Amenaza de Parto Pretrmino

Dr. Manuel Aranibar Gneco Obstetra 2013

Amenaza de Parto Pretrmino

Conceptos Generales
Presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia suficientes como para producir borramiento y dilatacin cervical, progresivas, a partir de la semana 20 de gestacin.

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Conceptos Generales

Recin nacido pretrmino o prematuro: aquel que nace luego de la semana 20 y antes del trmino. Incidencia: 6 8% de embarazos. Representa el 70% de morbimortalidad neonatal.

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FACTORES DE RIESGO

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Factores de Riesgo

INFECCIONES Vaginosis bacteriana. Enfermedades de transmisin sexual. Infecciones del tracto urinario. Corioamnioitis.

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Factores de Riesgo

Sobredistensin uterina

Embarazo mltiple. Polihidramnios.

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Factores de Riesgo

Distorsin uterina

Malformaciones mllerianas. Miomatosis uterina.

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Factores de Riesgo

Alteraciones del soporte cervical

Incompetencia stmico-cervical. Conizacin cervical

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Factores de Riesgo

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Insuficiencia tero-placentaria.

Factores de riesgo asociados con parto pretrmino

Bajo nivel socioeconmico. Edad materna 18 o 40 aos. Estrs. Abuso domstico. Violencia familiar. Alcoholismo. Abuso de sustancias txicas. Bajo ndice de masa corporal pregestacional.

Baja ganancia de peso durante el embarazo. Tabaquismo. Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretrminos anteriores. Embarazo mltiple. Antecedente de aborto tardo. Factores uterinos (anomalas). Colonizacin cervical por grmenes. Traumatismos. Intervenciones quirrgicas abdominales durante el embarazo. Infecciones:7 Vaginosis bacteriana. Infecciones urinarias, pielonefritis. Enfermedades de transmisin sexual

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FISIOPATOLOGA

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Fisiopatologa
Activacin prematura del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal. Estrs fsico o psicolgico. 28% de partos pretrminos en embarazos nicos se deben a complicaciones mdicas y obsttricas: preeclampsia, sufrimiento fetal, RCIU, DPPNI.

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Fisiopatologa

Otros factores:

Amenaza de aborto. El antecedente del mismo se asocia a parto prematuro y DPPNI. Estilo de vida. Tabaquismo, drogadiccin, pobre ganancia de peso materno, condiciones laborales estresantes, violencia intrafamiliar.

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Fisiopatologa

Otros factores:

Corioamnionitis. Presencia de bacterias en amniocentesis del 20% de mujeres con APP, sin datos clnicos de infeccin, con membranas ntegras. No hay una barrera absoluta que prevenga la infeccin ascendente. E. coli es la ms frecuente.

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Fisiopatologa

Otros factores:

Infeccin periodontal. Infeccin por organismos gram negativos anaerobios, presentes en ms del 50% de la poblacin. Factores de riesgo: edad avanzada, tabaquismo, diabetes. El tratamiento de la enfermedad periodontal en el embarazo reduce el riesgo de parto pretrmino.

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DIAGNSTICO

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Diagnstico

Parto pretrmino: Actividad uterina persistente, con modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin). Contracciones con dolor, 6 ms por hora. Crvix < 25 mm de longitud (US endovaginal).

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Diagnstico

SNTOMAS

Presin plvica. Aumento de descarga vaginal. Dolor a nivel lumbar y sacro. Dolor abdominal tipo clico menstrual.

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Diagnstico

Factores predictores de parto pretrmino

Dilatacin inicial > 3 cm. Borramiento inicial > 80%. Sangrado transvaginal. Ruptura de membranas.

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Diagnstico Imagen y Laboratorio

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Ultrasonido US endovaginal. Puntos de referencia: orificio cervical interno, canal endocervical y orificio cervcial externo. Longitud cervcial normal en las semanas 22 30 (p 50): 35 mm.

OCE OCI

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Prueba de Fibronectina Fetal

Proteina que normalmente se encuentra en el flujo vaginal durante la implantacin del saco gestacional. Reaparece en el fluido vaginal cuando el embarazo se aproxima al trmino. Su presencia indica una disrupcin de la superficie de adhesin de las membranas fetales a la decidua.

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Prueba de Fibronectina Fetal

Prueba positiva + contracciones persistentes + dilatacin cervical 3 cm: sensibilidad del 90% para parto pretrmino.

La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secrecin crvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretrmino, mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador, especialmente dentro de un perodo de 15 das por lo que es clnicamente til para descartar nacimiento pretrmino en pacientes sintomticas.33,34 Nivel Ia de
evidencia.

interleukina-6 cervical
Los niveles de interleukina-6 cervical y en lquido amnitico son ms altos en las mujeres que van a presentar parto pretrmino.

Citoquinas crvicovaginales El trabajo de parto pretrmino ha sido asociado con concentraciones elevadas en lquido amnitico de interleukina1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT).

La concentracin elevada de interleukina-6, en particular, parece ser un fuerte marcador de infeccin relacionado con nacimiento pretrmino

Estriol en saliva
El nivel de estriol en suero materno es un marcador especifico de la actividad adrenal fetal. Estos niveles aumentan progresivamente a lo largo del embarazo, observndose un aumento importante que precede en 3 o 4 semanas al momento del nacimiento tanto en partos de trmino como en pretrminos. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan directamente con los niveles de estriol sricos.35

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Tratamiento

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TRATAMIENTO
Ejes fundamentales
1.

2.

3.

Retrasar el momento del nacimiento con el fin de lograr la administracin de esteroides (esquema de maduracin pulmonar fetal). Referir a la paciente a un centro de tercer nivel, o en su defecto, a una unidad hospitalaria, donde la atencin neonatal sea especializada. Prolongar el embarazo en caso de que exista una condicin subyacente que favorezca la actividad uterina (Ej. IVU, ciruga no obsttrica).

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TRATAMIENTO

En todos los casos.

Se aconseja reposo relativo, adecuada hidratacin y tranquilidad materna.

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Prediccin del Parto Pretrmino

Score de Tocolisis

PUNTAJE Parmetro 1 2 3 4

Contracciones RPM Sangrado Dilatacin

Irregular es ----1 cm

Regulares --Manchas moderadas 2 cm

--Alta o dudosa Severo 3 cm

--Baja --4 cm

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Score de Tocolisis

Score 5 puntos: 75 85 % de posibilidades de inhibir las contracciones. Score 6 puntos: prepararse para el parto pretrmino.

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ESTEROIDES

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ESTEROIDES
Beneficios

Reduccin del riesgo de: Sndrome de distrs respiratorio (SDR) neonatal. Hemorragia intraventricular. Enterocolitis necrotizante. Mortalidad neonatal.

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ESTEROIDES
Beneficios

Beneficios se empiezan a observar a las 18 horas de su administracin. Mximo beneficio: 48 horas de la primera dosis. El objetivo de inhibir las contracciones en la fase aguda es permitir la administracin de esteroides.

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ESTEROIDES
Esquemas

Se debe administrar a toda embarazada con factores de riesgo de parto pretrmino entre las 24 34 semanas. Antes de la semana 24 no hay efecto teraputico. Luego de la semana 35 el pulmn ya produce surfactante. Se usa un ciclo nico. No se requieren dosis extras (refuerzo).

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ESTEROIDES
Esquemas

El tratamiento con corticoesteroides prenatales se debe administrar siempre, excepto que el nacimiento pretrmino parezca inminente (< 1 hora).

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ESTEROIDES
Esquemas

BETAMETASONA. Administrar 12 mg IM c/ 24 h x 2 dosis. DEXAMETASONA. Administrar 6 mg IM c/ 12 h x 4 dosis.

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Tratamiento tocoltico

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Uteroinhibicin

Amenaza de parto pretrmino / Trabajo de parto pretrmino < 37 SDG, sin contraindicacin para uteroinhibicin.

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TRATAMIENTO TOCOLTICO
Contraindicaciones

bito fetal. Malformaciones fetales letales. Alteraciones de la FCF. Restricciones del crecimiento grave. Corioamnioitis. Hemorragia materna con inestabilidad hemodinmica. Pre-eclampsia severa o eclampsia. RPM.

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Uteroinhibicin

Contracciones uterinas con frecuencia: 1 c/ 10 minutos 30 s de duracin. CRVIX. Borramiento 50%, Dilatacin 3 cm. Indicado entre las 22 36 6/7 SDG. Esquema de eleccin: NIFEDIPINA.

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Tratamiento tocoltico

Bloqueadores de los canales de calcio

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Uteroinhibicin

NIFEDIPINA Tratamiento de eleccin. Mecanismo de accin: bloqueador de los canales de Ca++, disminuye el Ca++ intracelular , inhibiendo as la contraccin uterina.

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Uteroinhibicin

NIFEDIPINA Dosis inicial

Administrar 10 mg VO. Si las contracciones persisten: 10 mg VO c/ 20 minutos x 2 dosis ms (completar 3 dosis).

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Uteroinhibicin

NIFEDIPINA Dosis de mantenimiento

Administrar 10 20 mg VO c/ 4 8 h durante 2 3 das.

Si la PA est por debajo de 100/60 mmHg reducir la dosis o no administrarla

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Uteroinhibicin

NIFEDIPINA Evidencias Maternas

El nmero de nacimientos dentro de los 7 das luego de iniciado el tratamiento disminuy un 24% (RR 0.76, IC
0.97).

Nacimientos < 34 SDG disminuyeron un 17% (RR 0.83, IC

0.99).

Reacciones adversas medicamentosas disminuyeron en un 68% (comparado con betamimticos) (RR 0.32, IC 0.5).

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Uteroinhibicin

NIFEDIPINA Evidencias Maternas

Suspensin del tratamiento por reacciones adversas se redujeron el 86% (RR 0.14, IC 0.95). Se logr prolongar el embarazo en promedio 4 das o ms (RR 0.14, IC: 0.95).

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Uteroinhibicin

NIFEDIPINA Evidencias Neonatales (Compartidas con los corticoesteroides)

Reduccin del SDR de hasta el 37% (RR 0.63, IC 0.95). Reduccin de la hemorragia interventricular de hasta 41 % (RR 0.59, IC 0.95). Reduccin de hasta un 79% de casos de enterocolitis necrotizante (RR 0.73, IC 0.95). Aumento de la edad al nacer de 0.7 semanas (RR 0.19, IC 0.95).

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Tratamiento tocoltico

Agonistas de los receptores -adrenrgicos

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TRATAMIENTO TOCOLTICO
Agonistas de los receptores adrenrgicos

Unin a los receptores -2 adrenrgicos

Aumento del AMPc Disminucin del Ca++ intracelular Inhibicin de la interaccin actina - miosina RELAJACIN MUSCULAR

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TRATAMIENTO TOCOLTICO
Agonistas de los receptores adrenrgicos

Efectos adversos: Se deben a reactividad cruzada con los receptores -1. Taquicardia, palpitaciones, hipotensin, dolor torcico, temblor, ansiedad, taquicardia fetal. Se contraindica en pacientes cardiptas, hipertiroideas o diabticas no controladas.

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Tratamiento tocoltico
RITODRINE

ATAQUE
DW 5% - 500 ml + Ritodrine 50 mg IV 30 microgotas x min (50 microgramos x ml)
Incrementar hasta 100 microgramos x min

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Tratamiento tocoltico
RITODRINE

Mantenimiento
10 mg VO c- 6 8 h
(Tab. 10 mg)

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Tratamiento tocoltico
FENOTEROL

ATAQUE
DW 5% - 460 ml + Fenoterol 2 mg IV 21 microgotas x min (1 amp = 0.5 mg)
Incrementar hasta 100 microgramos x min

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Tratamiento tocoltico
FENOTEROL

Mantenimiento
5 mg VO c/ 8 h
(Tab. 5 mg)

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Tratamiento tocoltico

Sulfato de Magnesio

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Tratamiento Tocoltico
SULFATO DE MAGNESIO

Bloqueador neuromuscular, antagonista del Calcio. Menos efectos colaterales que los betamimticos. Efectos colaterales maternos (con niveles txicos): prdida de los reflejos osteotendinosos, depresin respiratoria y paro cardaco. Efectos colaterales en el feto: no se precisan.

Tratamiento Tocoltico
Bloqueador neuromuscular.

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SULFATO DE MAGNESIO

(Esquema Zuspan):
Ataque: DW 5% - 250 ml + MgSO4 4 g IV

Esquema de Tx

Pasar en 20 minutos.

Tratamiento Tocoltico
SULFATO DE MAGNESIO

Esquema de Tx:

Mantenimiento: DW 5% - 400 ml + MgSO4 20 g IV

30 microgotas x min ( 1 g/ h).

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Tratamiento tocoltico

Inhibidores de la ciclooxigenasa

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Tratamiento Tocoltico
Inhibores de la ciclooxigenasa

cido araquidnico
Inhibidores de la COX (Indometacina)

COX

Prostaglandinas Desencadenan el parto

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Tratamiento Tocoltico
Inhibidores de la COX

Indometacina Supositorio rectal 100 mg 1 sup. Diario x 3 das

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Tratamiento Tocoltico
Inhibidores de la COX

Efectos colaterales maternos: nuseas, vmitos, reflujo gastroesofgico, gastritis. Efectos colaterales en el feto: cierre del conducto arterioso que conlleva a hipertensin pulmonar, regurgitacin tricuspdea y circulacin fetal persistente. Se presentan si se usa luego de la semana 32.

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Tratamiento Tocoltico
Inhibidores de la COX

No se debe usar INDOMETACINA luego de las 32 SDG.

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Seguimiento posterior

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Seguimiento - Evolucin El estmulo subyacente del parto pretrmino puede persistir y provocar recurrencia. Posterior a un evento de parto pretrmino, el miometrio puede estar en un estado qumico de estmulo y tener un umbral bajo de recurrencia. Las contracciones pueden tener una retroalimentacin positiva sobre la contractilidad miometrial y conducir a ms contracciones.

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Gracias!!!