Curs 5

Miorelaxante

Miorelaxante curs 5 Bledsoe et al., Essentials of farmacologie Paramedic Care: Division 1 2006 Pearsoni Education, Inc. Upper Saddle River, NJ DSDU by BKFT nutriie

Miorelaxantele
Miorelaxantele sunt un grup heterogen de medicamente ce acioneaz att la nivel central ct i la nivel periferic pentru a relaxa grupele musculare spastice. Aceste medicamente au fost folosite pe scar larg fr a se constata complicaii hepatice dect foarte rar.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Miorelaxantele centrale
Ele scad tonusul muscular prin aciune central asupra interneuronilor (neuroni de asociaie) de la nivel spinal i trunchiul cerebral. Au i efect sedativ sau tranchilizant, unele sunt analgezice.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Strile spastice
Caracterizate prin creterea tonusului musculaturii striate. Ele pot fi determinate de amplificarea reflexului de ntindere (reflex miotatic) sau pot fi consecina unor reflexe nociceptive pornite din diverse esuturi. Reflexul de ntindere cuprind neuroni din ganglionii spinali cu aferene de la fusurile motorii i eferene care ptrund n mduv prin rdcinile posterioare i fac sinaps cu neuroni motori spinali (alfa) care i trimit axonii la muchii striai.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Este un reflex monosinaptic, avnd drept consecin creterea tonusului musculaturii striate. Reflexele nociceptive sunt generate de fenomene iritative de la nivelul pielii, articulaiilor, muchilor sau viscerelor.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Strile spastice
Ele sunt reflexe polisinaptice care determin creterea tonusului muchilor flexori ai membrelor sau ai altor muchi corespunztori metamerului respectiv. Aceste reflexe includ i mecanisme spinale inhibitorii: neuroni din coarnele posterioare ale mduvei i neuroni intercalari care provoac inhibiie presinaptic, neuroni motori inhibitori. Reflexele spinale sunt controlate prin ci descendente, cortico-spinal, vestibulo-spinal, reticulo-spinal, etc.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Miorelaxantele
Miorelaxantele sunt utilizate pentru combaterea spasmelor musculare de cauz local, consecutive iritaiei, inflamaiei sau traumatismului. Eficacitatea terapeutic este crescut prin asocierea cuanalgezice, antiinflamatorii.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Miorelaxantele se clasific n:
miorelaxante periferice :
Derivai de curara; Derivai de colin: Derivati de amoniu cuaternar.

miorelaxante cu aciune central:

Derivai de oxazol triazine; Alte preparate cu aciune central.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

A. Cu aciune inhibitorie a plcii neuro-musculare 1. Medicamente curarizante

Isoquinoline: Tubocurarine Atracurium (Tracrium) Doxacurium (Nuromax) Mivacurium (Mivacron)

Miorelaxante
B. SPASMOLILTICE Diazepam Baclofen Tizanidine Other Drugs Dantrolene Botulinum Toxin

2. Steroizi:
Pancuronium (Pavulon) Vecuronium (Norcuron) Pipecuronium (Arduan) Rocuronium (Zemuron) Other: Gallamine

2. Depolarizante ale plcii neuromusculare (derivai de colin)

Succinylcholine
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

BLOCANTE NEUROMUSCULARE, MIORELAXANTE PERIFERICE

Curarizantele (derivai de curara)

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Derivai de curara
Numele acestor medicamente provine de la curara, extractul brut din planta Chondodendron tomentosum, utilizat de btinaii amerindieni pentru otrvirea sgeilor de vntoare i care omora animalele vnate prin paralizarea musculaturii striate, inclusiv a muchilor respiratori. n prezent exist mai multe substane naturale sau de sintez care produc astfel de paralizie a musculaturii striate i care se utilizeaz n principal n anesteziologie.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Curarizantele sunt indicate pentru:

relaxarea musculaturii striate n caz de intervenii chirurgicale; a uura manevrele de reducere a fracturilor sau a luxatiilor n ortopedie; a uura manevrele de intubare; combaterea unor crize convulsive cum sunt cele din tetanos sau din electroocuri;

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Aciunea derivailor de curara

Produc paralizia muchilor striai prin blocarea transmiterii excitaiei de la nervi la muchii striai la nivelul plcii motorii. Placa motorie e locul de aciune al curarizantelor.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Miorelaxantele
1- Transmisia influxului nervos la nivelul plcii neuromusculare
1) Depolarizarea neuronilor motori produce o diferen de potenial ce progreseaz centripet prin neuronii fibrei nervoase pn la jonciunea neuro-muscular. 2) Depolarizarea formaiunilor axonale terminale determin un influx de Ca2+ 3) Influxul de calciu determin fuziunea veziculelor sinaptice cu membrana neuronal. 4) Eliberarea neurotransmitorului (Acetylcolina; ACh) 5) Acetilcolina difuzeaz prin spaiul sinaptic i fixeaz receptorii nicicotinici post-sinaptici (RN) localizai pe fibra muscular a jonciunii neuromotorie. Legarea a 2 molecule de acetilcolin pe receptor deschide canalele membranare determinnd un influx de Na i un aflux de K determinnd depolarizarea membranei postsinaptice. Dac diferena de potenial creat este mic se revine la potenialul de repaos i nu se genereaz un influx nervos. Dac diferena de potenial este mare se propag influxul nervos.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Ciclul depolarizare-repolarizare a jonciunii neuro-musculare.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Structura chimic a miorelaxantelor

1. Miorelaxantele au structuri chimice similare cu acetilcolina (ex., succinylcholina are n structura sa dou molecule de acetilcolin legate la capete). 2. Toate au una sau dou grupri quaternare de amoniu, ceea ce le face slab liposolubile (nu se absorb oral, trebuie administrate parenteral i nu traverseaz bariera hematoencefalic dect cu mici excepii).
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Efectul curarizant
Afectarea musculaturii striate se face ncepnd cu muchii care fac micri fine i rapide (cum sunt muchii feei sau ai minii), apoi sunt cuprinse alte grupe musculare, ultimul muchi afectat fiind diafragmul. Toate curarizantele au structuri cuaternare de amoniu i se administreaz injectabil intravenos.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Transmiterea excitaiei de la nervi la muchi striai se face prin acetilcolin, mediator ce actioneaz asupra receptorilor N-colinergici, din placa neuromusculatur unde se formeaz complexul acetilcolin-receptor N-colinergic, urmat de depolarizare i apariia excitaiei, interfer cu funcia de neurotransmitator a acetilcolinei la nivelul plcii motorii prin 2 mecanisme i n funcie de mecanismul de aciune curarizantele se clasific: Curarizante antidepolarizante i Curarizante depolarizante.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

1. Curarizante nedepolarizante:
Isoquinoline:
Tubocurarine Atracurium (Tracrium) Doxacurium (Nuromax) Mivacurium (Mivacron)

2. Curarizante depolarizante:
Succinylcholine

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Receptori ai plcii neuromusculare ce leag acetilcolina

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

ACETILCOLINA
Este esterul colinei cu acid acetic, Este repede hidrolizat sub influena colinesterazelor din snge i alte organe. Are afinitate
pentru receptori muscarinici din sinapsele neuroefectoare parasimpatice la concentarii mici i pe receptorii nicotinici la doze mari.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

ACETILCOLINA
are 2 tipuri de aciuni :
muscarinic :se manifest prin hipersecreie glandular,vasodilataie cu hTA, bradicardie, contracia muchilor netezi din tubul digestiv, bronhii, uter. nicotinic: se datoreaz activrii receptorilor nicotinici de la nivelul sinapsei interneuronale din ganglionii simpatici i parasimpatici, din sinapsa neuromotorie din SNC. Aceste efecte se manifesta prin stimularea SN simpatic cu HTA, tahicardie, polipnee, fibrilaii ale muchilor striai.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Receptorii nicotinici de tip NM de la nivelul plcii motorii sunt canale ionice pentru sodiu constituite prin asamblarea a 5 subuniti.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Odat deschis canalul de sodiu rmne n stare deschis aproximativ o milisecund dup care se nchide automat. Terminarea efectului este datorat dispariiei acetilcolinei din fanta sinaptic produs prin difuziune i, n special, prin metabolizarea acesteia de ctre colinesteraz. Viteza cu care colinesteraza metabolizeaz acetilcolina este foarte mare, apreciindu-se c acetilcolina dispare din fanta sinaptic cu un timp de njumtire de aproximativ 200 de microsecunde.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Aceasta face ca nu toate moleculele de acetilcolin eliberate n fanta sinaptic s ajung s se fixeze pe receptorii nicotinici postsinaptici, iar la desprinderea moleculelor de acetilcolina de pe receptorii nicotinici acestea s fie foarte rapid metabolizate astfel nct, practic, o molecul de acetilcolin apuc s activeze un singur receptor nicotinic dup care dispare din fanta sinaptic.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Toate medicamentele curarizante conin n structura lor chimic dou grupri cuaternare de amoniu situate la o distan aproximativ egal cu lungimea unei catene de 10 atomi de carbon. Legtura ntre cele dou grupri cuaternare de amoniu se poate face printr-un lan simplu, suplu i flexibil de atomi, situaie n care substanele sunt numite leptocurare, sau printr-o structur chimic relativ complex, situaie n care substanele sunt numite pahicurare.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Miorelaxante curarizante
Curarizante depolarizante relaxant:
Succinylcholine

Curarizante antidepolarizante:
Aciune de scurt durat; Durat de aciune intermediar; Durat lung de aciune.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Curarizante anti-depolarizante
mpiedic depolarizarea plcii motorii prin blocarea receptorilor N-colinergici prin antagonism competitiv cu acetilcolina. Acetilcolina eliberat din nervul motor somatic gsind receptorii ocupai de curara, nu-i poate activa, neproducnd n acest fel depolarizarea membranei postsinaptice, generatoare de excitaie determinnd contracia musculaturii striate. Blocheaz receptorul nicotinic cuplat cu canalul pentru Na+ impiedicnd depolarizarea, acest receptor colinergic nicotinic e un pentamer ce Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 +. Education, Inc. Upper Saddle River, NJ 2006 by Pearson are n mijloc canalul pentru Na

Curarizante anti-depolarizante
produc paralizia diverselor grupe musculare n ordinea: muchii globilor oculari, urechi, fa, limba, muchii masticatori, muchii membrelor superioare i inferioare, muchii gtului, abdomenului, toracelui, muschiul diaphragm; la om, dup administrare i.v apare ptoza palpebral, cderea mandibulei, paralizia membrelor i muchilor respiratori cu apnee; Revenirea se face n ordine invers; Aciunea lor poate fi antagonizat de neostigmin care protejnd acetilcolina de inactivare, se acumuleaz n fanta sinaptic deplasnd prin competiie moleculara de curara de pe receptor.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Curarizante depolarizante
Produc iniial stimularea receptorilor nicotinici de la nivel muscular, manifestat prin fasciculaie muscular urmat rapid de epuizarea receptorilor nicotinici i relaxarea musculaturii striate. n supradozarea lor este absolut contraindicat administrarea de anticolinesterazice.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Suxametoniu (succinil-colina)
este format din 2 molecule de acetilcolin cuplate ntre ele; este rapid degradat de colinesteraze, din acest motiv are efecte de foarte scurt durat. Este un agent depolarizant.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Depolarizeaz membrana post-sinaptic, producnd paralizie prin inhibarea polaritii membranare normale. Sunt agoniti pariali ai acetilcolinei i produc iniial fasciculaii, eliberare de K+ , mioglobin i creatinkinaz. 30% din pacieni au dureri musculare postoperatorii. Suxametoniu este un agent ideal de intubare: are un debut rapid, o durata scurta de actiune (2-3 min) si produce o relaxare buna. Nota: daca este nevoie de o a doua doza, aceasta trebui precedata de atropina, deoarece efectele gale ale suxametoniului pot da o bradicardie accentuata (importanta la copii). Ai grija la apneea data de suxametoniu (Scolinei) (p. 872). Doza de suxametoniu: 0,6 mg/kg IV.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Curarizante antidepolarizante (Pahicurarele)

acioneaz ca blocante ale receptorilor nicotinici de tip NM mpiedicnd acionarea receptorilor respectivi de ctre acetilcolina endogen i, implicit, depolarizarea membranei postsinaptice; determin paralizia sinapsei neuromusculare cu scderea marcat a tonusului muscular i paralizia musculaturii striate. Efectul poate fi antagonizat competitiv prin creterea cantitii de acetilcolin n fanta sinaptic spre exemplu, dac se administreaz substane anticolinesterazice, cum ar fi neostigmina.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Curarizante antidepolarizante (Pahicurarele)

La doze mari intervine probabil i o blocare a canalului de sodiu, posibil prin ptrunderea moleculelor respective n interiorul acestui canal, astfel nct n cazul dozelor mari efectul acestor medicamente este antagonizat numai parial de substantele anticolinesterazice.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Mecanism de aciune al curarizantelor non-depolarizante

Transmisie normal

1- resting

Curarizante non depolarizante Doze mici: competitive ACh Antagoniste ale Ach Aciune reversibil de Inhibitorii Ach esterazei

2- active ACh

Na Ca

Doze mari: Canalele ionice blocate Scderea transmisiei neuromusculare Aciunea/efectul nu este reversibil sub influiena inhibitorilor de Ach esteraz

K Alte aciuni: pot bloca canalele ionice de Na pre-joncionale i interfer cu mobilizarea acetilcolinei la nivelul terminaiilor nervului.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Curarizante antidepolarizante
Cu durat lunga de aciune:
Pancuronium

Cu durat de aciune intermediar:

Atracurium Vecuronium Rocuronium Cisatracurium

Cu durat scurt de aciune:

Mivacurium

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Pancuronium
Compus aminosteroid; Onset 3-5 minutes, durata de aciune 60-90 minutes Doza de intubare 0.08-0.12 mg/kg Se elimin n principal pe cale renal (85%), i hepatic (15%) Efecte adverse : hipertensiune, tahicardie, disritmii,
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Vecuronium
Este indicat ca adjuvant n anestezia general, pentru a facilita intubaia traheal i pentru a asigura relaxarea musculaturii scheletice n timpul interveniei chirurgicale la aduli, nounscui, sugari, copii i adolesceni. Deoarece determin paralizia muchilor respiratori, este obligatorie asigurarea ventilaiei asistate, pn cnd este reluat respiraia spontan adecvat. Se elimin 40% renal, 60% hepatic.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Intubaie traheal
Se poate face la 90 - 120 sec. de la administrarea intravenoas a unei doze de la 0,08 - 0,1 mg/ kg, n 3 pn la 4 minute de la administrarea acestor doze, se instituie paralizia general a muchilor, adecvat pentru orice tip de intervenie chirurgical. durata de aciune pn la revenire este de la 24 pn la 60 minute. La administrarea de doze mai mari, debutul aciunii (timpul pn la obinerea blocrii maxime) este scurtat i durata de aciune este prelungit.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Perfuzie intravenoas continu n cazul n care bromura de vecuroniu este administrat prin perfuzie intravenoas continu, poate fi meninut o condiie stabil de bloc muscular de 90%, la o vitez de perfuzare constant i fr o prelungire semnificativ, din punct de vedere clinic, a timpului de recuperare din blocul neuromuscular, la terminarea perfuzrii.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Atracurium
Este metabolizat prin:
Esterificare Hidroliz

Aciune n 3-5 min. dup administrare, durata de aciune - 25-35 minute

Doza de intubare este de 0.5 mg/kg

Efecte adverse :
Elibereaz histamin cauznd hipotensiune, tachicardie, bronhospasm
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

CURARIZANTE DEPOLARIZANTE
Au afinitate pe receptorii N-colinergici din placa motorie, i activeaz, Determin depolarizare prelungit a membranei postsinaptice. Aciunea paralizant pe musculatura striat a acestor substane e precedat de o faz de stiumulare corespunzatoare depolarizrii iniiale ce se concretizeaz n fasciculaii musculare. Blocarea repolarizrii determin o paralizie flasc dup stimularea iniial ce nu e antagonizat prin neostigmin. Efectele paralizante ale curarizantelor apar mai repede i dureaz mai puin.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

CURARIZANTE DEPOLARIZANTE
Leptocurarele actioneaz ca agoniti ai receptorilor nicotinici de tip NM. Ele se fixeaz de aceti receptori i i stimuleaz ceea ce are drept consecin producerea unor contracii musculare care pot fi observate clinic sub forma unor fasciculaii musculare. Leptocurarele difer ns din punct de vedere al structurii lor chimice de acetilcolin i de aceea ele sunt metabolizate mai lent de ctre colinesteraz astfel nct persist mult mai mult vreme n fanta sinaptic.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

CURARIZANTE DEPOLARIZANTE
Aceasta face ca n cazul acestor substane, spre deosebire de acetilcolin, stimularea receptorilor nicotinici s fie de lung durat. n aceste condiii, foarte rapid stimularea muscular produs de leptocurare este nlocuit de paralizia musculaturii respective. Fenomenul care st la baza nlocuirii excitaiei cu paralizia muscular nu este clar explicat. S-au ncercat diverse explicaii cum ar fi aceea conform careia n urma stimulrii prelungite a membranei postsinaptice se formeaz n jurul sinapsei o zon de inhibiie responsabil de paralizie.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

CURARIZANTE DEPOLARIZANTE
Cert este c acest fenomen de paralizie a sinapsei n urma stimulrii prelungite este ntlnit i la ali receptori nicotinici. Spre exemplu, nicotina n doze mici stimuleaz ganglionii vegetativi pe cnd n doze mari i paralizeaz. Modul de aciune al leptocurarelor, ca agoniti de lung durat ai receptorilor nicotinici musculari, a facut ca leptocurarele s fie numite i curarizante depolarizante. Spre deosebire de curarizantele antidepolarizante efectul curarizantelor depolarizante nu este antagonizat de anticolinesterazice ci, dimpotriv, este potenat de acestea.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Structura chimic comparativ a unor curarizante antidepolarizante sau pahicurare (tubocurarina i pancuroniu), a curarizantului depolarizant suxametoniu (o leptocurar) i a acetilcolinei. Sunt evideniate n mod special gruprile cuaternare de amoniu.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Mecanism de aciune al curarizantelor depolarizante

Faza I de blocare: Succinylcholina deschide canalele ionice prin: 1- reacioneaz cu receptorii nicotinici (NM) 2- crete conductana ionic Se producevdepolarizarea terminaiei motorie a jonciunii neuro-musculare ce genereaz contracie muscular. Succinylcolina nu este metabolizat la nivelul sinapsei, depolarizarea persist i rmne neresponsiv la impulsurile subsequente. Faza II de blocare (desensitizare): La expunerea continu la succinylcolin, membrana depolarizat nu pot fi repolarizate din nou.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Efectele curarizantelor
Paraliza musculaturii striate produs de medicamentele curarizante nu intereseaz n egal msur toate grupele musculare. n general muchii mai bine inervai, responsabili de efectuarea micrilor fine, sunt mai puternic influenai dect muchii mai puin bine inervai. Aceasta face ca paralizia musculaturii striate s se instaleze ntr-o anumit ordine, ncepnd cu muchii feei, gtului i minii, continund cu muchii membrelor, ulterior muchii trunchiului, apoi mu~chii intercostali, ultimul mu~chi paralizat fiind diafragmul. Paralizia muchiului diafragm poate determina moartea prin asfixie. Totui, dac se menin condiii de respiraie artificial pn la dispariia efectului curarizant, revenirea de sub efectul curarizantelor se face n principiu fr consecine
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Efectele curarizantelor
Pentru unele din aceste medicamente selectivitatea fa de receptorii NM nu este absolut, ceea ce face ca aceste medicamente s blocheze n oarecare msur i receptorii NN de la nivelul ganglionilor vegetativi i s aib deci efect ganglioplegic. Aceasta are drept consecin scderea tensiunii arteriale, ceea ce constituie reacie nedorit. De asemenea unele pahicurare pot prezenta proprieti histaminoeliberatoare. Creterea cantitii de histamin eliberat n organism poate fi cauz de bronhospasm, scderea suplimentar a tensiunii arteriale cu tahicardie, eventual erupii cutanate asemntoare cu cele alergice.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Unele properti ale curarizantelor

Medicament Eliminare
Atracurium
Doxacurium Mivacurium Metocurine Tubocurarine Panacurium Rocuronium vecuronium pipecuronium Rapacuronium Potena apreciat potena relativ la Tubocurarin

spontan
renal Colinesteraza plasm Renal 40% Renal 40% Renal 80% Hepatic 70-80%, renal hepatic 75-90%, renal renal, hepatic hepatic

1.5
6 4 4 1 6 0.8 6 6 0.4
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

52

MIORELAXANTELE CENTRALE
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Miorelaxantele centrale
Miorelaxantele nervos centrale se deosebesc
att de curarizante care paralizeaz musculatura striat indiferent dac aceasta este contractat spastic sau este ntr-o stare normal de contractur, ct i de medieamentele care relaxeaz alte tipuri de fibre musculare dect cele scheletice.

Medicamentele care relaxeaz alte fibre musculare dect cele scheletice contractate spastic se numesc fie
antispastice (spre exemplu papaverina este un antispastic musculotrop iar atropina este un antispastic neurotrop), fie poart denumiri n acord cu organul asupra cruia acioneaz (bronhodilatatoare, vasodilatatoare, tocolitice, etc.).

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Cele mai multe miorelaxante actioneaz prin intermediul sistemului nervos central, (excepie = dandrolenul care are efect miorelaxant prin aciune periferic, direct asupra fibrei musculare striate). In principiu toate medicamentele sedative-hipnotice i toate medicamentele anxiolitice au efect miorelaxant. Efectul miorelaxant este att de caracteristic asociat efectului anxiolitic nct unii autori au afirmat c nlturarea anxietatii de catre medicamentele anxiolitice este rezultatul miorelaxrii. Totui anxioliticele au un efect miorelaxant mai intens diazepamul are unul din cele mai intense efecte miorelaxante chiar la doze care sunt foarte puin anxiolitice i aproape deloc sedative.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Miorelaxantele centrale

Miorelaxantele centrale
Miorelaxantele centrale diminu hipertonia, contractura i spasmul muchilor striai, acionnd la nivelul SNC. Se mai numesc i spasmolitice. Definiia spasmului muscular (spasticitate):
1. Tonusul muscular este crescut; 2. Musculatura obosete; 3. Poate fi asociat cu o serie de afeciuni cerebrale neurologice (scleroza multipl, accidentul vascular).

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Miorelaxantele centrale
Efectul miorelaxrii se datoreaz probabil deprimrii specifice a reflexelor polisinaptice, care intervin n producerea i meninerea spasmelor musculare. Studiile de farmacologie clinic au artat c eficacitatea este mic pentru dozele terapeutice administrate oral, mai evidente la administrrile parenterale.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Diazepamul
Este un anxiolitic care are unul din cele mai intense efecte miorelaxante chiar la doze care sunt foarte puin anxiolitice i aproape deloc sedative. Este posibil ca efectul miorelaxant al diazepamului s fie datorat faptului c, aparent i spre deosebire de alte benzodiazepine, diazepamul se leag complet nespecific de toate tipurile de receptori benzodiazepinici.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

diazepamul
Efectul miorelaxant al diazepamului ncepe la doze de ordinul a 4 mg pe zi dar la nevoie, n funcie de rezultatul terapeutic, se poate merge pn la doze de ordinul a 60 mg. pe zi. Se utilizeaz n mod curent ca miorelaxant n tratamentul spondilozei lombare i a altor dureri de cauz vertebral.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Diazepamul
Se apreciaz c beneficiul este datorat ntreruperii unui cerc vicios, deoarece miorelaxarea nltur accentuarea suplimentar a durerii vertebrale prin compresia rdcinilor nervilor spinali ntre 2 vertebre adiacente, ca urmare a unei contracturi paravertebrale reflexe. Diazepamul este de asemenea util i n alte tipuri de contracturi spastice ale musculaturii striate care pot s apar n diverse boli neurologice, cum ar fi leziunile vechi de neuron motor central sau scleroza lateral amiotrofic.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Reacii adverse - diazepam

Principala reacie advers este reprezentat de sedare. n durerile de tip spondilozic pe de o parte sunt necesare doze relative mici de diazepam, pe de alt parte limitarea activitii motorii ca urmare a sedrii este benefic pentru evoluia bolii. n boli neurologice propru-zise ns, n care sunt necesare doze mari, sedarea poate constitui o reacie advers important.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Baclofenul
Este un alt medicament miorelaxant cu aciune nervos central. Mecanismul de aciune al baclofenului implic de asemenea receptorii GABA-ergici ca i n cazul diazepamului, numai c baclofenul este un agonist cu oarecare selectivitate pentru receptorii GABAB. Miorelaxarea se produce probabil n principal prin acionarea acestor receptori la nivelul sistemului nervos central, inclusiv la nivelul mduvei spinrii.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Baclofenul
Efectul miorelaxant este intens i este util n contracturi spastice ale musculaturii striate produse n afectri patologice ale coloanei vertebrale, n leziuni de neuron motor central, n scleroza lateral amiotrofic, etc. n leziunile de cauz vertebral baclofenul pare sa aib i efect analgetic exercitat probabil prin intermediul subastanei P, cunoscut neurotransmitator al durerii. Principala reacie advers o constituie sedarea i deprimarea activitii sistemului nervos central n general, care, la doze mari poate merge pn la com.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Dandrolenul
Este o alt substan cu efecte miorelaxante dar care, spre deosebire de celelalte medicamente discutate, acioneaz printr-un mecanism periferic. Foarte probabil dandrolenul impiedic eliberarea calciului din depozitele intracelulare la nivelul fibrelor musculare striate mpiedicnd n acest fel cuplarea excitaiei cu contracia la nivelul fibrei musculare scheletice. Probabil meeanismul este interferat ntr-o manier specific fibrei musculare striate deoarece dandrolenul nu afecteaz nici fibrele musculare cardiace, nici fibrele musculare netede.

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Dandrolenul
Efectul pare s fie foarte intens i nu depinde de natura mecanismului care a produs starea de contractur a fibrei musculare striate. Medicamentul este util att n tratamentul strilor de contractur a musculaturii striate descrise mai sus ct i n situaii speciale cum ar fi strile de hipertermie malign induse de anestezice generale sau de suxametoniu. n general, este considerat un medicament de excepie, rezervat cazurilor speciale, care nu rspund la celelalte tratamente.
Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ

Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1 2006 by Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ