Sarita Micaela Dvila Fernandez MR3 Medicina Intensiva Hospital Nacional Dos de Mayo

El uso de la ecocardiografa en la UCI para los pacientes en estado de shock permite la medicin precisa de varias variables hemodinmicas de una forma no invasiva. Mediante el uso de la ecocardiografa, no solo como un instrumento diagnstico sino como herramienta de monitorizacin hemodinmica continua, el intensivista puede evaluar varios aspectos de los estados de shock, como el gasto cardaco y la respuesta de fluidos, contractilidad miocrdica, las presiones intracavitarias, la interaccin corazn-pulmn y las interdependencia biventricular.

 Permite

valorar situaciones clnicas especficas causantes del shock como:

Hipovolemia Disfuncin ventricular izquierda o derecha Disminucin de las resistencias perifricas Valorar estructuras anatmicas (pericardio, grandes vasos y vlvulas cardacas).

 ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORCICA

ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA

2D - BIDIMENSIONAL

Morfologa y tamao de cavidades derechas e izquierdas, vlvulas, paredes cardacas y la presencia de masas en las cmaras cardacas.

MODO M

MOVIMIENTO

DOPPLER

FLUJOS

 VISTAS

PARAESTERNAL EJE LARGO PARAESTERNAL EJE CORTO APICAL SUBCOSTAL SUPRAESTERNAL

Es una tcnica monodimensional que en la que se detecta una estrecha porcin de corazn. Con esta modalidad, se detecta en el eje del haz de los ultrasonidos, los movimientos paralelos a dicho haz. La distancia o profundidad desde el transductor se representa en eje vertical, mientras que el tiempo se representa en el eje horizontal. Las mejores imgenes se consiguen cuando el haz de ultrasonidos inciden perpendicularmente con las estructuras cardacas

 Cuando

una onda es emitida desde un emisor mvil, la frecuencia de la onda recibida difiere de la que ha sido transmitida. Cuando la fuente se aleja del receptor, se reduce la longitud de onda y detecta una frecuencia menor. Al contrario ocurre cuando la fuente se acerca. Se puede calcular el gradiente de presin entre las cavidades, conocer las reas valvulares y determinar las presiones.
J.M. Ayuela Azcarate et al. Papel de la ecocardiografa en la monitorizacin hemodinmica de los pacientes crticos. Med Intensiva. 2012;36(3):220---232

 La

trasmisin del sonido y recepcin de la informacin ocurren simultneamente en el transductor. Esto permite una mayor sensibilidad del mtodo, pero no la ubicacin espacial de la seal. Se utiliza en monitoreos fetales y estudios vasculares.

 Se

envan pulsos de ondas de ultrasonido que interrogan el vaso, esperando que la informacin regrese antes de enviar el prximo pulso. Esto permite la discriminacin espacial, interrogndose en forma exacta el vaso a estudiar.

 La

ETE se reserva para situaciones en que exista una ventana inadecuada o subptima por ETT, cuando se deban valorar estructuras de difcil visin por ETT como son las orejuelas, aorta torcica o prtesis valvulares o se precise un diagnstico en las que una alta calidad de imagen es vital como en el sndrome artico agudo, endocarditis y sus complicaciones, deteccin de trombos o masas y trombosis o disfuncin protsica.

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1.
2. 3. 4. 5. 6.

Cmo es la funcin sistlica del VI? Cmo es la funcin diastlica del VI? Cmo es la funcin del VD? Cmo realizo el monitoreo hemodinmico? Existe alguna patologa pericrdica? Existe alguna valvulopata?

1.Cmo es la funcin sistlica ventricular izquierda?

 La

evaluacin de la FVI debe realizarse de MODO VISUAL con el fin de contestar si VI est dilatado y si la funcin se encuentra normal o deprimida de forma moderada/severa con el fin de integrar la respuesta en el contexto clnico para establecer una estrategia de tratamiento adecuada.

La estimacin visual subjetiva de la fraccin de eyeccin (FE) es un mtodo ampliamente usado en la prctica clnica diaria, aunque precisa de experiencia por parte del explorador, para establecer los grados de disfuncin; que se correlaciona aceptablemente con las determinaciones cuantitativas.

<30% severamente deprimida, >30%- < 40% moderadamente deprimida, >40%-< 55% levemente deprimida y > 55% normal,

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 Con

el transductor en plano paraesternal longitudinal y combinando la imagen bidimensional y el registro en modo-M, se debe intentar que el haz ultrasnico corte al VI lo ms perpendicular posible.

Para obtener los dimetros menores, telediastlico (DTd coincide con el pico de la onda R del ECG) y telesistlico, (DTs con el punto de mxima excursin del reborde endocrdico). A partir de ellos se calcula la FRACCIN DE ACORTAMIENTO (FA = (DTdDTs)/DTd x 100) que expresa la relacin porcentual entre el dimetro diastlico y sistlico normalizado para el dimetro diastlico (valor normal > 30)% y la FRACCIN DE EYECCIN que relaciona el volumen ventricular telediastlico (VTd) y el telesistlico (VTs), normalizado por el volumen telediastlico (FE = VTd-VTs/VTd x 100).

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FE = VTd-VTs/VTd x 100 = (393 317) /393 = 15%

ESSENTIAL ECHOCARDIOGRAPHY. SOLOMON. 2007

 De

los diferentes mtodos posibles para la medicin de la fraccin de eyeccin por ecocardiografa bidimensional, se ha establecido por consenso el denominado mtodo de Simpson modificado como el de eleccin.

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ESSENTIAL ECHOCARDIOGRAPHY. SOLOMON. 2007

MTODO DE SIMPSON MODIFICADO

SEGMENTOS VENTRICULARES

ESSENTIAL ECHOCARDIOGRAPHY. SOLOMON. 2007

Cmo es la funcin diastlica del VI?

 Medicin

indirecta de la POAP o presin de cua pulmonar. La presin capilar pulmonar (PCP), como imagen de la presin de la aurcula izquierda, puede estimarse de forma fiable mediante parmetros de funcin diastlica obtenidos con ecocardiografa Doppler.

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 Los

patrones de llenado ventricular diastlico son el resultado de la interaccin del flujo de llenado con las propiedades diastlicas de VI y las condiciones de carga. Durante la distole, el llenado ventricular izquierdo se explora mediante Doppler pulsado (Pw), colocando el volumen de muestra a nivel de los bordes libres de los velos mitrales en plano apical de cuatro cmaras.

 En

sujetos en ritmo sinusal, se obtiene un registro que consta de dos ondas: onda E, de llenado rpido protodiastlico y onda A, dependiente de la contraccin auricular. La curva de flujo de llenado mitral normal en un sujeto de mediana edad presenta una onda E (velocidad 8016 cm/seg) ligeramente mayor que la onda A (5613 cm/seg), relacin E/A > 1, tiempo de desaceleracin (TD) de la onda E en torno a 180 ms (19932).

Mediante una serie de modificaciones de la seal Doppler podemos hacer un registro en curva de velocidad/tiempo, obteniendo un tipo de seal que se denomina Doppler tisular (DTI). Apical 4 cmaras, porcin lateral del anillo mitral. Sm, onda sistlica, representa la contraccin isovolumtrica y la fase sistlica eyectiva. Una velocidad sistlica pico Sm > 5,4 cm/seg predice una FE >50% con una S 88% y E 97% e, onda diastlica precoz, representa la fase de llenado rpido. a, onda diastlica tarda, representa la fase de llenado tardo y contraccin auricular.

 El

cociente entre la velocidad pico de la onda E mitral y la velocidad E del anillo lateral mitral (E/e) muestra elevadas correlaciones con la PCP, valores mayores de 15 predicen una PCP > 15mmHg.
PCP = 1.24 [E/e] + 1.9

Valores < 8 se asocian con valores normales de la PCP). No obstante, los valores de E/e entre 8 y 15 tienen valores predictivos bajos

Cmo es la funcin ventricular derecha? existe cor pulmonale agudo?

 FVD

tiene gran inters diagnstico en el embolismo pulmonar, el sndrome de distrs respiratorio del adulto, taponamiento cardaco o para conocer las interacciones en su funcin en pacientes en ventilacin mecnica.

 El

plano paraesternal longitudinal (PL), es el primero que generalmente se obtiene segn la sistemtica ecocardiogrfica y muestra el tamao del VD y su relacin con el VI. Ofrece una primera impresin si se encuentra dilatado o no: si el dimetro telediastlico VD en PL es >30mm se considera patolgico.

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The Echocardiographers Guide. Plappert and St John. 2006

 El

plano apical de cuatro cmaras es la proyeccin que proporciona mejor informacin y sobre la que con mayor facilidad se puede realizar mediciones tanto de aurcula como de ventrculo derecho. Se analiza la relacin de tamao entre VD y VI al final de la distole (relacin normal< 0,6 por VD < VI; dilatacin moderada VD = VI; dilatacin severa VD > VI, con relacin >1).
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The Echocardiographers Guide. Plappert and St John. 2006

 Septum IV Dinmica e interdependencia interventricular Sobrecarga diastlica del VD (aplanamiento del SIV durante la distole). Sobrecarga sistlica, en presencia de una presin VD mayor que en VI, se reconoce por la existencia de un septo aplanado (septo en D) tanto en sstole como en distole.

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El tricuspid annular plane systolic excursin (TAPSE), se mide con el modo M y representa la distancia que se mueve el anillo tricspideo desde el final de la distole hasta el final de la sstole. Para ello y en plano apical de cuatro cmaras se sita el cursor del modo M en el borde libre del anillo tricspide, midindose su desplazamiento sistlico. Es un mtodo fcil de obtener para valorar la contractilidad ventricular derecha. Valores inferiores a 15mm se consideran patolgicos y con valor pronstico

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 El

registro de la velocidad mxima de la onda sistlica mediante Doppler tisular (DTI) se realiza a nivel de la pared lateral de VD en apical de cuatro cmaras. Normal 152 cm/s, considerndose que existe disfuncin VD si es < 10 cm/s

 Mediante

la ecografa en sus modalidades M y 2D, se pueden obtener datos directos e indirectos de hipertensin pulmonar, sospechar su presencia aunque su valoracin no sea cuantitativa y estudiar su repercusin sobre vlvulas y cmaras cardacas. Sin embargo la ecocardiografa Doppler es la que informa y cuantifica la hipertensin pulmonar.

 La presencia de una incisura mesosistlica es un signo de hipertensin pulmonar severa ( (Tipo III) con sensibilidad del 56% y especificidad del 100% p para PAPs > 50mm Hg. El tiempo de aceleracin del flujo pulmonar (TA), que se mide desde el inicio de la onda hasta la velocidad mxima (si es mayor a > 90 mseg se descarta hipertensin pulmonar).

Cmo realizo el monitoreo hemodinmico?

 GC

= FC x VL VL = A x IVT rea de dicha zona (A, cm2) y la integral de la velocidad respecto al tiempo del flujo que la atraviesa (IVT, cm). Plano paraesternal longitudinal de ventrculo izquierdo en ETT. Anillo valvular artico, el dimetro anular (D) se mide a nivel de la insercin de los velos valvulares. rea = x (D/2)2 = 0,785 x D2.

 Mediante

Doppler pulsado se obtiene el espectro de la velocidad de flujo a dicho nivel usando el plano apical de cinco cmaras. La medicin del flujo (IVT del TSVI) se realiza colocando el volumen de muestra proximal al rea valvular. Los valores normales oscilan entre 18-23 cm, un valor <12 cm indica bajo gasto.

GC(cm3/min)=0,785 x D2(cm2) x IVT(cm/lat) x FC(lat./min)

 Estos

parmetros deberan identificar a los pacientes que se beneficiarn del aporte de volumen incrementando su volumen sistlico (paciente respondedor) y, al mismo tiempo, deberan evitar una teraputica intil (paciente no respondedor) y potencialmente perjudicial.

ANLISIS DEL DIMETRO DE LA VENA CAVA INFERIOR (VCI)

Los cambios en la presin intraabdominal y la respiracin modifican su volumen rpidamente. Durante la inspiracin aumenta el retorno venoso y la VCI disminuye de dimetro. El tamao y la disminucin del dimetro durante la inspiracin (ndice de colapso: dimetro mximo en espiracin-dimetro mnimo en inspiracin/ dimetro mximo en espiracin) se relacionan con la presin media de aurcula derecha.

ANLISIS DEL DIMETRO DE LA VENA CAVA INFERIOR (VCI)

Se

ha definido el ndice de variabilidad respiratoria de la VCI (VCI) como Dmax--Dmin/(Dmax + Dmin)/2100, siendo Dmax y Dmin los valores mximo y mnimo del VCI en un ciclo respiratorio mecnico. El hallazgo de un VCdde 12% permite diferenciar a los pacientes en respondedores o no respondedores a la expansin de volemia con una alta sensibilidad y especificidad.

 Anlisis

de la variabilidad del dimetro de la vena cava superior (VCS)

travs del estudio transesofgico se puede estudiar, en pacientes con ventilacin mecnica. La variabilidad del dimetro de la VCS superior al 36% predice una respuesta positiva a la expansin de volumen, con un 90% de sensibilidad y especificidad del 100%.

Existe alguna patologa pericrdica?

GRACIAS