CONDICIONES DE ACONDICIONAMIENTO DE LA MORGUE DESTINADA A DEPSITO DE CADVERES DE UN CENTRO DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN.

Morgue: local destinado a recibir y conservar el cadver de personas fallecidas cuando es necesaria la autopsia mdico legal, cuando se desconoce la identidad del difunto o cuando el fallecimiento ocurri en lugar pblico (Simonin). Las morgues pueden clasificarse segn su finalidad en: - Morgues destinadas a realizacin de autopsias judiciales - Morgues destinadas a realizacin de autopsias clnicas - Morgues destinadas al depsito de los cadveres en espera de inhumacin o un eventual traslado a otra institucin para realizacin de autopsia clnica o mdico legal. Las morgues de los centros de salud del primer nivel de atencin son utilizadas exclusivamente como depsito de cadveres. Cada centro de salud y servicio de emergencia (unidades mviles) deben de contar con una morgue destinada al depsito de cadveres de sujetos fallecidos durante la asistencia en dicho servicio o que llegan fallecidos y se encuentran en espera de la inhumacin o de una eventual autopsia. Los requisitos de organizacin, locativos y de equipamiento de estas morgues difieren francamente de las destinadas a la realizacin de autopsias. De todos modos, estas morgues destinadas al depsito de cadveres, deben de cumplir con ciertas caractersticas: Espacio/capacidad: Debe contar con estanteras de acero inoxidable que permitan alojar varios cuerpos, de distintos tamaos, as como la movilizacin de los mismos mediante camillas en su interior. Se recomienda que el local tenga 2 accesos diferentes, uno para el pblico (familiares del fallecido por ejemplo) y otro para el personal, siendo este ltimo ms amplio, permitiendo la entrada y salida de camillas. Paredes y pisos: El material de las paredes y pisos debe permitir el lavado frecuente con hipoclorito de sodio y agua, incluso empleando mangueras. Se recomienda que las paredes y pisos estn revestidos por azulejos o cermicas y que los espacios entre ellassean de un material resistente al agua. El piso debe ser de material antideslizable, impermeable al agua y desinfectantes, permitiendo as la limpieza; se requiere tambin un buen sistema de desage en el piso, con un sistema antirretorno. El techo, en caso de no estar recubierto por los mismos materiales, debe estar pintado con una pintura que permita el lavado con los desinfectantes mencionados.

Iluminacin: Debe contar con iluminacin elctrica adecuada.

Ventilacin:

Debe asegurarse una ventilacin adecuada mediante sistemas de tipo extractores que permitan la circulacin del aire. Conservacin/ubicacin de los cuerpos: A nivel internacional se recomienda la presencia de refrigeradores de cadveres con una capacidad para 2 cadveres por cada 200 camas de hospital. La misma relacin puede establecerse para los servicios de emergencia en cuanto al nmero de pacientes asistidos. Este nmero de refrigeradores es suficiente para un centro de salud del primer nivel, pero sera necesario que fueran amplios y que permitieran la introduccin de un cuerpo de un gran obeso. Para el apoyo de los cuerpos se recomiendan mesas de acero inoxidable. Equipamiento: Si bien no se realizarn autopsias, se recomienda la existencia de un mueble metlico con cajones para guardar frascos, guantes, tapabocas, sobretnicas y bolsas en su interior, as como otros materiales que puedan ser necesarios. En otro sector, bien diferenciado de dicho mueble pueden guardarse los productos de limpieza. Se recomiendan que haya frascos de diversos tamaos que pueden ser utilizados por ejemplo en casos de abortos espontneos para guardar los restos que sern posteriormente enviados a anatoma patolgica y otros de mayor tamao para el caso de bitos de mayor tamao. No se recomienda la preservacin de estas piezas anatmicas en formol, ya que puede alterar algunos resultados en caso practicarse una autopsia judicial. Finalmente deber contar con una papelera donde arrojar desechos (tapabocas, guantes y batas de quienes movilizan el cadver, o de los familiares que fueron a reconocer el cuerpo). Con la finalidad de brindar confort al familiar que concurre a reconocer o despedirse del cadver, se sugiere la presencia de 2 sillas de plstico o material que pueda lavarse con hipoclorito de sodio. Manipulacin del cadver en el centro de salud. Cuidados postmortem. Bioseguridad: En caso de fallecidos por causa violenta (suicidio, homicidio, accidente) que durante la asistencia se recuperen elementos que puedan ser tiles como evidencia para el esclarecimiento del caso, es necesario guardarlos en frascos correctamente rotulados, preservando la cadena de custodia, y deben dejarse junto al cuerpo hasta que el juez disponga del mismo. Ejemplos de estas evidencias pueden ser: balas, lazos en caso de compresiones de cuello, fragmentos de vidrio en politraumatizados, ropa de la vctima que se quita en el momento de brindarle asistencia mdica. En caso de la ropa mojada en sangre, se recomienda no colocarla en bolsas de nylon ya que esto puede llevar a mayor degradacin del ADN. En estos casos se recomienda dejarla secar o colocarla en bolsas de papel estriles. En cuanto a la manipulacin del cadver, en caso de muertes violentas o con dudas mdico legales (sin asistencia, sbita, privados de libertad, intervencin de un tercero no autorizado) que requieren una intervencin judicial, no deben realizarse maniobras de manipulacin del cadver especialmente de limpieza ni taponamiento de orificios naturales por parte de enfermera. Esto puede borrar signos de violencia, de gran valor mdico legal. En estos casos se recomienda guardar el cadver en una bolsa especial de cadveres. En caso de muertes de origen natural, en que el mdico tratante firm el certificado de defuncin, se puede realizar dichas maniobras de acondicionamiento con la finalidad de facilitar el reconocimiento por parte de la familia, evitando la aparicin de fluidos de putrefaccin por los orificios naturales.

El personal que transporta el cuerpo a la morgue debe llevar tapaboca, gorro, zapatones y sobretnica, en caso de que el cuerpo no se encuentre en bolsa de cadver. En este ltimo caso, de todos modos debe emplear guantes. No se puede fumar ni consumir alimentos en la morgue. Inmediatamente luego de transportar un cuerpo, debe descartarse estas prendas en la papelera de la morgue y debe realizarse un correcto lavado de manos. El manejo de cadveres puede implicar riesgos para el trabajador expuesto a ciertos agentes infecciosos, especialmente ante la presencia de ciertos fluidos o lesiones abiertas en el cadver, as como durante la extraccin de dispositivos de tipo vas perifricas o centrales, tubos endotraqueales y sondas de diversos tipos, que deben ser removidos y desechados en forma segura acorde a la normativa que regula el manejo de residuos hospitalarios, Decreto 135/999. Las medidas de bioseguridad para el personal que trabaja en el manejo de cadveres y la prevencin de transmisin de agentes infecciosos, estn pautadas en el Decreto 435/005, que pretende disminuir los factores de riesgo, controlar y prevenir la transmisin de agentes infecciosos de cadveres de personas fallecidas a consecuencia o no de dichos agentes, respetando los derechos humanos y dignidad del cadver, evitando la estigmatizacin y respetando la confidencialidad incluso despus de la muerte. Este decreto expresa las precauciones universales que debe tener el personal de salud que manipula al cadver, las medidas a tomar durante la preparacin del cadver y algunas caractersticas de las salas que oficien de morgue. Finalmente en cuanto a los agentes causales que merecen procesos especiales de inhumacin establece distintos niveles de riesgo de transmisin y si con esos agentes est permitido el embolsamiento, ser visto por familiares, embalsamamiento y la preparacin.

Conceptos.
Consulta externa:
Corresponde al rea a donde acuden los pacientes externos o ambulatorios en busca de alivio a sus dolencias o para el control de las mismas. Adems de las consultas de medicina pertenecen a este sector, odontologa, inyectologa, vacunacin, salas de espera, etc. El rea de urgencias est incluida dentro de esta zona con una entrada independiente que debe estar conectada por una circulacin interna. Es importante anotar que en esta zona se mueve un 90% del total de los pacientes, por lo tanto valdra la pena proponer que las reas de espera en la Consulta Externa en determinado momento fuesen conectadas con urgencias y en situaciones de desastre pudiesen ser utilizadas para la atencin de pacientes.

Servicios intermedios:
Esta rea es conocida tambin como el rea de Servicios de Diagnstico y Tratamiento, la componen los espacios que prestan el servicio de Rayos X, Laboratorio y Fisioterapias, cuya capacidad est en relacin directa con el tamao del hospital. El Centro Quirrgico y Obsttrico por prestar, tambin, servicios de diagnstico y tratamiento est ubicado en reas cercanas a los espacios antes mencionados. Es condicin importante que los servicios intermedios tengan comunicacin directa con las circulaciones externas e internas en el rea quirrgica, pero slo con esta ltima. Para cada uno de los espacios que comprenden esta rea existen normas muy especializadas, siendo quizs las de ciruga y obstetricia las ms complejas. No obstante la normativa detallada de esta rea el tema de mitigacin de desastres no ha sido considerado prcticamente, razn por la cual vale la pena analizar asuntos como la ubicacin del Centro Quirrgico, el cual en la mayora de los casos ocupa pisos superiores a la plataforma bsica, pudiendo tener su ubicacin en el primer piso, con una comunicacin interna directa al sector de Urgencias y una posible conexin con el exterior para habilitar reas libres del hospital, que en determinado momento pueden servir como hospitalizacin momentnea.

Administracin:
Esta rea como su nombre lo indica es el gobierno del edificio tanto en el aspecto cientfico, como financiero y organizativo. Sus espacios corresponden a oficinas de Direccin, Contabilidad, Sindicatura, etc. Adems se contemplan dentro de esta rea sectores que ubicados en puntos estratgicos bien podran servir para ser utilizados en casos de desastre como las salas de reuniones, conferencias, cafeteras, bibliotecas, etc. Servicios generales: Corresponden a sta rea los servicios de lavandera, cocina, depsitos, talleres, plantas, calderas, etc. Con respecto a este sector son muchos los errores cometidos hasta ahora. La ubicacin de calderas, combustibles, gases, etc. se convierten en bombas de tiempo continuas que amenazan la estabilidad del edificio. El acceso a esta rea como se anot en un principio, debe ser independiente y directo del exterior y su relacin con el edificio se debe hacer por circulacin interna. Hospitalizacin: Se puede definir como el rea hotelera del edificio y existen normas que indican su tamao, funcionamiento, servicios complementarios de piso etc. pero hasta el momento muy poco se ha escrito sobre la evacuacin de esta rea en casos de incendio o qu hacer en caso de un movimiento ssmico. Consulta externa: Tiene relacin directa con los servicios intermedios y con la administracin, para los dos primeros con la circulacin interna y externa y con la segunda con la externa nicamente. Servicios intermedios: Tiene relacin por circulacin interna con el rea de hospitalizacin y consulta externa, en especial con urgencias, y con la circulacin externa con el rea de espera del pblico.

Administracin: Por ser el corazn de la organizacin del conjunto tiene relacin directa o indirecta con las circulaciones externas o internas y en especial con la de Servicios Generales. Su ubicacin debe ser inmediata a stos y debe existir el mximo de dominio visual de esta zona sobre el rea de descargue. Servicios generales: Su comunicacin principal la tiene con el rea de hospitalizacin por la circulacin interna y con el resto del edificio por contener esta rea la zona de lavandera, alimentacin, materiales de insumos, etc. Hospitalizacin: Tiene relacin inmediata con la circulacin interna y adems con las externas en momentos de visita.

Hospital Provincial de vila, Espaa, EACSN Arquitectos, 2010.

Hospital San Luis y unidad de Maternidad Anlia Franco, 2007, So Paulo, Brasil

Hospital Infantil de Randall / ZGF Architects LLP