sntomas de aborto.
La sintomatologa clnica incluye, en orden de frecuencia decreciente:
Metrorragia: sntoma ms frecuente (ocurre entre las 6-16 semanas en el 80-
90% casos)
Crecimiento uterino mayor a la edad gestacional estimada (28%)
Dolor o sensacin opresiva plvica
Quistes tecalutenicos
Anemia
Hipermesis grvida (8%)
Hipertiroidismo
Preeclampsia en primer y segundo trimestre (15%): antes de las 20 semanas
de gestacin
Expulsin vaginal de vesculas hidrpicas
Falla cardiaca y edema pulmonar (raros)
-HCG:
Es el marcador tumoral de la
enfermedad trofoblstica. Hoy da tiene mucha
importancia para definir el diagnstico y el
pronstico. Usualmente se encuentran valores
mucho mayores que en un embarazo normal, a
menudo excediendo las 100.000 mUI/mL. El
seguimiento de -hCG confirma el diagnstico
(frente al diagnstico diferencial).
Ultrasonido:
Es un mtodo confiable y sensible para
el diagnstico. Se observa un patrn ecogrfico
vesicular, descrito como panal de abeja o en
tormenta de nieve
573
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Tratamiento ETG
Si bien algunas formas de ETG pueden llegar a ser muy agresivas, esta
enfermedad ofrece la oportunidad nica dentro de los cnceres ginecolgicos y de los
cnceres en general, de lograr altsimas tasas de curacin y de conservacin del
potencial reproductivo, debido principalmente (salvo raras excepciones) a su gran
sensibilidad a la quimioterapia.
Expresiones Clnicas de la ETG
Reaccin Placentaria exagerada
Se caracteriza por una infiltracin extensa del trofoblasto en el lecho
placentario. No hay destruccin de las glndulas endometriales o estroma, y ocurre en
un embarazo normal o despus de un aborto del primer trimestre, y con mayor
frecuencia, en los embarazos molares, por lo que puede orientar el diagnstico. Se
cree que representa un proceso fisiolgico exagerado, ms que una lesin real; la
distincin entre un sitio normal de la placenta y esta infiltracin es a menudo
subjetiva.
Ndulo del Sitio placentario
Es el equivalente no-neoplsico del tumor trofoblstico epiteloideo. En
aproximadamente la mitad de los casos se descubre como un hallazgo incidental en las
muestras de curetaje o una histerectoma. Cuando es diagnosticado a simple vista, se
caracteriza por una superficie de color amarillo o marrn, de 1 a 14 mm (media de 2,1
mm), ocasionalmente en forma de ndulos o placas mltiples. Histolgicamente los
ndulos son bien circunscritos y estn rodeados por un borde delgado de clulas
inflamatorias, con abundante matriz extracelular fibrinoide que separa las clulas
trofoblsticas, que son ms pequeas y homogneas en comparacin con las del
ndulo del sitio placentario, que tienden a tener citoplasma vacuolado y un aspecto un
tanto degenerado. Las figuras mitticas son raras y por lo general ausentes.
Mola Hidatiforme
Esta es la forma ms frecuente de presentacin de la ETG. Consiste en un
embarazo generalmente intrauterino (excepcionalmente puede ser extrauterino), en el
cual las vellosidades coriales normales han sido reemplazadas por mltiples
estructuras qusticas que representan dilatacin vellositaria de grado variable, asociada
con reas de proliferacin trofoblstica (tanto cito como sinciociotroloblasto), tambin
de magnitud variable. El embrin y los anexos o membranas ovulares pueden o no
estar presentes, dependiendo del tipo de embarazo molar, siendo esta ltima
presentacin: Mola Completa -con ausencia de tejido embrionario-, la ms frecuente.
574
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Epidemiologa
La frecuencia de mola hidatidiforme presenta una variacin geogrfica
significativa. Por ejemplo, los EEUU reporta una incidencia de 1 cada 600 abortos
teraputicos y 1 de cada 1.000 a 1.500 embarazos.
Factores de Riesgo:
Para ambos tipos de Mola:
o Historia de abortos e infertilidad
Mola Completa:
o Edad: mayores tasas de incidencia en < 20 aos y > 35-40 aos
o Factores dietticos
Clasificacin
La mola hidatidiforme se clasifica de acuerdo a criterios histocitogenticos, en dos
grandes grupos, completa (ya mencionada anteriormente) y parcial. Ambos tipos
muestran distintos patrones de presentacin clnica, as como pronstico. Pese a esto,
el manejo es similar en ambos casos.
I. Mola Completa:
Tipo ms frecuente de mola hidatiforme (67%). Se caracteriza antomo-
patolgicamente por presentar proliferacin trofoblstica hiperplasia difusa, de
magnitud moderada a severa (anaplasia), con vasos capilares escasos, asociada a
edema vellositario difuso e intenso. La
placenta se ve llena de vesculas. En ella no
se observa feto o membranas ovulares. Tal
defecto no se debera a la ausencia total de
desarrollo embrionario, sino a un fenmeno
de regresin temprana y completa de
embrin y anexos ovulares durante las
primeras etapas del desarrollo embrionario.
Desde un punto de vista
citogentico, aproximadamente el 90% de
los casos de mola completa presenta un
cariotipo 46 XX, derivado de la fertilizacin
de un vulo anucleado por un espermio
haploide, que posteriormente replicara su
propio ADN. El 3% al 13% muestra
cariotipo 46 XY, y obedecera a la
fecundacin diesprmica (por dos espermios) de un vulo "vaco". Por lo tanto, en la
mola completa espordica el juego cromosmico tendra un origen exclusivamente
paterno, fenmeno conocido como composicin cromosmica androgentica.
Habitualmente la -hCG es >100.000 mUI/mL
La forma clnica de presentacin de la mola completa incluye entre sus elementos
ms frecuentes y destacados los siguientes:
a. Metrorragia de la primera mitad del embarazo:
Especialmente del primer trimestre; la metrorragia sigue siendo el signo ms
frecuente de presentacin de esta enfermedad. Sin embargo, su incidencia ha
disminuido significativamente debido al diagnstico cada vez ms temprano del
embarazo, producto principalmente del uso masivo y precoz de la ultrasonografa y de
la mayor disponibilidad de -HCG cuantitativa ultrasensible. Tal explicacin en la
575
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
reduccin de la metrorragia como sntoma de presentacin se aplica tambin al resto
de los signos y sntoma que componen el espectro clnico de esta patologa. Es as
como, por ejemplo, la presencia de anemia secundaria al momento del diagnstico ha
cado desde el histrico 50% al 5% actual.
b. Altura uterina mayor que la correspondiente a la
edad gestacional:
Tradicionalmente vista en la mitad de los
casos, en la actualidad no sobrepasa un tercio de
ellos. Este signo se relaciona, en parte, con la
presencia de gran cantidad de masa trofoblstica,
y por ende, con niveles significativamente
elevados de -HCG.
c. Quistes tecalutenicos:
Son tumores anexiales, generalmente
bilaterales, que pueden alcanzar gran tamao (6 a
12 cm), con contenido frecuentemente seroso
sanguinolento y que surgen debido a la hiperestimulacin ovrica por los altos niveles
de -HCG circulante. Su resolucin espontnea puede tomar semanas a meses
despus de la evacuacin uterina. La tasa de complicacin (principalmente torsin)
alcanza del 1 % al 2%, pudiendo evitarse realizando descompresin por puncin
guiada por imgenes ultrasonogrficas o por visin laparoscpica en aquellos de gran
tamao (va que tambin permite el manejo de la torsin).
d. Hiperemesis gravdica
Una hiptesis es que se debera a los altos niveles de -HCG. Puede llevar a una
deshidratacin severa y a un desbalance hidroelectroltico.
e. Preeclampsia de aparicin precoz (primera mitad del embarazo):
En toda mujer con preeclampsia precoz (antes de las veinte semanas de
embarazo) debe considerarse y, por lo tanto, descartarse, un embarazo molar. Tal
forma de preeclampsia puede llegar a ser severa, con complicaciones de la magnitud
de un edema pulmonar agudo, entre otras. Como toda preeclampsia, su control y
resolucin se alcanzan con la interrupcin del embarazo.
f. Hipertiroidismo:
Su causa exacta se desconoce, existiendo dudas de si la -HCG actuara
realmente como un estimulador tiroideo (teora basada en su similitud estructural con
la TSH, al poseer una subunidad alfa idntica). Ocasionalmente, en pacientes con altos
niveles de -HCG puede verse un hipertiroidismo florido, con riesgo, incluso, de
desarrollar una tormenta tiroidea durante la evacuacin uterina. Es importante
sospechar y anticipar esta complicacin, ya que con un adecuado tratamiento
betabloqueador pueden prevenirse las complicaciones cardiovasculares y metablicas
derivadas de este cuadro y que son potencialmente fatales.
g. Embolia trofoblstica:
Frecuentemente grave, es una entidad a considerar en el diagnstico diferencial
del sndrome de insuficiencia pulmonar post vaciamiento molar. Es un cuadro
infrecuente, generalmente multifactorial, donde pueden participar, adems, tanto
complicaciones cardiopulmonares derivadas de una tormenta tiroidea y preeclampsia
severa, como complicaciones iatrognicas (sobrecarga de volumen durante las
medidas de resucitacin practicadas). En esos casos, la radiografa de trax
576
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
frecuentemente muestra infiltrados pulmonares bilaterales, y los gases arteriales:
hipoxia y alcalosis respiratoria. Si bien este sndrome puede llegar a amenazar la vida
de la paciente, tiene la particularidad de ser, por lo general, autolimitado, con
resolucin dentro de las primeras 72 horas, haciendo del soporte cardiorrespiratorio
(incluyendo ventilacin mecnica), el pilar central en su manejo.
Es importante recalcar que la incidencia de todas las manifestaciones
clnicas de la mola completa ha disminuido dramticamente en el ltimo tiempo debido
a su diagnstico y tratamiento cada vez ms precoces. De hecho, la ocurrencia tanto
de hipertiroidismo como de embolia trofoblstica prcticamente ha desaparecido.
II. Mola Parcial:
Es menos frecuente que la mola completa (33%). Anatomo-patolgicamente, la
mola parcial se caracteriza por la presencia de proliferacin (hiperplasia) trofoblstica
focal, leve a moderada (con atipias leves), con capilares, y edema vellositario variable
y focal. Generalmente hay elementos
fetales presentes (embrin/feto,
membranas ovulares y/o glbulos rojos
fetales).
Desde un punto de vista
citogentico, la mayora de las molas
parciales presenta un cariotipo triploide
(69, XXX o XXY), dado por la fertilizacin
de un ovocito haploide por un espermio
que posteriormente duplica su material
gentico o, menos frecuentemente, por la
fecundacin diesprmica. Ocasionalmente,
el cariotipo puede ser tetraploide. Cuando
existe feto identificable, generalmente
muestra estigmas de la triploida, tales
como restriccin de crecimiento precoz y mltiples malformaciones congnitas, por lo
que suele terminar en aborto. Si el embarazo progresa, se recomienda hacer estudio
gentico para evaluar la viabilidad fetal.
En cuanto a las formas de presentacin clnica de la
mola parcial, sta no comparte el espectro variado de la mola
completa. La metrorragia sigue siendo el signo de presentacin
ms frecuente, pero en menor cantidad en comparacin con la
mola completa. En la ultrasonografa, la mola parcial no
muestra el aspecto caracterstico del embarazo molar, vale
decir, una cavidad uterina "llena" de mltiples reas
hipoecognicas pequeas, con buen refuerzo acstico posterior,
aspecto denominado panal de abejas, racimo de uvas o copos
de nieve (como se mencion anteriormente). Muy por el
contrario, en la mola parcial el espectro abarca desde una
ultrasonografa obsttrica normal, hasta una francamente alterada,
con alteraciones que incluyen los estigmas fetales propios de las cromosomopatas y/o
aumento del grosor placentario, asociado a cambios hidrpicos de la placenta.
La sospecha diagnstica de esta patologa pre-vaciamiento uterino es limitada,
siendo frecuentemente un hallazgo antomo-patolgico en el anlisis del material de
biopsia obtenido por legrado uterino en pacientes con diagnstico preoperatorio de
577
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
aborto incompleto o retenido (porque macroscpicamente es difcil de identificar). De
ah la importancia de enviar sistemticamente todos los "restos de aborto" a estudio
histopatolgico. A modo de ejemplo, una serie chilena report que el 35% de las
molas parciales son diagnosticadas con posterioridad al estudio antomo-patolgico.
Resumen Comparativo Mola Completa v/s Parcial
Los sntomas y signos clsicos son ms propios de la mola completa que de la
parcial
La mola completa es mucho ms sintomtica que la mola parcial, esta ltima
puede pasar desapercibida. Por esto cada vez que se sospeche por sntomas, lo
ms probable es que sea una mola completa
75% de los casos de mola parcial presentan metrorragia
La mola parcial puede asemejar sntomas de aborto, aborto incompleto o
aborto retenido (90% de los casos)
Formas de diagnstico de las distintas molas
Mola completa % Mola parcial %
Clnico + US 65,9 52,2
Legrado 13,6 13
Biopsia 20,5 34,8
Comparacin Mola Parcial v/s Completa
Caractersticas Mola Parcial Mola Completa
Incidencia 1/750 embarazos 1/1.500 embarazos
Vellosidades corinicas Algunas edematosas (focal
y ms leve), en mosaico
con vellosidades y tejido
fetal normal
Difusamente edematosas
Capilares Numerosos, con eritrocitos
fetales
Escasos, sin eritrocitos
fetales
Hiperplasia del Trofoblasto Mnima-moderada, focal Difusa, moderada-severa
Atipias del trofoblasto Infrecuentes, leves y
focales
Frecuentes, marcadas y
difusas
Embrin y/o Feto Presente En gral. ausente (puede
estar presente en algunos
casos)
Cariotipo Triploide, genoma materno
y paterno: 69,XXX;
69,XXY; rara vez: 69,XYY
Diploide, genoma slo
paterno:46,XX (menos del
15% es 46,XY
Exmenes -hCG, PLAP, p57 -hCG, raro: PLAP
Tamao uterino En gral. < para la EG En gral. > para la EG
Quistes Tecalutenicos Raros Presentes en 25%
Mola Invasora 3-5% 15-2%
Coriocarcinoma 0,1% 3%
*PLAP: Fosfatasa Alcalina Placentaria
578
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Manejo de la Mola Hidatiforme
Manejo Inicial
Frente a la sospecha clnica de mola hidatidiforme, el tratamiento de eleccin es
el vaciamiento uterino mediante aspiracin seguido de un legrado suave de la
cavidad uterina, que debe hacerse lo ms precozmente posible, una vez estabilizada
cualquier condicin mdica existente (hipertiroidismo, preeclampsia, desbalance
hidroelectroltico, etc.). La curacin postvaciamiento es de un 80%: involucin uterina,
regresin de quistes ovricos, cese del sangrado.
En trminos prcticos, en pacientes con un volumen uterino menor al de una
gestacin de doce a catorce semanas, se proceder a la dilatacin cuidadosa del cuello
uterino y al vaciamiento de la cavidad por aspiracin (cnula de 12 a 14 mm o tubo
endotraqueal n 6 7) seguido del legrado instrumental bajo infusin continua de
retractor uterino.
Antes de realizar el vaciamiento, se recomienda disponer de los siguientes exmenes:
Hemograma con recuento de plaquetas
Grupo sanguneo y Rh
Nitrgeno ureico, creatinina y pruebas hepticas
Pruebas tiroideas
Medicin de -HCG cuantitativa en sangre, antes y un da despus del
vaciamiento
Radiografa de trax
Ecografa plvica
ECG
Debe tenerse especial cautela en la evacuacin uterina de teros de gran tamao,
a saber, mayores de 14 a 16 semanas, ya que en ellos existe mayor riesgo de
complicaciones perioperatorias (hemorrgicas, metablicas, entre otras). El manejo de
este grupo de pacientes debe hacerse en centros de alta complejidad, no slo con
respaldo tecnolgico sino, y ms importante an, con experiencia en el manejo de esta
condicin y con una adecuada comunicacin entre los diversos equipos mdicos.
Otro punto importante en la tcnica del vaciamiento se refiere a la seguridad y
utilidad de "inducir el vaciamiento uterino" con ocitocina y/o derivados de
prostaglandinas, tal como se hace en el aborto retenido. La evidencia disponible indica
que su utilizacin en este grupo de pacientes conlleva un mayor riesgo de sangrado y
de enfermedad del trofoblasto persistente. Adems, la mayora de ellas igual requerir
una evacuacin "instrumental" para completar el procedimiento. Por lo tanto,
actualmente NO es recomendable el uso de estos agentes para la interrupcin del
embarazo molar.
Una consideracin distinta debe hacerse para el uso de retractores uterinos,
principalmente ocitocina, posterior al vaciamiento molar. Existe evidencia que avala la
seguridad de su uso como retractor uterino en esta condicin. Su uso disminuye las
complicaciones hemorragparas potenciales, particularmente durante el vaciamiento de
teros de gran tamao.
El uso de quimioterapia profilctica post vaciamiento uterino ha sido un tema de
inters y controversia en el manejo de esta enfermedad. La recomendacin actual es
restringir el uso de quimioterapia profilctica post vaciamiento molar a aquel pequeo
579
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
subgrupo de pacientes de alto riesgo de persistencia, donde, por diversos motivos, el
seguimiento posterior con -HCG pueda ser no confiable o impracticable. Para el resto
de las pacientes, el manejo inicial debe ser el vaciamiento uterino ms seguimiento
estricto con -HCG.
Considerando las posibles complicaciones (sangrado, mola invasora), la
histerectoma como manejo inicial de la mola hidatidiforme constituye una alternativa
al vaciamiento uterino en pacientes seleccionadas, las cuales deben tener como
requisito fundamental paridad cumplida. La eleccin de esta alternativa teraputica NO
exime de la necesidad de seguimiento con - HCG, ya que si bien disminuye el riesgo
de ETG persistente (eliminando el riesgo de persistencia local), mantiene una tasa de
persistencia que oscila entre el 3% y el 5%.
Es necesario recordar que debe administrarse profilaxis anti D (Rh) en toda mujer
Rh (-) no sensibilizada posterior al vaciamiento. Ello se fundamenta en que las clulas
trofoblsticas molares expresan el antgeno D en su superficie.
Seguimiento Posterior al Vaciamiento
La necesidad de seguimiento con -HCG luego del tratamiento inicial de la mola
hidatidiforme surge a raz de su historia natural, que da cuenta de un riesgo real y no
despreciable de persistencia de la enfermedad, con capacidad de progresin, invasin
y metstasis, eventualmente letales, que difiere en magnitud dependiendo del tipo de
mola. Es as que para mola completa, el riesgo de persistencia oscila entre el 8% y el
30%, con un promedio, en la mayora de la series, del 20% (con 15% de persistencia
local, y aproximadamente el 4% al 5% a distancia). Para la mola parcial la tasa de
persistencia es menor, alcanzando el 3% al 5%, en su gran mayora siendo
enfermedad confinada al tero.
En cuanto al seguimiento propiamente tal, se recomienda medicin de -HCG a
las 48 horas post vaciamiento, y luego, cada una a dos semanas, hasta lograr tres
resultados negativos consecutivos (puede estar positiva hasta 8 semanas post-
vaciamiento), momento en el cual el seguimiento se espacia cada uno a dos meses,
hasta completar seis meses, que representa el perodo de tiempo de mayor riesgo de
persistencia. Si no se negativiza es necesario derivar la paciente al gineclogo-
onclogo.
Otro punto importante a considerar es la prescripcin de una anticoncepcin
segura durante el perodo de seguimiento (mnimo por 6 meses-1 ao), ya que de
haber un embarazo intercurrente, el marcador se elevara y perdera su utilidad para
estos fines dificultando el seguimiento. La anticoncepcin hormonal representa en la
actualidad probablemente el mtodo contraceptivo ms usado en pacientes en
seguimiento; pero si la paciente se niega, debe tener abstinencia sexual por el tiempo
indicado.
580
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Algoritmo: Manejo Mola Hidatiforme
Si No
Profilaxis anti-Rh en
caso de mujer Rh (-)
Medicin de -HCG cada 1-2
meses hasta los 6 meses
Descartar complicaciones y estabilizar
Tomar exmenes de laboratorio
Definir mejor mtodo de evacuacin uterina
QMT
profilctica
Dilatacin, succin
y legrado, y
oxitocina para
retraccin uterina
Histerectoma total
(mujeres seleccionadas
sin deseo de paridad)
Alto riesgo de persistencia, sin seguimiento
posible o confiable con -HCG?
Medicin de -HCG a las 48
hrs postvaciamiento y
prescripcin de
anticoncepcin segura por
mnimo 6 meses
Medicin de -HCG cada 1-2
semanas hasta lograr 3
resultados negativos
581
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Fertilidad y Embarazo Posterior a una Mola
Generalmente, puede anticiparse un futuro reproductivo normal despus de un
embarazo molar.
El riesgo de recurrencia se ha establecido en aproximadamente el 1 %, lo cual
representa un aumento de diez veces respecto del riesgo de la poblacin general. Esto
hace mandatorio la evaluacin ultrasonogrfica precoz en embarazos subsiguientes, y
el seguimiento con -HCG luego de 6 semanas del parto. No es necesario enviar la
placenta a estudio antomo-patolgico rutinariamente. Sin embargo, si se produce un
aborto, los restos deben someterse a estudio histopatolgico.
El riesgo de recurrencia se eleva en el caso de molas repetidas, pudiendo no
disminuir con cambios de pareja de la paciente, ya que, en estos casos, pareciera que
la alteracin responsable radica en el vulo.
En cuanto a la evolucin de los embarazos posteriores, no se han documentado
incrementos en el porcentaje de malformaciones congnitas ni en la frecuencia de
complicaciones mdicas.
Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG): Es una condicin cancerosa.
I. Mola Invasora:
Es la NTG ms frecuente, y se origina a partir de una Mola Parcial o Completa
(ms frecuentemente) que ha invadido directamente el miometrio subyacente y
persiste en el tiempo o da metstasis. De todas las Molas Completas,
aproximadamente un 15% se hace invasor; mientras que de las molas parciales, slo
un 5% lo hace.
En trminos citogenticos y
antomo-patolgicos, en s no
constituye un tipo distinto de
embarazo molar y
frecuentemente se diagnostica
durante el seguimiento posterior
al vaciamiento de una mola, pero
as como otras formas de NTG,
puede seguir a cualquier evento
gestacional.
El diagnstico definitivo de
mola invasora requiere de la
demostracin histopatolgica de
la invasin miometrial, evento difcil de evidenciar a travs del anlisis de una muestra
obtenida por legrado uterino. Por lo tanto, generalmente su diagnstico es clnico,
basado en la presencia de NTG confinada al tero. Sin embargo, la mola invasora
ocasionalmente puede dar metstasis, presentndose en dicho caso como una NTG
metastsica de bajo riesgo. Clnicamente, el sntoma ms frecuente de presentacin es
la metrorragia persistente. Ocasionalmente, se puede manifestar como un cuadro de
algia plvica aguda, con elementos inflamatorios, infecciosos y/o hemorragparos,
incluyendo casos de abdomen agudo, secundarios a perforacin uterina y/o a un
proceso inflamatorio pelviano (por sobreinfeccin del lecho tumoral). La ultrasonografa
582
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
transvaginal puede mostrar un tero aumentado de tamao, con ecogenicidad
intramiometrial focalmente aumentada. El estudio con flujometra Doppler puede
mostrar flujo arterial de baja resistencia y espacios "qusticos" vasculares dentro del
miometrio en el rea afectada, lo cual pudiese orientar a su diagnstico incluso previo
al vaciamiento.
Se cree que la mola invasora pudiese tener un curso autolimitado posterior al
vaciamiento. Sin embargo, dada la baja tasa de confirmacin diagnstica histolgica,
lo que hace casi imposible diferenciarla de otras formas de NTG con comportamiento
ms agresivo y tratamiento ms complejo como coriocarcinoma, es que la mola
invasora generalmente recibe el tratamiento estndar para una NTG no metastsica de
bajo riesgo.
II. Coriocarcinoma gestacional:
El coriocarcinoma gestacional es una neoplasia epitelial pura, altamente
maligna, compuesta por elementos cito y sinciciotrofoblsticos, sin desarrollo de
vellosidades coriales. Tiende a dar metstasis sistmicas precozmente, y los sitios ms
frecuentemente afectados son:
Pulmn
Vagina
Hgado
Cerebro
Su incidencia se estima en 1 cada 20.000 a 40.000 embarazos, pudiendo seguir
cualquier evento gestacional, con aproximadamente el 50% de los casos de ocurrencia
luego de un embarazo de trmino, el 25% postmola y el 25% restante luego de otros
tipos de gestacin (aborto, embarazo ectpico, etc.).
La forma clnica de presentacin va a depender generalmente de la ubicacin de
las metstasis, y se relaciona con el sangrado que stas experimentan, debido a su
extensa y frecuentemente frgil vasculatura. Por ejemplo, frente a compromiso
pulmonar puede haber dolor torcico, tos, hemoptisis, disnea, derrame pleural; a nivel
vaginal puede haber genitorragia severa, generalmente intentando biopsiar una lesin
o flujo genital purulento por sobreinfeccin de las metstasis. A nivel heptico puede
haber dolor abdominal alto (epigstrico y/o hipocondrial derecho) y signos de
hemoperitoneo, a veces exanguinante, por rotura de lesiones; por ltimo, si el
compromiso es cerebral, podemos ver signos de focalizacin aguda, habitualmente
producto del sangrado de lesiones metastsicas (hemorragia cerebral secundaria).
Conceptos importantes respecto del diagnstico del coriocarcinoma, que son
aplicables a toda NTG metastsica, son:
Ocasionalmente el diagnstico puede hacerse en una paciente asintomtica, ya sea
por persistencia o elevacin progresiva del marcador de -HCG posterior al
vaciamiento de una mola, o por el hallazgo imagenolgico de enfermedad
metastsica en una paciente en seguimiento por mola. Basado en este ltimo
punto, es que se debe considerar esta entidad patolgica dentro de los
diagnsticos diferenciales de cncer metastsico con primario desconocido en toda
mujer en edad frtil, sobre todo si hubo un evento gestacional prximo, cualquiera
que ste fuere. En este contexto, realizar la simple titulacin de -HCG puede
hacer la diferencia entre la vida y la muerte, ya que esta enfermedad sin
tratamiento resulta letal en el corto plazo y, por el contrario, muestra altas tasa de
curacin, incluso en enfermedad metastsica extensa, cuando recibe quimioterapia
oportunamente.
583
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Si el diagnstico en la muestra inicial se obtiene por legrado uterino, pese a no
haber compromiso metastsico demostrable, dado el comportamiento tan agresivo
de esta enfermedad, se recomienda el uso de quimioterapia inmediatamente.
III. Tumor trofoblstico del sitio de insercin placentaria y tumor
trofoblstico epiteloideo
Estas neoplasias son las formas ms infrecuentes de ETG y se pueden presentar
en cualquier evento gestacional, incluida la mola. Desde un punto de vista
etiopatognico, al igual que el Coriocarcinoma, se originaran en la transformacin
maligna de una clula troncal citotrofoblstica. Sin embargo, representaran formas
ms "diferenciadas", al estar compuestas principalmente de clulas con fenotipo
similar. Tal caracterstica las diferencia del coriocarcinoma, constituido por clulas
anaplsticas de todas las subpoblaciones (predominando el tipo cito y sinciotrofoblasto
por sobre el trofoblasto intermedio), lo cual lo ubica como un tumor ms primitivo. En
la histologa se aprecian clulas tumorales tipo trofoblasto intermedio, con escaso
componente cito y sinciciotrofoblstico, sin desarrollo de vellosidades coriales. Esta
escasez de trofoblasto intravellositario hace que expresen niveles mucho menores de
-HCG que en las otras formas de ETG. Pese a ello, sigue siendo el nico marcador
til, pues si bien es cierto que estos tumores expresan lactgeno placentario (LPH) a
nivel tisular, tal expresin no se traduce en un aumento de sus niveles plasmticos.
Su comportamiento clnico tambin difiere del resto de las ETG, mostrando un
crecimiento en general lento, manifestndose clnicamente despus del evento que lo
gener. Su crecimiento lento determina una marcada resistencia a la radioterapia y
quimioterapia. Afortunadamente, tienden a permanecer confinados al tero; slo el
10% al 15% de ellos presenta enfermedad metastsica, por lo cual la histerectoma es
el tratamiento de eleccin en la mayora de los casos.
Manejo de la neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) o ETG persistente
Diagnstico, Etapificacin y Determinacin de Factores Pronsticos
Debe derivarse a un gineclogo-onclogo. En el enfrentamiento de la NTG
o ETG persistente, a la hora de planificar el tratamiento y establecer un pronstico,
adquiere mayor relevancia la presentacin clnica de la enfermedad que el diagnstico
histopatolgico preciso. La excepcin la constituyen el tumor trofoblstico del sitio
placentario y el tumor epiteloideo.
La forma ms frecuente de presentacin de la NTG es la alteracin de la curva
de regresin de la -HCG plasmtica post vaciamiento. Respecto al diagnstico de
persistencia basado en la curva de -HCG, es importante tener presente que debe
descartarse un embarazo intercurrente antes del inicio de cualquier tratamiento.
Otra forma de presentacin de la NTG es aquella que ocurre luego de cualquier evento
gestacional, excluida la mola. Tal condicin suele tener manifestaciones clnicas sutiles
e inespecficas, haciendo el diagnstico ms difcil. Debe sospecharse ETG persistente o
GTN en toda mujer en edad frtil con: metrorragia persistente por ms de seis
semanas luego de resolucin de cualquier tipo de gestacin, o Enfermedad metastsica
con primario desconocido.
Una vez hecho el diagnstico de NTG, debe establecerse la extensin de la
enfermedad, principalmente si hay o no presencia de metstasis y el riesgo cada una
de ellas.
584
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Para determinar la real extensin de la enfermedad, junto con la historia y un
examen fsico detallados, con especial nfasis en un examen plvico exhaustivo,
incluyendo ultrasonografa pelviana, debe considerarse:
Determinacin cuantitativa de -HCG plasmtica previo al inicio del
tratamiento y luego en forma semanal.
Hemograma, recuento de plaquetas, TTP-A, protrombina, nitrgeno
ureico, creatinina plasmtica y pruebas hepticas.
Radiografa de trax.
En cuanto a establecer el riesgo de la enfermedad, se han utilizado mltiples
sistemas de puntuacin basados en diversas variables. En el ao 2000 la FIGO acept
el uso del sistema de puntuacin de la OMS, que clasifica a las pacientes en dos
grupos: bajo riesgo y de alto riesgo. Este ltimo grupo no slo tiene mayor riesgo de
fracaso de quimioterapia con el uso de monodroga, sino que presenta una mayor
mortalidad si no es tratado de entrada con un esquema con asociacin de drogas.
Desde un punto de vista prctico, resulta til la etapificacin anatmica de la
NTG en cuatro etapas, a saber (FIGO, 2002):
Etapa I: enfermedad confinada al cuerpo uterino
Etapa II: metstasis en vagina y/o pelvis
Etapa III: metstasis pulmonares
Etapa IV: otras metstasis parenquimatosas (hgado, cerebro, etc.)
En general, las pacientes con enfermedad etapa I son de bajo riesgo, mientras
que las etapa IV son todas de alto riesgo. Por lo tanto, el sistema de puntuacin FIGO
adquiere su real relevancia al establecer el esquema teraputico para pacientes en
etapas II y III.
Manejo de la NTG No-metastsica o Metastsica de Bajo Riesgo
La NTG no metastsica o metastsica de bajo riesgo (slo metstasis
pulmonares), comprende aquellas pacientes que presentan la enfermedad por menos
de cuatro meses, cuyos ttulos de -HCG en sangre son menores a 40.000 Ul/mL, con
puntuacin OMS menor a 7 (6 o menos) y en etapa I, II III. Pueden ser tratadas con
esquemas de una sola droga, con porcentajes de remisin sostenida sobre el 85%.
Los esquemas de droga nica ms usados son: Metrotrexato (con o sin
Leucovorina) y la Actinomicina. Independientemente del esquema utilizado, se
recomienda continuar la quimioterapia por un ciclo ms despus de la negativizacin
de la -HCG.
Adems, durante el tratamiento se recomienda realizar hemograma, recuento
de plaquetas, creatinina, nitrgeno ureico plasmtico y SGOT en el primer da de cada
ciclo.
El fundamento de la histerectoma en el manejo de estas pacientes radica en
que se acorta el curso y disminuye la cantidad de quimioterapia necesaria para
alcanzar la remisin. Sin embargo, se debe enfatizar categricamente que no
reemplaza la quimioterapia. Por lo tanto, a pacientes con paridad cumplida puede
ofrecrseles una histerectoma precoz con el propsito descrito previamente, o tarda,
en caso de enfermedad no metastsica refractaria a la quimioterapia.
585
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Manejo de la NTG Metastsica de Alto Riesgo
La neoplasia trofoblstica gestacional metastsica de alto riesgo incluye a
aquellas pacientes con enfermedad etapa FIGO I, II III con puntuacin OMS de alto
riesgo y las pacientes en etapa IV. Estas pacientes deben tratarse desde el inicio con
un esquema de mltiples drogas. La tasa de curacin con esta terapia, en centros
especializados, alcanza el 86%.
El esquema de primera lnea usado actualmente es EMA-CO. La sigla EMA-CO
corresponde a la combinacin:
Etopsido (E)
Metrotrexato (M) con Leucovorina (iniciada a las 24 h de administrado el
Metrotrexato)
Actinomicina-D (A)
Estos 3 son administrados los das 1 y 2 de cada ciclo ms:
Ciclofosfamida (C)
Vincristina (O, por Oncovin)
Estos 2 son administrados el da 8.
El esquema completo se repite cada 21 das.
La quimioterapia debe continuarse hasta alcanzar la negativizacin de la -HCG
plasmtica, seguida de, al menos, tres ciclos ms. El primer ciclo debe ser con
asociacin de drogas. Esto se debe a que un resultado negativo de -HCG slo implica
que hay menos de 107 clulas y no necesariamente que la enfermedad est
completamente erradicada.
La histerectoma no tiene un rol preponderante en el manejo de estas
pacientes, salvo en el caso de complicaciones locales como metrorragia incoercible o
sepsis.
Seguimiento Posterior al Tratamiento de la NTG
En el caso de enfermedad de bajo riesgo, el seguimiento con -HCG
recomendado es la titulacin de -HCG semanal hasta lograr la remisin completa
(negativizacin), la cual debe mantenerse por tres controles consecutivos. Luego de
ello se contina con seguimiento mensual hasta completar un ao.
En enfermedad de alto riesgo se aplica el mismo esquema de seguimiento, pero
se extiende hasta los dos aos.
Si se preserv la fertilidad, la evolucin de embarazos subsecuentes no parece
diferir significativa mente de los embarazos de pacientes nunca afectadas por esta
enfermedad.
Es importante destacar que las pacientes tratadas con esquemas de mltiples
drogas tienen el 50% ms de riesgo de desarrollar una segunda neoplasia,
principalmente de colon, mama y leucemia mieloide (sta ltima, para esquemas con
etopsido).
586
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) corresponde al conjunto de formas
clnico-patolgicas que presentan crecimiento alterado de la placenta. Tiene una
incidencia de 1,4 a 1,6/1.000 embarazos. Su presentacin clnica tpica es metrorragia
en la primera mitad del embarazo con un tero de mayor tamao al esperado para la
edad gestacional. Actualmente se diagnostica antes de que de manifestaciones clnicas,
gracias a la sospecha ecogrfica y al uso de la -hCG cuantitativa, la que suele estar
ms elevada que en un embarazo normal.
Las formas de presentacin son la Mola Hidatiforme (Completa o Parcial) y la Neoplasia
Trofoblstica Gestacional (Mola invasora o metastsica, Coriocarcinoma, Tumor del
Sitio Placentario y tumor epitelioide). La Mola Hidatiforme es la forma ms frecuente, y
dentro de esta un 67% es completa y un 33% es parcial.
La mola completa presenta cariotipo 46,XX o 46,XY (ambos de origen paterno), con
ausencia de tejido embrionario y -hCG >100.000 mUI/mL. Por otro lado, la Mola
Parcial presenta cariotipo 69,XXY o 69,XXX, con tejido embrionario (viable o no viable)
y -hCG <100.000 mUI/mL. Un 15% de las molas completas se hace invasor, mientras
que un 5% de las molas parciales lo hacen.
El manejo de la mola es el vaciamiento uterino y el seguimiento es con -hCG. Si hay
persistencia o se constata neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) se adicionar
quimioterapia (Metrotrexato o EMA-CO), dependiendo del riesgo de la NTG.
587
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 57.
PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVRICO
La Patologa Anexial es un motivo de consulta muy frecuente. Su espectro
abarca una serie de diagnsticos diferenciales, tanto ginecolgicos como no
ginecolgicos. La incidencia ha aumentado en el ltimo tiempo debido a la
incorporacin del ultrasonido a la evaluacin ginecolgica rutinaria, lo que hace que
muchas mujeres asintomticas sean diagnosticadas y tratadas con ciruga sin tener
indicacin. El objetivo de la evaluacin, es diferenciar entre una condicin benigna, de
una de mayor complejidad, como el caso de cncer de ovario.
Aproximadamente 1/10 mujeres desarrollar un tumor anexial durante la vida,
de las cuales muchas sern sometidas a ciruga sin indicacin. En USA 300.000
mujeres por ao son hospitalizadas por diagnstico de tumor anexial, de las cuales
270.000 son operadas y menos de 27.000 son diagnosticadas de cncer. Un estudio
publicado en la UC demostr que el 9% de las cirugas ginecolgicas realizadas entre
1991 y el 2002 tuvieron como indicacin la presencia de un tumor anexial, con un total
de 2.450 biopsias por tumor ovrico, de las cuales 223 fueron cncer de ovario.
Es muy importante cmo nos enfrentamos al tumor anexial en la clnica, pues
en muchas mujeres en edad frtil corresponde slo a un folculo dominante y en estos
casos el manejo es slo expectante. Adems, siempre hay que priorizar la va menos
invasiva y la que permita la ms pronta recuperacin de la paciente en caso de haber
indicacin quirrgica (ej.: laparoscopa).
Etiologa y Diagnstico Diferencial
Si bien la causa ms frecuente de tumor plvico es de origen ginecolgico, es
importante recordar que dentro de la pelvis existen otras estructuras que pueden ser
causa de tumor (ej.: vejiga, sigmoides, recto, problemas del desarrollo embriolgico
como rin plvico, entre otras), por lo que siempre que una mujer consulta por un
tumor en la pelvis hay que descartar causas no ginecolgicas.
Las causas de tumores plvicos son mltiples. Estos pueden ser qusticos o
slidos, siendo los tumores funcionales o benignos del ovario, en general, qusticos. La
trompa tambin puede dar estructuras qusticas, las que en general son ms
complejas. Los tumores uterinos, en general, se presentan como tumores slidos (ej.:
miomas). El intestino, por su lado, puede presentar tumores qusticos, slidos o
mixtos.
Es muy importante tener certeza del diagnstico antes de plantear un
enfrentamiento quirrgico del caso, por lo que siempre que se sospeche un tumor
plvico es til asociarlo a una imagen complementaria (ej.: TAC).
El objetivo principal es diferenciar una causa benigna, de una maligna que
requerir mayor estudio y eventual tratamiento. El cncer de ovario es la principal
causa de muerte por causa ginecolgica. Es la quinta causa de muerte por cncer en
mujeres en Estados Unidos. El riesgo de cncer de ovario aumenta con la edad, con
mayor riesgo despus de la menopausia. De esta forma existe un riesgo de 1.42 de
desarrollar cncer de ovario en la vida. Lamentablemente, no existen mtodos de
Screening, que hayan mostrado mejorar los resultados. Cuando se desarrolla un
cncer ovrico, generalmente ocurre en mujeres prepuberales o post-menopasicas. A
pesar que la mayora de las masas plvicas en prepuberales con benignas, hay un 5 a
35% que corresponde a estructuras malignas. En mujeres post-menopasicas un 30%
588
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
de las lesiones son malignas. En mujeres pre-menopasicas el cncer de ovario es
raro. Causas como miomas, quistes funcionales, y embarazo ectpicos son ms
comunes y pueden causar severa morbilidad.
En mujeres embarazadas, la causa ms frecuente de masa plvica es un cuerpo
lteo; en cambio en mujeres no embarazadas el quiste funcional o mioma son ms
frecuentes.
Tumores plvicos y sus caractersticas
rgano Consistencia de la lesin
Qustico Slido
Ovario Quistes funcionales
Quistes neoplsicos
- Beningno
- Maligno
Endometriosis
Neoplasia
- Benigna
- Maligna
Trompa de
Falopio
Absceso tubo-ovario
Hidrosalpinx
Quiste para-ovrico
Absceso tubo-ovrico
Embarazo ectpico
Neoplasia
tero Embarazo en tero
bicorne
Mioma subseroso
pediculado
Mioma ligamento ancho
Intestino Sigmoides o ciego
distendido con gas o
deposiciones
Diverticulitis
Ileitis
Apendicitis
Cncer de Colon
Miscelneos Vejiga distendida
Rin plvico
Quiste del uraco
Metstasis
Caractersticas clnicas del diagnstico diferencial de masa pelviana
Paciente con hallazgo de una masa plvica puede presentar una variedad de
sntomas, por lo que es muy importante realizar una anamnesis acuciosa y un examen
fsico dirigido. Siempre tomar una historia detallada, preguntando por sntomas
ginecolgicos como sistmicos, siempre contemplando la historia y caractersticas
menstruales de la paciente. Siempre preguntar a las pacientes por ciruga tubaria,
antecedente de ligadura de trompas o PIP, ya que son factores de riesgo para
embarazo ectpico. No olvidar evaluar antecedentes familiares de cncer de
endometrio, mama, colon u ovario. Sndrome de cncer hereditario ocurre en menos
del 0.1% de la poblacin, y ellos comprometen a menos del 10% de pacientes con
cncer de ovario. Cncer colorrectal hereditario nopoliposo, enfermedad autosmica
dominante, aumenta el riesgo de cncer gastrointestinal, urolgico, ovrico y
endometrial, por lo que tambin se debe tener en cuenta.
En general, la mayora de las mujeres se presenta con sntomas inespecficos.
En el caso del cncer de ovario, en etapas tempranas de la enfermedad las pacientes
solo presentan sntomas escasos. Por esta razn, en dos tercios de las pacientes el
diagnstico de cncer de ovario se hace en etapas avanzadas de la enfermedad. Los
sntomas ms frecuentes en este caso son, dolor abdominal o plvico, aumento del
volumen abdominal, urgencia urinaria, incontinencia, dificultad para comer, saciedad
precoz, baja de peso, dolor lumbar y falta de energa. Estos sntomas, en su mayora
589
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
bastantes vagos, estn presentes durante meses en sobre 93% de las pacientes con
cncer de ovario. Por esto, en mujeres con sntomas similares, por ms de dos
semanas o que persisten a pesar de tratamiento adecuado requerirn evaluacin por
un especialista.
Dentro de los cuadros clnicos,
se pueden presentar paciente con
oligomenorrea, amenorrea o
menorragia, asociado a obesidad e
hirsutismo, presentando Sndrome de
Ovario Poliqustico. Dolor en la mitad
del ciclo, sugiere ovulacin asociada a
Mittelschmerz. Por otro lado, una
ruptura de un folculo o quiste de
cuerpo lteo puede presentarse como
dolor despus de tener relaciones
sexuales. Sangrado anormal en una
paciente pre-manrquica o post-
menopasica sugiere tumor de clulas
de la granulosa.
Examen Fsico
Dado la naturaleza de las masas plvicas, generalmente el examen fsico no es
de gran utilidad. Mujeres con dolor abdominal inespecfico, particularmente aquellas
que no responden a medidas conservadores y que persisten con las molestias por
semanas, debe recibir una evaluacin acuciosa.
El examen fsico debe incluir signos
vitales y una evaluacin del estado general del
paciente. Se deben palpar los linfonodos
cervicales, supraclaviculares, axilares e
inguinales. Auscultacin pulmonar se debe
realizar en bsqueda de derrame pleural. Se
debe realizar siempre una examen abdominal
detallado, evaluando la sensibilidad, presencia
o ausencia de ascitis, y hepato-
esplenomegalia. Examen de la pelvis incluye
especuloscopa, y examen bimanual, con el fin
de determinar el tamao, localizacin,
sensibilidad, consistencia y movilidad del tero y anexos. Una evaluacin rectovaginal
permitir revelar la presencia de ndulos en el ligamento tero sacro.
Ciruga en Tumor Anexial
La causa ms comn de indicacin quirrgica es en tumores de origen ovrico
(80%), de los cuales la mayora son benignos. Los remanentes embrionarios tambin
pueden ser causa de tumor anexial (ej.: quistes paratubarios).
A continuacin detallan una serie de diagnsticos diferenciales de masa plvica,
con sus caractersticas clnicas, examen fsico, evaluacin de laboratorio y por
imgenes.
590
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Diagnstico Clnica Examen Fsico Laboratorio Imgenes
Embarazo
ectpico
Dolor abdominal
bajo o plvico,
unilateral,
asociado a
sangrado
vaginal.
Masa anexial,
sensible,
asociado a
hipotensin y
taquicardia.
B-HCG
cuantitativa,
grupo
sanguneo y
Rh, recuento
GB.
Ecografa
transvaginal
Endometrioma
Sangrado
uterino anormal,
dispareunia,
aumento dolor
con
menstruacin.
Masa anexial,
sensible. Dolor
en ligamento
tero-sacro.
-
Ecografa
tranvaginal
Mioma
Dismenorrea,
hipermenorrea.
Masa
abdominal.
Aumento
tamao uterino.
-
Ecografa
transvaginal o
transabdominal.
Cncer
ovrico
Plenitud y
presin
abdominal,
constipacin,
diarrea,
dificultad para
comer, saciedad
precoz, fatiga,
aumento
circunferencia
abdominal, dolor
abdominal o
plvico, urgencia
urinaria, baja de
peso.
Masa
abdominal,
ascitis,
linfadenopatas,
nodularidad en
lig tero-sacro,
derrame
pleural.
CA 125,
Inhibina A y
B (si tumor
de la
granulosa)
L-feto
protena (si
tumor de cl
germinales)
b-HCG
cuantitativa
(si tumor de
cl
germinales)
Ecografa
transvaginal o
transabdominal
TAC cerebral,
pulmonar y
abdominal
(bsqueda de
metstasis)
Torsin
ovrica
Dolor abdominal
bajo o plvico,
unilateral y
severo,
intermitente,
asociado a
vmitos.
Sensibilidad
abdominal y
anexial.
Recuento GB.
Ecografa
transvaginal.
Proceso
inflamatorio
plvico
Fiebre, dolor
abdominal bajo,
nauseas,
vmitos,
secrecin
vaginal.
Sensibilidad
adominal y
anexial, dolor
cervical, fiebre,
descarga
vaginal.
Rcto GB,
cultivo para
Chlamydia y
Gonohrroeae.
-
Absceso tubo-
ovrico
Fiebre, dolor
abdominal bajo,
nauseas,
vmitos.
secrecin
vaginal.
Sensibilidad
abdominal y
anexial, fiebre,
descarga
vaginal.
Rcto GB,
cultivo para
Chlamydia y
Gonohrroeae.
Ecografa
transvaginal.
591
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Hallazgos histolgicos en trompa.
Histologa de la trompa n %
Hidroslpinx 65 3.5
Endometriosis tubaria 16 0.9
El Hidroslpinx corresponde a una dilatacin progresiva de la trompa por dao primario
o por ciruga (ej.: esterilizacin quirrgica)
Hallazgos histolgicos en quistes paratubarios
Histologa paratubaria n %
Quiste paramesonfrico 183 9.8
Endometriosis paratubaria 18 1
habitualmente corresponden a remanentes embrionarios (poco comunes)
Hallazgos histolgicos en tumores ovricos
Histologa del ovario n %
Cistoadenoma seroso 338 18
Teratoma maduro 288 15.3
Endometrioma 234 12.5
Quiste folicular 146 7.8
Lesin funcional hemorrgica 93 6.1
Ilustracin 5: Hallazgos histolgicos en tumores ovricos
592
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Lesiones de Origen Ovrico
Lo ms comn es que sean benignas y de origen funcional en mujeres en edad
frtil que no toman anticonceptivos. Los folculos no miden ms de 2,5 cm y con el
ovario no miden ms de 4 cm.
Quistes No Neoplsicos
1. Endometrioma (revestimiento epitelial)
2. Quiste folicular (revestimiento estromal)
3. Inflamaciones (generalmente en edad frtil, raro en post menopausia):
Absceso tuvo-ovrico
Ooforitis
4. Lesiones vasculares (propio de la edad frtil):
Cuerpo lteo hemorrgico
Quiste folicular hemorrgico
Neoplasias Ovricas Benignas y Malignas
1. Cistoadenoma seroso/mucinoso/papilar
2. Cistoadenocarcinoma seroso/mucinoso/papilar
Cuando uno se enfrenta a un tumor anexial de origen ovrico, hay que tener
como primera alternativa diagnstica una lesin funcional (benigna). Luego hay que
descartar lesiones neoplsicas benignas como cistoadenoma seroso, teratoma y
endometrioma, en ese orden de frecuencia. Hay que tener en cuenta que por cada
nueve neoplasias epiteliales benignas se encontrar una maligna.
Neoplasias Ovricas Benignas y Malignas segn Frecuencia de Aparicin
Neoplasia benigna % Neoplasia maligna %
Cistoadenoma seroso 18 Adenoca seroso/ papilar 1,2
Cistoadenoma mucinoso 3,5 Adenoca mucinoso 0,4
Cistoadenofibroma 1,8 Adenoca endometrioide 0,9
BPM seroso/ pap 1,1
BPM mucinoso 1
Adenoca clulas claras 0,4
Benignos versus maligno
1. Origen epitelial (celmico):
Cistoadenoma seroso: qustico, puede tener papilas en su interior
593
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Cistoadenocarcinoma seroso: presenta componente slido.
2. Origen germinal:
Teratoma maduro: presencia de
elementos bien diferenciados,
predominantemente qustico,
pero puede ser slido.
Teratoma inmaduro:
predominantemente slido,
presenta elementos indiferenciados
(ej.: neurales)
Disgerminoma: es maligno y se
presenta en mujeres jvenes
3. Origen estromal gonadal especfico:
Tecoma: tumor ovrico benigno slido androgenizante, con presencia de
estigmas fsicos por la presencia de testosterona. En nias se puede presentar
como una pseudo-pubertad precoz de tipo andrognica.
Tumor de la granulosa: tumor ovrico maligno que se presenta con
hipersecrecin de estrgenos por conversin mediada por la enzima aromatasa
presente en las clulas de la granulosa. En nias se puede presentar como
Frecuencia de Algunas Neoplasias Ovricas Germinales
Neoplasia benigna % Neoplasia maligna %
Teratoma maduro 15,3 Disgerminoma 0,4
Tumor seno endodrmico 0,2
594
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
pubertad precoz (menarqua a edad anticipada). En mujeres adultas se puede
presentar con metrorragia y engrosamiento endometrial por el estmulo
estrognico.
Fibroma: tumor ovrico slido hormonalmente inactivo, benigno. Puede
presentar ascitis o derrame pleural (Sndrome de Meiggs)
Frecuencia de neoplasias ovricas derivadas del estroma gonadal especfico
Neoplasia Benigna % Neoplasia maligna %
Tecoma 0,2 Tu clulas granulosa 0,6
Fibroma 1,9 Tu sertoli-leydig 0,2
Fibro/ tecoma 0,4 Gonadoblastoma 0,2
4. Origen estromal gonadal inespecfico (ej.: lipoma)
Riesgo oncolgico
El riesgo oncolgico de un tumor anexial est dado principalmente por la edad
de la paciente, las caractersticas del tumor (ej.: ecografa) y por la presencia o
ausencia de marcadores tumorales especficos (ej.: Ca-125).
La prevalencia de los tumores malignos no es la misma en las edades extremas
que en la edad frtil. Los tumores benignos son ms frecuentes a cualquier edad, sin
embargo los tumores malignos aumentan su incidencia en edades extremas (ej.: post
menopausia y pre-menarquia).
En edad frtil los tumores ovricos ms frecuentes son las lesiones funcionales,
luego las neoplasias benignas y finalmente las neoplasias malignas.
595
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Los tumores germinales y del estroma gonadal son ms frecuentes en nias
cercanas a la menarquia. En edad frtil lo ms frecuente es la presencia de folculos,
cuerpo lteo o embarazo ectpico. El cncer de ovario epitelial aumenta post
menopausia.
Caracterizacin del tumor
Para la correcta caracterizacin del tumor es necesario realizar un buen examen
clnico acompaado de un estudio de imgenes. Ante la sospecha de malignidad, los
marcadores tumorales cobran importancia.
1. Examen plvico:
Tacto vaginal: no hay que obviarlo, pues permite caracterizar el tamao del tumor,
su lateralidad y precisar si es mvil y/o sensible. Si uno encuentra un tumor mvil,
unilateral y no sensible, lo ms probable es que se trate de un tumor benigno; por
el contrario, si uno encuentra un tumor fijo, bilateral, sensible y con ndulos en el
fondo de saco vaginal es ms probable que se trate de un tumor maligno. Es
importante recordar que tanto la endometriosis como los procesos inflamatorios
plvicos pueden simular un tumor maligno en pacientes en edad frtil.
Tacto rectovaginal.
2. Imagenologa:
Ultrasonografa: a pesar de la existencia de tecnologa avanzada la ecografa es el
examen de eleccin para la evaluacin de los tumores anexiales. Permite describir
las caractersticas de las lesiones: tamao, consistencia (qustica/ slida/
compleja), presencia de tabiques y de excrecencias internas. Tambin permite
objetivar la presencia de ascitis (ej.: lquido libre en el saco de Douglas). Las
caractersticas ecogrficas de un quiste simple incluyen, masa anecognica,
paredes delgadas, sin ndulos murales y sin tabiques. La combinacin entre
596
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
ecografa y Doppler es superior a cualquiera de los dos por s solo. El ndice de
pulsatilidad (IP) es otra caracterstica ecogrfica predictora de malignidad. A
medida que el tumor aumenta sus reas slidas, tambin aumenta su vasculatura y
disminuye su resistencia vascular. Esto se refleja en una disminucin del IP (<1).
Sugerente Benignidad Sugerente Malignidad
Simple Complejo
Pequeo Septado
Unilocular reas slidas
PI elevado PI bajo
Reduccin de tamao Crecimiento
Bien delimitado Asociacin con ascitis
TAC: es un examen complementario que se debe solicitar siempre que haya
sospecha de malignidad. Permite establecer el grado de extensin de una
enfermedad y al mismo tiempo permite planificar la ciruga de mejor manera. Al
mismo tiempo, el TAC es til en el diagnstico diferencial de apendicitis y
diverticulitis ante la presencia de un tumor anexial derecho o izquierdo,
respectivamente. La ecografa y el TAC tienen la misma especificidad y sensibilidad
para la evaluacin de masas plvicas, pero la ecografa tiene menor costo que el
scanner.
597
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
RM: no se solicita de forma rutinaria. Se reserva para algunos casos de
endometriosis del tabique recto vaginal y para miomas mltiples con el fin de
planificar mejor la ciruga.
PET/CT: se inyecta glucosa marcada con flor (radioactivo); marca de menor
manera tejido con alto ndice metablico (el metabolismo de la glucosa est
acelerado en el cncer).
3. Exmenes de laboratorio:
a. Test de embarazo: toda mujer en edad reproductiva con masa anexial se le debe
realizar un test de embarazo. Si este es positivo, se debe pedir una B-HCG
cuantitativa y una ecografa transvaginal. Si el resultado de B-HCG es > 2000
mUI/ml y no se observa gestacin instrauterina a la ecografa, se debe sospechar
la presencia de un embarazo ectpico.
b. Hemograma: con recuento diferencial en caso de sospecha de PIP o ATO.
Pacientes con estas condiciones presentan leucocitosis de predominio neutrfilos.
Un hematocrito bajo en mujeres pre-menopasicas puede indicar un embarazo
ectpico, sangrado uterino anormal (hipermenorrea, metrorragia, etc.) o discrasia
sangunea. En pacientes post-menopasicas con un hematocrito bajo, puede ser
indicador de cncer de colon o anemia de enfermedades crnicas.
4. Marcadores tumorales:
No se piden todos de rutina por su alto costo. Estn elevados ante la presencia de
un tumor maligno y desaparecen cuando se tratan. Su utilidad est principalmente en
definir el equipo quirrgico (gineclogo general versus onclogo) y en el seguimiento.
Ca-125: es el marcador tumoral por excelencia en tumores malignos de origen
epitelial. Se encuentra elevado en el 80% de los cnceres epiteliales. Solicitarlo
siempre en mujeres post menopasicas con tumor anexial sospechoso. Existen otras
condiciones benignas que pueden elevar en menor medida este marcador tumoral
(ver recuadro). Si se diagnstica cncer de ovario, CA 125 se debe pedir antes de la
ciruga, para monitorizar la respuesta post-operatoria.
Aumento de Ca 125 en Edad Frtil
Embarazo
Menstruacin
PIP
Embarazo ectpico
Apendicitis aguda
Endometriosis
Cncer (valores considerablemente mayores)
Aumento de Ca 125 en Post Menopausia
Siempre pensar en cncer (mama, pulmn, endometrio y pncreas).
Otras Causas Independiente de la Edad
Cirrosis, con o sin ascitis
Patologa que afecta una superficie serosa
Derrame pleural o peritoneal
Miomas uterinos
Ca-19-9: marcador tumoral que se eleva en cncer de pncreas y que tambin se
puede elevar en tumores malignos mucinosos del ovario.
598
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
CEA: Antgeno Carcino-Embrionario. Se eleva en tumores de origen colnico, cncer
que es parte del diagnstico diferencial de masa pelviana y que tambin se
concentra en mujeres de edad avanzada.
-FP (Alfa-Feto-Protena): marcador tumoral de clulas germinales, principalmente
de tumor del seno endodrmico.
-hCG (Gonadotrofina Corinica Humana): presente en embarazo, coriocarcinoma
del ovario y enfermedad trofoblstica gestacional. Tambin se pide cuando se
sospecha un tumor de origen de clulas germinales (tambin solictar L-FP).
Inhibina A y B: cuando se sospecha un tumor de la granulosa, se solicita este
examen de forma post-operatoria.
LDH: elevada principalmente en disgerminoma.
Los cnceres de ovario hereditarios corresponden a un pequeo porcentaje de todos
los cnceres. Es por esto, que ante la sospeche de un cncer hereditario se debe
realizar consejera antes de hacer estudio de mutacin de BRCA.
Manejo del Tumor Anexial: Seguimiento versus Ciruga.
Para definir la conducta ante un tumor anexial es necesario evaluar el riesgo
oncolgico de la paciente y las posibles complicaciones asociadas tanto al seguimiento
como a la ciruga. Si se sospecha que una lesin anexial es funcional/benigna (edad
frtil, ecogrficamente y clnicamente con signos de benignidad, y paciente
asintomtica y confiable para seguimiento) hay que priorizar en seguimiento ante la
resolucin quirrgica.
Para el Seguimiento, Considerar:
Edad (edad frtil)
Aspecto ecogrfico sugerente de benignidad
Tamao (menos de 5-10 cm)
Asintomtico
Paciente confiable
Marcadores negativos
El seguimiento se realiza luego de 6 a 8 semanas desde que se hace el
diagnstico, con una nueva ecografa para evaluar las caractersticas de la lesin. A
veces es posible usar ACO con el fin de llevar el ovario a reposo y evitar que se
desarrollen otras lesiones durante el seguimiento. Si hay persistencia o existen
cambios en las caractersticas del tumor, lo ms probable es que no sea benigno y, en
este caso, se plantear una ciruga.
Factores que sugieren malignidad:
CA 125 > 35 en mujeres post-menopasicas
CA 125 >200 en mujeres pre-menopasicas
Evidencia de metstasis abdominal o a distancia
Historia familiar de cncer de ovario o mama
Masa plvica nodular y fija
Caractersticas de malignidad a la ecografa
- Componente slido
599
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
- Tabiques gruesos (> 2 a 3 mm)
- Bilateral
- Flujo al Doppler en parte slida de la masa
- Presencia de ascitis
En las recin nacidas pueden existir lesiones funcionales por estmulo hormonal
materno que se pueden controlar hasta el ao de edad. En nias pre-menrquicas las
lesiones funcionales son poco comunes, por lo que en general se prefiere la resolucin
quirrgica. El manejo de masas anexiales en mujeres de edad reproductiva depende
del estado reproductivo y del tamao y complejidad de la masa. Masas anexiales
concomitantes con un embarazo tienen bajo riesgo de (<2%) o volverse sintomticas,
y en su mayora son benignas, por lo que solo se deben observar hasta el fin del
embarazo. En la post-menopausia tambin existen lesiones funcionales, por lo que si la
lesin es qustica y simple, es posible controlarla sin necesidad de operacin (bajo
riesgo oncolgico), sobre todo considerando los riesgos quirrgicos en mujeres de
avanzada edad. Si en el control la lesin persiste o cambia su arquitectura, se debe
operar.
Los tumores anexiales se deben operar cuando hay elevado riesgo oncolgico,
cuando se han complicado o cuando son persistentes. La aspiracin de los tumores
anexiales qusticos es controversial y no se recomienda, pues tiene dudosa eficacia en
el diagnstico y tratamiento con pobre correlacin citolgica e histolgica; en la mitad
de los casos no se obtienen clulas para estudio y se corre el riesgo de contaminar la
cavidad abdominal (diseminacin del cncer, peritonitis qumica, entre otras).
Indicacin de Ciruga
Tamao de 5 a 10 cm en 2 ecografas separadas por 6 a 8
semanas (persistencia)
Evidencias de crecimiento en ecografas secuenciales
Tumor anexial mayor a 10 cm
Tumores slidos mixtos (papilas)
Tumor palpable en pre-menarquia o post-menopausia
Presencia de ascitis
Sintomtico
Antecedentes familiares o personales (predisposicin al
cncer)
Deseo de la paciente de ciruga versus seguimiento
Hallazgo incidental en otra ciruga
Si se va a ciruga hay que evaluar si es laparoscopa o laparotoma. Lo ideal con
lesiones persistentes con sospecha de ser benignas, es realizar una laparoscopa
(menor tasa de complicaciones). La nica razn para hacerlo va laparotoma es que
sean tumores grandes o en pacientes pequeas con un tumor que ocupa toda la pelvis.
Beneficios de la Laparoscopa.
Hospitalizacin ms corta
Menor costo
Menor tiempo de recuperacin
Menor dolor postoperatorio
Menos adherencias, menos complicaciones
Demostrado para tumores anexiales benignos
600
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Cuando se realiza una laparoscopa por un tumor anexial complicado por
torsin, hay que destorcer el ovario sin realizar ooforectoma, pues la mayora
recuperar su funcin con el tiempo. Tampoco se debe realizar quistectoma en el
mismo acto quirrgico, pues el ovario suele encontrarse muy edematoso y friable. Lo
que se recomienda es observar y, eventualmente, hacer una quistectoma en un
segundo acto quirrgico de persistir el tumor.
Si hay sospecha de malignidad, se prefiere realizar una laparotoma para lograr
una mejor exposicin del abdomen (habitualmente lnea media infraumbilical). En
casos excepcionales y con cirujanos entrenados, se puede realizar una ciruga
laparoscpica en tumores malignos.
Cuando uno realiza una ciruga por tumor anexial, debe saber que siempre est
presente el riesgo de que se trate de un cncer. Por eso hay que evaluar bien la
cavidad abdominal con visin directa y una exploracin manual cuidadosa. Si la lesin
encontrada es sospechosa de cncer no hay que puncionarla y slo se debe
inspeccionar una vez removida la pieza. Si la sospecha de tumor persiste, hay que
enviar el anexo a biopsia contempornea. Esto es, bsicamente, porque cuando el
cirujano cree que el tumor es maligno en general se equivoca y si uno cuenta con un
buen patlogo, aclarar el diagnstico. Dependiendo de lo que diga la biopsia rpida,
se decidir el manejo quirrgico a seguir. Cuando no existe certeza en el diagnstico
del patlogo, lo mejor es terminar la ciruga y esperar 6 semanas para evaluar cmo
sigue el tumor y tener el resultado de la biopsia definitiva.
601
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Evaluacin y Manejo de Masas Anexiales en Mujeres Pre-menopasicas
En mujeres pre-menopasicas, no embarazadas, con masa anexial, se trata
frecuentemente de un quiste folicular.
Masa Anexial
Test de Embarazo
Caractersticas
ecogrficas
sugerentes de
malignidad
Descartar embarazo
ectpico
Masa >10 cm
Derivar a gineclogo o
gineclogo-onclogo
Tratamiento
conservador con
AINES.
Ecografa seriada cada 4 a 6
semanas. Si persiste por ms
de 12 semanas, derivar.
No
Si
Si No
Si
No
602
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Masa Anexial
Masa > 10 cm
Caractersticas ecogrficas
sugerentes de malignidad
Derivar a gineclogo o
gineclogo-onclogo
CA 125 > 35 U
Ecografa seriada cada 4 a 6
semanas. Si persiste por ms
de 12 semanas, derivar.
No
No
Si
Si
No
Si
Evaluacin y Manejo de Masas Anexiales en Mujeres Post-menopasicas
Quistes simples de igual o menos de 10 centmetros, pueden manejarse de
forma conservadora con ecografas seriadas. Estos quistes tienen una muy baja
incidencia de malignidad. El intervalo ptimo para reevaluar es controversial, pero se
acepta entre 4 a 12 semanas. Si despus de 12 semanas la masa persiste, la paciente
debe ser derivada a un gineclogo.
Mujeres post-menopasicas con masas anexiales complejas, independiente de
su tamao, o con quiste simple mayor de 10 centmetros, deben ser referidas a un
gineclogo o gineclogo-onclogo.
Ante la presencia de un quiste simple de igual o menos de 10 centmetros, se
debe solicitar un CA 125. Si el resultado es mayor de 35 Mui/ml se debe derivar a la
paciente. En cambio si el resultado es menor, la paciente se debe seguir
peridicamente, con ecografas cada 4 a 6 semanas.
603
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Tumores anexiales en edad reproductiva
Los tumores anexiales son muy comunes en esta edad y la mayora son quistes
funcionales (folculo o cuerpo lteo) o tumores neoplsicos benignos (cistoadenoma
seroso), pero es importante tener en cuenta en el diagnstico diferencial al embarazo
ectpico, la endometriosis y los PIP. La mayora de los tumores funcionales se resuelve
sin necesidad de ciruga (seguimiento).
Estas mujeres siempre pasan primero por una etapa de seguimiento antes de la
ciruga y, como la mayora son de origen benigno, la balanza se inclina por la
laparoscopia. Si el tumor es muy grande se prefiere un abordaje combinado
(laparoscopa y laparotoma).
Tumor anexial y embarazo
Es un problema poco frecuente (1 en 600 embarazos) y la mayora corresponde
a quistes foliculares o al cuerpo lteo (menos de 5 cm). El 90% se resuelve
espontneamente antes de las 14 semanas. No se recomienda realizar ciruga antes
del segundo trimestre (esperar hasta la semana 18 a 20) por el riesgo de aborto o de
romper el cuerpo lteo. Si el tumor anexial persiste, se recomienda una laparoscopa.
La presencia de cncer de ovario en estas pacientes es muy excepcional.
Hallazgos ms frecuentes en embarazo:
Cistoadenoma
Teratoma
Quiste paratubario
Quiste funcional
Tumor en peri-menopausia
En la menopausia lo normal es que los ovarios no se palpen (menor tamao). Si
uno los palpa implica que hay alguna anormalidad. Dado el riesgo oncolgico de este
grupo etario, en caso de requerir ciruga se prefiere la laparotoma.
Cncer de Ovario
Es un cncer que se presenta con mayor frecuencia en la sexta y sptima
dcada de vida. Suele ser asintomtico en su etapa inicial, por lo que un 75% se
diagnostica en etapa avanzada. La manifestacin ms frecuente al momento del
diagnstico son sntomas digestivos, confundindose comnmente con intestino
irritable. La variedad histolgica ms frecuente es el cistoadenocarcinoma seroso
(epitelial).
Factores de Riesco:
- Edad mayor a 60 aos
- Menarquia precoz
- Menopausia tarda
- Nuliparidad
- Infertilidad
- Antecedente de cncer de colon
- Antecedente familiar de cncer de colon, ovario o/y mama
Requiere manejo por gineclogo onclogo, puesto que al compararlo con un
gineclogo general o con un cirujano, el primero logra una mejor etapificacin, mejor
citorreduccin y por consecuencia, una mayor sobrevida libre de enfermedad.
604
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
El tratamiento es quirrgico (HT + SOB + Omentectoma + Apendicetoma (en
mucinosos) + Etapificacin y/o Citorreduccin), habitualmente, asociado a
quimioterapia. La ciruga en enfermedad confinada al ovario demora entre 2 y 3 horas,
mientras que la ciruga en etapa avanzada puede demorar de 6 a 7 horas. La
etapificacin quirrgica incluye, adems de la ciruga estndar, el lavado peritoneal o
aspiracin de ascitis (estudio citolgico) y biopsias de las superficies peritoneales
(incluyendo de la superficie heptica) en bsqueda de enfermedad microscpica.
Si existe enfermedad avanzada, se considera que la ciruga es exitosa cuando se
logra una citorreduccin ptima (< 5mm de residuo tumoral). Luego de la ciruga se
agrega quimioterapia (ej.: Carboplatino + Paclitaxel). Independiente de un tratamiento
ptimo, el pronstico de este cncer no es bueno, con una sobrevida a los cinco aos
del 40 a 50%.
Referencia para Definir Cuando Derivar a un Gineclogo Onclogo:
1. Premenopausia:
Ca 125 mayor a 200
Ascitis
Evidencia de metstasis abdominal o distancia
Cncer de mama u ovario en familiar de primer grado
2. Postmenopausia:
Ca 125 mayor a 35
Ascitis
Tumor plvico nodular o adherido
Evidencia de metstasis abdominal o a distancia
Historia familiar de cncer de ovario o mama en familiar de
primer grado
605
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Los tumores anexiales son un motivo de consulta frecuente en ginecologa, cuya
incidencia ha aumentado debido a la incorporacin del ultrasonido a la evaluacin
ginecolgica rutinaria. Si bien la causa ginecolgica es la ms frecuente de tumor
anexial, es importante recordar que en la pelvis existen otras estructuras que pueden
ser causa de tumor (ej.: vejiga, colon).
Dentro de las causas ginecolgicas de tumor anexial estn las de origen ovrico,
tubario y uterino, siendo las ms frecuentes de indicacin quirrgica las del ovario. Es
importante recordar que en su mayora, los tumores anexiales de origen ovrico son
benignos (ej.: folculo, cuerpo lteo, neoplasia benigna, endometrioma). Otras causas
frecuentes de tumor anexial son el hidroslpinx y los quistes paratubarios.
Dentro de las lesiones neoplsicas del ovario hay que distinguir su origen segn la
estirpe celular de la que provenga y de si son benignos o malignos. As tenemos
tumores epiteliales (los ms frecuentes), tumores derivados del epitelio germinal y
tumores derivados del estroma gonadal especfico y del estroma gonadal inespecfico.
Dentro de los tumores epiteliales el ms frecuente es el cistoadenoma seroso
(benigno), seguido del cistoadenoma mucinoso (benigno). Las lesiones malignas son
ms infrecuentes, dentro de las que se encuentran el adenocarcinoma seroso,
mucinoso, endometrioide, de clulas claras y los tumores borderline del ovario. Dentro
de los tumores germinales el ms frecuente es el teratoma maduro (benigno), seguido
por el disgerminoma, tumor del seno endodrmico y teratoma inmaduro (malignos).
Los tumores del estroma gonadal especfico pueden ser benignos (ej.: tecoma,
fibroma) y malignos (ej.: tumor de la granulosa). Los tumores del estroma gonadal
inespecfico son ms raros (ej.: lipoma).
Si bien la mayora de los tumores ovricos son benignos, los tumores malignos del
ovario son de relevancia por su alta letalidad y por ser frecuentemente diagnosticados
en etapas avanzadas. El riesgo oncolgico est dado principalmente por la edad de la
paciente (edades extremas), las caractersticas ecogrficas del tumor y por la
presencia o ausencia de marcadores tumorales especficos (ej.: Ca-125). Los tumores
germinales y del estroma gonadal especfico son ms frecuentes en nias cercanas a la
menarqua, mientras que los tumores epiteliales son ms frecuentes en la post
menopausia.
Ante la presencia de un tumor anexial es necesario determinar el riesgo oncolgico
para definir la conducta. Si el tumor es sugerente de ser benigno se puede optar por
seguimiento ecogrfico y plantear ciruga ante la persistencia o crecimiento. La va
ideal para la ciruga en tumores benignos es la laparoscopa. Si la sospecha de
malignidad es elevada la indicacin es quirrgica, habitualmente por laparotoma con
biopsia rpida para confirmar la presencia de cncer.
La ciruga en cncer de ovario es compleja y debiera ser ejecutada por gineclogos
onclogos con el fin de lograr una etapificacin adecuada y una citorreduccin ptima.
La ciruga se asocia, habitualmente, a quimioterapia, y pese a esto, la sobrevida a
cinco aos no supera el 50%.
606
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 58
PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA
La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del
cuello del tero.
Causas
Causas de Patologa cervical benigna y maligna
Benigna Maligna
Enfermedades Inflamatorias
- Atipas de reparacin
- Atipas inducidas por radiacin
- Hiperqueratosis
- Paraqueratosis
- Cervicitis no infecciosa *
- Cervicitis infecciosa *
Lesiones precancerosas *
- Precursores carcinoma
NIE I, NIE II, NIE II, CIS
- Precursores de adenocarcinoma
Adenocarcinoma in situ
Carcinoma escamoso *
- Microinvasor
- Invasor
- Verrucoso
- Condilomatoso
- Transicional
- Tipo linfoepitelioma
Metaplasia, Hiperplasia
Endometriosis
Tumores Benignos
- Plipo endocervical *
- Plipo estromal mesodrmico
- Ndulo trofoblstico sitio
placentario
- Leiomioma (mioma)
- Adenomioma
- Adenofibroma papilar
Adenocarcinoma *
- Mucinoso
- Endometrioide
- Clulas claras
- Seroso
- Desviacin mnima
- Mesonfrico
- Villoglandular
Quistes
- Naboth *
- Quistes de Inclusin
- Criptas
Otros tumores epiteliales
- Adenoescamoso
- Clulas vidriosas
- Mucoepidermoide
- Adenoide qustico
- Adenoide basal
- Carcinoide
- Neuroendocrino
- Clulas pequeas
Lesiones tipo tumor
- Pseudoplipo decidual
- Papiloma mlleriano
- Ndulo de clulas espiculadas
- Lesiones tipo linfoma
Tejido heterlogo
- Cartlago
- Gla, Piel
TMMs y adenosarcoma
Tumores miscelneo (ej. melanoma)
Tumores secundarios (metstasis)
* patologas frecuentes
Cuello Normal
Es de superficie lisa al inicio del ciclo, con un moco como clara de huevo. En la
segunda etapa del ciclo el moco se pone blanquecino. En una mujer sin hijos el orificio
cervical externo (OCE) es puntiforme, mientras que en una mujer con hijos puede
tener cicatrices como consecuencias de la dilatacin durante el parto. Cualquier
imagen que no se parezca a esto es necesario derivarla al gineclogo-onclogo. Un
607
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
cuello sospechoso es indicativo de patologa maligna y ante la sospecha es preferible
derivar pacientes de ms que de menos.
Cervicitis - vaginitis
El cuello est constantemente expuesto a traumatismo. Cervicitis es la
inflamacin del epitelio cervical que se puede deber tanto a hbitos, como a la
actividad sexual. Dentro del informe del PAP aparece casi siempre algn grado de
inflamacin.
El cuello se ve edematoso y eritematoso en algunos casos. En un nmero
importante de pacientes que presentan esta patologa, se observa salida de una
secrecin de distintas caractersticas por el OCE.
La cervicitis puede ser de causa no infecciosa, producida por fenmenos
mecnicos (ej.: cuerpos extraos, papel higinico, tampnes, DIU) o qumicos (duchas
vaginales). Tambin se puede deber a infecciones, las que son ms comunes en
mujeres sexualmente activas, dentro de las que destacan: Chlamydia trachomatis
(asintomtica, pero puede dejar secuelas como infertilidad), Neisseria Gonorrhoeae o
Gonococo (muy sintomtica) Ureaplasma Urealyticum (asintomtica), Actinomyces
Israelii, Herpes Simplex Virus, VPH y Trichomona Vaginalis (vaginitis), entre otras.
Quistes de Naboth
El cuello uterino est recubierto con glndulas y clulas que secretan moco. Las
glndulas pueden obstruirse por clulas de la mucosa vaginal (epitelio escamoso), y
cuando esto sucede, las secreciones se acumulan en las glndulas taponadas formando
protuberancias redondas y lisas sobre el cuello uterino denominadas quistes de
Naboth.
VPH (o HPV)
La infeccin por el virus papiloma humano (VPH) puede producir inflamacin en
el cuello del tero, sin embargo, ser portador de este virus no es sinnimo de cncer
cervicouterino, sino que slo existe una predisposicin de las portadoras a desarrollar
este cncer.
Plipo Endocervical
Es una protrusin hiperplsica focal de los pliegues endocervicales de aspecto
digitiforme. Tienen mayor incidencia entre los 40 y 60 aos. Pueden manifestarse
como aumento del flujo genital (hipersecrecin de mucus) o alteraciones de flujo rojo
(sangrado por ulceracin). En el coito puede provocar sinusorragia (diagnstico
diferencial con neoplasia). Habitualmente son redondeados, elongados, nicos y de no
ms de 2 a 3 cms de dimetro. La gran mayora son benignos y, en la prctica, el
608
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
gineclogo debiera tomar el PAP y luego con pinza Foester sacar el plipo y enviarlo a
estudio histolgico.
Cncer
Ante la presencia de tumores cancerosos, el OCE se torna difcil de reconocer,
se ve una masa mal definida y reas blanquecinas. Ante estas caractersticas hay que
sospechar malignidad y derivar a un gineclogo onclogo.
Clnica
Dentro de las manifestaciones clnicas de las patologas cervicales, se pueden
mencionar:
Leucorrea (cambios en el flujo vaginal).
Sangrado genital anormal.
Sinusorragia: sangrado asociado a la actividad sexual que es tpico en cncer de
cuello. De estar presente amerita un estudio mayor
Dispareunia: cuando existe proceso inflamatorio infeccioso o cuando existe un
tumor u otra alteracin del cuello
Algia plvica
Infertilidad: asociada a la presencia de Chlamydia que produce dao tubario o
estenosis del cuello por cicatrizacin
Herramientas de Estudio
Inspeccin visual: La especuloscopa es fundamental en toda paciente con
sangrado post coital
Tacto vaginal: la consistencia del cuello es gomosa y tpicamente bien
delimitado, redondeado y de movilidad fcil. En general no produce dolor
Citologa cervical: herramienta que por esencia permite detectar lesiones
ocultas. Se pesquisan clulas en la etapa inicial del proceso evolutivo del
cncer. Por eso un cuello normal al examen clnico no es razn para no hacer el
PAP. Es de poco rendimiento para buscar infecciones, ya que la flora vaginal es
mixta
Estudio de flujo vaginal (tests especficos): estudio de cervicitis de origen
infeccioso (ej.: IFD o PCR para Chlamydia, Ureaplasma, Actinomyces, etc.)
Colposcopia: visualizacin vaginal y del cuello mediante una lupa que, asociada
a una tcnica de tincin especial, hace visible lesiones que bajo luz habitual no
se veran. Son indicacin de colposcopia la presencia de un cuello sospechoso o
de citologa cervical con alguna alteracin
Curetaje endocervical y biopsia: etapa final que se realiza cuando en la
colposcopia se encuentra algo que llama la atencin
609
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Cncer de Cuello y Lesiones Precursoras.
Historia Natural.
Se sabe que en general si en una mujer se pesquisa una lesin precancerosa,
tienen que pasar varios aos para que sta se malignice. Esto devela que la historia
natural es de lenta evolucin, con una ventana de tiempo importante para pesquisar
la lesin, previo a que se convirtiera en cncer.
Factores de Riesgo.
Edad: en general, pacientes en edad media de la vida y sexualmente activas
Inicio precoz de la vida sexual
Elevado nmero de parejas sexuales
Tabaquismo
Bajo nivel socio-econmico
Otras caractersticas que podran constituir riesgo:
Usuarias de anticonceptivos orales
Dficit nutricional
Infeccin por HIV
Historia de ETS
Papanicolaou (PAP).
Tcnica de estudio histolgico que
evala las caractersticas de las clulas
escamosas y columnares obtenidas
mediante visualizacin directa del cuello
del tero. La muestra se toma con una
paleta (exocrvix) y con un cepillo
(endocrvix) y se fija en un portaobjeto.
610
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
PAP normal
Clulas exocervicales,
endocervicales y metaplsicas de tipo
normal, con mucho citoplasma.
En la medida que el epitelio se
altera, se presentan anomalas citolgicas
donde las clulas adquieren un ncleo ms
grande en relacin al citoplasma que
disminuye. Estas clulas se van haciendo
cada vez ms bizarras en la medida que la
alteracin se hace ms compleja.
El PAP no es una herramienta 100%
sensible, pero al ser repetido
peridicamente en el tiempo, aumenta la
posibilidad de encontrar una alteracin
cervical. En una poblacin, si al 80% de
las mujeres se les realiza un PAP anual, la mortalidad por cncer de cuello uterino
disminuye en un 70%.
En el mundo, cuando se analizan las causas de cncer que producen muerte en
mujeres, se observa que una de cada diez mujeres se muere de cncer cervicouterino.
En pases en vas de desarrollo, donde la cobertura del 80% no se ha alcanzado, la
muerte por cncer de cuello uterino es de hasta un 25% (ej.: India). En cambio, en
Canad y EE.UU., donde el tamizaje se cumple en forma adecuada, la mortalidad por
cncer de cuello uterino es de 5% (1/20).
Distribucin etaria
Pueden pasar entre 8 a 10 aos desde la exposicin al VPH hasta la produccin
de una lesin ms compleja. Por esto el MINSAL recomienda la toma de PAP desde los
25 hasta los 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos, con una periodicidad de
3 aos.
Este tamizaje ha sido adoptado por muchos pases como una buena poltica de
salud, permitiendo detectar hasta un 95% de los casos.
Cobertura
En 1990 tena un 26% de cobertura, mientras que en 1995 se logr aumentarla
a un 50%. Al priorizar la toma en mujeres sobre 35 aos se logr ampliar la cobertura
y actualmente asciende a un 70% de la poblacin. El impacto que ha logrado este
aumento en la cobertura es una disminucin en la incidencia y en el nmero de
muertes por cncer de cuello uterino, el que hoy da ocupa el quinto o sexto lugar
dentro de los cnceres (antes era tercero).
Rendimiento
El Papanicolau cuenta con una Sensibilidad de 58% y una Especificidad de 68%
al ser realizado una sola vez (esto aumenta al repetirlo de forma anual). El ideal es
encontrar lesiones tipo NIE II y NIE III, pero esto no siempre se logra. Por eso
actualmente se recomienda la asociacin a otros estudios (ej.: deteccin de VPH). Esto
es factible en pases desarrollados, solamente, dado su elevado costo. En Chile se
necesita dirigir los esfuerzos hacia una mejor cobertura.
611
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Asociacin a VPH
Cuando se analizan pases con y sin cncer, la incidencia de VPH en mujeres
con cncer llega al 100% de las muestras. Esto demuestra que existe una clara
relacin entre cncer de cuello y VPH, el que altera el epitelio del cuello. Tambin se ha
demostrado que mientras ms precoz en la vida (ms joven) se adquiera el VPH, ms
probable es que se logre eliminar, y que mientras ms tiempo persista, mayor ser el
riesgo de cncer. As, se ha demostrado que hay condiciones que se asocian a la
persistencia del VPH (ej.: actividad sexual de alto riesgo, fumadoras y factores
nutricionales).
Esta asociacin clara entre cncer de cuello uterino y VPH ha llevado a
desarrollar nuevas herramientas para pesquisar el virus. Pero las tecnologas
desarrolladas an no son capaces de indicar de si se trata de una infeccin reciente o
persistente, por lo que el PAP sigue estando indicado.
Por todo lo antes mencionado, hay que ser muy cuidadoso con la informacin
que se le entrega a las pacientes, pues ser portadora de VPH no es sinnimo de ser
portadora de cncer de cuello, pero en caso de que la infeccin persista, existe mayor
riesgo de desarrollarlo.
Alternativas complementarias
El costo promedio de cada PAP es de $3.000, mientras que el test para
deteccin de virus papiloma cuesta cerca de $80.000. La combinacin de la tcnica es
muy til, pero muy costosa. Por esto, ms que incorporar estas nuevas tcnicas en
pases en vas de desarrollo como el nuestro, es preferible aumentar la cobertura del
PAP.
Otras alternativas al PAP son:
VIA / VIAM: visualizacin directa con cido actico
VILI: visualizacin directa con lugol
Test ADN VPH (costos de $25.000)
El test de VPH es lo que contribuye de mejor manera, pero en Chile esto no es
costo/efectivo.
La colposcopa tiene un porcentaje de error, por lo que hay que tener mucho cuidado
con a quin tratar, a quin controlar con seguimiento y a quin mandar devuelta al
consultorio.
Los test virales NO PERMITEN EVALUAR EN QU ETAPA DE LA ENFERMEDAD SE
EST, por lo que las pacientes que tengan un test alterado requerirn evaluacin por el
especialista.
Virus Papiloma Humano (VPH)
En frica y Rusia existe la mayor prevalencia de VPH. En Chile el 15% de las
mujeres son positivas para VPH, pero si uno toma el test de VPH a los 25 aos la
prevalencia puede llegar al 25%. A medida que pasa el tiempo, la incidencia de VPH
baja gracias a la inmunidad natural que lo elimina. Sin embargo, con el envejecimiento
la inmunidad de la mujer se modifica y la tasa de VPH vuelve a aumentar, por esto es
comn que en mujeres mayores de 35 aos que se han separado y tienen una nueva
pareja aumente el riesgo de enfermedad por VPH.
El VPH se divide en de bajo riesgo, de posible alto riesgo y de alto riesgo de
desarrollar cncer de cuello uterino. Los de alto riesgo tienen mayor probabilidad de
612
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
hacer infecciones persistentes y con esto mayor riesgo de cncer. El VPH 16 se demora
en promedio 16 meses en ser eliminado, mientras que los de bajo riesgo demoran
entre 4 y 5 meses. Los tipos virales asociados a cncer de cuello uterino mas
prevalentes a nivel mundial son el 16 y 18 (70%). De un total de 1.000.000 de
mujeres portadoras, slo 1.600 harn un cncer.
El test de HPV es utilizado en pases con buena cobertura de PAP. Se realiza el
test de HPV, y si la paciente es negativa para HPV es poco probable que ella vaya a
tener cncer de cuello en los prximos 5 aos, por eso se recomienda hacer un nuevo
test a los 5 aos. En cambio, si el test de HPV sale alterado, hay que hacer un PAP, y
si este sale alterado, se debe realizar una colposcopa.
Recomendacin del ACOG (American College of Obstetricians & Gynecologysts)
Iniciar tamizaje con citologa a los 21 aos independiente de la edad de inicio de la
actividad sexual.
Manejo conservador en mujeres menores de 21 aos con NIE.
Si la mujer se quiere hace un test de VPH lo ideal es hacrselo a pacientes mayores
de 30 aos.
Tope para realizarse el PAP: 70 aos, si es de bajo riesgo y con citologas previas (-).
En Chile, el PAP es la primera herramienta de aproximacin. Si ste sale
alterado, se requiere una colposcopia. Segn el tipo de alteracin existente, la
probabilidad de que exista un cncer vara (a lesin de mayor grado, ms riesgo), sin
embargo, todo PAP alterado requiere ESTUDIO.
Flujograma de manejo del resultado del Papanicolaou. Recomendacin UC
613
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Colposcopa
Variaciones Fisiolgicas del Cuello Uterino.
El lmite escamo-columnar (LEC) del cuello uterino es la
regin donde se producen habitualmente los cnceres de cuello.
La exposicin del LEC se modifica segn el estado hormonal de las
mujeres, as, en la premenarquia y menopausia el lmite se
encuentra escondido en el canal cervical, mientras que una vez
ocurrida la menarquia, el LEC se expone al canal vaginal lo que
se acenta con el ectropin (exposicin glandular) fisiolgico de la
mujer embarazada. El ectropin tambin se observa en pacientes
que usan estrgenos o ACO. Todos estos cambios determinan una
zona de metaplasia escamosa conocida como zona de
transformacin.
Alteraciones del Cuello Uterino.
Si una paciente presenta un PAP con alteraciones o un cuello
sospechoso de cncer se debe enviar a colposcopa. El colposcopio
es una lupa con aumento (10 a 40 veces) que permite mirar con
detenimiento aquello que a ojo desnudo se ve normal. Si se usan
tinciones especiales como lugol o cido actico pueden hacerse
evidentes algunas lesiones que pasaron desapercibidas. Con el cido
actico las lesiones se tien blancas (son el positivo), mientras que
con el lugol el cuello sano se tie y las lesiones no (son el negativo).
As mismo, se pueden ver zonas blanquecinas normales que corresponden a
fenmenos evolutivos del cuello, determinados por cambios del epitelio endocervical
(columnar) a escamoso (rea de metaplasia o zona de trasformacin).
Ciertas alteraciones en la colposcopa sugieren lesiones de
mayor grado del epitelio. Las alteraciones colposcpicas
ordenadas de menor a mayor probabilidad de cncer de cuello
son:
Epitelio blanco
Punteado base
Mosaico
Vasos atpicos
Siempre que existan lesiones visibles en la colposcopa se debe tomar una biopsia.
En el microscopio se ve un epitelio alterado con clulas de ncleo ms grande. Se
puede ver invasin del estroma adems del compromiso de la superficie epitelial. La
biopsia es el medio que permite hacer el diagnstico de cncer subyacente.
En ocasiones en un cuello en estudio por PAP alterado, el cuello teido se ve
normal en la colposcopa, esto puede suceder porque la lesin puede estar escondida
dentro del canal cervical, sobre todo si el LEC no es visible. En estos casos se indica la
realizacin de un curetaje endocervical y se enva para estudio. Si se confirma una
lesin en el cuello del tero hay que evaluar cmo tratarla.
614
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Tratamiento
Tratamiento en Lesiones Precancerosas.
En mujeres jvenes la balanza se inclina hacia el manejo conservador, en
cambio en mujeres aosas el tratamiento es ms invasivo.
Consideraciones de tratamiento:
Evaluar el grado de la lesin
El deseo de paridad futura es importante, ya que los tratamientos pueden
exponer a la paciente a un mayor riesgo de parto prematuro por dao de la
anatoma del cuello uterino (incompetencia cervical)
Si existe patologa asociada, como por ejemplo miomas uterinos sintomticos,
se puede plantear un tratamiento que solucione todas las patologas de una sola
vez.
Confiabilidad de seguimiento: si no puede volver o seguir controlndose es
mejor tratarla
Ante la presencia de lesiones de bajo grado, particularmente en mujeres jvenes
(ej.: VPH o NIE I), se recomienda la realizacin de seguimiento con PAP, ya que tienen
mayor tasa de auto cura.
Si se encuentran lesiones de bajo grado 100% visibles, pequeas y con una
colposcopa satisfactoria, se puede plantear la realizacin de procedimientos ablativos
(crioterapia o diatermocoagulacin) que queman la lesin. Ver recuadro.
Condiciones Para Terapia Ablativa
Lesin completamente visible, pequea (sin extensin al canal)
Sin sospecha de invasin por PAP, colposcopa e histologa
ECC (-) particularmente para lesin de alto grado
Sin compromiso glandular
Sin sospecha de lesin glandular de alto grado (AIS)
Si no se cumplen las condiciones para terapia ablativa: Conizacin.
Si hay presencia de lesiones de bajo grado que no cumplan los criterios de
terapia ablativa, o lesiones de alto grado, la balanza se inclina hacia la remocin del
rea afectada mediante un procedimiento excisional: conizacin. Este procedimiento
permite extirpar la lesin e identificar el agente causante de la enfermedad.
Procedimientos Excisionales
Su objetivo primario es confirmar el diagnstico y descartar cncer
Secundariamente puede ser teraputico, pues adems de confirmar
las lesiones existentes permite su tratamiento
Permiten hacer un anlisis acabado de toda la circunferencia
cervical, sacando todo el componente exocervical, el rea de
transformacin y parte del canal endocervical
Los procedimientos excisionales clsicamente se hacan con un bistur fro en
pabelln. Actualmente, se utilizan asas electroquirrgicas (Cono LEEP) que cumplen el
rol de extraer una muestra para ser enviada a biopsia y de coagular el lecho cruento.
La excepcin para el uso de Cono LEEP la constituye el adenocarcinoma in situ (AIS),
donde es mejor realizar el tratamiento con un bistur fro.
Los procedimientos excisionales tienen una alta certeza diagnstica y son
exitosos en el 95% de los casos. Esto es de gran importancia, ya que permite que
615
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
mujeres con lesin precancerosa no hagan cncer y tenga una sobrevida cercan al
100%, a diferencia de mujeres con lesiones invasoras cuya mortalidad es muy alta.
Histerectoma Como Alternativa de Tratamiento para NIE
Alternativa de tratamiento en lesiones de alto grado
Mujeres sin deseo de paridad futura
Patologa asociada (ejemplo mioma)
Sin sospecha de cncer invasor
Tratamiento en Cncer de Cuello
El cncer de cuello constituye un problema importante a nivel mundial.
Anualmente, mueren cerca de 270.000 mujeres por cncer de cuello de un total de
500.000, ya que la mayora no llega a condiciones tratables quirrgicamente. En chile
se mueren 2 mujeres al da por cncer de cuello uterino.
La existencia del Papanicolaou ha hecho disminuir las cifras de mortalidad, pero
en pases del tercer mundo los programas de pesquisa son deficientes. Este cncer se
caracteriza por tener una lenta progresin y una tendencia a presentarse en etapas
ms avanzadas a mayor edad, habiendo dos picos de edades para este cncer: 40 s y
post 60 aos.
Este cncer presenta una gran
dificultad diagnstica en ausencia de
programas serios de pesquisa. Esta
dificultad se debe, principalmente, a que
la enfermedad es asintomtica en etapa
temprana, a que las lesiones originadas
en canal suelen no ser visibles y que el
PAP tambin presenta falsos negativos
(hasta 50% para cncer invasor).
Los tratamientos de cncer de
cuello avanzado son ms complicados
que el cono y su accesibilidad es menor.
Hay una alta prevalencia de diagnstico
en etapas avanzadas que requieren
radioterapia y eventualmente cuidados
paliativos.
El tratamiento del cncer de cuello es quirrgico hasta cuando mide 4 cm,
despus de esa medida el tratamiento es radioterapia y quimioterapia. En Chile existen
pocos centros donde se pueda hacer radioterapia y quimioterapia.
Sntomas del Cncer de Cuello
Lesiones precursoras: asintomticas
Sangrado vaginal anormal
Sinusorragia
Flujo genital de mal olor (infeccin)
Mujeres sexualmente inactivas
o Sntomas de enfermedad avanzada
o Dolor plvico, incontinencia, etc
616
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Lo ideal es hacer el diagnstico antes de que se produzca el cncer o cuando
tenga una lesin lo ms pequea posible, ya que el pronstico es mejor. De todas las
mujeres que consultan por cncer de cuello, la gran mayora lo hace por sntomas
(sinusorragia o dolor), cuando lo lgico sera que fuera por PAP alterado.
Habitualmente, si una paciente consulta por presencia de sntomas, es probable que se
trate de un cncer invasor.
Histologa
Lo ms comn es el epidermoide (70-75%), luego el adenocarcinoma (20-25%)
Vas de diseminacin
Directa (parametrios: ligamentos cardinales, ligamentos tero-sacros)
Linftica (ganglios plvicos, ganglios peri-articos)
Hematgena (pulmones, hgado, hueso)
Etapificacin
La etapificacin del cncer de cuello es clnica. Segn la etapa en la que se
presente se planifica el tratamiento.
Examen Clnico Para Etapificacin
Especuloscopa (visualizacin de lesin y estimacin de tamao.
Tacto vaginal (consistencia).
Tacto rectovaginal (evaluacin del cuello y parametrios).
Cncer de Cuello Uterino
(Etapificacin Figo Gnova 2008
I A 1
I A 2
I B 1
I B 2
Invasin estromal < 3.0 mm de profundidad y < 7 mm extensin
Invasin estromal > 3.0 mm y < 5 mm y extensin < 7.0 mm
Lesin clnica < 4.0 cm
Lesin clnica > 4.0 cm
II A 1
II A 2
II B
Invade ms all del tero; sin invasin parametrial, lesin clnica visible < 4.0
cm en 2/3 superiores de vagina
Invade ms all del tero; sin invasin parametrial, lesin clnica visible > 4.0
cm en 2/3 superiores de vagina
Con invasin parametrial obvia sin llegar a la pared plvica
III A
III B
Tumor compromete 1/3 inferior de vagina, sin extensin a pared plvica
Extensin a la pared plvica y/o hidronefrosis o rin no funcional
IV A
IV B
Diseminacin a rganos adyacentes, compromiso de mucosa vesical o rectal
Diseminacin a distancia, se extiende ms all de la pelvis verdadera
En algunos centros tambin se usan imgenes (ej.: TAC) para etapificar. Si se
sospecha compromiso de vejiga o recto, es necesario hacer una cistoscopia y/o
rectoscopia.
A medida que el cncer crece, se van comprometiendo ms los ganglios.
Mientras mayor es el tamao del tumor, mayor el riesgo de compromiso de rganos
vecinos y de ganglios. Una paciente sintomtica habitualmente estar en el rango de
las no operables.
617
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Tratamiento
Segn tamao tumoral
Segn etapa (extensin fuera del tero, compromiso ganglionar)
Segn deseos de paridad (etapa temprana)
Segn condicin de la paciente
La ciruga para el cncer de cuello es la Histerectoma Radical, incluyendo los
parametrios (tejidos vecinos), tercio superior de la vagina y los ganglios plvicos
bilaterales. Una excepcin a esto es el cncer de cuello microinvasor (etapa muy
precoz), donde se puede plantear una Histerectoma Extrafascial.
En pacientes con deseo de paridad futura se puede plantear la realizacin de
una traquelectoma radical (extirpacin del cuello, parametrios y ganglios) con
preservacin del cuerpo del tero.
618
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del
cuello del tero. Existen mltiples causas de patologa cervical, dentro de las que
destacan aquellas benignas, como las inflamatorias / infecciosas, los tumores benignos
(ej.: plipos) y los quistes (ej.: de Naboth); y las malignas como las lesiones
precancerosas (ej.: NIE), el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma.
Dentro de las causas de cervicitis se encuentran Chlamydia trachomatis, Neisseria
Gonorrhoeae, Ureaplasma Urealyticum, Actinomyces Israelii, virus Herpes Simplex,
VPH y Trichomona Vaginalis, entre otras.
Los quistes de Naboth se producen por una oclusin de las glndulas cervicales. Los
plipos endometriales son una protrusin hiperplsica benigna de los pliegues
endocervicales, de aspecto digitiforme.
El cncer de cuello uterino es una enfermedad asociada a la presencia de VPH, por lo
que se asocia a mujeres con actividad sexual y puede aparecer durante la vida frtil.
Se consideran factores de riesgo el elevado nmero de parejas sexuales, el inicio
precoz de la vida sexual, el tabaquismo y un bajo nivel socio-econmico, entre otras.
Para la prevencin del cncer de cuello uterino se utiliza el Papanicolaou (PAP), que es
una tcnica de estudio histolgico que evala las caractersticas de las clulas
escamosas y columnares, obtenidas mediante la visualizacin directa del cuello del
tero. El PAP no es una herramienta 100% sensible, pero al ser repetido
peridicamente en el tiempo aumenta la posibilidad de encontrar una alteracin
cervical. Si al 80% de las mujeres se les realiza un PAP anual, la mortalidad por cncer
de cuello uterino disminuye en un 70%. El MINSAL recomienda la toma de PAP desde
los 25 aos hasta los 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos, con una
periodicidad de 3 aos.
De encontrar un PAP alterado, lo que corresponde en la mayora de los casos es
derivar a un especialista para la realizacin de una colposcopa y eventual biopsia. De
confirmarse el diagnstico se indicar tratamiento, el que puede ser mediante terapia
ablativa, procedimientos excisionales o incluso histerectoma. El principal
procedimiento excisional utilizado en la actualidad es el Cono LEEP, el que permite
diagnosticar con precisin la enfermedad, descartar cncer invasor y eventualmente
constituir un procedimiento teraputico.
Una vez diagnosticado el cncer de cuello uterino, su etapificacin es principalmente
clnica. El tratamiento va a depender del tamao tumoral, de la etapa, de los deseos
de paridad y de las condiciones de la paciente. Las alternativas de tratamiento son la
histerectoma radical (enfermedad local) o la radioterapia + quimioterapia
(enfermedad avanzada). En pacientes con deseo de paridad y enfermedad local, es
planteable la realizacin de una traquelectoma radical con preservacin del cuerpo del
tero.
619
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 59.
PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA
Todas las mujeres tienen menstruacin y existe un grado de variacin entre
ciclo y ciclo. El sangrado normal es auto limitado y cclico, donde ocurre una
descamacin total uniforme del endometrio que es detenida por el reinicio del ciclo
(estimulacin hormonal), que estabiliza el endometrio. La menstruacin normal se
produce 14 das despus de ocurrida la ovulacin y depende de que el endometrio est
estimulado por estrgenos y progesterona en la segunda mitad del ciclo.
Si el endometrio es estimulado
anormalmente se produce un sangrado anormal:
metrorragia. La magnitud de la metrorragia
depender del momento en el que haya estado
expuesto a alguna anormalidad de la
estimulacin.
Adems de la descamacin uniforme, se
requiere que no haya ningn cuerpo extrao
para que se produzca un selle adecuado entre
las paredes uterinas (coaptacin adecuada). Esto
no ocurre de forma correcta cuando hay un
plipo, un DIU o un mioma dentro de la cavidad
uterina, lo que puede prolongar la menstruacin
o producir un sangrado distinto a sta.
Cuando el endometrio es el afectado, la
alteracin ms frecuente es metrorragia (ej.:
plipo, hiperplasia, cncer); cuando es de la
pared uterina, la alteracin ms frecuente es hipermenorrea (miomas, adenomiosis)
Otra causa de metrorragia es la anovulacin, la que produce una mala estimulacin
endometrial y como consecuencia de esto:
Engrosamiento endometrial: hiperplasia endometrial secundaria a estimulacin
estrognica sin contraposicin progestativa
Mayor vascularizacin y fragilidad
Glndulas concentradas sin suficiente estroma
Sangrado irregular y multifocal
Las etiologas de las alteraciones menstruales se dividen en:
Trastornos de ciclo (disfuncin ovulatoria): producen metrorragia
o Anovulacin
o Defecto de fase ltea
Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo o
hiperprolactinemia.
Trastornos de cantidad: producen hipermenorrea.
o Plipos
o Miomas
o Malformaciones
Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo o alteraciones de
la coagulacin
620
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
La patologa endometrial puede producir distintas manifestaciones, dentro de las que
se cuentan:
Alteraciones del patrn de sangrado
menstrual o sangrado genital anormal:
o Hipomenorrea, amenorrea (ej.:
Sndrome de Asherman)
o Goteo, metrorragia
o Hipermenorrea
o Sangrado postmenopusico
Flujo genital anormal (descartar
enfermedad del cuello uterino)
Algia plvica
Lo ms importante es tener presente que
alteraciones de la menstruacin,
principalmente metrorragia, son sinnimo de
enfermedad endometrial. De las causas de metrorragia se destacan:
Infecciones (ej.: endometritis aguda)
Secuelas traumticas (ej.: Sndrome de Asherman)
Plipos endometriales
Lesiones precursoras de cncer
o Hiperplasia
o Metaplasia
Carcinomas epiteliales
Estudio
1. Examen fsico + Especuloscopa: ver que el cuello sea normal y luego tacto vaginal.
2. Eco-TV: mtodo por esencia para evaluar el endometrio, mejor que la ecografa
abdominal. Adems permite distinguir las estructuras (tero, ovario y endometrio)
y correlacionar la ecografa con el ciclo menstrual de la mujer.
Clasificacin endometrial.
A lo largo del perodo menstrual, el endometrio cambia su arquitectura y esto se puede
ver en la ecografa. Esto permite clasificar el endometrio segn su aspecto y grosor.
Tipo 0: lineal, delgado (postmenstrual).
Tipo I: en la primera mitad del ciclo el endometrio comienza a engrosarse y se
reconoce un patrn trilaminar.
621
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Tipo II: cuando se produce la ovulacin, el espesor endometrial se torna ms
ecorrefringente. Adems se puede observar lquido libre en el Douglas por la
ovulacin.
Tipo III: Al final del ciclo progestativo se ve ms refringente y ms blanco (ms
brillante).
Con todo lo anterior se puede evaluar si el endometrio es esperable para la fecha del
ciclo en que se encuentra la mujer.
Grosor endometrial.
En la edad frtil el endometrio oscila entre 8 y 14 mm de grosor, con un tope de
hasta 18 mm. Un
endometrio de 30 mm es
anormal a cualquier edad.
Entre los 40 y 50 aos lo
normal es que el
endometrio mida menos de
12 mm. En pacientes
menopusicas el
endometrio debe medir
menos de 4 mm y si el grosor endometrial es mayor hay que preguntar por uso de
terapia de reemplazo hormonal (TRH) con lo que puede llegar hasta 12 mm.
En definitiva, la ecografa transvaginal permite
definir la normalidad endometrial basado en el
grosor endometrial y la etapa del ciclo menstrual.
En caso de que haya alteraciones en la ecografa,
permite sospechar que existe un problema, sin
embargo, no es suficiente como mtodo
diagnstico. Esto ltimo justifica el uso de otros
mtodos complementarios de estudio.
3. Histerosonografa: se llena la cavidad uterina
con suero fisiolgico a modo de medio de
contraste. Esto separa las paredes
endometriales y deja en evidencia las lesiones
que deforman la cavidad (ej.: mioma o plipo).
4. Histerosalpingografa: til en pacientes en
estudio por infertilidad. No se usa de rutina
para patologa endometrial. Se introduce un
medio de contraste (oleoso o acuoso) en la
cavidad uterina que distiende las trompas.
622
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
5. Histeroscopa/resectoscopa: es el mejor mtodo para visualizar el endometrio y
evaluar la cavidad uterina. Se ven directamente todas las lesiones y permite la
realizacin de una biopsia. Ante sospecha de patologa endometrial, es el Gold
Standard.
Se mira dentro de la cavidad. Normalmente se ven los 2 ostiums tubarios y la
cavidad hueca tubular. Cuando hay patologa endometrial se ve algo en el interior que
protruye hacia la cavidad y que es factible de resecar en el mismo acto
(resectoscopa).
Biopsia endometrial (BEM): Las principales indicaciones de realizar una biopsia
endometrial son las anomalas del flujo menstrual (sospecha de patologa
endometrial) y el estudio de infertilidad (predice el da del ciclo, en desuso).
Se puede realizar con cnula aspirativa (Pipelle) o con una cureta de biopsia
endometrial (Randall). Se utiliza vaco para aspirar el contenido endometrial que ser
mandado al patlogo para estudio histolgico.
Este procedimiento se puede utilizar para el estudio de insuficiencia de fase
ltea (defectos del cuerpo lteo o de los receptores de progesterona), por lo que debe
hacerse en la segunda mitad del ciclo. En la histologa de este diagnstico, se ve un
desarrollo endometrial inadecuado, con maduracin desfasada (al menos 2 das) o
ausencia de cambios secretores. Si se observa un patrn mixto se debe sospechar un
cuerpo lteo persistente.
623
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Causas de Metrorragia
Dentro de las causas de sangrado uterino anormal en mujeres en edad frtil y peri-
menopausia se encuentran:
Anovulacin.
Condiciones benignas del tracto genital.
o Embarazo
o Leiomioma
o Plipo endometrial- endocervical
o Adenomiosis.
o Endometriosis
o PIP, infecciones crvico-vaginales
Neoplasia endometrial
o Hiperplasia endometrial con o sin atipia
o Adenocarcinoma de endometrio
Enfermedad sistmica.
o Alteraciones de la coagulacin (trombocitopenia, Von Willebrand,
leucemia)
o Hipotiroidismo
o Enfermedad heptica
Causas iatrognicas
Terapia hormonal
DIU
Dentro de las causas de metrorragia en la postmenopausia la ms frecuente
es la atrofia endometrial, pero la ms importante a descartar es el cncer de
endometrio.
Etiologa de la Metrorragia en la post menopausia
Factor % aprox.
Estrgenos exgenos 30
Endometritis / Vaginitis atrfica 30
Cncer de endometrio 15
Plipo endometrial 10
Hiperplasia endometrial 5
Otros (cncer de cuello, sarcoma uterino,
carncula uretral, trauma, etc.)
10
624
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Plipo Endometrial
Corresponde a una estructura dependiente del endometrio, constituida por un
eje de tejido conjuntivo vascularizado, revestido por epitelio de tipo endometrial. La
clnica puede variar desde cuadros asintomticos a episodios de metrorragia,
hipermenorrea e incluso dismenorrea. El tratamiento es quirrgico (resectoscopa) y se
reserva principalmente para los plipos sintomticos. Hasta el 1% puede presentarse
como un carcinoma invasor.
Hiperplasia Endometrial (HE)
Proliferacin (anormal) de glndulas endometriales de tamao y forma
irregular, con un aumento en la relacin glndulas/estroma, por falta de estmulo
progestativo. Se produce principalmente como consecuencia de anovulacin y del uso
exgeno de estrgenos en mujeres menopusicas, donde existe un exceso de
estrgenos que estimula el endometrio sin oposicin de progesterona. Se produce
mayor vascularizacin y fragilidad, sangrado irregular y multifocal. El endometrio en
estas condiciones es un precursor al cncer ginecolgico ms comn: cncer de
endometrio de histologa endometrioide.
En relacin a lo anterior, pese a que la HE puede afectar a toda mujer con
estrgenos sin oposicin de progesterona, y a que representa riesgo de cncer en
todas ellas, es diagnosticada mayormente en mujeres post-menopusicas por uso de
TRH. Estas pacientes con HE, se presentan invariablemente salvo pocas excepciones-
625
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
con metrorragia como sntoma de consulta (ver captulo 46, Metrorragia en la post-
menopausia).
Si en una mujer joven se sospecha HE, la causa ms probable es anovulacin
por SOP. Tambin pueden presentar HE por obesidad (aumentan los niveles de
estrgenos secundario a la conversin de androstenediona en el tejido adiposo) o a
tumores ovricos secretores de estrgeno (ej. tecoma ovrico y tumor de clulas de la
granulosa). La conversin perifrica de andrgenos a estrgenos en tumores
secretores de andrgenos de la corteza adrenal, es una etiologa rara de HE.
Clasificaciones
Si la hiperplasia se hace compleja y aparecen atipias, representa el mayor
riesgo para progresin a carcinoma endometrial y para la presencia concomitante de
cncer de endometrio en mujeres con HE.. Esta progresin est relacionada al
diagnstico endometrial inicial, y se ha desarrollado un sistema de clasificacin de la
HE en base a la complejidad de las glndulas endometriales y la atipia citolgica.
Se clasifican segn el entramado glandular en:
I. Hiperplasia Simple (antes= H. qustica o leve): lesin proliferativa con
aglomeracin de glndulas de mnima complejidad y abundante estroma
entre ellas.
II. Hiperplasia Compleja (antes= H. moderada): lesin proliferativa con
aglomeracin de glndulas de severa complejidad, de tamao variable y
mnima cantidad de estroma entre ellas.
En relacin a la atipia citolgica, esta se define como: clulas epiteliales
agrandadas, que son hipercromticas, con nuclolo prominente y con aumento de la
relacin ncleo/citoplasma. Constituye el factor pronstico ms importante para la
progresin a carcinoma. La HE se clasifica segn citologa en:
I. Hiperplasia sin atipia: menos del 2% de estas progresa a carcinoma, y de
hacerlo demora en promedio, al menos 10 aos. La mayora tiende a la
regresin de hiperplasia.
II. Hiperplasia con atipia (antes=H. severa o adenomatosa): 23% de estas
progresa a carcinoma, y demora en promedio 4 aos.
Riesgo de cncer en Hiperplasia endometrial
Hiperplasia endometrial Simple Compleja
Sin atipias 1% 3%
Con atipias 8% 29%
Patognesis de la HE
El ciclo menstrual normal se caracteriza por un aumento de la expresin del
oncogn bcl-2 durante la fase proliferativa. Este oncogn se localiza en el cromosoma
18, inicialmente reconocido en el linfoma folicular, y desde entonces ha sido reportado
en muchas otras neoplasias humanas. La apoptosis celular es parcialmente inhibida
por la expresin de este oncogn, lo que traduce en la prolongacin de la vida de la
clula. La regulacin de la expresin de bcl-2 estara bajo control hormonal. Esto
traduce en que su expresin disminuye dramticamente al iniciarse la fase secretora
626
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
del ciclo menstrual, disminucin que se correlaciona con la aparicin de apoptosis
celular en el endometrio en esa fase.
Ha sido demostrado que la expresin de bcl-2 se encontrara aumentada en la
HE, pero esto se limitara slo a la hiperplasia compleja, y sorprendentemente estara
disminuida en la hiperplasia con atipias, y en el carcinoma endometrial relacionado ha
proliferacin endometrial.
Por otro lado, tambin ha sido investigado el rol del gen Fas/FasL en la HE. Fas
se une a FasL (Fas ligando) e inicia la apoptosis. La expresin de Fas y FasL aumenta
en muestras de endometrio que son estimuladas con progesterona.
Una interaccin entre la expresin de Fas y bcl-2 podra contribuir al desarrollo
de HE y as de carcinoma endometrial: bcl-2 disminuye en presencia de progesterona
intrauterina, mientras que Fas aumenta. Sin embargo, el entendimiento de cmo los
cambios moleculares interfieren en la patologa clnica es an incompleto y ms
estudios son necesarios para poder clarificar certeramente la influencia de bcl-e y
Fas/FasL en la patogenia molecular de la HE y el carcinoma endometrial.
Diagnstico de la HE
Siendo la metrorragia la forma ms comn de presentacin de la HE, en
mujeres menores de 40 aos que se presentan con metrorragia, tpicamente la causa
es un desorden hormonal que puede resolverse sin la necesidad de otras modalidades
diagnsticas como ecografa, biopsia endometrial, o curetaje endometrial.
Sin embargo, en mujeres menores de 40 aos con factores de riesgo para
carcinoma endometrial como obesidad y SOP, debiese hacerse una evaluacin ms
cuidadosa que generalmente incluye ecografa y, ocasionalmente, biopsia endometrial.
Lo mismo ocurre en mujeres postmenopusicas que se presentan con metrorragia, ya
que un 15% de ellas tendr HE y un 10% cncer.
En caso de objetivarse un endometrio engrosado como hallazgo ecogrfico, se
requerir de otros estudios diagnsticos para confirmar o descartar HE.
Procedimientos diagnsticos (ver seccin Estudio de este mismo captulo):
Ecografa transvaginal
Biopsia endometrial con Pipelle
Histeroscopa y/o dilatacin y curetaje
Histerosonografa
Diagnstico de HE segn hallazgos del PAP
Hallazgos especficos del frotis del PAP aumentan las oportunidades de detectar
patologa endometrial. El riesgo de carcinoma endometrial en mujeres
postmenopusicas con sangrado uterino anormal aumenta 3 a 4 veces cuando el frotis
del PAP incluye histiocitos que contienen clulas de inflamacin aguda o clulas
endometriales normales fagocitadas. Sin embargo, el hallazgo incidental de histiocitos
en una mujer postmenopusica asintomtica, no ha sido asociado con un aumento del
riesgo de hiperplasia endometrial ni de carcinoma.
La incidencia de patologa uterina es mayor en mujeres cuyo PAP tiene clulas
glandulares atpicas en el frotis. En relacin a esto, la edad es un factor importante a
627
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
considerar: de acuerdo a un estudio, pacientes mayores de 50 aos con clulas
glandulares atpicas en el frotis del PAP, tienen 13 veces ms probabilidad de tener
cncer uterino que las mujeres menores de 50 aos.
En mujeres con
hallazgo de clulas
glandulares atpicas en el
frotis del Pap, se recomienda
hacer una colposcopa con
toma de muestra
endocervical*, a excepcin de
las mujeres con clulas
endometriales atpicas en el
frotis del Pap, en quienes se
debe tomar inicialmente una
muestra endometrial.
* La toma de muestra
endometrial tambin
debiesen ser incluida en la
evaluacin inicial con colposcopa y muestra endocervical en mujeres sobre 35 aos y
en mujeres ms jvenes con sangrado vaginal inexplicado
Presencia de Cncer Concomitante con HE
El carcinoma endometrial con hiperplasia concomitante, se asocia a enfermedad
menos agresiva. Estos carcinomas son mejor diferenciados y de menor etapa
quirrgica. El riesgo de recurrencia tambin es significativamente menor en estos
casos, y la sobrevida a cinco aos es mayor.
La frecuente
asociacin entre hiperplasia
con atipia y cncer traduce
en que al hacer el
diagnstico de hiperplasia
con atipia, el clnico debe
descartar la existencia de
carcinoma endometrial
concomitante. Cuando en
una biopsia endometrial o
en una muestra de curetaje
se diagnostica hiperplasia
con atipia es, el riesgo de
carcinoma concomitante ha
sido reportado de entre 17%
y 25%, y estudios recientes
registran que sera an mayor (43%).
Tratamiento de la HE
En general, la hiperplasia endometrial se trata mdica o quirrgicamente. El
tratamiento mdico es mediante el uso de progesterona y el tratamiento quirrgico,
mediante legrado uterino o histerectoma. Se decide histerectoma cuando la paciente
tiene paridad cumplida y se realiza legrado cuando esto no es as.
628
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Las 3 cosas ms importantes a considerar en el momento de plantear el tratamiento
son:
Deseo de paridad de la paciente
Edad de la paciente
Tipo de hiperplasia (con o sin atipia)
*recordar que el mayor factor de riesgo de la hiperplasia endometrial es la
atipia
Los tratamientos planteados son los siguientes:
1- Hiperplasia endometrial sin atipia:
a. Con deseo de fertilidad futura: hacer BEM de control (el 90% anda bien,
pero en las que persiste hay que buscar otras alternativas de tratamiento).
i. Mdico: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da por 10 a 14 das
por 3 meses (90% de xito)
ii. Quirrgico: legrado uterino
b. Sin deseo de fertilidad futura
i. Quirrgico: Histerectoma
2- Hiperplasia endometrial con atipia:
a. Con deseo de fertilidad futura.
i. Mdico: acetato de medroxiprogesterona 100mg/da o Megestrol
80mg/da por 3 a 6 meses. Estas pacientes deben ser controladas
con biopsia cada 3 a 6 meses.
ii. Quirrgico: legrado uterino
b. Sin deseo de fertilidad futura
i. Quirrgico: Histerectoma.
Alternativas de tratamiento en Hiperplasia Endometrial
H. Endometrial Mdico Quirrgico
Sin atipias AMP 10 mg/d x 10-14d x 3 meses Legrado Histerectoma*
Con atipias AMP 100 mg/d o
Megestrol 80mg/d x 3-6 meses
Legrado Histerectoma*
*Sin deseo de fertilidad futura o fracaso de tratamiento mdico
A las pacientes postmenopausicas con hiperplasia glandular con atipa se les
debe recomendar histerectoma por el riesgo concomitante de cncer endometrial
(30%)
CNCER DE ENDOMETRIO
Sigue siendo muy importante como causa
de muerte en Chile. A medida que aumenta la
obesidad en las mujeres y que la poblacin
envejece, este aumenta su incidencia. Por otro
lado, una de cada cuatro mujeres chilenas es
obesa a los 40 aos, edad a la que el cncer de
endometrio aumenta (despus de la
menopausia).
629
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Cundo sospechar cncer de endometrio:
Sangrado genital anormal.
Postmenopausia (edad).
Factores de riesgo: vinculado a insuficiencia hormonal.
o H: Hipertensin.
o O: Obesidad. A mayor sobrepeso, mayor el riesgo.
o N: Nuliparidad.
o D: Diabetes.
o A: Anovulacin.
El Tamoxifeno es factor de riesgo, ya que a nivel endometrial acta como
agonista dbil de estrgeno, a diferencia de la accin que tiene sobre los receptores de
estrgeno en la mama, en que acta como antagonista. As, se constat en un estudio
(NSABP) que este medicamento (20mg/da) reduca 49% la incidencia de cncer de
mama invasor v/s placebo en un seguimiento de 69 meses, pero aumentaba 2,53
veces el riesgo de cncer endometrial. En las pacientes tratados con este medicamento
se demostr un endometrio ms engrosado, qustico, e irregular; hallazgos asociados a
neoplasia endometrio. El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras recomienda
examen ginecolgico anual con investigacin de cualquier tipo de sangrado anormal o
spotting; y no recomiendan ningn tipo de test screening para estas pacientes.
*segn estudios recientes, pese a que inicialmente el Raloxifeno, medicamento
para el tratamiento de osteoporosis, tambin fue asociado con aumento del riesgo de
cncer endometrial, estudios posteriores han confirmado la seguridad de este frmaco
en el endometrio uterino (De todas maneras aparecen dentro de sus
contraindicaciones el sangrado uterino inexplicado y el cncer de endometrio)
Factor protector: el tabaco protege contra el cncer de endometrio.
Dentro de las caractersticas clnicas del cncer de endometrio se han descrito dos
tipos:
1- Tipo I: hormono dependiente: es el ms frecuente y se presenta a edad pre y
peri menopusica. Se asocia a obesidad y es de mejor pronstico. Su histologa
ms frecuente es el Adenocarcinoma Endometrioide.
2- Tipo II: hormono independiente: es menos frecuente y se presenta a edades
tardas. Adems es ms malignos y se asocia a mutaciones; su histologa ms
frecuente es el Adenocarcinoma Seroso o el Tumor de Clulas Claras.
Dentro del estudio de cncer de endometrio se destaca que se puede encontrar
hasta un 50% de PAP alterados (descartar cncer de cuello). En de la ecografa
transvaginal se puede encontrar engrosamiento endometrial heterogneo o una
coleccin intrauterina. El diagnstico definitivo se hace mediante el uso de biopsia
endometrial (ej.: Pipelle), que tiene una buena correlacin con el legrado uterino.
La evaluacin preoperatoria incluye examen fsico y ginecolgico, realizacin de
exmenes de rutina (ej.: hemograma, PBQ, orina completa), CA-125 y revaluar el
riesgo metstasis mediante TAC o RM de abdomen y pelvis. Esta ltima permite ver
con claridad el grado de penetracin del cncer en el miometrio.
La etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Incluye la realizacin de
una laparotoma, con toma de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de la
cavidad abdominal en busca de enfermedad extrauterina. Luego se procede a la
630
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
histerectoma total con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma), con biopsia
rpida para evaluar la profundidad de la invasin miometrial y el grado de
diferenciacin (G1, G2, G3). Segn el resultado de la biopsia rpida se contina con la
reseccin, realizando una linfadenectoma plvica y peri-artica, omentectoma y
citorreduccin.
Etapificacin Cncer de Endometrio
(FIGO, Gnova 2008)
I A
I B
Sin invasin miometrial o con invasin < mitad del miometrio.
Con o sin compromiso glandular cervical
Invasin > mitad del miometrio.
Con o sin compromiso glandular cervical
II Invade estroma cervical, pero no se extiende ms all del tero
III A
III B
III C 1
III C 2
Invade la serosa del cuerpo uterino y/o anexos
Compromiso vaginal y/o parametrial
Ganglios pelvianos positivos
Ganglios para-articos positivos con o sin ganglios pelvianos positivos
IV A
IV B
Invasin tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal
Metstasis a distancia, incluyendo metstasis intraabdominal y/o ganglios
inguinales.
Al momento del diagnstico, el 75% de los cnceres de endometrio se
encuentra confinado al tero. Los tumores que invaden ms all del 50% del
miometrio, son ms agresivos que los que estn confinados al endometrio o a menos
del 50% del miometrio, al momento del diagnstico.
La biopsia rpida de la pieza operatoria entrega el grado de diferenciacin y de
invasin miometrial, lo que se correlaciona con el compromiso ganglionar. Si el tumor
invade profundamente y es pobremente diferenciado, aumenta el riesgo de
compromiso ganglionar (plvico o para artico) y hay que hacer una linfadenectoma.
La sobrevida cae dramticamente en la medida que el cncer invade otros rganos.
Factores de Riesgo para Compromiso Ganglionar:
Tumor pobremente diferenciado
Invasin miometrial profunda del tumor
Localizacin del tumor en el istmo-cuello
Compromiso de los espacios linfovasculares
Metstasis extrauterina
Citologa peritoneal positiva
Sobrevida por etapas del cncer de endometrio
Etapa % sobrevida a 5 aos
I 75-80
II 60-70
II 30-40
IV 0-5
631
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Tratamiento por etapas del cncer de endometrio
Etapa Tratamiento
I Bajo Riesgo HT + SOB
Alto Riesgo HT + SOB + Radioterapia
II HT + SOB + c7s Rt
Rt + HT + SOB
H Radical + SOB c/S Rt
III HT + SOB c/s Rt (PA/RAT)
IV RtP + PA o RAT
Hormono / Quimioterapia
En estados iniciales (confinado a la pelvis) puede usarse tratamiento slo con
progesterona en altas dosis (pacientes con deseo de paridad) y/o ciruga, sin
necesidad de terapia coadyuvante. Si la paciente tiene alguna contraindicacin para
operarse, puede usarse slo radioterapia. Lo ideal en el cncer de endometrio es que
si una paciente consulta por metrorragia, lo haga tempranamente y se realice una
biopsia de inmediato, ya que el pronstico es muy malo si el cncer se diagnostica en
estados avanzados de la enfermedad.
632
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de los Aspectos Ms Importantes.
La patologa endometrial se manifiesta habitualmente como alteracin del flujo rojo
(ej.: metrorragia, hipermenorrea, hipomenorrea). Dentro de las causas de metrorragia
se encuentran la anovulacin, los defectos de fase ltea y los crecimientos anormales
del endometrio (ej.: plipo, hiperplasia, cncer). Dentro de las causas de
hipermenorrea se encuentran los plipos, miomas y trastornos de la coagulacin. El
sndrome de Asherman (sinequias uterinas) puede manifestarse como hipomenorrea o
incluso como amenorrea.
Lo ms importante a tener en cuenta es que la metrorragia puede ocultar una
enfermedad orgnica del endometrio, dentro de las que se incluyen infecciones,
secuelas traumticas, plipos endometriales, lesiones precursoras de cncer y cncer.
Cuando una paciente se presenta con metrorragia es necesario realizar un estudio
completo, que parte con el examen fsico, especuloscopa y tacto vaginal. Es necesario
descartar patologa cervical como causa de metrorragia mediante el PAP. Luego, se
debe solicitar una ecografa transvaginal en busca de alteraciones endometriales, que
sean capaces de explicar el sangrado anormal. Si se encuentra un endometrio
engrosado es necesario descartar patologa endometrial (ej.: plipo, hiperplasia,
cncer).
Cuando el engrosamiento endometrial es focal, se puede pensar que se trata de un
plipo endometrial, para lo que se solicita una histerosonografa. De confirmarse el
diagnstico, el tratamiento es una reseccin del plipo bajo visin histeroscpica (ej.:
resectoscopa). Hasta el 1% de los plipos endometriales puede manifestarse como un
carcinoma invasor. Ante cualquier otro engrosamiento endometrial se debe realizar
una biopsia aspirativa en busca de hiperplasia o cncer de endometrio, sobre todo si se
trata de una paciente post menopusica.
La hiperplasia endometrial es un crecimiento anormal del endometrio por falta de
estmulo progestativo. Se produce principalmente como consecuencia de anovulacin,
existiendo un exceso de estrgenos que estimula el endometrio. En estas condiciones,
el endometrio se encuentra en la fase previa a desarrollar un cncer. Si la hiperplasia
se hace compleja y aparecen atipias aumenta el riesgo de cncer de endometrio
coexistente. El tratamiento de la hiperplasia endometrial puede ser mdico
(progestgenos) o quirrgico (ej.: legrado uterino, histerectoma), considerando el
deseo de paridad de la paciente, su edad y el tipo de hiperplasia (con o sin atipias).
El cncer de endometrio es un cncer con incidencia en aumento que, habitualmente,
se manifiesta como un sangrado uterino anormal en pacientes postmenopusicas y
con factores de riesgo (ej.: obesidad, nuliparidad, menopausia tarda, menarqua
temprana, uso de estrgenos exgenos, diabetes, hipertensin, Tamoxifeno). El
diagnstico del cncer de endometrio es mediante una biopsia aspirativa que confirma
el diagnstico. El 75% de los casos estn confinados al tero al momento del
diagnstico (diagnstico precoz). El estudio preoperatorio incluye examen fsico y
ginecolgico, exmenes de laboratorio y evaluacin del riesgo de metstasis mediante
TAC o RM de abdomen y pelvis.
La etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Incluye la realizacin de una
laparotoma, con toma de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de la cavidad
abdominal en busca de enfermedad extrauterina. Luego se procede a la histerectoma
total con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma) y biopsia rpida para evaluar
la profundidad de invasin miometrial y el grado de diferenciacin (G1, G2, G3). Segn
el resultado de la biopsia rpida se contina con la reseccin, realizando una
linfadenectoma plvica y peri-artica, omentectoma y citorreduccin.
633
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 60.
GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN
Fertilidad: capacidad de fecundar. Fecundidad: capacidad de tener hijos vivos
Planificacin familiar:
Rgimen de fertilidad: manejo para evitar o desear un hijo
Salud sexual y reproductiva:
Sexualidad humana: concepto que integra el
sentido profundo que tiene la sexualidad
Planificacin familiar:
Mejor abastecimiento de alimentos
Control de enfermedades
Bajas en las tasas de mortalidad
Mayor cantidad de personas llegan a la edad
reproductiva
La familia se hace numerosa
El aborto provocado disminuye y tambin la
muerte materna
Alternativa para espaciar los nacimientos
OMS: Hitos biolgicos de la fertilidad:
El vulo tiene una capacidad fecundante de 12 horas si es de buena calidad
(mximo 24 hrs)
El espermio tiene capacidad fecundante de hasta 6 das in vivo
La ovulacin ocurre entre el da 10 y 21 del ciclo
La fase ltea, determinada desde la ruptura folicular hemorrgica hasta el da
que precede a la menstruacin siguiente, dura 9 a 16 das en mujeres sanas
entre 18 y 40 aos
La probabilidad de embarazo es de 25% en un mes de relaciones sexuales sin
mtodos de anticoncepcin
Absoluto desconocimiento de los hechos biolgicos hasta el trmino de la
implantacin
Probabilidad de concepcin y embarazo despus de un coito nico (Wilcox):
6 das antes del da de la ovulacin no hubo ni una concepcin (medido por sub
unidad B-HCG). Un da despus de la ovulacin tampoco
Los das de frtilidad entonces son 6 : los 5 das previos a la ovulacin y el
mismo da de la ovulacin
Los ltimos 3 das son los de mayor tasa de fecundacin
La probabilidad de embarazo despus de una relacin sexual nica sin uso de
mtodos anticonceptivos es de 25%.
Se desarrolla el proceso de invasin del sinciciotrofoblasto en el endometrio.
Cuando ocurre el primer contacto de la sangre materna con el espacio del trofoblasto
preparado especialmente, la sangre irrumpe este espacio y entrega nutrientes, gases,
retira desperdicios y adems rescata algo que produce el sinciciotrofoflasto: la
fraccin de la gonadotrofina corinica (-hCG): esto sucede en el da 12 posterior a
la ovulacin (2 das antes del atraso menstrual de una mujer con ciclos regulares).
634
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Anticoncepcin/ Contracepcin
Objetivos:
Impedir la salida del gameto de la gnada
Actuar en las vas de encuentro
o Barrera fsica
o Encuentro a destiempo
Alterar el desarrollo tubario
Mtodos Anticonceptivos segn Sitio Anatmico
Mujer:
1. Vulva: cinturn de castidad: tiene 2 partes una anterior para la vulva y una
posterior con forma circular que tapa el orificio anal. Un herrero lo soldaba.
2. Mtodos de barrera: diafragma
3. Dedales
4. DIU
5. Esterilizacin tubaria
6. Anticoncepcin hormonal en sus mltiples y nuevas presentaciones
7. Abstinencia
Hombre:
1. Mtodos de barrera: condn
2. Testculo: levonogestrel (norderivado) el cual est actualmente en estudio
(azoospermia transitoria). Se estudia adems, una inyeccin de anticuerpos
contra los espermatozoides (azoospermia irreversible)
3. Vasectoma
4. Abstinencia
635
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Eficacia: ndice de Pearl
Corresponde al nmero de embarazos por 100 aos mujer, es decir cuntas
mujeres, entre 100 usuarias del mtodo, quedan embarazadas usando ese mtodo
durante un ao. Se
IP = N relativo de embarazos x 1.200 dividido por N de meses de exposicin
0-1 muy efectivo; 2-9 efectivo; 10-30 poco efectivos
Mtodos Anticonceptivos
Reversibles: ACO, condn, diafragma, DIU
Irreversibles: Esterilizacin
Eficacia de un Mtodo Anticonceptivo
Falla del mtodo
Falla del usuario: ms til ya que evala la exposicin del mtodo en las
personas.
Eficacia del Mtodo Anticonceptivo en un Ao:
El 90% de las mujeres se embaraza despus de un ao de actividad sexual sin
mtodos anticonceptivos. El ndice de Pearl es de 90. El uso de hormonas (por
ejemplo de ACO) ha disminuido considerablemente el ndice de Pearl a 0,01-10 (el
valor mximo es principalmente porque se les olvida tomarlo). Para el uso de DIU el
ndice de Pearl es de 1.0
La vasectoma se considera un mtodo muy efectivo sin embargo, puede fallar.
ndice de Pearl
Uso correcto y
consistente
Uso tpico
Poblacin general 85 85
DIU Medicado (Mirena ) 0.05 0.05
Vasectoma 0.1 0.2
Inyectables combinados 0.1 3
Inyectable progestgeno solo 0.3 3
Esterilizacin Femenina 0.5 0.5
DIU T de Cobre 0.6 0.8
Progestgenos orales en Lactancia 0.5 1
Amenorrea de Lactancia 0.5 2
ACOs (orales combinados) 0.1 6-8
Progestgeno oral sin lactancia 0.5 6-8
Condn masculino 2 15
Coito Interrumpido 4 19
Diafragma con espermicida 6 16
Abstinencia Peroca (Billings) 1-9 25
Condn Femenino 5 21
Espermicidas 18 29
636
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 61.
ANTICONCEPCIN HORMONAL
Conceptos Generales
La esteroidognesis corresponde a la formacin de esteroides y se basa
principalmente en la salida de carbonos a partir de la molcula de colesterol.
El colesterol tiene 27 carbonos y en la medida que va disminuyendo su nmero, va
cambiando su estructura molecular.
La progesterona, los glucocorticoides y mineralocorticoides (aldosterona)
poseen 21 carbonos. Los andrgenos poseen 19 carbonos y los estrgenos poseen 18
carbonos. Cada esteroide sexual tiene su funcin particular.
Las progestinas tienen efecto sobre, el endometrio, produciendo maduracin y
diferenciacin celular (secrecin glandular-estabilizacin endometrial); sobre el epitelio
endocervical, produciendo secrecin de moco tipo G y sobre la trompa, produciendo
relajacin de su musculatura, dificultando de esta forma el paso de los espermatocitos.
Adems inhibe la secrecin de LH, necesaria para la ovulacin.
Los andrgenos (testosterona, principalmente) tienen efecto sobre la piel y
fanreos (hirsutismo), sobre los caracteres sexuales secundarios (virilizacin) y
aumentando la lbido.
Los estrgenos tienen efecto tambin sobre el endometrio, aumentando su
actividad mittica (proliferacin endometrial); sobre el epitelio endocervical,
produciendo secrecin de moco tipo S y L y sobre la trompa, produciendo
hipermotilidad. Tambin inhibe la secrecin de FSH de la glndula pituitaria,
previniendo el desarrollo del folculo dominante, y simultneamente potencia el efecto
inhibidor de LH producido por la progesterona.
Los anticonceptivos hormonales pueden estar compuesto de estrgenos +
progestinas o por progestinas solas. En general, el estrgeno que ms se utiliza en
anticoncepcin es el etinilestradiol (EE), el que se caracteriza por ser estable en su
paso por el hgado, lo que le permite ser ingerido por va oral y tener una vida media
ms larga. Nuevos frmacos que estn apareciendo en el mercado contiene en vez de
etinil estradiol, Valerato de estradiol, el que se metaboliza en el hgado liberando
estradiol y estrona, los mismos estrgenos que produce el ovario de la mujer durante
su ciclo
La dosis de los estrgenos se relaciona con la eficacia anticonceptiva, pero
tambin con la ocurrencia de efectos adversos, principalmente trombosis venosa. La
industria farmacutica ha intentado disminuir las dosis de EE en los ACO, intentando
mantener los efectos anticonceptivos de forma segura, sin producir muchos efectos
adversos. Estudios han concluido que las mnimas dosis de EE que se pueden utilizar
son entre 20 a 25ug o entre 30 a 35 ug, en comparacin con la dosis original de 50 ug.
Sin embargo el riego de eventos trombticos ocurre principalmente el primer ao de
uso.
A diferencia del estrgeno, hay muchos tipos de progestinas y cada vez van
surgiendo nuevas generaciones de stas.
En la dcada del sesenta aparecieron las progestinas de primera generacin,
dentro de las que se encontraban la medroxiprogesterona, el etinodiol, la noretindrona
637
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
y la etisterona. Estas progestinas estaban asociadas a 50-75g de EE y su uso se
asoci a un aumento en la incidencia de IAM, trombosis venosa y AVE.
Debido a estos efectos adversos, se comenz a realizar investigaciones en
distintas progestinas y se descubrieron nuevas molculas con menos efectos
andrognicos y ms efectos progestgenos. Aparecieron as los 19-norderivados con
dos familias de esteroides: los estranos y los gonanos.
Estranos (aparecen junto con los gonanos de segunda generacin)
Etilestrenol
Noretinodrel
Gonanos
2 generacin (dcada del setenta): asociados a 20-30g de EE
o Norgestrel
o Levonogestrel
3 generacin (dcada del ochenta): asociados a 15-20-30g de EE. Se le
quita el efecto andrognico, conservando el efecto progestagnico al agregar
nuevos grupos funcionales.
o Linestrenol
o Desogestrel
o Gestodeno
o Norgestimato
Finalmente, aparecen las progestinas de 4 generacin que son derivados de la
progesterona natural:
Drospirenona: anlogo de la espironolactona (Yasmin, Yaz, Femelle, Femelle-20,
Vexa Cd, Miafem, etc.) que tiene efecto muy similar al de la progesterona, pero
posee 24 tomos de carbono. Adems posee un efecto anti-mineralocorticoides que
la hace ser diurtica.
Clormadinona: efecto antiandrognico (Belara, Evafem, Lovinda, Gynorelle 20).
Ciproterona: potente efecto antiandrognico. til en pacientes con SOP y Acn
(Diane, Dixie, Evilin, Drina, Anuar).
Hoy en da existen ms de 90 formulaciones comerciales de anticonceptivos orales
(ACO), con diferentes progestinas, Todas ellas tienen capacidad de transformacin
endometrial, no tienen accin estrognica y tiene accin anti-estrognica. Se
diferencian en su accin andrognica, anti-andrognica, anti-glucocorticoide y anti-
mineralocorticoide
Accin
andrognica
Anti-
andrognica
Anti-
glucocorticoide
Anti-
mineralocorticoide
Progesterona - - - +
Clormadinona - + + -
Ciproterona - + + -
Desogestrel + - - -
Norgestimato + - - -
Gestodeno + - - +
Levonorgestrel + - - -
Noretisterona + - - -
638
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Eficacia
Muchos estudios han documentado la eficacia de los ACO para prevenir el
embarazo, siendo esta muy distinta segn el estudio, ya que la eficacia de la
anticoncepcin oral depende de una correcta administracin por parte de la paciente.
De todas maneras, las tasas de falla (failure) con uso y administracin prefecta son tan
bajas como el 0,3%. Un estudio evalu factores relacionados con la falla de este
mtodo anticonceptivo, donde destacaban, que un intervalo de descanso mayor a 7
das aumenta el riesgo de ovulacin, as como tambin el olvido de una pastilla en los
das cercanos al periodo de descanso, es ms riesgoso que el olvido de cualquier otra.
Otro estudio evalu diferentes factores relacionados con la discontinuacin del uso de
ACO, en el cual destacaban la discontinuacin por efectos adversos, tales como
nauseas, cefalea y spotting. Muchas pacientes dejan de tomar ACO antes de consultar
con el mdico. Estos deben advertir a las pacientes sobre los efectos adversos, y
aconsejarlas de consultar antes de la descontinuacin.
Vas de Administracin
Oral:
o Combinada: es la presentacin y la va ms comn. En general son en dosis
continuas (monofsica). La dosis de progestina va a variar dependiendo de
cual se utilice, en cambio, la dosis de estrgeno se encontrar entre 15 y 35 g.
La eficacia anticonceptiva se mantiene hasta con dosis de 15g de EE, siempre
que se utilicen por 24 das continuos (no 21 como con 30g de EE). El mayor
riesgo de las micro-dosis de EE es que el riesgo de embarazo aumenta
dramticamente si se olvida un comprimido, a diferencia de dosis mayores de
EE.
Otra forma de presentacin de los ACO combinados es con dosis
decrecientes de EE (trifsico), el cual asemeja un ciclo menstrual fisiolgico. La
primera fase es de 6 comprimidos de 50g, la segunda de 5 comprimidos de
40g y la tercera de 10 comprimidos de 30g de EE. La desventaja de este
mtodo de administracin es que se utilizan dosis ms elevadas de EE sin lograr
mayor beneficio, pudiendo incluso haber sangrado al pasar de una fase a otra.
o Progestgeno puro: utilizados principalmente durante la lactancia, ya que los
estrgenos inhiben su produccin y son excretados por la leche. Entre estos
destaca el levonogestrel, el linestrenol y el desogestrel (Arlette 28), siendo este
ltimo el que logra la mayor eficacia anticonceptiva (casi igual que el mtodo
combinado). El levonogestrel tambin puede ser utilizado en dosis ms altas
(1,5g) para anticoncepcin de emergencia.
Inyectable: se puede usar de forma combinada, estrgenos y progestgenos, o
progestgenos puros. Hay evidencia de aumento en la incidencia de infartos en el
seno venoso con dao cerebral en mujeres jvenes usuarias de este mtodo, junto
a un aumento del riesgo trombo-emblico. Si bien este sistema no es de los ms
aconsejables, es un mtodo muy usado con una inyeccin intramuscular mensual
(combinados-Mesigyna) o cada tres meses (medroxiprogesterona de depsito-
depo-prodasone). Los preparados trimestrales producen amenorrea, lo que puede
hacer creer a la paciente que est embarazada.
Implante: dosis de progestgeno puro que puede durar entre 3 a 5 aos. Los ms
utilizados son Levonogestrel de 150 y 256 mg o Etonogestrel de 68 mg.
639
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Anillos Vaginales: anillo de silastic similar al diafragma, que libera
sostenidamente una asociacin de EE 15g + Etonogestrel 120g/da. Nombre
comercial: Novaring.
Parches Transdrmicos: parches que se cambian una vez a la semana (da 1, 7 y
14) en tres ocasiones, seguido de una semana de descanso (da 21 a 28). Entregan
de forma sostenida una asociacin de EE de 20g + Norgestromina de 150 g/da.
DIU Medicado: dispositivo intrauterino asociado a Levonogestrel (Mirena) que
entrega una dosis diaria de 24g durante 5 aos. Es el mtodo anticonceptivo no
quirrgico con menor ndice de Pearl y adems tiene indicacin en pacientes con
metrorragia disfuncional que no se pueden o no se desean operar.
Todas las vas de anticoncepcin se deben iniciar el primer da de la menstruacin,
de esta forma se evita iniciar un tratamiento anticonceptivo en mujeres que estn
embarazadas. Si no ha habido menstruacin no se aconseja iniciar el mtodo y ante la
duda hay que realizar un test de embarazo previo al inicio.
Los ACO de 30g se deben
tomar hasta el da 21 y los
de 15 y 20g hasta el da
24; los das restantes para
completar 28 das se
toman pastillas de
placebo, para que a la
paciente no se le olvide
reiniciar la toma el da 29.
Hay presentaciones que
no traen placebo, sino das
de descanso.
Los niveles de EE varan
en la sangre segn la va
de administracin. Las
inyecciones son las que
mantienen los niveles de
estrgenos ms altos. Los anillos y parches, al saltarse el paso heptico tienen su
efecto ptimo a menores dosis.
Mecanismo de Accin
Los anticonceptivos hormonales tienen variados mecanismos de accin, siendo
el principal el efecto anovulatorio, dado por la interrupcin del sistema de
retroalimentacin neuroendocrina que controla las relaciones hipotlamo-hipfisis-
ovario. Otros efectos potenciadores son la atrofia endometrial, las alteraciones del
moco cervical (predominio del efecto de la progestina) y la relajacin de la
musculatura de las trompas de Falopio. No es infrecuente que una mujer que ha usado
anticoncepcin hormonal por largo tiempo llegue a tener una atrofia marcada del
endometrio, lo que podra manifestarse con ausencia de menstruaciones.
Adems de la regulacin de la fertilidad, los anticonceptivos hormonales tienen
otros efectos benficos estudiados, dentro de los que se encuentran: el uso como
terapia hormonal y el tratamiento de la metrorragia disfuncional, la dismenorrea, la
hipermenorrea, el acn e hirsutismo y la endometriosis, que se detallar ms
640
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
adelante. Adems se pueden utilizar para el seguimiento de quistes funcionales,
impidiendo el crecimiento de otros folculos mientras ste involuciona.
A pesar de los numerosos efectos benficos, los anticonceptivos hormonales
tienen efectos adversos, siendo el ms grave el riesgo tromboemblico. Adems
aumenta el riesgo cardiovascular, por aumento de la incidencia de HTA, trombosis
arterial (principalmente asociado a tabaco y mayor edad) y resistencia a la insulina, y
el riesgo de colestasia.
Efectos adversos
Cncer de mama:
Muchos estudios han evaluado la relacin entre el uso de ACO y el desarrollo de
cncer de mama. Se concluye que habra un incremento en el riesgo de cncer de
mama durante los primeros 9 aos posteriores al cese del uso de anticonceptivos
orales, pero siendo el riesgo no significativo.
Tromboembolismo venoso (TEV):
Tanto el estrgeno, como la progesterona aumentan el riesgo de TEV, ms aun
asociado a factores de riesgo como, tabaquismo, edad (> 35 aos), trombofilias
hereditarias y otras comorbilidades. Los estrgenos aumentan el riesgo de TEV dosis
dependiente, sobre todo con el uso de EE en dosis iguales o mayores a 50 ug. El riesgo
de trombosis venosa vara segn el tipo de progestina, siendo el desogestrel el con
mayor riesgo, seguido de Norgestimato y finalmente del levonogestrel. La incidencia
anual de trombosis venosa vara tambin segn la edad.
Incidencia de trombosis venosa segn grupo etreo (sin ACOs)
Menor de 20 aos 1 /100.000
20-40 aos 1/10.000
41-75 aos 1/1.000
Mayor de 75 aos 1/100
La incidencia de trombosis venosa en poblacin en edad frtil que usa
anticoncepcin hormonal sigue siendo muy baja. Este riesgo es 2 a 4 veces mayor en
mujeres que usan ACO de 2 generacin y 3 a 8 veces mayor en las que usan de 3 y
4 generacin. El mayor riesgo de trombosis venosa sigue siendo en el embarazo y
sobre todo en el puerperio, alcanzando un riesgo de 60 casos de TEV por 100.000
durante el embarazo.
La asociacin que existe entre TEV y progesterona, se da principalmente con
progesteronas de3 generacin. Los ACO de 3 generacin (Desogestrel, Gestodeno o
Norgestimato) estn asociados con un aumento de 1,7 veces el riesgo de
tromboembolismo venoso, comparados con ACO de 2 generacin (levonogestrel). Es
as como el riesgo de TEV en mujeres entre 20 y 24 aos usuarias de progesterona de
2 generacin es de 9 por 100.000 mujeres al ao, aumentando a 21 por 100.000 con
el uso de desogestrel o gestodeno (3 generacin). Este riesgo fue re-evaluado y
confirmado en un estudio aleatorio y multicntrico realizado el ao 2006 (estudio
TREATS), dnde se estudi el riesgo de trombosis segn el uso de distintos tipos de
ACO (progesteronas) combinados. En general, el riesgo parece ser mayor durante el
primer ao de uso de ACO.
Por otra parte, la presencia de trombofilias, sobre todo la mutacin del Factor V de
Leiden y el dficit de antitrombina III, aumenta considerablemente el riesgo de
641
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
trombosis venosa en usuarias de ACO en comparacin a mujeres no portadoras que no
usan ACO.
El riesgo de trombosis venosa en presencia de una trombofilia y uso de ACO
tambin aumenta con la edad y el tabaquismo crnico.
Infarto al miocardio (IAM):
El riesgo de IAM aumenta en mujeres usuarias de ACO cuando se asocia a otros
factores de riesgo cardiovasculares, como tabaquismo, HTA, e hipercolesterolemia. La
OMS indica que el uso de ACO en mujeres sanas, no fumadoras, no representa riesgo
de IAM.Por otro lado, segn el estudio TREATS el riesgo de IAM es mayor en los ACO
de primera y segunda generacin, que en los de tercera generacin.
AVE:
Al igual que con TEV e IAM, el accidente vascular enceflico tiene una incidencia
tan baja entre mujeres usuarias de ACO, que el aumento de riesgo producido por los
anticonceptivos no es significativo en el riesgo absoluto.
Efectos metablicos:
Los estrgenos y la progesterona afectan el metabolismo de carbohidratos y
lpidos. Estrgenos aumentan el HDL y disminuyen el LDL, mientras la progesterona
tiende a disminuir los niveles de HDL y aumentar el LDL y colesterol total. Sin embargo
el impacto clnico de esto en mujeres usuarias de ACO no estara claro. Por otro lado
los anticonceptivos orales aumentan la resistencia perifrica ala insulina,
principalmente por accin de la progestina. La intolerancia a la glucosa producida por
ACOs es dosis dependiente y clnicamente insignificante. El uso de ACO no influye en el
desarrollo de diabetes, pero podra afectar en el control de pacientes ya diabticas.
642
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Efectos Benficos
Las mujeres usuarias de ACO que deciden terminar su uso, ya sea por efectos
adversos o por decisin de otro mtodo anticonceptivo, deberan ser aconsejadas
sobre sus beneficios por parte de un mdico.
Reduccin de cncer:
Mujeres usuarias de ACO tienen 40% menos riesgo de desarrollar cncer de ovario
en comparacin con no usuarias. Esta disminucin de riesgo aumenta en mujeres que
han usado ACO por mayor cantidad de aos, por ejemplo usuarias de ACO por ms de
10 aos, tienen 80 % menos riesgo de carcinoma ovrico en las prximas 2 dcada de
haberlo dejado. Adems, el uso de ACO incluso protegera a las mujeres con riesgo
aumentado de cncer de ovario, como las pacientes con antecedente familiar de esta
patologa. An no est claro si este mismo beneficio se dara en el caso de cnceres
asociados a la mutacin BRCA 1 y BRCA2. El mecanismo por medio del cual se reduce
el riesgo no est claro. Algunos autores postulan, que la supresin crnica de la
ovulacin disminuye el dao contino del tejido ovrico. Otros postulan que el riesgo
se reduce dado la supresin de los niveles de gonadotropinas (anteriormente se ha
visto asociacin entre altos niveles de gonadotropinas y cncer de ovario).
Independiente del mecanismo, este beneficio se ha visto en todas las formulaciones de
anticonceptivos orales, independiente de los progestgenos.
El uso de ACO adems reduce el riesgo de carcinoma endometrial, siendo esto
mayor a mayor tiempo de uso de los ACOs. Mujeres usuaria de ACO por 2 aos, tienen
una reduccin del riesgo de cncer endometrial de un 20%, mientras que las que lo
usaron por 10 aos, tendran una reduccin del riesgo de 80%. El efecto protector
ocurre tanto en preparaciones con baja y alta dosis de progesterona.
Ciclo menstrual:
Muchas mujeres sufren de trastornos menstruales, como menorragia, sndrome
premenstrual, dolor periovulatorio, migraa catamenial y dismenorrea. Este ltimo
afectando a un 40 a 50% de mujeres jvenes. Los ACO disminuyen significativamente
el dolor periovulatorio, principalmente mediando la disminucin de la liberacin de
prostaglandinas. Esto se observa principalmente al utilizar regmenes extendidos o
continuos de anticonceptivos orales. Adems los ACO disminuyen la cantidad de flujo y
duracin del ciclo menstrual, lo que produce una disminucin del riesgo de dficit de
fierro y anemia ferropriva muy prevalente en este grupo etario.
Por otro lado, en pacientes peri-menopausicas,disminuye el sangrado uterino
anormal. Los ACO tambin reducen la frecuencia y severidad de varios otras
complicaciones del ciclo menstrual, como mastalgia, trastornos del nimo y retencin
del lquido. En el caso de la cefalea catamenial, el uso continuo y de regmenes
extendidos de anticonceptivos orales ayuda a disminuir los sntomas, ya que estos se
producen principalmente por la baja en los niveles de estrgenos en los das de
descanso.
Enfermedad benigna de la mama (BBD, benign breast disease):
Se ha visto reduccin del riesgo de BBD entre pacientes usuarias de ACO,
principalmente en enfermedad proliferativa sin atipias. Este beneficio se relaciona
directamente con las dosis de estrgenos, tipo de progesterona e histologa de la
lesin. En este contexto, los estudios realizados no han podido unificar conductas en
cuanto a lo anterior. Lo que si se ha observado, es que mientras ms prolongado es el
uso de ACO, mayor es el beneficio, al igual que en otras situaciones.
643
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Densidad mineral sea:
Alteraciones en la densidad mineral del hueso afecta a 55% de personas mayores
de 50 aos. Las mujeres son las ms afectadas, correspondiendo a un 80% de todos
los pacientes afectados por osteoporosis.
Los estrgenos ayudan a evitar la osteoporosis a travs de varios mecanismos:
- Aumento la absorcin intestinal de calcio
- Disminucin de la excrecin urinaria de calcio
- Inhibicin directa de la reabsorcin sea
por los osteoclastos
Existen estudios con informacin controversial
sobre la utilidad de los ACO en prevenir la
osteoporosis. Pero en ninguno se ha visto efectos
adversos sobre el hueso. Algunos estudios han
mostrado aumento en la masa sea cortical y
trabecular con el uso de ACO, y se sabe que el
impacto de los ACO en la densidad sea se
relaciona con la duracin de su uso, esto se
habra visto principalmente entre mujeres
mayores de 40 aos usuarias por ms de 5 aos.
Enfermedad inflamatoria plvica (PIP):
No est claro el beneficio de los ACO en reducir la ocurrencia de PIP. Los
mecanismos propuestos para esta reduccin seran:
- Engrosamiento del moco cervical
- Alteracin en la motilidad tubaria
- Disminucin flujo menstrual
Estos mecanismos disminuiran la posibilidad de patgenos de invadir la cavidad
uterina.
Existe estudios recientes que asocian el uso de ACO a PIP silente, patologa
plvica asintomtica con severas secuelas a largos plazos (embarazo ectpico,
infertilidad, etc). Por eso, los mdicos debiesen advertir a las pacientes el riesgo de
enfermedad de transmisin sexual (ETS) y aconsejar utilizar algn otro mtodo
anticonceptivo de barrera, como preservativo, para evitar la transmisin.
Otros efectos beneficios:
o Alteraciones dermatolgicas: los ACO reducen la incidencia y severidad del
acn, por medio de la disminucin de los niveles circulantes de andrgenos.
o Prevencin de embarazo ectpico: al igual que otros mtodos
anticonceptivos, los ACO disminuyen la ocurrencia de embarazos ectpicos,
debido a la inhibicin de la ovulacin. Este efecto se ve en formulaciones
con diferentes tipos de progesterona y diferentes dosis.
o Miomas uterinos: los miomas son los tumores benignos ms frecuentes en
el tero. Estos contienen receptores para estrgeno y para progesterona,
por lo que se pensaba que los ACO podran influenciar en su desarrollo y
crecimiento. Estudios han mostrado que lo anterior no ocurre. En cambio
mujeres con miomas de tamaos pequeos a moderados, al usar
anticonceptivos orales, controlan el dolor y sangrado, sin requerir
intervenciones ms invasivas.
644
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Casos especiales
Tabaquismo: mujeres fumadoras usuarias de cualquier tipo de anticoncepcin
hormonal que contengan estrgeno tienen mayor riesgo de enfermedad arterial
coronaria. Mujeres mayores, con tabaquismo crnico y enfermedad cardiaca
preexistente tienen el mayor riesgo; pero incluso mujeres sobre 40 aos,
fumadoras de 1 a 4 cigarrillos al da tienen mayor riesgo de eventos coronarios que
la poblacin general. Existen formulaciones de ACO con bajos niveles de estrgenos
para mujeres fumadoras, pero tericamente el tabaquismo podra aumentar el
metabolismo del estrgeno a travs del citocromo P450, volvindose estas
formulaciones menos efectivas. No existen an estudios o guas para la indicacin
de anticonceptivos orales en mujeres jvenes fumadoras(menores de 35 aos).
Mujeres peri-menopasicas: formulaciones de ACO en bajas dosis ofrecen gran
cantidad de beneficios a pacientes peri-menopasicas, dentro de ellos: disminucin
de sangrado uterino, disminucin de sntomas vasomotores, mejora en la densidad
sea y disminucin del riesgo de carcinoma ovrico y endometrial. Mujeres sanas,
normotensas, no tabquicas, no requieren ningn tipo de evaluacin previa a la
indicacin de ACO.
Postparto, postaborto, lactancia: la mayora
de las mujeres retoma su vida sexual
aproximadamente un mes posterior al parto.
Como los estrgenos pueden inhibir la
lactancia y se excretan en la leche, se prefiere
el uso de ACO como segundo lnea de
anticoncepcin en pacientes que estn en el
periodo de lactancia, o sino el uso de ACOs
compuestos solo por progesterona.
En el caso de pacientes purperas o que han
sufrido un aborto, se puede iniciar el uso de
ACO 3 semanas despus del nacimiento del
recin nacido o del aborto, periodo en el que haya pasado el mayor riesgo de
tromboembolismo venoso.
Discapacidad: mujeres con discapacidad tanto fsica como mental,
generalmente no reciben una adecuada salud reproductiva, incluyendo acceso a
anticoncepcin. Estas mujeres se ven beneficiadas del uso de ACO, tanto de sus
beneficios como anticoncepcin como de los no-anticoncepcionales.
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas y relativas de la anticoncepcin hormonal
Absolutas Relativas
Embarazo Cefalea vascular
HTA severa Obesidad
Enfermedad trombo-emblica Vrices
Cardiopata isqumica Epilepsia
Cncer dependiente de hormonas Mioma uterino
Fumadora severa
Enfermedad Heptica Aguda
Diabetes complicada con dao vascular
Dislipidemia severa
Antecedente de AVE
Ciruga Mayor
645
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Anticoncepcin Hormonal de Emergencia
Es un mtodo menos efectivo que el uso de anticoncepcin hormonal continua y
debiera ser de uso excepcional. En Chile se vende con receta retenida.
Hay dos mtodos hormonales de anticoncepcin de emergencia conocidos:
Combinado
o Yuzpe: EE 50g + levonogestrel 250g, en dos tomas separadas por 12
a 24 horas. Actualmente est en desuso por la produccin de vmitos y
por la aparicin del mtodo de progestina pura que tiene menos efectos
adversos.
Progestina pura:
o Levonogestrel 750g, en dos tomas separadas por 12 a 24 horas o 1,5g
en toma nica. Debe ser ingerido antes de 72 hrs de ocurrida la relacin
sexual para lograr un ndice de Pearl de ~3%. Probablemente, tenga un
peor ndice de Pearl con uso tpico.
Actualmente se est estudiando el uso de Meloxicam como anovulatorio de
emergencia, pues su efecto antiprostaglandnico impedira la ruptura del folculo y
consecuentemente la ovulacin.
Existen a lo menos 7 trabajos publicados sobre el mecanismo de accin del
levonogestrel en anticoncepcin de emergencia, de los cuales slo uno demostr
alteraciones en la ventana de implantacin. Este estudio utiliz el triple de la dosis
habitual de levonogestrel y con esto demostr la alteracin de micropodos
(microvellosidades del endometrio) durante la ventana de implantacin. Del resto de
los estudios, ninguno demostr alteraciones en la ventana de implantacin, habiendo
slo diferencias sutiles en la expresin de glicoprotenas.
Hasta el momento no existe evidencia que demuestre alteracin de la
fecundacin en humanos y, en general, se demuestra que la tasa de embarazo se
mantiene constante en todos los estudios. Al no haber alteraciones significativas en las
tasas de embarazo entre estudios, ha pasado a ser aceptado en forma universal como
mtodo anticonceptivo, con el concepto actual de que la anticoncepcin de emergencia
retrasa la ovulacin en al menos 5 das. Es decir, su mtodo de accin es anovulatorio
y no micro abortivo como se pens.
Por ltimo, una revisin de la Cochrane Library concluye que: la informacin
disponible muestra que la provisin anticipada de los anticonceptivos de emergencia
no reduce las tasas globales de embarazo no deseado. Esta conclusin contrasta con
las optimistas expectativas iniciales respecto al potencial impacto en la salud pblica,
que tendra el fcil acceso a la anticoncepcin de emergencia.
646
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Los anticonceptivos hormonales empezaron a ser utilizados en humanos desde la
dcada de los sesenta, provocando una revolucin en lo que a mtodos de planificacin
familiar se refiere. Desde entonces ha habido una evolucin constante de las drogas
disponibles y en las vas de administracin, con el fin de reducir sus efectos adversos y
potenciar sus efectos benficos. Hoy en da existen ms de 90 formulaciones
comerciales de anticonceptivos orales (ACO).
Los anticonceptivos hormonales logran su efecto mediante la anovulacin, el cambio
del moco cervical y la relajacin de la musculatura tubaria. Adems del efecto
anticonceptivo se les reconocen mltiples efectos benficos, dentro de los que
destacan: el uso como terapia hormonal; el tratamiento de la metrorragia disfuncional,
la dismenorrea, la hipermenorrea, el acn e hirsutismo y la endometriosis; junto a
una disminucin en la incidencia de cncer de endometrio y de ovario.
Dentro de los efectos adversos de la anticoncepcin hormonal se encuentra el aumento
en la incidencia de trombosis venosa, de riesgo cardiovascular (HTA, IAM, R. Insulina)
y de colestasia. Adems, en pacientes portadoras de trombofilias (especialmente
mutacin del factor V Leiden y dficit de antitrombina III), el riesgo de trombosis
venosa aumenta considerablemente con el uso de anticoncepcin hormonal.
Finalmente, otra utilidad de los anticonceptivos hormonales es la anticoncepcin de
emergencia, la que se logra con dosis elevadas de levonogestrel administradas antes
de 72 horas de ocurrido el acto sexual.
647
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 62.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
Los dispositivos intrauterinos son un mtodo anticonceptivo altamente efectivo
consistente en una estructura de plstico con sulfato de bario (susceptible de
detectarse con equipos de rayos X). Tienen un cuerpo y 2 colas que permiten su fcil
extraccin.
La efectividad de los mtodos anticonceptivos se mide mediante el ndice de
Pearl, que mide la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de
uso. La T de cobre tiene un ndice de Pearl de 0,8; es decir, si 100 mujeres usan T de
cobre por un ao una de ellas se va a embarazar a pesar del mtodo (8 de cada 1000
usuarias por ao).
Historia
El concepto de evitar los embarazos naci de la observacin en camellos
hembras, a las que se les colocaban piedras en
el tero con el fin de evitar que se embarazaran
en medio del desierto. Esto motiv la ideacin
de un mtodo para prevenir embarazos en
mujeres que desearan planificacin familiar.
Durante el siglo 18 se usaron los capuchones
para evitar el embarazo, y a fines del siglo 19 se
describe en Alemania una combinacin de
capuchn conectado a la cavidad uterina. As
empieza la invencin del DIU.
En la actualidad existen muchos tipos de
DIU, algunos de los cuales ya no se utilizan. Los
ms utilizados en Chile son el Lippes, la T de
cobre (TCu-380A) y el DIU con levonogestrel
(Mirena
).
En China, para planificacin familiar a
nivel poblacional se utiliza el anillo chino. ste
es un anillo metlico que se introduce posterior
al primer embarazo y se deja sin guas para
limitar la paridad a uno (mtodo radical de
anticoncepcin) con el fin de detener el
crecimiento demogrfico exponencial.
Clasificacin de los DIU
No medicados:
Actan mediante el mecanismo de cuerpo extrao, por la estructura de plstico.
Medicados:
1. DIU medicado con metales (cobre o cobre + plata):
Est disponible en EE.UU desde 1988. Est compuesto de polietileno + cobre. La
FDA aprob su uso por 10 aos, existe evidencia de que su efecto sera til incluso
hasta los 12 aos. Puede insertarse en cualquier momento del periodo menstrual luego
648
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
de haber descartado embarazo. Incluso puede ponerse en mujeres 48 hrs post parto.
Es un dispositivo libre de hormonas por lo que sera recomendable en mujeres con
problemas con anticonceptivos medicados.
Funciona como mtodo de anticoncepcin de emergencia al ser insertado hasta 5
das luego de haber tenido relaciones sexuales sin proteccin. Previene hasta un 99%
de los embarazos.
2. DIU medicado con hormonas:
Existe un dispositivo medicado con Levonogestrel, disponible desde 1990 en Europa
y el 2000 en EE.UU. Este dispositivo tiene una duracin de 5-7 aos.
Se recomienda su insercin los primeros 7 das de la menstruacin y no se
recomienda como mtodo anticonceptivo de emergencia.
Corresponde a un dispositivo de 32 mm de largo compuesto por un monofilamento,
que en vez de cobre contiene un reservorio de 52 mg de levonogestrel que se libera a
una tasa de 20 ug por da. El efecto de la progestina reduce el flujo menstrual entre
70-97%, incluso disminuye la dismenorrea.
Varios estudios randomizados y algunos metaanlisis apoyan el uso de este
dispositivo como alternativa a la histerectoma en las pacientes con trastornos
menstruales disfuncionales o miomatosis uterina.
Contraindicaciones para el uso de DIU
Embarazo: por historia y clnica (se requiere test pack negativo previo a la
insercin)
Nuligesta: debe estar probada la fertilidad, aunque no haya sido parto vaginal
Antecedente de embarazo ectpico
Antecedente de PIP: la inflamacin del DIU puede empeorar las condiciones
intrauterinas de la mujer. Deja cicatriz
Promiscuidad: aumenta el riesgo de PIP por la disrupcin de la barrera mucosa
cervical.
Inmunodeficiencias
Algunas malformaciones uterinas: tero didelfo o tabicado.
Miomas: en algunos casos dependiendo de si deforma la cavidad uterina, ya que de
ser as, al insertarlo quedar mal puesto
Insercin
Se coloca el dispositivo en la cavidad uterina durante los das de menstruacin
para asegurarse que la mujer no est embarazada. Adems en esos das el cuello del
tero est un poco ms dilatado, lo que hace ms fcil el procedimiento. Se realiza una
histerometra y se introduce el DIU con un conductor. Al ingresar a la cavidad uterina
se abren los brazos del dispositivo y as queda sujeto a lo largo de toda la cavidad. Por
el orificio cervical salen las guas y llegan hasta la vagina, las que luego se cortan para
que queden apenas visibles por el cuello, sin salir por el introito.
Mecanismo de Accin
A principios de los aos 60 se demostr que en ratas portadores de un hilo de
seda en el lumen del cuerno uterino, el proceso reproductivo preceda normalmente,
hasta que los embriones llegaban al tero, donde se desintegraban, sin que ocurriese
la implantacin.
649
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Este resultado grab en la mente de todos y en los textos de medicina, el
concepto de que el DIU actuaba slo previniendo la implantacin. Sin embargo, se ha
estudiado que el mecanismo de accin del DIU es diferente en los distintos animales.
As, en los roedores inhibe la implantacin, en el bfalo inhibe la ovulacin, en la oveja
obstruye la migracin espermtica y en la vaca disminuye la vida media del cuerpo
lteo.
En humanos se han realizado distintos estudios para dilucidar el mecanismo de
accin del DIU en el proceso reproductivo en la mujer. Un estudio experimental inst
a las mujeres con y sin DIU que se iban a someter a una esterilizacin quirrgica a
tener relaciones sexuales previas a la ciruga. Al momento de la salpingectoma se
perfundi la trompa y se tom el fluido para anlisis microscpico encontrando que en
las mujeres expuestas a relaciones sexuales sin DIU se recupera entre el 50 y 100%
de los espermatozoides, mientras que en las usuarias de DIU las recuperaciones van
entre el 0 y 60%. Adems se busc el marcador -HCG encontrndose positivo en el
24% de las mujeres expuestas sin DIU y en el 0,9% de las con DIU. Este estudio
concluye que el DIU afecta la llegada del espermatozoide a la trompa por la reaccin
inflamatoria.
Otro estudio busc recuperar los cigotos desde la cavidad uterina por lavado
transcervical, no recolectando ningn huevo en usuarias de T inerte o de cobre.
Un tercer estudio busc la presencia de cigotos directamente en las trompas de
Falopio para evaluar su morfologa. En mujeres expuestas a relaciones sexuales sin
DIU se encontraron cigotos morfolgicamente normales (en base a organelos del
citoplasma y caractersticas de la zona pelcida), mientras que en las usuarias de DIU
se encontraron cigotos morfolgicamente alterados, con desintegracin de estructuras
citoplasmticas y de la zona pelcida y llenos de pus.
En resumen, los estudios en humanos muestran que los DIU interfieren con
etapas del proceso reproductivo que tienen lugar anatmica y temporalmente antes de
que los embriones lleguen a la cavidad uterina; por lo tanto no apoyan la hiptesis de
que el mecanismo de accin responsable de la prevencin del embarazo en la mujer
portadora de un DIU sea la destruccin de los embriones al llegar al tero.
Finalmente, el mecanismo fundamental de accin es provocar una reaccin
inflamatoria en relacin al endometrio mediante 3 mecanismos fundamentales:
El cuerpo extrao mismo: plstico (inflamacin mediada por macrfagos a nivel
del endometrio)
Las guas del dispositivo comunican dos compartimientos absolutamente
diferentes: desde el orificio cervical externo hacia la vagina existe un ambiente
sptico con los grmenes propios de la vagina (principalmente lactobacilos,
grmenes nativos) el cual se comunica artificialmente con la cavidad uterina que
es un ambiente estril. De esta forma pasan los microorganismos al ambiente
estril aumentando la reaccin inflamatoria mediante la neutralizacin bacteriana
realizada por los macrfagos. Esta comunicacin entre ambos compartimentos, al
mismo tiempo aumenta el riesgo de procesos inflamatorios plvicos, sobre todo en
pacientes promiscuas.
Medicacin: El cobre es un potente agente quelante que produce una reaccin
qumica contribuyendo a la inflamacin. El levonogestrel por su parte, es una
progestina de segunda generacin que produce una atrofia endometrial que
potencia el efecto anticonceptivo del DIU (Mirena
II).
Se coloca en un mbolo que se aprieta y permite la colocacin del gel dentro de
la vagina. Se usan de complemento para los mtodos de barrera como el diafragma. El
ndice de Pearl de los espermicidas por si solos es 29 embarazos por cada 100 mujeres
con uso tpico durante el primer ao de uso.
Diafragma:
Corresponde a una hemiesfera de goma reutilizable
con un anillo metlico forrado en la goma. No es muy
utilizado en Chile, s en el hemisferio Norte. El gineclogo
mide la distancia subpbica hacia el fondo de saco
posterior. Con esta medida se elige uno de los 5 tamaos
que hay en el mercado. A su uso se adiciona espermicida
en gel para lograr un ndice de Pearl de 16 embarazos por
cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso.
Es deber del gineclogo ensear el modo de uso de este mtodo: se coloca
colapsando los bordes y se introduce en la vagina con cuidado de colocarlo lo ms al
fondo del saco posterior. Para retirarlo se engancha y se saca.
Condn femenino:
Corresponde a una capucha vaginal de silastic Posee
una estructura similar a la del diafragma pero sin la
semiesfera y es sellado. Su introduccin al mercado fue
solicitada por las prostitutas norteamericanas para
protegerse del VIH. Su ndice de Pearl es de 21 embarazos
por cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao
de uso.
Condn masculino:
Es el nico mtodo de barrera que ha demostrado la
disminucin de la transmisin del VIH en aproximadamente un
50%. Se debe colocar antes del inicio de la relacin sexual y no
antes de la eyaculacin, esto es porque el fluido preseminal
porta una gran carga de espermatozoides (a esto se debe que
el coito interrumpido no sirva). Se deben dejar en un medio
hermtico y no exponer a temperaturas elevadas. El ndice de
Pearl del condn masculino es 15 embarazos por cada 100
mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso.
653
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
II. MTODOS IRREVERSIBLES: ESTERILIZACIN QUIRRGICA.
Vasectoma:
Mtodo de esterilizacin masculina (10% del total de las esterilizaciones
quirrgicas). Consiste en la ligadura de los conductos deferentes, de forma
ambulatoria y con anestesia local. Como complicacin asociada se puede producir una
necrosis testicular al ligar por error los vasos sanguneos que irrigan la gnada.
No tiene mortalidad, en comparacin
con la esterilizacin femenina. No afecta la
ereccin, eyaculacin o volumen del semen
(que depende en un 75% de las vesculas
seminales, 25% de la prstata y menos de
un 1% de los espermatozoides). Tiene un
ndice de Pearl de 0,2 por cada 100 mujeres
expuestas a relaciones sexuales con un
hombre sometido a este mtodo durante el
primer ao post ciruga.
La reversin de este procedimiento es muy compleja porque despus de 3
meses el cuerpo comienza a producir anticuerpos contra los espermatozoides, por lo
que a pesar de la reversin, no se logra recuperar la fertilidad (alteracin
inmunolgica).
Salpingoligadura (ligadura de trompas):
Mtodo de esterilizacin femenina (90% del total de las esterilizaciones
quirrgicas). Corresponde a una tcnica quirrgica ms compleja, con ingreso a la
cavidad abdominal, por lo que se requiere de anestesia mayor. Esto aumenta el riesgo
de mortalidad asociado al procedimiento: 1/400.000.
Existen distintas tcnicas quirrgicas, entre las que se encuentran:
Pomeroy: se hace un asa y se anuda una
ligadura de catgut alrededor, luego se
corta el asa. El catgut despus se
reabsorbe y se separan los cabos de las
trompas.
Laparoscopa: se pueden utilizar
artefactos como el anillo de Yung o Clips
para ocluir el lumen tubario. Se debe
tener cuidado con la irrigacin del ovario,
no comprometiendo el arco de la arteria
ovrica, que se une a la arteria uterina
mediante el ligamento tero-ovrico
(propio del ovario). Otra forma de lograr
la oclusin tubaria es mediante coagulacin bipolar y reseccin con tijera.
Qumica: se utiliza quinacrina, agente quelante custico especfico para el
epitelio tubario. Se utilizaba antiguamente en Chile, pero por una advertencia
publicada por la FDA sobre sus posibles efectos adversos se prohibi su uso
durante el gobierno de Aylwin.
En globo tienen un ndice de Pearl de 0,5 embarazos por cada 100 mujeres durante el
primer ao post ciruga.
654
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Existen mltiples mtodos anticonceptivos de barrera dentro de los que destacan los
espermicidas, el diafragma, el condn femenino y el condn masculino. Todos tienen
efectividades distintas, siendo el condn masculino el ms seguro para prevencin de
embarazo (ndice de Pearl 15 con uso tpico) y de enfermedades de transmisin sexual
(disminucin de 50% de transmisin de VIH).
Otra alternativa como mtodo anticonceptivo es la esterilizacin quirrgica masculina y
femenina, las que son mucho ms efectivas en cuanto a la prevencin de embarazo
(ndice de Pearl 0,5) pero no entregan proteccin contra enfermedades de
transmisin sexual. Estos mtodos son irreversibles.
655
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Captulo 64.
MTODOS NATURALES DE REGULACIN DE LA FERTILIDAD
Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad son tcnicas de
reconocimiento de la fertilidad femenina, que son efectivas y reproducibles. Se basan
en el conocimiento de los ciclos propios y de los cambios producidos tanto en el moco
cervical como en la temperatura corporal.
Las mujeres comienzan sus ciclos ovulatorios aproximadamente a los 13 aos.
Entre los 13 y 40 aos logran un pico de estrgenos de hasta 350pg. Cercano a la
menopausia (~50 aos) este nivel llega a ser tan bajo como 10pg. En el proceso
ovulatorio un pico de estrgenos da lugar a un pico de LH, lo que finalmente da lugar a
la ovulacin. Posterior a la ovulacin aumentan los niveles de progesterona por accin
del cuerpo lteo. Son todos estos cambios hormonales los que inducen los cambios
fsicos que la mujer debe reconocer, para saber cules son sus das ms frtiles.
Las mujeres presentan variabilidad en los ciclos menstruales. As algunas tienen
ciclos cortos de 21 a 25 das, otras tienen ciclos largos de ms de 35 das y otras son
completamente irregulares en sus ciclos. Dependiendo de la longitud del ciclo
menstrual se puede saber cules son los das ms frtiles, los que incluso se pueden
superponer con la menstruacin en ciclos muy cortos. Todo mtodo anticonceptivo
debe ser capaz de ver la variabilidad normal y la propia del individuo.
Conocimiento de la Fertilidad
Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad parten por un perodo de
conocimiento de la fisiologa de la mujer. Este conocimiento se logra inicialmente en
abstinencia sexual, lo que permite a la mujer reconocer sus flujos y las sensaciones de
su vulva.
Fisiologa del Cuello Uterino
El canal cervical contiene en su interior el moco cervical. En el canal cervical el
epitelio presenta fibras colgenas que son hormono dependientes, criptas donde estn
las clulas productoras del moco cervical y clulas ciliadas que capacitan al
espermatozoide.
656
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Existen distintos tipos de mocos producidos por el epitelio endocervical, dentro de
los que se encuentran:
1. Moco G: es un moco que no tiene estructura cristalina, se produce en la parte
inferior del cuello del tero y es muy celular. Este moco posee una barrera de
linfocitos que da inmunidad y que separa a nivel del cuello del tero un lugar
sptico (vagina) de un lugar asptico (cavidad uterina). Este moco cierra el cuello
determinando los das de infertilidad y est presente 6 das antes de la ovulacin,
pero el da de la ovulacin est limitado al fondo de las criptas y no ocluye el canal
endocervical.
2. Moco L: es un moco secretado por las criptas a lo largo del canal que forma
cristales en ngulos rectos y soporta el moco S y P. Atrae a los espermatozoides de
motilidad anmala, bloqueando su paso en las criptas (seleccin natural).
3. Moco S: es un moco que tiene disposicin cristalina. Se produce en la mitad
superior del canal cervical, en el fondo de las criptas y se encuentra presente das
antes de la ovulacin. Este moco selecciona los espermatozoides de buena
motilidad y los capacita, liberndolos del pH cido del cuello del tero.
4. Moco P: es un moco que lica el moco G y S para que el espermatozoide salga de
la cripta y avance hacia el cuerpo uterino (lo atrae hacia l) cuando ocurra la
ovulacin. Es producido en la zona stmico-cervical.
657
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Existen distintos mtodos naturales de regulacin de la fertilidad, dentro de los
que se encuentran: el de Ogino-Knaus (calendario menstrual), la determinacin de la
temperatura corporal, el mtodo de Billings (moco cervical), el mtodo sintotrmico
(mezcla de los tres anteriores) y la amenorrea de lactancia.
Mtodo de Billings
Se basa en la sobrevida de los espermatozoides. Desde el momento en que un
vulo es captado por la trompa pueden transcurrir hasta 12 horas (2 cm) para que se
encuentre con el espermatozoide. Si no ocurre este encuentro, el vulo se desintegra.
El puente para que los dos gametos se puedan encontrar es el moco cervical (S y L).
Tcnica
Posicin vertical mnimo por dos hrs. al da.
Sentir la vulva
Usar palabras propias. en el registro.
Registrar en la noche en una cartilla con smbolos
Para cada columna hay un da, las filas son para los ciclos
Reglas
1. Abstinencia en das de regla: No tener relaciones sexuales en los das de
menstruacin, ya que al principio no se sabe si la mujer tiene un ciclo largo o
corto. Esto se soluciona cuando la mujer ya tiene un registro de 2 ciclos
consecutivos.
2. Patrn bsico infrtil (PBI): Durante los das posteriores a la menstruacin, se
deben tener relaciones sexuales da por medio en la tarde o noche. Estos das
son muy variables. No se recomiendan las relaciones sexuales en das seguidos,
658
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
ya que el semen puede alterar las condiciones del cuello uterino y del moco. Por
esto, si se mantiene las mismas condiciones de sequedad, se recomienda tener
relaciones sexuales da por medio.
3. Cambio del PBI: En este periodo ocurre el pico de estrgenos y LH. En este
momento se espera que el pico de estrgenos llegue por sobre los 200 pg. Si
no llega a este valor, implica que los cambios del cuello uterino no sern
satisfactorios para un estado de fertilidad apropiado. Al alcanzar el pico de
estrgenos, se producen los mayores cambios de fertilidad. Si la mujer es capaz
de percibir estos signos de mxima fertilidad, se asume que ovul. Si por el
contrario, se vuelve a secar, se asume que hubo un intento pero no ovul,
debiendo volver a la regla 2. En caso de que la mujer experimente los signos de
mxima fertilidad, debe pasar a la regla 4.
La ovulacin se diagnostica con un da de retraso, al pasar de sentir la
vulva hmeda, a sentirla seca al da siguiente. Este signo es categrico de
que ya ovul.
4. Relaciones sexuales desde el 4to da posterior al pico del moco cervical (da
cspide)
659
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Mxima Fertilidad
Corresponde a los 3 das
siguientes al cambio del PBI. Los 3
das de seguridad se aceptan por
el desfase que puede haber desde
que se identifica el da de la
ovulacin. A partir del cuarto da
de la ovulacin la mujer est
absolutamente infrtil, haciendo
seguras las relaciones sexuales.
En el Mtodo de Billings se define
un ciclo frtil como aquel en que se logra identificar el da de la ovulacin. Para esto es
necesario que exista un patrn ovulatorio donde haya un cambio en el PBI, aparicin
evidente de moco cervical, aumento progresivo del moco hasta signos de mxima
fertilidad (filancia) y finalmente una disminucin brusca del moco.
Mtodo de Amenorrea por Lactancia (LAM)
Es un mtodo que puede ser utilizado exclusivamente en los 180 primeros das
post parto, que requiere de lactancia exclusiva (sin rellenos) y de amenorrea. Tiene un
ndice de Pearl de ~2% con uso tpico.
Dificultades y Ventajas de los Mtodos de Regulacin de la Fertilidad:
Dificultades
Involucra la participacin de la pareja: evidentemente hay parejas en las que al
hombre no le interesa y en estos casos no se logra el objetivo primario
La abstinencia sexual tambin es, en muchos momentos, difcil de llevar.
La dificultad mdica asociada cuando una paciente tiene anovulacin o
alteraciones del moco cervical, ya sea por nmero inadecuado de clulas
endocervicales o respuesta inadecuada del epitelio endocervical
Necesita de un periodo de instruccin
Requiere de observacin y registro diario
Falta de centros de instruccin
Ventajas
Respeto al principio unitivo y procreativo inscrito en la relacin sexual.
Justicia: es un trabajo compartido por la pareja
Ausencia de efectos adversos
Sirve tanto para la bsqueda como evitacin del embarazo
Aplicable en todas las etapas de la vida reproductiva
Salud sexual: buena comunicacin y entrega de pareja
Bajo Costo (instruccin)
Conocimiento de los procesos reproductivos.
660
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad son tcnicas de reconocimiento de
la fertilidad femenina, que son efectivas y reproducibles. Se basan en el conocimiento
de los ciclos propios y de los cambios producidos tanto en el moco cervical como en la
temperatura corporal.
Existen distintos mtodos naturales dentro de los que destacan el Mtodo de Billings
donde se utiliza el reconocimiento de los distintos mocos cervicales para determinar el
momento de la ovulacin. Dicho mtodo tiene 4 reglas bsicas: 1) abstinencia sexual
en los das de regla (sobre todo en los primeros ciclos de conocimiento), 2)
reconocimiento del patrn bsico infrtil (moco cervical escaso), 3) reconocimiento del
cambio del patrn bsico infrtil (aumento del moco y de su filancia) con abstinencia
los 3 das siguientes y 4) relaciones sexuales desde el cuarto da del da cspide.
Otro mtodo natural es el de amenorrea de lactancia, que puede ser utilizado hasta
por 6 meses, siempre y cuando la mujer de lactancia exclusiva y persista en
amenorrea.
Los mtodos naturales tienen la ventaja de respetar el principio procreativo de la
relacin sexual, el trabajo en pareja, la ausencia de efectos adversos, su
reproducibilidad y su bajo costo, entre otros.
661
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Anexo.
ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Ginecologa
ACO Anticonceptivos Orales
ATO Absceso Tubo-Ovrico
BEM Biopsia Endometrial Aspirativa
DIU Dispositivo Intrauterino
ETS Enfermedades de Transmisin Sexual
FG Flujo Genital
FO Frmula Obsttrica
FUM o FUR Fecha de ltima Menstruacin/Regla
HT Histerectoma Total
MAC Mtodo Anti-Conceptivo
MMG Mamografa
ODM Densitometra sea - Osteodensitometra
PAP Papanicolaou
PIP Proceso Inflamatorio Pelviano
SOB Salpingo Ooforectoma Bilateral
SOP Sndrome de Ovario Poliqustico
TRH Terapia de Reemplazo Hormonal
TV Tacto Vaginal
Ecografa Ginecolgica
DUAP Dimetro Uterino Antero-Posterior
DUL Dimetro Uterino Longitudinal
DUT Dimetro Uterino Transversal
ECO TV Ecografa Transvaginal
EE Espesor del Endometrio
OD Ovario Derecho
OI Ovario Izquierdo
662
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Obstetricia
AMCT Amniocentesis
ARO Alto Riesgo Obsttrico
AU Altura Uterina
BCO Buenas Condiciones Obsttricas (Bishop > 6)
BIC Bomba de Infusin Continua
CCA Cicatriz de Cesrea Anterior
CU Contraccin Uterina
DAP Ductus Arterioso Persistente
DMG Diabetes Mellitus Gestacional
DMPG Diabetes Mellitus Pregestacional
DPPNI Desprendimiento de Placenta Normoinserta
DU Dinmica Uterina
ECN Enterocolitis Necrotizante
EG Edad Gestacional
EGD Edad Gestacional Dudosa
EHP Enfermedad Hemoltica Perinatal
EMH Enfermedad de Membrana Hialina
HELLP Sndrome de Hemolisis, Alteracin de Pruebas Hepticas y Trombocitopenia
HIC Hemorragia Intracraneana
IIA Infeccin Intraamnitica
FCB Frecuencia Cardiaca Basal
LA Lquido Amnitico
LCF Latidos Cardiacos Fetales
LME Lactancia Materna Exclusiva
LPV Leucomalacia periventricular
MCO Malas Condiciones Obsttricas (Bishop < 6)
MEFI Monitoreo Electrnico Fetal Intraparto
MF Movimientos Fetales
MFT Mortalidad Fetal Tarda
MMMF Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales
OCE Orificio Cervical Externo
OCI Orificio Cervical Interno
OHA Oligohidroamnios u Oligoamnios
OIDP Occpito Ilaco Derecho Posterior
OIIA Occpito Ilaco Izquierdo Anterior
OIT Occpito Ilaco Transverso
PARO Policlnico de Alto Riesgo Obsttrico
PBF Perfil Biofsico Fetal
PEM Preeclampsia Moderada
PES Preeclampsia Severa
PHA Polihidroamnios
PPOT Placenta Previa Oclusiva Total
RAM Rotura Artificial de Membranas
RBNE Registro Basal No Estresante
RCF Restriccin de Crecimiento Fetal
RCIU Restriccin del Crecimiento Intrauterino
RE Registro Estresante
REM Rotura Espontanea de Membranas
663
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
RPM Rotura Prematura de Membranas
RPO Rotura Prematura Ovular
SGB Estreptococo Grupo B
SHE Sndrome Hipertensivo del Embarazo
STFF Sndrome de Transfusin Feto- Fetal
TTC Test de Tolerancia a las Contracciones
TTG Test de Tolerancia a la Glucosa
UFP Unidad Feto Placentaria
Ecografa Obsttrica
ACM Arteria Cerebral Media
AEG Adecuado para la Edad Gestacional
DAAP Dimetro Abdominal Antero Posterior
DAT Dimetro Abdominal Transverso
DBP Dimetro Biparietal
DFO Dimetro Fronto-Occipital
DV Ducto Venoso
EPF Estimacin de Peso Fetal
FDA Flujo Diastlico Ausente en Doppler Arteria Umbilical
FDR Flujo Diastlico Retrogrado en Doppler Arteria Umbilical
GEG Grande para la Edad Gestacional (feto > p90)
IC ndice Ceflico
LCN Longitud Cfalo- Nalga
LF Longitud del Fmur
PA Permetro Abdominal
PBF Perfil Biofsico
PC Permetro Ceflico
PEG Pequeos para la Edad Gestacional
PI o IP ndice de Pulsatilidad en el Doppler
RI o IR ndice de Resistencia en el Doppler
SG Saco Gestacional
TN Translucencia Nucal
Anexo creado por el alumno Felipe Sfeir en el ao 2008
664
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.
Crditos.
AUTORES Y COLABORADORES
Este Manual de Obstetricia y Ginecologa fue escrito para colaborar en el aprendizaje
de los alumnos de Obstetricia y Ginecologa del Curso MED 505-A, pero se espera que
sirva a los alumnos de pregrado en su internado, y en la preparacin del EUNACOM.
Autores
Dra. Jorge Carvajal C.
Dra. Constanza Ralph T.
Colaboradores e Historia del Manual
Primera Edicin 2011: Durante las clases dictadas en el
ao 2010, en el curso MED 505-A; fueron tomados los
apuntes que los autores transformaron en el manual.
Los profesores fueron: Enrique Donoso S.;
Fernando Abarza C.; Ricardo Gmez M.; Alejandro
Manzur Y.; Rodrigo Macaya P.; Mauricio Cuello F.; Cristin
Poms C.; Jorge Neira M.; Jorge Carvajal C.
Los mdicos Nicols Sez
O.; Alejandro Manzur Y. y Marcelo
Faras J. revisaron los captulos
escritos por los autores, en su
forma y en su contenido,
agregando y recortando para
obtener el mejor resultado.
Segunda Edicin 2011: Se
corrigieron errores de tipeo y ortografa, para crear una
segunda edicin en el ao 2011, la cual circul brevemente.
Tercera Edicin 2012: La alumna Catalina Bravo M., y los
autores, actualizaron el manual,
corrigieron los errores y agregaron
contenido importante para la 3
edicin.
Cuarta Edicin 2013: La edicin que aqu se presenta
corresponde a una actualizacin de contenidos,
incorporacin de elementos de medicina basada en
evidencia y de materias no contenidas en la edicin
anterior. El trabajo en esta edicin cont con la colaboracin
de las alumnas: Catalina Bravo M. y Katherina Linn V.