Guias de Procedimientos de Obstetricia 1

Guas Clnicas y Procedimientos de Obstetricia
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DIRECTORIO INSTITUCIONAL
DR. VICTOR EDUARDO BAZUL NICHO Director General DR. LUIS MEZA SANTIBEZ Director General Adjunto DR. VICTOR CRUZ BOULLOSA Director Ejecutivo de Administracin DR. TEOFILO DIONICIO JARA MORI Director Ejecutivo de Investigacin, Docencia y Atencin en Obstetricia y Ginecologa DR. JUAN ANTONIO ARIAS PACHAS Director Ejecutivo de Investigacin, Docencia y Atencin en Neonatologa DRA. YOLANDA VALENCIA MEDRANO Directora Ejecutiva de Apoyo de Especialidades M dicas y !ervicios "omplementarios DR. RAMIRO MERCADO TOLEDO Director de la O#icina de $laneamiento Estrat gico DR. JOSE MANUEL HUAMAN ELERA Director de la O#icina de "ooperacin "ient#ica Internacional DRA. NELLY LAM FUIGUEROA Director Ejecutivo de Apoyo a la Investigacin y Docencia Especiali%ada DR. JUAN TORRES OSORIO Director de la O#icina de Estadstica e In#orm&tica
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INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL EMERGENCIAS OBSTETRICAS GUIAS CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS
Editor !
"
Dr' (eo#ilo Dionicio )ara Mori' Dr' )orge Edmundo Morales "orvac*o' Dra' Nelly +am ,igueroa Dr' )os -umberto ,ar#&n .ravo Dr' "arlos Alvarado /ato Dr' )os Illescas "asta0eda Dr' Al#onso Medina .ocanegra 3<' 31' 33' 34' 35' 36' 37' 38' 3:' 3;' 4<' 41' 43' 44' 45' 46' 47' 48' 4:' Dr' Ingar $inedo, )aime Dr' ?obayas*i (sutusmi, +uis Dr' ,ar#&n .ravo, )os Dra' +am ,igueroa, Nelly Dr' Mascaro !&nc*e%, $edro Dr' Medina .ocanegra, Al#onso Dr' Me%arina (rujillo, ,ortunato Dra' Nu0e% 2ojas, Graciela Dr' Obando 2odrgue%, )uan Dr' Olivos 2engi#o, )uan Dr' $ re% Aliaga, "arlos Dra' $into Arteaga, N lida Dr' @uispe $ari, ,idel Dra' 2eyes ?is*imoto, "laudia Dr' 2odrgue% !&nc*e%, "arlos Dra' !ala%ar "*&ve%, Mara Dr' !&nc*e% Gngora, Amadeo Dr' (orres Osorio, )uan Dr' =illanueva Aspillaga, )os
Co#$%or$&i'( E!) &i$# "
Co#$%or$dor !. 1' 3' 4' 5' 6' 7' 8' :' ;' 1<' 11' 13' 14' 15' 16' 17' 18' 1:' 1;' Dr' Al#aro 2odrgue%, )orge Dr' Almeyda "astro, +uis Dr' Alvarado /ato, "arlos Dr' Aragn Osorio, 2onald Dr' Atencio +a 2osa, Guillermo Dra' Aylln .ulnes, Guigliana Dr' "abrera Arroyo, Ed9in Dra' "alla*ui Ort%, Irma Dr' "isneros "onde%o, 2icardo Dr' Da% Goycoc*ea, Octavio Dr' Da% =illar, )uan Dr' Gamboa .arrantes, )os Dr' Garca Aparcana, $edro Dr' Guarni%o Al#aro, Edgardo Dr' Guevara 2os, Enri>ue Dr' Guti rre% Alc&%ar, Antonio Dr' -uam&n Elera, )os Dr' -uertas (acc*ino, Erasmo Dr' Illescas "asta0eda )os
APOYO SECRETARIAL 1' !rta' !amam Guerrero, 2osa 3' !rta' 2oca $e0a, Ana
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INDICE
I. INTRODUCCI*N II. BASE LEGAL III. GUIAS CLINICAS +. Hi) rt (!i'( i(d,&id$ )or # -%$r$.o /HIE0 1. H -orr$2i$! O%!t3tri&$! 3'1 "*o>ue *emorr&gico 3'3 Amena%a de Aborto 3'4 Aborto 3'5 Embara%o ectpico 3'6 En#ermedad (ro#oblastica gestacional 3'7 $lacenta previa 3'8 Desprendimiento prematuro de placenta 3': 2otura uterina 3'; -emorragia post parto 4. S )!i! ( O%!t tri&i$ 4'1 "*o>ue s ptico 4'3 Aborto s ptico 4'4 2otura prematura de Membranas 4'5 In#eccin Arinaria 5. Otr$! E- r2 (&i$! O%!t3tri&$! 5'1 !u#rimiento #etal agudo 5'3 Amena%a parto pretermino 5'4 Embara%o prolongado 5'5 !eropositividad =I5'6 Anemia en gestantes IV. GUIA DE PROCEDIMIENTOS 1' Atencin $renatal 3' Atencin del parto normal 4' =igilancia de la salud #etal intraparto 5' Amnioscopa 6' Amniotoma 7' Induccin y acentuacin del trabajo de parto 8' "iruga obst trica "es&rea +egrado uterino Aspiracin Manual Endouterina BAMEAC $arto instrumentado "iruga del perin :' Evaluacin de la salud embrionaria y #etal ;' Orientacin y "onsejera en Obstetricia V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
4 5 8 8 12 12 15 16 19 23 26 28 31 33 35 35 39 42 45 48 48 51 54 56 59 61 61 65 73 77 79 80 83 83 89 91 94 96 98 121 126
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INTRODUCCI*N
El avance cient#ico constante, el desarrollo de nuevas tecnologas y los resultados de grandes estudios eDperimentales, *acen obligatorio >ue los m dicos revisemos en #orma peridica nuestros conceptos, conocimientos y actitudes terap uticas, con el #in de asegurarnos >ue estamos brindando los tratamientos mas actuali%ados a nuestros pacientes' $or otro lado los llamados $rotocolos (erap uticos de a0os recientes *an ido perdiendo su vigencia, y est&n siendo rempla%ados por las Guas (erap uticas, >ue a di#erencia de la rigide% de los primeros, establecen solo pautas cient#icamente desarrolladas, >ue sirvan como orientacin para la toma de decisiones y >ue deben ser aplicadas, de acuerdo al criterio de cada m dico y segEn las particularidades >ue supone todo caso' El Instituto Especiali%ado Materno $erinatal, manteniendo su a#&n de liderar la normatividad asistencial en GinecoFobstetricia, presenta este manual >ue *a sido desarrollado por m dicos de la institucin, interesados en brindar una *erramienta asistencial pr&ctica, de #&cil lectura y aplicacin >ue sirva como ayuda en el proceso de estandari%acin del manejo de los problemas mas #recuentes en la practica obst trica' El #ormato de las Guas *a considerado en su dise0o el evitar en lo posible eDtenderse en temas tericos y en#ati%a los conceptos y pr&cticas >ue son las recomendaciones mas aceptadas a la lu% de los conocimientos *asta el a0o 3<<5' Este manual rempla%a, como documento o#icial a las publicaciones normativas previas, en los puntos >ue le conciernen' +os editores agradecen la desinteresada colaboracin y es#uer%o de todos a>uellos >ue *icieron posible la culminacin de estas Guas y en especial el constante apoyo de la Direccin General del Instituto' +os Editores +ima, 13 de Diciembre del 3<<7
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BASE LEGAL
FUNDAMENTOS LEGALES6 ETICOS 7 T8CNICOS PARA LA ELABORACI*N DE GUIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS. L 7 G ( r$# d S$#,d. LEY N9 1:;51 Art<&,#o 1. (oda persona tiene derec*o a eDigir >ue los bienes destinados a la atencin de su salud correspondan a las caractersticas y atributos indicados en su presentacin y a todas a>uellas >ue se acreditaron para su autori%acin' As mismo, tiene derec*o a eDigir >ue los servicios >ue se le prestan para la atencin de su salud cumplan con los est&ndaresG de calidad aceptados en los procedimientos y pr&cticas institucionales y pro#esionales' Art<&,#o 1=. El acto m dico debe estar sustentado en una *istoria clnica vera% y su#iciente >ue contenga las pr&cticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado' +a in#ormacin mnima >ue debe contener la *istoria clnica se rige por el reglamento de la presente ley' El m dico y el cirujanoFdentista >uedan obligados a proporcionar copia de la *istoria clnica al paciente en caso >ue ste o su representante lo solicite' El interesado asume el costo >ue supone el pedido' Art<&,#o 4:. +os pro#esionales, t cnicos y auDiliares a >ue se re#iere este "aptulo, son responsables por los da0os y perjuicios >ue ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades' Art<&,#o 51. (odo acto m dico >ue se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio m dico de apoyo es susceptible de auditorias internas y eDternas en las >ue puedan veri#icarse los diversos procedimientos a >ue es sometido el paciente, sean stos para prevenir, diagnosticar, curar, re*abilitar o reali%ar acciones de investigacin' Art<&,#o 55. Al egreso del paciente, el responsable del establecimiento de salud est& obligado a entregar al paciente o a su representante el in#orme de alta >ue contiene el diagnstico de ingreso, los procedimientos e#ectuados, el diagnstico de alta, pronstico y recomendaciones del padecimiento >ue amerit el internamiento' As mismo, cuando el paciente o su representante lo solicite, debe proporcionarle copia de la epicrisis y de la *istoria clnica, en cuyo caso el costo ser& asumido por el interesado'
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C'di2o d 8ti&$ 7 D o(to#o2<$ COLEGIO MEDICO DEL PERU +a medicina es ciencia y arte y, como tal, se orienta al logro de la m&s alta calidad de vida, se #undamenta en el respeto a las personas y la dignidad *umana' +a medicina es una pro#esin *umanista >ue trata y respeta la individualidad y la integridad moral, ps>uica, #sica y social de las personas, como eDpresin de su derec*o a la salud' !u misin es preservar la salud y, cuando ello no es posible, aliviar las dolencias y, en todos los casos, consolar a los pacientes y #amiliares' El respeto a los pacientes, su #amilia, los colegas y otros pro#esionales y t cnicos de la salud *ace de la medicina una disciplina paradigm&tica del desarrollo *umano' +a medicina, tradicionalmente, se rige por los principios de bene#icencia >ue consiste en la bEs>ueda del bien para el paciente y la no male#icencia >ue consiste en evitar cual>uier #orma de da0o o lesin' "oncurren con ellos los principios de autonoma o respeto por las decisiones del paciente competente, en #uncin de su proyecto de vida y, asimismo, el de justicia, >ue reconoce >ue todos los seres *umanos deben ser tratados por igual y, si *ubiera >ue *acer una eDcepcin, se #avorecer& a los m&s necesitados' (odos ellos se orientan a la bEs>ueda del mejor inter s del paciente en concordancia con los valores >ue sustentan los derec*os #undamentales del *ombre y la sociedad' $ara el cumplimiento de sus #ines, el m dico debe capacitarse permanentemente en los avances cient#icos, tecnolgicos y de gestin' El m dico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de la vida, la salud y la en#ermedad, las cuales son probabilsticas y estar&n m&s cercanas a la certe%a en la medida >ue cuente con los medios y recursos >ue eDige la leD artis' Es su responsabilidad reali%ar el acto m dico en #orma diligente' Es responsabilidad de la sociedad y el estado en #orma compartida disponer de los mejores medios y recursos posibles para este propsito' Art. ++ 9 Es deber del m dico desempe0ar su pro#esin competentemente, debiendo, para ello, per#eccionar sus conocimientos, *abilidades y destre%as en #orma continua as como mantenerse actuali%ado con la in#ormacin propia de su actividad' El m dico debe ejercer su pro#esin considerando las caractersticas del medio en el >ue actEa, con pleno respeto de la idiosincrasia cultural y de las personas, procurando integrarse a la comunidad con el propsito de *acer y #omentar el bien'
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Art. 5:9 El m dico, al solicitar los eD&menes auDiliares >ue re>uiera para precisar su diagnstico y establecer el pronstico, debe evitar pedir eD&menes >ue no sean de utilidad espec#ica para este e#ecto, e indicar la terap utica >ue corresponda, basada en conocimientos cient#icos actuali%ados y con#irmados y teniendo en cuenta la condicin econmica del paciente' "onstituye #alta contra la tica indicar al paciente procedimientos diagnsticos o terap uticos injusti#icados o >ue no correspondan a su problema de salud' Art. >49 El m dico no debe eDponer a su paciente a riesgos injusti#icados' $ara aplicar tratamientos eDperimentales, reali%ar procedimientos riesgosos o practicar intervenciones >ue dejen secuelas transitorias o permanentes, deber& in#ormar adecuadamente al paciente y solicitar de l o del llamado por ley su consentimiento in#ormado por escrito' En las >ue presta servicios, >ue provean los medios #sicos >ue sean necesarios y apropiados para la reali%acin del acto m dico en condiciones de calidad' En caso >ue las instituciones prestadoras de salud no cuenten con dic*os medios, el m dico deber& abstenerse de brindar atencin, si como resultado de tal situacin se pudiera poner en riesgo la salud o la vida de los pacientes' Art.?49 El acto m dico >ue reali%a el pro#esional m dico debe estar sustentado en una *istoria clnica vera% y completa' El m dico debe ser cuidadoso en su con#eccin y uso y no deber& incluir apreciaciones o juicios de valor o in#ormacin >ue sea ajena a su propsito' CRITERIO T8CNICO" El tomar decisiones orientadas a de#inir problemas de salud a trav s de eD&menes auDiliares, y resolverlos a trav s de tratamientos espec#icos, de#ine al acto m dico, para *acerlo con la mayor e#icacia y e#iciencia, la medicina actuali%ada elabora los $rotocolos H Guas de Diagnstico y Manejo (erap utico, GUIAS I PROTOCOLOS D @i(i&i'( Instrumento t cnico >ue orienta el manejo del proceso saludFen#ermedad BdiagnsticoHterapiaC de problemas espec#icos y >ue traduce de manera secuencial y basados en resultados demostrables los conocimientos cient#icos, ticos y biotecnolgicos' Documentos >ue describen en #orma breve, la secuencia en la >ue debe ser proporcionada, la atencin de un paciente con relacin a cierto estado de salud o entidad nosolgica'
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GUAAS CLINICAS
+. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
+. HIPERTENSI*N INDUCIDA POR EL EMBARAZO /HIE0. CIE +B O+B C O+:

1. D @i(i&io( !. HIE o Pr &#$-)!i$" (rastorno de la gestacin >ue se presenta despu s de las 3< semanas, caracteri%ado por la aparicin de *ipertensin arterial, asociada a proteinuria signi#icativa Bmas de 4<< mg en 35 *orasCI Pr &#$-)!i$ ! D r$" Es a>uella $reeclampsia asociada a evidencias de da0o en rganos blanco, o una $AD mayor o igual a 11< mm-g' En ausencia de esto se considera como una $reeclampsia +eve y el manejo debe ser ambulatorio' E&#$-)!i$" "omplicacin aguda de la preeclampsia en la >ue se presentan convulsiones tnicoFclnicas generali%adas' S<(droHELLP" "aracteri%ada porI 1C' 2). 4C' "omplicacin aguda de la preeclampsia severa'
Anemia *emoltica microFangiopatica, de#inida por alteraciones en el #rotis sanguneo Bes>uistocitosC o *iperbilirrubinemia mayor de 1'3 a predominio indirecto' Aumento de Aspartato Aminotrans#erasa B(GOC 8< AI, o +D- de 7<< AI' $la>uetopenia' $la>uetas menores de 1<< <<< por ml' 4. O%E tiDo! T r$)3,ti&o!. a' "ontrolar la *ipertensin arterial' b' $revenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin' c' Optimi%ar el volumen intravascular' d' Mantener una oDigenacin arterial adecuada' e' Diagnosticar y tratar preco%mente las complicaciones' #' "ulminar la gestacin por la va mas r&pida' 5. EFG- ( ! $,Fi#i$r !. a). L$%or$torio" !olicitar desde la evaluacin inicialI y 2*' ,ibrinogeno, $la>uetas -emograma, -b' Grupo sanguneo ($, ($(,
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.ilirrubinas total y #raccionada "reatinina' y #raccionadas de orina J $roteinuria de 35 *oras %0. I-G2 ( !" So#i&it$r (raD' abdominoFp lvica' # )ri- r d<$.
(GO,
(G$,
Glucosa, Area y $rotenas totales
EDamen completo $rotenas en orina
2adiogra#a Ecogra#a
de
>. M$( Eo. $. M did$! G ( r$# ! Abrir una va venosa peri# rica con un cat ter NK 1: e iniciar *idratacin con !olucin salina ; oHoo a 56 gotas por minuto' "olocar sonda de ,oley e iniciar control de diuresis *oraria' Administrar ODgeno por cat ter nasal B4 +C, y en casos de eclampsia ODigeno por mascara =enturi al 6<L' "ontrol estricto de #unciones vitales cada 1< minutos' En caso de $reeclampsia severa o con alguna complicacin asociada *acer interconsulta a A"IM' M did$! E!) &<@i&$!. 1. A(tiC&o(D,#!iD$(t !. Iniciar por otra va venosa una in#usin de !ul#ato de Magnesio con la siguiente solucinI !ul#ato de Mg 3< L '''''''''''''' 6< cc !olucin salina ; oHoo ''''''''''''' 6< cc $roporciona 1 g de !ul#ato de Mg' por cada 1< cc, administrar 4 F 5 gramos como dosis inicial en 16 minutos por va e'v' !eguidos de una in#usin de 1 a 3 g por *ora B1< a 3< cc por *ora C y mantener la in#usin por 35 a 47 *oras'
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%.
!i se detecta arre#leDia tendinosa suspender la administracin de !ul#ato de Mg' !i adem&s *ay depresin del estado de conciencia o tendencia a ventilacin super#icial o lenta, debe administrarse Gluconato de "alcio una ampolla e'v' Administrar en #orma prudente el sul#ato de Mg en casos de insu#iciencia renal aguda' 2. A(ti Hi) rt (!iDo!' Iniciar metildopa 86< a 1<<< mg por va oral cada 13 *oras, para mantener la presion arterial sistolica entre 13< y 16< mm -g', vigilando de no producir *ipotensin arterial' !i a pesar del tratamiento indicado se mantuviera la $A sistlica por encima de 1:< mm -g' se podr& agregar 1< mg'de ni#edipino va oral' +a medicacin para controlar la *ipertensin arterial deber& disminuirse segEn evolucin, sobretodo despu s de producido el parto' El tratamiento debe continuarse durante 8 das' 3. Hidr$t$&i'(.F Debe recordarse >ue en estos sndromes *ay una contraccin del intraFvascular, a di#erencia de la *iperF volemia usual de la gestanteG por lo tanto *ay tendencia a oliguria por #alta de #luidos, a pesar del edema' Deber& asegurarse una eDpansin adecuada del intravascular con !olucin salina al ; oHoo a ra%n de 6< a 7< gotas por minuto el primer litro, y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 6<< cc B!olucin de gelatinaC a goteo r&pido, seguido de ,urosemida 1< mg e'v' Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 35 *oras' 5. 5'1 T r-i(o d #$ G !t$&i'(.
En los casos de preeclampsia severa, Eclampsia o sndrome -E++$, debe procederse a terminar la gestacin de inmediato y por ces&rea' !olo debe permitirse el parto vaginal si se encuentra en trabajo de parto con una dilatacin mayor de : cm' En caso de preeclampsia severa sin da0o de rgano blanco y con producto pretermino administrar .etametasona 13 mg' e'v' cada 13 *oras o deDametasona : mg' e'v' cada 13 *oras, por lo menos 3 dosis para maduracin pulmonar #etal antes de proceder al parto' :. Crit rio! d A#t$. 7'1 Estabili%acin *emodin&mica 7'3 "ontrol de la presin arterial 7'4 Estabili%acin del da0o de rganos blanco
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HIPERTENSI*N INDUCIDA POR EL EMBARAZO /HIE0

Gestacin M de 3< semanas -ipertensin Arterial $roteinuria
Evaluacin del Estado General ED&menes auDiliaresI -emograma -b -to Grupo 2* $er#il de coagulacin $er#il -ep&tico
$reeclampsia' !evera
!I

NO
Manejo Ambulatorio
Co(tro#$r #$ Hi) rt (!i'( $rt ri$# Pr D (ir #$! &o(D,#!io( ! Hidr$t$&i'(
Evaluacin A"IM
"omplicaciones
NO
Evaluacin ,etal
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!,A
!I !I
NO
Maduracin $ulmonar por 13 *oras en gestacin O 45 sem'
T r-i($r 2 !t$&i'(
1. HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
+.
1.
CHOIUE HEMORRGICO CIE +B OB;.4JO?>.+

D @i(i&io( !. Estado de "*o>ueI !ndrome de Insu#iciencia circulatoria sist mica caracteri%ado por signos y sntomas de *ipoper#usin en rganos vitales' "*o>ue *emorr&gico I Estado de c*o>ue asociado a una p rdida aguda y masiva de sangre' "on #ines pr&cticos $A sistlica menor de ;< mm -g, ta>uicardia persistente mayor de 13< por minuto, sensacin intensa de sed y ansiedad o sopor, #rialdad en eDtremidades y oliguria, asociados a una *emorragia'
4. O%E tiDo! T r$)3,ti&o!. a' "ompensar el estado *emodin&micoG manteniendo una $A sistlica mayor de ;< mm -g' y una ," menor de 1<< por minuto' b' Mantener una diuresis M de <'6 ml por Nilo por *ora' c' Mantener una oDigenacin tisular adecuada con una $a O3 M de 76 torr' d' Deteccin preco% yHo prevencin de complicaciones' 5. EFG- ( ! $,Fi#i$r !. aC' +aboratorioI !olicitar desde la evaluacin inicialI -emograma, -b, Grupo y 2* ($, ($(, ,ibringeno, $la>uetas "reatinina, Glucosa $rotenas totales y #raccionadas Gases arteriales Electrolitos s ricos
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bC'
EDamen completo de orina
Im&genesI !olicitar el primer da' 2adiogra#a de (raD' Ecogra#a abdominoFp lvica'
>. $.
M$( Eo. M did$! G ( r$# ! Abrir dos vas venosas con cat teres NK 17 e iniciar in#usin r&pida de !olucin salina ; oHoo "olocar sonda de ,oley e iniciar control *orario de la diuresis Administrar ODgeno por cat ter nasal B4 +C "ontrol estricto de #unciones vitales cada 1< minutos' Interconsulta a A"IM'
%.
1'1 1'3 1'4 1'5
M did$! E!) &<@i&$!. 1. F#,ido t r$)i$' Administrar a goteo r&pido 3<<< cc de solucin salina y 1<<< cc de coloides, 2epetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condicionesI +a paciente se encuentre con ta>uicardia M 13< H min' 2e#iera sed o se observen eDtremidades #ras $ersista una diuresis menor de <'6 cc HNilo H *ora' y !e encuentre buena saturacin de ODgeno al pulsoDmetro Bmayor del ;: LC "onsiderar limitar la replecin volum trica del intraFvascular en los siguientes casosI b' Desaturacin en el pulsoDmetro B O ;: L C c' !ensacin de disnea u ortopnea' d' ,recuencia cardiaca menor de 1<< por minuto' e' Diuresis mayor de 1'< cc por Nilo por *ora' Mientras *aya ta>uicardia, >ue no mejore o lo *aga solo en #orma transitoria, debe considerarse >ue *ay sangrado activo' En ese caso se debe mantener la reposicin agresiva de #luidos asegur&ndose de mantener un #lujo urinario mayor de <'6 cc por Nilo por *ora' !i *ay oliguria, sed y palide% marcada o depresin del sensorio, deber& iniciarse la reanimacin con pa>uetes globulares, desde el inicio' 2. H -od riD$do!" !e usar&n solo #racciones de la sangre, pa>uetes globulares, plasma #resco congelado, pla>uetas o crioprecipitado' !iguiendo las siguientes recomendacionesI 3'1' 3'3' $a>uetes Globulares' Administrar <3 pa>uetes a goteo r&pido y ordenar la preparacin de <3 mas mientras llega el resultado inicial de la -b' Despu s de cada <5 pa>uetes globulares deber& administrase una unidad de $,"'
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3'4'
3'5'
Despu s de trans#undir <5 unidades de cual>uier *emoderivado deber& administrarse <1 ampolla e'v' de Gluconato de "alcio, para neutrali%ar el citrato y evitar una coagulopata por dilucin' !e trans#undir&n pla>uetas solo si disminuyen por debajo de 3<<<< o si *ay evidencia de sangrado activo' P una #a>uetopenia menos de 1<<<<<
3.
Cir,2<$" !iempre debe considerarse la posibilidad de una eDploracin >uirErgica en casos de *emorragia' En el caso de pacientes obst tricas o ginecolgicas toda *emorragia >ue lleve a un estado de c*o>ue es de necesidad >uirErgica'
:.
Crit rio! d A#t$. 7'1 Estabili%acin *emodin&mica 7'3 No evidencia de signos de in#eccin o de alarma B#iebre, sangrado, etc'C
CHOIUE HEMORRAGICO
-ipotensin (a>uicardia Oliguria (a>uipnea $alide% !angrado por va vaginal Abdomen Agudo Alteracin del estado de conciencia
Evaluacin Estado General
EDamenes auDiliaresI -emograma -b -to Grupo 2* $er#il 2enal $er#il -ep&tico $er#il de coagulacin
Medidas GeneralesI 3 vas veneosas con cateter NQ 17 "olocar #onda #oley ODigeno por "ateter Nasal 4 litros por mto "ontrol estricto de ,=
,luido terapiaI Administrar 3<<< cc de clNa ;L< a goteo r&pido
EVALUACION UCIM
$asa a A"IM
NO
"ausa .&sica @D
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!I
+aparotoma EDploradora
+.
1.
AMENAZA DE ABORTO
D @i(i&io( !
CIEC+B" OB4COB:
!e de#ine como la presencia de cual>uier #lujo vaginal *em&tico o sangrado >ue ocurra antes de las 33 semanas de gestacin, sin modi#icaciones del cuello uterino' 4. O%E tiDo! t r$)3,ti&o! a' $ermitir la continuidad y culminacin normal de la gestacin' b' $revenir yHo evitar complicaciones' c' Identi#icar causas >ue re>uieran tratamiento espec#ico' EFG- ( ! $,Fi#i$r ! a' ED&menes de laboratorio' -emograma, *emoglobina, *ematocrito' Grupo sanguneo y ,actor 2* $er#il de coagulacin Dosaje cuantitativo de #raccin .eta -"G EDamen completo de orina' Glucosa F Area J "reatinina' Diagnstico por im&genes' Ecogra#a Ginecolgica
5.
b' >.
M$( Eo >.+ M did$! G ( r$# ! 2eposo absoluto y observacin durante por lo menos 83 *oras' "anali%ar una va venosa con cat ter NQ G 1:' -idratacin conI "lNa ; o/oo, 1<<< ml a 4< gotas por minuto' Dieta blanda mas l>uidos a voluntad >.1 M did$! !) &i@i&$!
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Determinar viabilidad del producto' =igilar el sangrado por va vaginal durante las primeras 35 *oras' Indicar $aracetamol 6<< mg' por va oral o Netorolaco 4< mg' por va e'v' condicional a dolor' !i se considera necesaria la sedacin indicar Alpra%olam <,6 mg' v'o' cada doce *oras' !i *ay sntomas o signos sugestivos de in#eccin urinaria u otro #oco in#eccioso, aplicar la gua correspondiente' :. Crit rio! d A#t$" Indicar el alta despu s de 83 *oras de observacin, si no *ay sangrado por va vaginal y la paciente esta estable, para control por consulta eDterna, recomendando mantener el reposo en casa durante por lo menos una semana'
+. ABORTO
1. D @i(i&io( !
CIEC+B"
OB4COB:
A%orto. Es la interrupcin del embara%o antes de las 33 semanas de gestacin o con un producto con un peso menor de 6<< gramos' A%orto Co-)# to' Es la eliminacin total del contenido uterino en una gestacin menor de 33 semanas' A%orto I(&o-)# to. Es la eliminacin parcial del contenido uterino en una gestacin menor de 33 semanas B"on #ines de manejo todo aborto se considera incompletoC' A%orto I( Dit$%# . Es la p rdida de l>uido amnitico en una gestacin menor de 33 semanas, con o sin alteraciones del cuello uterino' A%orto Fr,!tro. Es la p rdida de la vitalidad #etal de un producto >ue tenga por lo menos oc*o semanas de gestacin, sin eliminacin del contenido uterino, ni modi#icaciones del cerviD' 4. O%E tiDo! t r$)3,ti&o! a' b' c' d' Evacuar contenido uterino' $revenir yHo controlar la *emorragia por va vaginal' $revenir yHo controlar la in#eccin intrauterina' $reservar la #ertilidad'
5. EF$- ( ! $,Fi#i$r ! a' ED&menes de laboratorio' -emograma, *emoglobina, *ematocrito' Grupo sanguneo y ,actor 2* $er#il de coagulacin Dosaje cualitativo de #raccin .eta -"G Glucosa F Area J "reatinina' Diagnstico por im&genes'
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b'
c'
Ecogra#a pelvica
ED&menes especiales' EDamen anatomopatolgico del contenido uterino'
>. M$( Eo M did$! G ( r$# ! "anali%ar una va venosa con cat ter NQ G 1:' Iniciar #luido terapia conI "lNa ; o/oo, 1<<< ml a goteo r&pido' ODigeno por cat ter nasal a 4 litros por minuto' !i *ay evidencia de inestabilidad *emodin&mica aplicar gua de c*o>ue *emorr&gico' En caso de #iebre o leucocitosis aplicar gua de aborto s ptico' M did$! !) &i@i&$!
Evacuacin de contenido uterino' B$or AMEA o legrado uterinoC
!i *ay signos de abdomen agudo pase a !ala de Operaciones para laparotoma eDploratoria' Indicar paracetamol 6<< mg' v'o' cada : *oras las primeras 35 *oras, despu s solo en #orma condicional' En caso de cual>uier duda, respecto al estado general de la paciente se indicar& su *ospitali%acin' Iniciar en consulta ambulatoria estudio para de#inir causas de aborto *abitual' :. Crit rio! d A#t$" :.+. Despu s de la evacuacin si la paciente se encuentra estable *emodin&micamente y en ausencia de complicaciones, se indicar& el alta y reposo domiciliario, despu s de tres *oras de observacin'
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ABORTO
Gestacin O de 33 semanas !angrado por va vaginal Dolor abdominal EDpulsin de contenido uterino
Evaluacin del Estado General ED&menes auDiliaresI -emograma -b -to Grupo 2* $er#il de coagulacin Ecogra#a p lvica
Abdomen Agudo @uirErgico
NO
Ori#icios "ervicales Abiertos
NO
2eevaluacin
!I
!I
+aparotoma EDploratoria
Evacuacin Aterina
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+. EMBARAZO ECTKPICO
1. D @i(i&io( !"
CIEC+B"
OBO
E-%$r$.o E&t')i&o' !e denomina embara%o ectpico a toda gestacin locali%ada #uera de la cavidad uterinaG pudiendo tener locali%acinI tub&rica, ov&rica, intraFligamentaria, cervical o abdominal' E-%$r$.o E&t')i&o Roto' Es el embara%o ectpico complicado con *emorragia por rotura de los tejidos >ue lo contienen' 4. O%E tiDo! t r$)3,ti&o!" a' $revenir complicaciones' b' $reservar la capacidad reproductiva' c' Asegurar un adecuado manejo *emodin&mico' 5. EFG- ( ! $,Fi#i$r !" aC' +aboratorio -emograma , -emoglobina, -ematocrito' Grupo sanguneo y 2*' $er#il de coagulacin' Glucosa, Area y "reatinina' Dosaje de -"G cualitativa' Dosaje de -"G ,raccin .eta cuantitativa' bC' Im&genes' Ecogra#a Ginecolgica' >. M$( Eo P$&i (t E!t$%# H -odi(G-i&$- (t BEmbara%o Ectpico no complicadoC $. M did$! 2 ( r$# !. 3' Abrir una va venosas con un cat ter NK 1: e iniciar in#usin de !olucin salina ; oHoo 4' "olocar sonda de ,oley e iniciar diuresis *oraria' 5' "ontrol de #unciones vitales cada 4< minutos'
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%.
M did$! !) &<@i&$!. 1. Tr$t$-i (to -3di&o. $uede utili%arse MetroteDate 6< mg por metro de super#icie corporal, por va IM si se cumplen las siguientes condicionesI 1'1 El producto es ecogr&#icamente menor de tres cm' 1'3 No se detecta actividad cardiaca' 1'4 +a #raccin .eta -"G es menor de 16 <<< mAI' !on contraindicaciones para este tratamientoI $resencia de *emorragia activa, lactancia, inmunode#iciencia, alco*olismo, en#ermedades renales o *ep&ticas, discrasias sanguneas, (." pulmonar activa y ulcera peptica' 2. Tr$t$-i (to L,irMr2i&o. En general es el tratamiento de eleccin' 3'1 +aparotoma eDploratoria' El cirujano proceder& de acuerdo a *alla%gos' 3'3 "iruga laparoscopica Opcional en caso de disponibilidad de e>uipos y personal entrenado
P$&i (t H -odi(G-i&$- (t i( !t$%# . /E-%$r$.o &t')i&o roto0 !e de#ine como *emodin&micamente inestable a una paciente >ue presenta alguno de los siguientes signosI 1' 3' 4' 5' 6' $. (a>uicardia mayor de 1<< por minuto' +a paciente re#iera sed' !e observen eDtremidades #ras yHo pulso d bil' Diuresis menor de <'6 cc H Nilo H *ora' (a>uipnea mayor de 3< por minuto' M did$! 2 ( r$# !. 1' Abrir dos vas venosas con cat teres NK 17 e iniciar in#usin r&pida de !olucin salina ; oHoo en ambas' 3' "olocar sonda de ,oley e iniciar medicin de diuresis *oraria' 4' Administrar ODgeno por cat ter nasal B4 +C 5' "ontrol estricto de #unciones vitales cada 1< minutos' 6' !olicitar evaluacin por medico de la A"IM 7' !i *ay signos de c*o>ue la paciente debe ser llevada de inmediato a sala de operaciones para laparotoma eDploradora' %. M did$! !) &<@i&$!. 1. F#,ido t r$)i$' En caso inestabilidad *emodin&mica iniciar reanimacin con solucin salina al ; oHoo 3<<< cc a c*orro, si no se observa mejora del estado *emodin&mico continuar con 6<<
Pag. 21
cc de $oligelina a goteo r&pido y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad' !i *ay signos de estado de c*o>ue aplicar las pautas de la gua de c*o>ue *emorr&gico' 2. H -od riD$do!. !e usar&n pa>uetes globulares, plasma #resco congelado y pla>uetas' En base a las siguientes recomendacionesI 2.1 P$L, t ! G#o%,#$r !. En caso de depresin del sensorio, palide% marcada, *ipotensin arterial y ta>uicardia, administrar <3 pa>uetes globulares a goteo r&pido y ordenar la preparacin de <3 unidades mas' 2.2 P#$!-$ @r !&o &o(2 #$do. Despu s de cada <5 pa>uetes globulares deber& administrase una unidad de $lasma ,resco "ongelado' 2.3 P#$L, t$!. !e trans#undir&n pla>uetas 6 a 7 unidades solo si disminuyen por debajo de 3< <<<, en caso de valores entre 3<,<<< y 6<,<<< solo se administrar&n si *ay evidencia de sangrado activo' 2.4 G#,&o($to d C$#&io. Despu s de trans#undir <5 unidades de cual>uier derivado sanguneo se deber& administrar <1 ampolla e'v' en bolo de Gluconato de "alcio, para evitar la coagulopata por citrato' &. Tr$t$-i (to L,irMr2i&o" L$)$roto-<$ F)#or$dor$. !e reali%ar& en la brevedad posible con el #in de controlar la *emorragia' El cirujano proceder& de acuerdo a *alla%gos' En caso de embara%o abdominal seguir las siguientes pautasI - 2emover #eto y membranas >uirErgicamente - +igar el cordn cerca de la placenta - Dejar la placenta in situ, slo eDtraerla si eDiste la certe%a de *emostasia completa' :. Crit rio! d $#t$" A las 83 *oras del tratamiento >uirErgico si tieneI Estabilidad *emodin&mica Ausencia de complicaciones B#iebre, in#eccin de *erida operatoria, etc'C
Pag. 22
EMBARAZO ECTOPICO
2etraso Menstrual !angrado por va vaginal Dolor p lvico (umoracin aneDial
Evaluar estado general

ED&menes auDiliares B -"G, Ecogra#a $ lvica, -mograma, -b, -to, Grupo 2*, per#il de coagulacin, per#il renal''C
2eevaluacin
NO
Diagnostico con#irmado
!I
NO
!*ocN -ipovol mico

!I
Manejo del !*ocN -ipovolemico

Pag. 23
Estable
NO
A"IM
!I -ospitali%acin
ALTA
+. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CIEC+B" OB+

1. D @i(i&i'(" $roli#eracin anormal del tro#oblasto con o sin sangrado vaginal ' 4. O%E tiDo! t r$)3,ti&o! "ontrolar la *emorragia y evitar las complicaciones asociadas a la misma' Evacuar el contenido uterino' De#inir de grado de patogenicidad para tratamiento complementario' Mantener la capacidad reproductiva de la mujer
5. EFG- ( ! $,Fi#i$r !" +aboratorioI a' Dosaje de .eta -G" en sangre' b' -emograma , -emoglobina, -ematocrito' c' Grupo sanguneo y 2*' d' $er#il de coagulacin' e' Glucosa, Area y "reatinina' Im&genes' a' Ecogra#a p lvica' b' 2adiogra#a de pulmones' >. M$( Eo a' 1' M did$! G ( r$# ! Abrir dos vas venosas con cat teres NK 1: e iniciar in#usiones conI Ana con !olucin salina ; oHoo 1<<< cc' a 7< gotas por minuto'
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3' 4' 5' 6' b' 1'
Otra con !olucin salina ; oHoo unidades a 3< gotas por minuto'
1<<< cc con
Ocitocina 1<
!i *ay signos de *ipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Gua de "*o>ue *emorr&gico' "olocar sonda de ,oley y controlar diuresis *oraria' Administrar ODgeno por cat ter nasal B 4 + C "ontrol estricto de #unciones vitales cada 1< minutos' M did$! E!) &i@i&$! !i altura uterina corresponde a una edad gestacional de 13 semanas o menos, se proceder& a evacuacin por va vaginal por AMEA O +egrado uterino, en !ala de Operaciones' !i altura uterina corresponde a una edad gestacional mayor de 13 semanas, se proceder& a induccin con I a' !olucin salina ; oHoo 1<<< cc R 1< unidades de Ocitocina a un goteo de 1< F 3< gotas por minuto' b' c' En #orma alternativa proceder a induccin con Misoprostol' $ost evacuacin por induccin se proceder& a legrado uterino, en !ala de Operaciones'
3'
4'
En todos los casos se deber& *acer seguimiento con dosajes de beta -"G cada dos semanas *asta su normali%acin, y despu s mensualmente durante seis meses' a' +a paciente deber& ser derivada al INEN en las siguientes situacionesI 1' 3' 4' 5' !i los valores iniciales de -"G #ueron mas de 1<< <<< unidades en orina de 35 *oras o mas de 5< <<< en sangre' !i se presenta la en#ermedad dentro de los cuatro meses de un embara%o anterior' !i en los dos primeros controles los niveles de .eta -"G permanecen elevados o aumentan' !i *ay evidencia de met&stasis'
5'
!e indicar& anticoncepcin oral durante por lo menos 13 meses despu s de la normali%acin de la .eta -"G'
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Stero aumentado de tama0o Ausencia de latidos #etales !angrado por va vaginal -iper mesis gravidica En#ermedad *ipertensiva del embara%o
Evaluar estado General ED&menes auDiliares Ecogra#a
2D pulmonares
NO
-ospitali%acin 2eevaluacin
!I
Evaluacin del tama0o uterino
Menor de 13 semanas
NO
Estabilidad -emodin&mica
Evacuacin Aterina AMEA F+A
Induccin , Evacuacin +aparotoma uterina y eDploratoria legrado uterino
Pag. 26 !eguimiento y "ontrol
!I
"omplicacionesNO
!I
+. PLACENTA PREVIA
1. D @i(i&i'("
CIE C +B O55
Es la insercin anormal de la placenta en el segmento uterino in#erior, pudiendo ocluir total o parcialmente el ori#icio cervical interno' 4. O%E tiDo! t r$)3,ti&o!

$revenir yHo controlar ocurrencia de *emorragia por va vaginal' Obtener un producto viable' $revenir el parto preFt rmino'
5. EFG- ( ! $,Fi#i$r !" a' b' c' d' e' a' +aboratorio'' -emograma , -emoglobina, -ematocrito' Grupo sanguneo y 2*' $er#il de coagulacin' Glucosa, Area y "reatinina EDamen completo de orina Im&genes' Ecogra#Ta Obst trica' $ara determinar tipo de placenta previa' >. M$( Eo a' 1' 3' M did$! G ( r$# !
Abrir una va venosa con cat ter NK 1: e iniciar in#usin con !olucin salina ; oHoo 1<<< cc' a 7< gotas por minuto' !i *ay signos de *ipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Gua de "*o>ue *emorr&gico'
Pag. 27
4' 5' 6' b' 1' preFt rminoI
"olocar sonda de ,oley y controlar diuresis *oraria' Administrar ODgeno por cat ter nasal B 4 +Hmin'C "ontrol estricto de #unciones vitales cada 1< minutos' M did$! E!) &i@i&$! !i el sangrado es escaso, no *ay din&mica uterina y el producto es a' Evitar tacto vaginal b' -ospitali%ar a la paciente para observacin estricta' c' Indicar corticoFterapia para maduracin pulmonar #etal' d' Asegurar depsito de sangre' 3' !i la *emorragia es mayor o *ay descompensacin *emodin&mica, independientemente de la edad gestacionalI a' $roceder a operacin ces&rea de emergencia'
b' !i el Etero no se contrae adecuadamente despu s del masaje y tratamiento #armacolgico proceder a *isterectoma' 4' En caso de placenta marginal o de insercin baja, con producto a t rmino y con sangrado leve se puede considerar posibilidad de parto vaginal' :. Crit rio! d $#t$" A las 83 *oras del tratamiento >uirErgico si tieneI Estabilidad *emodin&mica Ausencia de complicaciones B#iebre, in#eccin de *erida operatoria, etc'C
Pag. 28
PLACENTA PREVIA
,actores de 2iesgo Bces&rea anterior,
legrado uterino, endometritis, placenta previa, multiparidadC Antecedentes de !agrado por =a =aginal !angrado por va =aginal Indoloro Stero blando
Evaluar estado general EDamenes auDiliares -emograma, -b, -to, Grupo 2*, per#il de coagulacin, Ecogra#a p lvica
NO
Manejo del !*ocN -ipovolemico "es&rea
!I !I
Evaluacin ,etal
!,A NO NO
Edad Gestacional O 46 ss
Evaluar $osicin $lacentaria por Ecogra#a
!I NO
Pag. 29
-ospitali%acin Maduracin $ulmonar ,etal Evaluacin y Monitori%acin ,etal
$lacenta Marginal o de Insercin baja
!I
$arto =aginal
!I !I
!ignos de Alarma
NO
A+(A
+.
1.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA CIE C +B B5>

D @i(i&i'(" D !)r (di-i (to Pr -$t,ro d P#$& (t$. Es la separacin parcial o total de la placenta de su implantacin en el Etero, despu s de las 33 semanas de gestacin y antes de la eDpulsin del producto' E!t$%i#id$d H -odi(G-i&$. !e de#ine como el mantenimiento de una $A sistlica mayor de ;< mm -g y una ," menor de 1<< por minuto'
4.
O%E a' b' c'
tiDo! t r$) Mti&o!" Alcan%ar y mantener estabilidad *emodin&mica' "ontrolar la *emorragia e intentar salvar el producto' Deteccin preco% yHo prevencin de complicaciones'
5.
EFG- ( ! $,Fi#i$r !. +aboratorio -emograma, -emoglobina, *ematocrito' Grupo sanguneo y 2*' $er#il de "oagulacin' Glucosa Area y "reatinina' EDamen completo de orina' Im&genes I Ecogra#a Obst trica'
>.
M$( Eo DPP L D MEDIDAS GENERALES 1' Abrir va venosa con cat ter numero 1: y !olucin salina ; oHoo 3' 2eposo absoluto'
Pag. 30
4' 5'
No *acer tacto vaginal' -ospitali%acin'
MEDIDAS ESPECIFICAS 1' DPP L D &o( @ to )r t3r-i(o" c' Observacin d' Ecogra#as obst tricas seriadas' e' Iniciar maduracin pulmonar #etal' 3' DPP L D &o( @ to $ t3r-i(o" 3'1' "ondiciones cervicales #avorables, reali%ar 2AM e induccin del parto' 3'3' "ondiciones cervicales des#avorablesI observacin, ecogra#as seriadas' 3'4' maduracin cervical e induccin del trabajo de parto'
DPP Mod r$do $ S D ro +. M did$! 2 ( r$# !. 1' Abrir dos vas venosas con cat teres NK 17 e iniciar in#usin r&pida de !olucin salina ; oHoo 3' "olocar sonda de ,oley e iniciar medicin de diuresis *oraria' 4' Administrar ODgeno por cat ter nasal B4 +C 5' "ontrol estricto de #unciones vitales cada 1< minutos' M did$! !) &<@i&$!. M$( Eo O%!t3tri&o !i el producto esta vivo proceder a ces&rea' !i *ay bito #etal y se cumplen las siguientes condicionesI Estabilidad *emodin&mica y -ay trabajo de parto con dilatacin mayor de : cms' 2eali%ar 2AM y acentuar trabajo de parto' !i *ay bito #etal y la madre se encuentra inestable *emodin&micamente pasar a !O$ para laparotoma eDploradora'
1.
M$( Eo H -odi(G-i&o . 1C' En caso de *ipotensin arterial o c*o>ue Iniciar reanimacin con solucin salina al ; oHoo 3<<< cc a c*orro, despu s 6<< cc de $oligelina a c*orro y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad *emodin&mica re#lejada por los siguientes signosI 1' 3' 4' 5' (a>uicardia mayor de 13< por minuto' +a paciente re#iera sed' !e observen eDtremidades #ras y pulso d bil' Diuresis menor de <'6 cc H Nilo H *ora'
Pag. 31
6' !e mantenga una buena saturacin de ODgeno al pulsoDmetro B mayor del ;: LC' !i persiste inestabilidad *emodin&mica despu s de 3<<< cc de solucin salina, solicitar evaluacin por m dico de la A"IM' 2). H -od riD$do!' !e usar&n pa>uetes globulares, plasma #resco congelado y pla>uetas' !iguiendo las siguientes recomendacionesI a. P$L, t ! G#o%,#$r !' En caso de depresin del sensorio, palide% marcada, *ipotensin arterial y ta>uicardia, administrar adem&s <3 pa>uetes a goteo r&pido y ordenar la preparacin de <3 unidades mas' b. P#$!-$ @r !&o &o(2 #$do' Despu s de cada <5 pa>uetes globulares deber& administrase una unidad de $lasma ,resco "ongelado' c. P#$L, t$!. !e trans#undir&n pla>uetas 6 a 7 unidades solo si disminuyen por debajo de 3< <<<, en caso de valores entre 3<,<<< y 6<,<<< solo se administrar&n si *ay evidencia de sangrado activo' d. G#,&o($to d C$#&io. Despu s de trans#undir <5 unidades de cual>uier *emoderivado deber& administrarse <1 ampolla e'v' en bolo de Gluconato de "alcio, para evitar la coagulopata por citrato' :. Crit rio! d $#t$" A las 83 *oras del tratamiento >uirErgico si tieneI
Estabilidad *emodin&mica Ausencia de complicaciones B#iebre, in#eccin de *erida operatoria, etc'C
Pag. 32
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
,actores de 2iesgoI Dolor abdominal -ipertona Aterina !angrado va vaginal
Evaluar estado general ED&menes auDiliares -emograma, -b, -to, Grupo 2*, per#il de coagulacin, Ecogra#a p lvica
NO
Manejo !*ocN -ipovolemico
A"IM
Evaluacin ,etal
-ospitali%acin
!I !,A NO
Edad Gestacional NO O 46 ss Grado de D$$
Alta !I
"es&rea
!I
-ospitali%acin Maduracin $ulmonar ,etal, Evaluacin y Monitori%acin ,etal D$$ M 4<L Pag. 33
NO
$arto =aginal Monitori%ado Observacin
!I
!ignos de Alarma
NO !I
1. ROTURA UTERINA
CIE C +B
B?+.B N B?+.+
1. D @i(i&i'(. !olucin de continuidad de la pared uterina durante la gestacin o en el trabajo de parto' 4. O%E tiDo! t r$)3,ti&o!. 1' Estabili%acin *emodin&mica' 3' "ontrolar la *emorragia 4' $revenir complicaciones' 5. EF$- ( ! $,Fi#i$r !. $. A(G#i!i! d L$%or$torio. a' -emograma, *emoglobina, *ematocrito' b' Glucosa, Area y "reatinina' c' $er#il de "oagulacin' d' Grupo sanguneo y 2*' e' EDamen "ompleto de Orina' %. I-G2 ( !. a' Ecogra#a Obst trica'
>. M$( Eo. $. MEDIDAS GENERALES. 1' Abrir una va venosa con cat ter NK 1: e iniciar in#usin con !olucin salina ; oHoo 1<<< cc' a 7< gotas por minuto' 3' !i *ay signos de *ipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Gua de "*o>ue *emorr&gico e interconsulta a A"IM' 4' "olocar sonda de ,oley y controlar diuresis *oraria'
Pag. 34
5' minuto 6' minutos' %.
Administrar ODgeno por cat ter nasal, 4 +itros por "ontrol estricto de #unciones vitales cada 1<
MEDIDAS ESPECIFICAS. 1. L$)$roto-<$ F)#or$tori$' El procedimiento a seguir depender& de la locali%acin de la rotura, el estado de la paciente, y la necesidad de preservar el #uturo obst trico' 2. So#,&i'( d Co(ti(,id$d d t &t$do ( # ), r) rio i(- di$to6 ( ), r) r$ $!i(to-Gti&$" "onducta eDpectante
:. Crit rio! d $#t$" A las 83 *oras del tratamiento >uirErgico si tieneI 7'1 Estabilidad *emodin&mica 7'3 Ausencia de complicaciones B#iebre, in#eccin de *erida operatoria, etc'C
ROTURA UTERINA
,actores de riesgo "iruga Aterina $revia Dolor Abdominal Agudo (raumatismo abdominal $arto obstruido -ipertona uterina "*o>ue !u#rimiento ,etal Agudo Aso de uterotomicos
EDamenes auDiliaresI -emograma -b -to Grupo 2* $er#il 2enal $er#il -ep&tico $er#il de coagulacin, AGA Ecogra#a
EVALUACION ESTADO GENERAL
2eevaluacin
NO
Pag. 35
!I
NO
!I NO $AE2$E2A
Observacin A"IM
1. HEMORRAGIA POSTPARTO
CIE C +B
B?1
1. D @i(i&i'(" !angrado va vaginal de mas de 6<<cc, en las primeras 35 *oras despu s del parto' 4. O%E tiDo! t r$)3,ti&o!" 1' Estabili%acin *emodin&mica' 3' Identi#icar causa de sangrado 4' $revenir complicaciones' 5. EFG- ( ! $,Fi#i$r !" a). +aboratorio'' a' -emograma , -emoglobina, -ematocrito' b' Grupo sanguneo y 2*' c' $er#il de coagulacin' d' Glucosa, Area y "reatinina e' EDamen completo de orina bC' Im&genes' a' Ecogra#a Obst trica' >. M$( Eo $. M did$! 2 ( r$# !. 1' Abrir una va venosa con cat ter NK 1: e iniciar in#usin con !olucin salina ; oHoo 1<<< cc' a 7< gotas por minuto' 3' !i *ay signos de *ipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Gua de "*o>ue *emorr&gico' 4' "olocar sonda de ,oley y controlar diuresis *oraria'
Pag. 36
5' 6' 7' %.
Administrar ODgeno por cat ter nasal B 4 + C "ontrol estricto de #unciones vitales cada 1< minutos' Evaluar tono uterino constantemente *asta >ue se descarte atona uterina como causa'
M did$! !) &<@i&$!. 1. ED$#,$&i'( d # &, r)o ,t ri(o' B(acto .imanualC para descartar contraccin uterina inadecuada' a' !i *ay atona uterina iniciar masaje uterino y administrar una in#usin con 1< unidades de Ocitocina en 1<<< cc de !!, a 3< gotas por minuto' !i no *ay contraccin adecuada, administrar ergonovina una Ampolla e'v' !i esto Eltimo no da resultado, proceder a +aparotoma eDploratoria' b' !i *ay retencin placentaria proceder a eDtraccin manual , seguido de +egrado Aterino con cureta roma' c' !i *ay alumbramiento incompleto proceder a +egrado uterino, con cureta roma' d' !i *ay signos de abdomen agudo >uirErgico o evidencia ecogr&#ica de coleccin p lvica o intraFabdominal proceder a laparotoma eDploratoria 2. ED$#,$&i'( d &$($# D$2i($#' Evacuar co&gulos' A trav s de tacto vaginal y rectal detectar desgarros, *ematomas u otra causa local y proceder de acuerdo a *alla%gos' EF$- ( &o( D$#D$!' $ara eDploracin del cerviD vaginal y proceder de acuerdo a *alla%gos' U!o d H -od riD$do!' P$L, t ! G#o%,#$r !' (rans#undir <3 unidades, en caso de encontrarse una -emoglobina menor de 7'< gr' por dl' !i se encuentran signos de *ipovolemia aplicar pautas de la Gua de "*o>ue -emorr&gico' P#$!-$ @r !&o &o(2 #$do' Administrar una unidad en casos de encontrar un per#il de coagulacin alterado y solicitar evaluacin inmediata por m dico de la A"IM' P#$L, t$!' En caso de pla>uetopenia menor de 3< <<< administrar <6 a <7 unidades de pla>uetas' (oda pla>uetopenia debe ser evaluada por A"IM' G#,&o($to d C$#&io ' Despu s de trans#undir <5 unidades de *emoderivados deber& administrarse <1 ampolla e'v' en bolo de Gluconato de "alcio, para evitar la coagulopata por citrato' y del canal
3. 4.
TRATAMIENTO IUIRORGICO"
Pag. 37
L$)$roto-<$ F)#or$dor$. En caso de signos de Abdomen Agudo >uirErgico, procediendo de acuerdo a *alla%gos' S,t,r$ d d !2$rro & rDi&$#. "on puntos separados con "atgut crmico <' L 2r$do ,t ri(o' En casos de alumbramiento incompleto y con cureta roma' EFtr$&&i'( -$(,$# d )#$& (t$' !eguida de +egrado Aterino' !i *ay implantacin anormal de la placenta, evaluar posibilidad de *isterectoma abdominal' Hi!t r &to-<$ A%do-i($#' En caso de persistir atona uterina y como Eltimo recurso de causas uterinas' :. Crit rio! d $#t$" A las 83 *oras del tratamiento >uirErgico si tieneI Estabilidad *emodin&mica Ausencia de complicaciones B#iebre, in#eccin de *erida operatoria, sangrado por va vaginal, etc'C
4. SEPSIS EN OBSTETRICIA 1. 3'
CHOIUE S8PTICO
D @i(i&io( !.
CIE C +B
O?>.4JO;>>
S3)!i!" !ndrome de respuesta in#lamatoria sist mica asociada a #oco in#eccioso conocido o sospec*ado' E!t$do d CHoL, " Insu#iciencia circulatoria sist mica con mani#estaciones de *ipoper#usin en rganos vitales' CHoL, !3)ti&o" Estado de c*o>ue asociado a una sepsis' "on #ines pr&cticos $A sistlica menor de ;< mm -g en una paciente s ptica a pesar de la administracin a goteo r&pido de 3<<< ml de solucin salina o de 1<<< ml de coloides' 4' O%E tiDo! T r$)3,ti&o! aC bC cC dC "ompensar el estado *emodin&micoG y mantener una $A sistlica mayor de ;< mm -g' y una ," menor de 13< H minuto' Mantener una diuresis M de 1 ml por Nilo por *ora' "ontrolar proceso in#eccioso y erradicar #ocos' Mantener una oDigenacin tisular adecuada con una $a O3 M de 76 torr'
Pag. 38
eC 5'
Deteccin preco% yHo prevencin de complicacionesG
EFG- ( ! $,Fi#i$r !. aC +aboratorioI !olicitar desde la evaluacin inicialI -emograma, -b ($, ($(, ,ibrinogeno, $la>uetas Grupo sanguineo y 2* "reatinina, Glucosa (GO (G$, .ilirrubinas ( y , $rotenas totales y #raccionadas -emocultivos <3 Arocultivo Gases arteriales Electrolitos s ricos EDamen completo de orina Im&genesI !olicitar el primer da' 2adiogra#a de (raD' Ecogra#a abdominoFpelvica'
bC
6'
M$( Eo. $0 M did$! G ( r$# ! 1' Abrir dos vas venosas con cat teres NK 17 e iniciar in#usin r&pida de !olucin salina ; oHoo 3' "olocar sonda de ,oley e iniciar control *orario de la diuresis 4' Administrar ODgeno por cat ter nasal B4 +itros por minutoC 5' "ontrol estricto de #unciones vitales cada 1< minutos' 6' Interconsulta a A"IM' %0 M did$! E!) &<@i&$!. 1. F#,ido t r$)i$. Administrar a goteo r&pido 3<<< cc de !! al ; oHoo, seguidos de 6<< cc de una solucin coloidal, y repetir la secuencia, mientras se cumplan las siguientes condicionesI
1'1 1'3 1'4
+a paciente se encuentre con ta>uicardia M 13< H m' Diuresis menor de 1'< cc por Nilo de peso por *ora' Mantenga una saturacin de ODigeno mayor de ;6L +imitar la administracin de #luidos en los siguientes casosI aC bC Desaturacin en el pulsoDmetro B O ;6 L C !ensacin de disnea o ta>uipnea mayor de 37 por minuto'
Pag. 39
2. A(ti%i'ti&o!' EDclusivamente por va endovenosa, despu s de *acer tomado los cultivos >ue correspondan' 1C' !epsis ArinariaI 1'1 Amicacina 1 g' cH35 * 1'3 "e#triaDona 3 g' cH35 * 3C' !epsis $uerperal I 3'1 "e#triaDona 3 g' cH 35 * 3'3 "lindamicina 7<< mg cH: * 3'4 Amicacina 1 g' cH 35 * 4C' Aborto ! ptico I 4'1 4'3 4'4 5C' !epsis IntraFabdominalI 5'1 5'3 5'4 "e#triaDona 3 g' cH 35 * Amicacina 1 g' cH35 * "lindamicina 7<< mg cH: * "e#triaDona 3 g' cH35 * Amicacina 1 g' cH35 * Metronida%ol 6<< mg' cH: *
3. So)ort &o( i(otr')i&o!' !olo se deber&n usar despu s de *aber optimi%ado el volumen intraFvascular B$=" M de 1< cm, ," menor de 13<, no sed, no #rialdad en manosC Dopamina' 3<< mg en 1<< cc de !'!' iniciar la in#usin a ra%n de : ml por *ora por una va venosa central, regulado goteo segEn respuesta' !uspender o limitar su uso en caso de una ta>uicardia mayor de 13<, *ay cianosis distal yHo #rialdad en las eDtremidades, Dobutamina' 36< mg en 1<< cc de !'!' adicionar a la anterior, iniciando in#usin a ra%n de : mlH * en casos de cardiopata conocida, signos de congestin pulmonar o necesidad de dosis altas de Dopamina Bmas de 3< ml H *oraC'
7'
Crit rio! d $#t$" 7'1 Estabilidad *emodin&mica 7'3 Estabili%acin del da0o de rganos blanco
Pag. 40
SHOCP SEPTICO
-ipotensin (a>uicardia (emperatura M 4:Q" o O 46Q" $olipnea Oliguria "ianosis o $alide%
Evaluacin Estado General
ED&menes auDiliaresI -emograma -b -to Grupo 2* $er#il 2enal $er#il -ep&tico $er#il de coagulacin AGA
Medidas GeneralesI
Antibioticoterapia
3 vas venosas con cat
ter NQ 17 e iniciar in#usin r&pida de solucin salina ;L< "olocar sonda ,oley e iniciar control *orario de diuresis ODigeno por "at ter Nasal 4 litros por mto "ontrol estricto de ,=
Pag. 41
E=A+AA"ION A"IM
So)ort H -odi(G-i&o
,oco
In#eccioso @D
NO
Manejo A"IM
!I
Eliminar #oco in#eccioso
1. ABORTO S8PTICO 1. D @i(i&io( !
CIE C +B
OB;.B
"omplicacin in#ecciosa grave del aborto, >ue puede evolucionar a un cuadro con compromiso general, c*o>ue s ptico y #alla org&nica mEltiple' B =er !epsis C 4. O%E tiDo! t r$)3,ti&o! +ograr y mantener estabilidad *emodin&mica y ventiloFoDigenatoria' "ontrolar la in#eccin' Erradicar de #oco in#ecciosoI +egrado uterino J +aparotoma eDploratoria' $revenir complicaciones' 5. EFG- ( ! $,Fi#i$r ! a' b' ED&menes de laboratorio -emograma completo -"G .eta $er#il de coagulacin Grupo sanguneo y ,actor 2* $ruebas *ep&ticas completas Glucosa F Area J "reatinina' Gases arteriales "ultivo de secrecin procedente del Etero' -emocultivos Diagnostico por im&genes
Pag. 42
c' d' >. M$( Eo
Ecogra#a Ginecolgica Ecogra#a Abdominal 2adiogra#a de (raD Interconsulta a A"IM EDamen an&tomoFpatolgico "ontenido uterino $ie%a >uirErgica
$. M did$! G ( r$# ! "anali%ar dos vas venosa con cat ter NQ G 1: y G 17 Iniciar #luidoterapia conI "lNa ; o/oo, 1<<< ml a goteo r&pido' P mantener 7< gotas por minuto B 1:< J 3<< ml/* C y $oligelina 6<< cc a 7< gotas por minuto' "olocar sonda ,oley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis *oraria' ODigeno por cat ter nasal a 4 litros por minuto' !i *ay signos de inestabilidad *emodin&mica o dis#uncin de rganos vitales, solicitar evaluacin por m dico de A"IM M did$! !) &i@i&$!
%.
AntibiticoFterapia por va parenteral I 1gr' E= cH35 *oras'
AmiNacina
"lindamicina 7<< mg' E= cH7*
"e#triaDona 3 gr' E= cH35*' Des#ocali%acin
+egrado uterino' +aparotoma eDploradora en caso de abdomen agudo @uirErgico' El cirujano proceder& de acuerdo a *alla%gos ' En caso de sepsis con dis#uncin de rganos vitales o signos de c*o>ue s ptico proceder *isterectoma :. Crit rio! d $#t$" 7'1 Estabilidad *emodin&mica 7'3 Estabili%acin del da0o de rganos blanco 7'4 Ausencia de in#eccin o signos de alarma Bsangrado, #iebre, etc'C
Pag. 43
ABORTO SEPTICO
Amenorrea O 33 ss ,iebre Dolor $ lvico Antecedente de eDpulsin de contenido uterino !angrado por va vaginal ,lujo purulento por va vaginal DIA
ED&menes auDiliares (est de embara%o -emograma, -b, -to, Grupo 2*, per#il de coagulacin, $er#il 2enal' EDamen simple de orina "ultivos B*emocultivo, secrecin vaginalC Ecogra#a Evaluar Estado General
NO
Antibiticoterapia
"omplicaciones
!I
Inestabilidad -emodin&mica $eritonitis !epsis $er#oracin uterina -emoperitoneo
Pag. 44
Evacuacin Aterina
$rogresin de la En#ermedad
!I
Manejo del !*ocN ! ptico +aparotoma EDploradora
-ospitali%acin A"IM
A+(A
Evolucin #avorable
+.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA.
CIE C +B O51
1. D @i(i&io( !. 2otura espont&nea de las membranas corioamnioticas despu s de las 33 semanas de gestacin y antes del inicio del trabajo de parto' 2$M $rolongadoI 2otura prematura de membranas de mas de 7 *oras' 4. O%E tiDo! t r$)3,ti&o!. a' Evitar la corioamnionitis y la sepsis secundaria' b' "ulminacin satis#actoria de la gestacin' 5. EFG- ( ! $,Fi#i$r !. 5.+ L$%or$torio. 5.1 I-G2 ( !. Ecogra#Ua obstetrica $er#il .io#sico'
Pag. 45
-emograma, *emoglobina, *ematocrito' $er#il de "oagulacin' Glucosa, urea y creatinina' EDamen completo de Orina
5.4
Pro& di-i (to! E!) &i$# ! aC bC

cC
dC >. M$( Eo
Evaluacin del +i>uido amnitico' EDamen con especulo para evidenciar p rdida de l>uido amnitico (est de Nitra%ina' Determinar p- alcalino, es positivo si *ay viraje de amarillo a a%ul' (est de ,ern' =isuali%ar cristali%acin del +i>uido amnitico en #orma de *ojas de *elec*o'
MEDIDAS GENERALES

Abrir va venosa con cat ter peri# rico G 1: y con !olucin !alina al ; oHoo' 2eposo en decEbito lateral' Evaluacin del estado general materno y las condiciones obst tricas' Evitar tacto vaginal' !i *ay signos de sepsis solicitar evaluacin por A"IM'
MEDIDAS ESPECIFICAS Co(d,&t$ O%!t3tri&$" o o !i tiene mas de 45 semanas terminar la gestacin' !i la gestacin es menor de 45 semanas "on evidencia de in#eccin Iniciar antibiticos y terminar la gestacin' !in evidencia de in#eccinI Iniciar antibiticos, iniciar corticoides para maduracin pulmonar #etal y *ospitali%acin' BMonitoreo de !epsis Materna y ,etalC
A(ti%ioti&ot r$)i$. o o :. Crit rio! d $#t$" 7'1' 7'3' 7'4' Estabilidad *emodin&mica Estabili%acin del da0o de rganos blanco Ausencia de in#eccin o signos de alarma Bsangrado, #iebre, etc'C
Pag. 46
En caso de 2$M con signos de in#eccin I "e#triaD%ona 3 g e'v' cada 35 *oras' AmiNacina 1 g' E'v' cada 35 *oras' En caso de 2$M $rolongado sin signos de in#eccion I "e#aleDina 6<< mg' "ada 7 *oras =O durante 8 das o Eritromicina Estearato 6<< mg' "ada 7 *oras =O durante 8 das
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Gestacin
de 33 semanas $ rdida de l>uido por va vaginal
"on#irmar presencia de l>uido amnitico Especuloscopa Maniobra de =alsalva (est de ,E2N (est de Nitracina
NO
2eevaluacin
!I
2$M M 7 *oras
NO
!I
Pag. 47
Antibiotecoterapia
Edad gestacional M 45 sem
NO
!ignos de in#eccin
NO
Observacin Maduracin $ulmonar ,etal Monitoreo ,etal
!I
(erminar gestacin
!I
"omplicaciones
1. 1.
INFECCI*N URINARIA EN GESTANTES.

D @i(i&io( !.
CIE C +B
O14
I(@ &&i'( ,ri($ri$'FIn#eccin bacteriana locali%ada en las vas urinarias, con#irmada por urocultivo' B$&t ri,ri$ A!i(to-Gti&$'F $resencia de un urocultivo positivo, gestante sin sntomas' en una
S )!i! Uri($ri$'F $aciente con in#eccin urinaria y con criterios de sepsis' 4. O%E a' b' c' tiDo! t r$)3,ti&o!. "ontrolar la in#eccin y evitar la sepsis' Asegurar evolucin satis#actoria de la gestacin' $revenir complicaciones'
5.
EF$- ( ! $,Fi#i$r ! 1' +aboratorio' 1' EDamen completo de Orina 3' Arocultivo y Antibiograma 4' -emograma, *emoglobina, *ematocrito' 5' Glucosa 6' "reatinina, Area' 7' (ransaminasas ODalacetica y $irEvica 8' .ilirrubina (otal y ,raccionada :' $er#il de coagulacin
Pag. 48
3'
Imagenologa' 1' Ecogra#a Obst trica' 3' Ecogra#a 2enal ED&menes especiales I urocultivo con test de in*ibicin de antibiticos'
4' >.
M$( Eo $. %. MEDIDAS GENERALES 1' Asegurar una *idratacin adecuadaI
2ecomendar una mayor ingesta de l>uidos' De ser necesario iniciar *idratacin parenteral 3' 4' 5' &. !olicitar Arocultivo, antes de iniciar antibiticos' (ratamiento del dolor' Atili%ar sustantivos segEn necesidad
MEDIDAS ESPECAFICAS BACTERIURIA ASINTOMTICA Antibioticoterapia de acuerdo a resultado de urocultivo y antibiograma 2eposo relativo 2epetir urocultivo a los 4 das de terminar el tratamiento' En caso de recurrencia repetir el tratamiento por 1< a 15 das con otro antibitico de acuerdo a sensibilidad del antibiograma' URETRITIS N CISTITIS A(ti%i'ti&ot r$)i$" Iniciar terapia antibitica en orden de #recuencia inmediatamente despu s de tomar la muestra para cultivo y antibiograma' A&ido N$#idiFi&o 6<< mg cada 7 *rs' =O por 8 das'
Nitro@,r$(to<($ 1<< mg cada 7 *oras Bno en el Eltimo trimestreC por 8 das' +os ajustes se *ar&n de acuerdo a los resultados de urocultivo y antibiograma' 2eposo relativo 2epetir urocultivo a los 4 das post tratamiento
Pag. 49
En caso de recurrencia repetir tratamiento por 1< a 15 das con otro antibitico de acuerdo a urocultivo' PIELONEFRITIS A2,d$" -ospitali%acin -idratacin con deDtrosa al 6L o "lNa a ;Lo AntibioticoterapiaI "e#triaDona 3 gr ev H 35*oras +os ajustes se *aran de acuerdo a los resultados de urocultivo y antibiograma' Manejo de las Neonatologa' complicacionesI intercondulta A"IM y
:.
Crit rio! d $#t$" Estabilidad *emodin&mica Estabili%acin del da0o de rganos blanco Ausencia de in#eccin o signos de alarma Bsangrado, #iebre, etc'C
INFECCION URINARIA
!ignos de in#eccin del (racto Arinario
Evaluar estado general ED&menes auDiliaresI -emograma !edimento urinario Arocultivo
Estabilidad -emodinamica
NO
=er gua de c*o>ue ! ptico
!I
!edimento Arinario Anormal
NO
2eevaluacin
Pag. 50
Antibioticoterapia Empirica
2eevaluacin de acuerdo a cultivo y a antibiograma
5. OTRAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS
1'
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
CIE C +B O:;
1. D @i(i&io( !"
S,@ri-i (to F t$# A2,doI Estado de alarma obst trica >ue indica riesgo de muerte #etal intraFEtero' !ignos de sospec*a de su#rimiento #etalI (a>uicardia #etal B M 1:< latidos Hmin'C por mas de 3< minutos, sin causa materna, ni e#ecto medicamentoso' .radicardia #etal B O 1<< latidos Hmin C pasajera, sin otro signo asociado' +>uido amnitico meconial oscuro y grumoso de eDpulsin reciente, en #etos de presentacion ce#alica' Desaceleraciones variables Desaceleraciones tardas transitorias Disminucin de movimientos #etales p- #etal 8'3< F 8'36 Si2(o! d & rt .$ d !,@ri-i (to @ t$# $2,do $atrn "ardiotocogra#ico de desaceleraciones tardas
Pag. 51
.radicardia #etal sostenida (a>uicardia #etal con desaceleraciones variables p- #etal O 8'3<
4' O%E tiDo! t r$)3,ti&o! "
Asegurar una buena oDigenacin #etal' Identi#icar y tratar de corregir las causas del su#rimiento #etal' "ulminacin satis#actoria de la gestacin'
5. EF$- ( ! $,Fi#i$r ! "
5'1 Evaluacin ,etal' 5'1'1 Monitoreo Electrnico ,etal "ontinuo B ME,C 5'1'3 Ecogra#a Obst trica' 5'1'4 ,lujometra Doppler' 5'1'5 $er#il .io#sico' 5'1'6 p- del scalp #etal 5'3 Evaluacin Materna' 5'3'1 -emograma, *emoglobina, *ematocrito' 5'3'3 $er#il de "oagulacin' 5'3'4 Glucosa, urea y creatinina'
>. M$( Eo
MEDIDAS GENERALES Abrir va venosa con cat ter peri# rico G 1: y con !olucin !alina'

2eposo en decEbito lateral ODigenoterapia con cat ter nasal a 4 litros por minuto' !uspender uterotonicos si est&n en uso
Evaluacin del estado general materno y las condiciones obst tricas'
Observacin eDpectante *asta de#inir conducta a seguir'
MEDIDAS ESPECIFICAS !i la causa es materna BIn#eccin urinaria, Diabetes descompensada, crisis (iro tDica, -iperdinamia Aterina, etc'C corregir el #actor etiolgico
Pag. 52
!i la causa es #etal o de sus aneDos terminar el embara%o a la brevedad posible y por la mejor va'
:.
Crit rio! d $#t$" Estabilidad *emodin&mica Estabili%acin del da0o de rganos blanco Ausencia de in#eccin o signos de alarma Bsangrado, #iebre, etc'C
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Disminucin de movimientos #etales Alteracin de la #recuencia cardiaca #etal
+i>uido amnitico meconial
Evaluacin ,etal Monitoreo electrnico #etal continuo Ecogra#a obst trica ,lujometria doppler $er#il .io#sico
p- del cuero cabelludo #etal
NO
2eevaluacin Pag. 53
!I
(erminar el embara%o
$arto Inminente
"es&rea
!I
$arto =aginal
+. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
CIE N +B O:B
1. D @i(i&io( ! $resencia de "ontracciones Aterinas con o sin cambios cervicales despu s de las 33 semanas y antes de las 48 semanas de gestacin' 4. O%E tiDo! t r$)3,ti&o! Diagnstico y tratamiento oportuno $rolongar la Gestacin Mejorar el pronstico neonatal
5. EFG- ( ! $,Fi#i$r ! A' +aboratorio -emograma, -emoglobina, -ematocrito ED&men simple de orina Arocultivo ED&men de secrecin vaginal
Pag. 54
.'
Imagenologa Ecogra#a Obst trica Determinar edad gestacional $er#il .io#sico Medicin por ecogra#a transvaginal del cerviD
>. M$( Eo 6'1 Medidas Generales "olocar va segura con "loruro de !odio al ;L< y pasar a 56 gotas por minuto 2eposo absoluto en decEbito lateral -ospitali%acin 6'3 Medidas Espec#icas Identi#icacin y correccin del #actor causal (ocolticos en gestacin menor de 46 semanas y en caso lo re>uiera, 2itrodina 6< mg B<1 ampollaC en una solucin de DeDtrosa al 6L en AD 6<< cc e iniciar con 6< microgramos H minuto B1< gotas por minutoC, aumentando 6< microgramos B1< gotasC cada 3< minutos, *asta detener las contracciones o apare%can e#ectos secundarios Bpalpitaciones, temblor, ce#alea, n&useas, vmitos, ansiedad, nerviosismo, dolor tor&cico, disneaCG teniendo como m&Dimo 46< microgramos Hminuto' "uando se consigue la toclisis, mantener dosis durante 7< minutos y despu s disminuir 6< microgramos B1< gotasC cada 4< minutos *asta la dosis mnima >ue mantenga la toclisis' Asar durante 35 *oras' !i aparece de nuevo din&mica uterina, repetir el proceso' IsoDuprina BopcionalC Administrar IsoDuprina de 1< mg B1 ampollaC I 1< ampollas en "lorurote !odio ;H1<<<, 6<< cc en bomba de in#usin' "omen%ar con 16 gotas H min' Aumentar 1< gotas cada 16 minutos *asta cese de din&mica uterina' +uego 1 amp' IM cH13 *oras y continuar por va oral 1< J 3< mg B1F3 tabC cada 7 J : *oras' E#ectos secundariosI ta>uicardia materna moderada, *ipotensin sistlica y diastlica Maduracin $ulmonar ,etal I Entre las 37 F 45 semanas .E(AME(A!ONA I 13 mg IM cH35 *oras por 3 das B3 dosisC o DEVAME(A!ONA I 7 mg IM cH13 *oras por 3 das B5 dosisC
Atencin del parto si #racasa la toclisis o "es&rea entre las 37 y 41 semanas o =a =aginal antes de las 37 semanas y despu s de las 41 semanas
Pag. 55
:. Crit rio! d $#t$" Estabilidad *emodin&mica Ausencia de in#eccin o signos de alarma Bsangrado, #iebre, etc'C
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Gestacin > 33 sem y
<48 sem
"ontracciones uterinas ,actores de riesgo
Evaluar Estado general ED&menes auDiliares Ecogra#a
Edad gestacional >45 sem
NO
Dilatacin > 4 cm
Pag. 56
Evaluar estado #etal
> 41 sem
< 37 sem > 41 sem
Entre 37 sem y 41 sem
NO
,eto en buenas condiciones
!I
NO
$resentacin ce#&lica
!I
=a vaginal
"es&rea
+. EMBARAZO PROLONGADO
CIE C +B
O5;
1. D @i(i&io( ! Gestacin >ue se eDtiende por m&s de 53 semanas 4. O%E tiDo! T r$)3,ti&o! Garanti%ar el nacimiento de un ni0o sano Evitar traumatismo obst trico 5. EFG- ( ! A,Fi#i$r ! A' +aboratorio -emograma, *emoglobina, *ematocrito, glucosa, urea y creatinina .' Imagenologa $er#il .io#sico #etal =elocimetra Doppler Monitoreo Electrnico ,etal, N!(, !(
>. M$( Eo
Pag. 57
6'1 Medidas Generales =a !egura con "loruro de !odio ;H1<<< pasar a 56 gotas por minuto -ospitali%acin 6'3 Medidas Espec#icas Evaluacin del .ienestar ,etal (ermino de la Gestacin !i las pruebas indican buen estado #etal, valorar el puntaje de .I!-O$ para decidir induccin del trabajo de parto o maduracin cervical e induccin' Despu s de una primera induccin #allida , reali%ar una segunda induccin a las 35 *oras' "es&rea si las pruebas de bienestar #etal indican compromiso #etal B$., OHW 7, test estresante positivo, test no estresante no reactivo y velocimetra Doppler con signos de redistribucin de #lujosC o despu s de 3 inducciones #allidas :. Crit rio! d $#t$" Estabilidad *emodin&mica Ausencia de in#eccin o signos de alarma Bsangrado, #iebre, etc'C
EMBARAZO PROLONGADO
Gestacin > 53 semanas
Evaluar Estado general ED&menes auDiliares Ecogra#a
NO
2eevaluacin
!I
Evaluar estado #etal Pag. 58
NO
SFA (rabajo de $arto
NO
Maduracin Induccin
SI
NO
$arto vaginal
Induccin #allida dos veces
!I "es&rea
1. GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH 1. D @i(i&i'(.
CIE C +B
B15
G !t$(t S ro)o!itiD$ )$r$ VIH. Es el *alla%go, en una gestante, de una reaccin positiva a pruebas inmunolgicas orientadas a detectar la presencia de anticuerpos contra el =irus de la inmunode#iciencia ad>uirida'
4. O%E tiDo! t r$)3,ti&o!.

a' b' c' d' Asegurar evolucin satis#actoria de la gestacin' Disminuir el riesgo de transmisin de la in#eccin por va maternoF#etal Interrupcin de la cadena in#ecciosa' $revenir complicaciones'
5. EFG- ( ! $,Fi#i$r !
a' +aboratorio' 1' 3' $rueba con#irmatoria de Xestern .lot' 2ecuento de lin#ocitos "D5'
Pag. 59
4' 5' 6' 7' 8' :' b'
-emograma, *emoglobina, *ematocrito' Glucosa' "reatinina, Area' Grupo sanguneo y 2*' $er#il de coagulacin' $er#il *epatico'
Imagenologa' 1' Ecogra#a Obst trica' 3' 2adiogra#a de (raD'
c'
ED&menes especiales' 1' !olicitar pruebas serolgicas para (oDoplasmosis, 2ub ola, "itomegalovirus y -erpes virus, B(O2"-C, adem&s para !#ilis y -epatitis .'
>. M$( Eo
$. MEDIDAS GENERALES 1' Derivar a la paciente a $2O"E((! para el registro, control y tratamiento antiretroviral >ue corresponda' 3' Dar orientacin espec#ica sobre la en#ermedad y las medidas preventivas para evitar su transmisin, as como del pronostico #etal' %. MEDIDAS ESPECIFICAS. 1. Tr$t$-i (to A(tirr troDir$#. !er& proporcionado y controlado por el $2O"E((!' M$( Eo O%!t3tri&o. El manejo obst trico de una paciente seropositiva para =I- debe seguir las mismas pautas >ue se recomiendan para las otras gestantes' M did$! d Bio! 2,rid$d. !on las mismas >ue se deben seguir #rente a cual>uier otro paciente, no se recomiendan precauciones adicionales, ni aislamiento' P$rto. Debe ser por ces&rea electiva despu s de las 47 semanas' El parto vaginal solo debe permitirse si la paciente llega en eDpulsivo' L$&t$(&i$. No debe permitirse la lactancia materna, y se deben *acer recomendaciones para alimentar al neonato con lec*es materni%adas'
2.
3.
4. 5.
:. Crit rio! d $#t$"

Pag. 60
Estabilidad *emodin&mica Ausencia de in#eccin o signos de alarma Bsangrado, #iebre, etc'C
SEROPOSITIVIDAD VIH
(est de Elisa
2eactivo
NO
"ontinuar Manejo Obst trico
!I
2epetir Elisa
2eactivo
NO
Pag. 61
!I
Manejo conjunto con $2O"E((! Bsolicitar XE!(E2NF.+O((C
(rabajo de parto
(ratamiento y !eguimiento por $2O"E((!
!I
"es&rea Electiva
+. ANEMIA EN GESTANTES
1. D @i(i&io( !.
CIEC+B"
O==.B
A( -i$ ( #$ 2 !t$&i'('F !e de#ine la anemia durante la gestacin como el *alla%go, de una *emoglobina menor de 13 grHdl o un *ematocrito in#erior a 47L en la primera mitad del embara%o y menor de 11 grHdl en la segunda mitad del embara%o' 4. O%E tiDo! t r$)3,ti&o!. a' b' c' d' Normali%ar los niveles de -emoglobina' 2ecuperar y mantener una adecuada reserva de ,ierro en la paciente' $revenir la ocurrencia de complicaciones' Asegurar un curso y culminacin normal de la gestacin'
5. EFG- ( ! $,Fi#i$r ! a' +aboratorio' 3' 4' 5' -emoglobina, *ematocrito' "onstantes corpusculares' -emograma
Pag. 62
6' 7' 8' :' ;' 1<' b' c'
Grupo sanguneo y 2*' $er#il de coagulacin' Glucosa, Area y "reatinina' EDamen completo de orina' ,erritina s rica $rotenas totales y #raccionadas''
Imagenologa' 1' Ecogra#ia Obstetrica ED&menes especiales' 1' En casos re#ractarios al tratamiento inicial, solicitar evaluacin por especialidades de apoyo' 3' !olicitar investigacin de sangre oculta en *eces' B(*evenonC
>. M$( Eo MEDIDAS GENERALES 1' 3' Orientacin diet tica para asegurar una mayor ingesta de alimentos >ue contengan -ierro y &cido #lico' Ampliar la anamnesis e investigar la posibilidad de sangrado anormal, parasitosis intestinal o antecedentes de en#ermedad ulcerosa'
MEDIDAS ESPECIFICAS 1' 3' 4' 5' Administrar suplementos de -ierro e>uivalentes a una dosis diaria de 3<< mg' de *ierro elemental, durante por lo menos tres meses' !i *ay signos de anemia megalobl&stica o desnutricin agregar &cido #lico 1 mg por da' En caso de anemia aguda por *emorragia, seguir las pautas de la gua de utili%acin de *emoderivados' -acer controles de *emoglobina, constantes corpusculares y #erritina mensualmente'
:. Crit rio! d $#t$" Estabilidad *emodin&mica Ausencia de in#eccin o signos de alarma Bsangrado, #iebre, etc'C
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GUIA DE PROCEDIMIENTOS +. ATENCI*N PRENATAL

CIE N +B Z45 N Z4> 1. D @i(i&i'( Es el conjunto de acciones sistem&ticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los #actores >ue puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal' 4. C$r$&t r<!ti&$! $reco% o temprano $eridico o continuoI o -asta las 4< semanasI Mensual o Durante 41 J 46 semanasI @uincenal o Desde las 47 semanasI !emanal "ompleto o integral EDtenso o de amplia cobertura !e considera como mnimo >ue una gestante reciba <7 atenciones
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prenatales' 5. O%E tiDo! Evaluar integralmente a la gestante y al #eto e Identi#icar la presencia de signos de alarma o en#ermedades asociadas >ue re>uieran un tratamiento especiali%ado para la re#erencia oportuna' $revenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embara%o' $repara #sica y mentalmente a la gestante para el parto, as como al entorno #amiliar' $lan de parto' $romover el apoyo #amiliar y social para el cuidado prenatal' $romover la adecuada nutricin' Detectar el c&ncer de cervi% uterino y la patologa mamaria' $romover la salud reproductiva y la plani#icacin #amiliar' $revenir el t tanos neonatal' $romover la lactancia materna en la crian%a del reci n nacido' 2eali%ar el planeamiento individuali%ado del parto institucional con participacin de la pareja y la #amilia' >. Fr &, (&i$ d #$! At (&io( ! Pr ($t$# ! +a atencin prenatal debe iniciarse lo m&s temprano posible, debiendo ser peridica, continua e integralI +a #recuencia ptima de atencin prenatal esI Ana atencin mensual *asta las 43 semanas Ana atencin >uincenal entre las 44 y 47 semanas Ana atencin semanal desde las 48 semanas *asta el parto !e considera como mnimo >ue una gestante reciba <7 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente maneraI Dos atenciones antes de las 33 semanas +a tercera entre las 33 a 35 semanas +as cuarta entre las 38 a 3; semanas +a >uinta entre las 44 a 46 semanas +a seDta entre las 48 a 5< semanas
:. Pro& di-i (to! $rimera consulta prenatal Debe durar no menos de 4< minutos y comprende "on#eccionar una -istroria "lnica prolija, incluyendoI A($-( !i!I "onsiderar #iliacin, antecedentes personales de importancia en la gestante, antecedentes ginecolgicos y antecedentes obst tricos y precisar la edad gestacional' EF$- ( &#<(i&o 2 ( r$#, >ue incluye cora%n, pulmones, ri0ones y mamas'
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EF$- ( o%!t3tri&o EFG- ( ! $,Fi#i$r ! %$!$# ! BGrupo sanguneo y #actor 2*, *emoglobina, protenas, glucosa, urea y creatinina, reacciones serolgicas para s#ilis B2$2C e in#eccin por =I- BE+I!AC, eDamen completo de orina, ecogra#a obst tricaC' "uando sea necesario se solicitar& otros eD&menes de acuerdo a las ( & !id$d !I (oma de muestra para $apanicolaou +lenado del carnet perinatal Evaluacin y control del estado nutricional !olicitar evaluacin odontoestomatolgica Iniciar vacunacin antitet&nica "ontroles prenatales posteriores +as siguientes consultas deben durar no menos de 3< minutos y deben reali%arse segEn el protocolo de periodicidad, considerandoI E( tod$! #$! &o(!,#t$!" Evaluacin integral Interrogar por signos y sntomas de alarma "ontrolar el aumento de peso materno, las #unciones vitales Bespecialmente presin arterialC y la presencia de edemas "ontrol del crecimiento #etal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina Interpretacin de eD&menes auDiliares Evaluar edad gestacional A )$rtir d #$! 1; ! -$($!" Determinar la situacin, posicin, presentacin #etal y nEmero de #etos "ontrol de latidos cardiacos #etales Interrogar sobre la presencia de movimientos #etales Bdesde las 1: J 3< semanasC Iniciar preparacin psicopro#il&ctica del parto Bdesde las 33 semanasC A )$rtir d #$! 4> ! -$($!" $elvimetra interna y valoracin #etoFp lvica en primigr&vidas Determinacin del encajamiento #etal 2eevaluacin del estado general materno Actuaii%ar eD&menes auDiliares, segEn criterio m dico' !olicitar pruebas de bienestar #etal, segEn caso' !olicitar riesgo >uirErgico y programar para ces&rea electiva los casos necesarios'
?. Si2(o! 7 !<(to-$! d $#$r-$ !u presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embara%oI ,iebre !angrado va vaginal
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Desmayo o mareos "onvulsiones "e#alea intensa o permanente =isin borrosa, escotomas yHo %umbido de odos Aumento sEbito de peso' -inc*a%n de cara, manos y pies' $ rdida vaginal de l>uido amnitico N&useas y vmitos intensos o repetidos Disuria Disminucin o ausencia de movimientos #etales Descompensacin de algEn #actor intercurrente "ontracciones uterinas antes de las 48 semanas de gestacin
;. Crit rio! d Ho!)it$#i.$&i'( (rabajo de parto "omplicaciones del embara%oI $atologa obst trica o en#ermedades intercurrentes Accidentes y traumatismos Otras >ue determine el especialista =. S 2,i-i (to El "$N en gestantes de bajo riesgo debe reali%arse en los servicios de salud de I nivel
AM BIEN TE IEMP
El "$N en gestantes de alto riesgo se reali%aran en la Institucin'

&' st a n t ' !a c% ' ( ' !a !$PN
P RO $ESO
RESPON SABLE
Pers. IEMP
<de 19 aos
>de 19 aos
FLUJOGRAMA DE LA ATENCI*N PRENATAL

Cons. Ext. Cons. A !. Cons. !"st. A#$#C
&.C. Ex 'a(st)*a Med. Pre*ent)*a
Med. %. !.
1a #!$ons% lt a
Exa+ . ,a"orator)o E-o.ra/0a PAP
$.1.!.
A.1.!.
5 CP2 + )n.
&asta 30 s4 + ens(a5 31 6 35s4 7()n-ena5 >36 s4 se+ ana5 Ex a+ . de 1(t)na Ps)-o8ro/)5ax)s !"st9tr)-a In+ (n):a-);n =).nos de A5ar+ a
>23 de CP2
Exa+ enes Co+ 8 5e+ entar)os 1)es.o <x.
&os8. en =er*)-)o Centro !"st. Pa to!N o" a l
H osp it a liza cin
Med. %.!. !"stetr):
Parto Mon)tor):ado
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Med. %.!.
Centro <x.
Ces>rea e5e-t)*a
Med. %.!.
+.
ATENCI*N DEL PARTO NORMAL CIE N +B O;B
1.
At (&i'( d # )$rto "onjunto de actividades reali%ados en la atencin del parto, dirigidos a dar como resultado madres y reci n nacidos en buenas condiciones D @i(i&io( ! PARTOI $roceso progresivamente acelerado >ue se presenta despu s de las 33 semanas de gestacin y >ue culmina con la eDpulsin del producto de la concepcin y sus aneDos' PARTO EUT*CICO" $roceso de inicio y evolucin espont&neo, con una duracin adecuada y en el >ue los #actores del trabajo de parto interactEan de #orma normal y >ue culmina con la eDpulsin por va vaginal de un producto de la concepcin Enico, en presentacin de verte%, y sus aneDos completos'
4.
3'1'
3'3'
Pag. 68
3'4'
PARTO DIST*CICO" $arto con progreso anormal debido a inadecuada interaccin de los #actores >ue intervienen en l y >ue culmina por va vaginal yHo abdominal' +os #actores causantes de la distocia pueden serI 3'4'1' Motor o ,uer%as eDpulsivasI "ontracciones uterinas' 3'4'3' =a o "analI $elvis materna Bcanal seo yHo canal blandoC 3'4'4' MvilI ,eto yHo aneDos'
3'5'
PARTO PREMATURO" $arto >ue se produce antes de las 48 semanas de gestacin' O%E tiDo!
5. 4'1'
Asegurar una atencin ptima a la madre y al producto de la concepcin durante el parto' 4'3' $revenir y disminuir la morbiFmortalidad materna y perinatal' 4'4' Identi#icar oportunamente los #actores de riesgo, desviaciones y anormalidades del trabajo de parto' 4'5' 2esolver adecuada y oportunamente la patologa detectada' >. EFG- ( ! $,Fi#i$r ! 5.+. Pr, %$! d Bi 5'1'1' 5'1'3' 5'1'4' 5'1'5' ( !t$r F t$# Monitoreo Electrnico #etal intraparto Ecogra#a nivel II yHo III AGA de sangre #etal Amnioscopa
5.1. P r@i# #$%or$tori$# %$!$# 7 $&t,$#i.$do d #$ -$dr 5'3'1' $er#il *ematolgicoI -emograma completo', G! y #actor 2*' 5'3'3' Arian&lisis' 5'3'4' (est de Elisa B=I-C y serologa' 5'3'5' .io>umicaI Glicemia, Erea, creatinina y ac' Erico' :. >.+. M$( Eo Crit rio! d Ad-i!i'( $# IEMP" 1'1' $aciente en trabajo de parto' 1'3' -istoria de p rdida de l>uido amnitico' 1'4' !angrado genital' 1'5' !ignos yHo sntomas sugestivo de amena%a de parto prematuro' 1'6' !ituaciones de riesgo maternoFperinatal' Hi!tori$ C#<(i&$ BG!i&$" P riodo d tr$%$Eo d )$rto. 1'7' Anamnesis 1'8' ED' "lnicoI general y pre#erencial 1':' $ruebas de .ienestar ,etal'
Pag. 69
>.1.
1';' >.4.
$ruebas laboratoriales basales yHo espec#icas
D !ti(o" L,2$r d At (&i'( 1'1' Internamiento en !ervicio de -ospitali%acin I a) ,ase +atente del $eriodo de DilatacinI Duracin M&DimaI 13 *r' "ontracciones uterinas rtmicas y regularesI 1 a 4 "AH1< min' Dilatacin O 5 cm' b) ,",I 13< J 17< latHmin' c) "anal del parto compatible con el producto de la concepcin' d) Ausencia de patologa aguda >ue comprometa el estado materno yHo #etal' 1'3' (raslado al !ervicio de "entro Obst tricoI a) ,ase Activa del periodo de DilatacinI Duracin M&Dima <: *r' "ontracciones uterinas rtmicas y regularesI 4 a 6 "AH1< min' Dilatacin M 5 cm' b) $elvis materna compatible con el #eto' c) ,eto en condiciones de tolerar trabajo de parto' d) Manejo activo del periodo de dilatacin por indicacin materna yHo #etalI Induccin o Acentuacin del (rabajo de $arto' 1'4' (raslado a !ala de OperacionesI a) Distocias de $resentacin' b) Distocias del "anal del $arto' c) !u#rimiento ,etal' d) Otras patologas Maternas yHo #etales' 1.4. Atencin en el !ervicio de EmergenciaI !i la paciente ingresa a la institucin en $eriodo eDpulsivo'
>.5.
M$( Eo ( C (tro O%!t3tri&o" 2espetar la privacidad, los derec*os de la parturienta y garanti%ar la atencin *umani%ada del parto' 1.1. + r. P riodo C Di#$t$&i'(I a) =igilancia del bienestar materno #etal I "ontrolar y registrar las #unciones vitales de la madre cada 3 *orasI $ulso, $A', ," y ,2' Monitoreo del bienestar #etalI +. C$rdioto&o2r$@<$ d i(2r !o" D+I durante 3< a 4< min' !i "ardiotocogra#a es normalI - Monitoreo clnico cada 16 a 4< minutos' - 2epetir "ardiotocogra#a con intervalos de 4 *oras'
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!i "ardiotocogra#a es anormalI - 2eevaluacin m dica inmediata' 1. Mo(itor o E# &tr'(i&o F t$# /MEF0 Co(ti(,o En los siguientes casosI - Antecedente de cicatri% uterina previa' - $reFeclampsia - Gestacin 3: a 46 M 51 semanas' - 2$M prolongado - InduccinHAcentuacin del ( de $' - Diabetes - -emorragia anteparto' - 2"IA - ( de $ prematuro' - Oligo*idramnios - =elocimetra Doppler arterial anormal' - Embara%o mEltiple - +' A' Meconial o sanguinolento - Distocia de presentacin - Distocia ,unicular - Otros problemas m dicos de la madre' b) Invitarla a evacuar vejiga cada <3 *oras' c) (acto vaginal cada <5 *orasI Evolucin del progreso de la dilatacin, descenso y rotacin interna' d) "onstruccin cuidadosa del partograma con curva de alerta' e) No 2AM' f) Apoyo psicoFemocional permanente' g) $ermita la deambulacin y adopcin de postura cmoda a la parturienta' h) $ermita la ingesta de l>uidos edulcorados a voluntad' i) $arturientas con ME, continuoI Abrir va venosa con cat ter peri# rico NK 1: con solucin salina a ; Lo a 15 gotasHmin' +.1. 1do. P riodo C EF),#!iDo" Iniciarlo slo cuando la dilatacin se *a completado y la mujer sienta gran urgencia de pujar' Duracin M&DimaI <1 *ora a) 2espetar estrictamente las reglas de asepsia y bioseguridad' b) "omunicar al e>uipo de atencin inmediata del reci n nacido' c) In#orme a la parturienta >ue se iniciar& el proceso de eDpulsin de su bebe, invtela a evacuar la vejiga y solicite su participacin y colaboracin activa' d) $ermita a la parturienta adoptar la posicin mas con#ortable con un punto de apoyo o soporte adecuado' $re#iera la posicin vertical por ser mas bene#iciosa >ue la supina' e) Inicie el conteo de tiempos y movimientos' f) Monitoree la din&mica uterina y el bienestar maternoF#etal'
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g) h) i)
j) k)
l) m)
n)
,unciones vitales maternas cada 1< a 16 minutos' ,", despu s de cada contraccin o por registro continuo de monitoreo electrnico en los casos indicados' Aliente y condu%ca a la parturienta en cada pujo' $ermita el descenso y rotacin interna de la presentacin de #orma espont&nea *asta la coronacin de la cabe%a #etal en el perin materno' Atencin del parto de la cabe%a #etalI $roteja el perin ' +imite la episiotoma a casos estrictamente necesarios' "ontrole el desprendimiento y eDtensin de la cabe%a #etal' $ermita la espontaneidad de la rotacin eDterna' Ante la presencia de circularBesC de cordn al cuelloI - Deslice el asa por encima de la cabe%a' - !i no es posible lo anterior, pince un asa entre dos pin%as y seccione entre ellas' Atencin del parto de la cintura biFacromialI Desprenda el *ombro anterior y luego libere el posterior Atencin del parto de la cintura pelvianaI !ujete al reci n nacido con la mano i%>uierda en pin%a a nivel cervical y deslice la mano derec*a *asta las eDtremidades in#eriores sujet&ndolo en pin%a a nivel de tobillos' "olo>ue al reci n nacido sobre la mesa de atencin y s >uelo con un campo de #elpa preFcalentado, retrelo y proceda igual con un nuevo campo' $in%ar entre dos pin%as y seccionar el cordn umbilical a RHF 4 cm' de su insercin' En el momento >ue cese de latir' Inmediatamente en los casos de alumbramiento dirigido' Entregue al reci n nacido al e>uipo de atencin inmediata'
+.+.
4 r. P riodo C A#,-%r$-i (to" Duracin m&DimaI 4< minutos' a) (ome muestra de sangre de la vena umbilical para determinar AGA y otras pruebas >ue re>uiera el reci n nacido' b) Espere los signos de desprendimiento antes de *alar el cordn umbilical para eDtraer la placenta y sus membranas' c) "ontrolar y calcular el volumen de la p rdida de sangre a trav s de los genitales' d) 2evisar minuciosamente la placenta y sus aneDos'
+.1.
5to. P riodo C Po!t )$rto I(- di$to" (iempo de Observacin MnimaI <3 *oras' a) $eriodo en el >ue con #recuencia se presentan complicaciones, por lo >ue es necesario controlar estrictamente
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+.4.
las #unciones vitales, el tono uterino y el sangrado genital de una #orma no intrusiva' (ener especial cuidado en mujeres con la siguiente *istoriaI $lacenta previa Antecedente de *emorragia posFparto por atona uterina -emorragia pre parto' Anemia B-b O ; mgLC $arto instrumentado' $arto prolongado Embara%o mEltiple Obito #etal AnestesiaHanalgesia obst trica' Gran multpara' ,ibromas uterinos grandes' In#usin de ocitcicos' "orioamnionitis $oli*idramnios' Aso de anticoagulantes' A#t$ d C (tro O%!t3tri&o !i a las dos *oras de *aberse producido el parto, la mujer permanece estable y no *a presentado complicaciones, procede el alta de "entro Obst trico y su derivacin a la sala de *ospitali%acin correspondiente' Sit,$&io( ! E!) &i$# !" a) Pr Ct3r-i(o" 2evisar en detalle cada caso para de#inir modalidad del partoI $resentacin anormal y gestacin igual o menor de 45 semanasI "es&rea' $resentacin "e#&licaI $repararse para atencin de parto vaginal conducido, debiendo el m dico GFO atender el eDpulsivo, con la participacin activa del m dico neonatlogo y el sta## de atencin obst trica y neonatal'
+.5.
b) Di!to&i$ d Ho-%ro!" DiagnsticoI Y!igno de la (ortugaZ' !ospec*ar >ue se puede presentar en los siguientes casosI Macrosoma #etal, antecedente de Distocia de *ombros B16LC, Diabetes Mellitus u obesidad materna' El procedimiento de aspiracin de oro#aringe del bebe o la liberacin de circulares de cordn son #actores >ue pueden condicionarlo si los tiempos empleados se prolongan' !u presencia es signi#icativa si el parto de la cintura biF acromial se demora 6 minutos o m&s de eDpulsada la cabe%a' Maniobras a emplear Bm dico GFO y e>uipo de atencin obst tricaC I o Maniobra de Mc2oberts - $osicin de *iper#leDin y abduccin materna'
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Episiotoma M+ o eDtensin de la previa' $resin suprapEbica suave y continua Bpuede ser posterior y lateral para ayudar rotacinC R (raccin cervical R $ujo dirigido' $resin #Endica est& contraindicada'
!i no se resuelve pedir anestesia obst trica y proceder con alguno de los siguientesI5 o Maniobra de Xood[s' - A un tiempo rotar los *ombres 1:<K con dos dedos de cada mano sobre los *ombros del bebe, empujando *acia el pec*o para reducir el di&metro de la cintura biFacromial' o +iberacin del -ombro $osteriorI $uede causar #ractura de clavcula yHo *Emero' - "olocar mano en parte posterior de canal vaginal Busar la mano coincidente con la posicin del dorso #etalI Dorso a la derec*a, usar mano derec*aC, y ubicar *ombro posterior' - Abicar bra%o y colocar un dedo BpulgarC en #osa antecubital, #or%ando #leDin de antebra%o' - Abicar mu0eca sobre pec*o del bebe y sujetarla rode&ndola - )ale la mano suavemente sobre el pec*o del bebe y libere el bra%o posterior' &0 E-%$r$.o MM#ti)# " Determinar edad gestacional, nEmero y actitud Bsituacin, posicin y presentacinC de los #etos' Determinar caractersticas corioFamnioFplacentarias' $ermitir parto vaginal en casos de embara%os dobles con primer #eto en ce#&lica' o ME, continuo'
o EDpulsivo en !ala de $arto Distcico, en presencia de m dico GFO, neonatlogo y su#iciente sta## de los e>uipos de atencin obst trica y del reci n nacido' o +uego del parto del 1er' beb I "on#irmar presentacin del 3do' gemelo Bclnica y A!C' !i 3do' gemelo est& en situacin transversa con membranas ntegras, proceder a versin interna en !ala de Operaciones' "on membranas rotas ces&rea'
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!i contracciones uterinas no se reinician despu s de 6 minutos, iniciar in#usin de ocitocina 1< A en 1<<< cc de "lNA ;Lo, a ra%n de :muHmin', en aumento gradual proporcional cada 6 minutos *asta conseguir din&mica uterina satis#actoria o un m&Dimo de 1:< mlH*ora' No romper membranas amniticas *asta corroborar >ue la dilatacin se *a completado y est& progresando el descenso y rotacin interna' El intervalo m&Dimo a esperar entre el nacimiento del 1er y el 3do gemelo no debe ser mayor de <1 *ora con membranas rotas' d) Si2(o! &o-)$ti%# ! d &o-)ro-i!o @ t$# 7Jo )ro#o(2$&i'( o d t (&i'( d # Tr$%$Eo d )$rto" 2eevaluacin M dica inmediata' e) Si2(o! &o-)$ti%# ! d &o-)ro-i!o d # %i ( !t$r d # r &i3( ($&ido Bl>uido amnitico meconial o sanguinolento, palide%, cianosis, *ipotona, #alta de reactividad, etc'CI Es prioritaria atencin de urgencia del m dico neonatlogo y e>uipo de atencin inmediata del reci n nacido, debi ndoseI Acelerar el proceso de la atencin del reci n nacido, obviando pasos como el secado' !eccionar el cordn umbilical a 1< cm' de su insercin' Evitar maniobras >ue puedan empeorar el estado del 2'N'
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M$( Eo d # 1do. P riodo /F to ( &o(di&io( ! (or-$# !0 Dilatacin "ompleta Deseo de $ujar No sensacin de pujo
Iniciar el $eriodo EDpulsivo
<3 *r'
<1 *r'
No sensacin de pujo
2eevaluacin y Discusin M dica
Manejo del 3do' $eriodo en mujeres con AnalgesiaHAnestesia Obst trica

/F to ( &o(di&io( ! (or-$# !0 Dilatacin "ompleta =erteD visible en perin =erteD no visible
"ontracciones #recuentes
<1 *r'
"ontracciones In#recuentes

<1 *r'
Inicio del periodo eDpulsivo

<1 *r'
VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO

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Durante el desarrollo del trabajo de parto normal, las contracciones uterinas causan una reduccin temporal del intercambio gaseoso EteroFplacentarioG el restablecimiento de la per#usin sangunea se produce al cesar la contraccin, con la consecuente compensacin y restablecimiento del estado #etal' !in embargo, si este mecanismo compensatorio #isiolgico natural es sobrepasado, se presenta la as#iDia producida por #alla en el intercambio gaseoso, >ue si es persistente, conduce progresivamente a una *ipoDemia e *ipercapnea #etal, la >ue dependiendo de su intensidad y duracin puede causar da0o cerebral con secuelas neurolgicas irreversibles, da0o en otros rganos y sistemas de los >ue logran sobrevivir o muerte perinatal B#etal intraparto o neonatalC' 1. D @i(i&i'(' Es el empleo de m todos bio#sicos y bio>umicos para la evaluacin continua del estado #etal durante el trabajo de parto' 1. O%E tiDo Identi#icar preco%mente a a>uellos #etos con acidemia *ipDica en un punto en el >ue el proceso es totalmente reversible con maniobras de reanimacin intrauterina o un parto inmediato' Disminuir las tasas de morbiFmortalidad perinatal' 4. M3todo! d Vi2i#$(&i$ F t$# I(tr$)$rto" +a auscultacin intermitente yHo #raccionada es el m todo de vigilancia pre#erente en mujeres sanas durante la #ase activa del periodo de dilatacin del trabajo de parto' El trabajo de parto inducido yHo acentuado re>uiere una monitori%acin continua y registrada de la actividad uterina y la #recuencia cardiaca #etal' Vi2i#$(&i$ %io@<!i&$ Obtencin y registro de una o varias variables biolgicas >ue son indicadores de la condicin #etal' En la pr&ctica, se consideran la #recuencia cardiaca #etal B,",C y las contracciones uterinas, registradas simult&neamente' $0 M3todo! &#<(i&o!" A,!&,#t$&i'( i(t r-it (t 7Jo @r$&&io($d$. Auscultacin de la ,recuencia "ardiaca ,etal mediante el estetoscopio de $inard un detector ultrasnico, cada 16 minutos durante la #ase activa de la dilatacin y cada 6 minutos en el eDpulsivo' ObjetivoI Detectar cambios de la ,recuencia "ardiaca ,etal asociados a la contraccin uterina' $rocedimientoI F "omen%ar auscultacin antes del inicio de la contraccin uterina y continuar al menos *asta 1 minuto despu s de su acm ' F "ontar los latidos cardiacos #etales en perodos consecutivos de 16 segundos, separados por intervalos de 6 segundos' F Multiplicar el nEmero de latidos de cada perodo por 5 y calcular el promedio de la ,recuencia "ardiaca ,etal en latidos por minuto' F !imult&neamente valorar la cronologa de la contraccin uterina'
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F Anotar el promedio de la ,recuencia "ardiaca ,etal con relacin a la cronologa de la contraccin' !e considera normal la ,recuencia "ardiaca ,etal basal entre 13< J 17< latidosHminuto con ausencia de desaceleraciones transitorias de la ,recuencia "ardiaca ,etal B 16 latHmin por debajo de la ,recuencia "ardiaca ,etal basalC asociadas con la contraccin uterina' %0 M3todo! # &tr'(i&o! !e basan en obtencin y registro simultaneo de la ,recuencia "ardiaca ,etal y la actividad uterina mediante e>uipos electrnicos Bcardiotocgra#os o monitores electrnicos #etalesC' +a obtencin del registro puede *acerse por procedimientos invasivos Bmonitoreo internoC o no Bmonitoreo eDternoC' +a monitori%acin eDterna, siempre >ue la obtencin de ambas se0ales sea satis#actoria, *abitualmente es su#iciente' !e recomienda obtener el registro "ardiotocogra#a con la parturienta posicionada en decEbito lateral' En condiciones normales es su#iciente un registro de 4< minutos cada 1J 3 *oras, durante el perodo de dilatacin' En el eDpulsivo, la monitori%acin debe de ser continua' En la induccinHacentuacin del trabajo de parto, el monitoreo debe ser continuo *asta el establecimiento de una din&mica uterina estable, luego si la ,recuencia "ardiaca ,etal es normal seguir la conducta *abitual' Ante la presencia de un registro sospec*oso o patolgico, si las condiciones lo permiten, reali%ar un estudio del e>uilibrio &cidoFbase del scalp #etal' I(t r)r t$&i'( d #o! r 2i!tro! d # -o(itor o # &tr'(i&o" !e re>uiereI F Obtencin de un registro adecuado de la ,recuencia "ardiaca ,etal y la din&mica uterina' F An&lisis e interpretacin del tra%ado obtenidoI o An&lisisI De#inicin y medicin de las caractersticas del tra%ado' o InterpretacinI ra%onamiento clnico del an&lisis integral global y especi#ico del tra%ado obtenido' +a descripcin completa del tra%ado "ardiotocogra#a comprendeI o Identi#icacin de #actores de riesgo maternos,
o Descripcin cualiFcuantitiva de las caractersticas de la actividad uterina B#recuencia, duracin, intensidad y tonoC y del
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patrn de la ,recuencia "ardiaca ,etal' - +nea de .ase de la ,recuencia "ardiaca ,etal, observada durante la pausa intercontr&ctil - =ariabilidad de la ,recuencia "ardiaca ,etal a corto pla%o Blatido a latidoCG valor normal entre 6 y 36 latHmin' - Aceleraciones BM 16 latHmin respecto a la lnea de baseC' - Desaceleraciones $eridicas o Episdicas' Desaceleracin $reco% o DI$ II Disminucin gradual de la ,recuencia "ardiaca ,etal Btiempo entre el inicio de la desaceleracin y el nadir O a 4< segundosC y retorno a la lnea de base asociada con la contraccin uterina Bimagen en espejoC' Desaceleracin (arda o DI$ III Disminucin gradual de la ,recuencia "ardiaca ,etal y retorno a la lnea de base con un tiempo entre el inicio de la desaceleracin y el nadir M a 4< segundos' Desaceleracin =ariable o DI$ IIII Disminucin abrupta de la ,recuencia "ardiaca ,etal con un tiempo entre el inicio y el nadir de la desaceleracin menor a 4< segundos' - !e consideran signos de mal pronsticoI .radicardia con variabilidad mnima o ausente durante 6 minutos o m&s' $resencia de DI$! de tipo II asociados con la mayora de las contracciones uterinas' Desaceleraciones variables, pro#undas y prolongadas'
C#$!i@i&$&i'( d # )$tr'( d #$ @r &, (&i$ &$rdi$&$ @ t$# PATR*N NORMAL" ,recuencia cardiaca basal entre 11< y 17< latidos por minuto, variabilidad entre 6 y 36 latidos por minuto, con presencia o no de aceleraciones'
F
PATR*N SOSPECHOSO" ,recuencia cardiaca basal entre 17< y 18< o entre 11< y 1<< latidos por minuto, variabilidad entre 6 y 1< latidos por minuto por m&s de 5< minutos, variabilidad por encima de 36 latidos por minuto, desaceleraciones variables'
F
PATR*N PATOL*GICO" ,recuencia cardiaca basal por debajo de 1<< o encima de 18< latidos por minuto, persistencia de la
F
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variabilidad de menos de 6 latidos por minuto por m&s de 5< minutos, desaceleraciones variables severas o desaceleraciones tempranas repetitivas severas, desaceleraciones prolongadas, desaceleraciones tardas Bel tra%ado m&s ominoso es una #recuencia cardiaca basal continua sin variabilidad y con pe>ue0as desaceleraciones despu s de cada contraccinC, patrn sinusoidal' 4.1. Mo(itori.$&i'( %ioL,<-i&$ $0 A(G#i!i! d !$(2r d # S&$#) @ t$#" !e reali%a cuandoI F $atrn "ardiotocogra#a sospec*oso o patolgico, sugestivo de *ipoDia #etal' %0 A(G#i!i! d !$(2r d # &ord'( ,-%i#i&$#. C Determinar el e>uilibrio &cidoFbase del reci n nacido inmediatamente despu s del nacimiento' C !e considera normal un p- 8'3<' C El valor de la muestra obtenida de la arteria umbilical es muc*o m&s representativo del estado del e>uilibrio &cidoFbase #etal intraparto' 5. Co(tro# @ t$# Por -3todo! &#<(i&o! !i auscultacin de ,recuencia "ardiaca ,etal es normal, continuar evolucin del partoG caso contrario, reali%ar monitoreo electrnico #etal yHo microtoma de sangre #etal' En presencia de l>uido amnitico meconial reali%ar monitori%acin electrnica #etal yHo microtoma de sangre #etal, y actuar segEn el resultado' Por -o(itori.$&i'( %io@<!i&$ 7 %ioL,<-i&$ 2egistro "ardiotocogra#a normal, continuar evolucin del trabajo de parto' 2egistro "ardiotocogra#a sospec*oso o patolgico, reali%ar microtoma del scalp #etal' !i p- O 8'3 terminar gestacin' !i p- est& entre 8'3 J 8'35, repetir microsoma en 16 minutos' 2egistro patolgico con signos de mal pronsticoI terminar la gestacin en un lapso no mayor de 4< minutos, seleccionando la va del parto de acuerdo con las condiciones del caso'
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AMNIOSCOPIA
+. D @i(i&i'( $rueba >ue consiste en observar a trav s de las membranas intactas del producto de las caractersticas del l>uido amnitico por el amnios copio, en gestantes con dilatacin cervical' 1. O%E tiDo Observar la presencia de meconio o sangre en el li>uido amnitico' 4. I(di&$&io( ! En todos los embara%os de riesgo elevado a partir de las 47 semanas de gestacin Btrastornos *ipertensivos, retardos de crecimiento #etal, diabetes, isoinmuni%acin 2*, etc'C' Ante un cardiotocograma prenatal prepatolgico o patolgico A partir de las 5<F51 semanas' Ante preFpartos insidiosos, con condiciones locales des#avorables para la induccin' No debe ser practicada antes de las 47 semanas, ni tampoco cuando se *aya diagnosticado placenta previa parcial o total' !i es positiva Bpresencia de meconioC, se procede a la amniotomia y se obtiene una Microtoma de sangre #etal para el estudio del e>uilibrio &cido b&sico'
5. M$t ri$# +a t cnica se reali%a observando las normas as pticas, sin anestesia y ambulatoriamente, a partir de la semana 47 de gestacin, y con una locali%acin previa ecogr&#ica de la insercin placentaria' a' "olocacin de la paciente en posicin ginecolgica' b' Desin#eccin perineal con l>uido antis ptico incoloro c' Despu s de e#ectuar un tacto vaginal bidigital as ptico, se locali%a el cuello uterino y se valora el grado de permeabilidad para escoger el amnios copio de calibre m&s adecuadoI Yel de mayor calibre >ue permita la dilatacinZ' d' !eleccionado el amnios copio >ue va a introducirse, se coloca con el mandril en posicin guiado por el dedo ndice >ue tacta y *a penetrado en el interior del cuello uterinoG el dedo medio se encuentra por detr&s del labio posterior' e' "uando el amnioscopio llega al ori#icio eDterno del cuello, se retira el ndice y su lugar es ocupado por el amnioscopio, el cual se introduce un poco m&s para >ue entre en contacto con las membranas ovulares y el tampn mucosos >ue ocluye el canal cervical' #' El amnioscopio es mantenido en posicin con la mano i%>uierda, mientras >ue con la derec*a se retira el mandril' g' "onectada seguidamente la #uente de lu%, se comprueba >ue el amnioscopio se *alle en situacin correcta'
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*'
i' j'
!e procede a la limpie%a del polo in#erior de las membranas, #undamentalmente del tapn mucoso, a veces muy ad*erente y >ue se desplegar& #undamentalmente primero con pe>ue0os movimientos de oscilacin del amnioscopio y despu s con un porta torundas largo y torundas adecuadas al calibre del amnioscopio >ue se utili%aG para e#ectuar esta maniobra, tambi n puede emplearse una sonda conectada a un aspirador' +os pe>ue0os sangrados >ue a veces se provocan, por lesin de vasitos endocervicales, se secar&n con torundas' Ana ve% eDpuestas y limpias las membranas, se procede a valorar las caractersticas del l>uido amnitico, con el concurso de las siguientes maniobrasI F Imprimiendo al amnioscopio distintas inclinaciones, *asta visuali%ar la presentacin y la mucosa de la cara posterior del segmento in#erior uterino' F Movili%ando la presentacin mediante pe>ue0os movimientos con la mano en el suprapubis de la madre, al objeto de *acer circular el l>uido amnitico y poder valorar mejor los copos de v rmiD' F Desencajando la presentacin, a #in de poner en contacto las aguas anteriores y posteriores' F (odas las maniobras deben *acerse con movimientos poco bruscos para evitar >ue la eDploracin sea dolorosa y se produ%can complicaciones'
>. Co-)#i&$&io( ! a' +a rotura de membranas es el accidente m&s importante y #recuente, y se observa entre el 1 y 3L de las amnios copias segEn las estadsticas' Es probable >ue se produ%can m&s roturas de membrana #uera del acto propiamente dic*o, sobre todo en las pacientes en >uienes se e#ectEan amnios copias seriadas' No es in#recuente causar pe>ue0os sangrados, pero normalmente carecen de importancia' El desencadenamiento de un trabajo de parto prematuro sera lo mas importante >ue podra ocurrir, pero esto es raro' Normalmente, la estimulacin no pasa de un ligero aumento de la din&mica y, en algunas ocasiones, de una *ipertona pasajera >ue no suele a#ectar al #eto, pero >ue deber& ser diagnosticada y, si es necesario, tratada' (ras una amniocentesis suprapEbica no debe e#ectuarse una amnioscopia, ya >ue el desplegamiento del polo in#erior de las membranas permite la salida del l>uido amnitico por el ori#icio de puncin y da lugar al #also diagnstico de rotura de membranas'
b' c'
d'
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AMNIOTOMAA
+. D @i(i&i'( 2otura arti#icial de las membranas ovulares' 1. O%E tiDo! T r$)3,ti&o! Estimular el progreso del parto por indicacin maternoF#etal Evaluacin del estado #etal mediante procedimientos invasivos' 4. EFG- ( ! $,Fi#i$r ! -emograma y velocidad de sedimentacin' Ecogra#ia obst trica' "ardiotogra#ia pre, intra y post procedimiento' 5. M$( Eo R L,i!ito! Indicacin materna yHo #etal Dilatacin cervical I M 7 cms' en multUparas y M : cms' en nuliparas' $resentacin ce#&lica Ausencia de in#eccin I(di&$&io( ! Estimular el trabajo de parto por indicacin maternoF#etal Desprendimiento prematuro de placenta, con dilatacin avan%ada BM : cm'C' ,eto muerto BopcionalC Mal#ormacin #etal mayor, incompatible con la vida eDtrauterina BopcionalC' Obtencin de una microtoma de sangre #etal por sospec*a de su#rimiento #etal, independiente de la dilataci\n' Indicacin de monitoreo invasivo del estado #etal Pro& di-i (to Asepsia genital' Introduccin de los dedos ndice y medio de la mano derec*a dentro del c rviD, buscando la protrusin de las membranas' $ercatarse >ue no eDista cordn delante de la presentacin' "on la mano i%>uierda se introduce, guiada por los dedos de la mano i%>uierda, el amniotomo, con la punta orientada *acia arriba' !i la presentacin est& encajada, reali%ar la amniotoma durante la contraccin uterinaG si no lo est& reali%arla en el intervalo entre dos contracciones, procurando >ue el agujero *ec*o sea lo m&s pe>ue0o posible' "on un movimiento de rascado se desgarran las membranas' +a maniobra puede acompa0arse de una moderada compresin del #ondo uterino' +os dedos no se retiran *asta >ue se comprueba la salida de l>uido amnitico y >ue no se *a producido prolapso #unicular' Es aconsejable >ue la salida de l>uido sea lenta y no tumultosa'
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amniotoma'
"ontrolar la #recuencia cardiaca #etal antes y despu s de la
INDUCCI*N Y ACENTUACI*N DEL TRABAJO DE PARTO N MADURACI*N CERVICAL

+. D @i(i&i'( INDUCCI*NI Inicio arti#icial de contracciones uterinas >ue conducen al borramiento y dilatacin del cuello uterino y al nacimiento de un bebe mayor de 33 semanas' ESTIMULACI*N" Induccin en una rotura prematura de membranas' MADURACI*N CERVICALI "omponente de la induccin empleado cuando el cerviD es des#avorable para #acilitar su incorporacin y dilatacin antes del estmulo de las contracciones uterinas' ACENTUACI*NI generacin arti#icial de contracciones uterinas adecuadas durante un trabajo de parto de inicio espontaneo o inducido' CONDUCCI*N DEL TRABAJO DE PARTOI Intervencin designada a acelerar el ( de $' CUELLO FAVORABLEI $untuacin M :, segEn el score de .is*op' HIPERCONTRACTIBILIDAD UTERINAI "ambios >ue provocan ta>uisistolia BM de 6 "AH1< Min'C o *ipersistolia Bintensidad aumentadaC o *ipertonia Baumento del tono por mas de 3 min'C' SANDROME DE HIPERESTIMULACI*NI "uando la *iperestimulacin provoca cambios en la #recuencia cardiaca #etal Balteracin de la lnea de base, desaceleraciones o disminucin de la variabilidadC' 1. O%E tiDo! T r$)3,ti&o! 3'1' (erminar la gestacin cuando los bene#icios para la madre y el #eto sobrepasan los de continuar el embara%o 3'3' "orregir la *ipodinamia uterina en casos en >ue se *a descartado incompatibilidad c #aloFp lvica' 3'4' Disminuir la morbiFmortalidad maternoF#etal' 4. EFG- ( ! A,Fi#i$r ! $ruebas de bienestar #etal del da' 5. M$( Eo
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1.5.
INDUCCI*N "ondiciones $revias al procedimientoI aC "on#irmar edad gestacional bC "on#irmar indicacin m dica - Materna yHo ,etal BM dicos u Obst tricosCI !in complicaciones de la gestacinI a' Embara%o $rolongado b' 2otura prematura de membranas sin evidencia de in#eccin' "omplicaciones de la GestacinI a' 2etardo del "recimiento intrauterino b' $atologa materna c' Oligo*idramnios Bno debido a 2$MC cC dC eC #C "erviD adecuadamente maduro B.I!-O$ M 5C'
$ruebas de .ienestar ,etal del da >ue con#irman condiciones adecuadas de tolerancia del #eto al stress del parto' "on#irmar compatibilidad #etoFp lvica' "omunicar y eDplicar a la gestante el procedimiento a reali%ar y sus posibles consecuencias y solicitar su consentimiento' $rogramar su inicio de pre#erencia a primera *ora del turno matutino'
1.>.
ACENTUACI*N aC "on#irmar *ipodinamia uterina yHo detencin secundaria del trabajo de parto de origen contr&ctil' bC $rueba de .ienestar ,etal previa >ue con#irman condiciones adecuadas de tolerancia del #eto al stress del parto' cC "on#irmar compatibilidad #etoFp lvica' Co(tr$i(di&$&io( ! +a mayora es similar a las >ue contraindican el trabajo de parto espont&neo y el parto vaginal' o MATERNAS" Antecedente de rotura uterina, ces&rea cl&sica previa, ces&reada anterior 3 o m&s veces, antecedente de ciruga uterina, placenta previa, estrec*e% p lvica, *erpes genital activo' o FETALES" Macrosoma #etal, anomalas #etales B*idroce#aliaC, distocias de presentacin, estado #etal no satis#actorio' S # &&i'( d )$&i (t ! $untuacin de .is*op M 5 por eDamen digital del c rviD'
Si!t -$ d ),(t,$&i'( d Bi!Ho) -odi@i&$do /P,(t,$&i'( d C$#d r0

F$&tor B O1 < F 4< + 1J3 5< F 6< 1 4J5 7< F 8< 4 M5 M :<
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Dilatacin BcmC
.orramiento BLC
Estacin "onsistencia $osicin cervical
F4 ,irme $osterior
F3 Intermedia Media
F 1, < .landa Anterior
R 1H R 3 F F
Pro& di-i (to INDUCCI*N Y ACENTUACI*N Atili%an el mismo es>uema' 2eali%arla en "entro Obst trico' $osicionar a la parturienta en decEbito lateral 2egistro cardiotocogr&#ico basal por 3< a 4< minutos' !i las condiciones #etales y cervicales son buenas, iniciar acentuacinHinduccin con ocitocina usando una bomba de in#usinI Diluir 1< AI de ODitocina en 1<<< cc de cloruro de sodio al ;Lo, iniciar in#usin con 5 m AI B: gotasHmin'C y aumentar 5 m AI cada 16 min' -asta >ue se estable%ca una actividad uterina adecuada de trabajo de parto B4 contracciones H 1< min' de 5< seg' de duracin y RR a RRR de intensidadCG mantener esa velocidad de in#usin *asta el momento del parto, observando >ue el Etero recupere su tono basal entre contraccin y contraccin' Mantener con monitoreo electrnico continuo mientras dura el proceso anterior' Monitori%ar clnicamente el pulso y presin arterial materna' "onsiderar induccin #allida si luego de 5 *oras no se *a establecido un trabajo de parto adecuado o si luego de utili%ar la concentracin m&s alta de ODitocina B3< mAI o 5< gotas por minutoC no se establece un buen patrn de contracciones uterinas'
MADURACI*N CERVICAL a) OFito&i($I In#usin continua a 1 mAHmin' $or 7 *oras' Debe *acerse en -ospitali%acin usando volutrol'
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CIRUGAA OBSTETRICA
CESREA
+. D @i(i&i'(
CIE N +B
O;1
Es el nacimiento de un #eto mayor de 33 semanas por medio de una incisin en la pared abdominal BlaparotomaC y en la pared uterina B*isterotomaC cuando eDisten indicaciones #etales yHo maternas >ue contraindican la va vaginal, evitando as los riesgos y complicaciones maternos J #etales' C !Gr $ E# &tiD$" Indicacin determinada durante el control prenatal, y da tiempo para programar la ciruga en las mejores condiciones' C !Gr $ d E- r2 (&i$" A>uella >ue se decide de manera imprevista por la presencia de una patologa de aparicin sEbita >ue obliga la culminacin del embara%o en la brevedad posible, pero respetando los re>uisitos para su ingreso a sala de operaciones'
1. O%E tiDo!
Obtener un reci n nacido en buenas condiciones cuando la va vaginal no es pertinente

4. Fr &, (&i$
En el $erE se reali%a en el 1: J 58 L' En el IM$ el a0o 3<<4 represent el 48,3L del total de partos'
5. I(di&$&io( !
A%!o#,t$ #etal incompleta
Desprendimiento prematuro de placenta con su#rimiento $lacenta previa centro total Estrec*e% p lvica' $rolapso de cordn umbilical !ituacin transversa !u#rimiento #etal agudo con
dilatacin
cervical
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In#eccin por -erpes activa (umores obstructivos benignos y malignos R #$tiD$
$arto por ces&rea cl&sica previo "iruga uterina previa, antecedente de plasta vaginal'' Detencin del progreso del parto $resentaciones anormales' Anomalas #etales' !ospec*a de su#rimiento #etal Embara%o mEltiple Btres o m&s #etosC' In#eccin por =I-' $sicosis, retardo mental, trastorno de conciencia' $reeclampsia !evera FEclampsia F !ndrome de -ellp' Insu#iciencia cardioFrespiratoria' En#ermedad o#talmolgica BMiopa M 7 dioptras, antecedente de desprendimiento de retinaC' $apiloma virus *umano
>. Pr )$r$&i'( )$r$ #$ & !Gr $
6'1 "es&rea electiva a' -istoria clnica' b' An&lisis preFoperatorios I -ematolgicosI -emoglobina, *ematocrito, per#il de coagulacin Btiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, recuento pla>uetario, dosaje de #ibringenoC' .io>umicos' glucosa urea creatinina Inmunolgicos' -I=, -.sAg, =D2+, grupo y #actor 2*' MicrobiolgicoI EDamen completo de orina 2iesgo @uirErgico !i -b es 8 Evaluacin de -ematologUa Edad gestacional documentada mayor de 48 semanas' c' Evaluacin preFanest sica' d' "onsentimiento in#ormado de la paciente, del procedimiento >uirErgico, y de sus implicancias m dicas, #irmada por ella y un #amiliar' e' $rogramar #ec*a de intervencin >uirErgica, con autori%acin del )e#e de !ervicio' #' Internamiento en da preFoperatorio con medicinas y tr&mites completos' g' Atencin prenatal en la institucin' 6'3 "es&rea de Emergencia -istoria "lnica, an&lisis mnimos *ematocrito, grupo sanguneo y #actor 2*, per#il de coagulacinC' "onsentimiento in#ormado de la paciente' Acelerar los tr&mites de *ospitali%acin de la paciente' Autori%acin del je#e de servicio o de guardia' 6'4 "es&rea de Argencia
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-ec*o el diagnostico la paciente pasa inmediato a sala de operaciones' (omar muestra de sangre para los an&lisis mnimos pero no se espera el in#orme' "onsentimiento in#ormado de la paciente o #amiliar m&s cercano' Accin simult&nea con los tr&mites de admisin
:. Pr )$r$&i'( )r Di$ $ #$ i(t rD (&i'(
7'1 +levar a la paciente a la sala de operaciones media *ora antes de lo programado con vendaje compresivo de miembros in#eriores Bpro#ilaDis de la trombo emboliaC .a0o completo, cabello #irmemente sujetado 2ecorte de u0as y del vello en el &rea operatoria con tijeras B4< minutos antes de la cirugaC 2etirar joyas y dentadura posti%a, no usar cosm ticos' =estir con bata delgada y limpia 7'3 Medicacin preFanest sica el da anterior a la intervencin' 7'4 Dieta blanda y l>uidos *asta las 3< *oras del da anterior a la ciruga, despu s ayuno absoluto'
?. Pro& di-i (to L,irMr2i&o
8'1 Incisin de la pared abdominal a' Debe proporcionar su#iciente espacio para la eDtraccin del #eto y el cirujano responsable es el >ue elige el tipo de incisin' !e pueden usar incisiones longitudinales como la mediana in#raumbilical BMIAC y transversas como la B$#annenstielC y sus modi#icaciones' b' +a laparotoma mediana in#raumbilical permite un r&pido acceso a la cavidad abdominal y debe ser usada en las ces&reas de urgencias' c' +a +aparotoma transversa tiene una ventaja est tica y menores tasas de complicaciones tempranas y tardas' d' En las ces&reas secundarias se respeta la incisin previa 8'3 Incisin Aterina !e reali%ar& en la cara anterior, pueden ser verticales o transversas ' +a incisin de eleccin ser& la segmentaria transversa +a incisin corporal debe ser vertical, considerandoI Indicaciones absolutasI c&ncer cervical' 2elativasI !ituacin transversa dorso in#erior, placenta previa centro total, presentacin de *ombro encajado, v&rices y ad*erencias en el segmento
;. T3&(i&$ L,irMr2i&$ & !Gr $ ! 2- (t$ri$

Despu s de la incisin en piel, reali%ar la apertura por planos *asta llegar a cavidad' En cavidad abdominal, palpar el Etero o restablecer la deDtrorotacin'
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Incidir el peritoneo en la re#leDin vesico uterina y disecar digitalmente, dejando un amplio campo para permitir la apertura del Etero "on el bistur *acer una incisin de aproDimadamente 3 cm' en sentido transversal en el segmento, evitando lesionar al #eto y tratando de mantener intactas las membranas' Abierto el Etero eDtender la incisin, cortando lateralmente y luego ligeramente *acia arriba con tijeras o si el segmento es delgado *acerlo con ambos dedos ndices' Desli%ar cuidadosamente la mano entre el pubis y la cabe%a #etal, para levantarla suavemente mientras el ayudante presiona el #ondo uterino, eDtrayendo la cabe%a, los *ombros y el resto del cuerpo #&cilmente' Evitar la eDtraccin manual de la placenta' Asegurar la aplicacin de oDitcicos, eDtraer la placenta y limpiar la cavidad uterina' $ara la *isterorra#ia se puede eDteriori%ar el Etero a trav s de la incisin abdominal cubri ndolo con un campo est ril' +a *isterorra#ia se puede *acer en una o dos capas con sutura continua con catgut crmico NQ 1' "olocar el punto inicial lateral al &ngulo de la *isterotomaG si la aproDimacin no es satis#actoria despu s del cierre continuo en una sola capa o si persisten puntos sangrantes puede colocarse otra capa de sutura, luego aproDimar los bordes de la serosa >ue cubre el Etero y la vejiga con sutura catgut simple NK 1 2etirar todas las compresas, si el Etero se eDteriori%, revisar y restituirlo a su lugar, limpiar pliegues y correderas parietoclicas de sangre y li>uido amnitico' !olicitar recuento de gasas "errar peritoneo pariental con catgut simple NQ 1 A#rontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut simple si tiene mas de 5 cm y si tiene menos de 3 cm no cerrar' A#rontar la aponeurosis con =icry NQ 1 por puntos separados' "errar piel con puntos separados
Ci rr d i(&i!i'( &or)or$# +a *isterorra#a se reali%a con catgut crmico NQ 1 en 3 o 4 planos '

=. A(ti%ioti&o)ro@i#$Fi!
En casos de ces&rea de emergencia o urgencia' Inmediatamente despu s de clampar el cordn umbilical administrar un antibitico de amplio espectroI ce#alosporinas de primera o segunda generacin'
+B. CESREA HISTERECTOMAA
!u principal indicacin es para detener la *emorragia postparto' Pro& di-i (toI Disecar *acia abajo el colgajo transversal de la vejiga *asta el nivel del c rviD' "lampar y ligar los vasos sangrantes' 2emover la placenta y aproDimar la incisin uterina mediante una sutura continua o puntos separados' !eccionar los ligamentos redondos cerca Etero, mediante pin%as de -eaney o de ?oc*er, y se ligan 3 veces' $uede utili%arse sutura < 1
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EDtender la incisin en la serosa vesicouterina, *acia los laterales y *acia arriba, a trav s de la *oja anterior de ligamento anc*o *asta alcan%ar los ligamentos redondos >ue se seccionaron' $er#orar la *oja posterior del ligamento anc*o, junto al Etero, justo por debajo de las trompas de ,alopio, de los ligamentos EteroFov&ricos y de los vasos ov&ricos' "lampar dos veces cerca del Etero, seccionar y el pedculo lateral ligarlo con sutura doble' !eccionar la *oja posterior del ligamento anc*o en la parte in#erior *asta los ligamentos Etero sacros' =olver a separar la vejiga y el colgajo peritoneal adyacente' Disecar el segmento uterino in#erior y alejarlo del campo operatorio' !i el colgajo vesical est& ad*erido en #orma inusual, disecar con tijeras' Identi#icar los vasos uterinos y clamparlos 3 veces, en #orma inmediata junto al EteroG seccionarlos y ligarlos 3 veces' Evitar lesionar los ur teres' Disecar el c rviD en posicin posterior con respecto a los ligamentos cardinales' "olocar una pin%a curva a trav s del #ondo de saco vaginal lateral, y seccionar el tejido por dentro de la pin%a' El #ondo de saco vaginal lateral >ue se resec puede ligarse dos veces y, a la ve%, suturarse al mu0n del ligamento cardinal' Observar el c rviD par asegurarse >ue se removi por completo' Asegurar cada uno de los &ngulos laterales de la vagina a los ligamentos cardinal y uteroFsacro' "olocar puntos continuos de catgut crmico 1 >ue atraviesan la mucosa y la #ascia endopelviana adyacente alrededor de la circun#erencia de la vagina' 2evisar *emostasia' 2eperitoni%ar la pelvis con suturas continuas de catgut crmico' "errar la pared abdominal en planos en la #orma *abitual, como se describi antes'
++. Po!tCo) r$torio i(- di$to
=igilancia en !ala de 2ecuperacin por 5 *oras' "ontrol de #unciones vitales, sangrado va vaginal y estado de contraccin uterina' ,luido terapia y uso de oDitcicos y analg sicos' Movili%acin preco%'
+1. Crit rio d A#t$
!in complicaciones al 4r' da "on complicaciones de acuerdo a evolucin
+4. S 2,i-i (to 7 Co(tr$rr @ r (&i$
!in complicaciones control en su "entro M dico de origen dentro de los 8 das' "on complicaciones control en consultorios eDternos de la Institucin dentro de los 8 das'
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FLUJOGRAMA DE CESREAS ELECTIVAS

"ON!A+(O2IO! EV(E2NO! CPN
GE!(AN(E @AE 2E@AIE2E "E!]2EA E+E"(I=A -g H -to G! y 2Glucosa Area "reatinina -I= 2$2 $er#il de coagulacin 2iesgo >uirErgico EDamen de orina
!O+I"I(A2 EV]MENE! $2EO$E2A(O2IO! DE!DE +A! 45 J 46 !EMANA!
2IE!GO ANE!(E!IO+^GI"O
EV]MENE! "OM$+E(O!
$2OG2AMA2 "E!]2EA EN "ON!A+(O2IO EV(E2NO

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$A"IEN(E !E -O!$I(A+I_A E+ DÀ AN(E2IO2 "ON $2OG2AMA"I^N P MEDI"AMEN(O!
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL /LU0

+. D @i(i&i'( $rocedimiento >uirErgico usado como diagnstico y tratamiento, >ue consiste en la evacuacin del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio' O%E tiDo Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e in#ecciones I(di&$&io( ! T r$) Mti&oI Aborto incompleto M 13 semanas, aborto #rustro, En#ermedad tro#obl&stica gestacional del tro#oblasto, alumbramiento incompleto, -AD' Di$2('!ti&oI In#ertilidad, embara%o ectpico, in#ecciones crnicas, *iperplasia endometrial, mioma abortivo, poliposis, biopsias'
1. 4.
5.
M$( Eo -istoria clnica An&lisis de +aboratorio segEn diagnstico Ecogra#a p lvica =a permeable con cat ter intravenoso NQ 1: Pro& di-i (to 2eali%arlo en !ala de Operaciones' Evacuacin vesical, pre#erentemente por miccin' Administracin de anestesia' Aplicar solucin antis ptica a la regin perineal, vagina y cuello uterino' 2eali%ar eDamen p lvico bimanual para evaluar el tama0o y posicin del Etero' "olocacin de valvas' =eri#icar presencia de desgarros o productos de la concepcin >ue est n protruyendo' !i *ay productos de la concepcin en vagina o el cuello uterino, eDtraerlos utili%ando una pin%a de ,oester' $in%amiento del labio anterior del cuello uterino e *isterometra'
>.
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Dilatacin cervical si #uera necesario, comen%ando con el dilatador m&s pe>ue0o y terminando con el m&s grande, Evacuar el contenido uterino con una pin%a ,oester o una cureta grande' +egrar con delicade%a las paredes del Etero *asta percibir una sensacin de aspere%a' 2evisar *emostasia' Asar oDitcicos a criterio clnico' EDaminar el material evacuado y enviar muestra a AnatomaF$atolgica'
:.
Crit rio d $#t$ !in complicaciones a las 13 *oras' "on complicaciones segEn criterio m dico
FLUJOGRAMA PARA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL
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Aborto Incompleto DD' "l nico R Eco' "omprobatoria
!I "omplicado
NO
NO -ospitali%acin M 13 sem' !I
-ipovolemia
In#ectado H ! ptico Manejo ambulatorio
Estabili%acin *emodin&mica Antibiticos amplio espectro
!O$ E.A R +A
Alta preco% R "onsejera Anticonceptiva R $ro#ilaDis Antibitica
Descompensacin yHo -alla%gos de "omplicaciones
!I
NO
DoDiciclina 3<< mg Metronida%ol 3 gr
+aparatoma
(to ' M dico -ospitali%acin
ASPIRACI*N MANUAL ENDOUTERINA /AMEU0

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+. D @i(i&i'( Es el m todo de eleccin para la evacuacin de la cavidad uterina *asta las 13 semanas de gestacin y sin complicaciones in#ecciosas 1. O%E tiDo Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e in#ecciones y disminuir costos y estancia *ospitalaria 4. I(di&$&io( ! En los casos de aborto no complicados por debajo de las 13 semanas de gestacin o en Eteros >ue al momento de aplicar el m todo tienen un tama0o compatible con esa edad gestacional' .iopsia endometrial' 5. Co(tr$i(di&$&io( ! "ervicitis purulenta, in#eccin p lvica o aborto s ptico no tratados $resencia de #ibromas gigantes, por la posibilidad de *emorragia incontrolable' (rastornos de la coagulacin' >. Pro& di-i (to M did$! Pr Di$! In#ormar y comunicar a la paciente las caractersticas del procedimiento' "onsentimiento in#ormado de la paciente de aceptacin del procedimiento' El personal de apoyo constantemente estar& conversando con la paciente y vigilando sus #unciones vitales y reacciones' Asegurar la preparacin adecuada del material' Evaluacin clnica, preguntando por el antecedente de alergias' 2eali%ar eDamen p lvico' DESCRIPCI*N DEL PROCEDIMIENTO
"olocar va endovenosa con "lNa <,;L en una bra%o'
vena peri# rica del
"olocar el esp culo previa desin#eccin de la vulva y vagina con compuesto yodado' $in%amiento del labio anterior del c rviD con ten&culo, pin%a tira balas, o Allis larga' Esto puede *acerse previa aplicacin en la %ona de 3 cm de Dilocana al 1 L Bdiluir 1 cm de Dilocana al 3 L en igual cantidad de agua destilada o suero #isiolgico' $ara este #in se emplea una aguja 31G D 1 a de 3 cc'
.lo>ueo paracervicalI Inyectar 6 ml de Dilocana al 1 L a 4 mm de pro#undidad bajo la mucosa a nivel de las 5 o 6 *oras y de las 8 u :
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*oras de la circun#erencia del reloj en la unin del epitelio cervical con el epitelio vaginal, esperarando unos 4 minutos para >ue el anest sico se di#unda' +a aplicacin del anest sico debe reali%arse lentamente previa aspiracin para no in#iltrar la Dilocana en un vaso sanguneo' Dilatacin cervical si es necesaria, comen%ando con el dilatador m&s pe>ue0o y terminando con el m&s grande Busualmente 1< J 13 mmC'
Insercin de la c&nula correspondiente mientras se aplica una traccin ligera al cuello uterino' +a c&nula debe insertarse directa y lentamente en la cavidad uterina *asta >ue to>ue el #ondo, pero no m&s de 1< cm teniendo eDtremo cuidado de no tocar las paredes vaginales, seleccionando la c&nula correspondiente segEn el siguiente cuadroI
SELECCI*N DEL MATERIAL A UTILIZAR (ama0o del Etero BsegEn semanas de amenorreaC 6 a 8 sem' 8 a ; sem' = $ +1 ! -. Di&metro de la c&nula a utili%ar 6 mm 7 mm 8 a 13 mm (ipo de jeringa a utili%ar De v&lvula simple De v&lvula simple De v&lvula doble
Medir la pro#undidad del Etero por los puntos visibles en la c&nula y luego retirar un poco la c&nula' "onectar la jeringa de AMEA, ya preparada, a la c&nula F a la cual previamente se le *a *ec*o el vaco' +iberar la v&lvula o valvas de paso de la jeringa para trans#erir el vaco a la cavidad uterina a trav s de la c&nula' Evacuar el contenido uterino *aciendo girar con delicade%a la jeringa de un lado a otro Bde la posicin 1< a la de 13 de las manecillas del relojC, y luego moviendo la c&nula suave y lentamente *acia delante y atr&s dentro de la cavidad uterina' $uede ser necesario vaciar la jeringa y aplicar nuevamente el vaco, sin retirar la c&nula, a menos >ue *aya indicios >ue esta se *aya obstruido y necesite ser liberada con una pin%a est ril'
$ara evitar >ue se pierda la succin, no retirar la abertura de la c&nula m&s all& del ori#icio del cuello uterino' !i se pierde el vaco, o si se *a llenado m&s de la mitad de la jeringa, vacela por completo y luego restable%ca el vaco'
=eri#icar se0ales de un vaciamiento completo Bcese del sangrado, la c&nula percibe la aspere%a de la cavidad uterina vaca y se eDtrae espuma de color rojo o rosadaC'
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2etirar la c&nula, luego separar la jeringa' "on la v&lvula abierta, vaciar el contenido de la j jeringa de AMEA en un tami% empujando el mbolo'

2etirar el ten&culo y el esp culoG previa revisin de la *emostasia' Descontaminar el material' eDtrados y enviar muestras para estudio
EDaminar los restos *istopatolgico' :. C,id$do! )o!t o) r$torio!
Observacin continua de la paciente durante 3 *oras siguientes al procedimiento' Evaluar #unciones vitales, dolor abdominal y sangrado vaginal' Administracin de analg sicos de ser necesario' ?. Crit rio! d A#t$ A las 3 *oras cuando la paciente pueda vestirse por si sola, con #unciones vitales normales y no presente ningEn signo de alarma ;. S 2,i-i (to 7 Co(tr$rr @ (&i$ "ontrol a los 8 das en su "entro de !alud de origen'
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PARTO INSTRUMENTADO CIE N +B O;+

1'
D @i(i&i'(' Es la aplicacin de un recurso instrumental de uso eDclusivamente m dico en el 3do' periodo del trabajo de parto para su terminacin por va vaginal'
1. O%E tiDo Acortar el periodo eDpulsivo como medida pro#il&ctica 4. Ti)o! d $7,d$ i(!tr,- (t$# )$r$ # )$rto ,rceps de salida Vacum con ventosa blanda de sil&stico 5. V$&,- Ftr$&tor / Ftr$&tor )or D$&<o0 El vacum extractor es un aparato >ue sirve para eDtraer el #eto por medio de la succin BvacoC aplicada sobre la super#icie parietal de la cabe%a del #eto' +a presin negativa provoca la ad*erencia de la ventosa a la super#icie ce#&lica permitiendo la traccin, la >ue es ayudada con la suma de la #uer%a de contraccin uterina y de la #uer%a >ue ejerce la presin abdominal' I(di&$&io( ! -$t r($!" $ro#il&cticamente para acortar el periodo eDpulsivo' R L,i!ito!" $resentacin de v rtice ,eto a t rmino' "uello uterino con dilatacin completa' "abe%a al menos en la estacin <' Pro& di-i (to"

=eri#icar todas las coneDiones y probar el vaco en una mano con guante' !i #uera necesario, usar blo>ueo pudendo' $alpar la sutura sagital e identi#icando la #ontanela posterior' Aplicar la ventosa de mayor tama0o >ue se adapte bien, con el centro de la ventosa sobre el punto de #leDin' 1 cm anterior a la #ontanela posterior' En este momento puede ser necesaria una episiotoma para la colocacin adecuadaG si no, retrasarla *asta >ue la cabe%a estire el perin o ste inter#iera con el eje de traccin' Asegurar >ue no *aya ningEn tejido blando materno dentro del borde' "on la bomba, crear un vaco de presin negativa de <,3 NgHcm3 y aumente el vaco progresivamente cH 3b J 4b B<'5H<'7C *asta <': ?g H cm3G veri#i>ue la aplicacin en cada incremento'
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Despu s de aplicar la presin negativa m&Dima, iniciar la traccin en la lnea del eje p lvico y perpendicular a la ventosa' !i la cabe%a est& laterali%ada o no est& bien #leDionada, la traccin debe dirigirse en una lnea >ue procure corregirla' "on cada contraccin, aplicar traccin en una lnea perpendicular al plano del borde de la ventosa' "olocar un dedo en el cuero cabelludo cerca de la ventosa durante la traccin para evaluar el posible desli%amiento y el descenso del v rtice' Entre contracciones veri#icar #recuencia cardiaca #etal y la aplicacin de la ventosa' "onsiderar #racaso si la cabe%a #etal no avan%a con cada traccin, el #eto no *a sido eDtrado despu s de 4 tracciones sin >ue *aya descenso, o despu s de 4< minutosG o la ventosa se desli%a de la cabe%a 3 veces aEn con la traccin en la direccin adecuada y una m&Dima presin negativa' !i la eDtraccin #racasa, reali%ar ces&rea'
>. S 2,i-i (to +uego del procedimiento la pu rpera debe >uedar en observacin por <7 en puerperio inmediato' :. Crit rio! d $#t$ !i la evolucin es #avorable alta a las 35 *oras'
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CIRUGAA DEL PERIN8 CIE N +B O?B

EPISIOTOMIA D @i(i&i'( Es la incisin en el perin para ampliar el espacio >ue permita la salida del polo #etal en el periodo eDpulsivo' O%E tiDo ,acilitar la salida del polo #etal evitando lesiones del #eto y del canal del parto Ti)o! d )i!ioto-<$ Media lateral Mediana I(di&$&io( ! $erin corto y rgido ,eto en presentacin pod&lica $arto instrumentado ,eto pret rmino ,eto ce#&lico occipito posterior Boccipito sacroC ,eto macrosmico ,eto ce#&lico de#leDionado "es&reada anterior Co(tr$i(di&$&io( ! "ondiloma gigante Granuloma inguinal con compromiso perineal Edema vulvar gigante =&rices vulvares gigantes EDcema *iper>ueratini%ado Pro& di-i (to
EPISIOTOMIAI +impie%a de vulva y perin Anestesia local del perin mediante In#iltracin de lidocana al 1L sin epine#rina B1< mlC, in#iltrando por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perin y pro#undamente en el mEsculo perineal' Aspirar el mbolo para asegurarse >ue no *a penetrado en un vaso' Nunca inyectar si se aspira sangre' Esperar 3 minutos y veri#icar blo>ueo anest sico' 2eali%ar la episiotoma cuando la cabe%a *a coronado' "olocar dos dedos entre la cabe%a del beb y el perin ' 2eali%ar un solo corte con las tijeras, empe%ando en el punto medio de la *or>uilla y procurando >ue la incisin sea recta, su#iciente y de bordes regulares'
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EPISIORRAFAA" +avado de la vulva y perin "olocacin de campos protectores est riles 2evisin de la vulva, vagina y si #uera necesario del cuello uterino Identi#icar el &ngulo superior m&s pro#undo de la incisin del plano mucosoHvaginal' "olocar el primer punto a 1 cm' por encima del &ngulo superior de la incisin vaginal con catgut crmico 3H<' "ontinuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget cru%ado, aproDimando los bordes *asta llegar al anillo *imeneal' El plano muscular se aproDima mediante puntos separados, cru%ados, en YuZ o en Y:Z, el inicio es desde la parte mas pro#unda *acia la m&s super#icial' Despu s de unir el plano muscular, se continEa con el a#rontamiento del plano super#icial BpielC' +a piel se sutura mediante puntos separados con catgut crmico 3H< o se emplea una sutura subd rmica' "uidados inmediatosI Mantener la %ona limpia y seca, analg sicos va oral'
PERINEORRAFIA /SUTURA DE DESGARROS PERINEALES0 $. D !2$rro d I Gr$do" "ompromete piel yHo pared vaginal' !olo, si los planos presentan *emorragia, re>uiere sutura' !e sutura con material reabsorbible Bcatgut crmico 3H<C mediante puntos separados' D !2$rro d II Gr$do" "ompromete adem&s del Desgarro de I Grado, lesin muscular' +a reparacin es por planos' El plano muscular se a#ronta con catgut crmico < 3H< con puntos separados' +a aponeurosis perineal super#icial se sutura en la misma #orma anterior !uturar piel mediante puntos separados' D !2$rro d III Gr$do" Desgarro de 3K grado y del es#nter anal eDterno' +a reparacin debe reali%arla el m dico GinecoFObstetra en !ala de $artos Distcicos' Emplear anestesia local o regional' Identi#icar los eDtremos desgarrados del es#nter eDterno del ano' +os segmentos del es#nter eDterno del ano se toman cuidadosamente con pin%as de Allis, se acercan y suturan con catgut crmico 3H<, mediante puntos en YAZ E Y:Z, separados' $roceder a la reparacin de los otros planos de la misma #orma >ue en el caso del Desgarro de 3do' grado'
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%.
&.
2eali%ar tacto rectal, comprobar contractibilidad y reparacin adecuada del es#nter eDterno del ano' !i re>uiere continuar la reparacin, proceder a cambio de guantes Dar dieta baja en residuos slidos' $rescribir antibiticos para g rmenes Gram negativos' $romover la evacuacin de *eces blandas mediante ablandadores y laDantes' No emplear supositorios ni enemas en el puerperio inmediato' El alta ser& de acuerdo a la evolucin' +a paciente deber& permanecer *ospitali%ada un mnimo de tres das, en ra%n del mayor o menor compromiso del intestino y recto' A los siete das deber& ser cuidadosamente evaluada en consultorio eDterno' !i se produce de*iscencia, la reparacin se di#erir& *asta los 5< das'
d.
D !2$rro d IV 2r$do "ompromete piel yHo mucosa, mEsculo, es#nter anal eDterno y mucosa rectal' Identi#icar lesin de mucosa rectal' 2eparacin en !ala de Operaciones' E#ectuar reparacin de mucosa #etal con puntos separados evaginantes con catgut 4H<, aguja atraum&tica #ina' !uturar #ascia preFrectal con catgut crmico 3H<' 2epara el es#nter anal eDterno, segEn lo descrito anteriormente' "ontinuar reparacin con desgarro de 3Q grado' 2eali%ar tacto rectal y comprobar reparacin del es#nter anal eDterno' Asar antibiticos para Gram negativos' Dar dieta baja de residuos slidos' Aso de laDantes preco%mente' Alta de acuerdo a evolucin y teniendo las mismas consideraciones >ue para el Desgarro de III grado' "ontrol por consultorio eDterno'
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EVALUACION DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL CIE N +B Z4:

+. D @i(i&i'( "onjunto de procedimientos >ue se reali%an durante la gestacin para evaluar la salud embrionaria #etal y lograr un reci n nacido en ptimas condiciones' 1. O%E tiDo! Obtener un recien nacido en optimas condiciones' Diagnostico preco% de mal#ormaciones #etales y manejo oportuno de las patologUas tratables "ontribuir a la disminucion de la morbilidad y mortalidad perinatal' 4. C#$!i@i&$&i'( d #$! )r, %$! A0 DE ACUERDO AL TIEMPO DE REALIZACI*N I'

$2AE.A! EN E+ $2IME2 (2IME!(2EI Embriosonogra#ia (ranslucencia nucal ,recuencia cardiaca embrionaria Marcadores bio>umicos de cromosomopatasI Dosaje de #raccin libre de -"G, estriol libre en sangre materna B E4C InvasivasI .iopsia de vellosidades corinicas, y amniocentesis preco%'
II'
$2AE.A! EN E+ !EGANDO (2IME!(2EI Ecogra#a de II y III nivelI marcadores de cromosomopatas, eco cardiogra#a #etal' Marcadores bio>umicos .io>umica sangunea #etal Estudio del l>uido amnitico Doppler de arterias uterinas como #actor predictivo de preeclampsia y 2"IA'
III'

$2AE.A! EN E+ (E2"E2 (2IME!(2EI Movimientos #etales Estudio bio>umicoI Estriol, lactgeno placentario, !$1 "ardiotocogra#a I (est no estresante BN!(C, (est estresante B(!(C $er#il bio#sico progresivoI .asal, #uncional y *emodin&mico
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EstudioFobservacin de l>uido amniticoI Amnioscopia, amniocentesis, amnioreDis' ,lujometra Doppler de vasos #etales $* de sangre #etalI Microtoma de sangre de cuero cabelludo, cordocentesis'
B0 DIAGNOSTICO PRENATAL DE DEFECTOS CONGENITOS Despistaje bio>umico de cromosomopatasI (riple marcador I Al#a #eto protena BA,$C, gonadotropina corinica *umana B-"GC $roteina plasmatica A B$A$$FAC y estriol no conjugado B E4C' Despistaje ecogr&#ico de cromosomopatas y de#ectos estructuralesI Embriosonogra#ia Ecogra#a entre las 11 a 15 semanasI Determinacin de la (ranslucencia nucal y valoracin anatmica #etal Bde#ectos mayoresC Ecogra#a de 1: J 34 semanas' Marcadores de cromosomopatas, detalle anatmico #etal' Eco cardiogra#a #etal' Diagnstico prenatal en c lulas #etales circulantes en sangre materna' $ruebas invasivasI .iopsia embrio#etoscopa, amniocentesis, biopsia #etal' de vellosidades coriales, cordocentesis, cardiocentesis,
C0 EVALUACI*N BIOFASICA DEL ESTADO FETAL MONI(O2EO E+E"(2^NI"O ,E(A+ Ante partoI (est basal o no estresante BN(!C, test de carga o estresante B"(!C ME, Intraparto $E2,I+ .IO,`!I"O ,E(A+I $rogresivoI .asal, #uncional, *emodin&mica D0 EVALUACI*N DEL EIUILIBRIO CIDOCBASE FETAL E0 EVALUACI*N DEL LAIUIDO AMNI*TICO

$or amnioscopa $or amniocentesis Evaluacin de la madure% #etal en l>uido amnitico Btest de "lementsC
MONITOREO CLANICO
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Es el conjunto de actividades y procedimientos >ue cumple el e>uipo de salud para evaluar las condiciones del #eto intra Etero'
Pro& di-i (to! 1' Evaluar la curva del crecimiento de la altura uterina y la ganancia ponderal materna' 3' Instruir a la gestante en el conteo y registro diario de los movimientos #etales, en una #ic*a dise0ada para tal #in, a partir de las 3< semanas' +a madre puede elegir el momento del da m&s adecuado, ya >ue es necesario >ue el conteo se repita todos los das a la misma *ora y por el mismo periodo de tiempo B>ue puede variar entre 3< a 7< minutosC' 4' Auscultar el cora%n #etal en cada visita prenatal con la t cnica de la causcultacin intermitentec para determinar la ,", promedio cuando el embara%o o el parto se desarrollan #avorablemente y con la causcultacin #raccionadac para identi#icar clnicamente cambios peridicos de la ,",' A,!&,#t$&i'( I(t r-it (t I Asado con din&mica uterina' "ontar la ,", durante 1 minuto cada 16 minutosG despu s de una contraccin uterina en la primera #ase de la dilatacin o despu s de cada contraccin uterina en el segundo periodo' !i la ,", es M 17< latHmin' O O 13< latHmin durante 4 contracciones uterinas seguidas se considera anormal y debe pasarse a la auscultacin #raccionada' A,!&,#t$&i'( @r$&&io($d$I "ontrolar la contraccin uterina por palpacin del abdomen de la gestante' "ontar la ,", durante varios perodos consecutivos de 16 segundos de duracin cada uno, con intervalos de 6 segundos' Anotar la ,", >ue corresponde a cada perodo' El conteo debe comen%ar antes de >ue la contraccin uterina alcance su m&Dima intensidad y debe continuar 5< segundos despu s de >ue el Etero est completamente relajado' MONITOREO HORMONAL Evaluacin del estado #etal mediante el dosaje de *ormonas proteicas o esteroideas y otras en%imas y protenas espec#icas' Prot <($! o -$r&$dor ! d &ro-o!o-o)$t<$! Estriol no conjugado B E4C' Marcador de cromosomopatas con mayor poder de discriminacin >ue la al#a#etoprotena'

Gonadotropina corinica *umana B-"GC' !e observan niveles altos en las madres portadoras de #etos con sndrome Do9n' +a deteccin es mayor cuando se utili%a la -"G libre >ue cuando se emplea el -"G total' Ambas son muy Etiles en el primer trimestre'
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Al#a#etoprotena' Glucoprotena espec#ica del plasma #etal >ue aumenta con el progreso de la gestacin' !u elevacin se relaciona con de#ectos cong nitos #etales, especialmente del tubo neural Bespina b#ida, mielomeningocele, anence#alia, etc'C' (iene posible asociacin conI atresia duodenal, gastros>uisis, *igroma >ustico ne#rosis cong nita, on#alocele, ri0n poli>ustico, teratoma sacro coccgeo'
+a concentracin de A,$ en suero de #etos con trisomia 14, 1: ,31 es m&s baja >ue en #etos normales' In*ibina $rotena plasm&tica A
PRUEBAS INVASIVAS 4' Bio)!i$ d D ##o!id$d$d ! &ori$# ! !e reali%a en la gestante para e#ectuar investigacin cromosmica, gen tica o bio>umica' !e reali%a entre las ; F 14 semanas de gestacin' No re>uiere *ospitali%acin' I(di&$&i'( J Co(tr$i(di&$&i'( Est& indicado en a>uellas gestantes >ue presentan alto riesgo de en#ermedades cromosmicas y mal#ormaciones cong nitas' !e contraindica en a>uellas gestantes cuyo riesgo del procedimiento y riesgo de aparicin de la mal#ormacin est&n en valores similares o >ue la madre presente patologas >ue conlleven a un riesgo *emorr&gico #etal elevado' Pro& di-i (to /t3&(i&$ tr$(!$%do-i($#0 a' b' c' EDploracin ecogr&#ica minuciosa Blocali%acin del tro#oblasto, insercin del #unculo, vitalidad embrionaria, patologa ginecolgica asociada, etc'C' "olocacin de la paciente en decEbito dorsal'' Antisepsia de la %ona y colocacin de campo est ril' +a t cnica de puncin, siempre bajo control ecogr&#ico, puede *acerse segEn dos sistemasI !istema de doble aguja coaDial con utili%acin opcional del adaptador de puncin incorporada al transductor'
!istema de mano libre' En este caso se utili%a una aguja espinal de 3< G y ; J13 cm de longitud, >ue es introducida y orientada por >uien reali%a el procedimiento, de #orma >ue su curso coincida tan eDactamente como sea posible con el eje longitudinal de la placenta'
d' e'
In#iltracin anest sica del punto elegido optativa' EDtraccin cuidadosa, bajo presin, de la aguja de biopsia' No se e#ectuar&n mas de dos intentos'
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#' g'
!i se con#irma >ue el material eDtrado del depsito del aspirador es adecuado en peso B6F1< mgC y calidad, se eDtrae tambi n la aguja gua' "ontrol ecogr&#ico para veri#icar la vitalidad embrionaria'
Co-)#i&$&io( !" Aborto B3F5LC, trans#usin #eto materna Ben madre 2* F, administrar inmunoglobulina antiFDC, #ormacin de bridas amniticas, #allo del procedimiento B<,5LC' +a eDistencia en el tejido corial de una aneuploida o aberracin cromosmica inusual *ace imprescindible su con#irmacin ulterior en l>uido amnitico o sangre #etal' 1. A-(io& (t !i! $rueba >ue se reali%a durante la gestacin con el objeto de obtener l>uido amnitico por va transabdominal' !e recomienda reali%arla entre las 17 y 3< semanas' I(di&$&i'( J Co(tr$i(di&$&i'( !e reali%a cuando >ueremos obtener in#ormacin acerca de en#ermedades metablicas, aneuploidas y dosaje de anticuerpos de determinadas en#ermedades autoimnunes' Pro& di-i (to Evacuacin vesical' Identi#icacin eDacta del lugar de puncin adecuado con el concurso de la ecogra#a' Asepsia de la pared abdominal e in#iltracin local de anestesia' $uncin cuidadosa del lugar elegido con una aguja epidural de 3<G y 16 cm de longitud' Ana ve% en la cavidad uterina, retirar el mandril, por el cual si la puncin *a sido e#ica%, #luye l>uido, gota a gota' Aspiracin del l>uido amnitico, mediante una jeringa adecuada, desec*ando los primeros 3 mililitros >ue pudieran estar contaminados con sangre materna' Aspirar 3< m+ por medio de una jeringa est ril' 2etirar la aguja' Enviar la muestra en tubo est ril' "on#irmar posterior de la normalidad embrionaria H #etal, mediante ecogra#a' Administrar gammaglobulina anti J D en gestantes 2* negativo' Despu s del procedimiento evaluar #recuencia cardiaca #etal y presencia de din&mica uterina Evaluar bienestar #etal a las 35 J 5: *oras' Co-)#i&$&io( ! MaternasI Isoinmuni%acin 2*, corioamnionitis, irritabilidad uterina, amena%a de parto prematuro' ,etalesI Abortos B1LC' 4. Cordo& (t !i!
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"onsiste en locali%ar bajo control ecogr&#ico un vaso #unicular con el objetivo de obtener sangre #etal para investigacin analtica, o con el propsito de e#ectuar una terapia #etal directa' !e recomienda reali%arla va transabdominal desde las 17 semanas de gestacin'
I(di&$&i'( J Co(tr$i(di&$&i'( 1' Indicacin DiagnsticaI Investigacin inmunolgica, gasometra'
citogen tica,
bio>umica
3' Indicacin (erap uticaI (rans#usin #etal intra vascular' "ontraindicado en gestantes con alto riesgo de *emorragias BcoagulopatasC' Pro& di-i (to" "ontrol ecogr&#ico preliminar para evaluar vitalidad #etal, locali%acin placentaria, el punto de implantacin del cordn umbilicalG posicin #etal y caractersticas del l>uido amnitico' Determinacin del punto de puncin y del trayecto a seguir por la aguja Bpre#erentemente con Doppler colorC teniendo dos posibilidadesI $lacenta anteriorI la puncin se e#ectuar& a trav s de la placenta *asta llegar a la insercin #unicular' ( cnicamente m&s #&cil' $lacenta posteriorI la lnea de puncin atravesar& toda la cavidad amnitica, *asta llegar a 1 cm de la insercin del #unculo en la placenta' Antisepsia de la pared abdominal, colocacin del campo est ril e in#iltracin local de anestesia' Insercin de la aguja en el abdomen materno, generalmente una aguja espinal de 3< G' "ontrol ecogr&#ico de la progresin de la aguja *asta el lugar adecuado' $enetracin guiada en la lu% de un vaso #unicular aproDimadamente a 1 cm de su insercin' Aspiracin delicada la sangre, mediante una jeringa de 3 ml' "omprobacin de la purre%a de la muestra, dado >ue se puede contaminar con sangre materna o l>uido amnitico' +a muestra de sangre debe ser anali%ada para determinar el volumen corposcular medio de los *emates' EDtraer la aguja de calibre 3<' "ontrol ecogr&#ico del punto de puncin #unicular para detectar la #ormacin de un *ematoma, as como para evaluar la vitalidad #etal'
$ara minimi%ar los riesgos y las complicaciones se recomienda limitar el tiempo a 6 minutos por puncin, no aspirar m&s de 5 ml en el segundo trimestre y 7 ml al t rmino y no practicar m&s de dos punciones por sesin' Co-)#i&$&io( ! MaternasI Isoinmuni%acin 2*, p rdida *em&tica o de l>uido amnitico B<'6 F 1LC, amnionitis' ,etalesI Aborto B3LC, parto prematuro'
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5.
ED$#,$&i'( d -$d,r . @ t$# +a madure% #etal es el proceso por el cual el #eto alcan%a un desarrollo su#iciente de sus aparatos y sistemas, as como la capacidad potencial de adaptacin inmediata a la vida eDtrauterina' Esta evaluacin se *ace mediante el eDamen ecogr&#ico, bio>umico, bio#sico y citolgico del l>uido amnitico para determinar maduracin pulmonar Btest
de "lements dosaje de #os#atidilglicerol, 2elacin +HEC'
I(di&$&i'( J Co(tr$i(di&$&i'( +a evaluacin de madure% #etal est& indicado cuando tenemos la necesidad de terminar la gestacin y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del #eto por ausencia de maduracin pulmonar adecuada' +a contraindicaicn estar& en #uncin al procedimiento elegido para la determinacin de la madure% #etal' `NDI"E DE MADA2A"I^N ,E(A+ $O2 E"OG2A,À Bla m&s utili%adaCG evalEaI Grado de maduracin placentaria Edad gestacional $resencia de nEcleos de osi#icacin de *uesos largos $atrn intestinal 2elacin de ecodensidad pulmnH*gado M 1' (E!( DE "+EMEN(! Mide indirectamente la maduracin pulmonar en base a la cualidad del sur#actante pulmonar de producir espuma estable en presencia del etanol' $rocedimientoI
!e obtiene una muestra de 5 ml de l>uido amnitico por amniocentesis, sin centri#ugar ni #iltrar y libre de secreciones vaginales, sangre o meconio' Atili%ar pre#erentemente de inmediato la muestra' De no poder ser, conservarla a 5Q" si se utili%a el mismo da, y a 3<Q" si se utili%a pasadas las 35 *oras' En 6 tubos reali%ar diluciones del l>uido amnitico en solucin salina, a0adiendo a todos 1ml de etanol de ;6L' !egEn el siguiente es>uemaI
(A.O! 1 3 <,86 ml <,36 ml 1,<< ml FFFFF 1 ml 4 <,6< ml <,6< ml 1,<< ml 5 <,36 ml <,86 ml 1,<< ml 6 <,3< ml <,:< ml 1,<< ml
+>uido amnitico !olucin salina Etanol de ;6Q
1 ml
Ana ve% preparados, se tapan los tubos y se agitan #uertemente durante 16 seg' medidos con cronmetro' !e colocan los tubos verticalmente en una gradilla y se dejan en reposo durante 16 minutos, sin tocarlos en ese intervalo'
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2eali%ar la lectura mirando la inter#ase aireFl>uido, buscando la presencia de burbujas estables pe>ue0as, con iluminacin desde la parte superior y colocando los tubos contra un #ondo liso y negro' El tubo >ue presente un anillo completo de burbujas se clasi#icar& como positivo, el >ue care%ca de anillo o lo tenga incompleto, de negativo'
PRUEBAS NO INVASIVAS
+. ULTRASONOGRAFAA !u eDactitud es mayor en etapas tempranas de la gestacin' !e recomienda reali%ar por lo menos en 4 oportunidades durante la gestacin PRIMER EQAMEN ECOGRFICO B*asta las 15 semanas, de pre#erencia va endovaginalC' Abicacin del saco gestacional y embrin' NEmero de #etos y actividad cardacaFsom&tica' Determinar la edad gestacional por medicin de la longitud c #aloFcaudal entre las 7 J 13 semanas Berror de RHF 4 dasC' Despu s de las 13 semanas medir el di&metro biparietal BD.$C >ue se correlaciona muy bien con la edad gestacional *asta las 3: semanas' Determinar corionicidad Ben gemelaresC por insercin del septum, en #orma de YPZ en los dicorinicos B;<L di%igticoC y en Y(Z en los monocorinicos B1<<L mono%igticoC (ranslucencia nucal Bpatolgica, mayor de 4,6 mmC' SEGUNDO EQAMEN ECOGRFICO BAbdominal de 1: a 35 semanasC .IOME(2À ,E(A+I Evaluar el D.$, circun#erencia ce#&lica, circun#erencia abdominal, longitud de # mur, di&metro cerebeloso, cisterna magna y pliegue nucal' $E2,I+ ANA(^MI"OI "abe%a, corte biparietalI microce#alia, ventriculomegalia,etc' "abe%a, corte de #osa posteriorI >uiste de #osa posterior' "isterna magnaI mega cisterna $liegue nucalI *igromas "uelloI tiroides (raDI cora%on, grandes vasos, degeneracion adenomatosa pulmonar' AbdomenI visceromegalia, $elvis renalI vejiga, ureteres "olumnaI cierre del canal ra>udeo' EDtremidadesI longitud adecuada de eDtremidades, polidactilia' "araI $er#il normal, *ueso nasal Bmayor de 4,6 mm a las 3< semanasC, labios completos' Evaluacin del l>uido amnitico, cordn umbilical y placenta.
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TERCER EQAMEN ECOGRFICO BAbdominal de 4< a 45 semanasC # .iometraI D.$, circun#erencia ce#&lica, circun#erencia abdominal, mur, di&metro cerebeloso, cisterna magna, pliegue nucal' "urva de crecimiento' $lacenta, cordn umbilical y l>uido amnitico'
En poblaciones de alto riesgo, repetir la ecogra#a cada 4 semanas'
MONITOREO ELECTRONICO O CARDIOTOGRAFAA FETAL

Es un m todo de evaluacin #eto J placentaria >ue controla la #recuencia cardiaca #etal en relacin a los movimientos #etales y din&mica uterina, interpretando luego las caractersticas registradas' Ti)o! D
(est No Estresante
Mo(itor o E# &tr'(i&o F t$#

(est Estresante
.asal con cambios de posicin
(est de Es#uer%o
(est de "arga
Desde las 43 semanas
(est es#uer%o #sico
(est es#uer%o isom trico
(est estresante con oDitocina
(est estresante con estmulo mamario
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TEST NO STRESSANTE /NST0

"onsiste en la monitori%acin electrnica de la #recuencia cardiaca #etal estudiando las caractersticas, as como tambi n las modi#icaciones >ue ocurren durante los movimientos #etales' =alora la reactividad #etal, >ue es la capacidad #etal neurolgica de responder #rente a los movimientos con un estmulo endgeno o eDgeno' $uede repetirse cuando se re>uiera, es inocuo para la madre y el #eto y no tiene contraindicaciones' I(di&$&io( ! En el embara%o normal en casos necesarios a partir de las 3:semanas' Antes de las 3: en casos de isoinmuni%acin 2*' 2iesgo de d #icit en la oDigenacin yHo #lujo sanguneo EteroFplacentario' Antecedentes materno de bito #etal' En todo embara%o patolgico' !ospec*a de distocia #unicular' Alteracin del l>uido amnitico' Pro& di-i (to (iempo de ayuno no mayor de 3 *oras' Actividad MaternaI reposo previo durante 1 *ora $osicin MaternaI !emiF,o9ler Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del sistema nervioso central' 2egistrar por 5< minutos J ;< minutos' !i continEa no reactiva, continuar *asta 13< minutos' P$tr'( d R $&tiDid$d Dos o m&s aceleraciones de la #recuencia cardiaca #etal Bincremento de 16 latidos por minuto o m&s, con una duracin de 16 segundos o m&sG por encima de la linea de baseC en un perodo de 3< minutos con o sin movimientos #etales' Al reali%ar el estmulo vibroacEstico observar aceleraciones >ue deben durar como mnimo 4 minutos' Al estmulo manual de la cabe%a Bmovimientos suaves de un lado a otro durante un minutoC debe observarse una aceleracin' I(t r)r t$&i'( 2EA"(I=O ,A"(I=IDAD MO(O2A ,E(A+ NO 2EA"(I=O, A"(I=IDAD MO(O2A ,E(A+ S r &o-i (d$ r ) tir #$ )r, %$ &o( ,( i(t rD$#o d ? d<$! ( 2 !t$&io( ! (or-$# !6 &$d$ 15 Hor$! ( -%$r$.o! )ro#o(2$do! 7 1 D & ! )or ! -$($ ( RCIU6 Di$% t ! - ##it,! 7 tr$!tor(o! Hi) rt (!iDo! d # -%$r$.o.
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TEST ESTRESANTE /TST0

T !t !tr !$(t )or !@, r.o /TST0 EvalEa la reserva placentaria en #orma indirecta incrementando los re>uerimientos de oDgeno por la musculatura materna y produciendo estr s con reduccin del #lujo EteroFplacentario' !i los mecanismos de compensacin materna y la #uncin placentaria son de#icitarios, se producir&n cambios des#avorables de la ,", como consecuencia del d #icit en el aporte de oDgeno al cerebro #etal' T !t d E!@, r.o F<!i&o Pro& di-i (to Duracin I 7 a : minutos, segEn la resistencia de la gestante' Metodologa del es#uer%oI El ejercicio puede *acerlo subiendo y bajando un pelda0o de 3< cm de altura, tambi n con una bicicleta estacionaria o en decEbito dorsal con ejercicio de bra%os y piernas' "ontrol de pulso y presin arterial materna un minuto antes de la prueba, cada minuto durante la prueba y cada minuto despu s de la prueba *asta >ue se obtengan niveles basales' $reviamente al ejercicio, durante el ejercicio y *asta 6 minutos de #inali%ada la prueba, se obtendr& el registro cardiotocogr&#ico de manera permanente' T !t d E!@, r.o I!o-3tri&o "umple la misma #inalidad >ue el test de es#uer%o #sico y la di#erencia es >ue en ste, la paciente reali%a el es#uer%o sin movimientos y no *ay p rdida del #oco de auscultacin #etal y se puede tener control adecuado de las #unciones vitales maternas' Pro& di-i (to !e reali%a con la paciente sentada o acostada, reali%ando un es#uer%o manual continuo durante 4 minutos' Antes, durante y despu s de 6 minutos de la prueba, se mantiene el registro cardiotocogr&#ico y cada minuto se controlan el pulso y la presin arterial de la gestante para gra#icar las modi#icaciones originadas por es#uer%o y observar al mismo tiempo las modi#icaciones de la ,",' Es un procedimiento inocuo y >ue supera el valor predictivo del test de la rodada' $ermite evaluar el e#ecto ben #ico y protector de los *ipotensores en pacientes ambulatorias'
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T !t !tr !$(t )or &o(tr$&&io( ! ,t ri($! !e indica en toda gestacin >ue se sospec*a de insu#iciencia placentaria' Co(tr$i(di&$&io( ! $lacenta previa, D$$ u otras *emorragias del embara%o' "erclaje cervical' ,eto en presentacin pelviana o situacin transversa' $oli*idramnios u oligo*idramnios severo !u#rimiento #etal ya diagnosticado por otros m todos' Embara%o mEltiple Embara%o pret rmino' Antecedente de cicatri% uterina BrelativaC' D !D (t$E$! -ipertona, *ipersistolia uterina o *ipertensin arterial y convulsiones 2iesgo de desencadenar !,@ri-i (to @ t$# ( ,( @ to &o( r ! rD$ )#$& (t$ri$ #i-<tro@ M todo#o2<$ 2eali%ar si la edad gestacional M 46 semanas, si *ay condiciones para parto vaginal' $osicin MaternaI !emiF,o9ler i%>uierda o lateral i%>uierda $revio (N! basal de 1< a 16 minutos para establecer la lnea de base'Mantener 4< minutos el patrn de contracciones uterinas Etiles, es decirI ,recuencia I 4 F 6 H1< min'Duracin I 7< F ;< seg' Mnimo obtener 1< contracciones Etiles durante la prueba para considerar >ue el eDamen es satis#actorio y permite emitir opinin' El eDamen deber& interrumpirse de inmediato si se presentan signos evidentes de deterioro o riesgo #etal' El (!( est& contraindicado si el N!( indica riesgo o patologa eDistente' +a indicacin del (!( es responsabilidad eDclusiva del m dico asistente del IM$ o del m dico de la Anidad de Medicina ,etal' (est Estresante con ODitocina Pro& di-i (to +a bomba de in#usin de ODitocina y el cardiotocgra#o deben estar encendidos y calibrados desde 6 minutos antes del eDamen' !e le #ijan los transductores del cardiotocgra#o al abdomen y se inicia el registro en condiciones basales !e toman las #unciones vitales de la gestante' !e instala la venoclisis del suero con oDitocina estando la bomba de in#usin encendida y sin #uncionar' !e programa la dosis de oDitocina por minuto con la >ue se iniciar& el eDamen' !e elabora la #ic*a clnica y se inicia el llenado del #ormato de in#orme' !e consignan los datos correspondientes en la parte inicial del papel de registro gr&#ico del cardiotocgra#o'
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Establecida la lnea de base y las condiciones basales, se inicia la in#usin de oDitocina poniendo en marc*a la bomba de in#usin' "ada 6 minutos o antes si la paciente mani#iesta discon#ort o *ay alteraciones en el registro gr&#ico Be#ecto $osseiro o el sndrome de la vena cava in#eriorC, se controlan las #unciones vitales de la gestante' "oncluida la prueba y previa observacin del registro gr&#ico para ver si la prueba es correcta y permite reali%ar el diagnstico, se retiran de la paciente la venoclisis y los transductores abdominales' El m dico responsable del sector,reali%a la lectura e interpretacin del tra%ado y elabora el in#orme >ue luego de ser registrado en el arc*ivo de la AM,, se entrega a la paciente ambulatoria o se adjunta a la *istoria clnica de la paciente *ospitali%ada' !i no se *a obtenido din&mica uterina adecuada *asta con 4< mA de oDitocina, en 16 minutos de in#usin de esta dosis, la prueba se considera INSATISFACTORIO por #alta de respuesta uterina a la oDitocina'
(est con Estimulacin Mamaria Procedimiento Iniciar igual >ue el test estresante con oDitocina' !e instruye a la gestante sobre la t cnica de auto estimulacin mamaria advirtiendoI

a' @ue de su voluntad y de la #orma en >ue realice la auto estimulacin depende el resultado' b' @ue de no reali%ar bien la estimulacin deber& reali%&rsele la prueba con oDitocina' 1' Durante la ejecucin de la prueba se elabora el llenado del #ormato de in#orme' 3' !e consignan los datos maternos en la parte inicial del papel de registro gr&#ico' 4' Establecida la lnea de base y las condiciones basales, se inicia la estimulacin mamaria en la #orma indicada anteriormente' 5' "ada 6 minutos o antes si la paciente mani#iesta discon#ort o *ay alteraciones en el registro gr&#ico, se controlan las #unciones vitales de la gestante' 6' "oncluida la prueba y previa observacin del registro gr&#ico para ver si la prueba es correcta y permite reali%ar el diagnstico, se retiran de la paciente los transductores abdominales' 7' "ontinuar segEn lo indicado para el test estresante con oDitocina' R !,#t$do!
DI$ I ^ DE!A"E+E2A"I^N (EM$2ANA Es el descenso de la ,", en per#ecta coincidencia con la contraccin uterinaG es decir, el punto m&s bajo de la desaceleracin coincide con el punto m&s alto de la contraccin uterina' !e eDplican por un mecanismo re#lejo vagal'
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DI$ II ^ DE!A"E+E2A"I^N (A2DÀ El descenso tardo y recuperacin de la ,", est& despla%ada a la derec*a, con respecto a la curva de la contraccin' +a severidad de estas desaceleraciones est& dada por el grado de descenso de la ,",' +a *ipoDia y acidosis #etal es m&s pronunciada en la desaceleraciones severas' DI$ III ^ DE!A"E+E2A"IONE! =A2IA.+E! ,ormas no repetitivas de desaceleraciones bruscas causadas por compresiones del cordn umbilical' +a severidad est& dada por su duracin' "uando la ,", cae por debajo de las :< pulsaciones por minuto *ay usualmente una p rdida de la onda $ del E"G #etal, indicado con un ritmo nodal o un blo>ueo cardaco de segundo grado' El resultado de la prueba se in#orma comoI (E!( $O!I(I=OI $resencia de desaceleraciones tardas en un 6<L o m&s de contracciones uterinas registradas Bincluso aun>ue las #recuencia de la contracciones sea menos de tres en 1< minutosC (E!( NEGA(I=OI Ausencia de desaceleraciones tardas y variables signi#icativas' !O!$E"-O!OI Desaceleraciones tardas intermitentes Ben menos del 6<L de las contraccionesC o desaceleraciones variables signi#icativas' IN!A(I!,A"(O2IOI "uando no se logra obtener el patrn de contracciones uterinas Bmenos de tres contracciones cada 1< minutosC empleando el m&Dimo de oDitocina permitido o se obtiene un tra%ado >ue no puede interpretarse'
Aplicando el (est de ,is*er podemos tener un en#o>ue clnico, pronostico y estado #etal, tal como sigue a continuacin
TEST DE FISHER
Pa )"'t os! O*s' +a(os P%nta,' 1 2
.alo 's!!('!!P%nt%acin!!('! /is0'

P(nt(a -);n 8 6 10 567 Estado ?eta5 ?)s)o5;.)-o (doso Pron;st)o ?a*ora"5e Cr)ter)o 8ro/es)on a5 En/o7( e C50n)-o 2)n.(n o !-t B
1.6 ,0nea de "ase
< 100 ; > 180
1006119 ; 1616180 569 ; > 25 366 Per);d)-os ; 164 es8or>d)-os IP II < 40C @ar)a"5es < 40C 164
1206160
2.6 @ar)a")5)dad 3.6 A-e5era-)ones A30 +)n. 4.6 esa-e5era-)ones
<5 <3 0
10625 >6 >5
IP II > 60C IP III > 60C
A(sente s
<4
=e*era
es/a*ora Extra"5e -);n s) es ne-esa r)o
5.6 A-t)*)dad /eta5 +o*.A/eta5
>5
B Pr(e"a de )nd(--);n -on ox)to-)na
$untaje (otal
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$oncl%sion's4 ('! Negativo!!!!!!!!!!!!Pos)t)*o !!!!!!!!!!!!!!!!!!1ea-t)*o!!!!!!!!!!!!!!!2o 1ea-t)*o Insat)s/a-tor)o!!!!!!!!!!!!=os8e-'oso ('N'! Activo &)8oa-t)*o!!!!!!!!!!!!!!1ea-t)*o!!!!!!!!!!!!!!!2o 1ea-t)*o!!!!!!!!
(doso
PERFIL BIOFISICO FETAL

$rueba ecogr&#ica >ue estudia la conjuncin de variables bio#sicas, involucrando marcadores agudos Breactividad cardiaca #etal, movimientos #etales, movimientos respiratorios y tono #etalC y crnicos Bvolumen del l>uido amniticoC' I(di&$&i'( J Co(tr$i(di&$&i'( Est& indicado en todas las gestantes a partir de las 3: semanas, para evaluar el bienestar #etal' No eDiste contraindicaciones' I(t r)r t$&i'( +a prueba valora los siguientes cinco par&metros bio#sicos, con una puntuacin de 3 < segEn lo propuesto por Manning, siendo la puntuacin normal mayor o igual a 7I
1.
2eactividad de la #recuencia cardaca #etalI A trav s de una prueba #etal no estresante BN!(C' !u ausencia denota compromiso #etal' (ambi n se puede evaluar usando estimulacin vibroacEstico BE=AC y cuanti#icando el ascenso de las #recuencia cardiaca en m&s de 16 latidos
2.
(ono ,etalI El #eto normal mantiene una actitud caracterstica de #leDin completa de la cabe%a y eDtremidades sobre el tronco Bactitud #etalC' !e valora observando la #leDinFde#leDin activa de los miembros #etales o el abrir y cerrar de la mano #etal' !e considera anormal si el #eto no vuelve a una posicin de #leDin completa despu s de un eDtensin o si eDiste p rdida de la #ormacin del pu0o' Es uno de los Eltimos par&metros bio#sicos >ue se pierden cuando eDiste compromiso del estado #etal por *ipoDia severa e indica da0o neurolgico severo, muc*as veces irreversibles'
4'
Movimientos corporales #etalesI !on posibles de valorar desde las : semanas de gestacin' Guardan relacin con el estado de vigilia o sue0o #etal y se presentan en #orma episdica' Es normal la presencia de 4 m&s movimientos del cuerpo o eDtremidades en un lapso de 4< minutos' +a disminucin de los movimientos corporales del #eto se relaciona con un resultado adverso'
5'
Movimientos respiratorios #etales

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Normalmente se producen movimientos respiratorios en #orma episdica desde las 1: semanas de gestacin, aumentando la periodicidad a medida >ue avan%a la gestacin' +os movimientos respiratorios cesan durante el trabajo de parto y pueden estar disminuidos desde tres das antes al trabajo de parto en #etos sanos' Normalmente debe observarse por lo menos un episodio de movimientos respiratorios #etales en 4< minutos de observacin'
5.
=olumen del l>uido amniticoI .uscar y medir el bolsn de l>uido amnitico mayor en dos planos perpendiculares' Normalmente debe ser MW 3 cm' !e considera anormal la ausencia de bolsas de l>uido amnitico o la presencia de bolsas o sacos O3 cm' en dos planos perpendiculares'
PERFIL BIOFISICO FETAL /F.A. M$((i(20

=A2IA.+E .IO,I!I"A NO2MA+ B!core W3C ANO2MA+ B!core W <C
Mov' 2espiratorios #etales BM2,C
Al menos 1 episodio de M2, de por lo menos 4< seg' De duracin en 4< minutos de observacin' Al menos 4 movimientos de las eDtremidades o corporales en 4< min' Bepisodios de movimientos activos continuos son considerados como un simpleC' Al menos 1 episodio de eDtensin activa con retorno del tronco o las eDtremidades' El abrir y cerrar las manos se considera como tono normal'
Ausencia de M2, o episodios O de 4< seg' En 4< minutos de observacin' 3 menos episodios movimientos corporales o eDtremidades en 4< minutos de de
Mov' "orporales
(ono #etal
"ual>uier eDtensin lenta con retorno parcial de #leDin o movimientos de eDtremidades en #ull eDtensin' Ausencia de movimientos #etales' Ausencia de +'A' o cual>uier bolsn O 3 cm en 3 planos perpendiculares Menos de 3 episodios de aceleracin de la ,",' Menor 16 latHmin en 4< min' de observacin'
=olumen amnitico
de
l>uido
Al menos 1 bolsn de +'A' >ue mida por lo menos 3 cm en dos planos perpendiculares' Al menos 3 episodios de aceleracin de la ,",M 16 latHmin y de por lo menos 16 seg de duracin, asociada con movimientos #etales de 4< min'
2eactividad de la #recuencia cardaca #etal B,",C
IN(E2$2E(A"IONI IIndices o puntaje 1< F Normal sem' <: F .ajo riesgo de as#iDia crnica <7 F $resuncin de as#iDia crnica <5 F !ospec*a de as#iDia crnica
Manejo 2epetir semanalmente 3 sem' en diab ticas y M 5< J53
W a lo anterior, si *ay oligoamniosI $arto 2epetir a las 5 F 7 * siguientes, si *ay oligoamniosI $arto W 47 semanasI partoG si indica +HE O 3 repetir en 35 *, si score se repiteI $arto <3 F ,uerte sospec*a de as#iDia crnica 2epetir eDamen en 13< min' si W 5 $arto, si EG permite supervivencia #etal
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PERFIL BIOFISICO MODIFICADO

Es una prueba >ue consiste en combinar el test no estresante BN!(C y la medicin del volumen del li>uido amnitico ' "on esta prueba se consigue evaluar la condicin aguda Breactividad cardiacaC y crnica del #eto B#uncin renal y placentariaC' PERFIL BIOFASICO PROGRESIVO "onsta de tres per#iles de posible aplicacin sucesiva' +os tres per#iles parcialesI
$er#il .io#sico .asal BPBBC !lo re>uiere un ecgra#o 'Dise0ado para evaluar todas las gestaciones, evalEa dos par&metros eco biom tricos y respuesta neuromuscular #rente a un estimulo vibro acEstico BE=AC' $er#il .io#sico ,uncional BPBFC 2e>uiere adem&s del ecgra#o, un cardiotocgra#o y un Doppler pulsado o contnuo' EvalEa Doppler de arteria umbilical ,el E=A y N!(' Indicado en a>uella gestante >ue tiene un $.. patolgico y todas las gestantes de alto riesgo' $er#il -emodin&mico BPBHC 2e>uiere un e>uipo Doppler color de Eltima generacin y personal altamente entrenado' Es el Eltimo escaln de la evaluacin #etal bio#sica' "omprende la evaluacin de las arterias #etales principales Baorta, cartida comEn y cerebtral mediaC' Es posible determinar las diversas etapas de la centrali%acin del #lujo *em&tico #etal'
FLUJOMETRIA DE VASOS FETALES

$rueba no invasiva >ue se reali%a con la Altrasonogra#a Doppler, >ue estudia las caractersticas del #lujo sanguneo, arterial y venoso tanto en la circulacin EteroF placentaria Barteria uterinaC como en el aporte materno al espacio intervelloso Barteria umbilicalC' +a representacin gr&#ica de la velocimetra Doppler es conocida generalmente como sonograma de onda de velocidad de #lujo y consiste en una gr&#ica en la >ue se representan los incrementos de #recuencia, a su e>uivalente en velocidades, #rente al tiempo' I(di&$&i'( J Co(tr$i(di&$&i'( a' Embara%os de alto riesgo, #undamentalmenteI 2etardo de crecimiento de intrauterino B2"IAC' Ayuda a di#erenciar entreI b' c' d' e' #' g' *' 2"IA tipo I B#lujos generalmente normalesC' 2"IA tipo II con insu#iciencia placentaria B#lujos generalmente patolgicosC'
(rastornos *ipertensivos del embara%o' Insu#iciencia vascular uterina BEteros *ipopl&sticos, mal vasculari%ados, etc'C' !ospec*a de su#rimiento #etal, si $., O 8' In#artacin placentaria' Diabetes' 2esultados dudosos en la monitori%acin cardiotocogr&#ica' Alteraciones volum tricas del l>uido amnitico'
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i' j' N' l' m' n'
!ospec*a de mal#ormaciones #etal' Malos antecedentes obst tricos' Embara%o gemelar con crecimiento asim trico' !ospec*a de patologa #unicular' Isoinmuni%acin 2*' Embara%o prolongado
No Fi!t &o(tr$i(di&$&io( !. D$to! @#,Eo-3tri&o! +. +a #orma de la onda de velocidad de #lujo BO=,C es di#erente para cada vaso insonadoI
aC'
bC'
cC' dC'
+a O=, de la arteria uterina tiene una mor#ologa muy caracterstica, dadas su baja pulsatilidad y sus elevadas #recuencias Doppler BD#C diastlicas' Esta peculiar O=, traduce las escasas resistencias vasculares, >ue en condiciones normales, se oponen al paso de la sangre desde la uterina al espacio nter velloso BEI=C' +a #recuencia de las O=, coincide con la #recuencia cardiaca materna +a O=, de la arteria umbilical tiene una notable pulsatilidad y baja D# tele diastlica, lo cual traduce las considerables resistencias vasculares >ue eDisten en el sector #etal de la placenta, al contrario de lo >ue ocurre en el sector materno' +a #recuencia de las O=, coincide con la #recuencia cardiaca #etal' +a O=, de la vena umbilical est& al lado opuesto del tra%ado y usualmente no muestra ondas de pulsatilidad' +a O=, de la arteria cerebral media normalmente presenta una imagen contraria a la arteria umbilicalG es decir tiene una sstole muy amplia y casi ausencia de di&stole' +as O=, del sistema venoso tiene una mor#ologa de 4 ondas >ue traducen el ciclo cardiaco #etal, por lo >ue su utilidad es m&s valioso en el estudio del ciclo cardiaco #etal' +os vasos m&s estudiados sonI el ductus venoso, la vena umbilical y vena cava in#erior
1. A partir del an&lisis de la O=, pueden tericamente determinarse los siguientes datosI a' =olumen *em&tico >ue circula por la arteria uterina o por la umbilical en la unidad de tiempo' b' `ndices de resistencia o conductancia vascular en ambos vasos' Dadas las di#icultades objetivas para el c&lculo del volumen de #lujo, en la pr&ctica clnica se recurre siempre a la determinacin de ndices' 4. EDisten diversos ndices velocim tricos I `ndice 2a%n !HD' Y!Z es el valor de la velocidad Bo #recuencia segEn el e>uipo utili%adoC del #lujo en el pico sistlico, y YDZ, el valor en el punto m&s bajo de la tele di&stole de la O=,' `ndice de $ourcelot de resistencia I2 W B!F DC H !'
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`ndice de $ulsatilidad I$ W B!FDC H M' !iendo ZMZ es el valor medio de las velocidades Bo #recuenciasC de todo el ciclo cardiaco'
5. En condiciones de normalidad, las arterias cartida y cerebral no presentan #lujo diastlico Bo ste tiene una velocidades muy bajasC, mientras >ue la aorta tor&cica lo re>uiere, revelando una menor resistencia peri# rica a ste nivel' I(t r)r t$&i'( d #o! r !,#t$do!
1'
Es importante contar con curvas de normalidad del ndice de resistencia o conductancia >ue se utilice' a' (odo valor situado por debajo del lmite in#erior de con#ian%a de a>uellas ser& considerado como patolgico' b' Ana cada del valor, respecto a una determinacin anterior, aun>ue no se sitEe por debajo de a>uel lmite, ser& pre F patolgica e implicar& un control estricto del caso' !i la patologa placentaria es de origen materno B*ipertensin, diabetes, insu#iciencia circulatoria uterina, etc'C se a#ectar& en primer lugar el #lujo den la arteria uterina' $or lo general, en estos casos, la cada de su ndice de conductancia precede en varias semanas a la alteracin de los datos "(G o eco gr&#icos' +a alteracin en la O=, umbilical es m&s tarda y puede coincidir con estos Eltimos' !i la patologa placentaria es de origen #etal Bmal#ormaciones, insu#iciencia vascular vellositaria, d #icit local de prostaciclinas, etc'C la a#ectacin del #lujo umbilical puede ser anterior a la de la arteria uterina' As sucede en algunos casos de "I2 sin patologa materna a >ue atribuirlo'
3'
4'
En los casos de su#rimiento #etal grave, con redistribucin peri# rica de la sangre, se alteran los #lujos en la aorta descendiente BO=, sin di&stoleC y en la cartida y cerebral mediaC BO=, con di&stoleC' En estos casos es posible >ue la umbilical no tenga tampoco #lujo diastlico o este sea incluso negativo B#lujo reversoC' "onsiderar terminar la gestacin'
EVALUACION DEL EIUILIBRIO ACIDOCBASE FETAL

El cuerpo *umano tiene mecanismos >ue le permiten mantener la concentracin de iones *idrgeno dentro de lmites estrec*os, de modo >ue las reacciones bio>umicas celulares ocurran en #orma ptima' Esta prueba de p- se reali%a utili%ando sangre del cuero cabelludo #etal por microtoma de sangre de cuero cabelludo o por cordocentesis' +os respectivos procedimientos ya *an descrito anteriormente' Es la mejor prueba de deteccin de su#rimiento #etal'
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

An protocolo no debe ser aplicado por igual a todas las gestaciones, pero deben seguirse algunos principios generales' $or ejemplo ante una prueba de despistaje o rutinaria de bienestar #etal alterado, lo >ue se pide a continuacin es alguna otra
Pag. 122
prueba muc*o m&s sensitiva y espec#ica >ue permita detectar una prueba #also positiva' $or ejemplo una gestante >ue re#iera disminucin de movimientos #etales, debe ser investigada con un N!(, si esta prueba esta alterada debera ser seguida con un (!( per#il bio#sico' !i se encuentra >ue esa nueva evaluacin es sospec*osa o dudosa, podra ser repetida nuevamente o en el caso de tratarse de una gestacin a termino considerar interrumpir la gestacin'
Pag. 123
FLUJOGRAMA DE LA EVALUACI*N FETAL

$aciente atendida en "onsultorio eDterno o !ervicios del IEM$
Si( P$to#o2<$ 2 ( r$# o -$#$ Hi!tori$ o%!t3tri&$ M$( Eo d &$!o ( !, S rDi&io
Co( P$to#o2<$ 2 ( r$# o -$#$ Hi!tori$ o%!t3tri&$
Embrin o #eto sin 2iesgo
Embrin o #eto con 2iesgo
!in 2iesgo #etal
-ay 2iesgo #etal
"$N en su "'EDt' o !erv'
Interconsulta a Medicina ,etal
"$N en su "'EDt' o !ervicio
Interconsulta a Medicina ,etal
E-%$r$.o 7 F to Nor-$#
,eto Normal
,eto con 2iesgo
F to Nor-$#
F to &o( Ri !2o
F to Nor-$#
F to &o( Ri !2o
D$#,$&i'( M d. F t$#
M$( Eo ( S rD.
F. d BR
F. d AR
P$!$ $ !, S rD.
M$( Eo ( M.F.
Si( Ri !2o
Si( Ri !2o
M di&i($ F t$#
M di&i($ F t$#
P$rto ! 2M( G,<$! C#<(i&$!
Pro& di-i (to ! 2M( M$(,$#
Pro& di-i (to ! 2M( M$(,$#
S 2M( 2,<$ C#<(i&$!
Pro& di-i (to ! 2M( M$(,$#
1C' 3C' 4C'
$rimer (rimestre del Embara%o !egundo (rimestre del Embara%o (ercer (rimestre del embara%o
Evacuacin Aterino
Pag. 124
FLUJOGRAMA DE LA ATENCI*N EN LA UNIDAD DE MEDICINA FETAL

PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Pri- r$ &o(!,#t$ ( Co(!,#torio! EFt r(o! d G<( &o O%!t tri&i$ Deteccin de 2iesgo Embrionario I"' al !ervicio de Medicina ,etal
$rocedimientos a seguir en el !ervicio de Medicina ,etal Eco Abdominal o (= (ranslucencia nucal Mapeo Gen tico ED&menes de +aboratorio (O2"-, -I=, +Ees Arocultivo y de !ec'=ag' Grupos, !ubFG y ,actor A#2,($ $(or-$#id$d Interconsultas Med' Interna Endocrinologa
E!t$%# & r Ti)o d Ri !2o $ D$#,$r .iopsia de =' "oriales Amniocentesis $reco% Evaluacin Mensual Mor#olgica y biom F tra #etal minuciosa' "onsejera Gen tica si es positivo "ultivo "romosmico I"' a Medicina $reventiva y $rog' (." (to' y "onsejera espec#ica An&lisis Especi#' Manejo "onjunto "onsejera, (to' y Nutricin
Ni(2,($ A(or-$#id$d
A#2,($ $(or-$#id$d
"ontinEa su "$N en su !ervicio -asta evaluacin en 3do' (' del Emb'
Manejo del "aso en Medicina ,etal -asta !olucin del $roblema o continEa segEn el caso
Pag. 125
ORIENTACI*N Y CONSEJERAA EN OBSTETRICIA

+. D @i(i&i'( Es un proceso de comunicacin interpersonal entre el consejero y elHla consultante >ue orientan a la toma de decisiones oportunas desarrollando comportamientos responsables con respecto a su embara%o, parto y puerperio' 1. O%E tiDo G ( r$# $romover una comunicacin e#ica% entre proveedor y usuario para la toma de decisiones acertadas >ue bene#icien la salud materno perinatal' 4. O%E tiDo! E!) &<@i&o! (omar conciencia de su situacin de riesgo reproductivo' Identi#icar conductas de riesgo para su salud Obtener in#ormacin >ue le permita a ella y a su pareja tomar decisiones' Orientar *acia una decisin o al uso de un servicio de acuerdo a su necesidad' "onocer cuales son los estilos de vida saludables para preservar su salud' Asumir el cuidado y proteccin de su salud y la de su #amilia'

5. P r@i# d # Co(! E ro
$ro#esional de la salud capacitado en consejera' $oseer conocimiento de la in#ormacin en salud reproductiva >ue va a impartir' $oseer *abilidades de comunicacin y comprensin de los problemas en salud reproductiva' Adecuado e>uilibrio emocional y compromiso institucional' "onocimiento de las caractersticas socio culturales de la poblacin y sensibilidad social'
>. C$-)o d A&&i'(

!alud Materno $erinatal $lani#icacin #amiliar En#ermedades de transmisin seDual y !IDA "&ncer ginecolgico Gen tica "limaterio AREAS ESPECIFICAS:
"ontrol preFnatal Adolescencia Etapa postFaborto +actancia materna $uerperio normal y postFces&rea "uidados del reci n nacido de alto riesgo
Pag. 126
:. R L,i!ito! )$r$ #$ &o(! E r<$" +ugar y ambiente adecuados, con privacidad y comodidad Disponibilidad de tiempo segEn sea necesario Material educativo orientado al caso tratado Material impreso de re#uer%o ?. M todo#o2<$ !e aplicar& el modelo de los 6 pasos adaptado a la salud materno perinatal

P$!o +" Establecer una relacin cordial !er amable !aludar e identi#icarse $reguntar el motivo de consulta Establecer ambiente de con#ian%a
P$!o 1" Identi#icar necesidades 2evisar -istoria clnica $reguntar a la usuaria datos sobre su salud personalI "onocer necesidades de la paciente'

P$!o 4" 2esponder a las necesidades Dar in#ormacin amplia y vera% Aclarar mitos, rumores, ideas errneas $resentar alternativas viables P$!o 5" =eri#icar la comprensin Escuc*ar atentamente Aclarar dudas y temores -acer >ue la usuaria repita lo >ue entendi de la in#ormacin brindada Mostrar y demostrar P$!o >" Mantener la relacin cordial ,ijar cita de control In#ormar sobre disponibilidad de servicios Invitar al seguimiento
;. Co(t (ido d #$ &o(! E r<$ Importancia del control prenatal y signos de alarma 2einicio de relaciones seDuales en el post parto y post aborto "ontrol posterior a la ces&rea, parto o aborto M todos de plani#icacin #amiliar a utili%ar, cuando y donde solicitarlos luego del parto o aborto' "aractersticas del cuidado al neonato, controles posteriores Inscripcin en el registro civil, certi#icacin del nacimiento "ostos de los servicios, posibilidad de acceder a bene#icios de eDoneracin "aractersticas de los m todos anticonceptivos ( cnicas de lactancia materna segEn caractersticas personales "uidados especiales durante el embara%o Nutricin en las di#erentes etapas @u *acer en caso de tener una en#ermedad de transmisin seDual con respecto a la pareja, an&lisis, tratamiento, vida seDual, etc'
Pag. 127
"uidados e *igiene de los genitales Deteccin de c&ncer ginecolgico Orientacin sobre las etapas del climaterio Derec*os ciudadanos, seDuales y reproductivos
=. R 2i!tro !e debe registrar la actividad en el parte respectivo y en la -istoria "lnica'
FLUJOGRAMA DE ORIENTACI*N Y CONSEJERAA EN CONSULTORIOS EQTERNOS
$ a cie nte " o nsulta $ ', '
$ a c ie nte " o ns ulta O bs t trica
2E" E$ "I ^ N
J D E 2I = A" I ^N
1
" o nse je ra $ ', '
" o nse je ra I( !H I=
! I
E v a lua ci n m dica pa ra e ntre ga de m to do
N O
" o nsulta m dica y $ rue ba s de la bo ra to rio
! e guim ie nto
E ntre ga de m to d o
! e guro " o ns ' E D te rno
Pag. 128
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DE EMBARAZO HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE EMBARAZO HEMORRAGIA POST PARTO
1' 3' 3. 5' 6' 6. 7. :' AbdelFAleem -, ElFNas*ar I, AbdelFAleem A' Management o# severe postpartum *emorr*age 9it* misoprostol' International )ournal o# Gynecology d Obstetrics 3<<1' "arrera Macia, )os M' y "ol' 4era' Edicin, 1;;;' $rotocolos de Obstetricia y Medicina $erinatal, Instituto DeDius' 4era' edicin' Editorial Masson !'A, 1;;;' E#acimFEduna, 3<<<G cap' 7I6<4F6<;=ettraino G, 2oma ., Di 2oma E, "orosu 2' .leedings during t*e t*ird termI 9*ic* complicationse Minerva Ginecol, 3<<1' Gme% $'I', -emorragia anormal del postparto' $rograma de actuali%acin m dica permanente, A!"O,AME, "uaderno 35, 3<<4' -urteau, )ean' Gestational (rop*oblastic DiseaseIManagement o# -ydatidi#orm Mole' "linical Obstetrics and Gynecology, 3<<4' ?yrNlundF.lomblerg N., Gennser G, "nattingius !' $lacental abruption and perinatal deat*' $aediatr $erinat Epidemiol, 3<<1' Matorras 2, Garca A' (ratamiento no >uirErgico del embara%o ectpico tub&rico' $rog Obstet Ginecol, 1;;;' !*arna !, ElF2a#aey !' $rostaglandins in t*e prevention and management o# postpartum *aemorr*age .est $ractice d 2esearc* "linical Obstetrics and Gynaecology, 3<<4'
SHOCP HIPOVOL8MICO OBSTETRICIA SHOCP S8PTICO EN OBSTETRICIA

1. 2. 3. 5' 6' 7' 7. .is9as, Arijit' Management o# previous cesarean section' "urr Opin Obstet Gynecoly, 3<<4' .on#ante E, et alI !*ocN en obstetricia, eDperiencia institucional' Ginecol Obstet MeD, 1;;8' "*amberlain G, !teer $' Obstetric emergencies' .M), 1;;;' ,oley M, !trong P' "uidados Intensivos en Obstetricia' Editorial M dica $anamericana !'A' .uenos Aires J Argentina, 1;;;' -iggins, !*ane' Obstetric *aemorr*age' Emergency Medicine, 3<<4' -o#meyr, )ustus' -ypovolaemic s*ocN' .est $ractice d 2esearc* "linical Obstetrics and Gynaecology, 3<<1' 2eyal ,, !ibony O, Oury ), +uton D, .ang ), .lot $' "riteria #or trans#usion in severe postpartum *emorr*ageI analysis o# practice and risN #actors'
Pag. 129
European )ournal o# Obstetrics d Gynecology and 2eproductive .iology, 3<<5'
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS A LA GESTACI*N O AL PUERPERIO PARTO PRET8RMINO EMBARAZO PROLONGADO

1. Acien Alvare%, $edro' (ratado de Obstetricia' Ediciones Molloy, 3<<<' 3' A"OG $ractice .ulletin' $rop*ylactic Antibiotics in +abor and Delivery' International )ournal o# Gynecology d Obstetrics, 3<<5' 4' "i#uenes .', 2odrigo' Ginecologa y Obstetricia .asadas en la Evidencias' Distribuidora +tda, .ogot& J "olombia, 3<<3' 4. "ro9ley $' Intervenciones para prevenir o mejorar el resultado del parto a t rmino o post rmino B2evisin "oc*rane traducidaC' EnI (*e "oc*rane +ibrary, Issue 5, 3<<3' 5. "ro9ley $' "orticoesteroides con #ines pro#il&cticos para el parto prematuro B2evisin "oc*rane traducidaC' EnI (*e "oc*rane +ibrary, Issue 5, 3<<3 6. -errera "asta0eda, Enri>ue, Ort% +i%cano, Iv&n' Obstetricia .asada en las Evidencias' Normas de Manejo' "entro editorial "atorse, 3<<3' 8' +e9is D, Adair D, 2obic*auD A, )aeNle 2,et al' Antibiotic t*erapy in preterm premature rupture o# membranesI Are seven days necessarye A preliminary, randomi%ed clinical trial' Am ) Obstet Gynecol, 3<<4' :' Martin ), (*igpen ., 2ose ", "us*man ), Moore A, May X' Maternal bene#it o# *ig*Fdose intravenous corticosteroid t*erapy #or -E++$ syndrome Am ) Obstet Gynecol, 3<<4' ;' National -ig* .lood $ressure Education $rogram XorNing Group On -ig* .lood $ressure in $regnancy' 2eport Am' )' Obstetric Gynecology, 3<<<' 10. $ac*eco 2omero, )os ' Ginecologa y Obstetricia' Mad "orp' !'A' $erE, 3<<3' 11' !c*roeder, .arret' A"OG $ractice .ulletin on Diagnosing and Managing $reeclampsia and Eclampsia, 3<<3' 13' !ibal .a*a M' (*e American "ollege O# Obstetricians And Gynecologists' =ol 1<3, NQ 1, 3<<4' 13. Xilliams' Obstetricia' Editorial M dica $anamericana, 3<<3'
RESTRICCI*N DEL CRECIMIENTO FETAL AGUDO SUFRIMIENTO FETAL AGUDO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
1' "arrera Macia, )os M' y "ol' 4era' Edicin, 1;;;' $rotocolos de Obstetricia y Medicina $erinatal, Instituto DeDius' 4era' edicin' Editorial Masson !'A, 1;;;' 3' "i#uenes .', 2odrigo' Ginecologa y Obstetricia .asadas en la Evidencias' Distribuidora +tda, .ogot& F "olombia, 3<<3' 4' Da% A, !c*9arc% 2, Da% 2osell ), et alI !istema In#orm&tico $erinatal' $ublicacin "ient#ica 13<4, "+A$, 1;;<' 4. IM$A" BIntegrated Mangment O# $regnancy and "*ildbirt*C, OM!, ,NAA$, ANI"E,, .anco Mundial' Manejo de las "omplicaciones del Embara%o y el $arto' Editado por O$!, #inanciado por A!AID, 3<<3'
Pag. 130
5. ?enyon !, .oulvain M, Neilson )' Antibiticos para la rotura prematura de membranas antes de t rmino B2evisin "oc*rane traducidaC' EnI (*e "oc*rane +ibrary, Issue 5, 3<<3' 7' ?urjaN, Asim y "ol' (eDtbooN O# $erinatal Medicine' 1era' Edicin, Editorial (*e $artenn $ublis*ing Group +tda', +ondon J Anited ?ingdom, 1;;:' 8' +in "*, !antolayaF,orgas )' "urrent concepts o# #etal gro9t* restrictionI $art I'"auses, classi#ication, and pat*op*ysiology' Obstet Gynecol, 1;;;' 8. Mars&l, ?arel' Intrauterine gro9t* restriction' "urr Opin Obstet Gynecol, 3<<3' 9. Ministerio de !alud, GG!$, D$!, $!M$, O$!, $royecto 3<<<' Mdulos de "apacitacin de Emergencias Obst tricas y Neonatales' +ima J $erE, 1;;8' 10. Mercer, .' $reterm $remature 2upture o# t*e Membranes' Obstet Gynecol, 3<<4' 11' !ociedad Espa0ola de Ginecologa y Obstetricia' $rotocolos de la !EGO' 1;;:' 12. _ugaib, Marcelo, .ri%ot, Mara, +apa $edreira, Denise, .unduNi, =ctor' Medicina ,etal' Editorial At*eneu, .rasil, 1;;:'
ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO

1' .rocNle*urst $, -anna* M, McDonald -, Interventions #or treating baterial vaginosis in pregnancy B"oc*rane 2evie9C inI t*e "oc*rane +ibrary, 3, 3<<1' 3' "arrera Macia, )os M' y "ol' 4era' Edicin, 1;;;' $rotocolos de Obstetricia y Medicina $erinatal, Instituto DeDius' 4era' edicin' Editorial Masson !'A, 1;;;' 3. "*allis )2G, Mec*anism o# parturition and pretem labor' Obstet Gynecol' !urv' 3<<<' 4. "*arles, David' ?A!! Manual de In#ecciones Obst tricas y $erinatales' 3da' Edicin, Mosby,1;;;' 6' "ro9ley $' $rop*ylactic corticosteroids #or preterm birt* B"oc*rane 2evie9C' InI (*e "oc*rane +ibrary, 3, 3<<1' 7' "ro9t*er "A, Moore =, Magnesium #or preventing preterm birt* a#ter t*reatened preterm labour B"oc*rane 2evie9C inI t*e "oc*rane +ibrary, 3, 3<<1' 7. "unning*amG, Gant N, +eveno ?, Gilstrap +, -aut* ), Xenstrom ?' Xilliams Obstetricia 31f edicin' Editorial M dica $ANAME2I"ANA !'A' .uenos Aires J Argentina' 3<<3' :' Del%ell ), +e#evre M' Arinary tract in#ection during pregnancy' Am ,am $*ysician, 3<<<' 9. Gyetvai N et al' (ocolytics #or preterm laborIa systematic revie9' Obstet Gynecol, 1;;;' 1<' -illebrand +, -armanli O, X*iteman =, ?*andel9al O' Arinary tract in#ections in pregnant 9omen 9it* bacterial vaginosis' Am ) Obstet Gynecol, 3<<3' 11' ?at% =+, ,armer 2M, "ontroversies in tocolytic t*erap*y , clin obstet Gynecol, 1;;;' 13' +u G", Goldenberg 2+ "urrent concepts on t*e pat*ogenesis and marNers o# preterm birt*s' "lin $erinatol, 3<<<' 14' Macones GA et al' (*e controversy surrounding indomet*acin #or tocolysis Am ) Obstet Gynecol, 3<<1' 15' 2ojas 2entera, Oscar' Ginecolog y Obstetricia .asada en Evidencias' Distribuidora +tda', 3<<3' 15. !maill ,' Antibiticos para la bacteriuria asintom&tica en el embara%o B2evisin "oc*rane traducidaC' EnI (*e "oc*rane +ibrary, Issue 5, 3<<3'
Pag. 131
ATENCI*N PRENATAL
1' "+A$ F O$!HOM!' (ecnologas $erinatales' $ublicacin "ient#ica "+A$, Montevideo J Aruguay, 1;;<' 3' Donoso E' Embara%o de Alto 2iesgo' Oyar%En E' Ediciones Aniversidad "atlica, !antiago F "*ile, 1;;8' 4' Donoso E' Obstetricia' $ re% A' d Donoso E' Editorial Mediterr&neo, !antiago F "*ile, 1;;;' 5' Mongrut !teane, Andr s y "ol' (ratado de Obstetricia Normal y $atolgica ' 5ta' edicin, editoral MON$2E!!, +ima J $erE, 3<<<' 6' Organi%acin Mundial de la !alud BOM!C' Manual de Manejo de las "omplicaciones del Embara%o y $artoI Guas $ara Obstetrices y M dicos, 3<<3' 7' $ac*ec*o 2omero, )os ' (ratado de Obstetricia y Ginecologa' 1era' Edicin, +ima F $erE, 1;;;' 7. $ re% !&nc*e%' Obstetricia' 4era' Edicin, $ublicaciones ( cnicas Mediterr&neo, !antiago de "*ile, 1;;;' 8. 2osso $ d Mardones ,' Obstetricia' $ re% A d Donoso E' Editorial Mediterr&neo' !antiago F "*ile, 1;;;'
ATENCI*N DEL PARTO NORMAL VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO AMNIOSCOPAA6 AMMNIOTOMAA INDUCCI*N Y ACENTUACI*N DEL TRABAJO DE PARTO
1' "arrera Macia, )os M', ?urjaN A' Medicina del Embrin' Editorial Masson !'A', .arcelona J Espa0a, 1;;8' 3' "reasy 2'?', 2eaniN 2' Maternal J ,etal MedicineI $rinciples and $ractices' !aunders X. "ompany, A!A, 1;;5' 4' Instituto Nacional de $erinatologa' Normas y $rocedimientos de Obstetricia y Ginecologa' M Dico, 1;;:' 4. Ministerio de !alud BDI2E!A Ayacuc*o, Instituto Materno $erinatalC' Gua de Atencin de Emergencias Obst tricas' "A2E $erE, 3<<1' 6' Mannig ,'A' ,etal MedicineI $rinciples and $racticeI Appleton d +ange, A!A, 1;;6' 7' Mars* Mic*ael !', 2ennie )anet M', Groves $*illip A' "linical $rotocols in +abour' (*e $art*enon $ublis*ing Group, 3<<3' 8' Organi%acin Mundial de la !alud H Organi%acin Mundial de la !alud' Manejo de las "omplicaciones del Embara%o y el $artoI Gua para Obstetrices y M dicos, 3<<3' 8. $ac*eco 2omero, )os ' Ginecologa y Obstetricia' Mad "orp' !'A' $erE, 3<<3' ;' !pit%er A'2', Intensive "are O# (*e ,etus O# (*e ,etus and Neonatel' Mosby J Pear .ooN, 1;;7' 10. =an Geijn -$, "opray ,')' $rocedimientos de "ontrol ,etal' Editorial Masson !'A', .arcelona J Espa0a, 1;;8'
CIRUGAA OBST8TRICA
1' Acosta' (ratado de Obstetricia y Ginecologa' Editorial Antillana, 3<<<' 3' .urbano -', $ana A' y "ol' (eDto de Obstetricia y $erinatologa, 5ta' edicin, 1;;;'
Pag. 132
4' "anolli -' Episiotomy $olicies in Neginal .irt*s' X-O reproductive' -ealt* +ibrary, 3<<1' 5' "i#uenes .', 2odrigo y "ol' Obstetricia' 6ta' Edicin, editorial "atorse, 3<<<' 6' Dan#ort' (ratado de Obstetricia' 7ta' Edicin' Editorial Mac' .arcelona, Espa0a, 3<<1' 7' Gon%&le%' Obstericia' 5ta' Edicin' Editorial Masson !'A' .arcelona J Espa0a, 1;;:' 7. -euriNessen .' Episiotomy and perineal +esion in !pontaneous Neginal Delirevies' .r' )' Gynecol' Obstet', 1;;;' 8. Xilliams' Obstetricia' 31' ava edicin' Editorial M dica $anamericana, .uenos Aires J Argentina, 3<<3' ;' -o "*o ), !un )un -, +ee "' -emostatic suturing tec*ni>ue #or uterine bleeding during cesarean delivery' Obstet Gynecol, 3<<<' 1<' -o "*o ), !un )un -, +ee "' -emostatic suturing tec*ni>ue #or uterine bleeding during cesarean delivery' Obstet Gynecol, 3<<<' 11' MinNo## -, "*ervenaN ,' Elective $rimary "esarean Delivery' N Engl ) Med, 3<<4'
EVALUACI*N DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL

1. Aller )uan, $ag s Gustavo' Obstetricia Moderna' 4era' edicin, "aracas J =ene%uela, 1;;;' 3' "arrera Macia, )os M' Manual de $rocedimientos en $erinatologa, Instituto DeDius, Editorial Mosby, Espa0a, 3<<3' 4' Dettia +, ANiyamab M, Mari G' Doppler blood #lo9 in obstetrics' "urr Opin Obstet Gynecol 3<<3' 5' Devoe, +a9rence D' Nonstress (esting anda "ontraction !tress (esting' Obstetrics and Ginecology "linics, 1;;;' 6' Gibb D, ArulNumaran !' ,etal Monitoring in $ractice' !econd editon .utter9ortF -einemann, OD#ord, Anited ?ingdom 1;;:' 7' Nicolaides ?ypros' (*e 11F15 9eeN scan' (*e Diagnostics O# #etal Abnormalities' 1era' Edicin' Editorial (*e $art*enon $ublis*ing Group, +ondon, 1;;;' 8' Nicolaides ?ypros' (*e 1:F34 9eeN scan' (*e Diagnostics O# #etal Abnormalities' 1era' Edicin' Editorial (*e $art*enon $ublis*ing Group, +ondon, 1;;;' :' ?urjaN, Asim y "ol' (eDtbooN O# $erinatal Medicine' 1era' Edicin, Editorial (*e $artenn $ublis*ing Group +tda', +ondon J Anited ?ingdom, 1;;:'
CONSEJERAA
1' Ar valo )', ,uentes G' "onsejeraI Normal O#icial MeDicana de los !ervicios de $lani#icacin ,amiliar, M Dico, 1;;5' 3' A=!" $erE' Manual de "onsejera' +ima, 1;;6' 4' "abero 2aura, +uis' (ratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la 2eproduccin' editorial M dica $anamericana, Madrid J Espa0a, 3<<4' 5' "oD ?' +a#arga )', @uintanilla +', 2oitstein ,', !mit +' I$$,H2-O' Gua para "apacitadores en !alud !eDual' 1;;5' 6' Ministerio de !alud, $rograma de "ontrol de I(! y !IDA' Gua Nacional de "onsejera en E(! y =I-H!IDA' +ima, 1;;:' 7' Ministerio de !alud' Guas Nacionales de Atencin Integral de la !alud !eDual y 2eproductiva' +ima, 3<<5'
Pag. 133
8' Ministerio de !alud, Direccin General de $lani#icacin ,amiliar, $rograma de (aller sobre Orientacin' "onsejera en $lani#icacin ,amiliar' +ima, 1;;4' :' Mongrut !teane, Andr s y "ol' (ratado de Obstetricia Normal y $atolgica ' 5ta' edicin, editoral MON$2E!!, +ima J $erE, 3<<<'
Pag. 134

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INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL EMERGENCIAS OBSTETRICAS GUIAS CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS

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+. HIPERTENSI*N INDUCIDA POR EL EMBARAZO /HIE0. CIE +B O+B C O+:

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Glucosa, Area y $rotenas totales

EDamen completo $rotenas en orina

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HIPERTENSI*N INDUCIDA POR EL EMBARAZO /HIE0

Co(tro#$r #$ Hi) rt (!i'( $rt ri$# Pr D (ir #$! &o(D,#!io( ! Hidr$t$&i'(

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Maduracin $ulmonar por 13 *oras en gestacin O 45 sem'

CHOIUE HEMORRGICO CIE +B OB;.4JO?>.+

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EDamen completo de orina

Im&genesI !olicitar el primer da' 2adiogra#a de (raD' Ecogra#a abdominoFp lvica'

1'1 1'3 1'4 1'5

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Evaluacin Estado General

,luido terapiaI Administrar 3<<< cc de clNa ;L< a goteo r&pido

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ED&menes especiales' EDamen anatomopatolgico del contenido uterino'

Evacuacin de contenido uterino' B$or AMEA o legrado uterinoC

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Abdomen Agudo @uirErgico

Ori#icios "ervicales Abiertos

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Evaluar estado general

!*ocN -ipovol mico

Manejo del !*ocN -ipovolemico

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+. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CIEC+B" OB+

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3' 4' 5' 6' b' 1'

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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Evaluar estado General ED&menes auDiliares Ecogra#a

Evaluacin del tama0o uterino

Evacuacin Aterina AMEA F+A

Induccin , Evacuacin +aparotoma uterina y eDploratoria legrado uterino

Pag. 26 !eguimiento y "ontrol

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4' 5' 6' b' 1' preFt rminoI

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Evaluar $osicin $lacentaria por Ecogra#a

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-ospitali%acin Maduracin $ulmonar ,etal Evaluacin y Monitori%acin ,etal

$lacenta Marginal o de Insercin baja

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA CIE C +B B5>

Estabilidad emodin&mica Ausencia de complicaciones B#iebre, in#eccin de erida operatoria, etc'C