1.Introducere in etica medicala.

Teorii etice ale binelui (teoria virtutii, teoria drepturilor, teoria datoriei, consecintialismul si utilitarismul, principlismul)

1.Introducere in etica medicala. Teorii etice ale binelui (teoria virtutii, teoria drepturilor, teoria datoriei, consecintialismul si utilitarismul, principlismul)

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

Cateva definitii
Moral : avnd un comportament/raionament, bun, corect, n conformitate cu valorile, factorii culturali (istorie, traditii, educatie, credinte, etc.) si normele de comportament (ale societii, grupului, culturii, civilizatiei, etc.).

Morala: comportamentul pe care un om il manifesta in respectarea valorilor, normelor, standardelor, codurilor de comportament din perspectiva alegerii pe care o face intre bine si rau

 Etica este studiul filozofic, sistematic, critic (argumentativ) al moralei (subiectul studiului este moralitatea )
Etica se refer la motivaia morala care st la baza gandirii, aciunii, comportamentului nostru (moralitatea aciunii). Etica furnizeaz criteriile raionale pentru deciziile/alegerile noastre morale. Morala este ceea ce cred oamenii (societatea) c este bine, iar etica este despre ceea ce este bine.

 Etica privita ca ramura a filozofiei, are 3 domenii: Etica analitica (metaetica) studiaza sursele, originea si intelesurile conceptelor etice ce stau la baza comportamentului uman (binele, raul, exista bine?, ce este binele?, etc.).

Etica normativa (prescriptiva) studiaza normele comportamentului, defineste si analizeaza codurile si seturile de reguli care reglementeaza comportamentul uman in societate sau in interiorul unui grup socio-profesional.
Etica descriptiva studiaza insusi comportamentul uman (morala si moralitatea ca obiect de studiu) in diversitatea sa.

 BIOETICA este un demers etic globalist prin care se incearca a se pune in acord in orice domeniu actiunile omului (faptele lui) cu valorile sale morale
Nu tot ce este tehnic posibil este si moral. Daca etica este un demers filozofic general, bioetica este o aplicatie in relatie cu actiunile omului BIOETICA MEDICALA este o ramura a bioeticii (dupa cum este etica medicala o ramura a eticii) care studiaza moralitatea comportamentului in practica medicala cu deosebire in relatie cu dezvoltarile tehnologice medicale moderne si pune in acord umanitatea si moralitatea medicului cu profesionalismul si competenta in exercitiul practicii medicale

Valori* (personale, culturale) *preferinte, calitati care

confera importanta, merit, semnificatie, care dau sens vietii sau persoanei

Datorie (obligatie morala)

Comportament, gandire, actiune

Respect, protejare a valorilor (fidelitate, caracter integru)

 ETICA MEDICALA este o ramura a eticii care se ocupa cu studiul moralei in practica medicala Etica medicala este o forma aplicativa a eticii, respectiv moralitatea practicii medicale. Etica medicala prezinta sistemul de valori si principii care permite medicului a rezolva dilemele etice intalnite in practica medicala

Cum stim ce este moral? Ce principii aplicam?

ABORDARE NON-RATIONALA Dorinta Obedienta Obisnuinta Imitatie Intuitie

ABORDARE RATIONALA Teoria virtutii: antici, religie: crestinism; binele se afla in excelenta de caracter, in virtutile de caracter; modelarea caracterului/virtutilor pt. producerea binelui Teoria datoriei Datoria in exercitiul drepturilor, J. Locke: binele se afla in respectarea drepturilor Datoria ca principiu unic al moralei, Imm. Kant, (universalitatea actiunii morale devenita lege, respectul umanitatii): binele se afla in exercitiul datoriei Datoria ca prima datorie, prima facie, WD Ross: binele se afla in exercitiul datoriei maxime Datoria fata de rezultatul favorabil (consecintialismul) si a celei mai mari cantitati de bine distribuita catre cat mai multi oameni cu costurile cele mai reduse (utilitarianism, utilitarism): binele se afla in rezultatul favorabil si larga utilitate a rezultatului (binele comunitar) Teoria principlismului Binele se afla in practica unitara a unor principii ale moralitatii: binele regasit in reuniunea a 4 principii: beneficenta, non-maleficenta, autonomie si justitie (principiile bioeticii)

Valori (personale, culturale)

Datorie (obligatie morala)

Comportament, gandire, actiune Rezultate

Teoria datoriei Teoria virtutii Principlismul Teoria consecintialista

1.

TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA ETICA VIRTUTII Binele se afla in excelenta de caracter, in virtuti

Socrate Considera ca virtutea este cunoastere si astfel slabiciunea morala este o problema de ignoranta iar nu de caracter
Platon Pridenta, intelepciunea (capacitatea de a discerne intre bine si rau, alegerea actiunii potrivite) Temperanta (echilibrul, moderatia si autocontrolul, toleranta in raport cu ceilalti) Curajul (fizic si moral) Justitia sau dreptatea (spiritul de dreptate, a detine/a lua pe cat merita, a da altuia pe cat are dreptul, a lua atitudine fata de injustitie) Pentru Aristotel omul actioneaza din vointa avand la baza ratiunea. Exista 12 perechi de virtuti opuse exprimand excesul si absenta virtutii respective (ex. lasitate-nesabuinta) dar excelenta de caracter este o alegere rationala a mediei (doctrina mediei) Studiem pentru ca sa devenim mai buni iar nu ca sa stim ce virtuti avem, pentru ca altfel nu ar fi nici un castig din acest studiu (NE 2.2) 3 virtuti crestine se adauga la cele 4 virtuti antice: credinta, speranta, iubirea (de aproape))

Profilul moral al medicului

Calitatile medicului conform nivelului de asteptare al pacientului: 1. Responsabilitate (fata de actele si deciziile sale) 2. Independenta profesionala (in slujba celui mai bun interes medical al pacientului) 3. Competenta (capacitatea de a se achita corespunzator de sarcina care ii revine in baza cunostiintelor, pregatirii si abilitatilor detinute) 4. Disponibilitate (de a raspunde la chemarea pacientului, de a acorda asistenta de urgenta) 5. Justitie, dreptate in actul medical: exercitiul profesional echitabil, fara discriminare

Datoria. Datoria in exercitiul medical

Ce este o datorie? Este o obligatie morala. Un angajament. Un act de onoare.

Obligatia morala devine un act de onoare. In aceasta obligatie pot deveni irelevante propriile interese. Cel in cauza poate ajunge sa-si riste propriile interese pentru a se achita cu onoare de angajamentul pe care si l-a luat.
Asumarea rezultatului o data cu asumarea datoriei. Agentul va dori sa se achite cu onorabilitate de rolul asumat si astfel va dori sa reuseasca, fie si numai pentru ca reusita inseamna incetarea obligatiei.

2.TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA RESPECTARII DREPTURILOR SI A JUSTITIEI (JUSTETEI) ACTIUNII

Oamenii au drepturi (fundamentale -din nastere- ori dobandite ). Apararea drepturilor unui om implica indatoriri pentru altul (corelativitate).

J. Locke, sec. 17, a identificat 4 atribute esentiale pentru drepturile naturale: 1. naturale (adica date noua spre administrare de catre divinitate preexistente), 2. universale (valabile oriunde) 3. egale (pentru toti egale) 4. inalienabile (nealterabile)
Dreptul la viata, sanatate, libertate si proprietate. Th. Jefferson, a intemeiat constitutia SUA pe ). Din aceste trei drepturi fundamentale decurg in constitutia americana toate celelalte drepturi: dreptul la proprietate, libera deplasare, libera exprimare, intimitate, libertate religioasa, etc.

Drepturile cetateanului (omului) in relatie cu practica medicala: 1. Dreptul la viata 2. Dreptul la libertate, 3. Dreptul la reproducere 4. Dreptul la ingrijire medicala 5. Dreptul la un proces echitabil si acces liber la justitie Drepturile pacientului (Legea nr. 46/2003, legea drepturilor pacientului; legea 95/2006) Capitolul 2 - Dreptul pacientului la informatia medicala Capitolul 3 - Consimtamantul pacientului privind interventia medicala Capitolul 4 - Dreptul la confidentialitatea informatiilor si viata privata a pacientului Capitolul 5 - Drepturile pacientului in domeniul reproducerii Capitolul 6 - Drepturile pacientului la tratament si ingrijiri medicale

3.TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA TEORIEI ETICE A DATORIEI CA PRINCIPIU UNIC AL MORALEI (DEONTOLOGIA ETICA, Imm. KANT)
Principiul moral care sta la baza alegerii morale dupa Imm. Kant este exercitiul datoriei ca principiu fundamental (principiu suprem al moralei). Kant a numit acest principiu fundamental imperativul categoric. (Imm. Kant 22 Aprilie 1724 12 Februarie 1804). Omul este in centrul universului, omul este in centrul cunoasterii, cunoasterea vine din interiorul umanitatii sale iar in centrul umanitatii sale se afla autonomia morala .
om cunoastere umanitate

univers

Imperativul categoric este obligatoriu si necesar: Se bazeaza pe datorie. El este calea de a evalua motivatia corecta (morala) a unei actiuni. Imperativul categoric defineste actiuni bune in sine (necesare) pentru care vointa este in acord cu ratiunea (Bazele metafizicii moralei, 1785). Imperativul ipotetic este obligatoriu dar nu si necesar: Se bazeaza pe dorinta fiecaruia, si variaza de la circumstanta la circumstanta, fiind deci circumstantial, si ne indica mijloacele cele mai potrivite atingerii scopului. Imperativul ipotetic defineste actiuni bune ca mijloace pentru atingerea unui rezultat (Bazele metafizicii moralei, 1785).

Pentru definirea imperativului categoric Kant a oferit 3 legi (maxime). Primele doua legi actioneaza ca premize, a treia drept concluzie realizand astfel un silogism . Impreuna definesc imperativul categoric, care reuseste astfel sa devin ao constructie logica, rationala a principiului unic al moralei actiunilor noastre: Prima premiza (Prima maxima principiul universalitatii): o actiune este morala daca intotdeauna si in orice conditii actiunea va fi considerata morala de catre toti ceilalti oameni; actiunea devine astfel apta de a deveni o lege universala A doua premiza (Maxima a doua- principiul respectului umanitatii si demnitatii umane) spune ca o actiune este morala atata timp cat aceasta actiune nu trateaza oamenii (nici pe sine nici pe ceilalti) mai ales ca pe simple mijloace pentru atingerea unui scop ci chiar ca pe scopul in sine; actiunea indreptata mai ales spre beneficiul celuilalt si intr-o mai mica masura spre propriul beneficiu Concluzia (Maxima a treia- principiul autonomiei) actionand in conformitate cu primele doua premize agentul devine un legislator al legilor universale. Respectul demnitatii umane se combina cu universabilitatea legii astfel incat agentul este deopotriva subiect al legii universale care actioneaza asupra tuturor (inclusiv asupra sa) dar si suveran administrator al legii in deplina respectare a autonomiei si libertatii vointei sale si a celorlalti.

O vointa buna este buna nu pentru ca efectele sau rezultatele ei sunt bune ci pentru ca e buna in sine. Chiar daca nu va avea nici un rezultat bun ea va straluci ca un giuvaer, ca o valoare in sine (Imm.Kant). Valoarea morala a actiunii nu consta in consecintele sau rezultatul pe care o produce (care deseori nu poate fi cunoscut, anticipat ori garantat) ci in motivul, vointa buna , diligenta, care conduce actiunea agentului, in calitatea vointei (fapta buna pentru motivul bun; calitatea vointei si exercitiul datoriei). Vointa buna si exercitiul datoriei sunt relevante fata de rezultat. Binele ca finalitate, consecintele/rezultatul (finalul) sunt irelevante intrucat sunt necontrolabile si nu exprima calitatea vointei, diligenta dupa cum atrag dupa sine conditionalitati care nu pot intra in raspunderea agentului.

4. TEORIA ETICA PLURALISTA A DATORIEI se intemeiaza pe

existenta coexistentei mai multor indatoriri/obligatii dintre care doar una devine prima facie (obligatie absoluta, datoria maxima), WD Ross (1877-1971) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fidelitate Reparatie Gratitudine Non-maleficenta Beneficienta Auto-perfectionare Justitie (dreptate)

Cand toate imperativele sunt egale este mai important sa evitam producerea raului (non-maleficenta) decat a face in mod pozitiv binele (beneficenta). Fidelitatea (respectarea promisiunilor) are prioritate asupra beneficentei.

5. TEORII ETICE CONSECINTIALISTE. BINELE COMUNITAR. RAPORTUL COST-BENEFICIU TEORIILE CONSECINTIALISTE se numesc teleologice si se considera a avea un profund caracter aplicativ fata de teoria bazata pe datorie, fata de care se situeaza in opozitie. INTENTIA, ACTIUNEA CONSECINTELE, REZULTATUL O fapta cu consecinte bune este morala; o fapta cu consecinte rele este imorala. Evaluarea moralitatii comportamentului uman pe baza unei analize cost-beneficiu a consecintelor actiunilor/inactiunilor noastre. Astfel o actiune este morala (corecta/dreapta) atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile. Analiza cost/beneficiu: 1.determinarea tuturor consecintele bune si rele ale unei actiuni 2.totalul consecintelor bune > totalul consecintelor rele

Exista 3 teorii consecintialiste: Egoismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile pentru persoana care indeplineste actiunea) Altruismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile pentru celelalte persoane oricare altele decat cea care indeplineste actiunea) Utilitarianismul: o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile pentru toata persoanele Filozofia utilitariana (Jeremy Bentham 1748 -1832, John Stuart Mill 1806 1873) sustine ca actiunea dreapta/corecta/morala este actiunea care produce cea mai mare cantitate de bine pentru cat mai multi oameni.

Jeremy Bentham 1748 -1832

John Stuart Mill 1806 1873

5. TEORIA BINELUI PRIN PERSPECTIVA RESPECTARII PRINCIPIILOR MORALE (PRINCIPIILE BIOETICII)

Respectul persoanei: protejarea autonomiei persoanei, respectul cuvenit umanitatii sale care se traduce prin consimtamant la tratament. Medicul si cercetatorul trebuie sa actioneze sincer fara sa insele. Beneficenta: Sa nu faci rau. Amximizarea beneficiilor pentru pacient/proiectul de cercetare si minimizarea riscurilor pentru pacient.

1. 2. 3. 4.

Beneficenta Nonmaleficenta Autonomia Justitia (dreptatea)

Justitie: a asigura proceduri care nu exploateaza, ofera sanse egale, sunt administrate egal, o justa distributie a costurilor si beneficiilor, juste criterii de includere si excludere,

Dilema etica. Dilema etica medicala

George Cristian Curca MD, Ph.D.
Prof. de medicina legala si etica medicala Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

 Nu toi oamenii au aceeai perspectiva asupra aciunii bune, corecte, drepte, dupa cum nu au nici asupra adevarului. DI-LEMMA (dubla propunere, gr.). Intr-o dilema exista o dubla solutie Atentie: o dilema este o alegere intre doua solutii iar nu intre o solutie si o ne-solutie: nimeni nu trebuie sa aiba o dilema intre bine si rau! n dilema etic (o dilema complex) cele doua (sau mai multe) soluii/optiuni etice sunt egal inacceptabile n sensul c desi fiecare n parte constituie o solutie etica in dilema (adica raspunde unora dintre valorile si principiile etice), simultan ncalc alte valori ori principii/imperative devenind astfel contradictorii iar daca sunt aplicate, genereaza imoralitate si injustitie.

 Altfel spus, intr-o dilema etica niciuna dintre soluii nu pare ntru totul morala, corect i totui, una (doar una) trebuie s fie aplicat, ntruct dilema necesit o rezolvare concret. n acest fel, n dilema moral (etic), prin necesitatea aplicarii unei solutii se creeaz nevoia (nedorita de agentul in decizie) de a face o alegere ce apare a fi egal defavorabila. O dilema etica produce nelinite morala, un impas moral pentru cel aflat in decizia alegerii.

 O dilema etica apare atunci cand la o problema de natura morala (de alegere intre bine si rau) oamenii care asculta problema au alegeri diferite bazate pe argumente si valori morale valide dar opuse iar agentul aflat in decizia morala se afla intr-un impas moral, nestiind ce solutie sa aleaga si cum sa isi argumenteze alegerea astfel incat ea sa fie admisa de catre toti oamenii implicati si sa nu fie aducatoare de prejudicii sau producatoare de injustitie.

 Din dilema etica cel ce se afla in decizie are 6 iesiri:

(1) sa caute binele general (viziune bazata pe justitie, echitate si egalitate), (2) sa caute binele celui mai slab pe care sa il promoveze (protejarea celui vulnerabilviziune bazata pe justitie, drepturi, non discriminare, prioritanism), (3) sa cauta binele celui mai puternic pe care sa il promoveze (protejarea celui puternic, a supravietuitorului si a bagajului lor genetic viziune biologica- o alta forma de prioritanism) (4) sa caute binele propriu (abandon al aflarii unei solutii dar protejand propriile interese: viziune egoista, egocentrista, maleficenta) (5) sa se recuze (abandon al deciziei dar fara a aduna pentru sine lipsa de raspundere) (6) sa se sacrifice

Model de decizie etica

1. 2. Observati moralitatea vietii sociale, profesionale, etc. (observatie) Identificarea prezentei unei dileme etice: valorile etice sunt in contradictie aducand oamenii in dezbatere si controversa asupra binelui (nu exista dilema in unanimitate) (identificarea dilemei etice) Identificarea valorilor morale, principiilor, imperativelor care sunt in joc in dilema etica si separararea lor de alte valori, principii, imperative legale, profesionale ori normative (identificarea valorilor morale) Constructia balantei etice cu valorile morale identificate: pe fiecare taler al balantei se pun valorile etice de aceeasi parte, de acelasi fel. Evitati false dileme, amestecarea valorilor de alta natura (false solutii) si separati dilemele etice de alte dileme precum cele legale, profesionale, deontologice, etc. (deliberare asupra valorilo rmorale)

3.

4.

5.
6.

7. 8.

9.

Atasati de fiecare taler al balantei actiunea care coaguleaza valorile morale de acelasi tip, fel (deliberare asupra actiunilor si faptelor) Rezolvarea dilemei: decizia morala care reprezinta alegerea morala astfel incat sa nu genereze injustitie si sa fie acceptata de catre toti cei asupra carora isi face efectele (deliberarea alegerii corecte, bune) Argumentare: prezentati argumentele care stau la baza deciziei catre toti oamenii implicati (argumentare) Sustineti si promovati alegerea morala efectuata: verificati consistenta si validitatea acesteia lasand proba timpului, contradictorialitatea, cazuistica sa actioneze si observati; asumati responsabilitatea pentru decizia luata (verificarea validitatii deciziei) Continuati observatia moralitatea vietii sociale, profesionale, etc. (observatie)

MEDIC

Tip dilema

PACIENT

Erori frecvente in analiza dilemelor etice, alegerea solutiilor si formularea deciziei etice
1. Falsa/false solutii: neidntificarea corecta a unei solutii care de fapt nu eo solutie (ex. alegerea raului este o falsa solutie la o dilema etica) 2. Falsa dilema (falsa alegere): 1) Solutia imorala: agentul alege intre a face bine si a face rau, punand in alegere un imperativ moral (ex. a face bine) cu o optiune ce nu este morala (ex. a nu respecta valoarea vietii) 2) Solutii morale intre care nu exista contradictie: agentul are de ales intre doua solutii etice ce respecta deopotriva valorile morale si principiile etice 3) Solutii necomparabile ce apartin fiecare altui tip de dileme (ex. deontologica, juridica/legala, profesional-stiintifica) prin folosirea in balanta etica a argumentelor necomparabile 3. Falsa dihotomie: neidentificarea tuturor solutiilor Ex. dilema lui Euthyphro

Posibile erori de constructie a dilemei

Solutia imorala Solutii necomparabile Solutii morale intre care nu exista contradictie

Falsa/false solutii

Falsa dihotomie

O persoana are cancer si este cunoscuta de vecini cu aceasta boala. Nu are copii. La un moment dat vecinii isi dau seama ca nu au mai vazut-o de cateva zile si speriati cheama politia: este gasita cu venele taiate, comatoasa dar inca in viata. Este preluata in urgenta si internata in viata dar in coma prin encefalopatie anoxica si este pusa pe ventilator pentru a-si sustine respiratia. Medicul curant nu intrevede o ameliorare si se intreaba daca nu ar trebui sa intrerupa ventilatia asistata pentru a da curs dorintei initiale nespuse dar dovedite a pacientei de a muri.
A INTRERUPE VENTILATIA Dreptul la libertate, la autodeterminare A nu face rau (non-maleficenta) Respectul persoanei (autonomia)* A NU INTRERUPE VENTILATIA Dreptul la viata Datoria A nu face rau (non-maleficenta) Fidelitate (medic curant)

Dilema lui Heinz (Lawrence Kohlberg, 1927-1987) In Europa o femeie este aproape sa moara de pe urma unui cancer rar. Exista un singur medicament despre care medicii cred ca ar putea sa o salveze . Este o forma de radiu radioactiv pe care un farmacist din acelasi oras l-a descoperit.

Producere substantei este complicata si medicamentul costa mult. Mai mult, farmacistul a stabilit costul medicamentului de zece ori mai mult decat ar rezulta din calculul costurilor de productie: 400 de dolari si cere 4.000 de dolari.
Heinz este sotul acestei femei bolnave si el isi iubeste mult sotia. S-a dus la toate cunostiintele pentru a prezenta problema sotiei sale si pentru a cere cu imprumut bani si a apelat orice sursa legala de a obtine bani reusind astfel sa realizeze 2000 de dolari, jumatate din cost. S-a dus la farmacist si i-a spus acestuia ca sotia lui va muri fara medicament si l-a rugat sa vanda medicamentul mai ieftin urmand ca apoi sa ii dea si restul de bani dupa ce ii va strange. Farmacistul insa i-a raspuns Nu sunt de acord, am facut descoperirea vietii mele si am de gand sa obtin bani de pe urma ei. Heinz ajunge sa devina disperat ca sotia in fiecare zi este mai bolnava, iar sansele ei scad el neputand face nimic mai mult pentru ea: se gandeste sa intre prin efractie in magazinul farmacistului si sa ii fure medicamentul care ar putea salva viata sotiei sale.

Heinz sa fure pentru ca medicamentul merita 200 si nu 2000 iar el deja s-a oferit sa plateasca de 5 ori Heinz sa nu fure pentru ca va fi arestat si el nu este un raufacator Heinz sa fure pentru ca astfel el isi va salva sotia si vor fi fericiti chiar daca va fi arestat Heinz sa nu fure pentru ca inchisoarea e groaznica si lui ii va fi mult mai rau in inchisoare decat vaduv

Heinz sa fure pentru ca sotia se asteapta sa o ajute iar el vrea sa fie un sot bun Heinz sa nu fure pentru ca a fura este rau si el nu este un hot
Heinz sa fure dar sa accepte responsabilitatile ce decurg din asta: un barbat trebuie sa faca ceea ce un barbat trebuie sa faca Heinz sa nu fure pentru ca este ilegal sa furi Heinz sa fure pentru ca fiecare are dreptul la viata chhiar incalcand legea Heinz sa nu fure pentru ca omul de stiinta are dreptul la proprietate si are dreptul la o justa recompensa. Chiar daca sotia este bolnava asta nu il indreptateste la actiuni rele Heinz sa fure pentru ca valoarea vieetii unui om este un bun si o valoare mai mare decat dreptul la proprietate Heinz sa nu fure pentru ca si altii pot avea nevoie de medicament aflati poate intr-o situatie la fel de disperata: si viata lor are aceeasi valoare ca si a sotiei.

Kohlberg, Lawrence (1981). Essays on Moral Development, Vol. I: The Philosophy of Moral Development. San Francisco, CA: Harper & Row. ISBN 0-06-064760-4.

 1. Sa fure Heinz medicamentul? Da sau nu? De ce? 2. Este moral/imoral, corect/incorect, drept/nedrept, bine/rau sa fure medicamentul? De ce este bine/rau? 3. Heinz are o obligatie sa fure medicamentul pentru a-si salva sotia? Da sau nu? De ce? 4.Daca Heinz nu si-ar iubi sotia ar mai trebui sa fure medicamentul pentru ea? Exista justificare sa fure medicamentul prin faptul ca isi iubeste sotia? Da sau nu? De ce? 5. Sa admitem ca nu sotia lui ar fi cea bolnava si aflata in situatia disperata ci un strain. Mai are Heinz de ce sa fure medicamentul pentru acesta? Da sau nu? De ce?

 6. Sa admitem ca in cauza ar fi animalul de companie al lui Heinz. Mai are Heinz de ce sa fure medicamentul pentru acesta? Da sau nu? De ce?
7. Este important pentru oameni ca sa intreprinda tot ceea ce stiu si ce pot pentru a salva viata altui om? Da sau nu? De ce? 8. Este ilegal pentru Heinz, ca de altfel pentru oricine, sa fure. Faptul de a fi ilegal presupune a fi si imoral? Da sau nu? De ce? 9. In general, oamenii incearca sa faca orice pot pentru a se supune legilor? Da sau nu? De ce? 10. Revenind la intrebarea de la inceput, ce credeti ca ar fi cea mai responsabila cale de actiune pentru Heinz? De ce?

Lawrence Kohlberg: stadiile de dezvoltare morala (1981)

Nivel 1 preconventional (4-10 years): Stagiu 1 Orientare morala din obedienta/pedeapsire a sa sau celorlalti (obedienta) Stagiu 2 Orientare morala instrumental-relativista (egoism)
Nivel 2 conventional (10-13) Stagiu 3 Orientare morala folosind dorinta de a nu fi judecat, respins de ceilalti: dorinta de compatibilitate sociala, acceptanta (conformitate) Stagiu 4 Orientare morala in raport cu ordinea si legea (lege si ordine) Nivel 3 postconventional (14-adult) Stagiu 5 din respectul fata de ceilalti, a respectarii ordinii sociale si a convietuirii dupa acelasi set de reguli ce sunt urmate de catre toti (drepturile omului ) Stagiu 6 Orientare asupra moralitatii din proprie constiinta, proprie judecata (etica umana unversala)

Fata de dilema lui Heinz

Ce ar spune Platon? Etica virtutii Ce ar spune Locke? Etica dreptului Ce ar spune Kant? Etica datoriei (deontologiei) Ce ar spune Ross? Etica pluralista a datoriei Ce ar spune Bentham? Consecintialismul

Dileme etice
Dilema cercului de prieteni Dilema medicului de ambulanta Dilema societala: pestera, Heinz Dilema informatiei interesului personal/interesul organizatiei Dilema interesului personal/interesul public (Tarasoff, coreea Huntington) Dilema concentrationala: interes propriu/interes individ/comunitate

Normarea comportamentului profesional si a exercitiului datoriei: deontologia. Coduri deontologice si coduri de etica. Principii ale eticii universitare. Codul de etica si deontologie universitara. Principii ale eticii medicale. Elemente istorice ale eticii medicale: Juramantul Hipocratic, Declaratia de la Geneva, Codul international al eticii medicale. Codul deontologic al medicilor din Romania.
George Cristian Curca MD, Ph.D.
Prof. de medicina legala si etica medicala Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

 Indiferent ca ne gandim la viata sociala, universitara (pe timpul educatiei) sau a celei profesionale (medicale), nevoia de moralitate este mereu prezenta .
De ce este nevoie de moralitate in viata? Dati o motivatie. Dar in profesie?

Principiile eticii universitare vs. principiile eticii care corespund nivelului asteptarilor pacientului vs. principiile bioeticii
Articolul 1 Libertatea academic Articolul 2 Autonomia personal Articolul 3 Dreptatea i echitatea 1. Nediscriminarea i egalitatea de anse 2. Eliminarea conflictelor de interese i a ASTEPTARILE PACIENTULUI incompatibilitilor 1. Responsabilitate 3. Egalitatea de anse 2. Independenta 3. Competenta Articolul 4 Meritul 4. Disponibilitate 5. Justitie Articolul 5 Profesionalismul Articolul 6 Onestitatea i corectitudinea intelectual PRINC. BIOETICII Articolul 7 Transparena 1. Beneficenta 2. Non-maleficenta Articolul 8 Responsabilitatea 3. Autonomie Articolul 9 Respectul i tolerana

 Vi s-a prezentat o comparatie intre valorile si sistemele de valori academice, ale pacientului si ale bioeticii. Se observa surprinzatoare suprapuneri intre valorile universitare (in cauza sunt prezentate principiile morale din codul de etica al UMFCD, similare cu ale oricarei alte universitati) si asteptarile pacientului. Exista suprapuneri principiale si cu cele ale bioeticii ori cu cele ale eticii medicale exprimate in juramantul Hipocratic (cca 400 iH) , documentul initiatic al relatiei medic-pacient modernizat si reatestat de catre Declaratia de la Geneva (1948). Aceasta atesta ancorarea moralitatii actului medical in moralitatea practicii medicale deopotriva corespunzator nivelului de asteptare al pacientului. Dar mai inseamna ceva: nevoia de invatare a moralitatii actului medical (a face bine beneficenta- si a nu face rau non-maleficenta-) demers de care se ocupa etica medicala si bioetica.

Organizatie socio-profesionala Independenta Justitie, egalitarism Pro-viata, nu eutanasiei, avortului Non-maleficenta Beneficenta

Juramantul Hipocratic

Competenta, profesionalism Egalitate Nediscriminare Fidelitate Responsabilitate

Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra dupa abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere: Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu, si atunci cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe copii sai ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i , sa impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un juramant dupa legile medicale, dar nu si catre altii. Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin departe orice vatamare si injustitie. De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui n aceast privin. Tot aa nu voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta mea. Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta munca. Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie din vina mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi sau sclavi. Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune. Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de catre toti oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intample."

Sunt denumite principiile morale care se afla la baza preceptelor Hipocratice.

Declaratia de la Geneva, 1948, Adoptata dupa Codul de la Nurenberg, 1947

Textul Declaratiei de la Geneva (actualizat) Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale: Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii. Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine. Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate. Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea preocupare. Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit. Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale profesiunii medicale. Colegii mei vor fi surorile si fratii mei. Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu. Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana. Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si libertatile sale civile, nici chiar sub amenintare. Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare
Declaratia de la Geneva este documentul initiatic de intrare in practica medicala, noul Juramant al medicilor in dorinta de modernizare a J. Hipocratic, ca Juramant al organizatiei profesionale mondiale (World Medical Association) care normeaza astfel inca o data moralitatea practicii medicale la scurt timp dupa tribunalul medicilor de la Nuremberg. Cu rosu singura modificare principiala fata de J. Hipocratic.

Deontologia
Medicii sunt pregatiti pe bancile scolilor si sunt invatati ca studenti fie liberi si sa se manifeste liberi in respectul normelor convietuirii in comunitatea academica a facultatii in care vor invata. Vor repeta pentru restul vietii profesionale acelasi dualism: cum poti sa fi si sa ramai liber in interiorul normelor moralitatii? Vor trai practica independentei profesionale in interiorul moralitatii actului profesional strajuit de codul deontologic al medicului. Deontologia este stiinta exercitiului datoriei. Este fundamentata de etica principiului unic al moralei (Imm. Kant) care este implinirea datoriei. Astfel o actiune este buna, morala atunci cand este purtata de calitatea vointei agentului (good will, engl.) care se materializeaza prin exercitarea datoriei acestuia.

 Exercitandu-si datoria, agentul implineste binele in actiunea pe care o efectueaza. Prezumand ca agentul are intentie buna si calitate a vointei sale de a produce bine ce devine astfel un bun fara calificare si el isi face de fiecare data datoria pe care o are de implinit (asa cum este cunoscut ca are), atunci rezultatele nu pot fi altele decat bune, ori mai exact, cat de bune pot fi. Iar asta inseamna a face bine. Cat de bine se poate face. Acestea reprezinta fundamentul filozofic al deontologiei si el este Kantian (deontologia mediuclui, avocatului, politistului, expertului, etc.). Calitatea vointei de a duce la indeplinire cu sarguinta, staruinta, dedicatie datoria ce o are de implinit reprezinta diligenta.

 Abordare Kantiana a binelui in exercitiul profesiunii este bazata pe cele doua legi kantiene. Prima premiza (Prima maxima principiul universalitatii): o actiune este morala daca intotdeauna si in orice conditii actiunea va fi considerata morala de catre toti ceilalti oameni; actiunea devine astfel apta de a deveni o lege universala care se aplica pentru toti inclusiv pentru agentul insusi A doua premiza (Maxima a doua- principiul demnitatii umane) spune ca o actiune este morala atata timp cat aceasta actiune nu trateaza oamenii (nici pe sine nici pe ceilalti) mai ales ca pe simple mijloace pentru atingerea unui scop ci chiar ca pe scopul in sine; actiunea indreptata mai ales spre beneficiul celuilalt si intr-o mai mica masura spre propriul beneficiu Concluzia (Maxima a treia- principiul autonomiei). Actionand in conformitate cu primele doua premize agentul devine deopotriva subiect si suveran legislator si administrator al legilor cu aplicabilitate universala si pe care el insusi le-a creat (conditia: respectarea autonomiei si a libertatii vointei sale si a celorlalti

O buna vointa este buna nu pentru ca efectele sau rezultatele ei sunt bune ci pentru ca e buna in sine. Chiar daca nu va avea nici un rezultat bun ea va straluci ca un giuvaer, ca o valoare in sine (Imm.Kant).
Binele nu se regaseste in rezultat ci in calitatea vointei si exercitiul datoriei spre a atinge acel rezultatul. Binele ca finalitate, consecintele/rezultatul (finalul) sunt irelevante intrucat sunt necontrolabile si nu exprima calitatea vointei, diligenta actiunii (sarguinta efortului). Valoarea morala a actiunii nu consta in consecintele sau rezultatul pe care actiunea o produce (care deseori nu poate fi cunoscut, anticipat ori garantat) ci in calitatea vointei agentului (fapta buna pentru motivul bun) si diligenta pentru mijloacele corecte (sarguinta pentru a alege mijloacele corecte) si care deopotriva conduc actiunea agentului.

 Etica binelui la Imm . Kant este etica datoriei si aceasta devine o prelungire a eticii virtutii intrucat ea fiinteaza si este adusa spre finalitate ca obligatie morala (datoria) de catre individ (agent). Astfel comportamentul deontologic este acel comportament fata de care se poate demonstra implinirea binelui asa cum era cunoscut si acceptat de catre toti respectand aceeasi deontologie. Binele se cauta in individul care actioneaza si in diligenta cu care si-a implinit datoria spre deosebire de consecintialism in care binele se cauta cu precadere in forma sa de exprimare decurgand din actiunea individului.

 Dar rezultatul actiunii in parte provine ca rezultat si din afara agentului, si depind doar partial de acesta. Rezultatele pot sa exceada virtutii, calitatii vointei si implinirii datoriei asa dupa cum era cunoscuta aceasta, adica sa contina cauze care nu tin de agent. Astfel din perspectiva consecintialista agentul este atras in raspundere si pentru ceea ce nu se afla in controlul sau la momentul actiunii dar a devenit rezultat al actiunilor sale. Iar din perspectiva utilitariana medicul poate fi atras in raspundere pentru orice nu este util pacientului. Sau invers orice este util pacientului devine o obligatie morala pentru medic (ceea ce limiteaza libertatea individuala).

 Exista o diligenta de mijloace fata de care se situeaza raspunderea agentului, respectiv raspunderea fata de mijloacele actului medical (in medicina). Nu fiinteaza in momentul actiunii medicale o datorie fata de rezultat (cu exceptia actului medical sub contract) intrucat medicul nu poate fi facut raspunzator pentru ceea ce inca nu s-a intamplat (rezultatul) ori pentru cauze ce nu se aflau sub controlul sau. Iata de ce respectarea dentologiei, a normelor deontologice plaseaza medicul in respectul moralitatii actului medical. Medicul are in activitatea sa o tripla normare: morala, profesionala si legala. Moral este responsabil in relatie cu normele profesionale ale moralitatii (Codul deontologic/codul etic), profesional in relatie cu normele de buna practica (ghidurile profesionale, cunoasterea stiintifica unanim acceptata) iar legal iin relatie cu legile tarii in care practica si fata de care este un cetatean.

Codul International al Eticii medicale (AMM)

Asociatia Medicala Mondiala (WMA) [http://www.wma.net/en/10home/index.html] este o organizatie mondiala a medicilor care a luat fiinta dupa al doilea razboi mondial si promoveaza cunoasterea eticii medicale si practica medicala din interiorul respectarii normelor etice profesionale. In acest sens si-a asumat si a primit sarcina formularii si actualizarii codurilor, normelor morale si regulamentelor menite sa indrume medicii in practica profesionala.
Printre actele emise de WMA se numera:
Declaratia de la Geneva, 1948 Codul de la Nuremberg, 1949 Codul International al Eticii Medicale, 1949 Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987 Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981 etc.

Datoriile medicului in general

1. Un medic va practica un rationament profesional independent si va mentine la cel mai inalt nivel comportamentul profesional fata de bolnavi. 2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau refuza tratamentul propus. 3. Nu va permite ca judecata sa sa fie influentata de profitul personal sau discriminare. 4. Medicul va fi dedicat sa ofere servicii medicale competente in deplina independenta morala si profesionala cu compasiune si respect fata de demnitatea umana. 5. Se va comporta onest cu pacientii si colegii si va raporta autoritatilor pe acei medici care practica profesiunea neetic sau incompetent sau care exercita actiuni de frauda sau inselatorie. 6. Nu va primi nici un beneficiu financiar sau alte avantaje numai pentru a face recomandari pacientului sau a prescrie produse medicale specifice. 7. Va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor profesionisti ce lucreaza in domeniul medical. 8. Va recunoaste rolul pe care il are in educatia publicului dar va manifesta retinere in divulgarea descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi pe canale neprofesionale. 9. Va certifica numai ceea ce personal a verificat. 10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale in spre binele pacientilor si a comunitatii. 11. Va cauta ajutor de specialitate daca sufera de boli fizice sau mentale. 12. Va respecta codurile nationale si locale ale eticii.

Datoriile medicului fata de pacient

1. 2.
3.

4. 5.

6.
7.

8.

Medicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana. Datoreaza pacientului sau completa loialitate si totalitatea cunostiintelor sale medicale. Ori de cite ori o examinare sau un tratament se afla deasupra capacitatilor sale, se va consulta cu un coleg sau va indrepta pacientul catre un alt medic care are abilitatea necesara. Va respecta dreptul pacientului la confidentialitate. Este etic sa divulge informatia confidentiala atunci cand pacientul consimte la aceasta sau atunci cand exista un pericol sau o amenintare iminenta la adresa pacientului sau a celorlalti si aceasta amenintare poate fi indepartata numai prin incalcarea confidentialitatii. Va acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pana cand se va convinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau. Atunci cand serveste unei a treia parti sa se asigure ca pacientul sau are deplina cunostiinta de aceasta situatie. Nu va intra in relatii sexuale sau in alte relatii abuzive sau de exploatare fata de pacientul sau actual.

Datoriile medicului fata de colegi

1.
2.

3.
4.

Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca acestia sa se comporte fata de el. Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage pacientii. Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in ingrijirea aceluiasi pacient. Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la informatia necesara

Lectura obligatorie
Studentii vor mai citi obligatoriu: CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL din 30 martie 2012 al Colegiului Medicilor din Romnia, EMITENT: COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMNIA. PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL nr. 298 din 7 mai 2012 [http://www.cmb.ro/legislatie/codulDeontologic/cod.pdf] Declaratia Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981

4. Drepturile pacientului

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

ELEMENTE ALE LEGALITATII RELATIEI MEDIC-PACIENT

 Teoria drepturilor a fost fundamentata de J. Locke (1632-1704). Oamenii au drepturi din nastere (fundamentale) ori dobandite. Drept fundamental drept natural (preexistent, manifest nc de la nastere) egal (pentru toti oamenii) inalienabil (nu este apt de a se modifica pe durata vietii omului) universal (exista oriunde i se manifesta la fel). Teoria drepturilor apartine eticii normative. Datoria decurge din constituirea si respectarea drepturilor: omul este dator sa respecte drepturile celuilalt i astfel i respect propriile sale drepturi. Intandirea drepturilor fiecaruia este data de incalcarea drepturilor celorlalti. Corelativitatea drepturilor Drepturi negative si/sau pozitive

 O persoana indreptatita (n dreptul su) nu trebuie sa multumeasca pentru materializarea sau fiinarea drepturilor sale, intrucat acestea decurg din obligatiile de drept ale celorlali.
Ex.: Dac dreptul la via este un drept fundamental atunci devine prin corelativitate o obligaie pentru toi n raport cu acel om i astfel acel om nu are a mulumi nimnui pentru c a rmas n via: din contra poate poate cere asisten juridic mpotriva oricui i primejduiete viaa.

Respectul fata de pacient (respectul fata de fiinta umana)

Respectul fata de fiinta umana presupune:
o Respectul drepturilor o Drepturi fundamentale (viata si libertate) o Drepturi constitutionale: dreptul la informare, dreptul la intimitate, dreptul la ingrijire medicala, etc. o Respectarea unicitatii fiintei umane, a umanitatii sale din perspectiva dubla a moralitatii si legalitatii (drepturile omului)

Respectul fata de pacient

o Pacientul este o fiinta umana in nevoie de ingrijire medicala, in suferinta. o Are toate drepturile unei fiinte umane dar are si urgenta/prioritizarea exercitiului obligatiilor de corelativitate ale celorlalti fata de sine in sensul protejarii vietii si a inlaturarii starii de pericol o Pacientul este o persoana vulnerabila (orice pacient este o persoana vulnerabila din perspectiva suferintei si a starii de boala). Orice persoana este vulnerabila la un moment dat si poate redeveni (varsta, economic, boala fizica, boala psihica, graviditate, etc.) o Pacientul exprima chiar daca nu exprima (vorbeste chiar daca nu vorbeste) nevoia de ingrijire/asistenta din interiorul exercitiului drepturilor sale si a obligatiilor de corelativitate ale celorlalti fata de exercitiul acestor drepturi dar si din nevoia morala de reparatie fata de suferinta sa

Acte, documente, conventii

Carta drepturilor omului (Decl. Univ. a dr. Omului) Adunarea Generala a Organizatiei Natiunilor Unite la 10 de septembrie 1948) Conventia Europeana asupra Drepturilor Omului (1953) Carta Drepturilor Fundamentale ale UE (Nisa, 7 decembrie 2000). Demnitatea, Libertile, Egalitatea, Solidaritatea, Cetenia i Justiia. Constitutia Romaniei 2003 (MO nr. 767/2003): dreptul la viata si integritate fizica si psihica, libertatea indivdiuala, viata intima familiala si privata, libertatea constiintei, libertatea de exprimare, dreptul la informare, dreptul la ocrotirea sanatatii, alte drepturi (dreptul la un mediu sanatos Legea sanatatii 95/2006, Legea drepturilor pacientului 46/2003

Documente care reglementeaza moralitatea actului medical si astfel indirect legalitatea actului medical
WMA Since it was founded in 1947, a central objective of the WMA has been to establish and promote the highest possible standards of ethical behaviour and care by physicians: International Code of Medical Ethics Declaration of Geneva, Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, Declaration of Tokyo. Guidelines for Physicians Concerning Torture, Declaration of Lisbon the Rights of the Patient, Declaration of Ottawa on Child Health, Declaration of Malta on Hunger Strikers Declaration on euthanasia

World Medical Association (WMA) - Declaration on the Rights of the Patient

34th World Medical Assembly, Lisbon,Portugal, Sept/Oct 1981; amended by the 47th WMA General Assembly, Bali, Indonesia, September 1995, revised in Oct. 2005, Chile

PREAMBLE The relationship between physicians, their patientsand broader society has undergone significant changes in recent times. While a physician should always act according to his/her conscience, and always in the best interests of thepatient, equal effort must be made to guarantee patient autonomy and justice. The following Declaration represents some of the principal rights of the patient that the medical profession endorses and promotes. Physicians and other persons or bodies involved in the provision of health care have a joint responsibility to recognize and uphold these rights. Whenever legislation, government action or any other administration or institution denies patients these rights, physicians should pursue appropriate means to assure or to restore them.

Right to medical care of good quality

a. Every person is entitled without discrimination to appropriate medical care. b. Every patient has the right to be cared for by a physician whom he/she knows to be free to make clinical and ethical judgements without any outside interference. c. The patient shall always be treated in accordance with his/her best interests. The treatment applied shall be in accordance with generally approved medical principles. d. Quality assurance should always be a part of healthcare. Physicians, in particular, should accept responsibility for being guardians of the quality of medical services. e. In circumstances where a choice must be made between potential patients for a particular treatment that is in limited supply, allsuch patients are entitled to a fair selection procedure for that treatment. That choice must be based on medical criteria and made without discrimination. f. The patient has the right to continuity of health care. The physician has an obligation to cooperate in the coordination of medically indicated care with other health care providers treating the patient. The physician may not discontinue treatment of a patient as long as further treatment is medically indicated, without giving the patient reasonable assistance and sufficient opportunity to make alternative arrangements for care.

2. Right to freedom of choice a. The patient has the right to choose freely and change his/her physician and hospital or health service institution, regardless of whether they are based in the private or public sector. b. The patient has the right to ask for the opinion ofanother physician at any stage.
3. Right to self-determination a. The patient has the right to self-determination, tomake free decisions regarding himself/herself. The physician will inform the patient of the consequences of his/her decisions. b. A mentally competent adult patient has the right togive or withhold consent to any diagnostic procedure or therapy. The patient has the right to the information necessary to make his/her decisions. The patient should understand clearly what is the purpose of any test or treatment, what the results would imply, and what would be the implications of withholding consent. c. The patient has the right to refuse to participate in research or the teaching of medicine.

7.Right to information a. The patient has the right to receive information about himself/herself recorded in any of his/her medical records, and to be fully informed about his/her health status including the medical facts about his/her condition. However, confidential information in the patient's records about a third party should not be given to the patient without the consent of thatthird party. b. Exceptionally, information may be withheld from thepatient when there is good reason to believe that this information would create a serious hazard to his/her life or health. c. Information should be given in a way appropriate tothe patient's culture and in such a way that the patient can understand. d. The patient has the right not to be informed on his/her explicit request, unless required for the protection of another person's life. e. The patient has the right to choose who, if anyone,should be informed on his/her behalf.

8. Right to confidentiality a. All identifiable information about a patient's health status, medical condition, diagnosis, prognosis and treatment and all other information of a personal kind must be kept confidential, even after death. Exceptionally, descendants may have a right of access to information that would inform them of their health risks. b. Confidential information can only be disclosed if the patient gives explicit consent or if expressly provided for in the law. Information can be disclosed to other health care providers only on a strictly "need to know" basis unless the patient has given explicit consent. c. All identifiable patient data must be protected. The protection of the data must be appropriate to the manner of its storage. Human substances from which identifiable data can be derived must be likewise protected.

9. Right to Health Education Every person has the right to health education thatwill assist him/her in making informed choices about personal health and about the available health services. The education should include information about healthy lifestyles and about methods of prevention and early detection of illnesses. The personal responsibility of everybody for his/her own health should be stressed. Physicians have an obligation to participate actively in educational efforts. 10. Right to dignity a. The patient's dignity and right to privacy shall berespected at all times in medical care and teaching, as shall his/her cultureand values. b. The patient is entitled to relief of his/her suffering according to the current state of knowledge. c. The patient is entitled to humane terminal care andto be provided with all available assistance in making dying as dignified and comfortable as possible. 11. Right to religious assistance The patient has the right to receive or to decline spiritual and moral comfort including the help of a minister of his/her chosen religion.

Dreptul la informare. Conflicte: informarea vs. protectia datelor (secretul profesional), informarea ca adevar medical
Dreptul de a fi informat > dreptul de a cunoaste> starae de proprietate a sanatatii corporale> dreptul de a cunoaste adevarul (daca este cunoscut) ca informare completa> expresie a libertatii (prin optiuni realiste)> exercitiul autonomieie (alegerei inspre cel mai bun interes al sau)
Adevarul Autonomia Beneficenta Minciuna

Dreptul la adevar (obligatia morala de veracitate) Conflicte: A spune adevarul vs. a ascunde adevarul, adevarul cu orice pret vs. privilegiul terapeutic Dreptul la adevar decurge din dreptul la libertate. Ce este adevarul? Transmiterea informatiei obiectiv, corect, cuprinzator, relevant, are la baza respect, fidelitate, incredere.
Incredere Fidelitate, Respect, Datorie

A nu spune adevarul este o forma partiala a minciunii dar tot minciuna Datoria de a comunica eroarea medicala

Privilegiul terapeutic
Criteriile care trebuie luate in considerare atunci cand se apeleaza/nu se apeleaza la privilegiul terapeutic (motive in paranteza): natura patologiei (cancer) si prognosticul (infaust) certitudinea asupra diagnosticului cu prognostic infaust psihologia pacientului care poate decide dincolo de evolutia bolii si planul terapeutic sa isi produca rau scurtand astfel supravietuirea, epuizare personalitatea pacientului (ex. pacient depresiv vs. pacient luptator) Nu poate apela la privilegiul terapeutic atunci cand: Pacientul este autonom si asteapta adevarul asupra starii sale de sanatate sperand ca o data aflat sa inceapa sa lupte pentru vindecarea sa

Dreptul la intimitate
Dreptul la intimitate vs. dreptul la informatie publica Secretul profesional (confidentialitatea medicala)

Dreptul la sanatate Dreptul la viata

Dreptul la libertate Dreptul la proprietate Dreptul la autodeterminare

Fidelitate

Binele social

 Doamna V de 29 ani descopera ca sufera de epilepsie. Pacienta mentioneaza in trecere medicului (medic de familie) ca are carnet de conducere si ca este fericita ca poate sa conduca dat fiind faptul ca divortata fiind conduce si face aprovizionarea impreuna cu fetita sa de 3 ani. Pacienta are convulsii foarte rare si se afla sub anticonvulsivante pe care si le ia.
Ce trebuie sa faca medical? 1.Sa anute politia pt. suspendarea carnetului? 2.Sa nu anunte respectand secretul professional?

Dreptul la autodeterminare. Autonomia si deliberarea morala

D.A. decurge din dreptul la libertate si dreptul la viata (drepturi fundamentale). In baza dreptului la autodeterminare, fiecare om aflat in deplinatatea facultatilor sale psihice poate lua decizii prin care isi administreaza singur viata si interesele (autoguvernare) manifestand dreptul de a decide asupra propriei sale persoane. Medicul trebuie sa se asigure ca persoana este in masura sa se autodetermine, doreste sa se autodetermine si este lasata sa se autodetermine (datorie negativa). Medicul este obligat sa asiste exercitiul liber al autonomiei pacientului sau.

 Doamna I de 79 ani cu diabet noninsulinic este internata cu gangrena la primele 2 degete de la piciorul drept. De fel locuieste singura si nu-i plac doctorii. Nici acum in spital nu se omoara dupa ei dar intelege ca de aici poate primi ingrijiri medicale in interesul sau. I se recomanda antibioterapie i.v pt o saptamana dar din pacate nu are raspuns favorabil. Doctorii recomanda amputatea degetelor afectate: pacienta refuza spunand ca stia ea ca medicii nu ii sunt prieteni buni si afirma ca nu ii este clar ce vor face cu degetele ei dupa amputatie si acest lucru ii da o neliniste astfel incat prefera sa nu se amputeze. Ce trebuie sa faca medicii in prima instanta? Sa o sedeze si sa o amputeze salvandu-i viata? Sa o puna sa semneze ca refuza si sa o externeze cunoscand ca acasa va intra in soc toxico-septic si va muri? Sa discute mai mult despre soarta acelor degete si eventual sa apeleze la un ajutor specializat (psiholog) pentru a obtine consimtamantul informat pana la urma? Sa anunte 112? Sa cheme politia pentru a asista internarea intr-o sectie de psihiatrie?

DREPTUL LA INGRIJIRE MEDICALA

a.Extras din Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I nr.70/03/02/2003).

Art. 2. Pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care societatea dispune, in conformitate cu resursele umane, financiare si materiale.
Art. 3. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare. Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la ameliorarea starii sale de sanatate sau pana la vindecare. (2) Continuitatea ingrijirilor se asigura prin colaborarea si parteneriatul dintre diferitele unitati medicale publice si nepublice, spitalicesti si ambulatorii, de specialitate sau de medicina generala, oferite de medici, cadre medii sau de alt personal calificat. Dupa externare pacientii au dreptul la serviciile comunitare disponibile. (s.n.)

Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer. Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si nu-si mai poate controla miscarile gurii , astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar acesta a smuls in repetate randuri sonda; se propune plasarea chirurgicala a unui tub de alimentare gastric . Familia sa este alcatuita din 5 copii, 2 dintre ei doresc acest tip de alimentare, 2 gandesc ca nu si-ar dori asa ceva pentru tatal lor si unul nu stie sau nu vrea ca sa spuna nimic. Ce are de facut medicul? Pune tubul (1) sau nu pune tubul (2)?

 b.Declaratia Universala privind Bioetica si Drepturile Omului UNESCO 2005 Art. 14, al.2 Tinand cont ca bucuria de a atinge cel mai inalt standard de sanatate este unul dintre drepturile fundamentale al fiecarei finite umane fara deosebire de rasa, religie, credinta religioasa, economica sau conditie sociala, progresul in stiinta si tehnologie trebuie sa continue. (s.n.) c. Carta Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene, 14.12.2007 Art. 35. Sanatatea. Fiecare are dreptul de a avea acces la ingrijiri preventive de sanatate si dreptul de a beneficia de tratament medical in conditii stabilite de legile si practicile nationale. (s.n.) d. Declaratia Universala a Drepturilor Omului (ONU, 10.09.1948): Fiecare om are dreptul la un standard de viata corespunzator pentru sanatatea si binele sau si al familiei sale, se include mancarea, imbracamintea, casa si ingrijirea medicala. (s.n.) e.Constitutia OMS Bucuria de a atinge cel mai inalt standard de sanatate la care se poate aspira este un drept fundamental al fiecarei fiinte umane... (s.n.) f. Constitutia Romaniei Art. 34. Dreptul la ocrotirea sanatatii, al. 1. Dreptul la ocrotirea sanatatii este garantat. (s.n.)

 Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din strada. Se pune dg. De osteomielita, gangrena, stare toxicoseptica si diabet. Omul pare a nu fi in deplinatatea facultatilor sale psihice. El refuza orice tratament. Cere doar apa, insulina si sa doarma. Arunca cu urina in asistente, murdareste cu fecale totul in jur. Este evident pentru medic ca omul are nevoie de investigatii aprofundate si de tratament, poate chiar complex. Pe de alta parte medicul curant se gandeste ca are de ales intre a-l da afara din spitalul care a ajuns un haos din cauza lui ori sa-l trateze cu forta.
Ce sa faca medicul?

Relatia medic-pacient

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

Relatia medic-pacient
Se regaseste in centrul eticii medicale (studiul comportamentului moral in practica medicala) Sfere relationale: medic-pacient; medic-medic; medicsocietate Imperative:
moral
Constiinta proprie Valori morale sociale (etica virtutii, drepturi, datoria, principiile bioeticii, etc.) Valori morale profesionale (Coduri)

legal

Dubla natura a medicului: umanism si competenta (profesionalism)

1. Pacientul arata incredere, 2. Pacientul aflat in nevoie de asistenta, 3. Pacientul are adresabilitate 4. Pacientul are complianta 5. Pacientul are drepturi

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Medicul are empatie, Medicul manifesta datorie Medicul arata fidelitate, Medicul are benevolenta, Medicul are beneficenta, Medicul va practica cu nonmaleficenta, 7. Medicul manifesta respect (umanitatea pacientului, drepturile lui) 8. Medicul practica cu justitie

ELEMENTE ALE MORALITATII RELATIEI MEDIC-PACIENT

CAP. I Principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de medic

ART. 1 Scopul i rolul profesiei medicale ntreaga activitate profesional a medicului este dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii i integritii fizice i psihice a fiinei umane. ART. 2 Nediscriminarea Actul profesional i ntreaga activitate a medicului se va exercita, respectiv desfura, fr niciun fel de discriminare inclusiv n ceea ce privete starea de sntate sau ansele de vindecare ale pacientului. ART. 3 Respectul demnitii fiinei umane n toate situaiile actul profesional, n oricare form sau modalitate s-ar desfura, se va face cu respectarea strict a demnitii umane ca valoare fundamental a corpului profesional. ART. 4 Primordialitatea interesului i a binelui fiinei umane n toate deciziile cu caracter medical, medicul va trebui s se asigure c interesul i binele fiinei umane prevaleaz interesului societii ori al tiinei. ART. 5 Obligativitatea normelor profesionale i a celor de conduit Medicul trebuie s depun toate diligenele i s se asigure c orice intervenie cu caracter medical pe care o execut sau decizie profesional pe care o ia respect normele i obligaiile profesionale i regulile de conduit specifice cazului respectiv. ART. 6 Independena profesional Medicul este dator s struie i s i apere independena profesional, fiind interzis orice determinare a actului medical ori a deciziei profesionale de raiuni de rentabilitate economic sau de ordin administrativ.

ART. 7 Caracterul relaiei medic-pacient Relaia medicului cu pacientul va fi una exclusiv profesional i se va cldi pe respectul acestuia fa de demnitatea uman, pe nelegere i compasiune fa de suferin. ART. 8 Obligaia diligenei de mijloace Medicul i va dedica ntreaga tiin i pricepere interesului pacientului su i va depune toat diligena pentru a se asigura c decizia luat este corect, iar pacientul beneficiaz de maximum de garanii n raport de condiiile concrete, astfel nct starea sa de sntate s nu aib de suferit.

Cu excepia unor cazuri de urgen vital, medicul acioneaz potrivit specialitii, competenelor i practicii pe care le are. ART. 10 Respectul fa de confrai De-a lungul ntregii sale activiti, medicul i va respecta confraii, ferindu-se i abinndu-se s-i denigreze ori s aduc critici cu privire la activitatea profesional a acestora.

ART. 9 Principiul specializrii profesionale

Increderea Oferta morala a pacientului: increderea Contraoferta morala a medicului (benevolenta, beneficenta, non-maleficenta, justitie in actul medical) Incredere>confidente>informatii>fidelitate> confidentialitate>incredere

Securizarea relatiei medic-pacient

Fidelitatea
Fidelitate (DEX: statornicie, devotament, credinta). Respectul fidelitatii Decurge din datorie: datorie ca obligatie morala autoasumata, datorie ca diligenta (deontologic), datorie ca si raspuns la increderea aratata. Datoria, loialitatea vs. interesul personal se rezolva astfel: in orice situatie de conflict interesul pacientului primeaza si auto-interesul este secundar
Fidelitatea securizeaza relatia medicpacient (este pacientul meu; este medicul meuam sa va spun cum sa faceti ca sa fie bine; ma sunati oricand aveti nevoie; ma puteti gasi la.) Pot decruge: Conflictul de interese, incompatibilitatea

Incompatibilitate, conflict de interese

Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si cele publice decurgand din pozitia de decizie pe care o are cel in cauza. Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati ori membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a acestora (art. 70 din Legea 161/2003 ). -Incompatibilitatea este starea de natura a genera conflict de interese.
Conflictul de interese in medicina se poate manifesta Binele in: personal Alegeri Fidelitatea ingrijirea medicala luarea unei decizii Cercetare Evolutia carierei profesionale publicarea stiintifica, etc.
Binele pacientul Fidelitatea

Dubla loialitate
Dubla loialitate: Parinti vs. copil, gravida (mama vs. fat) Terti (pacient vs. institutie, guvern, alti cetateni) Protejarea celor vulnerabili, nondiscriminarea sunt imperative ale practicii medicale si constituie principiul fundamental al solutiei dilemei dublei loialitati
Binele unui tert Binele pacientului

Binele mamei

Binele copilului

Principiile moralitatii actului medical din perspectiva bioeticii Beneficenta cere practicianului (responsabilitate si datorie)
1. sa actioneaze spre binele pacientului (Sanatatea pacientului este principala mea indatorire) 2. sa indeparteze raul (boala) atunci cand o intalneste 3. Sa maximizeze beneficiile cu minimizarea riscurilor; 4. Sa manifeste grija pentru sanatatea publica(ca bine public) si a oricarei terte persoane ce poate fi afectata de cazul in sine, binele celor vulnerabili (ex. incompetenti, discriminati, fara aparare, etc.).

Nonmaleficenta Autonomia Justitia (dreptatea)

Se manifesta obligatii morale (datorie) fata de o persoana atunci cand:

1) Suferinta: Suferinta: empatia medicului ii reface pacientului demnitatea ca fiinta umana, respectul de sine si din partea celorlalti, ii ofera solidaritate, increderea in sine si favorizeaza afilierea si/sau reinsertia: 1) Regret 2) Compasiune 3) Incurajare 2) Greseala 3) Recunoastere 4) Iertare 5) Reparatie 6) Promisiune 1) Datorie 2) Fidelitate, neabandon 3) Loialitate (securizarea increderii)

Obligatia morala suferinta

Valori morale Empatie, compasiune, beneficenta

Valori corective Regret, condoleante, alinare, incurajare

Apelare Ne pare rau (regret, condoleante) Cred ca va doare; stiu ca e neplacut (compasiune). Fiti curajos! Stiu ca doare, va trece, suntem alaturi! (incurajare)

Greseala proprie

Reparatie, a nu face rau

promisiune

Fidelitate

Recunoastere, Nu mi s-a mai intamplat / este adevarul, prima data cand incerc (a spune iertare adevarul) Ne scuzati/ma scuzati (iertare) Nu va speriati/impacientati voi chema pe altcineva imediat (a repara) Securizarea Aveti incredere, revin imediat increderii (Promisiunea de ingrijire/tratament si de neabandon)

A spune adevarul

A spune adevarul este o datorie: datorie fata de adevar, o datorie fata de pacient de a nu minti Datoria de a comunica eroarea medicala Spunand adevarul, informam, informand oferim posibilitatea manifestarii libertatii pentru persoanele care sunt autonome Privilegiul terapeutic

Privilegiul terapeutic
Criteriile care trebuie luate in considerare atunci cand se apeleaza/nu se apeleaza la privilegiul terapeutic (motive in paranteza): natura patologiei (cancer) si prognosticul (infaust) certitudinea asupra diagnosticului cu prognostic infaust psihologia pacientului care poate decide dincolo de evolutia bolii si planul terapeutic sa isi produca rau scurtand astfel supravietuirea personalitatea pacientului (ex. pacient depresiv vs. pacient luptator) Nu poate apela la privilegiul terapeutic atunci cand: Pacientul este autonom si asteapta adevarul asupra starii sale de sanatate sperand ca o data aflat sa inceapa sa lupte pentru vindecarea sa Pacientul are o boala contagioasa care impune declarare obligatorie (ex. SIDA, tuberculoza, etc.) Pacientul necesita o alta interventie medicala/chirurgicala pentru care trebuie sa isi exprime consimtamantul informat (ex. ablatia tumorii: in acest caz oprind aflarea adevarului initial medicul ajunge sa minta privitor la motivele interventiei; obtinerea semnaturii consimtamantului de la familie cat timp pacientul este autonom si major este ilegala).

A trata/a nu trata

Balanta riscuri/beneficii, nonmaleficenta/beneficenta Dorinta pacientului, preferintele lui (abordare utilitariana) Independenta profesionala a medicului

Modele ale relatiei medic-pacient

1. Model paternalist: bazat pe atitudinea paternalista a medicului (de inspiraie european) 2. Model informativ: bazat pe autonomia pacientului in relatie cu medicul (de inspiraie american) 3. Model interpretativ: bazat pe autonomia pacientului in relatie cu medicul care este un interpret in relatia cu pacientul 4. Model deliberativ: bazat pe dezvoltarea unei relaii (de prietenie)

Autonomia si deliberarea morala

A decurge din dreptul la libertate si dreptul la viata (drepturi fundamentale). In baza dreptului la autodeterminare, fiecare om aflat in deplinatatea facultatilor sale psihice poate lua decizii asupra propriei sale persoane in deplina libertate si informare si isi administreaza singur viata si interesele. Medicul trebuie sa se asigure ca persoana este in masura sa se autodetermine, doreste sa se autodetermine si sa fie lasat sa se autodetermine. Medicul este obligat sa asiste acest exercitiu liber al pacientului sau. Din punct de vedere medical (si juridic) pacientul se poate autodetermina cat timp este autonom. O persoana este autonoma atunci cand are:
Capacitatea de a intelege situatia in care se afla (capacitate de intelegere) Voluntariat (doreste sa se autodetermine) Capacitate decizionala:
poate lua decizii (intelegand optiunile) ia decizii care sunt in interesul sau in raport cu situatia in care se afla

Cat timp pacientul este major si autonom deciziile sale trebuie respectate, respectand astfel dreptul sau de a se autodetermina (dreptul la viata, libertate si securitate). In cazul in care pacientul nu se poate autodetermina medicul trebuia sa ia decizii in numele sau si in raport cu situatia medicala, mereu numai spre cel mai bun interes al acestuia.

Model paternalist: Bazat pe atitudinea paternalista a medicului (de inspiraie european) Principiul Beneficiena etic care prevaleaz asupra prevaleaz autonomiei. n modelul Autonomia exist de relaie dar e minimizata (n extrem nu exist)

Model informativ: Model bazat pe interpretativ Modelul autonomia bazat pe pacientului in deliberativ: bazat autonomia relatie cu medicul pe dezvoltarea pacientului in (de inspiraie unei relaii relatie cu medicul american) Autonomia Autonomia Beneficena se prevaleaz asupra prevaleaz asupra mpletete cu beneficenei (n beneficenei. autonomia extrem Amndou exist, beneficena nu autonomia este exist). Denumit i atenuata fa de model tiinific, modelul tehnic/tehnicist informativ dar decisiv

Model paternalist: Model informativ: Model interpretativ Modelul deliberativ: Bazat pe atitudinea bazat pe autonomia bazat pe autonomia bazat pe paternalista a pacientului in relatie pacientului in relatie dezvoltarea unei medicului cu medicul (de cu medicul inspiraie relaii (de inspiraie european) american) Cine decide Medicul. Medicul n modelul de este n control. relaie Medicul i asum rolul de reprezentant al pacientului. Pacientul. Pacientul este n control. Medicul este un simplu consultant medical: el prezint opiunile de ngrijire (ca pe crile de joc) iar apoi pacientul este cel ce decide. Medicul poate face recomandri la cerere. Pacientul. Pacientul. Pacientul este n Medicul ca prieten. control dar poate fi Pacientul este n controlat. control dar poate fi Medicul ca interpret. controlat. Medicul interpreteaz Model axat pe valorile pacientului i dezvoltarea unei l asista/ajuta s i le relaii (prietenie regseasc pentru a limitat). lua o decizie luminat Aliana terapeutic astfel nct ngrijirile medicale s se potriveasc acestora valori.

Model informativ: bazat Model interpretativ Model paternalist: pe autonomia pacientului bazat pe autonomia Bazat pe atitudinea in relatie cu medicul (de pacientului in relatie cu paternalista a medicului inspiraie american) medicul (de inspiraie european) Construcia modelului de relaie i. Medicul este depozitarul cunoaterii si firesc el trebuie sa pastreze decizia. ii. Se prezuma ca pacientul doreste nu sa stie si sa aleaga ci sa se vindece. iii. Medicul dorete i urmrete binele pacientului iv. consimmnt formal v. Valorile medicului sunt transpuse asupra pacientului i. Medicul este depozitarul cunoaterii dar firesc decizia este a pacientului. ii. Pacientul este informat, i se fac (sau nu) recomandri s i se cer deciziile necesare; iii. Medicul ca si consultant si asistent in luarea deciziilor iv. Opinia profesional a medicului (recomandarea), obligatorie. v. Medicul ia numai decizii profesionale dar care nu devin decizii personale ale apcientului. Medicul nu depete rolul de consultant vi. Pacientul i administreaz singur propriile valori i.

Modelul deliberativ: bazat pe dezvoltarea unei relaii Medicul i prezint pacientului opiunile terapeutice att tiinific ct i din perspectiva valorilor sale profesionale. Scopul este de a-l aduce pe pacient prin auto-dezvoltare moral la nivelul acestei nelegeri i astfel s poat s i formuleze o decizie proprie care ns vine s se alinieze cu cea a medicului. Medicul este prietenul pe care l ai pentru un timp scurt i cu un scop anume. Decizia decurge dintr-o negociere spre a alege cea mai potrivit opiune terapeutic.

Prin intuitivism i. medicul anticipeaz dorinele pacientului. ii. Pot fi situaii n care medicul nelege c ateptrile pacientului sunt nerealiste sau mai mari dect poate obine: atunci informeaz dar nu pentru a avea alte decizii ci pentru c resimte apsarea moral a mpririi rezultatului care nu e ntrutotul favorabil. iii. Medicul este un ii. consilier si un interpret care l ajut pe pacient s se regseasc n faa iii. deciziei pe care o va lua ns singur. iv. Conceptul de autonomie se bazeaz pe nelegerea informaiei

Limitele modelului de relaie

Relaie i. dezechilibrat: medicul este n controlul actului medical: ii. Deciziile pot s nu fie pe placul pacientului. iii. Persoana medicului devine importan prin i. alegerile/deciziile sale i competena sa. Se afla c medicul poate fi providenial sau, din contr, s ii. devin sursa nefericirii prin eecul iii. medical (totul sau nimic) iv. iv. Medicul poate ajunge s cunoasc boala dar v. s nu i aminteasc numele pacientului v. Asumare integral a responsabilitilor de catre medic i.

Relaie i. dezechilibrata: pacientul este n controlul actului medical. Este el apt s aleag? Ii dorete s aleag? Poate el sa aleaga ntre optiuni, beneficii si riscuri? Medicul ia decizii profesionale dar care nu devin decizii personale ale pacientului Cine rspunde pentru destinul pacientului? Cine rspunde pentru actul medical? Unde este umanismul ii. actului medical? Care mai este nelesul actului medical? iii.

Relaie uor dezechilibrat: pacientul este n control dar deciziile sale sunt conturate de interpretarea nevoilor sale de ctre medic: un medic lipsit de intuiie spre a nelege bine dorinele pacientului ori un medic care influeneaz pot schimba deciziile pacientului care astfel se dovedete in mod real lipsit su privat de o real autonomie Pacientul poate primi mai mult sau mai puin ngrijire medical dect i-ar dori. Persoana medicului devine important prin interpretrile sale iv. Comunicarea dificil sau incomplet poate pava esecul.

i.

ii. iii. iv.

v.

vi.

vii.

Relatie aparent congruenta si echilibrata Implicare afectiv din partea medicului Timp mult consumat Eecul actului medical si al relaiei devine eec personal Mare nevoie de obiectivitate profesional: subiectivismul poate distruge rezultatul Relaie continu ce nu poate fi ntrerupt fr daune Pacientul unui singur medic

Avantajele modelului de relaie

i. ii.

iii.

iv. v.

vi.

vii.

viii.

Model umanist. Medicul are libertate profesional de a-i alege calea Medicul este lipsit de condiionaliti din partea pacientului Medicul se afla n lupta doar cu boala Implicare personal psihologica a medicului e redus dupa cum cea juridica este crescuta Timp minim consumat cu deliberarea sau convingerea pacientului ncrederea n medic (rel. fiduciar ) este la cote ridicate Medicul poate da msur valorii sale profesionale

i. ii. iii.

iv.

v.

vi.

vii.

viii.

Model legalist. i. Pacientul este autonom, n control ii. Drepturile pacientului sunt prioritare, legalismul este prioritar Pacientul se implic iii. n ngrijirea sa i ia decizii Medicul nu este iv. implicat personal nici psihologic nici juridic Medicul rmne un simplu consultant v. medical ncrederea pacientului (rel. fiduciara) este la cote reduse vi. Natura relaiei nu se bazeaz pe umanism, ci pe competen

Model mixt. i. umanist-legalist Pacientul este ii. autonom, n controlul sau i l are alturi pe iii. medic care l ajuta s iv. se regseasc ncrederea (relaie fiduciar) n medic este la cote ridicate Deliberarea se face v. atat asupra valorilor ce in de starea de sntate cat i asupra valorilor pacientului Natura relaiei ia in vi. considerare umanismul dar se bazeaza pe competenta Pot mpri ntr-o vii. msur mai mare vina unui eec

Model mixt. umanist-legalist Medicul i pacientul au o relaie empatic Cei doi conlucreaz Pacientul tie c lucreaz pentru sine i este mndru de atitudinea sa de lupttor ncredere n medic (rel. fiduciara este la cote nalte (cele mai nalte) dublat de ncredere n reuit Rspunderea medicului, chiar dac exist, este diluata n decizia comun Deliberarea se face numai asupra valorilor ce in de starea de sntate i nu se extinde asupra celorlalte valori ale pacientului (aspect interpretativ) viii. Decizia aparine pacientului

Riscurile modelului

i.

Risc de eroare medical izvort din lips de competent, neglijent, uurin, temeritate, toate innd de medic care i asum responsabilitatea actului medical ii. Risc de malpraxis in caz de esec iii. ncredere nelat iv. Relaie depersonalizant (n extrem)

i.

Risc de anomie a relaiei medic-pacient ii. Risc de lipsa de umanism, indiferenta profesional iii. Pierderea valorilor profesionale i a direciei actului medical iv. Medic fr decizie: cel lipsit de autonomie este medicul, act medical la decizia/comanda pacientului v. Absena ncrederii sau ncredere limitat, vigilent vi. Risc de malpraxis: medicul preia rspunderea laboratorului sau preia rspunderea actului medical cerut

i.

Risc de eroare prin i. lipsa intuiiei valorilor personale ale pacientului ii. Subordonarea valorilor proprii ii. valorilor pacientului greit nelese conduce la eroare profesional (de norm) iii. Risc de influenare iv. Risc de malpraxis

De deteriorare a relaiei prin aprofundare i intimidate dincolo de profesionalism. Risc de eroare medical izvort din lips de competent, neglijent, uurin, temeritate, toate innd de medic care i asum responsabilitatea actului medical iii. ncredere nelat

 RELATIA MEDIC-PACIENT
Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este internata cu gangrena la primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-au placut niciodata doctorii. Primeste antibioterapie i.v timp de o saptamana pentru asanarea infectiei de la degete dar fara raspuns. Incepe sa prezinte temperatura. Doctorii recomanda amputatea degetelor afectate dar pacienta afirma ca nu doreste asta intrucat nu stie ce se va face cu degetele ei dupa amputatie: ideea ca ar putea fi aruncate la gunoi o ingrozeste.

Ce sa faca medicul: a. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura intrucat este clar ca fara amputatie va intra in soc toxico-septioc si va muri si cat timp nu se opereaza tratamentul intraspitalicesc este incheiat b. Sa nu ia in seama temerile ciudate ale pacientei si sa amputeze degetele chiar daca pentru asta trebuie sa sedeze si sa lege pacienta la nevoie intrucat este mai mult decat clar ca fara operatie va muri si atunci raspunderea sa va fi angajata c. Sa aduca un psiholog, eventual un membru al familiei si sa incerce sa obtina din nou consimamantul informat gasind o rezolvare pentru acele degete si incercand sa convinga pacienta ca sa se opereze pentru a ramane in viata

 Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer. Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si nu-si mai poate controla miscarile gurii , astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar acesta a smuls in repetate randuri sonda; se propune plasarea chirurgicala a unui tub de alimentare gastric . Familia sa este alcatuita din 5 copii, 2 dintre ei doresc acest tip de alimentare, 2 gandesc ca nu si-ar dori asa ceva pentru tatal lor si unul nu stie sau nu vrea ca sa spuna nimic.
Ce are de facut medicul? a. Nu instituie alimentatia enterala b. Instituie alimentatia enterala

 Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din strada. Se pune dg. De osteomielita, gangrena, stare toxicoseptica si diabet. Omul pare a nu fi in deplinatatea facultatilor sale psihice. El refuza orice tratament. Cere doar apa, insulina si sa doarma. Arunca cu urina in asistente, murdareste cu fecale totul in jur. Este evident pentru medic ca omul are nevoie de investigatii aprofundate si de tratament, poate chiar complex. Pe de alta parte medicul curant se gandeste ca are de ales intre a-l da afara din spitalul care a ajuns un haos din cauza lui ori sa-l trateze cu forta.
Ce sa faca medicul?

Un medic chirurg tanar (poate fi si un internist) necasatorit are in ingrijire o pacienta tanara majora pentru dg. de apendicita acuta. Efectueaza apendicectomia care se desfasora cu bine. Pacienta se alfa in ingrijirea postopeartorie care dureaza circa 5 zile. Dupa apendicectomie se pune problema desigur a externarii. Bolnava il place pe tanarul medic si flirteaza cu el chiar daca este internata, din ce in ce mai intens pe masura ce se apropie externarea. Devine clar pentru medic ca s-ar putea dezvolta o relatie intre ei. Medicul insusi nu este indiferent la actiunile pacientei gandind ca de fapt si-ar dori o relatie cu aceasta pacienta care e tanara si draguta, inclusiv o relatie sexuala desigur. Pacienta cere o clarificare inainte de externare.

Ce ar trebui sa-i spuna medicul? a. Imi pare sincer rau dar ceea ce iti doresti si mi-as dori si eu nu este posibil niciodata dat fiind ca sunt si raman medicul tau b. Avem nevoie de aprobarea comisiei de etica c. Nu putem sa avem o relatie si in acelasi timp sa iti fiu medic nici acum in spital si nici dupa externare, dar din momentul in care nu iti mai sunt medic curant devine posibil d. Putem sa ne intalnim, putem fi chiar prieteni ulterior, chiar mi-ar place, dar fara a avea o relatie sexuala intrucat sunt si raman medicul tau e. Ok, sa nu pierdem timpul

Ana are 11 ani si este tratata de osteosarcom la mana stanga care a trebuit sa-i fie amputata apoi a urmat o cura lunga de chimioterapie. A fost in remisie pt 18 luni si s-a descurcat foarte bine in tot acest timp revenind chiar la scoala si avand mare grija de proteza sa eficienta, dar este trista ca a trebuit sa renunte la pisica sa. Analizele recente insa arata revenirea masiva a bolii cu metastaze pulmonare diseminate. Indiferent de tratamentul agresiv ce se poate aplica, sansele fetitei de vindecare sunt minime. I se spune Anei intrucat tot timpul aceasta a fost cooperanta si a creat o alianta terapeutica in vederea insanatosirii sale. De data asta insa Ana refuza clar continuarea tratamentului, si este acum total neincrezatoare in vindecarea ei si mai ales este foarte suparata pe medici si pe familia sa spunand ca deja i-au fost luate bratul si pisica si ca ce altceva vor sa-i mai ia si ca asta ii ajunge si s-a saturat de 3 ani de cand totul sa intors pe dos. Parintii insista in continuarea tratamentului neputnad sa accepte ca isi vor pierde copilul iubit fara a face tot ce se poate pentru viata lui. A fost cerut sfatul unui psiholog si al unui psihiatru anungandu-se la concluzia ca Ana este probabil incapabila sa ia decizii cu privire la administrarea tratamentului , ca foarte probabil nu intelege moartea intrucat vorbeste tot timpul despre pisica sa si nu despre posibilitatea mortii sale si ca este intr-o stare de anxietate avansata . Personalul este reticent in a impune tratamentul stiind suferinta copilului din trecut.

Ce sa faca medicul curant? a. Sa dea curs solicitarii fetitei impotriva vointei familiei b. Sa incerce sa convinga parintii de zadarnicia tratamentului oricum foarte agresiv si sa dea curs apoi impreuna solicitarii fetitei c. Sa dea curs solicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilu

2.O persoana are SIDA, dezvolta o pneumonie cu pneumocystis si moare. Dar inainte sa moara ea cere medicului sa nu spuna familiei care este diagnosticul adevarat care i-a scurtat viata. Ce sa faca medicul?

 MEDIC-SOCIETATE Dr. P, medic de familie, este cunoscut ca avand un interes deosebit in dispensarizarea persoanelor cu HIV si SIDA; de altfel un f. bun organizator de conferinte si adunari pe aceasta tema cu o larga implicare profesionala si sociala. Este contactat de catre coordonatorul unui studiu cerindu-i-se sa evalueze participarea intr-un proiect de cercetare ce are prevenirea dementei cauzate de HIV. Ii este cerut sa inainteze numele pacientilor pe care ii are in baza sa de date, HIV pozitivi ce se potrivesc studiului. In urma acestor informatii va fi platit cu 100$ pt fiecare nume furnizat .
Poate medicul sa prezinte aceste informatii fara precautii special tinand cont ca este vorba doar de niste simple nume a. Da b. Nu

Domnul M, 35 ani, casatorit, a intretinut relatii sexual neprotejate de 2 ori; desi e asimptomatic este anxios la gandul ca ar fi putut contacta boli venerice fapt pt care merge la medic. In urma testelor efectuate s-a diagnosticat HIV + Medicul doreste sa discute problema cu pacientul precum si cu sotia acestuia desi nu ii este acesteia medic curant dar pacientul nu doreste ca sotia sa afle problema si il ameninta cu incalcarea secretului profesional daca anunta ceva.

Ce ar trebui sa faca doctorul in aceasta situatie in prima instanta afland decizia pacientului? a. Sa contacteze sotia ignorand dorinta pacientului? b. Sa respecte dorinta pacientului si sa renunte la a informa sotia? c. Sa ii comunice ca daca nu ii va comunica sotiei rezultatul o va face el insusi dar numai dupa ce ii da acestuia sansa de a discuta ca intre soti? d. Sa ii explice domnului M ca are obligatia instiintarii sotiei iar ca transmiterea bolii in cunostiinta de cauza este infractiune si astfel va putea fi arestat? e. Sa raporteze cazul Directiei de Sanatate Publica?

 Doamna V de 29 ani descopera ca sufera de epilepsie. Pacienta mentioneaza in trecere medicului (medic de familie) ca are carnet de conducere si ca este fericita ca poate sa conduca dat fiind faptul ca divortata fiind conduce si face aprovizionarea impreuna cu fetita sa de 3 ani. Pacienta are convulsii foarte rare si se afla sub anticonvulsivante pe care si le ia.
Ce trebuie sa faca medicul de familie? a. Sa anute politia pt. suspendarea carnetului? b. Sa nu anunte respectand secretul professional?

Aveti un pacient care a fost diagnosticat recent cu mielom. Aveti pe marginea diagnosticului o discutie cu pacientul informandu-l si discutand optiunile sale de tratament. De fel sunteti angajat intr-o policlinica privata (poate fi si din sistemul public) si ati primit instructiuni scrise de la directiune sa nu le propuneti pacientilor cu mielom transplantul medular, motivandu-se ca este extrem de scump si ca oricum nu vindeca boala chiar daca poate sa prelungeasca supravietuirea (dar si aceasta se produce intr-un mod neconcludent statistic). La ultima sedinta de analiza cu conducerea s-a discutat ca optiune pentru acesti bolnavi recomandarea tratamentului cu melfalan sau talidomida. De asemenea la aceeasi intalnire s-a discutat rentabilizarea fiecarui serviciu in parte inclusiv a fiecarui medic si a rezultat ca cei ce realizeaza costuri ridicate fara a avea un rulaj ridicat al pacientilor vor avea alocari bugetare mai reduse: desigur, pentru acestia, despre promovare nu va mai putea fi vorba dar chiar, din contra, se poate propune desfiintarea ori externalizarea serviciului respectiv.

Ce considerati ca este etic sa faceti? a. Va indrumati pacientul catre un alt coleg pentru a avea aceasta discutie b. Fara prea multe explicatii dati pacientului tratament cu melfalan sau talidomida dupa cum este recomandat si evitati discutia despre transplant c. Informati pacientul despre transplantul medular doar daca va intreaba d. Transferati pacientul la o alta unitate sanitara e. Informati complet pacientul despre riscurile si beneficiile unui transplant medular ca de altfel a tuturor optiunilor sale de tratament

Un medic de familie are un cabinet individual (se poate lua in considerare un cabinet de ORL, etc.). Are in lista 2300 de pacienti, ceea ce este deja mai mult decat media colegilor. Reuseste sa-i viziteze pe toti dar numai intr-un program intens in care ziua sa de munca se termina dupa orele 20.00 zilnic. Decide sa nu mai inscrie si alti pacienti pentru a putea controla cat mai corect starea de sanatate a celor deja inscrisi. In acest scop isi instruiese personalul de la receptia cabinetului sa inceapa sa refuze pacienti.

Care dintre urmatoarele afirmatii sunt adecvate situatiei? a. Este ilegal si neetic ce face b. Este etic dar nu si legal c. Este si legal si etic ce face d. Este legal dar nu si etic e. Este legal si etic numai daca aranjeaza transferul pacientilor care solicita inscrierea la el catre un alt coleg medic, adica numai daca nu abandoneaza pacientul sau

 Relatie MEDIC-MEDIC Dr. C, a newly appointed anaesthetist in a city hospital, is alarmed by the behaviour of the senior surgeon in the operating room. The surgeon uses out-of-date techniques that prolong operations and result in greater post-operative pain and longer recovery times. Moreover, he makes frequent crude jokes about the patients that obviously bother the assisting nurses. As a more junior staff member, Dr. C is reluctant to criticize the surgeon personally or to report him to higher authorities. However, he feels that he must do something to improve the situation. Ce sa faca?

Consimtamantul informat

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

Consimtamantul informat, CI ca valoare morala ce decurge din respectul fata de demnitatea umana si ca drept ce decurge din dreptul la informare si dreptul la libertate
Orice pacient care este autonom este indreptatit la respect (respectul fata de fiinta umana si fata de umanitate in general) si pentru aceasta trebuie informat pentru a intregi respectul fata de o fiinta umana avand nevoia de a cunoaste ce se intampla cu persoana sa. In egala masura orice pacient are dreptul de a fi informat ca drept fundamental la omului (alaturi de dreptul la viata si libertate). Fata de pacientul care este autonom, adica cel care se poate autodetermina / autoguverna medicul are obligatia de informare pentru ca sa creze posibilitatea exercitiului de autodeterminare in interiorul dreptului la libertate. Pacientul are dreptul la informare decurgand si dreptul sau la libertate (exercitiul libertatii necesita cunoasterea realitatii adevarul-) dar si ca drept la proprietate (asupra starii sale de sanatate). Fiind autonom pacientul este indreptatit sa autorizeze actiunile medicale care se exercita asupra sa. Pentru aceasta medicul va informa pacientul inclusiv asupra recomandarii sale care daca este autorizata de pacient ofera posibilitate medicului de a conduce actul medical spre finalizare.

 Autorizand actul medical pacientul consimte la efectuarea acestuia, adica isi da consimtamantul pentru actiunea medicala. Intrucat informarea precede obligatoriu consimtamantul pacientului, consimtamantul poarta numele de informat. Consimtamantul informat poate fi acordat in scris sau verbal. Consimtamantul informat are acoperire juridica atata timp cat pacientul este autonom. Materializarea juridica a autonomiei unei persoane se numeste a fi capacitatea sa legala sau competenta legala. O persoana competenta legal raspunde legal de actiunile si inactiunile sale (are responsabilitate juridica) si dispune de viata sa precum si de bunurile sale. Semnatura unei persoane competenta legal are acoperire juridica adica produce consecinte juridice (ex. poate semna acte de dispozitie ex. testamente, acte vanzare-cumparare, etc.-) Se prezuma ca orice persoana este autonoma, respectiv competenta psihic si respectiv competenta legal. Contrariul se probeaza. Avand capacitate legala orice persoana are capacitate de exercitiu adica poate sa isi exercite drepturile (ex. sa vanda, sa cumpere, etc.) CI este un act de dispozitie prin care pacientul autorizeaza medicul sau ca sa efectueze asupra sa tratamente, interventiile medicale ce i-au fost recomandate. Dincolo de autorizarea actiunii medicale, medicul ramane in raspunderea actului medical atat ca indicatie cat si ca realizare.

 Principiile moralitatii si legalitatii care stau la baza CI au fost atestate pentru prima data universal de catre Codul de la Nuremberg, 1948 care atesta un decalog al principiilor moralitatii in practica medicala a cercetarii pe fiinta umana si care sustine la art. 1 exprimarea voluntariatului pacientului supus cercetarii (implicit CI) Explicit CI a fost atestat de catre raportul Belmont, 1979 care atesta respectul fata de fiinta umana subiect al cercetarii stiintifice si obligatia informarii acesteia deopotriva su dreptul sau de a autoriza actul medical al cercetarii in cadrul CI.

 Legea drepturilor pacientului ca orice alta lege organiza a drepturilor cetatenesti a drepturilor pacientului deriva din declaratia cu privire la drepturile pacientului, Lisabona, 1981 pusa in acord cu drepturile si libertatile cetatenesti exprimate de drepturile nationale si internationale [http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4 /] Studentii sunt solicitati sa citeasca Declaratia de la Lisabona intrucat o legislatie nationala poate avea elemente particulare si de aceea apare necesitatea cunoasterii actului international din care aceste legislatii decurg.

Prevederi ale Legii drepturilor pacientului cu prvire la dreptul la informare si consimtamantul informat LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2 MONITORUL OFICIAL, PARTEA I NR. 70 DIN 03/02/2003 Art. 4 Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum si la modul de a le utiliza. Art. 5 (1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al furnizorilor de servicii de sanatate. (2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii. Art. 6 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre diagnostic si prognostic. Art. 7 Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.

 Art. 8 Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; in cazul in care pacientul nu cunoaste limba romana, informatiile i se aduc la cunostinta in limba materna ori in limba pe care o cunoaste sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de comunicare. Art. 9 Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o alta persoana care sa fie informata in locul sau. Art. 10 Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor, diagnostic si tratament, cu acordul pacientului. Art. 11 Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala. Art. 12 Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii.

Art. 13 Pacientul are dreptul sa refuze sau sa opreasca o interventie medicala asumndu-si, n scris, raspunderea pentru decizia sa; consecintele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului. Art. 14 Cnd pacientul nu si poate exprima vointa, dar este necesara o interventie medicala de urgenta, personalul medical are dreptul sa deduca acordul pacientului dintr-o exprimare anterioara a vointei acestuia. Art. 15 n cazul n care pacientul necesita o interventie medicala de urgenta, consimtamntul reprezentantului legal nu mai este necesar. Art. 16 n cazul n care se cere consimtamntul reprezentantului legal, pacientul trebuie sa fie implicat n procesul de luare a deciziei att ct permite capacitatea lui de ntelegere.

 Art. 17 (1)n cazul n care furnizorii de servicii medicale considera ca interventia este n interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuza sa si dea consimtamntul, decizia este declinata unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de arbitraj este constituita din 3 medici pentru pacientii internati n spitale si din 2 medici pentru pacientii din ambulator. Art. 18 Consimtamntul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, pastrarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul sau, n vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord. Art. 19 Consimtamntul pacientului este obligatoriu n cazul participarii sale n nvatamntul medical clinic si la cercetarea stiintifica. Nu pot fi folosite pentru cercetare stiintifica persoanele care nu sunt capabile sa si exprime vointa, cu exceptia obtinerii consimtamntului de la reprezentantul legal si daca cercetarea este facuta si n interesul pacientului. Art. 20 Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat ntr-o unitate medicala fara consimtamntul sau, cu exceptia cazurilor n care imaginile sunt necesare diagnosticului sau tratamentului si evitarii suspectarii unei culpe medicale

Codul deontologic al Colegiului medicilor din Romania

CAP. II Consimmntul ART. 11 Acordarea i retragerea consimmntului (1) Nicio intervenie n domeniul sntii nu se poate efectua dect dup ce persoana vizat i-a dat consimmntul liber i n cunotin de cauz. (2) n aceleai condiii, consimmntul se poate retrage n orice moment de persoana vizat. (3) Dispoziiile privind retragerea consimmntului sunt valabile i n ceea ce privete consimmntul exprimat, n condiiile legii, de alt persoan sau instituie dect persoana respectiv. ART. 12 Consimmntul n cazul minorilor (1) Atunci cnd, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua fr acordul reprezentantului su, autorizarea unei autoriti sau a unei alte persoane ori instane desemnate prin lege. (2) Medicul, n funcie de vrsta i gradul de maturitate a minorului i numai strict n interesul acestuia, poate lua n considerare i prerea minorului.

ART. 13 Consimmntul persoanelor fr capacitatea de a consimi Atunci cnd, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap mintal, a unei boli sau dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua fr acordul reprezentantului su ori fr autorizarea unei autoriti sau a unei persoane ori instane desemnate prin lege. ART. 14 Informarea prealabil i adecvat a persoanei (1) Medicul va solicita i va primi consimmntul numai dup ce, n prealabil, persoana respectiv sau cea ndreptit s i dea acordul cu privire la intervenia medical a primit informaii adecvate n privina scopului i naturii interveniei, precum i n privina consecinelor i a riscurilor previzibile i n general acceptate de societatea medical. (2) Pe ct posibil, medicul va urmri ca informarea s fie adecvat i raportat persoana care urmeaz s i manifeste consimmntul. ART. 15 Lipsa consimmntului n situaii de urgen Atunci cnd, din cauza unei situaii de urgen, nu se poate obine consimmntul adecvat, se va putea proceda imediat la orice intervenie indispensabil din punct de vedere medical n folosul sntii persoanei vizate. ART. 16 Consimmntul implicit n interesul pacientului sunt valabile i vor fi luate n considerare autorizrile i dorinele exprimate anterior cu privire la o intervenie medical de ctre un pacient care, n momentul noii intervenii, nu este ntr-o stare care s i permit s i exprime voina sau dac prin natura sa actul medical are o succesiune i o repetabilitate specific

 Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (D.C. Cir. 1972). Fapte: Canterbury 18 ani se simte bolnav avand dureri lombare. Se examineaza si se dg. o hernie de disc. Se propune operatia si acesta (inclusiv parintii) accepta. Dr. Spence nu ii spune riscurile operatiei. Operatia decurge bine dar in ziua 3 cand avand nevoi urinare se da jos din pat singur aluneca si cade, fracturand coloana si rupand montajul operator. Edem si paralizie cu reinterventie in urgenta. S-a ameliorat. Da in judecata pentru ca nu a fost informat asupra riscurilor si spitalul pentru ca nu a pus bare de sustinere la paturi si nu a avut infirmiera disponibila. Medicul se apara spunand ca nu exista norme pentru barele la pat si pentru a fi asistat cand merge la WC si pentru obligatia de a sustine toata informatia. Castiga pentru lipsa probarii neglijentei. Intrebare: Trebuie un medic sa transmita informatii cu privire la riscurile unei interventii?

 Regula : Da. Daca pacientul este autonom medicul este obligat sa ii transmita informatia relevanta care sa ii permita pacientului autonom sa isi exercite drepturile cu specificitate dreptul la autodetemrinare si sa il ajute pe pacient sa ia cea mai buna decizie in cel mai bun interes al sau.
The patients right of self decision shapes the boundaries of the duty to reveal. That right can be effectively exercised only if the patient possesses enough information to enable an intelligent choice. The scope of the physicians communications to the patient, then, must be measured by the patients need, and that need is the information material to the decision (1972). Cata informatie?: informatia relevanta care sa permita in cincustamntele date ca pacientul sa poata lua o decizie informata. Exceptii: (1) pacient inconstient sau cand raul decurgand din lipsa tratamentului este mai mare decat orice rau care poate surveni din tratament (2) cand prezentarea riscurilor ameninta sanatatea ori viata pacientului ori a altor persoane (privilegiul terapeutic)

 Cazul Sidaway . Dna Sidaway consulta un neurochirurg pentru dureri lombare. I se recomanda o interventie pentru discopatie. I se prezinta toate riscurile frecvente mai putin riscul de tromboza a vv. Spinale. Face aceasta tromboza. Da in judecata medicul. Se respinge the degree of disclosure required to assist a patient to make rational choice as to whether or not to undergo a particular treatment must primarily be a matter of clinical judgment, 1985.

 Rogers v Whitaker, in Australia o domana care a suferit un traumatism ocular in urma cu multi ani in urma caruia a ramas nevazatoare cu acel ochi. Doreste sa se reintoarca la munca si pentru asta cere ajutorul unui oftalmolog sa evalueze cei se poate face in perspectiva avansurilor medicale si tehnologice in domeniu. I se spune ca nimic decat un tratament cosmetic. I se prezinta riscurile dar nu si riscul de oftalmie simpatica cu efect asupra ochiului congener sanatos (1:14,000). Este operata si sufera oftalmie simpatica pierzandu-si ochiul sanatos si ramanand oarba. Da in judecata medicul chirurg si castiga pentru ca: The risk of total blindness, no matter how small, was material to the patients decision and it was negligent not to advise her of the risk so that she could decide whether or not to go ahead with surgery; she wanted to see better and not to remain totally blind. Seeking Patients Consent: The Ethical Considerations, 1998

Continutul informatiei si recomandarea

Etapa 1: Medicul cu competenta si in baza experientei sale profesionale ia decizia profesionala Etapa 2: Medicul transmite pacientului decizia sa ca pe o recomandare profesionala Etapa 3; Medicul are datoria sa incerce sa convinga pacientul bazandu-se pe increderea acestuia in actul medical si in persoana sa, ca decizia profesionala recomandata este cea corecta. Pentru aceasta el informeaza pacientul c uprivire la beneficii, riscuri, lipsa tratamentului, alte alternative terapeutice toate cu riscuri si beneficii.

Etapa 4: Pacientul autorizeaza medicul sa efectueze actul medical semnand CI: CI finalizeaza transferul deciziei profesionale de la medic catre pacient. Astfel decizia medicului devine decizia personala a pacientului. Raspunderea pentru dg, indicatie, executie, urmarire, etc. raman ale profesionistului.
Transferul decizional dinspre medic spre pacientul sau este elementul fundamental etic si juridic al consimtamantului informat

Se transfera dinspre medic spre pacient 4 pachete cu informatii medicale care includ obligatoriu si recomandarea profesionala :
1. STATUS-ul ACTUAL AL STARII DE SANATATE (1)Dg., (2)Corelatii cu alte boli existente, (3)Prognosticul general al afectiunii 2. RECOMANDAREA PROFESIONALA A MEDICULUI (1)Scopul procedurii/tratamentului, (2) natura, (3) beneficiile (4) riscurile posibile (5) tratamentul recomandat (6)prognosticul cu tratamentul recomandat Medicul curant are obligatia sa prezinte clar bolnavului opinia si recomandarea profesionala la care pacientul autonom este intru totul indreptatit. 3. CARE ESTE EVOLUTIA BOLII DACA NU SE DA CURS RECOMANDARII (1) Evolutia si prognosticul bolii fara tratamentul recomandat 4. CE ALTE POSIBILITATI/ALTERNATIVE DE TRATAMENT EXISTA (daca exista)? (1) ALTERNATIVE posibile/viabile de tratament, (2) BENEFICII (3) RISCURI (Legea 95/2006 consolidata, art.649, al.3, Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 si Codul deontologic al medicilor din Romania)

Informarea familiei: nu este sarcina medicului ci a pacientului: masura acestei informari se regaseste in libertatea acestuia din urma.
Doctrina extensiei: in timpul actului medical medicul curant are libertatea de actiune dar numai spre binele pacientului. Consimtamantul pacientului minor: proxi consimtamant de la apartinatori (reprezentanti legali) Decizia surogat: Situatia in care un pacient competent si autonom isi declina competenta spre apartinatori (proxi) nedorind sa isi asume decizii CI este fundamentul moralitatii si legalitatii respectului fata de persoana umana in actul medical

Secretul profesional in practica medicala. Confidentialitatea la actul medical

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

 Secretul profesional in general si in particular cel din domeniul medical (din practica medicala) este ferm reglementat legal si etic. Aceste imperative legale si etice trebuie bine cunoscute nu numai pentru a nu le incalca dar si pentru a cunoaste exceptiile prevazute de lege cu privire la confidentialitate. Prin secret profesional se nelege secretul a carei cunoatere a fost dobndit in exerciiul unei activiti profesionale. Termenul de profesie se refer la ocupaia, ndeletnicirea cu caracter permanent pe care o exercit o persoana n baza unei calificri corespunztoare.

 Secretul profesional se refera la pastrarea secretuliu in profesie din perspectiva legii (incidenta penala ca infractiune-); confidentialitatea se refera la moralitatea actului de loialitate si a fidelitatii ca trasatura de caracter care sta la baza relatiei medic-pacient. Secretul profesional este reglementat prin: Norme juridice Nationale legislatie penala : incalcarea secretului profesional este infractiune de drept comun (art. 196 Cod penal, art. 79 Cod Procedura Penala, art. 79 alin. 1, CPP) legislatie organica (legea 46/2003 privind drepturile pacientului partea I art. 21-25, legea 95/2006 a reformei medicale, Legea nr. 306/2004 privind exercitarea profesiei de medic sectiunea 1,4 art. 39, h) Internationale Declaratia Universala a Drepturilor Omului art. 8-10, Carta drepturilor fundamentale a Uniunii Europene art. 7 Respectarea vietii private si de familie, Art. 8 Protectia datelor cu caracter personal Norme etice si deontologice Nationale Codul deontologic al medicului dentist, 2010 Internationale Juramantul Hipocratic, Declaraia de la Geneva, Codul internaional al eticii medicale, Principiile Etice Internationale pentru profesia medicala dentara ale Federatiei Mondiale Dentare).

JURAMANTUL HIPOCRATIC, cca 400 iH Norme etice si deontologice Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune. DECLARATIA DE LA GENEVA, 1948, WMA Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.

CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE, 1949, Asociatia Medicala Mondiala, WMA Un doctor datoreaza pacientului completa loialitate, si toate cunostiintele sale. Un doctor va pastra secretul absolut asupra celor ce le cunoaste despre pacientul sau ca raspuns la increderea pe care acesta i-a aratat-o.
PRINCIPIILE ETICE INTERNATIONALE PENTRU PROFESIA MEDICALA DENTARA ALE FEDERATIEI MONDIALE DENTARE, 1997 4. Va asigura confidentialitatea tuturor informatiilor aflate in exercitiul profesional.Raspunde de confidentialitate si fata de personalul din subordine. Va actiona altfel doar daca legile tarii indica diferit. CODUL DEONTOLOGIC AL MEDICULUI DENTIST, 2010 Art. 2 Prezentul cod deontologic are rolul: e) de a garanta secretul profesional. Art. 16 Medicul dentist va respecta secretul profesional.

Cazul Tarasoff v. Regents Univ. California (17 Cal. 3d 425, 551 P.2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal. 1976)
In acest caz istoric, Curtea Suprema de Justitie a SUA a stabilit (ceea ce va deveni o norma internationala de atunci) ca medicii care se ocupa de ingrijirea psihiatrica si psihologica au o datorie sa protejeze persoanele care sunt puse in stare de pericol de catre pacientii instabili psihic. Prin extensie norma internationala a vizat toti medicii care trebuie sa apere un interes al unui tert ori un interes public sunt datori sa o faca intrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza asupra interesului pacientului iar medicul are datoria sa rezolve dubla lolialitate in interesul celui vulnerabil. Datoria ii da dreptul profesionistului sa actioneze pentru a instiinta victima de pericolul in care se afla fie individual fie prin intermediul autoritatilor fie ambele sau sa ia orice alte decizii care sa conduca spre instiintarea potentialei victime si salvarea ei.

 Prosenjit Poddar a fost un student din India, Bengal la UC Berkeley. In 1968 participa la cursuri de dans unde o intalneste pe Tatiana Tarasoff. Au urmat mai multe intalniri; la una dintre ele Tatiana l-a sarutat pe Poddar. El a interpretat gestul ca fiind unul ce implica un angajament serios intre ei, in timp ce Tatiana a considerat ca a fost doar un gest de curtoazie fata de Poddar intrucat mai iese si cu alti baieti. Nu au mai urmat intalniri dar Poddar vazand ca Tatiana il respinge si iese cu altii a suferit o stare depresiva care a impus asistenta de specialitate. La inceputul anului 1969 Tatiana a parasit Berkeley plecand in America de Sud. In timpul sedintelor de psihoterapie ce au urmat Poddar marturiseste medicului dr. Moore ca doreste sa o omoare cand va putea. Medicul solicita ajutorul politiei din campus opiniind ca Poddar sufera de schizofrenie. Politia intervine si il retine dar in verificarea care s-a dispus Poddar a fost considerat neviolent de catre alti medici responsabili, fiind eliberat. A intrerupt consultanta psihologica si psihiatrica. In octombrie 1969 Tarasoff se intoarce la Berkeley si nu este anuntata de cele ce sau intamplat. Pe 27 Octombrie 1969 Poddar o injunghie. In procesul ce a urmat Poddar a fost acuzat de omucidere impreuna cu medicul curant si alti membri ai administratiei Universitatii. Poddar a fost condamnat. A urmat apelul care a anulat sentinta pe motiv ca instanta a fost dezinformata. S-a dispus un al doilea proces care nu a mai avut loc, Poddar fiind eliberat cu conditia sa paraseasca definitiv pamantul american si sa se reintoarca in tara ceea ce a facut.

 Politicile publice care promoveaza protectia caracterului confidential al relatiei medic-pacient in domeniul psihoterapiei trebuie sa tina cont de deschiderea acestei confidentialiti atunci cand se creaza pericol pentru altii. Privilegiul protectiv asupra relatiei se termina acolo unde incepe pericolul public (avocatul acuzarii). Regulile pentru alte cazuri in viitor trebuie sa tina seama de predictia concreta spre violenta a fiecarui caz in parte si nu trebuie stabilite prin standarde profesionale obiective intrucat predictiile nu pot fi obiectiv relevante iar politia este in masura sa exercite protectie intr-o masura superioara fiecaruia dintre noi (avocatul apararii). Cazul People of NY vs. Bierenbaum, un alt caz de crima, preia cazul Tarasoff si atentioneaza insa : Nici anuntul psihiatrului care atentioneaza ca are un caz cu potential Tarasoff si nici pacientul care spune prietenilor ca se afla intr-un tratament de specialitate nu constituie o baza legala suficienta pentru a deschide privilegiul protectiei relatiei medic-pacient (NY Times).

Norme juridice nationale . Prevederi ale codului penal

Art. 196. (1) Divulgarea, fara drept, a unor date de catre acela caruia I-au fost incredintate, sau de care a luat cunostiinta in virtutea profesieie ori functiei, daca fapta este de natura a aduce prejudicii unei persoane, se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 nai sau cu amenda. (2) Actiunea penala se pune in miscare la plingerea paprelabila a persoanei vatamate (3) Impacarea partilor inlatura raspunderea penala.

n temeiul Art.79 Cod procedur penal persoana obligat s pstreze secretul profesional nu poate fi ascultat ca martor cu privire la faptele i mprejurrile de care a luat cunotin n exerciiul profesiei, fr ncuviinarea persoanei sau unitii fa de care este obligat a pstra secretul profesional. Aceast interdicie corespunde legii penale care ncrimineaz fapta de divulgare a secretului de stat, serviciu i al celui profesional n articolele 169, 196 i respectiv 298 din Codul penal.

Legi organice. Legea drepturilor pacientului

Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I nr. 51 din 29/01/2003). Capitolul IV. Dreptul la confidentialitatea (s.n.) informatiilor si viata privat a pacientului. Art. 21 Toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele investigaiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confideniale chiar i dup decesul acestuia. Art. 22 Informaiile cu caracter confidenial pot fi furnizate numai n cazul n care pacientul si d consimmntul explicit sau dac legea o cere n mod expres. Art. 23 n cazul n care informaiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditai, implicai n tratamentul pacientului, acordarea consimtmntului nu mai este obligatorie. Art. 24 Pacientul are acces la datele medicale personale. Art. 25 (1) Orice amestec n viata privat, familial a pacientului este interzis, cu excepia cazurilor n care aceast imixtiune influeneaz pozitiv diagnosticul, tratamentul ori ngrijirile acordate i numai cu consimmntul pacientului. (2) Sunt considerate excepii cazurile n care pacientul reprezint pericol pentru sine sau pentru sntatea public.

Legea nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date (MO nr. 790 din 12 decembrie 2001)-EXTRASArt. 3.In intelesul prezentei legi, urmatorii termeni se definesc dupa cum urmeaza: a) date cu caracter personal - orice informatii referitoare la o persoana fizica identificata sau identificabila; o persoana identificabila este acea persoana care poate fi identificata, direct sau indirect b) prelucrarea datelor cu caracter personal - orice operatiune sau set de operatiuni care se efectueaza asupra datelor cu caracter personal, prin mijloace automate sau neautomate, cum ar fi colectarea, inregistrarea, organizarea, stocarea, adaptarea ori modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea, dezvaluirea catre terti prin transmitere, diseminare sau in orice alt mod, alaturarea ori combinarea, blocarea, stergerea sau distrugerea; Art. 7. Al. 1 Prelucrarea datelor cu caracter personal legate de originea rasiala sau etnica, de convingerile politice, religioase, filozofice sau de natura similara, de apartenenta sindicala, precum si a datelor cu caracter personal privind starea de sanatate sau viata sexuala este interzisa. Al. 2 Exceptii la alin. (1): g) cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preventiva, de stabilire a diagnosticelor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale pentru persoana vizata ori de gestionare a serviciilor de sanatate care actioneaza in interesul persoanei vizate, cu conditia ca prelucrarea datelor respective sa fie efectuate de catre ori sub supravegherea unui cadru medical supus secretului profesional sau de catre ori sub supravegherea unei alte persoane supuse unei obligatii echivalente in ceea ce priveste secretul; h) cand legea prevede in mod expres aceasta in scopul protejarii unui interes public important, cu conditia ca prelucrarea sa se efectueze cu respectarea drepturilor persoanei vizate si a celorlalte garantii prevazute de prezenta lege

Art. 9. cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal privind starea de sanatate (1) In afara cazurilor prevazute la art. 7 alin. (2), prevederile art. 7 alin. (1) nu se aplica in privinta prelucrarii datelor privind starea de sanatate in urmatoarele cazuri: a) daca prelucrarea este necesara pentru protectia sanatatii publice; b) daca prelucrarea este necesara pentru prevenirea unui pericol iminent, pentru prevenirea savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii rezultatului unei asemenea fapte ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale unei asemenea fapte. (2) Prelucrarea datelor privind starea de sanatate poate fi efectuata numai de catre ori sub supravegherea unui cadru medical (3) Cadrele medicale, institutiile de sanatate si personalul medical al acestora pot prelucra date cu caracter personal referitoare la starea de sanatate, fara autorizatia autoritatii de supraveghere, numai daca prelucrarea este necesara pentru protejarea vietii, integritatii fizice sau sanatatii persoanei vizate. Prelucrarea datelor cu caracter personal in afara limitelor prevazute in autorizatie este interzisa. (4) Cu exceptia motivelor de urgenta, autorizatia prevazuta la alin. (3) poate fi acordata numai dupa ce a fost consultat Colegiul Medicilor din Romania. (5) Datele cu caracter personal privind starea de sanatate pot fi colectate numai de la persoana vizata. Prin exceptie, aceste date pot fi colectate din alte surse numai in masura in care este necesar pentru a nu compromite scopurile prelucrarii, iar persoana vizata nu vrea ori nu le poate furniza.

Conflicte etice. Dubla loialitate

Se poate manifesta un conflict etic intre:
interesul pacientului purtat de acesta (ne cere sa respectam secretul/nu ne cere dar ne simtim obligati fata de el prin loialitate ca raspuns la increderea arata de el) Interesul unui tert/public Accesul liber la informatia de interes public ne obliga sa aducem la cunostiinta publica ori protejarea interesului unui tert ne obliga sa inunostiintam acest tert ori sa il protejam anuntand autoritatile

Mediciul care datora loialitate pacientului se afla acum in conflict etic. Conflictul dublei loialitati decurge din conflictul intre loialitate fata de pacient ca valoare morala si loialitate fata de tert ca valoare morala . Rezolvarea se obtine prin protejarea celui vulnerabil: tertul aflat in pericol

Secretul profesional (confidentialitatea medicala)

Dreptul la informatie publica vs. dreptul la intimitate

Dreptul la libertate Dreptul la proprietate Dreptul la autodeterminare

Beneficenta vs. fidelitate

Dreptul la sanatate Dreptul la viata

Binele individual (al unui tert) Binele comunitar

Fidelitate

* Valori legale in bold

* Valori morale in italic

Inlantuirea valorilor morale din relatia medic-pacient decurge astfel: INCREDERE > INFORMATIE > SECRET PROFESIONAL > LOIALITATE > FIDELITATE> CONFIDENTIALITATE Pacientul se adreseaza medicului manifestand incredere. Medicul este dator moral pacientului loialitate (trasatura de caracter este fidelitatea) protejand informatia dezvaluita in timpul consultatiei medicale si astfel securizand relatia medic-pacient. Medicul are o dubla loialitate atat fata de pacient cat si fata de ceilalti oameni care nu ii sunt pacienti dar a caror bine poate fi pus in pericol de catre pacientul sau (rau intentionat sau bolnav, etc.) Medicul are datoria sa faca bine pacientul (bine individual) dar sa si protejeze pe ceilalati oameni (bine public). Pentru aceasta ceea ce aude ori cunoaste in relatia medic-pacient si este de natura sa puna in pericol pe altii NU va constitui ca secret profesional. Fata de ceea ce nu se constituie ca secret profesional (intrucat poate vatama pe altii ori pune in pericol binele public ori al unui tert) nu are datorie morala de confidentialitate: din contra are datoria morala si legala (decurgand din dubla loialitate) ca sa faca public spre a proteja binele public. Nu va uita insa ca datoreaza pacientului sau datoria de ingrjijire medicala si respect. De asemenea nu va uita ca informarea in interesul binelui public se refera doar la acele date, informatii care privesc binele public iar nu la TOATE informatiile medicale ale pacientului sau.

Legea 544/2001 actualizata in 2002 privind accesul liber la informatiile de interes public
Art. 1 stabileste principiul accesului liber si neingradit al persoanei la orice informatii de interes public (s.n.),
Art. 2 stabileste la punctul b) ce este o informatie publica b) prin informatie de interes public se intelege orice informatie care priveste activitatile sau rezulta din activitatile unei autoritati publice sau institutii publice (s.n.), indiferent de suportul ori de forma sau de modul de exprimare a informatiei Art. 12 pct. D informatiile cu privire la datele personale care potrivit legii pot deveni informatii de interes public: Informatiile cu privire la datele personale ale cetateanului pot deveni informatii de interes public numai in masura in care afecteaza capacitatea de exercitare a unei functii publice, Art. 12 pct. punctul e) informaiile privind: procedura n timpul anchetei penale sau disciplinare dac se pericliteaz rezultatul anchetei, se dezvluie surse confideniale ori se pune n pericol viaa, integritatea corporal, sntatea unei persoane, n urma anchetei efectuate sau n curs de desfurare f) informaiile privind procedurile judiciare

Medicul curant, nu are voie sa dezvaluie public datele medicale ale bolnavului fara acordul acestuia nici chiar daca sunt de interes public. Existenta unor date de interes public se va comunica insa pe linie ierarhica catre conducerea institutiei care va abilita purtatorul de cuvant al institutiei sa le gestioneze in interesul public dar medicul va continua sa protejeze datele aparand secretul profesional si evitand incalcarea legii penale. Medicul curant si unitatea medicala NU au proprietatea informatiilor medicale pe care le-au aflat in practica profesiunii de la pacient. Proprietatea informatiilor apartine pacientului insusi, datele fiind in administrarea unitatii medicale si a medicului curant care raspund de buna si legala lor prelucrare. Daca medicul se afla in conflictul dublei loialitati dupa cum s-a aratat atunci dand curs legii medicul va proteja tertul vulnerabil/comunitatea si va instiinta de indata conducerea unitatii medicale. Secretul profesional NU se incalca (prevederi ale legii penale). Secretul profesional nu se deschide. Secretul profesional nu are exceptii pe care sa le prevada legea penala. IN situatia in care exista un pericol pentru un tert (inclusiv pacientul insusi) ori cand binele public este amenintat datele medicale critice dobandite in exercitiul profesiunii NU se constituie ca secret profesional si astfel inspre protejarea obligatiei morale catre datoria publica (dubla loialitate) medicul are datoria sa anunte organale atribuite pentru a proteja acele interese terte ori publice.

IN CONCLUZIE
Cand are medicul obligatia sa NU constituie secretul profesional si neaflandu-se in datorie de confidentialitate sa aiba posibilitatea de a informa terti? In 4 situatii: 2 in interesul pacientului si 2 in interesul societatii (In violet prevederi din textele legale amintite) 1. CAND AUTORIZEAZA PACIENTUL 2. IN SCOPUL TRATAMENTULUI IN INTERESUL PERSOANEI VIZATE a) Cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preventiva, de stabilire a diagnosticelor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale pentru persoana vizata ori de gestionare a serviciilor de sanatate care actioneaza in interesul persoanei vizate 3. PENTRU A PROTEJA INTERESUL UNUI TERT/INTERESUL PUBLIC a) in scopul protejarii unui interes public important b) pentru protectia sanatatii publice c) pentru prevenirea unui pericol iminent d) se pune n pericol viaa, integritatea corporal, sntatea unei persoane e) pentru prevenirea savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii rezultatului unei asemenea fapte ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale unei asemenea fapte. 4. IN ANCHETE JUDICIARE ORI DISCIPLINARE a) privind procedurile judiciare: procedural n timpul anchetei penale b) privind anchete disciplinare

8. Relatia medicului cu societatea: -binele individual vs. binele comunitar, -dubla loialitate -justitia actului medical si a ingrijirii medicale -nondiscriminarea -conflictul de interese -alocarea resurselor limitate Relatia medicului cu colegii.
George Cristian Curca MD, Ph.D. Prof. de medicina legala si etica medicala Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

Binele individual vs. binele comunitar. Datoria fata de societate

Medicina este o profesiune umanitara iar medicul isi proiecteaza aceleasi calitati morale pe care le datoreaza pacientului (beneficenta, fidelitate, non-maleficenta, justitie) si dincolo de persoana pacientului. Medicul nu poate sa ignore suferinta comunitara si sa abandoneze raspunderile sale sociale ori sa refuze implinirea binelui public daca aceasta ii sta la dispozitie. Binele public insa nu prevaleaza asupra binelui individual. Declaratia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005: Preambul: Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale sau oricare alte administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, medicii vor lua masurile potrivite pentru a le asigura ori a le restaura .

Dubla loialitate
Dubla loialitate este o datorie: datorie de a face bine in masura posibilitatilor si cunostiintelor sale si altor oameni dincolo de binele datorat pacientului sau (datorie extinsa). Dubla loialitate este insa si o sursa de conflicte etice care poate aduce in balanta etica beneficenta (fata de pacient) vs. non-maleficenta (fata de terti/public) ori loialitatea (fata de pacient) vs. beneficenta (fata de tert/public), autonomia (fata de pacient) vs. justitia (fata de tert.public), etc. Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca: Un medic datoreaza pacientului sau loialitate completa. Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995: Art. 1. Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorie etica si responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interes al pacientilor in orice moment si sa integreze aceasta responsabilitate largind preocuparea si implicarea lor in promovarea si asigurarea sanatatii publicului).

 In situatii exceptionale medicul poate pune interesele celorlalti deasupra intereselor pacientului sau. Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995 Art. 8. In regiuni si jursdictii in care serviciile publice de sanatate de baza nu sunt disponibile adecvat, asociatiile medicale vor conlucra cu alte agentii ori grupuri care promoveaza sanatatea pentru a stabili prioritati pentru legitimizare si actiune. De exemplu, intr-o tara sau regiune cu limitate resurse de apa si canalizare pentru cetateni, se vor prioritiza aceaste nevoi deasupra cheltuirii resurselor pentru a obtine tehnologii noi care pot aduce servicii doar la putini cetateni din cadrul acelei populatii). Declaratia drepturilor pacientului AMM (WMA) Lisabona, 1981Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facuta intre pacientii care pot beneficia de un anume tratament care se afla intr-o limitare a disponibilitatii sale, toti pacientii sunt indreptatiti la o selectie justa pentru acel tratament. Alegerea trebuie sa se bazeze pe criterii medicale si sa fie facuta fara discriminare.

 Declaratia de la Geneva, 1948 amendata in 2006, non-discriminarea: Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu. Medicul trebuie sa rezolve orice conflict aparut intre propriile sale interese si cele ale pacientului lui, intotdeauna in favoarea pacientului (a doua maxima Kantiana).

Justitia actului medical si a ingrijirii medicale. Nondiscriminarea

Actul medical trebuie sa se desfasoare: Egalitarian: catre toti egal pentru ca toti sunt egali intre ei Echitabil: catre toti la fel (fiecare este indreptatit la acelasi standard minim de ingrijire) Non discriminarea este un imperativ al practicii medicale atestat atat de Juramantul Hipocratic cat si de Declaratia de la Geneva. In cercetarea stiintifica: Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor Recrutare echitabila a subiectilor Protectie speciala grupurilor vulnerabile Este echitate in cercetarea intreprinsa? Putem stii daca este echitate in studiul de cercetare daca:
1. Vom cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vom afla ca ele se afla de aceeasi parte, cel ce risca fiind si cel ce afla beneficiu 2. Daca cercetarea realizeaza o distributie egala si echitabila a riscurilor si beneficiilor 3. Cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care beneficiaza ori cele ce raman in afara studiului): beneficiile catre cei ce se afla in nevoie sii cei ce risca sa fie cei ce beneficiaza, sa nu existe persoane care risca air altele care beneficiaza

Conflict de interese; incompatibilitate

Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si cele publice decurgand din pozitia de decizie pe care o are cel in cauza. Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati ori membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a acestora (art. 70 din Legea 161/2003 ). Incompatibilitatea este starea in care se gaseste/regaseste o persoana cu atributii/functii publice in care fiind va putea intra/de natura sa intre in conflict de interese.
Conflictul de interese in medicina se poate manifesta in: Alegeri pentru o functie ingrijirea medicala a pacientului vs. interese proprii luarea unei decizii Cercetarea stiintifica (intersul public ori al finantatorului vs. interesul pacientului) Evolutia carierei profesionale, promovare, publicare : interes propriu vs. interesul pacientului ex. interes propriu vs.loialitate, confidentiaiitate)

Binele personal Fidelitatea

Binele pacientul Fidelitatea

Alocarea resurselor limitate

Nu exista un sistem medical cu resurse nelimitate. Orice sistem medical poate ajunge a fi fara resurse. Este echitabil a stabili aprioric modalitatea de distribuire a resurselor limitate.
Contagion (2011) Soon after her return from a business trip to Hong Kong, Beth Emhoff dies from what is a flu or some other type of infection. Her young son dies later the same day. Her husband Mitch however seems immune. Thus begins the spread of a deadly infection. For doctors and administrators at the U.S. Centers for Disease Control, several days pass before anyone realizes the extent or gravity of this new infection. They must first identify the type of virus in question and then find a means of combating it, a process that will likely take several months. As the contagion spreads to millions of people worldwide, societal order begins to break down as people.

Modele de alocare
Modelul ce decurge din datoria restransa fata de pacient (Hipocratic, deontologic) Are la baza exercitiul datoriei medicului fata de pacient. Modelul se intemeiaza pe prevalenta datoriei fata de pacient vs. datoriei fata de societate, pe drepturile individului (i.e. pacientului) vs. drepturile comunitare. Binele individual este prevalent. Modelul ce decurge din datoria extinsa fata de societate (utilitarian) Are la baza datoria extinsa a medicului fata de societate. Medicul este un produs al societatii, un membru al ei. El intoarce societatii ce a dobandit, calitatea expertizei sale. Toti indivizii sunt pacientii sai (pacienti indirecti). Ii va avea in ingrijire pe toti si in mod particular pe unul (pacient direct): cat timp ingrijirea acestuia nu contravine intereselor celorlalti el va beneficia de calitatea expertizei sale. Binele comunitar este prevalent. Modelul practicii medicale aflate sub actiunea conditionalitatilor economice Coordonatele deciziei medicale si a indreptarii resurselor limitate se fac pe criterii economice iar nu pe criterii profesionale, medicale. Pacientii sunt consumatori de servicii medicale iar medicii furnizori ai acestor servicii. Medicina este un domeniu social al serviciilor iar scopul sau prioritar este castigul. Cu cat pacientii sunt mai sanatosi cu atat castigul este mai mare si sistemul este mai bogat intrucat serviciile preventive sunt permanente. Cu cat pacientii sunt mai bolnavi cu atat castigul este mai redus pentru ca pacientii nu ajung la serviciile preventive iar resursele se consuma incercand salvarea fiecaruia care, ceea ce este posibil sa nu se produca dat fiiind gravitatea bolilor. Cu cat sunt indivizii sunt mai bolnavi cu atat sistemul este mai sarac.
CMCMR, ART. 6 Independena profesional. Medicul este dator s struie i s i apere independena profesional, fiind interzis orice determinare a actului medical ori a deciziei profesionale de raiuni de rentabilitate economic sau de ordin administrativ.

Principii de alocare
Principiul filozofic al distributivitatii in societate: societatea are o datorie catre indivizi iar indivizii au o datorie unii catre ceilalti. Justitia distributiva (you can tell the justice of a society by how it treats its least well-off members , J.Rawles; celui care beneficiaza mai mult: discriminare, discriminare pozitiva) vs. principiul distributiei juste (egal celor egali). Distributivitate echitabila: standardul minim de ingrijire Principii filozofice care stau la baza alocarii: libertarian, utilitarian, egalitarian, restaurativ

 Toti oamenii sunt egali (tratament egal): principiul loteriei, principiul primul venit-primul servit Prioritarianism (a favoriza pe cel vulnerabil sau fr anse): mai nti cei bolnavi, mai nti cei tineri, mai intai cei cu o contributie sociala mai mare Maximizarea beneficiilor (utilitarianism): eficienta salvrii vieii (numrul de viei salvate), prognostic si numrul de ani inc de trait Promovarea si recompensarea utilitii sociale: valoarea instrumental, reciprocitatea

 Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005, engl. original [ 76]: In circumstances where a choice must be made between potential patients for a particular treatment that is in limited supply, all such patients are entitled to a fair selection procedure for that treatment. That choice must be based on medical criteria and made without discrimination.

1. Intr-un spital exista 100 de bolnavi cu o anumita boala care necesita o doza unica de 1 pastila. Aveti 50 pastile. Cunoastem ca este singurul tratament, letalitatea este foarte ridicata spre 100%, iar doza terapeutica este standard de 1 pastila si este eficienta 100%. Cum le dati? 2. Intr-un spital exista 100 de pacienti dar in acest caz este nevoie de 2 pastile pentru salvarea unei vieti. Aveti 100 de pastile. Cum le dati? 3. Intr-un spital exista 100 de bolnavi din care 50 au nevoie de 1 pastila si 50 de 2 pastile. Aveti 50 de pastile la dispozitie. Cum le dati?

Tratament egal ctre toi oamenii

Non-discriminare Consta in egalitatea accesului i a ansei egale de a dispune o nevoie limitata (ex. un transplant). Primul venit-primul servit: aduce egalitate, oportunitate dar favorizeaza pe cei bogati

A favoriza pe cel vulnerabil sau fr anse

Mai inti celui slab (well-off) : regula salvrii considernd ca limitarea resursei este temporar iar aciune medical o datorie prezent. Limite. Mai inti celui tnr: exist prioritizri de vaccinare cu prioritate ctre cei tineri sau ctre copii. Dar intre cel slab si cel fara sustinere? Se ia de la cel slab (well-off) prioritizare- i se d celui fr susinere (worst-off) favoritism-

Maximizarea beneficiului (utilitarianismul)

Resursa limitata catre cel ce beneficiaza maxim? Cine este el? Valoarea in ani de trait. Cum s-ar putea stabili valoarea a 10 de ani de trait a unui tnr de 25 de ani student la medicin (avand o boala hematologic) comparativ cu valoarea a 10 ani de trait a unui medic de 55 de ani (avand aceeai boala hematologic)? Primul nu are un copil n ngrijire si nu a tratat inc nici un bolnav dar poate trata 80.000 pacienti care sunt bolnavi si depind potential de el, al doilea are de ex. 2 copii n ngrijire, a tratat 70.000 de bolnavi si mai are de tratat in medie doar 10.000 pn la pensie?

 Se consider c este mai echitabil s indrepti resursele catre cei care au anse reale de a supravieui pe baza prognosticului decat catre toti deopotriva. Adica sa distribui dupa prognostic decat dupa numarul de vieti salvate. n fapt salvnd dup prognostic se salveaza ct mai multe viei, ntruct numai cele ce se pot salva se vor salva. A oferi o ans real n plus celui care e mai puin bine vs. celui care e mai vulnerabil este neetic A da ctiva ani n plus celui care are prognostic mai bun (adic va tri nc si mai mult) este neetic vs. cel care are prognostic mai prost (i va tri si mai puin) intrucat asta inseamna a lua ani de la unul si a da la altul lasand pe cel cu prognostic mai post fara nici o sansa: sacrificiu individual Ce ai alege ntre posibilitatea ca prin masurile medicale ntreprinse s aducei doar ctiva ani in plus dar pentru ct mai muli fa de situaia n care masurile ntreprinse ar putea oferi mult mai muli ani dar numai pentru mai puini pacienti?

Promovarea si rsplata valorii sociale

Valoarea instrumental. Acest principiu prioritizeaz anumii indivizi pentru calitile lor i valoarea lor social viitoare (ex. cei de a cror supravieuire depinde supravieuirea altora. Reciprocitatea. Acest principiu prioritizeaza datoria pe care societatea o are fata de valoarea social a celor in nevoie si a celor oferite de acesta societii (principiu alocativ sau de justiie reparatorie/rectificativ

Sistemele de alocare a resurselor limitate

In SUA pentru organe in vederea transplantului funcioneaz sistemul UNOS. Sistemul combin 3 principii (2 inconsistente/1 consistent): a) mai nti cel mai bolnav (situatia medicala prezent) b) primul venit-primul servit (timpul de ateptare) c) prognosticul (Ag, Ac, HLA) n funcie de organul implicat pentru transplant cele 3 principii nu au aceeasi greutate si importan, particulariznd evaluarea: Rinichi i pancreas: b) Inim: a) Plmn: b), a), c)

 QUALY (quality-adjusted life-years). Include o masurare a prognosticului evaluat in calitate ani-via (ex. reducere moderat a mobilitii echivaleaz cu 0.85 ani de sntate perfect). O apendicit tratat aduce mai mult QALY pentru mai puini oameni (cei care au apendicit) dect aduce tratamentul unei carii pentru mai muli oameni DALY (disability-adjusted life-year). DALY ncorporeaza QALY (ex. 1 an de orbire echivaleaz cu 0.6 ani de via). Dar nu ia in considerare distributia interpersonal si considera ca 1 an trait de catre un tnr valoreaz mai mult dect 1 an trait de catre un adult/batran

Sanatatea publica si dreptul la ingrijire

Este sanatatea un drept fundamental? Este sanatatea un drept? Exemple de cazuri

Relatia medic-colegi
Problemele:
Ierarhie Modele relationale
Model paternalist-model autoritarian Model autonomist-model cooperativ

Modul de rezolvare a diferendelor

The WMA Declaration of Geneva includes the pledge, My colleagues will be my sisters and brothers.
WMA International Code of Medical Ethics : (1) Paying or receiving any fee or any other consideration solely to procure the referral of a patient; (2) stealing patients from colleagues. (3) to report unethical or incompetent behaviour by colleagues,

 Modele profesionale ca modele individuale Importanta modelului profesional uman:

Ce are de invatat studentul/rezidentul? Ce are de oferit medicul care il coordoneaza?

Ce se transmite?
Modelul profesional de succes/de cariera? Modelul umanist/de bun samaritean/medicul in folosul social? Modelul bazat pe eficienta/expertul medic? Cat de diferite sunt?

Medicina bazata pe dovezi

Se refera la constituirea rationamentului medical bazat pe cele mai clare dovezi medicale ce pot decurge din cercetarea stiintifica, examinare clinica, paraclinica ori investigatii. Este opusa argumentatiei ex catedra ori autoritatii ca dovada si nu deriva din experienta profesionala proprie. Practica medicala bazata pe dovezi are la baza ghidurile medicale bazate pe: dovezi (statistice, stiintifice) decizia individuala bazata pe dovezi (de tip stiintific precum citarea literaturii stiintifice, analiza risc-beneficiu, metaanaliza, trialuri randomizate controlate) Medicina bazata pe dovezi are la baza integrarea valorii probelor/dovezilor stiintifice medicale. Este in discutie rationalizarea excesiva si indepartarea simtului clinic din constructia rationamentului medical. Este in discutie sistemul de valori si raportarea la datoria exercitiului. Este in discutie modelul profesional. De ce?

1.

2.

3.

4.

Sustinatorii medicinii bazate pe dovezi reclama ca medicina este o profesiune a creierului (rationala). Ei reclama ca orice medic bine informat poate fi un medic bun si are implicit chemare: valoarea profesionala decurge din a fi un bun om de stiinta. Abordare stiintifica. Experienta proprie poate fi substituita de experienta altora asa dupa cum rezulta din statistici ori publicatii stiintifice. Abordarea individuala este prioritara. Orice medic poate fi un medic bun atata timp cat este un competent.

a. b.

c. d.

Detractorii medicinii bazate pe dovezi reclama ca medicina este o profesiune a sufletului (beneficenta, compasiune, devotament, datorie si credinta). Ei reclama ca un medic poate fi un medic bun doar daca are chemare si are chemare daca are sau isi dezvolta virtutile necesare practicii adica este un medic care in mod constient a ales sa ajute, sa indrepte, sa vindece boala si oamenii: valoarea profesionala inseamna a fi empatic, altruist, un bun samaritean. Experienta proprie primeaza, abordarea umanista (comunitara) este prioritara. Orice medic poate fi un medic bun atata timp cat are compasiune pentru semeni (este un bun samaritean)

 Datoria fata de invatator/profesor

Profesorii au obligatia sa isi respecte studentii si s constituie bune modele iar studentii sa isi respecte profesorii fara de care educatia lor ar fi doar auto-instructie cu limitele acesteia.

 WMA Declaration on the Rights of the Patient, The physician has an obligation to cooperate in the coordination of medically indicated care with other healthcare providers treating the patient.

 Conflictele cu colegii: negociere, discutie (masuri informale). Masuri formale numai dupa masuri informale care au ramas lipsite de succes. Toate opiniile trebuie respectate si ascultate. Optiunea pacientului (ori a familiei daca acesta nu poate prezenta decizii) primeaza Intre optiuni inguste si potiuni largi se prefera optiuni largi si potiuni inguste. Colegiul medicilor si codul deontologic

 Codul deontologic al Colegiului Medicilor

ART. 37 Semnalarea erorilor profesionale (1) Medicul care ia cunotin despre fapte care, n opinia lui, ar putea constitui erori profesionale va informa prin scrisoare medical medicul autor al faptei. (2) Dac eroarea nu este corectat ori apreciaz c nu s-au ntreprins toate msurile adecvate situaiei, medicul va informa n mod ct mai detaliat organismele corpului profesional i, cu excepia situaiilor prevzute de lege, nu va face publice datele dect dup ce corpul profesional s-a pronunat.

ART. 38 Primordialitatea concilierii n orice situaie litigioas ori divergen profesional, naintea oricrui demers public este obligatorie procedura de conciliere din cadrul corpului profesional. ART. 39 Obligaia de sprijin reciproc i de loialitate
n toate situaiile i mprejurrile legate de exercitarea obligaiilor profesionale, medicii i vor acorda sprijin reciproc i vor aciona cu loialitate unul fa de cellalt. Obligaia de sprijin i loialitate subzist i fa de corpul profesional i organismele sale.

Un tanar specialist anestezist intr-un spital public mare este indignat de comportamentul unui chirurg cu mare experienta, in varsta, in prag de pensie care vorbeste direct, dur cu pacientii indiferent de sex glumind mereu crud pe baza bolilor lor si moralizandu-i si care isi ridiculizeaza colegii mai tineri atunci cand gresesc, indiferent de specialitate. Este considerat un guru al spitalului, toate operatiile oricat de dificile ii reusesc chiar si acum si nimeni nu indrazneste sa zica nimic. Totusi tanarului medic i se pare imoral acest comportament fata de pacienti si este nemultumit ca restul colegilor sunt toleranti si neimplicati desi toata lumea este nemultumita de comportamentul medicului in cauza. Se gandeste daca nu cumva este mai bine sa il reclame la administratia spitalului si apoi la Colegiul Medicilor. Spune unui coleg tanar care ii zice sa se gandeasca bine pt. ca se fac reduceri de personal si o astfel de reclamatie daca se dovedeste intemeiata ar putea sa il scoata la pensie. Ce sa faca?

9. Istoricul bioeticii. Principiile etice care stau la baza cercetarii stiintifice pe subiectul uman. Principiile bioeticii: beneficenta, nonmaleficenta, autonomia, justitia. Dezvoltarea bioeticii. Nevoia de bioetica. Conflicte si dileme.

Prof. GC Curca Prof. de medicina legala si Bioetica Discipl. Medicina legala si Bioetica, Depart. 2 Stiinte Morfologice Fac. de Medicina, UMFCD Bucuresti

Repere ale eticii medicale in Europa

450 IH
Juram Hipocratic (cca 450 iH): a creat relatia medicpacient a dezvoltat practica medicala clinica la patul bolnavului, a sustinut necesitatea existentei corpului profesional, a sustinut o declaratie de intentie (Juramantul) la intrarea in practica medicala ca un normativ al moralitatii profesionale ce trebuie acceptat si implinit de catre toti, nevoia de solidaritate colegiala, umanismul si competenta profesionala. Etica medicala (studiul filozofic al moralei in practica medicala) incepe o data cu practica medicala la patul bolnavului si Juramantul Hipocratic ca si normativ al moralitatii actului medical, ca si reglementare a moralitatii relatiei medic-pacient.

Organizatie socio-profesionala Beneficenta Independenta Justitie Pro-viata: nu eutanasiei, avortului

Juramantul Hipocratic

Non-maleficenta Competenta, profesionalism Egalitarism, Nondiscriminare Fidelitate Responsabilitate

Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra dupa abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere: Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu, si atunci cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe copii sai ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i , sa impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un juramant dupa legile medicale, dar nu si catre altii. Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin departe orice vatamare si injustitie. De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui n aceast privin. Tot aa nu voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta mea. Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta munca. Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie din vina mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi sau sclavi. Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune. Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de catre toti oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intam"

REPERE ALE ETICII MEDICALE IN LUMEA ARABA

931
In Etica Medicului (Adabul Tabib) scrisa de Ishap bin Ali Al Rahawi (854-931) in Al Raha, nordul Siriei se descriu cu doua secole anterior sistemului Hisbah, sistemul de licentiere al medicului, norme cu privire la documentatia medicala, folosirea actelor si documentelor medicale in educatia profesionala, controlul calitatii actuliu medical, rezolvarea litigiilor, etc. [1,2]. ...medicului nu ii este permis sa ingrijeasca pacienti pana cand nu trece testele mentionate mai sus si examinarile. Daca le trece ii va fi permis. Medicul, cand va intra la pacient sa il trateze, mai intai va cere o coala alba de hartie pe care dupa o evaluarea a pacientului va scrie numele pacientului, prima zi a bolii apoi a doua si a treia dupa cum sunt. Am gasit acea boala. Boala mi s-a aratat prin aspectul urinii, pulsului, sau ce alte semne am vazut. I-am prescirs medicamente si ce medicamente i-am prescris, ori ce dieta.[3]
[1] Al- Shaizaris book. On Supervision (Hisbah) over Physicians, Oculists, Orthopedists and Surgeons [http://earchiving.wordpress.com/category/medical-record-keeping-islam-5th-century/] [2]M. Zuheir Al Kawi, History of medical records and peer review, Editorial, King Faisal Specialist Hospital, 1997 [3]Ishaq bin Ali Al Rahawi. Adabul Tabib (Ethics of the Physician). Verification by Dr. Muraizen Saeed Assiri. Issue No. 9. Riyadh: King Faisal Center for Research and Islamic Studies, 1992:264-5.

 Apoi va pleca si va lasa ce a scris familiei pacientului. Cand va reveni va urmari daca sunt semne de schimbare si va inregistra la fel de fiecare data in fiecare vizita a sa. Daca vede vreun semn de inrautatire va mentiona aceasta. Daca inrautatirea apare dupa cum a spus va nota aceasta pana la sfarsitul bolii cu fiecare iintalnire a pacientului. Daca pacientul recupereaza va pastra aceste documentari pentru a-si aduce aminte in cazul in care o boala asemanatoare apare si la alta persoana pe care o trateaza. [3] Daca pacientul moare si cineva ridica intrebare cu privire la calitatea ingrijirii atunci doctorul se va intalni cu cei ce au experienta va aduce cu sine documentarea pentru a fi examinata de cei ce au cunsotiinte profesionale. Daca boala a decurs dupa cum a spus el si semnele bolii sunt cele cunsocute si caracteristice iar medicamentele si ingrijirea au fost satisfacatoare, medicului I se va multumi si el va pleca. Iar daca nu, va primi ce merita[3].

930-1000 In Lumea araba

Normele documentate de practica medicala erau cunoastere comuna si adaptate dupa normele grecesti. Mai tarziu aceste norme au devenit lege prin decretul din anul 931 AD al califului abasid Al Muqtader prin care nici un medic nu avea voie sa ingrijeasca un pacient pana cand nu va parcurge o exminare si nu va primi un certificat care sa ateste ca a trecut acea examinare[4]. Sistemul Hisbah (sistemul de control al calitatii) a fost aplicat in medicina pentru prima data in lumea araba in secolul 11 descris in cartea lui Al Shaizari [1]
4. Ibn Abi Osaibiaa. Uyunul Anbaa fi Tabaqatil Atibbaa (Sources of the News in the Ranks of Physicians). Verification by Nizar Reda. Beirut: Al Haya House, Beirut, 1992:302.

1170

In Europa mediteraneana si Asia

Juram Maimonide (cca. 1170 dH): umanism si competenta profesionala, a valorizat calitatile medicului si nevoia lor de autodezvoltare, prin calitatile sale morale actul medical castiga in moralitate, a sustinut valori prudentiale si toleranta fata de diversitate, nevoia de colegialitate. A initiat modelul de tratament bio-psihologic.

"Dumnezeul meu, pune in inima mea iubirea pentru arta si pentru toate creaturile. Sa nu accepti ca setea de castig si de glorie sa imi influenteze arta, pentru ca dusmanii adevarului si ai iubirii de oameni sa nu ma poata abuza ori sa ma indeparteze de la datoria mea nobila de a face bine copiilor tai. Sustine forta inimii mele pentru ca sa pot fi intotdeauna gata sa servesc atat pe cel sarac cat si pe cel bogat, pe prieten dar si pe dusman, pe cel bun cat si pe cel rau. F, Doamne, ca in cel atins de boal s nu vd altceva dect omul suferind. Fa astfel ca spiritul meu sa ramana liber si clar la patul bolnavului si sa nu se rataceasca inainte de a inregistra tot ceea ce experienta si stiinta m-au invatat. Fa astfel ca bolnavii sa aiba incredere in mine si in arta mea pentru a urma sfaturile mele si prescriptiile mele. Indeparteaza de patul lor pe sarlatanii inarmati cu miile lor de sfaturi sip e cei care stiu tot pentru ca vanitatea poate esua cele mai bune intentii ale artei si conduce adesea spre moarte. Daca ignorantii ma blameaza fa astfel ca iubirea mea pentru arta sa imi fie aparatoare si sa ma faca invulnerabil pentru ca sa pot continua fara sa tin seama de prestigiul, renumele si varsta dusmanilor mei. Da-mi Doamne, indulgenta si rabdare pe langa bolnavii incapatanati si grosolani. Fa astfel ca sa fiu ponderat in toate, dara fara limita in iubirea pentru stiinta. Nu ma fa sa cred ca pot totul. Da-mi forta, vointa si ocazia de a cunoaste mereu mai mult. As putea astazi afla lucruri nestiute ieri caci arta este mare dar spiritul omului este patrunzator si mereu mai in fata. F-m s in seama, n faa celor din breasla mea, de sfaturile celor cu adevrat tiutori i ale celor dornici s m nvee s neleg, cci mare i necuprinsa este ntinderea tiinei! (traducere literara dupa Soulier, Du Serment d'Hippocrate l'thique mdicale, Thse mdecine, Marseille, 1985 [http://wij.free.fr/maimonid.htm])

 Istoria si traditia eticii medicale in spatiul european, mediteranean si al Asiei este bine documentata si constituie o mostenire valoroasa care va fi preluata in Europa iluminismului perioada in care in intreaga Europa se va generaliza ca norma a moralitatii actului medical Juramantul Hipocratic pentru valorile sale morale dar si pentru conceptul de solidaritate pe care il sustine cel de unitate a corpului profesional medical (breasla).

1900 in Germania
In 1891 ministerul Prusac al interiorului a emis o directiva catre toate inchisorile ca testul la tuberculina utlizat in tratamentul tuberculozei sa nu fie folosit in nici un caz impotriva vointei pacientului. Dar primele regulamente si norme despre cercetarea stiintifica in Europa au fost emise de catre Ministerul Prusac pentru afaceri medicale, religioase si educatie in 1900. Acestea au fost ocazionate de catre cazul Neisser care a ajuns sa fie discutat chiar si in Parlamentul Germaniei unde a intrunit consensul cu privire la introducerea bazei legale a consimtamantului informat si a deschiderii secretului profeisonal: Directorii medicali sunt atentionati ca orice interventie medicala alta decat diagnosticul, ingrijirea, imunizarea sunt exclluse cat timp subiectul uman e minor ori lipsit de competenta din orice ratiuni sau daca subiectul nu si-a dat consimtamantul intr-o forma lipsita de ambiguitate dupa o examinare corespunzatoare a posibilelor consecinte negative ale interventiei. Orice cercetare ori interventie trebuie implinite numai de catre directorul medical sau cu autorizatia lui ori a ei.
[http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]

Intr-un raport olograf, Emil vow Behring argumenta in referire la cazul Neisser ca autoexperimentarea trebuie intotdeauna sa preceada experimentul pe pacienti. Emil vow Behring aprecia ca experimentarea pe subiectul uman este neetica daca se efectueaza fara consimtamantul voluntar la subiectului.

1931 in Germania
In 1931 Reich-ul german a emis un regulament detaliat cu privire la Ghiduri pentru noi terapii si experimentarea umana. Ghidul distinge clar intre cercetarea terapeutica (noi terapii) si cea nonterapeutica (experimentarea umana) si stabileste un set de precautii stricte.

Noile terapii pot fi aplicate numai daca exista consimtamantul sau proxi consimtamntul a fost dat in clar si indiscutabil dupa o prealabila informare. Noi terapii pot fi introduse fara consimtamant numai daca sunt urgent ceerute si nu pot fi amanate datorita nevoii de a salva viata sau a preveni deteriorarea sanatatii.In aceste cazuri un raport va documenta clar aceste preconditii. Cercetarea non-terapeutica nu este permisa fara consimtamant .
[http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]

1939 in Germania
In 1939 insa decretul Eutanasiei (actiunea T4) devine politica de stat si prin ordinul direct al celui ce conducea guvernul nazist va fi pusa in aplicare. Decretul de eutanasie al deficientilor: Reich Leader Bouhler and Dr. Brandt are charged with the responsibility for expanding the authority of physicians, to be designated by name, to the end that patients considered incurable according to the best available human judgment [menschlichem Ermessen] of their state of health, can be granted a mercy death [Gnadentod]. A. Hitler, 1939,
(Traducere in engleza, citat de Robert Jay Lifton, The Nazi Doctors: Medical Killing and the Psychology of Genocide, Basic Books 1986, 64, http://en.wikipedia.org/wiki/Action_T4)

Experimente desfasurate pe subiecti umani in lagare de concentrare naziste in al doilea RM 1. gemeni (Auschwitz), 2. transplant de muschi/oase/nervi (Dachau) 3. traumatisme cranio-cerebrale (Dachau) 4. hipotermie (Dachau) 5. malarie (Dachau), Experimente desfasurate asupra 6. altitudine inalta (Dachau) prizonierilor, Shir Ishii, unitatea 731 7. gaze iritante (1935-1945): arme biologice si toxice de 8. sulfonamida (in trat. Streptocociilor) lupta 9. tetanos, gangrena gazoasa http://en.wikipedia.org/wiki/Unit_731 10. apa de mare (exper. pe romi), 11. sterilizare (Auschwitz, Ravensbrck) 12. eugenie, igiena rasiala (Ravensbrck) 13. otravuri (Buchenwald) 14. bombe incendiare cu fosfor http://en.wikipedia.org/wiki/Nazi_human_experimentation Profesionisti

1939-1945 Al doilea RM

Persoane limitate in Indezirabili, raufacatori, cunoastere si abilitati: neasimilati, marginalizati, prost platiti, saraci care franeaza dezvoltarea sociala generand prejudicii si cheltuieli ce depasesc beneficiile comunitare: fara plata

Clasa care munceste si isi aduce onorabil aportul la bunul mers al societatii: Echitabil platiti

Posedand cunoastere, abilitati sporite, expertiza ridicata, capabili sa-I invete pe altii, etc.: Bine platiti

independenti, antreprenori, persoane ce creaza locuri de munca, capital: foarte bine platiti

Valoare sociala si genetica redusa

Valoare sociala si genetica ridicata

Francis Galton, 1883: eugenie (http://en.wikipedia.org/wiki/Eugenics)

Tribunalul de la Nuremberg, 1947

23 de medici care au fost banuiti ca au dsfasurat ori comandat experimente pe om, ori ca au condus destinele sistemului medical in perioada Germaniei naziste in care s-au constatat atrocitati la adresa libertatii si demnitatii umane au fost adusi in judecata medicilor in Tribunalul de la Nuremberg in 1947. Ei au fost acuzati de:
1. 2. Crime de razboi si crime impotriva umanitatii Crime de razboi: experimente medicale pe om fara consimtamantul subiectului, pe prizonieri de razboi si civi din tarile ocupate, de crime, brutalitati, cruzimi, torturi, atrocitati si alte acte inumane. Uciderea in masa a prizonierilor de razboi si a civililor din tarile ocupate, stigmatizarea lor p emotive de varsta, tulburare psihica, boala incurabila, handicap fizic, si uciderea lor prin administrarea de gaz, injectie letala si alte metode in case de ingrijire, aziluri, sau camp concentrational. 3. Crime impotriva umanitatii 4. Participare si apartenenta de membru intr-o organizatie criminala
http://en.wikipedia.org/wiki/Doctors'_Trial

1949 in Germania
CODUL DE LA NUREMBERG (1949)

1. Consimmntul voluntar al participanilor ntr-un experiment este esenial. 2. Rezultatele care urmeaz s fie obinute din experiment trebuie s fie benefice pentru societate, iar aceste rezultate nu pot fi obinute prin alte mijloace. 3. Studiul trebuie s fie fundamentat pe rezultatele obinute din experimente pe animale i cunotine privind istoria natural a bolii, astfel nct rezultatele anticipate s justifice desfurarea experimentului. 4. Orice suferin sau lezare fizic sau psihic inutile trebuiesc evitate n timpul desfurrii experimentului. 5. Nici un experiment nu trebuie efectuat dac exist indicii c acesta ar putea duce la decesul sau lezarea participanilor, cu excepia situaiilor n care cercettorul particip el nsui ca subiect n experiment. 6. Gradul de risc asupra subiecilor nu trebuie s depeasc importana umanitar a problemei cercetate n experiment. 7.Trebuie luate msuri adecvate pentru a evita lezarea sau decesul participanilor. 8. Experimentele trebuiesc conduse numai de ctre persoane cu calificare tiinific. 9. Participanii au dreptul de a decide terminarea participrii ntr-o cercetare la orice moment dac ei consider c participarea nu mai poate fi continuat. 10. Cercettorul care conduce experimentul trebuie s fie pregtit s-l ncheie dac el consider c continuarea experimentului va duce la producerea de leziuni, dizabiliti sau decesul participanilor.

Dupa cel de al II-lea Razboi Mondial 1950 in Suedia

1.Experimentel Vipeholm, Suedia, 1950: zahar pentru copii handicapati mental pentru a cerceta progresia cariei dentare

1950-1960 in SUA
2. Thalidomida In ultimii ani ai decadei 1950 talidomida a fost aprobata ca sedativ in Europa dar nu si in SUA. Cu toate acestea medicamentul a fost folosit pentru a controla greata si insomnia pe timpul sarcinii. S-a descoperit ca produce malformatii la fetus. Cele mai multe paciente nu stiau ca medicamentul era in uz fara a fi aprobat; de asemenea nu li s-a cerut nici un consimtamant medical pentru ca se realiza o cercetare in masa asupra lor. 12,000 de copii s-au nascut cu malformatii. [http://www.cgu.edu/pages/1722.asp]

1950-1972 in SUA
2.Willowbrook hs.(1963-1966): hep. B, Ygl Intre anii 1950-1972 copii cu handicap mental au fost infectati intentionat cu virusuri hepatitice in spitalul Willowbrook State School, Staten Island, New York in scopul de a dezvolta un vaccin. Intre 1963 - 1966, parintilor li se spunea ca vor fi ingrijiti in spital daca vor semna un consimtamant care va avea ca scop vaccinarea lor. In realitate insa procedurile nu erau acoperite de constimant pentru ca aveau un cu totul alt continut , copii fiind hraniti cu extracte de fecale provenit din fecalele pacientilor infectati.
[http://en.wikipedia.org/wiki/Unethical_human_experimentation_in_the_United_States]

1964, Helsinki (WMA)

DECLARATIA DE LA HELSINKI Principii etice pentru Cercetarea Medicala pe subiecti umani (iunie 1964, amendata de 9 ori ultima oara in 2008).

In 1964, the World Medical Association established recommendations guiding medical doctors in biomedical research involving human participants. The Declaration governs international research ethics and defines rules for "research combined with clinical care" and "non-therapeutic research." The Declaration of Helsinki was revised in 1975, 1983, 1989 and 1996 and is the basis for Good Clinical Practices used today. Issues addressed in the Declaration of Helsinki: Research with humans should be based on the results from laboratory and animal experimentation Research protocols should be reviewed by an independent committee prior to initiation Informed consent from research participants is necessary Research should be conducted by medically/scientifically qualified individuals Risks should not exceed benefits

1967
Cristiaan Barnard, 1967, Decembrie 3 Decide sa realizeze transplantul de cord pe care tehnic il stapanea prin experiment pe animale, luand cordul din pieptul unui donor decedat prin stop respirator iresuscitabil fara a face RCR dupa cum cerea standardul diagnosticului de moarte la acel timp (standardul criteriului respirator-circulator). Dupa consimtamantul tatalui tanarului decedat pe numele Darvall, Barnard fara a astepta oprirea cordului ori fara a resuscita cardio-respirator a deschis toracele acestuia gasind inima batand (heart beating donor), a injectat-o cu KCl pentru a o opri si intruni criteriul mortii persoanei cat si tehnic apta pentru transplant. Apoi a transplantat-o ortotopic. [McRae, D. (2007). Every Second Counts. Berkley.] Criteriile pentru moartea cerebrala au fost formulate dupa acest eveniment printr-un articol pivotal in anul urmator, 1968, de catre comitetul ad hoc de la Univ. Harvard SUA, criterii in uz si astazi.

1970 in SUA
Van Rensselaer Potter, biochimist, intelege disocierea care se produce intre stiinta medicala si etica medicala si lanseaza o chemare oamenilor de stiinta din lume pentru ca mai multa stiinta sa aduca mai multa moralitate si pentru asta sugereaza infiintarea unei stiinte noi, care sa constituie o stiinta a supravietuirii care sa pazeasca moralitatea in stiinta si pe care a denumit-o bioetica (bios = viata, ethos = moralitate). El defineste primul bioetica in intelesul actuli medical si al cercetarii medicale ca pe "o nou disciplin care s combine cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor cultural umane, o etica globala care sa lege omul de mediul din jurul sau. Termenul de bioetica a fost creat prima data de Jahr in 1929 in relatie cu etica cercetarii asupra plantelor si Animalelor.

1969-1970 in SUA
Se infiinteaza de catre Daniel Callahan si Willard Gaylin in 1969 cu sediul la Hastings on Hudson (NY), Institutul de Societate, Etica si Stiinte ale Vietii (Institute of Society, Ethics and the Life Sciences), cunoscut sub numele de Hastings Center ca o instituie dedicat studiului aspectelor etice, sociale i legale ale tiinelor medicosanitare. Se infiinteaza de catre Hellegers, Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics denumit Kennedy Institute of Ethics la Universitatea Georgetown in 1971.

1972 in SUA Tuskagee, 1972, Jean Heller

In cadrul unui experiment realizat intre anii 1932 si 1972 pe 399 de barbati de culoare, Serviciul de Sanatate Publica al Statelor Unite a studiat efectele infectiei avansate cu sifilis, fara sa incerce sa-i vindece pe pacientii despre care se stia ca sunt bolnavi. Subiectii alesi pentru experimentul de la Tuskegee au fost in cea mai mare parte analfabeti din cele mai sarace regiuni ale statului Alabama lipsiti de orice suport medical. Pe langa examinarile medicale gratuite, voluntarilor li s-au oferit mese gratuite, iar famiile acestora si-au dat in cele din urma acordul pentru realizarea autopsiilor in schimbul unor ajutoare banesti pentru inmormantare, se precizeaza pe site-ul Universitatii Tuskegee. Washington Evening Star: Pacienti cu sifilis au murit fara tratament . Cu aceste cuvinte studiul Tuskagee, unul dintre cele mai infame studii de cercetare a devenit cunoscut publicului si astfel un subiect de presa. Pentru 40 de ani Departamentul medical de Stat al SUA a condus un studiu in care oamenii au fost pe post de guinea pig, fara tratament adecvat, au murit de sifilis si de efectele acestuia. Studiul a fost condus ca prin autopsiere sa se determine care sunt efectele pe care boala aceasta le produce asupra omului. Desi participantii la studiu au fost examinati de medici, nici unuia dintre ei nu i s-a spus ca fusese infectat cu sifilis. Ei nu au fost tratati dar li s-a spus in schimb ca sufereau de sange rau (bad blood). In cele din urma, sifilisul a determinat la cei mai multi aparitia unor tumori sau unor boli de inima sau le-a provocat orbirea, paralizia si in final moartea. In mai 1997, putinii supravietuitori ai experimentului au fost invitati la Casa Alba, unde presedintele de atunci al SUA, Bill Clinton, le-a cerut iertare in numele poporului american, pentru prima data cand o astfel de scuza publica este adusa la acest nivel propriului popor. Catre sfarsitul anului 1972 doar 74 de subiecti mai erau in viata. Din cei 399 de subiecti, 28 au murit de sifilis, 100 de complicatii ale bolii, 40 si-au infectat sotiile iar 19 au dat nastere unor copii cu sifilis congenital.

"What was done cannot be undone. But we can end the silence. We can stop turning our heads away. We can look at you in the eye and finally say, on behalf of the American people: what the United States government did was shameful. And I am sorry. Bill Clinton, 1997

 Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 11 iunie 1985) 1975: la 21 ani, Quinlan a suferit un SCR si apoi a intrat in

SVP. Dupa ce a fost meninuta n viaa pe un ventilator timp de cateva luni, fr ameliorare, prinii ei au solicitat spitalului sa intrerupa ngrijirea activa pentru a-i permite sa moara.
Conducerea spitalului a refuzat
Cazul este creditat ca debut al domeniului modern al

1975 in SUA
Karen Ann Quinlan

bioeticii.
Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o

tineau in viata, a mai supravietuit in stare de PVS timp de circa 9 ani pana cand a murit de pneumonie in 1985.
Cazul Quinlan continua sa ridice ntrebri importante n

teologia moral, bioetica, eutanasie, tutore legal i drepturile civile.

Cazul Quinlan a afectat practica medicala si juridica din

ntreaga lume.
Cazul a venit ca o confirmare a nevoii de etica in medicina

intocmai dupa cum a prefigurat van Potter si a lansat public bioetica.

Cazul a condus spre infiintarea comisiilor de etic n spitale,

aziluri i case de ngrijire

De asemenea a condus spre dezvoltarea directivelor de

sntate in avans (living will, power of attorney, engl.)

1979 in SUA
Se incheie dupa 7 ani de ancheta cercetarea cu rpivire la cazul Tuskagee iar Comisia indreptatita de catre Senatul american sa elaboreze norme de etica viitoare pentru cercetarea stiintatifica pe subisti umani isi incheie lucrul emitand raportul de la Belmont, document initiatic al cercetarii stiintifice si al dezvoltarii bioeticii.
Raportul Belmont (1979). Principiile cercetarii stiintifice pe subiect uman trebuie sa cuprinda: 1. Respectul persoanei 2. Beneficenta 3. Justitie

Principiile bioeticii Imperative etice ale cercetarii 1.Respectul 1) Fiecare persoana este un persoanei (respectul agent autonom fata de fiinta umana) 2) Recunoasterea unicitatii, libertatii, independentei, valorii si demnitatii umane, egale intre toti, a dreptului la autodeterminare, a dreptului de a fi informat 2.Beneficenta 1) Datoria de a face bine izvorand din calitatea morala 2) Subiectilor cercetarii sa nu li se faca rau 3) Maximizarea beneficiilor si minimizarea riscurilor 1) Nondiscriminare 2) Ingrijire medicala egalitarian si echitabil

Aplicatibilitatea principiului Autonomie Consimtamantul informat: informare, intelegerea informatiei, voluntariat, decizie Orice persoana cu autonomie diminuata (vulnerabila) are dreptul la protectie

3.Justitie

Evaluarea riscurilor si beneficiilor: natura si scopul trebuie sistematic evaluate. Spre deosebire de actul medical in care indicatia profesionala prevaleaza asupra analizei riscurilor, in cercetare indicatia poate fi depasita dar prin compensatie analiza riscurilor si beneficiilor prevaleaza Selectia/excluderea Beneficiile si riscurile sa fie distribuite echitabil Protectia vulnerabili

http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/belmont.htm Modificat dupa: http://www.niehs.nih.gov/research/resources/bioethics/timeline/index.cfm

RESPECTUL FATA DE FIINTA UMANA Respect: sentiment de stim, de consideraie sau de preuire deosebit fa de cineva (DEX) Presupune recunoasterea unicitatii, libertatii, independentei, valorii si demnitatii, egale intre toti, a dreptului la autodeterminare (a decide asupra propriei sale persoane), a dreptului de a fi informat Persoanele vulnerabile Formele de implinire: Autonomie (competenta si capacitate decizionala; persoane vulnerabile) Consimtamant informat (competenta si voluntariat; informare corecta si completa- si intelegere; decizie si autorizare). Ghid CIOMS : CI este C dat de o persoana competenta care (1) primeste informatia, (2) intelege informatia, (3) decide in interesul propriei persoane fara a fi subiectul coercitiului, intimidarii sau aflata intr-o stare de vulnerabilitate http://www.recerca.uab.es/ceeah/docs/CIOMS.pdf (International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects ) Prepared by the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in collaboration with the World Health Organization, Geneva 2002

BENEFICENTA: a

proteja binele fizic, psihic, social A reduce riscul la minim A aborda cercetarea si rezultatele stiintifice si din perspectiva comunitara Presupune si implica deopotriva Nonmaleficenta Maximizarea beneficiului si minimizarea riscurilor pt. cei inclusi in cercetare

JUSTITIE

Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor Recrutare echitabila a subiectilor Protectie speciala grupurilor vulnerabile Este echitate in cercetarea intreprinsa? Putem stii daca este echitate in studiul de cercetare daca:
1. Vom cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vom afla ca ele se afla de aceeasi parte, cel ce risca fiind si cel ce afla beneficiu 2. Daca cercetarea realizeaza o distributie egala si echitabila a riscurilor si beneficiilor 3. Cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care beneficiaza ori cele ce raman in afara studiului): beneficiile catre cei ce se afla in nevoie sii cei ce risca sa fie cei ce beneficiaza, sa nu existe persoane care risca air altele care beneficiaza

1979 in SUA
Sunt fundamentate conceptual principiile bioeticii
1. Beneficenta 2. Nonmaleficenta 3. Autonomia 4. Justitia (dreptatea) Beauchamps si Childress, 1979, Principles of Bioethics

2003-2005 sub egida Unesco

Se defineste bioetica
At the request of the Director-General, the International Bioethics Committee (IBC) therefore drafted the Report of the IBC on the Possibility of Elaborating a Universal Instrument on Bioethics finalized on 13 June 2003.
[http://unesdoc.unesco.org/images/0013/001302/130223e.pdf]

Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, Declaratia Universala a Bioeticii si Drepturilor Omului, UNESCO, 2005 Bioetica in sens larg (gr. Bios = viata, ethos = comportament): Camp de studiu stiintific sistematic, pluralistic si interdisciplinar care abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de medicina si stiintele vietii in raport cu omul si relatiile omului cu biosfera. Bioetica in sens restrans : Camp de studiu stiintific sistematic, interdisciplinar care abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de medicina. BIOETICA MEDICALA (etica biomedicala) in sens si mai restrans abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de mijloacele moderne de investigatie si tratament si tehnologia medicala moderna in medicina.

DOCUMENTE LEGALE CARE RECUNOSC SI IMPUN PRINCIPIILE BIOETICII

1. 2. 3.

4.
5.

Declaratia universala privind bioetica si drepturile omului UNESCO 2005 Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C 303/01); Constitutia OMS (Basic Documents, Forty-fifth edition, October 2006) Norme ale Uniunii Europene, tratate si conventii, recomandari WMA: Helsinki (cercetare), etc.

Asociatia Medicala Mondiala (WMA) [http://www.wma.net/en/10home/index.html] este organizatia mondiala a medicilor care promoveaza cunoasterea eticii medicale si practica medicala din interiorul respectarii normelor etice profesionale.

Printre actele emise de WMA se numera:

Declaratia de la Geneva, 1948 Codul de la Nuremberg, 1949 Codul International al Eticii Medicale, 1949 Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987 Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981 etc.

 Principlismul (principiile bioeticii) nu este singura paradigma morala la patul bolnavului. El se adauga teoriilor etice ale binelui ce au fundamentat de milenii etica medicala si practica medicala la patul bolnavului constituind etica relatiei medic-pacient.

Un medic de medicina generala dintr-un spital mai mic este contactat de un reprezentant al unei organizatii medicale importante cunsocuta pentru echipamente si aparatura dar si cercetare stiintifica. Reprezentantul ii solicita medicului sa participe intr-un trial clinic privind un nou medicament antiinflamator nonsteriodian. Medicul ar trebui sa prescrie noul medicament in locul medicamentelor existente in fisele pacientilor si sa tina o evidenta a administrarii. I se propune participarea la un congres international cu acoperirea taxelor de participare si transport. I se spune ca toate etapele de verificare a studiului au fost respectate, studiul este aprobat si are avizele etice necesare. Medicul isi intreaba colegii despre studiu: toti ii confirma ca studiul e serios iar ei au acceptat deja oferta; cu totii au deja planuri pentru excursia ocazionata de participarea la congres. Medicul se gandeste daca sa inroleze pacientii sai in studiu sau nu. Decide sa o faca gandind avantajele sale. Face bine?
Codul Deontologic al Colegiuliu medicilor din Romania, ART. 43 Diligenta medicului. Medicul este dator sa depuna toata diligenta si sa staruie pentru lamurirea tuturor imprejurarilor de fapt si de drept atunci cand este implicat intr-o activitate de cercetare medicala. In caz de nevoie, pentru lamurirea deplina, medicul este dator sa solicite sprijinul organismelor profesiei medicale.

 Barbat 30 de ani vine in Urgente cu sangerare GI. I se monteaza 1 cateter vv de 22 g la UPU. Endoscopie: ulcer dd. Se interneaza. Sangereaza pe timpul noptii. Accepta transfuzia si semneaza CI pentru T care i se administreaza pana dimineata. Se dispune pe sectie montarea unui cateter periferic mai mare pentru a acoperi nevoile unei resangerari si I se cere unui rezident sa o faca. Acesta esueaza dupa mai multe incercari dificile pentru pacient. Rezidentul sugereaza montarea unui cateter central. Obtine acordul medicului coordonator. Revine la pacient si ii prezinta riscurile si beneficiile spre a obtine CI. Pacientul refuza. Semneaza de refuz. Peste noapte sangereaza din nou, Devine hTA si isi pierde cunostiinta. I se monteaza in urgenta prin abord un cateter periferic femural. Intra in SCR si este resuscitat. Se constata decesul.

Opinii ale personalului medical dupa decesul pacientului

Medicii sunt frustati si tristi pentru ca desi au manifestat dorinta de a ajuta un bolnav tanar nu au putut ajunge la o finalitate favorabila
Pacientul a avut o alegere gresita; Medicii au respectat principiile practicii medicale si ale bioeticii: beneficenta (toate analizele testele au fost facute cu dorinta de a face bine) , non-maleficenta (cand s-a constatat ca se poate produce rau spa suspendat punctia) , autonomie (CI a fost semnat si nu s-a trecut la cateterizarea jugularei fara un CI), justitie (toti pacientii primesc acest tratament standardizat)

Medicii si-au exercitat datoria cu responsabilitate

Moartea este o tragedie

 Principiile bioeticii au fost respectate? DA/NU Ingrijirea medicala a respectat valorile morale si principiile etice in practica medicala si relatia medic-pacient? DA/NU Exista obligatii morale ce decurg din cazul de mai sus si care nu au fost asumate? DA/NU

Exista o datorie neimplinita? O datorie de diligenta neimplinita? DA/NU

Obligatia morala Suferinta

Valori morale in joc Empatie, Compasiune, Benevolenta, Beneficenta

Valori corective Regret Compasiune, Incurajare, Respect

Apelare in relatia medic-pacient Ne pare rau (regret, condoleante) Cred ca va doare; stiu ca e neplacut (compasiune). Fiti curajos! Stiu ca doare, va trece (incurajare) Suntem alaturi! de dvs (respect)

Greseala proprie

Reparatie, A nu face rau, A face bine

Recunoastere, A spune adevarul, A cere iertare, Reparatie

Promisiune

Fidelitate, Respect

Securizarea increderii

Trebuie sa va spun ca/ exista ceva ce trebuie sa stiti (recunoastere) Este prima data cand mi se intampla/ nu mi s-a mai intamplat / este prima data cand incerc (a spune adevarul) Ma scuzati/ma iertati (iertare) Nu va speriati/impacientati voi chema pe altcineva imediat/ exista posibilitatea de a corecta si vom face Reparatie) Aveti increderevom corecta, Ramanem alaturi de dvs. cat va fi necesar, Vom face ce este mai bine pentru dvs, Nu veti pati nimic (Promisiune de ingrijire/tratament si de neabandon)

Codul Dentologic al Colegiului medicilordespre diligenta (aplicabil in acest caz)

Art. 8 Obligatia diligentei de mijloace. Medicul isi va dedica intreaga stiinta si pricepere interesului pacientului sau si va depune toata diligenta pentru a se asigura ca decizia luata este corecta, iar pacientul beneficiaza de maximum de garantii in raport de conditiile concrete, astfel incat starea sa de sanatate sa nu aiba de suferit. ART. 26 Diligenta de claritate. Medicul care a rapuns unei solicitari cu caracter medical se va asigura ca persoana respectiva inteles pe deplin prescriptia, recomandarea sau orice alta cerinta a medicului, precum si cu privire la faptul ca pacientul este, dupa caz, preluat de o alta unitate medicala ori in supravegherea altui specialist in domeniu.

10. Bioetica inceputului vietii

George Cristian Curca MD, Ph.D. Prof. de med. Leg. si etica medicala Discipl. de Medicina legala si Bioetica, UMFCD

Topicuri in discutie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Drepturi reproductive Avort Statutul embrionului si al fatului Conflictul materno fetal Nou nascutul cu deficiente Inceputul viabilitatii Adoptia

In orice perioada istorica si cu caracter universal, sexualitatea si reproducerea au fost si vor fi un subiect de dezbatere etica (moral), religios, legal, etc. Putine subiecte despart atat de transant oamenii precum reproducerea umana si problematica moralitatii acesteia mai ales in epoca moderna a tehnologiilor medicale actuale (bioetica medicala a inceputului vietii). Acest fapt se bazeaza: pe existenta convingerilor religioase ca valori morale libere ale oamenilor si a sistemului de valori pe care il genereaza si care se manifesta in norme traditionale de comportament, iar de cealalta parte, a lipsei acestor convingeri intr-o societate umana legalista si cu valori progresiv secularizate. avansul tehnologic din ultima decada ori casatoriile intre persoane de acelasi sex. care forteaza conceptele morale Ceea ce parea a fi doar o optiune a femeii a devenit astazi o optiune sociala, o problema nu doar a ei dar a tuturor. Dincolo de a lamuri moralitatea optiunilor si alegerea comportamentului, timpurile prezente au complicat dilemele etice prin adaugarea unor valori si dileme legale. Fara a se tempera aspectul disputat (moralitatea) acesta s-a multiplicat generand o dubla relatie adesea conflictuala intre moralitate si legalitate. Legalismul a umplut lipsa de consens moral. Aceasta abordare complexa asa cum apare ea astazi cu atat mai mult trebuie sa reflecte locul ocupat de femeie si copil in societate, aspectele culturale care tin de viata femeii inainte si dupa nastere, relatia dintre sexualitate si reproducere, drepturile reproductive fara a uita optiunile de constiinta. Locul medicului se afla cu greutate luptand pentru sanatatea pacientului sau ca principala indatorire luptand pentru independenta profesionala si manifestandu-si la nevoie propriile optiuni de constiinta.

1.Drepturi reproductive
Aspecte istorice legale
Conferinta internationala asupra drepturilor omului si Proclamation de la Teheran a fost primul document recunoscand: parintii au ca drept de baza dreptul de a hotara liber si responsabil numarul si intervalul dintre copii lor
[Freedman, Lynn P.; Stephen L. Isaacs (Jan. - Feb. 1993). "Human Rights and Reproductive Choice". Studies in Family Planning (Studies in Family Planning, Vol. 24, No. 1) 24 (1): 1830. doi:10.2307/2939211. JSTOR 2939211. PMID 8475521.]

Tratatul international care atesta drepturile reproductive ale femeii este Conventia asupra Eliminarii tuturor formelor de Discriminare impotriva Femeii (Convention on the Elimination of all forms of Discrimination Against Women, CEDAW), 1979 Conventia cu privire la Drepturile omului si protejarea si promovarea sanatatii femeii (Human rights in protecting and promoting womens health cu ocazia Conferintei asupra Populatiei si Dezvoltarii, 1994 : the International Conference on Population and Development, 1994) Dreptul femeii asupra sexualitatii si sanatatii reproductive, la a 4-a Conferinta Mondiala a femeii The rights of women to extend to the expression of their sexuality and reproductive health,1995: Fourth World Conference on Women WHO: Drepturile reproductive se bazeaza pe recunoasterea drepturilor de baza a cuplului de a decide liber si responsabil asupra numarului, internvalului dintre copii lor si de a avea informarea si mijloacele sa o faca, cat si dreptul de a beneficia de cel mai inalt standard al sanatatii reproductive si sexuale. Sunt incluse si dreptul de a lua decizii reproductive fara discriminare, coercitie si violenta.
[http://www.gfmer.ch/Endo/Lectures_09/ethical_aspects_of_reproductive_health.htm]

LEGE privind reproducerea uman asistat medical cu ter donator (Ro)

Continutul drepturilor reproductive

Drepturi reproductive = drepturi si libertati legale cu privire la reproducere si sanatate reproductiva. Sunt incluse: Dreptul la reproducere - dreptul prinilor de a decide liber i responsabil numrul, frecvena i momentul n care doresc s aib copii, precum i dreptul de a avea acces la informaii, educaie i mijloace pentru a lua o asemenea decizie; Liberul arbitru cu privire la intretinerea relatiilor sexuale si de a decide cu privire la sarcina Dreptul la controlul sarcinii Avort in siguranta Dreptul la liberul acces catre ingrijiri medicale reproductive (drepturi procreative): Tehnologii Asistate reproductive (ART) sau procreatie asistata medical (PAM) in cazuri de sub fertilitate/infertilitate
LEGE privind reproducerea uman asistat medical cu ter donator, Art. 6. (1) Pot recurge la reproducerea uman asistat medical cu ter donator prinii, aa cum sunt definii n art. 441 alin. (3) din Legea 287/2009 republicat .(2) Pot recurge la reproducerea uman asistat medical cu ter donator, prinii care ndeplinesc cumulativ urmtoarele condiii: a) s fie vii, inseminarea artificial a femeii, cu sperma unui ter donator decedat, fiind interzis; b) s indeplineasc criteriile medicale privind starea de sntate fizic i mintal, stabilite prin ordin al ministrului sntii.

Dreptul la testare genetica prenatala (prenatal screening) Dreptul de a fi informata, educata si liber acces spre a putea face alegeri reproductive proprii inclusiv cu privire la bolile transmisibile. Dreptul la auto-determinare si autonomia persoanei Dreptul de a fi nu fi victima coercitiei cu privire la sterilizare, avort, contraceptie si protectia fata de practici care discrimineaza pe criterii de gen precum mutilarea genitala a femeii. Pilula de control a sarcinii a fost un mare pas inainte in constituirea drepturilor reproductive: initial o medicatie (1960), ulterior o metoda de contraceptie (1969). Recunoasterea in unele state a casatoriei dintre persoane de acelasi sex forteaza drepturile reproductive in noi directii. http://en.wikipedia.org/wiki/Reproductive_rights

CAZURI
S.H si altii v. Austria, (Applications nos. 57813/00). Judecat la 15 Noiembrie 2007 cu privire la lipsa de legislatie privind anumite tehnici reproductive moderne: respins Plangerea vine din partea a doua cupluri: S.H si D.H, precum si H.E-G si M.G. S.H sufera de infertilitate tubara; D.H este de asemenea infertila; H.E-G sufera de agonadism (nu produce ovule); M.G. poate produce sperma. Pe 4 May 1998 S. H si H. E.-G. cere acces la TRM (tehnici reproductive moderne) pe baza legislatiei existente care permite celor ce traiesc intr-o relatie asemanatoare cu casatoria sa aiba acces. Legea prevede insa ca sperma tertului sa fi efolosita numai prin introducerea in organele reproductive ale femeii. Astfel donorul de sperma pentru IVF este interzis in Austria. S.H. a cerut acces catre embriotransfer heterolog adica implnatarea in uterul ei a a embrionului conceput cu ovulul ei si sperma unui donor ceea ce legea nu permite. 14 Oct. 1999 Curtea Constitut. respinge plangerea pe motivul nevoii de a evita crearea de relatii personale nenaturale precum copilul cu mai mult de 1 mama biologica si pentru a evita riscul de exploatare umana. Evans v. UK, no. 6339/05, judecat in 10 Aprilie 2007. Imposibilitatea pentru aplicant de a beneficia de IVF (in vitro fertilization) datorita retragerii consimtamantului ex-partenerului de a crea embrioni impreuna: respins A legal obligation on any clinic carrying out IVF treatment to explain the consent provisions to a person embarking on such treatment and to obtain his or her consent in writing (a couple should be permitted to store embryos for their own future use for a maximum of ten years, after which time the right of use or disposal should pass to the storage authority.) she knew, when consenting to have all her eggs fertilised with J's sperm, that these would be the last eggs available to her, that it would be some time before her cancer treatment was completed and any embryos could be implanted, and that, as a matter of law, J would be free to withdraw consent to implantation at any moment. (The Court) does not consider that the applicant's right to respect for the decision to become a parent in the genetic sense should be accorded greater weight than J's right to respect for his decision not to have a genetically-related child with her (engl. orig.). Cu alte cuvinte dreptul la repetarea consimtamantuui informat http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

 MAMA SUROGAT (SUBSTITUT, INLOCUITOR) Forme: genetica (partiala) numita si traditionala: mama surogat ofera ovulul si uterul, tatal biologic ofera spermatozoizii ; mama surogat poarta embrionul si fatul Totala: mama surogat ofera ovulul si uterul, tatal biologic nu ofera spermatozoizii care provin de la un tert donor; mama surogat poarta embrionul si fatul gestationala (completa) folosind IVF : mama biologica ofera ovulul, tatal biologic ofera spermatozoizii iar mama surogat uterul. Intelegerea dintre parti poate fi: Altruista: mama surogat nu e platita pentru inchirierea uterului: altruism (dar poate primi compensatii nonfinanciare). Comerciala : in cele mai multe tari si legislatii este ilegala Utilitate pentru cuplu infertil cu 1 partener infertil, femeie fertila dar bolnava (ex. histerectomizata pt. cancer, etc.), cupluri gay. Costuri intre 25.000-100.000 USD/2009 din care uzual 5.000 USD sunt in medie taxele agentiei

Pro
1) 2) 3) 4) 5) 6) Se naste un copil Dreptul la reproducere (partenerul ce poate sa se reproduca) Dreptul de a constitui o familie fara interferenta Dreptul de a avea un mostenitor Adoptia este dificila si lunga (ani de zile) Mamele surogat inteleg si accepta starea lor (suferinta acestora este rasplatita si nu este gratuita, nesustinuta)

Dupa Anton van Niekerk and Liezl van Zyl .The ethics of surrogacy: women's reproductive labour, Journal of medical ethics, 1995; 21: 345-349 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1376831/pdf/jmedeth00299-0027.pdf

Cons
1) Asemanator prostitutiei (o forma de vanzare/inchiriere contracost sau contra compensatie a propriului corp a partilor sale intime)*, folosirea corpului sau pentru interesul altora 2) Devine o forma de munca alienata in care produsul muncii este separat de de producator (Hegel) si cedat societatii la cererea societatii care astfel degradeaza respectul fata de o capacitate umana care este indreptatita la respect (Ameson si Anderson) 3) Pierderea procesului social al nasterii (specific uman): copilul este asteptat in familie si societate: nu doar corpul mamei se modifica pentru nasterea lui cat si familia si societatea in asteptarea lui 4) Munca dezumanizata (specific uman este constiinta sarcinii, a relatiei cu fatul, a asteptarii nasterii si a legaturii psihologice si biologice). Pierderea atasamentului moral fata de copil (cu atat mai mult cu cat este si donatoarea ovulului). 5) Contractul de S conduce la munca reproductiva si lipsa participatiei maternale specific umane. Copilul care trebuia sa fie scopul in sine devine doar un mijloc de sustinere economica prin care mama beneficiaza de el ca de un bun (vinderea unui copil este infractiune in fapt-child as a commodity-). Contractul poate fi folosit impotriva mamei biologice ca act pentru vanzarea copilului (daca la un moment dat copilul va cere sa afle date despre descendenta sa biologica)
*[M] otherhood is becoming a new branch of female prostitution with the help of scientists who want access to the womb for experimentation and power .... Women can sell reproductive capacities the same way old-time prostitutes sold sexual ones but without the stigma of whoring because there is no penile intrusion. It is the womb, not the vagina, that is being bought (Andrea Dworkin, well-known American feminist)

6)

Reducerea sanselor reale ale unui copil orfan de a fi adoptat , problema copiilor orfani/abandonati ramanand aceeasi (datorie morala) 7) S discrimineaza: accesibila celor bogati sau celor cu mijloace econ. superioare care folosesc pe cei saraci sau pe cei cu mijloace financiare inferioare; adanceste discriminarea existenta ori diferentele sociale 8) vulnerabilitatea femeilor din lumea a 3-a si exploatarea lor dar fara a oferi o solutie reala situatiei lor materiale dar in schimb generand abandon si infidelitate si remuscare 9) proceduri invazive asupra mamei surogat 10) Plata creaza aspecte nelegale fie prin lipsa ei (altruism sugerat, nereal, sugestibilitate marcata, santaj etc.), fie prin prezenta ei (ilegala) fie prin compensarea ei (compensarea ca forma mascata de plata) 11) Lipsa de informare completa (inselaciune, promisiune, incurajare fara obiect) 12) Intermedierea aduce castiguri nemeritate tertilor, imbogatire nemeritata acestui segment de intreprinzatori

 Balanta etica: de o parte loialitatea si fidelitatea catre mama (ca pacient) de cealalta parte non-maleficenta (a nu face rau) catre cel nenascut Balanta legala: de o parte dreptul la libertate si autonomia iar de cealalta parte dreptul la viata a celui nenascut (sunt in balanta doua drepturi fundamentale) Intrebari posibile: 1. Este cel nenascut o persoana? Nu (legal) 2. Are cel nenascut drepturi ori interese? Interese (legal) 3. Sunt interesele fatului aparate in actul medical? Ar trebui sa fie in interiorul intereselor materne fara a intra in conflict cu drepturile mamei care prevaleaza. 4. Sunt interesele fatului diferite de ale mamei lui? Natural, nu. 5. Sunt interesele legale ale mamei respectate? Da, este obligatoriu dar fara impunere asupra constiintei medicului care are libertatea optiunilor sale 6. Are mama dreptul asupra corpului sau (habeas corpus)? Da si este autonoma 7. Are medicul o dubla loialitate sau o singura loialitate fata de mama? O dubla loialitate. 8. Are medicul dreptul de a-si apara libertatea constiintei? Da

2. Avortul

Legislatia avortului in Europa (2012)

Tari care interzic avortul: Malta Tari care permit avortul in conditii restrictive: Irlanda (un risc substantial si real maternal inclusiv suicidar) Nordul Irlandei, Polonia (pentru a salva viata mamei, incest, viol, malformatii ale fatului) Tari care permit avortul in conditii mai putin restrictive: Cipru, Faroe, Finlanda, Luxemburg, Spania, Portugalia, UK Tari care permit avortul dar solicita anumite conditii: Perioada de gandire de 7 zile in Italia, Olanda Obiectia de constiinta (Ro) Parinti care consimt pentru copii minori (Italia, Grecia, Portugalia, Slovenia, Suedia) Numarul avorturilor (< 2/6 luni): Cehia, Slovenia Consultare obligatorie inainte: Germania, Ungaria, Belgia Varsta sarcinii: Slovenia 10, Romania 14, Suedia 18, majoritatea 12, Cirpu 28 , Irlanda la orice varsta http://www.thefreelibrary.com/_/print/PrintArticle.aspx?id=105915323

CAZURI D. v Ireland, no. 26499/02, decizie 27 Junie 2006, Absenta serviciilor medicale de intreruperea a sarcinii in Irlanda in cazul unei saricini cu fat malformat: declarat inadmisibil In late 2001, D. who already had two children, became pregnant with twins. In early 2002 an amniocentesis indicated that one fetus had died in the womb and that the second foetus had a chromosomal abnormality known as Trisomy 18 or Edwards Syndrome. A second amniocentesis confirmed those findings. D. was given to understand that Edwards Syndrome was fatal and that the median survival age for children with the syndrome was six days. She therefore decided that she could not carry the pregnancy to term. D. went to the United Kingdom for an abortion. She did not seek legal advice as to her eligibility for an abortion in Ireland. At that time, the only recognised exception to the constitutional prohibition of abortion was a real and substantial risk to the life of the mother including one of suicide: this exception was established in the case Attorney General v. X (1992) where a 14-yearold pregnant girl who had been raped threatened to commit suicide if denied an abortion. The abortion was performed in the United Kingdom. D. could not remain in the United Kingdom thereafter and could not therefore take advantage of counselling on, amongst other things, the genetic implications for future pregnancies although she was given some statistical information about the recurrence of the abnormality. The applicant required some follow-up medical treatment in Ireland but she explained to the hospital and to her own family doctor that she had had a miscarriage. The applicant complained about the lack of abortion services in Ireland in the case of lethal fetal abnormality.
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

 Tysic v. Poland, no. 5410/03, [Sectiunea 4], judecata 20 Martie 2007. Limitarea avortului legal si prejudiciul important al sanatatii mamei dupa nasterea copilului.
The failure of the State to make a legal abortion possible in circumstances which threatened the applicants health, and to put in place the procedural mechanism necessary to allow her to have this right realised, meant that the applicant was forced to continue with a pregnancy for six months knowing that she would be nearly blind by the time she gave birth. The resultant anguish and distress and the subsequent devastating effect of the loss of her sight on her life and that of her family could not be overstated. She had been seeking to have an abortion in the face of a risk to her health. The refusal to terminate the pregnancy had exposed her to a serious health risk and amounted to a violation of her right to respect for her private life. What has to be determined is whether, having regard to the particular circumstances of the case and notably the nature of the decisions to be taken, an individual has been involved in the decision-making process, seen as a whole, to a degree sufficient to provide her or him with the requisite protection of their interests .
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

 Z. v. Poland no. 46132/08, [4th Section], 19 June 2009. Lipsa ingrijirii medicale corespunzatoare in scopul de a proteja copilul nenascut (fatul) Applicants daughter developed ulcerative colitis early during her pregnancy. The daughter was admitted to a number of hospitals before diagnosis of her condition. Certain examinations (including a second endoscopy and a colonoscopy) which would have made it possible to gather more information on the location and extent of the problem were not performed on the applicants daughter. One doctor refused to perform a full endoscopy stating my conscience does not allow me. The applicants daughter lost the fetus and then died herself two weeks later of septic shock caused by sepsis. Under section 39 of the Medical Profession Act, a doctor may refuse to carry out a medical service, invoking his or her objections on the ground of conscience. Applicant complaints, inter alia, under Article 2 that the State failed to adopt a legal framework that would have prevented the death of her daughter, specifically challenging the manner in which the law governing conscientious objection is regulated and overseen. She also submits, under Article 14 in conjunction with Articles 2, 3 and 8 that her daughter was discriminated against on the ground of her pregnancy.
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_caselaw_of_the_Court.pdf

A, B, and C v. Ireland (Application no. 25579/05) 7 May 2008, hearing before the Grand Chamber on 9 December 2009. Lipsa ingrijirii medicale corespunzatoare unei sarcini cu risc si lipsa accesuli la intreruperea sarcinii. Plangere privind restrictia asupra avortuli, lipsa regulilor in care o femeie poate cere avort pentru a-si salva viata, avort incomplet cu sangereare si infectie care a pus in pericol viata pacientei. The applicants are two female Irish nationals and one female Lithuanian national, resident in Ireland. The first applicant was unmarried, unemployed and living in poverty at the time of the events in question. She became pregnant unintentionally and believing that her partner was infertile . She had four young children, all at that time in foster care as a result of problems the applicant had experienced as an alcoholic. During the year preceding her fifth pregnancy the applicant had remained sober and had been in constant contact with social workers with a view to regaining custody of her children. She considered that a further child at this critical moment in her life would jeopardize the successful reunification of her existing family. She decided to travel to England to have an abortion. The United Kingdom National Health Service refused to carry out the operation at public expense and she had to borrow the money for treatment in a private clinic from a money lender. Her difficulty in raising the money delayed the abortion by three weeks. She had to travel to England alone, in secrecy and with no money to spare, without alerting the social workers and without missing a contact visit with her children. On her return to Ireland she experienced pain, nausea and bleeding for eight to nine weeks, but was afraid to seek medical advice because of the prohibition on abortion.
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

The second applicant was single when she became pregnant unintentionally. She had taken emergency contraception (the morning-after pill) the day after the unprotected intercourse, but she was advised by two different doctors that this had not only failed to prevent the pregnancy but also given rise to a substantial risk that it would be an ectopic pregnancy, where the fetus develops outside the uterus. The applicant was not prepared either to become a single parent or to run the risks associated with an ectopic pregnancy. She travelled to England for an abortion. On her return to Ireland she started passing blood clots and, since she was unsure whether or not this was normal and could not seek medical advice in Ireland, she returned to the clinic in England two weeks after the abortion for a check-up. The impossibility for her to have an abortion in Ireland made the procedure unnecessarily expensive, complicated and traumatic. The third applicant was treated for three years with chemotherapy for cancer. Before commencing the treatment, she asked her doctor about the implications of her illness as regards her desire to have children and was advised that it was not possible to predict the effect of pregnancy on the cancer but, if she did become pregnant, it would be dangerous for the fetus if she underwent chemotherapy during the first trimester. The cancer went into remission and the applicant unintentionally became pregnant. She was unaware of this fact when she underwent a series of tests, contraindicated during pregnancy, to determine her current state of health. When she discovered she was pregnant she was unable to find a doctor willing to make a determination as to whether her life would be at risk if she continued to term or to give her clear advice as to how the fetus might have been affected by the tests she had undergone. Given the uncertainty about the risks involved, the applicant decided to have an abortion in the United Kingdom. Although her pregnancy was at a very early stage she could not have a medical abortion (where drugs are used to induce miscarriage) because she could not find a clinic which would provide this treatment to a non-resident because of the need for follow-up. Instead she had to wait for eight weeks until a surgical abortion was possible, which caused her emotional distress and fear for her health.

3. Statutul legal si moral al embrionului si fatului

Starea de fapt: Doua intrebari sunt centrale: 1) Cand incepe viata? Este o intrebare care din perspectiva valorilor religioase are limpezime dar din afara acestora pare complexa si cu multe necunoscute; apta de a genera tensiuni sociale si confesionale. 2) Care este statutul moral al embrionului si apoi al fatului? In completarea primei intrebari, cea de-a doua vine sa aduca relativism in cadrul valorilor eticii virtutii religiei.
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]

Cu privire la acest subiect 60% din populatie se declara a accepta cercetarea pe celule stem provenind din embrioni iar 40% nu. Activismul european si al bisericii cere instituiilor central europene s apere prin lege embrionul uman i s opreasc finanarea activitilor care presupun distrugerea sa.
http://www.catholica.ro/2013/11/13/unul-dintre-noi-solicita-comisiei-europene-sa-finanteze-viata-si-nu-moartea/

Intrebari generale: 1) Cand survine statutul de persoana? 2) Ar trebui embrionii protejati de legi asemanatoare ori identice cu cele ce protejeaza subiectii umani in cadrul cercetarii stiintifice? 3) Fondurile cercetarii in acest subiect ar trebui sa fie publice sau private? 4) Clinicile private ar trebui supravegheate de catre guvern cu privire la cercetarea pe celulele embrionice umane? 5) Unei paciente disperate I se poate administra o anumita terapie inca insuficient testata? 6) Ce animale sunt pot fi folosite pentru a testa eficacitatea terapiei cu celule stem (i.e. soarece ori primate)? De ce?

Cand capata fetusul statut moral? Cand devine o persoana?

Biserica crestina: viata incepe la conceptie si cu aceeasi ocazie embrionul capata si statutul moral si sufletul.Da celulelor stem adulte, nu celulelor embrionice. Este moral gresit sa distrugi un embrion indiferent ce beneficiu de tratament poate rezulta (Papa Benedict XVI, Nov. 2011 ). Distrugerea nici a unei vieti umane nu poate fi justificata din perspectiva beneficiuliu pe care il poate aduce pentru altul. The destruction of even one human life can never be justified in terms of the benefit that it might conceivably bring to another.(Papa Benedict XVI, Nov. 2011 ).
Este lipsit de moralitate sa creezi o viata umana doar pentru ca apoi sa dispui de ea si sa o distrugi. Distrugerea unei vieti umane pentru interesul altora este o panta alunecoasa care poate duce in final la recoltarea de organe de la adulti sau alte forme de alienare umana in fapt ca unii sa devina mijloace pentru altii

Pentru altii momentul dobandirii statutului moral este acela al embrionuliu de 8 saptamani (ziua 3) pentru ca incepand cu aceasta zi se dobandeste competenta dezvoltarii embrionice (embryonic developmental competence). Pentru altii ziua 14 pentru ca dincolo de aceasta data gemenii nu se mai pot forma (momentul identitatii) Pentru altii atunci cand incepe sa bata inima: 21 zile In traditia evreiasca ortodoxa, starea de persoana (statutul moral) implica obligatoriu implantarea si se dobandeste in ziua a 40 de gestatie. Pentru altii atunci cand se dezvolta creierul: 8 saptamani (56 zile) Atunci cand bataile inimii se pot obiectiva ecografic: 8 saptamani (56 zile) In traditia islamica in ziua 120 (4 luni) Atunci cand fatul se naste viu, o data cu nasterea la 40 de saptamani

Ziua 3: transferul embrionului de ziua 3 format din 8 celule totipotente; Embrioni sunt selectati pentru transfer bazandu-se pe trasaturi ale calitatii lor: gradul 1 sau 2 din zigoti gradul 1 sau 2. In acest moment este important a se realiza dg. pre-implantational (PGD) care presupune indepartarea unei singure celule din totalul de 8 celule totipotente si screening-ul acesteia pentru bolile congenitale ce pot fi testate. In mod surprinzator dezvoltarea embrionului nu este afectata continuand normal. In acest stadiu, embrionul trece in tuba Fallopio unde dobandeste competenta dezvoltarii embrionice moment din care doar 20% se vor mai implanta. Developmentally we know that not all eggs are created equal., Smith. In aceeasi zi apare morula (16 celule) in care apoi apare cavitatea care defineste blastocistul cu 100 de celule care sunt randuite intr-un strat extern (50) ce va forma placenta si intr-un strat intern (50) pluripotent ce vor forma organismul fetal. Ziua 5: transferul embrionului de ziua 5, blastocistul; daca pacientul/medicul au solicitat un trasnfer al blastocistuliu, embrionii in cultura sunt evaluati ziua 5 si 6 pentru dezvoltarea blastocistului. [http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/] Ziua 6-7 impantarea uterina Ziua 10 embrionul este atasat de endometrium si circulatia placentala incepe Day 12 embrionul incepe sa secrete hormoni proprii care se regasesc in urina mamei determinand pozitivarea testelor de sarcina si incepe gastrulatia Day 14 aapre linia primitiva a foarte fina linie alba care se indreapta spre cauda discului embrionar (coada) ceea ce imprima axa embrionica longitudinala a discului embrionar si care se va dezvolta ulterior in sistemul nervos central. Endodermul, mezodermul si ectodermul se diferentiaza. Day 21, gastrularea este completa si embrionul este de 1/12 inch moment in care inima incepe sa bata 5 saptamani dezolta muguri care vor deveni membre http://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-a-fetus 6 saptamani la inch dezvolta ochii 8 saptamani aduc creierul reptilian si simte durerea 8 -12 saptamani embrionul devine fetus

A, B: blastocist. C: transfer ziua 3 metoda Hughes

Exista 5 surse de celulele stem (2012) [http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]: 1) Din embrioni prelevati de la femeie prin donare de ovule (stimulare hormonala, recoltare). Mai mult de 400.000 embrioni se afla inghetati in clinici de fertilizare. Este etic sa ceri unei femei sa doneze ovule desi aceasta este periculos pentru ea? Care este statutul moral al unui blastocist? Care este statutul moral al celor 400,000 de embrioni inghetati in azot lichid in majoritatea clinicilor de fertilitate? Acesti embrioni pot fi mai departe pastrati in frig sau pot fi distrusi intr-un mod demn? (intretinerea costa 1200 USD/an) Acesti embrioni pot fi donati pentru adoptie? (rar) Acesti embrioni pot fi donati embrionii pentru cercetare? Este optiunea individului, a statului sau a clinicii de fertilizare unde exista banca de tesuturi? 2) Din celule germinale ale fetusilor avortati (putini recuperati) 3) Din celulele stem multipotente ale tesutului de adult precum maduva, testutul adipos si sangele cordunului ombilical (refacerea grupului populational de celule al sangelui, pielii ori intestinului). De ce nu se folosesc numai celulele stem multipotente ale tesutului de adult pe care de altfel le permite spre cercetare si biserica? Pentru ca nu sunt in numar mare Pentru ca sunt greu de izolat si mentinut in cultura de celule Pentru ca prolifereaza la rata redusa Pentru ca sunt mai putin diverse si mai putin apte de a se schimba intr-un alt tip de celula Pentru ca pot contine anormalitati/mutatii ADN ca urmare a expunerii prelungite (celule de adult) la contaminanti ori poluanti 4) Transfer celular nuclear somatic, somatic cell nuclear transfer (SCNT), respectiv clonarea: clonarea in scop de cercetare sau terapeutic (clonarea presupune distrugerea blastocistului si recolta de ovule de la donatoare prin superstimulare; pana acum nu exista o terapie evidentiata asa ca este cumva improprie folosirea termenului) clonarea reproductiva (interzisa) 5) Celule stem indus pluripotente, induced pluripotent stem cells (iPS): Nu implica folosirea unor embrioni pre-implantati ori distructia blastocistului; anumiti factori de transcriptie determina orientarea celulelor in celule stem pluripotente fara a mai fi nevoie de prezenta unui ovul. Daca iPS vor permite crearea de embrioni umani, atunci care va fi diferenta biologica (capacitatea procreativa) intre cei naturali si cei creati prin inginerie? Dar moral? Societatea are libertatea sa lase liber aceasta dezvoltare tehnologica? Societatea are dreptul sa lase liber aceasta dezvoltare a stiintei? Societatea are dreptul sa limiteze aceasta dezvoltare tehnologica? Societatea are dreptul sa restrictioneze aceasta dezvoltare tehnologica? Societatea are dreptul sa reglementeze aceasta dezvoltare tehnologica?
Hochedlinger and Jaenisch (2003) New England Journal of Medicine

Diagnosticul pre-implantational, PGD (pre-implantation genetic diagnosis)

Se poate sustine ca PDG este eugenie ori noua eugenie (new eugenics). Pe fond este. Ea implica costuri financiare deloc de neglijat, o problema a stabilirii fondurilor financiare si a prioritatilor si implicatii psihologice. De asemenea creaza posibilitatea dezvoltarii copiilor construiti ( designer babies) prin selectia genului, anumitor trasaturi genetice ori fenotipice (par blond, ochi albastri, inteligenta, indemanare, etc.) ori a fiintelor umane ca piese de schimb (copii medicament). PGD a fost creata initial pentru a realiza un screening al acestei populatii cu privire la bolile genetice ce se pot testa si a evita o sarcina cu probleme si asa costisitoare si dificila care finalmente sa conduca la aparitia unei generatii cu deficiente genetice; ulterior a fost folosita pentru selectia de gen. Dar, mai mult, permite dezvoltarea unor optiuni cu privire la trasaturi fizice sau de caracter.
Este un lucru bun? Nu. De ce? Daca este un lucru posibil de ce sa nu fie permis? De ce? Daca este cerut de ce sa nu fie acordat de catre medic? De ce? Are medicul obligatia sa lucreze pe o baza de cerere-serviciu? Nu. De ce? Medicina este mai intai un act profesional sau un act comercial? Medicina implica mai intai umanism sau mai intai competenta si profesionalism? Dezvoltand acestor tehnici de inginerie genetica constituie o forma de eugenie? Da. De ce? Dezvoltand acestor tehnici de inginerie genetica se discrimineaza oamenii? Da. De ce? (A. Caplan, Early Show co-anchor Maggie Rodriguez ) De fapt oamenii sunt egali? Da. De ce? Dar mai sunt egali? Da. De ce? Embrionii deficienti (ex. cu diferite mutatii, boli congenitale, etc.) pot fi folositi pentru studiul acestor deficiente? Nu. De ce? Puteti da un exemplu celebru de cercetare neetica asemanatoare?

Riscul medical si psihologic de donare a oocitelor in functie de stadiul procesuli de donare [ nih.gov Updated: 2/10/2010. Accessed February 24, 2011; Institute of Medicine, 2007; (Girolami, Scandellari et al. 2007; Kramer, Schneider et al. 2009; Zivi, Simon et al. 2010) cited in [http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Ethical+Considerations+of+Egg+Donation] Toate clinicile de fertilitate se afla intr-un conflict de interese: Ele nu au fonduri suficiente pentru a studia in follow-up ceea ce se intampla cu donatoarele dupa cum nici nu au interesul sa o faca pentru ca avand cunostiintele respective sunt obligate sa le includa in consimtamantul informat ceea ce va scadea numarul de donatoare. Pe de alta parte cele mai multe donatoare sunt reticente sa fie incluse in registru de control pentru un follow-up care le poate afecta cursul viitor al vietii. Acesta este motivul pentru care statul ar trebui sa intreprinda aceste studii. Donatoarele pot decide asupra oocitelor lor sau dupa un interval de timp decizia revine clinicii ori statului? Daca doneaza ovulele pot fi compensate? Ce inseamna legal banii primiti? Consimtamantul este adesea subinformat. Este acceptabil? Cat de des poate dona ovule o femeie?

Alte intrebari si ingrijorari: 1) Conceptul de comodificare a vietii umane: vinderea unor parti ale corpului pentru a realiza surse de venit ori modalitati de trai. Este acceptabila? Comodificarea (comoditizarea) este o transformare in comoditati a bunurilor, serviciilor, ideilor care in mod normal nu sunt bunuri si nu au valoare de intrebuintare totul capata un pret- (sens marxist si de marketing) 1) Este acceptabil ca ovulele sa devina o piata comerciala? Dar spermatozoizii? Este o diferenta intre celulele germinale din acest punct de vedere? 2) Conceptul de identitate: Donarea ovulelor poate implica alterari ale personalitatii si identitatii precum si de natura psihologica mai ales daca din motive variate propria sanatate ori potentialul reproductiv propriu se modifica ori se altereaza. Pre-consimtamantul pentru procedura de screening si screening-ul pentru donori este o metoda de a reduce impactul asupra donoarei. Pe de alta parte decalificarea din calitatea potentiala de donori poate genera aceleasi probleme psihologice. Femeile care nu sunt selectate si se decalifica pentru donare pot avea probleme psihologice cu propria imagine si ar trebui urmarite in studii fallow-up pentru a fi ajutate (Zweifel, Biaggio et al. 2009). 1) Pot femeile donatoare decide donarea embrionilor conceputi in clinici de fertilizare pornind de la ovulele lor ori aceasta decizie apartine clinicii care a condus formarea embrionului? Pot ele din contra decide eliminarea lor? Au aceste femei vreun drept asupra embrionilor creati in scopuri reproductive? 2) Au donatoarele vreun drept asupra blastocistului creat in mod asemanator in clilnica de fertilizare? Pot ele decide comercializarea lui? Dar donarea lui?

6)

Donarea ovulelor este cu mult mai importanta decat donarea de spermatozoizi. De

asemenea costurile implicate sunt mai mari. De asemenea beneficiile sunt mai mari. Prin tehnicile de FIV care dezvolta embrioni din celule stem adulte nu este nevoie de spermatozoizi. Iar prin tehnica de iPS nu este nevoie de ovul. Care sunt in aceste conditii rolurile sociale ale barbatului si femeii intr-o astfel de societate viitoare? Care este valoarea si rolul comparativ al femeii si al barbatului intr-o astfel de societate a viitorului?

7)

Barbatul este expus unui risc mai mic decat femeia prin donare. Mai mult el este apt de donare repetata chiar la varste inaintate. Desi beneficiul/compensatia este mai mica numarul donarilor poate aduce un castig mediu de 1200 USD/mo sau 24.000 USD/an. Este un castig meritat? Nu este o comodificare? Acest castig este superior fata de femeie: poate el discrimina femeia?

8)

Daca un partener dintr-un cuplu afla ca celalat partener a fost donator de ovule/sperma poate avea prejudecati ori reactii de respingere? E normal da? E normal nu? De ce da/nu?

9)

Aceste reactii se pot indrepta numai spre partenerul femeie sau numai spre cel barbat sau spre oricare dintre ei? Care ar fi diferenta?

Mr. and Mrs. Doe are both carriers for the recessive disorder Fanconi anemia. Mrs. Doe gave birth to their first child, Molly, who has this serious disorder that includes fused joints, missing thumbs, and an incomplete gut. The long-term prognosis is grim as those with this disorder develop leukemias and cancers and have a shortened life expectancy. Given this, the Does were desperate to identify a donor who could provide a matching hematopoietic stem cell (HSC) transplant that would be an HLA match to Mollys tissue. Not able to locate such a match, they ultimately resorted to utilizing pre-implantation genetic diagnosis (PGD) technology. Here, an embryo, among several that were created using IVF technology, that was a genetic match to Molly and was free of the gene causing Fanconi anemia, was implanted into Mrs. Does uterus. Mrs. Doe subsequently gave birth to Adam, whose umbilical cord blood stem-cells were removed and used for a stem cell transplant to cure Molly of the disorder (engl orig.)
(Case adapted from: What are the medical and ethical considerations of this actual case? Sankoorikal 2001; Verlinsky, Rechitsky et al. 2001)

Intrebari posibile legate de caz: 1) Care pot fi implicatiile etice ale unui copil medicament? Ce ar putea fi bine? Ce ar putea fi rau? 2) Este Adam exploatat sau el trebuie sa fie fericit si recunoscator pentru ca traieste? 3) Este viata lui Adam un mijloc spre realizarea unui scop iar nu scopul in sine? Cine a folosit pentru prima data aceasta sintagma? 4) Daca Molly ar avea nevoie de mai multe administrari de celule, atunci cand Adam ar implini 14 ani sau 16 ani, ar putea el sa refuze procedurile de recoltare si astfel sa lipseasca prin proprie vointa pe sora sa de celulele necesare ei pentru viata sau el ii este dator ei sau parintilor lui pana la sfarsitul vietii ei sau a lui? 5) Daca ea moare prin boala, care ar fi in familie statutul lui moral? Ar fi un copil adevarat sau familia ar face un alt copil iar Adam ar fi din nou folosit ca un substitut sau o sursa de tesuturi? 6) In ce conditii ar putea fi acceptabil ca sa devina si o sursa de organe pentru Molly sau un alt copil al familiei?
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]

In cercetare si medicina, actiunile noastre trebuie sa fie ghidate de imperative etice iar acestea nu se fundamenteaza pe ce putem face ci pe ce trebuie sa facem.

4. Conflictul materno-fetal
Este o alta sursa de dileme ample. Trebuie spus ca in mod natural intre mama si fat nu exista conflicte. Conflicte pot apare insa atunci cand interesele celor doi ori drepturile celor doi diverg sau cand mama poarta decizii ce ii sunt fatului defavorabile solicitand ajutorul medical (in baza dreptului la ingrijire) din partea medicului. In anumite cazuri se poate discuta despre conflicte de natura legala si etica. Dilemele etice si cele legale nu trebuie confundate, valorile care stau la baza lor fiind de natura diferita. Etic: medicul are o dubla fidelitate sustinuta de etica traditionala hipocratica cu valoare normativa dar si etica virtutii bazata pe valorile religioase de fond ale familiei si societatii: fidelitatea fata de mama (ca pacient) si fata de fat (ca o fiinta umana in viata). Un dublu pacient: mama si copilul nenascut. Dilema etica se construieste de o parte intre loialitatea si fidelitatea fata de mama ca raspuns al medicului fata de increderea aratata de aceasta din debutul relatiei medic - pacient si de cealalta parte pe non-maleficenta (a nu face rau) fatului. Dilema legala se construieste intre drepturile mamei la autodeterminare, libretate, autonomie si dreptul fatului la viata sau interesul lui la ingrijire medicala si peocupare (grija) privind sanatatea sa. INTREBARI: Are fatul drepturi ori interese? (drepturile sunt legal superioare intereselor). Mama are drepturi care prevaleaza asupra drepturilor/intereselor fatului? In mama se regasesc doua persoane: mama si fatul sau numai una intrucat numai o persoana poate exista intrun singur om? Fatul este o persoana? Are el valoare morala si de cand din timpul sarcinii? Are doctorul o datorie de fidelitate catre fat sau numai catre mama? Are vreo semnificatie faptul ca fatul este/nu este o persoana privind datoria de fidelitate a medicului fata de el? Are medicul dreptul la propria manifestare, optiune a constiintei sale cu privire la tratamentul medical sau are doar datorie (obligatie morala) de exercitat (un prizonier in interiorul datoriei)? Poate fi dispusa operatia cezariana impotriva vointei mamei cu scopul de salva viata copilului? Se poate decide embrioreductia numarului suplimentar de embrioni prin vointa mamei sau ea trebuie sa nasca toti embrionii care s-au implantat prin tehnici de FIV (mama este prizoniera drepturilor fatului) Are ea dreptul de a face avort selectiv pe criterii dinainte stabilite astfel incat sa indrume prin optiunile ei patrimoniul genetic al viitorului ei copil sau nu are acest drept? (ex. criterii de sex, anumite gene, anumite trasaturi fenotipice, etc.)

Alte intrebari: 1) Care sunt consideratiile care stau la baza recunoasterii si materializarii conflictului materno-fetal? Inainte medicina considera mama insarcinata a un singur pacient complex. Astazi ea considera mama insarcinata ca fiind formata din doi pacienti intre care natural nu exista conflicte transgresand conceptul de unitate spre cel de dualitate. Medicul trebuie sa decida ceea ce este medical cel mai bine (beneficenta si non-maleficenta) pentru fiecare dintre ei. 2) Ce se poate intampla cand terapia este indicata pentru unul si este contraindicata pentru celalalt? In acest caz exista un conflict etic intre beneficenta si non-maleficenta. Daca fatul are o problema de sanatate care nu creaza risc pentru mama, ingrijirea si indreptarea acestei probleme va conduce firesc spre constituirea unui risc pentru mama (oricat de mic), mama neavand un beneficiu direct din acest tratament. Desigur orice mama va gasi un beneficiu psihologic si o datorie morala spre a trata conditia sau problema de sanatate a fatului chiar daca aceasta nu este in beneficiul ei direct si astfel ea isi va asuma riscsul (oricat de mic). Totusi ar fi neetic ca medicul sa recomande un tratament pentru fat ca si cand ar fi indicat pentru fat si mama deopotriva. Daca totusi mama se disociaza de interesul fatului ei si refuza ingrijirea medicala a acestuia, medicul trebuie sa nu uite ca mama este in principiu autonoma si indreptatita sa decida daca doreste ca tratamentul sa aiba loc si asupra sa. Medicul va cauta sa explice pentru a face intelegerea situatiei cat mai clara de catre mama.

[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]

3)

Cand devine embrionul/fatul o persoana? Persoana este o fiinta umana care are urmatoarele atribute: constiinta de sine (identitate), libera-vointa, ratiune si morala (alegerea intre bine si rau). Purtand aceste atribute, o persoana isi sustine statutul de a fi o persoana (personhood, engl.) prin faptul ca isi valorizeaza calitatile (identitate), interactioneaza cu mediul, are preferinte asupra calitatii vietii sale si manifesta responsabilitate pentru ceea ce face. Viabilitatea este capacitatea fizica de a trai independent fara suportul maternal. Unii eticieni considera ca din momentul in care devine viabil un fat poate fi considerat a se afla in starea de persoana morala ("moral personhood). Altii eticieni considera ca daca fatul este o persoana atunci mama care il adaposteste nu poate fi altfel decat mai putin de o persoana intrucat intr-un singura fiinta umana nu poate exista decat o singura persoana.

4)

Oamenii au drepturi. Are si fatul drepturi? Statutul legal al fatuli este subordonat statutului legal al maemei in toate legislatiile in care avortul este permis (astazi majoritatea). Viabilitatea schimba statutul legal al fatului de la absenta statutului de persoana la statutul potential de persoana dar atata timp cat fatul este conectat la organismul matern, dependent de acesta, el nu este o persoana cu toate drepturile legale constituite si astfel el are interese in interiorul intereselor mamei si nu are drepturi comparativ cu mama care are drepturi legitime, naturale ce se afla deasupra intereselor fatului. Aceasta este situatia legala a fatului in tarile care sustin autonomia femeii si a dreptului ei la libertate, autoguvernare precum si drepturile sale procreative. Fatul este o viata in interiorul alteia, o dubla viata in interiorul organismului matern: viata este cea care ii alimenteaza interesele si drepturile sale pe care le dobandeste o data cu nasterea (repcum dreptul la viata ca drept pozitiv drept care are la baza obligatia de corelativitate). IN SUA este specificat legal faptul ca fatul/copilul nenascut are dreptul legal de a incepe viata cu un corp si o minte sanatoasa si aceasta creaza o obligatie morala si legala pentru mama.

[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]

5)

Ce se intampla daca deciziile materne se bazeaza pe obiceiuri neobisnuite? Trebuie ele respectate? 1) Parintii au garantata intimitatea vietii personale cu privire la viata lor (dreptul la intimitate) si la viata copiilor lor (viata lor de familie). Cu toate acestea exista limite in exercitarea acestui drept care atunci cand pune in pericol viata copilului obliga la interventia medicala si protejarea copilului nenascut/nascut (cu atat mai mult). 2) Aspecte trans-culturale (cross-cultural issues ): 1) De ce este important ca medicul sa respecte aceste aspecte? Datorita importantei pastrarii relatiei medicpacient. 2) Care este obligatia pe care o are un doctor atunci cand un pacient isi une in pricol viata (sa si a copilului nenascut) prin refuzul unui tratament necesar? Informare, sa se asigure ca a fost clar (diligenta de claritate), sustinere psihologica, ajutor 3) Pot parintii sa refuze tratamentul copiilor lor bazandu-se pe convingerile lor (de orice natura)? Parintilor nu le este permis a decide de viata si de moarte asupra copiilor lor prin decizii care indepanrtand ingrijirea medicala la care este indreptatita orice persoana creaza astfel un risc asupra sanatatii ori vietii copilului. Medicul va informa si ii va face sa inteleaga ca ei nu slujesc cel mai bun interes medical al copilului (de principiu orice parinte doreste binele copilului sau si este de asemenea indpretatit sa sustina legal ca reprezentant al copilului , cel mai bun interes al acestuia cat si drepturile sale. Daca este necesar medicul va apela la ajutor pentru a proteja drepturile sau interesele copilului solicitand interventia autoritatilor care instituie protectia asupra celui vulnerabil si lipsit de aparare. Pe de alta parte medicul va manifesta grija si respect pentru valorile si convingerile familiei si nu va fi brutal dar va fi ferm in sustinerea intereselor copilului. 1) Ce fel de tratament pot parintii refuza pentru copilul lor? Tratamentul care in intelegerea lor de reprezentanti legali ai copilului si aparatori ai drepturilor lui legale, considera ca ii pot aduce asupra riscuri si suferinte. 2) Poate un pacient sa ceara si sa oblige pe medicul sau sa ii dea o anumita forma de tratament pe care medicul nu o considera profesional indicata si potrivita? Un medic nu este obligat moral sa acorde tratament dincolo de convingerile sale profesionale, dincolo de competenta sa ori de convingerile ce formeaza optiunea sa de constiinta cu exceptia situatiilor in care viata bolnavului este in pericol, situatii in care salvarea vietii pacientului devine principala sa indatorire. Pe de alta parte medicul trebuie sa constituie si sa propuna pacientului un plan terapeutic pe care acesta sa il accepte si pe care sa il autorizeze prin consimtamantul sau informat: cooperarea pacientului si complianta la actul terapeutic sunt foarte importante pentru reusita actului medical si a stabilitatii relatiei medic-pacient. Se poate cere unei instante sa oblige mama la tratament spre binele fatului ei? Medicii se vor obtine de la a desfasura proceduri ori acte medicale impotriva vointei femeii insarcinate si care este autonoma iar pentru cazuril ein care aceasta este lisptai de autonomie vor proceda la autorizarea actului medical prin consimtamantul apartinatorilor (proxi consimtamant). dupa [http://depts.washington.edu/bioethx/topics/cross.html]

6)

 CAZURI 1. A 29-year-old woman had an obstetrical ultrasound at 33 weeks to follow-up a previous finding of a low-lying placenta. Although the placental location was now acceptable, the amniotic fluid index (AFI) was noted to be 8.9 cm. Subsequent monitoring remained reassuring until 38.5 weeks, when the AFI was 6 cm. The patient declined the recommendation to induce labor, and also refused to present for any further monitoring. She stated that she did not believe in medical interventions. Nevertheless, she continued with her prenatal visits. At 41 weeks, she submitted to a further AFI, which was found to be 1.8 cm. She and her husband continued to decline the recommendation for induced labor. Which ethical duty takes precedence, the duty to respect the patient's autonomous decision, or the duty to benefit a viable fetus? Is induction of labor a harmful intervention, subject to the principle of nonmaleficence? (engl. original). Da in acest caz, abtinere de la inducerea nasterii impotriva vointei mamei si acursului ei natural.
http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc1.html

2. A 22-year-old woman in her first pregnancy with an unremarkable prenatal course presents with preterm labor at 28 weeks gestation. Her contractions were successfully stopped with terbutaline. Discharge planning was reviewed with her, and she was instructed to follow a regimen of bed rest and oral terbutaline. She reported that she did not intend to comply with these instructions. She believed that God would not allow her to labor unless it was time for the baby to deliver, and she indicated that He had communicated this to her. How can the physician ensure non-maleficence towards the mother and still promote beneficence towards her fetus? Is the mother competent? Should maternal autonomy prevail over other ethical concerns?. Informare, consult, sustinere psihologica, supraveghere, ajutor atunci cand necesita interventie de urgenta. Mama este autonoma. Autonomia (daca exista) prevaleaza asupra moralitatii sau ingrijorarii cu privire la moralitate (bine si rau): autonomia daca exista inseamna dreptul la libertate si impune datoria pozitiva de a il apara; dreptul la libertate este un drept fundamental care protejeaza pacientii de a fi tratati impotriva vointei lor in respectul fata de persoana lor si fata de umanitatea lor (Kant).
http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html

 CAZURI 3. A mother brings her 18-month-old daughter to your office for a routine physical examination. The child has had no immunizations. Her mother says that they believe that vaccines weaken the immune system and have heard that vaccination can cause autism. What is your role in this situation? Can parents refuse to immunize their children ? Este vaccinarea obligatorie? Daca da se pot lua masuri legale dar chiar si asa medicul nu are voie sa restrictioneze ori sa dispuna tratamente cu forta (se anunta autoritate de control pe acest domeniu). Daca nu, nu se pot lua masuri legale, dar medicul are datoria sa infomrze, sa convinga si sa sustina valoarea vaccinarii si a schemei de imunizare explicand inclusiv efectele prejudecatilor ori lipsei de vaccinare si incercand sa faca pe parinte (reprezentant legal al copilului) sa vada care este cel mai bun interes al copilului lui. dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html 4. A 3-year-old child is brought to your clinic with a fever and stiff neck. You are quite certain the child has meningitis. When you discuss the need for a spinal tap and antibiotic treatment, the parents refuse permission, saying, "We'd prefer to take him home and have our minister pray over him. Can the parents refuse treatment in this case? How should you handle this ? Medicul are datoria sa respecte autonomia si dreptul de reprezentare al parintilor privind protejarea binelui copilului cat si sa manifeste respect pentru convingerile acestora. Atunci cand viata copilului este in pericol medicul are datoria sa faca pe parinti sa inteleaga care este binele copilului si cel mai bun interes al sau pe care ei sunt indreptatiti (si obligati) sa il apere. Daca medicul intelege ca starea de sanatate a copilului impune tratamente ori diagnostice pe care parintii nu le autorizeaza intentionat ori neintentionat incalcand datoria lor de reprezentare a celor mai bune interese ale copilului si de protejarea a vietii si sanatatii acestuia, atunci el este indreptatit legal sa actioneze spre protectia vietii copilului minor instituind deopotriva masurile medicale de urgenta care se afl ain competenta lui cat si solicitand ajutorul reprezentantilor statului care sunt indreptatiti sa apere oricarei persoane lipsite de aparare a drepturilor sale (dreptul la viata in acest caz) si care pentru un copil monor sunt autoritatea de protectie a copilului. Dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html

5. Nou nascutul cu deficiente

Medicul are datoria sa acorde ingrijire medicala oricarui nou-nascut. Este nu numai etic dar si legal pentru ca dreptul la viata ste un drept fundamental si un drept pozitiv in acelasi timp adica din categoria celor care implica actiuni spre implinire (corelativitate). Legal se poate vorbi de:
O nastere ce nu trebuia sa aiba loc (Wrongful birth) I ncazul unor boli congenitale care puteau fi diagnosticate prin screening prenatal dar nu au fsst si au conduse spre nasterea unui copil deficient
Este screening-ul prenatal obligatoriu? Nu. Nu se poate testa o mama fara consimtamantul acesteia.

O viata ce nu trebuia traita (Wrongful life): in discutie non existenta ca fiind mai bine decat existenta cu deficiente: instantele nu accepta admisibila cauz ain care a nu fi viu este mai bine decat a fi viu.

Posibile erori medicale:

Lipsa diagnosticului prenatal atunci cand el se impunea. Actiuni medicale care vatameaza copilul nenascut (tratamente in lipsa cunoasterii existentei sarcinii iin evolutie, etc.) Lipsa de informare a mamie gravide cu privire la actiun imedicale ori tratamente care pot induce riscuri fatului (ex. istoric administrarea talidomidei)

Argumente in favoarea diferentei inter a omora si a lasa fara tratament (Campbell, Downie, Modern pediatrics practice 1989) Este o diferenta uriasa psihologica intre a permite moartea sau a ucide, diferenta care este foarte importanta pentru personalul unitatilor de terapie intensiva [18]. De asemenea, Este o mare diferenta intre a nu folosi un incubator pentru a tine in viata un copil de 600 gr. si a face o injectie ucigasa, indiferent de faptul ca rezultatul este similar .

Argumente in favoarea lipsei diferentei intre a omora si a lasa fara tratament (James Rachels)
In prima [varianta], Smith asteapta sa obtina o mare mostenire in cazul in care ceva s-ar intampla cu varul sau de 6 ani. Intr-o seara, in timp ce copilul se spala, Smith se furiseaza in baie si ineaca copilul, dupa care aranjeaza lucrurile ca totul sa para ca un accident. In a doua, Jones asteapta de asemenea sa obtina mostenirea in cazul in care ceva s-ar putea intampla cu varul lui de 6 ani. La fel ca Smith, Jones se furiseaza in baie cu gandul de a omori copilul in cada. Oricum, imediat ce el intra in baie, Jones vede copilul cum aluneca si se loveste la cap, si apoi cade cu fata in jos in apa, si Jones este incantat; asteapta aproape langa, gata sa impinga capul copilului sub apa in cazul in care necesar, dar nu este necesar pana la urma. Fara nici o bataie de cap, copilul se ineaca de unul singur, accidental, in timp ce Jones se uita si nu face nimic. Jones considera ca este perfect iar el nu are nici o implicare.

[http://www.qcc.cuny.edu/socialSciences/ppecorino/DeathandDying_TEXT/Active%20and%20Passive%20Euthanasia.pdf]

Teste curente cu privire la boli congenitale ce au la baza erori de metabolism: Hipotiroidism congenital Hiperplazia adrenala congenitala Galactozemia Fenilcetonuria Homocystinuria Deficienya Glucose-6-phosphate dehidrogenase Aspecte in disputa: Costuri si eficienta Costul anual al testarii pentru 56,000 nou-nascuti pentru 5 tulburari inascute de metabolism (Hiperplazia adrenala congenitala, deficienta medium-chain acyl-CoA dehydrogenase [MCADD], deficienta long chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase [LCHADD], fenilcetonuria [PKU] and glutaric aciduria type 1 [GA 1]) este de 2.5 milioane euro, 45 E/n-n. (Autti-Rm I et. al , Expanding screening for rare metabolic disease in the newborn: an analysis of costs, effect and ethical consequences for decision-making in Finland, Acta Paediatr. 2005 Aug;94(8):1126-36) Resursele: de unde se iau banii: din surse private sau publice (in cazul surselor publice se prioritizeaza printre alte programe cu sustinere publica: cancer, vaccinare, medicamente compensate, preventia glaucom, etc.) Daca este din surse publice : echitatea este obligatorie adica trebuie testata TOATA populatia feminina cu sarcina. Daca este din surse private echitatea actului medical continua sa fie obligatorie pentru ca sa fie just dar nu se creaza o obligatie publica (adica o sustinere de la bugetul public de sanatate pentru a testa toate populatia in cauza), dar medicul terbuie sa lupte pentru justetea actului sau medical. Aspecte etice (consimtamantul obligatoriu -autorizarea mamei care nu este obligata-, o forma de eugenie)

6. Debutul viabilitatii
22 sapt(400g) 23-24 sapt 25 sapt

Dupa standardele actuale: 1) Justificabil peste 25 sapt. 2) Compasionat sub 22 sapt 3) De la caz la caz intre 23-24 sapt in raport cu posibilitatile medicale, dorintele parintilor si conditiile de sanatate ale copilului la nastere Este important de spus ca sub 25 saptamani exista o morbiditate si o dizabilitate crescuta incat decizia este complicata, o decizie comuna a personalului medical, a familei, a societatii cat si incarcata de aspecte etice (ce este mai bine?) [Pignotti MS, Donzelli G. Perinatal care at the threshold of viability: an international comparison of

practical guidelines for the treatment of extremely preterm births. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):e193-8. doi: 10.1542/peds.2007-0513].

7. Adoptia
Posibile conflicte etice intre cel adoptat, familia adoptiva si parintii biologici Pentru parintii biologici: de o parte dreptul la intimitate si confidentialitate

iar de cealalta (copilul) dreptul copilului de a-si cunoaste parintii biologici, identitatea parintilor si a sa, propria identitate culturala, ereditara, etc.
iar de cealalta (copilul) dreptul copilului de a-si cunoaste parintii biologici, identitatea parintilor si a sa, propria identitate culturala, ereditara, etc. iar de cealalta (parintii biologici) anonimitate (protectia datelor personale) parintii adoptivi loialitate, fidelitate, confidentialitate

Pentru parintii adoptivi (familia): de o parte Dreptul de al constitui o familie fara interferente sau terte interese

Pentru copil de o parte Autonomia, dreptul la informare si adevar

12. Bioetica sfarsitului vietii: eutanasia, sinuciderea asistata, ingrijiri paliative

George Cristian Curca MD, Ph.D. Prof. de medicina legala si etica medicala Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

Definitii
Etimologic in limba greac veche cuvantul eutanasie este un derivat al adjectivului euthanatos, care nsemna cel care moare uor, fericit ( eu nseamn bun i tanatos nseamn moarte ). Prin moarte usoara/buna se poate intelege o moarte linistita, fara durere, lucida si avandu-i alaturi pe cei dragi E reprezinta actul deliberat de a incheia viata pacientului la: (1) CEREREA PACIENTULUI COMPETENT (2) exprimata VOLUNTAR, REPETAT (3) in raport cu SUFERINTE FIZICE SI PSIHICE PERMANENTE GREU DE SUPORTAT generata de (4) o BOALA INCURABILA AFLATA IN STADIUL TERMINAL (5) prin actiunea/inactiunea MEDICULUI (6) MOTIVAT DE COMPASIUNEA fata de suferinta pacientului.

Potrivit articolului 188, "Uciderea savarsita la cererea explicita, serioasa, constienta si repetata a victimei care suferea de o boala incurabila sau de o infirmitate grava atestate medical, cauzatoare de suferinte permanente si greu de suportat se pedepseste cu inchisoare de la 1 la 5 ani".

Clasificare
1.Sub raportul voluntariatului pacientului se clasifica in:
E. Voluntara: (cu consimtamantul direct al persoanei) E.Non-voluntara: (fara consimtamantul direct al persoanei dar cu consimtamantul indirect al apartinatorilor persoane incompetente, etc.-) E. Involuntara: (impotriva vointei persoanei) 2.Sub raportul asistentei:

Asistata/neasistata
3. Sub raportul modalitatii de actiune se clasifica in: Activa (prin actiune/interventie medicala) Agresiva (administrarea de medicatie letala) Non-agresiva (oprirea suportului vital) Eutanasie cu dublu efect (dublul scop: administrarea unei medicatii analgetice cu potential letal in doza letala: disparitia durerii si cu aceeasi ocazie decesul) Pasiva (inactiune/noninterventie medicala prin care s-ar putea salva viata)

EAPC (European Association for Palliative Care) considera ca aceste clasificari sunt

nepotrivite.
In intelegerea EAPC precum si a legislatiei tarilor europene care au legalizat E, E nu poate fi altfel decat activa intrucat rezultatul este unul concret, fiind atins o data cu pierderea

vietii pacientului.
De asemenea E nu poate fi altfel decat voluntara (altfel este omor calificat) si ca urmare conceptul de E voluntara trebuie abandonat fiind un pleonasm.

Eutanasia, actul deliberat de incheiere a vietii unui pacient, chiar si la cererea acestuia
sau a rudelor apropiate, este lipsit de etica. Acest lucru nu impiedica medicul sa respecte dorinta pacientului de a lasa procesul natural al mortii sa-si urmeze cursul in faza

terminala a bolii. preluat din WMA, 2002

Codul deontologic al Colegiului Medicilor, ART. 22

Fapte i acte nedeontologice. Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitrii

profesiei de medic, n special, urmtoarele acte: a) practicarea eutanasiei i eugeniei;

 Hippocratic juram (cca.400 ICh): Nici daca mi se cere nu voi administra vreun toxic otravitor care ar putea produce moartea si nici nu voi sfatui pe altii sa o faca.

Istorie

English Common Law din 1300 dezaproba E si suicidul asistat 1828 E scoasa in afara legii in SUA 1900s sustinerea creste in unele cercuri intelectuale 1935 prima societate care promoveaza conceptual E (Anglia) 1937 suicidul asistat devine legal in Elvetia (one way tickets to Zurich) 1938 a doua societate care promoveaza conceptual E (USA) 1939 Action T4 Germania Nazista 1948 procesul de la Nuremberg 1972: experimentele Tuskegee pe inducerea sifilisului si urmarirea efectelor la persoane de culoare 1977 living will Quinlan 1990 Dr. Jack Kevorkian (Michigan, USA) a incurajat si efectuat suicid asistat pe persoane in varsta sau dizabilitate: a fost condamnat in 1999 pentru o transmisie televizata in direct 1990 Cazul Nancy Cruzan 1993 Olanda decriminalizarea eutanasiei (suicidul asistat) admis 1994 Oregon (USA) Death with Dignity Act (US Supreme Court decision 1997, attempts to stop the law by amendment of the drug law admis 2001) 1995 Northern Territory (Australia): euthanasia bill; overturned by Australias legislative branch 1997 1999 Texas (USA) Futile Care Law admis 2002 Legea eutanisiei in Olanda si Belgia admis 2005 Cazul Terri Schiavo 2005 Groningen Protocol (euthanasia la copii) 2005 legea Leonetii (Eu partiala) in Franta 2006- Compassionate Choices Act, California, respins, Cehia, Franta, Anglia respins 2011 legea eutanasiei in Franta (la momentul verii 2011 respinsa)

 Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 11 iunie 1985) a fost o persoanaimportanta in istoria controversata a dreptului de a muri afirmat in numele persoanelor care nu se pot exprima nefiind contitnte. La varsta de 21 ani, in 1975, Quinlan a devenit inconstienta dupa ce s-a intors acasa de la o petrecere si, a intrat intr-o stare vegetativa persistenta. Dupa ce a fost meninuta n viaa pe un ventilator timp de cateva luni, fr ameliorare, prinii ei au solicitat spitalului sa intrerupa ngrijirea activa i, pentru a-i permite sa moara. Conducerea spitalului a refuzat, i urmatoarele lupte n justiie au ajuns pe prima pagina a ziarelor, stabilind precedente seminificative Cazul a fost important din punct de vedere legal cat si prin atacul principiile religioase. Pentru ca ea i familia ei erau de religie catolica, mai multe principii tinand de moralul Teologiei Catolice au fost criticate in finalizarea acestui caz i, cu o influena asupra dezvoltarii legislatiei americane, o influen reprodusa in ntreaga lume. Cazul este, de asemenea, creditat prin dezvoltarea domeniului modern al bioeticii. Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o tineau in viata, a mai supravietuit in stare de coma timp de circa 9 ani pana cand a murit de pneumonie in 1985. Cazul Quinlan continua sa ridice ntrebri importante n teologia moral, bioetica, eutanasie, tutore legal i drepturile civile. Cazul ei a afectat practica de medicina i de drept n ntreaga lume. Dou rezultate semnificative ale cazului au fost formarea comisiilor de etic formala n spitale, aziluri i case de ngrijire, precum i dezvoltarea directivelor de sntate in avans.

Karen Ann Quinlan

PVS (stare vegetativa persistenta)

Sindrom descris in 1940 de Ernst Kretschmer care l-a numit sd. apallic Termenul este insa definitivat in 1972 de catre neurochirurgul scotian Bryan Jennett si neurologul american Fred Plum pt. a descrie un sindrom prin care corpul uman poate fi mentinut artificial in viata.

Semne si simptome
De obicei pacientii sunt inconstienti, neresponsivi la stimuli externi cu exceptia durerii. Spre deosebire de coma in care ochii sunt inchisi, in sd. Apallic pacientul mentine ochii deschisi , poate clipi, lacrima, urmari obiectele, fixa, sau misca disconjugat (nesincronizat). Pot prezenta cicluri veghe-somn sau a fi in stare de veghe. Pot mormai, prezenta bruxism, surade, inghiti, tipa fara aparent stimul extern. Diagnostic Majoritatea pot iesi din aceasta stare in circa 30 zile, dar cei ce nu o fac intra in asa numita stare vegetativa persistenta. Sansele ulterioare scad progresiv cu durata. Cei tineri pastreaza sanse mai mari de revenire. Circa 50% adulti si 60% copii isi revin in primele 6 luni. Dupa 1 an sansele sunt f. mici sau se produce cu grave sechele neurologice. Cu cat durata PVS creste sansele de sechele cresc direct proportional. Juridic Persoanele in stare vegetativa sunt vii. Intreruperea, limitarea, restrangerea tratamentelor curative ori suportive vor conduce la deces si prin aceasta constituie eutanasie.

 Nancy Cruzan a devenit personaj public dupa ce a intrat in stare vegetativa persistenta. Un accident de masina din 1983 a lasat-o pe Cruzan in stare de inconstienta permanenta si, fara vreo functie mai importanta a creierului activa, tinuta in viata numai prin alimentare cu ajutorul tubului nazogastric si ingrijire medicala permanenta. Rudele apropiate au purtat o lupta juridica pentru a obtine decizia de inlaturare a tubului de alimentare; cazul a ajuns tocmai pana la Curtea Suprema a Statelor Unite, care a decis ca membrii familiei Cruzan nu au furnizat probe clare si convingatoare in cazul dorintei lui Nancy Cruzan de a nu avea viata mentinuta in mod artificial. Familia Cruzan a prezentat ulterior elementele de proba in fata instantelor din Missouri, care au decis in favoarea lor la sfarsitul anului 1990. Familia Cruzan a oprit procesul de alimentare prin tub in Decembrie 1990, Nancy murind mai tarziu in aceeasi luna.

Nancy Cruzan sau dreptul de a muri

 Theresa (Terri) Marie Schindler Schiavo este cel mai cunoscut caz din secolul 21. Se naste in 1963. La 27 ani aparent in urma unui dezechilibru in metabolismului K intra in stop cardiorespirator. In anoxie ramane cu afectare cerebrala si este declarata in PVS in 25 feb. 1990 Este externata si transferata catre College Park Hosp. 18 iunie 1990: Michael Schiavo este desemnat tutore. Parintii ei nu obiecteaza. septembrie 1990 este adusa acasa, dar la scurt timp (23 sapt.) este readusa in spital intrucat familia este depasita de necesitatile bolnavei. noiembrie 1990 transferata pt. montarea unui stimulator cerebral (implant stimulator thalamic) Ianuarie 1991: transferata in alt spital Iulie 1991: transferata in alt spital pt. terapie ocupationala si verbala. mai1992: parintii lui Terri se separa de sotul ei august 1992: Michael da in judecata medicii care au ingrijit-o pe Terri obtinand 250.000 USD in proces de malpraxis noiembrie 1992: Michael da in judecata inca un medic al lui Terri pt. malpraxis si obtine peste 1 milion USD din care dupa cheltuielile avocatiale ramane cu 300.000 USD, restul de 700.000 USD fiind pusi intr-un fond de incredere pt. ingrijirea lui Terri.

Theresa Marie Schindler

 Feb. 1993: ruptura inseparabila intre parintii fetei si sotul ei: parintii il acuza ca vrea sa o omoare, sotul ii acuza ca doresc sa imparta cu el banii fetei. Iulie 1993: prima incercare a lui Michael sa obtina un ordin judecatoresc de a intrerupe alimentarea artificiala. Martie 1994: primul tutore ad litem care sustine in raportul sau ca sotul a facut tot ce este necesar si corespunzator pt. Terri Mai 1998: apeluri repetate ale sotului pentru intreruperea PEG. Se aproba al doilea tutore ad litem care in raport scrie ca sotul doreste sa-si insuseasca restul de bani pusi deoparte pt. intretinerea lui Terri. Feb. 2000 jud. Greer considera ca Terri ar fi ales sa i se intrerupa alimentatia artificala si ordona intreruperea 18 martie 2005 se incearca trecerea unei legi care sa interzica intreruperea alimentatiei acestor bolnavi. Se respinge. 18 martie 2005 dupa a 3-a incercare de intrerupere blocata juridic, se intrerupe (in total 5 procese federale si 4 respingeri la CS).

31 martie 2005: este declarata decedata la varsta de 41.

Aprilie 2005: se efectueaza o ancheta privind reclamatul abuz anterior lui 2005 asupra lui Terri din partea sotului. 89 de referate concluzioneaza absenta oricarui abuz. Alte 30 sunt adaugate dar judec. decide absenta abuzului. 15 iunie 2005: autopsia care releva un creier din greutatea normala cu leziuni in toate regiunile inclusiv in regiunile occipitale ale centrului vederii.

Intrebari generate de cazul Schindler

Pentru public: care a fost adevarul: era sau nu moarta? Rolul real al media? Media are o pozitie etica sau partizana dezinformand si manipuland constiintele colective?

Pentru familie: incertitudine asupra justitiei; incertitudine asupra stiintei medicale: este o persoana cu PVS cu adevarat o persoana? Ce este o persoana? Absenta caracteristicilor persoanei poate defini moartea unui om? In PVS creierul este mort? PVS are sanse de revenire pe termen lung?

Pentru toata lumea: incertitudine asupra a ceea ce si-ar fi dorit Terri. Se intrevede importanta power of attorney sau living will cat si a discutiilor in familie. De asemenea rolul comisiilor de bioetica.

Pentru toata lumea: intreruperea alimentatiei si hidratarii s-a facut pentru a nu o mai chinui: dar cat chin si durere produce intreruperea alimentatiei si a hidratarii? Se intrevede importanta programelor de ingrijiri paliative.

Argumente contra E
ArgumenT religios: Viata ca dar divin: Am primit viata si nu am castigat-o: viata este un dar care ne-a fost dat 2. Argument filozofic: Valoarea vietii umane: viata umana fara pret . Respectul pentru umanitatea omului (ratiunea sa) si viata umana (valoarea ei) -Imm. Kant 3. Valoare culturala: penitenta: Suferinta este o valoare culturala. 4. Argumente legale (;egalism): 1. Dreptul la viata este un drept fundamental (preexista nasterii). Nu exista un drept la moarte intrucat legal nu pot coexista simultan doua drepturi antitetice. 2. Orice drept pozitiv precum dreptul la viata ori dreptul la viata creaza o obligatie prin corelativitate (spre actiune): dreptul la moarte prin eutanasie poate pune in exercitiu dreptul de a fi eutanasiat dar aceasta induce o obligatie de a efectua eutanasie pentru un medic: astfel printr-o obligatie sociala se creaza posiblitatea unei incalcari a libertatii de constiinta: dreptul la libera optiune de constiinta a pacientului poate intra in conflict cu dreptul la libera optiune de constiinta a medicului. 5. Riscuri: Dreptul la moarte poate fi abuzat (abuzuri criminale). S-au petrecut ca fapt istoric (actiunea T4 din perioada nazista 1939-1942) Autori relevanti: Scrieri ale Bisericii (ex. Testamentul Papei Pius XII,1957),
1.

Nat Hentoff, Leon R. Kass, Ronald Dworkin

Panta alunecoasa (slippery slope)

Persoanele vulnerabile predispuse la abuzuri: Varstnici Minoritati Persoane cu dizabilitati (deficiente psihice de ex.) Grupuri tipic discriminate (etnic, social, economic, etc.) (ex. experimentele Tuskegee)

Argumente pro E
1. Societatea este datoare s manifeste sentimente de mil si compasiune fa de agonia semenului suferindului si durerea lui (respectul pentru viata umana perspectiva utilitariana). 2. Respectarea dreptului bolnavului la autodeterminare care include dreptul de a hotr autonom daca mai traieste sau nu, dreptul la viata este un drept iar nu o obligatie: este viata o obligatie pe care o impune societatea omului mai inainte de a fi un drept? 3. Dreptul la o moarte demna. Dreptul la viata aduce dupa sine si dreptul la moarte ca un drept sinergic iar nu antitetic. Cat timp are dreptul sa traiasca cum poate fi lipsit de dreptul de a muri? Poate fi obligat omul la un contract cu societatea pana la moartea naturala? Autori relevanti: Timothy Quill ("Death and Dignity," 1991), Richard Selzer, Betty Rollin, Sidney Hook

Modele filozofice
Modelul utilitarian Modelul Kantian
Se bazeaza pe autonomie, drepturi, respect. Cine hotaraste? Pt. Kant pacientul care este autonom si suveran Autonomie: o tripla manifestare (tripla conceptualitate)
Morala: Este un principiu moral: Kantian, bioetica Biologica: Este o caracteristica individuala a capacitatii psihice: o tripla capacitate de intelegere, voluntariat, decizionala (intelegere, ratiune alegere intre optiuni- si decizie in cel mai bun interes, comunicare) Legala: Valoare legala: materializarea competentei legale (capacitatii de exercitiu); expresie a dreptului la autodeterminare

Se bazeaza pe consecinte, finalitate utila pentru toti in mod egal. Cine hotaraste? Pt. utilitarieni societatea

Definitii legale Capacitate psihica : Atributul starii psihice de a fi compatibila, la un moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor activitati specifice. Competenta legala: capacitate civila de exercitiu Discernamant: componenta capacitatii psihice, care se refera la o fapta anume si din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia continutul si consecintele acestei fapte;

Modelul utilitarian

Cat costa intretinerea batranetii si suferintei? 40% pentru ultima luna. 1/3 din asigurati cheltuiesc aproape tot pe cheltuieli neasigurate (finale) Inutilitate medicala (medical futility) Bani care nu mai revin; bani cheltuiti inutil (familie, societate) Imbogatirea altora 80% din americani mor in diverse facilitati institutionale. Din acestia 70% (aprox. 60% din total populatie alege sa opreasca unul dintre mijjloacele de prelungire a vietii

Jeremy Bentham Moarte buna este o moarte nedureroasa

John Stuart Mill Moarte buna este o moarte fericita

Moralitatea devine un calcul aritmetic

 In prima [varianta], Smith asteapta sa obtina o mare mostenire in cazul in care ceva s-ar intampla cu varul sau de 6 ani. Intr-o seara, in timp ce copilul Este o diferenta uriasa psihologica intre a se spala, Smith se furiseaza in baie si ineaca copilul, permite moartea sau a ucide, diferenta care este dupa care aranjeaza lucrurile ca totul sa para ca un foarte importanta pentru personalul unitatilor de accident. terapie intensiva. In a doua, Jones asteapta de asemenea sa obtina Pentru pediatri este o mare diferenta intre a nu mostenirea in cazul in care ceva s-ar putea intampla folosi un incubator pentru a tine in viata un copil cu varul lui de 6 ani. La fel ca Smith, Jones se de 600 gr. si a face o injectie ucigasa, indiferent ca furiseaza in baie cu gandul de a omori copilul in rezultatul este similar. cada. Oricum, imediat ce el intra in baie, Jones vede copilul cum aluneca si se loveste la cap, si apoi cade cu fata in jos in apa, si Jones este incantat; asteapta aproape langa, gata sa impinga capul copilului sub apa in cazul in care necesar, dar nu este necesar pana la urma. Fara nicio bataie de cap, copilul se ineaca de unul singur, accidental, in timp ce Jones se uita si nu face nimic. Jones considera ca este perfect iar el nu are nici o implicare.

Argumente care promoveaza existenta diferentei intre a ucide si a lasa sa moara (Campbell si Downie, Practica pediatrica moderna, 1989).

Argumente care promoveaza lipsa diferentei intre a ucide si a lasa sa moara, J. Rachel

Aspecte legale privind E si IT (IP)

EUTANASIA este interzisa legal in Romania fiind considerata omor cu circumstante atenuante.

E este deopotriva interzisa ca norma morala imperativa in codurile de norme morale profesionale (ex. codul deontologic al medicilor din R) dupa cum si in morala religioasa.
INGRIJIRI TERMINALE (ingrijiri paliative) LEGEA drepturilor pacientului nr. 46 din 21 ianuarie 2003, CAPITOLUL I: Dispoziii generale, Art. 1. n sensul prezentei legi e)prin ngrijiri terminale se nteleg ngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament disponibile, atunci cnd nu mai este posibila mbunttirea prognozei fatale a strii de boala, precum i ngrijirile acordate n apropierea decesului.

Numarul de varstnici creste, dupa cum creste si varsta celor ce ii ingrijesc, in conditiile scaderii continue a numarului celor activi si a scaderii nivelului economic. Etica medicinii varstnicului este nu doar o problema de morala1 dar devine o problema de sanatate publica dupa cum este si ingrijirea unei persoane varstnice.
WHO, Better Palliative Care for Older People, ed. Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani Foundation, 2004

1.

Moral este ceea ce credem ca este

bine. Etic este ceea ce este bine.

Prejudecati despre varstnici

1. A fi varstnic = a fi bolnav
2. A fi varstnic = a fi incapatanat (You Can't Teach an Old Dog New Tricks) 3. A fi varstnic = a fi intolerant ( The Horse is Out of the Barn)

4. A fi varstnic = a fi prea putin util ( The Lights May Be on, But the Voltage is Low )
5. A fi varstnic = a fi o povara ( They dont pull Their Own Weight ) 6. A fi varstnic = psihism alterat si organicitate cerebrala (batranetea ca boala)

7.Imbatranesti atat cat iti permit parintii decedati (alege-ti parintii cu atentie daca vrei sa ai o viata lunga)
(John W. Rowe, Robert L. Kahn, Successful Aging, Dell books, 1999). Realitate: varstnicii sunt o populatie vulnerabila, din ce in ce mai numerosi, socialmente subutilizati, a caror nevoi sunt subestimate prin prejudecati ce ii discrimineaza.

Canal de comunicare : 18 secunde

Comunicarea increderea confidente

Confidentialitate

informatia

Empatie, profesionalism: empatia invinge prejudecatile si discriminarea, protejeaza vulnerabilii

Profesionalismul completeaza personalitatea medicului

Sinucidere asistata
Juramantul Hipocratic prevede refuzul eutanasiei: I will neither give a deadly drug to anybody if asked for it, nor will I make a suggestion to this effect. Tot astfel Decl. de la Genva: Sanatatea pacientului va fi principala mea preocupare De asemenea virtutile religioase si etica religioasa exprima a nu ucide. Intrebare: sisnuciderea asistata este acelasi lucru cu eutanasia si astfel interzisa etic/moral? Unii sustin ca SA se afla in afara domeniului moralei practicii medicale pentru ca ar trebui sa implice oemni care nu sunt profesionisti in domeniul medical si astfel ar deveni morala. Altii sustin pluralitatea viziunilor in practica medicala si astfel sa sustina diversitatea de opinii. Practica medicala tolereaza opiniii diferite asupra avortului se invoca, atunci de ce nu ar tolera si asupra SA?

Unii propun pt. termenul de SA termenul de E sau pe cel de asistenta a medicului la moartea pacientului Actiunea medicului poate fi: activa, involuntara: medicul ucide cu intentie pacientul activa, voluntara: medicul ucide cu intentie pacientul dar la cererea acestuia pasiva, involuntara: medicul lasa pacientul sa moara fara interventie medicala impotriva vointei acestuia pasiva, voluntara: medicul lasa pacientul sa moara la cererea acestuia Etica medicala a cceptat d) ca fiind morala pe criteriul ca nu medicul ci boala este cea care ucide pacientul iar medicul nu trebuie sa aiba riscuri mai mari decat beneficii ori suferinta fara beneficiu. a), b) si c) sunt ilegale (inclusiv in SUA, AMA, American Medical Association) : . . . A permite medicului sa se angajeze in E va produce in final mai mult rau decat bine. E este fundamental incompatibila cu rolul medicului de a vindeca, ar fi greu de controlat si ar aduce riscui societale importante (permitting physicians to engage in euthanasia would ultimately case more harm than good. Euthanasia is fundamentally incompatible with the physicians role as healer, would be difficult to control, and would pose serious societal risks.Code of Ethics, 2.21, engl. Orig.)

Argumente standard impotriva SA: 1. Suicidul nu este un act bun in sine si pentru cel bolnav 2. SA este incompatibil cu ingrijirea medicala 3. Cu ingrijire paliativa nu este o necesitate 4. Solicitarea pentru a muri vine pe fondul lipsei de ingrjiiri medicale adecvate sau nerecunoastere a aspectelor psihologice 5. Practica SA desensiblizeaza medicul la nevoile umane 6. Poate conduce pe panta alunecoasa a uciderii celor in nevoie, bolnavi, deficienti, slabi in general spre discriminare in medicina Argumente Standard in favoarea SA: 1. Protejeaza oamnii care nu doresc sa isi prelungeasca suferinta de alte suferinte sau o moarte chinuitoare 2. Aduc respectul autonomiei 3. Respecta diversitatea sociala 4. Protejeaza impotriva paternalismului mediculiu si tratamentului nedorit 5. Protejeaza impotriva extinderii situatiilor in care persoana umana este slaba si debilitata 6. Vine intimpinarea nevoilor statutuliu de a nu prelungi viata unui cetatean aflat in durere si suferinta
http://www.uic.edu/depts/mcam/ethics/suicide.htm

Ingrijirile paliative
IP sunt ingrijiri medicale care dincolo de tratamentul curativ (ce continua in paralele sau se opresc) sunt adresate problemelor fizice, psihologice si spirituale pe care le traiesc pacientii cu boli letale alaturi de familiile lor in scopul imbunatatirii calitatii vietii (preluat dupa OMS, 2002). Probleme ale bolnavului: durere, suferinta fizica, nesiguranta, singuratate, marginalizare, lipsa de speranta, etc. Astfel IP reprezinta imbunatatirea calitatii vietii pacientilor si a familiilor acestora in fata problemelor de sanatate pe care le asociaza bolile letale prin preventia si usurarea suferintei prin identificarea precoce, evaluarea si tratamentul durerii precum si a altor probleme fizice, psihologice si spirituale (OMS).

 Pachetul de ingrijiri medicale continand ingrijiri paliative disponibile atat in unitatile medicale curative si de asistenta, trebuie sa fie disponibil o data cu tratamentul curativ (conceptul de ingrijire centrata pe pacient in care autonomia este cheia de bolta aflata la baza valorilor si preferintelor pacientului).

WHO, Better Palliative Care for Older People, ed. Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani Foundation, 2004)

Nu este E ci constituie ingrijire paliativa avand ca scop imbunatatirea calitatii vietii iar nu moartea: (1) nenceperea unui tratament considerat zadarnic (2) oprirea, ntreruperea sau renuntarea la un tratament considerat zadarnic (3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului

(1) nenceperea tratamentului considerat zadarnic (Atentie: NU inutil ci zadarnic: orice tratament poate fi util dar nu orice tratament mai este folositor ameliorarii ori vindecarii) (2) oprirea, ntreruperea, renuntarea la tratamentul considerat zadarnic (3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului (opririi durerii dar nu a vietii) Zadarnicia nu priveste viata ci eficienta tratamentului. Imbunatatirea calitatii vietii pacientului, a confortului lui medical, a respectului pentru demnitatea umana. reprezinta folosirea medicatiei sedative pentru a face suportabila o suferinta intolerabila in ultima perioada a vietii iar nu suprimarea terminala a vietii ajunsa la sfarsit .

Ingrijiri paliative vs. eutanasie

M unei persoane pentru a muri ( direct sau indirect, cu simplu efect sau cu dublu efect, cu consimtamantul acesteia este E. Medicalizarea unei persoane pentru a muri ( fara consimtamantul acesteia atat nonvoluntar cat si involuntar este omor
IN SEDAREA TERMINALA (PALIATIE):
Intentia: a usura suferinta intolerabila Procedura: a folosi un drog intr-o concentratie adresata controlului durerii Finalitatea (scopul): indepartarea imediata a suferintei Verificarea reusitei: lipsa durerii, calitatea sporita a vietii

IN EUTANASIE:
Intentia: a suprima viata pacientului Procedura: a folosi un drog intr-o concentratie adresata decesului (controlul decesului)

Finalitatea (scopul): moartea imediata

Verificarea reusitei: constatarea decesului

Albrecht Durer: Cei patru cavaleri ai apocalipsei

Lecturi suplimentare
Michael Kearls Guide to Sociological Thanatalogy: http://www.trinity.edu/~mkearl/death.html Peter Metcalf, Richard Huntington Celebrations of Death: The Anthropology of Mortuary Rituals. Leo Tolstoy, The Death of Ivan Illych D. J. Enright, The Oxford Book of Death Sherwin Nuland, How We Die Elizabeth Kbler-Ross, On Death and Dying

13. Rationamentul medical si decizia profesionala Eroarea, alea terapeutica, greseala. Despre riscuri si riscul medical. Dosarul medical al pacientului.
George Cristian Curca MD, Ph.D. Prof. de med. Leg. si etica medicala Discipl. de Medicina legala si Bioetica, UMFCD

Rationamentul medical
a. RATIONAMENTUL ANALOGIC Exista 3 forme de rationament analogic: Prin automatism: a. Regula: dupa cum trebuie sa facem (normare) b. Unde: Unitati de Primiri Urgente, spitale de triaj c. Util:ajuta medicii tineri in formare, ajuta in urgente, ajuta la triaj sau unde e nevoie de decizii rapide (media cazurilor) d. Neutil:; se va evita pe termen lung ori in sectii in care ajung bolnavi cu dg. atipice, complicate, rare ori cu tratament individualizat e. Riscuri: sablonizare, uniformizare , algoritmizare: creste eficienta in cazurile comune, pierde particularitatea

b. Prin comportament dictat : a. Regula: dupa cum mi se spune (sau ce mi se cere) b. Unde: sectiile medicale din spitale mai mici (cel mai frecvent din partea unui superior ierarhic ori profesional) c. Util: ajuta medicii tineri in formare, ofera experienta profesionala a altuia, modelul de formare profesionala bazata pe model d. Neutil: se va evita pe termen lung pentru a permite medicului independenta profesionala e. Riscuri: tutela, modelul nu ofera independenta si solutie in orice caz ci doar in cazurile ce formeaza experienta altuia; impiedica experienta proprie c. Prin obisnuinta: a. Regula: dupa cum facem de obicei (regula locului sau regula scolii); sinteza celor anterioare b. Unde: sectiile medicale din spitale mai mici (mai frecvent), etc. sau spitale mai mari dar cu rulaj mare de pacienti c. Util: prin stereotipare ajuta medicul sa poata face fata unui numar mare de cazuri d. Neutil: obisnuintele rationamentului se schimba greu; stereotiparea determina pierderea interesului, induce plafonarea profesionala, e. Riscuri: cazurile atipice, particulare, devin o problema; singura care salveaza rationamentul acestui medic este autoperfectionarea altminteri el nu se evolua (nu va depasi nivelul mediu plus)

RATIONAMENT FARMACOLOGIC SAU FIZIOPATOLOGIC

Rationamentul farmacologic. Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe principiile terapeutice farmacologice, asa numita proba terapeutica. Se adreseaza rezultatului/efectului: are ca scop ameliorarea iar nu vindecarea. Nu cauta etiologia. Nu vindeca dar trateaza efectul.Este adresat binelui apropiat (ex. durerea, febra in stari inflamatorii, etc.) Riscuri: nu se trateaza etiologia si astfel boala poate reapare ori este tratata incomplet Rationamentul fiziopatologic. Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe mecanismele bolii (fiziopatologie) Se adreseaza mecanismului bolii in ideea in care tratand mecanismele dispar si efectele. Nu trateaza de la inceput rezultatele, efectele ceea ce pastreaza inconfortul pacientuliu destul de mult timp de la inceperea tratamentului. Nu trateaza etiologia (ex. antiinflamatoare in stari inflamatorii) Riscuri: tratamentul nu este individualizat (se trateaza o boala iar nu un pacient); se pot manifesta riscuri iatrogene ori ineficienta terapeutica ca reactie individuala; antimodel bio-psiho-social

 RATIONAMENTUL BAZAT PE DOVEZI MEDICALE (medicina bazata pe dovezi) Decizia medicala nu se bazeaza pe experienta personala sau experienta colectiva (ex. opinia profesionala a unui alt coleg ori profesor) ci pe o mai buna folosire a datelor actuale medicale pe care le pune la dispozitie stiinta medicala, referintele de specialitate, trialuri clinice, etc. Considera ca nu sunt necesare anume virtuti ori anume calitati pentru a deveni un bun profesionist, un medic bun: oricine poate fi un medic bun; a fi un medic bun nu este o problema personala de auto-dezvoltare ci o problema de suficienta informare. Oricine citeste si stie este un medic bun. Riscuri:
dovezi medicale inexacte > rationament gresit dovezi medicale incomplete > cunoastere incompleta > rationament incomplete, dg. incomplet temeritate profesionala riscuri deontologice privind dreptul de libera practica- prin evitarea sugestiilor/opiniilor de cofraternitate apare riscul de a se gasi singur in fata bolnavului (fara ajutorul corpului profesional)

Eroarea
Eroarea (de fapt) tine de natura actului medical, de natura lucrului in sine. Eroarea de fapt este neimputabila. Eroarea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative, deoarece nu poate fi a prevazuta. Erorile au la baza cunoasterea incompleta, falsa, determinate fiind de nivelul cunoasterii medicale in general sau a unei reactivitati speciale a pacientului. Un medic se afla in eroare medicala atunci cand actiunea sa este similara cu a altui medic inzestrat cu aceeasi pregatire si nivel de practica care se afla in aceleasi imprejurari date. Eroarea apare in ciuda bunei-credinte si a constiinciozitatii medicului, fie ca materializare a unui risc nenormat fie a unei cunoasterii insuficiente a stiintei medicale

Greseala
Eroarea de norma (ce tine de lacune profesionale sau de atitudine profesionala). Eroarea de norma (greseala) este imputabila. Greseala tine de domeniul constiintei profesionale si individuale: medicul are reprezentarea riscului (usurinta, temeritate) ori nu o are (neglijenta). Implica preluarea unor riscuri (in numele pacientului cu incalcarea autonomiei, dreptului la libertate, sanatate, viata, etc.) care se pot materializa asupra pacientului si care nu s-ar fi materializat daca pacientul ar fi fost pacientul altor colegi pentru ca acestia nu ar fi preluat/asumat riscurile respective (practica medicala inferioara unui standard de competenta si pricepere acceptat) Pot fi comisive/omisive.

Un medic se afla in greseala medicala atunci cand actiunea sa este diferita fata de cea a unui alt medic inzestrat cu aceeasi pregatire si nivel de practica care se afla in aceleasi imprejurari date si care, prin respctarea regulilor, ar fi determinat o alta actiune. Greseala apare prin lipsa de constiinciozitate, de prevedere, superficialitate, neglienta, in relatie individuala intre medic si pacient

Alea terapeutica
Alea (lat.= risc, incertitudine; vine din latina: Alea iacta est : Zarurile au fost aruncate (Gaius Iulius Cezar, citat de Suetoniu, pornind in traversarea raului Rubincon in campania din Italia impotriva lui Pompei, anul 49 i.H, campanie ce va deveni un lung razboi civil) Alea terapeutica este un accident imprevizibil lipsit de vinovatie (juridic, in domeniul penal se numeste caz fortuit) si consta in agravarea subita a starii de sanatate a unui pacient urmare a unui tratament ori actiuni medicale din motive care tin de pacientul insusi sau boli ale acestuia ce au fost ascunse sau nu au putut fi cunoscute in timpul util si astfel fara a se putea stabili o greseala medicala. Medicul care face o greseala dar care nu produce prejudicii sau cel care produce o greseala recunoscuta dar a caror prejudicii le corecteaza, este exonerat juridic de responsabilitate. De asemenea este fara responsabilitate cel ce comite o eroare de fapt (spre deosebire de eroarea de norma care este imputabila). In alea terapeutica intra:
Accidentele medicale Afectiunile iatrogene Infectiile nozocomiale

RISCURI
Decizia profesionala priveste diagnosticul si tratamentul cu manifestare prin actiunea de a ingriji sau non-actiunea de a ingriji (ex. a opera sau a nu opera). Diagnosticul este corect atata timp cat corespunde adevarului stiintific (conform cu realitatea). Tratamentul este recomandat in conformitate cu ghidurile profesionale: ghidurile tempereaza actiunea individuala vs. experienta colectiva si aduc proba timpului asupra noutatilor profesionale) In mod teoretic diagnosticul este singurul act medical lipsit de riscuri intrucat el presupune doar recunoasterea si atestarea realitatii. In mod practic poate include etape care sa conduca spre riscuri mai mari decat boala insasi si ca atare riscul diagnosticului poate sa depaseasca riscul abtinerii de la diagnostic. Cat priveste tratamentul, intotdeauna acesta presupune un risc. Riscurile se clasifica dupa:
Alegerea momentului Justificare planului terapeutic (dg. si tratament) Posibilitatea de control a actului medical Intotdeauna un risc medical trebuie sa ia in calcul cele 3 elemente mai sus mentionate.

 ALEGEREA MOMENTULUI (CAND?): Oportunitatea diagnosticului si tratamentului Riscul oportun (ca moment si ca indicatie) vs. Risc inoportun

JUSTIFICARE (DE CE?): Justificarea diagnosticului si tratamentului Riscul justificat (legitim) si acceptabil (acceptat prin consimtamant informat) vs. Riscul nejustificat (nelegitim) si neacceptabil (neacceptat: refuzul autorizarii actului medical si a semnarii consimtamantului informat) Criterii de justificare a riscului: 1. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol real, important 2. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol actual, iminent ce nu poate fi evitat altfel; 3. Valoarea bunului supus riscului depaseste valoarea prejudiciului ce s-ar produce: ex. viata vs. disfonia.
1. 2. In ingrijirea medicala indicatia medicala prevaleaza asupra riscurilor (ex. operatia de apendicita chiar cu riscurile ei si cel mai probabil supravietuire este indicata fata de non-operatie urmata de peritonita si cel mai probabil probabil deces) In cercetarea stiintifica insa este invers, riscurile prevaleaza asupra ingrijirii.

4.

Balanta riscuri/beneficii in favoarea beneficiilor. Nu se accepta tratament medical fara beneficii pentru ca in acest caz orice risc care se manifesta apare nejustificat din pricina lipsei beneficiilor si astfel tratamentul nu are indicatie.

POSIBILITATEA DE CONTROL (CUM?)

Riscuri supuse normarii, previzibile: susceptibile de o evolutie anticipata vs. Riscuri nesupuse normarii, imprevizibile: se accepta doar atunci cand rezulta din situatii de urgenta, in caz fortuit sau in caz de forta majora

 Asumarea riscurilor justificate (curaj profesional): forteaza sansele de reusita (sansele cresc): cu ponderatie, consimtamant informat Neasumarea riscurilor justificate: consuma sansele de reusita (sansele scad); o greseala deontologica si juridica

Temeritatea profesionala: consta in practicarea unor acte medicale neconsacrate si riscante fata de pregatirea proprie si fata de conditiile obiective de lucru (reusita/nereusita); o greseala deontologica si juridica. Induce riscuri suplimentare pentru pacient
Temeritatea profesionala este totusi de preferat fata de neasumarea riscurilor justificate intrucat in prima se forteaza o sansa pe cand in ultima se pierde si ultima sansa. Actul medical presupune incredere in sine. Increderea medicului in posibilitatile sale da incredere pacientului ca acela este medicul care il poate trata/salva: lipsa increderii deterioreaza increderea pacientului in medic si actul medical dupa cum genereaza apatie, lipsa de speranta, abandon. In general, actul medical are la baza o decizie profesionala si implica actiune. Medicii sunt oameni de actiune. Pasivitatea nu este specifica practicii medicale.

 Riscul individual (real) de materializare al evenimentului (50%) vs. riscul general al grupului din care face parte individul (statistic x %, etc.) Managementul riscului 1. Evaluarea amenintarii 2. Identificarea riscurilor 3. Analiza riscului: cuantificare, masurare 4. Balanta risc / beneficii 5. Raportarea riscului 6. Procedura 7. Controlul riscului: 1) Reducerea riscului:
1) Evaluarea tehnicii adecvat de reducere a riscului (tratamentul riscului) actiune (+/- modificata) inactiune 2) Implementarea tehnicii de reducere a riscului

8. Urmarirea rezultatelor (monitorizare) si revizia controlului

Criterii de apreciere corecta a riscului

In aprecierea riscului se va tine seama de faptul ca: in risc se afla pacientul iar nu medicul (respectul persoanei, demnitatea umana) deciziile profesionale ale medicului se rasfrang asupra unei alte persoane (pacientul) ceea ce implica responsabilitatea actului medical Raportarea riscului este obligatorie si ea se include in consimtamantul informat Niciodata un risc fara un beneficiu real, cuantificabil, semnificativ mai important decat riscul Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie sa fie mai mare: procedura se poate opri fie din risc prea mare (mai mare ca beneficiul) fie din lipsa posibilitatii ingrijirii adecvate Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscul trebuie sa fie mai mare (justificare). O stare de stabilitate functionala pune in indoiala oportunitatea riscurilor mari sau a celor letale (riscuri care apar nejustificate fata de acea stare)

 Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvand o problema de necesitate medicala; riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav, respectanduse dreptul acestuia de habeas corpus, dar si pentru acoperirea responsabilitatii medicului; riscul trebuie sa fie util si justificat; riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative; riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile, asteptate; In orice procedura cu risc privind sanatatea ori viata este obligatoriu consimtamntul informat

Practica medicala incepe din perspectiva umanitatii/moralitatii (empatie, beneficenta, non-maleficenta) continua cu competenta si se desfasoara cu raspundere
1. rationament medical 2. decizie profesionala> 3. beneficenta, non-maleficenta balansul riscurilor si beneficiilor- (dreptul la ingrijire, etc.)> 4. autonomie (dreptul la informare, respectul persoanei, dreptul la autodeterminare)> 4. autorizare> 5. actiunea medicala 6. observarea rezultatelor actiunii, corectia

Dosarul medical al pacientului

Toate manoperele medicale, starea medicala a pacientului se noteaza intr-un dosar (fisa). Dosarul apartine unitatii medicale dar continutul lui apartine ca date pacientului. Pacientul poate oricand afla date despre sine din dosarul sau dar numai la solicitare si numai prin prezentare de catre medic. Datele medicale care se consemneaza si raman in dosar sunt in sprijinul justificarii actului medical (in sprijinul pacientului). Orice procedura cu risc prespune consimtamantul informat al apcientului care astfel autorizeaza actul medical.

The book of Ethics of the Physician (Adabul Tabib) by Ishap bin Ali Al Rahawi (854-931) Al Raha in nordul Siriei. Pentru prima data se foloseste sistemul de control al calitatii in medicina hisbah- (prima documentare in orice activitate cunoscuta). Cartea descrie procesul de licentiere, control al calitatii actului medical si intocmirea documentatiei medicale. ...the physician was not allowed to sit for treating patients until after he passes the generally aforementioned tests and examinations. If he passes, he will be allowed. The earlier physicians [Hakims] have made them a chair called the wisdom chair for its benefits and good appearance. No one shall sit in that chair except physicians. Until now, this chair is set up by some physicians in the Cham and they sit in it. It used to be known that whoever sits in that position had been satisfactorily examined.

 The physician, when entering a patients place to visit and treat, first calls for a blank white paper to write on, after pondering the patients condition: I entered the (named) patients place on the day of (such), which is the first, second or third day of his illness (as it is). I found his illness (named). This was indicated to me by the following conditions, the condition of his urine bottle, his pulse and the signs named such and such. I prescribed for him such and such drugs and such and such diet. He then leaves what had been written with the patients family. When he comes back, he sees what has changed or happened and records it in the same way, and so on in every visit. If he sees a sign that warns of worsening, he mentions that. If worsening does occur as he warned, he records it until the end of the illness and the patient encounter. If the patient recovers, he takes that record to keep as a resource or a reminder if another condition happens to that human. If the patient dies and someone raises the question of a mistake committed by the physician, the physician meets with the experienced people, he brings out the record to be examined by knowledgeable professionals in medicine. If the disease proves to be the same as was told, and the signs were the signs of the disease that are characteristic for it, and the drugs and management were satisfactory, the physician would be thanked and would leave. If not, he shall get what he deserves. . .
Ishaq bin Ali Al Rahawi. Adabul Tabib (Ethics of the Physician). Verification by Dr. Muraizen Saeed Assiri. Issue No. 9. Riyadh: King Faisal Center for Research and Islamic Studies, 1992:264-5.