Como evitar complicaciones durante una colecistectoma Laparoscpica

Daniel Ludi MD FACS Vice- Chair Surgery Department Riverside County Regional Medical Center Loma Linda University University California Riverside

Objetivos
Tomar conciencia de la magnitud del problema Que hacer para evitar las lesiones de las va biliares Que acciones tomar cuando una lesion biliar es sospechada o confirmada durante la operacin Que acciones debemos tomar si identificamos la lesion en un estado posoperatorio temprano o tardo

LHD

RHD

RHA

!Yo nunca he tenido una complicacin!

Es importante el aprender de nuestros errores Pero es an mas importante aprender de los errores de otros

Incidencia
El dao a la Va Biliar Principal (VBP) durante una colecistectoma ocurre con relativa infrecuencia ( 1 en 200 a 400) Es una de las principales causas de demandas por negligencia mdica contra los cirujanos
Laparoscopic injury study and risk management review for general surgery. Vol 6. Rockville, MD: Physician Insurers Association of America; 2000:11, 15.

Incidencia (EEUU) Probablemente sub-reportada

Sesgo de publicacin Reportes voluntarios va publicaciones

Si los Registros Nacionales fueran ms precisos con la incidencia real del dao a la VBP, el riesgo sera 10 veces mayor comparado con una colecistectoma abierta

Incidencia
Se estima que durante los aos de labor, entre el 34% - 49% de los cirujanos generales causarn una lesion biliar

Archer SB, BrownDW, Smith CD, et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survey. Ann Surg 2001;234:549558; discussion 558559
Francoeur JR, Wiseman K, Buczkowski AK, et al. Surgeons anonymous response after bile duct injury during cholecystectomy. Am J Surg 2003;185:468475

Experiencia Quirrgica
Si bien, para un cirujano, la mayora de los daos ocurren en las primeras 100 colecistectomas laparoscpicas Un tercio de ellos ocurren luego que el cirujano ha efectuado ms de 200 casos Es ALGO ms que la inexperiencia lo que conlleva a un dao de la va biliar
Archer SB, Brown DW, Smith CD, Branum GD, Hunter JG. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survey. Ann Surg 2001; 234: 549559.

Experiencia Quirrgica

Archer SB, Brown DW, Smith CD, Branum GD, Hunter JG. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survey. Ann Surg 2001; 234: 549559.

 Las lesiones a los conductos biliares deberan ser prevenibles pero ms del 70% de los cirujanos que las tuvieron las consideraron inevitables
Francoeur JR, Wiseman K, Buczkowski AK, Chung SW, Scudamore CH. Surgeons anonymous response after bile duct injury during cholecystectomy. Am J Surg 2003; 185: 468475.

Porque se ha incrementado el dao a las VB?

Inexperiencia con las tcnicas Equipos inadecuados Mtodos de diseccin inadecuados Un plan inadecuado para identificar claramente el Conducto Cstico y los Conductos Biliares Resistencia a realizar una Colangiografa Intra-Operatoria

Porque se ha incrementado el dao a las VB?

Dudas para convertir a una ciruga abierta Poca familiaridad con la tcnica retrograda (de fondo a cuello) con una Colecistectoma Parcial Pobre conocimiento de la anatoma y de los mecanismos de las lesiones

Porque se ha incrementado el dao a la VB?

Equipos inadecuados Pobre visualizacin
Use del lente de zero grados Uso inadecuado de instrumentos hemostticos

Mala percepcin visual

Error Humano, psicologa cognitiva Via biliar principal confundida con el Conducto Cistico

Strasberg S, J Am Coll Surg, 2000, 191:661-667

Predictores de una Colecistectoma difcil

Colecistectoma de Urgencia por Colecistitis aguda (CA) La presencia de una CA es un factor de riesgo por la posibilidad de Conversin = Operacin difcil Principales predictores de dificultad:
Inicio de la Cirugia > 48hrs luego del inicio de sntomas Leucocitosis > 18,000 Otros predictores:
Sexo masculino, Edad, Vesicula Biliar palpable

Clculo enclavado en el cuello de la vesicula

CL Electiva
Grosor de la pared de la vesicular Vescula atrfica Colecistitis Aguda previa Mltiples ataques de dolor Sexo masculino, edad, obesidad Cirugas abdominals previas Buscar una combinacin de variables

Otros posibles problemas concomitantes

Colangtis Pancreatitis Aguda, especialmente en una Colecistitis Aguda Cirrosis/ Hipertensin Portal

Anatoma

Anatoma Arterial
Doble Arteria Cstica Arteria Cstica Posterior Arteria Cstica Lateral Arteria Heptica Derecha Superficial

Anatoma Arterial

Anatoma Arterial

Etapas de la Colecisttis Aguda

Fusin de los planos con inflamacin severa

Etapas de la Colecisttis Aguda

Fusin de los planos con inflamacin severa

Etapas de la Colecisttis Aguda

Fusin de los planos con inflamacin severa

Elementos de una diseccin segura

Comenzar la diseccin en la pared vesicular posterior y lateral Evitar el sangrado y el uso del cauterio en el tringulo de Calot Identificacin del conducto cstico de forma inequvoca preferentemente en el cuello de la vescula Ligadura del conducto cstico o del cuello de la vescula en forma adecuada y segura

Cuatro principios de la diseccin segura

Exposicin Visualizacin Conocimiento de posibles variaciones de la anatoma normal Tcnica apropiada

Bases para la identificacin Ductal

1. Tcnica Infundibular 2. Identificar Conducto Cstico/Unin con el Conducto Biliar Comun 3. Tcnica de la Visin Critica 4. Colangiografa

Bases para la identificacin Ductal

1. Tcnica Infundibular-Tcnica de la Visin Critica 2. Identificar Conducto Cstico/Unin con el Conducto Biliar Comun 3. Colangiografa

Tcnica Infundibular

Si se ve el destello, ya lleg

Engao Visual

From Brunt &, Comps in Surg 1993

La falacia de la Tcnica Infundibular

Aparente

Real

Un problema inherente a esta tcnica hace que el cirujano piense que se encuentra alrededor del Conducto Cistico, cuando en realidad esta alrededor del Conducto Biliar Comun

Identificacin erronea del Conducto Biliar Comun como el Conducto Cstico Dao Clsico

La diseccin en el tringulo entre la Arteria Cstica y el Cuello de la Vescula expondr la ventana Hpato-Cstica

Plano de Diseccin

Aperturando el Peritoneo Posterior

Plano de Diseccin

Tcnica Americana
La diseccin se inicia por encima de la vescula, lateral a la Arteria Cstica. Abrazar la pared vesicular, extender las incisiones peritoneales anteriores y posteriores hacia el borde heptico

Aislamiento de la Arteria Cstica

Tcnica de la Visin Crtica

2. La base del lecho de la vescula es visible 1. Solo 2 estructuras entran a la Vescula

Strasbeg Sm. Herti M Soper NJ An analysis of the problem of biliry Injury during laparoscopic cholecystectomy J Am Coll surg 180:101-25, 1995

La Visin Crtica de Seguridad

La falacia de la Tcnica Infundibular

Aparente

Real

Un problema inherente a esta tcnica hace que el cirujano piense que se encuentra alrededor del Conducto Cstico, cuando en realidad esta alrededor del Conducto Biliar Comn

La falacia de la Tcnica Infundibular

Cuando ciertas condiciones operatorias estn presentes, la Tcnica Infundibular o las Tcnicas similares que identifican y dividen el Conducto Aparente Real Cstico como el primer paso en el procedimiento, son trampas que con llevan al error
Un problema inherente a esta tcnica hace que el cirujano piense que se encuentra alrededor del Conducto Cstico, cuando en realidad esta alrededor del Conducto Biliar Comn

Bases para la identificacin Ductal

1. Tcnica Infundibular-Tcnica de la Visin Critica 2. Identificar Conducto Cstico/Unin con el Conducto Biliar Comun 3. Colangiografa

Diseccin hacia la unin del Conducto Cstico con el Conducto Heptico Comn

Diseccin hacia la unin del Conducto Cstico con el Conducto Heptico Comn

Inflamacin severa con fusion de los planos

Cuando no se puede alcanzar una Visin Crtica

Colangiografa Intra-operatoria temprana a travs de la Vescula Tcnica de Arriba-Abajo (Francesa) Colecistectoma Parcial Convertir a abierta Tubo de Colecistostomia

Colangiografa Intra-Operatoria (CIO)

La Colangiografa operatoria redujo significativamente el riesgo de injuria an luego de la correccin para edad, genero, tipo de hospital y severidad de la enfermedad.

Fletcher DR et al. Ann Surg 229:449, 1999

Razones por las que la CIO no hace la diferencia

Mala tcnica o malinterpretacin
80% reportadas normales cuando una injuria esta presente

Realizada luego de cortar o poner clips No identifica el dao trmico al momento de la operacin El dao puede ocurrir posteriormente con una falsa illusion/interpretacion Dao al traccionar colocando un clip en el CBC
Carroll BJ, Surg Endosc, 1996:10:1194-1197

Argumentos a favor del uso rutinario de la CIO

Identifica el dao intra-operatorio correctamente cuando es bien interpretada Reduce la severidad, morbilidad, sequelas tardas y costos 11/12 daos identificados en 3,242 CLs
Todos los daos Bismuth I,II 10 tuvieron reparos primaries 1 tuvo una hepato-yeyunostomia

Carroll BJ, Surg Endosc, 1996:10:1194-1197

Reduccin del Riesgo con una CIO

Fletcher, Australia
50% reduccin en 7,000 CLs

Flumm, Washington State 1991-97

67% reduccin en 30,000 CLs

Flumm D, Ach Surg, 2001:136:1287-1292 Fletcher Dr. Ann Surg 1999:229:449-457

Colangiografia Intra-Operatoria (CIO)

Pacientes con Medicare, 112-99 1,570,361 colecistectomas 7911 daos al CBC (0.5%)
con CIO sin CIO (0.39%) (0.58%)

Colangiografia Intra-Operatoria (CIO)

Luego del inicio de la Colecistectomia laparoscopica en 1991, la proporcion de todos los casos de colecistectomia con injuria a las vias biliares se increment de 0.67% en 1988-90 a Los en Colangiogramas reducen la 1.33% 1993-94. Incidencia operatoria de daos biliares La Colangiografia redujo significativamente el riesgo de injuria aun luego de la correccion para edad, genero, tipo de hospital y severidad de la enfermedad.
Fletcher DR et al. Ann Surg 229:449, 1999

Cuando no se puede alcanzar una Visin Crtica

Colangiografa Intra-operatoria temprana a travs de la Vescula Tcnica de fondo a cuello (Francesa) Colecistectoma Parcial Convertir a abierta Tubo de Colecistostoma

Cirrosis, Hipertensin Portal y Colecistectoma

Necesita el paciente una operacin? Slo Childs A y B Disminuir la presin portal con medicinas y tener un bypass disponible El cirujano principal debe tener experiencia operando en Hipertensin Portal y realizando colecistectomas

Abortando una Colecistectoma difcil sin completar la Colecistectoma

Colecistostoma con un tubo de drenaje

Colecistectoma Parcial
Dejar la pared posterior de la vescula y cerrar el conducto cstico desde adentro La ablacin de la mucosa de la vesicula es una opcin Con tubo de drenaje

Colecistectoma Sub-Total

Cole Lap Parcial: Cirrosis, HTN Portal

Cole Lap Parcial de Arriba-Abajo

Asa endoscpica en el cuello

Cuello doblemente ligado

Cuando la Visin Crtica no puede ser alcanzada

Colangiografa Intra-operatoria temprana a travs de la Vescula Tcnica de Arriba-Abajo (Francesa) Colecistectoma Parcial Convertir a abierta Tubo de Colecistostoma

Cundo Debo convertir a una operacin abierta?

Para detener el sangrado? S

Para hacer el reparo?

S, si est en mi capacidad

Para diagnsticar el dao? Solo si la lesin es reparable

Para colocar el dren?

No

Podr por si sla, la diseccin cuidadosa resolver el problema del dao biliar? Tenemos que cambiar la CULTURA DE LA COLECISTECTOMIA

Cambiando la Cultura Quirrgica de la Colecistectoma La cultura quirrgica actual sugiere sutilmente, que la conversin a una cirugia abierta representa un fracaso. Muchos cirujanos jvenes, dada la poca experiencia con cirugas abiertas, pueden sentirse mas cmodos luchando laparoscpicamente, a que simplemente convertir.
Brendan C. Visser, M.D.Open cholecystectomy in the laparoendoscopic eraThe American Journal of Surgery 195 (2008) 108114

Cambiando la Cultura Quirrgica de la Colecistectoma Coletitiasis es una enfermedad benigna Una colecistectoma nunca DEBER SER REALIZADA ante la presencia de inflamacin severa Los beneficios de completer una colecistectoma son mnimos comparados con los beneficios de evitar un dao a las vias biliares

Cambiando la Cultura Quirrgica de la Colecistectoma Debemos ensear no slo como evitar daar, sino tambin a evitar entrar en una zona de gran peligro en la cual un dao pueda ocurrir. Esto debe ser aplicado an ms cuando se convierte y el problema se torna una difcil COLECISTECTOMIA ABIERTA

Escenarios tpicos en el dao a la VBP

80% no reconocido durante la ciruga Colangiogramas son malinterpretados (70%) Retraso en el Dx. > 5 das Pobre xito cundo es reparado por el cirujano primario (27%) vs. uno experimentado (79%)
Falla de principio a fin en la mayora de pacientes
Carroll BJ, Surg Endosc 1998: 12:310-314

Tipos de Lesiones
46 casos 15 transecciones 11 excisiones 6 laceraciones 8 lesiones por mala colocacin de los clips 3 lesiones con electrocauterio 2 fugas biliares del lecho hepatico y ductos aberrantes 1 fuga biliar a traves del cstico
B. J. Carroll Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in litigation Surg Endosc (1998) 12: 310314

Cundo Reparar la lesin?

Influenciado por el tipo de lesin Tiempo del reconocimiento
Sospecha Intra-operatoria Post-Operatorio Inmediato Post-Operatorio Intermedio (>2-5 das) Tardo (> 10 das)

Chapman WC, J Gastrointest Surg. 2003, 7:412-416

Cundo Reparar la lesin?

Es preferible de inmediato Por lo tanto el recocerlo intra-operatoriamente es importante
Mayor posibilidad de control del sitio del dao y evitar una peritonitis biliar e ctericia obstructiva Reduce la mortalidad, los costos y la estancia hospitalaria

Que puede empeorar?

Cirujanos sin experiencia en ciruja biliar de complicacines 73% Cirujanos con experiencia en ciruja biliar 21%
Carroll BJ, Surg Endosc 1998: 12:310-314

Cirujanos especializados en vas biliares tienen MUCHOS MEJORES resultados que cirujanos con menos experiencia
Bile Duct Injuries During Laparoscopic CholecystectomyFactors That Influence the Results of Treatment Lygia Stewart, MD; Lawrence W. Way, MD Arch Surg. 1995;130(10):1123-1128.

Una transferencia temprana a un centro de mayor complejidad es necesario para tener mejores resultados
Surgical Management of Bile Duct Injuries Sustained During Laparoscopic Cholecystectomy Perioperative Results in 200 Patients Jason K. Sicklick, MD(Ann Surg 2005;241: 786795)

Que puede empeorar?

La mayor oportunidad para la mejor reparacin es durante la PRIMERA reparacin. Los cirujanos Especialistas (individuos que comunmente realizan resecciones de vas biliares y hepticas) obtienen mejores resultados con los reparos difciles (daos altos, ductos pequeos, daos vasculares asociados)

Deteccin Intra-operatoria del dao al VBP

Convertir a abierta, realizar una CIO
Si est presente, corregir el dao o referir Evitar una sutura termino-terminal primaria

Para una transeccin realizar una HpatoYeyunostoma en Y de Roux Anastomosis alta

Mercado MA, Surg Endosc 2003, 17:1351-1355

Deteccin Intra-operatoria del dao al VBP

Decidir referir en caso flta de experiencia Obtener control de la fuga biliar
Colocar un tubo en el conducto biliar y exteriorizar Drenar con sistemas de drenaje cerrados

Llamar al cirujano que recibir el caso Transferir inmediatamente

Deteccin Post-Operatoria inmediata

Establecer un diagnstico
Laparoscopa < 24 hr PCRE, HIDA
Decidir si la reoperacin esta indicada vs. el manejo no quirrgico

La mayoria de daos identificados < 72 hr pueden ser sometidos a un reparo definitivo e inmediato

Diferir el reparo si est sptico o inestable

Dao tardiamente identificado (> 5 das)

Asegurar un adecuado control del sitio quirrgico
Desviacin Biliar Drenaje Externo Tratar la Sepsis

Reparo tardo a los 3-5 meses Las prdidas de Conducto mayores por daos tangenciales usualmente fallan al manejo no quirrgico

Tratamiento del Conducto Derecho Aislado: Strasberg Class C

Usualmente pobre dx por PCRE Requiere un ojo experimentado, demostracin de todos los conductos por colangiografa Si es limpio y < 2 mm: ligar Si es contaminado y/o > 3mm: considerar hepato-yeyunostoma en Y de Roux

Aspectos medico-Legales

15 % de todas la indemnizaciones en Ciruga General provienen por daos a las vas Biliares

Litigio
50% son litigados Promedio de acuerdo: $ 1 million 80% acuerdan a favor del demandante Dificil de defender por muchas razones

Carroll BJ, Surg Endosc 1998: 12:310-314

Factores que conllevan a un litgio

Complicaciones que resultan en un retraso en el diagnstico Falla en el tratamiento por daos reconocidos inmediatamente Falla para proveer una red de seguridad adecuada para el paciente en el periodo postoperatorio
Mala disponibilidad, cobertura inadecuada
Carroll BJ. Surg Edosc 1998: 12:310-314

Nota Operatoria
Dictar la nota el da de la ciruga cuando la memoria es mas fresca Antes de empezar = anotar los puntos a ser tomados en cuenta Describir las condiciones operatorias clara y completamente sin exagerar Incluir los pasos para la identificacion clara de el Conducto y Arteria Csticas Describir las inter-consultas

Como transferir al paciente

Llamar y hablar con el cirujano que aceptar la transferencia Usar lineas especiales de acceso a mdicos si es necesario

Como explicar el dao al paciente y la familia

Presentar lo que se conoce acerca del dao, la investigacin realizada y el tratamiento en trminos claros ( figuras). No hablar de lo que uno no est seguro y no hacer juicios anticipados Si se va a transferir, decirle al paciente que el contacto se ha hecho de manera personal, y proveerle con el nombre y el rea de interes del cirujano que acepta al paciente.

Resultados luego del reparo del dao al VBP

85-95% xito inicial Alta taza de falla con injuria vascular concomitante xito a largo plazo: 80% cuando es reparado por un cirujano experimentado v.s. 25%

Como evitar el dao al VBP

Disecar el tringulo y NO el conducto Ser mas liberal con el uso de CIO Cuando la anatoma no esta clara, convertir Cuando hay sangrado, no cauterizar o aplicar clips ciegamente Algo malo esta pasando si requires el uso de > 8 clips

Resumen
Los daos al CBC son infrecuentes La mayora debern ser prevenibles El reconocimiento temprano brinda los mejores resultados Un reparo alto es preferible para el tipo E Si no tienes experiencia con estos reparos, transfiere al paciente tempranamente

Las complicaciones pueden ocurrirle hasta a los mejores cirujanos Esto no es una excusa para invitarlos al realizar una tcnica pobre