ANALISA DATA Data Etiologi Masalah Keperawatan DS: Keluarga mengatakan klien menderita DM sejak 5 tahun yang lalu

u Klien sering meminta minum Resistensi insulin Kelainan metabolism karbohidrat Hiperglikemia DO: Tampak lemas GCS 456 RR : 22x/mnt TD : 150/90 mmHg HR : 108 x/mnt Tax: 37,90C Turgor kulit sedang (2 detik) Membran mukosa kering GDA 526 mg/dL Osmolalitas urine meningkat Volume urine meningkat Diuresis Osmotic dieresis Poliuria Defisit volume cairan DS: Keluarga mengatakan klien demam sejak tadi pagi Gangrene pada kaki kanan dan kiri Port de entry bakteri DO: Akral panas RR : 22x/mnt TD : 150/90 mmHg HR : 108 x/mnt Tax: 37,90C Terdapat gangrene pada kaki kanan dan kiri Respon inflamasi Pelepasan sitokin pirogen Menggeser set point suhu di Hypothalamus Hipertermi Hipertermi Defisit volume cairan

Pus (+) Bau (+)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic akibat hiperglikemia Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam defisit volume cairan teratasi Kriteria Hasil: NOC No. Indikator 1 1 2 3 4 5 Tekanan darah 2 x x x x x Skor 3 4 5

Nadi Suhu
Turgor kulit GDA

Keterangan penilaian 1. Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak x NIC 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat = awal = target

2. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah) 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan 4. Monitor vital sign setiap 15 menit 1 jam 5. Monitor kadar glukosa darah setiap satu jam 6. Kolaborasi pemberian cairan IV 7. Kolaborasi pemberian insulin jika kadar glukosa darah meningkat 8. Berikan cairan oral

Diagnosa Keperawatan No. 2 Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi dan infeksi pada akibat gangrene Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x5 jam hipertermi yang dialami klien teratasi Kriteria Hasil : NOC No. Indikator 1 1 2 3 Suhu 2 x x x Skor 3 4 5

Nadi RR

Keterangan Penilaian : 1. Tidak pernah menunjukan 2. Jarang menunjukan 3. Kadang kadang menunjukan 4. Sering menunjukan 5. Selalu menunjukan. x = awal = target

NIC : 1. Monitor suhu sesering mungkin 2. Monitor warna dan suhu kulit 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct 6. Monitor intake dan output 7. Kolaborasi pemberian antipiretik 8. Kolaborasi pemberian Antibiotik 9. Berikan cairan intravena 10. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 11. Tingkatkan sirkulasi udara 12. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 15. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa

IMPLEMENTASI

Nama klien No RM Jam 09.45

: Tn K : 161560

Tanggal pengkajian Diagnosa medis

: 26 Desember 2013 : DM+gangrene

Tindakan Keperawatan Mengukur kadar glukosa darah acak klien S: Klien menggigil

Respon Klien

O: GDA: 526 mg/dL S: Klien menggigil O: TD 150/90 mmHg Nadi 108 x/menit Suhu 37,90C RR 22 x/menit

09.45

Mengukur tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi klien

09.45

Memberikan paracetamol 1 tablet

S: Klien menggigil O: Tax: 39,60C S: Klien menggigil O: sinus tachycardia

09.50

Melakukan pemeriksaan EKG

09.55

Memasang infus dan mengambil sampel darah

S: Klien mengatakan badan terasa sakit semua O: Posisi kateter IV paten WBC 22,4 ribu

10.00

Memberikan NS 1500 cc (grojog)

S: Klien mengatakan badan terasa sakit semua O: IV line lancar S: Klien merasa kesakitan O: klien kooperatif Pus (+) Bau (+)

10.00

Rawat luka gangrene pada kaki kanan dan kiri

10.15

Memberikan Ranitidine 50 mg, metocloperamid 10 mg, skin test ceftriaxon, injeksi ceftriaxon 1 gram

S: Klien mengatakan kesakitan saat disuntik O: mual (-), muntah (-), reaksi alergi (-)

10.30

Mengukur suhu tubuh klien

S: Klien mengatakan badan terasa sakit semua O: Tax 39,60C

10.30

Mengukur kadar glukosa darah acak klien

S: Klien mengatakan badan terasa sakit semua O: GDA 456 mg/dL S: Klien mengatakan badan terasa sakit semua O: klien kooperatif S: Klien mengatakan badan terasa sakit semua O: - TD 120/90 mmHg - Nadi 112 x/menit - Tax 38,80C - RR 24 x/menit S: Klien mengatakan badan terasa sakit semua O: GDA 386 mg/dL S: Klien mengatakan badan terasa sakit semua O: klien kooperatif S: Klien mengatakan badan terasa sakit semua O: GDA 292 mg/dL S: Klien mengatakan badan terasa sakit semua O: klien kooperatif S: O: WBC 22,4 ribu S: Klien mengatakan badan terasa sakit semua O: GDA 219 mg/dL S: O: Klien kooperatif

10.40

Memberikan injeksi bolus actrapid 10 IU

11.30

Mengukur tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi, dan suhu tubuh klien

11.30

Mengukur kadar glukosa darah acak klien

11.30

Memberikan injeksi bolus actrapid 10 IU

12.30

Mengukur kadar glukosa darah acak klien

12.30

Memberikan injeksi bolus actrapid 10 IU

12.30

Memberikan metronidazole 500 mg IV

13.30

Mengukur kadar glukosa darah acak klien

14.00

Mengantarkan pasien ke ruang dahlia II

EVALUASI Hari/Tgl Jam Kamis, 26 S: Klien sering meminta minum Evaluasi

Desember O: 2013 No. Indikator Skor Awal Target 1 2 3 4 5 Tekanan darah Nadi Suhu Turgor kulit GDA 3 4 3 4 1 5 5 5 5 5 Akhir 5 4 4 4 5

NOC A : Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/ belum teratasi Prosentase ketercapaian 90% P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat ruang dengan intervensi NIC : 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah) 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan 4. Monitor vital sign setiap 15 menit 1 jam 5. Monitor kadar glukosa darah setiap satu jam 6. Kolaborasi pemberian cairan IV 7. Kolaborasi pemberian insulin jika kadar glukosa darah meningkat 8. Berikan cairan oral

Kamis, 26

S: Klien mengatakan sudah tidak menggigil

Desember O: 2013 No. Indikator Skor Awal Target 1 2 3 Suhu Nadi RR 3 4 4 5 5 5 Akhir 4 4 4

NOC A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/ belum teratasi Prosentase ketercapaian 90% P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat ruang dengan intervensi NIC : 1. Monitor suhu sesering mungkin 2. Monitor tekanan darah, nadi dan RR 3. Monitor intake dan output 4. Kolaborasi pemberian antipiretik 5. Kolaborasi pemberian Antibiotik 6. Berikan cairan intravena 7. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 8. Tingkatkan sirkulasi udara 9. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 10. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 11. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 12. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa