SKENARIO IV Laki-laki berusia 28 tahun masuk di RSJ dengan keluhan klien selalu meneriaki orang dan kadang melemparkan

barang-barang di rumah tanpa alasan yang jelas. Menurut keluarganya, hal ini sudah berlangsung selama seminggu dan sebelumnya klien sering senyumsenyum dan berbicara sendiri di kamarnya. Satu tahun yang, ia ditinggalkan oleh istrinya karena selingkuh. Semenjak saat itu klien berubah pendiam dan tidak ingin berbicara dengan orang lain. Klien pernah mencoba bunuh diri 2 bulan setelahnya. Selain itu, penampilan klien juga terurus.

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama Umur Status : Tn. A : 28 Tahun : Menikah

2. Keluhan utama/alasan masuk Sebelum masuk RSJ klien selalu meneriaki orang dan kadang melemparkan barang-barang di rumah tanpa alasan yang jelas dalam seminggu terakhir. 3. Faktor Predisposisi Pengalaman dimasa lalu yang tidak menyenangkan : satu tahun lalu, klien ditinggalkan oleh istrinya karena selingkuh. Klien selalu meneriaki orang dan kadang melemparkan barang-barang di rumah tanpa alasan yang jelas 4. Faktor presipitasi a. Konsep diri : b. Sumber Koping : c. Mekanisme koping : Pendiam dan tidak ingin berbicara dengan orang lain 5. Klasifikasi Data Data Subyektif : Klien sering senyum-senyum dan berbicara sendiri di kamarnya. Satu tahun yang, ia ditinggalkan oleh istrinya karena selingkuh. Semenjak saat itu klien berubah pendiam dan tidak ingin berbicara dengan orang lain. Klien pernah mencoba bunuh diri 2 bulan setelahnya. Data Obyektif : penampilan klien juga terurus.

6. Analisis Data No 1 Data Subyektif Klien selalu meneriaki orang dan kadang melemparkan barangResiko Perilaku Kekerasan Data Masalah

barang di rumah tanpa alasan yang jelas Data Obyektif 2 Data Subyektif Klien sering senyum-senyum dan berbicara sendiri di kamarnya Data Obyektif 3 Data Subyektif Satu tahun yang, ia ditinggalkan oleh istrinya karena selingkuh.

Halusinasi

Berduka disfungsional

Data obyektif :4 Data Subyektif klien berubah Isolasi Sosial

pendiam dan tidak ingin berbicara dengan orang lain Data Obyektif: 5 Data Subyektif Klien pernah mencoba bunuh diri 2 bulan setelahnya Data Obyektif 6 Data Obyektif Penampilan terurus. klien juga tidak

Resiko Bunuh Diri

Defisit Perawatan Diri

7. POHON MASALAH

Resiko Bunuh Diri

Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkuangan

Defisit perawatan diri

Effect

Perubahan sensori persepsi:halusinasi pendengaran

CP

Isolasi Sosial

Berduka Disfungsional

Etiologi

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran 2. Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkuangan berhubungan dengan halusinasi pendengaran 3. Defisit Perawatan Diri 4. Resiko bunuh diri

C. RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI, EVALUASI Rencana Keperawatan Diagnosa 1 : Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkuangan berhubungan dengan halusinasi pendengaran Tujuan umum : Klien dapat mengendalikan halusinasinya Tujuan khusus : 1) Klien dapat membina hubungan saling percaya. 2) Klien dapat mengenali halusinasinya

3) Klien dapat mengendalikan halusinasinya 4) Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya. 5) Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengendalikan halusinasi. Implementasi 1.Klien dapat membina hubungan saling percaya. a) Bina hubungan saling percaya Salam terapeutik Perkenalkan diri Jelaskan tujuan interaksi Buat kontrak yang jelas Menerima klien apa adanya Kontak mata positif Ciptakan lingkungan yang terapeutik b) Dorong klien dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya c) Dengarkan ungkapan klien dengan rasa empati. Rasional a) Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik antara perawat dan klien b) Ungkapan perasaan oleh klien sebagai bukti bahwa klien mempercayai perawat c) Empati perawat akan meningkatkan hubungan terapeutik perawat-klien 2. Klien dapat mengenali halusinasinya a) Adakan kontak secara sering dan singkat b) Observasi tingkah laku verbal dan non verbal klien yang terkait dengan halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri, terdiam di tengah tengah pembicaraan). c) Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata bagi perawat. d) Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi, isi halusinasi dan frekuensi timbulnya halusinasi. e) Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi muncul. f) Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi halusinasi. Rasional : a. Mengurangi waktu kosong bagi klien untuk menyendiri. b. Mengumpulkan data intervensi terkait dengan halusinasi. c. Memperkenalkan hal yang merupakan realita pada klien.

d. Melibatkan klien dalam memperkenalkan halusinasinya. e. Mengetahui koping klien sebagai data intervensi keperawatan selanjutnya. f. Membantu klien mengenali tingkah lakunya saat halusinasi. 3.Klien dapat mengendalikan halusinasinya a. Identifikasi tindakan klien yang positif. b. Beri pujian atas tindakan klien yang positif. c. Bersama klien rencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi. d. Diskusikan ajarkan cara mengatasi halusinasi. e. Dorong klien untuk memilih cara yang disukai untuk mengontrol halusinasi. f. Beri pujian atas pilihan klien yang tepat. g. Dorong klien untuk melakukan tindakan yang telah dipilih. h. Diskusikan dengan klien hasil atau upaya yang telah dilakukan. i. Beri penguatan atas upaya yang telah berhasil dilakukan dan beri solusi jika ada keluhan klien tentang cara yang dipilih. Rasional : a. Mengetahui cara cara klien mengatasi halusinasi baik yang positif maupun yang negatif. b. Menghargai respon atau upaya klien. c. Melibatkan klien dalam menentukan rencana intervensi. d. Memberikan informasi dan alternatif cara mengatasi halusinasi pada klien. e. Memberi kesempatan pada klien untuk memilihkan cara sesuai kehendak dan kemampuannya. f. Meningkatkan rasa percaya diri klien. g. Motivasi respon klien atas upaya yang telah dilakukan. h. Melibatkan klien dalam menghadapi masalah halusinasi lanjutan 4.Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya. a. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya. b. Bantu klien untuk memutuskan bahwa klien minum obat sesuai program dokter. c. Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek samping. d. Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek samping obat Rasional : a. Memberikan informasi dan meningkatkan pengetahuan klien tentang efek obat terhadap halusinasinya.

b. Memastikan klien meminum obat secara teratur. c. Mengobservasi efektivitas program pengobatan. d. Memastikan efek obat obatan yang tidak diharapkan terhadap klien. 5.Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengendalikan halusinasi. a. Bina hubungan saling percaya dengan klien. b. Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukan keluarga dalam merawat klien. c. Beri penguatan positif atas upaya yang baik dalam merawat klien. d. Diskusikan dan ajarkan dengan keluarga tentang : halusinasi, tanda tanda dan cara merawat halusinasi. e. Beri pujian atas upaya keluarga yang positif. Rasional : a) Sebagai upaya membina hubungan terapeutik dengan keluarga. b) Mencari data awal untuk menentukan intervensi selanjutnya. c) Penguatan untuk menghargai upaya keluarga. d) Memberikan informasi dan mengajarkan keluarga tentang halusinasi dan cara merawat klien. e) Pujian untuk menghargai keluarga. Evaluasi o Klien dapat mengungkapkan perasaannya dan kondisinya secara verbal. o Klien dapat membedakan hal yang nyata dan yang tidak setelah 3-4 kali pertemuan dengan menceritakan hal hal yang nyata. o Klien dapat menyebutkan situasi, isi dan waktu timbulnya halusinasi setelah 3 kali pertemuan. o Klien dapat mengungkapkan respon perilakunya saat halusinasi terjadi setelah 2 kali pertemuan o Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan dan saat halusinasi terjadi setelah dua kali pertemuan. o Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 cara mengatasi halusinasi. o Klien meminum obat secara teratur sesuai instruksi dokter. o Keluarga dapat menyebutkan cara cara merawat klien halusinasi.

Diagnosa 2 : Defisit Perawatan Diri Intervensi Keperawatan Tujuan umum : Klien dapat melakukan perawatan diri Tujuan khusus : 1. Klien mengetahui keuntungan melakukan perawatan diri 2. Klien mengetahui kerugian jika tidak melakukan perawatan diri 3. Klien berminat melakukan perawatan diri

Implementasi 1. Klien mengetahui keuntungan melakukan perawatan diri Diskusikan tentang keuntungan melakukan perawatan diri Dorong klien untuk menyebutkan kembali keuntungan dalam melakukan perawatan diri Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan keuntungan melakukan perawatan diri Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang perlunya perawatan diri Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yang telah diberikan Reinforcement posisitf dapat menyenangkan hati pasien 2. Klien mengetahui kerugian jika tidak melakukan perawatan diri o Diskusikan tentang kerugian tidak melakukan perawatan diri o Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan kerugian tidak melakukan perawatan diri. Rasional : 1. Untuk meningkatkan kemampuan pengetahuan klien tentang perlunya perawatan diri. 2. Reinforcement positif untuk menyenangkan hati klien. 3. Klien berminat melakukan perawatan diri Dorong dan bantu klien dalam melakukan perawatan diri Beri pujian atas keberhasilan klien melakukan perawatan diri Rasional : 1. Untuk meningkatkan minat klien dalam melakukan perawatan diri 2. Reinforcement positif dapat menyenangkan hati klien dan meningkatkan minat klien untuk melakukan perawatan diri.

Evaluasi : Klien dapat menyebutkan keuntungan dari melakukan perawatan diri seperti memelihara kesehatan dan memberi rasa nyaman dan segar. Klien dapat menyebutkan kerugian dari tidak melakukan perawatan diri seperti terkena penyakit, sulit mendapat teman Klien melakukan perawatan diri seperti : mandi memakai sabun 2 x sehari, menggosok gigi dan mencuci rambut, memotong kuku

Diagnosa 3 : Resiko Bunuh Diri Intervensi Keperawatan 1) Tujuan Umum 2) Tindakan Khusus Implementasi Untuk melindungi pasien yang mengancam atau mencoba bunuh diri, maka dapat kita lakukan : a) Menemani pasien terus- menerus sampai dia dapat dipindahkan ketewmpat yang aman b) Menjauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas tali pinggang) c) Mendapatkan orang yang dapat segera membawa pasien ke rumah sakit untuk pengkajian lebih lanjut dan kemungkinan dirawat d) Memeriksa apakah pasien benar-benar telah meminum obatnya, jika pasien mendapatkan obat e) Dengan lembut menjelaskan pada pasien bahwa saudara akan melindungi pasien sampai tidak ada keinginan bunuh diri. Evaluasi Keberhasilan asuhan keperawatan ditandai dengan keadaan pasien yang tetap aman dan selamat : Pasien tetap aman dan selamat : Melindungi pasien