Articole Echo

Volumul 9, Numrul 1 Aprilie 2007
JURNAL OFICIAL AL SOCIETII ROMNE DE ULTRASONOGRAFIE N MEDICIN I BIOLOGIE
CUPRINS
Editorial
Ultrasonograa o metod caracterizat prin unitate n diversitate R.Badea ....................................................................................................................... 7
Sinteze
Examinarea Doppler endovaginal n trimestrul I de sarcin D. Murean, D. Ona ..................................................................................................... 9
Articole originale
Standardizarea dimensiunilor ventriculilor laterali la nou-nscut i prematur cu ajutorul ultrasonograei transfontanelare n perioada neonatal Maria Livia Ognean .................................................................................................... Aportul ecograei, complementar mamograei, in diagnosticul neoplasmului mamar Ildiko Agoston, Anca Ciurea, Angelica Chiorean, S. Dudea, R. Badea, Margareta Kovacs ....................................................................................................... Evaluarea non-invaziv a steatozei hepatice prin analiza computerizat a imaginilor ecograce (rezultate preliminare) Georgiana Nagy, Mihaela Gordan, Doinia Crian, Simona Vlean, A. Vlaicu, P.A. Mircea 1 ................................................................................................................ 17
31
39
Prioriti actuale
Principii zice ale elastograei ultrasonore S.M. Dudea, Dana Dumitriu, Carolina Botar-Jid ....................................................... 45
(continuare) Cazuri clinice

Paragangliom retroperitoneal la o feti n vrst de 11 ani Mihaela Sprchez, A. Bizo, Z. Sprchez, M. Brsan, N. Miu ............................................................ 53
Cuprins
Quiz
Rspuns: Chist hidatic hepatic Titus uteu ........ Durere n hipogastru nsoit de modicri ecograce particulare ale unei anse intestinale Radu Badea ...... 59 61
Instruciuni pentru autori
Revista Romn de Ultrasonograe

Editor ef onoric
Prof. dr. Gheorghe Jovin
Petru Adrian Mircea Clinica Medical I Str. Clinicilor 1-3 400006, Cluj-Napoca Mihaela Bciu - Cluj-Napoca Gheorghe Blan - Iai Boris Brkljacic - Zagreb Drago Camen - Craiova Mircea Cazacu - Cluj-Napoca Tudorel Ciurea - Craiova Nicolae Costin - Cluj-Napoca Sorin Crian - Cluj-Napoca Alin Cucu - Braov Radu Badea Clinica Medical III Str. Croitorilor 19-21 400162, Cluj-Napoca
Editori
Sorin M. Dudea Clinica Radiologic Str. Clinicilor 1-3 400006, Cluj-Napoca Sorin Pop - Cluj-Napoca Adrian Sftoiu - Craiova Ioan Sporea - Timioara Chris R. Staalman - Amsterdam Florin Stamatian - Cluj-Napoca Carol Stanciu - Iai Dan Stnescu - Bucureti Liviu Vlad - Cluj-Napoca Florea Voinea - Constana
Comitet editorial
Romeo Elefterescu - Sibiu Viorela Enchescu - Craiova Gheorghe Gluhovschi - Timioara Barry B. Goldberg - Philadelphia Zoltan Harkanyi - Budapesta William R. Lees - Londra Dan Mihu - Cluj-Napoca Dan Ona - Cluj-Napoca Adrian Pop - Bucureti
Revista Romn de Ultrasonograe (RRU) reprezint jurnalul ocial al Societii Romne de Ultrasonograe n Medicin i Biologie (SRUMB). Scopul RRU l constituie promovarea diagnosticului cu ultrasunete sub form de articole de sintez, articole de cercetare fundamental i aplicativ, prezentri de cazuri clinice, consemnri privind progrese n zica ultrasunetelor sau n domeniul tehnologiei i aparaturii medicale, lucrri cu caracter metodologic i educativ. Deoarece RRU este jurnalul ocial al SRUMB, n paginile sale i vor gsi locul i informaii referitoare la activitile societii, calendarul cursurilor de ultrasonodiagnostic organizate n cadrul Centrelor de Formare acreditate, calendarul manifestrilor tiinice naionale i internaionale, opinii i corespondena cu membrii SRUMB. Revista Romn de Ultrasonograe public materiale n limba romn. Sunt acceptate i lucrri n limbi de circulaie internaional (englez, francez, german) dar, n aceste condiii, responsabilitatea calitii lingvistice aparine autorului.
The Romanian Journal of Ultrasonography (RRU) is the ofcial publication of the Romanian Society for Ultrasonography in Medicine and Biology (SRUMB). The RRU aims to promote ultrasound diagnosis by publishing papers that deal with the fundamental and practical research, scientic reviews, clinical case presentations, records of the progress in ultrasound physics or in the eld of medical technology and equipment, as well as methodological and educational papers. As RRU is the ofcial publication of the SRUMB, it will also host information on the societys activities, on the scheduling of the training courses in ultrasound diagnosis that are organized within the accredited Centers for Training, as well as the agenda of the national and international scientic events, opinions and mailings with the SRUMB members. The contents of the Romanian Journal of Ultrasonography is in Romanian. We are happy to include papers in circulation languages (English, French, German). However, under such circumstances, the author is responsible for the language quality.
Abonamente
Pentru abonamente, v rugm s luai legtura cu D-na Oana uteu, Clinica Medical III, str. Croitorilor nr.19-21, 400162 Cluj-Napoca, Romnia. Tel.: 53 42 41 sau 53 25 25, int.152. E-mail: oana_suteu@yahoo.com
Advertising
If you wish to contract advertising space in our publication, please contact Dr. Titus uteu, 3rd Medical Clinic, Croitorilor str., no.19-21, 400162 Cluj-Napoca, Romania. Tel.: 53 42 41 sau 53 25 25, extension 152 E-mail: titus_suteu@yahoo.com
Sediul RRU
Departamentul de Ultrasonograe Clinica Medical III, Str. Croitorilor, nr. 19-21 400162 Cluj-Napoca, Romnia Tel.: 0264 - 53 25 25 int. 152 sau Tel./fax: 0264 - 53 42 41 E-mail: srumb2002@yahoo.com
Subscriptions
For subscriptions, please contact: Oana uteu, Phd 3rd Medical Clinic, Croitorilor str., no.19-21 400162 Cluj-Napoca, Romania Tel./fax:+40-264-53 42 41 or 53 25 25 extension 152 E-mail: oana_suteu@yahoo.com
Centrul de Formare n Ultrasonograe UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Editura Medical UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Tiprit la S.C. TIPOHOLDING S.A. str. A. Iancu nr.27, Cluj Napoca tel/fax: 0264-195711
Asisten tehnic: Carolina Botar-Jid, Oana uteu Tehnoredactare: Simona Boeru
Contents
Editorial
Ultrasonograa o metod caracterizat prin unitate n diversitate R.Badea .................... 7
Sinthesis
Endovaginal Doppler ultrasound in the rst trimester of pregnancy D. Murean, D. Ona . 9
Original papers
Dimensional standards for the lateral ventricles in term and preterm newborns using transfontanellar ultrasound during the neonatal period Maria Livia Ognean ................................................................................................................................. Contribution of ultrasound, as an adjunct to mammography, in breast cancer diagnosis Ildiko Agoston, Anca Ciurea, Angelica Chiorean, S. Dudea, R. Badea, Margareta Kovacs ... Non-invasive evaluation of hepatic steatosis by computerized analysis of ultrasound images Georgiana Nagy, Mihaela Gordan, Doinia Crian, Simona Vlean, A. Vlaicu, P.A. Mircea 1 ............................................................................................................................................
17
31 39
Work in progress
Physical principles of ultrasound elastography S.M. Dudea, Dana Dumitriu, Carolina Botar-Jid .................................................................................... 45
Case reports
Retroperitoneal paraganglioma in an 11-year-old girl Mihaela Sprchez, A. Bizo, Z. Sprchez, M. Brsan, N. Miu ..................................................................... 53
(continuation)
Contents
Quiz
Rspuns: Chist hidatic hepatic Titus uteu ........ Durere n hipogastru nsoit de modicri ecograce particulare ale unei anse intestinale Radu Badea ...... 59 61
Guidelines for the authors
Editorial
Revista Romn de Ultrasonograe 2007, Vol.9, nr.1, 7
Ultrasonograa o metod caracterizat prin unitate n diversitate
Ultrasonograa modern se a n progres continuu! Tehnologia procesoarelor aat n dinamic extraordinar se a n spatele acestui progres! Se mai adaug optimizarea transductoarelor i, mai nou, introducerea unor noi modaliti de prelucrare a imaginii folosind softuri specializate. Toate aceste aspecte se regsesc n numrul actual al Revistei Romne de Ultrasonograe. Dou lucrri atrag atenia n mod deosebit. Prima, aparine colectivului Clinicii de Radiologie din Cluj Napoca, condus de conf.dr. Sorin Dudea i se refer la foarte recent introdusul concept de evaluare neinvaziv a naturii tisulare folosind elastograa. Este un domeniu extrem de modern n care s au investit multe sperane i, iat, nu fr motiv! Metoda const, aa cum explic autorii, din aplicarea unei presiuni longitudinale asupra unui esut i msurarea deplasrii nucleilor de reexie din acest esut. Reprezentarea prin culori a acestei deplasri permite extragerea de informaii care, n nal, uureaz diferenierea cu mare probabilitate a esuturilor benigne de cele maligne. Este foarte posibil ca n patologia tumoral mamar, tiroidian, prostatic, pancreatic, acolo unde se poate aplica transductorul aproape in contact intim cu leziunea, s nu mai e necesar efectuarea de biopsii dirijate, oarbe sau chirurgicale ntr un viitor destul de apropiat ! Este un mare pas nainte nspre medicina vizual, neinvaziv ! A doua lucrare, interesant, este un studiu original, preliminar, care ilustreaz posibilitatea ultrasonograei de a cuantica steatoza hepatic prin combinare cu analiza computerizat a imaginilor. Lucrarea este rezultatul muncii unui colectiv de cecettori tot de la Cluj (de ce oare?) condus de prof.dr. Petru Adrian Mircea. Importana steatozei hepatice este major n condiiile n care afeciunile hepatice cronice au o inciden extrem de mare, n cretere (!) cu evoluie nspre ciroza hepatic i carcinom hepatocelular. Pn nu demult steatoza era cuanticat prin metode morfologice biopsie hepatic i anatomo
Adresa pentru coresponden: Prof.dr. R.Badea Clinica Medical 3, UMF Iuliu Haieganu Cluj Napoca E-mail: rbadea@umfcluj.ro
patologie. Ultrasonograa permite aadar diagnosticul de stetoz hepatic, inclusiv cuanticarea acesteia (important pentru urmrirea evoluiei bolii sub terapie!) i, n nal, substituirea bopsiei hepatice. Diversitatea aplicaiilor ecograce rezult i din alte dou lucrri care ar putea de referin. O lucrare de sintez se refer la ecograa Doppler folosind abordul endovaginal n timestrul I de sarcin (dr. Daniel Murea i colaboratorii, Cl. Ginecologie I, Cluj Napoca). Sunt prezentate performanele tehnicii pentru detectarea modicrilor structurale i geometrice ale patului vascular care particip la realizarea placentaiei. Metoda permite identicarea i caracterizarea dinamicii acestora i chiar urmrirea dezvoltrii sistemului cardio-circulator embrio fetal. O aplicaie excelent valoricat se gsete n lucrarea Standardizarea dimensiunilor ventriculilor laterali la nou-nscut i prematur cu ajutorul ultrasonograei transfontanelare n perioada neonatal (dr. Maria Livia Ognean, Spital Clinic Judeean Sibiu, Secia Clinic Neonatologie). Un material extrem de elaborat, rezultat din analiza a 2528 sonograme normale obinute cu ajutorul ultrasonograei transfontanelare n perioada neonatal avnd ca scop identicarea unor valori de referin pentru dimensiunile ventriculare. Nu n ultimul rnd, ecograa se poziioneaz n vrful metodelor de evaluare a patologiei mamare. Metoda, dei complementar mamograei, este superioar n evaluarea snilor deni, aa cum rezult din lucrarea Aportul ecograei, complementar mamograei, in diagnosticul neoplasmului mamar (dr. Ildiko Agoston i colab, Cl. Radiologic Cluj Napoca). Fr ndoial ecograa este o tehnica de diagnostic cu valoare nc insucient validat! Aceast constatare rezult i din varietatea de cazuri clinice prezentate n revist, care sugereaz utilitatea metodei pentru medicul clinician, aat n relaie direct cu pacientul. Toate cele de mai sus conrma unitatea ecograei n marea diversitate de aplicaii diagnostice. Profesor dr. Radu Badea
Sinteze
Revista Romn de Ultrasonograe 2007, Vol.9, nr.1, 9-16
Examinarea Doppler endovaginal n trimestrul I de sarcin

Daniel Murean, Dan Ona
Universitatea de Medicin si Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca Catedra Obstetric-Ginecologie I
Rezumat
Apariia sondelor ecograce endovaginale cu funcie Doppler a permis studierea aspectelor ziologice i patologice ale sarcinilor n primul trimestru. n aceast perioad, investigaia Doppler poate utiliza n condiii de siguran att modul Doppler color, ct i Doppler-ul pulsat. Examinarea sectorului materno-placentar a permis studierea modicrilor structurale i geometrice ale patului vascular care particip la realizarea placentaiei. Aceste modicri au loc progresiv i afecteaz toate ramicaiile arterelor uterine. La nivel embrionar examinarea Doppler permite urmrirea dezvoltrii sistemului cardio-circulator i a celui ombilical. Patologia obstetrical a primului trimestru beneciaz de aportul examinrii Doppler prin descrierea unor aspecte hemodinamice cu rol diagnostic i prognostic.
Cuvinte cheie: Doppler, placentaie, vascularizaie embrionar
Examinarea Doppler constituie, n prezent, singura metoda non-invaziv i reproductibil care este capabil s analizeze hemodinamica materno-fetal. Eciena examinrii Doppler a fost conrmat prin studii ample n patologia trimestrului II i III de sarcin. Astfel, hipertensiunea indus de sarcin, hipotroa fetal i suferina fetal cronic beneciaz, prin explorarea Doppler, de o metod diagnostic i prognostic valoroas. Examinarea circulaiei embrio-pacentare i uterine n primul trimestru de sarcin reprezint o achiziie recent a explorrii Doppler, facilitat de apariia sondelor
Adresa pentru coresponden: Dr. Daniel Murean, Clinica Obstetrica-Ginecologie I Str. Clinicilor nr. 3-5, Cluj-Napoca Tel: 0744822514 E-mail: muresandaniel01@yahoo.com
endovaginale cu rezoluie spaial crescut i cu funcie Doppler, respectiv prin utilizarea unor energii reduse ale ultrasunetelor, fr efect teratogen asupra sarcinii. Pentru prima dat, examinarea Doppler n primul trimestru de sarcin a permis studierea in vivo a dezvoltrii circulatorii incipiente la nivel embrionar i placentar, reprezentnd, astfel, i o metod de cercetare fundamental. Primele etape ale dezvoltrii vasculare sunt accesibile examinrii Doppler color, iar dup vizualizarea vaselor embrio-placentare se poate efectua i analiza Doppler spectral (FVW = Flow Velocity Waweform), care permite aprecierea caracteristicilor circulatorii. Examinarea Doppler n primul trimestru de sarcin respect principiile generale de securitate, constnd n utilizarea unor intervale ct mai scurte de timp pentru msuratori i n utilizarea unor gain-uri reduse. n primul
10
trimestru, se evit pe ct posibil folosirea Power Doppler, care utilizeaz energii ultrasonore mai mari [1]. n primul trimestru de sarcin, examinarea Doppler se adreseaz sectoarelor matern, placentar i embrionar. Aceste sectoare sunt iniial separate, dar n scurt timp se unesc ntr-o reea complex, interdependent. Extinderea examinrii n primul trimestru a permis descrierea unor aspecte ziologice a dezvoltrii sarcinii, conrmarea unor mecanisme ziopatologice ale nidaiei i descrierea unor aspecte circulatorii ale patologiei obstetricale de prim trimestru, aspecte cu rol diagnostic i prognostic important. Examinarea sectorului circulator matern se adreseaz arterelor uterine principale i ramicaiilor acestora. Circulaia uterin este reprezentat de ctre artera uterin cu ramicaiile ei, care nconjoar uterul i ptrund n treimea extern a acestuia, unde se subdivid n: arterele arcuate, care nconjoar uterul; arterele radiale, care ptrund perpendicular ctre cavitatea uterin i ocup cele 2/3 interne ale miometrului; arterele spiralate, care apar dup jonciunea miometruendometru i sunt identicabile n jurul trofoblastului activ Aceste ramicaii se pot identica prin modul color (CFM), ecare dintre ele avnd un spectru Doppler caracteristic (g.1). S-a constatat c rezistena la uxul sanguin scade de la nivelul trunchiului principal al arterei uterine spre arteriolele spiralate i, astfel, pulsatilitatea scade. Aceasta scdere a pulsatilitii este datorat faptului c n sectorul arteriolelor spiralate aria de seciune global este mai mare i rezistena la ux este mai mic [2].
Fig.1. Spectru Doppler n artera uterin i n ramicaiile acesteia. Doppler waveforms in the main uterine artery and its branches.
n decursul sarcinii, modicrile adaptative ale circulaiei uterine fac ca indicele de pulsatilitate (IP) i indicele de rezistivitate (IR) s scad progresiv n toate vasele. Aceste modicri ncep n trimestrul I de sarcin i continu, apoi, n trimestrele II i III. Modicrile sunt mai evidente n artera uterin i sunt mult mai reduse n arteriolele spiralate. S-a constatat c vitezele sistolice maxime scad de la artera uterin spre arteriolele spiralate ntr-un anumit moment al evoluiei sarcinii. n evoluia sarcinii, pe lng scderea indicilor Doppler (IP i IR), apare i o cretere progresiv a vitezelor circulatorii n toate vasele uterine. Modicrile circulaiei uterine, prin creterea suprafeei reelei vasculare terminale i prin creterea vitezelor circulatorii, au ca scop biologic asigurarea unei perfuzii sanguine care crete progresiv, pentru a asigura necesitile metabolice legate de creterea rapid a sarcinii. Aceste modicri n structura i n geometria vascular sunt realizate prin modicrile sectorului arteriolelor spiralate, prin inltraia de ctre trofoblast a pereilor arteriolelor spiralate care determin distrugerea stratului muscular al mediei i transformarea progresiv a pereilor vasculari n vase cu debit mare i rezistivitate sczut care nu mai rspund la stimuli vasopresori, respectiv prin modicrile hormonale determinate de creterea progesteronului i a metaboliilor acestuia, cu efect vasodilatator progresiv [3]. Caracteristicile spectrogramei arterelor uterine n trimestrul I sunt date de o pulsatilitate crescut determinat de viteze mari n sistol i reduse n nalul diastolei. La aceast vrst exist, pe toate spectrele, o incizur protodiastolic caracteristic, numit NOTCH, cu semnicaia existenei stratului muscular n peretele arteriolelor spiralate (g.2). A doua reea vascular este reprezentat de circulaia placentar care i ncepe formarea n primul trimestru de sarcin i continu prin dou valuri de invazie trofoblastic pn la nalul trimestrului II (sptmna 22-24). Modicrile eseniale au loc la nivelul arteriolelor spiralate prin inltrarea acestora de ctre celulele trofoblastice i se ntind pn n treimea intern a miometrului. Din acest moment, uxul sanguin n arterele uterine are un aspect relativ constant pn la natere [4]. Dup 40 de zile de la implantare, arteriolele spiralate se deschid progresiv n spaiul intervilos, aprnd o circulaie activ la acest nivel, vizibil n CFM. Acest fapt dovedete c, n primul trimestru, lumenul arteriolelor spiralate nu este complet obstruat de conurile de invazie trofoblastic, precum i c formarea circulaiei interviloase este un proces continuu i nu un eveniment care apare brusc, la sfritul trimestrului I [2]. n trimestrul I, arteriolele spiralate sunt caracterizate prin apariia circulaiei n zona placentar din sptmna 6-7, cu un ux sanguin cu diastola crescut i pulsatilitate
Rev Rom Ultrasonograe 2007; 9 (1): 9-16
11
Fig.2. Caracteristicile spectrogramei arterei uterine n trimestrul I de sarcin. The characteristics of the Doppler waveform in the uterine artery during the rst trimester of pregnancy.
mic i cu un aspect crestat al uxului msurat, datorat faptului c poarta de msur, care este de minimum 1 mm include mai multe arteriole spiralate, ecare dintre acestea avnd un diametru de 0,5-0,7 mm (g.3). Acest tip de semnal indic o circulaie sinuoas i turbulent. Examinarea Doppler poate detecta o implantaie i o placentaie defectuoas prin evidenierea unor uxuri sanguine reduse n zona placentar sau prin lipsa modicrilor circulatorii ziologice [5].
Examinarea Doppler transvaginal n trimestru I de sarcin a identicat existena unui ux sanguin n spaiul intervilos, demonstrat prin apariia unui semnal vascular pulsatil, arterial, asociat cu apariia unui semnal vascular continuu, venos. Apare progresiv creterea vitezei sistolice, ceea ce indic un debit uterin crescut i scderea valorii indicilor IP i IR prin creterea uxurilor diastolice. Modicrile cele mai intense ale indicilor Doppler sunt pe artera uterin situat pe partea cu placenta. Daca placentaia se realizeaz simetric n raport cu cele dou artere uterine i amndou iau parte n egal msur la realizarea placentaiei, modicrile indicilor Doppler i aspectul spectrogramei sunt identice pe ambele artere [6]. Circulaia embrionar se formeaz progresiv n primul trimestru de sarcin i poate n prezent urmrit prin ecograa Doppler CFM transvaginal. Versantul fetal al circulaiei cuprinde artera ombilical i circulaia fetal: cord, aort, arterele carotide i circulaia intracranian, dintre care cea mai accesibil este artera cerebral medie. Aspectele circulatorii sunt studiate iniial prin CFM, iar dup ce uxurile vasculare devin mai ample, se poate efectua i analiza lor spectral (FVW). n sptmna 4-5 de amenoree (5 SA) uxul sanguin n arterele spiralate poate deja depistat, cu viteze foarte reduse n sistol i diastol; apare ca un uter cald n jurul sacului gestaional incipient (g.4). Uneori, existena unei circulaii bogate la nivelul spaiilor lacunare primitive din trofoblast poate aprea nainte de evidenierea sacului ovular, avnd astfel un rol
Fig.3. Caracteristicile spectrogramei Doppler ale arteriolelor spiralate n trimestrul I. The characteristics of the Doppler waveform in the spiral arteries during the rst trimester of pregnancy.
Fig.4. Aspectul circulaiei peritrofoblastice n sarcina incipient la 4-5 SA. The aspect of the peritrofoblastic circulation at 4-5 weeks of amenorrhea.
12
prognostic. Dup apariia sacului ovular, circulaia devine i mai bogat n endometrul nconjurtor [2]. n sarcina incipient, examinarea Doppler permite distincia ntre un uter gol, negravid, care are o circulaie miometrial i endometrial sczut fa de o sarcin intrauterin incipient, care prezinta un uter cald, cu circulaie peritrofoblastic bogat. Valori ale vitezei sanguine > 15 cm/s n arteriolele spiralate asociate cu un IR < 0.55 sugereaz o sarcin intrauterin. De asemenea, apare un semnal Doppler turbulent i de joas rezisten la nivelul arteriolelor spiralate din endometru, n zona de placentaie. n sptmna 6 de amenoree (6SA) se vizualizeaz deja embrionul, care are o forma ncurbat, datorat creterii mai rapide a extremitii cefalice. Sacul gestaional este deja ntotdeauna vizibil, nconjurat de o coroan hiperecogen dubl, dat de trofoblastul periovular i de decidua uterin. Vezicula ombilical are un diametru ntre 3-4 mm i, uneori, este vizibil naintea embrionului. Embrionul este vizibil i are dimensiuni ntre 3-5 mm. n aceast sptmn, examinarea Doppler endovaginal poate identica btile cordului embrionar, care pot vizualizate de la un CRL de 3-4 mm, fapt care permite i localizarea cordului embrionar (g.5). n aceast sptmn, cnd dimensiunile mici ale embrionului nu permit identicarea cu certitudine a btilor cordului fetal n modul B, examinarea Doppler permite diagnosticul diferenial precoce cu o sarcin oprit n evoluie la vrste mici. Examinarea Doppler permite i calcularea precoce a frecvenei cardiace. S-a constatat c debutul tardiv al BCF-urilor sau o frecven < 120/minut are o semnicaie prognostic negativ; aceste sarcini au o frecven mult crescut a avorturilor spontane i a sindromului Down. La aceast vrst de sarcin uxul sanguin n arteriolele spiralate este clar vizibil. n sptmna 7 de amenoree (7SA), polul cefalic embrionar este mai mare dect trunchiul i apar mugurii membrelor. Lungimea cranio-caudal a embrionului este ntre 7-12 mm. n apropierea acestuia se a vezicula ombilical, care ncepe s se ndeprteze de embrion, probabil datorit creterii ductului vitelin. De la nalul sptmnii a 6-a, circulaia vilozitar este conectat la cordul fetal i apare circulaia n cordonul ombilical. Se poate vizualiza bine circulaia ombilical intra i extraembrionar, precum i circulaia n aorta fetal (g.6). ncepe s se vizualizeze circulaia cerebral prin apariia unor pulsaii n arterele carotide, la baza craniului. Circulaia ombilical este pulsatil, cu absena uxului diastolic, ceea ce indic o rezisten distal (embrion, placent) crescut. La nivelul arteriolelor spiralate apar
modicri de remaniere vascular (scderea IP), care corespund cu creterea uxului sanguin ctre embrion. n sptmna 8-a apare schia scheletului cartilaginos care d forma corpului embrionar, CRL-ul este ntre 10-16 mm i mugurii de membre sunt bine vizualizabili. Ecograa Doppler, n aceast perioad, permite vizualizarea mai bun a circulaiei prin cordonul ombilical i prin urmrirea inseriei acestuia pe placent se poate deni precoce localizarea placentar. Frecvena cardiac fetal este cuprins ntre 110-140 bti/minut. Doppler-ul CFM permite o vizualizare mai bun a uxurilor sanguine n aorta embrionar i a ntregului parcurs al arterei ombilicale. Caracteristicile hemodinamice n vasele embrionare i n arteriolele spiralate sunt neschimbate fa de sptmna anterioar. Sptmna 9 i 10 se caracterizeaz prin evidenierea clar a structurilor fetale: cap, trunchi i membre. Polul cefalic este mai mare dect trunchiul, membrele superioare se dezvolt mai rapid dect cele inferioare i apare segmentarea acestora. Pozitia placentei se poate deni mai clar in cavitatea uterin. n aceast perioad, examinarea Doppler permite evidenierea, la nivelul circulaiei cerebrale, a arterelor carotide interne i a arterelor cerebrale medii. Arterele cerebrale medii se evideniaz mai bine cu tehnica Power Doppler, iar analiza spectral a acestora arat lipsa uxului diastolic. La nivelul trunchiului fetal aorta se evideniaz pe toata lungimea ei, iar analiza spectral arat spectre pulsatile, cu diastola absent, sugestiv pentru existena unei rezistene periferice mari la nivelul corpului embrionar (g. 7) Modicrile circulatorii devin mai pregnante ctre sfritul trimestrului I, n sptmnile 11 i 12, att la nivel placentar, ct i la nivel fetal. La nivel fetal se pot identica structurile fetale i se poate ncepe evaluarea morfologic a ftului i cutarea semnelor de alert ecograce pentru anomaliile cromozomice: grosimea transparenei nuchale i prezena oaselor nazale [6]. Examinarea Doppler permite deja identicarea clar a circulaiei cerebrale, n care uxul diastolic este nc absent. La nivel ombilical, aortic i cerebral, lipsa uxului diastolic este un aspect normal n trimestrul I. n aceste sectoare uxul diastolic nu se poate evidenia, deoarece curgerea sngelui este lent, cu debit redus, care nu poate detectat de actualele sonde Doppler. De la sfritul sptmnii a 12-a i pn n sptamna a 14-a, la nivelul cordonului ombilical apare uxul sanguin venos ombilical, iniial pulsatil, apoi cu aspect continuu. Tot n aceast perioad n vasele fetale (creier, aort, artere ombilicale) ncepe s apar progresiv ux sanguin diastolic. Iniial, uxul diastolic apare numai pe unele spectre, n aproximativ 2 sptmni (dup sptmna a 14-a) ajungnd s e prezent pe toate spectrele.
13
Fig.5. Identicarea cordului embrionar prin doppler color (CFM) n sarcinile incipiente. The identication of the heart of the living embryo by CFM in small pregnancies.
Fig.7. FVW la nivelul aortei embrionare cu rezistivitate crescut i fr ux diastolic. Flow velocity waveform at the level of the embryonic aorta with high resistivity and absence of the diastolic ow.
Fig.6. Circulaia intraembrionar n sptmna 6-7 de amenoree. Embryonic vessels at 6-7 weeks of amenorrhea.
Fluxul diastolic apare mai nti la nivelul vaselor cerebrale i numai dup 10-14 zile n aorta fetal i n arterele ombilicale. Aceast succesiune temporal sugereaz un mecanism de adaptare preferenial a sistemului circulator fetal la creterea rapid a creierului. Rezoluia crescut a sondelor endovaginale cu funcie Doppler a permis urmrirea modicrilor vasculare i dezvoltarea unor sectoare considerate pn n prezent inaccesibile cercetrii, cum este sacul Yolk (vezicula vitelin). Acesta reprezint locul de schimb materno-fetal nainte de stabilirea circulaiei placentare i are funcii nutritive, metabolice, excretorii i hematopoietice. As-
pectul i dimensiunile sacului Yolk au un rol diagnostic n evidenierea sarcinilor incipiente i un rol prognostic legat de evolutivitatea sarcinii. Din punct de vedere circulator are uxuri caracteristice, pulsatile, cu vitez sczut, absena uxului diastolic i absena uxului venos. n cazuri cu sarcini oprite precoce n evoluie, ca o consecin a dezvoltrii embrionare anormale, pot aprea modicri morfologice i circulatorii i la nivelul sacului Yolk. Modicrile ecograce care ridic suspiciuni legate de calitatea i evolutivitatea sarcinii sunt reprezentate de sac Yolk prea mic (< 2 mm) sau prea mare (>6 mm), sac Yolk cu contur hiperecogen, absena sacului Yolk sau sac Yolk dublu. n plus de aceti parametri, caracteristicile circulatorii pot reprezenta elemente de ajutor. Astfel, circulaia din jurul sacului Yolk prezint un ux sanguin neregulat, uxul diastolic arterial este prezent i este prezent i uxul sanguin venos. Aceste modicri par secundare decesului embrionar [6]. Ecograa Doppler a devenit util i n evaluarea patologiei sarcinii n primul trimestru, patologie manifestat clinic, cel mai frecvent, prin sngerri vaginale. Examinarea de baz n primul trimestru este ecograa n modul B, dar examinarea Doppler aduce elemente noi de ziopatologie, de diagnostic pozitiv i diferenial, precum i de prognostic [1]. Hematoamele deciduale reprezint colecii sanguine situate ntre corion i decidu, care pot aprea la gravide cu sngerri sau la gravide asimptomatice. Cauza este reprezentat, n sarcinile incipiente, de invazia corionului frondosum n decidua basalis. Dup realizarea nidaiei,
14
apariia hematoamelor deciduale (HD) este datorat unei sngerri venoase determinat de separarea marginilor placentei sau a sinusului marginal. Aspectul ecograc este variabil i depinde de dimensiunea i localizarea hematomului. Acesta va ridica i va deplasa placenta supraiacent sau membrana corionic. Aspectul HD depinde i de vechimea i de procentul de cheaguri prezente. n faza acut, au un aspect hipoecogen sau izoecogen cu placenta. n evoluie, se produce hemoliza i aspectul devine anecogen. Dac sarcina evolueaz n continuare, HD se resoarbe sau se evacueaz, imaginea progresiv scade n dimensiuni i apoi dispare. Acest proces se poate ntinde pe cteva sptmni. HD apar ca o imagine hipoecogen situat ntre corion i decidu, cu aspect de semilun i realizeaz contact cu peretele uterin sub unghi ascuit. Este important de analizat dimensiunea (procent din suprafaa sacului ovular decolat) i raportul hematomului cu decidua bazalis (viitoarea placent). Dac dimensiunea este > 50% din suprafaa oului i dac hematomul este n raport cu decidua basalis, riscul de avort este mai mare. La nivelul hematomului, rezistena vascular n arteriolele spiralate ipsilaterale este crescut i uxul sanguin este sczut. Dac, n evoluie, uxul vascular se amelioreaz (rezistena scade), ansele ca sarcina s evolueze n continuare bine sunt crescute. n caz de pstrare la valori ridicate a IR, riscul de avort n trimestrul I sau II este crescut. Scderea circulaiei n arteriolele spiralate are semnicaie prognostic pentru evoluia sarcinii [2]. Modicrile vasculare n arteriolele spiralate par secundare compresiei efectuat de hematom i reprezint un fenomen tranzitoriu, n cazurile cu evoluie favorabil. Sarcina oprit n evoluie reprezint o patologie frecvent a primului trimestru de sarcin, determinat frecvent de cauze genetice, infecioase sau hormonale. ntr-o sarcin normal, la examenul ecograc transvaginal activitatea cardiac embrionar trebuie s se vizualizeze de la un CRL de 5 mm, deci de la 5-6 SA. Evidenierea unui embrion cu CRL > 5 mm fr activitate cardiac permite diagnosticul de sarcin oprit n evoluie. Exist i alte semne care ridic, precoce, suspiciunea de sarcin oprit n evoluie. Acestea sunt reprezentate de oprirea creterii embrionare (CRL) la examinri succesive, aplatizarea sacului ovular, scderea ecogenicitii sacului ovular, sac amniotic prea mare (>8 mm) sau prea mic (<5 mm) fa de embrion i sac ovular prea mare, hidropic, fa de un disc embrionar mic i mpins excentric. Aspectele ecograce care indic o sarcin oprit n evoluie, mai ales la sarcini foarte mici, trebuie reconrmate printr-o nou examinare dup 3-5 zile. La nceputul sarcinii, frecvena cardiac este lent, de 70-90 bti/minut, i ajunge la 8 SA la 120 bti/minut.
Sarcinile la care embrionii au frecvena cardiac < 85 bti/minut la 8-10 SA au un risc crescut de avort spontan i trebuie reexaminate la 3-5 zile pentru a conrma revenirea la normal a frecvenei cardiace. Examinarea Doppler n sarcina oprit n evoluie evideniaz un embrion fr semnal vascular dup 6 SA, n condiiile n care se evideniaz semnal vascular specic sarcinii n spaiul intervilos i in arteriolele spiralate. Aspectul circulator la nivelul arteriolelor spiralate este identic cu cel dintr-o sarcin normal, exist semnal arterial de joas rezisten i un semnal venos continuu, deoarece activitatea trofoblastului este pstrat timp ndelungat [7]. De asemenea, valorile indicilor de pulsatilitate i de rezistivitate sunt identice cu cele dintr-o sarcin normal. n sarcinile mici, de 5-6 sptmni, n care nevizualizarea embrionului nu poate pus cu certitudine pe oprirea n evoluie a acestuia sau pe o sarcin mai mic n care embrionul nc nu a aprut, prezena la examinarea Doppler a unor caracteristici circulatorii de sarcin nu poate diferenia ntre o sarcin incipient normal i un ou clar genetic. Aceste modicri se datoresc faptului c fenomenele de invazie trofoblastic exist n ambele situaii. n oul clar genetic, n care datorit unor anomalii genetice structurile embrionare nu se formeaz exist, de asemenea, modicri circulatorii n arterele spiralate identice cu cele dintr-o sarcin normal. Astfel, n sarcinile oprite n evoluie i n oul clar genetic, examinarea Doppler a arterelor spiralate nu aduce date suplimentare de diagnostic pozitiv. n spatiul intervilos, examinarea circulaiei cu sonde de nalt rezoluie demonstreaz existena unui ux arterial pulsatil i a unui ux venos continuu, similare cu cele dintr-o sarcin normal. Sarcina extrauterin (SEU) constituie o patologie sever, cu risc vital major, astfel nct justic toate eforturile n vederea efecturii unui diagnostic ct mai precoce. Pentru un diagnostic precoce, protocoalele actuale utilizeaz asocierea ecograei n modul B i determinarea nivelului seric al beta-HCG. Deoarece conrmarea i, uneori, completarea diagnosticului se face printr-o intervenie chirurgical laparoscopic, cautarea unor parametri suplimentari de diagnostic este util i justicat. Examinarea Doppler n sarcinile extrauterine permite vizualizarea la nivelul cavitii uterine a unei structuri anecogene, falsul sac ovular, care ns nu prezint modicri de sarcin incipient la nivelul arteriolelor spiralate care l inconjoar. De asemenea, circulaia endometrial i intramiometrial este redus, cu uxuri pulsatile minime i cu viteze foarte mici (< 6 cm/s) n sistol i uxuri absente sau reduse n diastol. La nivelul trompei uterine unde este localizat sarcina extrauterin se poate remarca, uneori, un sac ovular cu semnal Doppler, n cazul unei sarcinii n evoluie.
15
Mai frecvent ns se evideniaz o formaiune anexial inomogen, hematosalpinxul, separat de ovar. Aceast formaiune prezint n periferie o zon cu vascularizaie bogat, cu uxuri cu rezistivitate redus de tip placentar. n interiorul formaiunii, la examinarea CFM nu se evideniaz ux vascular [8]. Avortul n diversele sale stadii clinice prezint aspecte circulatorii utile de evaluat. Astfel, ecograa transvaginal permite conrmarea diagnosticului, necesar mai ales n sarcinile mici, n care existena unei sngerri asociat cu dureri hipogastrice necesit efectuarea diagnosticului diferenial cu SEU sau o sarcin incipient deranjat [9]. n avortul incomplet ecograa n modul B identic esuturi cu aspect ecogen inomogen situate n cavitatea uterin, aspect determinat de resturile de corion, decidu i cheaguri de snge. La nivelul arteriolelor spiralate din miometru i endometru se vizualizeaz o circulaie bogat, cu un ux de tip venos, continuu [10]. n avortul complet efectuat cavitatea uterina este goal, conine eventual o lam de lichid, oriciul cervical intern este nchis i uterul i revine progresiv la dimensiunile anterioare sarcinii. Ecograa Doppler arat o circulaie subendometrial srac, arteriolele spiralate revenind la starea de negraviditate. Boala trofoblastic gestaional reprezint anomalii ale trofoblastului denite prin diverse grade de degenerescen a vilozitilor coriale i prin edem al stromei vilozitilor. Formele clinice ale acesteia sunt mola hidatiform, mola invaziv i coriocarciomul. Mola hidatiform poate complet sau incomplet. n mola complet degenerescena afecteaz tot trofoblastul i nu exist sac amniotic i nici embrion. n modul B n cavitatea uterin apar ecouri difuze, cu aspect de fulgi de zpad, care ocup ntreaga cavitate. Uneori apar i lacune transonice care corespund veziculelor mai mari sau unor decolri hemoragice. Nu se evideniaz nici o structur embrionar sau anexial (vezicul ombilical, sac amniotic). Laterouterin se evideniaz chistele luteinice sub forma unor imagini transonice multiloculare, a cror dimensiuni trebuie notate n vederea urmririi evoluiei ulterioare. Forme clinice ale molei complete sunt : sarcina molar tipic, avortul spontan molar i retenia ovular. n mola complet ecograa endovaginal Doppler identic o circulaie periuterin bogat, cu uxuri crescute i rezistivitate sczut la nivelul arterelor uterine. Circulaia n arteriolele spiralate arat viteze mari n sistol i ux diastolic crescut, cu un uter cald. Mola incomplet cuprinde o structur placentar n care zonele de degenerescen vilozitar chistic alterneaz cu zone de placent normal, exist cavitate amniotic cu structuri embrionare, cu vase vilozitare i eritrocite de ori-
gine fetal. Hiperplazia trofoblastic este focal, cu zone mici anecogene diseminate n structura placentei. n aceste sarcini, embrionul prezint frecvent anomalii morfologice care afecteaza SNC. Embrionul prezint circulaie fetal i ombilical identicabil n CFM i Doppler spectral. Circulaia peritrofoblastic este mai bogat dect ntr-o sarcin normal. Mola gemelar. n acest caz, o sarcin de aspect normal se asociaz cu un o sarcin molar parial n care embrionul este frecvent malformat. Mola invaziv i coriocarcinomul. Ecograa Doppler permite aprecierea gradului de invazie a structurilor molare n miometru prin existena unui semnal vascular foarte bogat, cu rezistivitate joas, determinat att de arteriolele spiralate i radiale invadate de trofoblast, ct i de neoangiopoieza tumoral. Neoangiopoieza tumoral este prezent i n afara treimii interne a miometrului. Apar unturi arterio-venoase. n toate tipurile de mol, examinarea Doppler permite evidenierea lipsei semnalului vascular la nivelul molei i existena unei circulaii uterine mult mai bogate dect normal n zona peritrofoblastic, cu lrgirea arteriolelor spiralate i cu un ux vascular caracterizat printr-o rezistivitate joas la nivelul arterelor uterine i a ramurilor acesteia [11]. Prin evaluarea gradului de invazie n miometru, ecograa Doppler transvaginal ajut la stabilirea planului terapeutic i a tipului de chimio-terapie necesar, putnd utilizat i n urmrirea rspunsului la chimioterapie prin identicarea regresiei vasculare. [12]. Recent, progresele ecograei tridimensionale cuplate cu Power Doppler au permis cuanticarea nivelului vascularizaiei, deci a invaziei n miometru, cu calcularea unor indici - indicele de vascularizaie i indicele de ux, care faciliteaz urmrirea invaziei, respectiv a regresiei vasculare. n concluzie, putem arma ca ecograa Doppler utilizat n primul trimestru a permis o cunoatere aprofundat a dezvoltrii embrionare i a completat cunotiinele despre patologia acestei perioade. Evaluarea modicrilor vasculare ale acestei perioade a adus elemente diagnostice i prognostice importante pentru optimizarea diagnosticului i terapiei.
Referine
1.Morin L, Van den Hof MC; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines. Ultrasound evaluation of rst trimester pregnancy complications. Number 161, June 2005. Int J Gynaecol Obstet 2006; 93(1): 77-81.
16
Daniel Murean, Dan Ona 2. Kurjak A, Kupesic S. Collor Doppler in Obstetrics, Gynecology and Infertility. Seoul, Art-Studio AzinovicMedison 1999. 3. Uzan M, Cynober E, Benard C. Guide Pratique de Doppler en Obstetrique. Paris, Ed. Masson, 1992. 4. Carbillon L, Challier JC, Alouini S, Uzan M and Uzan S. Uteroplacental Circulation Development: Doppler Assessment and Clinical Importance. Placenta 2001; 22: 795799. 5. Espinoza J, Romero R, Mee Kim Y et al. Normal and abnormal transformation of the spiral arteries during pregnancy. J Perinat Med 2006; 34(6): 447-58. 6. Callen PW. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, WB Saunders 2000. 7. Gomez O, Figueras F, Martinez JM et al. Sequential changes in uterine artery blood ow pattern between the rst and second trimesters of gestation in relation to pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28(6): 802-8.
Examinarea Doppler endovaginal n trimestrul I de sarcin 8. Ramanan RV, Gajaraj J. Ectopic pregnancy--the leash sign. A new sign on transvaginal Doppler ultrasound. Acta Radiol 2006; 47(5): 529-35. 9. Alcazar JL, Ruiz-Perez ML. Uteroplacental circulation in patients with rst-trimester threatened abortion. Fertil Steril 2000; 73(1): 130-5. 10.Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after rst-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30(7): 428-32. 11. Zhou Q, Lei XY, Xie Q, Cardoza JD. Sonographic and Doppler imaging in the diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: a 12-year experience. J Ultrasound Med 2005; 24(1): 15-24. 12.Agarwal R, Strickland S, McNeish IA, Patel DC, Foskett M, Boultbee JE. Doppler ultrasonography of the uterine artery and the response to chemotherapy in patients with gestational trophoblastic tumors. Clin Cancer Res 2002; 8(5): 1142-7.
Endovaginal Doppler ultrasound in the rst trimester of pregnancy

Abstract
The development of ultrasound endovaginal probes with Doppler capabilities has allowed the study of the physiologic and pathologic aspects of pregnancy during the rst trimester. The Doppler investigation during this period can utilize in safe conditions the color ow map and pulsed Doppler techniques. The examination of the maternal and placental sector has facilitated the analyze of the structural and geometrical changes of the vascular bed that participate at the formation of the placenta. These changes develop progressively and affect all the branches of the uterine arteries. At the embryonic level the Doppler examination allowed the analysis of the development of the cardio-vascular and umbilical circulation. The Doppler examination during the rst trimester of pregnancy brings new hemodynamic information about the pathologic states and helps in diagnostic and prognostic.
Key words: Doppler, placental bed, embryonic vascularisation
Articole originale
Standardizarea dimensiunilor ventriculilor laterali la nou-nscut i prematur cu ajutorul ultrasonograei transfontanelare n perioada neonatal
Maria Livia Ognean
Spital Clinic Judeean Sibiu, Secia Clinic Neonatologie
Rezumat
Obiectivul studiului a fost stabilirea unor valori de referin i obinerea de nomograme pentru dimensiunile ventriculilor laterali cerebrali n perioada neonatal n funcie de vrsta de gestaie cu ajutorul ultrasonograei transfontanelare. Material i metod. n vederea atingerii obiectivului propus au fost analizate 2528 sonograme normale obinute cu ajutorul ultrasonograei transfontanelare n perioada neonatal, vrstele de gestaie ale nou-nscuilor examinai variind ntre 27 i 43 de sptmni postconceptual. Rezultate. Au fost obinute urmtoarele valori de referin pentru dimensiunile ventriculilor laterali: 26,35 3,91 mm pentru distana biventricular n seciune coronal anterioar, 27,28 3,35 mm pentru distana biventricular n seciune coronal medie, 28,52 3,35 mm pentru distana biventricular n seciune coronal posterioar, 21,68 2,84 mm pentru cornul occipital drept, 21,82 2,84 mm pentru cornul occipital stng, 9,01 1,74 mm pentru atriumul ventricular drept i 9,09 1,82 mm pentru atriumul ventricular stng. Pentru indexul ventricular n seciune coronal medie a fost calculat o valoare medie de 33,04 3,2 %. Pe baza msurtorilor efectuate, pentru ecare din aceti parametri au fost create nomograme n funcie de vrsta de gestaie. Concluzii. Valorile de referin obinute pentru dimensiunile ventriculului lateral cerebral sunt asemntoare cu cele publicate n literatur. Validarea acestor valori de referin i a nomogramelor este necesar pentru denirea i supravegherea ultrasonograc a ventriculomegaliilor neonatale, innd cont, mai ales, de faptul c ecograa transfontanelar continu s e metoda imagistic de elecie n diagnosticul afeciunilor neurologice la prematur i nou-nscut.
Cuvinte cheie: ultrasonograe transfontanelar, nou-nscut, msurtori ventriculare, nomograme
Adresa pentru coresponden:
Dr. Maria Livia Ognean Spital Clinic Judeean Sibiu Secia Clinic Neonatologie Bd. Coposu 2-4, Sibiu, 2400 Tel 0269.215050, int. 411, 412 Fax 0269215434 E-mail: livia_sibiu@yahoo.com
Introducere Diagnosticul clinic al afeciunilor neurologice la nounscut este dicil deoarece multe din afeciunile perinatale au semne clinice nespecice i nu rareori, patologia neurologic poate exista n absena semnelor clinice. n aceste situaii, ultrasonograa transfontanelar (UST) sau
18
Maria Livia Ognean
Standardizarea dimensiunilor ventriculilor laterali la nou-nscut i prematur...
ecograa transfontanelar este o metod de diagnostic extrem de util pentru medicul neonatolog. Potenialul ecograei transfontanelare a fost subestimat muli ani datorit posibilitilor diagnostice oferite de tehnici imagistice mult mai sosticate, cum sunt computer-tomograa (CT), imagistica prin rezona magnetic (RMI) i aplicaiile lor [1]. Dei sensibilitatea i specicitatea diagnosticului CT i RMI sunt adesea superioare celor oferite de ultrasonograe (US), accesibilitatea redus, costul mare, invazivitatea, necesitatea de a transporta, frecvent, un pacient instabil spre unitile de radiologie, au devenit motive importante pentru ameliorarea calitii diagnosticului US neonatal. Ultrasonograa transfontanelar este o metod de diagnostic imagistic puin costisitoare, rapid, accesibil, neinvaziv, care se poate efectua la patul bolnavului imediat dup natere pentru identicarea patologiei cerebrale primare i secundare din perioada neonatal: leziuni hemoragice, hipoxic-ischemice, infecii, malformaii cerebrale etc. Timpul i experiena au dovedit c pentru un diagnostic corect i o monitorizare adecvat a leziunilor cerebrale din perioada neonatal, a complicaiilor i sechelelor acestora este necesar o standardizare a examinrii ecograce [2-7]. Pentru a putea deni o leziune sau o complicaie a unei leziuni decelabile US este necesar denirea normalului. Prematurul i nou-nscutul se a, n perioada neonatal, n perioada celor mai dramatice modicri adaptative din ntreg ciclul vieii. Sistemul ventricular i structurile parenchimatoase cerebrale sufer modicri permanente pe parcursul sarcinii, aa cum au evideniat examinrile US craniene fetale [3,6,8]. De aceea, la aceti copii, denirea normalului este necesar pentru ecare vrst de gestaie n parte. Din punctul de vedere al ultrasonograei, normalul se difereniaz de patologic mai ales prin modicri ale ecodensitii dar, nu rareori, leziunile cerebrale determin i modicri ale dimensiunilor structurilor cerebrale, sistemului ventricular i spaiilor extraaxiale cerebrale. Existena unor valori de referin pentru structurile cerebrale, sistemul ventricular i spaiile extraaxiale este extrem de util sonograstului nu doar pentru delimitarea aspectelor normale de cele patologice, ci i pentru monitorizarea n timp a evoluiei i impactului leziunilor cerebrale asupra structurilor adiacente (de exemplu, n cazul hemoragiilor intraventriculare sau a maselor tumorale). Literatura de specialitate nu ofer, pentru perioada neonatal, valori de referin pentru toate vrstele de gestaie sau, dac acestea sunt determinate, valorile de referin i nomogramele obinute sunt calculate pentru un numr relativ mic de cazuri [3-6, 9-12]. De altfel, nici nu exist o standardizare foarte clar de efectuare a msurtorilor structurilor cerebrale (ce anume este esenial de determinat, planuri de seciune, puncte de reper etc.).
Obiectivul studiului este stabilirea valorilor de referin i obinerea de nomograme n funcie de vrsta de gestaie pentru dimensiunile ventriculilor laterali cerebrali cu ajutorul UST la nou-nscuii prematuri i maturi fr leziuni decelabile ultrasonograc, n perioada neonatal (primele 4 sptmni de via). Material i metod Studiul se bazeaz pe analiza rezultatelor examinrilor ecograce efectuate n Secia Clinic Neonatologie i Secia Clinic Prematuri din Spitalul Clinic Judeean Sibiu n perioada 01.09.2000 31.08.2006. n acest interval de timp au fost examinai cu ajutorul UST nou-nscuii prematuri i maturi internai n cele dou secii n cadrul unui program de screening US la nou-nscutul cu risc. Dintre examinrile efectuate au fost reinute pentru stabilirea valorilor de referin i obinerea de nomograme doar examinrile US n care nu au fost identicate leziuni ale sistemului nervos central (hemoragii, leziuni de tip hipoxic-ischemic, malformaii, infecii). Au fost, apoi, excluse sonogramele obinute dup primele 28 de zile de via perioad care denete perioada neonatal. De asemenea, au fost excluse sonogramele n care au fost identicate aspecte imagistice controversate, de grani, considerate de unii ca variante ale normalului [12,13], iar de alii, drept aspecte patologice minore [11,14]: chistele de plex choroid, vasculopatia mineralizant, chistele de germinoliz i pseudochistele. Examinrile US craniene au fost efectuate cu ajutorul echipamentelor General Electric RT-400 i Esaote Biomedica AU4 Idea. Protocolul de examinare UST presupune abordul clasic al fontanelei anterioare i obinerea tuturor seciunilor clasice coronale (C1-C2) i sagitale (S1-S5) [3,5,7] pentru identicarea leziunilor patologice i efectuarea de msurtori liniare ale sistemului ventricular, structurilor cerebrale i spaiilor extraaxiale. Au fost folosii transductori sectoriali de 7,5 (cel mai adesea), 7 i 5 MHz, iar scanrile au fost efectuate cu nou-nscutul n decubit dorsal sau lateral dreapta sau stnga, fr sedare. Pentru a asigura acurateea rezultatelor, examinarea UST a fost ntrerupt i reluat, eventual, ulterior, dac au existat diculti de obinerea a seciunilor standardizate: fontanel mic, copil agitat, cu stare general precar sau instabilitate termic, apariia crizelor de apnee, a bradicardiei etc. Astfel, n unele cazuri, msurtorile au fost incomplete. Examinrile UST au fost efectuate n totalitate de ctre acelai examinator. Au fost msurate: diametrul biventricular n seciune coronal anterioar, medie i posterioar, distana talamooccipital bilateral i atriumul ventricular (separat pentru ecare ventricul lateral) n seciune sagital lateral dreapta, respectiv stnga i indexul ventricular n seciune coronal medie.
19
Diametrul biventricular n seciune coronal anterioar (D/CA) reprezint distana dintre marginile externe ale ventriculilor laterali msurat n seciune coronal anterioar, n faa oriciului interventricular Monro, la nivelul capului nucleului caudat (seciunea clasic C2) (g. 1). Diametrul biventricular n seciune coronal medie (D/CM) este distana msurat ntre marginile laterale ale ventriculilor laterali n seciune coronal medie, imediat posterior de foramen Monro. Punctele de reper pentru aceast seciune sunt cele dou ecogeniti reprezentate de poriunea anterioar a plexurilor choroide ale ventriculilor laterali i, inferior i median de acestea, ecogenitatea dat de tavanul ventriculului III. De asemenea, n acest plan (seciunea coronal clasic C3) se observ sura sylvian bilateral (n forma literei Y), simetric fa de girusurile hipocampului (g. 2). Diametrul biventricular n seciune coronal posterioar (D/CP) a fost msurat n seciunea clasic C5 i reprezint distana dintre marginile externe ale atriilor ventriculare (g. 3). Distana talamooccipital sau mrimea cornului occipital (CO) a fost msurat n seciunea sagital lateral n care se poate vizualiza n cea mai mare msur ventriculul lateral (corn anterior, corp, trigon, corn occipital i corn temporal) (S2). Msurarea se efectueaz ntre cel mai posterior punct al talamusului, la jonciunea acestuia cu glomusul plexurilor choroide i cel mai posterior punct al cornului occipital (g. 4). Trigonul ventricular (atrium) (A) a fost msurat n poriunea sa maxim pornind de la punctul cel mai posterior talamic corespunztor acestei zone ventriculare, la jonciunea cu plexul choroid spre lobul occipital. S-a folosit
Fig.2. Nomograma pentru distana biventricular n seciune coronar anterioar (D/CA). Nomogram for the biventricular distance in anterior coronal plan (D/CA).
Fig.3. Nomograma pentru distana biventricular n seciune coronar medie (D/CM). Nomogram for the biventricular distance in median coronal plan (D/CM).
Fig.1. Histograma de distribuie a sonogramelor analizate n funcie de momentul efecturii examenului ecograc. Histogram of the distribution of the analysed sonograms based on the moment of the ultrasound scan.
pentru aceast msurtoare acealai plan de seciune ca i pentru distana talamooccipital posterioar (g. 4). Indexul ventricular (sau lateral ventricular ratio) n seciune coronal medie (IV/CM) reprezint raportul dintre distana dintre marginile externe ale ventricululilor laterali (D/CM) i distana dintre oasele parietale (DBP) obinute n seciune coronal medie. Planul de seciune folosit a fost acelai ca i pentru determinarea distanei biventriculare n seciune coronal medie (g. 3). Valorile msurate au fost transformate procentual prin nmulirea
20
Maria Livia Ognean
Standardizarea dimensiunilor ventriculilor laterali la nou-nscut i prematur... Tabel 1. Vrsta de gestaie i greutatea la natere a nou-nscuilor cu examinri ultrasonograce (US) normale
Numr de examinri US normale Vrsta de gestaie (sptmni) Greutatea la natere (grame) 2528 2528 Valoare minim Valoare maxim Valoare medie Deviaia standard
27,00 810,00
43,00 5810,00
37,54 2702,63
2,77 690,59
Fig.4. Nomograma pentru distana biventricular n seciune coronar posterioar (D/CP). Nomogram for the biventricular distance in posterior coronal plan (D/CP).
raportului calculat cu 100 pentru a putea face comparaii cu datele din literatur. Pentru ecare examinare US n parte au fost colectate, din foaia de observaie, vrsta de gestaie i greutatea la natere. A fost notat, de asemenea, ziua postnatal n care s-a efectuat examinarea US. Msurtorile ventriculare efectuate, vrsta de gestaie, greutatea la natere i vrsta n momentul efecturii scanrii, precum i datele de identicare ale examinrilor au fost introduse ntr-o baz de date electronic creat special n acest scop. Analiza statistic a datelor obinute i prelucrarea acestora pentru obinerea de nomograme n funcie de vrsta de gestaie s-a efectuat cu ajutorul programului SPSS 10.0 for Windows dup importare din programul electronic de stocare a datelor. Rezultate n perioada 01.09.2000 31.08.2006 au fost examinai cu ajutorul UST 3856 nou-nscui maturi i prematuri. n total, au fost efectuate 8306 examinri UST. Dup excluderea examinrilor n care au fost decelate leziuni cerebrale i aspecte imagistice controversate i a celor efectuate dup 28 de zile de via, au mai putut utilizate pentru obinerea valorilor de referin pentru dimensiunile sistemului ventricular i a nomogramelor 2528 examinri US, adic cele normale, acestea reprezentnd lotul de studiu. Vrsta de gestaie minim la care s-au obinut msurtori US ale sistemului ventricular a fost de 27 de sptmni, cea maxim de 43 de sptmni, iar media de vrst calculat a fost de 37,54 sptmni de gestaie cu o deviaie standard de 2,77 sptmni (tabel 1).
Greutatea medie la natere a copiilor din lotul de studiu a fost de 2702,63 g cu o deviaie standard de 690,59 g, greutatea cea mai mic la natere a unui prematur cu examinare US normal ind de 810 g, n timp ce greutatea maxim la natere a nou-nscuilor maturi fr leziuni cerebrale la examenul US a fost de 5810 g (tabel 1). Vrsta copiilor n momentul examinrii US este prezentat n tabelul 2, iar histograma de distribuie a cazurilor n funcie de momentul examinrii US n g. 5. Marea majoritate a examinrilor au fost efectuate n primele 7 zile de via. Aa cum se observ din histogram, vrsta medie la momentul examinrii a fost, ns, de 7,49 0,91 zile.
Tabel 2. Vrsta postnatal n momentul examinrii ultrasonograce (US)
Numr de examinri US normale Vrsta de la momentul examinrii US 2528 Minima (zile) Maxima (zile) 28,00 Media (zile) Deviaia standard (zile) 0,91
0,00
7,49
Din variate motive protocolul propus pentru msurarea ventriculilor laterali cerebrali nu a putut respectat, de aceea, pentru unele din dimensiuni exist mai puine date pentru calcularea valorilor de referin i obinerea de nomograme. De cele mai multe ori, cauza a fost imposibilitatea obinerii unui plan corect de seciune i, pentru o ct mai mare acuratee a rezultatelor, s-a preferat ntreruperea examinrii i, eventual, reluarea sa ulterioar, n alt zi. Pentru ecare din parametrii msurai au fost analizate datele existente separat n funcie de vrsta de gestaie, iar nomogramele au fost obinute pe baza acestor date. Fiecare nomogram prezint intervalul de predicie mediu i individual de 95%, precum i out-linear-ii (valorile extreme). Tabelul 3 prezint numrul de examinri US normale n care a fost msurat D/CA, valorile minime i medii
21
1200 1000 800 600 400 200 0
numr de cazuri
Distana biventricular n seciune coronar anterioar 35 30 25 D/CA (mm) 20 15
10 14 17 21 24 28 zile de via
28
Fig.5. Nomograma pentru cornul occipital al ventriculului lateral drept. Nomogram for the occipital horn of the right lateral ventricle.
32 36 40 vrsta de gestaie (sptmni)
Fig.6. Nomograma pentru cornul occipital al ventriculului lateral stng. Nomogram for the occipital horn of the left lateral ventricle. Tabel 4. Analiza statistic a distanei biventriculare n seciune coronar medie (D/CM) n funcie de vrsta de gestaie
Numr de msurtori US efectuate D/CM (mm) Vrsta de gestaie a nou-nscuilor (sptmni) 2346
nregistrate pentru aceast dimensiune a ventriculului lateral. Valoarea medie a D/CA calculat pe baza datelor msurate este de 26,35 3,91 mm. Vrsta medie de gestaie a copiilor la care a fost efectuat aceast msurtoare a fost de 37,52 2,76 sptmni. Nomograma obinut pentru D/CA este prezentat n g. 6. Distana biventricular n seciune coronal medie (D/CM) valorile minim, maxim, media i deviaia standard i analiza vrstei de gestaie a copiilor n cazul crora s-a efectuat aceast determinare sunt prezentate n tabelul 4, iar nomograma realizat pe baza acestor date este redat n g. 7.
Tabel 3. Analiza statistic a distanei biventriculare n seciune coronar anterioar (D/CA) n funcie de vrsta de gestaie
Numr de msurtori US efectuate D/CA (mm) Vrsta de gestaie a nou-nscuilor (sptmni) 2345
Valoarea minim
Valoarea maxim
Valoarea medie
Deviaia standard
13,40
36,20
27,28
3,35
2346
27,00
43,00
37,52
2,76
Valoarea minim
Valoarea maxim
Valoarea medie
Deviaia standard
12,50
36,10
26,35
3,91
2345
27,00
43,00
37,52
2,76
Valorile minim, maxim, medie i deviaia standard pentru D/CP, precum i vrsta de gestaie minim, maxim i medie la care au fost efectuate msurtori ale acestei dimensiuni ventriculare sunt redate n tabelul 5. Pe baza acestor date a fost realizat nomograma pentru D/CP, prezentat g. 8. Msurtorile pentru distana talamooccipital (sau cornului occipital CO - al ventriculului lateral) au fost efectuate bilateral (CO drept, CO stng), iar analiza statistic a datelor a fost, de asemenea, separat, pentru ecare ventricul n parte. Valoarea medie de 21,68 2,84 mm,
22
Maria Livia Ognean
Distana biventricular n seciune coronar medie 35 30 25 D/CM (mm) 20 15 28 32 36 40 vrsta de gestaie (sptmni)
Distana biventricular n seciune coronar posterioar 35 30 25 D/CP (mm) 20 15 28 32 36 40 vrsta de gestaie (sptmni)
Fig.7. Nomograma pentru atriumul ventriculului lateral drept. Nomogram for the atria of the right lateral ventricle. Tabel 5. Analiza statistic a distanei biventriculare n seciune coronar posterioar (D/CP) n funcie de vrsta de gestaie
Numr de msurtori US efectuate D/CP (mm) Vrsta de gestaie a nou-nscuilor (sptmni) 2256
Fig.8. Nomograma pentru atriumul ventriculului lateral stng. Nomogram for the atria of the left lateral ventricle.
Tabel 6. Analiza statistic a dimensiunilor cornului occipital al ventriculului lateral drept n funcie de vrsta de gestaie
Numr de msurtori US efectuate CO dr (mm) Vrsta de gestaie a nou-nscuilor (sptmni) 819
Valoarea minim
Valoarea maxim
Valoarea medie
Deviaia standard
Valoarea minim
Valoarea maxim
Valoarea medie
Deviaia standard
14,50
38,20
28,52
3,35
11,00
32,40
21,68
2,84
2256
27,00
43,00
37,52
2,74
819
29,00
42,00
37,62
2,73
msurat pentru CO drept nu difer semnicativ de cea a CO stng, de 21,82 2,84 mm. Dimensiunile minime, maxime i medii, inclusiv devitaia standard pentru ecare corn occipital este prezentat, mpreun cu numrul de msurtori efectuate pentru ecare parametru n parte n tabelele 6 i 7. Vrstele de gestaie minime, maxime i medii ale copiilor la care s-au efectuat msurtori ale CO drept i CO stng sunt redate, de asemenea, n tabelul 6, respectiv 7. n urma corelrii dimensiunilor CO drept, respectiv CO stng cu vrstele de gestaie s-au obinut i nomogramele corespunztoare distanei talamooccipitale pentru ecare ventricul n parte (g. 9-10).
Tabel 7. Analiza statistic a dimensiunilor cornului occipital al ventriculului lateral stng n funcie de vrsta de gestaie
Numr de msurtori US efectuate CO stg (mm) Vrsta de gestaie a nou-nscuilor (sptmni) 818
Valoarea minim
Valoarea maxim
Valoarea medie
Deviaia standard
14,10
33,40
21,82
2,84
818
29,00
42,00
37,63
2,73
23
Distana talamooccipital dreapt (cornul occipital al ventriculului lateral drept) 30 25 CO dr. (mm) 20 15
Figurile 11-12 reprezint nomogramele pentru dimensiunile atriumului ventricular drept (AD), respectiv stng (AS), nomograme obinute dup corelarea statistic a msurtorilor efectuate cu vrsta de gestaie, aceste date ind redate n tabelele 8 i 9 mpreun cu numrul de examinri normale n cadrul crora au fost determinate mrimile atriilor ventriculare. Aa cum se poate observa, la fel ca i n cazul distanelor talamooccipitale, nu exist diferene semnicative ntre mrimea AD 9,01 1,74 mm i cea a AS 9,09 1,82 mm, iar determinrile au fost fcute pentru un lot similar ca numr i din punct de vedere al vrstei de gestaie (aceleai limite superioare i inferioare i aceleai valori medii).
Tabel 8. Analiza statistic a dimensiunilor atriumului ventriculului lateral drept
30
35 40 vrsta de gestaie (sptmni)

AD (mm) Vrsta de gestaie a nou-nscuilor (sptmni)
Fig.9. Nomograma pentru indexul ventricular n seciune coronar medie. Nomogram for the ventricular index in median coronal scan.
Numr de msurtori US efectuate 873
Valoarea minim
Valoarea maxim
Valoarea medie
Deviaia standard
5,10
15,10
9,01
1,74
Distana talamooccipital dreapt (cornul occipital al ventriculului lateral stng) 30 25 CO stg. (mm) 20 15
873
29,00
42,00
37,54
2,73
Tabel 9. Analiza statistic a dimensiunilor atriumului ventriculului lateral stng

Numr de msurtori US efectuate AS (mm) Vrsta de gestaie a nou-nscuilor (sptmni) 874
Valoarea minim
Valoarea maxim
Valoarea medie
Deviaia standard
5,60
16,10
9,09
1,82
874
29,00
42,00
37,54
2,73
30
Fig.10. Msurarea distanei biventriculare n seciune coronar anterioar. Legenda: D/CA distana biventricular n seciune coronar anterioar; NC capul nucleului caudat. Measurement of the biventricular distance in anterior coronal scan. Legend: D/CA biventricular distance in anterior coronal scan; NC head of the caudat nucleus.
Lateral ventricular ratio sau indexul ventricular n seciune coronal medie (IV/CM) este un parametru calculat pentru ecare caz n parte dup formula IV/CM = (D/CM)/(DBP) unde (D/CM) este distana dintre maginile externe laterale ale ventriculului lateral (biventricular) n seciune coronal medie, iar (DBP) este distana dintre marginile interne ale oaselor parietale msurate n acelai plan de seciune. Indexul astfel calculat a fost transformat
24
Maria Livia Ognean
Dimensiunile atriumului (trigonului) ventriculului lateral drept
Dimensiunile atriumului (trigonului) ventriculului lateral stng 15 12,5 AS (mm) 10 7,5
14 12 10 8 6 30 35 40 vrsta de gestaie (sptmni)
AD (mm)
30
Fig.11. Msurarea distanei biventriculare n seciune coronar medie. Legenda: D/CM distana biventricular n seciune coronar medie, DBP distana dintre faa intern a oaselor parietale. Measurement of the biventricular distance in median coronal scan. Legend: D/CM biventricular distance in median coronal scan, DBP distance between the internal face of the parietal bones.
Fig.12. Msurarea distanei biventriculare n seciune coronar posterioar. Legenda: D/CP distana biventricular n seciune coronar posterioar, A atrium ventricular, PC plex choroid al ventriculului lateral. Measurement of the biventricular distance in posterior coronal scan. Legend: D/CP biventricular distance in posterior coronal scan, A ventricular atrium, PC choroid plexus of the lateral ventricle. Tabel 10. Analiza statistic a valorilor indexului ventricular (IV/ CM, lateral ventricular ratio) n funcie de vrsta de gestaie
Numr de msurtori US efectuate IV/CM (%) Vrsta de gestaie a nou-nscuilor (sptmni) 2243
procentual prin nmulirea rezultatului calculat al raportului de mai sus cu 100 i a fost exprimat n procente. Valorile minim, maxim i cele medii ale indexului ventricular calculat, numrul de examinri pentru care acest raport a fost calculat, precum i analiza statistic a vrstelor de gestaie la care s-au efectuat aceste determinri sunt prezentate n tabelul 10, iar nomograma rezultat pe baza acestor date poate observat n g. 13. Discuii Timpul a dovedit c RMI i CT cranian chiar mai puin, nu au putut nlocui UST ca metod screening de diagnostic al afeciunilor cerebrale la nou-nscut. Studiile comparative ale celor trei metode de diagnostic imagistic enumerate mai sus arat c acurateea, specicitatea i sensibilitatea diagnosticului RMI a celor mai multe din afeciunile neurologice neonatale sunt mai bune dect cele oferite de UST, dar c CT cranian ofer avantaje doar n cazul diagnosticului afeciunilor osoase ale cutiei craniene [1,13,15-21]. Multiple avantaje fac din UST o metod de diagnostic indispensabil n orice terapie intensiv neonatal:
Valoarea minim
Valoarea maxim
Valoarea medie
Deviaia standard
21,14
43,14
33,04
3,20
2243
27,00
43,00
37,53
2,74
accesibilitate mare, pre de cost redus, absena radiaiilor ionizante (deci, lipsa efectelor adverse negative), lipsa de invazivitate, posibilitatea efecturii examenului la patul bolnavului, fr ntreruperea terapiilor aplicate, fr sedare, fr pregtire, examinare rapid i dinamic, cu minime perturbri ale nou-nscutului i ale mediului su termic, obinerea de imagini multiplanare, n timp real. n
25
Indexul ventricular n seciune coronar medie (IV/CM)
40 35 IV/CM (%) 30 25
28
32 36 40 vrsta de gestaie (sptmni)
Fig.13. Msurarea atrium-ului ventricular i a cornului occipital (distana talamooccipital) la nivelul ventriculului lateral n seciune sagital lateral. Legenda: A msurarea atrium-ului (trigon) ventricular (cu sgei), CO msurarea cornului occipital al ventriculului lateral (cu sgei), PC plex choroid, T talamus, NC nucleu caudat. Measurement of the atria and of the occipital horn (thalamooccipital distance) of the lateral ventricle in lateral sagital plan. Legend: A measurement of the atrium (trigonal area) of the lateral ventricle (with arrows), CO measurement of the occipital horn of the lateral ventricle (with arrows), PC choroid plexus, T thalamus, NC caudat nucleus.
plus, UST permite denirea anatomiei normale cerebrale, iar studiile Doppler permit vizualizarea i cuanticarea uxurilor sanguine la nivelul principalelor vase cerebrale [7,15,22-24]. De aceea, ecograa transfontanelar este metoda imagistic recomandat pentru screening-ul i monitorizarea leziunilor neurologice n perioada neonatal [1,12,13,19,25-31]. Pentru a putea deni aspectele ultrasonograce patologice, leziunile sau complicaiile unei leziuni decelabile ecograc, este neaprat necesar denirea normalului. Prematurul i nou-nscutul se a, n perioada neonatal, n perioada celor mai dramatice modicri adaptative din ntreg ciclul vieii. De aceea, denirea normalului la aceti copii este necesar pentru ecare vrst de gestaie n parte, pentru ecare etap de dezvoltare. Pentru un diagnostic corect i o monitorizarea adecvat a leziunilor cerebrale cu origine n perioada neonatal, precum i a
complicaiilor i sechelelor acestora, este necesar, ns, standardizarea examinrii ecograce: orientarea imaginii (dreapta stnga), cuanticarea pe scara gri (pentru a putea interpreta corect hipo- i hiperecogenitile), standardizarea planurilor de seciune n diferitele aborduri craniene, ordinea de examinare a structurilor cerebrale [2-7]. Este recomandat efectuarea de msurtori i documentarea acestora, de aceea este necesar i standardizarea obinerii msurtorilor, acestea ind utile pentru denirea normalului, urmrirea dezvoltrii i pentru urmrirea evoluiei leziunilor n timp. Stabilirea dimensiunilor normale, cel puin pentru unele din structurile cerebrale, este necesar la nou-nscut n funcie de vrsta de gestaie din mai multe motive. Exist variaii individuale situate n limitele normalului i exist patologii minore pentru care nu sunt elucidate nc etiologia, modul de producere i nici impactul pe termen lung (de exemplu, chistele de germinoliz, lenticulopatia talamostriat etc.) [32-34]. Imagistica, ncepnd cu cea fetal i neonatal, prin monitorizarea acestor aspecte de grani, poate ajuta la elucidarea lor. Apoi, cele mai multe din tipurile lezionale decelabile ultrasonograc (hemoragia, leziunile hipoxic-ischemice, ventriculomegalia, infeciile i chiar i unele leziuni de tip malformativ) nu sunt leziuni statice. De exemplu, hemoragia intraventricular, leziunile hipoxic-ischemice, meningita se pot complica cu ventriculomegalie sau hidrocefalie, iar o ventriculomegalie poate evolua spre hidrocefalie sau, din contr, poate regresa spre un aspect sonograc normal. Ca orice alt metod de diagnostic imagistic, UST implic un anumit grad de subiectivism al celui care interpreteaz aspectele vizualizate [1,11,19,21,29,30,34-37]. n timp, mai ales n cazul ventriculomegaliilor, dar i n cel al chistelor cerebrale, al cheagurilor hemoragice etc., msurtorile efectuate de ecograst pot ajuta la obiectivizarea evalurii seriate, astfel nct msurile terapeutice s e cele corecte i optime n situaia dat. n decursul dezvoltrii fetale ventriculii laterali cerebrali sufer modicri n volum, astfel nct, dac la nceputul gestaiei ocup o proporie mare din creier, la 28-32 sptmni de gestaie sunt mai mici, iar la termen sunt abia vizibili ecograc, ca o lam n transsonic [32,33,38]. De asemenea, prin creterea substanei cerebrale, se modic raportul ntre dimensiunea ventriculilor laterali i cea a emisferelor cerebrale [13,34,38]. Ventriculomegalia reprezint acumularea de lichid cefalorahidian la nivelul sistemului ventricular, generalizat sau localizat, n funcie de mecanismul de producere (distrugere de substan cerebral periventricular, producere excesiv de lichid cefalorahidian, obstrucii ale drenajului prin sistemul ventricular etc.) [1,28].
26
Maria Livia Ognean
Obiectivul principal al acestui studiu este de a deni normalul - din punct de vedere al dimensiunilor pentru ventriculii laterali cerebrali la diferite vrste de gestaie. S-a dorit obinerea de nomograme pentru prematuri i nou-nscui maturi aai n perioada neonatal pentru civa din parametrii ecograci msurabili la nivelul ventriculilor laterali cerebrali: distana biventricular (n seciune coronal anterioar, medie i posterioar), dimensiunile atriumului i cornului occipital ventricular (separat pentru dreapta i stnga) i indexul (raportul) ventricular lateral. Alegerea acestor parametri pentru efectuarea nomogramelor este justicat de importana pe care aceste dimensiuni o au pentru denirea aspectului normal sau patologic al ventriculilor laterali i pentru monitorizarea ventriculomegaliilor, tip de patologie cel mai adesea dobndit dup hemoragii, ischemii sau infecii cerebrale neonatale. Datele din literatur arat n plus, c, uneori, ventriculomegalia n sine i evoluia sa au valoare prognostic mai mare pentru dezvoltarea neuropsihomotorie dect afeciunea iniial complicat cu ventriculomegalie [1,3-5,9,14,19,28,39-41]. Studiul de fa, prospectiv, a cuprins 3856 prematuri i nou-nscui maturi i s-a bazat pe analiza a 8306 examinri UST. Din acestea, au fost selecionate doar examinrile efectuate n perioada neonatal n care nu au fost decelate aspecte patologice sau aspecte imagistice controversate, cu etiologie i prognostic neclar (chiste de plex choroid, chiste de germinoliz, pseudochiste i vasculopatia mineralizant). Au fost, astfel, analizate pentru stabilirea valorilor de referin i obinerea de nomograme un numr de 2528 examinri UST. Vrsta de gestaie minim la care s-a obinut o sonogram normal a fost de 27 de sptmni, cea maxim de 43 de sptmni. Vrsta medie de gestaie a nou-nscuilor cu examinare UST normal a fost de 37,5415 2,77 sptmni. Greutatea la natere a copiilor ale cror sonograme normale au fost analizate n studiu a fost cuprins ntre 810 i 5810 g, cu o medie de 2702,6294 690,5899 g. Media de vrst n momentul examinrii UST al crei rezultat a fost normal a fost de 7,4917 0,907425 zile, iar din histograma realizat pe baza vrstei postnatale n momentul scanrii UST se poate observa c cele mai multe din ecograi au fost efectuate n primele 7 zile de via. Primul parametru evaluat n cadrul protocolului de msurare a dimensiunilor ventriculilor laterali - distana biventricular n seciune coronar anterioar (D/CA) a fost ales innd cont de faptul c n marea majoritate a ventriculomegaliilor dobndite e dup leziuni hipoxicischemice, e posthemoragic prima eveniment care se observ este rotunjirea i dilatarea coarnelor frontale ale ventriculilor laterali. Distana biventricular n seciune
coronar anterioar (D/CA) nu a mai fost folosit de ali autori, de aceea nu exist date pentru comparaie din literatura de specialitate. Pentru determinarea D/CA au fost efectuate 2345 msurtori iar valoarea medie obinut a fost de 26,35 3,91 mm, Au fost notate valori minime de 12,5 mm (la vrsta de gestaie de 30 de sptmni), iar valoarea maxim msurat a fost de 36,10 mm (la vrsta de gestaie de 40 sptmni). Din nomograma obinut pe baza determinrilor efectuate se remarc creterea liniar a D/CA o dat cu creterea vrstei de gestaie de la valori cuprinse ntre 20-25 mm sub 30 de sptmni de gestaie, la valori peste 25 mm dup 36 de sptmni postconcepional. Numrul mic de valori extreme (peste 30 mm) ar putea recomanda evaluarea aceastei dimensiuni i pentru denirea i monitorizarea ventriculomegaliilor. Distana biventricular n seciune coronar medie (D/CM) este una din cel mai adesea citate dimensiuni ventriculare atunci cnd se apreciaz existena sau nu a unei ventriculomegalii. Schroder i colab. gsesc valori de 22 1,7 mm, fr a face precizarea dac este vorba de prematuri sau maturi [42]. Dup Poland i colab., pe un lot de 67 de nou-nscui cu vrste de gestaie cuprinse ntre 28 i 48 de sptmni, valoarea medie a D/CM este de 25 5,6 mm [5]. n studiul nostru, valoarea medie obinut a fost de 27,28 3,35 mm, deci valori asemntoare cu cele ale lui Poland [5], diferena ind structura lotului (2346 msurtori efectuate pe un lot cu vrste de gestaie cuprinse ntre 27 i 43 de sptmni n cazul studiului nostru). Valoarea minim a D/CM msurat a fost de 13,4 mm (la 30 sptmni de gestaie), iar cea maxim, de 36,2 mm (la 40 sptmni de sarcin). Nomograma realizat pe baza valorilor D/CM din lotul de studiu arat, ca i n cazul D/CA, creterea liniar a distanei biventriculare i n seciune coronar medie, o dat cu creterea vrstei de gestaie. i n acest caz numrul de out-linear este mic, ceea ce face util folosirea valorilor de peste intervalul de conden de 95% pentru vrsta de gestaie drept criteriu de denire i evaluare al ventriculomegaliilor. Dilatarea atriumului ventricular este observat cel mai frecvent n cazul ventriculomegaliilor de tip ex vacuo, cu pierdere de substan alb periventricular (ca n leucomalacia periventricular i n encefalopatia hipoxic-ischemic) [8,12,28,31,43-45]. De aceea, n afara dimensiunilor atriumului ventricular drept i stng, am msurat i distana dintre marginile externe ale ventriculilor laterali n seciunea coronar posterioar care trece prin trigonul (atriumul) ventriculului lateral. La fel ca i n cazul D/CA, D/CM este un parametru nou propus, neind gsit descris n literatur. Valoarea medie calculat pe baza celor 2256 determinri ale D/CP a fost de 28,52 3,35 mm. Msurtorile au fost efectuate la vrste de gestaie cuprinse ntre 27 i 43 de
27
sptmni de sarcin, valoarea minim nregistrat ind de 14,5 mm (la 30 sptmni), iar maxima de 38,2 mm (la 40 sptmni). Nu exist date pentru comparaie n literatura de specialitate, iar din nomogram se observ creterea D/CP o dat cu creterea vrstei de gestaie la fel ca i pentru celelalte distane biventriculare. De asemenea, valorile aate deasupra intervalului de conden de 95% ar putea considerate ca limite de alarm pentru ventriculomegalia de tip ex vacuo. Mrimea medie a cornului occipital (CO) a fost urmtorul parametru a crui variaie n funcie de vrsta de gestaie a fost analizat. La pacienii cu ventriculomegalie sau hidrocefalie evolutiv, congenital sau dobndit, cu presiune intracranian crescut, cresc n dimensiuni coarnele occipitale ale ventriculilor laterali [16,17,23,28,45,46]. Marea majoritate a autorilor semnaleaz asimetria ventriculilor laterali, de aceea msurtorile i analiza statistic a datelor obinute s-au efectuat separat pentru cornul occipital drept fa de cel stng. Valorile medii obinute au fost de 21,68 2,84 mm pentru CO drept i 21,82 2,84 mm pentru cel stng i au rezultat din analiza a 819, respectiv 818 msurtori. Aceste valori arat c nu exist diferene semnicative ntre dimensiunile medii ale CO drept i stng. Valoarea minim msurat pentru CO stng a fost de 14 ,1 mm, fa de 11 mm pentru CO drept, n timp ce valorile maxime determinate pentru CO stng i drept au fost de 33,4 mm, respectiv de 32,4 mm. Conform studiului publicat de Davies i colab.[3], valorile gsite pentru CO pe un lot de 120 prematuri cu vrste de gestaie sub 33 de sptmni au fost cuprinse ntre 8,7 i 24,7 mm. Din nomogramele efectuate pentru CO drept i pentru CO stng se observ c valorile de referin sunt ceva mai mari spre termen, dar creterea dimensiunilor coarnelor occipitale nu este aa de evident ca n cazul D/CA, D/CM i D/CP. Puinele valori extreme observate peste intervalul de conden de 95% recomand acest parametru pentru monitorizarea ventriculomegaliilor cu presiune intracranian crescut. Dimensiunea atriumului ventricular a fost, de asemenea, msurat bilateral pe baza acelorai considerente ca i n cazul cornului occipital. Aa cum am menionat deja, zona atrial se dilat n mod carateristic n cazul bolilor substanei albe periventriculare, de obicei bilateral n cazul leucomalaciei periventriculare i unilateral n cazul infarctelor hemoragice periventriculare. Valorile medii obinute pentru AD i AS nu au prezentat nici n acest caz diferene semnicative, ind de 9,01 1,74 mm pentru AD i 9,09 1,82 mm pentru AS. Au fost efectuate 873 determinri pentru AD i 874 pentru AS. Valorile minime msurate au fost de 5,1 mm pentru AD i 5,6 mm pentru AS, n timp ce valorile maxime au fost de 15,1 mm n
cazul AD i 16,1 mm n cazul AS. Nu exist diferene semnicative ntre rezultatul obinut n acest studiu i valoarea medie gsit n literatura de specialitate pentru acest parametru, adic 10 mm [11]. Din nomograma obinut pe baza datelor colectate rezult c acest parametru este relativ stabil indiferent de vrsta de gestaie. Aceast constatare, precum i numrul redus de valori extreme (peste 12 mm) pot justica alegerea mrimii atriumului ventricular drept parametru de evaluare a pierderii de substan alb periventricular. Acest parametru s-ar putea dovedi important, mai ales la prematurii foarte mici cu leucomalacie periventricular difuz, form pentru care UST are sensibilitate i specicitate mult mai mici dect pentru forma chistic [1,20,23,27,31,36,47]. Indexul (sau raportul) ventricular n seciune coronal medie pare a msura cea mai corect de a aprecia evoluia n timp a unei ventriculomegalii pentru c ine cont nu doar de creterea sau descreterea n dimensiuni a ventriculilor laterali, ci i de creterea n timp a substanei cerebrale, fenomen normal la aceast vrst. Unii autori raporteaz indexul ventricular numeric [11], iar alii procentual, mprind valoarea numeric cu 100 [5]. Am ales aceast ultim alternativ pentru studiul de fa. Valoarea medie obinut pentru IV/CM dup prelucrarea valorilor calculate pe baza a 2243 determinri a fost de 33,04 3,20 %, fr diferene semnicative fa de cea de 35 0,2% citat de Garret i Kossoff [11] sau cea de 32% gsit de Poland [5]. Valoarea minim calculat a IV/CM de 21,14% i cea maxim de 43,14% sunt similare cu cele gsite de Poland: 23, respectiv 42% [5]. Din analiza nomogramei corespunztoare IV/CM se poate deduce c IV/CM scade spre termen. Este un fenomen resc, dac se ine cont de faptul c perioada de sfrit de sarcin e marcat de creterea marcat a numrului de neuroni i de debutul mielogenezei, deci a parenchimului cerebral. Probabil c, n lipsa timpului necesar efecturii tuturor msurtorilor cerebrale, n situaii patologice, este cel mai util parametru de utilizat pentru monitorizare. n plus, datorit numrului redus de out-linear peste intervalul de conden individual de 95%, valorile peste 40% ale acestui parametru pot utilizate ca reper pentru denirea ventriculomegaliei. Aa cum se observ din nomograme, numrul de msurtori efectuate la vrste de gestaie ntre 25 i 30 de sptmni a fost redus, la fel i peste 42 de sptmni. n ceea ce privete prematurii sub 32 de sptmni, acest lucru se datoreaz incidenei mici a naterilor sub aceast vrst (1-2%), dar i faptului c aceti prematuri au cea mai mare inciden a aspectelor patologice de tip ischemic i hemoragic [1,12,17,19,26,29,35,36,41,48,49]. La fel ca i naterile sub 30 de sptmni postconceptual, i cele la
28
Maria Livia Ognean
peste 43 de sptmni de gestaie sunt evenimente rare, explicnd numrul redus de sonograme normale care au putut evaluate la aceast vrst de gestaie. Dar numrul mic de determinri ale parametrilor ventriculilor laterali care au putut efectuate la aceste categorii de prematuri mici i la postmaturi recomand drept orientative valorile obinute i redate n nomograme. De altfel, aceste valori sunt nu doar puine, ci i cu o distribuie larg pe nomogram, ceea ce le reduce mult semnicaia ca valori de referin. Studiul de fa are cteva limite. Datele din literatur sugereaz c dimensiunile sistemului ventricular nu depind de sex [3], de aceea msurtorile ventriculare au fost analizate doar prin prisma vrstei de gestaie. Nu putem ti dac n cazul analizei parametrilor noi propui de noi exist sau nu diferene legate de sex. Scanrile UST au fost efectuate cu nou-nscuii aezai n decubit dorsal sau lateral i la analiza datelor nu am inut cont de poziia extremitii cefalice n cazul parametrilor care au fost analizai separat pentru dreapta fa de stnga (corn occipital, atrium). Datele din literatur arat, ns, c nu exist diferene semnicative dreapta-stnga n funcie de poziia nou-nscutului n momentul examinrii [2-4,16,50]. Pornind de la premisa, de altfel demonstrat de Davies i colab. [3], c msurtorile standardizate ale structurilor cerebrale au o variabilitate intra- i interobservator, considerm c unul din punctele forte ale studiului de fa l reprezint faptul c scanrile au fost efectuate de ctre un singur examinator [3]. Al doilea punct forte al studiului este reprezentat de numrul mare de msurtori (ntre 818 i 2528 determinri pentru ecare parametru) pe care se bazeaz ncercarea de stabilire a valorilor de referin pentru dimensiunile ventriculilor laterali i de obinere de nomograme pentru aceste dimensiuni. Concluzii Studiul de fa furnizeaz valori de referin pentru evaluarea dimensiunilor ventriculilor laterali la diferite vrste de gestaie. Au fost determinate valori de referin pentru parametri citai deja de ctre ali autori, iar rezultatele noastre sunt concordante cu datele din literatur. Au fost propui doi parametri noi de evaluare a ventriculilor laterali distana biventricular n seciune coronar anterioar, respectiv posterioar i, dei nu am putut face comparaii ale valorilor de referin calculate pentru acestea, din analiza nomogramelor se poate concluziona faptul c aceste dimensiuni cresc o dat cu vrsta de gestaie. Este necesar validarea, prin studii prospective, a valorii i semnicaiei parametrilor ventriculari propui. Valorile de referin i nomogramele obinute pentru distana biventricular (n seciune coronar anterioar, medie i posterioar), mrimea cornului occipital, atriumul
ventricular i indexul ventricular lateral sunt semnicative i pot utilizate n practic pentru intervalul de vrst de gestaie de 32-42 sptmni, n timp ce rezultatele obinute n studiu pentru intervalul 27-32 sptmni de gestaie i pentru vrsta de 43 sptmni postconceptual pot folosite doar ca date orientative Este necesar validarea nomogramelor realizate pentru toi parametrii determinai n diagnosticul ecograc al ventriculomegaliilor i urmrirea n timp a dimensiunilor ventriculilor laterali prin comparare cu clasicarea subiectiv a ventriculomegaliilor.
Referine
1. Volpe JJ. Specialized studies in neurological evaluation. Neurology of the newborn, 4th ed. WB Saunders, 2001: 134-169. 2. Libicher M, Rohrschneider W, Troger J, Roeren T, Kauffmann V. Ultrasound of extracerebral spaces in infants: standardized examination technique. Ultrashall Med 1996; 17(6): 281-284. 3. Davies MW, Swaminathan M, Chuang Sl, Bethers FR. Reference ranges for the linear dimensions of the intracranial ventricles in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82(3): 218-23. 4. Ichihashi K, Iino M, Eguchi Y, Uchida A, Honma Y, Momoi M. Difference between left and right lateral ventricular size in neonates. Development 2002; 68(1): 55-64. 5. Poland RL, Slovis TL, Shankaran P. Measurement of cerebral ventricular size in infant by ultrasound. Pediatr Radiol 1965; 15: 12-14. 6. Dittrich M, Franz P, Gutjahr P, Faber J, Schumacher R. Head circumference in relation to sonographic morphometry of the cerebral ventricles in neonates and infants. Ultrashall Med 2001; 22: 213-218. 7. Ognean ML. Ecograa transfontanelar n neonatologie limite i posibiliti actuale. Rev Rom Ultrasonogra, 2005; 7(1-2): 9-22. 8. Timor-Tritsch EI, Monteagudo A, Cohen HL. Ultrasonography of the prenatal and neonatal brain, 2nd ed. McGraw-Hill 2001: 403-423, 467-488, 509-526. 9. Csutack R, Unterassinger L, Rohrmeister C, Weninger M, Vergesslich KA. Three-dimensional volume measurement of the lateral ventricles in preterm and term infants: evaluation of a standardised computer-assisted method in vivo. Pediatr Radiol 2003; 33(2): 104-109. 10.Zhang WL. Measurement of neonatal ventricular size. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih 1993; 73(3): 151-153, 190-191. 11. Garret WJ, Kossoff G. Cerebral ventricular size in children: a two dimensional ultrasonic study. Radiology 1980; 136(3): 711-715.
Rev Rom Ultrasonograe 2007; 9 (1): 17-30 12.Reynolds PR, Dale RC, Cowan FM. Neonatal cranial ultrasound interpretation: a clinical audit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84(2): F92-F95. 13.Barclay L. New guidelines for neonatal neuroimaging. Neurology 2002; 58: 1726-1738. 14.Greenwood C, Yudkin P, Sellers S, Impey L, Doyle P. Why is there a modifying effect of gestational age on risk factors for cerebral palsy? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F141-F146. 15.Barnes PD, Taylor GA. Imaging of the neonatal central nervous system. Neurosurg Clin N Am 1998; 9(1): 17-47. 16.Luna JA, Goldstein RB. Sonographic visualization of neonatal posterior fossa abnormalities through the posterolateral fontanelle. Am J Roentgenol 2000; 174(2): 561-567. 17.Allan WC, Sobel DB. Neonatal intensive care neurology. Semin Pediatr Neurol 2004; 11(2): 119-128. 18.Marlow N. Neurocognitive outcome after very preterm birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F224-F228. 19.Perlman JM, Rollins N. Surveillance protocol for the detection of intracranial abnormalities in premature neonates. Arch Ped & Adolesc Med 2000; 154(3): 822-826. 20.Childs AM. Magnetic resonance and cranial ultrasound characteristics of periventricular white matter abnormalities in newborn infants. Clin Radiol 2001; 56: 647-655. 21.Young PA, Young PH. Neuroanatomie general i clinic. Ed. Medical Calisto, Bucureti, 2000; 20: 251-7. 22.Girard NJ. The myelination and maturation of the brain. International Pediatric Radiology Congress, Viena, 2001; 11-15. 23.Huppi SP, Murphy B, Maier SE et al. Microstructural brain development after perinatal cerebral white matter injury assessed by diffusion tensor magnetic resonance imaging. Pediatrics 2001; 107(3): 455-460. 24.Grasby DC, Esterman A, Marshall P. Ultrasound grading of cerebral ventricular dilatation in preterm neonates. J Pediatr Child Health 2003; 39(3): 186-190. 25.Hayden CK, Swischuck LE. Pediatric Ultrasonography, Williams & Wilkins, 2nd ed. 1992; 52-55. 26.Popescu A, Ognean ML. Neonatologie Noiuni Fundamentale. Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj 2002; 262-335. 27.Huppi SP. Advances in postnatal neuroimaging: relevance to pathogenesis and treatment of brain injury. Clin Perinatol 2002; 29(4): 827-856. 28.Taylor GA. Recent advances in neonatal cranial ultrasound and Doppler techniques. Clin Perinatol 1997; 24(3): 677-691. 29.Fowlie PW, Tarnow-Mordi WO, Gould CR, Strang D. Predicting outcome in very low birth weight infants using an objective measure of illness severity and cranial ultrasound scanning. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 78(3): F175-F178. 30.Volpe JJ. Neurology of the newborn 4th ed. WB Saunders, 2001; 397-423. 31.de Vries SL, van Haastert I-L, Rademaker JK, Groenendaal F. Ultrasound abnormalities preceding cerebral palsy in high-risk preterm infants. J Pediatr 2004; 144: 815-820. 32.Miller SP, Ramaswamy V, Michelson D et al. Patterns of brain injury in term neonatal encephalopathy. J Pediatr 2005; 146: 453-460. 33.Vasileiadis GT, Gelman N, Han VKM et al. Uncomplicated intraventricular hemorrhage is followed by reduced cortical volume at near-term age. Pediatrics 2004; 114(3): e367-e372. 34.Accardo J, Kammann H, Hoon AH Jr. Neuroimaging in cerebral palsy. J Pediatr 2004; 145(2 Suppl): S19-S27. 35.Dewbury K. Textbook of Radiology and Imaging. Churchill Livingstone 1998; 431-455. 36.Bass WT, Jones MA, White LE, Montogomery TR, Aiello F, Karlowicz MG. Ultrasonographic differential diagnosis and neurodevelopmental outcome of cerebral white matter lesions in premature infants. J Perinatol 1999; 19(5): 330-336. 37.Jongeling BR, Badawi Nadia, Kurinczuk JJ et al. Cranial ultrasound as a predictor of outcome in term newborn encephalopathy. Pediatr Neurol 2002; 26(1): 37-42. 38.Miller SP, Latal B, Clark H et al. Clinical signs predict 30-month neurodevelopmental outcome after neonatal encephalopathy. Am J Obstet Gynecol 2004; 190(1): 93-99. 39.Vaccarino FM, Ment RL. Injury and repair in developing brain, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F190-F192. 40.Volpe JJ. Cerebral white matter injury of the premature infant more common than you think. Pediatrics 2003; 112(1): 176-180. 41.Cooke RWI. Perinatal and postnatal factors in very preterm infants and subsequent cognitive and motor abilities. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F60-F63. 42.Schroder C, Opperman HC. Padiatrische sonographie. Urban & Schwartzemberg 1997; 456-523. 43.Leidig G. Pdiatrische ultraschalldiagnostik. Springer Verlag 1993; 12: 40-45. 44.de Vries SL. The spectrum of cranial ultrasound and magnetic resonance imaging abnormalities in congenital cytomegalovirus infection. Neuropediatrics 2004; 35(2): 113-119. 45.Taylor GA. Sonographic assessment of posthaemorrhagic ventricular dilatation. Rad Clin N Am 2001; 39(3): 541-551. 46.Kerwin J, Scott M, Sharpe J et al. Three dimensional modeling of early human brain development using optical projection tomography. BMC Neuroscience 2004; 5: 27-38. 47.de Vries LS, Groenendaal F, van Haastert IC, Eken P, Rademaker KJ, Meiners LC. Asymmetrical myelination of the posterior limb of the internal capsule in infants with periventricular hemorrhagic infarction: an early predictor of hemiplegia. Neoropediatr 1999; 30: 314-319. 48.Volpe JJ. Neurology of the newborn. 4th ed. WB Saunders 2001: 428-481. 49.Taylor GA. Brain injury in term and near term infants. Semin Neonat 2001; 12: 45-52. 50.Hahn H. Die stellung der sonographie in der padiatrie. Klin Padiatr 2001; 213: 104-108.
29
30
Maria Livia Ognean
Dimensional standards for the lateral ventricles in term and preterm newborns using transfontanellar ultrasound during the neonatal period
Abstract
The proposed aim of the study was to establish the reference values and to obtain nomograms for the lateral cerebral ventricles dimensions during the neonatal period at different gestational ages using transfontanellar ultrasound. Patients and methods. In order to obtain the proposed data we analysed 2528 normal ultrasound head examinations obtained during the neonatal period. The gestational ages of the newborns in the study varied between 27 and 43 postconceptional weeks. Results. The following refference values for the lateral cerebral ventricules were obtained: 26,35 3,91 mm for the biventricular distance in anterior coronal view, 27,28 3,35 mm for the biventricular distance in median coronal view, 28,52 3,35 mm for the biventricular distance in posterior coronal view, 21,68 2,84 mm for the right occipital horn, 21,82 2,84 mm for the left occipital horn, 9,01 1,74 mm for the atria of the right ventricle and 9,09 1,82 mm for the atria of the left ventricle. The ventricular index in median coronal view was calculated and we obtained the median value of 33,04 3,2 %. Based on the measurements collected we created gestational ages based nomograms for each of the listed dimensions. Conclusions. The refference values for the lateral cerebral ventricles we obtained are similar with the published data. It would be helpful to validate this refference values and the nomograms in dening and in the follow-up of the neonatal ventriculomegaly using transfontanellar ultrasound since the method is still the rst line of the imagistic tools in diagnosing neurological conditions at birth, in term and preterm newborns.
Key words: transfontanellar ultrasound, newborn, ventricular measurements, nomograms
Articole originale
Aportul ecograei, complementar mamograei, in diagnosticul neoplasmului mamar

Ildiko Agoston1, Anca Ciurea2, Angelica Chiorean2, Sorin Dudea2, Radu Badea3, Margareta Kovacs4
1 - Clinica Radiologic, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Cluj-Napoca 2 - Catedra de Radiologie, UMF ,,Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 3 - Catedra de Imagistic Medical, UMF ,,Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 4 - As-Ro-Medica Cluj-Napoca
Rezumat
Obiectiv. Evidenierea rolului ecograei mamare bilaterale n diagnosticul neoplasmului mamar. Material i metod. Am efectuat un studiu retrospectiv i prospectiv pe un lot de 58 de paciente diagnosticate cu neoplasm mamar. S-au nregistrat i analizat aspectele ecograce i mamograce ale leziunilor. Aspectele radio-imagistice au fost corelate cu rezultatele histopatologice. Rezultate. Analiza a inclus 58 de paciente cu 80 de focare maligne mamare. Ecograc au fost depistate 18 focare maligne suplimentare fa de cele decelate mamograc. Opt (88,88%) dintre cele nou paciente cu neoplasm mamar ocult mamograc au avut sn dens (BI-RADS III i IV). Prin ecograe au fost depistai limfonoduli cu aspect tumoral n 46,55% cazuri, iar mamograc, doar n 24,13%. Puncia citologic ecoghidat i biopsia ecoghidat din tumora mamar i/sau din limfonodulii cu aspect tumoral a avut peste 90% rezultate real pozitive. Ecograa mamar este o metod util pentru stadializarea cancerului mamar. Totodat, ecograa mamar bilateral este util n depistarea neoplasmelor mamare nedepistate clinic i mamograc. Concluzii. n snii deni, ecograa este mai sensibil dect mamograa pentru depistarea carcinomului mamar invaziv. Examenul ecograc, asociat celui mamograc crete acurateea diagnosticului. n acest studiu, ecograa a adus diagnosticului pozitiv de neoplasm mamar un plus de 1,72%.
Cuvinte cheie: ecograe mamar, neoplasm mamar, puncie citologic, biopsie, sn dens
Introducere Examenul mamograc reprezint modalitatea principal utilizat pentru depistarea neoplasmului mamar n stadii incipiente, n special la femeile cu sn predominant
Adresa pentru coresponden: Dr. Ildiko Agoston Clinica Radiologic Str. Clinicilor nr. 1 - 3 400006 Cluj-Napoca E-mail: ildigabi@yahoo.com
adipos. Screening-ul mamograc reduce mortalitatea prin cancer mamar cu cel puin 24% [1]. n evaluarea leziunilor mamare, ultrasonograa este considerat a o metod complementar mamograei [2]. Snul dens mamograc reprezint att o surs de rezultate fals-negative, ct i un indicator de risc crescut pentru cancerul mamar. Frecvena rezultatelor mamograce fals negative a determinat introducerea unor metode complementare de
32
Ildiko Agoston i colab.
investigaie imagistic, precum ultrasonograa i rezonana magnetic, foarte utile pentru urmrirea femeilor cu structur dens a snului i risc crescut de dezvoltare a unui neoplasm mamar [3]. Majoritatea neoplasmelor de sn pot depistate prin ambele metode (mamograe i ecograe); unele cancere se pot vizualiza, ns, doar mamograc, iar altele, doar ecograc [2]. Material i metod Am efectuat un studiu retrospectiv (incluznd 54 de paciente) i prospectiv (incluznd 4 paciente) descriptiv, aplicat pacientelor depistate cu neoplasm mamar n Clinica Radiologic a Spitalului Clinic Judeean de Urgen (SCJU) Cluj, pe o perioad de 1 an i 6 luni. Cele 58 de paciente luate n studiu au fost investigate mamograc (mamograe bilateral n dou planuri) i ecograc (efectuat bilateral i completat cu examinarea ecograc axilar, parasternal, sub/supraclavicular i laterocervical). Prezena unei imagini ecograce cu caractere de malignitate a impus e efectuarea punciei percutane citologice sau histologice ecoghidate, e excizie chirurgical (obligatorie pentru leziunile ncadrate n clasa BI-RADS V, indiferent de rezultatul citologic i/sau histologic), pentru examenul anatomopatologic denitiv al leziunii [4]. Rezultate Au fost examinate 58 de paciente, cu o medie de vrst de 53,27 ani, cu un numr de 80 de leziuni maligne, care au avut aspect mamo-ecograc sugestiv de malignitate n proporie de 79,31%. Leziunile au fost palpabile clinic la 50 de paciente (86,2%), dintre care 4 paciente (8%) au avut tot snul ocupat tumoral, iar 46 de paciente (92%) au avut tumori mamare cu dimensiuni cuprinse ntre 1 cm i 8 cm, cu o medie de 3,45 cm. La 8 paciente (13,79%) tumorile mamare au fost oculte clinic. Conform clasicrii Colegiului American de Radiologie - American College of Radiologists (ACR) -, din cele 58 de paciente, 5 (8,62%) au avut glanda mamar cu structur adipoas (ACR tip I). Optsprezece paciente (31,03%) au avut sni cu structur predominant adipoas (ACR tip II), 33 de paciente (56,89%) au avut glanda mamar cu structur heterogen dens (ACR tip III), iar 2 paciente (3,44%) au avut glanda mamar cu structur intens dens (ACR tip IV) (g. 1). Leziunea neoplazic a fost localizat la nivelul snului stng la 31 de paciente (53,44 %), mamar drept la 22 paciente (37,93%) i a fost bilateral la 5 paciente (8,62%). Deoarece n cinci cazuri (8,62%) leziunea malign a fost decelat bilateral, sincron n dou cazuri i succesiv n trei
cazuri, s-a conrmat obligativitatea examinrii bilaterale a glandei mamare (g. 2). Mamograc, leziunile maligne au fost evideniate la 49 paciente (84,48%). n 9 cazuri (15,51 %) leziunea a fost ocult mamograc la prima examinare, relevndu-se n 3 cazuri dup instituirea chimioterapiei neoadjuvante i reducerea edemului mamar (g. 3 ab). Din cele 9 paciente cu neoplasm mamar ocult mamograc, leziunea a fost palpabil clinic la 8 (88,88%); la o pacient, leziunea a fost ocult att clinic, ct i mamograc, snul ind cu structur heterogen dens, de tip ACR III. n studiul nostru, realizat pe un lot restrns, rata de detectare a cancerului mamar numai prin ecograe (neoplasm mamar ocult clinic i mamograc, decelat doar ecograc) a fost de 1,72% (g. 4).
Structur gland mamar 35 30 nr.pacieni 25 20 15 10 5 0 ACR I ACR II ACR III Tip ACR ACR IV
Fig.1. Structura glandei mamare. Breast tissue pattern.
Localizare leziune malign 35 30 25 20 15 10 5 0
nr.pacieni
drept
drept mamar
lateral
Fig.2. Localizarea neoplasmului mamar. Localisation of breast carcinoma.
33
Fig.4. Aspect ecograc de neoplasm mamar ocult clinic i mamograc. Ultrasound appearance of a breast carcinoma, clinically and mammographically occult.
b
Fig.3. a, b) Aspect mamograc normal la o pacient cu neoplasm mamar. a, b) Patient with breast carcinoma having normal mammography.
Leziunile maligne oculte mamograc au fost diagnosticate la paciente cu urmtoarea structur glandular mamar: dou paciente (22,22%) au avut sn intens dens ACR tip IV; ase paciente (66,66%) sn heterogen dens ACR tip III; o pacient (11,11%), sn cu structur predominant adipoas ACR tip II. Din studiul efectuat reiese c frecvena leziunilor maligne oculte mamograc este semnicativ mai mare la pacientele cu sn cu structur glandular heterogen dens, respectiv intens dens ACR tip III i IV (88,88%), comparativ cu frecvena leziunilor maligne oculte mamograc la pacientele cu sn cu structur predominant adipoas, ACR tip II (11,11%). Nici o pacient cu sn cu structur adipoas ACR tip I nu a prezentat neoplasm mamar ocult mamograc. Dintre cele 9 paciente cu neoplasm mamar ocult mamograc, ultrasonograa a evideniat un aspect sugestiv de malignitate n 7 cazuri (77,77%), clasicnd leziunea BIRADS 5, respectiv un aspect suspect, BIRADS 4c n 2 cazuri (22,22%). Imaginile vizualizate ecograc la pacientele cu neoplasm mamar ocult mamograc, au fost reprezentate de imagini nodulare la 5 paciente (la 4 paciente imagini nodulare hipoecogene, inomogene, la o pacient imagine nodular izoecogen, omogen), iar la 2 paciente s-a descris o plaj hipoecogen inomogen. La o pacient, prin examen ecograc s-a evideniat o arie de distorsiune arhitectural. ntr-un caz cu mastit carcinomatoas, la nivelul glandei mamare prin ultrasonograe s-a decelat doar edem difuz interstiial (g. 5). Formaiunile tumorale depistate ecograc la cele 56 de paciente cu leziuni vizualizate ecograc au fost leziuni
34
Tipuri de imagini ecogracenneoplasmeleocultemamograc
Fig.5. Aspecte ecograce n neoplasmele mamare oculte mamograc. Sonographic features in mammographically occult breast carcinoma.
Fig.7. Aspect de plaj hipoecogen a unui carcinom mamar. Ultrasound hypoechoic area in breast carcinoma.
nodulare individualizate la 49 de paciente (87,5%). La dou paciente (3,57%) s-a descris doar edem difuz, n dou cazuri (3,57%) leziunea malign a avut aspect ecograc de plaj hipoecogen, ntr-un caz (1,78%) a aprut ecograc doar o zon de atenuare acustic, iar la o pacient (1,78%) s-a descris o arie de distorsiune arhitectural (g. 6-7). Dou cancere mamare au fost oculte ecograc, iar o pacient nu a putut investigat ecograc la nivelul glandei mamare datorit condiiilor locale particulare (leziune exulcerat). Leziunile nodulare au fost hipoecogene la 42 paciente (85,71%), izoecogene la 6 paciente (12,24%), respectiv o leziune (2,04%) a fost hiperecogen. La 47 de paciente (85,45%) tumorile au avut structur inomogen, iar la 8 (14,54%) ecostructura a fost omogen.
Microcalcicrile intratumorale au fost vizualizate ecograc la 27 paciente (47,36%); la 30 de paciente (52,63%) microcalcicrile intratumorale au lipsit la examinarea ecograc (g. 8). Comparativ cu examenul mamograc (care se consider c evideniaz n proporie de 100% microcalcierile mamare), calcicrile au putut evideniate ecograc n 81,81% din cazuri. La 6 paciente (18,18%), microcalcicrile, evidente pe mamograe, nu au putut vizualizate ecograc.
Fig.8. Microcalcieri evideniate ecograc. Sonographic aspect of microcalcications.
Fig.6. Imagine ecograc de neoplasm mamar - aspect nodular. Ultrasound nodular aspect in breast carcinoma.
La examinarea prin ecograe Doppler color, la 28 de paciente (49,12%) s-au decelat leziuni cu caractere maligne hipervascularizate, 11 (19,29%) ind moderat vascularizate, iar 7 leziuni (12,28%) ind hipovascularizate; n 11 leziuni (19,29%) la examinarea Doppler color sau Power nu s-a decelat semnal vascular. Ecograc, leziunea depistat a fost unic la 40 paciente (70,17%), n 11 cazuri (19,29%) au fost depistate dou
35
leziuni cu caractere maligne, iar la 4 paciente (7,01%) s-au decelat leziuni multiple: n dou cazuri au fost cte trei leziuni, o pacient a prezentat 4 leziuni, iar la o alt pacient, s-au descris ecograc cel puin 8 leziuni nodulare hipoecogene subcentimetrice dispersate, practic, n toat glanda mamar. n dou cazuri (3,50%) leziunea a fost ocult, iar la o pacient (1,72%) examinarea ecograc a fost imposibil, datorit condiiilor locale (leziune exulcerat). La cele dou paciente (3,50%) diagnosticate histopatologic cu neoplasm mamar, la care examenul ecograc nu a decelat imagini suspecte, mamograa a pus n eviden imagini sugestive (BIRADS 5) sau suspecte (BIRADS 4b) de malignitate. Nici una din cele dou paciente cu neoplasm mamar ocult ecograc nu a prezentat adenopatii maligne (g. 9). n cadrul studiului efectuat, 17 paciente (29,82%), au avut leziuni mamare multiple. Opt paciente (13,79%) au fost diagnosticate ecograc cu neoplasm mamar multifocal i nou paciente (15,51%) cu neoplasm mamar multicentric. La un numr de 40 paciente (70,17%), ecograa a depistat leziuni maligne unice.
dintre paciente ind cu sn cu structur heterogen dens ACR tip III, iar cea de-a doua, cu sn cu structur predominant adipoas, ACR tip II. n ase cazuri (75%) caracterul multifocal al neoplasmului a fost evident i pe mamograe. De aici rezult importana examinrii ecograce, complementar examinrii mamograce, inclusiv a pacientelor cu sni cu structur adipoas i predominant adipoas, a cror metod de examinare de elecie este considerat mamograa. ntr-o proporie de 20,68% ecograa a decelat leziuni suplimentare comparativ cu mamograa. Pentru aprecierea extensiei loco-regionale a cancerului mamar, s-a evaluat prezena adenopatiilor cu aspect tumoral pe lanul ganglionar axilar, mamar intern, sub- i supraclavicular, respectiv laterocervical. Mamograc au fost decelate adenopatii axilare avnd caractere tumorale la 14 paciente (24,13%) (g. 10). Ecograc s-au decelat adenopatii cu caractere tumorale la 27 de paciente (46,55%), 26 de paciente avnd adenopatii cu localizare axilar, izolat sau asociat cu adenopatii
Fig.9. Aspect mamograc al unui carcinom ocult ecograc. Mammographic aspect in a sonographically occult breast carcinoma.
Dintre cele 9 paciente cu neoplasm mamar multicentric diagnosticat ecograc i conrmat histopatologic, n trei cazuri (33,33%), mamograa a evideniat leziune mamar unic i doar n ase cazuri (66,66%) s-a vizualizat mamograc caracterul multiplu al leziunii. Dou dintre cele 8 paciente (25%) cu carcinom mamar multifocal au avut imagine mamograc normal, una
Fig.10. Aspect mamograc de adenopatie tumoral. Mammographic aspect of tumoral lymph node.
36
localizate laterocervical la 2 paciente, sub- i supraclavicular la 8 paciente, iar pe lanul mamar intern au fost descrise adenopatii cu caractere tumorale la 2 paciente. La 15 paciente, adenopatiile cu aspect sugestiv de malignitate decelate ecograc au fost conrmate histologic postoperator, rezultatul real pozitiv ind de 55,55%. Cinci dintre pacientele (18,51%) la care ecograc s-au evideniat adenopatii tumorale nu au fost operate (prezentau metastaze). Dac s-ar conrma histologic i aceste cinci cazuri, rezultatul real pozitiv ar ajunge la 74,06% (g. 11).
negativ, n condiiile n care postoperator diagnosticul histopatologic stabilit a fost de CDI bifocal de tip cribriform, papilar si micropapilar, asociat cu CLIS. S-au efectuat 8 puncii citologice ganglionare ecoghidate n adenopatii cu caractere ecograce de malignitate, avnd rezultat citologic pozitiv pentru malignitate n 6 cazuri (75% real pozitiv) i fr prezen de celule tumorale n 2 cazuri (25% de rezultate fals negative). n afar de stabilirea prezenei leziunilor cu caractere sugestive pentru malignitate, pentru a stabili un plan terapeutic optim i a putea oferi un prognostic privind sperana de via, este necesar stadializarea leziunilor depistate. Leziunile decelate ecograc au avut dimensiuni ntre 0,4 i 5,5 cm, cu o medie de 2,02 cm. Ecograc, 25 paciente (43,10%) au fost ncadrate n stadiul I, 14 paciente (24,13%) au fost n stadiul II A, respectiv 8 paciente (13,79%) n stadiul II B. O pacient (1,72%) a avut leziune malign ncadrat n stadiul III A. Opt paciente (13,79%) au fost n stadiul IV. Dou paciente (3,44%) au avut carcinoame mamare oculte ecograc (g. 12).
Stadializare ecograc a neoplasmului mamar 25 nr.pacieni

Fig.11. Aspectul ecograc al adenopatiei tumorale. Sonographic aspect of tumoral lymph node.
20 15 10 5 0
Stadiu I Satdiu IIA Stadiu II0 Sadiu IIIA stadiu ecograc Stadiu IV
La 7 paciente s-au descris ecograc adenopatii axilare cu aspect tumoral, dei prezena acestora a fost inrmat n buletinul histopatologic (posibil sterilizate prin chimioterapie), adic 25,92% de rezultate fals pozitive. Dup detectarea formaiunii tumorale i stabilirea caracterelor mamograce i ecograce de malignitate s-a practicat e puncie citologic i/sau histologic ecoghidat din leziunea mamar, e puncia citologic ecoghidat din adenopatiile cu caracter tumoral pentru certicarea histopatologic a caracterului malign al leziunii. n cazurile cu leziuni de dimensiuni mici s-a indicat intervenie chirurgical, cu sau fr reperaj preoperator. La lotul de paciente luate n studiu s-au efectuat 22 de puncii citologice ecoghidate din leziunea tumoral mamar, n 20 de cazuri rezultatul citologic ind de celule cu atipii avnd caractere de malignitate (90,90% rezultat real pozitiv); ntr-un caz (4,54 %) rezultatul citologic a fost fals negativ (fr atipii celulare), iar la o pacient nu s-a putut efectua examenul citologic deoarece materialul etalat s-a deprins de pe lame. S-au practicat 17 puncii histologice ecoghidate din tumorile mamare, una singur (5,88 %) avnd rezultat fals
Fig.12. Stadializare ecograc a neoplasmului mamar. Ultrasound staging of breast carcinoma.
Discuii Prezena leziunii maligne nu a putut decelat mamograc n 9 cazuri (15,51%), iar ecograc doar n dou cazuri (3,50%). n cazurile oculte mamograc leziunile au fost decelate ecograc, iar n cazurile oculte ecograc leziunile au fost decelate mamograc, ind o dovad n plus c cele dou metode, mamograa i ecograa, sunt examinri complementare n radio-imagistica mamar. Prezena unor leziuni avansate, care mpiedic efectuarea examinrilor imagistice, atrage atenia asupra unor decite de educaie sanitar la nivel populaional, precum i necesitatea unui program de screening pentru cancerul mamar n ara noastr.
37
n tabelul 1 oferim o comparaie a rezultatelor obinute n studiul nostru cu cele din alte studii publicate n literatura de specialitate. Examenul ecograc este mai sensibil dect examenul mamograc pentru detectarea cancerului mamar invaziv n snul dens. Asocierea ultrasonograei examenului mamograc a determinat creterea acurateei diagnosticului [6]. Tabel 1.
Entitatea comparat Neoplasme oculte mamograc Neoplasme oculte clinic Leziuni suplimentare evidente ecograc Neoplasm mamar bilateral Rata de detectare ecograc a neoplasmului mamar Puncii citologice adenopatii axilare Rezultate publicate n literatur 14 % [5] 50 % [5] 15 % [6] (18 % [5]) 9 % [5] (7,4 % [7]), 0,3 % [8] 47 % real pozitiv 22,22 % fals negativ [9] Rezultate obinute n acest studiu 15,51 % 13,79 % 20,68 % 8,62 % 1,72 % 55,55 % real pozitiv 16,66 % fals negativ
a relevat imagini unice sau, n cazul snului dens, a fost negativ (neoplasm mamar ocult mamograc). 5) Evidenierea ecograc a adenopatiilor cu caractere tumorale s-a realizat n proporie de 46,55%, comparativ cu doar 24,13% mamograc. Prezena adenopatiilor cu caractere tumorale semnic indirect caracterul invaziv al tumorii mamare. 6) Efectuarea punciilor ecoghidate din leziunile tumorale mamare a avut rezultate real pozitive n procent de peste 90% i a permis conrmarea histologic a leziunilor neoplazice.
Referine
1. Apantaku LM. Breast cancer diagnosis and screening. Am Fam Physician 2000; 62(3): 596-602, 605-6. 2. Chiorean A, Murean I, Sfrngeu S, Dudea S, Covalcic M, Bolboac S. Ecograa mamar bidimensional: semiologia ecograc a tumorilor maligne. Clujul Medical 2001; 3: 258- 266. 3. Crystal P, Strano SD, Shcharynski S, Koretz MJ. Using sonography to Screen Women with Mammographically Dense Breasts. AJR 2003; 181: 177-182. 4. Philpotts LE, Hooley RJ, Lee CH. Comparison of Automated Versus Vacuum-Assisted Biopsy Methods for Sonographically Guided Core Biopsy of the Breast. AJR 2003; 180: 347-351. 5. Berg WA, Gutierrez L, NessAiver MS et al. Diagnostic Accuracy of Mammography, Clinical Examination, US, and MR Imaging in Preoperative Assessment of Breast Cancer. Radiology 2004; 233: 830-849. 6. Berg WA, Gilbreath PL. Multicentric and Multifocal Cancer: Whole-Breast US in Preoperative Evaluation. Radiology 2000; 214: 59-66. 7. Zonderland HM, Coerkamp EG, Hermans J, Van de Vijver MJ, Van Voorthuisen AE. Diagnosis of Breast Cancer: Contribution of US as an Adjunct to Mammography. Radiology 1999; 213: 413-422. 8. Kaplan SS. Clinical Utility of Bilateral Whole-Breast US in the Evaluation of Women with Dense Breast Tissue. Radiology 2001; 221: 641-649. 9. Mobbs LM. The Accuracy of Sonography in Detecting Abnormal Axillary Lymph Nodes When Breast Cancer Is Present. J Diagn Med Sonography 2005; 21(4): 297-303. 10.Moon WK, Im J, Koh YH, Noh D, Park IA. US of Mammographically Detected Clustered Microcalcications. Radiology 2000; 217: 849-854. 11.Yang WT, Metreweli C, Lam PKW, Chang J. Benign and Malignant Breast Masses and Axillary Nodes: Evaluation with Echo-enhanced Color Power Doppler US. Radiology 2001; 220: 795-802.
Ecograc se pot vizualiza grupuri de microcalcicri nalt suspecte de malignitate. n 45% din cazuri, ecograc se evideniaz imagini nodulare asociate microcalcicrilor [10]. Tumorile mamare maligne i adenopatiile axilare metastatice au o vascularizaie mai bogat, att central ct i periferic, comparativ cu leziunile nodulare mamare benigne, respectiv cu limfonodulii axilari [11]. Concluzii 1) Rata de detectare n plus a neoplasmului mamar prin ecograe mamar a fost de 1,72%. 2) 15,51% din carcinoamele depistate au fost oculte mamograc, ecograa ind examinarea care a vizualizat imagini sugestive de malignitate. 3) Ecograc s-au evideniat un numr de 18 leziuni suplimentare (22,5%) fa de examenul mamograc, ecograa mamar ind util pentru aprecierea extensiei locale i pentru planicarea tratamentului chirurgical (conservator sau radical). 4) n 33,33% din neoplasmele multicentrice i n 25% dintre cele multifocale, examenul ecograc a stabilit caracterul multiplu al leziunilor, n timp ce mamograa
38
Contribution of ultrasound, as an adjunct to mammography, in breast cancer diagnosis

Abstract
Purpose. To evaluate the contribution of the whole-breast ultrasonography in the diagnosis of breast malignancies. Patients and methods. We performed a retrospective and prospective study on 58 patients with breast cancer. Mammographic and sonographic features were recorded and analyzed. The imaging features were correlated with the histopathologic ndings. Results. Analysis included 58 patients with 80 malignant foci in cancerous breasts. Additional malignant foci were depicted at ultrasound in 18 of 80 breast tumors (22,5%). Eight patients (88,88%) with mammographically occult lesions had dense breast tissue (BI-RADS category 3 or 4 density). Abnormal lymph nodes were depicted in 46,55% at ultrasound and hardly 24,13% at mammography. Over 90% of the ultrasound guided ne-needle aspiration biopsy and core needle biopsy from breast tumours and from lymph nodes with tumoral aspects were real positive results. Ultrasound is a good adjunctive tool for staging breast cancer. Bilateral whole-breast ultrasound is also useful in detecting breast cancer not discovered mammographycally or by clinical examination. Conclusions. In nonfatty breasts, sonography was more sensitive than mammography in depicting invasive cancer. The use of ultrasound as an adjunct tool to mammography increases the diagnostic accuracy. The depicting rate of malignancies for ultrasound in this study was 1,72%.
Key words: breast ultrasound, breast cancer, ne needle aspiration, core biopsy, nonfatty breast
Articole originale
Evaluarea non-invaziv a steatozei hepatice prin analiza computerizat a imaginilor ecograce (rezultate preliminare)
Georgiana Nagy1, Mihaela Gordan3, Doinia Crian2, Simona Vlean1, Aurel Vlaicu3, Petru A. Mircea1
1 - Clinica Medical I, UMF Iuliu Haieganu 2 - Catedra de Anatomie Patologic, UMF Iuliu Haieganu 3 - Universitatea Tehnic Cluj-Napoca
Rezumat
Obiectiv. Cuanticarea non-invaziv a steatozei hepatice prin analiza unor parametri numerici extrai n urma prelucrrii computerizate a imaginilor ultrasonograce (ACIUS). Material i metod. Studiul s-a desfaurat ntre octombrie 2005 - iulie 2006 pe un lot de 56 pacieni cu hepatite cronice virale B, C i steatohepatit non-alcoolic (NASH). Toi pacienii au fost supui unei PBH, examenul histopatologic servind ca referin pentru evaluarea datelor cantitative obinute prin ACIUS. Pentru caracterizarea cantitativ a steatozei s-a folosit histograma nivelelor de gri dintr-o regiune de interes anterior stabilit, calculnduse urmtorii parametri: mediana luminanei catului i variaia sa n profunzime, diferena medianei luminanei catului fa de mediana luminanei splinei i variaia sa n profunzime, percentila de 10% a luminanei catului i variaia sa n profunzime, percentila de 90% a luminanei catului i variatia sa n profunzime, deviaia standard a luminanei catului i variaia sa n profunzime. Dintre cei 56 de pacieni, 29 au alctuit lotul de antrenare pentru un clasicator-main cu vectori suport (SVM), iar restul de 27 au fost inclui n setul test. Rezultate. Prin ACIUS, cele mai bune performane de clasicare a gradelor de steatoz au fost obinute n cazul folosirii trsturii de tip diferen a medianei luminanei catului fa de mediana luminanei splinei i variaiilor sale n profunzime: cu o rat de clasicare corect de 85,19%, respectiv, folosind mediana luminanei catului neraportat la splin, cu o rat de clasicare corect de 81,48%. Ratele de clasicare corect a steatozei, utiliznd celelalte trsturi, au fost de maxim 80%. Concluzii. Prin ACIUS, diferena medianei luminanei catului fa de mediana splinei are o acuratee nalt n cuanticarea steatozei i ncadrarea corect a pacienilor n funcie de gradul acesteia. Setul de pacieni i numrul experimentelor realizate este prea mic pentru a putea oferi, n aceast etap, date semnicative statistic.
Cuvinte cheie: steatoz, ultrasonograe, analiz computerizat a imaginii US

Introducere Bolile hepatice cronice (HC) reprezint, n prezent, un domeniu prioritar al activitii de cercetare n hepatologie datorit, pe de o parte, impactului lor asupra sntii publice (frecven crescut, prevenie i diagnostic, posibilitate
Adresa pentru coresponden:
Prof. dr. Petru Adrian Mircea Clinica Medicala I Secia Gastroenterologie Str. Clinicilor nr. 1-3 Cluj-Napoca E-mail: pmircea@umfcluj.ro
40
Georgiana Nagy i colab.
Evaluarea non-invaziv a steatozei hepatice prin analiza computerizat a imaginilor ecograce...
de evoluie spre ciroz hepatic i hepatocarcinom) iar, pe de alt parte, prin insucienta cunoatere a mecanismului patogenetic i a factorilor care condiioneaz evoluia natural a acestor afeciuni [1,2]. Identicarea stadiului evolutiv al unei HC este esenial pentru diagnostic i pentru descifrarea secvenelor evolutive spre ciroza hepatic. Metodele care sunt actual disponibile pentru cuanticarea steatozei i brozei hepatice se bazeaz pe evaluarea histopatologic a fragmentelor de parenchim hepatic recoltate prin biopsie hepatic (PBH). PBH este ns o tehnic invaziv, grevat de riscuri, greu de acceptat ca manoper repetat prin care s se monitorizeze evoluia HC la acelai pacient [3-5 ]. Ultrasonograa hepatic (US) este o metod non-invaziv care poate identica steatoza hepatic prin creterea patologic a strlucirii parenchimului hepatic i accentuarea atenurii posterioare. Interpretarea imaginilor US este, ns, dependent de operator (subiectiv), neputnd utilizat pentru aprecieri cantitative [6,7]. Studiul are ca scop dezvoltarea unui sistem computerizat de evaluare a imaginilor recoltate prin US hepatic (histograma US) bazat pe analiza gradelor de strlucire/ atenuare posterioar, care s ofere date cantitative comparabile ntre subieci i, n mod particular, pentru acelai subiect n evoluie [8,9]. Obiectivul poate realizat prin mijloacele actuale de analiz a imaginii US prin raportare la datele oferite de examenul histopatologic (standard i prin morfometrie computerizat) i de cele biologice (scorul de broz). Material i metod Studiul s-a desfurat pe o perioad de 9 luni (ntre octombrie 2005 iulie 2006) pe un lot de 56 pacieni (30 femei i 26 brbai), cu diagnosticul de hepatit cronic viral B, C i, respectiv, steatohepatit non-alcoolic. Diagnosticul a fost stabilit prin mijloacele standard, inclusiv prin examenul histopatologic al fragmentului obinut prin PBH. Fiecrui subiect luat n studiu i s-a efectuat US hepatic i splenic. Examinarea a fost efectuat cu acelai aparat - Esaote Biomedica Megas - echipat cu un transductor de 3,5 MHz, n aceleai condiii standard de setare a aparatului i de ctre acelai examinator. Pentru ecare pacient au fost achiziionate 4 seciuni (2 hepatice i 2 splenice), seciuni efectuate n spaiile intercostale IX -X. Imaginile au fost stocate ntr-o baz de date i au constituit suportul analizei computerizate cantitative : histograma nivelelor de gri, adic a nivelelor de strlucire din regiunea de interes, care este expresia statistic a imaginii la nivel de pixel. Recoltarea de seciuni splenice a folosit ca i standard de referin pentru pacientul nsui.
Ulterior, pacienii au fost supui unei PBH, fragmentul ind examinat histopatologic att cu coloraia standard (hematoxilin-eozin), ct i prin coloraii speciale (tricrom Masson, Gomori pentru broz i Red oil pentru steatoz). Severitatea leziunilor necro-inamatorii i a brozei hepatice a fost cuanticat prin utilizarea scorului Knodell, iar a steatozei apelnd la sistemul pus la punct de Brunt [10]. n setul de antrenare al clasicatorului de tip main cu vectori suport, pentru identicarea steatozei, am considerat pacienii fr steatoz i cu gradul 1 de steatoz (n examenul histopatologic) ca exemple pozitive ale clasicatorului, iar cei cu grad 2 si 3 de steatoz ca exemple negative. Ca set test am folosit un numr de 27 pacieni, neinclui n setul de antrenare, dintre care 23 cu steatoz grad 0-1 i 4 cu steatoz grad 2-3. Pentru caracterizarea cantitativ a steatozei, am folosit histograma nivelelor de gri dintr-o regiune de interes stabilit anterior [ 9, 11-13]. Am considerat o regiune de interes ptrat (ROI), de dimensiune aproximativ 1 cm x 1 cm (respectiv 40x40 pixeli). ROI este poziionat automat pe imaginea US a seciunii hepatice, utilizatorul specicnd poziia dorit fa de capsula hepatic, n centimetri (g. 1). Pentru caracterizarea cantitativ a poriunii de esut delimitate de o regiune de interes am investigat mai muli parametri pentru a descrie textura local i luminozitatea medie a acesteia (g. 2). Ca i parametri descriptivi ai ROI am utilizat pe rnd: mediana luminanei catului i variaia sa n profunzime, diferena medianei luminanei catului fa de mediana luminanei splinei i variaia sa n profunzime, percentila
Fig.1. Selectarea regiunii de interes din imaginea ecograc. Interest region selection from the ultrasound image.
41
Fig.2. Calcularea histogramei nivelelor de gri din regiunea de interes. Gray levels histogram calculation from the interest region.
Histopatologic, subiecii au fost ncadrai astfel : 13 pacieni fr steatoz sau cu steatoz de gradul 1 i 43 subieci cu gradele 2-3 de steatoz. Din punct de vedere al brozei, 30 subieci au avut broz uoar (F0-F1), iar 26 au fost cu broz de grad F2-F4. Prin ACIUS, cele mai bune performane de clasicare a gradelor de steatoz au fost obinute n cazul folosirii trsturii de tip diferen a medianei luminanei catului fa de mediana splinei i variaia sa n profunzime, cu o rat de clasicare corect de 85,19%, respectiv folosind mediana luminanei catului neraportat la splin, cu o rat de clasicare corect de 81,48%. Ratele de clasicare corect utiliznd celelalte trsturi menionate mai sus au fost de maxim 80% (g. 4, tabel 1). Dei nici unul dintre descriptorii individuali nu realizeaz o discriminare optim, erorile lor sunt distribuite inegal
de 10% a luminanei catului i variaia sa n profunzime, percentila de 90% a luminanei catului i variaia sa n profunzime, deviaia standard a luminanei catului i variaia sa n profunzime (g. 3). Pentru vericarea performanelor de discriminare a steatozei de ctre diferii parametri calculai din regiunea de interes, am antrenat un clasicator main cu vectori suport (SVM) pe un set de 29 pacieni. Maina cu vectori suport aleas ca i clasicator folosete funcia Kernel RBF (radial basis function) cu parametrul g (al funciei gaussiene) ales adaptativ la domeniul datelor i cu factorul de penalizare al erorilor C=100. Aceast alegere a fost facut pentru a minimiza eroarea n setul de antrenare. Rezultate Dintre cei 56 de pacieni, 5 au fost cu NASH, 10 au avut hepatit cronic viral B, iar 41, hepatit cronic viral C.
Fig.4. Rezultatele clasicrii pacienilor (%) cu SVM pentru steatoz utiliznd diferena medianei luminanei catului fa de mediana luminanei splinei. Patients clasication results (%) with SVM for steatosis, using the difference between median hepatic luminance and median spleen luminance.
Tabel 1. Rezultatele clasicrii pacienilor (%) cu SVM utiliznd diferena medianei luminanei catului fa de mediana luminanei splinei Date Sensibilitate Specicitate Acuratee VPP Fig.3. Parametrii extrai pe baza histogramei. Extracted parametrs of histogram. VPN
VPP = valoare predictiv pozitiv VPN = valoare predictiv negativ
Setul de antrenare SVM 100% 100% 100% 100% 100%
Setul test SVM 95,65% 25% 85,19% 88% 50%
42
n setul test. Aceasta sugereaz c o combinaie a clasicatorilor individuali poate imbunti performana. De aceea, am implementat o schem de vot majoritar care combin rezultatele clasicatorilor SVM individuali (20) (tabel 2).
Tabel 2. mbuntirea rezultatelor utiliznd clasicatorul SVM pentru ecare parametru n parte; decizia nal ind luat prin votul majoritar al celor 7 SVM Date Sensibilitate Specicitate Acuratee VPP VPN Setul de antrenare 100% 100% 100% 100% 100% Setul test 88% 85,71% 87,5% 95,65% 66,66%
Discuii Cercetarea noastr este direct legat de interesul actual pentru identicarea unor mijloace de diagnostic non-invaziv care s nlocuiasc, n viitor, PBH (metoda actual pentru cuanticarea steatozei i brozei din hepatopatiile cronice). Pe lng considerentul c implic un anumit risc pentru complicaii, PBH nu reprezint metoda ideal pentru monitorizarea evoluiei n timp a hepatopatiei, deoarece aceasta presupune efectuarea sa, n mod repetat, la acelai pacient. Astfel, la ora actual, problematica analizei cantitative a imaginilor medicale se bucur de un interes semnicativ n comunitatea tiinic internaional, putndu-se realiza pentru o varietate de imagini medicale achiziionate n diferite modaliti (ultrasonograe, rezonan magnetic, CT). n literatura de specialitate sunt citate cercetrile unor autori care, apelnd la analiza asistat de computer a unor imagini recoltate prin US, RMN sau CT, au ncercat s caracterizeze i s cuantice modicrile tisulare ntlnite la nivelul unor organe (cat, sn, prostat), att n cadrul patologiei tumorale, ct i n afectrile difuze [13-16]. Rezultatele noastre sunt preliminare. Datorit dimensiunii reduse a loturilor de pacieni luai n studiu, nu am putut arma, nc, date semnicative statistic. Cu toate acestea, s-a conturat faptul c, prin analiza complex a nivelelor de gri i de strlucire nregistrate ecograc, se pot obine, pe cale non-invaziv, date cantitative care se coreleaz sucient de bine cu cele oferite de examenul histopatologic al pieselor de biopsie hepatic. n studiul nostru am considerat necesar raportarea parametrilor de imagine (n spe mediana luminanei) ai catului la cei ai splinei deoarece se minimizeaz, astfel, erorile care pot aprea datorit grosimii diferite a stratului adipos i muscular a diferiilor subieci, cunoscut
ind faptul c cele 2 organe parenchimatoase, catul i splina, sunt situate, aproximativ, la aceeai profunzime. Pe aceleai considerente s-au bazat i ali autori [16-18] n ncercarea de excludere a erorilor legate de interpoziia altor esuturi. Cele mai bune performane de clasicare a gradelor de steatoz le-am obinut folosind trstura de tip diferen a medianei luminanei catului fa de mediana splinei i variaia sa n profunzime cu o rat de clasicare corect de 85.19%, respectiv folosind mediana luminanei catului neraportat la splin, cu o rat de clasicare corect de 81.48%. Rezultate similare pentru cuanticarea esutului brotic i steatozic au fost citate n literatur [11, 20] de Cao i colaboratorii care au folosit pentru clasicare, comparativ, clasicatorul Fisher i SVM, obinnd o acuratee de 83.9, respectiv de 85.2%, cu sensibilitate de 95% i specicitate de 80%. Specicitatea mai redus obinut n studiul nostru (25%) este datorat numrului mic de pacieni din lotul cu steatoz de grad 2 i 3 (4 subieci), avnd n vedere c 29 (14 cu steatoz de grad mare) din cei 56 de subieci au fost inclui n setul de antrenare al SVM. Datele obinute ne-au permis identicarea unor factori de eroare care decurg din setrile echipamentelor (TGC, gain, focalizare), tehnica de lucru (interpoziia esutului adipos i muscular, a coastelor) i din captura imaginilor ecograce, cu consecine n remodelarea protocolului de lucru. Numrul de teste realizat ind mic, putem doar preciza c, estimativ, este necesar mbuntirea viitoare a sistemului dezvoltat n faza actual a studiului prin includerea de noi parametri n spaiul trsturilor (cum ar cei furnizai de transformrile de frecven) i prin proiectarea riguroas a sistemului de clasicare (avem n vedere n mod concret utilizarea mainilor cu vectori suport cu ieiri probabilistice). Concluzii Parametrul de tip diferen a medianei luminanei catului fa de mediana luminanei splinei, prin ACIUS, are o acuratee nalt n cuanticarea non-invaziv a steatozei i ncadrarea corect a pacienilor n funcie de gradul acesteia, datele obinute ind concordante cu rezultatele examenului histopatologic. Setul de pacieni este nc prea mic pentru a putea furniza, n aceast etap, date semnicative statistic.
Referine
1. Caldwell SH, Abdullah MS, Curtis K. Nonalcoholic fatty liver disease. In: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, Willis C (eds). Schiffs diseases of the liver, 10th Ed. Lippincot, Williams & Wilkins 2007.
Rev Rom Ultrasonograe 2007; 9 (1): 39-44 2. Martin LM, Sheridan MJ, Younossi ZM. The impact of liver disease on health-related quality of life: a review of the literature. Curr Gastroenterol Rep 2002; 4(1): 79-83. 3. Skelly MM, James PD, Ryder SD. Findings on liver biopsy to investigate abnormal liver function tests in the absence of diagnostic serology. J Hepatol. 2001; 35(2): 195-9. 4. Hui AY, Liew CT, Go MY et al. Quantitative assessment of brosis in liver biopsies from patients with chronic hepatitis B. Liver Int 2004; 24(6): 611-8. 5. Lu LG, Zeng MD, Wan MB et al. Grading and staging of hepatic brosis, and its relationship with noninvasive diagnostic parameters. World J Gastroenterol 2003; 9(11): 2574-8. 6. Mathiesen UL, Franzen LE, Aselnis H et al. Increased liver echogenicity at ultrasound examination reects degree of steatosis but not of brosis in asymptomatic patients with abnormalities of liver transaminases. Dig Liver Dis 2002; 34(7): 516-22. 7. Badea RI. Ficatul. n: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F (eds). Tratat de ultrasonograe clinic, vol.1. Ed. Medicala, Bucuresti 2000, 105-137. 8. Maeda K, Utsu M, Kihaile PE. Quantication of sonographic echogenicity with grey-level histogram width: a clinical tissue characterization. Ultrasound Med Biol 1998; 24(2): 225-34. 9. Gangeh MJ, Hanmandlu M, Bister M. A fuzzy-based texture analysis for tissue characterization of diffused liver diseases on B-scan images. Biomed Sci Instrum 2002; 38: 369-74. 10.Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR. Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Gastroenterol 1999; 94: 246774. 11. Cao, Shi G, Hu P. Liver brosis identication based on ultrasound images captured under varied imaging protocols. J Zhejiang University Science 2005; 6(11): 1107-14. 12.Yao W, Zhao B, Zhao Y, Wang W, Qian G. Ultrasonographic texture analysis of parenchymatous organs by the fourneighborhood-pixels algorithm: clinical experiment. J Ultrasound Med 2001; 20(5): 465-71. 13.Lee CH, Choi JW, Kim KA et al. Usefulness of standard deviation on the histogram of ultrasound as a quantitative value for hepatic parenchymal echo texture; preliminary study. Ultrasound Med Biol 2006; 32(12): 1817-26. 14.Cheung CH, Po LM. A Novel Histogram-biasing Factor for Fast Sorted Histogram-based Measurement in Large Image Database Retrieval System. Proceeding of 2003 IEEE International Conference on Acoustics, Speech, and Signal Processing, vol.3: 601-604. 15.Umbaugh SE. Computer Imaging: Digital Image Analysis and Processing. CRC Press, Boca Raton, FL, 2005. 16.Ataseven H, Yildirim MH, Yalniz M et al. The value of ultrasonography and computerized tomography in estimating the histopatological severity of nonalcoholic steatohepatitis. Acta Gastroenterol Belg 2005; 68(22): 221-5. 17.Iwasaki M, Takada Y, Hayashi M et al. Noninvasive evaluation of graft steatosis in living donor liver transplantation. Transplantation 2004; 78(10): 1501-5. 18.Duman DG, Celikel C, Tuney D et al. Computer tomography in nonalcoholic fatty liver disease: a useful tool for hepatosteatosis assesment? Dig Dis Sci 2006; 51(2): 346-51. 19.Oelze ML, Zaczary JF. Examination of cancer in mouse models using high-frequency ultrasound. Ultrasound Med Biol. 2006; 32(11): 1639-48. 20.Kadah YM, Farag AA, Zurada JM, Badawi, Youssef A. Classication Algorithms for Quantitative Tissue Characterization of Diffuse Liver Disease from Ultrasound Images. IEEE Transactions on Medical Imaging. 1996; 15(4): 466-478.
43
44
Non-invasive evaluation of hepatic steatosis by computerized analysis of ultrasound images

Abstract
Objective. Non-invasive quantication of hepatic steatosis by analyzing of some numerical parameters extracted after computerized processing of ultrasound images (USICA). Methods. 56 patients with chronic viral hepatitis B, C and nonalcoholic steatohepatitis (NASH) were included in our study. All the patients went through hepatic biopsy and histopathological result was the reference for evaluation of quantitative data obtained by USICA. For quantitative evaluation of steatosis we used the histogram of grey levels from a region of interest previously established. The next parameters were calculated: the median of hepatic luminance and its depth variation, the difference between median hepatic luminance and median spleen luminance and their depth variation, the 10% percentile of hepatic luminance and its depth variation, the 90% percentile of hepatic luminance and its depth variation, the standard deviation of hepatic luminance and its depth variation. Results. By USICA, the best classication performances of degrees of steatosis were obtained using the difference between median hepatic luminance and median spleen luminance and their depth variation with 85,19% accurate classication rate, respectively using the hepatic median luminance unreported to spleen, with 81,48% accurate classication rate. The accuracy of steatosis classication using the other parameters was maximum 80%. Conclusions. The difference between median hepatic luminance and median spleen luminance, by USICA, has a high accuracy in steatosis quantication and right situation of patients, in function of its degree. The number of patients and experiments made is too small to offer, in this stage, signicant statistical data.
Key words: steatosis, ultrasonography, computerized image analysis
Prioriti actuale
Principii zice ale elastograei ultrasonore*

Sorin M. Dudea1, Dana Dumitriu2, Carolina Botar-Jid1
1 Catedra Radiologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca 2 Spitalul Clinic Judeean de Urgen Cluj
Rezumat
Lucrarea prezint o sintez a principiilor zice care stau la baza elastograei ultrasonore. Sunt explicai termenii zici de baz care sunt utilizai n elastograe. Autorii trec n revist principalele tehnici ultrasonograce cu care, de-a lungul timpului, s-a ncercat obinerea de informaie asupra elasticitii esuturilor. Metoda elastograc disponibil n mod comercial, n prezent, este descris n detaliu. Prezentarea principiului de obinere a informaiei elastograce este urmat de analiza metodelor de excitare, din punct de vedere temporal i spaial. Sunt prezentate principiile de analiz a informaiei i modalitile de detectare a micrii. Descrierea tehnicii de realizare a examinrii elastograce este urmat de ilustrarea modalitilor de reprezentare a deformrii tisulare. Elastograa ultrasonor reprezint o nou modalitate de explorare cu ultrasunete a proprietilor esuturilor.
Cuvinte cheie: elastograe, deformare tisular, ultrasonograe
Evaluarea proprietilor mecanice ale esuturilor prin palpare este utilizat n medicin din vremuri strvechi. Principala caracteristic tisular urmrit prin palpare este aprecierea elasticitii sau, din contr, a rigiditii (sau duritii) unei formaiuni. Informaiile furnizate de palpare au fost, ntotdeauna, considerate extrem de preioase de ctre clinicieni, dar ele sunt subiective i nereproductibile.
Adresa pentru coresponden: Conf dr. Sorin M. Dudea Clinica Radiologic, str. Clinicilor 1-3, 400006 Cluj-Napoca, tel. (0264)- 595934 E-mail: sdudea@umfcluj.ro
Modicri anatomopatologice ale structurii sau compoziiei esuturilor sunt asociate cu modicri ale elasticitii acestora [1,2]. n mod clasic, nodulii canceroi palpabili sunt duri. Depunerea de colagen sau esut adipos n organe duce la scderea, respectiv creterea elasticitii acestora. Nu toate modicrile patologice care sunt nsoite de alterarea elasticitii tisulare sunt acompaniate i de schimbri ale aspectului imaginii ecograce bidimensionale. Chistele complicate pot avea aspect pseudosolid sau pot inaparente n interiorul unui organ parenchimatos, dar au consisten net diferit (mai moale) dect cea a esuturilor nvecinate. Leziunile focale mici sau situate profund pot
* - Redactarea materialului a fost susinut din Proiectul de Cercetare de Excelen, Grant CEEX Viasan nr. 149 / 2006, nanat de Ministerul Educaiei i Cercetrii. Ilustraiile acestei lucrri au fost adaptate de autori i reproduse cu permisiunea scris a reprezentantului n Romnia a rmei Hitachi Medical Systems.
46
Sorin M. Dudea i colab.
Principii zice ale elastograei ultrasonore
inaparente pe imaginea ecograc bidimensional, dei au proprieti elastice diferite de cele ale esutului gazd. Absena diferenei de impedan sau proprieti de dispersie ultrasonor similar a unor structuri fac imposibil diferenierea unei leziuni fa de esuturile din jur. Suferinele difuze ale unor organe parenchimatoase (ciroza hepatic sau rejetul transplantului renal) cresc duritatea unui organ fr a modica n mod semnicativ imaginea ecograc bidimensional a acestuia. Toate aceste considerente justic interesul manifestat n ultimii 20 de ani pentru dezvoltarea unor metode imagistice dedicate caracterizrii vizuale a elasticitii organelor. Informaiile despre proprietile elastice tisulare pot obinute prin ultrasonograe sau cu ajutorul rezonanei magnetice nucleare. Terminologie zic elementar. Descrierea proprietilor elastice ale esuturilor implic utilizarea ctorva termeni specializai [2]. Modulul volumic (K) al elasticitii descrie modicarea volumului unui material ca rspuns la o for (stress) extern. Modulul Young (E) descrie deformarea tisular longitudinal prin scurtarea fracional a lungimii ca rspuns la stress-ul aplicat longitudinal (fora pe unitatea de suprafa). Modulul de forfecare (G) descrie deformarea tisular transversal ca urmare a stress-ului aplicat transversal. Acest modul este legat de propagarea transversal a undelor ntr-un mediu izotropic. Raportul Poisson () descrie proprietile solidelor izotrope neomogene prin fracia dintre contracia n sens transversal raportat la unitatea de lrgime i extensia longitudinal raportat la unitatea de lungime. Raportul are, pentru esuturile moi din corpul omenesc, valoarea cuprins ntre 0,49 i 0,499, ceea ce denete faptul c esuturile sunt aproape incompresibile. Lichidele, medii total incompresibile, au valoarea raportului 0,5. n mediile tisulare din corpul omenesc, modulul volumic este mult mai mare dect modulul de forfecare. Coninutul mare n ap al esuturilor biologice face ca, n urma compresiunii, acestea s i modice cu uurin forma, dar nu i volumul. Cum raportul Poisson are valoare aproape constant, de aproximativ 0,5, rezult c modulele Young i de forfecare sunt legate printr-o relaie constant E = 3G. Cu alte cuvinte, n esuturile din corpul omenesc, deplasarea ca rspuns elastic la aplicarea unei fore exterioare se realizeaz, n principal, n sens longitudinal, adic n sensul de propagare a undelor ultrasonore [3]. Istoric al tehnicilor ultrasonore de evaluare a elasticitii tisulare. De-a lungul timpului, au fost imaginate mai multe tehnici de apreciere a elasticitii tisulare cu
ajutorul ultrasunetelor [1]. Tehnicile bazate pe msurtori Doppler utilizeaz surse de excitaie extern cu frecven joas. Prin aceste tehnici este posibil msurarea vitezei de propagare a sunetelor i exprimarea modulului de elasticitate a esuturilor. Viteza de vibraie a esuturilor sub excitaie ultrasonor cu frecven joas a fost folosit pentru determinarea compresibilitii lor relative, iar tehnica a fost denumit sonoelasticitate. Prin aceast tehnic se obin imagini bidimensionale color n care, prin culori, este codicat compresibilitatea tisular relativ. Utiliznd aceast metod i folosind sunete cu frecvena de 10 Hz, a fost determinat elasticitatea muscular n funcie de gradul de contracie muscular. Elasticitatea muscular a fost studiat dinamic, in vivo, cu frecvene ntre 100 1000Hz [1]. Analiza imaginii ecograce n modul M, n regiunea paracardiac, este o alt metod care a fost folosit pentru a deni elasticitatea i maturitatea parenchimului pulmonar fetal [1]. Tehnicile de corelare ncruciat utilizeaz surse de micare interne sau externe i au capacitatea de a detecta micri tisulare inme. Corelarea a fost fcut n una sau dou dimensiuni, folosind att surse sonore externe, ct i surse interne. S-a evaluat tensiunea tisular indus de ctre pulsaiile arteriale n cat i de ctre micarea cardiac n plmnul fetal [1]. n anul 1991, Ophir i colaboratorii [1] au descris modalitatea de a obine imagini ale deformrii esuturilor n condiii statice prin aplicarea unui stimul extern i au denumit metoda elastograe. Autorii au descris o metod de stimulare extern axial asociat cu o tehnic de corelare ncruciat a informaiei din ecouri, care genereaz un prol al tensiunii intratisulare. Acest prol este, ulterior, convertit n prol al modulului elastic, prin corectarea distribuiei stressului aplicat. Principiul de obinere a informaiei elastograce const din aplicarea unei presiuni longitudinale asupra unui esut i msurarea deplasrii nucleilor de reexie din acest esut, ca urmare a presiunii aplicate [1,2]. n esen, tehnica elastograc impune dou momente distincte: aplicarea presiunii sau excitarea tisular i analiza informaiei n vederea generrii unei imagini specice. Metodele de excitare, cu rol de antrenare a esuturilor n micare, pot clasicate dup caracteristicile lor temporale sau spaiale [2]. Din punct de vedere temporal, excitarea poate static sau dinamic. n cazul excitrii statice, esutul este apsat ncet i deplasarea acestuia este msurat cu ajutorul ultrasonograei, rezonanei magnetice nucleare sau prin mijloace optice. Evaluarea proprietilor elastice ale esutului necesit cunoaterea caracteristicilor esuturilor
47
nvecinate, aate n afara cmpului examinat. Examinarea dinamic implic utilizarea vibraiei permanente. Metoda se bazeaz pe ecuaia undei sonore, care, n esen, are caracteristici diferite n ecare punct din spaiu [2]. Caracteristicile spaiale ale metodelor de excitaie descriu locul de aplicare a forei. Excitarea extern presupune aplicarea forei deformante pe piele cu scopul de a disloca esuturile aate dedesubt. Excitarea intern implic aplicarea vibraiei intern, direct asupra zonei vizate. n acest scop pot folosite vibraiile rezultate n urma unor cicluri ziologice cum sunt respiraia, activitatea cardiac, pulsaiile vasculare sau se poate apela la ecoendoscopie. Dac vibraiile sunt aplicate cu un dispozitiv controlat (motor cu pas x), deplasarea maxim a esuturilor se petrece n sens longitudinal. n cazul tehnicii de aplicare cu mna liber intervine translaia transductorului, iar deplasarea lateral devine semnicativ [3]. Lipsa de denire a magnitudinii i direciei forei care determin micarea tisular, indiferent dac aplicarea este intern sau extern, duce la limitarea capacitii metodei de a furniza informaii cantitative privind elasticitatea tisular [1,2]. Analiza informaiei, cu scopul de a genera imaginea specic, se bazeaz pe premiza c o poriune de esut rigid este mai puin deformabil dect o poriune de esut elastic [2]. Dup aplicarea presiunii, distribuia deformrii induse la nivelul estuturilor este estimat prin urmrirea micrii acestora (g. 1). Elastograa genereaz un prol de tensiune al esuturilor. Sunt msurate variaiile locale axiale de tensiune tisular n funcie de profunzimea la care se produc, ca rspuns la un stimul compresiv axial extern. Gracul rezultat este denumit prol de tensiune sau de deformare (g. 2). Se poate determina prolul de tensiune de-a lungul multor axe ultrasonore alturate i se poate obine, astfel, imaginea bidimensional a tensiunii intratisulare. Valoarea absolut a tensiunii de-a lungul unei axe variaz n funcie de magnitudinea presiunii iniiale, precum i n legtur cu prezena unui defect de tensiune de-a lungul axei de transmitere, defect care duce la modicarea tensiunii de-a lungul ntregii axe [1]. Pentru reprezentarea grac a informaiilor este preferabil convertirea prolului de tensiune n prol al modulului elastic. Modulul elastic denete o proprietate de baz a esuturilor i este, ca atare, un parametru tisular mai reprezentativ dect prolul de tensiune. Pe elastogram este aat inversul modulului de elasticitate, pentru a obine valori nite, n scopul generrii unei imagini bidimensionale. n modelul tridimensional al esuturilor, forele de compresiune variaz cu adncimea. Compresoare cu
Fig.1. Ilustrarea deformrii tisulare sub presiune longitudinal, utiliznd modelul unui ansamblu de arcuri cu rigiditate diferit. n condiii de repaus (a), cele dou arcuri elastice (1 i 3) au aceeai dimensiune ca i arcul rigid (2). Dup compresiune longitudinal (b), ntregul ansamblu se deplaseaz dar, n timp ce arcurile elastice sufer modicri importante ale formei, arcul rigid rmne aproape complet neschimbat. Depiction of tissue strain under longitudinal pressure, using the model of a set of springs with different stiffness. At rest (a), the two elastic springs (1 and 3) have the same size as the stiff spring (2). After longitudinal compression (b), the whole set of springs is displaced but, while the elastic springs undergo major shape changes, the stiff spring is almost completely unchanged.
dimensiune mare genereaz cmpuri axiale de stress mai uniforme. Stressul aplicat unei inte se poate msura prin aplicarea unui strat de ndepartare cu modul elastic cunoscut i care permite transmiterea US. Practic, se recolteaz undele de radiofrecven (RF) echivalentul ecogramei n modul A nainte i dup aplicarea stimulului de deformare i se evalueaz deplasarea longitudinal a esuturilor prin urmrirea micrii nucleilor de reexie, folosind tehnici de autocorelare. Imaginea de deformare rezultat este denumit elastogram [2]. Pentru realizarea imaginii se compar segmente congruente
48
de pe undele RF pre- i postcompresiune, prin corelare ncruciat [1]. n urma acestei comparaii se calculeaz diferena de timp la care survine segmentul de curb cu aceeai semntur RF. Linia RF (modul A) este divizat n segmente egale, cu lungime nit, denumite ferestre (g. 3-4). Exist suprapuneri de 50% lungime ntre ferestrele adiacente. Fiecare fereastr precompresiune este comparat cu perechea sa postcompresiune i se calculeaz deplasarea. Cunoscnd deplasarea tuturor ferestrelor, se calculeaz deplasarea diferenial ntre ferestre succesive.
Fig.2. Prolul de deformare a ansamblului de arcuri ilustrat n gura 1. a) Variaia dimensiunilor n timpul compresiunii arat c arcurile elastice, situate la extremiti, sunt deformate mai tare dect arcul central, rigid. Prolul de deformare sau tensiune (b) indic deformarea procentual mult mai mic a arcului central. The strain prophile of the spring set illustrated in gure 1. a) The change of size during compression shows that the elastic springs, located in the extremities, are deformed to a much higher degree than the central, stiff spring. The strain prophile (b) shows less percentile strain of the central spring. Fig.4. Identicarea micrii prin tehnica de autocorelare. Semntura electronic a corpurilor este identicat pe curbele RF obinute nainte i n timpul compresiunii. a) un corp rigid sufer deplasare mic i deformare neglijabil; b) un corp elastic sufer deplasare mai mare i deformare considerabil, tradus prin comprimarea n armonic a semnalului su. Identication of movement with the autocorrelation technique. The electronic signature of the objects is identied on the RF curves obtained before and during compression. a) a stiff object undergoes little displacement and neglectable strain; b) an elastic object undergoes greater displacement and extensive strain, as shown by the wind box squeezing of its signal.
Fig.3. Aspectul curbei RF nainte i n timpul compresiunii. Informaie obinut de-a lungul unei singure linii n spaiu. Appearance of the RF curve before and during compression. Information obtained along a single line in space.
Dup normalizarea n funcie de lungimea i suprapunerea ferestrelor, se obine imaginea de deformare [1,2]. Elastograma se bazeaz pe diferenele aprute, n timp, ntre segmente ale liniei de informaie n modul A, diferene evideniate prin calcule de corelaie ncruciat. Pentru calcularea corelaiei ncruciate se folosete transformarea Fourier rapid. n studiile iniiale, imaginea elastograc a constat
49
din 40 60 de perechi de linii de informaie n modul A, cu translaie lateral de 1-2 mm ntre perechi. O pereche reprezint linia A original i linia A obinut dup comprimarea esutului. Achiziia datelor este relativ la suprafaa transductorului, deci n cmpul apropiat vor exista variaii puine ale semnalului, n interiorul unei perechi, iar n cmpul ndeprtat variaiile semnalului vor numeroase. n ultim instan, se compar segmente de traseu ecograc, nainte i dup compresiune. Precizia estimrii elasticitii crete dac se recurge la creterea dimensiunii segmentelor comparate. Dar, pe de alt parte, segmentele trebuie s e sucient de mici pentru a exista rezoluie de imagine [4]. Dimensiunea de 4 mm a segmentului analizat duce la obinerea de date acceptabile att pentru elastograe, ct i pentru imaginea
Fig.5. Segment mrit al unei imagini elastograce obinut cu un transductor convex. Se observ liniile corespunztoare segmentelor comparate. n vecintatea transductorului (a) segmentele sunt subiri, rezoluia axial ind optim. Departe de transductor (b), liniile corespunztoare segmentelor sunt ngroate datorit umplerii prin interpolare. Enlarged segment of an elastographic image obtained with a convex transducer. Note the lines corresponding to the compared segments. In the near eld (a), the segments are thin, the axial resolution being optimal. In the far eld (b), the lines corresponding to the segments are thick due to interpolation lling.
bidimensional (g. 5). Se pot aplica corecii matematice de ordinul I, cum este compensarea stress-ului n funcie de profunzime. Textura imaginii elastograce este mai uniform dect cea a imaginii bidimensionale din cauza lipsei zgomotului de fond. n plus, rezoluia lateral a imaginii este foarte bun, deoarece nu este distorsionat de divergena fasciculului de US [4]. De-a lungul timpului, au fost propuse mai multe metode de detectare a micrii [3]. Metoda corelaiei spaiale utilizeaz un algoritm de suprapunere spaial a imaginilor bidimensionale din anumite regiuni de interes. Algoritmul determin poziia n care potrivirea dintre imagini este maxim i calculeaz deplasarea din translaia rezultat. Aceast metod poate calcula att deplasarea longitudinal, ct i pe cea lateral, dar calcularea dureaz mult timp, chiar i utiliznd computere foarte performante, ceea ce limiteaz posibilitatea de utilizare a tehnicii n timp real. Metoda de urmrire a schimbrii de faz reprezint o tehnic de autocorelare folosit n obinerea informaiei Doppler color [5]. Metoda poate folosit pentru determinarea rapid i precis a deplasrii tisulare n sens longitudinal, pentru c analizeaz faza semnalului. Limitrile acestei tehnici devin evidente atunci cnd se analizeaz deplasri mari, pentru c apare fenomenul de ambiguitate (aliasing) [6]. Evaluarea deplasrilor mari este necesar pentru a ameliora raportul semnal - zgomot [7]. n plus, prin metoda de urmrire a schimbrii de faz nu este posibil compensarea micrilor laterale, ceea ce induce dezavantaje n ceea ce privete utilizarea tehnicii minii libere (free-hand). Metoda de autocorelare combinat (CAM), descris de Shiina i colab. [7] permite detectarea rapid a deplasrii longitudinale, prin procesarea fazei semnalului, fr apariia fenomenului de aliasing, deoarece este aplicabil la deplasri mari ale structurilor examinate. Metoda este optimizat pentru compensarea micrii laterale a esuturilor. Ea ofer imagini cu calitate superioar, obinute n timp real (g. 6). Tehnica de examinare elastograc a fost descris n detaliu de Itoh i colab. ntr-o publicaie recent [3]. Pentru examinarea elastograc sunt utilizate transductoare obinuite, de uz general, conectate la un aparat care are posibilitatea software de prelucrare specic a informaiei ultrasonore n scopul obinerii imaginii elastograce. Transductorul utilizat este xat ntr-un stabilizator care are rolul de a permite efectuarea compresiunii uniforme pe o suprafa mare, cu scopul de a reduce efectele de translaie i rotaie aprute n timpul mnuirii transductorului pe suprafaa pielii. Presiunea aplicat cu transductorul asupra pielii trebuie s e mic, pentru a pstra proporionalitatea dintre
50
ional cu presiunea aplicat. Astfel, aplicarea unei presiuni prea mari poate inuena aspectul leziunii [3,8,9]. Domeniul dinamic al presiunilor adecvate pentru obinerea imaginii elastograce este sucient de mare pentru a putea controlat prin tehnica minii libere. Dimensiunile regiunii de interes (ROI) sunt stabilite de ctre examinator pentru ecare zon explorat n parte. Regiunea de interes trebuie s acopere leziunea explorat i s o depeasc n toate direciile cu cel puin 5 mm. Leziunile sunt depistate pe imaginea bidimensional i sunt, ulterior, caracterizate prin elastograe. Metoda elastograc poate utilizat i pentru depistarea unor leziuni invizibile pe imaginea bidimensional (g. 7).
Fig.6. Imagine de elastograe ultrasonor a snului. Ultrasound elastography of the breast.
presiune i deformare. La presiuni mari, apar manifestri nonlineare ale elasticitii tisulare. Aplicarea unei presiuni care depete o anumit limit face ca informaia nscris pe imaginea elastograc s nu mai varieze direct propor-
Reprezentare deformrii tisulare Codicarea elasticitii pe imagine a fost realizat, iniial, utiliznd nuane de gri. Cu ct o leziune este mai moale (mai depresibil), cu att i este atribuit o nuan de gri mai deschis (mai aproape de alb). Cu ct o leziune este mai rigid, cu att nuana de gri care i este atribuit se a situat mai aproape de negru [8] (g. 8).
Fig.7. Identicarea prin elastograe a unor leziuni inaparente pe imaginea bidimensional. Imagini obinute pe fantom. n jumtatea dreapt a imaginii, leziunea este inaparent pe imaginea ecograc bidimensional, datorit lipsei diferenelor de impedan acustic. n jumtatea stng a imaginii, leziunea este identicat n mod inechivoc, prin elastograe, datorit caracterului su mai rigid, comparativ cu structurile nvecinate. Elastographic identication of lesions that cannot be seen on grayscale images. Phantom images. On the right half of the image, the lesion is not seen on the grayscale image due to similar acoustic impedance. On the left half of the image, the same lesion is clearly seen with elastography, due to its greater stiffness when compared with the surrounding structures.
51
Fig.8. Elastograe ultrasonor a prostatei n scar gri. Zonele rigide (sgei) au atribuite nuane de gri nchise, apropiate de negru. Greyscale ultrasound elastography of the prostate. The stiffer areas (arrows) have assigned darker shades of grey, close to black.
vedea g. 6). Celei mai mari deformri (componente moi) i corespunde culoarea rou, iar celei mai mici deformri sau absenei acesteia (elemente rigide) i corespunde culoarea albastru. Culoarea verde indic deformarea medie n ROI. Modalitatea aceasta utilizeaz cele trei culori de baz ale tuburilor catodice i este denumit codicarea RGB (red-green-blue). Imaginea color se poate suprapune (imagine translucid) sau se poate altura imaginii bidimensionale, pentru recunoaterea localizrii leziunilor. Informaia elastograc este obinut n dinamic, n timp real, pe durata exercitrii compresiunii tisulare i poate nregistrat n memoria video intern a aparatului de ecograe. Din secvena de imagini succesive obinute, se analizeaz o imagine obinut n faza precoce a compresiunii. Sunt utilizate mai multe modaliti de codicare n culori, n funcie de productorul aparaturii sau de intenia examinatorului: de a crete contrastul fa de esuturile nvecinate sau de a ncadra leziunea n ansamblul tisular al organului (g. 9). Concluzie Apariia elastograei ultrasonore deschide un nou domeniu de aplicare a ultrasunetelor n diagnosticul medical. nelegerea principiilor zice care stau la baza acestei metode este necesar pentru a putea evalua utilitatea clinic a metodei.
n prezent, reprezentarea elasticitii este realizat prin codicare n culori [3]. Fiecrui pixel din ROI a imaginii elastograce i este atribuit una din cele 256 de culori specice, n funcie de magnitudinea deformrii (a se
Fig.9. Diferite modaliti de codicare a informaiei elastograce n culori. Various modalities of color encoding [the] elastographic information.
52
Principii zice ale elastograei ultrasonore 5. Dudea SM. Principii zice ale ultrasonograei Doppler. n: Dudea SM, Badea RI (eds). Ultrasonograe vascular. Ed. Medical, Bucureti, 2004: 3-32. 6. Dudea SM. Artefacte n ecograa Doppler. n: Dudea SM, Badea RI (eds). Ultrasonograe vascular. Ed. Medical, Bucureti, 2004: 78-94. 7. Shiina T, Nitta N, Ueno E, Bamber JC. Real time tissue elasticity imaging using the combined autocorrelation method. J Med Ultrason 2002; 29(3): 119-128. 8. Garra B, Cespedes E, Ophir J. Elastography of Breast Lesions: Initial Clinical Results. Radiology 1997; 202: 79-86. 9. Krouskop T, Younes P, Srinivasan S, Wheeler T, Ophir J. Differences in the compressive stress-strain response of inltrating ductal carcinomas with and without lobular features - implications for mammography and elastography. Ultrason Imaging 2003; 25: 109-121.
Referine
1. Ophir J, Cespedes I, Ponnekanti H, Yazdi Y, Li X. Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues. Ultrasonic Imaging 1991; 13: 111-134. 2. Jaros J. Ultrasound Elastography - seminar LUT2, University of Kuopio, Finland - venda.uku./opiskelu/kurssit/LUT2/ elastography.pdf 3. Itoh A, Ueno E, Tohno E et al. Breast Disease: Clinical Application of US Elastography for Diagnosis. Radiology 2006; 239: 341-350. 4. Cespedes I, Insana M, Ophir J. Theoretical Bounds on Strain Estimation in Elastography. IEEE Transact Ultrason Ferroel Freq Control 1995; 42: 969-972.
Physical principles of ultrasound elastography

Abstract
The paper presents an overview of the physical principles ultrasound elastography is based on. The basic physical terms used in elastography are explained. The authors review the main ultrasonographic techniques that have been used, in the course of time, in the attempt to obtain information on tissue elasticity. Todays commercially available elastography technique is described with details. The presentation of the principle of obtaining elastographic information is followed by the analysis of the methods of temporal and spacial excitation. The paper presents the principles of information analysis and the modalities to detect movement. The description of the technique of the elastographic examination is followed by the depiction of the modalities used to represent tissue strain. Ultrasound elastography represents a new modality to explore tissue properties with ultrasound.
Key words: elastography, tissue strain, ultrasonography
Cazuri clinice
Paragangliom retroperitoneal la o feti n vrst de 11 ani

Mihaela Sprchez1, Aurel Bizo1, Zeno Sprchez2, Mircea Brsan3, Nicolae Miu1
1 - Clinica Pediatrie II 2 - Clinica Medical III 3 - Clinica de Chirurgie Cardiovascular Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Rezumat
Vom descrie cazul unei fetie n vrst de 11 ani cu un feocromocitom extra-adrenal (paragangliom), tumor foarte rar ntlnit la copii. Pacienta s-a prezentat n clinic pentru uctuaii largi ale tensiunii arteriale, cefalee, hipersudoraie, nervozitate. Manifestrile clinice i examinrile biochimice efectuate au ridicat suspiciunea de feocromocitom. Ecograc s-a evideniat o formaiune hipoecogen retroperitoneal, paraaortic, cu dimensiuni de 4 / 2,4 / 4,3 cm, conrmat i de examenul CT abdominal. Tumora a fost extirpat chirurgical, iar examenul histopatologic a stabilit diagnosticul de paragangliom. Raritatea acestei patologii la copii, problemele de diagnostic i tratament ridicate au fost principalele argumente pentru care prezentm acest caz. Examinarea ecograc a avut un rol cheie n soluionarea diagnosticului.
Cuvinte cheie: paragangliom, copii, ultrasonograe, computer tomograe
Introducere Feocromocitomul este o tumor care produce, depoziteaz i secret catecolamine. Se dezvolt din celulele cromane ale medulosuprarenalei sau de la nivelul ganglionilor simpatici (feocromocitom extraadrenal sau paragangliom) [1]. Paraganglioamele reprezint 30-40% din feocromocitoamele copilului [2,3]. Este o tumor foarte rar intlnit la copii i are un vrf de inciden la 9-12 ani, cu o prevalen mai mare la biei (n raport de 2:1). Se cunoate o frecven mai
Adresa pentru coresponden: Dr. Mihaela Sprchez Clinica Pediatrie II Str. Crisan nr. 5 Cluj-Napoca E-mail: marian.mihaela@gmail.com
mare a formelor multiple, bilaterale i extra-adrenale la copil fa de adult [2]. Semnele clinice sunt determinate de descrcrile excesive n circulaie de adrenalin i noradrenalin, ce pot precipitate de modicri posturale, creteri ale presiunii intrabdominale, palparea tumorii, traumatisme, stres, acte chirurgicale, ingestia unor medicamente sau alimente [4]. Exist puine studii publicate referitoare la pacienii pediatrici cu paraganglioame i dintre acestea cele mai multe vizeaz pacienii cu tumori primare adrenale [5]. Prezentarea observaiei clinice Pacienta, n vrst de 11 ani, s-a prezentat n Clinica Pediatrie II Cluj-Napoca n martie 2003, pentru investi-
54
Mihaela Sprchez i colab.
gaii de specialitate, ind diagnosticat ntr-un alt serviciu medical cu hipertensiune arterial (HTA) sever, posibil renovascular. Simptomatologia a debutat insidios, cu aproximativ 2 ani anterior prezentrii, cu tulburri de vedere, episoade matinale de cefalee intens cu greuri i vrsturi, careau devenit n scurt timp zilnice, hipersudoraie, intoleran la cald, nervozitate, scdere n greutate (cu apetit crescut). La primul consult medical efectuat n criz s-au decelat valori tensionale crescute, de 210/140 mmHg. Au urmat, apoi, multiple internri n diverse servicii medicale, unde s-a iniiat tratament antihipertensiv complex, sub care tensiunea arterial sistolic a oscilat ntre 210-180 mmHg, cu manifestri de encefalopatie hipertensiv i hipotensiune sever cu sincop. S-au meninut, de asemenea, simptomele de debut. La internarea n serviciul nostru, examenul obiectiv a decelat o stare general bun, un decit ponderal moderat, valori tensionale normale sub tratament antihipertensiv (betablocant + antagonist de canale de calciu + diuretice de ans + diuretice economisitoare de potasiu) i poliurie (4ml/kg/h). Investigaiile de laborator au evideniat o funcie renal i hepatic normal; ionograma seric i urinar au fost in limite ziologice. Consultul cardiologic (ecocardiograe + electrocardiograma) a evideniat o hipertroe ventricular stng concentric moderat, cu funcie sistolic i diastolic bun. Examenul oftamologic a relevat prezena de exudate i hemoragii retiniene diseminate, cu leziuni degenerative maculare i perimaculare. S-a conrmat, astfel, existena ndelungat a unei tensiuni arteriale severe, cu efecte secundare la nivelul organelor int (cardiace, retiniene). Cunoscndu-se faptul c majoritatea cazurilor de HTA la copil sunt secundare, s-au continuat investigaiile n scopul depistrii unei cauze. Retenia azotat normal i sumarul de urin fr modicri au exclus o cauz renoparenchimatoas. Existena unei HTA maligne, rezistent la tratamentul antihipertensiv, cu debut relativ recent, la o pacient cu antecedente familiale negative de hipertensiune, a ridicat suspiciunea unei posibile origini renovasculare. Urograa intravenoas convenional i arteriograa renal selectiv efectuate au inrmat aceast posibilitate. Caracterul oscilant al HTA, prezena atacurilor de cefalee cu greuri i vrsturi, a tulburrilor de vedere intermitente (vedere nceoat, necorectat cu lentile optice), a palpitaiilor, transpiraiilor inexplicabile i intoleranei la cald, a curbei ponderale descendente n condiiile unui apetit crescut, au orientat cazul spre o posibil etiologie endocrin, suspectndu-se un feocromocitom. Acidul vanil mandelic n urina/24ore a fost uor crescut - 8,5 mg/24ore (valori normale: 0,7- 6,8 mg /24 ore), ceea ce a ntrit suspiciunea clinic.
Ecograa abdominal a evideniat un aspect normal a ambilor rinichi si al suprarenalelor, ns a descoperit o formaiune retroperitoneal paraaortic hipoecogen, omogen, cu dimensiuni de 40 / 24 / 43 mm, aproximativ n dreptul originii arterei renale drepte (g.1,2). Formaiunea prezenta raporturi cu versantul posterior al poriunii D3 a duodenului, cu pereii venei cave inferioare i a aortei (g. 3-5) i era mobil fa de esuturile din jur. Examenul Doppler color a evideniat numeroase vase arteriale i venoase n interiorul acestei formaiuni, circulaia arterial ind de tip rezisten joas (g. 6,7). Adiacent formaiunii a fost pus n eviden o adenopatie de 16 / 4 mm (g. 8). n vederea stabilirii raporturilor anatomice mai exacte i excluderii altor posibile localizri tumorale, s-a efectuat
Fig.1. Formaiune retroperitoneal n contact cu aorta. Retroperitoneal tumor in contact with aorta.
Fig.2. Formaiunea este omogen, bine delimitat (detalii cu sonda de 10 MHz). The tumor is omogenous, well delimitated.
55
Fig.3. Raporturile formaiunii cu duodenul (D3). The tumor is in contact with the 3rd segment of the duodenum.
Fig.5. Posterolateral stng formaiunea tumoral se a n contact cu peretele aortei. Left posterolateral the tumor lies on the aorta wall.
Fig.4. Posterior formaiunea tumoral are raport cu vena cav inferioar (VCI), pe care o amprenteaz. Posterior the tumor is in contact with inferior vena cavae which is compresssed.
Fig.6. Adiacent formaiunii se vizualizeaz o adenopatie de 16/4 mm. 16/4 mm lymphadenopaty in the vicinity of the tumor.
examenul computer tomograc (CT) toracic i abdominal. Acesta a conrmat existena formaiunii anterior evideniate, localizat inter aortico-cav la L2, imediat sub emergena arterei renale drepte, cu caracter tisular, de 3,5 x 3 cm, n raport de imediat vecintate cu aorta descendent i deplasnd anterior cadrul duodenal D3 (g. 9). Posterior, formaiunea era n contact strns cu vena cav a inferioar, pe care o comprima pe planul vertebral i cu ureterul drept (g. 10). Dup injectarea de substan de contrast, tumora prezenta structur omogen i era bine delimitat. Ambele suprarenale au fost descrise cu aspect i dimensiuni normale.
Cazul a fost interpretat ca feocromocitom extra-adrenal (paragangliom) abdominal retroperitoneal cu HTA malign. Pe baza istoricului familial negativ pentru HTA, pentru neoplazii endocrine sau cu alt localizare i prin absena elementelor clinice sugestive, s-a exclus apartenena de sindroamele neoplazice familiale (MEN, boala von Hippel-Lindau, neurobromatoz). Terapia cu Metoprolol + Norvasc + Furantril + Spironolacton a permis meninerea tensiunii arteriale n jurul valorii de 120/80mmHg, cu unele oscilaii pn la 190/140 mmHg, remise dup administrare de Nifedipin sublingual.
56
Fig.7. Ecograa Doppler pune n eviden numeroase vase n interiorul formaiunii. Color Doppler sonography reveals many vessels inside the tumor.
Fig.9. Explorare CT abdominal. Formaiune tumoral retroperitoneal de 3,5/3 cm, n contact cu corpul vertebral, ureterul drept (UD)(posterior), cu peretele duodenal (D) (anterior) i cu aorta (A). Abdominal CT. 3.5/3 cm retroperitoneal tumor in contact with vertebral body, right ureter, duodenal wall and aorta.
Fig.8. La nivelul unei artere intratumorale, indicii de impedan arat o circulaie de tip rezisten joas. Spectral Doppler shows a low resistance arterial ow inside the tumor.
Fig.10. Explorare CT abdominal. Formaiunea comprim vena cav inferioar (VCI). Abdominal CT. The tumor compresses inferior vena cavae.
S-a decis, n continuare, intervenia chirurgical imediat de extirpare a formaiunii. Comportamentul intraoperator a adus argumente n plus pentru susinerea diagnosticului (scderea brusc a TA imediat dup ndeprtarea formaiunii, controlat ulterior cu adrenalin n microperfuzie). Examinarea anatomopatologic a evideniat urmtoarele caracteristici macroscopice ale tumorii extirpate: dimensiuni 5 / 4 / 3 cm, greutate 80 grame, ncapsulat, culoare glbui- roiatic, consisten redus. Materialul examinat microscopic pe seciuni multiple dup xare n amestec bicromat, a relevat prezena unei proliferri celulare organoide compuse din cuiburi de celule, unele
cu citoplasm n bazol, altele cu citoplasm n aparen golit de coninut (grupuri zell ballen -); monstruoziti nucleare; reacie croman pozitiv n coloraie Giemsa. n materialul studiat nu s-a nregistrat depirea capsulei sau invazie vascular. Examenul histologic al ganglionului nvecinat recoltat a fost negativ pentru malignitate. Concluzia anatomopatologic a fost de paragangliom, ns nu s-a putut stabili caracterul malign sau benign al acestuia. Evoluia imediat postoperatorie a cazului a fost favorabil cu normalizarea tensiunii arteriale, ns, ulterior, pacienta a ieit de sub observaia noastr prin neprezentare la controalele programate.
57
Discuii Feocromocitomul reprezint una din cauzele foarte rare de hipertensiune arterial secundar la copil (0,5-2%) [3]. Majoritatea feocromocitoamelor sunt sporadice, dar 10% sunt transmise familial, autosomal dominant, singure sau fcnd parte din unele sindroame clinice (MEN 2a sau 2b, von Hippel-Lindau, neurobromatoza von Recklinghausen) [1,6]. Cazurile ereditare sunt, de obicei, benigne [6]. n cazul nostru a fost exclus teoretic un feocromocitom ereditar pe baza istoricului familial negativ pentru HTA sau neoplazii endocrine i absenei semnelor clinice sugestive. Fiind cunoscute mutaiile cromozomiale specice acestor maladii, patent ar fost, desigur, testul citogenetic, care ns nu s-a efectuat,. Semnele clinice de acompaniament ale HTA sunt nalt sugestive pentru diagnostic, ns sunt inconstant prezente i ocazional pacientul poate complet asimptomatic. Tensiunea arterial poate , de asemenea, susinut crescut sau sub forma unor paroxisme hipertensive [3]. De cele mai multe ori, examenul zic deceleaz elemente nespecice sau consecinele unei HTA de durat. Toate acestea fac diagnosticul clinic extrem de dicil. Acest fapt este del ilustrat i de cazul prezentat, pacienta trecnd timp de 2 ani prin mai multe servicii medicale, fr soluionarea cazului. Cnd suspiciunea clinic exist, trebuie demonstrat existena acestor tumori prin nivele crescute ale catecolaminelor i ale metaboliilor acestora, n plasm i urin. Primul pas const n determinarea acidului vanil mandelic (VMA) n urina/24 ore. Studiile internaionale consider acest test avnd o sensibilitate redus (89%) comparativ cu evaluarea catecolaminelor plasmatice totale i metanefrinelor urinare totale (sensibilitate de 95%, respectiv 100%) [4]. La pacienta noastr s-a determinat doar VMA urinar, care a fost uor crescut, celelalte metode biochimice de diagnostic neindu-ne accesibile. Odat ce diagnosticul biochimic se conrm, este necesar a se determina ct mai repede localizarea anatomic a tumorii, pentru a facilita intervenia chirurgical. Diagnosticul precoce i tratamentul chirurgical de extirpare tumoral sunt cruciale n oprirea dezvoltrii unor complicaii vasculare severe, secundare eliberrii necontrolate de catecolamine [3,4]. De altfel, rezecia tumoral complet la prima prezentare este considerat, n unele studii, ca ind singurul factor consistent de prognostic pozitiv [5]. Prima examinare efectuat n acest sens a fost ecograa abdominal, care a descoperit pentru prima dat formaiunea, localizat la nivel retroperitoneal paraaortic, sub poriunea D3 a duodenului. Aportul ecograei n diagnosticul tumorilor solide retroperitoneale este important prin posibilitatea vizualizrii directe a tumorii, aprecierea
raporturilor anatomice i a extensiei locale, precizarea complicaiilor (vasculare) i nu n ultimul rnd, prin posibilitatea ghidrii unei puncii-biopsie [7]. Limitele metodei constau n sensibilitatea sczut de a vizualiza tumorile mici, n imposibilitatea diferenierii benign-malign, precum i n specicitatea redus n precizarea unui anumit tip tumoral (adenopatii limfomatoase sau metastatice, tumori primare-neurogene, sarcoame- , broza retroperitoneal etc.). Dac criteriul multiplicitii leziunilor este de multe ori sucient pentru diagnosticul adenopatiilor, prezena unor semne ecograce cum ar : zonele de necroz, calceerile, un anumit model de vascularizaie intratumoral sunt cel mai adesea insuciente pentru precizarea naturii unei tumori retroperitoneale primitive: liposarcom, leiomiosarcom, hemangiopericitom, brom, brosarcom, osteo-condrosarcom, neurobrom, neuroblastom, paragangliom etc. [7,8]. Prezena unui tablou de impregnare catecolaminic a orientat diagnosticul, n acest caz, spre un feocromocitom extra-adrenal, adic un paragangliom. Spre deosebire de localizarea adrenal, feocromocitoamele extra-adrenale retroperitoneale sunt mult mai greu de localizat, mai ales n condiiile existenei unui esut adipos abundent sau a suprapunerii de gaze [8]. Lipsa unui esut adipos abundent i vizibilitatea bun au permis aici nu doar vizualizarea formaiunii, ci i stabilirea unor raporturi anatomice exacte (conrmate prin examen CT), foarte utile n timpul actului operator. Paraganglioamele la copil sunt mai frecvent multiple, ind localizate mai des n zona para-adrenal (37,5%), dar i la bifurcaia aortei (12,5%), n torace (7,5%), de-alungul arterei mezenterice inferioare (5%), arterei iliace comune stngi (5%), n peretele vezicii urinare (5%), la nivelul plexului celiac (2,5%), subdiafragmatic (2,5%), de-a lungul ureterului stng (2,5%), vaselor renale (2,5%). Alte localizri mai rare sunt cele hepatice, splenice, ovariene, cerebrale, testiculare [3,4,8]. Pe de alt parte, 15-35% din cazurile de paragangliom la copil sunt maligne, mai ales n cazul localizrii abdominale [6,8]. Toate acestea au facut necesar reevaluarea ecograc a cazului, urmrindu-se alte posibile localizri sau metastaze. n afara unei adenopatii peritumorale de 16/4 mm (g. 6), ecograc nu s-au decelat alte formaiuni. Avnd n vedere variabilitatea anatomic a localizrilor i sensibilitatea sczut a ecograei pentru leziunile sub 1 cm, au fost continuate investigaiile radiologice cu tomograa computerizat . Unele studii raporteaz o sensibilitate a metodei de 100% n depistarea tumorilor, n timp ce altele de numai 88% [4]. n alte servicii medicale, astfel de cazuri se evalueaz i cu ajutorul RMN sau scintigraei cu MIBG (iodat de metaiodobenzilguanidin) cu o sensibili-
58
tate de 90-100%, respectiv 88-94% [4]. Cea mai crescut specicitate o are scintigraa cu MIBG (100%), urmat de CT (70%) i apoi de RMN (67%) [2]. CT/RMN sunt cel mai bine folosite n determinarea tumorilor adrenale, n timp ce scintigraa cu MIBG n localizarea leziunilor extra-adrenale i recurenelor [2,4]. Un alt deziderat al examinrilor imagistice este stabilirea caracterului malign sau benign al tumorii, de care depinde n mod direct prognosticul pacientului. n acest sens, supravieuirea la 5 ani n cazul formelor benigne este de 95%, pe cnd n cele maligne de sub 50% [1]. Din pcate, nici caracteristicile histopatologice sau dimensiunea tumorii, nici semnele clinice ori markerii biochimici nu pot face diagnosticul diferenial ntre o leziune malign i una benign [1,9]. Criteriile de malignitate valabile n cazul altor tumori ca, de exemplu, atipiile celulare, activitatea mitotic crescut, invazia capsular sau vascular, nu sunt aplicabile n aceast situaie [6]. Malignitatea este indicat doar de invazia esuturilor nconjurtoare n asociere cu metastaze la distan [1,6,8,10]. n cazul prezentat, absena metastazelor, a invaziei capsulare i vasculare, normalizarea postoperatorie a tensiunii arteriale pledeaz pentru un proces benign. Trebuie inut cont, ns, i de limitele metodei radiologice folosite n identicarea unor eventuale metastaze. Studiile publicate apreciaz c 15-35% dintre paraganglioame sunt maligne, mai ales n cazul localizrii abdominale [6,7]. Prin urmare, avem n acest caz i elemente care pledeaz pentru o tumor malign (originea extra-adrenal, localizarea abdominal, apariia sporadic n familie). n aceste condiii atitudinea corect este urmrirea cazului pe toat durata vieii, cu msurarea anual a nivelului catecolaminelor urinare i evaluarea scintigrac cu MIBG a ntregului corp pentru detectarea precoce a progresiei sau recurenei tumorale. Cele mai multe metastaze se dezvolt n primii ani dup extirparea chirurgical, dar
pot aprea i dup 40 ani [6]. Evoluia pe termen lung va putea face diagnosticul diferenial denitiv ntre malignitate i benignitate.
Referine
1. Landsberg L, Young JB. Pheochromocytoma . n: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Harrison TR (eds.). Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. Philadelphia, McGraw-Hill 1998. 2. Yeung LPK, Kwan EYW, Cheung PT, Low LCK. Phaeochromocytoma in children. Hong Kong Med J 2002; 8(6): 452-455. 3. Atiyeh BA, Barakat AJ, Abumrad NN. Extra-adrenal pheochromocytoma. J Nephrol 1997; 10 (1): 25-9. 4. Witteles RM, Kaplan EL, Roizen MF. Sensitivity of diagnostic and localization tests for pheochromocytoma in clinical practice. Arch Intern Med 2000; 160(16): 2521-2524. 5. Tekautz TM, Pratt CB, Jenkins JJ, Spunt SL. Pediatric extraadrenal paraganglioma. J Pediatr Surg 2003; 38(9): 1317-21. 6. Edstrom Elder E, Hjelm Skog AL, Hoog A, Hamberger B. The management of benign and malignant pheochromocytoma and abdominal paraganglioma. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 278-283 7. Mircea PA. Spaiul retroperitoneal. n: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F (eds). Tratat de ultrasonograe clinic, vol.1. Bucureti, Editura Medical 2000: 440-491 8. Thurston W, Wilson SR. The adrenal glands. n: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW (eds). Diagnostic Ultrasound. St.Louis, Mosby-Year Book 1998; 431-450. 9. Ciftci AO, Tanyel FC, Senocak ME, Buyukpamukcu N. Pheochromocytoma in children. J Pediatr Surg 2001; 36(3): 447-52. 10.Somasundar P, Krouse R, Hostetter R, Vaughan R, Covey T. Paragangliomas - a decade of clinical experience. J Surg Oncol 2000; 74(4): 286-90.
Retroperitoneal paraganglioma in an 11-year-old girl

Abstract
We describe a 11-year-old girl with an extra-adrenal pheochromocytoma (paraganglioma), which is a rare disease in childhood. She referred to us because of wide uctuations of blood pressure, headache, sweatiness, nervousness. Clinical presentation and biochemical tests promoted the suspicion of pheochromocytoma. Abdominal ultrasound revealed a hypoechoic mass of 4 / 2,4 / 4,3 cm, lain in the retroperitoneum, para-aortal, conrmed by abdominal CT as well. The tumor was surgically removed and the histopathology has established the diagnosis of paraganglioma. The rarity of these pathology among children, the diagnosis and treatment issues that have been raised, were the main arguments for presenting this case. Ultrasonography had a key role in solving the diagnosis.
Key words: paraganglioma, children, ultrasonography, computed tomography
Rspuns Quiz RRU 2006: 4(8)
Chist hidatic hepatic Rev Rom Ultrasonograe 8(3):253-254, 2006

Titus uteu
Clinica Medical III Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca
Chistul hidatic hepatic este o afeciune parazitar, provocat de ctre doi ageni patogeni: echinococcus granulosus i echinococcus multilocularis. Exist o relaie direct ntre aspectul ecograc i stadiul de dezvoltare a chistului. n prima faz, denumit acefalochist, acesta este unic, voluminos (peste 4 5 cm), cu un coninut curat, transonic, sau un discret sediment, ce corespunde nisipului hidatic. n faza urmtoare de dezvoltare, n jurul chistului se dezvolt o reacie a esutului hepatic, cu ngroarea pereilor formaiunii, manifestndu-se ecograc prin apariia chistului i perichistului. n interiorul structurii lichidiene se pot dezvolta vezicule ice, bine delimitate, unice sau multiple. Atunci cnd acestea sunt foarte numeroase, pot realiza o umplere a formaiunii mam, coninutul chistului hidatic devenind astfel, foarte ecogen, simulnd o formaiune tumoral solid. Chistul hidatic complicat se caracterizeaz prin ruperea acestuia, la nivelul cilor biliare sau a seroaselor (peritoneal sau pleuropericardic). n cazul pacientului prezentat n numrul anterior al revistei, trebuie subliniat faptul c att simptomatologia clinic, ct i aspectul ecograc erau sugestive pentru un chist hidatic rupt n cile biliare, cu angiocolit hidatic. Comunicarea chistului cu cile biliare este sugerat de decolarea membranei chistului de perichist. Aceast decolare este variabil, putnd minim sau extrem de evident, realiznd uneori colabarea formaiunii chistice. Aceast complicaie a chistului hidatic se
poate realiza n mod insidios, sau dimpotriv foarte rapid, caz n care ia aspectul clinico-ecograc al unei colici abdominale importante, cu alterarea strii generale, dureri intense, frisoane, putndu-se ajunge n unele situaii pn la simptomatologia clinic a ocului, cu tahicardie, cu puls periferic slab, liform. n cazul pacientului nostru, au fost prezente toate elementele clinico-ecograce ale unui chist hidatic complicat, rupt n cile biliare, cu angiocolit hidatic (gura 1, 2).
Fig.1. Structuri limfoganglionare la nivelul hilului hepatic.
60
Titus uteu
Rspuns Quiz RRU 2006: 4(8)
Fig.2. Membrane otante prin decolarea chistului de perichist.
Quiz nr.1 / 2007
Revista Romn de Ultrasonograe 2007, Vol.9, nr.1, 61
Durere n hipogastru nsoit de modicri ecograce particulare ale unei anse intestinale
Radu Badea
Clinica Medicala III, Universitatea de Medicin si Farmacie Iuliu Haieganu
Pacient n vrst de 56 de ani, supraponderal (greutate = 115 kg, nlime = 183 cm), cu diabet zaharat tip II cunoscut, se prezint n clinic pentru valori crescute ale glicemiei, greu controlabile cu medicaia uzual. Asociat prezint subfebriliti, dureri persistente, necolicative, n etajul abdominal inferior, polachiurie i disurie, acuze debutate n urm cu cca. o sptmn. La examenul clinic se constat sensibilitate exprimat la palparea regiunii hipogastrice, restul abdomenului ind liber. n fosa iliac dreapt, pacientul prezenta o cicatrice post-apendicectomie. Examenul ecograc a evideniat o hepatomegalie important, nsoit de ecogenitate crescut i atenuare acustic accentuat. Nu s-au pus n eviden formaiuni tumorale hepatice, dilatri ale cilor biliare sau ale sistemului venos port. Exista o adipozitate abdominal perivisceral abundent. Rinichii, pancreasul i spaiul retroperitoneal erau n limite normale. Nu s-au pus n eviden dilataii intestinale patologice. La explorarea etajului abdominal inferior, n regiunea hipogastric, s-a constatat o sensibilitate dureroas foarte accentuat la palparea cu transductorul, sugernd iritaia peritoneal. Deasupra vezicii urinare s-a pus n eviden o ans intestinal cu modicri destul de accentuate, constnd din ngroare parietal de cca. 7 mm, ecogenitate exacerbat a mucoasei, ngroarea i ecogenitatea crescut a grsimii periviscerale (g. 1). Semnalul Doppler intramural era exacerbat. Pe seciuni transversale s-a pus n eviden o structur ecogen cu reverberaii posterioare care ieea din conturul intestinal (g. 2). Vezica urinar i prostata aveau aspect normal. n cavitatea peritoneal nu s-a constatat lichid. n acest caz, care ar diagnosticul Dumneavoastr ?
Fig.1.
Fig.2.
Instruciuni pentru autori

1. Drepturile de publicare. Trimiterea spre publicare n RRU a unei lucrri tiinice implic faptul c urmtoarele aseriuni sunt adevrate: lucrarea este original i nu a mai fost publicat n alt revist sau carte (fac excepie lucrrile care au fost publicate ca rezumate sau ca pri ale unui curs sau unei teze de dizertaie); lucrarea nu a fost trimis i nu este luat n consideraie pentru publicare n alt parte; publicarea lucrrii este aprobat de ctre toi coautorii, precum i de ctre autoritile responsabile ale instituiilor n care s-a desfurat activitatea de cercetare. n cazul acceptului de publicare a lucrrii, se cedeaz ctre RRU i Editura Medical Iuliu Haieganu toate drepturile de publicare (copyright). Transferul acestor drepturi devine efectiv n momentul n care articolul este acceptat pentru publicare. Aceste drepturi cuprind reproducerea i distribuirea articolului n orice form (scris, electronic etc.), precum i dreptul de traducere. Autorii garanteaz c manuscrisul, integral sau n parte, nu va publicat n alt parte, fr acceptul scris al deintorului drepturilor de publicare (RRU). Pentru publicare este necesar remiterea unei declaraii semnat de ctre toi autorii prin care acetia se arat de acord cu coninutul lucrrii. Fiecare prim- autor va primi 10 extrase gratuite ale lucrrii. Extrase suplimentare pot comandate la redacie. Responsabilitatea pentru coninutul tiinic i originalitatea lucrrii revine n ntregime autorilor, RRU neasumndu-i nici o rspundere n acest sens. 2. Pregtirea manuscriselor n RRU sunt publicate: articole originale, de cercetare clinic sau fundamental, cazuri clinice sau note tehnice, sinteze din literatur, articole educative (referate) privind standardizarea, eseuri imagistice, tutoriale, scrisori ctre editor, recenzii de cri i ale unor articole de specialitate, materiale informative ale SRUMB i anunuri privind evenimente profesionale, precum i alte materiale, la aprecierea comitetului editorial. Lucrrile remise spre publicare vor redactate pe coli format A4, cu caractere Times New Roman de 12 puncte, cu semne diacritice romneti, liniile de text ind spaiate la un rnd i jumtate. Marginile paginilor vor de 2 cm sus, la dreapta i jos i 3 cm la stnga. Paginile vor numerotate consecutiv, ncepnd cu pagina de titlu. Manuscrisele vor avea maximum 8 pagini de text pentru articolele originale, 4 pagini de text pentru cazurile clinice i notele tehnice, 2 pagini de text pentru scrisorile ctre editori i o pagin de text pentru recenzii. Pentru publicarea de sinteze din literatur, articole educative i anunuri privind evenimente profesionale, se va lua legtura cu comitetul de redacie nainte de pregtirea i remiterea materialului. Figurile i tabelele vor grupate ntr-o seciune separat. Acestea vor numerotate consecutiv, cu cifre arabe, n ordinea apariiei lor n text. Legendele gurilor se vor redacta explicit (n limba romn i englez), pe pagin separat, cu titlul Legenda gurilor. Fiecare tabel va avea un titlu. Autorii nu vor ncorpora n manuscris gurile i tabelele, ci vor indica poziia n care doresc s e inserate acestea printr-un aliniat care va conine textul: (loc pentru gura nr) sau (loc pentru tabelul nr) Nu vor acceptate spre publicare dect gurile (grace, imagini ecograce i explorri imagistice corelative, pacieni, piese anatomopatologice, microscopie etc.) de foarte bun calitate. Fiecare imagine fotograc va avea inscripionat, pe verso, cu creion, numrul gurii, numele primului autor i primele patru cuvinte ale titlului lucrrii, precum i o sgeat care s indice partea de sus a gurii. Dac autorii adaug sgei, cifre sau litere pe gur, este necesar ca acestea s aib calitate profesional. Ilustraiile color pot publicate n condiii optime, cu condiia ca autorii s suporte integral costurile suplimentare, respectiv echivalentul a 100 $ pentru o pagin color/numr de revist. Toate gurile (imaginile ecograce, radiologice etc.) vor avea numele pacientului mascat; pe imaginile feei pacienilor se va plasa o band neagr peste ochi, pentru a impiedica identicarea. n cazul n care se dorete reproducerea unor imagini publicate anterior, este necesar anexarea permisiunii scrise a autorului i editurii n care s-a fcut publicarea anterioar cu menionarea sursei. Pentru toate lucrrile cu caracter prospectiv sau experimental care implic subieci umani va specicat acordul comisiei de etic medical a instituiei n care s-a efectuat studiul. Lucrrile remise spre publicare n RRU vor redactate n limba romn. 3. Structura manuscriselor. Pagina de titlu (pagin separat) cuprinde: titlul lucrrii, numele complet al tuturor autorilor, departamentul i instituia (-iile) unde s-a efectuat lucrarea, codul potal, oraul, judeul, numrul de telefon sau/i fax sau/i adresa de e-mail pentru contactarea primului autor, adresa potal complet pentru coresponden i solicitarea de extrase. Rezumatul (pagin separat) va precede textul articolului. Pentru articolele originale, rezumatul nu va depi 200 de cuvinte, ind structurat astfel: 1) obiectiv; 2) material i metod; 3) rezultate; 4) concluzii. Pentru sintezele din literatur i articolele educative, rezumatele nu vor depi 200 de cuvinte. Pentru prezentrile de cazuri rezumatul va avea maximum 100 de cuvinte, n care s e evideniate: 1) motivul prezentrii; 2) ce este particular la cazul prezentat; 3) locul aspectelor prezentate n domeniul cunotinelor despre boala n cauz. Pentru ecare lucrare vor selectate 35 cuvinte cheie din Index Medicus, care vor inserate imediat dup rezumat. Fiecrei lucrri i va anexat i traducerea n limba englez a rezumatului. Autorii poart integral responsabilitatea corectitudinii traducerii. Lucrrile redactate ntr-o limb strin vor avea anexat un rezumat n limba romn. Notele de subsol care privesc titlul vor indicate printr-un asterisc. Notele de subsol care se refer la textul lucrrii vor numerotate consecutiv, pe msura apariiei n text. Introducerea va deni subiectul lucrrii i va prezenta stadiul cunotinelor actuale n domeniu.
ii
Seciunea de material i metod va descrie echipamentul i lotul de pacieni studiai, precum i metodologia utilizat. Se recomand precizarea tipului aparatului de ecograe utilizat. Se va descrie i metodologia de analiz statistic folosit. Seciunea de rezultate va prezenta concis datele obinute, preferabil sub form de grace i tabele. Seciunea de discuii va prezenta interpretarea rezultatelor proprii n lumina datelor relevante din literatur. Concluziile studiului vor formulate cu claritate la sfritul lucrrii. Bibliograa va cuprinde doar lucrri care sunt citate n text i au fost publicate sau sunt acceptate spre publicare. Referinele bibliograce vor numerotate n ordinea apariiei lor n text (unde vor inserate ntre paranteze drepte [ ]) i vor listate n ordine numeric. Titlurile revistelor medicale vor abreviate n conformitate cu Index Medicus. Pentru un articol se citeaz toi autorii, dac sunt 6 sau mai puini. Peste 7 autori se citeaz numai primii 3, numele acestora ind urmat de precizarea et al. Stilul aplicat referinelor bibliograce la listare este urmtorul (exemple): a) Articol: Peppercorn PD, Reznek RH. State-of-the-art CT and MRI of the Adrenal Gland. Eur Radiol 1997;7:822-836. Has V, Buzdugan E, Crisan S et al. Anevrism al aortei abdominale i al arterei iliace comune la un pacient cu infarct miocardic acut. Rev Rom Ultrasonograe 1999;1(2):151-154. b) Carte: Gluhovschi G, Sporea I. Ghid practic de ecograe abdominal. Ed. Helicon, Timioara, 1999. c) Capitol in carte: Brooks M. The Liver. In: Goldberg BB, Pettersson H (eds), Ultrasonography. Oslo, The Nicer Year Book 1996, 55-82. 4. Trimiterea manuscriselor pentru publicare Manuscrisele vor expediate prin pot n trei (3) exemplare (att textul ct i gurile, ilustraiile i tabelele), nsoite de o copie pe dischet de 3,5, n dou formate: word 97 sau versiune anterioar i rich text format (rtf). Editura prefer s primeasc i imaginile n format electronic (TIFF sau BMP). Manuscrisul, mpreun cu discheta, vor expediate pe adresa: Prof. Dr. Radu Badea, Clinica Medical III, Departamentul de Ultrasonograe, str. Croitorilor nr. 19-21, 3400 Cluj-Napoca, jud. Cluj, cu meniunea pentru Revista Romn de Ultrasonograe. Materialele remise pentru publicare nu se napoiaz autorilor. Manuscrise n format electronic. RRU ncurajeaz remiterea de manuscrise electronice n vederea publicrii. Pentru alctuirea unui manuscris electronic, sugerm respectarea urmtoarelor cerine: textul va formatat pentru sistemul de operare Windows 95. n dou versiuni: - n formatul standard al procesorului de text (Word 97 sau formate compatibile) i ntr-un format general recunoscut, de tipul rtf (rich text format).
formatarea textului se va reduce la minimum: - textul se va introduce continuu, pentru a separa paragrafele folosind comanda <Enter>; - indentarea textului se va face cu <Tab>; - se utilizeaz paginarea automat a procesorului de text i nu cea manual; - cuvintele de subliniat se marcheaz ca aldine (sau italic). tabelele, urmate legenda gurilor se aeaz la sfritul ierului (dup bibliograe); imaginile pot trimise, la fel, pe cale electronic. Pentru aceasta, autorii sunt rugai s respecte urmtoarele instruciuni: - rezoluia de scanare: desenele - minimum 800 dpi. Imaginile cu detalii ne - 1000 dpi, iar imaginile n nuane de gri, rezoluie mai mare de 300 dpi. - programe: imaginile i ilustraiile vor remise n formatul dorit pentru publicare, fr margini inutile; - formatele imaginilor: iere TIFF sau BMP; - arhive: se vor utiliza formatele ZIP sau RAR; - medii de stocare: pentru cantiti mari de informaie - dischete de 3,5 sau CD-uri. Dac se trimite simultan text i imagini, imaginile vor stocate separat (nu se salveaz imagini sub form de bitmap n documente Word ! ). - pe eticheta dischetei (CD-ului) se va meniona: numele ierelor, cu extensie, numele primului autor, titlul revistei, sistemul de operare utilizat, programul de compresiune i cel de ilustrare, cu numrul de versiune. Lucrrile n format electronic pot remise la adresa: srumb2004@yahoo.com IMPORTANT: se va trimite RRU att versiunea tiparit ct i versiunea electronic a lucrrii. Dac cele dou versiuni nu coincid, versiunea tiprit va considerat drept versiune nal. Not: RRU nu i asum nici o responsabilitate n legtur cu pierderea sau deteriorarea ierelor remise prin Internet, datorit unor disfuncionaliti ale reelei telefonice, serverelor, etc.
Sumar: trimitei cte 3 copii ale manuscrisului i ilustraiilor trimitei materialul i sub form electronic (pe dischet sau CD) formatai ntreg textul la 1,5 rnduri anexai la nceput un rezumat includei adresa complet pentru coresponden includei declaraia acordului tuturor autorilor pentru coninutul lucrrii
Guidelines for Authors

1. Copyright Submitting a scientic paper to the Romanian Journal of Ultrasound (RJU) for publishing is subject to the fulllment of the following statements: the paper is original and has not been published in other journals or books (except for the papers that were published in abstract or as part of a course or of a thesis); the paper has not been sent or is not under consideration for publication elsewhere; publication of the paper is agreed upon by all authors, as well as by the authorities in charge of the institutions where research was conducted. In such cases where the paper is accepted for publication, copyright shall be transferred to the Romanian Journal of Ultrasound and the Iuliu Hatieganu Medical Publishing House. Transfer of such right takes effect upon acceptance of the paper for publication. Such rights are extended to reproduction and distribution of the article in any format (printed, electronic etc.), as well as to the right for translation. Authors guarantee that the manuscript, either entirely or partly, shall not be published elsewhere without the prior written agreement of the copyright holder (RJU). With respect to publication, it is required to submit a declaration signed by all authors, stating their consent to the content of the paper. Each rst author shall receive ten free-of-charge reprints of the published paper. Further copies may be ordered with the editors. Authors shall undertake all responsibility as to the scientic content and originality of the paper, and the RJU shall assume no responsibility whatsoever in this respect. 2. Preparing the manuscript RJU publications include: original papers on clinical or fundamental research, technical or methodological, data or clinical case reports, reviews, imaging essays, tutorials, educational papers, letters to the editors, book and article reviews, announcements of the professional events, as well as other papers upon decision of the editorial board. The papers submitted for publication shall be drawn up on A4 paper, in 12p Times New Roman fonts, 1.5 line spacing. Margins shall be 2 cm top, bottom and right and 3 cm left. Pages shall be numbered beginning with the title page. Manuscripts shall include a maximum of eight text pages for original articles, four pages for clinical case reports and technical data, two text pages for letters to the editors and one text page for notes. The editorial board should be contacted before preparing and submitting the papers in case of literature reviews, educational articles and announcements for professional events. Illustrations and tables shall be grouped in a distinct section. They shall be numbered according to the order in which they are mentioned in the text. The legends for illustrations (images) shall be drawn up explicitly on a distinct page entitled Legends for illustrations. Each diagram (table) shall bear a title. Authors shall not insert images or diagrams within the text, but shall indicate the desired location for insertion by means of a paragraph, such as: (location for gure no.) or (location for table no) High quality images exclusively shall be accepted for publication. The back of each illustration (photographs) shall bear, in pencil writing, the gure number, the name of the rst author, the rst four words in the title, as well as an arrow indicating the upper side of the image. In case authors add arrows or letters on the image, it is required that they observe professional quality standards. Color images can be published under excellent quality conditions given that authors can bear the entire additional costs thus incurred, that is the equivalent of 100$ for one color page / issue. The names of patients shall be concealed on all illustrations (ultrasound, x-ray images etc.), patients in all photos shall have a black band over their eyes in order to prevent their identication. In case where reproduction of previously published images is intended, it is necessary to attach the written consent of the author and of the publishing house where it was priorly published, including the source. All prospective or experimental papers involving human subjects shall include the agreement granted by the medical ethics commission of the institution where the research was conducted. Papers submitted to the RJU for publication shall be drawn up in Romanian, English, French or German. 3. Structure of the manuscript Title page (on a distinct page) including: title of the paper, full names of the authors, department and institution(s) where the study was conducted, postal code, city, district, phone and/or fax number and/or e-mail address for contacting the rst author, full postal address for correspondence and ordering reprints. Abstract (on a distinct page) preceding the body text. In case of original articles, abstracts shall not exceed 200 words and shall have the following structure: 1) aims; 2) patients and methods; 3) results; 4) conclusions. In case of literature reviews and educational papers, abstracts shall not exceed 200 words. For case reports, the abstract shall not exceed 100 words and shall underline the following: 1) purpose of the presentation; 2) peculiarities of the case; ranking of the issues approached within the general knowledge of the respective condition. Three to ve key words shall be selected for every paper from the Index Medicus; such key words shall be inserted after the abstract. Translation into English of the abstract shall be attached to every paper. Authors undertake full responsibility for the accuracy of the translation. Footnotes related to the article shall be indicated by an asterisk. Footnotes related to the body text shall be numbered according to their occurrence in the text. Introduction shall dene the topic of the paper and shall present the stage of the current knowledge in the eld. The patients and methods section shall describe the equipment employed, the group of patients studied and the method-
iii
iiii
ology. We recommend specication of the type of ultrasound equipment employed. The statistic analysis methodology used shall also be described. The results section shall concisely present the data obtained, preferably in tables and diagrams. The discussions section shall include interpretation of own results from the perspective of the relevant data in the literature. Conclusions of the paper shall be clearly stated in the end References shall include only works that are quoted in the text and that have been published or accepted for publication. References shall be numbered in Arabic numerals according to their occurrence in the text (where they shall be inserted between square brackets [ ]) and shall be listed in numerical order. Titles of medical journals shall be abbreviated according to the Index Medicus. All authors shall be quoted for an article, if they are up to six. Over seven authors, only the rst three shall be quoted, and their names shall be followed by the et al indication. References should be listed according to the following format (examples): a) Article: Peppercorn PD, Reznek RH. State-of-the-art CT and MRI of the Adrenal Gland. Eur Radiol 1997;7:822-836. Has V, Buzdugan E, Crisan S et al. Anevrism al aortei abdominale i al arterei iliace comune la un pacient cu infarct miocardic acut. Rev Rom Ultrasonograe 1999;1(2):151-154. b) Book: Gluhovschi G, Sporea I. Ghid practic de ecograe abdominal. Ed. Helicon, Timioara, 1999. c) Book chapter: Brooks M. The Liver. In: Goldberg BB, Pettersson H (eds), Ultrasonography. Oslo, The Nicer Year Book 1996, 55-82. 4. Sending manuscripts for publication Manuscripts shall be mailed in 3 copies (text, as well as images, photos, tables and diagrams), accompanied by a copy on a 3.5 oppy disk, in two formats: Word 97 or earlier version and Rich Text Format (rtf.) The editing board advises that images are also delivered in electronic format (tiff or bmp.) Both manuscript and oppy disk shall be mailed to the following address: Prof. Radu Badea, MD, Medical Clinic no.III, Dept. Ultrasound, str. Croitorilor no. 19-21, 3400, Cluj-Napoca, Romania, carrying the specication for the Romanian Journal of Ultrasound. The documents sent for publication shall not be returned to the authors. Manuscripts in electronic format. RJU supports submitting manuscripts for publication in electronic format. With respect to developing an electronic manuscript, we recommend observance of the following requirements: the text shall be formatted under the Windows 95 operating system, in two versions: -in the standard format of the text editor (Word 97 or
compatible formats) and in a generally accepted format, such as the rtf. there shall be minimum formatting of the text: - the text shall be inserted without breaks, using <Enter> for paragraphs; - automated, and not manual, pagination shall be employed; - important words are to be marked in bold (or in italic). images can also be delivered by electronic means. In this respect, authors are requested to observe the following instructions: - scanning resolution: drawings - 800 dpi minimum. Fine detail images - 1,000 dpi, and gray scale images - over 300 dpi. - images formats: TIFF or BMP les; - archives: ZIP or RAR formats; - storage: for larger amounts of information - on 3.5 oppy disks or on CDs. If both text and images are sent at the same time, images shall be stored separately (do not save bitmap images within Word documents!) - the oppy disk or CD label shall include the following: le names, extensions, name of the rst author, title of the journal, operating system employed, compression program, illustration program, and their respective versions. Electronic format papers can be delivered to the following addresses: srumb2004@yahoo.com IMPORTANT: both printed and electronic versions of the paper shall be delivered to the RJU. If there are differences between the two version, the printed one shall be deemed nal. Remark: RJU does not take responsibility for losing or damaging the les delivered through the Internet, due to malfunctions of the telephone connections, of the servers, etc.
Summary: send three copies of the manuscript and of the illustrations send the material also in electronic format (on oppy disk or CD) use 1.5 line spacing for the entire text attach an abstract in the beginning of the paper include full adress for correspondence include a statement of agreement by al authors as to the content of the paper

Articole Echo

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Articole Echo

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Volumul 9, Numrul 1 Aprilie 2007

JURNAL OFICIAL AL SOCIETII ROMNE DE ULTRASONOGRAFIE N MEDICIN I BIOLOGIE

(continuare) Cazuri clinice

Instruciuni pentru autori

Revista Romn de Ultrasonograe

Centrul de Formare n Ultrasonograe UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Editura Medical UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Asisten tehnic: Carolina Botar-Jid, Oana uteu Tehnoredactare: Simona Boeru

Guidelines for the authors

Revista Romn de Ultrasonograe 2007, Vol.9, nr.1, 7

Ultrasonograa o metod caracterizat prin unitate n diversitate

Revista Romn de Ultrasonograe 2007, Vol.9, nr.1, 9-16

Examinarea Doppler endovaginal n trimestrul I de sarcin

Cuvinte cheie: Doppler, placentaie, vascularizaie embrionar

Daniel Murean, Dan Ona

Examinarea Doppler endovaginal n trimestrul I de sarcin

Rev Rom Ultrasonograe 2007; 9 (1): 9-16

Daniel Murean, Dan Ona

Examinarea Doppler endovaginal n trimestrul I de sarcin

Rev Rom Ultrasonograe 2007; 9 (1): 9-16

Daniel Murean, Dan Ona

Examinarea Doppler endovaginal n trimestrul I de sarcin

Rev Rom Ultrasonograe 2007; 9 (1): 9-16

Endovaginal Doppler ultrasound in the rst trimester of pregnancy

Key words: Doppler, placental bed, embryonic vascularisation

Revista Romn de Ultrasonograe 2007, Vol.9, nr.1, 17-30

Cuvinte cheie: ultrasonograe transfontanelar, nou-nscut, msurtori ventriculare, nomograme

Adresa pentru coresponden:

Maria Livia Ognean

Standardizarea dimensiunilor ventriculilor laterali la nou-nscut i prematur...

Rev Rom Ultrasonograe 2007; 9 (1): 17-30

Maria Livia Ognean

Rev Rom Ultrasonograe 2007; 9 (1): 17-30

1200 1000 800 600 400 200 0

Distana biventricular n seciune coronar anterioar 35 30 25 D/CA (mm) 20 15

32 36 40 vrsta de gestaie (sptmni)

Maria Livia Ognean

Standardizarea dimensiunilor ventriculilor laterali la nou-nscut i prematur...

Rev Rom Ultrasonograe 2007; 9 (1): 17-30

35 40 vrsta de gestaie (sptmni)

Numr de msurtori US efectuate 873

Tabel 9. Analiza statistic a dimensiunilor atriumului ventriculului lateral stng

35 40 vrsta de gestaie (sptmni)

Maria Livia Ognean

Standardizarea dimensiunilor ventriculilor laterali la nou-nscut i prematur...

Dimensiunile atriumului (trigonului) ventriculului lateral drept

Dimensiunile atriumului (trigonului) ventriculului lateral stng 15 12,5 AS (mm) 10 7,5

14 12 10 8 6 30 35 40 vrsta de gestaie (sptmni)

35 40 vrsta de gestaie (sptmni)

Rev Rom Ultrasonograe 2007; 9 (1): 17-30

Indexul ventricular n seciune coronar medie (IV/CM)

32 36 40 vrsta de gestaie (sptmni)

Maria Livia Ognean

Standardizarea dimensiunilor ventriculilor laterali la nou-nscut i prematur...

Rev Rom Ultrasonograe 2007; 9 (1): 17-30

Maria Livia Ognean

Standardizarea dimensiunilor ventriculilor laterali la nou-nscut i prematur...

Maria Livia Ognean

Standardizarea dimensiunilor ventriculilor laterali la nou-nscut i prematur...

Key words: transfontanellar ultrasound, newborn, ventricular measurements, nomograms

Revista Romn de Ultrasonograe 2007, Vol.9, nr.1, 31-38

Aportul ecograei, complementar mamograei, in diagnosticul neoplasmului mamar

Ildiko Agoston i colab.

Aportul ecograei, complementar mamograei, in diagnosticul neoplasmului mamar