Psiquiatra

Universidad Mayor 2012

Entrevista Psiquitrica
Dra. Maritza Bocic

La historia clnica en general no difiere mucho de las historias realizadas en medicina u otras especialidades.
Pero s, se acentan algunos aspectos en la anamnesis que habitualmente no se preguntan tanto, como por
ejemplo los antecedentes personales y familiares, sobretodo de las enfermedades psiquitricas y tambin
los antecedentes de la familia como historia familiar (quienes eran sus padres, qu origen tenan, donde
naci, donde se cri en la infancia). Esto es importante porque la biografa, algo que no podemos cambiar,
implica quines somos hoy en da y, es lo que estudia la psiquiatra, las personas (la esencia de la persona y
su vivencia).
Todos estos antecedentes nos permiten una mayor comprensin de la biografa y de quin es esta persona
en el momento que nosotros lo estamos entrevistando.

Definicin de Historia clnica
La historia clnica es un registro de la vida derivado de las distintas investigaciones hechas a un paciente.
Supone la vida en contacto con el mdico durante su episodio de enfermedad. Hoy en da las fichas clnicas
tienen un formato bien establecido, algunas se hacen a computador.

Componentes de la historia clnica
1-.Anamnesis
2-.Examen Mental
3-.Examen Fsico
4-.Exploracin clnica y para clnica
5-.Diagnstico Multiaxial
6-.Plan de tratamiento
7-.Evolucin
8-.Epicrisis

La historia clnica tiene varios componentes, similar a las historias realizadas en medicina, pero aqu se
agrega el examen mental, examen fsico (no es habitual), examen neurolgico si es necesario, exploracin
clnica y paraclnica donde, estn incluidos los test psicolgicos que miden el grado de organicidad que
pueda tener el paciente si es que sospecho que tiene un deterioro orgnico, las caractersticas de la
personalidad y la inteligencia. El dg que se hace en psiquiatra es distinto al que se hace en la enfermedad
mdica en general porque la visin en la psiquiatra es mucho ms biopsicosocial con lo cual se hace un dg
multiaxial (significa mirar al paciente desde muchos ejes).

Dg Multiaxial:

o Eje 1: biolgico, aqu se pone el dg psiquitrico, la enfermedad mdica y los rasgos de la
personalidad y si hay retardo mental o no.
o Eje 2: psicolgico, aqu se pone un dg ms psicolgico, y se pone el grado de adaptacin que esta
teniendo el paciente frente a los eventos de la vida que le est tocando vivir (por ejemplo est tan enfermo
que dej de trabajar, dej de hacer sus roles, dej de ir a la universidad, que ya no sale, abandon las cosas
que haca antes, y otros)
o Eje 3: grado de estrs, porque si un paciente est sometido por ejemplo a un duelo, o a una
situacin de cambio del ciclo vital. Por ejemplo cuando los alumnos de medicina estn a final de 5to ao y
tienen que formar los grupos de internado, cada uno de Uds. se estresa de distinta manera ya que estn
pasando por un ciclo vital, cada uno va a empezar a hacer la medicina de distinta manera.

Plan de tratamiento
Frente a un paciente con tal grado de adaptacin que est sufriendo este estrs y que est sufriendo estas
enfermedades, en el fondo respecto a lo anterior es saber qu hago, cmo lo trato.

Evolucin
Como ha estado y como le ha ido con el tratamiento dado

Epicrisis
Finalmente en el alta se hace una epicrisis, que es el resumen de la historia clnica y de las indicaciones para
ese paciente

Pregunta tipo prueba (es del EMN)
Las partes de la historia clnica son:
a- Anamnesis, examen mental, examen fisico, pruebas complementarias, diagnstico multiaxial, pronstico,
plan teraputico, evolucin y epicrisis
b- Datos de filiacin, motivo de consulta enfermedad actual, antecedentes personales, hbitos,
antecedentes familiares
c- Solo la entrevista clnica sin sistematizar
d- La entrevista clnica sistematizada segn b
e- La entrevista clnica sistematizada segn a



PARTES DE LA HISTORA CLNICA

ANAMNESIS
Datos sistematizados de la entrevista clnica, que tienen relacin directa con el cuadro mrbido por el que se
consulta
SON LOS SINTOMAS QUE SE PRESENTAN EN FORMA SISTEMATIZADA
Por ejemplo cuando llega alguien a la urgencia y les dice: Dr. Me duele la guatita, entonces Uds. no ponen
que al paciente le duele la guatita, sino que le preguntan como es el dolor, ubicacin, etc. y despus lo que
escriben en la ficha con un lenguaje mdico. Pero en este caso usan el lenguaje de la psiquiatra.

Dentro de la anamnesis es muy importante en la psiquiatra:

o Informantes, porque muchas veces los pacientes no tienen conciencia de enfermedad, por
ejemplo un paciente que est muy psictico no viene a consultar o a pedir ayuda, sino que lo traen.
Entonces hay que poner quin es el informante, porque por ejemplo si es el hermano o mam y ya no
aguanta ms a su familiar entonces va a exagerar los sntomas, o si es poca de prefiestas o navidad los
familiares generalmente quieren hospitalizarlo para que los deje tranquilos lo que habla muy mal de la
familia y que esta, no est funcionando bien con este paciente.
Es por esto que hay que confrontar la informacin con un informante fuera de la familia, sobretodo en los
casos de abuso de drogas porque pasa que los pacientes tienden a minimizar mucho el consumo.

o Datos de Filiacin: nombre, edad, con quin vive, en qu trabaja, quienes componen su
ncleo familiar, etc.

o Confianza que merecen: tanto el informante como el paciente, le creo o no le creo

o Motivo de consulta: generalmente se pone con las palabras del paciente y se usan las comillas
(es importante para saber el lenguaje que utiliza el paciente)

Enfermedad Actual
Describir con un lenguaje sencillo, sin juicios ni calificaciones (es muy importante), cundo fueron los
primeros cambios de carcter.
Respuesta es la A
Establecer un orden cronolgico de las cosas que le empezaron a pasar, cmo empez, que le pas primero
si se le alter el sueo, apareci la angustia y despus se deprimi, etc. Y despus la adaptacin a los
distintos mbitos de la vida, es decir, si con su situacin psicolgica el paciente ha dejado de trabajar, dejado
de salir, no tiene actividad social y otras.

Descripcin de los sntomas
Cules son?
Cul ha sido su curso?
Cmo se iniciaron? (posible evento gatillador)
En qu circunstancias?
Cul es su severidad?
Qu los agrava o qu los mejora?
Causas que los precipitan: cuales son las cosas que habitualmente relaciona: despus de discutir,
justo cuando tiene que ir a la oficina, etc. 00000
Fisiolgicas: alimentacin, ejercicio, ciclo menstrual, gestacin, crecimiento, etc.
Ambientales: trabajo, familia, apoyo, sistema de salud
Episodios previos: si alguna vez esto le haba pasado anteriormente, cunto le dur, a qu edad fue,
si estuvo hospitalizado o no, diagnostico, tratamiento, tiempo que fue tratado, recuperacin completa o
incompleta.
Antecedentes familiares: si el papa est vivo o no, qu enfermedades hay en la familia, si hay
antecedentes psiquitricos en la familia, cual es su relacin con pap, mam, hermanos, etc.

Estos son datos muy importantes porque la mayora de las enfermedades psiquitricas evolucionan en
brotes o episodios como los trastornos afectivos, la depresin, trastornos bipolares, esquizofrenia,
trastornos de ansiedad, etc. vuelven a aparecer en algn momento. Entonces si yo tuve un episodio
depresivo que respondi a fluoxetina para qu voy a intentar con otro medicamento y vuelvo a usar el
mismo, pero con un tto ms largo porque a mayor cantidad de episodios, mayor es el tiempo de tto que voy
a aplicar.











Historia Personal
Factores tempranos que han influido en el paciente, en ocasiones son causa de la situacin
presente. Pacientes que han sufrido un trauma y hay situaciones que reactivan este trauma, por ejemplo
una paciente de 20 aos con antecedentes de abuso sexual en la infancia y que comienza su vida sexual
entonces se reactiva un episodio que estaba muy atrs, el cual aparece en este momento. Esta paciente
podra consultar por dificultad de tener relaciones sexuales con su pareja ya que cada vez que va a tener
relaciones le da susto, se pone a llorar, etc.
Respuesta del paciente a los distintos factores ambientales, osea un paciente que frente al estrs se
pone ansioso, por ejemplo Uds. mismos cuando estn en poca de exmenes se ponen de una manera
distinta a cuando estn relajados en vacaciones y habitualmente si se ven entre Uds. unos se ponen ms mal
genio, otros ms antisociales, otros deprimidos, a otros no les pasa nada y se ponen ms carreteros, otros
ms maniacos, y eso depende de cada uno. Estos patrones tienden a repetirse frente a cada evento
estresante y esto es importante porque me va a permitir visualizar cul va a ser la respuesta del paciente
frente a distintas situaciones.
CUALES SON LOS DATOS DE FILIACION
a-. Nombre, Edad, Lugar de Nacimiento
b-. Domicilio, Estado Civil-.
c-. a y b mas la relacin con sus hermanos
d-. Solo el nombre y la edad
e-. A Y B

Respuesta correcta: E


Antecedentes personales
Datos patobiogrficos

1era. Infancia
Parto, lactancia, control esfnter, desarrollo psicomotor.
Evaluar relaciones: Padre, madre, hermanos. Esto es ms difcil porque si yo le pregunto a un adolescente la
visin que tiene de esa relacin, es muy distinta si se le pregunta a alguien con la edad de Uds. que va a
tener otra visin de la relacin con padre, madre o hermanos.

Segunda Infancia
Ms conocida por el propio paciente:

Vida escolar
rendimiento,
relaciones
sociales
relacin con la autoridad
etc.

Pubertad
Socializacin
Adaptacin
Cambios puberales
Vida sexual

Madurez
Estudio (si se ha cambiado muchas veces de carrera o si sigui un camino nico lo que le da una
connotacin mucho ms yoica)
Actividad Laboral
Relacin de Pareja (alguien que ha tenido muchas relaciones de pareja para poder despus tener
una ms estable, amigos con ventaja, es positivo para elegir bien)
Hijos
Enfermedades Somticas-Psquicas
Drogas

Situacin actual del paciente

- El conocimiento del entorno del paciente permite entender de mejor manera su patologa actual,
programar el tratamiento y la rehabilitacin. Por ejemplo un paciente con tendencia suicida que vive solo
tengo que buscarle una red de apoyo y si no tiene nada a pesar de no estar tan grave tengo que
hospitalizarlo, no lo puedo mandar a su casa donde tiene el balcn a la vista para tirarse
o Residencia fsica.
o Comunidad donde se encuentra a la vivienda.

- Pertenencia a grupos por ejemplo lo que se les pregunta a los estudiantes que quieren ser
psiquiatras en la beca de la mayor es si han sido scout y si han sido scout les da punto porque habla de que
son personas que enfrentaron el vivir en comunidad, resolver problemas de distinta manera, de tener cierta
experiencia de vida. Tambin el hecho de pertenecer a grupos religiosos.

- Miembros del grupo domstico con quin vive, si son sus abuelos, padre o madre y llama la
atencin los adultos que viven con sus padres ya costa de sus padres, sin aportar nada.

- Hbitos sociales si sale, si tiene amigos, si le gusta estar solo.

- Ocupacin a qu se dedica

- Condicin econmica y seguridad es distinto con esta cosa de la crisis la vivencia que tiene uno
como mdico es que no nos va a faltar pega, pero es distinto a una persona que trabaja en una empresa,
ingeniero civil con un magster que lo echan y tiene ms de 40 aos le cuesta mucho ms encontrar trabajo
que a un mdico.

- Actitudes a la situacin actual de vida

- ENFERMEDAD PERSONALIDAD La enfermedad va en directa relacin con la personalidad
osea cmo soy es como me enfermo. Alguien ms neurtico se enferma ms neurticamente, a una persona
ms ansiosa le duele la cabeza y piensa que puede ser un tumor y que se va a morir, sobretodo los
estudiantes de medicina y mdicos que son hipocondracos y dicen: sabes que me dio una infeccin enorme,
terrible, etc.
o Inteligencia: es importante porque en un paciente con menor inteligencia uno debe
explicarle como tomarse los medicamentos de una manera ms fcil y bsica porque sino no va a entender
por lo que hay que anotarle las cosas. En un paciente obsesivo por ejemplo de acuerdo a la personalidad va
a preguntar todo de acuerdo al frmaco (los efectos adversos, contraindicaciones, etc.) y va a llegar a la
siguiente consulta diciendo: Dra. Resulta que en Internet deca que o el papelito que trae la caja de los
medicamentos dice que no se puede tomar en.estos casos. Por el contrario, en una paciente histrinica
yo debo ponerme ms obsesivo, ya que las histrinicas son mucho ms superficiales, ni siquiera van a mirar
la caja, cuando uno les pregunta que toma Ud. Dicen: no, yo tomo una pastillita Blanca que me daba el Dr.
Creo que en la maana. Cuando asisten a una conferencia y uno les pregunta como estuvo, entonces
responden: Lindaaaa la corbata de l, se vea tan lindo y tan tierno que era, en cambio, el obsesivo te
dice: Lleg a las 10:15, e iba a empezar a las 10, primero trat tal tema, luego este otro y ordena
estructuradamente los acontecimientos siendo que fueron ambos a la misma conferencia. Por lo que el
trato con cada uno de los pacientes debe ser distinto, con el histrico debo se ms obsesivo y decirle que se
tome los medicamentos a la hora sino puede pasarle algo; y con el obsesivo debo ser ms histrico y decirle
que la hora del medicamento no tiene que ser exacta y puede correrse unos minutos porque sino va a tener
a toda la familia movilizada para asegurarse que se tom el medicamento a la hora.
o Satisfacciones: qu cosas le satisfacen al paciente, qu cosas no
o Habilidades sociales: estas son muy importantes. En un estudio en Inglaterra le hacan
escribir a los nios en un papel sus mejores amigos y los nombres que ms se repetan ganaban 2 % ms por
cada amigo que los nombraba que los que no se repetan. Es decir, el tener ms habilidades sociales asegura
una mejor ganancia econmica en la vida por ejemplo. Tambin ser simptico, buena persona, ser adecuado
para cada situacin.
o Hbitos y empleo: que es lo que hace, es distinto si dice que en su tiempo libre mata
pjaros o va a casa de ancianos.
o Del tiempo libre

o Estado de nimo habitual: Si es una persona triste, melanclica, depresiva o es ms bien
una persona contenta. Pues eso va a marcar nuestra relacin con el paciente.
o Rasgos dominantes
o Relaciones con otras personas: si es un paciente ms bien conflictivo, y est peleado con
todo el mundo, se va a pelear con el mdico tambin y lo va a demandar por lo que hay que irse con mucho
cuidado
o Objetivos y aspiraciones.
o Ideales.
o Precisar a travs de ejemplos, referencias a los estilos del comportamiento interpersonal o
al modo de responder a los diferentes eventos vitales

Historia Familiar
Historia pertinente a cada miembro significativo
Situacin cultural, educacional y econmica de cada miembro de la familia: por ejemplo si yo le
pregunto a alguno de Uds. quin es tu pap? Todos van a describirlo de una manera diferente, en general
los hombres describen el trabajo de la persona y las mujeres describen desde una perspectiva ms
emocional.
Estructura familiar propio y de origen: con quien vive.
Valores y hbitos sociales de la familia: importante para la eleccin de pareja.
Relaciones interpersonales de los distintos miembros de la familia

Antecedentes Familiares
Normalmente se usa un diagrama
Uso del Diagrama: Visin rpida y sistemtica.

Mujer

Hombre

Achurado: Fallecido

Paciente que consulta

Aborto

EXAMEN MENTAL
Es la recoleccin de datos psicopatolgicos, se ver ms detallado despus

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
Est basado en 2 sistemas, ya que las enfermedades estn clasificadas y ordenadas
1) DSM IV: es IV ya que es a cuarta vez que se publica, est hecho a travs de un manual de
estadsticas por la Asociacin Americana de Psiquiatra y no se usa a aqu en Chile, ya que se usa el CIE10
(Clasificacin Internacional de las Enfermedades)

Cinco ejes
I. Enfermedad Psiquitrica.
II. Desorden de la personalidad, Retardo Mental
III. Enfermedad Mdica.
IV. Estrs Psicosocial.
V. Adaptacin Escala GAF

2) CIE 10: junta el I, II y III en un solo eje. Lo que indica el ministerio es usar esta clasificacin.
Tiene 3 ejes

I. Enfermedad Psiquitrica.
Enfermedad Mdica.
Desorden de Personalidad.
Retardo mental.

II. Estrs Psicosocial.

III. Adaptacin

Finalmente en la historia clnica tenemos:

Desorden = Trastorno
o Evolucin-Epicrisis

o Todas las partes de la Anamnesis son fundamentales para formular un diagnstico, pues para poder
hablar de personalidad debo saber muchas cosas de la persona

o Todas las funciones a explorar del examen mental son fundamentales para hacer diagnstico, por
ejemplo un paciente que en la entrevista est hiperactivo, se mueve, se para y se sienta, eso a todos nos
puede pasar, sin embargo esta actitud en este paciente est fuera de lugar. Un elemento, signo o sntoma
por s solo, NO hace el dg. Por ejemplo una agitacin psicomotora se puede ver en muchos cuadros clnicos
de psiquiatra al igual que los delirios, alucinaciones auditivas que hasta una persona normal lo puede tener
en el caso de un duelo (escucha la voz de la persona fallecida), o a veces se produce que al despertar pueda
tener alucinaciones de msica, voces, etc. las que se llaman hipnaggicas o hipnopmpicas.

o El Diagnstico multiaxial entrega una visin integral del paciente. Permite mirar al paciente en
todas las reas.

Definicin de la Entrevista
Una de las cosas ms difciles de la entrevista es que como psiquiatras tenemos que escribir, escuchar,
procesarla informacin, elegir la informacin y adems al mismo tiempo ir haciendo el examen mental.
o Encuentro entre el mdico y paciente
o Relacin Interpersonal de carcter profesional de dos personas, yo me relaciono con el otro y de
acuerdo a eso es la informacin que el paciente me va a entregar, a travs del cual se obtienen datos para
formular un diagnstico y un plan teraputico. Esta relacin es profesional y NO son amigos.

Objetivos
o Recoleccin de datos Bio Psicosociales

o Evaluar el problema que trae el paciente, muchas veces no es una enfermedad, sino un
problema de vida

o Desarrollar una relacin mdico paciente, pues va a determinar como la persona finalmente va
a hacer su tratamiento o no

o Informar y motivar al paciente, contarle qu es lo que tiene y el tto que va a seguir

Aspectos que influyen en la entrevista
a) Expectativas del paciente: es distinto un paciente a quien lo mandan al psiquiatra por la oficina o lo
manda la Sra., que a un paciente que viene por su cuenta
b) Quin lo atiende por primera vez al pedir la hora: si lo atiende una persona simptica y amorosa le
van a dar ganas de ir, pero si lo atiende una persona ms bien parca que le dice que no hay disponibilidad de
hora, etc. el paciente va a entrar a la consulta con otra disponibilidad o no va a ir ms donde ese Dr.
c) Lugar:
- Habitacin cmoda
- Libre de interrupcin
- Privacidad
d) Tiempo de espera

La Entrevista Clnica tiene 3 partes:

a) Apertura
b) Exploracin del problema
c) Cierre

o Es fundamental que el entrevistador maneje lmites, espacio geogrfico, emociones (propias y del
paciente, ya que muchas veces a uno los pacientes le dan rabia por sus actitudes) silencios y excesos de
informacin.

o Los datos obtenidos en la entrevista deben ser sistematizados en la Historia Clnica: Anamnesis,
Examen Mental, Examen Fsico, Diagnstico Mutiaxial, Plan de Tratamiento.

FORMA DE LA ENTREVISTA

1) APERTURA
Es el primer momento en que ocurre el encuentro Entrevistador-Entrevistado: Primer encuentro
Siempre dar lmites de la entrevista, decir cunto va a durar.

Datos fundamentales, por ejemplo:
- Viene slo o acompaado
- Quien lo acompaa
- Pasa solo o acompaado (el adolescente que pase solo y no con la mam)
- Forma de vestir, etc.

2) TRANSCURSO DE LA ENTREVISTA O EXPLORACIN DEL PROBLEMA.
o El paciente da el matiz a la entrevista (segn la personalidad): un paciente que es ms obsesivo
dar un matiz distinto a uno histrico y a uno ms narciso, etc.
o El profesional debe conducir la entrevista porque los pacientes se exceden y se van por las ramas
durante la conversacin.
o Tiempo no menor de 45 minutos, menos de eso no sirve

3) CIERRE
o Hemos conseguido un diagnstico y eventual plan de tratamiento, ya a estas alturas
o Fin de la entrevista implica ansiedad tanto para el mdico como para el paciente, observar el
manejo del paciente y ver lo que le pasa con el fin de las sesiones. Ver si el paciente qued contento con la
terapia o no se sinti cmodo.
o En este momento se hace una pequea devolucin

Principales Dificultades
Comienzo y trmino de la entrevista
Uso de preguntas abiertas (por ejemplo, cmo se siente hoy? Y no preguntar: entonces Ud. Se
siente mal, porque siempre van a responder que s)
Exploracin de sentimientos angustia y depresin (es difcil porque el paciente se va a irritar, va a
llorar, y eso uno lo tiene que manejar en el sentido de dejarlo llorar, desahogarse, pero no dejar que llore
eternamente y que no pueda parar)
Proporcionar informacin clara (es difcil y a la vez muy importante, NO usar el nosotros, como
por ejemplo cuando el mdico dice:-nos vamos a ir a hacer una endoscopa mentira porque es solo el
paciente el que va a tener que vivir esa experiencia).
Expresin clara de conclusiones y plan de tratamiento
Enfatizar el nosotros

Elementos tcnicos que deben manejarse
1) Limites espacios temporales
- Menos tiempo: No se logra un vnculo de confianza, y no se
nos entregan todos los elementos.
- Ms tiempo: Recelo y desconfianza del paciente, cree que est muy mal y loco.
Bajo nivel de atencin.
2. Espacio geogrfico: mantener una cierta distancia del paciente y no sentarse pegadito a l o dejar que
l lo haga.
3. Relacin slo profesional el psiquiatra no es el amigo del paciente
4. ansiedad del entrevistador
5. Silencios
6. Descarga de emociones
* deben tolerarse

TIPO DE ENTREVISTA SEGN MODELO TERICO
a) MODELO MEDICO

- Clnico (sntomas principalmente y signos)
- Semiestructurado (uno pregunta 1ro a qu viene, despus la anamnesis, cules son los sntomas)
- Bsqueda de sntomas y signos
- Historia psicopatolgica (se realiza una historia psicopatolgica)

b) MODELO PSICOANALTICO

- Entrevista libre, asociar libremente (Asociacin Libre): se deja que el paciente hable, hable y hable,
y se interpretan esos datos.
- Durante la entrevista se actualizan sentimientos y actitudes inconscientes que tiene el paciente que
corresponden a pautas establecidas durante el desarrollo con los vnculos primarios: por ejemplo si uno es
mujer dice: Ah, l se comporta como si yo fuese su madre entonces se hace una interpretacin de esa
situacin.
- Psicoanlisis sistematiza, es decir, si el paciente dice tal cosa es porque tenia rabia con su madre,
ya que su madre se acostaba con su padre y l no poda acostarse a dormir con su madre, etc.



c) MODELO CONDUCTUAL

- Informacin sobre las conductas del paciente: cmo piensa y cmo las hace
- Sistemaza conductas que son problema para el paciente para intervenir, esto es ms psicolgico, de
terapeuta.

d) MODELO SISTEMICO

- Informacin sobre el contexto relacional del paciente (le interesa cmo se relaciona con la familia y
con los otros, y desde ah emerge la sintomatologa.
- Puede explicar conductas que son problema para el paciente y que adquieren significado en el
sistema del que este es parte

RESUMEN DE LA CLASE
La entrevista clnica es el encuentro entre mdico-cliente para obtener datos para formular un
diagnstico y un plan de tratamiento.

Existen distintos modelos de entrevista, segn el modelo terico psiquitrico; las entrevistas tipos a
destacar:
a) Clnica
b) Psicoanaltica La que utilizamos es la clnica
c) Conductual
d) Sistmica

Segn la forma existen las Entrevistas Estructuradas (es con pautas establecidas como un test) y
Semiestructuradas.

La Entrevista Clnica tiene 3 partes:
a) Apertura
b) Exploracin del problema
c) Cierre

Es fundamental que el entrevistador maneje lmites, espacio geogrfico, emociones (propias y del
paciente), silencios y excesos de informacin.

Los datos obtenidos en la entrevista deben ser sistematizados en la Historia Clnica: Anamnesis,
Examen Mental, Examen Fsico, Diagnstico Mutiaxial, Plan de Tratamiento.

A lo anterior se agrega Historia Clnica:

Evolucin-Epicrisis

Todas las partes de la Anamnesis son fundamentales para formular un diagnstico.

Todas las funciones a explorar del examen mental son fundamentales para hacer
diagnstico.

El Diagnstico multiaxial entrega una visin integral del paciente.




ENTREVISTA CLINICA / HISTORIA CLINICA
Dra. Bocic

El objetivo de este captulo es ir estructurando, entender como se realiza la entrevista clnica en
psiquitria y como se ordenan los datos obtenidos en ella.

A diferencia de la medicina somtica, donde se realiza primero la anamnesis y luego el examen
fsico, en Psiquiatra la anamnesis y examen mental comienzan desde el minuto en que se va a
buscar al paciente a la sala de espera, por lo que hay que estar bastante atento a las distintas
situaciones que van ocurriendo con l y al paciente, tanto a travs de su lenguaje verbal como no
verbal., conducta , psicomotilidad etc.Para ello Se debe estar observar con quien est en la sala,
si est o no acompaado, posturas que toma, miradas, la forma de relacionarse con los problemas
que nos presenta a lo largo de la entrevista , de su historia vital, como afronta las situaciones de
estrs ,coherencia e ilacin de la historia que cuenta.

En relacin al motivo de consulta este debe ser registrado en forma textual, cada sntoma que el
paciente relata desde ser seguido y agotado en su contenido, como es? cuando empez? Cambia
en el dia etc... Son todos datos importantes.

En el caso de la psiquiatra, el estudio fundamental del examen mental (es al examen fsico)son las
vivencias, y este estudio, de las enfermedades psiquitricas y del individuo enfermo
psiquitricamente, se llama Psicopatologa (Estudio del individuo psiquitricamente enfermo),
donde uno de los mtodos de estudio es la Fenomenologa, que es la observacin de las vivencias
que el paciente relata y que ocurren en el momento de la entrevista , la aprehensin, es decir, nos
interesa saber qu le est pasando al paciente y adems cmo siente l, como vivencia l, esto que
le est pasando. No nos interesa el porque
Todo esto tiene un orden, que est dado por el esquema de la Historia Clnica:

Historia Clnica (HC):

No difiere de la HC, en general, de la historia que se toma en la medicina somtica
Se acentan algunos aspectos en general en la anamnesis:
Antecedentes personales y familiares en el sentido de una mayor comprensin biogrfica.
Ej.: No basta saber que el pap tuvo un trastorno bipolar, en este caso se debe preguntar
al paciente con detalle que le pasaba al pap, que ocurri en la familia mientras tena este
trastorno, que edad tena, etc. Son cosas importantes que van a marcar la vida y como es el
individuo.
Factores precipitantes y desencadenantes de la situacin por la cual consulta, muchas
veces los pacientes nombran un factor que ellos creen precipitante o desencadenante, pero al ir
profundizando en la anamnesis, nos vamos a dar cuenta que pueden habar otros factores mas
importantes.
Importancia de las etapas evolutivas de la vida: como fue la infancia, el perodo del
vnculo, como fue en la etapa escolar y su aprendizaje, la adolescencia, sociabilizacin, etc. Son
datos muy importantes que muestran una panormica de quien es el individuo y en que contexto
se da, si la enfermedad que estamos viendo es un proceso o es un hecho puntual en la vida que
produce un quiebre.
Relaciones Interpersonales: si tiene o no amigos, con quien se relaciona, si sale o no,
cuales son sus pasatiempos, si trabaja o no y cuantas horas, etc. Y adems cual es la coherencia de
este paciente a travs del tiempo.
Estilos de vida que lleva actualmente: si trabaja o no, si realiza deporte, si fuma o no.
Actitud ante distintos eventos psicopatolgicos: si alguna vez haba estado en una
situacin similar, si haba ido antes al psiquiatra, antecedentes de alguna enfermedad psiquitrica,
si es as cmo la vivi, como fue ese perodo, si se acuerda o no, si estuvo hospitalizado y por
cuanto tiempo, sus vivencias en el hospital, etc.

DEFINICION DE HISTORIA CLINICA:

Registro derivado de las distintas investigaciones hechas al paciente

Componentes de la HC:

1) Anamnesis
2) Examen Mental
3) Examen fsico: exploracin clnica y paraclnica (exmenes)
4) Diagnostico Multiaxial:
Segn CIE-10 y DSM-IV (que son los mtodos de clasificacin que existen en psiquiatra)
desglosan la vida del paciente distintos aspectos que son fundamentales: Segn CIE-10 son 3 ejes:

I-.Enfermedad Psiquitrica, trastorno o rasgo de personalidad del paciente y la enfermedad fsica o
mdica que tenga que ver con la enfermedad mental.

II-.Grado de adaptacin que tiene el paciente. Existen escalas, ejemplo la escala GAF, donde 100 es
el mximo de funcionalidad y 0 es el mnimo.

III-.Grado de stress al que est sometido el paciente en este momento vital que est cursando. Ej.
Si hay una muerte reciente, si lo echaron de la pega, problemas menores, etc.

Fundamento diagnostico
5) Plan de Tratamiento
6) Evolucin (controles)
7) Epicrisis, al alta.

I-. Anamnesis

Interrogatorio: Se recogen de manera sistemtica los datos de la entrevista. Al igual que en
medicina, en la entrevista aparecen muchos datos y se debe saber seleccionar cuales son los que
nos importa y ordenarlos.
Sobre todo en psiquiatra, donde el paciente llega y cuenta toda su vida, de lo cual obviamente hay
cosas que no tienen relevancia, pero son importantes que las cuente ya que nos ayudan a
formarnos una panormica de quien es el paciente.

1. Informante: Si es el mismo paciente o un familiar, que familiar es, que relacin tiene con el
paciente (mam, pap, to, hermano, etc.) -.Confianza que merecen los datos entregados
2. Datos de filiacin (Ficha):
i. Nombre
ii. Edad
iii. Lugar de nacimiento
iv. Domicilio
v. Estado Civil
vi. Profesin
vii. Situacin Laboral
viii. Familia
ix. Con quien vive
Es importante tambin preguntar con quin vive, y hacer un cronograma familiar.


3. Motivo de Consulta:
Es fundamental describir con las palabras usadas por el paciente, y anotarlas entre
comillas: ej. No puedo dormir. Explorar bien el motivo: con preguntas abiertas como por
ejemplo
-Cunteme que le ocurre que no puede dormir
-Esto le ocurre todos los das
-Deme detalles de una noche en que no pudo dormir
-Cuales son los hbitos normales de su sueo .hora de acostarse ,cuanto tarda en dormirse ,
duerme toda la noche , si despierta cuantas veces ocurre esta situacin , le cuesta volver a
conciliar , a qu hora se despierta , se siente descansado al despertar
Debemos tratar de entender el motivo de consulta.
Tengo Ansiedad: Definir lo que el paciente entiende por ansiedad o angustia, que puede ser
distinto a lo que nosotros entendemos.
Sin guiar la entrevista: Ej. Estoy deprimido, - Ah! Entonces est triste, - S doctor, - Entonces
tampoco se quiere levantar, - Nooo, no me quiero levantar nunca. Se deben realizar preguntas
abiertas, y se van cerrando a 4medida que el paciente nos va entregando informacin.

3-.Enfermedad Actual:
- Describir con lenguaje sencillo, sin juicios ni calificaciones (Se puede anotar, por ejemplo, si
se cree fuertemente que el paciente est mintiendo), cuando fueron los primeros cambios de
carcter, etc.
- Orden cronolgico: que apareci primero, si fue el sntoma depresivo, o que no dorma
bien, etc.
- Adaptacin a los distintos mbitos de la vida: si sigue o no trabajando o estudiando, si le va
bien o bajo las notas.
- Descripcin de los sntomas
o Cules son?
o Cul ha sido su curso?
o Cmo se iniciaron?
o En que circunstancias?
o Cul es su severidad?
o Qu los agrava o qu los mejora?: ej. En los cuadros depresivos se nota claramente
como cambia el nimo durante el da en relacin al ciclo del cortisol, el nimo mas bajo es en la
maana y va mejorando mientras avanza la tarde.
o Causas que los precipitan
Fisiolgicas: alimentacin, ejercicio, ciclo menstrual, gestacin,
crecimiento, etc.
Ambientales: trabajo, familia, apoyo.
Ej.: No, yo estoy bien, pero cada vez que llega mi marido a la
casa, me pongo mal, ah claramente algo no anda bien.
Si vive sola, vive con alguien, tiene a quien recurrir o no, etc.
4-.Episodios previos:

- Edad Sntomas Duracin Internaciones Diagnstico Tratamiento Tiempo que
fueron tratados Recuperacin completa o incompleta.
- Ya que puede que ahora el paciente refiera un episodio similar, pero si se realiza una
descripcin detallada, puede no ser lo mismo.
5-.Historia Personal:
- Factores tempranos que han influido en el paciente, en ocasiones son causa de la situacin
presente. Ej. Con quien creci, cuales son sus recuerdos de la niez, como era el paciente, su
resiliencia, como se adaptaba a las situaciones y cambios del ciclo vital.
- Respuesta del paciente a los distintos factores ambientales

Antecedentes Personales:
Datos Patobiogrficos:
Primera Infancia:
- Parto, vinculo normal o no, lactancia, control esfnter (enuresis, como fueron sus papas
con el, el ambiente, etc.), desarrollo psicomotor cuando uno nace, nace con las capacidades
para todo, puede ser dependiente, independiente, pasivo, agresivo, callado, hablador, etc. Y nos
vamos armando segn las vivencias, principalmente las que nos transmiten nuestros padres:
Ej. Los hombres no lloran: el nio no llor mas en la vida, porque cada
vez que lloraba senta que el papa no lo quera, despus en el colegio le decan marica! marica!.
Entonces no llor nunca ms.
Y las mujeres por su parte, a pesar de tener la capacidad para hacer
muchas cosas, se disminuyen a s mismas.
- Evaluar relaciones: padre, madre, hermanos. Siempre la figura ms potente son las
madres. Madre hay una sola
- Psicopatologa.

Segunda Infancia: Ms conocida por el propio paciente, tiene recuerdos.
- Vida escolar, rendimiento
- Relaciones sociales: de pocos o muchos amigos, tenia permiso para salir a jugar o no
- Relacin con la autoridad: generalmente la figura de autoridad es el padre ms que la
madre, etc.

Pubertad:
- Socializacin: fiestas, fumo o no
- Adaptacin
- Cambios puberales: edad de menarquia
- Vida sexual: edad de primera relacin sexual

Madurez:
- Estudio: cuantas carreras, se cambio antes de terminar una carrera por Ej.
- Actividad laboral
- Relacin pareja: pololos por que siempre elijo hombres que son iguales??.
Generalmente se observa que uno elije los polos que no tiene. Ej. Si se es muy ordenado, elijen
generalmente una pareja desordenada, y eso es lo que mas les gusta en ella, que es relajado etc.
Pero despus de 5 aos de convivencia termina apestado con el desorden.
- Hijos: cuantos, si fueron programados o no
- Enfermedades Somticas Psquicas
- Drogas

4. Situacin actual del paciente:
- El conocimiento no solo de la enfermedad actual sino que tambin del entorno actual del
paciente, permite entender de mejor manera su patologa actual, programar el tratamiento y la
rehabilitacin.
- Residencia fsica
- Comunidad donde se encuentra la vivienda
- Pertenencia a grupos: amigos, religiosos, deportivos, etc.
- Miembros del grupo domstico: papas, seora, amigos, nana, etc.
- Hbitos sociales
- Ocupacin
- Condicin econmica y seguridad
- Actitudes a la situacin actual de vida
- Enfermedad Personalidad: se relacionan
- Inteligencia
- Satisfacciones
- Habilidades sociales
- Hbitos y empleo
- Del tiempo libre
- Estado de nimo habitual: triste, fome, alegre como se encuentra l, no como lo
encuentra la seora
- Rasgos dominantes: polaridades, activo, pasivo, autnomo, trabajador, flojo, responsable,
etc. Son todas las polaridades entre las cuales uno debera poder moverse, ej. Vale la pena de
repente ser flojo
- Relaciones con otras personas
- Objetivos y aspiraciones: qu quiere de la vida, a largo plazo
- Ideales
- Precisar a travs de ejemplos, referencias a los estilos del comportamiento interpersonal o
al modo de responder a los diferentes eventos vitales: Si va o no a la iglesia o si piensa en formar
una familia.

5. Historia Familiar
- Historia pertinente a cada miembro significativo. Ej. Quin es su pap?
- Situacin cultural, educacional y econmica de cada miembro de la familia
- Estructura familiar propia y de origen
- Valores y hbitos sociales de la familia
- Relaciones interpersonales de los distintos miembros de la familia: como se llevan, con
quien mejor, con quien peor, etc.
Antecedentes Familiares
Uso del diagrama: visin rpida y sistemtica.

















2) Examen Mental (EM):
Recoleccin de datos Psicopatolgicos:

3) Diagnstico Multiaxial:
- DSM IV: (5)
I-.Enfermedad Psiquitrica
Genograma:
Hombre
Mujer
Matrimonio
Unin consensual
Adopcin
Divorcio o separacin
Muerte
Genograma:
Gemelos
Embarazo
Paciente
Relacin conflictiva
Relacin estrecha
II-.Desorden de la personalidad. Retardo Mental
III-.Enfermedad Mental
IV-.Estrs Psicosocial
V-.Adaptacin escala GAF (de 0 a 100%)

- CIE 10: (3)
I-.Enfermedad Psiquitrica
Enfermedad Mdica
Desorden de Personalidad
Retardo mental

II-.Adaptacin
III-.Estrs Psicosocial


4) Evolucin Epicrisis

Todas las partes de la anamnesis son fundamentales para formular un diagnstico.
Todas las funciones a explorar del examen mental son fundamentales para hacer
diagnstico
El diagnstico multiaxial entrega una visin integral del paciente

DEFINICIN DE LA ENTREVISTA CLINICA:

+ Encuentro entre el mdico y el paciente
+ Relacin interpersonal de carcter profesional, a travs de la cual se obtienen datos para
formular un diagnstico y un plan teraputico

Objetivos:
- Recoleccin de datos bio-psicosociales
- Evaluar el problema
- Desarrollar una relacin mdico paciente.
- Informar y motivar al paciente (decirle por que razn debe tratarse, ir al psiclogo, etc.)


Aspectos que influyen en la entrevista:

a) Expectativas del paciente: siempre preguntar, Ej. Doctor, necesito que me soluciones la
vida!! o Quiero que le diga a mi marido que no salga tanto

b) Quien lo atiende por primera vez al pedir la hora
c) Lugar:
- Habitacin cmoda (justo lo que no ocurre aqu en el hospital)
- Libre de interrupcin
- Privacidad
d) Tiempo de espera.

La entrevista clnica tiene 3 partes:
I. Apertura
II. Exploracin el problema
III. Cierre

Es fundamental que el entrevistador maneje
1-. Lmites

Tiempo de duracin de la entrevista , relacin a entablar con el paciente ,distancia social con el
paciente , distancia fsica con el paciente , nada se da casualmente ,puede surgir en un momento
pero esto siembre es consiente para el entrevistador-.

2-.El espacio geogrfico,

3-.Emociones

Propias..Que le ocurre con este paciente , que siento del relato que me hace , me resuena o no
afectivamente , como me siento con l , cuanto de esto debo comunicarlo
Del paciente..Tolerar las emociones y dejar que estas apare4scan dentro del los limites de
entrevista , no consolar si aparece el llanto , no ser desafiante v frente a la agresividad , respetar
los silencios .si no se bien que le ocurre al paciente preguntar :Qu le pasa? como se
siente?.Siempre ver la correlacin del lenguaje verbal y no verbal
Silencios y excesos de informacin.
Los datos obtenidos en la entrevista deben ser sistematizados en la
Historia Clnica:
Anamnesis,
Examen Mental,
Examen Fsico,
Diagnstico Multiaxial,
Plan de tratamiento

FORMA DE LA ENTREVISTA
I. Apertura:
Es el primer momento en que ocurre el encuentro Entrevistador Entrevistado:
- Primer encuentro
- Datos Fundamentales, son por ejemplo:
o Viene solo o acompaado
o Quien lo acompaa
o Pasa solo o acompaado
o Forma de vestir, etc.
- Dar lmites de la entrevista: Ej. Tenemos 45 minutos para que usted me cuente lo que le
pasa, yo necesito que me cuente tal cosa, solo del problema o lo que yo le pregunto

II. Transcurso de la entrevista o Exploracin del problema:
- El paciente da el matiz a la entrevista (por la personalidad)
- El profesional debe conducir la entrevista
- Tiempo no menor de 45 minutos

III. Cierre:
- Hemos conseguido un diagnstico (puede ser sindromtico solamente) y eventual plan de
tratamiento (que puede ser en una segunda entrevista)
- Fin de la entrevista implica cierto grado de ansiedad, observar el manejo del paciente.
- En este momento se hace una pequea devolucin: A mi me parece que lo que usted
tiene es , no decirle Ya, estamos listos, chao nos vemos la otra semana

PRINCIPALES DIFICULTADES

- Comienzo y trmino de la entrevista: momentos con cierto grado de ansiedad
-
- Uso de preguntas abiertas: no debemos hacer preguntas cerradas
-
- Exploracin de sentimientos de Angustia y depresin: los mdicos en general tendemos a
evadir lo que les pasa a los pacientes, pero aqu hay que detenerse y explorar hasta saber que es lo
que le est pasando

-
- Expresin clara de conclusiones y plan de tratamiento
-
- Enfatizar el nosotros: Nosotros nos vamos a hacer este examen, nos vamos a tomar estas
pastillitas 3 veces al da, nos vamos a volver a encontrar, etc. trabajo conjunto

ELEMENTOS TECNICOS QUE DEBEN MANEJARSE

a) Lmites Espacio Temporales:
- Dnde estamos y cuanto tiempo vamos a entrevistar
- Menos tiempo: no se logra un vnculo de confianza y no se nos entregan todos los
elementos
- Ms tiempo: Recelo y desconfianza del paciente. Bajo nivel de atencin
b) Espacio Geogrfico (Lugar cmodo, ventilado, etc.)
c) Relacin slo profesional (No podemos ser amigos, pareja, etc.)
d) Ansiedad del entrevistador
e) Silencios
f) Descarga de emociones (Siempre deben tolerarse)


TIPO DE ENTREVISTA SEGN MODELO TEORICO

Modelo Mdico:
- Clnico
- Semiestructurado: pauta
- Bsqueda de sntomas y signos
- Historia Psicopatolgica

Modelo Psicoanaltico:

- Entrevista libre, asociar libremente (Asociacin libre):
- Durante la entrevista se actualizan sentimientos y actitudes inconscientes que
corresponden a pautas establecidas durante el desarrollo con los vnculos primarios:
interpretativa, el paciente te puede ver como su padre o madre y durante la entrevista va a ir
adoptando conductas de esas relaciones
- Psicoanlisis sistematizada

Modelo Conductual:
- Informacin sobre las conductas del paciente
- Sistematiza conductas que son problema para el paciente para intervenir

Modelo Sistmico:
- Informacin sobre el contexto relacional del paciente
- Puede explicar conductas que son problema para el paciente y que adquieren significado
en el sistema del que este es parte
- Explica los sntomas en base a las relaciones que establece el paciente con su medio y con
sus ms cercanos.

RESUMEN:
- La entrevista clnica es el encuentro entre mdico cliente para obtener datos, para
formular un diagnstico y un plan de tratamiento

- Existen distintos modelos de entrevista, segn el modelo terico psiquitrico, las
entrevistas tipos a destacar:
- Clnica ** (importante saber realizar)
- Psicoanaltica
- Conductual
- Sistmica

- Segn la forma existen las entrevistas Estructuradas y Semiestructuradas

- La Entrevista clnica tiene 3 partes:
o Apertura
o Exploracin del problema
o Cierre

- Es fundamental que el entrevistador maneje limites, espacio geogrfico, emociones
(propias y del paciente), silencios y excesos de informacin

- Los datos obtenidos en la entrevista deben ser sistematizados en la Historia Clnica:
anamnesis, examen mental, examen fsico, diagnstico multiaxial, plan de tratamiento

- A lo anterior se le agrega, a la Historia Clnica:
Evolucin Epicrisis
Todas las partes de la anamnesis son fundamentales para formular un
diagnstico
Todas las funciones a explorar del examen mental son fundamentales para el
diagnostico
El diagnstico multiaxial entrega una visin integral del paciente

ACTIVIDADES

1-.Leer la(s) lectura(s) obligara, realice el cuestionario a continuacin
a-.Defina
-
Historiaclnica

.
-
Entrevistaclnica

Examen
mental

.
-
Psicopatologia

..
-Fenomenologia

B-.Partes de la entrevista clnica
C.-Dificultades mas frecuentes del entrevistador
D-.Condiciones que todo entrevistador debe manejar


2-.Realice dos HC Psiquitricas de sus pacientes de la prctica diaria adjntelas


3-.Prepare una HC para exponer durante 10 minutos en clases .Power point
DEBE TENER

datos de filiacion
anamnesis
-mc
-descripcion del cuadro clinico
-antecedentes de cuadros anteriores
-historia vital
-momento actual
-espectativas del paciente
Dgto sindromatico

4-.Elabore un cuestionario con aquellas preguntas de temas que no entendi
5-.El siguiente documento debe usted elaborarlo en forma de tarjetn , 25cm x15cmm,plastificarlo
y tenerlo siempre que entreviste al paciente

UNIVERSIDAD MAYOR
FACULTAD DE MEDICINA
ASIGNATURA PSIQUIATRIA Y PSICOPATOLOGA DEL ADULTO

PAUTA GUIA PARA ENTREVISTA PSIQUIATRICA

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE :
Nombre Completo:
Edad :
Estado civil :
Nmero de hijos :
Con quien vive :
Direccin :
Escolaridad :
Ocupacin actual
Antecedentes laborales previos

ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOSOCIALES
Cuadro actual : Cite en el lenguaje del paciente el porqu est en tratamiento, si es voluntario o
lo trajeron .

Anamnesis : Pregunte sobre conductas , sntomas , vivencias relacionados con el cuadro actual.
Importante precisar intensidad y frecuencia de ellos. Indagar si el paciente lo relaciona con algn
factor desencadenante. Modo de presentarse los sntomas

Antecedentes psiquitricos previos del paciente ( aos de tratamiento , tipos de tratamientos
recibidos , nmero de hospitalizaciones psiquitricas , rehabilitacin psicosocial, psicoterapia, etc.)

Antecedentes de enfermedades fsicas : Actuales y pasadas : hipertensin arterial , diabetes
.hipertiroidismo , hipotiroidismo , hepatitis ,SIDA , enfermedades importantes de la infancia,
traumatismo encfalo craneano, convulsiones, cirugas ,etc

Antecedentes de consumo de sustancias : uso o abuso, tipo de sustancias, frecuencia , cantidad ,
motivacin para el consumo .

Antecedentes psiquitricos en la familia.

Familia de origen : Como estaba constituida , relaciones entre los miembros , tipos de
comunicacin reglas, ambiente fsico y emocional.

Rendimiento escolar : Logros y dificultades de tipo acadmico, conducta, relaciones con pares y
autoridad.

Relaciones sociales :amistades , participacin en actividades comunitarias( club deportivo , iglesia
, junta vecinos etc ) Relacin con la autoridad , problemas legales, etc.

Relacin de pareja : Pololeo, matrimonio , problemas actuales.

Situacin laboral actual :Ocupacin , tiempo en ella , rendimiento , hbitos, relaciones con
compaeros y jefes.

Uso del tiempo libre : pasatiempos , hobbies , recreacin.


EXAMEN MENTAL:

Presentacin personal : Describa higiene y arreglo personal , si es apropiado a su edad, gnero,
nivel sociocultural y contexto.

Actitud frente a la entrevista : cmo se conduce y relaciona durante la entrevista ( Ejemplo :
grado de cooperacin , adecuado o no, respeta limites sociales, hostilidad, suspicacia , agresivo,
etc. )

Psicomotricidad : Describa marcha , postura corporal, mmica facial y corporal , gestos que
acompaen su discurso verbal , como se sienta , movimientos por efectos de frmacos ,
movimientos anormales, aumento del tono ,hipocinesia , hipercinesia ,rigidez etc.

Conciencia : Cul es su grado de alerta y vigilancia , capacidad de atencin y concentracin en los
estmulos, orientacin consigo mismo y con los dems. Orientacin en tiempo y espacio .
Preguntar fecha , lugar donde se encuentra Utilizar inversin series automticas ( das de la
semana, meses del ao )

Conciencia de enfermedad : como describe el paciente su enfermedad, si existe compromiso
emocional con ella , o solo lo maneja a nivel racional.

Pensamiento : Aspecto formal o curso del pensamiento ( asociacin de ideas , velocidad , lgica,
bloqueos , pensamiento en blanco , laxitud ,etc ) .
Contenido : Evaluar la presencia de delirios. Describir algunos contenidos o ideas peculiares.

Lenguaje :Aspectos formales (tono, velocidad , volumen de la voz , vocabulario, Grado de
comprensibilidad , espontneo o dirigido.
Detallista , concreto, abstracto , pobre , etc.

Contenido del discurso : Evaluar si existen delirios y de que tipo.


Afectividad : Tono afectivo predominante durante entrevista : Tristeza , irritabilidad , neutralidad ,
alegra , mana ,euforia , melancola .
Otros sentimientos o emociones que se observaron o fueron reportados por el paciente :Labilidad
emocional , incontinencia emocional ,Rabia , miedo, angustia ,culpa, temor , celos, enojo , felicidad
, desagrado, etc.


Sensopercepcin : Refiere alucinaciones o ilusiones , pseudoalucinaciones , etc,.. De la
observacin se puede inferir la presencia de alucinaciones.( ejemplo si musita , habla solo )

Memoria : Reciente : Preguntar actividades realizadas en el da o el da anterior, memorizar
nmeros , preguntrselos despus de 10 minutos. Aprende nueva informacin.
Remota : Aspectos de su niez, adolescencia ,

Atencin , concentracin : Capacidad de mantener atencin durante entrevista , se distrae con
facilidad? , quejas espontneas de dificultades para concentrarse en tareas cotidianas .

Inteligencia : Al evaluar considerar lo esperable en relacin a niveles de logros acadmicos
alcanzados por el paciente y entorno sociocultural en el que se desenvuelve. Capacidad de
comprensin, de juicio. Cmo opera informacin nueva.
Abstraccin. : Ejemplos de algunas pruebas :
En que se parecen?
Pltano / naranja
Avin / pjaro
Barco / auto
Invierno / otoo
En que se diferencian
Ro / laguna
Verano / invierno
Conejo / sardina
Avin / bicicleta

Qu significa?

En casa del herrero cuchillo de palo
Cuando el ro suena es porque piedras trae
Ms vale pjaro en la mano que 100 volando
A quien madruga Dios ayuda

Clculo de operaciones matemticas simples

Entregar una lista de objetos , sacar el que no corresponda , ordenar por uso,
Ordenar elementos de mayor a menor o a la inversa etc.

Personalidad :Como se ve a si mismo y opinin que tiene de l, Su modo de ser caracterstico
Que describa como piensa , siente y acta habitualmente. Actitud frente a reglas , normas,
valores.


Psiquiatra Infantil y Adolescente: Crecimiento y Desarrollo
Dr. Julio Volenski


Temas a tratar:

La Especialidad
Desarrollo
Desarrollo Cognitivo, Piaget
Niveles Morales, Kohlberg
Ciclo de la Vida, Erikson
Adolescencia
Angustia

La Especialidad:

Uno de los problemas que presenta esta especialidad es el crecer a la sombra de la psiquiatra de
adultos, lo que lleva a encontrar en cada momento situaciones no aceptadas. Por ejemplo todava
no se tiene una definicin clara de la esquizofrenia en nios y adolescentes, habiendo pasado 50
aos del inicio de nuestra especialidad, an se utilizan los criterios propios de la psiquiatra del
adulto para esta patologa. Lo mismo pasa con la depresin y con otros temas como los fbicos y
los trastornos ansioso. Adems hay otros cuadros que no son propios del nio: como la
esquizofrenia ya nombrada, trastornos psicticos, trastornos depresivos, del nimo y los de la
esfera angustiosa, que tambin se deben abarcar en infantil, lo que an es un rea a trabajar. Esto
es una advertencia importante.

Frente a una situacin cualquiera existe una epistemologa basada en el simplismo y en el
positivismo, en que hay ms que una bsqueda de soluciones, un asociamiento mecnico de
bsqueda de estas y una tendencia enorme de vincular sntoma con causa, y de armar todo un
concepto en base a eso, por ejemplo: se empez a asociar dolor de cabeza con tumor, y la gente
que le dola la cabeza crea que tenia un Tu, y eso tambin convenci a algunos mdicos,
cualquiera que le llegaba a la consulta por un dolor de cabeza terminaba con un TAC.

Entonces si en psiquiatra se asocia sntoma con causa, luego se hace con un frmaco, y por lo
tanto, se comienza a relacionar sntoma con frmaco y a todo aquel que no duerme se le empieza
a dar hipnticos, a todo nio que no se concentra a darle algo para que se concentre, a los tensos
un ansioltico, sin preocuparnos de lo que esta pasando entre medio. Eso es la antimedicina y es
lo que origina muchas veces las conductas, el pensamiento y toda la esfera antipsiquitrica.

Es muy importante saber que detrs de cada observacin, tenemos que ir a una bsqueda. Por
ejemplo en la ictericia: nadie le pone una transfusin de sangre a un paciente ictrico pensando
que se trata de una ictericia prehepatica causada por hemlisis. Lo normal es que primero se
estudie esa ictericia (saber que hay entre medio). En psiquiatra, producto de estas falencias
previas que les deca, esta la tendencia de asociar el sntoma con el frmaco.

Mencionaremos a 3 autores para analizar la mirada que ellos tienen con respecto al desarrollo:
-Piaget: Relacionado con el desarrollo cognitivo
-Kohlberg: Niveles del desarrollo moral
-Erikson: Ciclo de la vida (vamos a ver slo hasta la adolescencia)




Qu es la Psiquiatra infantil, quienes son los psiquiatras infantiles?

- El Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia es un mdico que se especializa en el diagnstico y
tratamiento de los desrdenes del pensamiento, las emociones y/o el comportamiento que
afectan a los nios, los adolescentes y sus familias.

-Independientemente de la inspiracin terica, tcnica, psicoanaltica, etc., que tenga un
psiquiatra infantil y de la adolescencia, est obligado a mirar siempre a la familia, jams vamos a
entender a un nio si no entendemos a su familia por lo menos (porque muchas veces se debe ir
ms all de la familia).

-El propsito de la especialidad es la promocin, prevencin, el diagnstico y tratamiento de
todos los aspectos psquicos que afectan e inciden en el bienestar y desarrollo del nio. Y cuando
hablamos de bienestar no solo se refiere a sentirse uno bien dentro de uno mismo (bienestar
intrapsquico) sino tambin del bienestar relacional, de la buena interaccin, de la interaccin
grata, que me hace crecer, que ayuda en mi desarrollo, porque en buenas cuentas lo que estamos
haciendo es asistir a un periodo de la vida en que la palabra que ms lo puede definir es:
Desarrollo; y para que ese desarrollo ocurra, el nio tiene que tener una vida intrapsquica
adecuada, grata, que no se hace sola, una integracin dialctica entre lo que el nio trae y lo que
la vida le empieza a entregar y tambin un bienestar relacional.

BIENESTAR: INTRAPSQUICO
RELACIONAL

Adems de este bienestar que alimenta el desarrollo, se debe tomar en cuenta algunas reas
especficas de este, que en realidad forman una totalidad, pero en trminos didcticos, se pueden
separar en esferas tales como:

-Desarrollo cognitivo que tiene que ver con el contenidos de la mente, el conocer.
-Desarrollo afectivo, que es todo lo que nos vincula con los dems, el desarrollo instrumental que
entendemos por instrumentos de relacin: el lenguaje, la psicomotricidad, el aprendizaje. Son
conocidos como definiciones operacionales como instrumentos que nacen de la cognicin, de la
afectividad.
-Desarrollo moral que tambin es un rea especfica.
Podramos decir que hay ms reas del desarrollo: desarrollo psicosexual, desarrollo social, etc.
Pero vamos a nombrar las primeras.

DESARROLLO: COGNITIVO
AFECTIVO
INSTRUMENTAL
MORAL

Entonces se entiende que el nio siempre esta inmerso en una familia, pero a veces la familia no
est y eso tambin es importante cuando exploramos, por Ej. un nio que no se concentra en
clases tendr que ver con la familia? No se debe decir haber seora, no se le concentra el nio,
dle ritalin, primero hay que explorar el proceso entre medio que hubo para llegar al sntoma.
Hay veces que el diagnstico no lo hace ni siquiera el mdico, lo hace el profesor, la diferencia es
que l no puede hacer receta y dice: Sra, si el nio no viene el Lunes con pastillas, mejor que no
venga. Entonces la Sra. va al doctor para que le d pastillas y si no le resulta va a otro hasta que le
resulte, ya que no lo aceptarn de otra manera.

- Por lo tanto debemos siempre estudiar qu pasa con el entorno familiar, pero no solamente
eso, tb ver que pasa con la comunidad. El nio esta inserto en una familia (casi siempre) y esta en
una comunidad que es su entorno ms inmediato. Los nios por lo menos estn insertos en un par
de comunidades: la comunidad barrial, y sobre todo la comunidad escolar. Tambin muchas veces
est en una comunidad religiosa, que a veces puede ser la misma, porque en el mismo barrio va a
la iglesia y tb esta el colegio, entonces puede ser la misma comunidad con distintas identidades,
pero esto no ocurre siempre, sobre todo en las comunidades mas grandes que se ven en general
separadas y puede ser una la comunidad barrial y otra la comunidad religiosa, otra la comunidad
poltica (sobre todo en una poca que la misma importancia que se le daba a la religin se le daba
al partido poltico).

Cul es la comunidad fundamental del nio? El colegio, es la comunidad central, entonces se
hara una muy mala evaluacin si no se tomara en cuenta qu es lo que pasa en el colegio
Ej.: Este nio no atiende en clases podr tener algo que ver esto con el colegio?
Claro que si, porque puede sufrir bulling, puede haber una metodologa de enseanza inadecuada,
etc.
Y tendr que ver la sociedad con lo que le pasa al nio? Sin duda, la sociedad nos esta marcando.
En el mismo ejemplo anterior, podra haber alguna explicacin en la sociedad, por ejemplo: por
una discriminacin tnica (hay mucha discriminacin racial en Chile).

El siguiente cuadro se usa da a da en psiquiatra infantil:

reas de Trabajo:
Desarrollo Psicomotor del Preescolar
Trastornos de Conducta, Atencin y Aprendizaje del Escolar
Buen trato
Bullying
Adolescencia
Cuadros Psiquitricos Especficos (Niveles secundario y terciario)

El rea fundamental de trabajo (a qu se dedican principalmente los psiquiatras infantiles) es: el
desarrollo psicomotor del preescolar



SOCIEDAD
COMUNIDAD
NIO
FAMILIA
Es un rea tradicionalmente dirigida por enfermera. Los programas de desarrollo psicomotor del
preescolar en Chile han andado muy bien, han causado gran impacto y logrando prevenir e
intervenir a tiempo en alteraciones del desarrollo sicomotor, sobretodo en la esfera psicomotora,
del lenguaje, de la afectividad, en la pesquisa de maltrato, etc. Hay muy buenos instrumentos para
ver esto: Escala de evaluacin del desarrollo psicomotor, ms conocido como la escala de la
Rodrguez y el TEPSI

Todas las alteraciones conductuales, trastornos de la atencin y el aprendizaje del escolar
tambin forman parte del quehacer de la psiquiatra infantil.

El maltrato (ojala el enfoque sea promover el buen trato y no solamente ver las secuelas
psquicas del maltrato) y junto con l nace un rea de desarrollo importante:

- La psiquiatra infantil forense:

Se debe muchas veces pronunciar con respecto al impacto psquico que ha tenido en el nio un
maltrato, una violacin. Al no haber penetracin la pena es menor y no se considera en forma
inmediata el dao psquico, sin embargo como psiquiatra se debe echar mano a un carcter de
dao grave y demostrar que esta nia sufri dao psquico por mas de 30 das, as el sujeto va a
tener una condena que se merece acorde al delito.
Entonces, como psiquiatra, se colabora tambin en la reparacin cuando hago un informe
adecuado, el cual puede conducir a que el victimario tenga la pena que se merece y a que esta
nia ande por la calle tranquila y no pensando en que se lo va a encontrar.

- Tambin se preocupa del bulling y todos los trastornos psquicos de la adolescencia, y todos los
cuadros psiquitricos especficos que vamos a ver en los niveles secundarios y terciarios de
atencin. El psiquiatra infantil no atiende en los niveles 1, sino que de aqu se le derivan los pctes.

- Para poder ser psiquiatra infantil, se debe conocer la neuropediatra: la neurologa peditrica (no
olvidar que la conoce el neurlogo, por supuesto) y sobre todo las bases neurolgicas del
funcionamiento del SNC que son fundamentales para hacer el diagnstico sobre buena base. Se
debe recordar de que todo tiene una base biolgica: lo familiar, social, comunitario. Se tiene que
conocer la psicologa evolutiva, los aspectos biolgicos de las enfermedades de salud mental, de
los trastornos psiquitricos especficos en infancia y adolescencia.

- Por lo tanto se debe conocer las tcnicas de intervencin psicolgica, y cuando llegamos a un
nivel mas avanzado, tambin conocer la psicoterapia y la farmacologa, esa son las esferas de
conocimiento estimadas en una etapa de formacin de psiquiatras infantiles.

mbitos Principales de Conocimiento

Neuropediatra
Psicologa evolutiva
Aspectos biolgicos de las enfermedades de Salud Mental y neuropsiquitricas
especficas de la infancia y la adolescencia
Tcnicas de intervencin psicolgica
Psicoterapia
Farmacologa

Dnde interviene la psiquiatra infantil y en que mbitos?:

Tradicionalmente se dice que los tratamientos hay que hacerlos en los centros de salud y que la
prevencin en salud se hace en la escuela (prevencin en salud bucal, higiene, alimentos, etc.) y la
promocin en la comunidad (es ms extenso como los medios de comunicacin).
Pero cuando se habla de psiquiatra y salud mental infantil y adolescencia la verdad es que al
estar en los centros de salud, no podemos evadir la promocin. Si bien es cierto, la promocin
mayoritariamente est en la comunidad, tambin se hace en las escuelas y una parte ser
responsabilidad del especialista o director del centro sanitario.

La prevencin, es lo mismo, tambin se da en los 3 niveles.

Por ltimo el tratamiento, si bien es cierto que fundamentalmente lo hace el doctor en los
centros de salud, consultorios o cuando son cosas ms graves en los hospitales, tambin se debe
intervenir en la escuela y en la comunidad. Si no apunta a actuar en estas 2 esferas, esa terapia
queda incompleta y el paciente no saldr nunca adelante. Por lo tanto recordar que los
tratamientos tienen que abarcar estas 3 reas.
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Niveles de intervenci Niveles de intervenci n y n y
mbitos de acci mbitos de acci n n
CENTRO DE
SALUD
ESCUELA COMUNIDAD
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CENTRO DE
SALUD
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ESCUELA CENTRO DE
SALUD
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COMUNIDAD ESCUELA CENTRO DE
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El equipo de trabajo:

Es muy difcil trabajar solo. Las distintas profesiones otorgan miradas complementarias,
muy aportativas, crticas, incluso del quehacer del especialista:

De repente los mdicos van muy rpido al medicamento: es el resultado ms rpido, ms
barato, el sntoma se calma, entonces de pronto un psiclogo ayuda. A veces se tiene una mirada
de determinada escuela psicolgica y quizs este profesional nos muestra una diferente, el tipo
de evaluaciones que hace un psiclogo, con la tcnica psicomtrica, las evaluaciones proyectivas
que proceden hacer y que los psiquiatras no manejan, son un complemento fundamental de la
psiquiatra infantil. Hay que ver tambin que el sistema permita este trabajo multidisciplinario (en
el sistema publico hay mas profesionales, el sistema privado es mas limitado).

Por ejemplo al enfrentarse a un nio en etapa escolar con un problema que influye en su
aprendizaje se debe contar con una psicopedagoga, con un psiclogo, con un fonoaudilogo para
los problemas del lenguaje, porque sin duda va a poder hacer una evaluacin mejor que la del
mdico en este mbito, con un terapeuta ocupacional que ayude con una adecuada integracin
de sus capacidades para mejorar las relaciones sociales y con una mejor integracin de sus
funciones psicomotoras, con la asistente social que da las posibilidades para activar redes de
apoyo, al evaluar la familia, la comunidad y establece temas de proteccin y por ltimo con la
enfermera que es fundamental, ya que es como una cabeza de quipo, articula que todo funcione,
ordena el trabajo, sobretodo cuando se trata de un nio hospitalizado, de la atencin secundaria,
en donde deben armonizarse el trabajo de muchas personas y adems incluir el factor biolgico,
aqu las enfermeras van a ser clave.

Y pese a que no son profesionales de la salud, debemos trabajar de la mano con el profesor y con
el orientador. Son muy pocos los nios de este pas que no estn escolarizados. El 98,5-99%
completa la enseanza bsica, y alrededor del 95% completa la media, entonces como no
interactuar con el colegio desde pedirle informacin hasta la colaboracin del profesor.

Ej: Se le da el medicamento a Juanito porque tiene dficit atencional. Entonces un da haba un
desorden en el curso y la profesora, que no entenda nada, estaba escribiendo en la pizarra, ella se
da vuelta y se quedan todos callados, por eso dice apuesto que fue Juanito que no se tomo la
pastilla hoy da eso significa que esa persona no sabe nada y que hay una falla en el mdico,
porque tendra que haberle conversado y explicado sobre la patologa, dicindole: Esto se asocia
tambin a una baja de autoestima y Ud. puede contribuir a mejorar autoestima del nio y
mantener en la privacidad esta indicacin que le dejamos. Por lo que en este caso no toda la
culpa sera de la profesora.

Equipo de trabajo:
Psicopedagoga
Psiclogo
Fonoaudilogo
Terapeuta Ocupacional
Asistente Social
Enfermera
Profesor
Orientador

Desarrollo:

Qu es? Qu se persigue con el desarrollo, que se logra?

Desde el punto de vista fisiolgico (no del punto de vista de una definicin dada por la sociedad),
qu ser el recin nacido? qu hace un RN? : respira, llora duerme, etc. Qu hace cualquier
mamfero cuando nace? Hace todo eso? S y ms, porque algunos hasta caminan, incluso pueden
sobrevivir solos. Entonces qu diferencias hay entre un recin nacido y una persona adulta?, en
ese momento nada, porque ambos estn funcionando, por lo que la diferencia va por otro lado,
por lo que va a llegar a ser, por el desarrollo que tendr.

Entonces se podra concluir que el desarrollo es hacerse persona, pues en ese estado parecido de
recin nacido a cualquier animal, no se puede hacer una diferencia desde el punto de vista
funcional. Y este hacerse persona, se podra englobar en la palabra PERSONIFICACION, por lo
que el desarrollo es una personificacin progresiva, que se establece cumpliendo metas o etapas,
en estrecho contacto con la realidad, lo que es muy importante, ya que la diferencia fundamental
entre el animal y el ser humano es un cdigo gentico diferente, y por esta diferencia, si el ser
humano no esta en contacto con personas, de quienes va dependiendo el caminar, el pensar, el
hablar, los afectos, se va diferenciando muy poco de ese animal.

Para que este desarrollo (que es una personificacin progresiva) ocurra, debe haber una
interaccin social con la realidad, de tal manera que la realidad va teniendo un sentido y un
significado, es aqu donde lo asociamos a lo cognitivo, o sea, para qu me sirve, como interacto
con la realidad, cual es mi funcin. Esto es muy importante, ya que por ejemplo: un nio que en la
consulta quiere subirse arriba del mdico, el mdico est siendo su mueble, ve un mueble en l,
lo que refiere que el significado de mueble lo ve en una persona, es decir hay una distorsin de la
interaccin, lo que se debe vivir en casi todos los aspectos su vida.

Esta incorporacin de sentido y significado se construye en forma dialctica con la realidad, en la
relacin sujeto objeto. Es esa interaccin la que permite que el desarrollo ocurra, si no, jams va
a ocurrir.

Entonces cuando viene un nio con problemas de lenguaje, que se demora en hablar, no se debe
agarrar un disco que se llama cantando aprendo a hablar para que lo escuche, ya que aunque lo
escuche 100 veces no retendr nada, puede ser que lo repita, pero no va a lograr un lenguaje con
un sentido productivo y que nace en intima asociacin del lbulo temporal con el frontal, porque
para que haya lenguaje tiene que haber interaccin con humanos que le incorporen el significado
y el sentido a lo que escucha.

Aprende a decir mama, cuando asocia ese objeto color piel con el que lo protege, lo acuna le quita
el hambre, ya que recin pasa a tener un sentido, as aprender todo. Se incorpora entonces lo
social en lo personal. Dejamos de ser sujetos puros y pasamos a ser sujetos sociales.

En realidad somos siempre sujetos sociales (pero en la definicin pasamos a serlos) y por eso
entonces el cuadro que va de lo personal a lo comunitario es tan relevante y tan usado en la
practica diaria.

Definicin Dr. Seplveda de desarrollo (muy buena definicin):

El Desarrollo es una personificacin progresiva que se establece mediante la interaccin social
con la realidad, logrndose sentido y significado de esta realidad dialcticamente construida en
la relacin sujeto objeto, incorporndose lo social en lo personal.
Esta personificacin ocurre gracias a que en trminos biolgicos se van integrando sistemas
funcionales cerebrales, entre los que se incorpora la emocin y la expresin corporal del sentir y
del afecto, (que es nuestra vinculacin) la cognicin y la habilidades instrumentales

Desarrollo de la Personalidad:

Depende de: - Condiciones Sociales
- Bases Biolgicas

Cuando el ser humano se va desarrollando va creando la personalidad, termino que no se ocupa
en psiquiatra infanto-juvenil, porque la personalidad se adquiere cuando ya se han superado
algunas etapas, lo que es muy difcil de lograr antes de los 18 aos, pues cada vez la adolescencia
se va extendiendo ms en el tiempo, se depende mas de los padres y se sigue teniendo poca
responsabilidad con respecto a la propia autonoma, menos que antes a la misma edad. Entonces
no se habla de la personalidad del adolescente o del nio, sino de la Personalizacin: que es un
proceso donde las bases biolgicas interactan con las condicionantes sociales.

De tal manera que si se recuerda la terminologa clsica, se nace con una constitucin, que es
biologa pura, y esta nos da un temperamento, el que tenemos desde nios y que se explica
biolgicamente. La parte mas biolgica de la conducta es el temperamento, por lo que si nos
encontramos con un lactante irritable, y alguien dice, viene con una personalidad fuerte la
guagua, esta mal dicho, pues es el temperamento el irritable, es lo biolgico, lo que heredamos.

Pero de esta interaccin con lo social, vamos adquiriendo un carcter, y vamos finalmente
convirtindolo en una personalidad que esta estabilizada A que edad?... La personalidad siempre
puede ir cambiando, en nuestra sociedad, en Chile, por ejemplo, en el estrato socioeconmico
medio alto puede tener cambios hasta los 22- 23 aos ms o menos, y eso vara en otros estratos,
en otras ciudades.

Estas 3 teoras son fundamentales en el desarrollo infantil, son de tres autores que sin
desconocer otros mbitos del desarrollo se han dedicado ms bien a:
I. Desarrollo Cognitivo, Jean Piaget.
II. Niveles y Estadios Morales, Lawrence Kohlberg.
III. El ciclo de la Vida, Erik Ericsson (desde el punto de vista de la superacin de conflictos).
I. Desarrollo Cognitivo: Piaget

(* Neuchtel, Suiza, 9 de agosto de 1896 - Ginebra, 16 de septiembre de 1980)
Es fines del siglo XIX, su trabajo lo desarrollo prcticamente en la segunda mitad del siglo XX, con
formacin de psiclogo experimental, filosofo, bilogo interesado en epistemologa psicogentica,
es decir en cmo uno se acerca al conocimiento del origen del desarrollo del nio desde el punto
de vista de la gentica.
Fue famoso por sus aportes a la psicologa evolutiva, estudios de la infancia, y por su teora del
desarrollo cognitivo.

Cuando Jean Piaget expone sus ideas sobre desarrollo, se refiere fundamentalmente a las
funciones cognitivas constitutivas del pensamiento.

Teora psicogentica: El sentido epistemolgico de la gnesis del pensamiento, posee una
significacin profundamente biolgica: el organismo viene predeterminado con una
estructuracin, venimos dados gentica y biolgicamente, sin embargo esta predeterminacin, no
significa que estamos preformados sino que tenemos que vivir construyendo poco a poco algo con
una base biolgica. A partir de esa base biolgica se construye todo lo dems.

Y porqu ocurre esto? Es porque hay una estructura interna que va a permitir a travs de la
interaccin con el entorno ser enriquecida y habr una adaptacin a los nuevos requerimientos:
yo estoy en un estado ac, interacto con el medio que me somete a una exigencia y eso me
obliga a una confrontacin que finalmente me deja en un estado superior y ese va a ser mi nuevo
estado de desarrollo hasta que venga una nueva contradiccin, cuando mi condicin entre
nuevamente en contradiccin con el medio, por ejemplo: el nio se va dando cuenta de que las
cosas existen porque las ve, entonces de pronto alguien le tapa el cascabel con una sabana y para
l el cascabel deja de existir, pero puede escuchar su ruido y eso es una contradiccin cognitiva:
como es posible que algo haga ruido si no existe, y esa contradiccin genera angustia en el nio,
genera una exploracin, y si no hay un adulto al lado que le haga la ejercitacin (se lo tape, se lo
muestre, que lo haga sonar, etc.), le va a costar mucho poder llegar a descubrir o a tener en su
mente la nocin de que a ese objeto se le llama permanente o de que existe la permanencia de
este pese a no estarlo viendo, y ese es un salto cognitivo que me hace pasar de una etapa a otra,
es decir, tiene que haber una contradiccin, un conflicto cognitivo para que haya desarrollo, y en
este, es parte fundamental su experimentacin, su iniciativa (jugar con el cascabel, tomarlo,
taparlo, etc). El nio sin saber lo que esta haciendo, trata de resolver esta contradiccin de que no
solamente lo que se ve es lo que existe y as ser con todo.

Los conceptos de la teora de piaget es que hay una asimilacin de una nueva informacin (en
este caso que suena un cascabel cuando no existe) y despus de eso se va a acomodar hasta que
llegue a un nuevo estado este individuo en el que ser superior. Eso implica que hay una
permanente adaptacin, donde se va logrando una organizacin superior en el desarrollo del
hombre.

Cules son los periodos del desarrollo?

El desarrollo cognitivo de un nio va siguiendo un orden determinado que incluye 4 periodos
claramente determinados:

1 Periodo sensoriomotor: Que transcurre desde el nacimiento hasta el 1 - 2 aos (son periodos
variables, dependen de cada individuo):

El nio siente y se mueve, y su interaccin con el mundo es bsicamente el sentir y el moverse.
Hay muy poca interiorizacin: no hay una representacin interna de los acontecimientos
externos, ni piensa mediante conceptos, es un pensamiento sensoriomotor, su actividad mental
CONCEPTOS DE
LA TEORIA
PIAGETANA
adaptacin
asimilacin
equilibrio
organizacin


acomodacin

va dirigida hacia su movimiento y a lo que siente (ejemplo: si siente hambre, mueve la boca hacia
la mama, no hay un concepto de mam, ni de alimentacin, ni de afecto, siente afecto, pero no
esta coceptualizado, no esta interiorizado. Su actividad mental es sensorial y motora bsicamente.

Estadio Edad
Estadio de los mecanismos reflejos congnitos. 0 -1m
Estadio de las reacciones circulares primarias. 1-4m
Estadio de las reacciones circulares secundarias 4-8m
Estadio de la coordinacin de los esquemas de conducta previos. 8-12m
Estadio de los nuevos descubrimientos por experimentacin. 12-18m
Estadio de las nuevas representaciones mentales. 18-24m

2 Periodo Preoperacional: Desde 1 -2 a los 7-8 aos

Es la etapa del pensamiento y Lenguaje que:
a. grada su capacidad de pensar simblicamente
b. imita objetos de conducta
c. juegos simblicos
d. dibujos
e. imgenes mentales
f. desarrollo del lenguaje hablado

En este momento aparece una revolucin gigantesca, que es una de las ms grandes revoluciones
del desarrollo, la Capacidad de Representacin: El nio no slo acta y siente, que es una cosa del
momento, sino que puede representar objetos e incluso asociarlos a un nombre, que es un
smbolo:

Ejemplo: ste es un lpiz. Lpiz es un sonido de determinada longitud de onda y frecuencia, eso es
lpiz (el sonido, no el objeto). As que esa es una diferencia importante. Hemos simbolizado el
lpiz, y es casi una convencin, que viene de algo histrico, de costumbres, el nombre de las cosas
pasa a ser el smbolo.

Otro ejemplo: el smbolo Casa. No es tanto como que fue un acuerdo (no es convencional), sino
que fue quedando histricamente, pero esta tinta que repartida de esta manera hace que leamos
Casa, as como las variaciones del aire hacen que suene como Casa, lo asociamos a una vivienda
por una convencin: Nos pusimos de acuerdo los humanos para decir que cuando juntamos estas
letras, eso es Casa, por eso es un smbolo, y lo que nos representa ese smbolo es un Signo (un
significado).

Esto significa la posibilidad de abstraer: facultad que jams lo puede lograr un nio antes del 1
1/2 ao (en trminos de sonido por lo menos), ya que no puede llevar a su mente una reduccin,
captar lo esencial de algo y transformarlo en una imagen interiorizada, lo que significa que cuando
lo puede lograr adquiere la capacidad de representacin, que se va transformando con la edad en
capacidad simblica, y bsicamente eso es lo que ocurre en la etapa preoperacional, hecho bien
importante porque es el momento en que el nio debe estar en un jardn infantil para poder
aprovechar todas estas capacidades que estn emergiendo como una cascada de ideas, de
neuronas que se van asociando, estimulando, pues todo esto implica nuevas asociaciones tambin
en lo biolgico, lo que se puede aprovechar y orientar de la mejor manera haciendo mas cosas
para desarrollar el rea cognitiva y psicomotora, tales como las que le puede proporcionar un
jardn infantil. Y por lo tanto recin puede haber desarrollo del lenguaje en esta etapa, antes es
imposible que haya lenguaje.

Los nios al ao pueden decir mam, pero no tienen idea de qu es mam porque no tienen
concepto alguno, eso no es lenguaje, eso es un silabeo repetitivo. Pasa a ser lenguaje cuando
adquiere conceptos, cuando se puede conversar con l, y siempre es despus del 1 ao, nunca
antes.

Cmo reconocemos si es lenguaje o esta repitiendo como loro? :
Cuando junta creativamente las palabras: nadie le dijo por ejemplo que la mama comi pan (por lo
tanto no esta repitiendo algo que escuch) y el dice mama comi pan. Es cuando crea cosas,
porque el crear implica que esta conociendo los conceptos, indica que detrs hay una capacidad
cognitiva que es evidente, donde el componente semntico del lenguaje se nos hace presente.

Esta etapa se puede dividir en:

-Estadio Preconceptual 2 4 AOS
-Estadio intuitivo: 4 - 7 AOS

3 Periodo operacional: 7 a 11 aos

Los procesos de razonamiento se vuelen lgicos y pueden aplicarse a problemas concretos o
reales. En el aspecto social, el nio ahora se convierte en un ser verdaderamente social. En esta
etapa aparecen los esquemas lgicos de seriacin, ordenamiento mental de conjuntos y
clasificacin de los conceptos de casualidad, espacio, tiempo y velocidad

Se habla as de operaciones concretas, donde el nio ya puede operar con la realidad, hay
lenguaje, interioriza su medio, hay una capacidad representativa, simblica, sin embargo las
operaciones que puede establecer son muy primarias y no puede crear en la abstraccin, por
ejemplo no puede desarrollar una teora.

No puede cuestionar o lo puede hacer de una forma no fundada, esta obligado a operar con lo que
se le entrega a diferencia de las etapas de operaciones formales que es de los 11-12 aos, tambin
llamado adolescencia.

4 Periodo operacional formal: Desde 11-12 aos en adelante

Logra percepcin sobre conocimientos concretos y observados, puede emplear
simultneamente el razonamiento lgico, inductivo y deductivo, puede proponer, desarrolla
sentimientos idealistas, hay una formacin continua de la personalidad, de conceptos morales,
pasa a ser un crtico ( si el pap le dice que tiene que llegar a las 12 le dice que por qu a las 12,
porque es una hora razonable, razonable para ti, no para mi).

Desde el punto de vista del desarrollo cognitivo, tenemos claro que lo que puede hacer es un
nivel de construccin basado en la aplicacin simultanea de anlisis y de induccin y deduccin y
a partir de eso puede edificar lo que quiera, se siente dueo del mundo.


II. Desarrollo moral segn Kohlberg

NIVELES Y ESTADOS MORALES
Lawrence Kohlberg
(1927-1987)
Psiclogo estadounidense. Obtuvo en Chicago el ttulo de Bachelor of Arts y el doctorado en
filosofa. En 1958 present su tesis doctoral acerca del desarrollo del juicio moral.

Qu es la moral? Cundo hacemos un juicio moral? La norma tica procede de un cdigo, no hay
una opcin, por lo que moral es cuando legitimo un reglamento.

Se podra decir que el juicio moral est en elegir, por ejemplo: robo o no robo, copio o no copio.
Puedo recurrir a un cdigo que posee el reglamento de que si copio me expulsan, teniendo las
siguientes alternativas para pensar:
- no voy a copiar porque me van a expulsar (miedo al castigo) o tambin puedo decir
- no copio porque no es correcto o porque mis compaeros se van a dar cuenta de que copie y
quedo mal frente a ellos. (Juicio moral)

Si una mam le dice al nio que no saque chocolates de una tienda, porque eso es malo, al nio no
le va a importar nada y no lo va a entender, lo nico que le puede servir a ese nio es el temor a
que lo vayan a castigar.

Cuando un nio va a meter las manos en la estufa uno le dice que no lo haga porque se puede
quemar, con esto el nio dice qu es eso de quemar? Si es que llega a entender lo que es
quemar, capaz que hasta mas ganas le den de hacerlo, entonces cuando acerque sus manos, va a
sentir calor intenso y ese va a ser el castigo porque le va a doler. Si quiere meter las manos al
enchufe, tenemos que darle golpecitos en las manos para que entienda que eso duele, porque no
lo podemos dejar que se meta al enchufe pensando que el va a razonar igual que nosotros.

A travs de estos ejemplos se ven distintos tipos de juicios morales. Kohlberg en base a estos
seala que habr diferentes niveles segn el que poseamos.

Nivel Preconvencional: (estadios 1 y 2)

Estadio 1:
Orientacin hacia el castigo y acatamiento incuestionado del poder superior. Las consecuencias
fsicas de la accin, sin considerar su sentido humano o valor, determinan su bondad o maldad.

Obedecer reglas para evitar el castigo

Uno puede permanecer en esta 1 etapa (de obedecer por miedo al castigo) toda la vida, pero en
general se dice que se supera despus de los 2-3 aos en la medida que se aplique bien, porque
si en este nio no se inserta un buen sistema de castigos, no se pasar a la 2 etapa y quedndose
estancado, por lo tanto no solo hay que hablarle a los nios, ya que recin podr pasar al 2
estadio cuando est superada esta etapa de castigos.

Estadio 2:
La accin correcta consiste en aquella que satisface instrumentalmente las propias necesidades y
ocasionalmente las necesidades de otros.
La reciprocidad es un asunto de si tu me rascas la espalda yo te rasco la tuya, no de lealtad, de
gratitud o justicia.

Obedecer para obtener premios, devolucin de favores, etc.
Es una etapa de mover la conducta hacia donde haya un premio, es decir, yo voy a ordenar mi
pieza porque as voy a poder ver tele, el premio sera la tele (recordar que no se aplican premios
hasta que no este bien afianzado el manejo de conducta por medio del castigo).

Mientras mejor lo haga el adulto con el castigo, ms rpido podr dejarlo de lado y pasar a la
etapa del premio, ya que tampoco hay que estar castigando toda la vida.

Si un nio tiene 5-6 aos y no obedece, ya que no paso por estas etapas, se tendrn que aplicar a
esa edad. Por eso es importante que un psiquiatra infantil evale en que etapa de su desarrollo
moral esta ese nio, pues si se salt etapas, hay que explicarle a los padres que apliquen el
sistema adecuado de manejo, ya que mientras ms grande, ms difcil ser educarlo y se demorar
ms en transcurrir entre una etapa y otra, siendo ms fcil que quede estancado.

Hay personas que jams van a entender por qu no pueden robarle una cadena a otro, pensando
que la nica razn que existe es porque lo toman preso y no porque realmente sientan que no
es correcto.


Nivel Convencional: (estadios 3 y 4)

Se obedecen las reglas de acuerdo a un orden establecido y validado.

3 Estadio:
La buena conducta es la que agrada o ayuda a los otros y es aprobada por ellos.

Obedecer para evitar la desaprobacin, la antipata de los otros

La conducta se mueve hacia evitar la desaprobacin: No voy a copiar porque es mal visto por el
resto del curso

4 Estadio:
Orientacin hacia la autoridad, reglas fijas y el mantenimiento del orden social

Obedecer para evitar la censura de las autoridades legtimas y la culpa resultante

Es cuando se reconoce que hay un orden social, donde efectivamente uno puede temerle a una
censura, pero una censura que yo valido, por ejemplo el reconocer la ley, un reglamento que yo lo
encuentro legtimo y valido para mi, que me parece bien que lo apliquen. Esa es la diferencia con
el que solamente le teme y no lo hace porque lo van a castigar.

Nivel Postconvencional: (etapas 5 y 6)

5 Estadio:
Orientacin hacia el contrato social, generalmente con implicaciones legalistas y utilitarias.

Obedecer para mantener el respeto del espectador imparcial que juzga en trminos del
bienestar de la comunidad.

Se orienta hacia lo que esta establecido socialmente, ya no es solo un reglamento, una autoridad,
sino que se establece un contrato social.

Yo estoy metido dentro de la sociedad y quiero sintonizarme bien con ella porque encuentro que
es conveniente estar bien socialmente, ser reconocido y sacar provecho de esto.

La sociedad me usa a m y yo uso a la sociedad, funcionando en forma armnica.

Es un sentido social- ecolgico el funcionar armnicamente con quienes me rodean. Se dice que es
a lo que mas se puede aspirar en nuestro mundo, porque es casi irreal.

Algunos casos muy puntuales llegan al 6 estadio.

6 Estadio:
Orientacin hacia las decisiones de conciencia y hacia principios ticos elegidos por uno mismo
que recurren a la comprensin lgica, a la universalidad y a la coherencia.

Obedecer para evitar la autocondena

Orientacin hacia el servicio. Existe una conciencia interna que me dice que es correcto hacerlo,
pues no podra convivir conmigo mismo si no lo hago.

Alberto Hurtado funcionaba de esta manera, hasta se enemistaba a veces con los polticos, porque
su vocacin de servicio lo llevaba a determinada accin de acuerdo a un concepto interno muy
profundo, que lo mova y que haca que su conducta se sincronizara con esa vocacin profunda.

Esos son los 6 estadios del desarrollo moral segn Kohlberg.

El Ciclo de la Vida
Erik Erikson
(15 de junio de 1902 - 12 de mayo de 1994)

Psiclogo estadounidense de origen alemn, destacado por sus contribuciones a la psicologa
evolutiva.
Discpulo de Freud, discrep de l, no obstante, en dos aspectos bsicos:
Que las personas son seres activos buscando adaptarse a su ambiente, ms que pasivos
esclavos de impulsos.
En otorgar mayor importancia que Freud a las influencias culturales.

La teora freudiana pone al sujeto prcticamente como un esclavo de sus funciones y de sus
impulsos, donde hay un escaso rol activo del sujeto, le suceden cosas ms que l las construya.
En cambio Erikson seala que el ser humano esta construido en una relacin con el medio,
existiendo en cada etapa un conflicto, intrafisico y relacional, que segn como se resuelva se
encontrar la respuesta a los problemas de la vida, llegando a la felicidad (semejante a lo que
postula Piaget en lo cognitivo).

1 etapa: Confianza v/s Desconfianza: Ocurre en el 1 ao de vida.
LACTANCIA

Es clave para entender a un nio o a un adolescente con depresin o con un cuadro obsesivo, ya
que permite descubrir en que etapa tuvo una dificultad grave que hizo que el desarrollo fuera
anormal.

El mejor ejemplo es la lactancia: el nio siente hambre, cuando esa necesidad es satisfecha por la
madre, se va creando un sentimiento de confianza y cuando no, internamente un sentimiento de
desconfianza. Eso es la base de las futuras posibilidades de vinculacin con todos los dems.
Existe el Trastorno de vinculacin de la infancia, que sucede en un nio que no ha tenido
satisfechas sus necesidades bsicas elementales en el 1 ao de vida, lo que lleva a que no se
vincule con confianza, a que mire siempre con recelo y a no lograr relaciones intensas, humanas y
profundas. En general son nios que han sido abandonados en el 1 ao de vida o criados con
negligencia, que han estado en hogares o pasado de una institucin a otra, o con una madre que
tuvo una depresin postparto que le duro todo el 1 ao de vida por lo que no lo tom en cuenta y
con un padre que trabajaba todo el da, quedndose con diferentes nanas, situaciones que
increblemente se vern reflejadas aos despus, por ejemplo con una depresin en la
adolescencia.

2 etapa: Autonoma frente a Vergenza y Duda. Entre 1 a 3 aos.
EXPLORACION

La mejor explicacin para eso es la actividad exploratoria, donde el nio rompe todo, raya, y uno
puede ridiculizarlo, hacerlo sentir mal, castigarlo, lo que le va creando un sentimiento de
vergenza, de dudas y no de autonoma.

Los errores que se cometen en esta etapa producen futuros cuadros de retraimiento social.
Cuando estos nios entran al colegio tienen serios problemas de interaccin social y para estar en
pblico, pues son muy inhibidos, y lo peor es que esta inhibicin puede determinar cuadros
angustiosos importantes.

3 etapa: Iniciativa frente a Culpa: Entre 3 a 5 aos.
EXPERIMENTACION

El nio no solo explora sino que experimenta, por ejemplo, se mete a la cocina, agarra el jugo y lo
mezcla con vinagre y muchas veces se le limita esta capacidad de explorar, sin dejarlo
experimentar, coartando su iniciativa y dejando un sentimiento de culpa, porque cuando se
manda una embarrada, se le reta.

Cuando generamos estos sentimientos de culpa, se puede resolver esta etapa para el lado de la
culpa y no para el de la iniciativa, crendose la base para futuros cuadros depresivos. No es que
todas las depresiones tengan que ver con esto ni que todos los nios que fueron retados vayan a
tener depresin, sino que hay una asociacin importante que vale la pena explorar cada vez que
se vea a un paciente con depresin. De esta manera no solo se va a satisfacer la curiosidad del
medico para saber la causa de esta, sino que se encontrar la forma de intervenir. A estos nios se
les puede mandar a explorar y a experimentar, por ejemplo pueden meterse a un grupo de trabajo
donde sientan que pueden hacer cosas y que son validados, es ideal un grupo dirigido. Se debe
tener cuidado en la adolescencia, ya que probablemente se metern a un grupo antisocial, donde
lo validarn en cualquier embarrada que haga, por lo se debe pesquisar el problema precozmente
para que lo puedan direccionar.

4 etapa: Competencia frente a Inferioridad Entre 6 a 12 aos.
SOCIALIZACION

Aparece ms latente el problema de la sobreproteccin, porque si bien se protege al nio para
que no se caiga o para que no se haga dao, se le sobreprotege mucho ms en la interaccin
social, por ejemplo: no lo dejamos que se junte con tal o salir a ninguna parte, lo esperamos en la
puerta del colegio ya que no puede caminar ni media cuadra solo, no le permitimos ir a scout, etc.

Si bien se vive en un mundo complejo, peligroso, lo que es real, no se debe provocar un dao con
la sobreproteccin, ya que se limita el sentimiento de competencia, crendose un sentimiento de
inferioridad que tambin est en la base de muchos cuadros depresivos.

5 etapa: Identidad frente a Dispersin de actividades Adolescencia.
BUSQUEDA DE IDENTIDAD.

Finalmente en la adolescencia hay dos sentimientos que se contraponen: el de identidad frente a
la dispersin.

El adolescente, que ha transcurrido sus etapas, la 1 con sentimiento de confianza, la 2 con
autonoma, la 3 con iniciativa, la 4 con competencia, va a tener una adecuada identidad, lo que
le va a permitir una tremenda organizacin en sus actividades. Ese adolescente siente que es
alguien, se identifica con algo, gracias a la superacin adecuada de las etapas.

Si eso no ocurre y no existe un claro sentimiento de identidad, como lo habra dicho Piaget, este
adolescente que es inteligente y que tiene capacidad cognitiva, va a buscar su identidad
lamentablemente en forma dispersa, por ejemplo se meter en una actividad, cambiando
continuamente, convirtindose en el adolescente que a los 25 aos ha estudiado seis carreras, y se
ha metido en deportes, a scout, a los mormones, etc. en bsqueda de su identidad. Tambin
experimenta, donde puede tener conductas de cualquier tipo, sobretodo para conseguir la
aprobacin de sus pares y si estos tambin tienen conductas poco adecuadas, le van a celebrar
cualquier situacin incluso el consumo de drogas.

Ericsson es quien mejor explica la conflictiva del adolescente.

Adolescencia:

Es muy compleja, siendo adolescentes la mayora de los pacientes de psiquiatra infantil. Hay dos
posturas contrapuestas en el estudio de la adolescencia: unos apuntan hacia el concepto de lo
difcil y otros hacia el concepto de cambio.

No es bueno mirar al adolescente como si solo fuera una transicin, como un puente entre la
niez y la adultez, ya que se la cataloga como algo que ojal que pase luego.

Cuando la caracterizamos como un periodo difcil, podemos cometer varios errores, uno de ellos
es el desear que pase luego, considerarla como que es un transcurso, dndoles importancia solo a
los nios y a los adultos.

Tan problemticos son que cuando se ve a un adolescente que esta con un problema se dice:
noooo, si es la etapa, ya se le va a pasar, sin considerar que puede estar por matarse, con
depresin severa y con crisis existenciales importantes. Se suele no prestarles la atencin debida,
incluso los mdicos caen en esto porque esta en el inconsciente colectivo la idea de minimizar sus
problemas. Esto dirige una conducta social, son estigmatizados por los profesores como los
conflictivos, todos quieren que sean adultos luego, lo que lleva a que no se diagnostiquen sus
problemas a tiempo y a que lo pasen muy mal.

Entonces para enfrentarlo hay que situarse en el contexto de lo que es la adolescencia, lo que es
un desafi, ya que la sociedad la considera solo como una transicin entre la niez y la adultez, sin
existencia ni trascendencia propia, sino como una mera superacin de la infancia y una
preparacin para lo que realmente importa: la vida adulta. En esto se basan las definiciones de
adolescencia que han guiado durante mucho tiempo el actuar de psiclogos, de pedagogos y de
mdicos.

Solamente se le ha puesto atencin a la conducta: paciente con conducta diferente, solo se fija en
esta y no se interesa en el mundo interior. Los diagnsticos que se hacen estn basados solo en
conductas. El DSM-4 (clasificacin de los trastornos mentales de acuerdo a la sociedad de
psiquiatra norteamericana) se basa solo en esta sin explorar el mundo interior, lo mismo sucede
con el CIE-10 (este ltimo se acerca un poco ms a la interioridad del nio).

Como podramos definir la adolescencia?
Como un continuo de la existencia del individuo (no como una etapa que empiece o termine
exactamente a cierta edad), con rasgos propios, ms que una mera transicin entre la infancia y la
edad adulta. Este periodo de la vida se identifica con grandes cambios en las esferas biolgicas,
sicolgicas y sociales del ser humano...

Lo anterior es una aproximacin a una definicin de adolescencia, a diferencia de la pubertad que
comienza a una edad determinada (a los 9 aos en las nias y 11 en los nios aproximadamente),
debido a cambios hormonales, la adolescencia puede variar mucho en edad y en duracin en cada
individuo, pues est ms relacionada con la maduracin de la psiquis y depende de factores
psicosociales bastante mas complejos que la pura biologa. Es un fenmeno cultural, social, los
lmites no se pueden asociar a caractersticas y rasgos fsicos, ni a funcionamientos hormonales, ni
a edades

Adolescencia vendr de adolecer?

Segn la Real Academia de la Lengua, significa:
1. Causar dolencia o enfermedad.
2. Caer enfermo o padecer alguna enfermedad habitual.
3. Tener o padecer algn defecto (Adolecer de claustrofobia).

El adolescente no es el que esta enfermo, no es el que adolece de algo. En realidad es un gran
creador que esta en movimiento continuo de su actividad mental. Por la definicin de adolecer la
sociedad tiene contemplado que son los adolescentes, cuando en realidad tienen otro significado,
viene del latn, del verbo adolecere, que es crecer, desarrollarse. Adolecer es el verbo, y
adolecente o adolescente, viene del gerundio activo, por lo tanto es el que esta en esta etapa, el
que est creciendo. El participio es adulto, el que ya ha crecido. Por lo tanto si a alguien
tenemos que otorgarle ms merito, porque esta en actividad y no esta ya pasivo como el adulto,
es al adolescente.

Si bien los adultos siguen bien activos, desde el punto de vista de origen de la palabra definen
como pasivos, lo que es importante considerar, ya que es el lenguaje lo que nos marca nuestro
inconsciente personal y colectivo. La palabra que utilicemos y lo que creamos que esa palabra
significa, condiciona de algn modo nuestros actos. Todos pensamos en cierto lenguaje, en un
idioma, no pensamos en la nada, ni pensamiento puro, pensamos en palabras que nos evocan
diferentes cosas, por eso es importante la psicologa del lenguaje (Se refiere muy bien a ella el
autor Fernando Flores).

Ejercicios:
Taller de comunicacin para padres e hijos

Analice los siguientes casos:

Caso 1:

La mam de ngel Benavides, adolescente de 16 aos, es una mujer que ha optado por trabajar en
casa. Ella sabe que debe educar a su hijo en cuanto al orden de sus cosas. Habitualmente discute
con su hijo mayor, quien es muy descuidado con su ropa. La deja tirada en cualquier lugar. Hasta
en la cocina se ha encontrado con calcetines. Su dormitorio es catico. Slo l entiende donde
estn las cosas. Estas permanentes peleas con su madre han hecho que ambos se distancien al
punto de no hablarse. El padre toma distancia en el asunto. Cuando conversa con su esposa le dice
T tienes que arreglar la situacin con ngel!. No es mi culpa que se lleven como el perro y el
gato!

Qu le llama la atencin de la siguiente situacin? Qu recomendara?












Luego lea lo siguiente:

- El padre se desentiende completamente de la relacin de su hijo con la mam, lo
cual no es apropiado, pues debera intentar ser un mediador.
- Con el desorden llega a un punto que esta invadiendo espacio de los otros, pero
en su pieza se le debera permitir. Si es correcto que la madre discuta el desorden que hace en el
resto de la casa porque es un espacio compartido.

Es importante considerar hasta dnde llego el problema: no se habla la madre con el joven de 16
aos y el padre se desentiende, solo porque la pieza est desordenada, en una edad que se
caracteriza como compleja, difcil, de cambios y muchos riesgos (en el mbito del consumo, de la
conducta y de la sexualidad), donde las personas que ms pueden apoyar y orientar son los
padres. Valdr la pena llegar a ese nivel con un joven de 16 aos considerando que hay cosas
bastante ms importantes de que preocuparse a esta edad? Por lo tanto se debe priorizar, ver
qu ser ms relevante, lo que les cuesta muchas veces a los padres.

A veces envan al psiquiatra a un joven porque se puso un pearsing, siendo esta la mxima
preocupacin, sin considerar que hay detrs de ese joven: drogas, promiscuidad, a nadie le
preocupa de eso; solo el pearsing ya que se le ve, lo que escandaliza los padres y mientras ms lo
molestan, ms se distancia de ellos y ms se refugia en los amigos, que le aprueban todo,
hacindolo sentir validado, pues al no encontrar validacin en su casa, la busca en otros lados.

Puede ser que el pearsing sea algo inconcebible en esa familia, y si se les dice como se preocupan
de eso, van a buscar a otro doctor, sin embargo a pesar de que no toleren el pearsing, no es
correcto considerarlo como algo mas importante que las conductas de riesgo en el mbito del
consumo o en el sexual, y en este caso, el desorden de la pieza no puede ser mas importante que
la comunicacin.

Por lo tanto recordar siempre priorizar aspectos en la exigencia disciplinaria.

Caso 2:

La familia Gatica Melo tiene dos hijos: Javiera de 8 y Mariano de 16 aos. El padre es un exitoso
ingeniero que trabaja en una de las ms importantes mineras de Antofagasta y la madre es
enfermera de una connotada clnica privada. En las conversaciones que tienen con su hijo mayor,
los padres estn muy interesados que el joven decida pronto por una carrera que estudiar. Para
ellos el xito, en parte, es definir lo ms tempranamente posible el futuro profesional. No
obstante, Mariano tiene otros intereses: le gusta escuchar msica con sus amigos, tiene pensado
armar un conjunto de msica rock, tambin le agrada la lectura y por supuesto la tecnologa. Cada
vez que sus padres le preguntan qu va a estudiar, la conversacin se vuelve tensa y desagradable.
El padre seala que lo mejor para su futuro es que siga la misma carrera que l, ya que puede
continuar trabajando en su misma empresa.

Qu le llama la atencin de la siguiente situacin? Qu recomendara?












Luego lea lo siguiente:

Este es un joven que en un mes quiere ser msico y al otro mes quiere otra cosa, que no esta
definido, no tiene claro lo que va a ser y no le importa lo que va a estudiar.

Es importante considerar que es normal que uno no tenga claro que estudiar a los 16 aos y no
determinar un mejor futuro el saberlo antes.

Entonces: Existir alguna necesidad de que los jvenes decidan rpido lo que quieren estudiar?
Qu ventajas tendr el hacerlo tardamente?

1) Le sirve para estudiar de todo en el colegio dar todas las pruebas y ser ms culto, ya que si
decide antes estudiar probablemente las otras materias con desagrado.
2) El que decide precozmente le comenta a toda la parentela y a los amigos lo que va a
estudiar, siente una gran presin, por lo que llega a dar la prueba aterrado, con la posibilidad de
fracasar y miedo a lo que le van a decir los dems.

Hoy da quien llega con el abanico abierto de posibilidades, da todas las pruebas que se puedan
dar y luego toma decisiones tranquilamente: entre lo que le dio como puntaje, lo que le gusta, y
un par de conversaciones, sin requerir de muchos das poder elegir. Sin embargo en el colegio le
empiezan le hablan sobre la vocacin, los orientadores lo desorientan, por lo tanto es una decisin
que no tiene la necesidad de ser apurada y que se puede postergar.

Caso 3:

Joaqun tiene 15 aos y est en primer ao medio. En el colegio donde estudia le ha ido muy bien.
Es buen alumno. Es querido por sus compaeros y profesores. Le preocupan algunos temas, pero
no se atreve a plantearlos a sus padres. Los padres del joven son personas muy tradicionales y
conservadores. Un da Joaqun se decidi a hablar con ellos y les hizo la siguiente pregunta
mam, pap: ustedes saben que yo soy un muchacho y que algunas veces voy a fiestas Qu
pasara si en la fiesta un amigo me invita un par de cervezas?. La madre un tanto molesta le dijo
Estoy en completo desacuerdo que la juventud beba alcohol y si yo s que has bebido tendrs un
castigo y el padre igualmente lo sermone. Joaqun finalmente seal a sus padres, que jams
probara cerveza ni ningn tipo de trago.

Qu le llama la atencin de la siguiente situacin? Qu recomendara?













Luego lea lo siguiente:

Si bien puede ser que en esa familia el abuelo se haya muerto de cirrosis alcohlica, mientras ms
complejo sea el caso, ms grande es la oportunidad para poder conversar, ya que se abre una
puerta de comunicacin. Luego hay que ver segn el caso si solo se debe escuchar o tratar de
indagar ms sobre el tema. Los padres deben ir aprendiendo a controlar la angustia, la ansiedad,
el miedo, hay que explicarles que stas son tremendas oportunidades para lograr que el nio no se
cierre y comunique sus problemas.

Por lo tanto recordar siempre que Los temas complejos abren puertas de comunicacin.

Caso 4:

La familia Leiva Gonzlez tiene una vida muy agitada. El padre se dedica a la importacin de autos
en la Zofri. La madre es dependiente de un importante mdulo de perfumes. Tienen tres hijos, de
10, 12 y 14 aos. La familia habitualmente se comunica en grupo. El padre que trabaja todo el da,
no tiene tiempo para otros espacios, as es que aprovechan de conversar algo en la noche. Es
frecuente, que Inspectora enve comunicaciones por atrasos de sus hijos. Por lo tanto, en las
maanas toda la familia se levanta y cada uno hace lo que puede. Cuando llega el fin de semana
los padres aprovechan de descansar de la agitada semana laboral. Toman siesta, ven televisin y
no falta la pelcula en DVD.

Qu le llama la atencin de la siguiente situacin? Qu recomendara?












Se recomienda en este caso la comunicacin uno a uno.


Caso 5:

Marcelo es un joven de 16 aos, en la actualidad est en tercero medio. Vive con ambos padres y
dos hermanos menores. Hasta hace tres aos, la relacin de Marcelo con su padre era muy buena.
Tenan largas conversaciones sobre diferentes temas. Planeaban juntos campamentos y paseos.
Los fines de semana era fijo participar en partidos de ftbol. Cultivaron actividades de gusto
compartido, existiendo instancias de comunicacin profunda entre ambos. Marcelo en aquella
poca tena una admiracin especial hacia ambos progenitores; se senta muy orgulloso de ambos.
Sin embargo, con el correr del tiempo, Marcelo comenz a tener algunos cambios de conducta y
actitudes que se manifestaron y afectaron la relacin con sus padres. En horas de almuerzo,
cuando se iniciaba alguna conversacin y su padre daba una opinin, la encontraba retrgrada y
fuera de contexto. No aceptaba crticas de nadie, ya que las viva como una profunda ofensa hacia
su persona. Discuta en forma permanente con su madre. Ya no salan juntos. Marcelo consideraba
que pedir permiso para salir era casi una humillacin, por lo que las discusiones con sus padres
fueron cada vez ms intensas. Pasaban varios das sin que se hablaran. En muchas ocasiones,
Marcelo criticaba en forma dura e irrespetuosa a su madre.

Qu le llama la atencin de la siguiente situacin? Qu recomendara?












La Angustia:

Es parte de la existencia humana y est presente en casi todos los cuadros que se estudian y
tambin en nuestra vida cotidiana. Todas las personas, en algn momento de la vida, han
experimentado esta sensacin en cualquiera de sus formas.

Hipcrates hace como 2500 aos defina los 3 sntomas cardinales de toda la medicina:
-dolor
-fiebre
-angustia

Con el tiempo al parecer se fue olvidando lo que deca Hipcrates, ya que se empez a somatizar
cada vez ms y se preocup cada vez menos de la angustia.

El siguiente cuadro clnico es tpico:
El nio dice me duele la guatita, pero solo los Domingos en la tarde y sobretodo el Lunes en la
maana, siendo un dolor real (no simulacin, sino somatizacin). La madre lo lleva al pediatra
para que lo examine, quien no encuentra nada positivo al examen fsico, se queda tranquilo y
exclama Sra. qudese tranquila porque su nio no tiene nada.
La verdad es que ese nio tiene mucho: angustia por el colegio, puede ser debida a que lo
molestan, que el pap le pega a la mam y no la quiere dejar sola, entre otras cosas.

La angustia se puede ver como una alteracin, una anormalidad, pero tambin como algo
normal.

Como anormalidad, es aquel sentimiento de indefinicin que se hace presente cuando queremos
enfrentar un desafi y no podemos, ah vivenciamos el presente como una amenaza, pues hay un
futuro hosco y lo presentizamos, siendo eso la angustia.

Pero tambin puede ser un estado de preocupacin natural, que est en la vida cotidiana, que
acompaa nuestro quehacer diario, que nos activa cuando debemos enfrentar una tarea u
obstculo, como el saber que algo puede llegar a ocurrir, pero sin paralizar la accin, al revs, por
lo que cumple una funcin til del desenvolvimiento humano, siendo esta la angustia vital
(Heidegger).

Por lo tanto se debe aprender, desde muy nios, a reconocer las dificultades, enfrentarlas, y
manejarlas. Saber vivir con la angustia vital, utilizando todas las herramientas fsicas y psquicas
que el desarrollo nos dote.

Es importante saber que al graficar la presin v/s la eficiencia, se puede apreciar que si hay muy
baja presin no va a habr eficiencia. Si bien la presin que genera la angustia vital hace aumentar
la eficiencia, cuando es demasiada, puede paralizarla, que es lo que sucede cuando a los nios se
les somete a mas angustia, situacin que se da en muchos colegios: excesiva presin y exigencia
puede llegar a depresin por una sicopatologa generada por nosotros mismos.

Esta curva es distinta para cada persona, tanto en la altura como en el desplazamiento.















Por ltimo conteste las siguientes preguntas:

1) Frente a un nio que no se concentra en clases y llega a su consulta, Qu debe hacer
usted?





2) Adolescente de 14 a hombre, un mes irritable con sus padres y profesores lleva 1 semana
sin querer ir al colegio. Cul es su conducta como medico?





Lo ms importante en la respuesta de estas dos preguntas es:
Preguntarle sobre su entorno, con quien vive, cmo es el colegio y acercarse a l, tratando de
averiguar si sabe lo que le ha pasado.

ANEXO:


RESUMEN DE LAS TEORIAS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO INFANTILL

I. Teora psicogentica Piaget

4 periodos:
1) Sensorio- motor (1 - 2 a)
2) Periodo Preoperacional (2- 7 a) Pensamiento lenguaje
A. Preconceptual (2- 4 a)
B. Intuitivo
3) Periodo operacional concreto (7- 11 a) ordenamiento mental
4) Periodo operacional formal (11- 12 a) inductivo,
deductivo,
ideales,
personalidad,
moral.


II. Niveles y Estados Morales Kohberg

1) Nivel Preconvencional
Estadio 1 reglas castigo.
Estadio 2 reglas premios devolucin de favores.

2) Nivel Convencional
Estadio 3 desaprobacin antipata de otros.
Estadio 4 censura autoridades legtimas (leyes).

3) Nivel Post Convencional

Mantener el respeto del espectador imparcial que
juzga en trminos del bienestar de la comunidad
(Sociedad - armona).
Estadio 5




Estadio 6



III. Ciclo de la vida Eric Erikson

+ 1ra etapa




+ 2da etapa




+ 3ra etapa




+ 4ta etapa




+ 5ta etapa







Introduccin a la Psicopatologa

Lo concreto y lo abstracto en psiquiatra

Vamos a definir primero que es lo que entendemos los psiquiatras como anormalidad o
enfermedad y la diferencia con lo normal o sano.

Me parece adecuado entender previamente ,lo abstracto y lo concreto ,ya que la mayora de los
signos y sntomas en la psiquiatra son fenmenos que no se pueden ver , tocar si no que se
Obedecer para evitar la autocondena
(Orientacin hacia el servicio).
Confianza v/s Desconfianza
1er ao
Lactancia
Problemas de vinculacin (dejarlo de lado)
Autonoma v/s Vergenza y Duda
1 3 a
Exploracin
Inhibicin- Timidez Angustia (ridiculizarlo)
Iniciativa v/s Culpa
3 5 a
Experimentacin
Depresin (muchos retos)




Competencia v/s Inferioridad
6 12 a
Socializacin
Depresin (sobreproteccin)


Identidad v/s Dispersin de actividades
Adolescencia
Bsqueda de identidad
Desorientacin Conductas de riesgo Drogas

escuchan ,nos resuenan afectivamente tienen sentido ,es decir son fenmenos que ocurren en la
realidad emprica ,pero son abstractos .Obviamente tienen un sustrato funcional concreto
,conexiones neuronales, receptores , ,sinapsis ,procesos de inhibicin etc., y un sustrato
anatmico concreto el cerebro.

Cuando un hgado est enfermo uno lo puede ver, palpar, percutir, si esta cirrtico, va, a estar
ms duro, mas fibroso, ms pequeo, es decir existe algo tangible que se ve y se palpa.
En el caso de los pensamientos como sabe uno cuando son normales o anormales?
. Por ejemplo cuando alguien llega y dice soy capaz de ver el aura y soy capaz de ver que tienes
ciertas caractersticas en tu aura o tambin puede ser que otra persona diga Dios existe y esta
ah y me acompaa todos los das. Como puede uno decidir lo que es normal de lo que es
anormal. Es difcil cierto?

Es mas difcil que en el caso de un hgado o un pulmn ya que estas son cosas tangibles. En el dao
heptico, por ejemplo hay dao estructural, pero tambin cuando hay delirio puede haber un
dao estructural. Tambin hay un dao funcional, hay una alteracin de la dopamina, si uno mide
niveles de dopamina y metabolitos en LCR van a estar alterados por lo que hay una alteracin
funcional. Entonces ah uno puede afirmar esto es anormal es un delirio.
Sin embargo no es posible hacer exmenes de este tipo y tampoco son tan especficos y sensibles,
por lo tanto tendremos que trabajar sobre el fenmeno que nos muestra el paciente

Cmo analizo los pensamientos?
A travs del lenguaje oral y escrito ,su forma ,su contenido, velocidad ,productividad etc.

Aspecto cultural de la psiquiatra

Hay parmetros culturales, o sea si uno va a otro pas donde la cultura es diferentes y situaciones
que pueden parecer muy aberrantes para nosotros, para ellos esta dentro de su cultura, por
ejemplo el uso de velos en las mujeres o los judos ortodoxos que en que las mujeres y hombres
no pueden mostrar ciertas partes del cuerpo, las mujeres no pueden mostrar el pelo porque es
seal de seduccin o no pueden tener vida sexual normal.
Por tanto es un parmetro a tomar en cuenta

Los Real y lo Ideal

Ciertos conceptos de la psicologa y de la psicopatologa (psicologa es la normalidad y
psicopatologa es la anormalidad), por un lado estudian hechos, cosas concretas como
comportamiento, la cultura que corresponde a la ciencia fctica, a la existencia concreta.
Pero por otro lado se estudia el ideal; el ideal esta definido tanto culturalmente como acuerdos
que son implcitos que no se dicen pero que estn, ideas, pensamientos, etc... Que corresponden a
las ciencias ms abstractas, que no estudian cosas tan concretas y que hacen que sea ms
compleja la psiquiatra.

Lo concreto y lo abstracto planos distintos y al tratar de conjugarlos hay que tener en cuenta que
se produce una confusin conceptual, entonces siempre hay que tener en claro que son planos
distintos que hay que tratar de conjugarlos.
Pero a la vez si separamos estos planos caemos en el dualismo metodolgico, o sea en ver una
cosa y no dedicarnos a la otra, lo que tampoco es correcto. Si bien la conjuncin plena tampoco es
posible y la separacin estricta nos llevara a nuevos tipos de errores hay que ver de que plano, del
formal o fctico, estamos analizando el fenmeno, o sea estamos analizando los pensamientos del
plano de la forma(abstracta) o ms bien del plano estructura funcional.


La psiquiatra como un constructo

Se pueden confundir algunos conceptos como smbolos (como el ello, el yo o el super yo) con
hechos y terminaramos hablando de cosas como si tuvieran existencia real y concreta.
De alguna manera lo hacemos cuando hablamos del yo como la estructura de la personalidad y
que todos lo deberamos tener bien definido, a los 18 aos se define bien y uno ya sabe lo que
quiere, cuales son sus valores, para adonde va.

Pero si nos preguntamos donde esta el yo? No podramos decir el yo esta en el lbulo temporal
porque el yo es una estructura simblica.

Cuando hablamos del yo, es una estructura simblica muy importante. Con el ello ya entramos en
otro tipo de teoras que es ms difcil de explicar.
Los pensamientos tambin son smbolos, pero por otro lado vienen de una base funcional que esta
en varias partes de nuestro cerebro tanto el lenguaje escrito, el l lenguaje oral, la comprensin del
lenguaje, etc... Estn en distintas reas. Pero interconectadas es decir como una gran red de
circuitos neuronales
Siempre que hablamos del pensamiento hablamos de smbolos, no tienen existencia real ni
concreta, la diferencia entre lo abstracto y concreto es que lo concreto es lo que uno puede ver,
puede tocarlo. Los nios son concretos por ejemplo cuando uno llega y le da una orden abstracta
el nio va y hace lo concreto por otro lado lo abstracto es cuando uno tiene la capacidad de ver
algo que esta en un meta nivel.
Por ejemplo cuando decimos en que se parece un pltano con una manzana? son frutas cierto?
esto es abstracto, es una cosa simblica que todos sabemos lo que es, pero no hay una sola fruta.
Por otro lado si trabajramos solamente con hechos medibles propios de las ciencias fcticas nos
veramos obligados a abandonar el estudio de las ciencias humanas que corresponde al terreno
formal con lo cual el anlisis se tornara incompleto, o sea no podramos hablar ni del pensamiento
ni de la afectividad.

Normalidad-Anormalidad

Gustavo Pittaluga (Florencia, Italia, 1876 La Habana, Cuba, 1956) plantea que cuando hablamos
de normalidad y de anormalidad, la idea de normalidad es un fenmeno natural cuando esto
rene estas condiciones:

1) Un cierto grado de uniformidad tipolgica (uniformidad espacial y formal); tendencia a la
identidad en la forma;
2) Un cierto grado de frecuencia (uniformidad en el tiempo; ritmo de aparicin; constancia relativa
del nmero);
3) Un cierto lmite mximo y mnimo de variacin en las dos condiciones anteriores;
4) Una cierta correspondencia entre el fenmeno, el ambiente en que se manifiesta y el momento
o tiempo de su manifestacin.-un cierto grado de uniformidad psicolgica

Por ejemplo: si llega alguien ac y se pone a hablar muy fuerte, se pone a cantar, es algo que no se
acostumbra en este lugar, pero si alguien levanta la mano y me hace una pregunta esta dentro de
los limites que nosotros tenemos como normales.

La normalidad es una forma de ver las cosas, de estimar los hechos y los acontecimientos. En el
anlisis de los conceptos de normalidad y anormalidad puedo observar de qu manera juegan
distintos planos.
Existen 3 criterios bsicos de donde derivan los conceptos de normalidad de hoy en da: un
criterio estadstico, un criterio normativo y un criterio mixto.

a) criterio estadstico: establece normal al hombre promedio el cual que con sus caractersticas
se aproxima a la media aritmtica de las caractersticas del grupo, por ejemplo los chilenos de
estatura media hoy en Chile de estatura 1,75 para el hombre con una desviacin de +/- 25 y
dentro de esto clasificamos de normalidad. El peso es otro ejemplo sobre algo va a ser sobrepeso
o obeso, etc... Es un criterio cuantitativo y realista es decir basados en hechos de observacin,
tiene en cuenta como el hombre es y como debe ser.
Los individuos que tienen conductas similares a la mayora son normales, estn adaptados (del
latn ad, a, y aptare, acomodar: ajustar una cosa a otra) , cuando esta desadaptado esta anormal.
Piensen en el curso del colegio, siempre haba alguien que era desadaptado, el que es muy
antisocial o mas conflictivo, era anormal. Aquellos que se alejan del promedio (como en los
extremos de la curva de Gauss), Se ubican en los extremos son considerados anormales, no
siempre enfermos pero si anormales y esto es importante porque los trastornos de personalidad
no son enfermos sino que anormales.
En psiquiatra el alemn Kurt Schneider Considera como normal los trminos medios, Las
personalidades anormales son alteraciones y variacin de un caso medio imaginados por nosotros,
pero no exactamente determinable de las personalidades, O sea la personalidad de una mujer de
hoy si la ponen en el siglo XIV la queman, uno va cambiando los criterios de normalidad.
Por ejemplo las tribus urbanas (pokemon, emos) son raros pero tambin estn siendo
incorporados como algo normal y esto tambin se pone complicado ya entramos en otros temas
que no solo se trata de normas sino que tambin de lo que se cree como ideal.
Por ejemplo: hasta el ao 74 en todas las clasificaciones de enfermedades mentales la
homosexualidad era considerada anormal y era una enfermedad.

b) criterio normativo: considera como hombre normal al que se asemeja a la perfeccin humana,
que posee las caractersticas deseables o ideales, de acuerdo a un sistema de valores imperante, lo
cual va cambiando por supuesto con cada cultura.
Establece como debe ser el hombre normal, es decir, es un criterio axiolgico, en donde la
normalidad es una caracterstica cualitativa, o sea la persona debe tener ciertas caractersticas
para ser normal.

c) criterios mixtos: por ejemplo:
OMS la salud mental es "la capacidad del hombre para adaptarse al medio social (criterio
estadstico) y de lograr satisfaccin para s y para sus semejantes (criterio normativo)". Es un
criterio que mezcla ambos.

Encontramos subsumido el concepto de normalidad en el de salud, como se muestra en los
siguientes ejemplos:
1) "La salud mental es amar y trabajar" (Freud).

2) "La salud mental es la adaptacin de los seres humanos al mundo y a los otros, con un mximo
de eficacia y felicidad" (Karl Menninger).
Aqu hay una serie de conceptos que uno podra entrar a discutir, como que es felicidad?, qu es
eficacia?

3) "Es sana o normal la persona que puede cumplir con sus roles sociales" (Erich Fromm).

4) "Salud mental es la capacidad para establecer relaciones personales armnicas" (OMS).

5) Segn Jahoda, es mentalmente sano el que se adapta o tiene intentos activos de dominio del
ambiente, conserva unidad de la personalidad y capacidad de percibir correctamente al mundo y a
s mismo.
Esta la considero que es una buena definicin de lo que es ser mentalmente sano, o sea se adapta
al medio si yo lo pongo aqu en la sala , se va a comportar correctamente en la sala de clases, no
me estoy refiriendo a que sea sumiso, si no que en ciertas situaciones en que lo puedan
transgredir reaccione un poco violento y eso esta bien, pero a la vez sabe quien es, lo que quiere,
si uno le pregunta alguna historia va a tener coherencia, percibe muy bien al mundo y a si mismo,
lo que es de l y lo que es del otro.

6) "La enfermedad mental configura una prdida de la libertad, dado que al evadirse de la realidad
y no realizarse como proyecto, el individuo no cumple su destino existencial
Esta es una definicin ms existencialista.

Si la salud, en este sentido, es libertad para definirse, optar y comprometerse como ser humano
en la accin, la enfermedad es limitacin, rigidez y estereotipia",


La salud mental en el fondo es la capacidad de tener la libertad de decir yo hago esto, quiero esto
y soy coherente con este proyecto de vida y muy pocas veces todos tenemos porque ah aparece
el concepto de la neurosis. La neurosis nace de las circunstancias nos causan ansiedad porque no
somos capaces de enfrentarlas o solucionarlas.
Por ejemplo tengo una paciente de 32 aos que viva con su madre y que hace un tiempo estaba
saliendo con un novio. La madre de la paciente se mostraba muy recelosa de la relacin y le hacia
la vida imposible al novio de su hija. Un dia que la hija decidi ir de vacaciones sola con el novio su
madre la llamo y la insulto dicindoles que era una mujer cualquiera.
Durante la terapia le pregunto a la madre que era lo que la complicaba tanto y era lo que iba a
pensar la gente del pueblo donde viva y le dije que era bueno que encontrara novio porque ya no
ser solterona, va a andar mas contenta por que encontr novio y no andarn comentando de ella
las vecinas.

Este es un claro ejemplo de perdida de libertad y la joven no es capaz de decirle basta a su madre
y ac aparece la angustia vital de todos, cual es?; Quedarse solos, as vamos agregando una serie
de patrones, pero al fin y al cabo somos solos y vamos estableciendo vnculos, pero somos solos,
uno nace solo y se muere solo, nadie nos acompaa.

7) Para Hughling Jackson La enfermedad mental se produce por un dficit en un plano superior del
SNC, mientras los planos inferiores continan funcionando
Es una definicin mucho ms biolgica.

8) Segn Adolf Meyer "la enfermedad mental es una respuesta psicobiolgica a la situacin vital
especial y compleja, dentro de la cual es colocado un individuo". Tambin es mucho ms
psicobiolgica, est diciendo que frente a una situacin vital como un duelo o frente a una
situacin de conflicto que puede ser un conflicto que ms bien uno tiene en la cabeza, es decir no
existen en realidad, que son creados por uno, frente a esta situacin vital y compleja nuestro
cuerpo reacciona, se deprime, secreta ms cantidad de adrenalina, aparecen trastornos de
ansiedad o de pnico, etc.

9) Para Ginsburg "la salud mental es la capacidad de mantenerse en un trabajo, de tener una
familia, de evitar problemas con la justicia y de disfrutar de las oportunidades habituales de placer
(amor, juego y trabajo)"


Salud-Enfermedad

Hace 45 siglos el pueblo asirio babilonio crea que la enfermedad era una impureza moral o
espiritual provocada por los dioses como rplica a una transgresin moral, o sea uno haca algo
malo y Dios castigaba y daba la enfermedad. Aqu aparece una cosa terrible que no sirve para
nada y que todos tenemos que es la "culpa" (del latn culpa: falta, pecado) se buscaba en la
biografa del enfermo, es decir cada uno lo busca, y uno se pregunta por qu a mi?, qu hice yo?
Y es un discurso que uno lo tiene muy metido en la cabeza

Para los griegos la enfermedad tambin era de origen divino, pero la impureza ya no era moral,
sino fsica, y por lo tanto, tratable con baos purificadores.
Esto fue un salto conceptual enorme, ya que si la enfermedad era causada por los dioses y
significaba una impureza del alma, el hombre no tena acceso a ella, es decir, no poda ser curado
por otros hombres, sino slo por el perdn de un Dios.

Pero si la impureza estaba en lo fsico (asunto de los hombres), un hombre que conociera las leyes
de la naturaleza (physis), poda curar a otro, llmese mdico, chaman, machi, como quieran
llamarlo.
Los griegos pensaban que la naturaleza se guiaba por leyes y tena un orden, una armona (idea
pitagrica).
Si se conoca las leyes propias de la naturaleza del organismo, la fisiologa, cuando un hombre
enfermaba, otro hombre poda ayudar, acompaar a la naturaleza en el proceso de restitucin de
la armona (la salud), cuidar al otro, hacer medicina (del griego medein: cuidar a, no es curar, sino
que cuidar a).

Dos vivencias diferentes del ENFERMAR
Ser enfermo y estar enfermo


El "sentirse mal" es algo concreto para el enfermo. Para l, la serie de sntomas que experimenta,
una vez superados sus conocimientos para neutralizarlos ("Yo solo no puedo solucionarlo"), lo
obliga a consultar a alguien a quien reconoce como ms idneo para ayudarlo en el trance
(religioso, brujo, curandero, lder familiar, mdico, etctera). La salud es el bienestar que le
permite recuperar su nivel de accin habitual.
Los grados de sintomatologa van de la simple "molestia", superada con prestarle poca atencin, a
la "incapacidad", que concentra la mxima atencin en el sntoma.

Existe una manera particular con que la persona vivencia el sntoma, que le puede generar miedo,
disconfort, rabia, molestia difusa, angustia el miedo generado por el sntoma (desde la hipo
sensibilidad a la hipersensibilidad).Lo que puede llegar a inhabilitarlo
Los hipocondracos les duelen un poco y parten al mdico pero hay quienes llegan cuando estn
sangrando.
Esto significa la forma de manifestacin del sntoma como fenmeno, es particular para cada
individuo tambin depende del temperamento y de la personalidad como reacciona el individuo
frente a las enfermar
El sntoma siempre, salvo muy pocas excepciones, es desagradable, subjetivo, intransferible, se
manifiesta como un signo o se comunica de diferentes maneras (entre otras cosas por las
caractersticas enunciadas ms arriba). Por lo General, en la mayora de los individuos, genera
inseguridad y en consecuencia, miedo, vinculado a la ansiedad de muerte que todos los individuos
tenemos .En los otros seres vivos, animales, vegetales etc., esta caracterstica no est presente, no
niegan su sntoma, no pelean con l, son coherentes a l y todo su organismo se adecua a lo que el
sntoma(s) signo de alarma de quiebre de nuestro equilibrio organismico, le est sugiriendo ej. Un
perro enfermo se echa y ah se queda

Existen estados de euforia patolgica o groseras fallas en la evaluacin del estado interior (como
en las psicosis, oligofrenias, etctera), donde el "sntoma" (como vivencia subjetiva) no existe y la
valoracin de la distorsin es realizada por un observador. En estos casos, desde luego, al no
existir el "sentirse mal", tampoco existe la necesidad de ayuda
Por lo tanto el individuo no solo est enfermo, es un fenmeno que vivencia todo el organismo SE
ES ENFERMO

EL MEDICO GENERAL Y EL ENFERMO

Para el mdico la enfermedad es algo que "tiene" el otro. La enfermedad para el medico no se da
en el plano de su sentir, sino en el plano de la lgica: la enfermedad es un conjunto de sntomas y
signos que responden (o no) a un patrn, ubicable en la clasificacin nosolgica, que es de su
conocimiento. Es un trabajo intelectual asociativo, relacional, donde los sntomas (conocidos y
transmitidos por el enfermo, por lo tanto concretos para l y subjetivos para el mdico)

Los signos (observados por el mdico, concretos para el mdico, a veces conocidos por el
enfermo) dan como resultado un cambio de nivel (de lo concreto a lo abstracto) que le permite al
mdico rotularlos como "una" enfermedad (en la mayora de los casos).

La impenetrabilidad en el otro (el hiato Yo-Otro) hace que este paso sea el nico posible y que el
mdico slo se maneje con conjeturas y suposiciones, dando lugar a la posibilidad de error, o sea,
el diagnstico es una negociacin finalmente que hace uno con el paciente.
El mdico, por lo general, edifica la enfermedad, la concretiza, la personaliza, la extrae de la
persona y la convierte en un ente viviente, con el cual "debe enfrentarse". Ya no es el seor Prez
sino que el cncer de vescula del seor Prez. Por eso se refiere a "la catatona", "el cncer", "la
esquizofrenia", etctera. Uno las personaliza a pesar que no son cosas concretas.
Esto, que es operativo y cmodo para resumir frases como "la seora tal, que padece sntomas
compatibles con lo que, por convencin, se llama catatonase convierte, con el uso, en una
distorsin conceptual: separar la enfermedad del paciente, como cuando el mdico dice "la
catatona de la cama 23".


Este alejamiento de la persona del paciente tuvo dos consecuencias. Por un lado aument el grado
de conocimiento de los aspectos tcnicos de la enfermedad, pero, por el otro, disminuy la
comprensin de la resonancia que el padecimiento tena en el individuo, o sea, disminuye la
cercana con el paciente.

Evolucin del concepto de enfermedad mental

El concepto sobre enfermedad mental sigue la siguiente secuencia:
1) Como castigo divino (concepcin mgica religiosa);
2) Como posesin diablica (poca de la Inquisicin);
3) Como enfermedad mdica (Waldeyer, Vives, etctera);
4) Como alteracin de la estructura cerebral (Griensinger, Wernicke, Kleist, etctera);
5) Como transmisin hereditaria en familias "degeneradas" (Morel, Magnan);
6) Como resultado de conflictos psquicos (psicoanlisis);
7) Como reaccin de inadaptacin social (Adolf Meyer);
8) Como trastorno de la comunicacin familiar (Bateson, sistmicos) poca de los 70;
9) Como refugio ante la presin social (Laing, Cooper);
10) Como trastorno en el procesamiento de la informacin (cognitivos);
11) Como alteracin de la bioqumica cerebral (aminas, etctera);
12) Como alteracin de las estructuras cerebrales (los trabajos con TAC, RNM, PET) y hoy da
incluso de los mecanismos celulares;
13) Como manifestacin de una alteracin gentica.

Lo intuitivo en la psiquiatra

El comn de la gente puede determinar con relativa facilidad cundo alguien es anormal (cuando
es moderada o grave, si es leve no). Esto se ve por ejemplo en los colegios, qu pasa con los nios
que son raros? Los aslan de inmediato, tienen el diagnostico antes que el mdico y los paps,
sobretodo los trastornos del desarrollo. As, tambin la prctica hospitalaria con alienados
(pacientes psicticos), al cabo de un tiempo, crea en el terapeuta "el olfato", la intuicin, que le
permite detectar cundo un examinado es, por ejemplo, un psictico, sin que pueda explicar
exactamente qu lo ha llevado a diferenciarlo. Tambin pasaba en la clnica, por ejemplo un
paciente con anemia los doctores de antao lo miraban y decan paciente con anemia.


Existe una captacin global de lo normal y de lo enfermo, que uno va incorporando a travs de
toda su vida como insercin y aprendizaje implcito en el medio cultural. Es una experiencia comn
para cualquier docente primario, y aun de jardn de nios los que padecen anormalidad (fsica o
intelectual) son marginados y objeto de burla por el resto de los nios; a veces mucho antes que el
profesor, e inclusive los padres, se den cuenta de esta anormalidad. Esto da pie a la sugestiva idea
de que podra existir para la normalidad una memoria de especie y otra derivada de los modelos
aprendidos.

Esta segregacin natural de los anormales y enfermos ha creado el concepto de la enfermedad
como un disvalor social o, como dice Jaspers es un juicio de valor (que se da en la psiquiatria ms
que en cualquier otra enfermedad):
"enfermo implica desde cualquier punto de vista, nocivo, indeseado, inferior". Y los pacientes lo
sienten, dicen que son molestias, que no sirven, etc.

Otro obstculo para llegar a una generalizacin sobre lo que es normal y lo que no, radica en la
particularidad del ser humano, que por un lado incorpora patrones de conducta comunes a su
cultura y a su tiempo, pero por otro posee un grado de libertad que le permite su sello personal,
de tal manera que no existen dos individuos iguales. Esto hace que la valoracin sobre la
normalidad y la anormalidad slo pueda realizarse en forma parcial. Porque los individuos no son
iguales.

Las propias vivencias del mdico, lo quiera o no, son un elemento de peso para la construccin de
su propio concepto de normalidad y van a incidir en el juicio que haga del examinado.
Cuando uno ve a un paciente, sobretodo en psiquiatra, son cosas muchos ms subjetivos.
Puede ser que un paciente obsesivo les cuente cosas y Uds. dicen eso me pasa a mi tambin, es
normal y en realidad no es normal, es una enfermedad.

Encontrar el sutil lmite entre normalidad y anormalidad, o sano y enfermo, es tal vez pretender
demasiado. En esta frontera difusa que posibilita la imperfeccin, el error, la enfermedad, pero
tambin la libertad y la salud, quiz se encuentre lo esencial y distintivo del ser humano. Por lo
tanto somos seres humanos y nos podemos equivocar en todo orden de cosas.

Preguntas a considerar:
Cmo los psiquiatras ordenan los elementos constitutivos de nuestra mente?
Qu criterios subyacen en este ordenamiento? Importa ms la funcin, el rgano, el sntoma?
Cules son los trminos con los que se describen estos elementos?
Cmo se detectan en los pacientes?

Esto se responde a travs de la psicopatologa

Actividades:

Resultado de aprendizaje (logro esperado para alcanzar una competencia final)
El alumno distingue y comprende los conceptos de normalidad y anormalidad segn criterios
ms amplios que la medicina somtica y bajo una mirada biopsicosocial


1) Explique porque se dice que las enfermedades en psiquiatra son un constructo

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2) De un ejemplo de normalidad dentro de la sociedad bajo el criterio estadstico

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3) De un ejemplo de normalidad dentro de la sociedad bajo un criterio normativo

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4) De un ejemplo de enfermedad bajo el criterio de factor intrnseco

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5) De un ejemplo de enfermedad bajo el criterio de factor extrnseco


6) Defina que entiende usted por anormal y por normal ,es lo mismoque enfermo o
sano(justifique)?
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7-.De una historia de un paciente de la practica que usted realiza en otras
asignaturas ,haga una lista


Sntomas y signos de la enfermedad que padece
Sintomas y signos que usted cosidere del Examen Mental
Ej animo bajo

Concepto de Fenomenologia


Edmund Husserl (1859-1938), filosofo alemn, plantea que existen determinados fenmenos que
para la conciencia tienen un carcter objetivo e indudable en todo quien los experimente, como
por ejemplo, las matemticas. Es a estos fenmenos indudables los que Husserl llamaba
esencias o bien a los que Immanuel Kant denominaba tambin conocimiento a priori.

Cita Husserl La fenomenologa es la ciencia que estudia la relacin que hay entre los hechos
(fenmenos) y el mbito en que se hace presente esta realidad (siquismo, la conciencia).
Es precisamente a estos fenmenos de la conciencia los que Husserl pretende describir y estudiar.

En el ao 1913 Karl Jaspers (1883 1969), psiquiatra alemn y filsofo, descontento con los
criterios diagnosticos y la forma popular de entender las enfermedades mentales, plantea un
mtodo de estudiar los fenmenos de la conciencia perturbada (psicopatologia) en base a los
estudios del filosofo alemn Edmund Husserl.

Jaspers cree que los sntomas de las diferentes enfermedades mentales no deben entenderse
desde el contenido o la interpretacin de estos mismos. Es mas, estos tienen que ser asumidos
como FENOMENOS, de carcter objetivo y estable. Sin incluir las interpretaciones que tenga el
paciente o el medico en su estudio.
Plantea Jaspers en su libro Psicopatologa General (1913) la descripcin de las vivencias y de los
estados psiquicos, de su diferenciacin y de su establecimiento, de modo que pueda significar los
mismo siempre con los mismos conceptos es tarea de la Fenomenologia.

La fenomenologia es en definitiva el estudio de los fenmenos objetivos pero que los podemos
interpretar de diferentes maneras. Por ejemplo podemos estudiar el fenmeno de la
taquicardia(un hecho objetivo) pero este fenmeno puede entenderse acompaado de un susto,
una emocion o un recuerdo(hechos subjetivos).
Las diferentes interpretaciones de lo que es objetivo y lo que no es objetivo(que son validamente
discutibles) son sanjadas por Jaspers bajo los siguientes criterios:
1) objetivos es todo lo perceptible por los sentidos( vision, movimientos, actos,
memoria etc..)
2) subjetivo es todo lo captado por situarse en lo psiquico, por la actualizacion de lo
psiquico(sentir angustia, pena, alegria etc..)
3) Objetivos son los contenidos racionales, sin situarse en lo psiquico(ideas delirantes,
conceptos, categoras etc..)
4) Subjetivo es lo propiamente psiquic, captado por empalizar y convivenciar
5) Objetivos es finalmente llamado una parte de lo que acaba de ser subjetivo; lo
psiquico captado por la introyeccion directa en los movimientos de expresin(el rostro de dolor de
un paciente, o la expresin de angustia de un enfermo o la expresin verbal del mismo).
Psicopatologa I


La psicopatologa es la semiologa de la psiquiatra.

PSICOPATOLOGA DE LA PERCEPCIN:

1. CONCEPTOS PRINCIPALES
Sensacin
Percepcin
Representacin

2. ELEMENTOS PATOLGICOS MS IMPORTANTES
Sensacin
Percepcin
Representacin

La psiquiatra es la especialidad medica que estudia los elementos constitutivos del rgano
llamado mente, que a diferencia de otros rganos est compuesto por una serie de circuitos y
uniones de neuronas que forman grandes mapas neuronales que van a determinar las distintas
funciones que tiene este rgano. Por ejemplo, el pensamiento no funciona en un lugar
determinado, sino que lo hace en varios lados, y estas conexiones neuronales son las que
determinan esta funcin de pensar.

Cmo los psiquiatras ordenan los elementos constitutivos de nuestra mente?
Qu criterios subyacen en este ordenamiento?, es decir, por qu razn hablamos de afecto, de
pensamiento, etc.
Importa ms la funcin, el rgano, el sntoma? En general en psiquiatra se ve ms la funcin
que el rgano en s, porque adems existen pocos estudios de este rgano llamado mente.
Cules son los trminos con los que se describen estos elementos?
Cmo se detectan en los pacientes?


MENTE:
Entidad funcional que radica en el cerebro de cuya interaccin surgen funciones como atencin,
conciencia, memoria, pensamiento, temporoespacialidad, que son los elementos a conocer y
examinar dentro de la psiquiatra.


Qu es la psicopatologa? Ciencia bsica de la psiquiatra, que estudia la mente enferma.


En la patologa psiquitrica tenemos distintos niveles de anlisis:

Por un lado tenemos el anlisis ms profundo, que es el anlisis de los genes, que est radicado en
la gentica molecular. Gran parte de las enfermedades que hoy se conocen en psiquiatra, como el
trastorno obsesivo, la esquizofrenia, el trastorno bipolar, los trastornos depresivos, la dependencia
de alcohol y drogas, tienen bases o carga gentica importante que no explican el 100% de la
enfermedad, pero si explican por ejemplo en el caso de la bipolaridad un 50%, o si un nio es hijo
de padres esquizofrnicos, este tiene un 80% de probabilidad de serlo. Adems se habla de un
pool de enfermedades, ya que si por ejemplo hay pacientes que tienen una depresin, los hijos de
ellos tienen mayor riesgo de enfermedades de ndole obsesivo como trastorno obsesivo, trastorno
de la alimentacin, trastornos por dependencia, etc.

Un segundo nivel que tampoco est al alcance de nosotros es la biologa molecular, es decir, qu
pasa con estas alteraciones genticas, qu pasa con los RNAm y la sntesis de protenas.

Despus est la histopatologa, es decir, cmo se ven estas clulas que estn alteradas en las
distintas zonas. Por ejemplo este ltimo tiempo se ha descubierto que en los trastornos de la
alimentacin la nsula est histolgicamente alterada en relacin a los pacientes normales.

Luego estn los circuitos que ya ests ms al alcance de nosotros, que sera a travs de la
anatoma por las neuroimgenes y a lo funcional a travs del PET y SPET, ya que por ejemplo estos
Niveles de anlisis
De la patologia psiquiatrica
CIRCUITOS
CELULAS
PROTEINAS
GENES Gentica molecular
Biologa molecular
Histopatologa
Anatoma / Neuroimgenes
Psicologa / Psiquiatra
FENOMENOLOGIA
NIVELES MANIFESTACIONES
VIVENCIAS
pueden mostrar una frontalizacin en pacientes que tienen trastornos obsesivos y en cuanto a las
neuroimgenes, estas pueden mostrar amplitud de los ventrculos en pacientes con esquizofrenia.

Y por ltimo, lo que podemos ver y la clnica es lo que conocemos como fenomenologa y se aplica
a nivel de las vivencias.




















S Si ig gn ni if fi ic ca ad do o d de e l lo os s s s n nt to om ma as s: :

Un sntoma aislado no es concluyente de un diagnstico. Si un paciente relata que tiene su
nimo bajo, que le cuesta levantarse, que anda llorando, que est muy triste, no implica que
tenga depresin, ya que tiene que juntarse con otros sntomas para poder afirmarlo. Este mismo
sntoma se puede ver tambin en una demencia, en abuso de alcohol y drogas, en trastornos de
la alimentacin y en una multitud de cuadros clnicos.

Para hacer un diagnstico no basta la persistencia de un sntoma en el tiempo, sino su relacin
con otros sntomas.

Los sntomas pueden ser clasificados en: sntomas primarios y secundarios

Existen dos significados para esta clasificacin.

1. Temporal.

Primario ANTERIOR fue el primer sntoma, por ejemplo: el paciente dice que lo
primero que le pas fue que se le alter el sueo, no poda dormir en la noche, se pona activo y
haca cosas, que su nimo aumentaba, que aumentaba la velocidad de sus pensamientos Esto
es lo que ocurre en la mana.

Secundario POSTERIOR.

2. Causal.

Primario: expresin directa de un proceso patolgico.
Secundario: reaccin a los sntomas primarios.

Por ejemplo un cuadro depresivo es primario cuando hay una alteracin a nivel de los
neurotransmisores que regulan el nimo y es una expresin directa de este proceso patolgico
(primario), en cambio en un hipotiroidismo tambin puede haber un cuadro depresivo, pero en
este caso no hay una alteracin de los NT (secundario).

Forma y contenido de los sntomas:

Forma Fenmeno psicopatolgico.

Contenido Tema

Ejemplo:

1.- Paciente escucha voces que lo llaman homosexual.

Paciente escucha voces: es el sntoma psicopatolgico que en este caso es una alucinacin.
La forma es una alucinacin auditiva y el contenido es que lo acusan de homosexual.

2.- Paciente que escucha voces que le dicen que se mate:
Forma: alucinacin auditiva.
Contenido: que se mate.

3.- Paciente con idea intrusiva y persistente que dice que es homosexual.

Forma: alteracin del pensamiento, que es obsesivo
Contenido: que le dice que es homosexual

Sntomas y signos:

Se estudiarn desde un punto de vista fenomenolgico.
Se estudiarn individualmente, pero sin olvidar que estos deben ser ledos en un contexto.
Se seguir el esquema del examen mental.

Examen mental


Apariencia general:
Momentos iniciales son fundamentales en el cmo se desarrollar la relacin
posteriormente.
Diagnstico en los tres primeros minutos de la entrevista.
Aspecto del paciente, arreglo personal, cmo se presenta, limpieza, forma de vestir.

Nos indica qu preocupacin tiene el paciente por si mismo, muchas veces nos indica cmo est
su percepcin de la realidad los pacientes psicticos tienen una forma bizarra de vestirse, como
se puede ver por ejemplo en gente que aunque haga mucho fro estn prcticamente sin ropa o
mujeres que se maquillan demasiado. Tambin se pueden apreciar las caractersticas de la
personalidad en cuanto a como se visten.


Abordabilidad: Capacidad y disponibilidad del paciente para ponerse en contacto con el
entrevistador.
En el caso de la psiquiatra existen cuadros en los que no hay conciencia de la enfermedad y los
pacientes son llevados por los familiares, y muchas veces no quieren hablar o evaden temas. En
estos pacientes podemos ver negativismo, oposicionismo, reticencia. Los paranoides por ejemplo
van a estar mucho menos abordables que un paciente depresivo, ya que siempre estn reticentes
y alerta.

Contacto visual: Es la interaccin de la mirada de dos persona.

La mirada puede tener distintas caractersticas.
Contacto intenso: paranode, agresivo, maniforme.
Escaso o nulo contacto: depresivo, psictico, temeroso.

Un paranoide mira fijamente y penetrantemente, un depresivo casi no mira, un psictico casi no
hace contacto, es como si no nos mirara porque est completamente metido en su mundo autista,
como si su mirada nos atravesara.

Percepcin

Conciencia del Objeto segn Jaspers
Percepcin es el acto de toma de conocimiento de datos sensoriales del mundo que nos rodea.
Constituye un mecanismo a travs del cual el hombre adquiere el conocimiento del mundo
exterior
Da como resultado un Percepto


Sensacin:



Percepcin:




Representacin:




Leyes de la percepcin:

1.- El todo es ms que la suma de las partes lo que veo es siempre ms que de lo que est
compuesto ese objeto.
2.- Tendencia a la estructuracin muchas veces vemos cosas que no estn completas pero
tendemos a completarlas. Por ejemplo las poleras que dicen coma caca con las letras de coca
cola, uno lee coca cola.
3.- Tendencia a la generalizacin perceptiva
4.- Tendencia a la pregnancia por ejemplo si uno mira unas manchas en un papel y despus se
mira la pared y se ve una figura, es porque queda como impregnado en la retina un objeto, o un
sonido como pasa al salir de un concierto.
5.- Principio de constancia


1.- El todo es mas que la suma de las partes
Si uno ve cada lnea por separado estas estn rectas, pero si se ven juntas estn chuecas.



Conjunto /= individualidades


2.- Tendencia a la estructuracin
En el primer dibujo se pueden ver dos cosas: la cara de una mujer y un hombre tocando el saxo,
pero una a la vez. En el segundo cada persona puede ver su propia imagen, estructurando el grupo
de nubes.


3.- Tendencia a la generalizacin perceptiva
Una misma forma tiene el mismo significado. Estas dos cruces son distintas, pero al ser cruces se
les atribuye el mismo significado.






4.- Tendencia a la pregnancia




5.- Principio de constancia

Facilidad de percepcin como figura en relacin al fondo.
Se ve ms la figura que el fondo.

Otras condicionantes de la percepcin:
Lo percibido adquiere un contenido significativo vivencia perceptiva. El percibir
objetos u olores trae recuerdos de vivencias pasadas. Lo que signifique el contenido lo pone la
vivencia perceptiva
Determinantes de vivencia son mltiples. Entre otros:
o Afectividad, vemos lo que esperamos ver y escuchamos lo que esperamos
escuchar.
o Experiencia previa, nuestra biografa


Tipos de percepciones (perceptos):

Percepcin sensorial: real, objetiva, directa
Percepcin consecutiva post percepcin sensorial: persistencia de imagen sensorial
despus de desaparecido un estmulo intenso. Por ejemplo el seguir con el ruido despus de un
concierto.
Paraeidolias: ilusiones fantsticas, esto es que uno ve o trata de ver cosas por ejemplo en
las nubes, es decir, hacer formas de cosas que no tienen la forma real.



Representacin

Del latn re-praesento: poner ante los ojos
La representacin es un percepto reproducido, Weitbrech
El objeto es imaginario y reviste caractersticas de subjetividad y de no estar
sensorialmente presente.

Por ejemplo, si alguien dice: imagnense una manzana, lo ms probable es que podamos
hacerlo, y esa imagen es una representacin. Pude verse tanto la imagen de la fruta como la
palabra escrita. Es lo que tambin pasa cuando uno lee un libro, y representa en imgenes a los
personajes.

Imgenes surgidas en la conciencia, reconocidas como producto de si mismo, son intimas, carecen
de vivacidad y nitidez, dependen totalmente de la actividad psquica, y son modificables a
voluntad
Figuras tienden a ser percibidas como simtricas y completas aunque no lo sean.
Una Meloda tiende a escucharse como armoniosa. Si se modifican algunas notas se
percibe como otra meloda, en cambio, si solamente se cambia el tono, es percibida
como idntica.
JASPER


Tipos de representaciones:

Mnsicas: presentacin espontnea o provocada de una imagen sensorial sin estar
presente el objeto que la produjo recuerdos de la memoria.
Eidtica: se da en ciertas personas que tienen la capacidad mnsica de evocar
voluntariamente una imagen con caractersticas sensoperceptivas y ubicarlas como si provinieran
del espacio exterior, siendo conscientes de que es un hecho voluntario. Por ejemplo, algunos
artistas son capaces de evocar una msica, y escucharla, sabiendo que no es real.
Fantsticas: es una creacin producto de la imaginacin.
Onricas: son aceptadas como reales en el soar. Son poco ntidas, dinmicas, inestables,
sin conexin temporal y muchas veces absurdas. Son los sueos.





Percepcin v/s Representacin: (esto es pregunta de prueba!)



Cmo se alteran estos procesos?


PERCEPCIN

Corpreas (objeto tangible)
Espacio objetivo externo
Diseo determinado,
completas y detalladas
Frescura sensorial
Constantes
Pasivas

REPRESENTACIN

Incorpreas
Espacio subjetivo interno
Diseo indeterminado,
incompletas y no detalladas
Sin frescura sensorial
Se descomponen y deben ser
creadas de nuevo
Activas (pueden ir cambiando)




Trastornos de la percepcin








Ilusiones:

Percepciones surgidas de percepciones reales por transformacin, en las que las excitaciones
externas de los sentidos se combinan con elementos reproducidos en una unidad en las que las
excitaciones sensibles directas no son distinguibles de las reproducidas
Jaspers


Percepcin falseada o distorsionada de un objeto real: el objeto existe, es un dato
sensorial real, pero hay una distorsin de l. Se pueden alterar en cuanto a la afectividad, la
atencin o la conciencia:
En relacin a la afectividad: catatmicas por ejemplo las que se dan en relacin
al miedo.
En relacin a la atencin: por inatencin
En relacin a la conciencia: onricas
Pareidolias recrear figuras en manchas, nubes, etc.

Ejemplos:
Ilusin Catatmica por Rabia: Quijote de la mancha ve gigantes en los molinos de viento. Los
molinos de viento estn, pero el Quijote desde la rabia se imagina que son gigantes.
Ilusiones por inatencin: acercarse a un extrao pensando que era un conocido


Alucinaciones:

Percepciones corpreas engaosas que no han surgido de percepciones reales por transformacin
sino que son enteramente nuevas, y que se presentan junto y simultneamente a las percepciones
reales
Jaspers




Percepcin sin objeto real: yo siento voces, pero no hay voces en realidad
Con juicio de realidad variable:
Completa certeza: apodcticas
Consideradas irreales: aluminosis


Los pacientes que son alcohlicos crnicos cuando tienen dao orgnico, sienten voces, pero ellos
saben que no son reales y que son parte de su enfermedad, en cambio los pacientes psicticos
escuchan voces y estn convencidos de que estas existen o tambin los pacientes depresivos con
sntomas psicticos sientes voces que les dicen que se maten y ellos finalmente pueden matarse.

Cumplen con las caractersticas descritas por Jaspers para las percepciones (ntidas,
frescura sensorial, constantes, fcil retencin, independientes de voluntad, admisin pasiva)






Cinestsicas: cuando no sentimos o sentimos partes de nuestro cuerpo.
Cinticas: que nos mueves partes de nuestro cuerpo.
Catatmicas: que tienen que ver con el afecto
Hipnaggicas e hipnopmpicas: tienen relacin con el sueo, cuando uno se est quedando
dormido puede sentir msica, voces, etc, y es normal.
Extracampinas: cuando el paciente dice: detrs mo veo una araa, lo que estara fuera del
campo visual, o estoy escuchando que en Rancagua hay unos perros ladrando.
Deprivacin sensorial: cuando alguien se pone en una pieza oscura por muchas horas, despus de
un rato comienza a ver cosas en esta pieza.
Alucinosis: cuando hay una alteracin orgnica.
Somticas: los pacientes que estn en un coma heptico pueden sentir alucinaciones
Exgenas: por consumo de sustancias exgenas alucingenas.




I. CLASIFICACIN POR RGANO SENSORIAL:


Ia) Alucinaciones auditivo-verbales:

Son las ms frecuentes en psiquiatra
Elementales (ruidos sin significado) siento pitos, tambores
Comunes (sonidos conocidos) siento el tren, el telfono
Verbales Importante en diagnstico de Esquizofrenia, y son:

- Sonorizacin del pensamiento
- Alucinaciones dialogantes el paciente escucha voces que conversan entre s.
- Alucinaciones insultantes
- Alucinaciones amenazantes
- Alucinaciones de comando que dan rdenes para hacer cosas
- Alucinaciones que hacen observaciones sobre la conducta


Ib) Alucinaciones visuales:




Ic) Gustativas Olfatorias:

Generalmente desagradables, en la EQZ se relaciona con el delirio el paciente dice que no
quiere comer la comida porque tiene sabor a veneno.

Id) Tctiles:

Sensaciones de agarre, pinchazos, golpes, elctricas, de temperatura, fornicacin

Ie) Cinestsicas: (propioceptivas)

Referidas a la percepcin corporal interna, caracterstica es la del Sd. De negacin de Cotard
paciente con un grado de depresin extrema siente que est muerto, y refiere que su cuerpo se
est pudriendo, que siente los gusanos, etc.

If) Cinticas:

Referidas al movimiento corporal sin estmulo sienten que se le mueven partes del cuerpo
intensamente.


II. CLASIFICACIN POR FORMA DE PRESENTACIN:


IIa) Catatmicas

ELEMENTALES

Falta de configuracin
Luces, colores o formas geomtricas en
movimiento
Raramente son psiquitricas por
ejemplo se pueden ver previas a las
jaquecas, en que los pacientes ven
lucecitas. Tienen ms que ver con el
rea neurolgica.

COMPLEJAS

Objetos o seres reconocibles
cercanos a la realidad
Sospecha de patologaorgnico-
cerebral o exgena
Zoopsia ver animales, insectos
Liliputienses

Comprensibles desde el estado anmico, es decir, desde la afectividad uno puede
entenderlas.
Presentes en cuadros maniacales y depresiones psicticas
Ver o escuchar al familiar recin fallecido
El culpable oye las ordenes de quienes lo someten a castigo
El extasiado ve a Dios o a la Virgen


IIb) Hipnaggicas e hipnopmpicas

Carece de significado patolgico
Transicin sueo vigila
Ocasionalmente en estados afectivos antes de dormir o antes de despertar.
Antes de dormir (hipnaggicas)
Antes de despertar (hipnopmpicas)


IIc) Funcionales:

Se produce durante una percepcin normal, de forma simultnea y gatillada por esta (ej.
voces al dar el agua de la cocina)


IId) Extracampinas: (Cognicin extracorprea)

Por fuera del campo visual. Certeza de que hay algo tras la persona


IIe) Deprivacion sensorial:

Alucinaciones visuales elementales asociado a > 8 hrs deprivado de estmulos.


IIf) Alucinaciones negativas:

Consiste en la no percepcin de objetos reales
Ocurre en esquizofrnicos y pueden provocarse por sugestin en los histricos e
hipnotizados


IIg) Alucinosis:

Alucinacin con conciencia de irrealidad hay conciencia de lo que le est pasando no es
real, que es una enfermedad.
Caractersticas
Alucinacin intensa auditiva o visual
Cambios segn contexto ambiental
Ego-distnicas se que no estn ocurriendo porque yo quiero
Conciencia de irrealidad
Naturaleza orgnica

Trastornos de la representacin


Pseudoalucinacin
Ilusiones de la memoria
Alucinaciones de la memoria
Fabulacin fantstica


I. Pseudoalucinaciones:

Anomala que corresponde a la enajenacin del mundo de la percepcin, una anomala no de la
representacin misma sino de ciertos aspectos..[ ].. denominables caracteres de la
representacin.


Recuerdos engaosos segn Jaspers
Representacin que no tiene base en una percepcin real externa, sino en una
percepcin imaginaria, subjetiva e interna
Reconocido carcter ficticio, sentidas como fenmenos extraos que les son impuestos
Cumplen con caractersticas de representaciones segn Jaspers
Los pacientes escuchan voces dentro de su cabeza, no del exterior.
No son voluntarias, a diferencia de las representaciones.


Caractersticas
No relacionadas a una modalidad sensorial especfica (no corpreas, poco ntidas, no
especficas, vagas, falta de frescura)
Suceden en el espacio interno del enfermo
Se vivencian como reales
Sentimiento de actividad y no pasividad
Caractersticas de la esquizofrenia


a) Pseudoalucinaciones verbales:

Or el pensamiento, eco los pacientes esquizofrnicos dicen que escuchan sus
pensamientos
Fenmenos extraos impuestos
Transmisin de pensamiento
Robo de pensamiento
Manejo de pensamiento
Difusin de pensamiento


b) Pseudoalucinaciones visuales:

Tambin son clasificadas como representaciones normales , eidticas
Vive escenas imaginarias, visiones interiores, recuerdos sobre los cuales no tiene poder de
evocacin y que se le imponen






c)Pseudoalucinaciones verbomotoras:

Lenguaje interior
Paciente experimenta la sensacin que por su intermedio estn hablando otras personas
que haran uso de su pensamiento, cuerdas vocales, labios y lengua
Tres grados segn Segles: sensacin, esbozo de movimiento, y hablar a pesar suyo. Por
ejemplo dicen: est hablando Dios a travs de m.


II. Ilusiones de la memoria:

Algo realmente vivido es recordado de otra manera puede pasar cuando uno es chico,
que cambia los recuerdos cuando crece.
Recuerdo nuevo cobra vital importancia para el paciente

III. Alucinaciones de la memoria:

Paciente cree recordar, con conviccin absoluta, algo nunca ocurrido
Notas caractersticas
Dice recordar algo que estuvo olvidado por mucho tiempo
El suceso olvidado habra sucedido en un estado alterado de conciencia (drogado
por 3os, hipnotizado, etc)
Durante la experiencia estaba impotente, un instrumento sin voluntad


VI. Fabulacin fantstica:

Se relata como experiencia vivida la participacin en algn suceso grandioso (creacin del
mundo, acontecimientos histricos)
Influenciables por sugerencias del observador el que escucha puede por ejemplo decirle
al paciente que en la creacin del mundo hubo una gran explosin, y el dice: ah sii claaro, si la vi,
y continan su relato a partir de eso.


Psicomotricidad

La psicomotricidad es otro de los aspectos del examen mental

Apunte histrico:

Grecia y Roma

La influencia mente-cuerpo en el pensamiento griego era escaso, las enfermedades mentales se
agrupan junto al resto de las entidades morbosas

Los grandes trastornos del movimiento (epilepsia, apopleja y parlisis) se atribuan a lesiones
del cerebro y mdula espinal. Del mismo modo las enfermedades mentales se vinculaban a una
disfuncin cerebral

Tras la cada del imperio Romano (476 D.C.) la enfermedad mental fue transferida del dominio
de los mdicos al de los sacerdotes.



Modelos explicativos:

a) Actos motores:
Pueden estar compuestos de cualquier combinacin de actos reflejos, movimientos
involuntarios, movimientos conscientes intencionados y secuencias automatizadas. Por ejemplo,
al andar en bicicleta hay movimientos concientes, otros involuntarios, actos reflejos, etc.




Por ejemplo, si yo veo a alguien y quiero saludarlo, me voy a dirigir a esa persona, voy a tener una
intencin de movimiento, la voy a saludar. Hay una serie de movimientos voluntarios,
involuntarios, del sistema vestibular, etc, y todo esto va a componer el acto motor o la
psicomotricidad.

b) Las acciones motoras se llevan a cabo por un sistema complejo con un componente
Piramidal y otro Extrapiramidal (tono postural y de accin). Otra caracterstica del sistema es
su capacidad de aprender y almacenar con rapidez fragmentos de acciones que permitirn en el
futuro un rendimiento motor fluido y muy automatizado.


Psicomotricidad:

Aquella rea de la motricidad directamente ligada a lo psquico y a su servicio, es decir actos o
intenciones de expresar con un correlato psquico.

Patologa expresada en un conjunto de perturbaciones de la conducta motriz y la actividad
general, condicionada por el desorden psquico originario

Fenmenos que surgen clnicamente como 2 a fenmenos psquicos primariamente alterados
en el rea de impulsos, afectos, voluntad, etc.

Asumen ausencia de lesin orgnica, muscular o neurolgica esto es muy importante, ya
que cuando hablamos de psicomotricidad no es que por ejemplo haya una hemiplejia, sino que
no hay nada que est explicando orgnicamente esa alteracin.


Kaplan define este concepto como Psicopatologa de la Conacin, agrupando los aspectos
Psicopatolgicos que tienen relacin con los impulsos, deseos, motivaciones y temores que se
expresan a travs de la conducta motora. Por ejemplo cuando uno piensa que tiene mucha rabia
y el impulso es empujar algo y moverlo
Es un concepto que liga a la motricidad a los trastornos del impulso y de la Volicin (voluntad).


PSICOMOTRICIDAD: CONDUCTAS Y ACTITUDES BSICAS

Inhibicin Psicomotriz: Incapacidad total o parcial de expresar y/o ejecutar a travs de la
motrica, deseos, impulsos, ordenes, temores o iniciativas. El enfermo nota esta dificultad y se
esfuerza por superarla. Hay pobreza de movimientos (Hipocinesia), expresin facial y corporal
poco cambiante (Hipomimia) y se da tambin con la disminucin de la velocidad del
pensamiento o bradipsiquia. Esto se ve en los pacientes que tienen depresin.


Una paciente joven durante una depresin puerperal, permanece sentada en una misma
posicin durante toda la entrevista, moviendo lentamente la cabeza a intervalos .Su mirada es
ansiosa y perpepleja, da la impresin de que quisiera contestar, pero no puede.
Responde solo algunas preguntas al entrevistador, y lo hace despus de una larga pausa. Emite
monoslabos con gran esfuerzo.

Acinesia: ausencia total de movimientos expresivos faciales y corporales

Actividad Facilitada: Hiperactividad relacionada a que cuando discurre mentalmente le parece
hacedero y lo pone en accin sin mediar reflexin. Un ejemplo son los pacientes que tienen el
sndrome de Gil de la Tourette, que pueden pasar y agarrarle el poto a alguien que va pasando
o quitarle la comida, etc.

Exaltacin psicomotriz: Aumento de la actividad motora y expresiva, con mas iniciativa y
espontaneidad, acompaado frecuentemente de Taquipsiquia. El paciente constantemente est
haciendo algo o hablando lo cual es observado concordante con su afectividad.
Un paciente maniaco por ejemplo se mueve mucho, se sienta, se para, no est quieto en ningn
momento, toma cosas, etc.

Agitacin: Estn los elementos de la exaltacin, pero predomina la inquietud motora persistente
e impulsividad y se pierde el carcter de coherencia y aparente sentido de la conducta del
exaltado. Por ejemplo un paciente con ataque de histeria en que agarra cosas y las tira y rompe
otras, sus acciones no tienen ninguna finalidad, hay una agitacin psicomotora.

Abulia: Inactividad por la falta del aporte movilizador que ofrece la voluntad que lleva a romper
la inercia y realizar el acto. En los pacientes con esquizofrenia es muy marcado.

Tics: Son movimientos estereotipados, coordinados, rpidos, repetitivos e involuntarios, de
pequeos grupos musculares, como mmica y gestos.


TRASTORNOS PSICOMOTORES Y NEUROLPTICOS:

Su uso se asocia con alteraciones de tipo Extrapiramidal y tienen un curso agudo (Incid. 20-
30% en 1eros 3 M). Los neurolpticos y antipsicticos pueden causar:

Distona aguda: contracciones musculares sostenidas tnicas y lentas de msculos de la lengua,
mandbula, ojos, cuello y a veces todo el cuerpo. Lo ms terrible de esto es que es violento,
rpido, impredecible y doloroso. Su tratamiento es con benzodiacepinas.

Pseudoparkinsonismo: Sabemos que los antipsicticos tienden a disminuir el nivel de dopamina,
con lo cual causan un pseudoparkinsonismo. Se produce un control deficiente de los
movimientos, incluyendo; temblor, lentitud generalizada, rigidez y alteraciones de postura y
marcha.

Acatisia: sensacin subjetiva de inquietud interna que genera incapacidad para mantenerse
tranquilo y una necesidad imperiosa de moverse. Hay toda una serie de movimientos
observables. Generalmente la inquietud es de las piernas que no puede tenerlas quietas, se para
y se sienta, te dice que es una sensacin molesta la que siente y que por eso no puede
mantenerse tranquilo.

Sd. del conejo: Movimientos giles y rpidos de los labios que imitan los movimientos de
masticacin del conejo, habitualmente excluyen la lengua.

Sd. de las piernas inquietas (Ekbom): Sensacin desagradable como hormigueo, calambre,
quemazn, tensin o incluso dolor en la pantorrilla o en los pies. Todo lo anterior provoca la
urgente necesidad de mover los miembros para encontrar alivio.


TRASTORNOS PSICOMOTORES Y NEUROLPTICOS: Curso Crnico


Pacientes que usan por aos los antipsicticos pueden tener:

Diskinesia tarda: aparece a partir de los 6 meses de tratamiento (15%)

Movimientos anormales estereotipados, repetitivos e involuntarios que afectan
principalmente la regin orofacial como; beso sonoro, succin o chasquidos.

Continuos movimientos de la boca, mandbulas y lengua (lateralizacin y protusin). En el
resto del cuerpo hay movimientos anormales en zonas distales. Esto no tiene tratamiento, ni
siquiera bajando la dosis del medicamento.


OTROS TRASTORNOS PSICOMOTORES:

Movimientos Coreicos: (asociados a variedad de psicofrmacos)

Involuntarios y espontneos, irregulares y arrtmicos, bruscos y rpidos, de gran amplitud,
predominantemente en segmentos proximales de miembros superiores.
Aparece en reposo y ante movimientos voluntarios
Se exagera con la emocin y desaparecen durante el sueo.



Movimientos Atetsicos:

Involuntarios y espontneos, irregulares y arrtmicos, pero lentos, de escasa amplitud y de
predominio distal a diferencia del coreico.
Movimiento lento de flexo-extensin y aduccin-abduccin de las manos, acompaados de
flexo-extensin y prono-supinacin del puo, simulando un movimiento reptante, tentacular
En reposo y en movimiento, se acenta con la emocin y tambin desaparece con el sueo.


SIMS esto sale en las diapos pero no lo nombra

Anormalidades con Movimiento
Incrementado Agitacin y Sobreactividad

Anormalidades con Movimiento
Disminuido Retardacin


Los grandes sndromes psicomotores


Desrdenes del movimiento en esquizofrenia:

CATATONA

Estado de aumento del tono en msculos en reposo y que es abolido por actividad voluntaria, es
decir, cuando se mueve, el tono vuelve a la normalidad.
La Catatona es un espectro de sntomas que se pueden dar en un mismo paciente en diferentes
momentos.

Considerada inicialmente una enfermedad, se le reconoce como sndrome a comienzos del siglo
XX y fue asociado a la Dementia Praecox, locura maniaco-depresiva, la idiocia (retraso mental) y
los estados orgnicos e inducidos por las drogas y la encefalitis (Sd.Catatnico).

Segn Kahlbaum la Catatona constitua un estadio en la evolucin de la psicosis nica y se
caracterizaba por lo siguiente:

Tres sntomas principales:

La melancola.
La mana.
El estado estuporoso

Posteriormente se agregan:

Negativismo Psictico
Mutismo
Catalepsia
Esterotipias
Verbigeracin
Trastornos somticos
Hipo o Hiperactividad
Flexibilidad Crea: si uno les mueve el brazo, se siente como si estuviera moviendo una
plasticina
Ambitendencia: el paciente te dice: ahh no, paradito no ms, y luego se sienta.
Manierismos: movimientos que se repiten con alguna finalidad
Cataplexia: imitacin de los movimientos
Desaparece la vivacidad de la mirada: la mirada est como opaca.

Catalepsia: Paciente presenta una rigidez completa, pudiendo mantener posturas forzadas y
agotadoras por largo tiempo. Las mantiene contra todo intento del examinador de cambiar su
posicin.

Cataplexia: Prdida total y sbita del tono muscular normal, cae en un estado de colapso motriz
con acinesia, mutismo y cada desplomada (corta duracin)

Flexibilidad crea: Cuando la extremidad de un paciente es puesta en cualquier postura
permanecer en esa posicin por un perodo sostenido. No ofrece resistencia ni rigidez ante la
movilizacin de sus miembros por el examinador.

Pseudoflexibilidad Crea: (Bleuler) Grado moderado de F.crea, el paciente tiende a mantener
las posturas movilizadas por el examinador pero menos tiempo y ms segmentariamente.

Almohada Psicolgica: La cabeza del paciente es mantenida unos cms sobre la cama y puede
continuar as por horas si es que se les saca la almohada de la cabeza.




Imgenes de pacientes con catatona

Los variados sntomas de la Catatona siempre involucran actividad motora y postura, pudiendo
ser: hiper o hipoactividad, mutismo, esterotipia, flexibilidad crea, estupor y excitacin
incontrolable.



Variantes de Catatona: (solo las muestra, no las detalla)

Catatona letal (perniciosa); fiebre alta, rigidez, extrema hiperactividad y/o estupor
Sd.Neurolptico maligno; rigidez, fiebre, inestabilidad autonmica y estupor



Otras alteraciones importantes que se ven en la esquizofrenia son:
Manierismos: movimientos voluntarios idiosincrticos, raros, forzados, barrocos y con un patrn
de comportamiento. El paciente puede aducir que no es conciente de estos actos o explicarlos
en trminos de sus delirios.

Schnauzkrampf: (espasmo del hocico) expresin facial caracterstica en la cual la nariz y los labios
demarcan un puchero.

Esterotipias: Continua repeticin de movimientos, actitudes, posiciones, lenguaje y conductas de
carcter rtmico vigoroso de grado de complejidad diverso y sin un sentido practico. Por
ejemplo, empiezan a repetir: calor, calor, calor, calor..sin ningn sentido.

Automatismos: actos complejos y elaborados, se viven con distinto grado de propiedad e
imposicin, hasta vivirlos como si sus actos ya no le pertenecieran.

Mutismo: el paciente no habla, habitualmente se trata de una forma de negativismo activo del
lenguaje.


Movimientos anormales manifestados en la interaccin con el entrevistador que revelan
excesiva cooperacin u oposicin:

Ecopraxia: el paciente imita cada accin del entrevistador

Obediencia automtica: el paciente obedece con inmediatez, sin reflexin y en forma exagerada
lo solicitado por el examinador

Mitgehen: el paciente mueve su extremidad o su cuerpo en la direccin indicada ante una simple
presin del examinador (presin de la yema de los dedos)

Mitmachen: se puede poner el cuerpo del paciente en cualquier posicin sin encontrar
resistencia. En la exploracin de ambos hay que pedirle al paciente que se resista a esta.

Ambitendencia: Movimiento con tendencias opuestas, como que si y que no. Se homologa
con el pensamiento ambivalente.

Negativismo: Involuntario. Se oponen a todo cambio o modificacin en su estado, posicin o
actitud
Activo: Hace lo contrario alo que se le pide
Pasivo: No hace lo que se le pide

Oposicionismo: Actitud contraria a lo requerido, constante y perdurable, pudiendo ser explicada
o argumentada. Es una conducta de mayor control de la voluntad.


Estupor:

La Inhibicin ha llegado a su grado mximo. El paciente puede o no tener conciencia de su
estado.
Hay ausencia total de movimientos (acinesia), mutismo, disfuncin del sist. nervioso autnomo,
Trastornos de la conducta alimentaria y del control de esfnteres, catalepsia, negativismo,
manierismos, esterotipias y fenmenos de eco. Los enfermos con frecuencia no miran a nadie,
pero pueden mirar a su alrededor.


Es importante dar nfasis al especial valor que tiene la Psicomotricidad en el estudio de la
psicopatologa del paciente, ya que esta constituye la expresin final de una serie de instancias
psicolgicas que nos hablan del sujeto en profundidad.



PSICOLOGA DE LA SENSACIN, PERCEPCIN Y REPRESENTACION
Dra .Maritza Bocic
Lic en Medicina Ignacio Gutierrez

Un estimulo acta sobre un receptor ,rgano sensorial, lo excita ,sobre un umbral y provoca una
reaccin de trasmisin hacia un centro integrador, cerebro
Los receptores tienen una constitucin diferente fisiolgica segn el estimulo, pero todos tienen
caractersticas comunes

CARACTERISTICAS DE LOS RECEPTORES
1.Responde a la ley del todo o nada

2. La respuesta es una despolarizacin de membrana



Las personas percibimos el mundo que nos rodea a travs de los cinco sentidos. Estos receptores
transmiten la informacin a nuestro cerebro mediante impulsos elctricos.Es aqu donde la
informacin percibida en procesada convirtindose entonces en lo percibido La percepcin
sensorial viene determinada por la cultura. As, un saltamontes tanto puede percibirse como un
manjar delicioso en Tailandia, como una plaga en Occidente.
Lo que percibimos en el aqu y ahora esta determinado por nuestras necesidades organicas de ese
momento
Los cinco sentidos nos ayudan a relacionarnos con nuestro entorno. Pero dentro de nuestro
cuerpo tenemos miles de receptores que nos indican el estado interno de nuestro organismo. Son
multitud de sentidos que usamos sin prestar atencin, como los receptores de posicin que nos
orientan a la hora de sentarnos o de coger objetos.
No obstante, nuestros sentidos no son slo rasgos fsicos. La cultura modula nuestra forma de
pensar y de sentir. Es la cultura la que determina lo que veremos y lo que no durante el resto de
nuestras vidas.

SENSACIONES

ORGANO ESTIMULO SENSACION
RETINA ONDAS
ELECTROMAGNETICAS(fotones)
LUZ Y COLOR
ORGANO DE GOLGI VIBRACION MECANICA SONIDOS Y RUIDO
APARATO
VESTIBULAR
MOVIMIENTOS DE LA CABEZA EQUILIBRIO
CELULAS GUSTATIVAS SUSTANCIAS QMCAS EN
SOLUCION ACUOSA
GUSTO
CELULAS OLFATIVAS SUSTANCIAS QMCAS OLOR
RECEPTORES
PROPIOCEPTIVOS
MODIFICACIONES QMCAS Y
MECANICAS
PRESION Y TENSION

De las alteraciones de los organos sensitivos se encargan diferentes especialidades (oftalmologa,
ORL, neurologia entre otras).

PERCEPCION

Definicion

Cuando el estimulo nervioso llega al cerebro la transmisin nerviosa se somete a una seria de
elaboraciones y asociaciones hasta convertirse en una percepcin. Jaspers plantea que la
percepcin es la conciencia del objeto.
El dato se convierte en objeto
Percepcin en definitiva es la toma de conciencia de los datos sensoriales del mundo que nos
rodea.es la toma de conciencia del mundo exterior y de su mundo interior. (Capponi)





1-.Leyes de la percepcin

El todo es ms que la suma de las partes.

Esta ley propone que percibir un conjunto elementos es muy diferente a que estas percepciones
sean experimentadas por separado. Por ejemplo, la imagen de un paisaje adquiere una percepcin
y una interpretacin distinta cuando es presentado como una sola imagen global a que cuando se
presentan elementos por separado(los arboles, los animales, el sol etc).
Son curvas estas lineas?

El aparato psiquico puede modificar ciertos elementos percibidos dando una significacin distinta.

2-.Tendencia a la estructuracin.

Los elementos percibidos tienden a la organizacin de una forma, una gestalt. Por ejemplo uno
podria imaginar figuras en las nubes o interpretar diferentes formas en un test de Roscharch. Los
elementos de la figura organizada sobrelen sobre aquellos no incluidos en la organizacin y
constituyen el fondo.
Un hombre tocando un saxofn o un rostro de mujer?



Una seora mayor o una seorita ?

3-.Tendencia a la generalizacin perceptiva

Cuando percibimos una forma percibimos simultneamente un significado. Esta percepcin es
gracias al concepto abstracto del signo. Por ejemplo, una cruz en nuestra cultura tiene
generalmente el mismo significado independiente de su forma, tamao o contexto.


4-.Tendencia a la preganancia la pregnancia

Es la facilidad con que un objeto es percibido como figura en relacion al fondo. Se podria afirmar
que el fondo nos induce a percibir una figura que realmente no existe.


Donde est la cruz?
Donde esta el cuadrado?


5-.Principio de constancia

Las figuras son percibidas como simtricas y completas aunque no lo sean. Esto se da en la msica,
muchas veces reconocemos una melodas que a pesar de ser interpretada en diferentes
instrumentos o con diferentes tonos es reconocida como la misma meloda.

CONDICIONANTES DE LA PERCEPCIN

Cuando lo percibido adquiere una significacin para nosotros, adquiere un contenido significativo
y pasa a la categora de Vivencia Perceptiva. Las determinantes son mltiples entre ellos

-Afectividad
-Experiencia previa,
-Biografa y
-Lo que esperamos ver.

Por ejemplo tomemos el dolor en un enfermo. La intensidad del dolor que este sienta esta muy
relacionada con su animo, su ansiedad y las expectativas que este tenga de su enfermedad. Es por
eso que muchas veces el dolor en un enfermo no es el nico sntoma que hay que atacar, tambin
es necesario preocuparse de cmo vive y el significado que le otorga el enfermo a su dolor.

TIPOS DE PERCEPCION

PERCEPCION
Proceso que aprehende los datos suministrado por la sensacin, con su referencia a espacio y
tiempo como resultante del proceso, como contenido de conciencia que incorpora a ello el
objeto aprehendido.

Percepcin sensorial

Es la percepcin real y objetiva que se obtiene con la elaboracin directa del estimulo que se
encuentra en el mundo externo, objetivo y estimula a los rganos receptores real.


Percepcin consecutiva
Determinada por la persistencia de la imagen sensorial, despus de desaparecido el estimulo.
Ocurre cuando este es muy intenso.


Pareidolias
Ms comnmente llamadas ilusiones pticas, son aquellas imgenes que con limites difusos o
imgenes ambiguas pueden producir una ilusion fantasticas. Siempre tiene un claro sentido de
fantasa y no de realidad.



Concntrese por 30seg
en los cuatro puntitos
que estn al medio de
la imagen. Luego,
mire rpidamente al
techo o la pared.
Que animal es, un
conejo o un pato?
Qu ve?

REPRESENTACIONES

Imgenes surgidas en la conciencia, reconocidas como producto de si mismo, son intimas, carecen
de vivacidad y nitidez, dependen totalmente de la actividad psquica, y son modificables a
voluntad(Capponi)

La representacin es un elemento de la conciencia que es fundamental en el pensamiento. A
traves de la representacin la idea o el concepto se vivencia sin la necesidad de percibirlo por los
sentidos. Es una actividad conciente voluntaria y la persona lo vive como parte de lo irreal.

TIPOS DE REPRESENTACIONES

Mnsicas: presentacin espontnea o provocada de una imagen sensorial sin estar presente el
objeto que la produjo. Se representa a partir de algo ya visto o vivido.
Por ejemplo, imaginar un automvil.

Eidtica: se da en ciertas personas que tienen la capacidad mnsica de evocar voluntariamente
una imagen con caractersticas sensoperceptivas y ubicarlas como si provinieran del espacio
exterior, siendo conscientes de que es un hecho voluntario. Por ejemplo un pintor visualiza en un
teln la imagen que desea pintar.

Fantsticas: es una creacin producto de la imaginacin. ,ensoaciones o fantasias

Onricas: son aceptadas como reales en el soar. Son poco ntidas, dinmicas, inestables, sin
conexin temporal y muchas veces absurdas.



CUADRO COMPARATIVO ENTRE PERCEPCION Y REPRESENTACION
PERCEPCION

REPRESENTACCION
CORPOREAS INCORPOREAS
ESPACIO OBJETIVO EXTERNO ESPACIO OBJETIVO INTERNO
DISEO DETERMINADO DISEO INDETERMINADO
COMPLETAS Y DETALLADAS INCOMPLETAS Y SIN DETALLES
FRESCURA SENSORIAL SIN FRESCURA SENSORIAL
CONSTANTES SE DESCOMPONEN Y DEBEN SER RECREADAS
PASIVAS ACTIVAS


PSICOPATOLOGA DE LA PERCEPCIN

Dra.Maritza Bocic
Lic. Ignacio Gutirrez

En el capitulo anterior vimos la percepcin normal,en este nos dedicaremos a la alteraciones de
las misma ,no son las causas que nos interesan sino entender bien las diferentes alteraciones
Podemos esquematizar de una manera pedaggica las alteraciones de la percepcin en

a-.Distorsiones sensoriales

Existe un objeto real, que se percibe permanentemente, y este, por distintos motivos o
situaciones, es percibido en forma distorsionada

B-.Engaos sensoriales
Se produce una percepcin nueva, que puede ser o no producto de un objeto externo

a-.DISTORCIONES SENSORIALES

1a-.Trastornos cuantitativos de la sensibilidad, cambios de la intensidad

-Hipostesia
-Hiperestesia
-Anestesia
-Parestesia

Estas pueden ocurrir por lesiones orgnicas, del rgano sensorial, del nervio aferente, zona de
proyeccin primaria .Ej.

- Amaurosis: ceguera
- Anacusia, hipoacusia: sordera
- Anosmia: falta de olfato
- Ageusia: falta gusto
- Anestesia, parestesia, hipo e hiperestesia: trastorno de la sensibilidad.

AGNOSIA
Agnosias: no se reconoce la sensacin aunque esta est presente. No est alterado el rgano de
los sentidos ni la zona de proyeccin primaria en el cerebro.
Subtipos de agnosia:

Agnosia ptica espacial, objetos y personas,
colores grficas, nmeros
Agnosia Acstica: no se reconoce significado de palabras, melodas o ruidos.
Somatognosia: incapacidad para reconocer el propio cuerpo.
Autoagnosia: incapacidad para reconocer partes del propio cuerpo.
Agnosia D-I: no se reconoce la lateralidad ni en los objetos ni en el cuerpo.


- Anosognosia: incapacidad para reconocer falla funcional en el propio cuerpo (ej.
Parlisis)
- Esteroagnosia: incapacidad para reconocer objetos mediante el tacto.
- Sinestesia: una experiencia sensorial real evoca otra sensacin y se fusiona, ej.
escucho una msica y siento un olor. Frecuente en cuadros exgenos.


No siempre las distorsiones se producen por daos estructurales, TB existen por alteraciones
funcionales. Generalmente se produce por alteraciones en el umbral fisiolgico para esta
sensacin.

Las personas ansiosas e hipocondriacas, son muy sensibles al ruido, principalmente por la
ansiedad

Llegan incluso a or voces de otras personas que viene de una gran distancia

En el delirium se produce un aumento del umbral sensitivo por tanto existe hipoacusia y mayor
tolerancia al dolor ,asociado a la importante disminucin de la atencin ,que disminuye la
percepcin de los estmulos y estos se perciben de manera incompleta o distorsionada ,as a estos
pacientes debe hablarse de forma clara y lentamente ,facilitando el examen

Los trastornos funcionales pueden llegar a no tener la sensacin, pero no existe una alteracin
orgnica. Generalmente no se registra la sensacin debido a vivencias traumticas o episodios
conversivos histricos. Por ejemplo: Ceguera psicgena en los trastornos conversivos y
disociativos.

Celeracin de la Percepcin: se percibe un mayor nmero de estmulos en un menor tiempo, trae
consigo menor fijacin mnesica y mayor riesgo de error perceptivo. Ej. Ilusin.
Retardo de la percepcin: disminucin de lo percibido en una unidad de tiempo, trae consigo
menor fijacin mnesica y mayor riesgo perceptivo. Ej. Ilusin. Prdida de la visin de conjunto.
Paciente en fase de mana focalizaba rpidamente frente al auditorio, ante cualquier
movimiento de las personas, que para cualquiera pasaba desapercibido. Atento a todos los gestos,
movimientos, ropas con lo que ironizaba rpidamente.
Mantena el dialogo con el entrevistador y a la vez estaba atento a los comentarios en voz
baja .Contestaba sin vacilar.
Mantena el dialogo con el entrevistador y a la vez estaba atento a los comentarios en voz
baja .Contestaba sin vacilar.
2a-.Trastornos cualitativos

Se producen cambios en la calidad de la percepcin, por ejemplo en el color, en el tipo de sabor.
As por ejemplo algunas sustancias toxicas pueden colorear las percepciones
Amarillas.xantopsias
Verdecloropsia
Roja.eritrpsia

Puede cambiar el sabor que se percibe de una sustancia, por ejemplo al dar Fierro EV las personas
perciben la saliva de un sabor metlico
Estas situaciones no son alucinaciones si no cambios en las caractersticas de la percepcin, reales
y le ocurren a la mayora de los individuos que son sometidos a esta situacin

.Cambios en la forma espacial
DISMEGALOPSIAS
Cambios de la forma de los objetos percibidos, que se producen en el campo visual
MICROPSIA objetos ms pequeos o ms lejanos que la percepcin real
Se pueden producir por
-Tr. .de la retina,
-Acomodacin y convergencia
-Lesiones del lbulo temporal
-Delirium
-Intoxicacin con atropina

B-.ENGAOS SENSORIALES

Ilusiones:
Son percepciones que provienen de un objeto o estimulo real pero que se combinan con
representaciones internas. Por tanto su interpretacin es errada.
En otras ocasiones el objeto percibido esta interferido por una intensa reaccin emocional,
alteraciones del ambiente. No son patolgicas

Segn Jaspers:
Percepciones surgidas de percepciones reales por transformacin, en las que las excitaciones
externas de los sentidos se combinan con elementos reproducidos en una unidad en las que las
excitaciones sensibles directas no son distinguibles de las reproducidas
Un ejemplo claro es creer ver un gato en la oscuridad pero cuando nos acercamos para verlo
mejor nos damos cuenta que es una bolsa negra.

Pueden aparecer en depresiones graves, paranoides

Un tipo interesante de ilusin es la PARENDOLIA., resultado de una imaginera visual muy amplia,
ve formas ntidas en el fuego o las nubes, incluso aparecen contra su voluntad


Tipos de Ilusin

1) Ilusin por Inatencin: se refieren a aquellas que una disminucin de la atencin
(andar distrado) pueden llevar a interpretaciones errneas. Por ejemplo leer una palabra que no
estaba impresa en un texto, deformando la percepcin verdadera. CAPONNI
2) Ilusin Catatimica: es aquella que lleva una intensa carga afectiva que predispone a
una falsa interpretacin. Por ejemplo cuando una persona vive el duelo de un ser querido no es
raro que el vea imgenes o escuche palabras de la persona fallecida.
3) Ilusin onrica: se refiere a aquella ilusin que se acompaa de una alteracin de
conciencia. Por ejemplo un enfermo en estado soporoso que confunda a la enfermera con su
esposa.






En realidad no se mueve



En realidad no es un cuadrado

ALUCINACIONES

Alucinaciones: a diferencia de la ilusin, la alucinacin no proviene de un estimulo real. Esta
percepcin se origina en el aparato psquico, tienen juicio de realidad variable, son corpreas,
ntidas, tienen frescura sensorial, son independientes de la voluntad y de admisin pasiva. Pueden
considerarse como verdaderas con una completa certeza (apodcticas) o bien pueden ser
consideradas como irreales (alucinosis).
Para Jaspers:
Percepciones corpreas engaosas que no han surgido de percepciones reales por
transformacin sino que son enteramente nuevas, y que se presentan junto y simultneamente a
las percepciones reales
Con juicio de realidad variable:
Completa certeza: apodcticas
Consideradas irreales: alucinosis

Cumplen con las caractersticas descritas por Jaspers para las percepciones
ntidas,
frescura sensorial
constantes
fcil retencin,
indep. voluntad, (admisin pasiva)

Clasificacion de las Alucinaciones
POR ORGANO SENSORIAL
Auditivo-verbales
Visuales
Olfativas-gustativas
Tctiles (Hpticas)
Cenestsicas
Cinticas
POR TEMPORALIDAD
Agudas
Crnicas
POR FORMA DE PRESENTACION
Catatmicas
Hipnaggicas e hipnopmpicas
Funcionales
Extracampinas
Deprivacin sensorial
Estimulacin elctrica
Alucinosis
POR ORIGEN
Orgnico-cerebrales
Somticas
Exgenas
Psiquitricas

CLASIFICACION SEGN ORGANO SENSORIAL


1-.Auditivas:
-Elementales: son ruidos o sonidos sin significado especfico (zumbidos, silbidos, etc.)
-Verbales (murmullos, voces apagadas o audibles)
-Comunes (sonidos de objetos conocidos). Pueden escuchar una o varias alucinaciones,
produciendo desagrado.

Ejemplos:

a) Paciente con EQZ Todo el dia oigo voces, hablan en voz alta, baja y otras
cuchichean. Yo puedo entenderme con ellos hay una trasmisin de pensamientos, por el aire,
desde fuera hasta aqu. Dicen cosas horribles ,me llaman

b) Una paciente Hebefrenica confiesa que ella habla con un espritu bueno, que le da
consejos y la crtica cdo hace cosas malas. Sus familiares confiesan que a menudo habla sola.

2-.Visuales

Se perciben imgenes inmviles o en movimientos (caleidoscpicas), de tamao natural,
minsculas (liliputienses) o gigantescas (gulliverianas). Pueden ser coloreadas y dotadas de
vivacidad, impregnadas de simbolismo y mstica.


3-.Olfativas y Gustativas

Pueden ser placenteras o desagradables Ej. Olores putrefactos, sabor a veneno etc.
4-.Tctiles o Apticas
Los tocan, pinchan, queman (trmicas), humedecen (hdricas), hormiguean y perforan.

5-.Cenestsicas
Percepcin propioceptiva y enteroceptiva alterada sin estmulo externo, ej: estar petrificado,
desecado, vaco, hueco, ser por dentro de oro, de piedra, sensacin de orgasmos etc.

Cinticas
El paciente percibe un movimiento en ausencia de estmulo, o sea no hay movimiento real.

De acuerdo a la forma de presentacin:

Catatmicas
Son congruentes con el estado afectivo o anmico del paciente.

Hipnaggicas e Hipnopmpicas
Se dan en la transicin del sueo-vigilia y no son consideradas patolgicas; las hipnaggicas antes
de dormirse y las Hipnopmpicas al despertar.

Funcionales
Percepcin en ausencia de estmulo, pero s pueden sumarse a una percepcin normal de forma
simultnea Ej.: escuchar voces al or correr el agua.

Extracampinas
El paciente percibe la alucinacin fuera del campo perceptivo correspondiente Ej. Sostiene que
detrs de l hay alguien, que lo toca y habla, pero no lo puede ver.

Las alucinaciones ocurren en:
Normalidad.
Desorden afectivo.
Eqz.
Doc.
Estados disociativos.


TRASTORNOS DE LA REPRESENTACION:
1. Pseudoalucinacin
2. Ilusiones de la Memoria
3. Alucinaciones de la memoria
4. Fabulacin fantstica

1-.Pseudoalucinaciones:
Es una representacin que no tiene base en una percepcin real externa, sino en una percepcin
o imaginacin subjetiva e interna (de carcter ficticio) y son impuestas. El paciente no percibe las
alucinaciones desde los rganos sensitivos sino ms bien los percibe dentro de su conciencia.
Caractersticas (segn Jasper)

-No relacionadas a una modalidad sensorial especfica (no corpreas, poco ntidas, no especficas,
vagas, falta de frescura)

-Suceden en el espacio interno del enfermo

-Se vivencian como reales

-Sentimiento de actividad y no pasividad

-Caractersticas de la esquizofrenia

Subtipos:

Pseudoalucinacin verbales:

El sujeto oye su propio pensamiento, puede referir es como si, lo viven como fenmenos
psquicos extraos que le son impuestos y se acompaan de transmisin del pensamiento, robo
del pensamiento, difusin etc...
Son tambin llamadas Alucinaciones Psquicas. Son de carcter impuesto, alteran las cualidades de
las vivencias, los lmites y el control de su propio yo e identidad dando lugar a Delirios de
influencia.
Ejemplo de delirios de influencia: me dicen que haga esto, de control ellos manejan mis
manos etc.

Or el pensamiento, eco

Fenmenos extraos impuestos
-Transmisin de pensamiento
-Robo de pensamiento
-Manejo de pensamiento
-Difusin de pensamiento


Pseudoalucinacin visuales:

Son consideradas como representaciones normales o llamadas tambin eidticas Algunas son
tan intensas que el paciente la ve en forma de ensueos o escenas (Pseudoalucinacin de
Kandinsky), otras veces con los ojos cerrados el paciente ve letras, palabras, frases
(Pseudoalucionaciones Visuales Literales), todo ello sin poder de evocacin, sino son impuestas. El
paciente no otorga la autora de estas representaciones a su imaginacin sino que se la otorga a
entidades ajenas a l.


Pseudoalucionaciones verbo- motoras:

Trastornos de la representacin del lenguaje interior. El paciente experimenta la sensacin de que
por su intermedio estn hablando otras personas, haciendo uso de su pensamiento, cuerdas
vocales, labios, lengua. CAPPONI. Estas Pseudoalucionaciones pueden ir desde la sensacin de
control hasta el habla en contra de la voluntad del paciente.

OTRAS ALTERACIONES

Ilusiones de la Memoria
Algo realmente vivido es recordado de otra manera
Recuerdo nuevo cobra vital importancia para el paciente

Alucinaciones de la memoria

Paciente cree recordar, con conviccin absoluta, algo nunca ocurrido
Notas caractersticas
Dice recordar algo que estuvo olvidado por mucho tiempo
El suceso olvidado habra sucedido en un estado alterado de conciencia (drogado por 3os,
hipnotizado, etc.)
Durante la experiencia estaba impotente, un instrumento sin voluntad


Fabulacin fantstica

Se relata como experiencia vivida la participacin en algn suceso grandioso (creacin del
mundo, acontecimientos histricos)
Influenciables por sugerencias del observador

1-.Realice un cuadro comparativo entre
Alucinacion y pseudo alucinacin

2-.Nombre 5 circunstacias de ilusiones ,acuda a la literatura,su experiencia etc

3-.Realice un mapa conceptual de las alteraciones de la percepcin
4-.Realice un mapa conceptual de las alteraciones de la representacion



Psicopatologa del Pensamiento
Trastornos en la estructura del pensamiento

Pensamiento circunstancial:
Trastorno del pensamiento, en el cual se observa un abundante flujo de ideas, relacionadas entre
s, distancindose del concepto que se desea trasmitir, dando mltiples rodeos pero logrando
finalmente volver al tema.

Pensamiento Tangencial:
Trastorno del pensamiento, en el cual se observa que el flujo de ideas, relacionadas entre s, estn
al margen del tema en cuestin el cual no queda nunca claramente definido, ni se vuelve a
retomar.

Pensamiento Escamoteador:
El pensamiento tangencial se emparienta con el nagativismo, el pensamiento escamoteador, en
cambio, traduce una actitud oposicionista. En ninguno se va al grano. Sin embargo, el
escamoteador as como el oposicionista, no habla de un asunto importante, lo evita y hace como si
no existiera.

Pararrespuesta o Parafasia:
Tambin llamada respuesta de lado. Frente a una pregunta del entrevistador el paciente
responde con un contenido que nada tiene que ver con lo preguntado.

Pensamiento concreto:
Trastorno del pensamiento, en el cual hay una ausencia significativa de racionamiento deductivo,
inductivo, y por analogas. Da la impresin al observador de un trastorno en la capacidad de
abstraccin y generalizacin del paciente.

Concretismo reificante:
Es una forma de pensamiento concreto que, como ha sealado Goldstein, no implica un dficit en
la capacidad de abstraccin sino ms bien es producto de una invasin de lo abstracto por lo
correcto. El paciente no prescinde de los contenidos abstractos, al contrario, los utiliza con
frecuencia, pero los reifica, los transforma en cosas, objetos, en unidades concretas. El proceso de
reificacion, que como decimos consiste en transformar lo abstracto en cosas concretas, es propio
del pensamiento esquizofrnico.

Pensamiento Perseverativo:
Trastorno del pensamiento que consiste en una persistente repeticin de palabras, frases o ideas,
dando la impresin al observador que el paciente se hubiera quedado pegado en contenidos que
repite reiteradamente.

Pensamiento restringido o pobreza de pensamiento:
Trastornos del pensamiento en que se observa una significativa falta de ideas, y el cual est
entonces estrechado y limitado a muy pocos temas.

Pensamiento Pueril:
Trastorno del pensamiento en el que se observa que los contenidos que vierte el paciente son,
muy simples, elementales, sin que necesariamente est limitado a unos pocos temas, dando la
impresin al observador de superficialidad y falta de elaboracin.

Condensacin:
Trastorno del pensamiento en el cual se fusionan varios conceptos en un solo, en el cual resulta
absurdo e incomprensible para el observador.

Contaminacin:
Trastornos del pensamiento en el que se fusionan slabas de diferentes palabras en una sola,
absurda e incomprensible para el observador.

Onomatopoyesis:
Trastorno del pensamiento que consiste en la creacin de neologismos en base a la reproduccin
del ruido a que alude.

Asociaciones por consonancia:
Trastornos del pensamiento, en el que las palabras se asocian entre s, ms por los sonidos que
por su significado.

Bloqueos:
Trastorno del pensamiento que consiste en una sbita supresin del curso del pensamiento, que
en muchas ocasiones se traduce en bruscas detenciones del discurso hablado. El paciente los vive
con desconcierto, los puede referir como tales pero no es capaz de entenderlos. A raz de estos
trastornos es frecuente que pierda la conexin con el tema.

Mente en blanco:
Trastornos del pensamiento que el paciente refiere como un pasar breves o largos perodos en los
cuales su mente carece de todo pensamiento. A veces este trastorno se traduce en actitudes
mutistas.

Pensamiento en tropel:
Trastorno del pensamiento en que el paciente espacialisa los pensamientos y refiere sentirlos en
su mente cruzando desordenadamente, atropellndose, en gran cantidad. Todo esto es un
suceder simultneo que le desagrada y lo desconcierta.

Pensamiento ambivalente:
Trastorno del pensamiento en el que, en el discurso de paciente coexisten simultneamente una
idea y su opuesta, ambas como verdaderas. Hay ausencia total del principio de no contraccin.

Pensamiento disgregado:
Trastorno del pensamiento que consiste en la prdida del principio de finalidad del pensamiento
lgico, o sea, no existe un concepto hacia el cual apunte el pensamiento en su discurso. De ah que
sea percibido por el observador sin jerarquizacin ni seleccin. Los pensamientos, las imgenes, se
combinan sin sentido finalista y aparece como un flujo desordenado.

Pensamiento Laxo:
Trastorno del pensamiento, que consiste en la prdida del principio de finalidad del pensamiento
lgico, pero que es apenas perceptible en el discurso del paciente. En otras palabras, es un grado
menor, y ms difcil de detectar, de pensamiento disgregado.

Jergafasia o ensalada de palabras:
Trastornos del pensamiento, en que los elementos que constituyen el lenguaje disgregado estn
presentes tan intensamente que, adems de la ausencia de finalidad del pensamiento, se altera la
construccin gramatical de las frases, dando origen a un discurso inentendible, carente de todo
significado. Es el grado mximo de la disgregacin.

Pensamiento incoherente:
Trastorno del pensamiento, en el cual est ausente el principio de finalidad del pensamiento
lgico, saltando el paciente de un tema a otro, con absoluta lejana de lo solicitado dando la
impresin al observador que transmite sin posibilidad de control, seleccin ni jerarquizacin,
imgenes internas que fluyen desordenadamente. Compromiso de conciencia.


Trastornos en la Velocidad del Pensamiento

Taquipsiquia:
Trastorno psicopatolgico que se caracteriza por un aumento en la velocidad del curso del
pensamiento, con prdida gradual de sus conexiones internas y/o prdidas de la meta u objetivo
del discurso.



Pensamiento ideofugal:
Trmino que se ha usado para designar un tipo de taquipsiquia, que caracteriza la fase maniacal. El
paciente pasa rpidamente de un tema a otro, cada frase tiene una mayor o menor relacin con el
tema que lo precede, o con los estmulos que provienen del ambiente.

Fuga de ideas:
Trmino que se ha usado para designar un tipo de taquipsiquia caracterstica de la fase manaca, y
que consiste en un grado extremo de ideofugalidad, pero donde ya el discurso pasa a ser
incomprensible.


Bradipsiquia:
Trastorno psicopatolgico que se caracteriza por una disminucin en la velocidad del curso del
pensamiento, pero sin dar lugar a la sensacin subjetiva de dificultad o interferencia en los
procesos del pensamiento.

Inhibicin del pensamiento:
Trmino que se ha usado para designar un tipo de bradipsiquia, caracterstica del estado
depresivo, en el cual el retardo en el curso del pensamiento, es vivido por el paciente con una
sensacin subjetiva de dificultad e interferencia, que le impide lograr mayor rapidez aunque se
esfuerce. En los grados extremos puede llegar a la inhibicin completa, con ausencia total del
pensamiento (estupor depresivo).


TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

IDEAS SOBREVALORADAS

Son pensamientos que predominan sobre los dems por su especial tonalidad afectiva y que
mantienen su predominio permanentemente o durante un periodo largo de tiempo. Gira toda su
actividad en torno a s, predominando los temas del honor, la afirmacin social, la venganza.
Conducen a una conviccin ms afectiva que racional.

IDEAS OBSESIVAS

Estas ideas aparecen reiteradamente, de carcter molesto y preocupante, que escapan al control
del Yo y determinan que el enfermo establezca una serie de estrategias para luchar contra ellas,
sin xito, ya que una y otra vez le torturan con su presencia, apareciendo contra el deseo del
paciente.

Sus caractersticas son: ideas errneas, absurdas para el propio sujeto, aunque se siente obligado
a pensarlas de forma repetitiva y que se acompaan de gran angustia. Se expresan como dudas,
vacilaciones, escrpulos representaciones o temores irracionales

Aunque las ideas obsesivas son propias de los trastornos obsesivo-compulsivos, tambin pueden
aparecer en las depresiones, en la esquizofrenia y en los cuadros orgnicos, sobre todo en los
cuadros postencefalticos.

DELIRIO

Distinguimos entre ideas delirantes primarias (Delirios Primarios) y secundarias.

a) Delirios Primarios. Para que una vivencia pueda ser considerada como delirante, debe cumplir
las siguientes premisas:

Ser falsa.
Ser irrebatible a toda argumentacin lgica.
No derivarse directamente de otras manifestaciones psicopatolgicas.

Lo fundamental de la experiencia delirante primaria es que aparece un significado nuevo asociado
a algn otro suceso psicolgico. Kurt Schneider ha sugerido que estas experiencias pueden
reducirse a las siguientes: humor delirante, percepcin delirante, ocurrencia delirante,
interpretacin delirante y representacin delirante.

Para algunos autores lo primario sera un trastorno de la actividad del Yo que se reflejara en la
vida afectiva, dando lugar a estados especiales de nimo denominados humor delirante o trema,
del que surgiran las vivencias delirantes como tablas de salvacin. Los contenidos no se deberan
al azar sino que son respuestas universales a sentimientos y acontecimientos ntimos.

El humor delirante o trema: hace referencia a un estado de nimo especial caracterizado por
la actitud de perplejidad, expectacin, ante la realidad exterior, que conlleva la vivencia de que las
cosas suelen perder su significado habitual, sin llegar el paciente a captar qu pueden significar,
pero con la certeza de que est en relacin con l mismo. Este estado especial se manifiesta por
los "presentimientos" (algo importante y grave va a ocurrir), "ideas de vaga significacin" (las
cosas significan "algo" en relacin con el paciente), "oscuras sospechas" y "vivencias de lo puesto"
(los objetos son colocados y puestos para indicar "algo" al paciente).

Percepcin delirante. Es la atribucin de un significado nuevo, generalmente autorreferencial,
a un objeto normalmente percibido. El paciente en el momento de percibir el objeto lo vincula con
un significado absolutamente descontextualizado del objeto (un perro significa que el fin del
mundo es inminente, o un cochecito de nio significa que lo van a matar). No existe ningn
proceso de elaboracin del significado del objeto percibido, lo que dara lugar a una
interpretacin, sino que la vinculacin objeto-significado absurdo se da en el instante mismo de la
percepcin. Este significado suele ser de tipo autorreferencial. La percepcin delirante es
considerada desde Kurt Schneider un sntoma de primer rango para el diagnstico de
esquizofrenia.

Ocurrencia delirante. Se trata de una certeza sbita de carcter delirante, sin que medie
percepcin alguna. Aqu el fenmeno se produce a nivel del pensamiento sin intervencin de la
percepcin, surge primariamente del propio proceso mental del sujeto. Son mucho ms
frecuentes que las percepciones delirantes, pero tienen menos valor para el diagnstico de
esquizofrenia.

Interpretacin delirante. Consiste en la valoracin delirante de hechos, ideas, actuaciones u
otros fenmenos psquicos correctos. El sujeto establece conexiones entre varios acontecimientos
presentes y pasados, por lo que supone un trabajo de elaboracin ms compleja que en el caso de
la ocurrencia o la percepcin delirante.

Representacin delirante. Tambin denominada recuerdos delirantes. Es dar un significado
nuevo a un recuerdo, de forma que el enfermo interpreta el pasado con una configuracin
delirante.

b) Ideas delirantes secundarias o deliroides. Contienen todas las caractersticas de las ideas
delirantes primarias, a excepcin de que siempre se derivan de manifestaciones psicopatolgicas
de otra ndole, por ejemplo, a partir de un fenmeno alucinatorio o de un estado de nimo
depresivo o eufrico. Por ello este tipo de fenmeno psicopatolgico puede estar presente no slo
en las psicosis esquizofrnicas, sino tambin en todo tipo de psicosis y en los trastornos afectivos.

c) Contenido de los delirios. El contenido de los delirios es muy variable y est en relacin con la
biografa del propio paciente o con el medio social y cultural en que vive. Los agruparemos segn
su presentacin en las siguientes patologas:
Los delirios msticos son frecuentes en las psicosis de base orgnica como la epilptica;
El delirio persecucin, autorreferencial y de perjuicio en la esquizofrenia
El delirio de celos en el alcohlico
El delirio de grandeza en la mana
El delirio de enfermedad (hipocondracos), de culpa, nihilista y de ruina en la depresin
El delirio erotomanaco en la esquizofrenia y la mana...

d) Evolucin de los delirios. Distinguimos tres posibilidades de evolucin:
El delirio persiste con igual intensidad a lo largo del tiempo; a medida que se va
cronificando, la fuerza operante sobre la conducta va disminuyendo.
El delirio se asla o encapsula, permitiendo una actividad del pensamiento y de la
conducta poco o nada contaminadas por la influencia del mismo, aunque persiste.
El delirio se degrada hasta su disolucin. Ira desde una disminucin de la certeza del
delirio, la aparicin de recuerdos delirantes (en el que aun no se acepta la falsedad del delirio
aunque se vive como externo al Yo) y el recuerdo del delirio (se recuerda la temtica del delirio y
se aprecia su falsedad).
Psicopatologa del pensamiento

Desde el punto de vista fenomenolgico el Pensamiento es visto como un flujo de ideas, smbolos
y asociaciones que se expresan a travs del lenguaje (Pensamiento Discursivo-verbal) o a travs de
la accin (Pensamiento prctico).
Dentro del discursivo verbal tambin esta el texto escrito. O sea que si les pido que escriban una
composicin yo puedo analizar la velocidad del lenguaje, el lenguaje, como piensan, cual es la
estructura del lenguaje, los conflictos principales que tienen, etc.
Para evaluar el pensamiento primero hay que seguir la secuencia verbal del discurso (que aquello
que el paciente va hablando tenga un sentido y ustedes lo puedan entender).
Observar si las ideas tienen cierta lgica y cierta velocidad (que lo que el paciente esta hablando
sea entendible y a una velocidad que le permita a la otra persona ir hilando una idea con otra).
Evaluar si los contenidos e ideas reflejan conciencia de realidad o no (si lo que el paciente esta
hablando es lo que realmente esta pasando, o sea hay una conciencia de realidad). Y si el sujeto
maneja o no sus ideas egosintnicamente. (Todos sabemos que lo que pensamos es nuestro y
nadie nos pone las ideas en la cabeza, al contrario de lo que les pasa a los pacientes con
esquizofrenia).

Para lograr un pensamiento adecuado, tenemos que tener en cuenta los niveles de elaboracin:
Estructura y forma del pensamiento (Como es lo que esta hablando, tiene un sentido?
Por ejemplo si sigue la secuencia de sujeto-predicado o la altera.).
Velocidad y flujo del pensamiento (que lo que vaya diciendo o escribiendo el paciente
tenga un sentido y una velocidad que nosotros podamos entender).
Contenido o ideacin del pensamiento (que es lo que esta pensando el paciente).
Control del pensamiento (normalmente el control del pensamiento es de uno mismo y
nadie puede influenciar lo que estoy pensando).
Caractersticas del lenguaje (tienen que ver con la forma hablada del lenguaje).

1.- Estructura y forma del pensamiento
Luria plantea que el pensamiento es un acto dinmico integral, que requiere de un sistema de
mecanismos cerebrales adecuados para lograr el Pensamiento Activo-Concreto. Y el Pensamiento
Discursivo-Verbal.
No es un rea del pensamiento, sino que la integracin de muchas reas neuronales.
l describe los siguientes componentes o etapas:
El pensamiento aparece slo cuando el sujeto tiene un motivo apropiado (por ejemplo
cuando voy caminando por la sala de clases y me doy cuenta de que me gusta una persona), o sea
cuando al sujeto se le confronta o requiere de una solucin urgente o inmediata para lo cual no
tiene una solucin o respuesta previa (me he dado cuenta que estoy enamorada de esta persona y
necesito hacer algo porque esto es una urgencia emocional, el querer conquistarla).
l investiga el problema, lo analiza, reconoce los rasgos esenciales, los relaciona entre s
para luego emitir una respuesta no impulsiva. (no es que me tire arriba de la otra persona, sino
que me preocupo de averiguar que es lo que le gusta y lo que no)
Analiza y selecciona varias alternativas posibles, las jerarquiza y crea un plan general para
ejecutar la tarea. (por ejemplo averigua que ella en la maana se va en transanstiago y que yo
justo paso por esa esquina en el auto, entonces le ofrezco llevarla)
Se escogen mtodos apropiados para ejecutar o realizar la tarea. Y se procede al estudio
operativo del acto intelectual (haciendo uso de cdigos ya establecidos y aprendidos), ej. Cdigos
lingsticos y lgicos para el Pensamiento Verbal-Discursivo o cdigos numricos para solucionar
problemas aritmticos.
Cuando se descubre la solucin del problema o de la respuesta, se comparan los
resultados obtenidos con las condiciones originales de la tarea. (una ves que yo le cuento a un
amigo todo lo que hice ayer, me pregunto a mi misma si me habr entendido. Lo mismo pasa con
los pacientes, cuando uno les pregunta algo ellos elaboran una respuesta y sta uno la analiza para
saber que esta pensando el individuo, que lo esta movilizando, como esta pensando, tiene juicio
de realidad o no).
Todo esto ocurre en fraccin de segundos.

2.- Velocidad y Flujo del pensamiento
El pensamiento cursa en nuestra mente con una velocidad determinada (claro que hay variedades,
algunos son mas acelerados otros mas lentos), una idea lleva a la otra, asociamos, abstraemos,
deducimos, generalizamos. Este fluir de ideas necesita ser lo suficientemente pausado para
completar ideas o juicios y no perder la eficacia en lo que se desea transmitir o solucionar. Si yo
me voy saltando partes no voy hilando las ideas y ustedes no entienden.

3.- Contenidos del pensamiento
Nuestro conocimiento del mundo y de nosotros mismos se expresa a travs de las ideas.
Parten desde la vivencia de la realidad (que incluye la percepcin de la realidad) con un juicio de
realidad.
Al principio de la clase cuando yo les pregunt si los pacientes podan votar ustedes me
respondieron segn sus experiencias, sus juicios de realidad. Una vez que los conozcan algunos de
ustedes van a cambiar de opinin porque van a tener otras vivencias.
La Vivencia de la realidad segn Jasper, es lo que percibimos corporalmente real, lo hacemos
conciente, no extraando del mundo que nos rodea (desrealizacin), ni de nosotros mismos
(despersonalizacin), con la resistencia necesaria para experimentar la realidad (chocar con la
realidad a travs de la prctica haciendo pruebas de realidad constatando cuan seguros estamos
de la misma).
Los pacientes que tienen esquizofrenia les pasa esto, la realidad que estn continuamente
percibiendo de repente les pasa algo y ven distinto. La desrealizacin es que sienten que las cosas
han cambiado. La despersonalizacin es por ejemplo cuando se miran al espejo y no se reconocen,
no saben que son ellos.
El Juicio de realidad es la resultante del enjuiciamiento de nuestras ideas, pero para ello es
necesaria una vivencia de la realidad correcta, de lo contrario nuestro juicio de realidad se
altera. Por ejemplo si yo percibo a los alumnos como seres amenazantes que me quieren hacer
dao, lo ms probable es que las ideas que me surgan sean de salir corriendo, insultarlos o
agredirlos. Esto es lo que les pasa a los pacientes que al tener el juicio de realidad alterado tienen
las ideas y el pensamiento alterado. Si yo tengo un compromiso de conciencia tanto mi juicio
como mi percepcin de la realidad va a estar alterado.

Segn Betta existen ideas normales que describiremos a continuacin:
Ideas concretas
Se refiere al conocimiento de todo lo que pertenece al mundo del sujeto, pero captado por los
rganos de los sentidos (Pensamiento Senso-perceptivo o por imgenes), el que se elabora a partir
de una imagen mnsica del objeto, sin que este est presente. Teniendo la posibilidad de quedar
representado en la conciencia y/o reconocerlo.
El pensamiento concreto es propio de pueblos primitivos, de sujetos limitados intelectualmente y
de los nios.
Aparecen dentro del pensamiento concreto las Ideas mgicas, que se sustentan sobre una base
incierta, con hechos que pueden o no ser reales. Son producto de un razonamiento por analogas,
donde cosas, situaciones, objetos, etc. pueden coincidir en caractersticas similares y luego se les
atribuye parecidos, influenciadas entre s, al punto que pueden adquirir o atriburseles
propiedades del uno al otro. Por ejemplo la idea mgica de los pueblos primitivos que la lluvia es
porque dios esta llorando,
Los juicios se fundamentan en apariencias externas, ej. Los nios, los pueblos primitivos con
respecto a los amuletos y la magia. Por ejemplo alguna vez me fue bien en una prueba con cierto
tipo de calcetines entonces lo convierto en mi amuleto para todas las pruebas.

Ideas smbolo
Es la generalizacin de una imagen (Imagen Genrica), o sea, involucra a todos sin considerar o
distinguir a nadie en particular.
Marcan una etapa de transicin entre lo concreto y lo abstracto.
Por ejemplo cuando pensamos en una cruz es una idea smbolo, y generalizamos todas las cruces
en lo cristiano.

Ideas abstractas
El conocimiento es elaborado a partir de un razonamiento deductivo. Para representar las ideas
abstractas en al conciencia deben emplearse las palabras (son los smbolos que reemplazan las
imgenes en el pensar humano).
Por ejemplo todas las formas redondeadas y que se coman que den los rboles se van a llamar
frutas

Ideas intuitivas
Son como las creencias, que se adoptan como verdaderas sin comprobacin ni juicio previo.
Nacen o surgen luego de la elaboracin o anlisis no concientes de materiales, informacin y
experiencias previamente acumuladas, que en determinada circunstancia emergen a la conciencia
gavilladas por situaciones afectivas.
Por ejemplo cuando uno dice tengo la intuicin que algo va a pasar. No surge mgicamente, sino
que porque uno ha vivido una situacin similar y algo pas que la marco. Por ejemplo cuando uno
conversa con alguien y dice no me da confianza por la forma de hablar. Con los pacientes hay que
creer en esta forma intuitiva

Ideas creencias
Ideas que se aceptan como verdaderas sin previa elaboracin para aceptarlas como tal, es cuando
por confianza aceptamos un conocimiento sin previo juicio o cuestionamiento, ya sea impuesto
por razones afectivas y/o culturales o porque su nivel de inteligencia no lo permite.
Uno las acepta porque son. Son las ideas de la fe por ejemplo, en que los padres se la inculcan a
los nios desde chicos y ellos la aceptan sin cuestionrselas.
La diferencia con el pensamiento mgico es que ste asocia un hecho concreto y le asigna un
valor, en cambio estas son ideas smbolo o abstractas que son aceptadas sin cuestionarse.

Ideas sobrevaloradas
Su origen no est en las percepciones sino en creencias y concepciones filosficas, religiosas,
polticas, ticas o cientficas.
Son convicciones acentuadas de un intenso estado afectivo y la personalidad del individuo en
conjunto con su biografa. El sujeto ordena canaliza su vida en torno a estas ideas.
Por ejemplo la gente que negaba saber de las torturas, era porque estaban convencidos de que no
saban, porque no queran saber. Y defendan su pensamiento poltico a pesar de que estaba mal,
porque realmente lo crean as.

Ideas supersticiosas
Ideas compartidas por determinada cultura, que tienen el carcter de ser una seal o prediccin,
en general para eventos desagradables y de carcter supersticioso.
Por ejemplo la supersticin de que al pasar debajo de una escalera te traa mala suerte, tiene que
ver con que antiguamente eran los pintores quienes trabajaban usando escaleras y al pasar uno
por debajo le poda caer la pintura.

4.- Control del pensamiento
Es el control de las ideas de forma voluntaria y cuando falla ocurre un delirio consecutivo (segn
Schneider).

5.- Lenguaje
El Lenguaje es el principal vehculo para expresar el pensamiento y es una conducta de
comunicacin.
Cuando existen disfunciones del habla, es producto de alteraciones neurolgicas segn Cummings,
no siquitricas. Ocupan un lugar intermedio entre los trastornos del pensamiento y los trastornos
de la psicomotricidad (las afasias).
Los determinantes psicolgicos ms importantes del pensamiento son: la vigilancia, la claridad de
conciencia, la inteligencia (entre mas inteligencia soy mayor grado de abstraccin voy a tener), la
memoria y la afectividad. El pensamiento necesita de un funcionamiento intacto de todo el
cerebro.
Trastornos del pensamiento segn el nivel de elaboracin:
Trastorno de la Estructura y Forma del Pensamiento.
Trastorno de la Velocidad y Flujo del Pensamiento.
Trastorno del Contenido e Ideacin del Pensamiento.
Trastorno del Control del Pensamiento.
Trastorno del Lenguaje.

Trastorno de la Estructura y Forma del Pensamiento.
Tenemos el Pensamiento circunstancial con abundantes ideas relacionadas entre s que se alejan
de la idea central, dando mucho detalle y rodeos para finalmente volver al tema. Tambin llamado
Pensamiento Detallista. El paciente pareciera con dificultad para distinguir lo esencial de lo
accesorio. Ej. Epilepsia.
Una paciente epilptica al preguntarle el motivo de consulta responde: Por mi hermana que me
molesta, y se va a poner colorada bien colorada, cuando yo le diga que es verdad, verdad cuando
me hubiera dicho las cosas malas que hacen el hombre y la mujer .Y ahora mire lo que le digo yo,
estaba lavando mi ropa ayer y vino la seorita andaba con falda morada y chaleco morado
Se diferencia del pensamiento tangencial en que se retoma el tema central en algn momento, en
el otro nunca vuelve.

El Pensamiento Tangencial es un flujo de ideas relacionadas entre s que se alejan del tema
central y nunca se retoma. Para el entrevistador el tema puede no ser evidente y pareciera que el
paciente evitara consiente e inconscientemente tocar el tema; puede ser porque el tema le
incomoda, le angustie o le provoque rabia. Est emparentada con el negativismo. O sea uno se
pregunta por un tema determinado y el paciente responde nada que ver.
Un paciente al preguntarle por las personas que la persiguen dice: Los brujos son los que dicen
tue tue al atardecer .Es que no quiere la gente ser franca, toitas andan con temor yo no se de que.
El que nada hace nada teme, solo teme el que haga, porque el cristiano es como es. No es
alcahuete y menciono yo no conozco a nadie cristiano que me hizo dao

En el Pensamiento escamoteador existe una actitud oposicionista, se evita el tema central, como
si no existiera a pesar de ser evidente. Hay una finalidad garancial, pero si el terapeuta logra
quebrar el propsito, el paciente entra en el tema. Ej. Trastornos de Personalidad, Trastornos
conversivos.
La diferencia con los anteriores es que hay una finalidad garancial.
Una paciente de 32 aos entra ala sala con dificultad debido a una hemiparesia conversiva.
Durante los primeros 20 minutos refiere distintos motivos por los que esta hospitalizada estoy
enferma de los nervios me falla la memoria Sin referirse a su condicin de invalida.Durante
la entrevista se va confrontado con su enfermedad hasta que con dificultad habla de ella.

La Pararrespuesta o Parafasia es una Respuesta de lado, el contenido de la repuesta no tiene
que ver con lo preguntado. Se asocia frecuentemente con pensamiento tangencial. Ej. EQZ
A una paciente EQZ se le pregunta Por qu esta aca ?,ella responde Hable con mi pololo y
me dijo que no estaba embarazada
Otro paciente se le pregunta tienes Sueo? Claro lo que pasa es que no me dejaron nunca
trabajar Por qu no le dan trabajo?las enfermeras aca son las que acusan y no me dan
trabajo
A una paciente embarazada se le pregunta cuantos hijos tiene y responde Cumpli con el
reglamento de ser madre tres veces o sea responde pero no responde.
Otro paciente con EQZ se le pregunta por sus creencias y responde En cuanto a lo divino yo no
tengo nada
El Pensamiento concreto es un trastorno en la abstraccin y generalizacin. Hay ausencia de
razonamiento deductivo, inductivo o por analogas. O sea habla solo de cosas que se puedan ver o
tocar. Ej. Retardo mental o DOC por OH.
El Concretismo reificante es el pensamiento concreto que no es dado por dficit en la capacidad de
abstraccin, si no por una invasin de lo abstracto por lo concreto (Golstein). Los contenidos
abstractos los utiliza pero los rectifica, o sea los transforma en cosas, objetos y en unidades
concretas. Ej. EQZ, los pacientes hablan de que pueden ver el alma y que es color verde, por
ejemplo.

El Pensamiento perseverativo persiste en la repeticin de palabras, frases o ideas dando la
impresin de quedarse pegado. Ej. Demencia, DOC.
Una paciente con un cuadro demencial, interrumpe al entrevistador y constantemente le dice
Hasta luego me voy para la casa O un abuelito que constantemente al nieto le pregunta
como te esta yendo en la universidad

El Pensamiento restringido o pobreza de pensamiento significa falta de ideas. Est estrechado y
limitado a pocos temas. Ej. S. Down, DOC.

El Pensamiento pueril es de contenidos simples, elementales. Impresin de superficialidad y falta
de elaboracin. No necesariamente est limitado a pocos temas. Ej. DOC y EQZ.
En las regresiones histricas se da con frecuencia este tipo de pensamiento, una paciente adulta,
recientemente violada. Dice ser una nia de 4 aos, jugar a las muecas, y hablar contenidos
infantiles con voz y acento infantil.

La Condensacin del pensamiento es la fusin de varios conceptos en uno. Resulta absurdo e
incomprensible. Un paciente EQZ, reconoce no haber tenido nunca una relacin sexual, explica
yo no puedo hosquear Al pedirle que explique dice Es que da asco besar una ina porque
parece que tiene hocico
Asco-hocico.-besar tambin es un neologismo.

La Contaminacin se fusionan slabas de diferentes palabras en una sola, absurda e
incomprensible. Crean palabras nuevas.
Asco-hocico.-besar tambin es un neologismo.
Neologismo: creacin o deformacin de una palabra, con un significado especial para le paciente,
y absurdo en nuestro lenguaje. Se crean por los mecanismos de contaminacin y menos por
condensacin.
No se puede melican por peligro sumo de mafiosos

Tipos de Neologismos:

Onomatopoyesis: Creacin de un neologismo en base a la reproduccin del ruido a que alude.
Ejemplo Esquizofrenia: fala ,fala ,raplera ,ran, chaca, choque, choco, chocu.te estoy viendo que
mi Mariazapato verde negro ..pero mi secreto nadie lo tendr

Metnimos: Es un tipo de neologismo, es el uso de trminos aproximados en lugar de los usados
habitualmente. Palabras que podran sonar similares, peor no lo son.
Ejemplo: Una paciente Esquizofrnica, cuando se refera a los conflictos con su familia, que la
opriman Cuando la tropilla se me pone por delante cuando uno va en lnea recta le doblan el
cuello, que no gaste mucho gas pa lavarme el pelo
La traduccin de la doctora es: Cuando la tropilla, se refiere a la familia, y el resto se refera a la
familia que la sacaban por que se lavaba mucho rato el pelo.

Asociacin por consonancia: Las palabras se asocian entre s por consonancia o sonidos ms que
por su significado.
Un paciente EQZ Crnico termina la carta Soy el dr.Bentecilo y curo con mi estilo
Bloqueos: Los pacientes estn hablando y bruscamente se quedan callados. Brusca detencin del
discurso debido a una supresin del curso del pensamiento. El paciente lo vive con desconcierto y
pierde la conexin con el tema. El paciente lo refiere como se me paro la mente no puedo pensar.
Mente en blanco: Paciente refiere perodos en que su mente carece de pensamiento, pueden ser
por periodos breves o largos. Se expresa como mutismo. O sea que el paciente no habla. Ej. EQZ,
DOC por OH.

Pensamiento en tropel: Paciente especializa los pensamientos y los refiere desordenados,
cruzndose, atropellndose. Le desagrada, desconcierta. Tienen los pensamientos desordenas y se
le vienen por cualquier lado.
Refiere: Si Dr. Los pensamientos son muchos, se atropellan, estn desordenados, antes estaban
ordenados como en una estantera

Pensamiento ambivalente: En el discurso de la mente coexisten simultneamente una idea y su
opuesta, ambas como verdaderas. Hay ausencia del principio de no contradiccin. Normalmente
cuando uno piensa una cosa, no puede pensar lo opuesto, y decir la cosa a la vez.
Ejemplo: yo tengo un amigo en el otro lado, no tengo a nadie que me pueda ver, me gustara irme
a mi casa, pero quiero quedarme aqu para siempre. La doctora comente de una forma objetiva
que a las mujeres en general les pasa esto.

Pensamiento Disgregado: Hay prdida de la finalidad del discurso o del pensamiento lgico. Se
pierde la idea central, pero las ideas anexas (ideas secundarias) estn relacionadas con el tema
central, eso es sper importante ya que esto es diferente a la incoherencia. No se jerarquizan ni
selecciona las ideas, se combinan los pensamientos, las imgenes como un flujo desordenado o
desorganizado, lo que nos permite extraer un significado o mensaje a los contenidos del
pensamiento.

Ejemplo: Una vez un paciente que llego, y venia con el pelo cortado, donde se pelo de una forma
curioso (lo que la doctora describe me es imposible relatar por escrito, si alguien lo recuerda o
tienes propiedades extrasensoriales lo enva para completar la clase), al preguntarle la doctora por
que lo hizo, el le responde que cuando el era joven, a los 15 aos le decan que se pareca a un
cantante espaol que se llamaba Manuel Otero, y en esa poca yo me peinaba par atrs, entonces
ahora yo me quiero parecer a el de nuevo, entonces luego al entrar otra doctora al box, y
preguntarle con que sentido se haba cortado el pelo as, el le responde a ella que el se haba
cortado el pelo con un sentido musical. Entonces aqu la idea central esta, pero se va por una idea
segundaria. Si uno sigue a los pacientes con esquizofrenia, y le sigue para atrs los pensamientos,
y trata de ir entendindolo, finalmente tienen sentido, pero lo que pasa escomo que se estancan
en la elaboracin de la cadena del pensamiento

Ejemplo: Donde uno le pregunta al paciente: Por qu lo han traido?
Seor consejero esto se encuentra en el linoleo, si se mira con detencin , all se ve la sombra de
las ventanas .Esto lo a trado el enfriamiento y desde que busco el calzado cojo la jeringa

Una paciente con una EQZ paranoide: yo por lo que andan de blanco los doctores, se los Drs de
chica. Tambin tenamos en la escuela una ambulancia que iba al hospital. Conoc los Drs en la
misma ciudad ms pequea. Yen la vecindad, Dr. de plata de medico General

Pensamiento Laxo: Es un grado menor que el pensamiento disgregado donde se pierde la
finalidad del pensamiento lgico.
Una carta de agradecimiento de un paciente Siempre me acordare de usted y tomare las
medicinas .Deseo expresarle mi querer por haberme logrado mantener en posicin de sentir a la
vida .Ya la obsesin por los espritus esta pasando y miro la vida con ojos abiertos
Tiene sentido, pero pierde un poco la lgica, hay un cierto grado de conexin.

Jergafasia o ensalada de palabras: Grado mximo de disgregacin, discurso inentendible y sin
significado. Ausencia de la finalidad del pensamiento.
Ejemplo: marchare tan pronto como el jamn delas porqueras que salen por las escaleras,
perael rincn nunca fue .Los vestidos que llevo por la luna remendara de la pin de la pon que me
pongo nomas

Pensamiento incoherente: Ausencia de pensamiento lgico, se salta de un tema a otro sin
relacin alguna, con absoluta lejana una idea de la otra. Esto es diferente a los otros donde tiene
que ver. Es tal el desorden que es incomprensible. Difcil diferenciar el pensamiento disgregado del
incoherente.
Ejemplo: Estoy envenenada no ven que mi marido me quiere matar. Ustedes doctores djenme
salir a abrir la puerta mi mama esta ah .Estoy muerta, el cajn ya lo traen para llevarme.
Mi hijo si es precioso. Yo soy la monja que le gusta el sexo y le pona el gorro a Manuel, si era rico
rico. Mama no me grites ..


Diferencias entre pensamiento disgregado y pensamiento incoherente:
Disgregado Incoherente
Propio de la EQZ
Se aborda un tema central, pero se
pierde la ilacin por ideas secundarias,
aunque estas tienen relacin con el tema
central, y esto hace que el discurso en
conjunto muestra un sentido aunque sea
difcil de extraer.
El discurso est lleno de neologismos,
pararrespuestas, bloqueos.

Propio de los compromisos de
conciencia, se salta de un tema a otro sin que
sea necesariamente por invasin de ideas
secundarias.
No hay relacin de las ideas entre s.
El contenido en conjunto no nos
permite extraer ni un significado ni un
mensaje, lo que s transmite en su tema es un
estado afectivo determinado: rabia, miedo,
tristeza, ira.
En el pensamiento incoherente no hay tanto alteracin de la sintaxis, si de las ideas. El otro
(pensamiento disgregado) tiene mucho ms alteraciones de la sintaxis, tiene que ver ms con la
esquizofrenia. Y en este caso tiene un sintaxis mas o menos ordenada, pero una idea con la otra
no tienen nada que ver (pensamiento incoherente).
Cual se entiende ms: Ninguno. En el caso del Pensamiento Disgregado no se entiendo no por que
las ideas no tengan relacin entre si, si por que tiene alteraciones de la sintaxis, y adems no tiene
ningn contenido afectivo, es como plano. En el Caso del Pensamiento Incoherente si bien habla
las ideas, las habla incompletas, despus salta a otra que no tiene nada que ver, y a otra que no
tiene nada que ver, pero adems uno que hay rabia, ve que hay algo detrs de este discurso
afectivamente hablando.
Trastorno de la velocidad o flujo del pensamiento:

Taquipsiquia: Aumento de la velocidad del curso del pensamiento, puede llevar a una prdida
gradual de las conexiones internas y por ende de la meta y objetivo del discurso. Ej. Fase Maniacal.
Un paciente en fase de Mana refiere en tono alegre y miradara picara: Yo vengo Dr. De Talca
,vivo en el campo ,crio animalitos , tengo una casa grande como la del sr. Donoso, el le dijo a mi
hijo que me trajera pa Stgo, ahora me quedare mucho tiempo ,es verano .. el agua de las piscinas
es refrescante lindo caminante
Pensamiento ideofugal: Tipo de taquipsiquia, con saltos de un tema a otro ms o menos
relacionado con el tema anterior o con los estmulos del ambiente, con tanto entusiasmo que
pareciera imposible desechar o rechazar para no perder nada. Es como cuando a uno se le ocurre
algo pero no lo dice, por que no tienen nada que ver, sin embargo. Sin embargo, no son
asociaciones absurdas ni extraas, y el discurso es vivaz, entretenido, comprensible y convincente.
A diferencia del Pensamiento disgregado. En el Pensamiento Ideofugal uno le entiende, peor muy
rpido, va a una gran velocidad, y adems o uno le da mucha risa, o sea el maniaco a uno le
contagia la alegra.

Fuga de ideas: Grado extremo de ideofugalidad, el discurso para a ser incomprensible, el
pensamiento es demasiado rpido y no por la adhesin entusiasta de ideas que surgen del
ambiente y del relato, si no por Leyes de Asociacin Pasiva del Pensamiento: contigidad,
consonancia y contraste. Puede expresarse con silencio en caso de extrema ideofugalidad, porque
no alcanza a traducirse en lenguaje. O sea por que no habla, porque le pasan tantas ideas por al
cabeza que no puede hablar. No alcanza a traducirse en el lenguaje.

Ejemplo: Buenas tardes!!! Simuy buenas, si la vida es tan dulce como la miel tambin le gusta el
azcar?-fabrica de azcar-La caa y la cuerda-no se quiere ahorcar?-usted asesino padre del
asesino-el cuello el cuello de la camisa-blanca como la nieve es la inocencia.

Bradipsiquia: Disminucin de la velocidad del curso del pensamiento. El discurso es lento pero no
impresiona dificultad o interferencia en los procesos del pensamiento. Ej. Depresin. Paciente
habla casado, lento, triste pero no hay alteracin de la sintaxis, no hay alteracin en al elaboracin
de las ideas.

Inhibicin del pensamiento: Tipo de bradpisiquia, pero s hay retardo en el curso del
pensamiento, lo que es vivido por el paciente como dificultad e interferencia aunque se esfuerce.
O sea, no puede pensar, no le llegan las ideas, no puede. Puede llegar a grados de inhibicin
completa, con ausencia total del pensamiento (estupor depresivo).
Bloqueos: Brusca detencin del discurso debido a una supresin del curso del pensamiento. El
paciente lo vive con desconcierto y pierde la conexin con el tema.
Trastornos en el contenido del pensamiento o trastornos de la ideacin:

Se refiere a que esta pensando el paciente, si es normal o no lo es.
Delirio (delusin): Juicio falso de la realidad, nuestra vivencia de la realidad esta alterada, hay
juicios falsos de la realidad de origen patolgico que se comunica en ideas. Porque se producen,
porque hay una patologa, hay una alteracin de los neurotransmisores que nos estn alterando
ha nivel de recepcin, porque hay un exceso de Dopamina y se produce esta alteracin. Por eso
son tambin llamadas ideas delirantes.

Caractersticas de las ideas delirantes segn Jasper:
Apodcticas: certeza subjetiva, absoluta y conviccin extraordinaria porque no son
influenciables ni por la vivencia no por la experiencia y opiniones del resto. Ejemplo: Un paciente
que deca que era Dios a pesar de las cosas que le decan el resto en contra.
Incorregibles: el delirio es resistente a argumentos lgicos.
Absurdas: por la imposibilidad de su contenido.
Scharfetter: le adjudica 5 aspectos a las ideas delirantes:
La interaccin entre realidad delirante y realidad comn.
La significacin en el delirio.
La certeza de significacin y su independencia de la experiencia.
Su inquebrantabilidad respecto a al experiencia general, a las convicciones del grupo y
resistencia contra las mismas.
Su incapacidad para cambiar puntos de vista.
Interaccin entre realidad delirante y realidad comn: existen diferentes variantes:
1. La realidad delirante es la nica realidad: el delirio aparece, desplaza e invalida la realidad
comn. Ej. Delirios agudos.
2. La realidad delirante es la que predomina, pero no es la nica realidad: para el enfermo, el
delirio es la realidad ms importante, pero no queda invalidada por la realidad comn. Se le
denomina DOBLE ORIENTACIN.
3. La realidad delirante y la comn coexisten: ambas realidades no interfieren entre s, aqu la
doble orientacin es ms evidente.
4. La realidad delirante y la comn confluyen: el paciente no logra separarlas, lucha por
mantener el juicio de la realidad y con angustia reconoce todo est revuelto, se confunde,
tengo un lo en la cabeza.
La significacin en el delirio: Primero debemos saber que todo pensamiento es pensamiento de
significaciones, y esta toma el carcter de la realidad porque percibimos, representamos y
recordamos. Por tanto, la vivencia de la realidad se altera al vivir significaciones que no
corresponden a la realidad, y esto se traduce en juicios de realidad falsos, y se expresa en ideas
perturbadas
Su incapacidad para cambiar su punto de vista: El que delira es incapaz de detenerse a considerar
su punto de vista, el est afectado y dominado por su certeza rigidificando su punto de vista,
aunque no sea compartida por los dems. Incluso, su propia experiencia no logra invalidar su
afirmacin.

Formas de Ideas delirantes: Las ideas delirantes se dividen en 3 grupos:

A. Ideas Delirantes Primarias, Se las divide en:
1. Percepciones delirantes
2. Ocurrencias delirantes
Cumplen con ser apodipticas, incorregibles y absurdas. Rasgo propio incomprensibilidad (Jasper).
Aquellas que encuentran como fuente una vivencia patolgica primaria o que exigen como
condicin previa para su explicacin una transformacin de la personalidad. Hay una alteracin del
individuo en la personalidad, son tan incomprensibles para que esto se produzca.

Roa Agrega: El paciente las vive como:
1-. La tendencia a guardarse en la intimidad
2-. No se las argumenta coordinadamente: No tienen como argumentarlo.
3-. No se las verifica en base a coincidencias: El paciente con delirio no hace nada por ejemplo
para comprobar que es Dios.
4-. No se vierten en conductas pasivas y se lucha un poco a favor o en contra de lo revelado
(pasivo). Con el mismo ejemplo anterior, el paciente dice yo soy Dios y punto. Al solicitarle que
haga algo para comprobarlo, tampoco lo hace. El tiene el convencimiento de que es Dios y no
tiene que comprobrselo a nadie.
Percepciones Delirantes: (sobre lo percibido) Son autnticas percepciones a las cuales se le da un
significado anormal por parte del paciente, sin que exista para ello un motivo comprensible Ej:
Cuando entre a la pieza, vi a mi papa con un pijama amarillo en ese momento supe que me
despreciaba.
Ocurrencias Delirantes: Son un figurarse puramente ideativo (sobre lo pensado). La nueva
significacin especial no es sobre una percepcin sino sobre lo representado. Por ejemplo a un
paciente se le ocurre que por que le late el corazn y le duele un pie, significa que el es Dios. La
significacin anormal es sobre experiencias internas del paciente, las cuales no son evidentes para
el observador. Schieder dice que la ocurrencia delirante es mucho ms difcil de captar que la
percepcin delirante. Claro por la ocurrencia es algo que ocurre en el mundo interno del paciente.
B. Ideas deliroides o ideas delirantes 2:
Son aquellas que han surgido comprensiblemente ante nosotros, de procesos psquicos en
relacin a la afectividad, o sea hay una alteracin desde los afectos que hace que aparezca la idea.
Se entienden como se originan desde las emociones y sentimientos (temor, rabia, desconfianza,
xtasis, deseo, etc.). Desde estos aspectos se nos har comprensible posteriormente la idea
delirante del paciente. Es lo que pasa por ejemplo en las manas, donde el paciente se siente con
tal capacidad, con tal cantidad de fuerza que dice que es superior, que tiene poderes especiales,
etc.

Jasper dice Para su explicacin no necesitamos ninguna transformacin de la personalidad como
sucede con las ideas delirantes primerias, sino solamente exacerbaciones de los rasgos previos.
Caractersticas:
Se divulgan
Se argumentan
Se intenta buscar elementos que permitan establecer una relacin causal.
Son concordantes con la conducta y el afecto.
Son comprensibles desde la biografa y el afecto.
Se las divide en:
Percepciones Deliroides: Son autenticas percepciones a las cuales se les da un significado
anormal por parte del paciente. El cual aunque no es compartido por el terapeuta le es
comprensible desde el nimo del paciente. El paciente las recuerda, las ubica en su sistema
delirante y las defiende
Ocurrencias Deliroides: La nueva significacin especial es sobre lo representado. Las
experiencias internas vividas por el paciente, ya sean normales o patolgicas (sueos, lecturas,
fantasas. Imaginaciones, ilusiones, alucinaciones del recuerdo, etc). Son vividas por el con un
significado especial, desde el afecto presente en el paciente. O sea no es por que surja, sino
porque hay una afectividad que esta alterado en el paciente.
C. Ideas Deliriosas
Son las ideas delirantes que surgen en el perturbado de conciencia, y que por lo mismo sus
caractersticas propias estn dadas por ese estado. Los fenmenos vividos desde la conciencia
alterada son privativos del enfermo, haciendo ms difcil para el observador precisar la relacin de
la idea con el estado afectivo del paciente
Dado el componente Amnsico propio del perturbado de conciencia, el paciente no configura
sistemas. Sus conductas son concordantes mientras dura el fenmeno delirioso, pero despus ya
no se acuerda.
Habitualmente son transitorias, cambiantes. No se explicitan con claridad por la habitual
incoherencia. No se intentan verificar en base a coincidencias ni razonamientos deductivos. Estn
a ratos conectados y a ratos no, como en el sopor, que es donde mas se ven estos fenmenos.

Se las divide en:
Percepciones Deliriosas: A percepciones autnticas del paciente les da un significado anormal,
comprensible desde el afecto y el trastorno de interioridad de la conciencia. Este efecto de la
interioridad de la conciencia esta demandado coge por entero al paciente y sus vivencias de tal
manera que se crepusculariza.
Perdiendo: La vivencia de temporali
El registro mnmico
Esta ltima es la diferencia fundamental con la percepcin deliroide, que si bien tambin se origina
en un estado afectivo, este no es crepuscular, por lo cual el paciente las recuerda, las ubica en su
sistema delirante y las defiende. En lo anterior no hay compromiso de conciencia cuando viene del
afecto, cuando viene desde el compromiso de conciencia, nunca cuerdo.

Ocurrencias Deliriosas igual a vivencia deliriosa: Vivencia deliriosa. El paciente las vive con
carcter de realidad, los fenmenos Representativos que acuden a su mente, ya sean
Representaciones mnmicas, de la fantasa u onricas.
Su Psicomotricidad y su afectividad son concordantes con estas vivencias o sea siente y acta
como si estas representaciones se dieran en la realidad externa. Ej: en el hospital se cree en su
lugar de trabajo.
Ideas delirantes en relacin al contenido:
A. La significacin delirante es hacia si mismo
1. Delirio de culpa: Tienen su raz en la conciencia moral
2. Delirio hipocondriaco: Trastorno en la significacin de las vivencias de salud fsica y
mental. Adems es muy caracterstico de estas su susceptibilidad, o sea , la modificacin que se
puede ejercer sobre ellas , ya sea de parte de los que lo rodean o del terapeuta si se lo proponen.
3. Delirio Nihilista: Trastorno en la significacin de la significacin de la vivencia de vitalidad
de donde sus contenidos son ruina fsica, negacin de rganos, putrefaccin y muerte. Ej: Paciente
psictica puerperal
4. Delirio de Ruina: Trastorno de la significacin de la vivencia, de confianza en poder
obtener los recursos materiales necesarios para la existencia
5. Delirio de Filiacin: Trastorno en la significacin de la vivencia de pertenencia a un
determinado grupo social, familiar y/o cultural. Sus contenidos son en relacin a sentirse persona
perteneciente a grandes familias, descendientes de poderosos y con vinculaciones importantes. Ej:
Paciente hebefrnica
6. Delirio de Grandeza o Megalomana: Trastorno en la significacin de la vivencia de su
propia vala, con sus capacidades y limitaciones. Sus contenidos son de grandeza. Paciente
esquizofrnico
7. Delirio Mstico o Religioso: Trastorno en la significacin de las vivencias con seres
sobrenaturales.
8. Delirio de Preez: Trastorno en la significacin de las sensaciones fsicas, dando pie a ideas
de estar embarazada o embarazado. Paciente hebefrnica
9. Delirio de Transformacin o Metamorfosis Delirante: Trastorno en la significacin de la
vivencia de la identidad del yo. Contenidos de estos delirios son tener otra figura, otra fisonoma,
ser otra persona, transformarse en animal o en monstruo. Ejemplo: Paciente esquizofrnico
10. Delirio de Escisin o Fragmentacin Trastorno en la significacin de las vivencias de unidad
del yo, y los contenidos de estos delirios son autodestrucciones, disolverse desgarrado por
potencias buenas y malas, delirios de multiplicacin o multiplicacin del yo. Ejemplo: Paciente
esquizofrnico crnico
11. Delirio del Control o de Influencia Trastorno en la significacin de las vivencias de
demarcacin del yo o limites del yo. Delirios con contenidos de fuerzas externas.

La significacin delirante es hacia el entorno:
1. Desrealizacin (sentimiento an impreciso de que el entorno se ha transformado ) y
temple delirante ( lleno de significaciones no conocidas todava ) Hay trastornos de la significacin
del entorno, aunque el significado captado an sea vago, extrao, misterioso y poco preciso ( el
paciente lo vive con perplejidad )
2. Delirio de Referencia: Trastorno de la significacin de los eventos que ocurren en el medio
ambiente a los cuales el paciente los considera como signos, seales y simbolos directamente
diriguidos hacia l.
3. Delirio de Celos: Trastorno de la significacin de los eventos que, siendo intrascendentes,
l les da un significado que confirma sus sospechas de ser engaado por el ser querido
4. Delirio Erotomaniaco: Trastorno de la significacin es frente a eventos cotidianos que vive
una persona del sexo opuesto, y para el paciente significa que sta est enamorada de l.
5. Delirio de Persecucin: Trastorno de la significacin de los eventos habituales del medio
ambiente, el paciente les da el significado de estar dirigidos hacia l con la finalidad clara de
hacerle dao.

Otros trminos usados en relacin a las ideas delirantes:
1. Delirio: Trmino genrico usado habitualmente al contenido de conjunto de las ideas
delirantes que presenta el paciente. Generalmente se emplea cuando hay cierto grado de
sistematizacion en la productividad delirante
2. Animo, Temple o Humor Delirante: Clasificarse como un trastorno de la afectividad. Es el
estado afectivo que coge al paciente y el trasfondo con el cual vive sus fenmenos delirantes. Es el
nimo de perplejidad, la sospecha significativa de vivir en un mundo y en un yo transformados.
Como nimo alarmado del algo sucede estado de nimo de sentirse afectado por lo
inslitamente siniestro, por el cambio experimentado por el enfermo en si mismo o en su
trastorno, el estado de nimo de la conmocin, del horror, de la amenaza, de la expectativa
angustiada, de la sospecha, de la desconfianza, de la inseguridad, la perplejidad, del agobio.
3. Dinmica Delirante: Es la fuerza con que los efectos y los impulsos actuan en el paciente y
van formando el delirio. Se puede valorar por la forma con que el enfermo lleva adelante el delirio.
Va desde una viveza con fuerza productiva, con tendencia a la ampliacin del delirio, con
reacciones emocionales y expresivas fuertes, hasta un delirio fijo, montono, a veces sin
movimiento afectivo. Esto varia si es delirante, delirioso o deliroide.
4. Delirio Sistematizado: Parte de una idea delirante ordinaria, se va confirmando,
explicando y expandiendose desde otras ideas delirantes vividas por el paciente, un constructo de
relativa coherencia que denominamos delirio sistematizado.
5. Delirio Encapsulado: Ideas delirantes a las que el paciente presta poca atencin, no tienen
incidencia en su vida personal ni en su relacin con los dems. Ej: Paciente hebefrnico
improductivo
6. Delirio Parafrenizado: Tipos de delirio sistematizados y encapsulados, de contenidos
expansivos, fanticos o confabulatorios, que el paciente tiende a guardar en su intimidad, no
obstante lleva a cabo acciones concordantes con el.
Fuera del mundo delirante, el parafrnico conserva su capacidad de adaptacin y muchas veces
pasa desapercibido.
El parafrnico se mueve en un orb pargel de la realidad comn, slido e invariable, y el otro
construido en su propia mente sobre la base de pseudoperceptores, fantasas e ideas delirantes.
La doble orientacin posible a veces en la esquizofrenia se convierte ahora en estado
permanente. Hoy da se le tiende a considerar como una esquizofrenia, que por su comienzo
tardo (se le ha llamado parafrenia involutiva) tiene esa marcada doble orientacin.
Ocurrencias delirantes : Vivencia Deliriosa
Como nimo alarmado del algo sucede estado de nimo de sentirse afectado por lo
inslitamente siniestro, por el cambio experimentado por el enfermo en si mismo o en su
trastorno, el estado de nimo de la conmocin, del horror, de la amenaza, de la expectativa
angustiada, de la sospecha, de la desconfianza, de la inseguridad, la perplejidad, del agobio.
7. Fantasas Delirantes Ocurrencias delirantes, transcurren en una especie de:
Atemporalidad
Inespacialidad Terrenas
De grandes magnitudes cuantitativas
Ej: Paciente psictico y paciente esquizofrnico
8. Imagineras Delirantes
Tambin corresponde a lo que hemos definido psicopatolgicamente como ocurrencias
delirantes. Su nombre obedece a que su contenido son situaciones no totalmente imposibles,
ocurridas en medio de actividades cotidianas como aventuras imprevistas y novelescas. Son un
tipo de representaciones delirantes.
9. Representaciones y Cogniciones Delirantes
Jasper dividio las ocurrencias delirantes en:
Representacin Ej: Recuerdo
Cognicin Ej: Lectura
10. Experiencias Delirantes Internas Corresponde a las pseudoalucinaciones. Lo vemos como
un trastorno de la representacin y no de la ideacin
11. Vivencias Deliriosas Ocurrencia deliriosa
12. Pensamiento de Derestico : Pensamiento centrado en fantasas, ensoaciones, delirio,
alucinaciones, todos fenmenos que ocurren fuera de la realidad
13. Pensamiento Autstico Es el pensamiento derestico (esquizofrenia) Interpretacin
14. Delirante: Le da una significacin anormal a una percepcin o/a una representacin, las
percepciones y las representaciones delirantes, respectivamente

Trastornos en el control del pensamiento:
1. Obsesiones: Vivencias imperativas que el paciente no puede controlar ni liberarse, considera
absurdas o al menos como dominantes y persistentes de un modo injustificado. Pueden surgir
obsesiones al pensamiento, en los impulsos a actuar y en los impulsos a evitar. Al contenido, no
son necesariamente absurdas, lo que si resulta absurdo, es su persistencia y penetrancia, as como
su tendencia a una repeticin constante y uniforme.
La vive como interferencias obstruidas en el curso natural de su pensar, pero tal interferencia es
una instancia desde si mismo, sin perder la propiedad vivencial y con una activa lucha por liberarse
de ellas.
Las obsesiones se clasifican en:
1. A. Pensamientos Obsesivos
2. B. Impulsos Obsesivos o Compulsiones
3. C. Temores Obsesivos o Fobias
4. D. Actos Obsesivos
5. E .Ritos Obsesivos
6. F. Ideas Fijas

2. Pseudobsesiones: Vivencias imperativas que el paciente no puede controlar ni impedir, no las
vive con el carcter de absurdo propio de la obsesin verdadera, no las siente tan egodistonicas,
asume pasivamente y no lucha por controlarlas ni liberarse de ellas. Discriminar el fenmeno
obsesivo del pseudo obsesivo, con frecuencia no bastan los criterios de egodistonia y de
egosistonia, el anlisis judicativo de absurdo o natural por parte del paciente, su lucha activa o su
entrega pasiva.

Trastornos del lenguaje
1 .Trastornos del lenguaje hablado (afasia): Tradicionalmente las afasias se han clasificado en
base a 4 disfunciones bsicas:
1. Afasia Sensorial
2. Afasia Nominal
3. Afasia Sintctica
4. Afasia Motoras

Jeffrey L. Cummings en su texto Clinical Neuropsychiatry, 1985 clasifica las afasias en relacin a
los comportamientos de los siguientes indices:
1. A La fluidez del lenguaje espntaneo
2. La indemnidad de la comprensin del lenguaje
3. La capacidad para repetir frases y oraciones propuestas por el examinador

2.- Trastornos del lenguaje escrito:
1.- Alexias
2.- Agrafias

Otros trminos usados en relacin a los trastornos del lenguaje
1. Parafasias: Trastorno genrico para denominar cualquier trastorno del lenguaje que
implique el uso de una palabra equivocada
2. Aprosodia: El trmino prosodia se refiere a la meloda, ritmo e inflexin de las palabras,
durante el discurso. La verbalizacin aprsodica implica un discurso montono, sin meloda y
carente de las inflexiones necesarias
3. Acalculia
4. Afasia Talmica: Tiene caractersticas clnicas variables, es una afasia fluida.
5. Dislexia Profunda: Tambin llamada paralexia, el paciente emite frente a un estmulo
escrito una palabra parecida, pero no la que est en el papel.
6. Hemialexia: Algunas letras que van a la izquierda de la palabra son omitidas.



Psicologa de la Psicomotricidad (Conacin)


Hablar de la psicomotricidad es referirse a la accin. Siguiendo a Betta, podemos decir que esta
accin puede realizarse mediante:

1. Actos instintivos
2. Actos habituales
3. Actos voluntarios

Los actos instintivos: Se caracterizan porque no tienen aprendizaje previo, y su ejecucin es
habitualmente perfecta; son el resultado de una disposicin hereditaria perteneciente a la
filogenia, son especficos y comunes a todos los individuos. Este acto es invariable, se repite
siempre igual en todos los seres, se desencadena automticamente, pero escapa al control del yo
(voluntad), que lo registra y lo valora.

Los actos habituales: implican un largo proceso de aprendizaje, que permite alcanzar altos grados
de complejidad y de perfeccionamiento. En general, su primera eta de gestacin es volitiva, para
pasar posteriormente a emanciparse de la voluntad, adquiriendo el carcter de automtico.

Los actos voluntarios: estn condicionados y dirigidos por la voluntad y se hallan bajo la vigilancia
del yo. Bleuler seal que las causas propiamente dichas de nuestros actos son las pulsiones.
Nosotros hablaremos de instancias instintivotendenciales y afectivas, que cada vez que emergen
como determinantes de actos o conductas, pueden entrar en conflicto con el medio ambiente o
con valores culturales internalizados. El discernimiento de tales instancias en cuanto a posibilidad
de realizacin, su seleccin y la decisin consecuente constituyen el acto voluntario.

Los textos de psicopatologa centran su atencin en la relacin existente entre accin y voluntad,
tendiendo a describir los trastornos de la psicomotricidad bajo la perspectiva de la volicin.
Schneider los ubica como trastornos de las tendencias y de la voluntad. Bleuler tambin los
clasifica en relacin a los trastornos de la volicin. Cosa similar hace Betta. No as Jaspers, quien
separa en captulos aparte los trastorno del impulso y la voluntad, de los trastornos que l llama
de la motricidad.

Jaspers es ms fiel al punto de vista fenomenolgico, al clasificarlos no de acuerdo a lo que
subyace al fenmeno, sino que de acuerdo a lo que el observado ve y siente frente al fenmeno
en cuestin. No podemos negar por otro lado que los trastornos del impulso y de la volicin estn
estrechamente ligados a la motricidad, ya que sta es consecuencia de ellas. Por eso nosostros
hemos clasificado bajo el nombre de psicomotricidad los trastornos del impulso, volicion y
actividad motriz agrupandolos ms que por los mecanismos psicopatologicos que subyacen al
trastorno, por la fenomenologa que muestran al observador. En este sentido nuestro concepto de
psicomotricidad es similar al planteado por Kaplan-Sadock. Para evitar confusiones, ellos no usan
el trmino psicomotricidad y prefieren hablar de psicopatologa de la conacin, agrupando bajo
este termino los aspectos psicopatologicos que se relacionan con los impulsos, deseos,
motivaciones y valores que se expresan a travs de la conducta motora. Bajo este concepto caben
los trastornos de tipo compulsivo, los del impulso sexual y de la apetencia. Manteniendo el
trmino psicomotricidad por considerarlo ms universal con una denotacion similar al de
conacin, nosotros los hemos clasificado en:

Trastornos de la psicomotricidad que aparecen como conductas y actitudes bsicas del
paciente.
Trastornos de la psicomotricidad que se manifiestan en relacin a los dems.
Trastornos de la psicomotricidad que configuran grupos clnicos especficos:
Serie catatnica
Trastornos de la psicomotricidad por alteracin del impulso de tipo compulsivo.
Trastornos de la psicomotricidad en relacin al impulso sexual.
Trastornos de la psicomotricidad en relacin al impulso a alimentarse o apetencia.

Cada uno de estos grupos nos parece que tiene caractersticas propias desde un punto de vista
fenomenolgico que justifican esta ordenacin.

Es importante enfatizar el valor especial que tiene la psicomotricidad en el estudio de la
psicopatologa del paciente, ya que sta es la expresin final de una serie de instancias
psicopatologcas que nos hablan del sujeto en profundidad. Desde la psicomotricidad, se hace
posible inferir la instintividad, las pulsiones o tendencias, los afectos y las direcciones de la
voluntad. Adems, expresan rasgos de la personalidad, de su percepcin del mundo y hasta las
caractersticas de su pensamiento. Aparte de darnos una informacin general de la funcionalidad
del sistema nervioso tanto central como periferico.

Hacer fenomenologia es observar y sentir el fenomeno tal como l se nos muestra. Teniemdo
presente esta actitud bsica del psicopatlogo, podemos entender el lugar especial que ocupa la
psicomotricidad en el anlisis psicopatologico, la que, como vemos, es la va regia por la cual el ser
humano se muestra ante y para los otros.

TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD QUE APARECEN COMO CONDUCTAS Y ACTITUDES
BASICAS DEL PACIENTE: Agrupamos ac aquellos trastornos de la psicomotricidad que se
presentan en el paciente, ya sea que est solo o en relacin con otros. Incluimos trastornos tales
como Parkinsonismo, distona aguda, boca de conejo, akaticia, mioclonas, coreoatetosis, ataxia y
dikinesia tarda, por estar presente con mucha frecuencia en paciente psicticos tratados con
psicofarmacos, y en los cuales es muy importante hacer diagnostico diferencial con otros
trastornos de la psicomotricidad. Seguimos en este sentido el criterio de Jeffrey Cummings en su
texto Clinical Neuropsychaitry, 1985.

Inhibicion Psicomotriz: Trastorno de la psicomotricidad que consiste en la incapacidad total o
parcial de expresar y/o ejecutar a travs de la motrica, los deseos, impulsos, rdenes, temores o
iniciativas. El enfermo habitualmente nota esta dificultad y se esfuerza por superarla. Hay pobreza
de movimientos (hipocinesia), su expresividad facial y corporal es poco variada (hipomimia), y
habitualmente se da con letificacion del pensamiento (bradiosiquia).
Ejemplo:
En paciente joven, durante una depresion puerperal, permanece sentada en una misma posicion
durante toda la entrevista, moviendo lentamente las manos o la cabeza a intervalos. Su mirada es
ansiosa y perpleja, da la impresin que quisiera contestar, pero no puede. Responde slo algunas
de la preguntas del entrevistador, y cuando lo hace, es despues de una larga pausa, muchas veces
asintiendo o negando con la cabeza o emitiendo un monoslabo con gran esfuerzo.

Hipomimia: Trastorno de la psicomotricidad caracterizado por pobreza y escazes de movimientos
faciales, manteniendo una misma expresion o modificandola levemente.

Esta inexpresividad puede mostrar indiferencia, lejana, apata o profunda tristeza.
Ejemplo:
Un paciente esquizofrnico paranoide, llamaba la atencin por la verborrea de su relato, tocando
los mas variado temas, sin embargo, mientras hablaba, mova solamente sus mandbulas,
manteniendo casi estatuaria una misma expresin facial de indiferencia.

Hipocinesia: Existe un compromiso en la expresividad no tan slo facial sino, adems, corporal.
Habitualmente se presentan juntas las hipomimia y la hipocinecia. El paciente no gesticula para
acompaar su lenguaje verbal, ni hace movimientos espontaneos habituales durante ciertas
situaciones. Durante la entrevista permanece en sumisma posicion por largos ratos, sin mover los
brazos, cruzar las piernas o girar la cabeza como uno esperara.

Acinesia: trastorno de la psicomotricidad caracterizado por ausencia total de movimientos
expresivos faciales y corporales.
Ejemplo:
Una paciente esquizofrenica, de la cual carecamos de antecedentes porque lleg al hospital sin
compaa de familiares, hizo laboriosa su evaluacin diagnstica, ya que permaneci durante toda
la entrevista callada, en una misma posicin, con una expresin inamovible de rabia en su rostro.

Estupor: trastorno de la psicomotricidad en el cual la inhibicin ha llegado a su grado maximo. Hay
una incapacidad total de expresion y ejecucin de ordenes, deseos, temores e iniciativas. El
enfermo puede o no tener conciencia de su estado, lo cual es muy dificil de precisar por el
observador. Hay ausencia total de movimientos (acinesia), y el paciente permanece mudo
(mutismo). Los enfermos con frecuencia no miran a nadie, pero pueden mirar a su alrededor. La
expresion facial puede ser indiferente, o denotar sufrimiento, pesadumbre,perplejidad o angustia.
En ocasiones rechazan los alimentos, e incluso el agua. Puede haber incontinencia de esfinteres o
retencion de orina y heces.

Exaltacion Psicomotriz: trastorno de la psicomotricidad que consiste en un aumento de la
actividad motrica y expresiva, con mayor iniciativa y espontaneidad, acompaado
frecuentemente de mayor velocidad en los procesos del pensamiento (taquipsiquia). Sin embargo,
toda esta hiperactividad le llega al observador como un comportamiento que si bien est
acelerado y habitualmente persiste como armonico, los objetivos y metas aparecen inestables y
cambiantes. El paciente no permanece inmovil ni un instante, constantemente esta haciendo algo
o hablando, todo lo cual es observado como una psicomotricidad concordante con su afectividad.

Agitacin: trastorno de la psicomotricidad, en que estn los elementos de l exaltacin, pero donde
predominan la inquietud motora y la impulsividad, y se pierde el carcter de coherencia y
aparente sentido de la conducta del exaltado. Ac el paciente hace una serie de movimientos que
traducen un estado de inquietud interna a punto de estallar; se retuerce las manos, se toma la
cabeza, el cabello, mueve los pies constantemente, se levanta, se sienta, recorre la habitacion,
toca los objetos, etc. Puede la agitacion llegar al estado de raptus, en el que los pacientes se
rasguan a si mismo hasta la automutilacin; gimen, insultan, lanzan ruidosas carcajadas que no
vienen al caso, hasta caer en un estado de descontro total, durante el cual intentan huir, gritan,
agreden ferozmente, golpean ventanas, corren ciegamente contra puertas y paredes , atacan a
cualquiera que se les ponda por delante, intentan quitarse la vida, etc. El estado de agitacin
puede presentarse bruscamente en sus formas ms graves y no necesariamente se va
intensificando gradualmente. Asi por ej., de un estado estuporoso, el paciente puede pasar a un
raptus en forma sbita.


Actividad facilitada: trastorno de la psicomotricidad en que el paciente realiza una hiperactividad
en relacion a que cuanto discurre mentalmente le parece hacedero y lo pone en accin, sin
presentar esa actitud reflexiva intermedia, entre pensamiento y obra. Inicia negocios
descabellados, amores absurdos, trabajos improductivos e inslitos.

Fatiga: trastorno de la psicomotricidad que el paciente a menudo refiere como de sentirse capaz
de iniciar actividades con motivacion, competencia y buen rendimiento, pero a medida que
transcurre el tiempo se va agotando con mucha rapidez, con lo cual baja su rendimiento,
motivacion y capacidad para proseguir con su tarea. Es habitual que este fenomeno se vea
confirmado durante la entrevista. Al comienzo el paciente est interesado en lo que se le
pregunta, desea comunicarse y se muestra cooperador. Poco a poco esa actitud declina, pudiendo
llegar a la total indiferencia o si se siente exigido, angustiarse por cumplir las demandas del
entrevistador, hasta llegar a la desesperacin y quebrarse, llorar, agitarse o agredir. Es la llamada
reaccion catastrofal.

Abulia: trastorno de la psicomotricidad que consiste en una inactividad producto del desinters
como en la apata, sino de la falta del aporte movilizador que ofrece la voluntad, que lleva a
romper la inercia y realizar el acto o conducta.

Acciones impulsivas: trastorno de la psicomotricidad que consiste en la realizacion de acciones, no
mediatizadas por la voluntad. Se imponen que pueda controlarlas el paciente, y sin siquiera
alcanzar a luchar con ellas como en las compulsiones.

Deben diferenciarse de las acciones instintivas, las que pueden surgir sin decision ysin lucha, pero
como dice Jaspers, Bajo el control inaparente de la personalidad. Adems, no son vividas con el
carcter de inevitabilidad, sino que movilizadas por una fuerza instintiva incontenible.

Hipersexualidad: trastorno de la psicomotricidad a consecuencia de un exaltacin del impulso
sexual, que se traduce en una hiperactividad en relacion a todo aquello que adquiere un carcter
sexual para el paciente. Se le ve seductor, mirada lasciva, frecuentes chiste y alusiones a temas
sexuales. Busca exageradamente el contacto fisico y con evidente erotizacion.

Hiposexualidad: trastorno de la psicomotricidad a consecuencia de una inhibicin o apagamiento
del impulso sexual, que se traduce en una apata, evitacion e hipoactividad en relacion a todo
aquello que tiene un carcter sexual para el paciente.

Coprofagia: trastorno de la psicomotricidad que se caracteriza por la presencia de un impulso
irrefrenable a comer sus propias heces y/o tomar su orina. Su conducta a veces parece un juego,
esparciendolas en el cuerpo o en el ambiente para finalmente llevrselas a la boca e ingerirlas.

Bizarrera: trmino que en espaol significa gallardo, valeroso. Su uso en este trastorno de la
psicomotricidad proviene del frances. En este idioma significa extrao, disonante, de mal gusto y
desadecuado. Las conductas bizarras son inoportunas, fuera de lugar, inesperadas y
habitualmente grotescas. Esta bizarrera tambien se le puede expresar en el lenguaje rebuscado,
afectado, amanerado, sitico e inoportuno. O en la vestimenta sobrecargada, chillona, mal
combinada, no apropiada para la ocasin, exagerada o grotescamente insinuante.

Desaseo personal: trastorno de la psicomotricidad que por perturbacin del impulso el
autocuidado, surge una actitud negligente con falta de conductas higinicas y de cuidado personal.

Inhabilidad motora: trastorno de la psicomotricidad en que el paciente presenta reduccin de
destreza para llevar a cabo algunas actividades, con dificultad o incapacidad para realizar tareas
muchas veces simples.

Apraxia: trastorno de la psicomotricidad en que el paciente no puede llevar a cabo movimientos
previamente aprendidos. Se conocen basicamente dos tipos de apraxias. Apraxia ideativa: el
paciente fracasa al intentar realizar una secuencia de varios movimientos con cierta finalidad Ej.
Doblar una carta, meterla en un sobre y ponerle estampilla. Apraxia motora: el paciente no es
capaz de llevar a cabo movimientos simples que antes realizaba espontaneamente. Ej. Seales de
saludos, martillar, balancearse o silbar.

Perseveracion motora: trastorno de la psicomotricidad en que el paciente tiende a repetir una
accion recientemente realizada, dando la impresin al observador de que no logra desprenderse
con facilidad o soltura de los actos previos consumados, los que se repiten e interiferen con las
nuevas solicitudes de accion.

Ambivalencia intencional o ambitendencia: trastorno de la psicomotricidad que se caracteriza por
la expresion simultanea de tendencias a la accion totalmente opuestas, lo cual lo lleva a una
actividad contradictoria alternante, o a la parlisis de la accin.

Tics: trastorno de la psicomotricidad que se caracteriza por un movimiento reptitivo, que surge
sin poder ser controlado por la voluntad, generalmente con carcter significativo, ya que se da en
la esfera de la mmica y de los gestos, siendo muy uniforme en su reiteracin. Este fenmeno es
vivido por el paciente con desazn e inquietud por su inoportunidad, ya que los estados de tensin
y de angustia aumentan su intensidad y frecuencia. Son guios de ojo, fruncimiento de cejas,
plegamiento de la frente, o movimientos de alisamiento del pelo, acomodo del cuello, etc.

Temblores: trastorno de la psicomotricidad que consiste en la presencia de movimientos
oscilatorios regulares, involuntarios y rtmicos, que aparecen en un segmento corporal. Son
contracciones alternantes de msculos agonistas y antagonistas. Se localiza preferentemente en
extremidades, pero puede aparecer en cabeza, cara, lengua y rara vez en el tronco.

Se le clasifica en: a.- temblor de reposo, llamado tambien parkinsoniano. Es tosco, de 4-5
movimientos por segundo, aparece en reposo y desaparece o se aminora con los movimientos; b.-
temblor de accin, el cual aparece al efectuar algun movimiento o cuando se mantiene alguna
accion. Se acrecienta bajo la necesidad de dar presicion al movimiento. Existen distintas
variedades: rpida (1-12 oscilaciones por segundo) y que afecta actividades habituales como la
escritura e involucrando extremidades, incluso la cabeza; y lento (4-6 oscilaciones por segundo),
que se observa en manos, lengua, pie y brazos.

Distonas agudas: contracciones musculares sostenidas, que provocan posturas muy incomodas y
anmalas, comprometiendo fundamentalmente la musculatura de la boca (trismo, apertura
involuntaria, protrusin y torsin de la lengua), de los ojos (blefaroespasmo, trastorno del
movimiento de giro, mirada fija), de la nuca (tortcolis e inclinacin hacia atrs de la cabeza), y
menos frecuentemente de la espalda pudiendo presentar apisttonnos. A veces la marcha y el
lenguaje se ven muy alterados. Pueden presentar elocucin y respiracin a sacudidas, con silbido y
espuma en la boca por espasmo larngeo.

Este cuadro aparece en el 5% de los paciente tratados con neurolpticos.

Parkinsonismo: tambien llamado pseudoparkinson, es producido por el uso de neurolepticos en
mayor o menor medida en prcticamente todos los pacientes. Tambin se observa
ocasionalmente en pacientes tratados con Sales de Litio.

Los signos fundamentales son:

a) Temblor de reposo, que cede con el movimiento, de predominio distal en extremidades
superiores, de mediana frecuencia y amplitud, siendo exagerado por la emocin y por
movimientos voluntarios de los segmentos corporales alejados.

b) Hipertona, con una disminucion de la pasividad, o sea, resistencia al desplazamiento pasivo de
una extremidad durante el examen, pudiendo existir intermitencia en la resistencia; dando as el
carcter de rueda dentada. La hipertona es plstica, o sea, al movilizar pasivamente un
miembro, tiende a permanecer en la misma posicin. La rigidez afecta los msculos de las
extremidades y los del eje corporal (cuello y vrtebras), y compromete globalmente todos los
grupos musculares, agonistas y antagonistas, flexores y extensores. La rigidez es mayor en los
musculos proximales. Su extensibilidad es normal.

c) Hipokinesia, caracterizada por amimia; prdidad e la mmica facial. Aquinesia, ausencia de
movimientos espontneos. Bradikinesia, lentitud y disminucin de amplitud de los movimientos.
Se observa, adems, una prdida de los movimientos asociados o sinrgicos: en la marcha no hay
braceo; al pararse de la silla, lo hace sin llevar las piernas hacia atrs; al cerrar la mano




Cuadros clnicos en psiquiatra infantil
Dr. Julio Volenski.

Cuadros clnicos en psiquiatra infantil y de la adolescencia segn CIE-10:

F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico
F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje
F80.0 Trastorno especfico de la pronunciacin
F80.1 Trastorno de la expresin del lenguaje
F80.2 Trastorno de la comprensin del lenguaje
F81 Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar
F81.0 Trastorno especfico de la lectura
F84 Trastornos generalizados del desarrollo
F84.0 Autismo infantil
F84.1 Autismo atpico
F84.5 Sndrome de Asperger
F90 Trastornos hipercinticos
Intervencin Comunitaria en trastornos hipercinticos
F93.0 Trastorno de ansiedad de separacin de la infancia
F93.1 Trastorno de ansiedad fbica de la infancia
Bullying
F32 Episodios depresivos
Suicidio en Adolescentes

F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico

Un trastorno del desarrollo ocurre cuando este proceso de personificacin (desarrollo), se ve
alterado. Es importante destacar estos trastornos por definicin, no son de comienzo tardo estn
desde siempre, es decir, desde el nacimiento, que es cuando comienza el desarrollo. Sin embargo,
pueden manifestarse desde la primera o la segunda infancia como dice el CIE-10.

Es importante considerar que no se reconocer una alteracin del lenguaje hasta que llegue la
edad en que el nio comience a hablar, por lo tanto a los 2 meses es imposible evaluar esta rea.
Recordemos que los nios comienzan a balbucear a los 6 meses, mientras que las frases de 2
palabras comienzan entre el ao y medio y los 2 aos. Entonces recin en ese momento puede
notarse un defecto, no obstante se encuentra presente desde el nacimiento.

En ellos existe un deterioro o retraso del desarrollo de aquellas funciones ntimamente
relacionadas con la maduracin biolgica del sistema nervioso central. El curso es estable, no se ve
afectado por las remisiones y recadas que tienden a ser caractersticas de muchos trastornos
mentales, por ejemplo no son como una depresin, que aparece y se va, o como una
esquizofrenia, que tiene un brote y despus disminuye, o como la psicosis. Son alteraciones que
van ocurriendo en el tiempo, que se van notando, porque el desarrollo neurobiolgico no es el
correcto, no son perodos en que el enfermo expresa una alteracin.

Generalmente este grupo de trastornos alude a alteraciones del lenguaje, de las funciones
visuoespaciales o de la coordinacin de movimientos. stas son las reas ms comnmente
afectadas.


F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y lenguaje.

Son tremendamente importantes, una consulta clsica prcticamente para todos los
pediatras.

Para estudiarlas es fundamental conocer las etapas e hitos del desarrollo:

- Balbuceo: 6 meses

- Palabra - frase: Se refiere a la sntesis de un mensaje completo en una sola palabra, por ejemplo:
el nio dice agua, pero en realidad lo que est diciendo es mam, quiero agua. sta se observa
al ao.

- Frase - 2 palabras: El nio es capaz de juntar o asociar 2 palabras que antes nadie le haba
presentado unidas. Es el reflejo de un pensamiento elaborado.

Existe bastante tolerancia en relacin a la aparicin de estos hitos, pero el hecho ms
importante, lo que dice que el nio est comenzando a usar el lenguaje, a hablar por si mismo,
creando una idea y no slo repitiendo, es la frase - 2 palabras. Es aqu cuando uno puede decir
este nio tiene lenguaje, y para esto debe esperarse hasta los 3 aos, a pesar de que
habitualmente aparezca a los 2, ya que existe una gran cantidad de nios que a los 2 aos no han
logrado este hito, pero repentinamente lo hacen dentro de este perodo. Por lo tanto, debemos
esperar hasta los 3 aos para diagnosticar un trastorno del desarrollo del lenguaje, a menos de
que existan alteraciones demasiado evidentes.

Es importante saber tambin que el Lenguaje se observa en base a 4 reas o componentes:

- Fonolgico: Cmo se pronuncian las letras y/o sus combinaciones. Por ejemplo: una
persona puede pronunciar muy bien la p o la l, sin embargo, es posible que sea incapaz de
decir plato.

- Semntico: Se refiere a los significados de las palabras, es decir que cuando el nio diga
mam se refiera a la mam y no por ejemplo le diga mam a un auto. En particular sta rea
apunta mucho al nivel intelectual. Un gran clnico puede llegar a predecir el nivel intelectual
observando el desarrollo semntico de un sujeto.

- Sintctico: Como construye las frases el nio, uso de ilativos, sujeto, predicado, es decir, si
construye adecuadamente las frases.

- Pragmtico: Muy importante, ya que se puede hablar claro, ocupando palabras con su
correcto significado, dentro de frases bien construidas, pero no contextualizando, sin el aporte
afectivo y emocional. Por ejemplo una persona que ante la pregunta por qu ests triste?,
responda Bueno, porque... se muri mi mam y quiero mi almuerzo y ahora quiero ver tele.
Todo con el mismo tono. Este sera un problema de tipo pragmtico.

Estos son los 4 componentes que se deben conocer, a los que se les llama las funciones del
lenguaje.


Hay 3 trastornos del habla y lenguaje que se deben conocer:

F80.0. Trastorno especfico de la pronunciacin o fonolgico (nombre clsico).

- Fonemas: Sonidos de la letra, es decir, pronunciacin de las distintas letras y sus
combinaciones.

La pronunciacin de los fonemas est a un nivel inferior al adecuado a su edad mental. Son nios
que hablan y no se les entiende porque dicen mal las letras, por ejemplo: en vez de foca dicen
boca. Una de las alteraciones ms comunes es la no pronunciacin de la letra R. El nivel es normal
en el resto de las funciones del lenguaje.

Los trastornos fonolgicos o de la pronunciacin son de buen pronstico cuando tienen un
tratamiento fonoaudiolgico. Es muy importante tratarlos tempranamente, ya que si no se tratan
pueden dejar como secuela problemas del aprendizaje lectoescrito, porque se trata de un
trastorno de la codificacin del lenguaje oral y la codificacin que se da hacia el mbito oral
tambin se dar haca la escrita.

F80.1. Trastorno de la expresin del lenguaje.

Para diagnosticarlo es muy necesario conocer bien como son los sndromes de desarrollo
del lenguaje.

Consiste en que la capacidad para la expresin del lenguaje oral es marcadamente inferior al nivel
adecuado a su edad mental, pero con una comprensin normal, pudiendo o no existir alteraciones
de la pronunciacin, es decir, de la fonologa. El problema est fundamentalmente en la expresin,
en el mbito semntico o sintctico.

F80.2. Trastorno de la comprensin del lenguaje

La comprensin del lenguaje es inferior al nivel adecuado a su edad mental, por lo que
prcticamente en todos los casos existe adems un deterioro notable de la expresin de l, de
esta forma cada vez que exista un problema de lenguaje comprensivo habr adems un
problema del lenguaje expresivo, siendo frecuentes las alteraciones en la pronunciacin de los
fonemas.

El trastorno del lenguaje comprensivo engloba a todos los dems, ya que si un nio no
comprende adecuadamente, no podr desarrollar los otros mbitos del lenguaje.

Existe otra clasificacin para los trastornos del lenguaje que es excelente:

Resumen de la clasificacin de Rapin y Allen (1983), citada por Monfort y Jurez
(1993):

- Agnosia verbal auditiva: El nio no entiende el lenguaje oral. Su expresin, incluso en
repeticin, es casi nula.

- Dispraxia verbal: Comprensin del lenguaje oral normal o casi normal. Dificultades de
articulacin. Mejora muy poco con la repeticin.

- Dficit de programacin fonolgica: Comprensin normal o casi normal. Expresin fluida,
pero poco clara. Mejoran al repetir slabas o palabras cortas, pero no frases o palabras largas.


- Dficit fonolgico-sintctico (disfasia tpica): Mejor comprensin que expresin. Les
cuesta entender enunciados largos, complejos, ambiguos y rpidos. Dificultades de articulacin y
de fluidez. Problemas con los nexos y marcadores fonolgicos. Dificultad para la formacin
secuencial de enunciados.

- Dficit lxico-sintctico: Falla al recordar palabras y al interpretar frases. Deforma
trminos. Dificultad de pronunciacin que mejora con el entrenamiento. Dificultad para mantener
el orden secuencial y utilizar marcadores morfolgicos.

- Dficit semntico-pragmtico: Dificultad de comprensin. Expresin menos afectada.
Lenguaje incoherente con el entorno interactivo y con el tema.

A esta clasificacin, no pensada para deficientes auditivos, cabra aadirle los problemas
comprensivos que plantea la lectura labial y la falta de habilidad observable en algunos sujetos
sordos, con inteligencia prctica manipulativa, dentro de los lmites normales, para comprender o
expresarse en lenguaje de signos.

F81 Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar

rea de la psiquiatra infantil y del adolescente y de pediatra de altsima consulta. En ste
mbito participa con fuerza la opinin de varios profesionales, sobre todo la pedaggica, lo que
complica el manejo, salvo cuando quien opina es un profesional que se ha dedicado a estudiar
cientficamente la temtica, como es el caso del psicopedagogo. Lamentablemente los profesores
de enseanza bsica saben muy poco sobre esto, por lo que les es muy difcil diferenciar ha el nio
que no est aprendiendo por flojera, del que se distrae o del que tiene un trastorno del
aprendizaje, considerando tambin que los profesores lo nico que utilizan para evaluar a los
nios es la prueba y la nota, mientras que los psicopedaggos o educadores diferenciales, usan
distintas bateras de test (por ejemplo: la batera de exploracin lectora), que abarca un abanico
de posibilidades diagnsticas.

Se dice que existe un trastorno especfico del desarrollo del aprendizaje cuando desde los
primeros estadios del desarrollo, segn deca Piaget, estn deterioradas las formas normales del
aprendizaje. Como todos los trastornos del desarrollo, se encuentra presente desde el comienzo,
por lo tanto si el mdico es agudo y ve un nio que en primero bsico no aprende a leer, con una
buena anamnesis lo va a poder diagnosticar, a travs de alteraciones en algunos aspectos del
aprendizaje de lo cotidiano, como la coordinacin, desabrochar el botn, ubicarse en el espacio
dentro de la casa. Por lo tanto esta alteracin se puede pesquisar buscando alteraciones
tempranas del desarrollo.

Es importante considerar que este deterioro no es nicamente consecuencia de la falta de
oportunidades para aprender y que tampoco es por traumatismos o enfermedades cerebrales
adquiridas, sino que surge de la alteracin de procesos cognoscitivos, en gran parte secundarios a
problemas madurativos biolgicos, siendo mucho ms frecuentes en varones que en mujeres.

F81.0 Trastorno especfico del a lectura (antiguamente llamado dislexia)

El nio tiene problemas para leer. Dficit especfico y significativo del desarrollo de la
capacidad de leer, que no se explica por problemas intelectuales ni visuales ni por escolarizacin
inadecuada, que puede afectar la capacidad de comprensin de lectura (les cuesta comprender lo
que leen), reconocer las palabras ledas, no pueden leer adecuadamente en voz alta y poseen una
baja del rendimiento en actividades que requieren leer. Adems hay dificultades de ortografa y
antecedentes de trastornos especficos del desarrollo del habla y lenguaje, sobre todo del
trastorno de la pronunciacin o fonolgico.

Debuta normalmente en primero o segundo bsico, porque el nio no aprende. Se debe tener
cuidado, ya que a veces no es este el motivo de consulta, sino que por ejemplo llega un nio por
desordenado en el colegio, que al no entender la clase se pone a hacer cualquier otra cosa o con
problemas de autoestima, tambin puede llegar a la posta al somatizar y simular un abdomen
agudo o por maltrato. No es raro que muchos de estos nios sean maltratados, tanto fsica como
psicolgicamente.

El diagnstico se hace con las siguientes pautas:

- El rendimiento de lectura del nio es significativamente inferior al nivel esperado de
acuerdo a su edad, su inteligencia general y su nivel escolar

- En las fases tempranas del aprendizaje de la escritura alfabtica, pueden presentarse
dificultades para recitar el alfabeto, para hacer rimas simples, para denominar correctamente las
letras y para analizar o categorizar los sonidos (a pesar de una agudeza auditiva normal). Estos
errores son importantes en la lectura, pero tambin se ven en la escritura, siendo aqu donde
normalmente uno se percata, ya que lo que el nio lee mal lo escribe mal.

- Ms tarde pueden presentarse errores en la lectura oral como por ejemplo:

a) Omisiones, sustituciones, distorsiones o adiciones de palabras o partes de palabras.
b) Lentitud.
c) Falsos arranques, largas vacilaciones o prdidas del sitio del texto en el que se estaba leyendo.
d) Inversiones de palabras en frases o de letras dentro de palabras.

- Tambin pueden presentarse dficit de la comprensin de la lectura, como las siguientes:

e) Incapacidad de recordar lo ledo.
f) Incapacidad de extraer conclusiones o inferencias del. material ledo.
g) El recurrir a los conocimientos generales, ms que a la informacin obtenida de una lectura
concreta, para contestar a preguntas sobre ella.

Para que pesquisen este trastorno, tanto pediatras como mdicos de atencin primaria, basta con
que sepan que le deben decir a la madre que adems de traer a la consulta el cuaderno con las
vacunas, lleven en la mochila los cuadernos del colegio del nio, para revisarlos. En estos
cuadernos se pueden encontrar omisiones de letras (una palabra a la que le faltan letras),
sustitucin de letras, distorsin de palabras y suma o resta de partes de las palabras que deben
estar. Luego le piden al nio que lea, cualquier cosa, en voz alta, donde el nio puede ser
demasiado lento, vacilar antes de empezar (como que va a empezar pero no lo hace), perder el
sitio donde estaba leyendo, invertir palabras y no recordar lo ledo. Estos sern hallazgos que
apoyarn el diagnstico.

Un nio diagnosticado oportunamente con un trastorno del aprendizaje, puede llegar a tener un
desarrollo normal. Mientras que un nio sin diagnstico, puede llegar a ser expulsado del colegio,
perder a sus amigos y ser estigmatizado. Entonces ustedes pueden hacer una enorme diferencia al
diagnosticar a un nio que est sufriendo de un trastorno del aprendizaje en cuanto a su
pronstico y calidad de vida.

Para el diagnstico de aquellos casos menos claros, en que no se presenta el cuadro completo,
ser importante observar si el nio se ve afectado en su desarrollo, en otras palabras, si es feliz (la
repercusin en la felicidad es lo esencial y se puede manifestar, por ejemplo en que el nio no
est queriendo ir al colegio).
Qu es un nio? Un nio es muchas cosas, pero fundamentalmente es feliz. Un nio sano es un
nio feliz. Sin embargo, hay que observar otros criterios, porque puede tratarse de un nio con un
retraso que al encontrarse en un colegio especial, en que lo tratan muy bien, no se da cuenta de
su problema. Por lo tanto siempre se debe estar atento a todo el cuadro y a sus manifestaciones,
analizndolo holsticamente.

F84 Trastornos generalizados del desarrollo

Grupo de trastornos caracterizados por alteraciones cualitativas caractersticas de la
interaccin social, de las formas de comunicacin, que presenta un repertorio repetitivo,
estereotipado y restrictivo de intereses y actividades. Estas anomalas cualitativas son una
caracterstica generalizada del comportamiento del individuo en todas las situaciones, aunque su
grado puede variar. En la mayora de los casos el desarrollo es anormal desde la primera infancia y
slo en contadas excepciones, las anomalas se manifiestan (no es que comiencen aqu, sino que
se expresan) por primera vez despus de los cinco aos de edad. Es habitual, aunque no
constante, que haya algn grado de alteracin cognoscitiva general, aunque estos trastornos estn
definidos por la desviacin del comportamiento en relacin a la edad mental del nio (retrasado o
no).

Los trastornos generalizados del desarrollo antes eran llamados psicosis infantil, lo que era
un grave error. Las alteraciones cualitativas de la interaccin social, son el rasgo fundamental. Es
una interaccin cualitativamente inapropiada, con problemas importantes de la comunicacin,
fundamentalmente en los componentes pragmticos del lenguaje, es decir, poseen dificultad para
entender el componente pragmtico, por ejemplo si se les dice ya es hora de once, hay que
poner la mesa, responden dnde la pongo?, es decir, entienden en forma literal, poner la
mesa, o si se le dice al nio en una habitacin con la ventana abierta tengo fro., ste no har
nada, tengo mucho fro y se me pasara si estuviera todo cerrado, el nio no har nada, pero
cuando se le dice cierra la ventana, l va y lo hace. No captan el sentido de finalidad. Adems se
caracterizan por un repertorio repetitivo, estereotipado, restrictivo de intereses y actividades, o
sea, le interesan muy pocas cosas y en forma repetitiva, ejemplifica esto el caso de un nio que
gan muchos concursos y sali en la tele porque sabia muchsimo sobre dinosaurios, l tena un
sndrome de Asperger y no se dedicaba a nada ms que a leer sobre stos animales.

Estas alteraciones corresponden a una anomala generalizada, en que desde la primera
infancia se comienzan a notar los problemas cualitativos del desarrollo y normalmente se
encuentran alteraciones cognitivas generales, es decir, que se asocian a retraso mental.
Indudablemente una persona que tiene una seria limitacin en su interactuar, en esa interaccin
dialctica con la realidad, que es lo que compone y mueve el desarrollo, no va a poder tener este
proceso normal, incluyendo el mbito intelectual, salvo algunas excepciones.




F84.0 Autismo infantil

Desarrollo alterado o anormal, que se manifiesta antes de los 3 aos. Tiene un tipo caracterstico
de comportamiento anormal que afecta a la interaccin social, a la comunicacin y a la presencia
de actividades repetitivas y restrictivas, siendo mucho ms frecuente en los varones (3:4).

Pautas para el diagnstico:

Nunca hay un periodo previo de desarrollo normal, sin embargo, puede que antes no se note, pero
desde el momento en que uno empieza a preocuparse de si el lactante fija la mirada, si sigue con
la vista algunas cosas, si responde afectivamente, si presenta sonrisa social, ya se manifiesta una
alteracin. En otras palabras, la alteracin est presente desde el nacimiento.

Hay siempre alteraciones cualitativas de la interaccin social:

valoracin inadecuada de los signos socioemocionales
falta de respuesta a las emociones de los dems
comportamiento que no se amolda al contexto social
uso escaso de los signos sociales convencionales
integracin escasa del comportamiento social, emocional y de la comunicacin
falta de reciprocidad socio-emocional
alteraciones cualitativas de la comunicacin
no utilizar el lenguaje para una funcin social
alteracin de la actividad ldica basada en el juego social imitativo y simulado
pobre sincronizacin en la expresin del lenguaje
falta de creatividad y de fantasa de los procesos del pensamiento
falta de respuesta emocional a los estmulos verbales y no verbales de los dems
defectos de la cadencia o entonacin necesarias para lograr una modulacin de la
comunicacin
ausencia de gestos acompaantes para subrayar o precisar la comunicacin verbal
presencia de formas de actividad restrictivas, repetitivas y estereotipadas
restriccin de los intereses y de la actividad en general
rigidez y rutina para un amplio espectro de formas de comportamiento
estas caractersticas afectan tanto a las actividades nuevas, como a los hbitos familiares y
a las formas de juego
apego muy concreto a objetos extraos
rituales sin un sentido funcional, tal y como preocupaciones estereotipadas con fechas,
trayectos u horarios
movimientos estereotipados
inters en los elementos ajenos a las funciones propias de los objetos (tales como su olor
o textura)
resistencia a los cambios de la rutina cotidiana o de los detalles del entorno personal (tales
como la decoracin o los muebles del domicilio familiar)
temores, fobias, trastornos del sueo y de la conducta alimentaria, rabietas y
manifestaciones agresivas
autoagresiones
carencia de espontaneidad, iniciativa y creatividad para organizar su tiempo libre
dificultad para aplicar conceptos abstractos a la ejecucin de sus trabajos
para hacer el diagnstico, las anomalas del desarrollo deben haber estado presentes en
los tres primeros aos, aunque el sndrome puede ser diagnosticado a cualquier edad
en el autismo pueden darse todos los niveles de CI, pero hay un retraso mental
significativo en, aproximadamente, el 75 % de los casos

F84.1 Autismo atpico

Desarrollo anormal o alterado, que ha diferencia del anterior, se manifiesta despus de los 3
aos, ya que la alteracin fue durante un momento tan sutil que es imposible pesquisarla en la
anamnesis, a pesar de que el problema se encuentra desde el nacimiento. Adems faltan
anomalas suficientemente demostradas en una o dos de las tres reas de la psicopatologa
requeridas para el diagnstico de autismo (la interaccin social, el trastorno de la comunicacin y
el comportamiento restrictivo, estereotipado y repetitivo), o retraso profundo cuyo bajo nivel de
rendimiento favorece la manifestacin del comportamiento desviado especfico requeridos para el
diagnstico de autismo, o graves trastornos especficos del desarrollo de la comprensin del
lenguaje.


F84.5 Sndrome de Asperger

Cuadro de validez nosolgica dudosa segn el CIE -10, lo que no es correcto, ya que es un
cuadro absolutamente aceptado y reconocido. Hoy en da nadie duda la existencia de este
sndrome.

Consiste en un nio que presenta un dficit cualitativo de la interaccin social propia del
autismo, con un repertorio tambin restringido, estereotipado y repetitivo de actividades e
intereses, pero que sin embargo, no presenta dficit del lenguaje, salvo en la esfera pragmtica.
Por lo tanto se trata de un joven que parece normal, que habla normal, pero que es
extremadamente torpe en el manejo del lenguaje social. No usa las variaciones del lenguaje para
comunicarse ni segundas intenciones, no hay una prosodia (parte de la gramtica que ensea la
recta pronunciacin y acentuacin) que d cuenta de una emocionalidad, su lenguaje no dice
nada, es plano. Poseen una inteligencia normal, torpeza motora y las anomalas persisten durante
la adolescencia y la vida adulta. Tambin es llamado ceguera social o psicopata autstica. Ms
frecuente en varones. La gran diferencia entre ste sndrome y el autismo radica en la existencia
de un nivel intelectual y un lenguaje y habla aparentemente normales, salvo en el mbito
pragmtico (El libro El extranjero de Albert Camus, ejemplifica muy bien al Sndrome de
Asperger). Ambos cuadros son poco frecuentes.

Los siguientes trastornos son de habitual consulta:

F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia.

F90 Trastornos hipercinticos (Dficit atencional hiperactivo segn DSM-IV)

Antiguamente llamado disfuncin cerebral mnima. Son nios cuyo cuadro comienza
precozmente, manifestndose antes de la edad escolar a travs de un comportamiento
hiperactivo, no modulado, con desatencin y desconcentracin.

- Atencin: Capacidad de mantener una vinculacin con una actividad que se est realizando
o con un estmulo especfico.

- Concentracin: Capacidad de mantener la atencin. Es posible que un nio ponga atencin,
pero no sea capaz de mantenerla durante mucho rato.

Esto se da en distintas situaciones, no solamente en clases, son nios que se desconcentran en
todo. Es un cuadro que persiste en el tiempo.

Se trata de nios:

descuidados e impulsivos
propensos a accidentes
con problemas de disciplina
que se saltan las normas, ms que por desafos deliberados a las mismas, por una falta de
premeditacin
su relacin social suele ser desinhibida
tienen falta de la prudencia y reserva naturales
impopulares entre los nios
pueden llegar a convertirse en nios aislados.
con frecuentes retrasos especficos en el desarrollo motor, del lenguaje y del aprendizaje.

Su prevalencia alcanza un 6,4 % de la poblacin infantil, por lo que prontamente se
promulgar la ley que incluya esta patologa en el GES (AUGE). Por lo tanto tendrn que
atenderlos mdicos generales.

Esta patologa afecta gravemente la calidad de vida del nio, quien lo vive como un
tormento. Afortunadamente existen frmacos, intervenciones psicolgicas y psicosociales
(intervenciones educacionales y psicoteraputicas), tremendamente eficaces, que le cambiarn la
vida al nio, el cual si es diagnosticado a tiempo pasar a ser completamente normal.

En cambio, si no es pesquisado a tiempo, ira directo a una expulsin del colegio y a pasarlo muy
mal, teniendo como consecuencias lo siguiente (complicaciones secundarias):

- Comportamiento disocial
- Maltrato
- Baja autoestima
- Expulsin escolar
- Desarrollo antisocial
- Drogadiccin

Esto se puede ver reflejado en las crceles de menores donde casi todos los nios han tenido
dficit atencional, colegios sin docentes preocupados, familias sin apoyo, un diagnstico tardo y
una precoz expulsin de sus colegios (alrededor de 4 bsico) junto con un consumo temprano de
drogas.

La mirada dialctica:

Respecto al tratamiento, nunca hay que confundir tratar con medicar. Si bien existen frmacos
muy buenos y tiles, muchas veces imprescindibles, es imposible pretender tratar el cuadro
solamente con medicamentos. Si el nio cuenta con buenas condiciones educativas y afectivas, la
inestabilidad (en Francia no es llamado dficit atencional, sino inestabilidad psicomotriz) se hace
mnima y en condiciones favorables puede disminuir hasta alrededor de los 10 aos de edad (L.
Bourrat), por lo tanto las estas buenas condiciones son fundamentales para el buen pronstico de
esta patologa.

Se puede trabajar en distintos mbitos, un gran ejemplo es el gran aporte que ha hecho Iquique al
resto del pas en este plano, ya que ah se ha desarrollado un modelo de atencin nico en el pas
que luego fue exportado a Punta Arenas, Talcahuano, Santiago, Arica y Antofagasta, el cual
posiblemente se ha incluido dentro del GES. Consiste en un modelo de intervencin comunitaria
de los trastornos hiperquinticos, donde se posiciona a la comunidad escolar como el centro de
diagnstico y atencin del nio (la comunidad escolar es la clave).

La comunidad escolar, sealada como moldeadora de la expresin de los sntomas y de la
aparicin de reacciones -algunas de ellas marcadoras del modo de ser- permite tambin las
mejores posibilidades de intervencin.

Antiguamente cuando el nio era muy desordenado, se derivaba inmediatamente desde el colegio
a un neurlogo o psiquiatra (no a un equipo), dicindole a la madre Seora, su hijo o viene con
pastillas o no vuelve y como no haban ni hay muchos psiquiatras infantiles, no regresaban
muchos de ellos al colegio.

Por otra parte, en general la gente se resiste a que como nica medida le administren una pastilla
a sus hijos, pensando muchas veces le debe estar haciendo dao o se va a hacer adicto, por lo
que no se la dan, lo que tambin dificulta el manejo.
En Iquique se capacit a todos los profesores de primer ciclo bsico (1-4 bsico), incluyendo
fundamentalmente a los organizadores y profesores de grupos diferenciales, para que aprendieran
a reconocer y a realizar algunos estudios de casos, lo que permiti que fueran capaces de
intervenir con una metodologa adecuada en el aula, cada vez que reconocieran el cuadro. Se
ocuparon mtodos cientficamente diseados que funcionan para que estos nios se concentren
mejor. Adems se instruy a los docentes para realizar una intervencin psicopedaggica y se cit
a las familias, se convers con los padres para explicarles el cuadro y ensearles a trabajar con sus
hijos en la casa.

Cuando esto se logra llevar a cabo, la necesidad de derivar, no a un equipo, sino que a la red de
salud mental es muy baja. Slo se deriva a los nios que tienen grandes factores de riesgo, como
por ejemplo un paciente que a parte de sufrir dficit atencional tiene un padre que consume
drogas, con el fin de enviar a este padre a un tratamiento, o una madre con un cuadro bipolar,
para tratarla, etc.

Es importante recalcar que en este modelo de atencin el equipo capacitador de especialistas
debe interactuar permanentemente con el colegio reforzando su intervencin.

Iquique ha sido un buen ejemplo para que se reconozca que trabajando de esta forma integrada
con 10 colegios, en un ao, se obtienen buenos resultados. Solo hubo un nio que qued fuera del
sistema por expulsin de su colegio, en una de las comunas ms pobres del pas. Adicionalmente
se redujo notablemente la presin sobre el equipo mdico para medicar a estos nios. Esto ha sido
la parte fundamental del diplomado de salud mental comunitaria, un postgrado que hace la
Universidad de Chile, el cual est difundiendo esta metodologa a todas partes del pas.


F93.0 Trastorno de ansiedad de separacin de la infancia

El temor a la separacin constituye el foco de la ansiedad
La ansiedad aparece por primera vez en edades tempranas. Se inicia en la infancia.
Se diferencia de la ansiedad normal de separacin por su gravedad que es de un grado
estadsticamente anormal (incluyendo su persistencia anormal ms all de la edad habitual)
Se acompaa de un comportamiento social significativamente restringido
Si comienza durante la adolescencia no debe ser codificada de acuerdo con esta categora
a menos que constituya la persistencia de lo que fue una ansiedad de separacin infantil
propiamente dicha. Por lo tanto, la ansiedad de separacin de inicio en la adolescencia es un
cuadro que se da como continuacin de algo que parti en la infancia, si se inicia en la
adolescencia propiamentetal se trata de otro cuadro.

El nio pequeo basa sus sentimientos de seguridad en el estar con su familia. Cuando la familia se
altera, se mueve todo. Un problema familiar como una discusin, una amenaza de separacin o
violencia intrafamiliar puede producir un gran desorden mental en l, ya que siente que su
sustento completo est en riesgo. Es tpico ver a un nio que presenta angustia al ser separado de
su madre cuando lo llevan al colegio, sin poder entrar en l, teniendo somatizaciones intensas.

Qu causas tendr esto? porqu razn un nio en lo inmediato podra sufrir una angustia o
ansiedad de separacin?

Sobreproteccin de la madre no tiene la experiencia de saber que puede arreglrselas
solo.
Separacin de los padres por ejemplo, cuando los padres le dicen elige t con quin
quieres quedarte.
Una mala experiencia previa por ejemplo, haberse perdido antes.
Etapas mal resueltas previas.
DETECCION DEL
PROBLEMA
INTERVENCION EN
EL AULA
DERIVACION RED DE
SALUD MENTAL
DERIVACION EQUIPO
MULTIPROFESIONAL
INTERVENCION
PSICOPEDAGOGICA
INTERVENCION
HACIA LA
FAMILIA
INTERACCION CON EL
COLEGIO
PACIENTE

Incapacidad para establecer buenas relaciones sociales angustia social.
Que lo molesten en el colegio bullying escolar.
Prdida de un ser querido reciente por ejemplo, se le muri la abuela y ahora no quiere
dejar la casa porque piensa que se le puede morir alguien ms.

Por lo tanto, la ansiedad de separacin puede tener mltiples causas. El trastorno de separacin es
un trastorno CIE-10 que sirve para clasificar, no para entender necesariamente qu le pasa.

Pautas para el diagnostico:

El rasgo diagnstico clave es una ansiedad excesiva y centrada en la separacin de individuos con
los que el nio est vinculado (por lo general, los padres u otros miembros de la familia) y no es
simplemente parte de una ansiedad generalizada ante mltiples situaciones posibles.

La ansiedad de separacin puede presentarse como:

a) Preocupacin injustificada a posibles daos que pudieran acaecer a personas significativas
Por ejemplo: que la madre y el padre puedan morir. Suele ocurrir luego de vivir muertes de gente
cercanas como la de la abuela o de un vecino tras un asalto. Muchas veces se diagnostica fobia
escolar incorrectamente, ya que no hay ningn problema con el colegio, en este caso el miedo es
a perder a un pariente por distintas causas.

b) Preocupacin injustificada a que un acontecimiento adverso le separe de una persona
significativa
Por ejemplo: a poder perderse, ser secuestrado, ingresado en un hospital o asesinado.

c) Desagrado o rechazo persistente en ir al colegio por el temor a la separacin (ms que por otras
razones, como miedo a algo que pudiere suceder en el colegio).
Por ejemplo: luego del terremoto de Iquique, la cantidad de nios con ansiedad de separacin fue
importante, ya que teman que estando en el colegio hubiera una catstrofe semejante, donde no
estaran con sus seres queridos.

d) Desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin compaa o cercana de alguna persona
significativa
La noche para la persona que est angustiada es muy larga, cuesta dormir. El nio estando solo en
la habitacin se pone a pensar y mientras ms piensa ms se angustia, por ende, le teme a la
noche. El estar con alguien al lado le dar seguridad.

e) Temor inadecuado y persistente a estar solo o sin la persona significativa durante el da.

f) Pesadillas asociadas al tema de la separacin.

g) Sntomas somticos reiterados (tales como nuseas, epigastralgias, cefaleas o vmitos) en
situaciones que implican la separacin de una persona significativa, tal como salir de casa para ir al
colegio.

h) Malestar excesivo y recurrente (en forma de ansiedad, llantos, rabietas, tristeza, apata o
retraimiento social) en anticipacin, durante o inmediatamente despus de la separacin de una
figura de vnculo importante.

F93.1 Trastorno de ansiedad fbica de la infancia
Los nios, al igual que los adultos, pueden padecer temores concretos a un amplio rango de
objetos y situaciones. Algunos de estos temores (o fobias) no forman parte del desarrollo
psicosocial normal, como en el caso de la agorafobia. Cuando estos temores se presentan en la
infancia deben ser catalogados de acuerdo con la categora de la seccin F40-F48. No obstante
algunos temores tienen una marcada especificidad para una fase evolutiva y se presentan en
grados variables en la mayora de los nios, por ejemplo, temores a animales en el perodo
preescolar.
Todos le tenemos miedo a algo, pero en algunos casos hay temores muy exagerados.
Cmo se podr saber si es un temor normal o una fobia?
Es una fobia cuando interviene con la periodicidad, el desarrollo y el accionar normal del nio, es
decir, cuando altera el transcurso normal de la persona. Por ejemplo: alguien que le tema a las
araas que no pueda circular tranquilo ni por su casa, sin poder ser feliz por lo mismo.

De acuerdo a la CIE-10 este cuadro comienza en el periodo evolutivo propio de la infancia cuando
hay una actividad clnicamente anormal. Los psiquiatras infantiles (que miran desde un punto de
vista ms cualitativo) difieren de esto, diciendo que existe este cuadro cuando interfiere en el
desarrollo, la felicidad y la interaccin social del nio, siempre que no forme parte de un cuadro
ms global, por ejemplo: si es un nio que tiene todo un espectro angustioso, es ese el
diagnstico, no la fobia.

Pautas para el diagnostico:
Esta categora debe ser slo usada para temores que se presentan en perodos evolutivos
especficos y cuando se satisfagan las pautas adicionales para todos los trastornos de F93 y:
a) El comienzo haya tenido lugar en el perodo evolutivo adecuado.
b) El grado de ansiedad sea clnicamente anormal.
c) La ansiedad no forme parte de un trastorno ms amplio.
Excluye: Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1).

Bullying escolar:
(No se encuentra en el CIE -10)

No es un diagnstico, sino una situacin emergente que es mucho ms importante de pesquisar
que el diagnstico propiamentetal, para poder intervenir ANTES DE QUE OCURRA El DIAGNSTICO
en s.

Algo semejante sucede con el maltrato infantil, que tampoco es un diagnstico sino una situacin
que puede llevar a algn problema de salud, tales como: fractura, quemadura y stress post
traumtico (diagnsticos clnicos). Cuando esto ya ha ocurrido, el dao est hecho, por lo tanto lo
trascendental es conocer la situacin e intervenir a tiempo, sin esperar alguna patologa en el nio
para recin descubrir el problema.

El Bullying se define como: conductas bsicamente de intimidacin, tiranizacin, aislamiento,
amenaza, insultos, sobre una o ms victimas, con la intencin de humillar y someter abusivamente
a una vctima indefensa. Generalmente ocurre lejos de los ojos de los adultos, sin que los
profesores se den cuenta. Se produce entre pares, frecuentemente en el ambiente escolar.

Las formas ms comunes son:

- Intimidaciones verbales.
- Intimidaciones psicolgicas.
- Agresiones fsicas.
- Dao a las pertenencias (por ejemplo romperle los cuadernos).
- Aislamiento social.
- Acoso de tipo racista (muy comn en chile, en Santiago con peruanos y mapuches y en el
norte con peruanos, bolivianos y aymaras).
- Acoso sexual.
- Acoso annimo mediante el telfono celular o el mail (cyber-bullying).

Se identifican 25 x mil. Es una situacin tremendamente grave que ha llevado a autoagresiones y
suicidios, independiente del nivel socioeconomico que posea el establecimiento educacional.

Conductas caractersticas:

1. Apodos.
2. No hablarle, aislamiento total.
3. Rerse de l cuando se equivoca en la sala.
4. Insultarlo
5. Acusarlo de cosas que no ha dicho o no ha hecho.
(Se da entre 5to bsico y 1ero medio).
6. Contar mentiras sobre l.
7. Burlarse de l por su forma de ser.
8. Burlarse de su apariencia fsica.
9. No dejarle jugar en el grupo.
10. Hacerle gestos de burla o desprecio.
11. Chillarle o gritarle (que llegue a cualquier lado y todos gritan).
12. Criticarlo por todo lo que hace.
13. Imitarle para burlarse.
14. Decirle que le odian.
15. Cambiar el significado de lo que dice.
16. Pegarle puetazos o patadas.
17. No dejarle hablar.
18. Esconderle las cosas
19. Ridiculizarlo
20. Tenerlo de casero para todo
21. Hacerlo llorar.
22. Decirle a los dems que le van a hacer lo mismo si se juntan con l
23. Burlarse por la forma de hablar
24. Agredirlo por el solo hecho de ser diferente en lo que sea

Es importante considerar que frecuentemente los auxiliares del colegio son los primeros que se
enteran de esta situacin, ya que el nio es encontrado por ellos llorando en recnditos lugares.
Por lo tanto toda la comunidad escolar debe saber detectar este problema y participar en su
identificacin. Se puede sufrir bullying por ser diferente en cualquier aspecto: ms lindo, ms feo,
ms chico, ms flaco, ms gordo, etc, por lo que se debe poner mayor atencin en los nios que
salgan de lo comn.

Principales factores desencadenantes:

- Modelos educativos violentos en el hogar (los nios los reproducen).
- Ausencia de valores, lmites y reglas de convivencia.
- Aprender a resolver conflictos con violencia en el hogar.

Consecuencias sobre la Salud Mental:

- Dificultades de rendimiento
- Fracaso Escolar
- Ansiedad
- Fobia Escolar (recordar que su diagnstico diferencial es la ansiedad de separacin,
primero se debe descartar esta).
- Baja autoestima
- Cuadros depresivos
- Intento de suicidio
- Indefensin aprendida

Se ha estado trabajando en un perfil del agresor y se ha visto que no hay un perfil absoluto. Son
nios que tienen una contextura fsica mayor, alteraciones del control de sus impulsos y que son
poco reconocidos por las maneras ms constructivas, acadmicas o deportivas, por lo que
empiezan a legitimarse frente a sus pares de esta manera. Tambin se ha comprobado que los
nios maltratados tienen mayor probabilidad de ser agresores en cualquier momento de su vida
(pueden ser vctimas esposa, hijos y compaeros) y que suelen ser hijos de profesores o de
autoridades del colegio (centro de padres o directiva), porque sienten que estn protegidos.

Cmo poder prevenir?

I. Prevencin y Control en la Familia:
Fortalecer a la familia: Se debe tener cuidado con esta frase, ya que se suele decir hay
que fortalecer a la familia, pero sin sealar cmo. Por esto se recomiendan talleres de
comunicacin entre padres e hijos, donde se ensea cmo establecer una mejor conexin familiar
y se le permite al nio compartir sus problemas.
Crear canales de comunicacin saludables
Que los padres conozcan los sntomas del acoso, tales como: el rechazo escolar, los
cuadros angustiosos y la depresin.
Determinar lmites y normas de control en el hogar, ya que por ejemplo, el nio que en la
casa abusa de su hermano menor, va a reproducir el modelo en el colegio.

II. Prevencin y Control en la Escuela:
En la escuela se necesitan establecer reglas, pero stas deben ser consensuadas. En el
marco de la reforma educacional se han creado manuales de convivencia, que son los reglamentos
del colegio, los cuales se deben crear en conjunto y ser colectivamente actualizados, de manera
permanentemente y de forma participativa, para que funcionen. Por otra parte, se requiere un
manual de convivencia para cada curso o nivel, ya que los cdigos y prcticas son distintos en cada
etapa.
Tratar el tema en talleres, cursos y conferencias ayuda bastante.
Intervenir en forma muy rpida y muy directa, sin dejar pasar el sntoma de bullying en el
colegio.
Estar atento en los recreos, comedores, pasillos, baos, etc.
Establecer con los estudiantes normas de no agresin consensuadas y estrategias de
resolucin de conflictos.

Respecto a la mediacin, es muy difcil que un nio no ocupe un rol dentro de una situacin de
bullying, ya sea como acosador, vctima o testigo, por lo tanto es imposible ocupar a los
estudiantes como mediadores.

Hay otras formas de resolucin de conflictos como la triangulacin o arbitraje, sin embargo, lo
ms importante es no evadir la situacin, sino inclinarse a resolverla tempranamente.

Nuestra obligacin como padres, docentes y profesionales de la salud mental es evitar que la
violencia germine en nuestros nios. El acosador de hoy puede ser el maltratador de maana y
posiblemente el acosado, va a ser algn da un maltratador.

El cambiar a un nio de colegio no siempre resolver el problema, porque son caractersticas
propias de l las que gatillan la situacin. Suelen ser distintos, tener factores de personalidad
diferentes, ser tremendamente irritables o resolver sus conflictos acusando, llamando la atencin
en cualquier ambiente. Por lo tanto, se debe trabajar con la victima y con su familia dirigidamente.

Tambin hay que preocuparse del acosador y de sus familiares, para que sean ellos los que
motiven un cambio conductual; de los testigos que se sienten culpables al espectar lo que ha
estado ocurriendo sin intervenir, para que aprendan a ser ms proactivos; de los profesores,
orientadores, auxiliares, es decir, de toda la comunidad escolar. Por lo tanto la Intervencin es
ms bastante amplia que un simple cambio de escuela.

Se debe tener cuidado con estas frases:
+ Son cosas de nios
+ Es que algo habr hecho. Seguramente algo hizo y por eso los dems le estn dando
duro Si el nio hizo algo, si efectivamente acus o molest ms de la cuenta. Ser justificacin
para algo tan grave como el bullying?
+ Siempre ha pasado esto, no hay para qu meterse, ni ponerle tanto color Recordar
las consecuencias que tiene.
+ Los nios tienen que defenderse solos Cmo va a defenderse solo alguien que est
siendo victimizado, paralizado, preso de la angustia y del temor?

Para que la intervencin sea efectiva se debe:
Hacer una capacitacin para entender lo que viene. Abarcar a directivos del centro de
padres y de los escolares.
Al mismo tiempo desenfocar, es decir que el nio no vaya al colegio por unos das.
Si se diagnostica un trastorno depresivo, se debe tratar como tal

La intervencin para ese curso debe ser muy bien pensada. Siempre hay que plantersela a la
vctima y esta estar de acuerdo antes de accionar. Por ningn motivo hay que imponer planes, ya
que por ejemplo, si se le dice al nio que maana vendr el inspector general para aplicar orden,
se puede sentir amenazado e incluso suicidarse al otro da, tan solo por el miedo a lo que podra
venir despus.

Depresin en adolescentes:

Cuando se diagnostica un cuadro depresivo?

No existen pautas especficas para diagnosticar depresin en el nio.

En general es muy semejante a la del adulto, en las siguientes caractersticas:

Humor depresivo
Prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas (anhedonia)
Disminucin de su vitalidad
Reduccin de su nivel de actividad (en los nios puede presentarse con hipo o
hiperactividad)
Cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo, desnimo importante.

Tambin son manifestaciones de los episodios depresivos:

a) Disminucin de la atencin y concentracin (lo que es muy notorio, siendo el diagnstico
diferencial inmediato dficit atencional. Se diferencia en que ste comienza desde pequeo).
b) Prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad.
c) Ideas de culpa y de ser intil (incluso en los episodios leves). Esto es muy importante. Se debe
recordar a Erikson para saber cmo uno puede crear sentimientos de culpa por una intervencin
inadecuada en la crianza.
d) Perspectiva sombra del futuro (pesimismo).
e) Pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f) Trastornos del sueo: insomnio de conciliacin o de despertar precoz (es el ms frecuente, el
paciente se queda dormido fcilmente, pero se despierta a las 3-4 de la maana), hipersomnia o
ambos. Tambin puede haber insomnio con hipersomnia compensatoria al da siguiente.
g) Prdida del apetito (hiperfagia, hipofagia o alternantes).

En la adolescencia las formas atpicas son mucho ms frecuentes, en estas puede predominar la
ansiedad, el malestar y la irritabilidad por sobre el abatimiento y la depresin. Lamentablemente
esto no es sabido por la mayora de la gente, lo que lleva a que los padres y profesores juzguen el
diagnstico en jvenes que manifiestan su cuadro a travs de la agresividad y salidas recurrentes.

Por lo tanto, se debe conocer que la alteracin del estado de nimo puede estar enmascarada por
otros sntomas, tales como:
irritabilidad,
consumo excesivo de alcohol y drogas,
comportamiento histrinico (llaman la atencin),
exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos preexistentes,
preocupaciones hipocondracas (esto es muy raro en adolescentes, se les debe poner
atencin porque pueden estar ocultando una depresin).

Adems de lo anterior, recordar siempre que uno de los problemas ms graves de los cuadros
depresivos, es la posibilidad del suicidio.

El tratamiento de la depresin invariablemente es multimodal y nunca debe faltar la psicoterapia.
Se requerir entregarle al paciente apoyo emocional, confianza, mostrarle que va a salir de esto,
que es slo un estado clnico. No se debe minimizar a los jvenes pensando que no sern capaces
de entender las explicaciones mdicas. Se recomienda explicarles sobre la patologa, hablarles
sobre la serotonina y los procesos cerebrales, dejndoles claro qu es lo que est pasando en su
mente. Sobretodo se debe hacer hincapi en que es algo reversible y que slo es parte del cuadro
el creer que no hay salida. Para convencerlos de esto, es muy til mostrarles ejemplos y mandarlos
a estudiar sobre su enfermedad. Se tiene que recordar que aliviar de esta manera al paciente, no
solo lo puede hacer el psiquiatra infantil, sino que tambin el medico general.

El tratamiento farmacolgico tambin es muy importante, al igual que en adultos. Los frmacos
fundamentales son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, que empiezan a
actuar 15 das o 3 semanas despus de la primera ingesta. Es importante considerar que estos
frmacos frecuentemente, al comienzo del tratamiento, mejoran el nimo antes que los sntomas
depresivos, lo que es riesgoso, ya que el paciente depresivo con animo activo podr tender a
ejecutar acciones que antes no se atreva a hacer, como el suicidio. Por lo tanto, no se debe
olvidar que los antidepresivos aumentan en una pequea cuanta el riesgo de suicidio en los
primeros 10-15 das de medicacin y que por lo tanto se requiere en este periodo mucha
precaucin y un buen apoyo psicoterapetico para prevenir mayores daos.

Suicidio en adolescentes:

Muchas veces se dicen frases muy errneas respecto al suicidio:

Las personas que hablan de suicidarse raramente terminan hacindolo: solo desean
llamar la atencin y hay que instarlos a que lo hagan para desenmascararlos Con esta frase
se reflexiona: Y si era cierto?, Acaso el que solo quiere llamar la atencin, no se mata?, No se
puede matar, para solo llamar la atencin?, Y el que quiere castigar a sus paps? El problema
es que efectivamente, se podran suicidar de manera intencional, por todas estas razones.

La persona que ha llegado a intentos serios de suicidio es poco probable que realice
otro, ya liber su energa destructiva Esto es mito, pues el tener ms intentos de suicidios
incluso, puede significar un mayor riesgo.

La persona suicida slo desea morir y no hay marcha atrs Por intensa que sea la
voluntad suicida siempre se puede hacer algo.

La mayora de las personas que se quitan la vida han tomado una decisin cuidadosa,
bien ponderada y racional No necesariamente es as, sobretodo en el marco de un cuadro
depresivo, donde generalmente se da, por lo tanto, es poco frecuente que ocurra de esa manera.

Andar preguntando acerca de los sentimientos suicidas puede llegar a ocasionar que
intente suicidarse No se ha visto que se provoquen suicidios por esto. Uno al preguntar no le
va a meter la idea en la cabeza al paciente, todo lo contrario, lo va a ayudar. En general se suele
evadir este tema, pues nadie se atreve a abordarlo por ser delicado e incomodo. El depresivo
siente que a quien est con l le complica la conversacin y sabe que la muerte es un tema difcil
para el otro. Esto lleva a que l piense que si el otro tom la decisin de preguntar, es porque
algo le importa su persona. Se dir a si mismo: est importunndose, est pasando un mal rato,
est incmodo, sacrificndose tan solo para hablarme de esto, cuando podra estar haciendo otra
cosa, lo que quiere decir que le intereso. De esta manera, la sola pregunta puede ayudar a no
querer matarse, incluso ser hasta de alcance teraputico, al revs de lo que la gente cree. Por eso
es importante que se sepan dichos conceptos para no cometer estos graves errores.

Estadsticas:

El suicidio en adolescentes ha aumentado enormemente en el ltimo tiempo y es proporcin
creciente en las muertes de adolescentes.

Cuando una persona se suicida es algo muy grave para todo el entorno, pero cuando un nio o un
adolescente lo hace, el impacto que genera en la comunidad, en la familia, en los compaeros de
curso, en el barrio, es mucho mayor. Se podra decir que todos nos morimos un poco por dentro
cuando un nio se suicida. Un nio que se define como el que tiene que estar feliz, que toma la
decisin de no vivir, hace pensar mucho al respecto. Obliga a reflexionar: Qu estar pasando?,
Qu sociedad estaremos construyendo?...

EEUU El suicidio es la segunda causa de muerte, en jvenes de 15-24 aos
Chile El suicidio en la adolescencia es la tercera causa de muerte, pero lo ms probable
es que suba a la segunda causa, de aqu a unos 5-6 aos ms. Lo que es una situacin muy grave.
De cada 60 a 200 intentos de suicidio, hay una muerte. Cifra elevadsima. En las postas se
refleja la realidad de los intentos de suicidio en jvenes.

Casos que impactan:

Pamela Pizarro, de 13 aos, alumna de octavo ao bsico del Liceo Javiera Carrera de
Iquique, se suicid por constantes burlas y amenazas de sus compaeros de curso (bullying
escolar) Caso conocido en todo Chile. Produjo un gran desastre en todos los mbitos:
compaeros de curso, familia, profesores, colegio, barrio, etc. Afecta a todos.

La estudiante universitaria Divna Snezana Gospodja Basic Isasi de 21 aos, se suicid en el
segundo piso de la sede parlamentaria de su madre, la diputada Marta Isasi Barbieri despus de
una desilusin sentimental.

Ao 2001: las cifras se dispararon; 24 suicidios en Calama, una ciudad de 160.000
habitantes. Por esos das el servicio de urgencia recibi a 68 casos de intento de suicidio. Los
mdicos titularon este episodio contagio suicida

Una nia de siete aos de edad, Thiare Ahumada, se quit la vida tras ser castigada por su
madre. Respecto a este caso, se debe recordar lo que sucede a esta edad. Segn Piaget: hay un
cambio en el desarrollo cognitivo, de lo pre-operacional a lo operacional concreto. Los nios en
esta etapa perfectamente saben que el ser humano que cuelga de una cuerda se muere, por lo
tanto es horrible esta situacin, ya que demuestra la intencionalidad en el acto.
Cuadros con los que se asocia el suicidio

1. Depresin: bsicamente depresin y casi siempre depresin. Entonces cuidado con esta
patologa, buscarla siempre tras las ideas suicidas.
2. Dficit atencional: no por el sndrome propiamente tal, sino por la baja autoestima y los
sentimientos depresivos que se dan en l.
3. Trastornos conductuales: suelen ser maltratados y estigmatizados.
4. Abuso de sustancias: conllevan a cuadros depresivos. El sndrome de abstinencia y la
estigmatizacin pueden producir una fuerte ideacin suicida.
5. Trastornos del aprendizaje: al igual que el dficit atencional, producen baja autoestima y
depresin.
6. Trastorno limtrofe de la personalidad: en general las manipulaciones fuertes
caractersticas de este trastorno, pueden llevar a intentos de suicidio o a suicidios consumados. Es
importante recalcar que se debe tener cuidado con la frase: No, no era un intento sino que
manipulacin, pues aunque sea as, no significa que sea menos riesgoso. Es comn escuchar en la
posta: No, si est manipulando no ms, bajndosele el perfil a la situacin, lo que es un error, ya
que el manipular de esa manera es grave, escoger esa opcin para lograr alguna cosa, refleja que
algo importante le debe estar pasando a ese nio.

Comportamiento suicida

Es importante tener en cuenta las diferentes manifestaciones que abarca el comportamiento
suicida, con el fin de poder intervenir de una manera acertada en determinado momento y lograr
prevenir eficazmente. El comportamiento suicida no es slo un tipo de acto, sino varios tipos que
se deben conocer en su totalidad.

El suicidio se observa en todos los niveles socioeconmicos, aunque hay mayor incidencia en los
ms bajos, porque tienen mayor incidencia de problemas de salud mental por:

Carencia de recursos
Dificultad de acceder a servicios especializados

Dimensiones del Suicidio

Existen diferentes manifestaciones:

1. Deseo de morir:
Insatisfaccin del individuo con su modo de vivir. Considerar que hoy en da muchos jvenes estn
insatisfechos con sus vidas.

2. Representacin suicida:
Se tiene imgenes mentales del suicidio de s mismo, la persona se imagina cmo se va a morir. Es
de mayor gravedad.

3. Ideas suicidas:
Pensamientos asociados a terminar con la propia existencia. Pueden adoptar diferentes formas.
Son de mayor riesgo, no slo est la imagen del suicidio, sino tambin la forma cmo lo va a
hacer. Es una ideacin estructurada. Por ejemplo la persona piensa: en el patio de mi casa hay una
biga que es bastante fuerte, que soporta mi peso y tengo una cuerda, lo que refleja una ideacin
con estructura planificada.

4. Amenaza suicida:
Insinuacin o afirmacin verbal de las intenciones suicidas, expresada por lo general ante personas
estrechamente vinculadas al sujeto. Muchas veces los dems la toman como una manipulacin,
pero se debe recordar que eso no quita que sea una dimensin de comportamiento suicida que
implique riesgo. Los mdicos la deben considerar como una peticin de ayuda.

5. Gesto suicida:
Mientras la amenaza es verbal, el gesto suicida incluye el acto, que por lo general no conlleva a
lesiones de relevancia para el sujeto. Por ejemplo la persona empieza a jugar con el cuchillo, toma
una cuerda, la lleva para la pieza y la deja encima de la cama para que la mam la vea. Tambin es
comn pararse en la ventana con una pierna afuera o quedarse un buen rato con una pistola en la
mano.

6. Intento suicida:
Es aquel acto, sin resultado de muerte, en el cual un individuo deliberadamente se hace dao a s
mismo. Esto se ejemplifica en un paciente que se cort (independiente de que hayan sido cortes
epidrmicos) o que tom pastillas sin medida, aunque lo haya hecho sin la intencin de matarse.
Siempre el hecho de hacerse dao deliberadamente, debe ser considerado un comportamiento de
la dimensin suicida. En la posta se suele decir: nooo, si no quera matarse seora y se indica al
paciente como manipulador, dejando de lado el hecho de que tuvo un intento de suicidio en
trminos operacionales, aunque la persona no haya pretendido el suicidio en si. Esto implica algo
grave que por determinada situacin no lleg a ser de riesgo vital, lo que no significa que no sea
una situacin de gran importancia considerando el problema psquico que conlleva. Por lo tanto
recordar que aunque el paciente se haya tomado 6 diazepanes que no causan nada, si lo hizo
con la intencin de causarse dao, es intento de suicidio.

7. Suicidio frustrado:
acto deliberado que, de no mediar situaciones fortuitas, no esperadas, casuales, hubiera
terminado en la muerte. Por ejemplo: el paciente se quiso suicidar y justo se le cort la cuerda o
no sali la bala. Se conoce el caso de una seora que se tir de las torres de Tajamar en
Providencia y cay arriba de un auto; lo que produjo la muerte del seor que estaba limpiando el
interior del auto, quedando ella viva.

8. Suicidio accidental:
Es realizado con un mtodo del cual se desconoca su verdadero efecto o con un mtodo
conocido, pero que no se pens que el desenlace fuera la muerte. En este caso, la persona no
quera efectivamente matarse, estaba en un gesto suicida, pero accidentalmente muri. Por
ejemplo: caso de una seora que se par en la orilla del morro de Arica, para amenazar solamente,
sin embargo, se resbal y mat. Respecto a esto, no hay que olvidar que no es producto de la pura
casualidad, ya que para arriesgarse de tal manera hay que tener una perturbacin psquica
importante.

9. Suicidio intencional:
Es cualquier lesin auto-inflingida deliberadamente realizada por el sujeto con el propsito de
morir y cuyo resultado es la muerte. Este es el suicidio propiamente tal, el que todos conocen.
















Esquema:







9.Suicidio intencional mmmmmmmmmmmmm
8.Suicidio accidental mmmmmmmmmmmmmmm
7.Suicidio frustrado mmmmmmmmmmm
6. Intento suicida (acto, dao a si mismo)mmmmmmmm
5.Gesto suicida (acto, no conlleva a lesiones)mmmmmmmm
4.Amenaza suicida (insinuacin o afirmacin verbal)mmmmmm
3.Ideas suicidas (ideacin estructurada, plan)mmmmmmmmmmmmmmm
2.Representacin suicida (imgenes mentales)mmmmmmmmmmmmmm
1.Deseo de morir (insatisfaccin)mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm



Factores de riesgo
Gravedad
+++

1. Uno o mas trastornos mentales o abuso de sustancias. Todas las personas que tengan
algn problema de salud mental, tienen ms riesgo que el resto de tener conductas suicidas.
2. Comportamiento impulsivo
3. Acontecimientos vitales estresantes. Existe una escala con los acontecimientos vitales
estresantes del adolescente y la ponderacin de stress que producen. Por ejemplo: el mximo
acontecimiento vital estresante que puede vivir un nio, es la muerte sbita y simultnea de
ambos padres. Es importante conocerla para aproximar el nivel de estrs del paciente, segn lo
que ha vivido. Se adjunta en anexo 1.
4. Antecedentes familiares de abuso de sustancias
5. Antecedentes familiares o comunitarios de suicidio. Eleva enormemente el riesgo, por lo
tanto siempre se debe preguntar en adolescentes con riesgo de suicidio.
6. Violencia familiar, abuso fsico, sexual, verbal o emocional.
7. Intento de suicidio previo. Aumentan la probabilidad de intentos posteriores.
8. Presencia de armas de fuego en el hogar. Considerar siempre que no debiera haber armas
de fuego en ningn hogar, porque cualquier persona se puede deprimir y usarlas. No se deben
permitir armas de fuego en las casas donde hayan nios o adolescentes. Est comprobado que la
reduccin del riesgo de asalto o robo es nfima al lado del aumento del riesgo de accidente o de
suicidio que provoca el arma, pues cuando alguien se va a suicidar, el subir la pierna a la ventana,
encaramarse, etc., da una fraccin de segundo clave para que no lo haga, a diferencia del arma de
fuego, que permite que en un momento impulsivo la persona simplemente se mate. La cantidad
de personas que mueren en EEUU por armas de fuego es tremenda y se ha visto que si no
hubieran tenido el arma simplemente no se habran muerto. Si el padre es uniformado, deber
entregar el arma a su jefatura y por unos das mantenerla guardada, pero por ningn motivo
dejarla al alcance de su adolescente con depresin. Por lo tanto, siempre se debe preguntar sobre
la presencia de armas de fuego en casa.
9. Encarcelacin, sobretodo sucede en jvenes, con miedo a las violaciones o golpes
constantes.
10. Exposicin a comportamientos suicidas de otras personas, incluyendo familia, amigos,
noticias e historias de ficcin. Un ejemplo de esto, es lo que sucedi en Calama, explicado
anteriormente, donde hubo una ola de suicidios.
11. Factores psicolgicos.
12. Baja autoestima.
13. Impulsividad.
14. Humor depresivo. El creer que todo est mal. Un gran Psiquiatra Francs ejemplifica esto
sealando: el depresivo es aquella persona a quin yo lo invito a ver una bella puesta de sol a
travs de una ventana y se dedica a mirar las manchas de los vidrios.
15. Desesperanza. El creer que las cosas no van a tener solucin.
16. Estrs agudo. La probabilidad y la letalidad del intento, aumentan cuando este factor est
presente (acontecimientos vitales).
17. Ambiente perturbado (medio familiar perturbado).

El siguiente cuestionario de suicidalidad, ser un gran regalo para todos los mdicos que quieran
salvar vidas. Es un cuestionario internacional, que fue revisado en Chile por la Universidad de
Concepcin, validndose para adolescentes chilenos. Es de gran importancia y utilidad.

Se deben hacer las siguientes 4 preguntas a todos los adolescentes que se encuentren con alguna
alteracin anmica.

Cuestionario de suicidalidad:

1.- Has pensado alguna vez que la vida no vale la pena?:
0% de valor predictivo de suicidio.

Su valor como predictor de suicidalidad es 0, ya que la mayora ha pensado esto alguna vez, sin
embargo su utilidad est en que sirve para introducirse en el tema. Por ejemplo, en el caso de que
uno est conversando con un adolescente en un ambiente de confianza, se le pregunta esto y el
responde no, nunca lo he pensado, significa que no se ha creado ese ambiente y que por lo
tanto no se puede seguir adelante con las siguientes preguntas. Si bien no significa que
necesariamente est mintiendo, hace dudar, ya que casi el 100% de las personas han pensado que
la vida no vale la pena, lo que quiere decir que es necesario conversar un poco ms con l, para
ganarse su confianza. Si la respuesta es s, confirma su honestidad, ya que sobretodo en
adolescencia estos pensamientos sueles ser recurrentes.

2.- Has deseado alguna vez estar muerto?
1.5% de valor predictivo de suicidio.

Es distinto pensar que la vida no vale la pena, a querer estar muerto. De los adolescentes que
responden que s a esta pregunta, el 1.5% intenta suicidarse en los prximos 3 meses, lo que es
una cifra muy elevada, porque estamos hablando de intento de suicidio, no de algo menor. Esto
implica que este joven requiere una atencin especial, ms cercana, ms dialogo, algo para
ayudarlo. El mdico general en este caso le debe decir: Ven pasado maana, que aqu te vamos a
controlar, vamos a ver lo que est pasando. Es muy interesante lo que me cuentas de tu pap o de
tu colegio, quisiera conversar ms contigo de eso. Tenme confianza porque yo voy a responder a
ella. Y le debe insistir: ya pero, vienes pasado maana. Amarrndolo, dicindole: Voy a
desplazar a un paciente para que vengas t, de tal manera de motivar lo suficiente al joven para
que no deje su atencin.

3.- Has pensado alguna vez terminar con tu vida? (esto se refiere a una ideacin suicida)
35,6% de valor predictivo de suicidio.

De los que responden que s, el 35,5% intenta suicidarse en los prximos 3 meses. Este es un
paciente que requiere especialista, psiquiatra o psiclogo de adolescentes. Se debe llamar al
COSAM (centro comunitario de salud mental) para hacer una interconsulta. El mdico general no
se debe quedar tranquilo hasta que consiga la hora, ya que es algo de gravedad.

4.- Has intentado alguna vez terminar con tu vida?
94,4% haba PTV.

De los que responden que s, el 94,4% ha tenido ideacin suicida previa (PTV), es decir, 19 de 20
adolescentes lo pensaron antes, lo que muestra que ese intento no fue algo impulsivo. Esto
implica que existi un espacio de prevencin, que hubiera permitido una oportuna atencin
mdica si se hubieran conocido los sntomas precozmente y dado educacin a la poblacin y a los
profesores. Si se diera el tiempo de conocer bien a los adolescentes y de poder educar a todos, no
solo en el rea de la salud, las muertes se reduciran en una enorme cantidad.
Slo un 5,6% de quienes intentaron suicidio no haba presentado ni ideacin ni intento suicida en
el pasado, es decir, tuvieron un intento impulsivo. Lamentablemente en estos casos no se puede
hacer mucho. Sin embargo, es un pequeo nmero, lo que es muy bueno, y que nos dice que hay
una tremenda oportunidad para prevenir.
35% de la poblacin adulta de Chile ha tenido algn episodio calificable como depresin, segn el
CIE-9. Del total de adolescentes con depresin, un 61% presenta ideacin suicida y un 13% ha
cometido intento de suicidio. Estas cifras desde hoy podrn disminuir, conociendo que 19 de cada
20 adolescentes, lo piensan previo al intento y sabiendo cmo educar e intervenir.

De esta manera cuando el nio est vindose en esta oscuridad, se le podr ofrecer la luz...












Fin.












ANEXO 1:

Escala de Acontecimientos Vitales para Adolescentes (12-18 aos), publicada por M. Jess
Mardorningo y Sergio Gonzlez Garrido, de la Seccin de Psiquiatra Infantil del Hospital General
Gregorio Maran de Madrid y del Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario de Ntra. Sra.
de Valine de Sevilla.
www.juliovolenski.cl
Resumen de cuestionario de suicidalidad:
1.- Has pensado alguna vez que la vida no vale la pena?
0% de valor predictivo de suicidio.
2.- Has deseado alguna vez estar muerto?
1.5% de valor predictivo de suicidio.
3.- Has pensado alguna vez terminar con tu vida?
35,6% de valor predictivo de suicidio.
4.- Has intentado alguna vez terminar con tu vida?
94,4% haba PTV.

El primer nmero corresponde al correlativo y el segundo a la intensidad del estrs.
1 Muerte de uno de los padres 91
2 Abuso sexual del menor 91
3 Alcoholismo del padre o de la madre 80
4 Muerte de un familiar 51
5 Separacin o divorcio de los padres 83
6 Toxicomana de un miembro de la familia 65
7 Condena a prisin de uno de los padres 80
8 Enfermedad grave del adolescente 77
9 Enfermedad psiquitrica de uno de los padres 71
10 Enfermedad grave de uno de los miembros de la familia 60
11 Deficiente rendimiento escolar a lo largo de un ao 56
12 Aumento de las discusiones con los padres 61
13 Muerte de un amigo ntimo 72
14 Aumento de las discusiones entre los padres 62
15 Cambio de colegio 45
16 Nacimiento de un hermanito/a 48
17 Abandono del hogar de un hermano/a 46
18 Suspensin de la escolaridad 51
19 Problemas con un profesor 48
20 Cambio del nivel econmico de los padres 46
21 Prdida del trabajo de uno de los padres 52
22 Aumento del tiempo de ausencia del hogar de uno de los padres 45
23 Excelente xito personal 46
24 Aumento de las discusiones con los hermanos 37
25 Traslado a un domicilio nuevo 32
26 Embarazo de una hermana soltera 40
27 Descenso del nmero de discusiones entre los padres 31
28 Descenso del nmero de discusiones con los padres 29
29 Descenso del nmero de discusiones con los hermanos 26
30 Enfermedad o lesin grave de un amigo ntimo 57
31 Nuevo trabajo del padre 27
32 Embarazo de la novia (hombres) 76
33 Quedarse embarazada (mujeres) 90
34 Nuevo novio/a 52
35 Suspender un curso 60
36 Tener un trabajo 51
37 Tener problemas con la polica 70
38 Romper relaciones con el novio/a 65
39 Reconciliacin con el novio/a 44
40 Aborto de la novia (hombres) 68
41 Tener un aborto (mujeres) 87
42 Problemas con los compaeros de clase 51
43 Ir a la crcel 90
44 Nuevo padrastro o madrastra 78
45 Inicio de las relaciones sexuales 68
46 Falta de aceptacin de la propia imagen corporal 70
47 Fuga del hogar 74

Ejercicios:

I. Vea la pelcula Rain Man y conteste lo siguiente:

1. Escriba el diagnstico del personaje Raymond Babbitty y fundamntelo.











2. De tres diagnsticos diferenciales.




3. Describa que manejo proporcionara a este paciente.











II. Lea el siguiente caso clnico:

A su consulta llega un nio llamado Marcos junto a su madre, quien trae un informe del colegio, el
cual seala gran preocupacin de los profesores debido a que Marcos a sus 6 aos an no lee
como sus compaeros, tiene bajo rendimiento escolar, no atiende en clases y suele tener
conductas agresivas con sus pares. La madre comenta que en la casa no obedece rdenes y que
suele no terminar ninguna actividad, dejando a medias las tareas incluso sus juegos.

1. Qu ms preguntara a Marcos y a su madre?






2. Qu diagnstico tendr Marcos? Fundamntelo.






3. De tres diagnsticos diferenciales:




4. Cul sera un buen manejo para mejorar la vida de Marcos?











III. Lea el siguiente caso clnico:

Sofa llega de la mano de su abuela a su consulta. Esta seala gran preocupacin por su nieta de 8
aos que presenta dolor abdominal frecuente y vmitos en los ltimos 6 meses, acentuados en las
maanas y domingos en la tarde, lo que ha llevado a varias inasistencias en el colegio, que han
influido en su rendimiento. Recalca que la nia nunca le haba trado problemas a nadie, incluso
que siempre haba sido la mejor de su curso y que est muy preocupada al respecto, sobretodo
por que los padres de Sofia presentan graves problemas de convivencia, siendo ella la nica que se
puede dedicar a su cuidado, ya que adems su esposo que la ayudaba falleci hace algunos meses.
Por otra parte le llama la atencin que Sofa no quiere dormir sola en las noches desde que
empez el cuadro y que se ha aislado de algunos amigos.

1. Qu ms preguntara a Sofa y a su abuela?






2. Diga el diagnstico de Sofia y fundamntelo.





3. Qu otra situacin se debera investigar en Sofa? Fundamente.






4. Seale el manejo adecuado para Sofia, considerando las diferentes situaciones que le pueden
estar afectando.






IV. Lea el siguiente caso clnico:

Andrea de 16 aos, llega a su consulta trada por sus padres, quienes la traen especialmente por
que se hizo un tatuaje. Sealan que adems este ao ha bajado su rendimiento escolar, ha estado
muy irritable, agresiva y desobediente. Les llama la atencin que duerme todo el da, come
desordenadamente, no estudia y carretea todos los fines de semana, llegando ebria o no llegando
a casa la mayora de las veces. Refieren que no saben que hacer con su hija que les avergenza y
los desilusiona, dado que ellos siempre han sido padres ejemplares que han otorgado gran
disciplina a todos sus hijos, dejando en claro los valores y la forma en que ellos quieren que sean.
Esto lo dicen frente a Andrea, quien se muestra retrada, sera, callada, con los brazos cruzados y
mirada recelosa.

1. Qu ms preguntara a Andrea y a sus padres?






2. Describa como se ganara la confianza de Andrea y que preguntas le hara de forma personal.











3. Qu diagnstico le proporcionara a Andrea. Fundamente.







4. Seale el manejo adecuado para Andrea.











Si desea mayor informacin sobre psiquiatra infantil consulte en http://www.juliovolenski.cl/.

Es el final de este captulo y un nuevo comienzo para aplicar tu sabidura.















Psicopatologa de la afectividad




Generalidades
Emociones y estados de nimo son acontecimientos psquicos difciles de objetivar y analizar.
Cuando uno est deprimido hay alteraciones del sueo, del apetito, del ciclo menstrual y de otras
funciones fisiolgicas.
Trascendencia actual de las alteraciones primarias de la afectividad, hoy en da los trastornos
depresivos son una de las patologas mas frecuentes y tienen el mayor ndice de das sin
productividad del ser humano.
Actualmente no existe consenso semntico definido para referirse a los diferentes conceptos
involucrados, como emocin, sentimientos, estados de animo etc.
Frecuentemente se usan como sinnimos aunque estrictamente representan funciones diferentes.

Afectividad

Psicopatologa de la afectividad analiza el sistema emocional del sujeto en general y engloba
diferentes funciones psquicas, como por ejemplo:

Estado de nimo (humor)
Sentimientos Sistema emocional global
Emociones
Afectos


Caractersticas de la vida afectiva
Subjetiva: vivencia propia e inmediata, por ejemplo si alguien dice que tiene pena, no se le
puede decir, que l no sienta pena.
Trascendente: afecta la personalidad y la conducta. Cuando uno est con pena, esta
completamente con pena, es decir, lo engloba la pena, se queda quieto y llora etc.
Comunicable: tanto verbal/no verbal. A veces uno sabe que a otra persona le pasa algo, y
responde que no le pasa nada (tpico de la mujer cuando est enojada con la pareja y contesta que
no le pasa nada).
Polar: distribucin dual, puede sentir pena o alegra.

Definiciones

Afecto
Sentimiento subjetivo que acompaa a una idea o una representacin mental, por
ejemplo si se les dice que piensen en su mam, uds. tienen una idea de su mam y pueden sentir
distintas emociones como melancola, cario, rabia etc, depende de cada individuo.
Patrn de comportamientos observables que constituyen la expresin de emociones
experimentados subjetivamente (conjunto de emociones).

Emocin
Afectos bruscos y agudos o sea rpidos, que se desencadenan por una percepcin (interna
o externa) y tienen abundante correlato somtico, por ejemplo si entra aqu un len, todos van a
gritar.
Componentes psquicos somticos y conductuales; cuando uno se re mucho se le acelera
el corazn, se le aprietan los msculos abdominales, les falta el aire etc.
Se relaciona con emociones primarias; rabia, pena, alegra.
Consiste en la respuesta emocional del paciente en momento presente del aqu y ahora.
Puede no ser congruente con el humor, puede ser que alguien est un poco triste y venga
alguien y cuente un chiste, y este se re pero despus vuelve a estar triste.
Afecto apropiado es el estado en que el tono emocional est en armona con la idea, el
pensamiento o el lenguaje que lo acompaan.
Fisiologa de las emociones

Lo afectivo puede llevar o vice-versa, a un pensamiento cognitivo, a una conducta o a un correlato
somtico. Por ejemplo si alguien tiene mucho dolor abdominal, se queda mas quieto, y piensa que
se le va a pasar luego o piensa que tiene un cncer y se desespera, generando una serie de
afectos.

Las bases neuroanatmicas
Catecolaminas: Epinefrina/Norepinefrina (Locus coeruleus)
Serotonina (5-HT) (Sistema lmbico, que esta implicado directamente en el sistema
emocional)
Dopamina (Sustancia nigro-estriada, Sistema Meso-lmbico)
Acetilcolina (Cuerpo estriado)
Neuropptidos (Endorfinas, que generan sensacin de plenitud)
Aminocidos (GABA)
Manifestaciones clnicas

En general cuando se habla de las manifestaciones clnicas del miedo, el extremo del miedo o
cuando este se enferma se tiene la ansiedad. La ansiedad es un miedo del futuro, por algo que va a
venir, que podra ser.
FISIOLOGA DE LAS EMOCIONES
COGNITIVO
afectivo
conductual
somtico
MANIFESTACIONES:
A) CLNICAS
TRISTEZA
DEPRESIN
MIEDO
ANSIEDAD
RABIA
AGRESIVIDAD
ALEGRA
MANA
La tristeza cuando es patolgica se llama depresin.
No confundir la rabia con la agresividad, la rabia hay que manifestarla, hay que decirla, pero no
agresivamente, sin causndole dao ni a uno mismo ni a otros.
Lo extremo o patolgico de la alegra es la mana.

Lenguaje NO verbal, se expresa como:
Expresiones faciales, con la cara se pueden expresar distintas emeciones:
Alegra
Tristeza
Rabia
Miedo
Asco

Lenguaje corporal

Sentimientos
Estados anmicos de mayor duracin, experimentados en forma paulatina y progresiva. O sea
cuando alguien dice te amo en 2 segundos no es cierto, porque uno aprende a amar.
No se acompaan de sntomas somticos y son menos intensos. La sensacin de enamoramiento
es mas bien una nocin, que un sentimiento, porque tiene un tiempo de duracin.
Ejemplo:
Amor
Celos
Simpata
Orgullo
Estado de animo (humor)
Es el tono afectivo basal experimentado internamente por el individuo, como esta el
nimo, las ganas de vivir.
Es la forma ms estable en el tiempo de la afectividad, la ms ligada a la constitucin y
el temperamento. Por ejemplo cuando uno tiene muchos hijos se da cuenta que todas las guaguas
son diferentes, unos son mas llorones, otros mas irritables, mas simpticos etc.



Alteraciones de la afectividad
Tristeza patolgica
Sntoma nuclear de la depresin, tiene que estar presente.
Desde leve desaliento a tristeza vital profunda.
Abarca todas las funciones cerebrales (pensamiento, actos, ritmos biolgicos).
Pensamientos negativos en relacin al futuro.
Pesimismo, desesperanza y disminucin de la motivacin.
Cuando alguien est deprimido, no solamente anda bajoneado, adems est pesimista, tiene
desesperanza, esta es un sntoma fundamental porque marca la gravedad de la depresin, se le
pregunta como ve futuro y nada lo entusiasma.
Cuando un paciente tiene esta alteracin del humor se contagia, uno siente la pena del paciente,
empatiza con el. A veces los pacientes que tienen esquizofrenia, que son mas autistas, dicen que
tienen mucha pena o alegra pero uno no lo siente.
Alegra patolgica (la euforia, que sera lo maniaco)
No es adecuada a la realidad, desproporcionada, esta mucho ms alegre de lo que esta
pasando.
Se acompaa de bienestar patolgico, la persona se siente tan bien que es capaz de
cualquier cosa, incluso puede ponerse en riesgo; se lo puede tomar todo o dice que tiene mucha
plata y revienta las tarjetas (corresponde a los 2 ptos. sgtes.).
Tiende a reducir el juicio
Puede llevar a conductas de riesgo (OH, sustancias, $, promiscuidad)
Mayor libertad subjetiva traducido en falta de inhibicin y distraitibilidad, el paciente esta
rpido, acelerado en todas sus emociones.
Paciente locuaz u optimista, est el paciente muy hablador.
Anhedonia
Caractersticas Emocin Humor
Instauracin Ms brusca Lenta
Duracin Respuesta transitoria Mas persistente
Factor desencadenante Frecuente y aparente Menos frecuente y aparente
Extensin Menos extensa Mayor (abarca + aspectos
del sujeto)
Elaboracin cognitiva Presente Presente (sobre todo
estados negativos)
Sntomas fsicos Alteraciones sistema
vegetativo
Ms amplio (vegetativo,
sueo, alimentacin,
hormonas)
Dijo todo el
cuadro de
diferencias
Prdida de la capacidad de obtener placer con las circunstancias que antes lo generaban.
Por ejemplo un paciente que ha dejado de hacer cosas que antes le gustaba hacer, como salir con
los amigos etc.
Es otro sntoma nuclear o fundamental en la depresin.
Marcador clnico respuesta a tratamiento, cuando el paciente se est empezando a
mejorar, esta saliendo, lo esta pasando mejor.
Disforia
Sensacin de malestar o humor displacentero, por ejemplo la disforia pre-menstrual, la
mujer est irritable, le molestan cosas.
Engloba diferentes emociones con tonalidad negativa que conlleva a una sensacin de
malestar difuso. El paciente no puede decir que esta enojado, ni que le duele algo, ya que es una
sensacin difusa.
Puede aparecer en casi todos los cuadros mentales psiquitricos y orgnicos.
Ansiedad - Angustia
Actualmente se utilizan en forma casi indistinta, son lo mismo. De hecho en ingles hay un
solo trmino que es Anxiety.
Hay algunos textos que hacen la sgte. diferenciacin:
Ansiedad: componente psquico
Angustia: componente somtico

Angustia normal
Originada en una verdadera situacin de riesgo. Cuando tienen prueba o un examen oral,
sienten angustia lo que es bueno porque les permite rendir mucho ms de lo que esperaban,
contestando cosas que no saben como fueron capaz de decirlas, nunca se las imaginaron que
podran decirlas.
Proporcional a la amenaza y por ello vivida como necesaria y adecuada en magnitud y
duracin a la situacin (egosintnica). Es decir termina el examen y no es que se vayan a la casa y
sigan ansiosos, sino que pasa.
Respuesta adaptativa, creadora e incentiva la accin, esto ha permitido que el ser humano
sobreviva.

Angustia patolgica
Inmotivada o si est vinculada a una situacin es desproporcionada al estrs que la
provoca, por ejemplo la gente que se queda en blanco, no es normal, o los que van a exponer, al
estar tan nerviosos no lo pueden hacer y se paralizan o se ponen muy rojos o comienzan a hacer
cosas medias extraas.
Se mantiene despus que el peligro ha desaparecido, se mantiene en el tiempo.
Egodistnica, vivencia de algo raro, perturbador, carente de legitimidad o sea el paciente
piensa porque le esta pasando estas cosas si no le deberan de estar pasando.
Interfiere en el funcionamiento habitual, cuando es patolgico.
Paralizante, bloquea iniciativa y ejecucin. El miedo extremo no es bueno porque paraliza.
Por ejemplo las fobias, las cuales no todas son necesarias tratarlas. Un paciente tiene una historia
admirable, el naci en un paso fronterizo y su profesora se dio cuenta que era bien brillante, por lo
que lo mando al seminario y luego empez a trabajar y a ganar mucha plata. Pero a pesar de que
tiene muy buena situacin econmica nunca ha viajado fuera de Santiago ni fuera del pas, porque
le tiene fobia a las carreteras y a los aviones. Ahora se est tratando la fobia, ya que su hijo vive
en Inglaterra y se va a casar por lo que le prometi que iba a ir a su boda.
Tiende a desorganizar la conducta.
Dentro de la angustia patolgica tenemos todas las fobias, las crisis de pnico donde se
siente un miedo intenso, acompaado de taquicardia, disnea, palpitaciones, sensacin de muerte
o de volverse loco. Estn las crisis de pnico con o sin agorafobia, consiste en que no pueden salir
a lugares abiertos porque les da miedo que les puedan venir las crisis. Y tambin estn los
trastornos.. (ya viene el nombre del trastorno), que es ansiedad frente a una situacin que
podra ocurrir, pero que nunca ocurre y es un miedo intenso y patolgico. Por ejemplo miedo a
contagiarse de sida, u otra paciente que tenia un miedo intenso a que se poda comer a la gente,
no sala porque en la micro le miraba las manos a la gente y se le hacia agua la boca; y adems
despus de hacer el amor con su pareja le daban ganas de comerle el pene y empezaba a sentir
una gran angustia, por lo que tenia que decirle que fueran a comer hot-dog, y as se le pasaba la
angustia.
Tambin otro paciente que tiene un gran miedo que pueda contagiarse de sida, por lo que no
tiene pareja estable y cuando le dan deseos hace cosas muy truculentas y asquerosas, ya que
tiene sexo oral en los cines, en cualquier parte, con personas que no conoce etc., lo que hace que
este bajo condiciones de riesgo mucho mayores, en comparacin a que tuviera una pareja estable.
Cuando llega a su casa tiene toda una rutina de limpieza, que dura horas por el miedo de haberse
contagiado de sida, y nunca se ha querido hacer el VIH. Llega a tanto su miedo que llam un da a
la dra. a las 2 am. para contarle que haba tenido sexo oral en Pedro de Valdivia, y que al llegar a
su casa se haba echado un frasco de Listerine (enjuague bucal) en el pene, por lo que estaba muy
desesperado, otras veces usa cloro para desinfectarse las manos y se demora 1 hr. en acostarse,
en puro lavarse.
Inadecuacin afectiva (Paratimia)
No hay correspondencia entre el contenido de las vivencias y las emociones. Lo que cuenta
no tiene relacin con lo que siente.
Frecuente en EQZ y cuadros orgnicos-cerebrales.
Labilidad emocional
Cambios rpidos en el estado emocional, que duran minutos o segundos. Existe labilidad
emocional por el llanto, por la rabia, por el miedo.
Muchas veces sin estmulos externos.
Mltiples etiologas.
Ambivalencia (Ambitimia)
Coexistencia de sentimientos (+) y (-) frente a un mismo objeto, contenido vivencial o
representacin. Se puede querer mucho a una persona, pero tenerle una rabia tremenda.
Incontinencia (modulacin)
Falta de control afectivo
Surgen estados afectivos en forma rpida, de intensidad excesiva a diferencia de la
labilidad que es de intensidad normal, y no pueden ser dominados.
Estmulos mnimos causan intensa emocin, mmica y gestualizacin.
Alexitimia
Incapacidad para identificar sentimientos y dificultad para diferenciarlos de sensaciones
fsicas. Al no ser capaces de reconocer las emociones se expresan a travs de ulceras, colon
irritable, cada del pelo etc.
Es ms comn en hombres que en mujeres.
Incapacidad para expresar, comunicar o describir sentimientos.
Trast somatomorfos, ansiedad y alteraciones del nimo.
Rigidez afectiva
Prdida de la capacidad de modulacin afectiva.
Emociones y sentimientos fijos, persistentes e independientes de las circunstancias.
Cuadros psicticos y maniformes. Por ejemplo una persona maniaca tiene una alegra
patolgica, ya que esta en un funeral y sigue alegre.
Irritabilidad
Excesiva sensibilidad o excitabilidad frente a mltiples situaciones, donde el paciente
reacciona en forma impaciente, tensa y agresiva frente a estimulos ue le molestan como ruidos
etc.
Embotamiento o aplanamiento afectivo
Disminucin de la capacidad de respuesta emocional. El paciente esta indiferente a
cualquier cosa que pasa.
Deficiencia en la capacidad emptica y en la modulacin de los afectos, o sea no puede
ponerse en el lugar del otro, le da lo mismo si esta llorando.
Al observador le parece que hay una indiferencia emocional tanto externa como interna.
Al paciente internamente tampoco le estn pasando cosas.
Trmino usado de preferencia en EQZ.
Afecto hebiode
Actitud de jugueteo, payaseo y falta de seriedad, no vivida por el observador con la alegra
contagiosa del maniaco, sino como superficial, banal y poco adecuada. Es como el curado
contento.
Apata
Falta de motivacin.
Indiferencia patolgica.
Frialdad afectiva
Se ve en los psicpatas con frecuencia.
Aparecen como fros, insensibles.
Presente en aplanamiento afectivo, apata, anhedonia.
Perplejidad
Es un estado en que la reaccin afectiva de angustia, perturbacin, extraeza y asombro
frente a la percepcin de eventos que el paciente los vive como desconocidos, nuevos y a veces
curiosos o extraos.
Hay una desfamiliarizacin frente a lo conocido. Los pacientes cuando comienzan con un
estado psictico, empezando a perder el juicio y la realidad, sienten en el ambiente que algo muy
raro est pasando, que le estn cambiando la realidad.

Psicopatologa de la afectividad
Sndrome depresivo
Sntomas centrales:
Tristeza
Anhedonia
Tien la experiencia personal y se aprecia en todas las reas, sin respetar ninguna.
todo se tie de gris lo atraviesa todo
Generalmente hay disminucin de la autoeficacia. Se demora mucho ms en relacin a lo
mismo que hacia antes.
Variacin diurna del nimo, est ms malo en la maana y mejora en la tarde.
Problemas de concentracin y disminucin de la atencin.
Dificultad para trabajar y tomar de decisiones.
Falla de memoria y capacidad de fantasear.
Bradipsiquia, los pensamientos se vuelven ms lentos.
Creencia hipocondracas.
Frecuente asociacin con sntomas de ansiedad, no con cuadros ansiosos.
Agitacin o inhibicin, o puede estar inhibido y agitado.
Inapetencia o hiperfagia.
Sentimientos de culpa, de ser indignos o falta de mritos (autoreproches, pueden llegar a
ser incluso deliroide)
Contenidos de pensamiento de tonalidad negativa, todo es malo.
Ideacin suicida o sea es la continuidad de que piensa que no sirven para nada, que son un
estorbo, y el suicidio consumado son frecuentes.
Desesperanza es el sntoma clave que acompaa al pensamiento suicida, piensan que
nada bueno va a pasar y que no van a ser capaz de hacer nada, apareciendo la ideacin suicida y el
suicidio consumado. La desesperanza es un elemento importante, acompaa al pensamiento
suicida; si nada puede mejorar, mejor matarse. Mientras la ideacin suicida sea mas elaborada,
es mayor el riesgo, por eso siempre hay que preguntarle al paciente si ha pensado en morirse y si
ha pensado como hacerlo, porque si lo tiene planificado el riesgo es mayor.
Insomnio de conciliacin y despertar precoz. Le cuesta dormirse y adems despierta muy
temprano y no puede volver a dormirse. Sueo poco reparador, porque aumenta los rem.




Sndrome manaco
Trada clsica:
1. Elevacin del nimo
2. Aceleracin del pensamiento
3. Exceso de actividad
Estado de nimo es hipertmico
Alegra patolgica que invade todas las funciones psquicas, o sea est contento y contagia
lo contento, ya que echan tallas, a los dems les dan ganas de rerse.
Rara vez el paciente se queja de este estado como sntoma, ellos no consultan los llevan.
No hay conciencia de enfermedad y por lo tanto no desea tomar medicamentos y los
abandona.
Estado de nimo no siempre es alegre o eufrico, a veces se vuelven:
- Irritable
- Expansivo, pierden los lmites sociales.
Paciente maniaco predomina la sensacin de bienestar, los sentimientos autoexpansivos y
omnipotentes. Se creen con la capacidad de hacerlo todo, y de comprar todo porque dicen que
tienen dinero.
Se distraen fcilmente.
Verborrea, neologismos (inventan palabras).
Tono de voz elevado, apremiante (su pensamiento va demasiado rpido, por lo que pasan
de un tema a otro) y exagerado.
Gastan mucha plata, ms all de sus posibilidades
Hipersexualidad.
Optimismo patolgico
Pueden sentirse especiales o elegidos para salvar a la humanidad, se ve en casos ya
delirantes.
Generalmente se observa agitacin psicomotora.
Lenguaje es expresivo, descarrilado y puede llegar a la incoherencia.
Taquipsiquis.
50-75% de casos pueden aparecer ideas paranoides y msticoreligiosas, se creen tan
superiores que comienzan a pensar que el resto les tienen envidia o que les quieren hacer algo,
ponindose paranoides.
Dg diferencial con EQZ.
Exaltada la sensopercepcin
Disminucin de la capacidad de dormir, 1-3 hrs/da, y se sienten descansados. En las
noches se ponen a hacer cosas, las mujeres se ponen a hacer el aseo o salen a carretes que
pueden durar das.
A veces hay hiperfagia, con aumento de peso.
Se visten con ropas coloridas, vistosas.
Se maquillan y arreglan en exceso las mujeres.
Sndrome mixto
Mana mixta o mana disfrica.
Cumple criterios al mismo tiempo de episodio manaco como de episodio depresivo
mayor. En un mismo cuadro aparecen sntomas tanto maniacos como depresivos.
Pueden predominar un tipo de sntomas, pero estn los dos temporalmente al mismo
tiempo.
Ideacin suicida es muy importante, es muy de riesgo. Un paciente depresivo est inactivo,
pasivo, en cambio estos pacientes estn activos por lo que la capacidad de suicidarse es muy alta.
10-15% de episodios manacos son mixtos.
El paciente puede presenta un cuadro de agitacin psicomotris, verborrea, taquipsiquia,
disminucin de la necesidad de sueo, sntomas disfricos, ansiosos, labilidad emocional,
desesperanza, pesimismo, sensacin de malestar, ideas de culpa e inutilidad, as como de muerte.
An se discute si son:
- Fases de transicin de mana a depresin o viceversa, o sea un cuadro que est virando de
mana a un cuadro de depresin.
- Sobreposicin de psicopatologa (de los sntomas).
- Formas graves de mana.

Trastorno de los sentimientos de valor experimentados en relacin a vivencias de la propia
mana
Sentimientos de sobrevaloracin:
- Estado afectivo exaltado, el paciente siente que tiene capacidades por sobre lo habitual.
- Vive y expresa elevados sentimientos de fortaleza y capacidad, se cree especial, confa en
s mismo exageradamente.
- A veces se ve en personalidades narcisistas, que se sienten especiales, los mejores,
superiores al resto.
Sentimientos de minusvala:
- Frecuente en depresivos, siente una disminucin de las capacidades fsicas y psquicas.
- Sentimientos de inutilidad, incapacidad, indecisin, baja autoestima.
Sentimientos de culpa:
- Frecuente en depresivos, siente remordimiento por acciones, pensamientos o actitudes
pasadas, lo que no sirve de nada porque ya pas, no se puede cambiar.
- Experimenta la necesidad de ser castigado.
- Autoreproches desproporcionados en relacin a los hechos.
- La culpa est muy arraigada en nuestra cultura, es ms cristiano-occidental.

Sentimientos de ruina:
- Frecuente en depresivos, se siente desposedo de sus bienes materiales, que ha perdido
fortunas o posibilidades econmicas de vivir. Sin que esto sea cierto.
Sentimientos de desamparo:
- Frecuente en depresivos, pacientes se sienten solos, que nadie lo estima ni le ayuda.
- Sentimientos de prdida de sentimientos: se queja de que no es capaz de sentir nada, ni
pena, ni alegra.
- Se siente vaco (nunca llenan nada) y desvastado, fro y petrificado.
- Se ve en pacientes con alteraciones de la personalidad limtrofe, que no tienen claro
quienes son, no saben que es lo que quieren, cuales son las cualidades que tienen o sus defectos,
o que les gusta de su pareja etc. Son completamente difusos, cambian de pareja con frecuencia, se
meten en malas relaciones etc.
Sentimiento de desesperacin:
- Desesperanza, ve su situacin en forma dramtica, que no tiene solucin. Tambin se ve
mucho en la depresin.
Trastornos afectivos de los sentimientos de valor, experimentados en relacin a vivencias del
valor ajeno
Suspicacia:
- El sujeto siente (en un grado excesivo) que las actitudes, conductas y expresiones de los
dems son fingidas, y que estos ocultan otra verdad.
- La suspicacia est presente en sujetos exaltados, deprimidos o difricos.
- Viven una expectacin negativa hacia los dems, lo que se traduce en desconfianza. En los
maniacos como se creen tan superiores piensan que los otros los quieren joder; y los depresivos
como se creen tan pocos, piensan que todos los estn pelando.
Hostilidad:
- Agresivo con los dems, poco cooperados, entorpecedor.
- Siente al medio como adverso.
- En continua actitud de defensa y ataque.
- Muestra falta de expresin de cario y agrado, mirada dura, tono serio y golpeado.
Chancera:
- Se muestra displicente, poco adecuado a la situacin, banaliza lo referente a su persona y
muestra una mezcla de humor y desafo, transforma la relacin en chacota.
- En forma similar sucede cuando los adolescentes no pescan a los papas cuando les hablan.
Reticencia:
- Desconfianza extrema, abiertamente poco cooperador. Contesta si/no, no entra en los
temas.
- Adopta actitud de reserva para evitar ciertos temas, puede no emitir palabras ni gestos.
Sensitividad:
- Caracterizada por molestia, irritabilidad y labilidad.

Psicologa y Psicopatologa de los instrumentos del vivenciar

Con instrumentos se refiere a que son funciones mentales que nos permitan tener una vivencia.
Para vivir un hecho puntual, percibir, sentir, pensar con respecto a este hecho. El primero de estos
instrumentos es la conciencia. Cuando no se tiene conciencia no vamos a poder percibir ni sentir el
mundo.

CONCIENCIA

Jaspers: por conciencia entendemos la interioridad real de la vivencia 1* (en oposicin a la
exterioridad del proceso biolgico explorable), la escisin sujeto-objeto 2* (un sujeto que opina es
dirigido hacia objetos que percibe, representa y piensa 3*) y el conocimiento de la conciencia en
torno a si misma (conciencia en s) 4*

1. o sea, hacer consiente lo que estamos viviendo
2. permite darme cuenta de que yo soy yo y de que esta es la silla
3. Yo actu en relacin a lo que estoy percibiendo en el medio, si no se tiene la capacidad de
percepcin no se va a tener la conciencia y de esa manera no se va a poder percibir el mundo
circundante. Y por ejemplo alguna vez que alguno de ustedes se ha desmayado pierde la
percepcin del entorno y no sabe qu pasa. Lo mismo sucede si los han operado alguna vez, pasan
muchas cosas y uno no tiene consciencia de esas cosas. Tambin la que ha perdido la consciencia
por embriaguez se les apaga la tele, y amanece al da siguiente a lado de alguien y no recuerda
que paso.
4. Es decir, la capacidad de auto reflexin. El tener consciencia nos permite decir que yo soy
yo y que las cosas que estoy sintiendo me pasan a m.


1. la interioridad real de la vivencia, en oposicin a la exterioridad.

Capacidad de la conciencia de interiorizarnos de nuestro vivenciar intimo, con claridad segura de
la frontera entre nuestro mundo interno y el externo*1, entre nuestra conciencia y las otras
conciencias, as como de su individualidad e inviolabilidad 2*. Esta funcin de interioridad es la
que permite que un sujeto se de cuenta de que una fantasa es una vivencia interna y que no
corresponde a una realidad objetiva exterior 3*. Por otra parte le permite darse cuenta que el
mundo externo que percibe no es un sueo, sino absoluta realidad.
Cuando esta funcin se pierde, se mezclan imaginaciones, sentimientos, percepciones reales e
imaginarias, en un desorden que da lugar a la dislocacin vivencial. Y de esta manera no se sabe lo
que est adentro o afuera.

1. Si yo les digo a ustedes, la silla que estn viendo esta en el interior de ustedes o
externamente, ciertamente todos me dirn que est afuera. O sea no son parte de ustedes. Pero si
les digo que miren su mano, ustedes pueden decir que la mano les pertenece.
2. Yo se que lo que pienso nadie lo puede saber, o sea ocurre en lo ms ntimo de lo que me
est pasando a m.
3. Cuando me gusta alguien y empiezo a soar con el me doy cuenta de que son fantasas, y
no que si me lo encuentro le voy a dar un beso. Las personas que tienen algn grado de un dbil
yo a veces confunden el plano de lo real con las fantasas.
4. De igual manera nos podemos dar cuenta de que el mundo externo es externo, por ejemplo
me puedo dar cuenta de que hoy vine a clases, que esta es la clase de psiquiatra, que tengo
prueba maana y todo eso es real. Cuando hay un paciente con algn grado de compromiso de
consciencia (obnubilado), aunque sea leve, la gente tiende a confundir y pone elementos internos
en su mundo externo y a la vez interiorizan contenidos de su mundo externo. Paciente con TEC,
AVE; delirium tremens en donde se puede ver claramente el compromiso de la conciencia que se
mezclan el exterior con el interior.

2. la escisin sujeto-objeto.
Implica que un sujeto dirige su vivenciar hacia objetos, hacia un mundo externo que percibe y con
el que interacta. Capacidad de la conciencia de relacionarse con su mundo tanto interno como
externo. Registrarlas, percibirlas, sentirlas e incluirlas, a travs de sensaciones, percepciones,
representaciones y pensamientos. Esta capacidad se ha denominado funcin de alerta.

1. Esto les permite darse cuenta de que estn en una sala de clases y que no estn en el bao
ni en su casa, por lo cual no se van a poner a hacer pip, bajarse los pantalones o tratar de
ducharse. Tampoco estn en una habitacin de motel para los que son pareja, que aunque tengan
muchas ganas se van a tener que aguantar ya que no es el lugar adecuado. Si van a la universidad
van vestidos de una manera adecuada que es diferente a como estara en un da de verano.

3. el conocimiento de la conciencia en torno a si misma (saber que yo soy yo)
Conciencia de s, darse cuenta y saber de si mismo.
Se realiza a travs de la capacidad de reflexividad de la conciencia. Detenerse en el tiempo y tomar
conciencia de s.
Funcin por la que frecuentemente se define la conciencia en los textos de psicologa. Que se
refiere a darse cuenta de uno mismo, es lo que se define ms que nada en los textos de psicologa.
En ingles y alemn hay dos trminos para consciencia de acuerdo a si es la percepcin del exterior
o del interior, en cambio en espaol la consciencia es tanto la percepcin del interior como del
exterior.


Conciencia: Funcin de alerta
Funcin de interioridad (darme cuenta de lo que est fuera de mi y actuar en relacin a eso)
Funcin de reflexividad: de meterme dentro de m y darme cuenta de que cosas me estn
pasando, etc.

La conciencia posibilita la llegada de todos los modos del vivenciar: las sensaciones,
representaciones, afectividad, psicomotricidad, como tambin los pensamientos. Se constituyen
vivencias gracias a la conciencia.
*O sea si yo no tengo consciencia, no hay psicopatologa. No puedo hacer nada. A
diferencia de que si el paciente est consciente se puede comunicar y contarnos lo que le est
pasando. Generalmente el paciente consulta por algo que nosotros llamamos sntoma, uno lo
medicaliza, pero por lo que consulta el paciente es por una queja que pueden ser mltiples.
Adems nosotros le damos el carcter de sntoma al examinar al paciente y junto con el paciente
se llega a un acuerdo y se realiza una negociacin con respecto a un diagnstico. Pero para que
todo esto ocurra debemos tener consciencia.


Psicopatologa de la conciencia.


Los trastornos cuantitativos se refiere a la Cantidad no conciencia y tiene que ver con la
funcin de alerta.
Por otro lado estn los trastornos cualitativos que obedecen a la calidad de la conciencia
y tiene ms que ver con la funcin de interioridad donde lo principal son los estados deliriosos o el
delirium tremens que surgen por un compromiso de la conciencia. Obviamente estas no pueden
existir si a su vez no existe un trastorno cuantitativo de la conciencia. O sea para que existe un
trastorno de la calidad de la conciencia debe haber tambin un cierto grado de trastorno de la
cantidad de la conciencia.

Trastornos Cuantitativos de Conciencia.

Sobre este tema hay miles de clasificaciones:
1. Obnubilacin: Compromiso de la funcin de alerta de la conciencia, que agrupa los cuatro
trastornos cuantitativos: embotamiento, somnolencia, sopor y coma.
Es cualquier compromiso cuantitativo de la conciencia y dependiendo del grado de compromiso se
pueden clasificar en las 4 categoras.

a. Embotamiento: disminucin o retardo en el ritmo de las elaboraciones psquicas.
O sea hay un pequeo compromiso en la conciencia y se puede ver por ejemplo cuando alguien
toma y se le pasa la mano va a tener un poco de embotamiento de la conciencia. O tambin
cuando alguien toma benzodiacepinas en donde va a funcionar pero con algn grado de
embotamiento.
i. Atencin fatigable, distraibilidad, piensen ustedes en un da que se
quedaron estudiando hasta muy tarde y al da siguiente se levantaron y no se tomaron un
modafinilo para ir a clases, lo ms probable es estn idos en clases. Tambin pasa esto cuando
uno est enamorado.
ii. Percepcin lenta, imperfecta, imprecisa y carente de nitidez.
iii. Desorientacin variable, tiende a ser ms temporal que espacial. La
orientacin temporal se altera antes que la espacial, y entre ms grave la alteracin se va a perder
mayor temporalidad cronolgica. Por ejemplo es ms grave no saber en el da que estamos a no
saber la hora.
iv. Perplejidad
v. Recuerdos borrosos e incoherentes, como cuando se estn quedando
dormidos en clases empiezan con ensoaciones o sueo superficiales.
Trastornos
cuantitativos
Trastornos
cualitativos
Funcin de
Alerta
Funcin de
interioridad
Funcin de
reflexibilidad
Estados
deliriosos
Estado
crepuscular
vi. Menor comprensin, menor abstraccin
vii. Dificultad para evocar palabras
viii. Alteracin del curso del pensamiento, latencias
ix. Disartria, piensen en alguien que este pasado de copas
x. Cambios de animo
xi. Menor empata
xii. Parpadeo en salva (Roa)
xiii. Acentuacin de suspicacia, se ponen un poco ms paranoicos. Ah no, si
esto lo estay haciendo porque no me quer, si er un mal amigo

Cualquier compromiso orgnico implica una disminucin del control cortical sobre estructuras
meso y troncoenceflicas,1* traducindose en la irrupcin descontrolada de los sentidos,
emociones, afectos e impulsos, siendo de gran ayuda diagnstica en estados de compromiso
cognitivo imperceptible.

1. A medida de que subimos en el cerebro y tambin subimos en la complejidad, y como
humanos, tenemos mayor desarrollo de estructuras superiores. Y estas estructuras superiores van
inhibiendo a las inferiores. Si yo bloqueo a estas estructuras superiores y disminuye el control
cortical, comienzan a salir cosas mucho ms impulsivas, cosas que en general la corteza prefrontal
o la corteza en general tienen de inhibir.


b. Somnolencia: mayor grado de obnubilacin con propensin al sueo. Hay
disminucin de ritmo Alfa en EEG.
Entonces aqu ya se queda dormido.
c. Sopor: el paciente solo se logra despertar parcialmente, no registra ningn
estimulo externo en la conciencia, con reacciones psicomotoras rudimentarias ante estmulos
intensos (si yo le grito se puede conectar con el medio pero se va rpidamente). Mantiene
actividad refleja. El EEG presenta ondas Delta.
d. Coma: grado extremo de obnubilacin. Completa prdida de conciencia, inhibicin
psicomotora completa, con disminucin o ausencia de respuestas reflejas. El EEG tiende a ser
isoelctrico.


Trastornos Cualitativos de Conciencia

Todo trastorno cualitativo de conciencia se acompaa de algn grado de compromiso cuantitativo
(tiene cierto grado de obnubilacin), lo que permite comprender por qu el registro de las
vivencias es superficial y borroso.
Los pacientes que tienen estos estados no se acuerdan mucho de lo que paso.

1. Estado Delirioso: a diferencia del delirium (trmino sindromtico propio del alcoholismo).
El delirium esta dentro de los estados deliriosos que sera como el trmino general.
Compromiso (ruptura) de la funcin de interioridad de la conciencia 1*, confundiendo las vivencias
de subjetividad (sentimientos, representaciones, pensamientos, sensaciones y percepciones del
acontecer interno) con las vivencias de relacin con el mundo objetivo externo. Existe contenido
proveniente de la excitacin de su vida interior. 2*
Es frecuente que genere percepciones deliriosas, vivencias deliriosas, alucinaciones visuales y
cenestsicas, falsos reconocimientos (ven a las personas y creen que son otras) y fabulaciones de
perplejidad 3*, desorientacin, falta de atencin y concentracin. (Rpidamente se distraen y no
pueden llevar la lnea del discurso).

1.- Entonces no sabe que es lo que est afuera o en donde esta, si lo que est viendo es o no es, si
la fantasa es propia de l o si realmente est sucediendo. O sea confunde lo interno con lo externo.
2.- El paciente puede estar agitado y tener conductas desadaptativas, etc.
3.- Inventan cosas cuando se les pregunta. Por ejemplo cuando se les pregunta donde estn; --
estoy en mi casa-- y cmo sabe que est en su casa? Y ah empieza en inventar una historia de
que porque est en su casa, esta fabulando.

2. Estado Crepuscular: Estrechamiento de conciencia (es como mirar por un tubo), en que se
circunscribe solo a ciertas manifestaciones de la vida psquica, concentrndose exclusivamente en
aquello relacionado con un afecto o emocin. *1
Se describe un estado crepuscular orientado y otro desorientado. Hay uno en que sabe que da es,
donde esta, etc. Pero tambin est el desorientado que no va a poder decirnos estas cosas.
Su duracin es generalmente breve, minutos hasta das, raramente semanas o meses.
Hay un fondo obnubilatorio, con amnesia parcial o total del episodio.
Los ejemplos ms representativos de estado crepuscular: epilepsia, psicosis sintomticas e
histeria.

1.- Se centra en solo cierta emocin como la rabia, la pena y que es muy intenso.

Los casos ms claros de los estados crepusculares son los pacientes con histeria. En donde se le ven
regresiones infantiles, o solamente manejadas por la rabia en donde empiezan a gritar y a pegar. Y
despus dicen que no se acuerdan de nada, y es cierto que no se acuerden de nada ya que en este
estado solo puede ver la rabia. Muchas veces en estos estados se producen infanticidios u
homicidios, o por celos pueden cometer un crimen. Este estado no hace lo hace inimputable, no es
una psicosis, por lo que es culpable.


Otros trminos usados en relacin a los Trastornos de Conciencia

1. Amencia: una forma de presentacin de la reacciones exgenas agudas (Bonhoeffer)
Se considera un estado mixto, con un componente obnubilatorio, crepuscular y delirioso. Esta en
un estado crepusculoso, y no reconociendo lo que est adentro o afuera de l e interpretando la
realidad de acuerdo a sus vivencias internas y adems con este compromiso de conciencia.
Lo ms caracterstico es que el paciente presta atencin a lo que hay en el entorno, lo que permite
mantener una comunicacin.
2. Alucinosis: delirio alucinosico de los bebedores (Kraepelin), alucinosis aguda de los
bebedores (Wernicke)
Es una reaccin exgena aguda (Alcohol, drogas) con lucidez de conciencia, por lo tanto no
corresponde considerarla dentro de los compromisos de conciencia.
3. Estado epileptoide angustioso: estado crepuscular de leve a media intensidad en
personas epilpticas. Que han tenido una crisis epilptica y posterior a esta han quedado
crespuscularizados.
4. Estado estuporoso: con compromiso de conciencia es una de las manifestaciones de un
estado delirioso o crepuscular.
5. Confusin: definicin discutida y poco clara, correspondera a un grado de obnubilacin.
6. Delirio Agudo: usado como sinnimo de estado delirioso. Lo que no est bien, ya que el
delirio agudo se puede dar en una psicosis. tiene que ser delirioso para que hablemos de un
compromiso de conciencia.
7. Delirium: en clnica se usa como sinnimo de estado delirioso. Pero se usa principalmente
para nombrar al delirium tremens que es de los alcohlicos.
8. Estrechamiento de conciencia: correspondera a un estado crepuscular de leve a mediana
intensidad, sin productividad psictica.
9. Formas de transcurso: conjunto de alteraciones psquicas agudas y reversibles, de
etiologa somtica, que no se acompaan de obnubilacin de conciencia. Correlato psquico de un
proceso corporal leve, situado en el momento evolutivo inicial o de recuperacin.
10. Fuga psicognica: estado crepuscular orientado de origen psicgeno, en el DSM: trastorno
disociativo.
En el fondo es cuando hay un estado crepuscular que no est producido por un factor orgnico ni
externo sino que solo por un factor de tipo psicolgico. O sea el paciente no es capaz de soportar
una situacin de estrs de tal manera que esto va por la emocin y queda ah crepuscularizado.
11. Fuga epilptica: estado crepuscular orientado de origen epilptico. Asociado con
frecuencia a lesiones temporales.
12. Suspensiones paroxsticas de la conciencia: Trastorno de conciencia como consecuencia
de descarga neuronal epilptica.

Alteraciones del ciclo vigilia-sueo, es un estado fisiolgico de estar o no estar consciente
1. Insomnio: es la alteracin del sueo en sus diferentes patrones, y hay varios tipos de de
insomnio como:
a. Insomnio de conciliacin: es tpico de los trastornos de ansiedad, el paciente esta
intranquilo, no puede quedarse dormido.
b. Insomnio medio: y tambin en el tardo es aquel que uno se duerme y luego
despierta en medio de la noche y tambin le cuesta quedarse dormido. Tambin es tpico de la
ansiedad.
c. Insomnio tardio:
2. Hipersomnia: es cuando se tiene mucho sueo y se andan quedando dormido en cualquier
lugar. Caracterstico del estudiante de medicina, del hipotiroidismo, de la anemia y de algunas
formas de presentacin de la depresin.

Tambin est el insomnio que no est nombrado ac que es el de despertar precoz, el paciente
relata que se duerme bien y todo pero que despierta a las 3 o 4 de la maana. Esto se ve en la
depresin biolgica, que hay una alteracin primaria de los Neurotransmisores, muestra este
patrn.
3. Narcolepsia: es una enfermedad, no un sntoma, en donde los pacientes sufren ataques de
sueo cortos (15 minutos), bruscos, incontrolables.
4. Apnea del sueo: mltiples episodios de apnea nocturna, ronquido excesivo y
somnolencia diurna. Se producen mucho microdespertares y nunca se logra un sueo REM
5. Parasomnias:
Otras alteraciones del sueo son conductas anormales durante el sueo:
6. Sonambulismo: son aquellas personas que tienen actividad motora mientras estn
durmiendo, como que se paran, van a hacer cosas, pueden interactuar con los dems, etc. Pero
nunca les pasa nada como tirarse por la ventana.
7. Somniloquia: es hablar en la noche. A todos les ha pasado y es ms frecuente en los nios
por el sistema de modulacin del SNC en donde hablar mucho ms.
8. Enuresis: es por una alteracin del sistema de control urinario, es super complejo ya que
puede durar hasta los 11 aos siendo ms frecuente en hombres. Muchas veces los padres no
comprenden esto y retan a los nios que lo pasan muy mal. Adems este problema los inhibe
socialmente, porque a los 8 aos empiezan a ir a dormir a las casas de los amigos y estos no
quieren.
9. Terror nocturno: a los 4 o 5 aos ms o menos y luego de que el paciente haya cumplido
las 4 etapas del sueo comienza a gritar aterrados y cuando uno se les acerca ms gritan todava.
Esto pasa por el mismo tema de maduracin del SN y del aparato sueo vigilia. No hay
medicamentos para tratar esto, pero se debe fijar en los ciclos del sueo y ver a qu hora se
presenta el episodio ya que siempre es a la misma hora y de esa manera se le dice al cuidador que
lo despierte antes de esa hora.





INTELIGENCIA

Es la capacidad de resolucin de problemas. Hoy en da se habla que la inteligencia es
mltiple. Ya no se dice que uno es inteligente en general. Ahora hay inteligencias verbales,
motoras, emocionales y no es inteligente segn las capacidades que tenga.

Psicopatologa de la Inteligencia

Retardo Mental: compromiso psicopatolgico de la inteligencia de inicio precoz

Oligofrenia: cuadro clnico nosolgico o sindromtico

Coeficiente intelectual: CI = Edad mental / Edad cronolgica X 100

Retardo mental o Compromiso precoz de la inteligencia
1. Retardo mental mnimo: CI 71-85
2. Retardo mental leve: CI 50-70
3. Retardo mental moderado: CI 35-49
4. Retardo mental severo: CI 20-34
5. Retardo mental profundo: CI menor de 20
6. Puerilismo: trastorno funcional y transitorio en que el rendimiento intelectual es de un
nio. Pero es transitorio, tenemos por ejemplo a los pacientes que tiene cuadros de tipo
regresiones conversivas y se ponen a hablar como cabros chicos. O pacientes que tienen un cuadro
psictico y que les puede disminuir su inteligencia siendo que son normales.

Deterioro o compromiso tardo de la inteligencia

1. Deterioro psicoorgnico: o sea los viejitos, las demencias, el alzheimer. Adems despus de
los 40-45 aos comienza a disminuir el nivel de inteligencia.
2. Pseudodeterioro: de origen funcional, ejemplo por depresin. Cuando un paciente est
muy deprimido, pareciera que est ms lento que le cuesta ms hacer asociaciones, que les cuesta
ms hablar. A veces los viejitos pareciera que estn con una demencia y en realidad lo que les
pasas es que estn con una depresin por eso es importante hacer la distincin entre una y otra.
3. Deterioro reversible: asociado a patologa orgnica susceptible de mejora. Como lo que
pasa en un paciente con insuficiencia heptica que al corregir el problema el paciente vuelve a
tener una inteligencia normal.
4. Deterioro irreversible:
5. Deterioro reciente
6. Deterioro antiguo:
7. Demencia: diagnstico sindromtico
8. Pseudodemencia:


ATENCION Y CONCENTRACION

Atencin: es la orientacin de nuestra actividad psquica hacia algo que se experimenta,
permitiendo as el vivenciar. El estmulo se acepta indiscriminadamente, en forma pasiva y sin
esfuerzos, tanto a partir de sensaciones y percepciones como de sentimientos y pensamientos.
Puede ser espontnea o voluntaria. Hay situaciones que uno voluntariamente uno tiende a mirar
algo que es raro, desconocido, nuevo, que nos gusta, uno tiende a mirar.

Concentracin: atencin orientada en forma persistente hacia una situacin, para destacarla en el
campo de la conciencia. Uno puede estar tan concentrado en algo que alrededor estn pasando
cosas que uno no se da cuenta. Las mujeres tienen la capacidad de evocar si atencin y
concentracin en varias cosas a la vez, en cambio los hombres tienden a centrarse en una tarea
que estn realizando.


Psicopatologa de la atencin y concentracin

1. Apropexia: falta absoluta de atencin
2. Hipoprexia: Atencin superficial y pobre, distraibilidad y registro pobre de los eventos. Por
ejemplo cuando uno est con sueo, esta poco atento. O cuando estamos con algn problema o
algo est llenando la necesidad emocional o cualquier necesidad fisiolgica que desva nuestra
atencin. Por ejemplo cuando uno est con dolor, se centra tanto en el dolor que no puede
concentrarse en otra cosa.
3. Hiperproxesia: notable aumento de la capacidad de atencin espontnea, a expensas de
la voluntaria. Estoy ms atento mas all de la voluntaria
4. Hipermetamorfosis: exaltacin de la atencin espontnea en detrimento de la provocada.
Se ve por ejemplo en los nios que son autistas que se centran en una atencin y puede estar
mucho tiempo por ejemplo jugando con algo repetitivo.
5. Concentracin disminuida: cuando falta la atencin tambin disminuye la capacidad de
concentracin.


PSICOLOGIA DE LA MEMORIA

Para que exista memoria necesitamos que este bien la concentracin, como el tpico curao no
vale.

Memoria: permite a la vivencia quedar retenida en la psique, pudiendo posteriormente ser
evocada. Contribuye a dar la nocin de tiempo transcurrido y desde esta experiencia extrapolar la
nocin de tiempo venidero. Conecta el pasado, presente y futuro.

Se describen cuatro etapas o tipos de memoria:
1. Memoria de Fijacin: se captan los materiales a travs de la sensacin y la percepcin
para proceder a fijarlos. Es una capacidad muy variable entre distintos individuos *1, y depende de
factores motivacionales y de atencin y concentracin, as como de la intensidad del estmulo. 2*
Tiene dos momentos: Memoria inmediata, de segundos o capacidad de registro. Se mide a travs
de la retencin de dgitos. Memoria reciente, de minutos o capacidad de retencin. Se mide
preguntando por lo ocurrido minutos antes o a travs de serie de palabras aportadas 3 minutos
antes.

1.- Hay gente que tiene ms memoria que otros, y algunos que tienen ms memoria visual que
auditiva por ejemplo. Es muy fcil evaluar esto, le pregunta a pablo si se acuerda del primer da de
clases del colegio. Le responde que s. Ella dice que hay que fijarse a dnde van los ojos mientras
piensa en eso. Si van hacia arriba es mas de memoria visual, si van hacia los lados es ms auditiva.
Esto es til en los pacientes por ejemplo para darle las indicaciones y tratamiento. Si es de
memoria visual es mucho mejor escribirle las cosas.

2.- Por ejemplo les pasa que se juntan con compaeros del colegio y se recuerdan de cosas de bien
pequeos que otros ni siquiera se acuerdan. Esto tiene que ver con el registro emocional de las
vivencias y por ejemplo se puede ver en 2 hermanos gemelos que pueden contar la historia familiar
totalmente distinta porque la vivencia tiene impactos emocionales totalmente distintos. Otro
ejemplo es que le pas a la profesora que si hijo era muy maoso y en una pataleta lo meti a la
ducha helada. Ella cuenta que se sinti super mal por eso y que se acuerda hasta el da de hoy de lo
terrible que fue, pero si le pregunta a su hijo, este ni se acuerda. Entonces lo que uno ms recuerda
son las que emocionalmente han sido ms potentes, como los eventos traumticos, las crisis, las
muertes de algn familiar, etc.

2. Memoria de Conservacin: es la conservacin que ocurre luego de la fijacin, para que los
recuerdos puedan ser evocados. Se afecta por el fenmeno normal del olvido. Es decir, el recuerdo
va perdiendo intensidad y nitidez hasta llegar al olvido completo.
Esto es super importante para lo que ustedes aprendan, yo se que est clase se les puede entrar
por aqu y salir por ac, pero si yo tuviera la posibilidad de traer a cada clase un paciente y que
ustedes lo vean no se les va a olvidar nunca ms. Tambin pasa esto en las personas que tienen
algn familiar con alguna enfermedad, esa enfermedad se la aprenden de memoria y nunca ms
se les va a olvidar. Adems lo que se hace es lo que se aprende, si quieren aprender en cualquier
especialidad lo mejor es hacerlo, porque as no se les olvida. No van a aprender a operar
apendicitis de un libro, hay que operar para sabrselo.
Tambin est la memoria de los actos automticos, en donde ya no se tiene que hacer el proceso
de fijacin cada vez. Como manejar o andar en bicicleta.

3. Memoria de Evocacin: Es la actualizacin de los hechos pasados que estn conservados,
llevndolos a la conciencia. Puede ocurrir en forma (1) conciente y voluntaria, (2) conciente y
espontnea y (3) automtica e inconsciente. Le da a la percepcin el sello de lo ya conocido y
familiar.*4

1.- el lleva voluntariamente sus recuerdos a la conciencia por ejemplo cuando yo le pregunto que
se acuerde de su primer da de clases.
2.- puedo estar conciente y de de repente se me viene a la mente un recuerdo de manera
espontanea que quizs lo asocie con alguna situacin en particular.
3.-
4.- Por ejemplo cuando yo veo un perro, s que es un perro porque tiene 4 patas, tiene cola por as
son los perros as que es un perro.


4. Memoria de Reconocimiento y Ubicacin Temporal: Identifica el hecho evocado
reconocindolo como un hecho del pasado y ubicndolo en el tiempo. Nos da la nocin del tiempo
transcurrido


Psicopatologa de la Memoria

Trastornos Cuantitativos
1. Amnesia de fijacin: amnesia antergrada. Puede estar comprometida la memoria
inmediata o reciente.
2. Amnesia de conservacin: corresponde a un tipo de amnesia de evocacin. Prdida de la
capacidad de mantener a travs del tiempo un material que ha sido fijado.
3. Amnesia de evocacin: amnesia retrograda.
4. Hipomnesia: disminucin de la capacidad de memorizacin, por una dificultad tanto en la
memoria de fijacin como de evocacin.
5. Hipermnesias: aumento de la capacidad de evocacin. Se ve por ejemplo en los nios que
tienen alteraciones en el desarrollo, que tiene por ejemplo la capacidad de aprenderse la gua de
telfonos de memoria.
6. Hipermnestia prodigiosa: capacidad de memorizacin fuera de lo comn para ciertos
temas y reas.
7. Amnesia diferenciada: falla de memoria de un rea sensorial: visual, auditiva, Etc.
8. Amnesia global: afectada tanto la memoria de fijacin como de evocacin. O sea, no
recuerda nada.
9. Amnesia lacunar o circunscrita: es un periodo de tiempo determinado. Por ejemplo un da
que era feriado me tome un pastilla para dormir tranquila y al otro da cuando despert no saba
dnde estaba o qu hora era, no me acordaba de nada incluso del da anterior.

Trastornos cualitativos de la memoria
1. Pseudoreminiscencia: rememoracin patolgica de eventos no acontecidos ni
experienciados por el paciente. O sea traen a la conciencia hechos que nunca han pasado.
a. Pseudologa: mitomana o mentira patolgica. En el cual el paciente tiene un
impulso y miente, el paciente sabe que est mintiendo.
b. Fabulacin: sabe que est mintiendo pero es como para rellenar, como pasa con
los pacientes con demencia que rellenan e inventan.
c. Confabulacin: fabulacin para rellenar lagunas amnsicas.
d. Falso reconocimiento: afectada la memoria de reconocimiento y localizacin,
creyendo el paciente conocer personas o lugares nunca antes vistos. No tiene que ver con el dej
vu, sino que adquiere convencimiento de que tal persona es tal persona.
e. Criptomnesia: el recuerdo deja de ser tal al evocarse, imponindose como algo
nuevo. Como el primer da de ir al colegio, eso nunca le haba pasado, es algo totalmente nuevo.
f. Dej vu, que la persona la conoce de antes, o lo que me est pasando ya me paso
antes, o esto ya lo viv antes, a todos nos ha pasado.
g. Jamais vu
h. Amnesia psicognica: se produce por un estmulo psicolgico que es tan potente el
estmulo que yo lo bloqueo. Pasa mucho con pacientes que han tenido abusos de nios que de
repente les viene el recuerdo. Pudo haber pasado a los 7 u 8 aos y por problemas que empiezan a
cerrarse o problemas en la vida sexual, de repente les cae el recuerdo: es muy complicado porque
hay que contenerlos mucho porque el paciente no tena sensacin real de esta situacin.
i. Paramnesia reduplicativa: el paciente declara estar en dos lugares
simultneamente:


PSICOLOGA DE LA ORIENTACION

No todo trastorno de orientacin implica un compromiso de conciencia. Por su lado, todo trastorno
de conciencia conlleva compromiso de orientacin.
Puede verse afectada por alteraciones compromisos de conciencia, de memoria, de la atencin y
de la inteligencia.

Hay distintos tipos de orientacin:
1. Orientacin alopsquica temporal: se pregunta; que da es hoy, que ao, que hora, etc.
2. Orientacin alopsquica espacial
3. Orientacin autopsquica: Quin soy yo?qu hago? Etc.

Psicopatologa de la Orientacin
1. Desorientacin Parcial: es cuando hay alguna desorientacin de las anteriormente
nombradas por s sola.
2. Desorientacin Temporal: cuando no saben en qu tiempo estn. Que pueden ser ms o
menos graves.
3. Desorientacin Espacial: es no saber en donde uno est y es ms grave que tener una
desorientacin espacial.
4. Desorientacin Autopsquica: Que es mucho ms grave es no saber quin soy.

Tienen que haber odo hablar del minimental test, que es una herramienta super potente cuando
los pacientes tienen alguna alteracin de la conciencia. Sera super til que lo tuviera impreso y que
lo usaran en los pacientes que ustedes creen que tienen alguna alteracin de conciencia.


CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRIA

El ministerio de salud recomienda el CIE-10, para as ponerse de acuerdo y entender de qu
estamos hablando. Porque claramente las clasificaciones son hechas por seres humanos, los que
nos llamamos expertos o conocedores de un tema, por tener esto y esto, va a ser una hepatitis.
En psiquiatra pasa lo mismo, aunque podramos decir que est en la adolescencia frente a otras
especialidades, ya que solamente en el siglo XIX tanto la psiquiatra y psicologa se consideran
como ciencia y especialidad.
Clasificar es siempre una necesidad, en general uno tiende a clasificar para ordenar.
Se ordena en categoras, identificando las caractersticas comunes que permitan agrupar a
individuos dentro de una clase determinada.
* En la atencin primaria existe un grave dficit en el diagnstico y manejo de la Enfermedad
Mental. 39 79% de la patologa no es diagnosticada.

OBJETIVOS DE LAS CLASIFICACIONES MDICAS:
1) Facilitan el trabajo clnico. O sea, al existir una clasificacin sabemos de que estamos
hablando, que estamos tratando, con que se trata frecuentemente, el pronstico que tiene.
2) Obtener grupos homogneos para la investigacin y el entendimiento en el campo
clnico. O sea si yo voy donde un cardilogo y le digo que esta persona tiene un trastorno
depresivo el me va a entender y si l me dice a la vez que tiene una insuficiencia cardiaca, estamos
hablando lo mismo; porque en la gente comn si uno va y le pregunta que tiene, les dice que
tiene una depresin y uno investigando no tiene una depresin; y tambin pasa con las otras
enfermedades.
3) Permiten establecer pronsticos y tambin terapia.
4) Facilitan la organizacin administrativa de la asistencia sanitaria. O sea nos permite saber
la prevalencia, incidencia, cuantos recursos se van a necesitar, mi poblacin va entre tal y tal edad
por lo cual los cuadros ms frecuentes van a ser estos por lo cual voy a necesitar tales recursos, es
como se establece el AUGE (GES).




DEFINICIN Y REQUISITOS:
1) Que es clasificar? Ubicar fenmenos u objetos en relacin a sus caractersticas comunes.
2) Sistemas clasificatorios: Son un conjunto de categoras en que se ubican los objetos o
fenmenos. Estamos hablando de clasificacin en general o sea, cuando hablamos de animales y
los clasificamos en monos o mimidos y de ah se dividen en sapiens o no, etc.; o sea hay
clasificaciones con categoras comunes.

TRASTORNO O DESORDEN:
Cuando se habla de esto en psiquiatra se habla en general de una enfermedad determinada.
Trmino utilizado en clasificaciones internacionales para explicar la existencia de un conjunto de
sntomas y signos conductuales asociados a un malestar, causan interferencia de las funciones
de la persona y su desempeo social.
Entonces cuando hablamos de trastorno esquizofrnico es una enfermedad que es la
Esquizofrenia; trastorno depresivo es una enfermedad que es la depresin mayor.
La taxonoma es el estudio de las POSIBILIDADES de clasificacin. Ejemplo, en el curso clasificar
por notas, rasgo de personalidad, o sea hay muchas formas de poder clasificar las cosas y el
estudio de cmo poder clasificarlo se llama taxonoma.
La nosologa es el estudio de las enfermedades en general.
Nomenclatura es la lista de nombres, sntomas, enfermedades, trastornos, etc. Creo que les
quedo claro cuando hicieron anatoma, las nomenclaturas: la inglesa, la francesa, etc.
REQUISITOS DE UNA CLASIFICACIN:
Una clasificacin debe ser abarcativa incorpora la totalidad de fenmenos que deseamos
conocer, o sea no puedo dejar afuera por ejemplo trastornos que tienen cierto tipo de delirio
porque no lo s, porque no estudie digamos, no se puede.
Definidas en lo relativa a la incorporacin de glosarios aclaratorios. O sea todas estas
clasificaciones traen atrs que significa por ejemplo hepatitis, delirio, etc.
Consensuables, forman parte de acuerdos de expertos y adems de pares.
Atractivas. Tanto en aspectos de contenido como material didctico. Ya que se trata de que sean
ms fcil de aprender.
Confiables. Es decir que el equipo que las elabore este formado por EXPERTOS de un mejor nivel
tcnico, que trabajen en el campo de la investigacin y la bibliografa.
Conservadoras. Que no se modifiquen con frecuencia, que ha pasado con algunas enfermedades.
Compatibles con las clasificaciones anteriores y extraoficiales.
La homosexualidad hasta 1972 en la clasificacin del CIE-10 y del DSM era una enfermedad, hoy
da ya no, pero si es una enfermedad el transvestismo, la transexualidad, porque hay una
alteracin del objeto sexual no de la opcin sexual, aunque todo esto es discutible.

HISTORIA:
Primeras personas que hablaron de la clasificacin en psiquiatra fue la teora Humoral de
Hipcrates que hablaron de la Melancola, que no es lo mismo que es lo que uno habla hoy en da.
La histeria que antiguamente se crea que era por causa del tero, el cual migraba por distintas
partes del cuerpo, provocando este tipo de psicosis o locura en las mujeres. La mana, es la que
actualmente se conoce, o sea, la exaltacin del nimo. La Hipocondra es tal cual, la tpica persona
que tiene una preocupacin obsesiva por su salud y cualquier sntoma lo relaciona con una
enfermedad que pudiera causarle la muerte, frecuente en los estudiantes de medicina y mdicos
en general.
* La psiquiatra en el siglo XIX adquiere importancia como especialidad.
Los alemanes y franceses son los primeros que intentan este sistema de clasificacin.
* Kraepelin da las bases para las clasificaciones que hoy da se usan; y habla categoras, o sea, de
grupos definidos con una serie de caractersticas y de que son descriptivas (se refiere a que estas
tiene sntomas en comn).
* Hoy en da los sistemas ms importantes son el CIE-10 de la OMS y el DSM que es de la
Organizacin de psiquiatra americana, este ltimo es exclusivamente de psiquiatra. Ojo, estas
clasificaciones van cambiando, siendo estas las utilizadas en la actualidad, pudiendo cambiar con
el tiempo.
*Factores que influyen en la clasificacin: -Tcnicos
-Polticos
-Laborales
-Sociales (ac tambin est el
contexto Religioso)
* La Nosologa moderna nace en: La Primera conferencia internacional sobre estadstica,
surgiendo la nueva clasificacin, no se llamo Clasificacin Internacional de Enfermedades sino que
Clasificacin de causas de muerte, implicando que en esa poca la Morbilidad era sinnimo de
Mortalidad.
* En 1938 Se realiz la quinta revisin de la Clasificacin CIE la cual se incluyen en la Categora 84,
LAS ENFERMEDADES Y DEFICIENCIAS MENTALES, no Enfermedades Mentales.
Se incluan:
DEFICIENCIA MENTAL
E.Q.Z.
PSICOSIS MANICACO-DEPRESIVA
OTRAS ENFERMEDADES MENTALES (O sea una bolsa de gato, con la depresin, con los
trastornos delirantes, con los trastornos de la alimentacin, con un montn).
* En el ao 1948, en la Primera Asamblea Mundial de Salud se adopta el:
MANUAL INTERNACIONAL DE ESTADSTICAS Y CLASIFICACIONES DE ENFERMEDADES Y CAUSAS
DE MUERTE
Es el CIE-6
O sea hacemos un cambio, la morbilidad no es solamente causa de muerte, sino que puede haber
morbilidad y aparte situaciones que causen mortalidad.
* En 1952 la A.P.A. (Asociacin Americana de Psiquiatra) da origen al PRIMER MANUAL
DIAGNSTICO Y ESTADSTICO que es el DSM I.
* En el CIE-7 (hemos ido avanzando) ya no era solamente una categora sino que ahora es una
seccin.
EN LA SECCIN V SE ORDENARON TRATAMIENTOS MENTALES, PSICONEURTICOS Y DE LA
PERSONALIDAD.
Ampliamos bastante, ya no estamos solamente con las deficiencias mentales.
CON 26 CATEGORAS DISTINTAS
* El CIE-9 (1975) CONTIENE UN GLOSARIO SOBRE TRATAMIENTOS MENTALES Y 30 CATEGORAS
DIAGNSTICAS.
* Paralelamente tambin se producen cambios en el DSM III:
Uso de criterios explcitos y descriptivos. Esto que les deca, 1) baja del nimo que dure todo el
da, la mayor parte del tiempo durante 6 semanas. 2) Que tenga disminucin de la disforia o
disminucin de la capacidad de pasarlo bien. 3) Que tenga alteraciones de los distintos ritmos
biolgicos. O sea, bien claros y descriptivos.
Neutralidad en la orientacin terica. Tiene que saber que dentro de la psicologa y la psiquiatra
hay distintas escuelas, est el psicoanlisis, los conductuales, los estticos. En el DSM y el CIE-10 se
trata de que haya una neutralidad en cuanto al enfoque, esto significa que no hay explicaciones
de porque ocurren estas enfermedades, NO ES UNA CLASIFICACION DESDE LA ETIOLOGIA, SINO
DESDE UNA DESCRIPCION DE CMO SON LAS ENFERMEDADES.
Inclusin de una evaluacin multiaxial.
Incluye criterios de exclusin. Ejemplo en la depresin. Todos los criterios para la depresin y el
ltimo criterio dice: Que no sea por alguna causa orgnica o por consumo de drogas. O sea,
excluye las enfermedades fsicas y el uso de alcohol y drogas que pueden causar sntomas
similares a la depresin.
* Y como les deca, ADQUIERE UNA ORIENTACIN CLNICA Y DE INVESTIGACIN. A DIFERENCIA
CIE QUE TIENE UNA ORIENTACIN ESTADSTICA.
* CONSENSO DEL MUNDO MDICO PARA LA ADOPCIN DEL CIE-10 (es el que se ocupa hoy en da
y es el que pide el ministerio de Salud)
En el CAPITULO V habla de los TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
Y hablamos ahora de 78 CATEGORAS CON 5 CARACTERES ALFA NUMRICOS.
* ADEMS CUENTA CON UNA SERIE DE DOCUMENTOS:
DEFINICIONES BREVES
PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
CRITERIOS DE INVESTIGACIN VERSIN PARA
LA ATENCIN PRIMARIA PRESENTACIN
MULTIAXIAL

* TABLAS DE CONVERSIN ENTRE EL CIE-10 Y REVISIONES ANTERIORES. O sea esto que hablamos
hoy da por ejemplo los trastornos somatomorfos antes eran conocidos como trastornos
convertivos o enfermedades psicosomticas.
-GLOSARIO DE TRMINOS PSIQUITRICOS.
-VOCABULARIO DE TRMINOS EXCLUSIVOS DE ALGUNAS CULTURAS. Como le llaman a la psicosis
en otras culturas por ejemplo
-LIBRO DE CASOS. Un libro con distintos casos clnicos
-MATERIAL EDUCATIVO. Con Cd, power point, etc.

* Se ha demostrado cientficamente que el CIE-10 resulta:
FCIL DE USAR (85%)
ADAPTABLE (82%) A cualquier cultura y a cualquier rea de la medicina.
SEGURIDAD DIAGNSTICA (91%)
CONFIABILIDAD. Es confiable

PRESENTACIN MULTIAXIAL:
La complejidad de la enfermedad mental requiere de una presentacin ms amplia que slo la
de un sndrome clnico y/o enfermedad.
MULTIAXIAL MUCHOS EJES
* EJE:
UN AREA ESPECFICA DE INVESTIGACIN PARA TENER UN ADECUADO MARGEN DE LIMITACIN
DIAGNSTICA.
DIAGNSTICO BIOPSICOSOCIAL

CIE-10: 3 EJES:
EJE I: DIAGNSTICO CLNICO (engloba los EJES I, II y III DEL DSM):
Un primer eje en el CIE-10 es la enfermedad psiquitrica mas la enfermedad mdica si es que hay
(Obviamente en este caso de la psiquiatra la enfermedad medica debe ser una condicin grave o
tiene que ver con la condicin psiquitrica, no que tiene juanetes por ejemplo).
Engloba los EJES I, II y III DEL DSM:
Trastornos Mentales
Trastornos Fsicos
Trastornos de Personalidad. Por qu cree que son importantes? Los pacientes con IR
son iguales a los que tiene infartos en cuanto a la personalidad? No cierto. Cules son ms fciles
de tratar? Murmullo y no se escucha. Hay caractersticas de la personalidad distintas entre los IR y
los infartados; los asmticos van a tener un patrn de caractersticas de personalidad similares, los
con enfermedades sobretodo dermatolgicas tambin van a tener un patrn similar. Porque es
importante? Debera ser igual el trato de un paciente obsesivo vs una histrica? Cul es la
diferencia, con una paciente histrica que es ms emocional que es ms superficial, una persona
histrica es la que va por ejemplo a la clase y despus le preguntan cmo estuvo la clase y dice:
-Tan linda la chaqueta de la doctora y su notebook precioso, lindo super, me encanto me encanto.
Y cmo estuvo la clase? Si bonito bonito el power point, los colores que uso la doctora.
Eso es una histrica.
En cambio un obsesivo dira:
No, la clase empez ms tarde porque la doctora llego tarde, los contenidos no estaban
exactamente igual al libro que nos entregaron, por lo cual aqu hay que reclamar; la doctora es
muy poco clara en decir las cosas, no explica bien. Vamos a escribir una carta para que se vaya.
Ese es un obsesivo.
Entonces como hay que tratar a un paciente con esas caractersticas, van a ser igual con uno y con
el otro en la consulta?. Por ejemplo como tienen que ser con una histrica diabtica, que tiene
que tomarse los medicamentos, seguir un rgimen, pero va a estar pendiente de que el doctor me
vio y me cerro el ojito, me toco por aqu. me encanto me encanto me encanto!!
Nacho: Si no se toma los remedios va a estar guatona y no la voy a pescar.
Doctora: Muy bien. Es una fase seductora pero que tiene ciertas complejidades, porque ella puede
decir, no el doctor yo realmente le gusto y despus aparece una mansa demanda porque usted la
toqueteo y lo nico que usted hizo fue examinarla. Entonces frente a la histeria siempre usar la
polaridad. O sea, frente a la histeria uno es obsesivo, serio, claro. Frente a los obsesivos, hay que
ser histrico, porque o sino el tipo se va a ir preocupadsimo que la enfermedad es tan grave, que
lo va a pasar psimo, que va a preocupar a toda la familia, todos comiendo igual porque adems
como esta enfermedad tiene una base gentica, entonces el cabro chico desde los 5 aos
comiendo comida para diabticos..mal.
Ojo a un obsesivo nunca le den plazos fijo, si usted le dice algo a tres semanas, a las tres semanas
va a venir y a preguntarles que pasa, si ya pasaron las tres semanas.
O sea, siempre el polo contrario, o sea analizar en uno y en el otro caso ser muy claro, muy serio.
Normalmente los doctores son malos, malos, malos o buenos, buenos, buenos, pero no somos
intermedios, o sea, nos convertimos en seres abominables y nos quieren mucho o poco. Entonces
es difcil, porque en los diagnsticos no existen cosas fijas, los diagnsticos son negociaciones, que
van a hacer Uds. en su intimidad, Uds. y sus pacientes, ustedes van a negociar, si quieren que su
paciente tenga neumona, va a tener neumona aunque vaya a consultar por dolor abdominal y les
apuesto que sale con neumona y con tratamiento antibitico y hasta con sntomas de neumona.
Por ejemplo yo tengo un paciente que es hipocondriaco y yo lo analizo, tiene una historia
tremenda l es hijo de Judos que escaparon de Polonia y el naci en un bosque en pleno invierno,
su pap se fue a trabajar al ejrcito Ruso y el iba de brazos en brazos y yo le dije si no moriste con
eso siendo recin nacido, ya no te vas a morir, tiene como 70 aos, es ms probable que vayas por
la calle y te caiga un ladrillo en la cabeza para matarte, porque ya sobreviviste a eso siendo tan
nio. Y siempre llega pidiendo exmenes y yo le digo ya anda a gastar plata y tomate estos
exmenes, pero no me los traigas porque no me interesan, anda a otro doctor para que te los vea.
En el eje como les deca es una rea especfica de investigacin, para tener un adecuado margen
de limitacin diagnostica y es un enfoque biopsicosocial (o sea un eje va a ser el biolgico, otro el
psicolgico y otro el social).
* EJE I: El CIE 10 tienes estos tres ejes, en el DSM son 5, en el primer eje del CIE 10 se engloban los
ejes I, II, III del DSM y que incluye:
Trastornos Mentales: por ejemplo, episodio depresivo, trastorno depresivo severo,
esquizofrenia, paranoia.
Trastornos Fsicos: por ejemplo DM
Trastornos de Personalidad: en una primera entrevista es muy raro ver una trastorno de
la personalidad, uno puede olfatear, sobre todo los que tienen ms experiencia, pero en el caso de
Uds. pueden ver rasgos narcisistas, rasgos obsesivos, rasgos histrinicos .
* EJE II: es la discapacidad, o sea, hay una escala internacional (ESCALA ICIDH: INTERNACIONAL
CLASIFICATION IMPAIREMENT, DISABILITY AND HANDICAP). Pero en general lo que uno usa,
como al ojo, es decir bueno, est trabajando, est cumpliendo sus roles, ha dejado de cumplir sus
roles, tiene sntomas pero sigue yendo a trabajar bien y cumple sus roles a nivel familiar, social,
por lo cual, la discapacidad es Leve. Moderada es cuando ha dejando de hacer algunos roles y
Severa es cuando esta echado en la cama y no hace nada o esta tan loco o psictico que ya no
pesca nada.
* EJE III: FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNSTANCIALES. El estrs ambiental y circunstancial,
esto tambin es variable porque el estrs tiene que ver como lo vivencia el individuo, o sea, pude
por ejemplo una separacin para alguien ser maravilloso, que felicidad me separe al fin estoy
feliz!.... pero para otras personas puede ser terrible. O tambin, por ejemplo a algunas personas
que se deprimen cuando las ascienden en el trabajo porque se empiezan a agobiar por el grado de
responsabilidad que tienen.
DSM IV:
Mantiene los ejes del DSM III-R:
-EJE I: TRASTORNOS CLINICOS U OTROS PROBLEMAS QUE PUEDAN SER OBJETO DE ATENCIN
CLNICA.
-EJE II: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD y el RETARDO MENTAL.
-EJE III: ENFERMEDADES MDICAS.
-EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES AMBIENTALES, o sea el grado de estrs.
-EJE V: EVALUACIN DEL DESEMPEO GLOBAL.
Pero lo que tienen que ustedes usar y lo que se les va a pedir en el examen final es que hagan el
diagnostico segn el CIE-10, o sea, EJE I la enfermedad mental, enfermedad fsica si tiene
importancia y rasgos de personalidad. El EJE II Es el grado de discapacidad y el EJE III Es el estrs
que esta vivenciando el paciente. Si un paciente est hospitalizado Cul ser el grado de
discapacidad? Leve, moderado o severo? R: Severo. Y el estrs? R: Severo, siempre, porque
cualquier hospitalizacin, para cualquier ser humano es difcil.

CODIFICACION:
El CIE-10 usa una letra seguida por 4 nmeros, esto se los van a pedir, en todas las clasificaciones,
cuando ustedes llenen las estadsticas, cosa que nadie les ensea a uno y uno no tiene ni idea,
formalidades que nadie les enseo. Entre estas cosas, le van a pedir que pongan el cdigo del CIE-
10 de la enfermedad. Por Ej.
ESQUIZOFRENIA HEBEFRICA CRNICA

O por ejemplo en una enfermedad infecciosa, primera letra sea una A, estoy inventando, la
segunda letra sea una neumona, la tercera sea por neumococo, tal nmero, me entienden?.
En este caso, deberan poner en el papelito F 2010; porque por ejemplo ac el tipo de
esquizofrenia en 2, y la evolucin que tiene, es crnica y se le pone un 0.
Y as todas las enfermedades, yo no me las s, generalmente miro

CLASIFICACION CIE-10 EN ATENCION PRIMARIA:
Van a tener que usarla si son mdicos de atencin primaria, es ms simple.
ENFERMEDADES MENTALES EN ATENCION PRIMARIA:
LAS CLASIFICACIONES EN ATENCIN PRIMARIA (AP) SURGEN A PARTIR DE:
1. ADAPTACIN DE CLASIFICACIONES MAYORES y ms complejas.
2. CREACION POR LOS PROPIOS MIEMBROS DE LA A.P. ya que no se ve esquizofrenia, no
vean cosas tan graves, las derivamos.

ESTAS CLASIFICACIONES POR LO GENERAL SON:
VERSIONES SIMPLIFICADAS DE LAS ORIGINALES CON DEFINICIONES MS REDUCIDAS, MENOR
NIVEL DE CONOCIMIENTO. Un nivel de conocimiento para un mdico de atencin primaria, un
mdico general, no para un especialista.
HAY QUE TENER EN CUENTA QUE LA ADAPTACIN DE ESTAS CLASIFICACIONES DA CUENTA QUE:
1. El paciente que acude a ver al mdico de A.P. no va por un tratamiento mental. Primera
cosa, va porque se siente mal.
2. El tiempo que tiene el mdico A. P. es muchsimo menor
45 MINUTOS (En psiquiatra en el sistema pblico) V/S 7 8 MINUTOS (En la atencin
primaria)
EL MDICO DE ATENCIN PRIMARIA RECIBE POR LO GENERAL CUADROS CLNICOS:
1. CON PREDOMINIO DE SINTOMAS ANSIOSO Y DEPRESIVOS COEXISTENTES. No son cuadros
claramente. (TRATAMIENTOS PROBLEMAS ANSIOSO DEPRESIVOS)
2. UN GRAN NMERO DE ELLOS TIENEN UN COMPONENTE REACTIVO. O sea la mayora de los
pacientes en la A.P. tienen estos sntomas porque tienen problemas de pareja, estn en un duelo,
porque pelearon con el pololo, porque les fue mal en las pruebas, porque repitieron, etc.
3. ASOCIACIN ESTRES VITAL ALTO, FALTA DE APOYO SOCIAL. En general la gente que acudo a la
A.P. son personas que tienen problemas de apoyo social o perciben por lo menos que tienen falta
de apoyo social.

Estos 3 puntos hacen difcil que encuadre en las clasificaciones actuales.
Entonces surge el clsico problema dentro de la psiquiatra:
CATEGORIAL V/S DIMENSIONAL
O sea, hay problemas por ejemplo depresiones que tienen sntomas ansiosos, cuntos sntomas
ansiosos tiene que tener para poder hablar de un trastorno y no de una depresin?.... por
ejemplo. Hay problemas como la esquizofrenia que tienen cuadros depresivos, Cuntos sntomas
depresivos debe tener vs los sntomas de esquizofrenia para no hablar de Trastorno esquizo
afectivo y si hablar de esquizofrenia? Por ejemplo.
En general las clasificaciones en Psiquiatra son dimensiones, en momentos estas se tienden a
cruzar y hay intersecciones.

CIPS AP-2 VERSION MULTIAXIAL:
El CIPS AP-2 (es la clasificacin para la atencin primaria, que lo hicieron los mdicos de familia) Se
basa en el CIE-10.
OBJETIVOS: CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DE LAS PERSONAS QUE SE SIENTEN ENFERMAS Y DE
LOS QUE ESTANDO SANOS BUSCAN EVALUACIN, ATENCIN Y AYUDA DE LOS EXPERTOS DE LA
Atencin primaria (A.P.).
Incluye 3 ejes; donde se consignan problemas:
EJE I: Problemas FISICOS
EJE II: Problemas PSICOLOGICOS:
Sentimientos, pensamientos y/o conductas reconocidas como morbosas y/o desproporcionadas
con respecto a cualquier acontecimiento o dificultad que provoca estrs al individuo en cuestin,
fuente de queja para otros, o peligro real o potencial para la salud. Por ejemplo el otro da yo
vea a un paciente que era un tipo demasiado contenido en la rabia, que se pele con su mujer y
se senta con tanta impotencia que salto por la ventana de un cuarto piso, no quera suicidarse; no
le paso nada, es una conducta obviamente desproporcionada, no significa que el tipo este loco ni
mucho menos
EJE III: Problema SOCIAL
Un rasgo o cambio en la relacin del individuo con otras personas, grupos u organizaciones, con
su entorno fsico que puede ser perjudicial para su bienestar general o para su salud fsica o
mental. Por ejemplo que lo hayan echado del trabajo, que se haya cambiado de casa, etc.

CIAP: CLASIFICACIN INTERNACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA
Pensada para identificar 3 reas de la atencin clnica.
1. Motivo de consulta : lo aporta el paciente
2. Enfermedades y problemas identificados: lo aporta el criterio mdico.
3. Proceso de atencin
Se ha demostrado que tanto el CIAP y CIE son ampliamente compatibles.

DSM IV AP
Sistema de algoritmos para llegar al diagnstico.
Se ha criticado la difcil aplicacin. No se ocupa mucho.


ALGORITMOS DEL DSM IV-AP
A. HUMOR DEPRESIVO
B. ANSIEDAD
C. SNTOMAS MDICOS NO EXPLICADOS
D. ALTERACIN COGNITIVA
E. USO PROBLEMTICO DE SUSTANCIAS
F. ALTERACIN DEL SUEO
G. DIFICULTADES SEXUALES
H. SINTOMAS PSICTICOS
Es complejo, no se ocupa mucho.

CIE 10-AP
Son 25 categoras en las que se recogen diagnsticos individuales o se agrupan varias
caractersticas diagnsticas del CIE-10.
ADEMS CADA UNA DE LAS 25 CATEGORAS CUENTA CON UNA FICHA QUE CONSIGNA:
- QUEJAS PRESENTES
- PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- INFORMACIN ESPECIAL PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA.
- RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA. O sea un enfoque mucho mas de
cmo debera ser en la A.P.
- MEDICACIN
- CONSULTA A UN ESPECIALISTA
CIE-10 A.P.:
- FOO DEMENCIA
- F05 DELIRIUM
- F10 TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL (Ven que ac que no habla de
adiccin al alcohol, sino que habla de trastornos, no se pide que hagan una diferenciacin entre un
bebedor problema, un abusador, un adicto, lo que si debera hacerlo un psiquiatra, por ejemplo)
- F11 TRASTORNOS POR CONSUMO DE DROGAS
- F17.1 CONSUMO DE TABACO
- F20 TRASTORNO PSICTICO CRNICO (No se pide que haga una diferencia entre una
esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno esquizo afectivo)
- F23 TRASTORNO PSICTICO AGUDO
- F31 TRASTORNO BIPOLAR
- F32 DEPRESIN
- F40 TRASTORNOS FBICOS
- F41.0 TRASTORNOS DE PNICO
- F41.2 TRASTORNO DE ADAPTACIN
- F43 TRASTORNO DISOCIATIVO (HISTERIA DE CONVERSIN)
- F44 TRASTORNO SOMATOMORFO
- F45 NEURASTENIA
- F48.0 TRASTORNO CONDUCTA ALIMENTARIA
- F50 TRASTORNOS ORGNICOS DEL SUEO
- F51 DISFUNCIN SEXUAL NO ORGNICA
- F52 RETRASO MENTAL
- F70 TRASTORNO HIPERKINTICO
- F90 TRASTORNO DISOCIAL
- F91 ENURESIS NO ORGNICA
- F98 REACCIN DE DUELO

EN RESUMEN:
Bueno, que es lo que me interesa que sepan:
Que es lo que significa un diagnostico multiaxial.
Cuales son los ejes ms importantes
Que significa el EJE I, II, III.
O les voy a poner un caso y les voy a decir: El diagnostico multiaxial es: Trastorno depresivo, etc.




CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRIA

Clasificar es siempre una necesidad y en general uno tiende a clasificar para ordenar las cosas o
elementos de la vida, y lograr una organizacin de las cosas. As tambin se clasifica en las
enfermedades psiquitricas, donde existen una serie de sntomas, cuyo correlato depende mucho
de cada enfermedad, por lo que no siempre expresan la misma alteracin a nivel cerebral. Por
ejemplo no todos los pacientes que tienen depresin tienen las mismas alteraciones en el SNC.
Entonces las enfermedades se han organizado en clasificaciones categoriales (Categoras
diagnostico) y descriptivas. Estas categoras no se mezclan unas con otras y estn descritas de
acuerdo a una serie de sntomas y signos para hablar de una patologa determinada, y adems se
deben desarrollar estos sntomas y signos en un tiempo determinado.
Clasificar es ordenar en categoras, identificando las caractersticas comunes que permitan
agrupar a individuos dentro de una clase determinada.
En la atencin primaria existe un grave dficit en el diagnstico y manejo de la Enfermedad
Mental, ya que normalmente los mdicos de atencin primaria no manejan de manera correcta
estas categoras diagnosticas.
En las patologas psiquitricas un 39 79% de la patologa no es diagnosticada, o ltimamente
puede ser sobre diagnosticada, en especial la atencin primaria, donde por cualquier sntoma
diagnostican una depresin. Muchas veces los pacientes no diferencian entre una Esquizofrenia y
una Depresin por lo que uno ellos dicen tener depresin pero no es as.

Objetivos de las Clasificaciones medicas:
5) Facilitar el trabajo clnico. Es decir cuando yo me refiero a la depresin o a un episodio
depresivo severo estamos hablando de lo mismo, por lo que de esta manera nos entendemos
entre todos.
6) Obtener grupos homogneos para la investigacin y el emprendimiento en el campo
clnico.
7) Permiten establecer pronsticos y tambin terapia. Por ejemplo en episodio depresivo
leve yo se que lo puedo tratar con medicamentos y psicoterapia por unos 4 meses y puedo lograr
una buena eficiencia en el tratamiento. Sin embargo si es una depresin severa el tratamiento
seria como mnimo por 1 ao.
8) Facilitan la organizacin administrativa de la asistencia sanitaria. O sea nos permite saber
la prevalencia, incidencia, cuantos recursos se van a necesitar, mi poblacin va entre tal y tal edad
por lo cual los cuadros ms frecuentes van a ser estos, por lo cual voy a necesitar tales recursos, es
como se establece el AUGE (GES).
DEFINICIN Y REQUISITOS
1) Clasificar: Es ubicar fenmenos u objetos en relacin a sus caractersticas comunes.
2) Sistemas clasificatorios: Son un conjunto de categoras en que se ubican los objetos o
fenmenos. Estamos hablando de clasificacin en general, o sea, cuando hablamos de animales los
podemos clasificar en felinos, caninos, etc., y los felinos tiene ciertas caractersticas especiales y
los caninos otras. As tambin se pueden clasificar en vertebrados o invertebrados.
Trastorno o desorden: Cuando se habla de esto en psiquiatra se habla en general de una
enfermedad determinada. Se utiliza este trmino para explicar la existencia de un conjunto de
sntomas y signos conductuales asociados en un malestar, que causan interferencia de las
funciones de la persona y su desempeo social.
Entonces cuando hablamos de trastorno esquizofrnico es la enfermedad de la Esquizofrenia;
trastorno depresivo es la enfermedad de la Depresin. Son sinnimos trastorno depresivo con
Depresin. (En el EMN muchas preguntas estn relacionadas al trmino de trastorno o desorden).
Taxonoma es el estudio de las POSIBILIDADES de clasificacin. Ejemplo, en el curso
clasificar por notas, rasgo de personalidad, o sea hay muchas formas de poder clasificar las cosas y
el estudio de cmo poder clasificarlo se llama taxonoma.
Nosologa es el estudio de las enfermedades en general.
Nomenclatura es la lista de nombres, sntomas, enfermedades, trastornos, etc. Es decir
cuando hablamos de ilusin sabemos de que se trata y entendemos que no es lo mismo que
alucinacin.
REQUISITOS DE UNA CLASIFICACIN
Una clasificacin debe ser Abarcativa incorpora la totalidad de fenmenos que deseamos
conocer. Por ejemplo si quiero hacer una clasificacin de los perros quiltros de chile, tengo que
tratar de analizar todos los tipos y variedades de quiltros que existen en chile y as ponerlos a
todos en una cierta categora.
Definidas en lo relativo a la incorporacin de glosarios aclaratorios. Es decir que si yo tengo
quiltros de cola larga, tengo que decir que es mayor a tantos centmetros, o quiltros de cola
enroscada de 3 , 4 o 2 vueltas. Por lo tanto es definir claramente de que se est hablando.
Consensuables forman parte de acuerdos de expertos y de pares. Nos ponemos de acuerdo para
hablar todos en el mismo idioma.
Atractivas Tanto en aspectos de contenido como material didctico.
Confiables Es decir que el equipo que las elabore este formada por EXPERTOS de un mejor nivel
tcnico que trabajen en el campo de la investigacin y la bibliografa.
Conservadoras Que no se modifiquen con frecuencia y que dure en el tiempo.
Compatibles con las clasificaciones anteriores y extra sectoriales. Por ejemplo que todos los
campos de la medicina podamos entender lo mismo.
Historia
Las primeras personas que hablaron de la clasificacin en psiquiatra, fue acerca de la teora
Humoral de Hipcrates que hablaron de la Melancola, que no es igual al concepto actual. La
histeria que antiguamente se crea que era por causa del tero, el cual migraba por distintas
partes del cuerpo, provocando este tipo de psicosis o locura en las mujeres. La mana, es la que
actualmente se conoce, o sea, la exaltacin del nimo. La Hipocondra es tal cual, la tpica persona
que tiene una preocupacin obsesiva por su salud y cualquier sntoma lo relaciona con una
enfermedad que pudiera causarle la muerte, frecuente en los estudiantes de medicina y mdicos
en general.
La psiquiatra en el siglo XIX adquiere importancia como especialidad. Ya que antiguamente esta
rea estaba muy asociada a ciertas creencias religiosas, as como actitudes por posesiones por el
demonio, o tambin por eventos de castigo. As se buscaban las explicaciones antiguamente.
Los alemanes y franceses son los primeros que intentan este sistema de clasificacin.
Kraepelin da las bases para las clasificaciones actuales; y el habla categoras, o sea, de grupos
definidos con una serie de caractersticas y de que son descriptivas (se refiere a que estas tienen
sntomas en comn).
Con el curso del tiempo se ha llegado a la globalizacin de las clasificaciones y actualmente los
sistemas ms importantes son el CIE-10 de la OMS (10 porque es la decima que se ha hecho) y el
DSM (Manual estadstico de las clasificaciones de enfermedades mentales) que es de la
Organizacin de psiquiatra americana, este ltimo es exclusivamente de psiquiatra. Ojo, estas
clasificaciones van cambiando, siendo estas las utilizadas en la actualidad, pudiendo cambiar con
el tiempo.
Las clasificaciones son creaciones y muestras del pensar predominante de la poca. Como las
neurociencias nos van mostrando las bases de las enfermedades mentales, las clasificaciones se
van adaptando a las patologas que se van desarrollando.
Factores que influyen en la clasificacin: -Tcnicos - Laborales
-Polticos -Sociales (Incluye contexto Religioso)

La Nosologa moderna nace en la Primera conferencia internacional sobre estadstica, surgiendo la
nueva clasificacin, que no se llamo Clasificacin Internacional de Enfermedades sino que
Clasificacin de causas de muerte, implicando que en esa poca la Morbilidad era sinnimo de
Mortalidad.
En 1938 Se realiz la quinta revisin de la Clasificacin CIE, en la cual se incluyen en la Categora
84, LAS ENFERMEDADES Y DEFICIENCIAS MENTALES.
Se incluan:
- DEFICIENCIA MENTAL -
E.Q.Z. -
PSICOSIS MANICACO-DEPRESIVA - --. -
OTRAS ENFERMEDADES MENTALES (Donde se incluan todas las patologas como la depresin, los
trastornos delirantes, los trastornos por alcohol y drogas, trastornos delirantes, trastorno
psicosomatico).
En el ao 1948, en la PRIMERA ASAMBLEA MUNDIAL DE SALUD se adopta el:
MANUAL INTERNACIONAL DE ESTADSTICAS Y CLASIFICACIONES DE ENFERMEDADES Y CAUSAS DE
MUERTE (CIE-6)
Se produce un cambio ya que comienzan a incluir las enfermedades, debido a que comienzan a
surgir tratamientos muchos ms efectivo y especificos. La morbilidad no es solamente causa de
muerte, sino que puede haber morbilidad y aparte situaciones que causen mortalidad.
En 1952 la A.P.A. (Asociacin Americana de Psiquiatra) da origen al PRIMER MANUAL
DIAGNSTICO Y ESTADSTICO que es el DSM I y paralelamente surge el CIE-7 , donde en la
seccin V se ordenaron tratamientos mentales, psiconeuroticos y de la personalidad (26
CATEGORAS DISTINTAS).
Como se puede ver ya no se quedan solo con los retrasos mentales, sino que incluyen todos los
trastornos neurticos que son los casos psiquitricos ms visibles o ambulatorios. (Psiquiatra ms
blanda).Los trastornos psiconeuroticos son las neurosis que todos tenemos tales como los
trastornos de ansiedad.
En 1975 el CIE-9 contiene un glosario sobre tratamientos mentales e incluye 30 categoras
diagnosticas. Paralelamente tambin se producen cambio en el DSM III:
Uso de criterios explcitos y descriptivos. 1) baja del nimo qu
e dure todo el da, la mayor parte del tiempo durante 6 semanas. 2) Que tenga disminucin de la
disforia o disminucin de la capacidad de pasarlo bien. 3) Que tenga alteraciones de los distintos
ritmos biolgicos. Es decir que fueran criterios bien claros y descriptivos.
Neutralidad en la orientacin terica. Tiene que saber que dentro de la psicologa y la psiquiatra
hay distintas escuelas, est el psicoanlisis, los conductuales, los estticos. En el DSM y el CIE-10 se
trata de que haya una neutralidad en cuanto al enfoque, esto significa que no hay explicaciones de
porque ocurren estas enfermedades, NO ES UNA CLASIFICACION DESDE LA ETIOLOGIA, SINO
DESDE UNA DESCRIPCION DE CMO SON LAS ENFERMEDADES.
Inclusin de una evaluacin multiaxial: El diagnstico tiene varios ejes de anlisis, para observar
de manera global al paciente. Por ejemplo se analiza el trastorno psiquitrico, se analiza la
patologa mdica, los rasgos de personalidad, el grado de estrs al que est sometido el individuo
y el grado de adaptacin que presenta el individuo a su enfermedad.
Incluye criterios de exclusin. Ejemplo, en la depresin. Todos los sntomas que se nombran no
deben incluirse si son causados por al alcohol o drogas.
Adquiere una orientacin clnica y de investigacin, a diferencia del CIE-10 que presenta una
orientacin ms estadstica, pero en general son muy parecidos.
Posteriormente hay un consenso del mundo medico para la adopcin del CIE-10 , porque el DSM
al estar hecho por psiquiatras, tiene un lenguaje mucho ms complejo que el CIE-10, que fue
hecho por un grupo de mdicos de todas las especialidades.
El CIE 10 en el CAPITULO V habla de los TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
(Esta es la clasificacin actual para hablar de las enfermedades mentales), y tiene 78 CATEGORAS
con 5 caracteres alfa numricos. (Se explica ms adelante)
Adems cuenta con una serie de documentos como:

DEFINICIONES BREVES
PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
CRITERIOS DE INVESTIGACIN
VERSIN PARA LA ATENCIN PRIMARIA
PRESENTACIN O DIAGNOSTICO MULTIAXIAL (la complejidad de las enfermedades mentales
requiere una presentacin ms amplia
Se ha demostrado cientficamente que el CIE-10 resulta:
FCIL DE USAR (85%)
ADAPTABLE (82%) A cualquier cultura y a cualquier rea de la medicina.
SEGURIDAD DIAGNSTICA (91%)
CONFIABILIDAD.
PRESENTACIN MULTIAXIAL
La complejidad de la enfermedad mental requiere de una presentacin ms amplia que slo la de
un sndrome clnico y/o enfermedad. Esto debiera ser en general con todas las enfermedades.
MULTIAXIAL MUCHOS EJES
EJE: Es un rea especfica de investigacin para tener una adecuada limitacin diagnostica.
(DIAGNSTICO BIOPSICOSOCIAL) Diagnostico biolgico incluye la enfermedad medica y
psiquitrica, el diagnostico psicolgico incluye los rasgos de la personalidad o el funcionamiento
intra psquico del individuo y el diagnostico social incluye los eventos vitales y el grado de
adaptacin a esos eventos vitales.
CIE-10: 3 EJES (Permiten formar una perspectiva global del paciente)
EJE I: DIAGNSTICO CLNICO (engloba los EJES I, II y III DEL DSM):
Un primer eje en el CIE-10 es la enfermedad psiquitrica mas la enfermedad mdica si es que la
hay (Obviamente en este caso de la psiquiatra la enfermedad medica debe ser una condicin
grave o tiene que ver con la condicin psiquitrica)
Tambin se incluyen:
Trastornos Mentales (Trastorno depresivo severo)
Trastornos Fsicos (Hipotiroidismo)
Trastornos de Personalidad. Rasgos de personalidad como por ejemplo el obsesivo.
EJE II: DISCAPACIDAD (Escala internacional ICIDH)
En general se utiliza este eje al ojo, es decir: bueno, est trabajando, est cumpliendo sus roles, ha
dejado de cumplir sus roles, tiene sntomas pero sigue yendo a trabajar bien y cumple sus roles a
nivel familiar, social, por lo cual, la discapacidad es Leve. Moderada es cuando ha dejado de hacer
algunos roles y Severa es cuando esta echado en la cama y no hace nada o esta tan loco o
psictico que no logra hacer nada.
EJE III: FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNSTANCIALES
Existen eventos vitales o estresantes que puede estar viviendo el paciente, a parte de la
enfermedad, por ejemplo muerte de familiares, separaciones, estrs laboral, problemas
econmicos, etc.
DSM IV: (Es muy similar, pero se presenta con 5 ejes)
Mantiene los ejes del DSM III-R:
-EJE I: TRASTORNOS CLINICOS U OTROS PROBLEMAS QUE PUEDAN SER OBJETO DE ATENCIN
CLNICA. (Trastornos mentales)
-EJE II: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD y el RETARDO MENTAL.
-EJE III: ENFERMEDADES MDICAS.
-EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES AMBIENTALES, Estrs psicosocial.
-EJE V: EVALUACIN DEL DESEMPEO GLOBAL.
Lo que se debe utilizar para el examen final es el diagnostico segn el CIE-10.
Si un paciente est hospitalizado Cul ser el grado de discapacidad? R: Severo.
Y el estrs? R: Severo, siempre, porque cualquier hospitalizacin, para cualquier ser humano es
difcil.
CODIFICACION:
El CIE-10 usa una letra seguida por 4 nmeros, por lo que cuando se debe completar las licencias
medicas, debemos utilizar estos cdigos para todas las enfermedades. La primera letra determina
el grupo de enfermedad al que pertenece, el segundo cdigo es un numero que determina la
enfermedad y su familia de alteraciones, el numero siguiente determina la enfermedad por si
misma, el cuarto cuadrado y numero determina el tipo, y por ltimo el digito final determina el
tipo de evolucin. Por la tanto cada uno de estos dgitos forma el Cdigo alfa numrico, que en
este ejemplo cuando hablemos de la esquizofrenia hebefrenica crnica, se utilizara la codificacin
alfa numrica F2010.
Ejemplo: ESQUIZOFRENIA HEBEFRENICA CRNICA


CLASIFICACION CIE 10 EN ATENCION PRIMARIA: Versiones ms simplificadas de las originales, con
definiciones ms reducidas y menor nivel de conocimiento, pero en psiquiatra no se utiliza por ser
muy bsico.
Por lo tanto lo ms importante es saber que se utilizan estos dos sistemas de clasificacin, que
son categoriales y descriptivos, saber cmo se utilizan y para qu sirven, que el diagnostico es
multiaxial, que permiten una perspectiva biopsicosocial y cules son los ejes que se utilizan.



Trastornos Mentales Orgnicos
Dr. Eduardo Illanes.
Evolucin De Los Conceptos

El concepto de los trastornos orgnicos naci hace casi 100 aos. Desde el comienzo del siglo XX.
Se acue a un neurlogo alemn, Karl Bonhoefer, a quien le pidieron que escribiera sobre la
sintomatologa mental de los cuadros de intoxicaciones. l hizo algo revolucionario para la poca,
ya que en ese tiempo se hablaba del localizacionismo, donde a cada causa, a cada etiologa, se le
describa un cuadro clnico, lo que era cierto gran parte de las veces.

Bonhoefer en cambio seal: no existe una sintomatologa distinta para cada causa que
provoque intoxicacin, por lo tanto daba lo mismo la causa de esta. Luego se describi que este
concepto de las intoxicaciones era vlido para cualquier trastorno orgnico. Por lo que se extendi
a todos los otros cuadros orgnicos existentes.

Se habl de tipos predilectos o formas de presentacin preferida:

Se estudi que la gran mayora de los cuadros orgnicos que generan sntomas tpicos se
presentan de unas pocas maneras, es decir, las manifestaciones fsicas de una persona que tenga
una meningitis, un tumor cerebral o una intoxicacin por monxido de carbono, van a ser muy
parecidas. A estas pocas maneras de presentacin se les llam: tipos predilectos.

A partir de esto se concluy que se est ante un cuadro orgnico cuando se est en frente de uno
de estos tipos predilectos, como lo es por ejemplo: el delirium, ya que no hay otra causa que lo
provoque que no sea orgnica. Sin embargo, no hay que olvidar, que dentro de lo orgnico
pueden encontrarse una vasta cantidad de etiologas o trastornos, por ejemplo: el sndrome de
privacin por OH es la causa ms frecuente del delirium en las personas jvenes, en cambio en las
de mayor edad, las principales etiologas son las infecciones respiratorias, las ITU y las fracturas de
caderas.

Por lo tanto se debe recordar que conocer los tipos predilectos, no ayudar a determinar
la causa de la patologa, pero asegurar de que se est ante un cuadro orgnico.


El delirium forma parte del cuadro clnico de la fractura de cadera, sobre todo en las personas
mayores de 70 aos. En la noche estos pacientes estn absolutamente perdidos. La utilidad de
saber distinguir un cuadro orgnico, de pesquisar en alguien los sntomas o signos del delirium,
est en saber que es urgente encontrar la causa que lo est produciendo. Si el problema no es
orgnico, se puede esperar, ya que al paciente no le pasara nada sin un tratamiento inmediato, en
cambio, lo orgnico puede vulnerar todas las barreras del cerebro, llegando la persona al exitus
letalis, es decir, a morirse. Por lo tanto recordar que un cuadro psiquitrico sin tratamiento, no
va a tener mayores problemas, pero uno orgnico, comprometer el cerebro, por lo que no se
puede esperar hasta maana, ya que la persona se puede morir por las complicaciones de esta
causa orgnica, ya sea: meningoencefalitis, delirium tremens (provocado por alcohol), entre otras.
Evolucin De Los Conceptos
Karl Bonhoefer y los tipos predilectos de
Reacciones Exgenas Agudas
Tipos Predilectos
Forma de presentacin
preferida
Origen
diverso
Psicosis
de
Origen
Orgnico


Aproximadamente 40 aos despus, alrededor de los aos 50, Kurt Schneider, que fue el
psiquiatra ms influyente del siglo 20, seala que existen psicosis exgenas agudas y crnicas,
provocadas por agentes externos. Tambin habla sobre sntomas obligados y sntomas
facultativos, es decir que podan estar presentes o no en el cuadro clnico.

Caractersticas de las Psicosis Exgenas segn Schneider

Psic. Exgenas Agudas Psic. Exgenas Crnicas
Obligados:
Compromiso de conciencia, cualitativo o cuantitativo.
Es la condicin que define un cuadro orgnico agudo.
Persona con compromiso de conciencia no tiene un
trastorno psiquitrico como esquizofrenia o mana sino
un cuadro ORGANICO o REACTIVO.
Obligados:
Demencia: es un sndrome conjunto de sntomas y
signos con diferente etiologa. Al estar muy el Sd.
demencial a las psicosis exgenas crnicas, se paso
a llamar DEMENCIA. Ej: Alzheimer.
Facultativos:
1. Alucinaciones
2. Agitacin
3. Compromiso neurolgico diverso:
(segn la causa).
Facultativos:
1. Alucinaciones
2. Delirios
3. Compromiso neurolgico diverso

Siempre que un paciente est con compromiso de conciencia, se debe descartar el
cuadro orgnico, si no se muere.

El diagnstico diferencial de los cuadros orgnicos agudos, son los cuadros reactivos, que
consisten en aquellos que se gatillan frente a situaciones inesperadas y difciles de la vida. Por
ejemplo: psicosis reactiva en una mujer que descubri a su marido con otra. En estos casos no es
urgente el tratamiento, pero ante la duda de que sea un cuadro orgnico, es preferible tratarlo
como tal, ya que en el caso de que lo sea, peligra la vida del paciente, como dicho anteriormente.

Mientras ms joven ocurra el cuadro orgnico, ms grave ser, ya que se necesita una causa
importante para que una persona de temprana edad se altere de conciencia.

DSM IV

Plantea que NO hay separacin entre agudo y crnico. Da una enumeracin de sntomas
que pueden aparecer con los trastornos orgnicos.

Delirium (delirio): agudo
Demencia: crnico
Trastorno Amnsico: agudo o crnico
Tr. Catatnico
Tr. De personalidad
Tr. Del Humor
Tr. Psicticos orgnico o no orgnicos.
Tr. De Ansiedad
Tr. del Sueo

Estos cuadros aparte de producir sntomas orgnicos tpicos, tambin pueden presentar cuadros
atpicos tales como: Tr. catatnicos, Tr. humor, Tr. ansiedad, etc.

Por lo tanto hay cuadros orgnicos caractersticos, que no se van a parecer a ningn otro cuadro,
que son los que importan en este captulo y hay otros que pueden tener dos etiologas, sin
diferenciarse en la mayor medida de uno no orgnico.

CIE 10: trastornos mentales orgnicos

Hoy se rige por esta clasificacin.
Demencias
Alzheimer
Vascular: aguda, infartos mltiples, subcortical
Otras demencias: Pick, Jakob-Creutzfeldt, Huntington
Parkinson, VIH. Por enfermedades como colgeno,
parasitosis, sfilis, avitaminosis etc
Sndrome Amnsico Orgnico
Delirio o delirium.
Otros Tr. Mentales
Alucinosis
Tr. Catatnico
Tr. Delirante orgnico
Tr. Ansiedad
Tr de labilidad emocional orgnico
Tr Cognoscitivo leve
Tr. De Personalidad y del comportamiento
Tr, de personalidad, Sindrome postecefaltico,
sndrome postconcusional

Cuadros clnicos especficos, que no tienen otra causa que la orgnica:

I. Delirium:

Es importante diferenciar el delirium de las ideas delirantes, por ejemplo una idea delirante podra
ser los marcianos bajaron y me pusieron un transmisor en el cerebro para que yo creara la nueva
energa del milenio, pero esta NO TIENE QUE VER CON EL DELIRIUM ORGANICO. Por esta razn
algunos le llaman a este cuadro deliRIUM y no deliRIO para diferenciarlo de la idea delirante, que
tambin a veces le llaman delirio.

Caractersticas:

Inicio Agudo: horas (puede agravarse en horas y ser un cuadro clnico grave).
Compromiso de conciencia (estado confusional): es el principal sntoma, puede ser
importante.
Lenguaje incoherente: lenguaje ebrioso.
Agitacin psicomotora.
Ritmo diurno (vespertino y nocturno): en la maana la persona est estable y cuando la
luz se va, se desorienta cada vez ms y empieza a transmitir. Generalmente el interno de turno es
quien lo pesquisa.
Alucinaciones visuales: vvidas, es decir como si fuera realidad. Muchas veces son
zoopsias (ven animales) o microzoomorfas (insectos pequeos). Por ejemplo: el paciente est en la
cama y se empieza a sacudir los bichos que ve, se angustia y por lo tanto se agitan.
Vivencias oniroides u onricas: compromiso de distintos rganos de los sentidos, el
paciente escucha, ve y siente cosas extraas. Ejemplo: persona que habla con la Etelvina, la ve,
la escucha y la siente. Se les llama oniroides u onricas porque tienen las mismas caractersticas de
los sueos, se viven como si fueran ciertas.

Recordar que: alteracin de conciencia + agitacin + alucinaciones visuales y/o vivencias oniroides,
sobre todo en la noche es delirium que es siempre orgnico.
Tratamiento del Delirium:

Buscar la causa: es lo primero, sobretodo en alguien joven. Este es el cuadro clnico de
compromiso psquico ms frecuente de ver. Considerar que no existe en otro cuadro que no sea
el orgnico, por lo tanto cuando se diagnostique esto, se debe buscar la causa orgnica.
Medidas de mantencin de la vida:
Hidratacin. Electrolitos, ventilacin, saturacin, etc.
TIAMINA!! Debe ser en dosis altas, por el Sd. de Wernicke Korsakoff. Afortunadamente es
baja la frecuencia, por el uso de Vit B6 y B12.
Medidas ambientales (son importantes):
poca estimulacin e iluminacin, ya que disminuye la agitacin.
Tratamiento farmacolgico:
Sedacin: benzodiacepinas en dosis altas: para la agitacin, ya que el tratamiento
definitivo es el de la causa (neumonia, fractura, etc.), pero mientras tanto se deben usar
benzodiacepinas en dosis altas.
Neurolpticos y asociaciones (ejemplo: droperidol, dormonid en goteo, etc.).
Si el paciente ya ha recibido una buena dosis de benzodiacepinas y neurolpticos, recurrir
como ltimo recurso al anestesista.

Evolucin del Delirium:

Depende de la causa, las posibilidades son:

Remisin completa (lo ms frecuente). Mximo dos semanas, sino pensar en otra causa.
Progresin a un sndrome amnsico crnico o demencia. Esto depende de la causa, en
general es por un dao cerebral permanente.
Coma y muerte. Un 30% de los casos graves se mueren, por desorden electroltico,
accidentes por la agitacin, etc.

II. Sndrome Amnsico, Amnstico o Korsakoff:

Puede presentarse:

Cuadro agudo puro
Como parte de otro cuadro agudo. Por ejemplo: el Sd. de Wernicke- Korsakoff que se
relaciona con el dficit de tiamina, presenta adems de la falla cognitiva, agitacin psicomotora y
compromiso de los pares craneales principalmente los motores oculares.
Como parte de un cuadro crnico o demencia. Se considera crnico cuando forma parte
de una demencia.

Caractersticas Clnicas del Sndrome Amnsico:

Compromiso de conciencia variable (menor cuando est solo).
Trastornos de la memoria: lo ms caracterstico es la amnesia lacunar, se produce una
amnesia en manchones, donde el paciente olvida determinadas partes de su vida, recientes o
antiguas, pero no la totalidad de esta.
Fabulaciones de relleno o perplejidad, falsos reconocimientos: el paciente completa su
historia, las partes que olvid, con esto. No lo hace de manera consciente.

Tratamiento del Sndrome Amnsico:

Buscar la causa
Medidas de mantencin de la vida:
Menos relevante, ya que las personas son ms autovalentes, por ejemplo son capaces
de hidratarse, no necesitndose todos los cuidados de un intermedio (hidratacin, Electrolitos,
etc.).
Medidas ambientales:
Poca estimulacin e iluminacin, ya que tambin se agudiza ms en la noche.
Tratamiento farmacolgico (sintomtico):
Sedacin: benzodiacepinas, en dosis bajas, ya que no hay gran agitacin y
neurolpticos.

Evolucin:

A la recuperacin: plazo variable semanas hasta meses (a diferencia del Delirium).
A la cronicidad: demencia.
Sin compromiso de conciencia, con dficit cognitivo permanente (luego de algunos meses
el dficit cognitivo es permanente).

II. Alucinosis:

Caractersticas clnicas:

Compromiso de conciencia menor: la persona est parcialmente orientada. Se debe tener
cuidado con el diagnstico, ya que esto puede hacer que se confunda con esquizofrenia.
Dficit cognitivo menor o ausente.
Alucinaciones auditivas es lo ms frecuentes: vvidas (esto es propio de lo orgnico),
egodistnicas (le molestan, se inquieta, se angustia). Tambin pueden haber alucinaciones
visuales, pero son menos frecuentes.
Cuadro clnico raro, no se ve con frecuencia.



Tratamiento de la Alucinosis
Buscar la causa: la mayora de las veces es por alcohol. Los alcohlicos son los que ms
hacen alucinosis.
Medidas de mantencin de la vida:
Habitualmente no es necesario
Medidas ambientales:
Poca estimulacin,
Tratamiento farmacolgico:
Neurolpticos en dosis bajas a moderadas, benzodiacepinas a veces.

Evolucin
A la recuperacin: plazo variable semanas hasta meses
A la cronicidad: el cuadro alucinatorio auditivo permanente es muy raro, en este caso el
paciente queda escuchando voces.
Algunos asocian estos cuadros alucinatorios crnicos con las esquizofrenias, pero an no
est clara tal teora.

Recuerden que el compromiso de conciencia ser: delirium amnesia alucinosis.

Ejercicios:

Lea el captulo 23 del libro Vallejo Ruiloba, Psiquiatria en atencin primaria y haga las siguientes
actividades.
1. Seale 10 causas de Delirium:











2. Seale las exploraciones complementarias que debe hacer en un paciente con Delirium:


3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

3. Defina que son los tipos predilectos y seale la utilidad de conocerlos:




4. Seale la principal diferencia entre un trastorno orgnico agudo y uno crnico:




5. Cree un cuadro comparativo que contenga los tres cuadros orgnicos vistos anteriormente:









6. Conteste las siguientes preguntas del EMN:
669 El delirium se caracteriza por:

a) Inicio insidioso, compromiso de conciencia y acentuacin matinal.
b) Inicio agudo, compromiso de conciencia, acentuacin matinal
c) Inicio agudo, lucidez de la conciencia, acentuacin nocturna
d) Inicio insidioso, lucidez de la conciencia y alucinaciones visuales.
e) Inicio agudo, compromiso de conciencia, acentuacin nocturna.

1372 Cul de los siguientes cuadros clnicos cursa con alteracin de conciencia?

a) Esquizofrenia hebefrnica
b) Mana
c) Esquizofrenia paranoide
d) Esquizofrenia simple
e) Delirium


1388 El frmaco de eleccin en el tratamiento inicial del delirium es:

a) clorpromazina
b) amitriptilina
c) lorazepam
d) haloperidol
e) clonazepam

1833 Para prevenir la aparicin de la encefalopata de Wernicke, durante la desintoxicacin de
un paciente con dependencia de alcohol, es necesario administrar:

a) Benzodiazepinas
b) Electrolitos, especialmente potasio y sodio
c) Suero glucosado
d) Tiamina
e) cido Valproico

2369 Cul es el diagnstico ms probable en un paciente que presenta un cuadro de instalacin
aguda caracterizado por desorientacin temporal y espacial, fallas de la memoria reciente y
falsos reconocimientos?

a) Esquizofrenia
b) Depresin
c) Demencia
d) Delirium
e) Mana

2407 Cul es el tratamiento de eleccin para la encefalopata de Wernicke y la prevencin del
sndrome de Korsakoff?

a) Electrolitos e) Benzodiazepina
b) Sulfato de magnesio
c) Tiamina
d) Suero glucosado


TRASTORNOS ORGANICOS AGUDOS Y CRNICOS II
Dr. Eduardo Illanes.

Cuando una persona nace, lo hace con algunas capacidades intelectuales, que muchos entienden
como parte de la inteligencia, sin embargo no es necesariamente inteligencia, sino que se refiere
a las capacidades cognitivas y habilidades emocionales que tiene el ser humano para la vida.

Este recin nacido ir ascendiendo y adquiriendo en forma lenta gran cantidad de destrezas y
habilidades, es decir, en la medida que la persona va creciendo se van desarrollando ciertas
capacidades.

Desarrollo de las Desarrollo de las
Capacidades Intelectuales Capacidades Intelectuales
Desarrollo hipotetico
DT Normal
DT Patologico (DEM)
R. Mental
Desarrollo hipotetico
DT Normal
DT Patologico (DEM)
R.M.


Entre los 18-20 aos se producen los ltimos aportes a este desarrollo intelectual, desde ah la
persona se va a mantener en forma permanente. Se le llamar Desarrollo hipottico a todo lo
que se debiera lograr, cognitiva y emocionalmente, hasta esa edad, que hipotticamente debiera
permanecer de manera permanente.

Se le llama hipottico, porque lamentablemente con el transcurso del tiempo (despus de los 30-
40 aos), poco a poco la persona empieza a perder cierta capacidad. Despus de los 50 hay una
notable disminucin de las capacidades cognitivas, por ejemplo la memoria es mas frgil, pero
esto se compensa con una mejor asociacin, por lo que estas personas aprendern de una
manera diferente, comprendiendo las cosas mas que utilizando la memoria. A este deterioro
cognitivo que ocurre sobre este desarrollo hipottico debido al envejecimiento normal, se le
llamar Deterioro normal.

Cuando ocurre un deterioro cognitivo antes de completar el desarrollo hipottico de las
capacidades intelectuales, se llama: Retardo mental. Este se produce cuando hay un detenimiento
en el desarrollo de las capacidades por debajo de lo esperado.

En cambio, cuando la persona ya ha logrado una capacidad intelectual normal y posee ms de 18
aos y despus de esta edad se produce un menoscabo cognitivo, se habla de Deterioro y no de
retardo mental.

Conocer estos conceptos es de gran importancia para diagnosticar apropiadamente a los
pacientes, ya que por ejemplo: en evaluaciones por psiclogos, a veces se informa errneamente
retardo mental en personas que ya han terminado la enseanza media y que han tenido un
trabajo, lo que nos afirma que la persona si alcanz a desarrollarse cognitivamente, por lo que no
puede tener un retardo mental, ya que si aparecen disminuciones de las capacidades a lo largo de
la vida es un deterioro cognitivo. Se hara un correcto diagnstico de retardo mental, por ejemplo:
en un nio de 3 aos que le da una meningoencefalitis, y despus de esto ya no es capaz de
seguirse desarrollando. Considerar que algunas veces ocurre sin noxas conocidas y que en otras
hay antecedentes familiares.

Si bien normalmente cualquier persona puede tener cierto decaimiento, incluso en algunas
pruebas sicolgicas, que son calculadas para determinada edad, donde corresponde cierto
deterioro normal; puede ocurrir que en algn momento haya algn proceso que generar que
este deterioro normal se acelere, o ms aun, que caiga bruscamente. Por ejemplo: TEC,
hemorragias cerebrales, infecciones, tumores, etc., son enfermedades capaces de provocar un
dao y comenzar a producir un deterioro de las capacidades intelectuales ms all de lo
esperado. Cuando esto ocurre se habla de Deterioro Patologico, que se define como aquel
deterioro que va ms all de lo esperado para la edad de la persona. Se debe recordar que este es
relativo, ya que por ejemplo: es esperable que una persona de 80 aos olvide cosas, tales como
nmeros de telfonos, pero es patolgico que esta misma persona se olvide del nombre de su
familia.

Puede ocurrir que llegue un momento en que la persona tiene un grave deterioro de sus
capacidades intelectuales (la brecha entre el deterioro normal y patolgico se acenta). Cuando
sucede esto, por convencin hablamos de Demencia, pero en realidad la demencia no es un
estado, sino un proceso que comienza en alguna parte de la vida desarrollndose ms o menos
lentamente, dependiendo de la causa que la origin, por ejemplo: demencia post traumtica de
instalacin brusca secundaria a un traumatismo.














Caractersticas del Sndrome Demencial:

Trastornos de la memoria (trastornos cognitivos):
o Fijacin
o Evocacin

Lo primero que se altera es la memoria de fijacin (capacidad de aprender cosas nuevas). Cuando
este proceso sigue avanzando, lentamente se compromete la memoria de evocacin, por lo tanto
empieza a perder recuerdos. En ese momento es cuando la persona empieza a tener problemas
para reconocer gente. Puede llegar a no reconocer el lugar donde vive, por ejemplo muchos
extranjeros empiezan a perder el segundo idioma aprendido y terminan hablando su lengua
nativa.

Trastornos del Juicio:

La persona cada vez ms empieza a tener dificultades para actuar correctamente de acuerdo a las
circunstancias, desde el punto de vista social hace cosas que no se deben hacer. Por ejemplo: hace
cosas privadas en pblico, toma malas decisiones para el trabajo, etc.
Por lo tanto, el concepto que interesa conocer, es que por convencin se habla
de Demencia cuando la persona tiene claros sntomas de deterioro de sus
capacidades intelectuales, aunque esto haya sido un proceso. Antes de encontrar
estos claros sntomas de deterioro, se prefiere hablar de Deterioro psicoorgnico, para
referirse a un menoscabo cognitivo menos importante, pero no significa que se est
hablando de patologas distintas, es el mismo proceso que en algn momento se ira
acentuando o detenindose, dependiendo de la causa que lo haya provocado.

DETERIORO PSICOORGNICO DEMENCIA = MISMO PROCESO.


Afecto:
o Labilidad e incontinencia emocional
o Prdida de la profundidad de los afectos

La persona cambia de humor con facilidad, llora y se emociona fcilmente. Cuando se pierde la
profundidad, a la persona le cuesta sentir con intensidad, es decir, ya no ama ni odia, se va
apagando, los afectos se hacen ms dbiles. Puede tener ambas cosas o una de ellas.

Personalidad:
o Apagamiento de la personalidad
o Exaltacin de un rasgo caracterolgico

Se produce un cambio en la personalidad, esta se apaga, la persona deja de tener opiniones, no
tiene ideas fuertes, pierde sus rasgos caractersticos distintivos, excepto cuando junto con el
apagamiento se produce la exaltacin de una caracterstica. Esto significa que por ejemplo: si una
persona era cascarrabias, se transformar en una persona extraordinariamente irritante; si
alguien era ahorrativo, ahora ser peor, comenzando a ver todo en funcin del dinero; si alguien
era desconfiado, puede transformarse en una paranoia; etc.

Otros sntomas:
Paresias y afasia (por ejemplo en el AVE), sntomas sensitivos, pares craneanos
etc.
Son mas facultativos, pueden o no estar, dependen del origen del deterioro.

Frecuencia de las Demencias:

Prevalencia de 1 ao, 3% de la poblacin adulta posee deterioro cognitivo importante.

Usando Minimental, 2- 4% de la poblacin.
El minimental no es muy sensible, no detecta a las personas con deterioro cognitivo leve, tampoco
es capaz de hacer el diagnostico de una demencia por si solo.

Demencia Tipo Alzheimer y Vascular, 20% de la poblacin mayor de 85 aos.

Clasificaciones:

a) Segn edad de inicio:
senil: sobre los 65 aos.
presenil: <65 aos.

b) Segn etiologa:
degenerativo
vascular
traumticas
infecciosas
neoplsicas
y cualquiera que afecte el SNC
Causas ms frecuentes.
c) Segn localizacion:
cortical
subcortical





Desde el punto de vista practico, en la Demencia lo fundamental es reconocer desde el comienzo
los primeros sntomas, para esto se debe pesquisar tempranamente los signos y sntomas del
deterioro cognitivo.

Demencia de Alzheimer:

El concepto Original: Demencia Presenil.

Demencia de comienzo Temprano.
Sntomas y evolucin.

Demencia de comienzo Tardo.
Sntomas y Evolucin.

El concepto inicial que se tena de Demencia, era de una Demencia presenil, que se iniciaba desde
los 55- 56 aos, era rpidamente deteriorante, provocaba la muerte por sus complicaciones y
desde el punto de vista clnico tena afasia, apraxia y agnosia. Anatomopatolgicamente se
caracterizaba por tener B amiloide y ovillos neurofibrilares.

Hace 30- 40 aos atrs se produjo un cambio en el concepto, porque se vio que personas que
tenan ms edad, tambin podan presentar afasia, apraxia y agnosia, ovillos neurofibrilares y B
amiloide, por lo tanto se concluy que existen 2 tipos de demencia de alzheimer: demencia
temprana o presenil y demencia tarda o de alzheimer tardia..

Sin embargo se ha demostrado que todos los cuadros de demencia, degenerativos o incluso los
con componente vascular, en mayor o menor grado tienen acumulacin de B amiloide y ovillos
neurofibrilares, por lo tanto estos fenmenos descritos para el Alzheimer, parecen corresponder a
fenmenos degenerativos de todas las demencias.

Adems se estudi que la demencia de Alzheimer de inicio tardo no tiene la misma evolucin, ni
tiene un correlato familiar (a diferencia de la demencia de Alzheimer de inicio temprano, que si
tiene correlato familiar), por lo tanto, en este sentido, parecen ser entidades clnicas distintas.

Ex Ex menes para Demencia menes para Demencia
Orina Orina VDRL VDRL
Toxicos Toxicos P P hepaticas hepaticas
Otras Hormonas Otras Hormonas T4 TSH T4 TSH
LCR LCR ELP ELP
ELISA ELISA Hematolog Hematolog a a
Ex Ex menes menes
Optativos Optativos
Examenes Examenes
Basicos Basicos


Muchos cuadros orgnicos pueden producir Demencia. Por ejemplo: lo puede provocar un
trastorno hematolgico, como una anemia. El hipotiroidismo puede no solo provocar sntomas
depresivos, sino tambin sntomas de deterioro cognitivo. Un dao heptico crnico puede dar un
cuadro agudo que se confunde con demencia. Considerar que an se recomienda pedir por
compromiso un VDRL para ver que no hay neurosfilis (a pesar de que hay solamente 1 caso al ao
aproximadamente en Chile).

Como curiosidad: se conoce una demencia que en este momento no existe en Chile, que es la
parlisis general progresiva. Es un tipo de demencia infecciosa por meningoencefalitis lutica, que
es rpidamente progresiva y en aos el paciente termina deteriorado. Fue premio Nbel de
medicina el descubrimiento del primer tratamiento para la infeccin de la sfilis con parlisis.

Cuando pedir Imgenes (esto es importante):

Disminucin cognitiva rpida (semanas).
Signos Claros de demencia menores de 2 aos.
Sntomas de aparicin precoz (<65 aos, incluso 70).
Historia de Hemorragia o TEC reciente.
Historia de Cncer.
Historia de alteraciones neurolgicas previas a DEM.
Signos focales recientes.
Sntomas Neurolgicos mal definidos.

No se tienen que pedir imgenes todo el tiempo, porque las imgenes no siempre tienen una
correlacin directa con la severidad y el diagnostico que tenemos. Uno puede encontrar exmenes
imagenolgicos prcticamente normales o con daos mnimos y la persona estar francamente
demente o por el contrario, se puede mostrar un cerebro pequeo con ventrculos grandes y la
persona estar perfectamente bien.

S se deben pedir imgenes cuando: se sospechan otras cosas como tumores, la demencia ha
avanzado rpidamente y los sntomas son precoces. Recordar que frente a un paciente que
empieza con deterioro cognitivo importante antes de los 65-70 aos, se debe pensar en otra causa
que no sea demencia, tales como tumores, lesiones vasculares, malformaciones, etc.

Tambin se deben pedir imgenes cuando exista historia reciente de hemorragia
fundamentalmente para cuantificar el dao, ya que es poco lo que se puede hacer, a menos que
sea un aneurisma donde se puede intervenir; en personas con historias de cncer que tengan una
patologa cerebral que puede ser tratable o al menos manejable paliativamente; y en pacientes
con signos focales recientes que aparecen de manera brusca, como sntomas motores, lenguaje,
etc

Por lo tanto recordar que fundamentalmente se deben pedir imgenes cuando se sospechen
entidades que puedan cambiar el pronstico o curso de las enfermedades.

Dg. Diferencial de las Demencias:

Pseudodemencias o Demencias reversibles.

Cuadros Neurolgicos:
- Hidrocefalia normotensiva.
- Colecciones subdurales crnicas.

Hidrocefalia normotensiva: es un bloqueo lento y paulatino de las patologas de absorcin de
LCR produciendo un aumento progresivo de la PIC. Como es progresivo, es lento, no dando
sntomas de hipertensin endocraneana.
Colecciones subdurales: se debe estar atentos en alcohlicos y en personas de edad que posean
deterioro cognitivo. No genera sintomatologa motora o sensitiva pero si muestran
209encefalopata, deterioro cognitivo, entre otras.

Cuadros Psiquitricos:
- Depresin (importante).
- Psicosis, tales como Tr. Delirante o EQZ.

Hay demencias que dan sntomas pseudodepresivos, y hay depresiones, especialmente en
personas de edad, que dan signos pseudodemenciales. Por lo tanto cuando una persona de edad,
llega con deterioro positivo y adems se ve decada y desanimada, siempre se tiene que hacer un
tratamiento con antidepresivos. Saber esto es muy importante.
Entonces en estos casos dar fluoxetina 50-70 o sertralina 100 mg. Si el paciente responde en un
mes, se diagnostica depresin, si no, se pensar en demencia.

Tratamiento:

Descartar cuadros reversibles y tratarlos.

Medidas de adaptacin a las capacidades:

Tomar medidas para que la persona se adapte a sus capacidades. Mientras ms capacidades
pierda la persona, mayor ser su necesidad de adaptacin. Tambin se tienen que ejercitar tales
capacidades, por ejemplo haciendo juegos numricos.
Hay veces que hay que conversar con la familia, explicarles y orientarlos para ayudar al paciente.

Manejo de los problemas fsicos:
o Soporte vital: alimentacin, hidratacin.
o Derivados de la postracin, escaras, infecciones respiratorias, embolias (el AUGE
garantiza colchn antiescaras).

Enfoque familiar:
Una persona con demencia implica una tremenda carga para la familia.
La familia tiene que hacerse cargo de estas personas, acompaarlos o contratar a alguien. Se
recomienda no dejar la carga en una sola persona.

Ejercicios:

Lea el captulo 17 del libro Vallejo Ruiloba, Psiquiatria en atencin primaria y haga las siguientes
actividades.

1. Defina los siguientes conceptos:

a) Deterioro hipottico:




b) Deterioro normal:





c) Retardo mental:




d) Deterioro patolgico:




e) Demencia




d) Deterioro psicoorgnico:




2. Construya un cuadro comparativo entre las Demencias corticales, las subcorticales y las mixtas.





3. Seale 7 causas de Demencia como mnimo:








4. Mencione 4 factores de riesgo y 4 factores de proteccin para la enfermedad de Alzheimer:
Factores de riesgo Factores de proteccin





5. Seale 5 caractersticas clnicas del Sd. Demencial:






6. Menciones las pruebas complementarias que se deben pedir ante el diagnstico de Demencia:
Pruebas bsicas Pruebas opcionales










7. Mencione 10 situaciones clnicas en las que se debe indicar TAC frente a una Demencia:











8. Seale los diagnsticos diferenciales del Sd. Demencial:








SINDROME PSICOTICO
PSICOSIS

Cules son los sntomas y signos ms frecuentes en la psicosis?
Delirios, alucinaciones, alteracin del juicio de realidad . Ambas cosas hacen que su
funcionamiento acadmico, familiar, social y con todo su entorno se altere -.
Se altera su manera de significar la realidad , perdiendo los limites entre lo interno y lo externo
,volvindose entonces su desempeo disfuncional
Lo que uno espera es que:
El alumno sea capaz de tener una sospecha diagnostica, manejo ,tratamiento inicial y manejo de
casos crnicos ppalmente en la esquizofrenia.




DEFINIC
ION DE
SINDRO
ME
PSICOTI
CO Y
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
La psicosis es un sndrome, es decir, un conjunto de sntomas y signos
Trastorno mental que ocasiona un deterioro que interfiere en la introspeccin (osea la capacidad de
reflexin sobre si mismo) y la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la vida o
mantener un contacto adecuado con la realidad.


Veremos:
Definicin del sndrome psictico y etiologa
Esquizofrenia: Diagnostico Primer Episodio (esto es importante por que est en el Auge).
Diagnostico diferencial
Manejo agudo
Canales de derivacin
Tratamiento de mantencin y control
El Sd sictico existe una alteracin de la percepcin, es decir, de cmo percibimos a travs de los
rganos de los sentidos el mundo, donde normalmente ocurren las alucinaciones, es decir,
percepciones que no existen en la realidad pero que el individuo siente, cuando el individuo est
psictico, en un primer momento las percepciones no estn alteradas, lo que est alterado es el
juicio de esas percepciones,es decir el significado que le da a lo percibido, son percepciones
delirantes, por ej: el paciente dice como estaba l con la mano puesta en la sien, quiere decir que
me quiere matar. Hay una alteracin de las percepciones que son reales. Esto es en la primera
etapa, adems se altera la cognicin, es decir las representaciones que surgen en el individuo,son
puestas en el mundo externo determinando una alteracin del juicio de realidad y por lo tanto las
respuestas emocionales y esta vivencia es tan intensa que el individuo se encuentra
completamente fuera de la realidad.
Es como si un sueo fuese percibido como un hecho que realmente ocurri y entonces al
despertar nuestra conductas ,percepciones fuesen en coherencia a lo que ocurri en nuestro
sueo
Haga el ejercicio de pensar en un sueo y preeguntese que hara si al despertar sintiera con
certeza absoluta que eso es verdad Ej usted soo que su pololo(a) andaba con su mejor amigo (a)
,al despertar esto es una certeza absoluta que hara?que sentira? Cuales seria la forma de
reaccionar cdo su pololo (a) ,como habitualmente lo hace la llamara amorosamente para
despertarlo(a)?...eso es lo que le ocurre mas o menos al paciente psictico
La paciente que vimos en el examen en su interior ,por alguna razn que desconocemos ,
relaciono a Marcelo con Juanito Borquez ,entonces no tiene la capacidad de evaluar que eso le
ocurre en su interior y tiene la certeza absoluta que es el gemelo de Juanito Borquez
Dentro de las alteraciones... En qu otros cuadros podemos ver Sd. Psicticos?
-Abuso de drogas
-Cuadros ms orgnicos.
-Tr.Afectivos
-Tr bipolares, tanto en la fase maniaca como depresiva.
-Tr Depresivos los sntomas psicticos habitualmente son coherentes con la
afectividad:pensamientos negativos que llegan a tal extremo que sienten que estn pobres, que
estn muy enfermos, pueden llegar al extremo es el Sd. De Cotard, donde el paciente refiere que
est muerto, que se est pudriendo por dentro.
-Esquizofrenia, que posee distintas presentaciones que las vamos a ir viendo.
-Trastornos esquizofreniforme, que en el CIE 10 est catalogado dentro de las esquizofrenias pero
en el DSM como un Tr. de la Personalidad.
-Tr. esquizoafectivos que son muy difciles de diagnosticar, que tienen sntomas tanto de la
esquizofrenia como del afecto, ya sea como mania o de depresin.
-Tr. delirantes lcidos.
-Tr. psicticos breves.
-Follie a deux, que fue definida en Francia, donde hay dos personas que estn psicticas bajo un
mismo tema a la vez.
-Tr. psictico debido a distintas enfermedades mdicas principalmente desde el rea
endocrinolgica, tumores cerebrales.
-Tr. orgnicos, donde los pples son el delirium tremens y los episodios agudos.

Dentro de los Tr. psicticos, tenemos con Compromiso de conciencia y sin compromiso de
conciencia. Veremos los sin compromiso de conciencia, llamados T. Delirantes Lcidos.

Tr. delirante lcido o paranoia: Es el ms comn. La definicin de paranoia es muy
antiguo, lo tenan ya los griegos para hablar de locura o cercano a la locura o al borde de la locura,
sin embargo la psicologa empieza a hacer ciencia en el siglo iX (1890) , la psiquiatra tambin
empieza tardamente, es una especialidad que an est en la adolescencia y solamente retomado
por Kraepelin el concepto de paranoia, a comienzos de este siglo, para definir un cuadro clnico
psictico que se caracterizaba por no presentar deterioro, (ya que l hablaba tambin de la
demencia precoz, pues l con Alzheimer estudiaron las demencias y Kraepelin se dio cuenta que
haba un grupo de gente de los que les tocaba observar que eran muy jvenes y tena un cuadro
tan deteriorante como la demencia, con caractersticas mucho ms fluidas y lo llam la demencia
precoz y es lo que hoy conocemos como la esquizofrenia,) vi que los pacientes que tenan mayor
edad, entre 45 y 50 en las mujeres, que presentaban un cuadro que se caracterizaba por que los
pacientes tenan lucidez de conciencia, pero tenan alteracin en el contenido del pensamiento,
la estructuracin del pensamiento estaba normal ydentro de esta alteracin del contenido del
pensamiento estaban pacientes con los distintos tipos de delirio, y , no haba deterioro de otras
Qu contestaran en la sgte pregunta?
Paciente joven, sin patologa previa ni adicciones. Luego de un problema familiar grave, presenta
bruscamente un episodio psictico de 2 das, con incoherencias, ideas delirantes y alucinaciones. Sin
antecedentes psiquitricos personales ni familiares. Al trmino del episodio no se aprecia psicopatologa
mayor, slo preocupacin importante por lo sufrido, ya que no se lo explica fcilmente. Se trata de un
paciente con:
a) psicosis esquizomorfa con pronstico reservado
b) un episodio psictico breve que hay que observar ya que es probable que se trate de un trastorno
delirante somtico de pronstico incierto
c) psicosis reactiva breve de mal pronstico, ya que ha presentado alteracin del pensamiento en su
contenido y en su forma
d) psicosis reactiva breve de buen pronstico
e) un episodio psictico alucinatorio delirante que debe ser controlado por tiempo prolongado
El solamente tena alteraciones del pensamiento, de la forma y del contenido ,
alteraciones de la percepcin, alucinaciones, pero no tena alteraciones ni de la
afectividad, ni en el rea cognitiva, que es lo que habitualmente pasa en la esquizofrenia
, es de presentacin,evolucin rpida ,tres das y fue dp de un episodio
familiar(reactivo). Posterior a eso el paciente se recupera ad integrum.

Considerar que en la esquizofrenia, hay alteraciones tres o cuatro aos antes, en que
hay alteraciones de la personalidad, que normalmente se atribuyen a que el niito es
as, o que cambio con la adolescencia, que se puso retrado, poco sociable, con
pensamientos extraos en relacin a cosas msticas o religiosas o con intereses
metafsicos, es lo que pasa habitualmente y los estudios lo muestran,
Entonces el dgto es: Psicosis reactiva breve De buen o mal pronstico?.... Lo
observaran o no?... si, hay que observarlo, por dos razones relevantes: porque tuvo una
1 alteracin de la forma y del contenido del pensamiento y 2 por la edad del
paciente, ya que es un paciente que es vulnerable, ya que frente a un estrs reaccion de
una manera patolgica. Todos hemos tenido estrs durante la vida y todos reaccionamos
de distinta manera, ahora que una persona reacciones haciendo un cuadro psictico
habla de mucha vulnerabilidad psicolgica.

Por lo tanto la respuesta es la C
reas, como sucede en la esquizofrenia, es decir la afectividad, las funciones
cognitivas,psicomotilidad estaban normales, no haban alteraciones tampoco ni de la inteligencia
ni de las habilidades sociales, solamente en esta rea y en el momento de la evolucin se haca
mucho ms intenso y agudo y despus bajaba, pero era de mal pronstico en el sentido que se
cronificaba en el tiempo, y las formas que tenan de aparecer eran ppalmente :

1. Delirio erotomaniaco que tena dos formas de presentacin:
a. Haba una persona que estaba enamorada de uno, estaba convencido de que era as y de
que lo persegua y de que lo vena a ver.

b. La otra es la celotipia, que es mucho ms florida, y son pacientes que tienen la conviccin
delirante de que los engaan. Incluso hay Tr. delirantes celotpicos, en que la pareja est ah todo
el da en la casa y el est convencido de que la persona lo engaa dando un montn de razones
irreales. Es un cuadro en que es muy terrible tanto para el individuo como para la pareja, pero
tambin pueden funcionar en sus distintos roles.

2. Delirios de persecucin: son los ms frecuentes, no hay alteracin en cuanto a las
distintas funciones, solamente esta el delirio se siente perseguido por una razn en especial, la
cual el paciente verbaliza y que va cambiando de acuerdo a la cultura y el tiempo que les toca vivir,
por ej: en los aos de dictadura, la persecucin poltica era un tema. Son interpretaciones
completamente absurdas de la realidad, que no tienen ningn fundamento, por ej: que los vecinos
los quieren molestar (les tiran basura, salen de la casa para mojarlos, porque les tienen envidia, y
se cambian de casa y con los otros vecinos tambin sucede lo mismo).

3. Delirios de tipo somticos: que juran estar enfermos de algo, que no es lo mismo que la
hipocondra, ya que en esta piensan que podran enfermarse de algo, (cncer por ej, gralmente
relacionado con lo que les ha tocado oir, por ej: si alguien tuvo un tumor uno empieza a sentir los
mismos sntomas del tumor); pero en los delirios somticos estn convencidos de que estn
enfermos de algo, gralmente de algo grave y van se hacen los exmenes y si el examen sale
negativo, normalmente piensan que se equivocaron los mdicos y que ellos de verdad estn
enfermos , que estn enflaqueciendo y empiezan a hacer interpretaciones de algunas lesiones
como parte de la enfermedad , no hay elementos que sirvan como argumento, por ej uno les
pregunta: pero como te contagiaste? Y no hay en su historia conductas de riesgo para el contagio.

4. Dismorfofobia: alteracin en que el paciente siente en que una parte de su cuerpo es fea
o tan fea que la gente la mira en la calle, es frecuente que suceda con la nariz, ej: por ej una
paciente con nariz un poco grande ,pero dentro de lo normal, dice que todo el mundo la mira y
comenta de su nariz, que es muy fea, que parece bruja e incluso lleg a dejar de salir a la calle, lo
cual era absurdo, lo increble es que la paciente se oper la nariz y sigui igual, que no le haba
quedado bien, que segua pareciendo bruja, etc.

Tambin hay otro paciente que le sucede con sus piernas, las encuentra muy flacas, y no se pone
short, no deja que la seora entre al bao con el y lo vea
. Se centran en una parte del cuerpo. Estos cuadros despus evolucionan pueden evolucionar a
otra forma mas grave de trastorno, por ejemplo la seora de la nariz evolucion a una cosa entre
obsesiva y psictica.

Por lo tanto, los Tr. delirantes lcidos, a diferencia de la esquizofrenia: afectan el contenido del
pensamiento, el delirio es mucho ms estructurado que en el caso de la esquizofrenia, en la EZQ
el delirio es mucho ms fantstico e irreal, por ej: yo soy Jesucristo, es menos real que pensar
que el seor de al frente me tiene envidia. Los Tr. delirantes lcidos son mucho ms lgico, pero
a la vez absurdo su argumentacion.
La diferencia con un Tr. obsesivo compulsivo es una idea en particular en que en el paciente te
dice que es absurdo egodistonico, mientras que en la psicosis el paciente est convencido de
que es verdad, en el TOC el paciente dice como yo puedo pensar esto tan loco,tan absurdo, pero
no me lo puedo sacar ni manejar.
La obsesin ms tpica es el estar sucio, donde se lavan las manos a cada rato o de revisar cosas
que tienen que hacer ciertos ritos para no infectarse. La diferencia ppal entonces es la conciencia
que tiene el paciente se su idea obsesiva, mientras que un psictico te dice que es verdad su
delirio, con gran conviccin.

Sntomas comunes en psicosis:
Caractersticas:
Creencias falsas (en el delirio)
Conviccin absoluta
Firmemente arraigadas (amarradas)
Certeza subjetiva
Conviccin apodiptica (el delirio siempre es apodiptico, es una caracterstica de l en s, o
sea por ms que uno trata de decirle que nada que ver lo que est diciendo el paciente va a estar
convencido de esto).
No son aceptadas



Contenidos del delirio:
Paranoide
Celotpico

Cmo lo investigamos?, por que los pacientes con trastornos delirantes no tienen conciencia de
enfermedad ,no cuentan fcilmente lo que les pasa, muchas veces son reticentes al tema, les
cuesta llegar al delirio, entonces en gral tienen que comenzar con preguntas indirectas o abiertas,
tales como:
- Qu tal se lleva con la gente?, Piensa a veces que la gente lo puede daar o
perjudicar?... No es llegar y preguntarle es verdad que su vecino la quiere joder...ya que ah el
paciente no les va a contar incluso los puede incluir a uds en el delirio.

Alucinaciones:

Tambin dentro del Sd. Sictico hay alucinaciones (En el Tr. delirante lcido no hay alucinaciones
solamente delirio)
- Las alucinaciones son las percepciones en ausencia de estmulo externo
- Poseen toda la fuerza y vitalidad de una percepcin real
- No pueden ser controladas voluntariamente (a veces al escuchar las voces se tapan los
odos y lo siguen escuchando)
- Causan angustia
- Y como mdicos debemos explicar que estas son partes del sndrome (eso es sper
tranquilizador, decirles que lo que les est pasando es un sntoma ms, lo cual calma a los
pacientes ya que ellos no se lo explican).
- Cuando no hay conciencia de enfermedad existe conviccin de que son reales y no lo
vayan a contradecir (si uds rebaten que son verdad esas voces, el paciente o lo incluye dentro del
delirio o le puede pegar).

Alucinaciones auditivas:
Son ms tpicas en la mana, en la esquizofrenia y en la depresin psictica.
Siempre se debe preguntar el contenido de las voces, o sea que les dicen (por la razn de
que muchas veces estas voces dicen por ejemplo de que mate a alguien, a tu mama, hermana y
ellos le hacen caso a las voces o tb dicen que se suiciden, si sabemos que dicen,podemos e evitar
una auto o heteroagresin).
Si existe reticencia, siempre preguntar: escucha ud cosas que otros no, ha tenido
fenmenos extraos, siempre preguntando indirectamente, no decir al tiro escucha voces. Porque
adems cuando la gente simula la locura lo primero que dice es escucho voces, ya es una creencia
popular, todos saben que escuchar voces es estar medios locos.

Alucinaciones visuales:
Son ms comunes de Tr. orgnicos como la demencia o el delirium.

Alucinaciones gustativas u olfativas
Se ven tb en la esquizofrenia, peroen general son mas bien interpretacin delirante, es
decir toman una sopa y dicen que tiene gusto a veneno.
Hay una interpretacin delirante del sabor, que es distinto a sentir un sabor el olor,sin
un estimulo real que es mas frecuente en epilepsias temporales o tumores cerebrales ej: personas
que sienten mal olor cuando no hay.



Lenguaje desorganizado:

En la esquizofrenia (en gral en las sicosis) hay un lenguaje desorganizado y esto revela desorden
del pensamiento en la forma o estructura, en la secuencia normal de las palabras o frases, no
logra comunicar un contenido, pierde la sintaxis, lo que el paciente est diciendo no se le
entiende, uno puede reflejarle esto al paciente dicindole, no entiendo lo que ud me est
diciendo, vulvamelo a explicar, o dicindole, nota ud que sus pensamientos estn desordenados
o estn raros o extraos, porque ellos no logran hilar bien lo que quieren decir, hay una prdida de
la direccin del msje.
En gral cuando uno est con pacientes con lenguaje demasiado desorganizado las preguntas
abiertas facilitan la desorganizacin y cuando existen es mejor evaluar., muchas veces tb facilita
la desorganizacin del pensamiento el hacerlo interpretar refranes, uno le dice que significa de tal
palo tal astilla y empiezan a explayarse con una serie de contenidos absurdos ,burdos ,fuera de
contexto ,muy concretos es decir al tener que abstraer algo y explicar algo se desorganizan.


Comportamientos desorganizados (tb se presentan en la psicosis):

Afectividad inapropiada: que es ms frecuente en la esquizofrenia, incoherencia ideo-
afectiva, o sea lo que ellos hablan no tiene que ver con su expresin, por ej: cuentan que soaron
que mataron con un cuchillo como normal, con cero coherencia afectiva.
Aplanamiento afectivo (en la esquizofrenia)
Autismo
Falta de introspeccin (ausencia de insight, o sea uno les dice esto qu est haciendo es
raro no? Y ellos contestan no, o sea no tienen la capacidad de reflexionar sobre s mismos).
Conductas irracionales.

Paranoia:

Es lo que hablbamos recin, primero fue utilizado por los griegos, luego fue retomado por
Kraepelin y es lo que hoy se conoce como T. de Ideas Delirantes o T. Psictico Lcido de Ideas
Delirantes de y hay diferentes tipos que ya vimos:

Erotomaniaco
Celotipico
Paraniode
Tambin hay mixtos
El celotpico y el paranoide son los que uno ms v. En conjunto
PERFIL DEL PACIENTE:
Brota a los 25 aos en hombre, 45 en la mujer
Es 1:1.
Frecuentemente se da en personas solteras, divorciadas y con baja fecundidad.
Generalmente de carcter introvertido y con bajas habilidades sociales (no son de
muchos amigos, pueden pasar por tmidos).
Con antecedentes familiares de psicosis.
Inicio insidioso
Curso crnico, fluctuante y grave.

La prevalencia de un T. psictico lcido es muy baja: 0,03
La etiologa de los T.P. Lcidos es desconocida y a diferencia de la esquizofrenia, estos no tiene
una base biolgica tan potente, en este caso son factores ms psicosociales, de aislamiento social,
de maltrato, de educacin, los inmigrantes tienen muchos delirio de persecucin cuando llegan a
otro lugar, porque adems se coluden en esta cosa.

Personalidad de T. Psictico Lcido:
- Desconfiado
- Rgido
- Hipertrofia del yo, egocntricos, centrados en ellos mismos.
- Sobrevaloran la justicia
- Fanatismos (son fanticos de alguna cosa, religiosos, etc)


Dg diferencial Esquizofrenia Paranoia
edad 16-25 >40
inicio insidioso insidioso
delirios no sistematizados sistematizados siempre
afectividad anormal Coherente con el contenido
psicomotricidad anormal Sin alteraciones
evolucin en brote y
deteriorante(deterioro de la
personalidad
crnica y sin deterioro
Respuesta a fcos buena mala
Compicaciones ms frecuentes Dp de los brotes, en gral son
muy inteligentes, por lo que
son la depresin posterior y el
suicidio (sobre todo dos sem
dp de una hospitalizacin)
Homicidio (matan al que los
est persiguiendo).

Parafrenias:
Son otras alteraciones de Tr. psicticos que no son la esquizofrenia, que se llaman tb delirio
fantsticos y se integran hoy a las llamadas esquizofrenias tardas.
El delirio es muy fantstico, pueden decir que son seres extraordinarios que viven en
lugares espectaculares. Sin embargo no tienen deterioro, persiste la empata, tienen una
afectividad normal que no se deteriora.
Presencia de uno o ms delirios, semiestructurados, pseudoalucinaciones, mas bien, no
es que escuchen las voces afuera sino adentro o ven imgenes dentro de su cabeza, grandes
imgenes.
Afectividad reservada y apropiada
Ausencia de deterioro intelectual o habilidades cognitivas (en la esquizofrenia ms que
deterioro intelectual hay deterioro de algunas habilidades cognitivas como la memoria de trabajo,
la atencin se deteriora bastante en la esquizofrenia a medida que avanza el curso de la
enfermedad.
No hay deterioro orgnico
Respuesta parcial a frmacos
Necesita de psicoterapia de apoyo
Pueden pasar sin que se advierta, ya que normalmente tienen lo que llamamos una doble
orientacin, es decir, funcionan bien en la vida y cuando uno se mete con ellas y empieza a
buscarlas aparece, pero pueden pasar inadvertidas perfectamente y trabajan, es mucho menos
que en el T. Delirante donde el afecto se compromete mucho ms, ellos son ms tomados.

PSICOSIS REACTIVA:
Son pacientes que reaccionan frente a un evento vital muy fuerte. Respecto a los eventos vitales,
es importante saber tambin como son vivenciados por el paciente, porque por ej: una separacin
para alguien puede ser muy terrible y para otro algo muy bueno, lo mismo con la muerte con un
familiar, o el quedarse cesante, ya que los hombres se desestructuran mucho ms que la mujer,
porque hay una cosa de rol y de gnero, es mas mal visto.
- Delirio
- Alucinaciones floridas
- Inicio agudo
- Jvenes
- Respuesta a frmacos en corto tiempo
- Recuperacin adintegrum

Muchas veces les queda un espacio que no se acuerdan mucho, el ser humano tienela capacidad
olvidar lo negativo.


Psicosis cicloide:

Est clasificada dentro del CIE 10, pero es lo que llamamos hoy en da desorden esquizoafectivo,
es mucho ms parecido a eso.

Fue descrita por primera vez por Kraepelin. Tienen sntomas tanto esquizofrnicos como
afectivos, los dos en la misma intensidad.
- Sd. Sictico
- Hay cambios de humor durante el episodio psicticos
- Sntomas polimorfos, muy cambiantes y fluctuantes
- Y por lo menos tiene 2 de los sgtes sntomas:
o Sintomas paranoides
o Alteraciones motoras
o Confusin, perplejidad y desorientacin.

Es una confusin sin compromiso de conciencia, lo que pasa es que el paciente perplejo frente a
esta realidad que est cambiando, pero tiene un componente desde el afecto que normalmente la
esquizofrenia no lo tiene, en la esquizofrenia hay aplanamiento afectivo, no hay una mayor
relacin con estas situaciones, en el sentido de que si yo siento de que soy Dios o la Virgen se ha
metido en mi cuerpo, uno normalmente se empezara a preocupar, los pacientes con
esquizofrenia cuentan esto como si fuera parte de la vida.

Los pacientes con psicosis cicloide tienen compromiso del afecto en cuanto a la mana o depresin
muy marcada, es un diagnstico muy difcil de hacer.




EQZ Y PSICOSIS
Distintas definiciones
Cuando se habla de psictico, se habla de:
- Alucinaciones
- Delirio
- Perdida del juicio de la realidad
Lo anterior es una definicin que habla desde los sntomas, tambin se puede hablar desde lo
funcional, sea que es lo que le pasa al paciente cuando esta psictico

Trastorno mental que ocasiona un deterioro que interfiere en la introspeccin y la capacidad para
responder a las demandas cotidianas de la vida o mantener un contacto adecuado con la
realidad.
La introspeccin se define como la capacidad de reflexionar y darse cuenta de lo que esta
pasando. Darse cuenta de lo que es propio y lo de los otros, y responder a las demandas de la vida
diaria ( por ejemplo saber que hay prueba y que se tiene que estudiar) Mantiene contacto
adecuado con la realidad
Los psicticos son pacientes que tienen trastornos de la personalidad y no tienen limites, su yo
se encuentra tan disgregado que tienen una mirada psictica de la realidad. Esto se traduce en
Pregunta:
En el trastorno delirante persistente o T. Delirante Lcido o Paranoia, el delirio se caracteriz por:

a) Oscuridad de conciencia
b) Falso reconocimiento
c) Perplejidad
d) Sistematizacin
e) Discordancia ideoafectiva
f) ausencia de defecto esquizofrnico

Hay oscuridad de conciencia si es un T. D. Lcido? No.
Hay falso reconocimiento como ocurre en el Delirium, por ejemplo, esto que ven a una persona y dicen que
es otra? No.
Hay perplejidad? Es decir... El individio se encuentra asombrado ante esta situacin que le est pasando,
perplejo, sin hacer nada? No.
Es sistematizado, es decir, una cosa bien organizada, bien estructurada? Si.
Hay discordancia Ideoafectiva? No.
Hay ausencia de defecto esquizofrnico? Si.
En el examen mdico nacional piden poner una respuesta que sea correcta y otra que sea la ms
correcta: Ac la ms correcta es la sistematizacin, es la que hace la mayor diferencia en el momento
del diagnstico.
N. del R: definiciones de la profe
Yo: Estructura de lo que somos (lo que se es, lo de uno, lo que es el otro con sus limites, lo real
de la fantasa interna) conocimiento de nuestras caractersticas de personalidad
Yo disgregado: No presenta limites de realidad/fantasa, son personas que se vuelven altamente
influenciables
Se ven mas en trastornos de personalidad
que no distinguen lo de ellos y la realidad. Se da mas en mujeres que en hombres, siendo mas
comn en estos ltimos los trastornos narcisistas y antisocial.
Son pacientes que fantasean con que la pareja los engaa ( y TATE! Se agarran a combos por celos)
Se caracterizan por la presencia de :
- IDEAS DELIRANTES
- ALUCINACIONES
- AUSENCIA DE INSIGHT

Los sntomas psicticos se pueden encontrar en:
Trastornos orgnicos:
* Delirium
* Episodio temporal
Trastornos afectivos
Trastornos esquizoafectivos
Trastornos delirantes
Psicosis por abuso de drogas: Similar a la EQZ, pero al cabo de un tiempo
internado (3 a 4 semanas) cuando la droga disminuye sus niveles plasmticos, el cuadro remite
Papel del mdico de Atencin Primaria
Diagnstico temprano: cualquier cuadro psictico
Referencia a lugar especializado: ante cualquier sntoma psictico
Administracin de frmacos en casos de urgencia: si el paciente se encuentra muy
descompensado, muy agitado, saber usar CLORPROMACINA I.M. , HALDOL I.M, o E.V
Monitorizar el estado fsico y psquico del paciente Psictico: Paciente que por una
patologa aparte se desconchinfla ( ITU en pctes. De edad)
Supervisin de efectos secundarios: conocerlos para esperarlos y darlos a conocer
a familiares
Apoyo al paciente y familia en la adaptacin a la Enfermedad resolucin de problemas
sociales y Reintegracin a la comunidad. : Educacin siempre imprtate, ya que la EQZ ocurre en
pacientes jvenes, ,muy inteligentes con perspectivas de estudios universitarios, con perfil de
nio bueno, introvertido y estudioso ( nerd), que presenta este cuadro que irrumpe y rompe con
proyectos de vida, hacindolo difcil de asumir por parte de los padres
Esquizofrenia
Mayor dificultad de manejo asistencial por:
Curso variable: Asintomtico con algn sntoma, o sntomas residuales, o episodio
agudo, con dificultad de predecir sus apariciones
Cronicidad: Una vez que ocurre quiebre vital, pcte nunca volver a ser el mismo
individuo
Deterioro de la calidad de vida: no se cumplen metas y proyectos que se esperaban, y
requieren de cuidado y tienden a vivir con los padres. Esto se da por :
- Disminucin de la voluntad
- Ausencia de metas a largo plazo
- Alteracin cognitiva importante
Alto costo : 100 a 200 lucas tratamiento mensual con tratamientos de ultima
generacin
Epidemiologa
PREVALENCIA :ALREDEDOR DE 0,5 % EN POBLACIN MAYOR DE 15 AOS. DE
ACUERDO CON LOS VALORES SEALADOS EN ESTUDIOS INTERNACIONALES.
INCIDENCIA: EN CHILE SE PUEDE CALCULAR EN 12 CASOS NUEVOS POR CADA CIEN
MIL HABITANTES POR AO. (1)
Dificultad para determinar el inicio del cuadro: ocurre porque la sintomatologa
inicial no requiere de control, o simplemente no es percibida por la familia( se ponen un poco mas
antisociales de lo que eran, se encierran mas en si mismos y muestran menos inters por las
cosas), esto se traduce en que la primera consulte ocurre con el primer brote psictico(delirios y
alucinaciones), y esto es cuando el paciente lo manifiesta, porque bien podra haber empezado
antes.
Variables Psicosociales.
Se da mas en clases sociales bajas, y surge la pregunta ocurre un descenso en la escala social? Se
podra explicar porque los pacientes no pueden desarrollar actividades un mayor ingreso dado su
patologa, o existe un factor de estrs en la escala social baja?. Estas preguntas surgen ya que el
estudio muestra que, de el numero total de pacientes EQZ existe una mayor cantidad de estos
pertenecientes a las clase social baja
Tienden a ser solteros, separados y divorciados. Esto es por, primero la edad de inicio(< 20 aos)
suelen ser solteros ( pocas pretenden casarse con un loco) y si la enfermedad se manifiesta mas
adelante y ya se encuentran casados, un episodio psictico es una causa suficiente de acuerdo a la
legislacin civil vigente para anular un matrimonio (ojo)
Genero mas hombres que mujeres 1:3
La prevalencia es un indicador para planificar los servicios.
- Al conocer la cantidad de casos en la poblacin total( prevalencia) se puede utilizar esta
informacin en conjunto con la cantidad de habitantes que atiende un consultorio y aproximar los
posibles pacientes con esta patologa y as poder asignar recursos= planificar servicios
- Incidencia precisa respecto a la ocurrencia de la enfermad ( casos nuneuvos cada ao)

Estudios de la OMS en ver pronstico de las enfermedades mentales
Limitada variabilidad en la incidencia de esquizofrenia en 10 pases, presentando un curso tambin
similar(crnico y con pronostico acorde al tratamiento y rehabilitacion
Importante aclarar el concepto de comienzo
primera hospitalizacin
primeros sntomas e.Q.Z.
signos blandos (o negativos) a 4 aos antes*
cambios de personalidad


*La profe relata la experiencia inglesa con un estudio prospectivo a largo
plazo iniciado hace 15 aos atrs aproximadamente, donde se hace un
seguimiento a nios, incluso con videos, que demuestran que incluso
durante la primera infancia existan alteraciones en pacientes que en la
actualidad presentan brotes de EQZ.
La mayora de la e.Q.Z. Empiezan con sntomas negativos aproximadamente 6 aos antes de la
1era admisin.
Sntomas positivos 2 aos antes de la primera admisin.
Se ha evidenciado que la EQZ es similar en distintos pases, variando el contenido del
delirio de acuerdo al contexto social, ambiental y poltico (ya no existe el paciente que se cree
Napolen, si en relacin a ciberntica) Los delirios msticos(enviados de dios) son un clsico que
aun existe
Sin embargo existen excepciones
sntomas afectivos
Depresin mayor en pases desarrollados(pacientes se dan cuenta que no pueden
acceder a los logros que esperaban y se deprimen)
sntomas de 1er orden de Schneider(divulgacin de pensamiento y escuchar
pensamiento) mayor en pases desarrollados.
Delirios de control mayor en pases en desarrollo.
Alucinaciones auditivas y particularmente visuales mayor en pases en desarrollo.
Algunos estudios muestran que la incidencia es menor en pases en desarrollo, esto se puede
explicar como un menor registro de casos, como un paciente rural que no consulta porque no
tiene mucha demanda y no tiene mucho que adaptarse y vive relativamente bien

Diferencia de comienzo entre mujer-hombre
Estudios de incidencia.
La edad de inicio es mas temprana en hombres que mujeres, variando entre 1 y 10 aos,
esto se puede explicar por los factores biolgico-protectores que le confiere a la mujer el
estrgeno, estando descrito un tipo de EQZ post menopusica con sintomatologa sobre los 45
aos
Pronostico tambin es mejor en la mujer
Factores biolgicos: efecto Antidopaminrgico del Estrgeno.
Menor lateralidad en la Mujer( es capaz de hacer mas tareas a la vez, teniendo una mayor
capacidad de generar interconexiones y as lograr suplir ciertas funciones)
Menor tasa de patologa
Tambin existe un deterioro menor en la mujer que en el hombre, al comenzar el cuadro de
manera ms tarda. Tambien existe un factor social de rol, ya que el hombre tiene que cumplir
funciones de mantener una casa, cosa que como EQZ no puede hacer, mientras que la mujer no
y se evidencia menos el deterioro (lo dijo la profe, no yo)

Modelos etiopatognicos= multifactoriales.
Hipotesis gentica
Evidencia de estudios

Familiares
Gemelos
Estudios adopcin

Prevalencia
Hijos de madre E.Q.Z. criados por familias libre de enfermedad riesgo similar de
morbilidad de E.Q.Z. no adoptados.(mismo riesgo si lo adoptan o no)
Tener un progenitor EQ.Z. aumenta el riesgo de padecer no slo E.Q.Z. sino trastorno
esquizotpico de la personalidad.
Tr Esquizotipico: es como una EQZ pero no afecta el desarrollo social, no presenta tanta
desestructuracin de la personalidad(mas veremos en tr de la personalidad)
Hipotesis medio ambientales
Se fundamenta en:
Falta de concordancia al 100% en gemelos monocigotos.
Mayor incidencia de complicaciones perinatales en estos enfermos.
La teora infecciosa (viral) surge de la relacin entre la estacionalidad de nacimiento y la incidencia
implicando mayor probabilidad de sufrir dao perinatal por virus(pacientes con EQZ nacen
mayormente en invierno)
Artefactos que podran influir en esta conclusin
Artefactos estadsticos
Variacin estacionalen el riesgo de nacimientos prematuros.
Aumento del apariamiento en Primavera y verano de pacientes.
Hiptesis neurobiolgicas
Existe evidencia de alteraciones neuroqumicas y/o estructurales cerebrales en pacientes EQZ
Hiptesis dopaminrgica: Hiperactividad del sistema dopaminrgico por una alteracin
funcional en el sistema mesolimbico y mesocortical. Los estmulos exgenos de los sistemas
dopaminrgicos centrales (anfetaminas-l-dopa) generan sntomas similares a la EQZ
Eficacia de los frmacos antipsicticos y su capacidad para bloquear los receptores D2, estos
frmacos actan sobre los sntomas positivos, pero no sobre los negativos
Los antipsicticos de 2da generacin que no actan de esta forma( no sobre D2) y son igual o ms
efectivos. Por lo tanto se concluye que existen otros neurotransmisores
involucrados(Noradrenalina, serotonina, Gaba y AC Glutnico)
Alteraciones estructurales
TAC : aumento sistema ventricular
RNM : hipofrontalidad
Confirmados: PET, SPECT, estudios de flujo sanguneo a nivel
NO TODOS LOS PACIENTES EQZ LO PRESENTAN
Teorias psicologicas y sociales
Paciente esquizofrenico
Estado anmalo del arousal que se relaciona con menor contacto social.
Arousal:capacidad de tolerancia frnte a stress y contacto con los dems
Alteracin de las relaciones familiares, expresividad emocional: nivel de crtica,
involucramiento, hostilidad.
Eventos vitales estresantes: inicio de la enfermedad y recadas.
Dr. Julian Lepp hace los primeros estudios de expresividad emocional, asevera que los pacientes
con EQZ con expresividad emocional presentan mas recadas que los que no la presentan( no es
que un entorno con expresividad emocional genere EQZ). Esto lo que busca es hacer un taller a la
familia a modo de que cambien su actuar, y se logra una disminucin en las recadas; si la familia
no cambia, se opta por reducir las horas cara a cara con la familia( Hosp de Dia)
En los aos 70 se hablaba de la madre Esquizofrenogena o doble vinculante, que dicen una cosa
pero enrealidad quieren decir otra (ejemplo : si, salga nomas, mientras yo me quedo aqu sola y
abandonada a merced de los malhechores)

Historia y concepto de la esquizofrenia
Esta enfermedad catastrfica comienza en la adolescencia o en la adultez temprana. Sus sntomas
no solo aparecen en las descripciones de la esquizofrenia, sino tambin en las de otras
enfermedades psicticas.
Fue inicialmente conceptualizada, a finales del siglo xix por Emil Kraepelin y el grupo de psiquiatras
que trabajaban con l, entre ellos Alzahaimer, ya que los sntomas de la esquizofrenia siempre
producen una severa incapacidad y deterioro a un comienzo temprano, la denominaron Demencia
Precoz.
La demencia precoz fue distinguida de la demencia de los viejos (despues llamada enfermedad de
Alzahaimer) en base solo a la edad de comienzo, tambin distinguida de la enfermedad Maniaco
Depresiva en base al curso; donde la Demencia Precoz suele ser crnica y persistente, mientras la
otra es remitente y con remisin espontnea. (todo esto ocurre pq Alzhaimer se separa de
Krepelin porque este se sirve a la seora de Alzheimer, entonces Krepelin se va a otro lado a
desarrollar el tema de la demencia Precoz de manera mas acabada)
Algunos aos despus de la denominacin original de Kraepelin, Eugen Bleuler sugiere llamarlo
Esquizofrenia, lo cual significa fragmentacin de la mente
La esquizofrenia esta caracterizada por una variedad de sntomas y signos, no todos
necesariamente presentes. As tampoco existe uno caracterstico, a diferencia de otros cuadros
psiquitricos, por ejemplo: depresin, humor disfrico; mania, elevacin del nimo; pnico,
ataques de pnico.
Esta ausencia de un hecho fundamental hace difcil su diagnstico y conceptualizacin,
convirtiendose hasta hoy en un debate permanente.

Sntomas de la Esquizofrenia
El desorden est esencialmente definido por grupo de sntomas, acompaado de un deterioro del
funcionamiento en un perodo de tiempo relativo (entre 1 a 6 meses dependiendo de la definicin
que se est usando), la combinacin de incapacidad, temprano comienzo, y cronicidad hace de
ste un desorden particularmente trgico, an ms ste no deja de ser comn, con un pocentaje
de 1 5% en la poblacin general, esta combinacin de comn, severo, y deteriorante, la
convierten en el cncer de la psiquiatra.
En ocasiones ayuda pensar en la Ezquizofrenia como una enfermedad que afecta multiples
sistemas de la emocin, personalida y cognicin, similar a otros desordenes multisistmicos en la
medicina como L.ES, Multiple Esclerosis, o Sfiles.

Sntomas positivos
Suelen ser el motivo de consulta, hacen que la familia se mueva a consultar, son claramente
patolgicos. Dan el color a la enfermedad y aparecen de forma aguda
Delirios
Alucinaciones
Desorden del discurso
Comportamiento bizarro.
Distorsiones o exageraciones de la funciones cognitiva y emocional normal

Sntomas negativos
Reflejan una prdida o disminucin de funciones que normalmente estn presentes,
generan un deterioro de la calidad de vida y se quedan estos incluyen:
Alogia: marcada pobreza del discurso, o discurso pobre en contenido.
Afecto aplanado: disminucin en la habilidad para expresar la emocin.
Anhedonia: inhabilidad para expresar placer, prdida de inters en la interaccin
social.
Avolicin: inhabilidad para realizar una tarea dirigida.
Otra variedad de sntomas acompaan a los antes nombrados estos incluyen:
Deterioro de la atencin
Perdida del insight
Comportamiento catatnico

Conceptos Histricos de la Esquizofrenia
El concepto de Kraepelin cristaliz la conceptualizacin de la Esquizofrenia, este ha sido usado por
casi 100 aos, inevitablemente un desorden tan complejo y de tantos aos desde su
conceptualizacin tiene o ha tenido variaciones en el tiempo asi diferentes aspectos han sido o
son enfatizados por los distintos clnicos. Sin embargo, tres son las figuras ms importantes:
Emil kraepelin: Hablaba del Curso y Evolucin
Demencia Precox-Curso cronico y deteriorante-.

Eugen Bleuler: Sntomas fundamentales y grupos de Esquizofrenia
BLEULER IDENTIFIC LOS SNTOMAS FUNDAMENTALES, QUE DENOMIN LAS CUATRO A, SIN
EMBARGO, ESTAS SON SEIS: PREGUNTA DE PRUEBA!!!
Asociaciones (perdida de)
Ambivalencia( dicen una cosa, pero es otra o quieren decir otra)
Avolicin (falta de voluntad)
Afecto aplanado
Autismo
Atencion deterioro
Pueden estar algunas de estas ausentes en el cuadro de esquizofrenia
El concepto de Bleuler de Esquizofrenia(le puso el nombre) permanece alrededor del mundo mas
all del ltimo siglo, este no requiere la presencia de sntomas psicticos como entidad
fundamental, y pierde nfasis el deterioro y la cronicidad.
Slo un sntoma positivo se constituye como fundamental en este constructo la desorganizacin
del lenguaje y del pensamiento(perdida de las asociaciones segn las A de Bleuler, el resto es
son sntomas negativos)
Para Bleuler los sntomas negativos constituyen el corazn de la Esquizofrenia.
SNTOMAS ACCESORIOS( de Bleuler)
Son inespecficos y en ocasiones pueden faltar, ponen de manifiesto la psicosis, inducen a pedir
ayuda.
Ideas Delirantes
Alucinaciones
Alteraciones Del Lenguaje
Alteraciones de la Psicomotricidad
Etc.
Tipos de EQZ
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
ESQUIZOFRENIA CATATNICA
ESQUIZOFRENIA HEBEFRENICA
ESQUIZOFRENIA SIMPLE( nica con sntomas negativos) son vagos cochinos con
harta ropa

UN ENFASIS EN LA PSICOSIS, EL SISTEMA DE SCHNEIDER
La visin de este psiquiatra europeo ha tenido gran influencia en el concepto de esquizofrenia, al
igual que Bleuler estaba interesado en delimitar los sntomas patogmnicos de la esquizofrenia.
As destaca la existencia de 10s que denomina Sntomas de primer orden, no son alteraciones
bsicas, sino sntomas que poseen un especial valor diagnostico frente a lo psquicamente anormal
y psictico.
SNTOMAS DE PRIMER ORDEN
Sonorizacin Del Pensamiento
Voces Que Dialogan
Voces Que Comentan Los Actos Propios
Robo Del Pensamiento Y Otras Influencias
Divulgacin Del Pensamiento
Percepcin Delirante
Influenciacin Corporal, Y De Todo Lo Vivido.
SHNEIDER QUIZO RECOGER LA EXPERIENCIA INDIVIDUAL DEL PACIENTE FRENTE A LOS
FENMENOS DE LA ENFERMEDAD.
Estos sntomas de primer orden fueron usados por la OMS en un estudio piloto internacional
sobre la esquizofrenia, formando parte de una entrevista estructurada llamada examen del estado
presente.
La popularidad de los sntomas de primer orden es por diversas razones, ellos son o no son.
A diferencia de las a de Bleuler, las cuales parecen ser un continuo de la normalidad, los
sntomas de primer orden son fenmenos claramente patolgicos, y en algunas ocasiones son
referidos como bizarros.
Estos sntomas han jugado un rol fundamental en los distintos sntomas de criterios diagnostico,
los que tienden a identificar los sntomas de aparicin mas altamente probables.

ESQUIZOFRENIA: SEGUNDA PARTE
CLINICA
Diversa y variable en el tiempo.
Sntomas Floridos * Psictico (Sntomas Positivos, segn la clasificacin de Andr Ancet. Son
sntomas claramente patolgicos)
Sntomas Insidiosos * Sntomas Negativos (Son variaciones dentro de la normalidad, son las A
de Bleuler, exceptuando la perdida de las asociaciones, las cuales llevan a una ruptura del
pensamiento y el lenguaje, siendo el nico signo positivo de Bleuler).
Ambivalencia
Abolicin
Autismo
Afecto aplanado
Atencin deteriorada
Perdida de asociaciones

PERSONALIDAD PREMORBIDA
Es frecuente que aparezcan en individuos con ciertos rasgos de personalidad esquizoide:
- Aislamiento Social
- Aislamiento Emocional
- Conductas Excntricas
- Timidez
- Hipersensibilidad ( a las criticas, a las discusiones, a los gritos, etc.)
*Los pacientes lo sienten como ego sintnicos.
INICIO
a) Agudo
Generalmente antecede a la aparicin un evento vital (fracaso acadmico-ruptura de pareja). Hay
una vivencia de cambio, los pacientes refieren que algo est cambiando en la realidad y se quedan
perplejos frente a esto (Trema Esquizofrnico).
Cuadro Florido:
- Alucinaciones
- Delirios
- Agitacin
- Agresividad
- Perplejidad
- Angustia

b) Insidioso:
- Mayor aislamiento social
- Introversin
- Inters en temas religiosos
- Conductas extraas

SINTOMATOLOGA
Apariencia y conducta:
Normal o bien descuido y abandono del arreglo personal. (Falta de higiene, no se afeitan, cutis
ms graso).
Uso de vestimenta estrafalaria, con accesorios tambin estrafalarios.
La conducta puede variar desde la actitud pasiva y ensimismada, hasta desinhibicin y agresividad.
En general las mujeres suelen ser ms desinhibida en cuanto a lo sexual y el erotismo.
Sensoperceptivos:
Alucinaciones se han considerado el sello de la esquizofrenia. Pero por sobre todo las Pseudo
alucinaciones.
Alucinaciones Auditivas:
Frecuentes en la Esquizofrenia
Alucinaciones simples a complejas
* Voces nicas o mltiples, femeninas o masculinas, personas conocidas o desconocidas.
* Pseudo alucinaciones son ms frecuentes (Estn dentro de la cabeza).
Visuales:
Poco frecuentes
* Pueden aparecer pseudo alucinaciones visuales asociadas a la idea delirante.
Siempre que aparezcan descartar uso de sustancias txicas y/o cuadros orgnicos.
Olfativas-Gustativas-Sensaciones Corporales:
Asociado a ideacin delirante Interpretaciones delirantes o estmulos reales?
Olores y Sabores con un significado concreto. Por ejemplo, esta sopa tiene gusto a veneno.
Superficiales: Calor, fro, tacto, pinchazos, corriente.
Cinestsicas: Les mueven los msculos-articulaciones.
Vicerales: Dolor, distencin, estiramiento, pesadez.

TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO
a) Contenido: * Ideas delirantes
Cuadro
Psictico
Vivencia de
Cambio
* Creencias
* Interpretaciones de estmulos externos.

EVOLUCION
a) Temple Delirante:
- Trema de Conrad
- Lmite entre la vivencia normal y patolgica
- El paciente refiere que algo ocurre
- Perplejidad frente a esto
- Angustia. Puede haber despersonalizacin y desrealizacin a partir de este estado de
angustia. Por ejemplo, sienten que su piel es permeable como una esponja y que absorbe todo lo
malo del mundo (despersonalizacin). Desrealizacin, por ej. Paciente que cree que viene del 1800
y no puede explicar cmo esta ac ahora, se siente raro.
b) Interpretacin Delirante:
- Significado anormal a percepciones reales. Por ejemplo: El est sentado as porque me
quiere decir que me odia, porque se sienta con las piernas cruzadas y eso es una cruz invertida.
- Autorreferente. Por ejemplo, la televisin dice cosas respecto al paciente.
- Con sentido de aviso, mensaje.
c) Intuicin Delirante:
* Una percepcin real cambia radicalmente su significado.
* Surge la idea delirante en forma de ocurrencia repentina. Por ejemplo, va a misa el cura se cae y
ese un mensaje divino, porque l es Dios.
d) Representacin Delirante:
* Hechos ocurridos hace aos adquieren una interpretacin delirante.
Delirio:
Creencia es descrita por el entrevistado con sus propias palabras. No slo una respuesta
afirmativa.
Caractersticas:
- Conviccin subjetiva irresistible y dominante, aunque el grado de certeza pueda variar.
- No es susceptible de modificarse. (Ideas apodcticas).
- Creencia a menudo muy extravagante (imposible, increble, falsa).

CONTENIDOS MAS FRECUENTES
* Referencia, los otros hablan de l.
* Persecucin
* Grandeza, de ser grandes personajes o haber participado en grandes hechos.
* Religioso
* Sexual, que los quieren violar.

ALTERACIONES DE LA VIVENCIA DEL PENSAMIENTO
* Difusin del pensamiento, que le pueden escuchar los pensamientos
* Robo del pensamiento, que le sacan los pensamientos (los extraterrestres, los vecinos, etc.)
* Insercin del pensamiento, le meten pensamientos
* Ideas de control, alguien le controla los pensamientos

TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO
Disgregacin:
Prdida de la asociacin entre una frase y otra frase. Se alejan de la idea central y se van por las
ramas.
Pobreza de Pensamiento (Alogia):
Hablan de pocas cosas y del mismo tema. Por ejemplo la Sra. con EZQ que vimos solo hablaba de
Juanito Borquez, de la Nave y de que conoca a Marcelo: P
Descarrilamiento:
Deslizamiento de un tema a otro en lenguaje coherente pero sin cohesin. Sin alteracin de la
sintaxis, pasan de un tema a otro.
Tangencialidad:
Falta de relacin entre pregunta y respuesta. Responden de lado. Distinto a escamotear, en
donde, el paciente conscientemente evade el tema.
Circunstancialidad:
Pobreza del contenido del habla con gran nmero de detalles. Los polticos tienen mucho de esto.
Bloqueos o interceptaciones:
Estn hablando y de repente se quedan callados, se les queda la mente en blanco.
Laxitud:
Grado menor de disgregacin.

DISCURSO
Reflejo de las alteraciones del pensamiento:
* Descarrilado
*Vacio circunstancial
* Baja capacidad de abstraccin
* Respuestas tangenciales
* Vocabulario restringido
* Repeticin de palabras sin sentido
* Uso del significado dominante de una palabra
* Neologismo
* Perseveracin
* Ecolalia (repiten lo que dice el entrevistador)
Discurso plano, sin reflexiones, montono y sin expresividad verbal.
AFECTIVIDAD
Respuesta emocional restringida:
Paciente indiferente y aptico, expresin facial inmodificable, disminuyen movimientos
espontneos, sin contacto visual, carencia de inflexiones vocales y enlentecimiento del habla.
APLANAMIENTO O EMBOTAMIENTO AFECTIVO
Abulia (falta de voluntad de hacer las cosas) Apata:
Descuido del aseo personal y presentacin, deterioro del funcionamiento y falto de energa fsica,
incapacidad para persistir en metas de largo aliento.
Anehedonia:
Disminucin de la sociabilidad, disminucin del inters sexual, de las relaciones de mayor
intimidad. Las cosas placenteras de la vida se dan en contexto con otros, en la sociabilidad cuando
me reconozco en el otro. Esto le da sentido y color a la vida.
DEPRESIN
- Elevada frecuencia 60%. Ocurre despus del episodio agudo, despus del episodio
psictico, sea cuando sale de la hospitalizacin, porque se da cuenta de que est enfermo.
- Se correlaciona con un alto porcentaje de suicidio
- Escaso reconocimiento y por tanto tratamiento
RESPUESTA EMOCIONAL INAPROPIADA
Expresin afectiva incongruente al entorno. Sonrisa boba, relacin chancera.
RESPUESTA EMOCIONAL EXTRAVAGANTE
Estados emocionales caracterizados por:
- Exaltacin
- Omnipotencia
- xtasis religioso
- Terror por la desintegracin de la personalidad.
- Ansiedad por la destruccin del universo.
- Hipersensibilidad emocional, especialmente a conductas de rechazo. De aqu se explica de
que se aslen.
Especialmente a:
- Conductas de rechazo
- Agresivas
- Alteraciones motoras
- Agitacin
- Retraimiento
- Adopcin de posturas extremas:
*Almohada Psquica, les sacas las almohada y siguen con la cabeza como si la
almohada estuviese puesta, pueden permanecer por horas.
*Muecas
*Rituales
SINTOMAS CATATNICOS
- Acinesia
- Estupor Catatnico (solo responden al electroshock)
- Estereotipias
- Negativismo
- Mutismo
- Ecopraxia (imitan los movimientos)
- Rigidez Crea (se quedan horas en una misma posicin)
SINTOMAS COGNOCITIVOS
MEMORIA:
Memoria que requiere uso del material evocado. Por ej. Se olvidan de andar en bicicleta.
Memoria de trabajo.
ATENCIN:
Disminucin de la vigilancia en tareas que requieren una atencin continua.
TRASTORNOS DEL PROCESAMIENTO DEL LENGUAJE:
Funcionamiento Ejecutivo:
- Voluntad
- Planificacin
- Accin con propsito
- Motorizacin de la propia conducta.
CUADROS CLINICOS
Esquizofrenia Paranoide
Esquizofrenia Hebefrnica
Esquizofrenia Catatnica
Esquizofrenia Indiferenciada
Esquizofrenia Simple
Esquizofrenia Residual

*Remisin parcial o completa




*Estados oniroides















Mecanismos que precipitan recadas:

Causas ms frecuentes que precipitan recadas:
a) Ausencia de tratamiento farmacolgico:
- Interrupcin
- Tratamiento inadecuado
Incumplimiento teraputico se origina:
- Paciente no experimenta clara mejora y/o sobresalen efectos secundarios
- Falta de insight
- Deformacin de la realidad
Tratamiento inadecuado:
- Persistir en el uso de un frmaco sin resultado
- Exceso de efectos adversos
- Dosis sub teraputicas
- Escasez de disponibilidad de forma con adecuados

b) Alta expresividad emocional en la familia:
- Hostilidad agresiva: Actitudes de rechazo al paciente ms que a su conducta.
- Criticismo: Alto nivel de comentarios y conductas crticas al paciente.
- Sobre involucramiento: Interaccin con el paciente excesivamente emocional, tendencia a
la sobreproteccin y comportamiento controlador.
- Los miembros de estas familias suelen tener alto nivel de expectativas respecto al
enfermo.
- Alto ambiente de tensin
- Incapacidad de autocontrol en crisis.
- Pocos objetivos a la situacin real.
- Desarrollan un estilo de relacin que predomina la confrontacin y bajo nivel de empata.
- Dndose tambin en ellos una tendencia a inmiscuirse excesivamente en la vida del
paciente.

b) Acontecimientos vitales estresantes

c) Consumo de sustancias psicoactivas

d) Factores psicopatolgicos:
La presencia de:
- Sndrome disforico
- Ansiedad
- Tensin
- Alteracin del estado anmico
- Cambios en el patrn de sueo
- Prdida apetito

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ESQUIZOFRENIA
No tiene un sntoma patognomnico. Lo ms caracterstico es la desestructuracin de toda la vida
de la persona.
Relacin de los sntomas y todo el cuadro clnico.

MANIFESTACIONES PSICOPATOLGICAS NO COMPATIBLES CON EL DIAGNSTICO DE LA
ESQUIZOFRENIA.
- Alteraciones de conciencia, tanto cuantitativas como cualitativas.
- En una mirada horizontal del cuadro clnico, ms que una mirada transversal, surge el
quiebre vital, a veces difcil de pesquisar en el caso de un cuadro clnico de comienzo insidioso.
- Sndromes Orgnicos:
- Epilepsia del lbulo temporal
- Tumores que comprimen hipocampo, amgdalas y ncleos de la base
- AVE
- TEC
- Trastornos endocrino-metablicos: Cushing, Arterioesclerosis.
- Procesos infecciosos: SIDA, parlisis general.
- Esclerosis Mltiple
- Enfermedades autoinmunes
- Agentes externos:
* Variedad de drogas pueden causar sntomas similares a la psicosis esquizofrnica.
SINDROME PSICOTICO LUCIDO
Por lo general despus de 4 a 6 semanas de la suspensin del consumo los sntomas causados por
la droga desaparecen.
En ocasiones se presentan en forma tan mezclada la sintomatologa, as como las tendencias
propias del curso de la enfermedad, que con toda prudencia podramos hablar de psicosis
esquizoafectiva. Ya Bleuler planteaba hablar de psicosis mixtas, y en ocasiones la fijacin del
lmite queda al arbitrio del clnico. sea sntomas de depresin o mana + sntomas de
esquizofrenia.
- Trastornos de la personalidad:
En ocasiones el test de Rorschach, ayuda a clarificar el diagnstico.
TR. ESQUIZOIDE, TR. ESQUIZOTIPICO, TR. LIMITROFE

- Retardos mentales (RM):
Un individuo con un RM puede presentar un brote de Esquizofrenia.
Diagnstico complejo
- Reacciones psicgenas agudas en psicosis breves:
Las psicosis breves generalmente estn vinculadas a un hecho traumtico real.
Son rpidas y con recuperacin ad integrum.
Sntomas psicticos son mucho ms floridos y llamativos que en la Esquizofrenia, y existe ausencia
de sntomas negativos.
En cuanto al origen de esta sintomatologa, no sabemos si se trata de:
- Un trastorno psictico que slo se asemeja a la Esquizofrenia.
- Una reaccin psquica en una Esquizofrenia latente.
- Una Esquizofrenia psicgenamente desencadenada.
*El rol de los exmenes de laboratorio en el diagnstico diferencial de la Esquizofrenia:
- No existe un set de laboratorio especfico para Esquizofrenia, como lo hay para
enfermedades como la hipertensin y el dolor crnico.

- Los exmenes habitualmente solicitados incluyen:
- Hemograma y VHS
- Orina completa
- Funcin endocrina
- Funcin heptica
- EEG
- TAC o RNM
- Test neuropsicolgicos
- Test proyectivos

Existe una variedad de hechos claves que nos indican la necesidad de efectuar estudios de
laboratorio en forma impostergable:
- Compromiso de conciencia
- Edad de comienzo fuera de rango
- Cuadro clnico atpico: como por ejemplo:
*Alucinaciones visuales que son ms caractersticas en intoxicaciones por drogas, consumo de
alucingenos y delirium tremens.
*Alucinaciones olfativas que sugieren compromiso del lbulo temporal.
*Marcada desorganizacin del discurso que nos orienta hacia una posible Afasia y nos obliga a
descartar un AVE y un Tumor Cerebral.
*Un afecto muy pueril y desinhibido con desorganizacin del discurso que sugiere una lesin del
lbulo frontal, como por ejemplo un tumor. Desfrontalizacin.
Los test neuropsicolgicos nos permiten evaluar el nivel de funcin cognitiva del paciente, adems,
nos pueden ayudar a identificar reas de funcin y disfuncin, y esto ayudarnos a planificar el
proceso de rehabilitacin. Miden atencin, funcin verbal, praxis, memoria, etc.
Los test proyectivos son tiles en determinar el grado de desorden del pensamiento y
desorganizacin conceptual. Test de Rorschach.

TRATAMIENTO
FASE AGUDA:
Requieren de una atencin por mdico especialista.
- Papel del mdico atencin primaria: Primer brote esta dentro del AUGE.
- Deteccin temprana de los primeros sntomas.
- Derivacin a Servicio de Psiquiatra.
- Manejo de situacin de urgencia ante pacientes agresivos o sin conciencia de enfermedad
que precisan intervencin inmediata. (Normas de contencin fsica/farmacologica y de
internacin).
*Manejo Farmacolgico
Cuando se elige un frmaco es preciso considerar:
- Potencia anti psictica
- Perfil de accin clnica
- Efecto sobre otras NT

- Posibles efectos secundarios

- Estado clnico del paciente


Se elige aquel anti psictico en que exista antecedente de respuesta en l o un familiar de primer
grado.
Se comienzan con los antipsicticos de 1era Generacin segn el perfil de efectos adversos.
Por ejemplo, para contencin se puede usar Clorpromazina 1 amp o Haldol 1 amp. + Lorazepam.

ANTIPSICOTICOS DE 1ERA GENERACIN O CLASICOS
- Haloperidol (Haldol), el ms potente y con ms efectos adversos.
- Clorpromazina (CPZ)
- Tiofluoperazina (Meleril), ya casi no se usa.
Gran afinidad por receptores dopaminrgicos eficaces ante los sntomas positivos y producen el
claro Sndrome Neurolptico con efecto adverso.
ANTIPSICTICOS DE 2DA GENERACIN O ATPICOS
- Clozapina*
- Olanzapina*
- Sertindol
- Risperidona*
- Aripiprazol*
*son los ms usados
Afinidad por diversidad de receptores, actan sobre los sntomas negativos. Producen Sndrome
Metablico, los pacientes suben mucho de peso.
Las dosis durante el cuadro agudo deben mantenerse al menos 8 semanas a la dosis mxima que
el paciente tolere, antes de decir que es ineficaz.
RESPUESTA INADECUADA
- Cambiar a un neuroleptico de otro grupo familiar.
- Persiste la no respuesta o existen efectos secundarios no tolerados IC a psiquiatra.
CLOZAPINA
- Uso restringido de Psiquiatras
- Hemograma las primeras 18 semanas semanal.
- Recuento leucocitario menor de 3500 nn3 retirarse la medicacin.

Criterios de Derivacin:
1er PRIMER EPISODIO:
- Descartar diagnsticos alternativos
- Estudio de factores precipitantes
- Pruebas de neuroimagen.
Es importante un tratamiento farmacolgico mantenido, tanto en fases agudas como en fases
crnicas de la enfermedad

TRATAMIENTO DE LA FASE CRNICA:
Los pacientes que sufren Esquizofrenia requieren tratarse por muchos meses o aos.
Buen apoyo psicosocial favorece la adhesin al tratamiento.
En caso de que no se logre este objetivo con medicacin oral, est indicado el uso de
neurolpticos de depsito.
Efectos adversos:
Efectos antidopaminrgicos:
1. Distona Aguda:
Comenzando del tratamiento
Hombres jvenes.
.Las ms frecuentes son: Tortcolis, protrusin de la lengua y opisttonos.
Se controlan usando benzodiazepinas.
2. Acatisia:
Sentimiento desagradable de inquietud fsica y necesidad de moverse.
Ocurre principalmente en las 2 primeras semanas de tratamiento.
No puede ser controlada por las drogas antiparkinsonianas,
Desaparecen cuando se reduce la dosis.
Algunos casos de acatisia que no responden de este modo, pueden ser controlados con
antagonistas de los beta-adeno-receptores, como el propanolol.
3. Sndrome Parkinsoniano:
Caracterizado por akinesia.
Prdida de la expresin facial.
Prdida de la asociacin de los movimientos con la marcha.
Rigidez.
Los sntomas pueden ser controlados con drogas antiparkinsonianas.

4 .Diskinesia Tarda:
Alteracion extrapiramidales.
No siempre se recupera cuando se suspende el tratamiento.
Movimientos espasmdicos, coreoatetsicos, y posiblemente acatisia.
Mujeres, de edad mayor, y que han tomado drogas antipsicticas por muchos aos.
Aproximadamente la desarrollan entre el 20 y 40% de los pacientes.
Se han probado diversos tratamientos, sin que ninguno resulte efectivo.
5. Efectos Antiadrenrgicos:
- Sedacin
- Hipotensin postural con taquicardia refleja.
- Inhibicin de la eyaculacin
6. Efectos Anticolinrgicos:
- Boca seca
- Visin borrosa
- Constipacin
- Retencin urinaria
- Precipitacin de glaucoma
7. Otros:
- Arritmias cardiacas
- Ganancia de peso
- Amenorrea
- Galactorrea
- Hipotermia
- Otros frmacos usados en Esquizofrenia:
Antidepresivos:
Sabemos que los sntomas depresivos aparecen en la EQZ.
Estabilizadores del nimo:
El valor de estos en el tratamiento de la EQZ es incierto.
Ms efectivos en pacientes con diagnstico de Esquizoafectivo.
Particularmente Esquizomanacos.

Terapia Electro convulsiva:
4 condiciones:
- Estupor catatnico
- Sntomas depresivos severos
- Primer brote
- Delirio intenso
En general el efecto es ms rpido que el tratamiento con anti psicticos, pero no ms efectivo en
el tiempo

Interaccin de la mantencin del tratamiento y las terapias psicosociales:
Tanto la terapia farmacolgica como las terapias psicosociales, han demostrado su utilidad en la
mejor evolucin de la Esquizofrenia.
Es por tanto razonable inferir que entre ambos existe algn tipo de interaccin.
Esquizofrenia y Bienestar Psicosocial Modelo de La Vulnerabilidad:

Competencias Psicosociales Estrs Psicosocial

Apoyo Social
Competencias Psicosociales Disminudas:
Por factores previos a la enfermedad (por ejemplo, rasgos de personalidad en la lnea Esquizoide o
Esquizotpica).
Por el efecto de la psicosis sobre la apreciacin de la realidad.
Por el deterioro causado por la enfermedad, por la interferencia de la enfermedad con el
desarrollo de capacidades dado la edad ms frecuente de aparicin del primer brote (conclusin
de estudios, capacitacin laboral e insercin laboral).
Estrs Psicosocial Aumentado:
Quiebre respecto al desarrollo de la vida de este, es una fuente de estrs intenso.
La vida cotidiana, enfrentada desde el deterioro provocado por la esquizofrenia, se traduce en
mltiples fuentes de estrs.
Las reagudizaciones con la probabilidad de la hospitalizacin, son fuentes de estrs.
Los estilos de relacin entre familia y paciente (Expresividad Emocional) pueden ser factores de
estrs constante.
Apoyo Social disminuido:
Reducciones de sus redes sociales, que se centran en sus familias
Poco eficientes en activar las fuentes posibles de apoyo social
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN ESQUIZOFRENIA:
- Apoyo Social
- Psicoeducacin
- Psicoterapia de apoyo
- Terapia familiar
- Grupos de pares
- Centros de da
- Empleo protegido
- Administracin de casos
- Servicios Sociales
El foco del trabajo psicosocial es la persona afectada por Esquizofrenia y su familia conviviente.
CONCLUSIONES:
- La terapia farmacolgica es uno de los principales elementos en el tratamiento de la fase
aguda como de la crnica.
- Se desconocen elementos que nos permitan la eleccin de un determinado frmaco,
asegurndonos una buena respuesta.
- Una forma til de monitorear los frmacos es a travs de los niveles sanguneos, sin
embargo se ha visto en el caso de los antipsicticos que los niveles tiles varan mucho de un
paciente a otro.
- Los nuevos antipsicticos, particularmente la Clozapina, ha demostrado ser una promesa
en los pacientes refractarios, sin embargo el riesgo de agranulocitosis es un factor a considerar al
indicarlo.
- Se ha demostrado que al dar el mnimo de la dosis a la cual el paciente responde
disminuye los efectos adversos particularmente de diskinesia tarda.
- Los efectos adversos extrapiramidales continan siendo los principales, su diagnstico es
complicado por la similitud con algunos sntomas psicomotores de la Esquizofrenia (Agudo).
- La diskinesia tarda es el principal efecto adverso a largo plazo, sin embargo en los ltimos
aos se ha comprobado que este no es progresivo y que en muchos casos disminuye al reducir las
dosis.
- Existe un nmero de pacientes que no van a responder al tratamiento antipsictico
tradicional y en ellos existen otros recursos teraputicos que deben ser usados.
- Todos los pacientes deben ser informados de su medicacin, y los efectos adversos que
ella produce.
- Hay que lograr, en lo posible, que sea el paciente que se auto administre los frmacos.
- Est claramente comprobado que la terapia farmacolgica tiene menor resultado en el
pronstico y evolucin del cuadro clnico, al ser administrada como nico elemento teraputico,
siendo claramente mejores sus resultados al ser combinada con recursos psicosociales.
- Aunque ni la terapia farmacolgica ni las intervenciones psicosociales curan la EQZ, es
ticamente inexcusable no utilizar ambas vertientes teraputicas, ya que inciden sustancialmente
en el pronstico y en la calidad de vida del paciente y su familia.


CLASE EQZ
Hoy tendremos un una clase especial ,trabajaremos en grupos de 6 personas ,cada grupo tendr
que desarrollar un tema en relacin a la EQZ.
El objetivo de aprendizaje es
1-.Conocer la definicin de EQZ, y las distintas perspectivas histricas
2-.Conocer la epidemiologia de la EQZ
3-.Distintas teoras de la etiologa de la EQZ
4-.Clinica de laEQZ
5-.Manejo de la eqz en AP
6-.Ttratamiento


PROTOCOLO AUGE
TRATAMIENTO DE PERSONAS CON PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA


Este capitulo hacer referencia al manejo del primer brote psictico con sospecha de esquizofrenia
( EQZ). No necesariamente significa que una persona que lleva aos con la enfermedad y que no
haya consultado antes no este cubierta, puesto que refiere al primer episodio diagnosticado por
un especialista en el sistema de atencin publico, independiente de la antigedad del cuadro.
Para mayor detalle refirase al protocolo AUGE de Esquizofrenia en la pagina web del MINSAL.

OBJETIVO del AUGE en la EQZ
Lograr una mejora sustancial de los sntomas y la recuperacin funcional con el acceso oportuno a
un tratamiento adecuado a partir del primer episodio de esquizofrenia.
El primer episodio de la esquizofrenia, as como de los otros trastornos psicticos, es un momento
crucial ya que un diagnstico y un tratamiento adecuados pueden marcar un curso a una mejora
sustancial de los sntomas y a la recuperacin funcional o hacia la cronicidad de la enfermedad y
hacia un deterioro progresivo.
El factor principal que determina el pronstico en estos cuadros es el acceso oportuno a un
tratamiento adecuado.
Es por esto que muchas veces uno ve ms EQZ en los sectores socioeconmicos bajos no es que
sea as, sino que el nivel ms alto tiene una intervencin ms oportuna, mayor rehabilitacin y por
lo tanto mayor insercin en la familia. Y si es mucho el deterioro los encierran en algn lado
porque tienen los medios para hacerlo. Pero en la salud pblica no se le hace el diagnstico y no
se deriva oportunamente.




Qu debo hacer si una persona presenta un primer episodio
de esquizofrenia?

Paso 1: En el Consultorio

Si el mdico sospecha un primer episodio de esquizofrenia,
solicitar interconsulta a un psiquiatra.

Paso 2: Con el especialista

En un plazo de 20 das, la persona tendr entrevista con un
psiquiatra para la confirmacin del diagnstico junto con la
evaluacin por otros profesionales y se solicitarn exmenes.
En caso de requerir mayor estudio se realizar un seguimiento
por un perodo mximo de 6 meses, con medicamentos si
corresponde.

Paso 3: Tratamiento

Recibir un tratamiento ambulatorio e integral que incluir
consultas con especialistas, medicamentos y terapias de apoyo
para facilitar su incorporacin al grupo social.
Si corresponde, se indicar hospitalizacin diurna o completa de
corta estada.

Paso 4: Seguimiento y control
http://www.gobiernodechile.cl/plan_auge/que_garantiza13.asp

Una vez que el paciente es derivado al especialista se lleva a cabo el proceso de confirmacin
diagnostica que consiste en comprobar que efectivamente este brote psicotico se trate de EQZ.

Condiciones de debe tener la confirmacin diagnstica
A. Evaluacin diagnstica por equipo especializado: Al sospechar hay que inmediatamente derivar
al equipo especializado.
B. Cuando la derivacin se estime pertinente, con al menos dos entrevistas por psiquiatra.
C. Evaluacin psicosocial por profesionales de salud mental.
D. Exmenes de laboratorio de rutina y otros segn las circunstancias clnicas.
E. Pruebas psicomtricas y de psicodiagnstico, de acuerdo a situaciones clnicas especficas.
Una vez confirmado el diagnostico el GES plantea que se debe abarcar el tratamiento del paciente
desde un plano mutlidiciplinario.

Caractersticas del tratamiento integral

a. Intervencin farmacolgica: Distintos antipsicticos, especialmente de 2 generacin.
Dato: Los antipsicticos de 1 generacin: Clorpromacina y haloperidol
Todava se usan pero tienen 2 grandes problemas, el primero es que no actan sobre los sntomas
negativos de la enfermedad que son la abulia, apata y autismo. El segundo, que producen grandes
efectos adversos en la fase aguda y a largo plazo. En cambio los de segunda generacin tienen
menos efectos adversos. Entre ellos est la clozapina (frmaco estrella en los ltimos 10 aos) que
se usa en pacientes que han sido resistentes a otros antipsicticos, de primera y segunda
generacin. El gran efecto adverso que tiene la Clozapina es leucopenia, la cual es una reaccion
idiosincratica. La frecuencia de la Leucopenia es bajisimo, pero de gran mortalidad, por lo que el
paciente debe firmar primero que acepta usarlo a pesar de los riesgos que corre y para controlar
los riesgos se expende bajo control las primeras 18 semanas con hemograma y luego un
hemograma una vez al mes.
Otro efecto secundario que produce es un Sd. Metablico con alteracin de intolerancia a la
insulina, problemas con triglicridos y colesterol, por lo que sube mucho de peso, 8-9 kilos o ms.
Esto ocurre siempre.

b. Psicoeducacin,
c. Intervenciones familiares, intervenciones teraputicas individuales y grupales,
d. Rehabilitacin psicosocial.


De acuerdo con las condiciones clnicas el tratamiento puede ser:

Ambulatorio.

Hospitalizacin diurna

Hospitalizacin completa de corta estada.


Depende de cmo est el paciente, las condiciones sociales, si tiene quien lo cuide o no, el grado
de agresividad y riesgo para l u otras personas. A veces la hospitalizacin de da es la solucin
cuando las familias crean un ambiente de mucho estrs para el paciente.

DEFINICION DEL PROBLEMA

Las personas afectadas por trastornos esquizofrnicos presentan:

Distorsiones fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas
ltimas en forma de embotamiento o falta de adecuacin de las mismas. El trastorno compromete
las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad
y dominio de s misma (CIE-10).

El paciente siente que puede ser invadido por otros, no se reconoce, no est claro quien es y esto
causa mucha angustia en un primer momento.

Se deteriora:

1. Capacidad de relacin con el medio
2. Su funcionamiento social
3. Su participacin en las actividades compartidas. (familiares, pares)


El inicio de la enfermedad es generalmente en la adolescencia o en las etapas mas tempranas de la
adultez. No obstante lo anterior existen cuadros clinicos que se inician avanzada la edad adulta (
mujeres en la menopausia por ejemplo).
El primer episodio de la enfermedad para efectos de este protocolo es considerado aquel
momento en el que por primera vez se sospecha la enfermedad ( puede que haya tenido otros
episodios antes pero nunca pidi ayuda y es el episodio que consulta el primero).


Prevalencia
Alrededor de 0.5% en poblacin mayor de 15 aos de acuerdo a estudios internacionales.

Incidencia
En chile se puede calcular en 12 nuevos casos por cada cien mil habitantes por ao. Si ustedes son
los encargados de administrar los recursos de un hospital y tienen que ver cuanta plata destinan a
la EQZ, en que se fijan tanto en la prevalencia como en la incidencia.
La esquizofrenia y otras psicosis son responsables del 1.87% del total de aos de vida perdidos por
muerte prematura y discapacidad en chile. Esto porque durante el cuadro psictico producen mas
suicidios, se exponen a situaciones de mas riesgo y muertes accidentales hay muchas. Tambin
porque con los antipsicticos de 1 generacin se producen problemas cardiovasculares
importantes y lo otro es el suicidio que se produce en periodos de normalidad.

DIAGNOSTICO

Elementos para la sospecha diagnostica
Alucinaciones
Ideas delirantes
Lenguaje, pensamiento y/o comportamiento desorganizados
Cambio conductual insidioso y persistente caracterizado por deterioro funcional,
embotamiento afectivo, ensimismamiento, pobreza de la comunicacin y empobrecimiento de la
capacidad de relacionarse con otros.
Es una clsica historia de la mam que cuenta que su hijo est encerrado en su pieza, no sale, no
se junta con sus pares, ya tiene conductas extravagantes como por ejemplo guardar cosas,
coleccionar diarios, no tienen aseo personal etc .

MTODOS DIAGNSTICOS

1-.Evaluacin clnica que comprende, a lo menos, dos entrevistas clnicas por psiquiatra. Como
pauta diagnstica se utiliza la Clasificacin de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, CIE-
10, de la Organizacin Mundial de la Salud

2-.Evaluacin del eventual grado de discapacidad de la persona: Con el Eje II Discapacidades
Versin Multiaxial para Adultos CIE 10 y Eje VI Versin Multiaxial para Nios y Adolescentes .

3-.Evaluacin de los problemas psicosociales y ambientales:
Con el Eje IIIFactores ambientales y circunstanciales Versin multiaxial para adultos CIE 10 y Eje
V Versin multiaxial para nios y adolescentes

4.-Exmenes de laboratorio de rutina y otros que deben solicitarse segn las circunstancias
clnicas. (Abuso de drogas, OH)

5-.Pruebas psicomtricas o de psicodiagnstico, de acuerdo a situaciones clnicas especficas. (
Psicomtricas: miden algunas reas del examen mental que son cuantitativas como la inteligencia,
atencin, en general las funciones cognitivas. Las psicodiagnsticas: miden el funcionamiento
psicolgico como la visin de realidad y el grado de autoestima, la figura de padre y de madre, sus
relaciones y comportamiento social. Esto a travs de test proyectivos como es el test de Roscharch
y otros)




Pag
16



Seguimiento
En aquellas personas que, despus de los 30 das del proceso de evaluacin diagnstica, persisten
los sntomas de sospecha, pero an no se logra un diagnstico definitivo, se mantendr un
seguimiento por un perodo mximo de 6 meses, con el objetivo de descartar o confirmar
la sospecha diagnstica. Si es necesario un tratamiento
antipsictico durante este perodo, las personas afectadas podrn acceder al uso de
risperidona y/o de neurolpticos clsicos. Asimismo, tendrn acceso a hospitalizacin parcial
o completa, si fuese necesario.

Uso de escalas

Al inicio del tratamiento se debern aplicar las siguientes escalas:
Escala de Sndromes Positivo y Negativo para Esquizofrenia (PANSS): Mide el grado de severidad
de los sntomas.
Escala de Evaluacin de la Actividad Global (GAF): De adaptacin del paciente
Escala de Impresin Clnica Global (CGI): leve moderada o grave.

Con el fin de evaluar y monitorizar la evolucin clnica del individuo, se debern aplicar estas
escalas a los seis meses de tratamiento. Posteriormente, en la continuacin del tratamiento
integral, debern aplicarse las escalas correspondientes en forma anual.


EVALUACION MULTIAXIAL

La evaluacin diagnstica debe realizarse promoviendo la colaboracin de la persona y
considerando sus puntos de vista, para comprender el surgimiento del cuadro en el
contexto de la persona y su entorno social
Evaluacin clnica completa de antecedentes fsicos, sociales y psiquitricos
La evaluacin diagnstica debe considerar:
Diagnstico del cuadro psictico
Diagnstico de la comorbilidad psiquitrica
Diagnstico de comorbilidad mdica
Personalidad premrbida
Nivel intelectual
Capacidad de autoconocimiento
Nivel de ajuste social
Escolaridad ajustada a edad y contexto
Nivel de desarrollo laboral
Situacin socioeconmica familiar
Diagnstico de la dinmica familiar: Relacionado con la expresividad emocional.
Evaluacin de existencia de red
Valoracin de conductas de riesgo, particularmente suicidio: Recordar que las dos semanas
posteriores al alta son de mucho riesgo.




Fases del tratamiento

Fase Aguda: se considera desde el primer contacto con el paciente en estado psictico, en
el cual se inician las primeras intervenciones, hasta el momento en el cual se logran las primeras
mejoras producto del tratamiento.

Fase de Recuperacin: se considera el perodo en el cual se logra el control de la sintomatologa
aguda y de los trastornos conductuales ms perturbadores, de tal forma de permitir una
incorporacin del individuo a su medio ambiente habitual.

Fase de Integracin Social: se considera el perodo en el que se logra que el individuo
alcance el mejor nivel de funcionamiento social e individual posible de acuerdo a sus
potencialidades.

Tratamiento de la Fase Aguda

En al base del tratamiento esta el uso de los antipsicoticos. Se recomienda comenzar con
risperidona(2da generacin) en la dosis mnima 1 mgr. En ocasiones, en un primer momento del
tratamiento, es necesario utilizar frmacos parenterales (Haldol-Haloperidol y Lorazepam) para
lograr una rpida adecuacin de la persona a las necesidades de su tratamiento.
Una vez que se consigue controlar las conductas ms disruptivas y que se logra una atenuacin de
la sintomatologa positiva(delirio, alucinaciones), stos se retiran y se contina slo con la
Risperidona.
En el caso de cuadros con sntomas catatnicos severos que pongan en riesgo la vida de la persona
(por ejemplo un estupor catatnico con negativismo a alimentarse) se debe considerar el uso de
terapia electroconvulsiva concomitantemente con el tratamiento farmacolgico. Ttambin se usa
en delirio con autoagresiones y no ceda con frmacos. El efecto dura 2 a 3 semanas nada ms, y
funciona re polarizando las neuronas. Efectos adversos cefalea, amnesia retrograda.
Debe ser autorizado por la familia, y con un anestesista.

Los tratamientos son de largo aliento esperar 4 a 6 semanas y ver los efectos adversos: sntomas
piramidales rigidez, sequedad de piel y mucosas, neurovegetativas taquicardia, sudoracin
profusa, cefaleas, los ms importantes son los sntomas motores, dificultad para caminar y
sedacin.
El otro efecto dramtico es la distonia aguda idiosincrtica contracciones musculares de los
msculos peri orales y del cuello postura antieconmicas, se retira el medicamento y dar
benzodiacepinas, se puede volver a empezar con el mismo a bajas dosis o cambiar el
medicamento. Los de 1era generacin tienen mucho ms de estos efectos.

Vigilar la aparicin de efectos colaterales ms tardios como la diskinesia tardia. El Sd neuroleptico
maligno, se produce en forma aguda, sube la temperatura hasta sobre 40 grados , contracciones
musculares , tercianas , ruptura de fibras musculares, ck mb alta , no hay alteraciones de
leucocitos sin foco infeccioso.
El efecto colateral mas frecuente en especial en los antipsicoticos de 1 generacin es el aumento
de peso y el Sd Metablico.






Uso secuencial de los Antipsicoticos

Se considera el uso ordenado, en etapas sucesivas, de distintos antipsicticos en pruebas
teraputicas de 3 a 9 semanas
Primera Etapa: Se debe iniciar tratamiento con risperidona
Segunda Etapa: cambiar a un segundo antipsictico atpico
Tercera Etapa: cambiar a un tercer atpico.
Cuarta Etapa: cambiar a un neurolptico clsico
Quinta Etapa: cambiar a clozapina


1etapa
2 etapa
3etapa
4etapa
5etapa
Use
reperidona
Otro
Atipico
Otro
atipico
Use uno
clasico
Use Clozapina
Use NLde
deposito
Use un
tercero
no
no
no
Mala adeherencia
no
no
no
Uso secuencial
De antipsicoticos



Mala adherencia al tratamiento

Si la persona no adhieren al tratamiento con risperidona, se recomienda emplear un segundo
antipsictico atpico antes de indicar un neurolptico de depsito ya que la principal causa de no
adherencia al tratamiento son los efectos colaterales de los medicamentos. De esta forma, si se
mejora la tolerancia al medicamento, es posible que mejore la adherencia.

Persistencia de una mala adherencia

1-.Descartar la presencia de efectos colaterales intolerables como causa.
2.-Asegurar con psicoeducacin el adecuado entendimiento de indicaciones teraputicas por parte
de los cuidadores
3-.Considerar el tratamiento temporal con flufenazina decanoato
4.-Considerar hospitalizacin (parcial o completa) hasta conseguir una adecuada adherencia a las
indicaciones teraputicas.


TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA
REFRACTARIA
Fracacaso con dos tto
Seis meses de tto
Clozapina hasta 900mgr
alarmaIII
Alteraciones
hematologicas
Buena respuesta
parcial
Otro
antipsicotico
Sintomas
Psicoticos
Nl clasico
Sintomas
Depresino
Uso de
antidepre
Inestabilidad
Inpulsividad
estabilizador
Conductuales
TEC
Continuar tratamiento


TRATAMIENTO DE LA AGITACIN Y CONDUCTAS VIOLENTAS
AGITACIN CONDUCTAS
VIOLENTAS
Optimizar tratamiento antipsictico Optimizar tratamiento antipsictico
Adicionar
benzodiazepina oral
Adicionar
carbamazepina o litio
Adicionar
cido valproico
Mantener tratamiento
con antipsicticos y
benzodiazepinas
Mantener tratamiento
con antipsicticos y
carbamazepina o litio
Mantener tratamiento
con antipsicticos y
cido valproico
Tratamiento de
Crisis
benzodiazepinas
y/o neurolpticos
clsicos
parenterales
Tratamiento de
Crisis
benzodiazepina
s y/o
eurolpticos
clsicos
parenterales
Sin historia de abuso
de sustancias
Con historia de abuso
de sustancias





Embarazo
El uso de neurolpticos de alta potencia puede ser ms seguro (haloperidol).
La dosis debe ser baja, durante el mnimo tiempo posible y ser interrumpida 5 a 10
das antes del parto.
Se debe evitar, tambin, el uso de antiparkinsonianos.
La terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura.
Si se estuviese usando cido valproico o carbamazepina como medicamentos
adjuntos, estos se deben suspender.


















































Usar escala en pag 17
DEPRESIN


El CIE-10 y las definiciones actuales hablan de 2 tipos de trastornos, el desorden depresivo
unipolar y el desorden depresivo bipolar, en esta clase englobaremos el desorden depresivo y en
otra clase hablaremos de la bipolaridad.

El desorden depresivo (DD) se caracteriza pplmente por episodios depresivos que
evolucionan de forma episdica en el tiempo, que puede dejar sntomas residuales o no, y que
aparece aproximadamente cada 2 o cada 3 aos, estos episodios pueden tener una duracin
natural de 6 a 8 meses, o sea, una persona puede estar deprimida y sin tratamiento y en 7 a 8
meses este episodio va a pasar, pudiendo dejar sntomas residuales o no.
Generalmente el primer episodio se presenta entre los 20-25 aos aprox. tienen predominio
estacional (primavera, otoo), mas frecuente en mujeres solas, sin pareja, con escasas redes
sociales, y solo el primer episodio se relaciona mas con un evento vital (duelo, separacin,
cambios profundos). Los siguientes episodios se relacionan cada vez menos con estos eventos
vitales que nos expliquen la aparicin de la sintomatologa.

El alumno debe ser capaz de definir un episodio depresivo leve moderado o severo y
adems del diagnostico y tratamiento completo de un episodio depresivo no recurrente leve o
moderado
Tambin aprender las diferencias entre sndrome, sntoma, desorden y episodio, diagnosticar un
desorden depresivo , sea este episodio leve ,moderado o severo, sus claves de diagnostico
diferencial con otros cuadros psiquitricos y mdicos , el manejo y tratamiento de episodio leve y
moderado, el severo reconocerlo para derivar siempre es manejado al especialista.

La depresin es un cuadro que ha ido en aumento, presuntamente por el aumento de
exposicin al stress en el individuo que lo hace ms vulnerable y por ende presenta una mayor
cantidad de cuadros depresivos.
En la poblacin general, alrededor de un 15% tendra un cuadro depresivo, sin embargo, de este
15% las depresiones no diagnosticadas corresponde a un 13,3%, o sea la mayora no recibe nunca
ayuda medica , por ende las depresiones diagnosticadas son del 1,7% , esta cifra debera ir en
aumento considerando que los no diagnosticados son no tratados, y por lo tanto estos tendran en
el correr del tiempo, mayor frecuencia de episodios depresivos mas severos clnicamente con
mayor tasa de consultas y mayor hndicap residual ,mayor ndice de AVISA de das hbiles en la
pega y mayor dao
familiar.

Dificultades Diagnsticas en Depresin
TOTAL DE LA POBLACION
15 % con Depresin
Son hospitalizadas = 0.1
%
Consultan con el Psiquiatra = 0,2
%
Consultan con el Mdico General = 1,5
%
DEPRESIONES DIAGNOSTICADAS
1,7 %
DEPRESIONES NO
DIAGNOSTICADAS
13,3 %



Diferencias entre episodio, sndrome y desorden

El animo es mas all de un sentimiento, el animo es el afecto, es el vivenciar el da a da, el
como se siente uno con todo, el cuerpo, sus movimiento, pensamientos, absolutamente todo.

Sindrome depresivo:
Humor depresivo,
Pesimismo,
Anhedonia,
Adinamia,
Somnolencia

El sndrome es distinto de un trastorno, el sndrome implica: humor depresivo o sea,
pena, desgano, pesimismo, sentir que todo sale mal, anhedonia, que es falta de capacidad para
pasarlo bien, adinamia, que es la falta de fuerza y somnolencia. Ddiferente etiologia

LOS SINTOMAS DEPRESIVOS SON DE DISTINTA ETIOLOGIA,
PUEDE SER PRIMARIA
o ante lo que estariamos frente a un trastorno
O SECUNDARIA .
patologia fisica ,por ejemplo hipotiroidismo
o origen exogeno ej frmacos
o
Los sntomas depresivos pueden ser de distinta etiologa, puede ser primario, que vendra siendo
un trastorno o secundario,.

Secundario puede ser de origen endgeno por alguna patologa como hipotiroidismo o patologas
neurolgicas; o de origen exgeno como el abuso de drogas o frmacos




Cuando Uds. tienen un paciente con sntomas depresivos es un paciente que tiene humor
depresivo, insomnio o hipersomnia, disminucin del inters en las actividades habituales,
disminucin de energa o fatiga, complicaciones mdicas inexplicables, sntomas somticos
inexplicables (dolores, sntomas gastrointestinales, cardiovasculares como palpitaciones,
extrasstoles, disnea, dolores musculares generalizados) irritabilidad, ansiedad, en muchos
pacientes se acentan rasgos neurticos y dolores crnicos.
Cuya causa puede ser multiple

DESORDEN DEPRESIVO

El DD es un cuadro clnico psiquitrico que afecta principalmente la afectividad , pero se
manifiesta en todas las reas del vivenciar, el pensamiento se vuelve mas lento y en su contenido
es ms negativo, pesimismo, sensacin de culpa, en nuestras funciones cognitivas se ve
comprometida la atencin, la memoria, la concentracin, el lenguaje se vuelve mas lento y hablan
menos, no quieren conectarse.
Episodio
depresivo
Tr.depresi
vo
Sndrome
depresivo
Recuperacin completa
Recada Recurrencia
Remisin
recada
respuesta
NO Depresin
Sntomas
Sndrome
Fases del Tx.
Severidad
agudo continuacion mantenimiento
1 3 meses 4 6 meses
Aparicin de
sntomas
DEPRESION : ETAPAS DEL TRATAMIENTO
WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders
El DD tiene una etiologa, con una base neurobiolgica, una clnica, una evolucin un tratamiento y
un pronstico determinado. Evoluciona en episodios a lo largo de la vida los cuales pueden
presentar remisin ad integrum o dejar sntomas residuales.

En una lnea de tiempo, un individuo de animo normal llega a los 20, 25 aos y empieza a bajarle el
animo, se agrega un enlentecimiento psico-motor, se pone negativo, hay sntomas somticos etc.
esto es un primer episodio depresivo que se relaciona con frecuencia a un evento vital que lo
gatilla, pasa un par de aos y le pasa de nuevo, puede quedarse ah el episodio, con ese rango de
sntomas o pueden aparecer otros, el primer episodio, que es la manifestacin aguda del
trastorno, puede ser leve, moderado o severo. (Desorden es lo mismo que trastorno)

Endgeno es lo mismo que primario o sea que tiene un origen (no la causa) en los NT que regulan
el nimo que son las aminas biolgicas: dopamina, NA, serotonina y el GABA. El trastorno
depresivo es endgeno por concepto.

Explica algo sobre los trastornos bipolares pero dijo que eran de otra clase y no correspondan a
esta prueba.


Fisiopatologa
FISIOPATOLOGIA DE TRASTORNOS
DEL ANIMO: Niveles de anlisis
CIRCUITOS
CELULAS
PROTEINAS
GENES
COGNICIONES
Gentica molecular
Biologa molecular
Histopatologa
Anatoma / Neuroimgenes
Psicologa / Psiquiatra
NIVELES MANIFESTACIONES




Si uno ve la fisiopatologa de los trastornos del nimo tenemos distintos niveles de anlisis.
Tenemos a nivel gentico que a travs de la gentica molecular demuestra que existen
alteraciones en la codificacin un gen responsable de la transcripcin de una protena
transportadora de membrana de serotonina y se ha demostrado que este gen tiene un par de
alelos mas cortos y esto determinara una mayor vulnerabilidad a desarrollar un trastorno
depresivo.
En un 2do nivel, la biologa molecular demuestra que la anomala en este gen altera la
sntesis de algunas protenas (repiti lo de arriba), se pueden alterar la liberacin de la hormona
del crecimiento y los transportadores de membrana ya mencionados.
A nivel de la histopatologa, se aprecian alteraciones estructurales y funcionales en clulas
serotoninergicas, noradrenergicas y/o dopaminergicas.A nivel de transportadores de menbrana
A nivel de la anatoma y las neuroimagenes se demuestran en los depresivos alteraciones
en el hipotlamo dorso-lateral.
Finalmente a nivel de la clnica que son las cogniciones, buscar y ver las alteraciones
psicolgicas o psiquiatritas y hacer un diagnostico.
DEPRESION : SINTOMATOLOGIA
SINTOMAS
EMOCIONALES
SINTOMAS
ANSIOSOS
SINTOMAS
SOMATICOS
Tristeza vital
Humor depresivo
Sentimientos de culpa
Ideas suicidas
Perdida de insight
Llanto fcil
Irritabilidad
Falta de concentracin
Rumiaciones obsesivas
Alteraciones psicomotoras
Angustia
Falta de energa
Molestias digestivas
Alteraciones del sueo
Alteraciones del apetito
Sntomas cardiovasculares
Dolores y mialgias
1.- APA. DSM-IV, 1994,AHCPR, Rockville, Md:US Dept of health and Human Services;1993. Publication 93-0550.
2.- Lrucheter A, Jain R. October 28-31, 2002; Las Vegas Nevada Symposium 26-0




Los principales sntomas de la depresin son:

Emocionales: Tristeza vital, que es un individuo que esta permanentemente triste, no significa
que este llorando todo el tiempo, humor depresivo, un tipo que no tiene ganas de hacer nada, sin
motivacin ni iniciativa, sentimientos de culpa, ideas suicidas, perdida de insight, ac el paciente
sabe que esta enfermo pero siente que todo es su culpa, y el llanto fcil.

Ansiosos: Irritabilidad, falta de concentracin, rumiaciones obsesivas generalmente de culpa o de
que no vale la pena vivir, esto se va en el fondo poniendo cada vez peor desde los sentimiento de
culpa hasta una ideacin o planificacin suicida que es la etapa de mayor riesgo, alteraciones
psicomotoras sea agitacin o inhibicin y la angustia.

Somticos: Falta de energa, molestias digestivas, alteraciones del sueo en la depresin es el
despertar precoz (3- 4 AM y no puede volver a dormir) no es que se interrumpa, alteraciones del
apetito (mas o menos), sntomas cardiovasculares, dolores y mialgias varias

Noradrenalina Serotonina
Dopamina
Energa
Inters
Impulso
Activacin
Motivacin
Sexo
Apetito
Agresin
Ansiedad
Irritabilidad
nimo, Emocin,
Funcin Cognitiva
ROLES FISIOLOGICOS Y CONDUCTUALES DE NA, 5-HT y DA



Hechos biolgicos fundamentales en la depresion:

Depresin: hechos neurobiolgicos
fundamentales
Genes predisponentes Eventos adversos
tempranos
Fenotipo vulnerable
Vulnerabilidad aumentada al
estrs de la vida cotidiana
Disminucin en la capacidad
de enfrentamiento
Disminucin en la
performance psicosocial
TRASTORNOS AFECTIVOS
Depresin
Ansiedad
Hiperactividad CRH/HHA
Hiperactividad NAdren.
Hiperactividad
glutamatrgica cortico-
hipocampica
Alteracin neurogenesis (HC)
Neurotoxicidad (HC)
Actividad
serotoninrgica
Actividad
dopaminrgica
ALTERACIONES
ESTRUCTURALES
5HT
DA
5HT
DA
Ach
BDNF
GSK-3
bcl-2
Tomado y modificado de: Sadek and Nemeroff, Medscape, 2000;
Doculatshahi and Young, Neuroscientist 6 (5): 401-410, 2000)



Primero recordar los genes de alelos cortos que son los predisponentes y que nos dan un
fenotipo vulnerable, estos genes determinan una hiperreactividad del CRH y de la NA lo que
genera a su vez una baja en la actividad de la serotonina y de la dopamina.
El fenotipo vulnerable hace que frente a eventos estresantes, se produce un aumento
glutaminergico y corticohipocampal, hay alteraciones en la neurognesis y neurotoxicidad lo que
determina finalmente alteraciones estructurales y funcionales a nivel celular que hace que los
pacientes queden con sntomas residuales, estos pacientes vulnerables son mucho menos
tolerantes al stress que los dems. La aparicin de sntomas residuales (sntomas que no sanan y
requieren tto de por vida) es secundario a los daos estructurales de la clula y depende por
supuesto de si el pacte sufri muchos episodios depresivos que lo llevaron a esto.

Estas personas de mayor vulnerabilidad ,tienen una disminucin en la capacidad de
enfrentamiento, esto significa que frente a un conflicto normalmente son pactes que evitan el
conflicto o que se sienten poco capaces de enfrentarlo, y tambin hay una disminucin en la
performance psico-social esto a causa de una baja autoestima por lo cual su capacidad de hacer
redes sociales y relacionarse es menor, nunca aprenden a enfrentar los conflictos, se
retroalimentan de su personalidad, se auto refuerzan negativamente y es tanto el tiempo con esto
que bajan mucho los niveles de serotonina y dopamina y se genera la DEPRESION.
La Hiptesis Monoaminrgica
de la Depresin
DEPRESION
Lesin o Dficit Neuronal
Reduccin de la concentracin sinptica
de monoaminas
Deplecin NA, 5HT, DA
ANTIDEPRESIVOS: normalizacin de niveles de
monoaminas
SCHILKRAUT JJ, 1965



La hiptesis monoaminergica de la depresin habla de que se tendra una lesin o dficit
neuronal , una reduccin de la concentracin sinptica de monoaminas (NA, serotonina y
dopamina), los antidepresivos lo que haran es normalizar estos niveles de monoaminas.

En la depresin hay un dao en la funcin central de las monoaminas por esta lesin en uno o
varios de sus procesos bioqumicas, lo que hace que disminuya la concentracin tanto a nivel de la
sntesis, almacenamiento y liberacin adems de una alteracin en los receptores post-sinpticos
y en la actividad de los mensajeros subcelulares.


TIPOS DE DEPRESIN

Les hablaba de que el episodio depresivo puede ser leve moderado o severo, esta diferencia la
hace el CIE-10. La diferenciacin de gravedad se basa en el juicio clnico y toma en cuenta la
cantidad, el tipo y la severidad de los sntomas presentes, no guarda relacin la cantidad de
neurotransmisores que haya.


Depresin Severa

Es la ms fcil de diagnosticar por que es tan intensa que es evidentemente patolgica.
Las personas que la sufren generalmente estn muy angustiadas y lo esta pasando muy mal.
La agitacin o inhibicin pueden interferir con su capacidad de referir los sntomas o sea
est tan inhibido que no puede decir lo que le pasa.
El funcionamiento personal, social y laboral se afecta seriamente. Deja las actividades
que ms le gustan, dejan de hacer cosas, en lo laboral empiezan a faltar al trabajo, o a las pruebas,
dejan de estudiar, etc
Los familiares cercanos reconocen un cambio muy importante del modo de ser y la
conducta de la persona, en general los parientes dicen que el paciente ha cambiado de nimo o de
conducta.
Esto es muy importante, independiente de la gravedad de los sntomas si un paciente
refiere que tiene sntomas psicticos, ya sean alucinaciones o un delirio, o sea, que escuchan
voces que le dicen que se mate, o que es una mierda de persona, o un delirio en el que l esta
muerto (paciente describe que se los estn comiendo los gusanos, Sndrome de Cotard) ser una
depresin severa.

Adems de los sntomas depresivos pueden aparecer otros sntomas de gravedad
(diagnstico de depresin severa independiente de los sntomas): Psicosis, Mana o sea que sea
un bipolar pero en fase depresiva, Dependencia de Alcohol y/o Drogas, Intento o riesgo de
suicidio.

Las personas con Depresin Severa deben ser derivadas con urgencia y por canales
efectivos al nivel secundario, para el tratamiento por un Psiquiatra, si el paciente viene con la
cuerda en el cuello o que se va a tirar al metro mndelo a urgencia y acompaado por alguien
porque efectivamente se puede tirar al metro, pero si el paciente simplemente tiene sntomas
depresivos muy severos, empiezan el tratamiento y lo derivan al psiquiatra (segn la normas GES
ese paciente debera ser atendido en menos de 30 das).
PREGUNTA: Una persona consulta por presentar: decaimiento, prdida de inters por las cosas,
insomnio con despertar temprano, disminucin de su estado de nimo y angustia que es ms intensa en
las maanas. El diagnstico ms probable es:
a) depresin mayor.
b) depresin bipolar.
c) Sndrome depresivo
d) trastorno adaptativo con nimo depresivo.
e) trastorno de ansiedad generalizada

R: SINDROME DEPRESIVO

Se hacen algunas preguntas acerca del tiempo de respuesta de los frmacos a lo que la doctora
responde: Que al paciente hay que advertirles que el remedio no es inmediato que se demorar
entre 2 y 3 semanas en hacer el efecto, ya que muchos pacientes empiezan con el tratamiento y
al no ver mejora inmediata se frustran an ms y la desesperanza crece, aumentando as el riesgo
suicida, tambin se pueden dejar benzodiazepinas para bajar la ansiedad. Preguntan acerca de la
exaltacin que se produce por la respuesta de los frmacos y la relacin con el riesgo de suicidio.
La doctora responde que despus de la segunda semana puede que aumente la parte
psicomotora pero al mismo tiempo lo que ms se tarda en mejorar son las ideas suicida por lo
que tambin hay un alto riesgo.



Depresin Moderada

Las personas pueden tener muchas dificultades para mantener su nivel de actividad
social y/o laboral, pero se mantienen.
Algunos sntomas pueden ser muy perturbadores, pero no estn presentes los sntomas
graves o sea la mana, psicosis y las ideas o intentos suicidas.

Las personas con Depresin Moderada deben recibir tratamiento farmacolgico con
antidepresivos, y seguimiento por un mnimo de 6 meses (son 6 meses de seguimiento desde el
da en que el paciente refiere sentirse bien, no desde el da que se inicia el tratamiento),
complementndolo con apoyo psicosocial individual y/o grupal.

Tanto la depresin moderada como la leve segn las normas GES deben ser tratadas por mdicos
de atencin primaria o mdico familiar.


Depresin Leve

La depresin leve es ms difcil de diagnosticar por su parecido con la normalidad.
Las personas estn afligidas por sus sntomas, pero los toleran a su pesar.
Mantienen sus actividades sociales y laborales, pese a que les resulta difcil sostenerlas.
Hacen las cosas igual pero sin ganas o van a algn lugar pero estn menos rato, etc.
Las personas con Depresin Leve pueden ser tratadas slo con apoyo psicosocial grupal
y/o individual, reevaluando en cualquier momento la conveniencia de usar antidepresivos.













Criterios para el
diagnstico CIE-
10
Depresin
Leve:
Presenc
ia de al menos 2
sntomas
cualquiera de
Depresin, sin alcanzar la puntuacin para Depresin Moderada.

Depresin Moderada:
Por lo menos uno de los sntomas centrales (marcados en amarillo).
Adems, por lo menos 5 sntomas en total.

Depresin Severa o Complicada:
A los criterios de Depresin Moderada. Se agrega la sospecha de:
Sntomas psicticos
Sntomas manacos
Dependencia de alcohol y/o drogas
Intento o riesgo de suicidio.
Esta tabla es una forma ms cuantitativa y no tan cualitativa de hacer el diagnstico.



DIAGNOSTICO DE LA DEPRESION CIE -10
Durante las 2 ltimas semanas: SI NO
Se ha sentido triste o deprimida (o) la mayor parte del tiempo, casi
todos los das?

Ha estado desinteresada(o) o incapaz de disfrutar de la vida la
mayor parte del tiempo, casi todos los das?

Ha tenido problemas para dormir (insomnio o dormir demasiado),
casi todas las noches?

Se ha sentido cansada(o) o con menos energa la mayor parte del
tiempo, casi todos los das?

Ha notado problemas de concentracin o memoria, casi todos los
das?

Ha estado mas lenta(o) para hacer las cosas, casi todos los das?
Ha estado tan inquieta(o) que no puede permanecer sentada(o),
casi todos los das?

Ha sentido que usted no es tan hbil o capaz como otra gente, casi
todos los das?

Se ha sentido despreciable o culpable, casi todos los das?
Ha notado un cambio importante en el apetito? (ms apetito o
menos)

Ha notado un cambio de peso de ms de 4 kilos? (aumento o
disminucin)

Ha pensado realmente que no vale la pena vivir?
Ha pensado quitarse la vida?






DEPRESIN: DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Una variedad de enfermedades y condiciones pueden tener semejanza con un trastorno
depresivo, o incluso coexistir con l.
Por lo tanto, es un desafo para los mdicos, quienes a partir de:
los indicios del estado fsico del paciente,
los instrumentos de deteccin y diagnstico
y la entrevista clnica,
Deben reconocer si los sntomas corresponden a un trastorno depresivo o a otra enfermedad fsica
o psiquitrica.

Esto es an ms complejo en poblaciones de alto riesgo depresivo:
- Pacientes con trastornos severos de ansiedad,
- Enfermedades fsicas concomitantes,
- Abuso de alcohol y/o drogas
- Personas en situacin de duelo. El duelo normal se dice que son 6 meses pero depende
tambin de la relacin con la persona fallecida.


Tristeza normal:
Este sentimiento es inherente a la condicin humana y surge en circunstancias de dolor, prdida
o frustracin. Es normal que uno se sienta un poco depre pero si se alteran los ritmos biolgicos
o hay otros sntomas acompaantes y se prolonga en el tiempo ah ya estamos frente a otro
cuadro.

Paciente de 37 aos, previamente sano. Su padre falleci en un accidente hace un ao meses.
Desde entonces presenta insomnio de conciliacin y despertar precoz, angustia, anhedonia, anorexia,
fatigabilidad, alteraciones de la atencin y concentracin, tristeza e ideacin suicida franca, todo lo cual
le impide realizar su trabajo.
Cul es el diagnstico ms probable?
a) Episodio depresivo moderado
b) Trastorno de adaptacin
c) Episodio depresivo severo
d) Episodio bipolar mixto
e) Reaccin a estrs agudo

Mujer de 35 aos .antecedentes de cuadro de hipomana a los 20 aos, consulta por baja de
nimo que mejora en el da, irritabilidad, insomnio de despertar precoz. Sigue trabajando en forma
habitual, aunque con esfuerzo
Diagnostico
a. Episodio depresivo severo, tr.depresivo
b-.Episodio depresivo severo.tr.bipolar
c-.Episodio depresivo severo, tr.depresivo
d-.Episodio depresivo mixto, tr.depresivo (Episodio depresivo mixto es aquella persona que presenta
sintomatologa depresiva y maniaca simultneamente).
eEpisodio depresivo moderado, tr.bipolar
Reacciones de Duelo Normal:
El duelo normal vara culturalmente. Pero ms de 6 meses de sntomas como insomnio,
anorexia, sentimientos de culpa, dificultades de desempeo social y laboral, junto a otros
sntomas depresivos, deben conducir a considerar la existencia de un trastorno depresivo.

Trastornos de Ansiedad:
Slo excepcionalmente la Depresin se presenta sin ansiedad (o sea se presenta normalmente
con sntomas de ansiedad), y por otra parte, los Trastornos de Ansiedad suele evolucionar con
sntomas depresivos. Es imperativo verificar la existencia de Depresin y si existe esta ser el
diagnstico primario que ordenar el tratamiento.
Cuando la terapia antidepresiva es efectiva, alivia todos los sntomas de los trastornos depresivos,
incluidos los sntomas de ansiedad. Mientras que el tratamiento con ansiolticos no tienen ningn
efecto sobre el trastorno depresivo subyacente.


DIAGNSTICOS MDICOS ASOCIADOS CON DEPRESIN:

Dolor Crnico:
Cefalea diaria crnica, Dolor lumbar crnico, Neuropata diabtica.

Reumatolgicas:
Fibromialgia, Lupus eritematoso sistmico, Artritis reumatoidea.

Neurolgicas:
AVE, Tumores cerebrales, Enfermedad de Parkinson (muchas veces comienza como una
depresin), Enfermedad de Huntington, Enfermedad de Alzheimer, Traumatismos craneales,
Esclerosis mltiple.

Endocrinas y Metablicas:
Anemia, Diabetes, Hipotiriodismo, Hipertiroidismo, Disfunciones hepticas, Enfermedad
de Addison, Enfermedad de Wilson, Hipocalcemia, Hiponatremia, Porfiria, Sndrome de Cushing,
Sndrome de Korsakoff, Sndrome premenstrual, Uremia.

Neoplasias:
Abdominales y del SNC. Clsico que el cncer de Pancreticas debuta con una depresin
mucho antes que aparezcan los sntomas.

Cardiovasculares:
Infarto del miocardio, Miocardiopatas, Insuficiencia cardaca congestiva.

Infecciosas:
Encefalitis, Endocarditis, Hepatitis, TBC, SIDA, Sfilis, Mononucleosis, Infecciones crnicas
del tracto urinario alto.

Otras:
Anemias, dficit vitamnicos (B12, tiamina, niacina).




DEPRESIN Y ENFERMEDAD FSICA. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

La Depresin puede presentarse encubierta por una gran variedad de sntomas fsicos,
predominantemente dolores (cefalea, dorsolumbalgia, osteomusculares, dolores vagos difciles de
identificar), trastornos del sueo, malestares gastrointestinales, fatiga, mareos, palpitaciones y
alteraciones del apetito. En algunos pases se diagnostica en estos casos Depresin Enmascarada o
Encubierta.

Los trastornos depresivos son frecuentes en personas que sufren enfermedades graves, crnicas
y/o invalidantes (cncer, cardiopatas, dolores crnicos, Parkinson y otras enfermedades
neurolgicas).

Estas enfermedades pueden hacer pasar por alto los sntomas depresivos, pues algunos son
comunes a ambos tipos de trastornos (por ejemplo fatiga o prdida de apetito) pero muchas
veces tratarlas significa llevar una mejor calidad de vida.

Un error frecuente es atribuir los sntomas depresivos a la enfermedad fsica coexistente. Se
presume equivocadamente que la enfermedad fsica es un buen motivo para desarrollar un
trastorno depresivo o que ste es una consecuencia natural de la enfermedad fsica. Si bien la
mayora de los pacientes con enfermedades graves pueden experimentar tristeza y afliccin, no
todos desarrollan un trastorno depresivo.

Cuando se produce un trastorno depresivo en concomitancia con una enfermedad fsica, debe
darse prioridad al tratamiento somtico, pero sin descuidar el diagnstico y tratamiento de la
Depresin.

Cuando se trata correctamente el cuadro depresivo, con frecuencia mejora el pronstico de la
enfermedad fsica y la capacidad del paciente para tolerar los efectos de sta sobre su calidad de
vida.


Principales categor Principales categor as as
farmacol farmacol gicas causantes de gicas causantes de
Depresi Depresi n n
Tranquilizantes mayores: Tranquilizantes mayores:
Sedativos hipn Sedativos hipn ticos: ticos:
Drogas neurol Drogas neurol gicas: gicas:
Analg Analg sicos y sicos y
antiinflamatorios: antiinflamatorios:
Antibacterianos y Antibacterianos y
antimic antimic ticos: ticos:
1 / 1 /
2 / 2 /
3 / 3 /
4 / 4 /
5 / 5 /
fenotiazinas fenotiazinas, , butirofenonas butirofenonas. .
benzodiazepinas benzodiazepinas, barbit , barbit ricos, ricos,
clorazepato clorazepato,. ,.levodopa levodopa, , carbamacepina carbamacepina, ,
bromocriptina, bromocriptina, fenitoina fenitoina, , amantadina amantadina, ,
etosuximida etosuximida. .
Indometacina Indometacina, ibuprofeno, fenacetina, , ibuprofeno, fenacetina,
opi opi ceos. ceos.
ampicilina, tetraciclinas, ampicilina, tetraciclinas, nitrofurantoina nitrofurantoina, ,
sulfonamidas, sulfonamidas, c c. . nalidixico nalidixico, ,
estreptomicina. estreptomicina.


Drogas para el Drogas para el
apetito: apetito:
Hormonas: Hormonas:
Drogas Drogas
cardiovasculares: cardiovasculares:
Antineopl Antineopl sicos: sicos:
Otras: Otras:
6 / 6 /
7 / 7 /
8 / 8 /
9 / 9 /
10 10
/ /
(infrecuente uso en geriatr (infrecuente uso en geriatr a) a)
anfetaminas y derivados, anfetaminas y derivados,
ciproheptadina ciproheptadina. .
corticosteroides, prednisona, corticosteroides, prednisona,
estr estr genos, testosterona. genos, testosterona.
digit digit licos licos, , propanolol propanolol, clonidina, , clonidina,
metildopa metildopa, reserpina, , reserpina, lidocaina lidocaina, quinidina , quinidina. .
azatioprina azatioprina, c , c- -asparginasa asparginasa, , vincristina vincristina, ,
trimetroprima trimetroprima, , bleomicina bleomicina, , tamoxifeno tamoxifeno
colina, colina, cimetidina cimetidina, , acetazolamida acetazolamida, ,
anticolinester anticolinester sicos sicos, disulfiram, , disulfiram,
metisergida metisergida, , metoclopramida metoclopramida, , salbutamol salbutamol. .
Principales categor Principales categor as farmacol as farmacol gicas gicas
causantes de Depresi causantes de Depresi n n






Escolar de 8 aos, con buena conducta previa, presenta cambios importantes desde hace tres
meses: baja de sus notas, mal humor, tendencia a aislarse socialmente, conflictivo y agresivo con sus
pares, se irrita fcilmente, inquieto y falto de concentracin en el aula, muy poco motivado en general.

El diagnstico ms probable es:
a) Trastorno de conducta disocial
b) sndrome de dficit atencional
c) trastorno depresivo
d) trastorno de conducta oposicionista desafiante
e) sndrome ansioso
Un hombre de 64 aos presenta una historia de seis semanas de disforia, insomnio, prdida de
peso, disminucin de la concentracin, fatiga e ideacin suicida. Adems cree que sus pensamientos
demonacos causaron la muerte reciente de su mujer.

El diagnstico ms probable en este caso es:
a) demencia vascular con sntomas psicticos.
b) depresin mayor con sntomas melanclicos.
c) distimia con sntomas psicticos.
d) duelo patolgico.
e) trastorno bipolar II.
Duea de casa de 28 aos, 4 hijos, ha consultado reiteradamente en los ltimos 4 aos por disuria,
cefalea, lumbalgia, poliartralgias, meteorismo, dispareunia, calambres y debilidad muscular. Todos los
exmenes realizados han resultado normales.
Su esposo viaja por trabajo 20 das de cada mes y cuando est en casa, regresa tarde y bajo los
efectos del alcohol.

Cul es el trastorno ms probable?
a) Conversivo
b) Hipocondraco
c) Facticio
d) De somatizacin
e) Depresivo




















TRATAMIENTO
DE LA
DEPRESIN

Las metas del
tratamiento son
Paciente consulta por presentar insomnio, irritabilidad, desconcentracin, frecuentes pesadillas y
recuerdos relacionados con un accidente de trnsito sufrido hace tres meses, del cual result ileso. Su
acompaante, sin embargo, falleci.
Desde entonces es incapaz de conducir y le es difcil abordar un vehculo.
Cul es el diagnstico ms probable?
a) Trastorno por estrs postraumtico.
b) Trastorno por estrs agudo.
c) Trastorno por ansiedad generalizada.
d) Trastorno adaptativo mixto ansioso-depresivo.
e) Trastorno fbico.
Cul es el diagnstico ms probable en un paciente que presenta un cuadro de instalacin aguda
caracterizado por desorientacin temporal y espacial, fallas de la memoria reciente y falsos
reconocimientos?

a) Esquizofrenia
b) Depresin
c) Demencia
d) Delirium
e) Mana
Cules son las ideas delirantes ms frecuentes en los pacientes con depresin psictica?

a) De culpa y ruina.
b) Msticas y persecutorias.
c) Hipocondracas y religiosas.
d) Catastrficas y apocalpticas.
e) Nihilistas y de misin.
Cul de las siguientes condiciones se asocia con mayor frecuencia a sntomas depresivos?

a) Insuficiencia renal
b) Hipotiroidismo
c) Diabetes mellitus
d) Enfermedad de Alzheimer
e) Tumor cerebral
Mujer de 40 aos, casada, 5 hijos, relata angustiada que hace una semana vio al diablo y teme ser
agredida por l. Horas antes del episodio, se enter de que su marido tena una amante. Refiere un
episodio similar hace dos aos, al enterarse de la muerte de su madre. Su afecto es modulado, con un
relato fluido y sin alteracin del curso formal del pensamiento.

Cul es el diagnstico ms probable?
a) Esquizofrenia paranodea.
b) Trastorno depresivo mayor recurrente con sntomas psicticos.
c) Trastorno de pnico.
d) Trastorno bipolar, episodio manaco.
e) Trastorno disociativo
principalmente tres:
- Reducir o eliminar signos y sntomas.
- Restaurar roles o funciones normales del paciente.
- Reducir las recadas y riesgo de recurrencias


ETAPAS DEL TRATAMIENTO

Recuperacin completa
Recada Recurrencia Remisin
recada
respuesta
NO Depresin
Sntomas
Sndrome
Fases del Tx.
p
r
o
g
r
e
s
i

n
d
e

l
a

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d
Severidad
agudo continuacion mantenimiento
1 3 meses 4 6 meses
Aparicin de
sntomas
DEPRESION : ETAPAS DEL TRATAMIENTO
WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders




TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN:
1. Farmacoterapia.
2. Psicoterapia.
3. Cambios ambientales

En el marco del Programa de Diagnstico y Tratamiento Integral de la Depresin en Atencin
Primaria se han considerado dos componentes teraputicos esenciales, complementarios y no
excluyentes :
Respuesta
Reduccin clnica significativa en la severidad basal de los
sntomas
Remisin Ausencia de sntomas
Recuperacin
Perodo mantenido de remisin , posterior a una Depresin
Mayor
Recada
Reaparicin de un episodio depresivo mayor durante la
continuacin del tratamiento
Recurrencia
Nuevo episodio depresivo , posterior a la recuperacin

1. Tratamiento Farmacolgico con antidepresivos, en el marco de una buena relacin
teraputica.
2. Intervencin Psicosocial Grupal con 6 sesiones para grupos de 10 personas. La
intervencin individual es del nivel secundario.

OBJETIVOS:
Reducir y/o eliminar todos los signos y sntomas del trastorno depresivo.
Restablecer el funcionamiento psicosocial, laboral o vocacional
A nivel premrbido.
Minimizar la posibilidad de recadas.



FARMACOTERAPIA DE LA DEPRESIN:

Existe consenso en reconocer la eficacia de la farmacoterapia antidepresiva (siempre que consiga
buena tolerancia y adherencia) para el tratamiento de todos los trastornos depresivos,
especialmente moderados y severos.

La terapia con medicamentos antidepresivos es efectiva an cuando exista una importante
condicin de estrs, tal como una enfermedad grave o la prdida del trabajo.

Existe una variada gama de frmacos antidepresivos, sin embargo la mayora de estos tiene una
eficacia bastante similar. Cul es la diferencia? Bueno hoy en da los clsicos los que aparecieron
por la dcada de los aos 60 fueron los tricclicos: la Imipramina, la Amitriptilina y lo que ha ido
cambiando en el tiempo es disminuir los sntomas adversos y no la eficacia del frmaco.

La eleccin de uno u otro frmaco antidepresivo depender del perfil clnico de la Depresin, ver
si tiene ms rasgos dopaminrgicos, serotoninrgicos o noradrenrgicos. Tambin si el paciente
tiene antecedentes de depresin y les dice que fue tratado con fluoxetina y anduvo super bien,
prueben de nuevo con fluoxetina. O si su mam tuvo depresin y respondi a fluoxetina denle
fluoxetina.

Y en gran parte del tipo e intensidad de los efectos secundarios y facilidad de administracin. Si
les llega un paciente viejito con cardipata, con prostatismo no le vayan a dar amitriptilina!!!

Los antidepresivos incluidos en el Programa se pueden clasificar segn su impacto sobre los
diferentes neurotransmisores asociados con la fisiopatologa de la Depresin :

Inhibidores de la Recaptacin de Serotonina/Noradrenalina:
Imipramina
Amitriptilina

Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS):
Fluoxetina 20mg (60 mg / dia dosis max)
Paroxetina 20mg (60mg/ da dosis Max) otra de liberacin lenta de de 12,5mg o 25 MG
pero no hay en sistema pblico.
Sertralina 50mg (200mg/dia dosis max)



TIPOS DE MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS Y EFECTOS SECUNDARIOS ADVERSOS MS
FRECUENTES:


1.- Inhibidores de la Recaptacin de Serotonina/Noradrenalina o Tricclicos: (la doctora destaca
que estos ya casi no se usan por sus efectos secundarios)
- La Amitriptilina y la Imipramina son los ms utilizados. Por su estructura qumica
tambin se les llama Antidepresivos Tricclicos (ATC).
- Impactan en diferentes niveles y receptores del SNC por lo que presentan muchos
efectos secundarios.

Efectos Secundarios de los Tricclicos:
Comunes: (muy notorios)
Sedacin
Estreimiento
Aumento de peso
Sequedad de boca
Menos Comunes:
Retencin de orina
Hipotensin ortosttica
Confusin mental
Arritmias

Estos efectos secundarios deben informarse claramente al paciente al momento de prescribirlos,
porque pueden conducir a la falta de cumplimiento del tratamiento o a su utilizacin en dosis
subteraputicas e ineficaces (menos de 75 mg/da) habitualmente vienen en presentaciones de 25
mg, por lo que el paciente tiene que tomarse tres lo que ya complica el tratamiento.

2.- Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS)
- La Fluoxetina es el frmaco ms conocido y de uso ms extendido.
- Su eficacia es comparable a los ATC, con un perfil de efectos secundarios ms
tolerables.
- La dosis teraputica mnima es de 20 mg./da.
Por lo general la Fluoxetina no produce sedacin lo que puede ser una desventaja en los pacientes
cuya Depresin est asociada a sntomas ansiosos importantes y a insomnio. La Paroxetina da
mayor sedacin y baja ms la ansiedad.

En casos de intolerancia a otros antidepresivos, se podra recetar Fluoxetina combinada con dosis
bajas de benzodiazepinas, slo si fuese estrictamente necesario y mientras el antidepresivo an
no produzca su total efecto.

Efectos secundarios de los antidepresivos ISRS:
En general estos efectos se dan en casi todos los pacientes, por eso conviene partir con la mitad de
las dosis e ir subiendo la dosis progresivamente.
- Cefalea (transitorio, 2 semanas)
- Nuseas (transitorio, 2 semanas)
- Insomnio (transitorio,2 semanas)
- Reduccin del deseo sexual y capacidad de orgasmo (permanente mientras dure
el tratamiento)
Estos efectos secundarios deben informarse claramente al paciente al momento de prescribirlos,
porque pueden conducir a la falta de cumplimiento del tratamiento o a su utilizacin en dosis
subteraputicas e ineficaces (menos de 20 mg/da).





RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ELECCIN DE UN FRMACO ANTIDEPRESIVO
Si se trata de un trastorno depresivo donde predomine la angustia y el insomnio, se elige
un antidepresivo con efecto sedante como la AMITRIPTILINA (en consultorio), pero lo que mejor
anda es la Paroxetina.
Si predomina el elentecimiento y la inhibicin, se elige un antidepresivo con efecto
activante, como la FLUOXETINA o la IMIPRAMINA.
o Cuando hay tratamientos anteriores, se debe elegir siempre el antidepresivo que dio
buenos resultados.
Si hay antecedentes de respuesta anterior insuficiente a un antidepresivo, antes de
descartarlo se debe comprobar si este se us en la dosis teraputica y por el tiempo correcto.
Si hay informacin de respuesta anterior negativa al uso de un antidepresivo en dosis
teraputica y por el tiempo adecuado, se debe utilizar un antidepresivo distinto.
Si hay antecedentes de una enfermedad cardaca severa o hipertrofia prosttica, se debe
elegir Fluoxetina.
En personas de edad avanzada es preferible usar Fluoxetina.
En caso de obesidad, o tendencia a la obesidad, elegir tambin Fluoxetina.
o Si no hay contradiccin, se debe considerar la preferencia del paciente. Los prejuicios
personales y familiares favorables o adversos a determinados frmacos pueden impedir llevar
adelante un tratamiento adecuado y dificultar la adherencia.

Hasta aqu llega el audio de la clase, lo que sigue son las ltimas 20 diapos del pwp que la profe
no las dijo.


Esquema del tratamiento farmacolgico: PRIMER CONTROL (2 semanas)

Aunque algunas personas pueden responder antes y bien, en este control no se debe
esperar todava una respuesta antidepresiva completa.
Este control es decisivo en lo que respecta a la adherencia al tratamiento.
Es importante insistir en la demora o latencia de los efectos beneficiosos de los
antidepresivos y la necesidad de soportar todava algunos efectos secundarios.
Es muy importante incorporar a este control a un familiar cercano.
Si la dosis teraputica mnima (20 mg. de Fluoxetina y 75 mg. de Amitriptilina o
Imipramina) pudo instaurarse sin problemas y no hay ningn cambio favorable, es necesario
aumentar nuevamente la dosis en forma progresiva, hasta llegar a 40 mg./da de Fluoxetina y a
100 125 mg. /da de Amitriptilina o Imipramina en los prximos 15 das.
Debe considerarse tambin la posibilidad de incorporar a grupo de apoyo psicosocial.




















Esquema del tratamiento farmacolgico: SEGUNDO CONTROL (4 semana)

Si hay una buena o aceptable tolerancia, con mejora importante de los sntomas, se mantendr el
tratamiento por seis meses, realizando controles intermedios.
Si la tolerancia es aceptable, pero no se produce mejora en el segundo control, entonces es
necesario:
Verificar el cumplimiento de la indicacin.
Descartar patologas concomitantes y considerar diagnstico alternativo.
Proponer incorporacin a tratamiento psicosocial grupal.
Alcanzar progresivamente las dosis mximas para el tratamiento
de la Depresin en APS (no superar los 60 mg./da de Fluoxetina
los 150 mg. /da de Amitriptilina o Imipramina) y citar
para nuevo control en 15 das.



Esquema del tratamiento farmacolgico: TERCER CONTROL (6 semana)

Si hay evidencias de mejora importante, se continuar con igual tratamiento por seis meses, con
controles intermedios realizados por mdico u otro profesional del equipo.
Si la respuesta es escasa o nula con dosis mximas, se considerar el cambio de antidepresivo.
Para el reemplazo con un nuevo antidepresivo, se procede igual que con un tratamiento recin
iniciado y se disminuye el anterior (reduccin y suspensin en una semana).


Seguimiento
Alternativas Conducta
Se descontinu el
tratamiento o se
mantuvo en dosis
incompleta.
Reiniciar tratamiento y
aclarar que los efectos
adversos desaparecen
progresivamente.
Se alcanzaron dosis
teraputicas sin efectos
secundarios o con
efectos secundarios
leves.
Evaluar mejora y
sntomas para
aumentar
progresivamente las
dosis. Reforzar
educacin.
Id. con efectos
secundarios
moderados.
Disminuir o mantener
dosis por una semana
ms, y subir despus.
Id. con efectos
laterales severos o
intolerables.
Cambiar el frmaco
antidepresivo.

Esquema del tratamiento farmacolgico: Fase de continuacin del tratamiento

El objetivo de esta fase es PREVENIR LA RECAIDA, es decir la reaparicin de los sntomas.
Esta fase comienza en el momento de la remisin total o casi total de los sntomas y se extiende
hasta completar un mnimo de seis meses, con las mismas indicaciones con que se trat la fase
aguda
Esta fase es parte del tratamiento y debe realizarse an cuando el paciente se sienta muy bien,
pues los medicamentos antidepresivos mejoran primero los sntomas, pero mucho despus la
anormalidad patofisiolgica subyacente

Manejo Clnico de Recadas y Episodios (nuevos) recurrentes

Los estudios de seguimiento de personas tratadas por una Depresin, muestran un considerable
riesgo de recurrencia (20%) y cronicidad (hasta un 30%).
Muchos estudios sugieren que mientras ms episodios depresivos se registren en el pasado,
mayor ser el riesgo de recurrencia.
Si se presenta un episodio recurrente (reaparicin de sntomas una vez terminado el
perodo de tratamiento completo), se aconseja repetir el tratamiento con el mismo esquema
teraputico que fue eficaz, y mantenerlo durante 1 ao.
Si se presenta un TERCER EPISODIO RECURRENTE, se debe pedir evaluacin del especialista en
Consultora y considerar la mantencin del tratamiento en forma indefinida

Educacin a Pacientes y Familiares. Estrategias para mejorar la adherencia

En el marco de la relacin teraputica, deben reducirse las barreras que puedan comprometer el
xito del tratamiento.
Las personas con Depresin y sus familiares pueden tener una concepcin muy particular de la
enfermedad depresiva.
Los profesionales deben tratar de conocer y comprender estos conceptos, ajustando la entrega de
informacin a estos puntos de vista, sin fijarse como objetivo el cambiarlos radicalmente.
La entrega de informacin y educacin con respecto a los trastornos depresivos es una
estrategia central del tratamiento.
Esto NO se debe considerar como una tarea opcional o secundaria, y se debe reiterar en cada
contacto profesional-paciente.



Manejo Clnico de Recadas y Episodios (nuevos) recurrentes

El tratamiento adecuado con antidepresivos (dosis y duracin) de un primer episodio tiene un
EFECTO PROTECTOR sobre las recadas y los episodios recurrentes, al menos en los 2-3 aos
siguientes. Por esto se recomienda continuar con el tratamiento por un mnimo de 6 meses
despus de la remisin de los sntomas.

RECAIDA:
Entre un 10-20% de los pacientes informan la presencia de algunos sntomas depresivos durante
las fases de continuacin y seguimiento.

La presencia de sntomas residuales, sin remisin total, es un fuerte indicador de riesgo de recada

En la mayora de los casos, la reaparicin de sntomas es breve, leve y autolimitada, requiriendo
slo apoyo y seguimiento. Si se presenta reaparicin de sntomas severos y prolongados durante
el perodo de continuacin (recada), se debe reevaluar nuevamente el tratamiento antidepresivo,
considerar la posibilidad de Consultora e intervencin sobre factores de riesgo psicosocial.


Uso de un frmaco antidepresivo
a dosis suficiente por tiempo recomendado.
Respuesta parcial:
aumento de dosis.
Falta de respuesta:
cambio de frmaco a otro
de distinto perfil farmacolgico.
Respuesta parcial: estrategia de potenciacin.
- Farmacolgicas.
- No farmacolgicas.
Respuesta insatisfactoria:
TEC.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO PARA
DEPRESIN MAYOR Y REFRACTARIEDAD.


CRITERIOS DE REFRACTARIEDAD

Falta de respuesta (remisin?) en plazo adecuado. 4-6- 8 semanas.
Uso de dosis adecuada
Recada precoz.
Respuesta parcial.
Recurrencias

CAUSAS DE REFRACTARIEDAD

DIAGNSTICO ERRADO (tipologa depresiva)
COMORBILIDAD MDICA
COMORBILIDAD NEUROLGICA
COMORBILIDAD PSIQUITRICA
ASOCIACIN CON TRASTORNO DEL EJE II
FALTA DE ADHERENCIA
Uso inapropiado de frmacos antidepresivos
o Bajas dosis
o Corto tiempo de uso
o Mecanismo de accin ?
Interaccin negativa de frmacos
Falla en logro de niveles plasmticos adecuados






ESTRATEGIAS EN REFRACTARIEDAD

NO FARMACOLGICAS
CAMBIOS AMBIENTALES
ASOCIAR PSICOTERAPIA
SUSPENDER PSICOTERAPIA
CAMBIAR PSICOTERAPIA

FARMACOLGICAS
POTENCIACIN.
- LITIO
- HORMONAS TIROIDEAS
- ESTABILIZADORES DEL NIMO
- ANTIPSICTICOS ATPICOS
- HORMONAS. ESTRGENOS , TESTOSTERONA

FARMACOLGICAS
- MELATONINA
- CLONIDINA
- MODAFINILO
- PSICOESTIMULANTES
- ATOMOXETINA
- TRIPTOFANO

ASOCIAR ANTIDEPRESIVOS
- Por diferente mecanismo de accin (duales)
- Por perfil de interacciones
- Perfil de efectos colaterales
- Accin sobre niveles plasmticos
- Farmacognomica
- Otros procedimientos:
o Estimulacin Magntica
o Luminoterapia
o Terapia electroconvulsiva
o Cambios en la alimentacin
o Actividad fsica
o Suplementos alimentarios (Omega 3)
o Antidepresivos parenterales

POTENCIACIN

-OTROS ANTIDEPRESIVOS
Uso de ISRS, potenciado con triciclicos.
Fluoxetina mas tricclico (Amitriptilina)

- ANTIPSICTICOS ATPICOS.
Antidepresivo mas Risperidona, Quetiapina, Olanzapina, Amisulprida y Aripiprazol
- ESTABILIZADORES DEL NIMO
Lamotrigina, Ac. Valproico, Carbamazepina, Oxcarbazepina, Topiramato



DUALES EN PRIMERA LINEA
DULOXETINA.
Depresiones leves a moderadas.
Asociacin a dolor.
Comorbilidad mdica
Alta eficacia
Perfil ansioltico

MILNACIPRAN
Depresiones leves a graves ?
Alta eficacia
Buena tolerabilidad
Sin interferencia cognoscitiva
Adecuado perfil de interacciones
Uso en comorbilidad mdica

VENLAFAXINA.
Depresiones moderadas a graves
Alta eficacia (remisin)
Necesidad de titulacin
Perfil de efectos colaterales complejo
Uso en dolor crnico


TRASTORNO BIPOLAR
Dra. Maritza Bocic

+ Lo primero que se debe conocer al respecto, es la caracterstica fundamental del
Trastorno Bipolar:

Se habla de Tr. Bipolar siempre que aparece un episodio de mana. La mania es una exaltacin del
estado de nimo, este fenmeno puede presentarse como

1) Euforia: es una alegra de gran intensidad, desmedida, en la que el paciente se manifiesta muy
contento y que a diferencia de la alegra normal o de las caractersticas chanceras o pueriles que
pueden presentarse en una esquizofrenia del tipo hebefrnica, la euforia se contagia. Los
maniacos son simpticos, hacen rer al resto, es fcil Empatizar con ellos ,es humor contagioso.

2) Irritabilidad: es la forma de presentacin que se ve con ms frecuencia hoy en da, es decir se
ve menos mana de tipo eufrica que del tipo irritable.
La irritabilidad es la capacidad de reaccionar en forma abrupta y desmedida, principalmente a
travs de la emocin rabia, frente a distintas circunstancias. A partir de esta irritabilidad, muchas
veces el paciente pasa de creerse superior, a sentirse perseguido por los otros.


F Fo or rm ma a d de e p pr re es se en nt ta ac ci i n n e en n u un n p pr ri im me er r e ep pi is so od di io o

Normalmente el primer episodio del trastorno bipolar se puede presentar de 2 maneras:

1) Debutar con una mana sin historia previa: por ejemplo se presenta un paciente de 20-25
aos que comienza a tener trastornos del sueo y que relata que no puede dormir en toda la
noche.
Este no poder dormir, no corresponde a un insomnio tpico de una ansiedad, donde el paciente se
despierta muchas veces durante la noche, ni tampoco a un insomnio de despertar precoz como el
de una depresin.
En este trastorno del sueo el paciente no duerme durante toda la extensin de la noche y
sin embargo posee energa al da siguiente. Una persona normal se quedara en la cama,
en cambio el maniaco se levanta y hace cosas, tales como asear la casa o salir a pasarlo bien.

2) Debutar con un episodio de mana con historia previa de otros episodios de mana o de
hipomana.

3)Se debe considerar que puede haber un episodio depresivo, en el maniaco que debuta
sin historia previa. Se ha visto que las depresiones que son ms melanclicas, es decir, que
tiene mayor ritmicidad de horario, que se caracterizan ms por estar apagados que por
tristeza, que andan con muy poca energa y que adems tienen hipersomnia, hiperfagia y
antecedentes de familia con trastorno bipolar, tienen mayor predisposicin a desarrollar
un cuadro de mana en el futuro.

Ocasionalmente estos pacientes consultan en la atencin primaria, debido a que se sienten tan
bien, con tanta energa, que no se consideran enfermos, al contrario, quieren salir, comprar
(suelen gastarse lo que no tienen), se sienten con ms capacidades que el resto, etc., lo que
demuestra que no poseen conciencia de enfermedad.


+ Epidemiologa:

Prevalencia es del 1%.
Esto es a nivel secundario, ya que frecuentemente a este nivel consultan. La mana a
diferencia de otras enfermedades, tales como la depresin, no pasa inadvertida, por lo general los
pacientes son trados por la familia debido a la gran cantidad de desastres que produce.
No existen mayores antecedentes en la atencin primaria.
No existe diferencia segn el sexo 1:1.
Edad comienzo: 20 30 aos.
Los estudios muestran mayor incidencia en clases sociales altas.

+ Etiologa:

Existen distintas etiologas, la principal es la gentica. Por lo tanto recordar que en el Tr. Bipolar
hay una base gentica importante.

Gemelos Monocigotos 80% de concordancia (si un hermano lo padece, el otro hermano
tiene un 80% de posibilidad de estar enfermo).
Gemelos Dicigoto 20%.
Familiares 1 grado 10 veces ms frecuente. Ligados al Cromosoma 11-X.

+ Bioqumica:

Se postulan distintas teoras con alteraciones a nivel de la serotonina y dopamina, en las que
habra un aumento de la dopamina y un dficit de la serotonina y de la noradrenalina, pero an no
est claro. Los estudios sobre esta patologa estn bastante ms retrasados que los respectivos a
la depresin.

Alteracin de iones a nivel de membrana.
Segundos mensajeros (Fosfatidilinositol).
Presencia Ac. Antitiroides (Hipotiroidismo). No necesariamente a niveles que produzcan
tiroiditis, si no que las alteraciones se vern mas a nivel neuroendocrino.

En cuanto a la neurofisiologa, hay alteraciones a nivel de los ritmos circadianos
Imagenologa, se presentan alteraciones en la sustancia blanca subcortical.

+ Clnica-Diagnstico:

Animo Eufrico-Expansivo.
Caractersticas Irritabilidad
Importante deterioro socio-laboral.


El diagnostico es ms bien clnico, al igual que la depresin. La caracterstica principal es el animo
eufrico-expansivo o irritable.
Lo primero que relatan los pacientes son los trastornos del sueo, dejan de dormir y se ponen muy
energticos. Generalmente sufren un gran deterioro socio-laboral, porque al sentirse tan bien y
tan superiores, descalifican a cualquier trabajo, incluso sienten que son tan importantes que no los
pueden despedir.


El trastorno bipolar causa alteraciones tanto a nivel:

Ritmos del sueo.insomnio
Motor: el paciente se pone ms hiperactivo.
Cognitivo: se altera tanto la forma como el contenido.

- En cuanto a la forma del pensamiento: aumenta en gran medida su velocidad.
- El paciente puede presentar ideofugalidad, es decir, tiene un gran flujo de ideas, por
ejemplo al conversar no alcanza a terminar una idea cuando est empezando con otra. Se debe
considerar que no se puede confundir con la disgregacin que se produce en la esquizofrenia,
donde el paciente mantiene una idea central y se va por las ramas, en cambio en la ideofugalidad
se salta de una idea a otra. Muchas veces lo hace por consonancia, es decir, porque riman 2
palabras, lo que hace que se acuerde de otra y cambia el sentido de lo que estaba hablando.

- Respecto a los contenidos del pensamiento: por lo general, al comienzo de la
enfermedad, el paciente siente que tiene caractersticas especiales, tales como: mayor fuerza,
sentirse mas guapo, tener una gran capacidad econmica, etc.
- Como adems anda irritable, empieza a sentir que por esas caractersticas tan especiales
es perseguido por otros, lo que aparece fenomenolgicamente como ideas de contenido
paranoide ; esto suele ocurrir cuando aparecen ideas delirantes en un episodio bipolar.

Es importante recalcar que el Trastorno Bipolar se caracteriza por aparicin episdica y
que en un 90% de los casos el paciente tendr un episodio depresivo en el curso de su vida , y solo
el 10% cuadros presentan solo mana.

+ Sntomas Afectivos:

Euforia
Animo expansivo
Irritabilidad
Suspicacia (se ponen como desconfiados)
Gran entusiasmo y alta autoestima.

+ Sntomas Cognitivos:

Ideas sobrevaloradas de s mismo (se sienten superiores, pueden llegar a sentir que son
enviados de Dios o tener superpoderes).
Hipermnesia subjetiva (tienen mejor memoria que el resto, dado a que son sper atentos,
lo que les permite tener una capacidad de retencin mejor a la de los dems).
Sensacin de gran claridad mental.
Pensamiento acelerado-Ideofugalidad (importante distinguir entre ideofugalidad y
disgregacin del pensamiento como dicho anteriormente).
Atencin aumentada (lo que lleva a cambiar muy rpidamente su foco de atencin, por
ejemplo se concentran en algn sonido, luego en una imagen, etc., sin permanecer mucho tiempo
fijos en la misma cosa).
Locuaz e ingenioso.
Discurso lleno de juegos de palabras y rimas.
Verborrea (hablan en gran cantidad y con un tono de voz ms alto del que tenemos
habitualmente, aunque esto depende de la cultura en que se est inserto, ya que por ejemplo los
italianos hablan en 3 o 4 tonos ms alto que los chilenos).

+ Sntomas Volitivos (de la voluntad):

Inicio de mltiples actividades, incluso de riesgo fsico, econmico o social.
Descuido de actividades laborales y familiares.
Abuso de sustancias (sin que eso signifique que sean adictos, ya que consumen slo en ese
periodo).

+ Sntomas Somticos:

Aumento de la Energa.
Inquietud.
Hipercinecia.
Disminucin horas de sueo.
Alimentacin irregular (al estar ocupados en tantas cosas, no sienten la necesidad de
comer).

+ Tipos de Mana:

1) Hipomana: Sntomas similares, pero sin alteracin de la vida social y laboral. Es una
mana de menor intensidad, con menor volumen de sntomas.
Se manifiesta como un cambio que sucede en una persona que era normal y que repentinamente
comienza a ser ms hiperactiva y acelerada, a hacer muchas ms cosas que antes, duerme menos
en la noche, pero sin alterarse su rea laboral ni social.
Hay personas que siempre han sido un poco hipomaniacos, formando esto parte de su
personalidad, sin embargo en algunos casos se recomienda el tratamiento con Carbonato de Litio.
Para el mundo actual la Hipomana es completamente funcional, ya que demanda el hacer muchas
cosas. Hay pacientes que son muy inteligentes y creativos, y que se pueden manejar sin
medicamentos, ya que incluso su Hipomana les ayuda a enfrentar de manera ptima el trabajo.
Para estos casos, se recomienda sealar al paciente que puede acceder a tomar un estabilizador
del nimo cada vez que comience con problemas para dormir (que es lo primero que aparece) o a
andar ms irritable. Normalmente, el resto de los Tr. Bipolares, reciben un manejo que consiste en
tratar el episodio, manteniendo el tratamiento continuo por el resto de sus vidas, a diferencia del
Trastorno depresivo unipolar ,en la que solo se trata el episodio por algunos meses o
aos.,dependiendo del numero de episodios depresivos y la remisin de los sntomas.

2) Mana Disfrica: Se llama aquellas manas que presentan con mucha irritabilidad,
suspicacia, problemas familiares-laborales. Se ponen muy pesados con la familia, con la gente de
su entorno, etc.

3) Mana con sntomas psicticos: Delirio y alucinaciones, generalmente congruente con el
estado de nimo. Por ejemplo: no tendrn un delirio de ruina, de pobreza, ni de enfermedad, sino
sus ideas delirantes sern sobre sentirse magnficos, superiores, con grandes capacidades,
llegando incluso a sentirse con poderes de superhroes o msticos-religiosos. Si poseen
alucinaciones sern auditivas y vendrn desde afuera, no como las pseudoalucinaciones de la
esquizofrenia. En general son voces que desde su exterior lo alaban. Tampoco tienen fenmenos
como la difusin del pensamiento, caracterstico tambin de la esquizofrenia.

4) Episodio Mixto: Cumple criterios para episodio depresivo episodio maniaco; poco
frecuentes, evolucionan a mana. El paciente presenta al mismo tiempo sntomas depresivos y
maniacos (no es que ocurra uno primero y el otro despus, sino que ocurren conjuntamente).
Lamentablemente son cuadros muy graves, ya que consisten en pacientes muy energizados y con
ideas de muerte, lo que lleva a que las probabilidades de suicidio sean muy altas. Tambin se
puede manifestar con mucha irritabilidad y a su vez, muy bajo nimo.

Se debe recordar que la mana pura, la mana mixta y la hipomana, son las formas ms
clsicas de presentacin.

+ Subtipos de Desorden Bipolar:

Hoy en da estn en discusin. Se puede or hablar de lo que se llama Espectro Bipolar, que se
refiere a pacientes que tienen antecedentes de bipolaridad en la familia y que en forma
mantenida en el tiempo presentan: irritabilidad, impulsividad y aumento de la actividad, seguido a
veces de cambios bruscos del nimo. Muchos psiquiatras no estn de acuerdo con esto, que est
cambiando en cuanto a la clasificacin diagnstica (CIE -10, DSM IV) y el discurso de la psiquiatra.
Sucede con frecuencia que muchos de los trastornos de personalidad de tipo limtrofe, que se
caracterizan por: un yo muy dbil, gran impulsividad y poco manejo de las emociones, los
clasifican como del espectro bipolar, lo cual no influye en trminos de tratamiento, pero si en
cuanto al cartel que le cuelgan a la persona, ya que en una bipolaridad es difcil lograr que el
paciente se haga cargo de su diagnstico, mientras que en el trastorno de personalidad, se puede
lograr mayor responsabilidad frente a los sntomas, lo que es necesario, pues se presentarn de
manera constante en el tiempo. Por esto se ha creado esta discusin que an est en polmica.

Hay otras definiciones que hablan de incluso un trastorno bipolar 5, 6, 7, 8, ya que existe gran
cantidad de combinaciones: con hipomana, sin hipomana, con irritabilidad, sin irritabilidad, etc.,
sin embargo lo que aparece en el CIE-10 y en el DSM es lo que interesa que se maneje como
mdico general. Por lo tanto, es relevante conocer los siguientes trastornos:

1) Trastorno Bipolar I: Cuadro tpico, episodios maniacos puros (10%) y episodios depresivos
puros.

2) Trastorno Bipolar II: Episodios depresivos se asocian a episodios hipomanacos, que
normalmente empiezan a virar, es decir, que van de los sntomas depresivos a la mana. No
coinciden en el tiempo, si no que por ejemplo: a veces al paciente le empiezan a dar
antidepresivos y comienza a no dormir, se pone ms irritable, ms activo, cambiando sus sntomas
depresivos a maniacales. Se debe recordar que debutan generalmente cuando se usa algn tipo
de antidepresivo.

Respecto a lo anterior, es importante sealar, que no hay mana secundaria. No es que este
cuadro se haya provocado exclusivamente por los antidepresivos, sino que existe una
vulnerabilidad previa a la bipolaridad que permite que la mana se desencadene con estos. Si tal
predisposicin no existe, el cuadro no se manifestar, mximo se tendr RAM a los frmacos, pero
no una clara mana.
Se debe recordar tambin que el Tr. Bipolar II, no es lo mismo que el Episodio Mixto. La diferencia
entre ambos consiste, en que en este ltimo se presenta, al mismo tiempo, tanto la mana como la
depresin, en cambio en el Tr. Bipolar II el paciente consulta por sntomas de depresin, con sus
caractersticas tpicas (muy baja energa, muy apagado, hipersomnia ms que insomnio, con
hiperfagia, muy melanclico, con el cuerpo pesado y sin ganas de hacer cosas), se le otorga el
antidepresivo y empiezan a cambiar. Hay un momento en que se puede decir que es mixto,
porque est cmo ciclndose, pero finalmente, si se le sigue dando el antidepresivo, va volverse
completamente maniforme. Estos pacientes se deben manejar con estabilizadores del nimo ms
que con antidepresivos.

3) Cicladores Rpidos: Rpida alternancia entre episodios maniacos y depresivos, puede ser
mana-mana, depresin-depresin, depresin-mana, puras manas, puras depresiones, etc.,
respecto a esto no hay ninguna regla, solo que deben ser 4 episodios al ao. No tiene ningn ritmo
claro e nter-episodio es asintomtico, donde el paciente toma conciencia de que est enfermo,
relatando su enfermedad como periodos en los que estuvo mal, distinto a lo que sucede cuando el
paciente est maniaco donde no posee insight (quizs puede existir cierta conciencia de
enfermedad, solo al comienzo del cuadro, cuando hay una hipomana que es funcional). Esto por
lo general se presenta en mujeres, con hipotiroidismo de tipo subclnico, es decir, que no esta
previamente diagnosticado. Por lo tanto frente a este cuadro uno debe pedir pruebas tiroideas.
Por ltimo es importante saber que tiene mala respuesta a las sales de litio y mejor al cido
Valproico o a otros estabilizadores.

+ Evaluacin:

En la atencin primaria el paciente va a consultar en:

a) Fase Depresiva:
Cuando el paciente consulta depresivo y cuenta que tuvo en algn momento una mana. Siempre
hay que derivar al nivel secundario.
Se debe recordar que cualquier episodio depresivo, independiente de la clnica, si tiene
antecedentes de mana es severo, por lo que inmediatamente se manda a nivel secundario. El
leve y moderado se trata a nivel primario.

b) Asintomtico:
El paciente consulta por otra patologa y comenta que ha tenido en su historia episodios de mana.
Frente a estos casos se debe tener mucho cuidado, porque algunos medicamentos pueden hacer
reaparezca, tales como los broncodilatadores, etc.

Recordar que el paciente maniaco suele ser llevado por la familia, no va por l mismo
cuando esta con la mana. Slo bipolares con buena introspeccin, al comenzar una fase, podrn ir
a consultar por si solos.

+ Entrevista:

Se presentar un paciente verborreico, muy ocurrente (por ejemplo: si alguien le dice una cosa,
puede hacer un chiste de ella rpidamente) y sin insight (ninguna capacidad de decir que est
enfermo, l dice que est sano).
Puede tambin presentarse irritable, lo que es ms complicado, porque algunos llegan a ser
agresivos. En general no van a levantarse impulsivamente a agredir, lo que sera ms tpico de un
cuadro orgnico, sino que el paciente se puede poner en una postura para atacar, presentando lo
que cualquier persona manifestara ante el enojo, como por ejemplo dilatacin pupilar. Frente a
esta circunstancia, no se debe encarar al paciente, es preferible alejarse, ya que implica exponerse
a un riesgo.

Siempre se debe consultar y derivar por:
- Ideacin suicida (Disforia mixtos), puede tambin ser ideacin homicida.
- Sntomas psicticos, es decir, si el paciente siente que tiene algn poder en especial, o si
se siente perseguido.




+ Diagnstico Diferencial:

1) Trastorno Depresivo Recurrente: recordar que al menos un episodio de mana previo, ya
hace hablar de mana (Mana Otipomana).

2) Trastorno Esquizoafectivo: difcil diagnstico. Posee sntomas tanto de lo esquizoide como
de lo afectivo. En general no manifiesta aplanamiento en la afectividad desde el punto de vista de
los sntomas negativos, ni presenta problemas en cuanto a la forma del pensamiento como se da
en los esquizofrnicos, sin embargo tiene algunos sntomas sicticos que apuntan hacia la
esquizofrenia sumados a estados del nimo alterados.

3) La esquizofrenia (como tal).

4) Algunos trastornos de la Personalidad: como el Trastorno Limtrofe.

5) Trastorno Antisocial: en adolescentes la mana puede presentarse con alteraciones del
carcter y conducta, lo que puede llevar a confundirla con este trastorno. El debut de la mana en
adolescentes se suele presentar en pacientes que eran normales, que posean el negativismo y
oposicionismo de cualquier joven, pero que de repente comienzan a tener alteraciones del
carcter y de la conducta, por ejemplo: empiezan a robar, a exponerse a situaciones de riesgo
mucho ms de lo que habitualmente se expone un adolescente, es decir, lo impulsivo de esta
etapa de la vida se acenta.

6) Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad: en este cuadro existe un inicio
precoz, antes de los 7 aos. Desde nio que el paciente era inquieto, no prestaba atencin en
clases, no poda estar sentado. El curso es crnico sin remisin y existe ausencia de episodios
depresivos claramente definidos. Estos pacientes se tratan con otros medicamentos.

7) Enfermedades Mdicas que se Presentan con Sntomas Maniacos



Lo ms frecuente es que tengan un compromiso ms orgnico, por ejemplo: Insuficiencia
Heptica. Se da en un contexto de organicidad, con compromiso de conciencia, en el trastorno
maniaco NO HAY compromiso de conciencia.

8) Abuso de Sustancias: pueden dar cuadros similares a la mana, sobre todo en el periodo
de consumo.

Sustancias de Abuso: Frmacos:
1. Alcohol 1. Antidepresivos
2. Cocana 2. Broncodilatadores
3. Estimulantes (Anfetaminas-Metilfenidato) 3. Cloroquina
4. Drogas de diseo (xtasis) 4. Corticoides (incluidos ACTCH)
5. Isoniacida
6. Levodopa


+ Curso y pronstico:

Instalacin de forma sbita, a veces 1 2 das.
El sntoma principal es EL NO DORMIR.
Sin tratamiento el episodio puede durar meses o semanas. Promedio de 6 Meses. Con
tratamiento 2-3 semanas. Solo con los estabilizadores del nimo el cuadro empieza a disminuir,
pero lo que se hace generalmente es dar adems algunas drogas sedantes, para que el paciente
este un poco ms tranquilo.
Evolucin crnica. Las guas clnicas recomiendan el uso de estabilizadores del nimo de
forma mantenida, en menores dosis, pero en rangos teraputicos. A estos frmacos hay que
monitorearlos despus de 1-2 semanas de tratamiento. Esto se requiere para el Carbonato de litio,
la Carbamazepina y el cido Valproico, que son los ms usados. La dosis a la cual responden los
pacientes ser variable, por ejemplo: algunos lo harn con 300 mg de Carbonato de Litio que es la
dosis menor y otros con 1200 mg, por eso se deben monitorear constantemente. Las reacciones
N NE EU UR RO OL L G GI IC CO OS S O OT TR RO OS S
T.E.C. Enfermedad de Cushing
Encefalitis (HIV) Hipertiroidismo
Enfermedad de Huntington L.E.S.
Enfermedad de Wilson Uremia
Esclerosis Mltiple Hemodilisis
adversas en general son: compromiso del SNC con cefalea, temblores, compromiso de conciencia,
entre otros, pudiendo llegar al coma y a la muerte. Se debe saber que las sales de sodio pueden
producir dao renal, porque compiten con el sodio, adems lidian con el yodo y en esta
competencia para entrar a la glandula tiroides producen Hipotiroidismo, porque entra litio y no
yodo. Por estas razones se tratan de dar dosis mnima.
75% comienza con un Episodio Depresivo.
1 de cada 4 pacientes comienzan con Episodio Maniaco.
Con los aos aumentan las frecuencias, ocurren ms episodios. Por eso, se podra decir
que el dao aumenta con los aos, ya que a mayor nmero de episodios mayor dao.
Promedio de episodios en la vida es de 9.
10% son cicladores rpidos con un mnimo de 4 episodios en el ao.
1/3 de los pacientes posee un curso muy deteriorante con handicap socio-laboral
importante.
Muy pocos pacientes mantienen su tratamiento, porque despus del primer episodio, se
sienten bien y no hay una motivacin mayor para tomar frmacos.




+ Tratamiento Principios Generales:

Medidas a Tomar en Atencin Primaria:
1. Educacin del cuadro a la familia y paciente; de que se trata, la importancia del tratamiento.
- Episodio Maniaco: Subrayar que es una enfermedad.
- Perodo Asintomtico: Subrayar que es recurrente y que debe tener un tratamiento
de mantencin.
- Insistir en necesidad de tratamiento Permanente.
2. Se deben saber los RAM de los frmacos y qu se debe controlar: tiroides, funcin
renal, funcin heptica. Con el Litio se deben pedir exmenes cada 6 meses y con el cido
Valproico 1 vez al ao. Otro frmaco que se ocupa, pero generalmente al inicio del tratamiento, es
la Lamotrigina, la cual por efecto idiosincrtico puede producir un rush cutneo, que requiere
retirar el medicamento apenas aparece, porque puede llegar a un Stevens Johnson, que es un
cuadro gravsimo.

Tratamiento Episodio Maniaco:
Objetivo:
- Remisin de los sntomas
- Derivacin URGENTE a especialista.
En tanto intervencin farmacolgica, inicio y ajuste de tratamiento, es decir, en un primer
momento se pueden dar algunos medicamentos que sedan, ya sea intramuscular o endovenoso,
para esperar que haga efecto el estabilizador.

Frmacos a utilizar para el tratamiento del episodio maniaco:

1. Litio:
- Es un tratamiento eficaz.
- Para iniciar tratamiento antes de la derivacin, el inicio de la terapia con litio y otro estabilizador
del nimo suele dejarse en manos del especialista (efecto 2-3 semanas desde inicio).
- La intervencin farmacolgica es para atenuar los sntomas, es decir, se deben ocupar otros
medicamentos para sedarlo.

2. Antipsicticos Primera Eleccin:
- 5 10 mg. Haloperidol (IM o EV, parenteral).

3. Benzodiacepinas:
- Controla agitacin.
- Mejora insomnio.
- Previene acaricia.
- Lo que se indica es: Clonazepam 1 - 6 mg/da (las ampollas vienen de 2 mg); Lorazepam 2 12
mg/da (las ampollas tambin vienen de 2 mg).

Tratamiento de Mantencin:
- Existe evidencia que tras 2 episodios maniacos debe existir siempre un tratamiento
profilctico.

Frmacos a utilizar para el tratamiento de mantencin:

1. Eleccin:
- Carbonato de Litio: Previene aparicin de nuevas fases.

Es importante aclarar que normalmente el ser humano no tiene litio en el cuerpo, si se le
hace una litemia, su valor ser 0 o muy bajo, por lo tanto los pacientes no son bipolares por tener
el litio bajo, como cree mucha gente, eso es normal.

2. Otros (los ms usados son):
- Acido Valproico.
- Oxicarbamazepina.
- Carbamazepina.
- Lamotrigina (Lamigtal).

Se revisar cada frmaco por separado:

1. Litio:

- Mantencin a permanencia.
.
- 1 comprimido, 300 mg dosis promedio, 3- 4 comprimidos por da (Carboron).

Introduccin al Tratamiento:
- Inicio con 600 1200 mg/da.
- Litemia 5 7 das desde inicio del tratamiento (no se toma la dosis de la maana, en ayuno, sino
que la ultima dosis en la noche, porque la de la maana posee valores muy altos).
- Litemias entre 0,5 1.5 mg/l. En un episodio agudo se debe acercar ms al 1,5 y en el
tratamiento de mantencin al 0,5.
- Litemias estables, repetir cada 3 - 4 semanas en la fase aguda.

Efectos Secundarios (dosis dependientes):
1) Temblor fino distal (eventual uso Propanolol).
2) Diarrea (tomar con las comidas - repartir dosis).
3) Nauseas vmitos.
4) Poliuria Polidipsia (toma nica nocturna), porque que el litio es un in.
5) Aumento de peso (control ingesta), porque altera el metabolismo de los lpidos y el
colesterol. Aumentan de peso, porque da ms hambre.
6) Aplanamiento o inversin ondut (no requiere tratamiento).
7) Leucocitosis (no requiere tratamiento).
8) Acn (empeora en Psoriasis, no dar por ningn motivo en caso de que el paciente presente
esta patologa).
9) Falto de fluidez mental.
10) A largo plazo, posible: Glomerulonefritis, Hipotiroidismo, Hipoparatiroidismo y
alteraciones del ritmo cardiaco.
11) Alteraciones Teratognicas (antes de dar el tratamiento confirmar embarazo negativo).

Efectos Secundarios Sugerentes de Intoxicacin (litema mayor 1,5 mg/Litro):
1) Empeoramiento Nauseas Vmitos.
2) Temblor grueso, ya no fino distal.
3) Disarxia.
4) Ataxia.
5) Mareo.
6) Nistagmus.
7) Debilidad muscular.
8) Fasiculaciones.
9) Mioclonia.
10) Convulsiones.
11) Sncope.
12) Delirium.
13) Coma.
14) Muerte mayor 2.5 mg/Litro .

Factores que Alteran Niveles (aumentar o disminuir):
- Diurticos
- Aines
- Otros:
Cafena: disminuye el nivel.
Dieta : Hipo sdica (tambin disminuyen el nivel).

2. Antiepilpticos que se usan como estabilizadores del nimo:

a) Carbamazepina:
- 200 400 mg/da

Efectos secundarios:

1) Somnolencia.
2) Nauseas
3) Atopa.
4) Visin borrosa.

Raramente produce:
5) Dermatitis exfoliativa (siempre frente a este tipo de dermatitis, suspender, porque no se sabe
como va a evolucionar).
6) Agranulocitosis (suspender).
7) Anemia aplstica (suspender).
8) Trombocitopenia (suspender).

b) Acido Valproico:
- Se empieza generalmente con 500 mg/da.
- Niveles: 50 - 150 mg/ml.
- Al parecer es ms eficaz en las manas con predominio de la irritabilidad y en cicladores rpidos.

Ocasionalmente produce:
1) Agranulocitosis.
2) Falla heptica (raro).
Tratamiento Episodio Depresivo en un Trastorno Bipolar:

1) Evaluar niveles del estabilizador del nimo (es lo primero que hay que hacer frente a una mana
o a una depresin).
2) Si los niveles estn adecuados y no existe respuesta, se recomienda uso de antidepresivos (si no
se tiene un buen nivel, hay que subirlo hasta tener niveles adecuados)

No dar depresivos en cicladores rpidos. Se ocupan antipsicoticos ms bien de
segunda generacin que tiendan a aumentar un poco el nimo. Esto se debe hacer a nivel
secundario. O como dicho anteriormente cido Valproico.
El tratamiento ms seguro para el Tr. Bipolar es la Lamotrigina, porque tiene menos
efectos a nivel heptico, hematolgico y tiroideo.





+ Papel del Mdico de Atencin Primaria

Control de posibles complicaciones (manejar bien los efectos adversos de estos tres
medicamentos).
Tratamiento profilctico (es decir, el tratamiento de mantencin).
Detectar signos precoces de recada (que es principalmente el no dormir en la noche).
Tratamiento hasta que lo vea el especialista.



+ Ejercicios:

I. Contestes las siguientes preguntas sobre el EMN:

158 El trastorno bipolar se caracteriza por:

a)presencia de episodio manaco, hipomanaco o mixto
b) presencia de episodios manacos y depresivos mayores
c) fluctuacin del nimo entre depresin y mana
d) antecedente de al menos un episodio depresivo mayor
e) presencia de distimia

161 En urgencia se hospitaliza a un paciente con un trastorno bipolar en tratamiento con litio
que presenta una insuficiencia cardaca congestiva. Su tratamiento con litio se mantiene sin
cambios, sin embargo, a los tres das la litemia se eleva a 1,4 meq/Lt.
Este cambio puede deberse a:

a) la administracin conjunta de un cardiotnico
b) uso de inhibidores de la IECA
c) administracin de diurticos
d) hipotiroidismo
e) administracin de benzodiazepinas






260 La conducta de un mdico general frente a un paciente con un episodio manaco severo
debe ser:

a) derivarlo a psiquiatra para su tratamiento
b) tratar la agitacin psicomotora y derivarlo a psiquiatra
c) tratar hasta que remita el episodio manaco y derivarlo
d) iniciar tratamiento con litio y derivarlo a psiquiatra
e) tratar con cido valproico y controlar


265 Cuando un paciente debuta con un episodio manaco, el diagnstico es:

a) ciclotimia.
b) mana unipolar.
c) trastorno esquizomanaco.
d) depresin unipolar mixta.
e) trastorno bipolar.

1400 Un paciente de 21 aos, previamente sano, es trado por sus padres porque est retrado y
presenta insomnio desde hace cinco das. En la entrevista aparecen ideas delirantes, no
sistematizadas, de contacto con extraterrestres, sin conducta concordante.
Cul es el diagnstico ms probable?

a) Trastorno delirante
b) Mana
c) Esquizofrenia
d) Epilepsia psicomotora
e) Simulacin


658 Una persona consulta por presentar: decaimiento, prdida de inters por las cosas,
insomnio con despertar temprano, disminucin de su estado de nimo y angustia que es ms
intensa en las maanas.
El diagnstico ms probable es:

a) depresin mayor.
b) depresin bipolar.
c) trastorno adaptativo con nimo ansioso.
d) trastorno adaptativo con nimo depresivo.
e) trastorno de ansiedad generalizada

1821 Paciente de 25 aos, trado al servicio de urgencia por agitacin psicomotora,
ideofugalidad y verborrea desde hace dos das.
Cul de los siguientes tratamientos inmediatos es el ms adecuado?

a) Clorpromazina 25 mg intravenosa
b) Haloperidol 5 mg intramuscular
c) Midazolam 5 mg intramuscular
d) Diazepam 10 mg intramuscular
e) Lorazepam 2 mg intramuscular
2372 Cul de los siguientes frmacos es el ms adecuado para el control inicial de los sntomas
manacos en un paciente con trastorno bipolar?

a) Fluoxetina
b) Flunitrazepam
c) Diazepam
d) Haloperidol
e) Sulpiride

II. Defina los siguientes conceptos:

1. Mana pura:




2. Hipomana




3. Episodio Mixto:




4. Trastorno Bipolar I




5. Trastorno Bipolar II




6. Cicladores rpidos:




III. En relacin a la epidemiologia del desorden bipolar, seale prevalencia, frecuencia en
hombre -mujer.


IV. Seale el rol del mdico de atencin primaria frente a un paciente con Tr. Bipolar:




TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Dra. Bocic


CLASIFICACIONES DIMENSIONALES Y CATEGORIALES DE LA PERSONALIDAD

Los trastornos de la personalidad se pueden clasificar tanto en dimensiones como en categoras.
Las categoras son las clasificaciones del DSM o del CIE-10, pero a diferencia de otros trastornos,
aqu uno puede ser un poquito obsesivo, en otros no, ya que uno no puede ser un poquito
esquizofrnico, es decir uno es o no es esquizofrnico, tiene un trastorno de ansiedad
generalizado o no lo tiene, tiene un trastorno orgnico o no.

En este caso de las personalidades no es as, uno puede tener rasgos obsesivos, rasgos
histrinicos, rasgos narcisistas, sin necesariamente que esto sea. Entonces unos autores, que hay
un autor que se llama Otto Kember que es un chileno que ha hablado mucho sobre los trastornos
de la personalidad, y l habla sobre clasificaciones dimensionales donde ve algunas reas de
nuestra personalidad que son importantes para hacer una clasificacin categorial, mirando esto
desde el punto de vista que lo ms grave es ser cercano al polo psictico y lo ms leve es ser
cercano al polo neurtico. O sea, todos somos neurticos, tenemos algunas neuras, y en lo
psictico mientras ms tengamos claro quines somos, que nuestros pensamientos son nuestros
pensamientos y no del otro, que nuestras fantasas son nuestras fantasas y no es necesariamente
lo que pasa en la realidad. Mientras eso sea ms slido y ms contundente, es ms neurtico, y
mientas mas se diluya con el medio externo, es mas psictico

Por qu es importante entender la personalidad anormal?, Es bien importante porque:

1- Estos pacientes reaccionan de un modo distinto a lo esperado, a lo normal, en todas las
enfermedades fsicas en general o sea un paciente que tiene un trastorno de personalidad siempre
lo tiene y con lo cual dentro de las enfermedades fsicas va a reaccionar de acuerdo a su trastorno
de la personalidad, de esa manera por ejemplo un paciente que tiene una obsesin les va a
preguntar las cosas 20 o 30 veces, les va a pedir que le entreguen las cosas escritas para que no se
olvide, en cambio una paciente histrinica, lo ms probable es que si se est atendiendo con un
mdico hombre lo va a seducir, le va a decir lo lindo que es, etc. y no va a entender nada de lo que
tiene ni de los medicamentos y a la vez siguiente le va a decir, pero Dr., si no me tome las
pastillas porque no le entend nada, si su corbata era tan bonita. Y adems en el otro polo est la
ms limtrofe que podra llegar a decir que porque el dr. la examin, tuvo abusos sexuales con
ella, por eso es importante tener en claro los trastornos de la personalidad y siempre examinar a
una paciente mujer con alguien al lado, ya sea auxiliar o enfermera. Otro ejemplo, una
dependencia excesiva tambin va a ser aquel que va a ir todas las veces a verlo, se engancha
mucho de ud., va a ser muy dependiente del mdico excesivamente, a veces otros trastornos,
como los obsesivos, narcisitos o histrinicos no cumplen el tratamiento porque ellos consideraron
que era mejor tomarse 2 pastillas en vez de 3, etc.

2- Cuando la personalidad es anormal, la presentacin de los trastornos psiquitricos tambin
cambia, por lo tanto el dg cambia y la forma en que se presentan los trastornos es distinta. No es
lo mismo tener un obsesivo deprimido que a una histrinica o un narcisista. Las personalidades
anormales predisponen a algunas patologas, Ej. las personalidades ansiosas les dan ms
depresiones, limtrofes con abuso de sustancias, control de impulsos.

3- Cuando la personalidad es anormal, incluso las que no son tan anormales, frente al estrs,
nuestros rasgos ms neurticos son los que salen a relucir. Aqu es donde mostramos la hilacha.
Incluso muchas veces dependiendo del nivel de estrs no tenemos la capacidad de reaccionar y
esos pacientes en general tienen reacciones poco habituales, por ejemplo intentos suicidas, acting
out, o sea reaccionar contra el mdico y demandarlo, o tener reacciones evitativas, no hacerse
cargo de la enfermedad y echarle la culpa a otros. Etc.

4- Las personalidades anormales pueden comportarse de manera de poner en riesgo o a ellos
mismos o a otras personas incluso al mdico tratante.

Esos son los 4 elementos por los que siempre tenemos que tener claro frente a quin estamos, sean
uds mdicos generales, sean psiquiatras, etc. Ya que no slo tienen frente a uds a un cuadro clnico
sino que tienen a una persona que va a tener formas de comportarse y de ser y estar en el mundo.

DEFINICIN PERSONALIDAD

Son caractersticas estables del individuo que se hacen presentes en una amplia gama de
circunstancias. Es lo que nos caracteriza. Esta personalidad se va formando en el curso de la vida,
uno nace con una marca que es nuestro temperamento, los nios cuando nacen uno los ve que
hay algunos que son ms llorones que otros, unos que necesitan que uno est ms encima y otros
no tanto, y eso es el temperamento, viene con uno. Si uno le pregunta a los paps cmo eran
cuando eran chicos, los que fueron tranquilos siguen con una forma de ser ms o menos tranquila,
menos demandante, etc. Pero para hablar de personalidad como tal es a partir de los 18 aos
porque existe todo el desarrollo de la parte emocional que transcurre a lo largo de la vida,
influenciado tanto por los padres, por la crianza como por el medio ambiente, por los eventos
vitales que pasen, como por la educacin, y estas caractersticas son las que nos acompaan por el
resto de nuestras vidas.

Las caractersticas ms circunscritas del individuo, son conocidas como rasgos o sea aquello que
lo caracteriza como un rasgo obsesivo, un rasgo dependiente, un rasgo impulsivo como tambin la
sociabilidad o la agresividad esos son los rasgo, y siempre van en polaridades, por ejemplo
dependiente, independiente, impulsivo, moderado, o sea la personalidad es un conjunto de
rasgos que son mantenidos en el tiempo y en toda circunstancia y que se forma. Podemos
hablar de personalidad como tal desde los 18 aos.

Por lo general al hablar de la personalidad es mejor referirse a los rasgos que poner una etiqueta
diagnstica, o sea es mucho mejor decir yo tengo rasgos obsesivos, a decir yo soy un
obsesivo, porque nuestra personalidad esta formada por rasgo de distintos tipos y todos tienen
su lado bueno y malo, hay veces que se necesita ser obsesivo, o sensible, etc, lo importante es que
una personalidad normal es aquella que es flexible en sus rasgos, por ejemplo ser obsesivo en
algunas circunstancias pero en otras ser menos obsesivo. Los estudiantes de medicina tienen
rasgos obsesivos y rasgos narcisistas. (la profe lo da por firmado!). Se ponen de manifiesto los
ncleos sanos en los que es posible trabajar en terapia, ya que siempre o casi siempre nuestro
peor defecto es tambin nuestra mejor virtud dependiendo de donde estemos, o sea por ejemplo:
la sensibilidad: yo me definira muy sensible a los estmulos del medio y de captar muy bien a las
personas, como intuitiva, pero eso en algunas reas me causa problemas, no lo paso tan bien
porque soy sensible a una serie de comentarios, cosas que dicen o cmo me las dicen y no me las
estn diciendo con mala intencin, entonces aprend a que tengo que preguntar qu me quieres
decir con eso? porque s que desde mi sensibilidad puedo malinterpretarlo, porque el otro lo dijo
a la rpida, pero tambin es lo que me permite hacer lo que hago, conectarme con los pacientes,
mirarlos de otra manera, ser cercana a ellos, o sea tiene sus pro y sus contras, el que es obsesivo,
es bacn ser obsesivo si tienes rasgos de ser ordenado y de organizacin mientas estudias en la
universidad, le permite adquirir una serie de rutinas, ordenarse, etc. Pero si es obsesivo para salir
de carrete no es tan bueno. O sea siempre tiene sus pro y sus contra.

El trastorno de la personalidad si uno lo define es un rasgo de la personalidad de larga duracin
con un grado de severidad que causa angustia en la persona y altera su funcionamiento (en su
relacin consigo misma y con los dems), eso es lo ms importante. En resumen cualquier
caracterstica de su personalidad que cause angustia en l o en los dems es un trastorno de
personalidad. Es percibido por lo que los rodean y la permanencia en el tiempo es fundamental.
No siempre es percibido por el que lo tiene, segn el tipo de personalidad, por ejemplo las
personalidades limtrofes, centrado en ellos mismos, no se dan cuenta de esto, incluso siempre le
hechan la culpa a otro cuando en general son culpa de ellos. No siempre los pacientes tienen una
clara insigth de esta situacin, si no que hay muchos pacientes, los que tienen mayor profundidad
de este trastorno, que son pacientes ms graves, que se acercan mucho ms a lo psictico que a lo
neurtico, en general son pacientes que le echan la culpa de todo a los dems, hasta que uno les
dice a ver, pero cmo es esto, t nunca has podido tener buenas relaciones ni con tus amigos, ni
con tus paps, ni con tus pololos, te has cambiado como 4 veces de universidad, eres sper
impulsiva, o sea hazte cargo de esto, pero ellos dicen es que todos mis amigos han sido malos,
la universidad es muy exigente, o sea siempre lo ponen afuera y no se hacen cargo ellos mismos,
entonces tienen menos insigth que los que son ms neurticos (Un neurtico por ejemplo, es ms
melanclico, al contrario, se culpa de todo, todo lo hizo mal l).

Mejora el pronstico teniendo mayor insigth, mientras ms uno se hace cargo de los rasgos o de
las cosas que tiene ms alteradas, es ms fcil cambiarlas porque por lo general los pacientes van
a consultar y dicen cosas como: aayy mi marido es tan aburrido, no me da nunca plata, es muy
apretado, yo les digo Paremos un poquito de echarle la culpa a otros, porque ud. es la que lo
encuentra aburrido, ud lo encuentra apretado, vmos haciendonos cargo. Una vez que yo me
hago cargo de eso, me es ms fcil cambiarlo, en cambio si le echo la culpa a otro es ms difcil, la
gente no va a cambiar porque yo quiera, uno tiene adems una esencia, yo les digo a las pacientes
que me dicen que el marido es as, que las trata mal, etc, que el marido es as, qu va a hacer ud,
y pasa el tsunami y vuelven a consultar por lo mismo, entonces yo les digo Ha visto ud un
elefante que nace elefante y se muere conejo?, No hay pues, uno puede cambiar algunas cosas
pero la esencia de uno no cambia y el que nace elefante muere elefante.

La permanencia en el tiempo siempre es fundamental para hacer el diagnstico ya que muchos
cuadros psiquiatras causan cambios en los rasgos de la personalidad pero estos son eventuales
(por ejemplo, si una persona que tiene una personalidad extrovertida se deprime, va a estar triste,
cajoneado, introvertido, pero eso es momentaneo) y concordantes temporalmente con el cuadro
psiquitrico de base, por ejemplo alguien que desarrolla un trastorno obsesivo no necesariamente
tiene de base una personalidad obsesiva. En estos pacientes con trastorno de personalidad son
permanentes en el tiempo. En el caso de que no haya permanencia y se trate de un trastorno
psiquitrico, la diferencia fundamental es que este ltimo aparece en el tiempo y no se ha
mantenido en el tiempo, a veces es muy difcil tambin el diagnstico diferencial.

Habitualmente en las clasificaciones multiaxiales, tanto el CIE-10 como el DSM se clasifica
separadamente el trastorno de la personalidad y la enfermedad psiquitrica, o sea por ejemplo
uno pone como dg. trastorno depresivo severo y abajo uno pone, en el caso del CIE-10
trastorno de personalidad ansioso o evitativo o dependiente

Esto ocurre no porque sean identidades separadas y sin relacin, o sea no es porque una cosa sea
una y la otra en otro carril, es la misma persona la que las tiene, pero se hace as porque de esta
forma se cumple ms bien una funcin de aclaracin y de pronstico a travs de una mejor
comprensin del paciente y su enfermedad. Pero frente a nosotros tenemos una paciente que es
obsesiva y que se deprimi (es la misma persona con las 2 cosas). En este caso va a tener todos los
elementos del Sd. Depresivo, pero tambin va a tener muchos ms elementos ansiosos que un
paciente que es antisocial y que se deprimi, que tambin puede darse, aunque es menos
frecuente. Y en ese paciente que es obsesivo, se pueden acentuar sus obsesiones llegando a ser
casi patolgicas, por ejemplo uno lo ve en esos pacientes obsesivos que se deprimen post parto,
es atroz porque con la guagua son sper aprehensivas, creen que tienen todas las enfermedades,
yo he llegado a ver pacientes mdicos que me dicen nooo, no la voy a vacunar, porque con la
polio se le pueden transmitir los virus, no voy a salir con ella porque se puede enfermar, y lo
dicen a pesar de que saben que no es as, porque han tenido formacin en eso, han manipulado
guaguas, etc., pero no pueden evitarlo, el rasgo obsesivo se pone delante y no pueden con ello.

CUL ES LA IMPORTANCIA DE LA PERSONALIDAD?
1. Determina la relacin medico paciente, o sea, va a definir cmo yo me relaciono con el
paciente. Obviamente con un paciente que es ms evitativo voy a tener que ser mucho ms claro y
ms explcito; con una paciente que es ms histrinica voy a tener que ser lo contrario, o sea ms
obsesivo, porque si yo me pongo histrinico sonamos, si ella me dice hay tan linda la dra y yo
engancho con eso, vamos a terminar muy mal, pero si yo me pongo obsesivo, marco bien los
lmites, le digo esto es as y asa independiente de que sean psiquiatras o no.

2. Determina la presentacin y el pronstico del cuadro nosolgico, sea mdico o
psiquitrico.

3. Debe ser tomado en cuenta al considerar el manejo y el tratamiento, o sea un obsesivo
en general se maneja muy bien con el tratamiento, un histrinico no, y adems les va a mentir:
sii, si me tome los frmacos, s, pero se los tom todos juntos.





IMPORTANCIA DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARA EL MDICO DE ATENCIN PRIMARIA

Lo que debe saber un mdico general, de atencin primaria es que:

1-Los pacientes con trastornos de personalidad desarrollan trastornos psiquitricos ms severos
y con mayor hndicap, o sea son mucho ms severos los cuadros y ms deteriorantes, mas
difciles de tratar y crnicos. Hndicap es la desventaja que causa esa enfermedad, es la
disminucin en las capacidades fsicas, psicosociales, etc. Muchas veces constituyen una razn
para derivarlos al nivel 2 porque su manejo es tan difcil que no se pueden manejar en nivel 1.
Tambin se puede llevar a consultora.
Pregunta de prueba: paciente que tiene un cuadro depresivo y trastorno de personalidad que no
mejor con tto por 20 semanas, que hara ud? lo primero es mandarlo a consultora (equipo
psiquitrico encargado de una comunidad), si no resulta se manda a nivel 2.

2-Los rasgos anormales de la personalidad se acentan cuando aparecen cuadros psiquitricos:
los ansiosos aumentan su ansiedad, los obsesivos presentan incluso rituales obsesivos,
rumiaciones, pensamientos depresivos, pero de carcter obsesivo, o sea que se imponen, que son
absurdos. Es decir, los rasgos de personalidad pueden influir en la presentacin del trastorno
determinado
Pregunta de prueba: paciente que presenta rasgos de la personalidad obsesiva y presenta un
cuadro depresivo, este paciente presentar ms rumiaciones obsesivas y dificultar su tto.

3-La respuesta al tratamiento est influida por la presencia de un trastorno de la personalidad,
generalmente tienen una peor respuesta porque tenemos ya un hndicap de base, adems
muchos estudios muestran que estos pacientes tienen alteraciones a nivel de los
neurotransmisores, o sea por ejemplo la alteracin de la serotonina se ve en pacientes que tienen
un mal control de los impulsos, entonces esos pacientes estn ya con un hndicap y sobre ese les
viene el otro hndicap que es la depresin. Incluso los estudios centrados slo en la respuesta a
frmacos muestran que existe peor respuesta en pacientes con alteraciones del eje 2, o sea
estudios que no se centran en los sntomas, sino ms bien cmo responder al frmaco, como
cunto tiempo se demora en responder, y si uno hace la retrospectiva, toma otra rea de estudio
de la personalidad, claramente del 50% que no responde un alto % van a ser personas con algn
trastorno de la personalidad.

Uno tambin puede aprovecharse de eso, ya que una persona que tiene rasgos ms ansiosos, uno
puede incluso decirle este frmaco es muy bueno, se acuerda de una paciente que tenia
trastornos de alimentacin, que no saba qu hacer con ella, ya que haba ocupado frmacos, etc.,
era bien ansiosa, entonces le dijo que haba un tratamiento nuevo, que se estaba utilizando en
Inglaterra, que tena un alto porcentaje de respuesta, entonces lo que le hizo hacer es que ella
anotara todo lo que vomitaba, que viera todo el vomito, si haba vomitado choclo, entonces
adems de eso le dijo a la mama que cuando le llevara la comida le pusiera comida para vomitar,
jugo de naranja para vomitar, sopita para vomitar, etc. Al final la paciente se quejaba y la paciente
fue paulatinamente disminuyendo su trastorno.

Mecanismo hipottico de los trastornos de personalidad, mayor cantidad y gravedad de los
sntomas al inicio, peor mantencin del tratamiento (si es obsesivo no tanto), pobre nivel de apoyo
psicosocial, esto se ve en pacientes limtrofes, que son pacientes que no logran relaciones
vinculares buenas, son cambiantes, impulsivos, se guardan la rabia y se van a un lugar y se cortan
(da ejemplo de la pelcula Tony Manero), adems la recuperacin desde el punto de vista
sociolaboral es ms lenta, a estos paciente les cuesta trabajar, asumir rutina, les cuestan las
relaciones sociales, son pacientes que aburren. Hoy en da con ellos se utilizan la terapia cognitiva
dialctica, en que se trabajan con los dos polos, estos pacientes te aman o te odian, basta que t
les falles un poquito y son capaces de matarte, acuchillarte, etc. cuando uno se enoja con alguien,
se enoja con un pedazo, con un aspecto de alguien, el otro no deja de ser el que es, o sea se sabe
que es una buena persona, mi pareja, etc. Pero aqu los individuos son polares, dicen: mi mama
es una CTM pero por otro lado yo la necesito, se les ensea a manejar las rabias, es un
tratamiento pesado y largo, por ejemplo a las 3 de la maana te llaman y te dicen: quiero matar a
mi mama, y tu le dices: clmate, a ver que estas sintiendo, etc. acta siempre siguiendo por
ejemplo algunas preguntas como son, la cosa paranoide, angustiado o muy solo, no hay criterios
de realidad, ha dejado de ir a trabajar sin causa real, dejado de ir a la universidad sin causa real,
saber si se arrepiente de sus acciones. Tambin si yo le pregunto a la paciente, cunteme de su
vida, una persona muy limtrofe va a saltar de un polo a otro, sienten que tiene una vida previa y
ahora otra. (Da un ejemplo de que estos pacientes dicen que quieren estudiar medicina y estn
empecinados con eso y de un momento a otro deciden estudiar modelaje y uno les preguntan
por qu? Y no tiene un fundamento de peso).


El DSM 4 hacen una clasificacin de los trastornos:
Eje 1: los raros son los esquizoides, esquizotipicos y paranoides
Eje 2: los limtrofes o locos, son los impulsivos, problema con las relaciones
interpersonales, son conflictivos, le echan la culpa al otro, nunca son culpables, aqu estn los
narcisistas, los histrinicos y los limtrofes
Eje 3: ansiosos, obsesivos, tr dependientes y tr pasivo- agresivo

El primer grupo predispone mas a sufrir esquizofrenia, los del 2 a tener trastornos impulsivos
como abuso de OH y drogas, depresiones inestables con cambio de personalidades que se
confunden con bipolaridad. El 3 grupo tiende ms a los tr de ansiedad.

La personalidad es un factor de vulnerabilidad frente a otros trastornos, no es la causa de ellos. Un
trastorno obsesivo tiene mucha dificultad con los cambios y hay que saber flexibilizarse. Los
pacientes tienen cambios dentro del ciclo vital.

La epidemiologia es de un 13-14% que tienen tr de personalidad.
Es ms frecuente en urbano que en rural porque en la ciudad hay mayor estrs y menos
adaptacin.
En hombres es ms frecuente los tr antisociales y en mujeres los ansiosos, evitativos,
histricos.
Los mas frecuentes son los obsesivos, antisociales y dependientes.
Un 30% de los pacientes psiquitricos sufren de tr de la personalidad.
Es ms frecuente entre los 35 45 aos, a medida que aumenta la edad van disminuyendo
los rasgos de personalidad.

La personalidad viene en los genes, desde que nacemos tenemos una personalidad pero va
cambiando por el ambiente y la educacin del colegio. Freud postula que la personalidad se forma
con la relacin madre hijo y las distintas etapas. Si uno se queda pegado en alguna etapa tendr
un tr de personalidad.
Hay herencia de rasgos individuales ms que herencias de categoras. Si tu mama es histrica no es
que tu vayas a hacer histrico pero si puede desarrollar algunos rasgos. Pero influye mucho la
crianza, si los papas son aprensivos ven el mundo amenazante.

Se ha visto que la serotonina juega un rol principal en los rasgo de personalidad, sobre todo en la
impulsividad, estabilidad emocional, percepcin, la serotonina la lleva.
Tienen un aprendizaje social anormal durante la infancia, VIF hay mayor ndice de VIF en la familia
de los hijos.
Experiencias traumticas o de abuso sexual en la infancia se relaciona con la personalidad
limtrofe.

Tienen prdida de sentido de comunidad aumenta la prevalencia de tr limtrofes. En resumen, la
base de la personalidad esta genticamente determinada.
Los factores de riesgo son el aprendizaje social anormal, familia disfuncionales, cambios en la
integracin social.
Los rasgos acompaan toda la vida pero se suavizan con los aos.

Cmo se evala?
- Despus de los 18 aos, porque ah recin esta formada la personalidad.
- Percepcin del paciente de su personalidad
- Conducta del paciente durante la entrevista
- Relato del paciente en distintas circunstancias
- Opinin de sus familiares o amigos

En los trastornos de personalidad se pueden hacer clasificaciones tanto desde lo dimensional
como de lo categorial. Las dimensiones son un continuo, uno puede ser un poco mas obsesivo, o
un poco menos obsesivo, lo mismo con la ansiedad, el histrionismo, etc. Pero en las clasificaciones
DSM y CIE10 son igual que cualquier trastorno, o sea para ser histrinico usted tiene que cumplir
con esto, para ser narcisista lo mismo, etc. Y esto no siempre es tan as, entonces Otto kemberg,
que habla de las clasificaciones dimensionales, va combinando lo categorial con lo dimensional, es
un criterio ms bien cuantitativo, ya que existen trastornos graves y otros menos graves, dentro
de esta clasificacin, hay trastornos de personalidad que se diferencian en lo cualitativo de otros,
o sea como soy de esto y no cuanto soy de esto, o sea no es que cumpla con un numero de
criterios, sino ms bien como es mi calidad en esto, por ejemplo: soy histrinica, pero yo puedo
ser muy histrinica, profundamente histrinica, etc. Y en la estructura de la personalidad es la
definicin de quin soy yo, si tengo coherencia conmigo misma, si tengo capacidad de reflexin,
conciencia de mi misma, tengo un hilo conductor en mi vida, tengo juicio de realidad. Entonces
Otto Kemberg habla de graves, leves, estructura de personalidad de tipo neurtico, de ms grave:
lo mas psictico y lo ms leve: lo mas neurtico. Entendiendo que la estructura neurtica es la
estructura de personalidad normal, o sea todos somos neurticos, entonces como se nota la
neurosis, cuando a nosotros nos aparece la ansiedad, porque hay comportamientos, conducta o
pensamientos, que no nos permitimos, porque tenemos metidos en nuestras cabezas que eso no
est bien hacerlo y frente a diferente situacin nos surge la angustia, y eso se ve porque frente a
diferentes situaciones que hay que resolver no tenemos la capacidad y nos angustiamos y lo que
pasa ah es que no somos lo suficientemente flexibles como para decir bueno, aqu tengo que
actuar de esta manera, no puedo ser tan obsesivo ac, porque lo estoy pasando mal, sino que me
voy a permitir ser ms relajado y permitir que esto sea desordenado. Entre lo neurtico y lo
psictico, o lo ms grave hay diferencias cuantitativas, la estructura de personalidad de tipo
limtrofe, que es lo ms psictico de la personalidad, cubre un grupo de trastornos de
personalidad grave que tiene en comn cierta estructuras intrapsquicas, caractersticas similares
en su desarrollo, en el tratamiento y en el pronstico, o sea sobre estas definiciones de
personalidad, como trastornos categoriales, Otto Kemberg habla de la estructura de la
personalidad, ya mucho ms profundo, trastornos de la personalidad de tipo psictico, que en la
prctica coincide con los trastornos psicticos, o sea con los pacientes que estn con sntomas
psicticos. Como se definen y evalan los distintos criterios para clasificarlos, uno es la identidad
del yo que representa el trmino relaciones objeto, el nivel ms alto de organizacin de los
procesos de internalizacin, consiste en la presencia de un concepto integrado sobre s mismo, de
quien soy yo, a travs del tiempo y de distintas situaciones y al mismo tiempo un concepto
integrado de las personas significativas de mi vida, o sea quine soy yo, como soy, que
caractersticas tengo y a la vez saber que el otro a veces puede ser egosta, que a veces se enoja
conmigo, pero eso no significa que sea una mala persona, sino que se tenga un concepto
integrado, o sea cuando uno dice, mi mam tiene tales caractersticas, puede ser muy terrible,
muy difcil, pero ella tambin me quiere. La presencia de identidad del yo es tpica de la
organizacin de tipo neurtica, personas que son mal integradas, que saben ms quienes son ellos
y la ausencia se encuentra tanto en lo limtrofe como en lo psictico. Cmo se evala esto en la
prctica? Esto slo puede hacerse en la prctica con pacientes que clnicamente no son psicticos
ni orgnicos, o sea si viene un paciente con una demencia esto no se puede evaluar, ni tampoco si
esta psictico, porque claro est la identidad del yo totalmente desestructurada, en general se le
pide al paciente que se describa as mismo en pocas palabras y que mencione cuales son las cosas
ms importantes que lo diferencian del resto de las personas, hay personas que a veces dicen que
son igual al resto, eso es raro, uno siempre se reconoce frente al otro, esa es una informacin muy
importante y hay personas que pueden dar una descripcin significativa, con la cual uno como
entrevistador puede construir una imagen.

A veces hay personas que dicen: no, no, si yo soy igual al resto, eso es raro porque uno siempre se
reconoce frente al otro. Esto es muy importante porque hay personas que pueden dar una
informacin significativa, con lo cual el entrevistador puede construir una imagen inmediata de
quien es la persona. Mientras que otras por ms que hablen no permiten hacerse una imagen
integral de su personalidad. O sea por mas que hablen y cuenten y cuenten uno no logra ver, no se
entiende, porque tienen muchas contradicciones, porque usted me dice que es solidaria pero que
a la vez me dice que no comparte con nadie. Hay una sensacin de desorden y de caos.

Todos somos distintos en la forma en que actuamos a travs del tiempo. Pero percibimos una
continuidad interna dentro de esto, o sea si alguien se encuentra con los compaeros de colegios,
uno puede haber cambiado fsicamente, se le puede haber ampliado el criterio de mundo,
descubrir otras reas, pero en la esencia sigue siendo el mismo, es la misma persona con sus
cualidades esenciales, sigue siendo simptico, carioso, solidario, hay una lnea comn. En cambio
el paciente limtrofe siente como si hubiera sido distintas personas, que se sucedieron a travs
del tiempo.

Para evaluar las personas significativas de los pacientes, los que pueden ser el papa, la mama, la
pareja etc,: usted pide a los pacientes que le describan la personalidad de sus persona
significativas para tener una nocin general de ellos, estos pacientes dan una descripcin
superficial que impide ver las cosas de las personas en la profundidad, a veces hay personas
contradictorias, son descripciones muy superficiales y dan descripciones desde lo paranoide, es
decir, l es malo conmigo, me hace esto a mi, etc.

El juicio de realidad es otro elemento que hay que evaluar para ver la estructura del yo consiste
en la capacidad de diferenciar el si mismo, el yo, de lo que no es uno mismo, es decir, que soy yo
versus el otro.
Diferencia el origen interpsquico, del externo de los estmulos, por ejemplo: cuando un dice:
ay tengo ansiedad y no esta pasando nada afuera pero yo tengo una ansiedad que me viene desde
adentro puedo conectarme y ver porque me pasa.
Diferencia la fantasa de la percepcin: hay mujeres que piensan que si se operan y se hacen la
liposuccin, despus de eso su vida va a cambiar: me van a mirar todos los hombres, voy a ser mas
inteligente una persona exitosa, y obviamente no porque se saque un poco de clulas adiposas sus
relaciones van a cambiar y cuando eso no pasa se enojan con el medio o incluso con el medico,
porque no les arreglo la vida como ellas pensaban y empiezan a engordar de pura rabia. Frente a
esa situacin ellas no son capaces de diferenciar entre lo que es fantasa y lo que no, y no son
capaces de ver que quizs ese cambio las haga sentir ms segura y que a partir de eso quizs,
cambien un poco su comportamiento.
Mantener la empata con criterio de realidad socialmente aceptado, sobre cierto ncleo
cultural, sobre su medio social, es decir, como me relaciono con el otro, esto a nivel ms de la
cultura. Hay personas que son mucho menos empticas que otras.

CMO SE EVALA ESTO EN LA PRCTICA? A TRAVS DE 3 PASOS:
1- Si tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes: Lo que indicara perdida del juicio real de
la realidad, concreto. Que evala juicio de la realidad.

2- Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar la existencia de criterios sociales habituales de
realidad, hay que evaluar la conducta mas extraa del paciente y preguntarle acerca de ella, por
ejemplo, hay ciertos pacientes que tiene ciertos rituales o formas determinadas de relacionarse
con los otros, entonces uno le pregunta: eso de de andarse sacndose los mocos enfrente de la
gente y tirarlos contra la pared qu te parece o tirarse peos en pblico, o cmo encuentras eso de
cortarte cuando tienes rabia o de pegarle a tu pareja?. Algunos incluso van a responder: bueno si
se lo mereca mira como me gritaba o no son capaces de entender la explicacin de la situacin y
se enojan y no vuelven ms.

3- Por ultimo si no se puede diagnosticar con los 2 puntos anteriores, que es muy raro, se
diagnostica el mecanismo de defensa primitivo en la interaccin y se interpreta, es decir, cmo l
se defiende del otro o de si mismo, de sus partes ms dbiles, y se le muestran al paciente. Habr
predominio de mecanismo de defensa primitivo sobre lo avanzado.


























Por otro lado estn los mecanismos ms primitivos y estn:

1) La disociacin primitiva.
2) Proyeccin primitiva: que ponen todo en el otro.
3) La idealizacin primitiva: cuado se enamoran y dicen: hay si no tiene nada es perfecto. La
mayora los primeros meses de pololeo es primitivo.
4) La omnipotencia primitiva
5) La devaluacin primitiva
6) La negacin primitiva: Las ltimas tres se ven en pacientes ms narcisos y mas primitivos,
como algunos cirujanos que llegan a una omnipotencia tremenda, por ej, una paciente con un hijo
con miles de malformaciones lleva 7 meses en la UCI, lo han operado muchas veces y el pronostico
El MECANISMO DE DEFENSA AVANZADO est presente ms en los neurticos, en la estructura
neurtica el mecanismo de defensa avanzado es la represin o sea cuando yo no muestro algo y lo
reprimo porque socialmente va a ser mal visto, por ej si me da rabia con mi jefe no puedo ir a golpearlo
porque sino me van a echar, lo reprimo y estoy consiente de ello.

Y est tambin la PROYECCIN AVANZADA; que para bajar el nivel de angustia que algo nos provoca lo
ponemos en el otro, y dicen: no, si esto lo hacen todos, o lo hace fulanito, etc. ste se ve mucho en los
nios, que no racionalizan que son ellos los que no quieren estudiar y dicen: pucha las profesoras que
me mandan tantas cosas, me tienen loco etc.

Tambin est la NEGACIN AVANZADA?, que es cuando niego un aspecto mo, se ve ms en hombres
que en mujeres por ej: tienen una relacin y dicen: sabi que no me di ni cuenta que estaba pasando, de
repente me encontr con ella meta en la cama y yo no sabia, y las mujeres que son mas enrolladas con
el tema dicen: pero como no te day cuenta que te paso que no te diste cuenta q te metiste con esta
perrona, pero si vienen a verla a uno al psiquiatra uno no puede decir as, hay q preguntarle como te
sentiste en esa situacin, etc. Los hombres como a los 60 se meten con minas jvenes y dicen que no
saben qu fue lo que les pas, hay una negacin de sus necesidades y lo que necesitaba en el fondo es
que se senta con baja autoestima, viejo, sexualmente ah no ma y q llega una nia preciosa y
obviamente desde el narcisismo enganchan con la mina, se sienten machos.

Dentro de estos estaban las FORMACIONES REACTIVAS, cuando uno hace cuadros fsicos frente a la
angustia q no quiere ver.

es muy malo se va a morir tiene parlisis de la laringe y los cirujanos le siguen haciendo e
interviniendo y la madre dice que no sabe que hacer porque ellos la presionan tanto para
operarlo, ellos son omnipotentes y no ven la realidad, no preguntan la opinin de los papas.

Pregunta que no se escucha, parece que es de proyeccin primitiva:
Respuesta: Es cuando hay un aspecto de ti que t lo sacas para afuera y ni siquiera tienes
conciencia de eso. Da un ejemplo que no se escucha. Es tan primitivo q no lo integro a mi

Pregunta: que no se escucha, es de negacin primitiva:
Respuesta: La negacin primitiva, niegan una parte de si llegando casi al lmite de lo psictico, y
dicen: l me dijo que lo hiciera

Los mecanismos avanzados se diferencian tambin porque no se ven en la interaccin con el
terapeuta, eso es sper importante, no aparecen, aparecen s en las relaciones de intimidad, pero
no con el terapeuta, en cambio en lo primitivo s, porque el terapeuta se convierte en el malo, se
enrabian con uno y eso genera trastornos transferenciales. La trasferencia es lo que me produce el
paciente a m (terapeuta) y la contratransferencia es lo que yo (terapeuta) le produzco al
paciente. Entonces dentro de la transferencia los terapeutas omnipotentes que dicen: s si yo me
la puedo con este paciente, el cual es un adulto y se porta como un nio de tres aos y uno le va
diciendo todo lo que tiene que hacer. El punto es que con los limtrofes ocurren estos trastornos
transferenciales y de contratransferencia los limtrofes son capaces de tirarte un florero por la
cabeza de mandarse a cambiar. Hay conductas primitivas tanto del terapeuta como del paciente,
en cambio en los avanzados no los cuales no dicen las cosas para agredir al terapeuta.

RESUMEN DE LOS TRASTORNOS

Neurtico
Identidad del yo: omnipresente
Juicio de realidad: presente
Defensa: mecanismos avanzados

Limtrofe
Identidad del yo: ausente
Juicio de realidad: ausente
Defensa: mecanismos primitivos

Psictico
Identidad del yo: ausente
Juicio de realidad: mucha ms ausente
Defensa: mecanismos primitivos.

O sea lo que uno ms ve dentro de la estructura psictica son cuadros delirantes, claramente una
psicosis. Los limtrofes no llegan a lo delirante pero pueden tener episodios delirantes y caer en lo
psictico en algn momento.

Mientras ms neurtico eres ms insight tienes y mientras menos insight tienes ms limtrofe
eres. Cuando uno tiene insight habla bien de ti, porque uno dice: esto es mio, es mi problema y eso
es mas sano. Mientras ms grave menos insight. Por ejemplo, los narcisos no son capaces de decir
que ellos estn mal, que ellos se equivocan, sino que le echan la culpa al otro no hacen insight.


T TI IP PO OS S D DE E T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S D DE E P PE ER RS SO ON NA AL LI ID DA AD D

Esta clase se trata principalmente de las diferentes clasificaciones de trastornos de personalidad
segn el DSM4. Las clasificaciones segn el DSM son mas categoriales, pero en realidad este
tema no es tan categorial (blanco o negro). La personalidad tiene tambin caractersticas
dimensionales (esta persona es mucho..poco de esto o nada..).

Las clasificaciones usadas por los Psiquiatras son bastantes complejas, C CI IE E- -1 10 0 y y D DS SM M I IV V.
Son categoriales
Se trata de grupos de personas cerrados y definidos por una serie de requisitos a
cumplir.


GRUPO NUMERO I O CLUSTER A

Pueden parecer excntricos con inters peculiar en temas como la telepata y
percepciones extra sensoriales. Son como los raros.
Existe un alto nivel de desconfianza con el mdico tratante.
Son muy poco sociables (autistas) y tienden a tener intereses esotricos(astrologa, ovnis,
espiritismo etc..).
En gral son desconfiados, irritables, tienen escasa consideracin por las otras personas
debido a que estn muy metidos para adentro (autistas). No son capaces de contactarse con el
otro. No piden ni rechazan ayuda.

Corresponde a los siguientes Trastornos del DSM IV CIE.

T Tr ra as st to or rn no o P Pa ar ra an no oi id de e
Individuos susceptibles (sensibles a la critica) y suspicaces (desconfiados), desconfan de
los dems y de sus intenciones. Tendencia a los celos. Irritables
Son quisquillosos, querulantes, discutidores y testarudos.
Algunos se sienten poseedores de un talento extraordinario y que no son capaces de
alcanzar su potencial por interferencia externa. Piensen en alguien paranoide de la tele... el
peluche dueas.


T Tr ra as st to or rn no o E Es sq qu ui iz zo oi id de e
Emocionalmente fros, distantes y autosuficientes. Son introvertidos con un riqusimo
mundo interno.
Poca preocupacin por los dems y en general van solos por la vida.
Cuando es extremo son insensibles, fros y duros de corazn. Si ven alguien botado en la
calle no se ren ni se entristecen...

T Tr ra as st to or rn no o E Es sq qu ui iz zo ot t p pi ic co o
Estos si que son raros, tienen de esquizoide, pero mas raros. Rayan en las cosas
metafsicas o esotrica. Excntricos, con ideas extravagantes.
Con discurso vago y abstracto, con afecto inadecuado a la situacin ( se ren cuando no
hay que rerse Inadecuados).
No tienen ninguna caracterstica psicotica, pueden tener alteraciones de la
interpretacin o del contenido. ..pero se altera la estructura del pensamiento)
Se ha sugerido este tipo de Personalidad relacionado con la Esquizofrenia.
Incluso CIE-10 lo clasifica dentro del grupo de los Esquizofrnicos.


GRUPO II O CLUSTER B

Buscan siempre ser centros de la atencin, son melodramticos, histrinicos, son
manipuladores, hacen manipulaciones sentimentales.
Pasan de lo ms polar desde que te aman hasta que te odian porque los miraste feo.
Se entusiasman mucho y por poco tiempo, incluso sin persistencia ni tenacidad.
Se engaan a s mismo, y su conducta es una constante actuacin.
Con escasa capacidad de reflexin y autoscopia (no tienen capacidad de autocrtica,
siempre la culpa la tienen otros), con permanentes Acting out (actan la emocin), incluso
llegando a conductas autolticas, intentos ya sea de suicidio o de daar al otro, son muy
impulsivos.
Tienen un Despliegue emocional sin freno, o sea que cuando se enojan, se enojan con
escndalo y despus de eso a los 10 minutos cuando ya han hecho aicos al otro, van se acercan
y le preguntan, y a ti que te pasa?. Ahora si este no les presta atencin, son incluso capaces
de ir a matarse, pero si se van a matar, no se van a ir a matar a un lugar privado, sino que ojal
frente al otro para que este sienta la culpa de que por l se trat de matar. Dentro de este grupo
tenemos:

Los trastornos Histrinicos
Que son las personalidades de apariencia sociable, buenos para divertirse, egocntricos,
su entusiasmo dura poco y carecen de persistencia e insistencia.
Tienen un extraordinario despliegue de emocin que agota al otro (llorones, y cuando se
ren lo hacen fuertemente para que los otros lo noten). Se recuperan rpido y sin
remordimientos.
Capacidad para engaarse a si mismo, cuentan una mentira y siguen en eso tenazmente
aunque en realidad se le demuestre lo contrario.
Este trastorno es mas frecuente en mujeres que en hombres, especialmente en esas
mujeres que seducen para su autosatisfaccin de sentirse linda y atractivas sexualmente para el
otro y en el momento de concretar algo se retractan. Rpidos cambios de parejas, les gusta tener
muchos hombres alrededor.
(Preguntan si el trastorno del personalidad histrinico es o mismo que el T. de personalidad
Histrico y la profe responde que efectivamente son lo mismo)
Trastorno Limtrofe de Personalidad
Es muy parecido al anterior, pero en el lmite de lo psictico, al extremo.
No son capaces de tener ninguna relacin estable porque echan la rabia encima de la
pareja y piden mucho. No piden directamente, sino que de manera indirecta esperando que la
otra persona reaccione y termine haciendo lo que ella pidi. Y si a esta persona no se le ocurre, se
enojan.
Sentimiento de permanente vaco interior, de no poder tener relaciones profundas de no
saber quien soy lo que les causa mucha angustia.
Tienen muchas conductas de dao, a diferencia del histrico, como son el juego
patolgico, robo, autoagresin, toman hasta morir.
Estados de animo muy variables, pasan de la rabia a la tristeza rpidamente, dudan
mucho de su identidad personal as como tambin de su identidad sexual con amenazas de
suicidios recurrentes.
Tambin son ms frecuentes en mujeres que tienen el tpico juego de no si terminas me
voy a tirar por la ventana, toleran muy mal la frustracin.

Trastorno Narcisista de Personalidad
Contraparte del Anterior, ms frecuente en mujeres. La medicina est llena de casos con
este trastorno. La mayora de lo mdicos tienen rasgos de personalidad narcisista y un poco de
personalidad Obsesiva tambin.
Autoadmiracin Mrbida, en donde se sienten los mejores para algo, descalificando al
resto, creen ser muy importantes recreando fantasas de xito. Pero detrs de esto, obviamente
hay mucha inseguridad.

Trastorno Antisocial o Psicoptico
Es la tpica persona a la que no le importa nada.
Baja tolerancia a la frustracin, impulsiva y violenta. No tienen sentimiento de culpa. No
aprenden de la experiencia, sin capacidad de empatizar. Por ejemplo matan y no les importa
nada. A estos tipos se les clasifica como los Sicpatas, estos tipos que violan, que matan sin sentir
culpa alguna.
Involucrados en problemas de violencia intrafamiliar de importancia y con la ley.
Asociado al uso de alcohol y drogas


GRUPO III O CLUSTER C
Est formado por los que hay ms en la poblacin, hay ms neurticos, continuamente
ansiosos o temerosos.
Apesadumbrados y pesimistas. Con nimo inestable, con ms tendencia al desnimo que
al nimo alto.
Inflexibles y obstinados en general. Dicho de otra forma son muy rgidos en mantener la
forma en que se hacen las cosas.
(Cuenta la historia de un paciente que no tena la capacidad de decir lo que produca en el
trabajo debido a que era muy inflexible respecto a sus ideas al respecto y lo haban echado de
muchos empleos, uno puede tener un patrn conductual, pero cuando aparece la angustia, quiere
decir que el patrn conductual no me est funcionando y en ese momento hay que ser flexible).
Indecisos y muy preocupados por su salud u otros problemas , lo que podramos decir
neurticos.

Trastornos ansiosos (DSM por evitacin):
Son aquellos que se sienten incmodos en la compaa de otros, piensan siempre en lo
que puedan pensar de l, temen tremendamente a la crtica, al rechazo y se sienten intiles y
tmidos, y sufren por eso.
Evitan nuevas experiencias, no asumen riesgos, esta tendencia a la evitacin es el rasgo
que resalta y lo llaman trastorno por evitacin, se corren de los problemas.

Trastorno anancstico u obsesivo compulsivo, (no es el TOC, es distinto)
Estos pacientes en general son inflexibles, obstinados, rgidos en sus opiniones y se
centran en opiniones irrelevantes, son indecisos y con excesiva preocupacin por las decisiones.
Por que se plantean que al decidir por algo le dicen no a la otra alternativa.
No poseen sentido del humor y enjuician severamente las opiniones de los otros. Son
personas perfeccionistas, indecisas, rgidas, por lo cual trabajar con ellos es una difcil tarea. Los
tpicos que en los trabajos quieren hacerlo todo y lo hacen todo bien. Parecen muy controlados
pero guardan mucha rabia con aquellos que no siguen sus ideas.

Trastorno dependiente
Son pasivos y excesivamente sumisos a los deseos de los dems, los que siempre dicen
que si, sin confianza en si mismos por lo que evitan asumir responsabilidades, agotadores, hacen
pareja con sujetos que hagan cosas por ellos, y presentan problemas para enfrentar las demandas
cotidianas

Trastorno afectivo de la personalidad
Este no aparece ni en el CIE ni en el DSM, sino que aparece como trastorno afectivo, y
padecen alteraciones del nimo durante toda su vida, desde nios que delatan que son de una
manera determinada,
o Puede ser de nimo depresivo, que son ms bien bajos. Estos pacientes con pesimistas,
apesadumbrados, de escasa capacidad de disfrutar de la vida, se quejan todo el tiempo.
o Por otro lado esta el hipertimico, que tiende a ser siempre optimista, muy positivo en la
vida, muy activo. Y el ciclotimico, que es el que vara, tiene periodos ms bajos y tiene periodos
ms altos, que pueden durar unos das hasta una semana, pero que no llegan a constituir ni mana
ni depresin, ya que son as desde chicos. El ciclotimico le cuesta ms llevar relaciones sociales y
laborales.
o Hay personalidades que se repitan con frecuencia, que son falta de autoestima y confianza
en si mismo, que no constituyen entidades complejas del CSM CIE-10, sin embargo, son de lata
frecuencia en las desviaciones menos graves de los trastornos de personalidad, que se ven mucho
en la atencin primaria. Siempre se sienten inferiores a los dems, no tienen confianza en sus
propias capacidades, son tmidos, aislados socialmente que sufren por ello a diferencia de los
ezquisotipico. Se esfuerzan por hacer cosas que le agranden al otro y se asocian a cuadros
depresivos.

TRATAMIENTO
Si bien la respuesta a tratamiento se ve en aquellos cuadros que se acercan ms a lo neurtico
que a lo sictico (histrinica, limtrofe, antisocial) donde se puede mejorar la relacin y la
respuesta a tratamiento.
Los objetivos de tratamiento son modestos y se alcanzan lentamente. Hay que ayudarlos a estos
pacientes a aprender de la experiencia. Ensear a establecer lmites, potenciar los rasgos
positivos, reducir los factores provocadores de las crisis, reducir el uso de alcohol o drogas en
estos pacientes, que provoca agravamiento del cuadro y por supuesto apoyar a la familia.
El mtodo de tratamiento no es til para curar, pero si acta bajo las distintas dimensiones
sintomatologiazas, ya que estos pacientes tienen sntomas por ejemplo:
o Antipsictico: se usan mejor en pacientes con limtrofes, antisociales, histrinicos, porque
tienen la bajarles la ansiedad, maneja la alteracin del pensamiento y manejan el control de
impulsos.
o Estabilizadores de nimo: como el litio tienden a que el nimo se mantengan ms parejo.
o Antidepresivos: en general estos pacientes tienen sntomas depresivos, disforico, y nos
ayudan ya que estos pacientes mejoran sus relaciones personales u de pareja
o Carbamazepina: se usa para bajar la agresividad.
o Ansiolitcos en general, no hay que usarlo porque los pacientes se hacen dependientes
o Finalmente la psicoterapia, que es lo ms importante, que es en el fondo recrear, en
espacio teraputico, como van a ser sus relaciones afuera, o como deberan ser idealmente. En
este espacio los pacientes pueden demostrar su rabia, y ensearle su manejo y tratar de no
abandonarlos.

Vivi Urtubia M.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
1

Dra. Bocic


CLASIFICACIONES DIMENSIONALES Y CATEGORIALES DE LA PERSONALIDAD
Los trastornos de la personalidad se pueden clasificar tanto en dimensiones como en
categoras. Las categoras son las clasificaciones del DSM o del CIE-10, pero a diferencia de otros
trastornos, aqu uno puede ser un poquito obsesivo, en otros no, ya que uno no puede ser un
poquito esquizofrnico, es decir uno es o no es esquizofrnico, tiene un trastorno de ansiedad
generalizado o no lo tiene, tiene un trastorno orgnico o no. En este caso de las personalidades no
es as, uno puede tener rasgos obsesivos, rasgos histrinicos, rasgos narcisistas, sin
necesariamente que esto sea. Entonces unos autores, que hay un autor que se llama Otto Kember
que es un chileno que ha hablado mucho sobre los trastornos de la personalidad, y l habla sobre
clasificaciones dimensionales donde ve algunas reas de nuestra personalidad que son
importantes para hacer una clasificacin categorial, mirando esto desde el punto de vista que lo
ms grave es ser cercano al polo psictico y lo ms leve es ser cercano al polo neurtico. O sea,
todos somos neurticos, tenemos algunas neuras, y en lo psictico mientras ms tengamos claro
quines somos, que nuestros pensamientos son nuestros pensamientos y no del otro, que
nuestras fantasas son nuestras fantasas y no es necesariamente lo que pasa en la realidad.
Mientras eso sea ms slido y ms contundente, es ms neurtico, y mientas mas se diluya con el
medio externo, es mas psictico

Por qu es importante entender la personalidad anormal?, Es bien importante porque:
1- Estos pacientes reaccionan de un modo distinto a lo esperado, a lo normal, en todas las
enfermedades fsicas en general o sea un paciente que tiene un trastorno de personalidad siempre
lo tiene y con lo cual dentro de las enfermedades fsicas va a reaccionar de acuerdo a su trastorno
de la personalidad, de esa manera por ejemplo un paciente que tiene una obsesin les va a
preguntar las cosas 20 o 30 veces, les va a pedir que le entreguen las cosas escritas para que no se
olvide, en cambio una paciente histrinica, lo ms probable es que si se est atendiendo con un
mdico hombre lo va a seducir, le va a decir lo lindo que es, etc. y no va a entender nada de lo que
tiene ni de los medicamentos y a la vez siguiente le va a decir, pero dr., si no me tome las pastillas
porque no le entend nada, si su corbata era tan bonita. Y adems en el otro polo est la ms
limtrofe que podra llegar a decir que porque el dr. la examin, tuvo abusos sexuales con ella,
por eso es importante tener en claro los trastornos de la personalidad y siempre examinar a una
paciente mujer con alguien al lado, ya sea auxiliar o enfermera. Otro ejemplo, una dependencia
excesiva tambin va a ser aquel que va a ir todas las veces a verlo, se engancha mucho de ud., va a
ser muy dependiente del mdico excesivamente, a veces otros trastornos, como los obsesivos,

1
Basada en la clase del 2008
narcisitos o histrinicos no cumplen el tratamiento porque ellos consideraron que era mejor
tomarse 2 pastillas en vez de 3, etc.
2- Cuando la personalidad es anormal, la presentacin de los trastornos psiquitricos tambin
cambia, por lo tanto el dg cambia y la forma en que se presentan los trastornos es distinta. No es
lo mismo tener un obsesivo deprimido que a una histrinica o un narcisista. Las personalidades
anormales predisponen a algunas patologas, Ej. las personalidades ansiosas les dan ms
depresiones, limtrofes con abuso de sustancias, control de impulsos.
3- Cuando la personalidad es anormal, incluso las que no son tan anormales, frente al estrs,
nuestros rasgos ms neurticos son los que salen a relucir. Aqu es donde mostramos la hilacha.
Incluso muchas veces dependiendo del nivel de estrs no tenemos la capacidad de reaccionar y
esos pacientes en general tienen reacciones poco habituales, por ejemplo intentos suicidas, acting
out, o sea reaccionar contra el mdico y demandarlo, o tener reacciones evitativas, no hacerse
cargo de la enfermedad y echarle la culpa a otros. Etc.
4- Las personalidades anormales pueden comportarse de manera de poner en riesgo o a ellos
mismos o a otras personas incluso al medico tratante.
Esos son los 4 elementos por los que siempre tenemos que tener claro frente a quin estamos,
sean uds mdicos generales, sean psiquiatras, etc. Ya que no slo tienen frente a uds a un cuadro
clnico sino que tienen a una persona que va a tener formas de comportarse y de ser y estar en el
mundo.

DEFINICIN PERSONALIDAD
Son caractersticas estables del individuo que se hacen presentes en una amplia gama de
circunstancias. Es lo que nos caracteriza. Esta personalidad se va formando en el curso de la vida,
uno nace con una marca que es nuestro temperamento, los nios cuando nacen uno los ve que
hay algunos que son ms llorones que otros, unos que necesitan que uno est ms encima y otros
no tanto, y eso es el temperamento, viene con uno. Si uno le pregunta a los paps cmo eran
cuando eran chicos, los que fueron tranquilos siguen con una forma de ser ms o menos tranquila,
menos demandante, etc. Pero para hablar de personalidad como tal es a partir de los 18 aos
porque existe todo el desarrollo de la parte emocional que transcurre a lo largo de la vida,
influenciado tanto por los padres, por la crianza como por el medio ambiente, por los eventos
vitales que pasen, como por la educacin, y estas caractersticas son las que nos acompaan por el
resto de nuestras vidas.

Las caractersticas ms circunscritas del individuo, son conocidas como rasgos o sea aquello que
lo caracteriza como un rasgo obsesivo, un rasgo dependiente, un rasgo impulsivo como tambin la
sociabilidad o la agresividad esos son los rasgo, y siempre van en polaridades, por ejemplo
dependiente, independiente, impulsivo, moderado, o sea la personalidad es un conjunto de
rasgos que son mantenidos en el tiempo y en toda circunstancia y que se forma. Podemos
hablar de personalidad como tal desde los 18 aos.
Por lo general al hablar de la personalidad es mejor referirse a los rasgos que poner una
etiqueta diagnstica, o sea es mucho mejor decir yo tengo rasgos obsesivos, a decir yo soy un
obsesivo, porque nuestra personalidad esta formada por rasgo de distintos tipos y todos tienen
su lado bueno y malo, hay veces que se necesita ser obsesivo, o sensible, etc, lo importante es que
una personalidad normal es aquella que es flexible en sus rasgos, por ejemplo ser obsesivo en
algunas circunstancias pero en otras ser menos obsesivo. Los estudiantes de medicina tienen
rasgos obsesivos y rasgos narcisistas. (la profe lo da por firmado!). Se ponen de manifiesto los
ncleos sanos en los que es posible trabajar en terapia, ya que siempre o casi siempre nuestro
peor defecto es tambin nuestra mejor virtud dependiendo de donde estemos, o sea por ejemplo:
la sensibilidad: yo me definira muy sensible a los estmulos del medio y de captar muy bien a las
personas, como intuitiva, pero eso en algunas reas me causa problemas, no lo paso tan bien
porque soy sensible a una serie de comentarios, cosas que dicen o cmo me las dicen y no me las
estn diciendo con mala intencin, entonces aprend a que tengo que preguntar qu me quieres
decir con eso? porque s que desde mi sensibilidad puedo malinterpretarlo, porque el otro lo dijo
a la rpida, pero tambin es lo que me permite hacer lo que hago, conectarme con los pacientes,
mirarlos de otra manera, ser cercana a ellos, o sea tiene sus pro y sus contras, el que es obsesivo,
es bacn ser obsesivo si tienes rasgos de ser ordenado y de organizacin mientas estudias en la
universidad, le permite adquirir una serie de rutinas, ordenarse, etc. Pero si es obsesivo para salir
de carrete no es tan bueno. O sea siempre tiene sus pro y sus contra.

El trastorno de la personalidad si uno lo define es un rasgo de la personalidad de larga duracin
con un grado de severidad que causa angustia en la persona y altera su funcionamiento (en su
relacin consigo misma y con los dems), eso es lo ms importante. En resumen cualquier
caracterstica de su personalidad que cause angustia en l o en los dems es un trastorno de
personalidad. Es percibido por lo que los rodean y la permanencia en el tiempo es fundamental.
No siempre es percibido por el que lo tiene, segn el tipo de personalidad, por ejemplo las
personalidades limtrofes, centrado en ellos mismos, no se dan cuenta de esto, incluso siempre le
hechan la culpa a otro cuando en general son culpa de ellos. No siempre los pacientes tienen una
clara insigth de esta situacin, si no que hay muchos pacientes, los que tienen mayor profundidad
de este trastorno, que son pacientes ms graves, que se acercan mucho ms a lo psictico que a lo
neurtico, en general son pacientes que le echan la culpa de todo a los dems, hasta que uno les
dice a ver, pero cmo es esto, t nunca has podido tener buenas relaciones ni con tus amigos, ni
con tus paps, ni con tus pololos, te has cambiado como 4 veces de universidad, eres sper
impulsiva, o sea hazte cargo de esto, pero ellos dicen es que todos mis amigos han sido malos,
la universidad es muy exigente, o sea siempre lo ponen afuera y no se hacen cargo ellos mismos,
entonces tienen menos insigth que los que son ms neurticos (Un neurtico por ejemplo, es ms
melanclico, al contrario, se culpa de todo, todo lo hizo mal l).
Mejora el pronstico teniendo mayor insigth, mientras ms uno se hace cargo de los rasgos o de
las cosas que tiene ms alteradas, es ms fcil cambiarlas porque por lo general los pacientes van
a consultar y dicen cosas como: aayy mi marido es tan aburrido, no me da nunca plata, es muy
apretado, yo les digo Paremos un poquito de echarle la culpa a otros, porque ud. es la que lo
encuentra aburrido, ud lo encuentra apretado, vmos haciendonos cargo. Una vez que yo me
hago cargo de eso, me es ms fcil cambiarlo, en cambio si le echo la culpa a otro es ms difcil, la
gente no va a cambiar porque yo quiera, uno tiene adems una esencia, yo les digo a las pacientes
que me dicen que el marido es as, que las trata mal, etc, que el marido es as, qu va a hacer ud,
y pasa el tsunami y vuelven a consultar por lo mismo, entonces yo les digo Ha visto ud un
elefante que nace elefante y se muere conejo?, No hay pues, uno puede cambiar algunas cosas
pero la esencia de uno no cambia y el que nace elefante muere elefante.

La permanencia en el tiempo siempre es fundamental para hacer el diagnstico ya que muchos
cuadros psiquiatras causan cambios en los rasgos de la personalidad pero estos son eventuales
(por ejemplo, si una persona que tiene una personalidad extrovertida se deprime, va a estar triste,
cajoneado, introvertido, pero eso es momentaneo) y concordantes temporalmente con el cuadro
psiquitrico de base, por ejemplo alguien que desarrolla un trastorno obsesivo no necesariamente
tiene de base una personalidad obsesiva. En estos pacientes con trastorno de personalidad son
permanentes en el tiempo. En el caso de que no haya permanencia y se trate de un trastorno
psiquitrico, la diferencia fundamental es que este ltimo aparece en el tiempo y no se ha
mantenido en el tiempo, a veces es muy difcil tambin el diagnstico diferencial.

Habitualmente en las clasificaciones multiaxiales, tanto el CIE-10 como el DSM se clasifica
separadamente el trastorno de la personalidad y la enfermedad psiquitrica, o sea por ejemplo
uno pone como dg. trastorno depresivo severo y abajo uno pone, en el caso del CIE-10
trastorno de personalidad ansioso o evitativo o dependiente
Esto ocurre no porque sean identidades separadas y sin relacin, o sea no es porque una cosa
sea una y la otra en otro carril, es la misma persona la que las tiene, pero se hace as porque de
esta forma se cumple ms bien una funcin de aclaracin y de pronstico a travs de una mejor
comprensin del paciente y su enfermedad. Pero frente a nosotros tenemos una paciente que es
obsesiva y que se deprimi (es la misma persona con las 2 cosas). En este caso va a tener todos los
elementos del Sd. Depresivo, pero tambin va a tener muchos ms elementos ansiosos que un
paciente que es antisocial y que se deprimi, que tambin puede darse, aunque es menos
frecuente. Y en ese paciente que es obsesivo, se pueden acentuar sus obsesiones llegando a ser
casi patolgicas, por ejemplo uno lo ve en esos pacientes obsesivos que se deprimen post parto,
es atroz porque con la guagua son sper aprehensivas, creen que tienen todas las enfermedades,
yo he llegado a ver pacientes mdicos que me dicen nooo, no la voy a vacunar, porque con la
polio se le pueden transmitir los virus, no voy a salir con ella porque se puede enfermar, y lo
dicen a pesar de que saben que no es as, porque han tenido formacin en eso, han manipulado
guaguas, etc., pero no pueden evitarlo, el rasgo obsesivo se pone delante y no pueden con ello.

CUL ES LA IMPORTANCIA DE LA PERSONALIDAD?
1-Determina la relacin medico paciente, o sea, va a definir cmo yo me relaciono con el
paciente. Obviamente con un paciente que es ms evitativo voy a tener que ser mucho ms claro y
ms explcito; con una paciente que es ms histrinica voy a tener que ser lo contrario, o sea ms
obsesivo, porque si yo me pongo histrinico sonamos, si ella me dice hay tan linda la dra y yo
engancho con eso, vamos a terminar muy mal, pero si yo me pongo obsesivo, marco bien los
lmites, le digo esto es as y asa independiente de que sean psiquiatras o no.
2-Determina la presentacin y el pronstico del cuadro nosolgico, sea mdico o psiquitrico.
3-Debe ser tomado en cuenta al considerar el manejo y el tratamiento, o sea un obsesivo en
general se maneja muy bien con el tratamiento, un histrinico no, y adems les va a mentir: sii, si
me tome los frmacos, s, pero se los tom todos juntos.

IMPORTANCIA DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARA EL MDICO DE ATENCIN PRIMARIA

Lo que debe saber un mdico general, de atencin primaria es que:
1-Los pacientes con trastornos de personalidad desarrollan trastornos psiquitricos ms severos
y con mayor hndicap, o sea son mucho ms severos los cuadros y ms deteriorantes, mas
difciles de tratar y crnicos. Hndicap es la desventaja que causa esa enfermedad, es la
disminucin en las capacidades fsicas, psicosociales, etc. Muchas veces constituyen una razn
para derivarlos al nivel 2 porque su manejo es tan difcil que no se pueden manejar en nivel 1.
Tambin se puede llevar a consultora.
Pregunta de prueba: paciente que tiene un cuadro depresivo y trastorno de personalidad que no
mejor con tto por 20 semanas, que hara ud? lo primero es mandarlo a consultora (equipo
psiquitrico encargado de una comunidad), si no resulta se manda a nivel 2.

2-Los rasgos anormales de la personalidad se acentan cuando aparecen cuadros psiquitricos:
los ansiosos aumentan su ansiedad, los obsesivos presentan incluso rituales obsesivos,
rumiaciones, pensamientos depresivos, pero de carcter obsesivo, o sea que se imponen, que son
absurdos. Es decir, los rasgos de personalidad pueden influir en la presentacin del trastorno
determinado
Pregunta de prueba: paciente que presenta rasgos de la personalidad obsesiva y presenta un
cuadro depresivo, este paciente presentar ms rumiaciones obsesivas y dificultar su tto.

3-La respuesta al tratamiento est influida por la presencia de un trastorno de la personalidad,
generalmente tienen una peor respuesta porque tenemos ya un hndicap de base, adems
muchos estudios muestran que estos pacientes tienen alteraciones a nivel de los
neurotransmisores, o sea por ejemplo la alteracin de la serotonina se ve en pacientes que tienen
un mal control de los impulsos, entonces esos pacientes estn ya con un hndicap y sobre ese les
viene el otro hndicap que es la depresin. Incluso los estudios centrados slo en la respuesta a
frmacos muestran que existe peor respuesta en pacientes con alteraciones del eje 2, o sea
estudios que no se centran en los sntomas, sino ms bien cmo responder al frmaco, como
cunto tiempo se demora en responder, y si uno hace la retrospectiva, toma otra rea de estudio
de la personalidad, claramente del 50% que no responde un alto % van a ser personas con algn
trastorno de la personalidad.
Uno tambin puede aprovecharse de eso, ya que una persona que tiene rasgos ms ansiosos,
uno puede incluso decirle este frmaco es muy bueno, se acuerda de una paciente que tenia
trastornos de alimentacin, que no saba qu hacer con ella, ya que haba ocupado frmacos, etc.,
era bien ansiosa, entonces le dijo que haba un tratamiento nuevo, que se estaba utilizando en
Inglaterra, que tena un alto porcentaje de respuesta, entonces lo que le hizo hacer es que ella
anotara todo lo que vomitaba, que viera todo el vomito, si haba vomitado choclo, entonces
adems de eso le dijo a la mama que cuando le llevara la comida le pusiera comida para vomitar,
jugo de naranja para vomitar, sopita para vomitar, etc. Al final la paciente se quejaba y la paciente
fue paulatinamente disminuyendo su trastorno.

Mecanismo hipottico de los trastornos de personalidad, mayor cantidad y gravedad de los
sntomas al inicio, peor mantencin del tratamiento (si es obsesivo no tanto), pobre nivel de apoyo
psicosocial, esto se ve en pacientes limtrofes, que son pacientes que no logran relaciones
vinculares buenas, son cambiantes, impulsivos, se guardan la rabia y se van a un lugar y se cortan
(da ejemplo de la pelcula Tony Manero), adems la recuperacin desde el punto de vista
sociolaboral es ms lenta, a estos paciente les cuesta trabajar, asumir rutina, les cuestan las
relaciones sociales, son pacientes que aburren. Hoy en da con ellos se utilizan la terapia cognitiva
dialctica, en que se trabajan con los dos polos, estos pacientes te aman o te odian, basta que t
les falles un poquito y son capaces de matarte, acuchillarte, etc. cuando uno se enoja con alguien,
se enoja con un pedazo, con un aspecto de alguien, el otro no deja de ser el que es, o sea se sabe
que es una buena persona, mi pareja, etc. Pero aqu los individuos son polares, dicen: mi mama
es una CTM pero por otro lado yo la necesito, se les ensea a manejar las rabias, es un
tratamiento pesado y largo, por ejemplo a las 3 de la maana te llaman y te dicen: quiero matar a
mi mama, y tu le dices: clmate, a ver que estas sintiendo, etc. acta siempre siguiendo por
ejemplo algunas preguntas como son, la cosa paranoide, angustiado o muy solo, no hay criterios
de realidad, ha dejado de ir a trabajar sin causa real, dejado de ir a la universidad sin causa real,
saber si se arrepiente de sus acciones. Tambin si yo le pregunto a la paciente, cunteme de su
vida, una persona muy limtrofe va a saltar de un polo a otro, sienten que tiene una vida previa y
ahora otra. (Da un ejemplo de que estos pacientes dicen que quieren estudiar medicina y estn
empecinados con eso y de un momento a otro deciden estudiar modelaje y uno les preguntan
por qu? Y no tiene un fundamento de peso).

El DSM 4 hacen una clasificacin de los trastornos:
Eje 1: los raros son los esquizoides, esquizotipicos y paranoides
Eje 2: los limtrofes o locos, son los impulsivos, problema con las relaciones interpersonales, son
conflictivos, le echan la culpa al otro, nunca son culpables, aqu estn los narcisistas, los
histrinicos y los limtrofes
Eje 3: ansiosos, obsesivos, tr dependientes y tr pasivo- agresivo

El primer grupo predispone mas a sufrir esquizofrenia, los del 2 a tener trastornos impulsivos
como abuso de OH y drogas, depresiones inestables con cambio de personalidades que se
confunden con bipolaridad. El 3 grupo tiende ms a los tr de ansiedad.

La personalidad es un factor de vulnerabilidad frente a otros trastornos, no es la causa de ellos. Un
trastorno obsesivo tiene mucha dificultad con los cambios y hay que saber flexibilizarse. Los
pacientes tienen cambios dentro del ciclo vital.

La epidemiologia es de un 13-14% que tienen tr de personalidad.
Es ms frecuente en urbano que en rural porque en la ciudad hay mayor estrs y menos
adaptacin.
En hombres es ms frecuente los tr antisociales y en mujeres los ansiosos, evitativos, histricos.
Los mas frecuentes son los obsesivos, antisociales y dependientes.
Un 30% de los pacientes psiquitricos sufren de tr de la personalidad.
Es ms frecuente entre los 35 45 aos, a medida que aumenta la edad van disminuyendo los
rasgos de personalidad.

La personalidad viene en los genes, desde que nacemos tenemos una personalidad pero va
cambiando por el ambiente y la educacin del colegio. Freud postula que la personalidad se forma
con la relacin madre hijo y las distintas etapas. Si uno se queda pegado en alguna etapa tendr
un tr de personalidad.
Hay herencia de rasgos individuales ms que herencias de categoras. Si tu mama es histrica no es
que tu vayas a hacer histrico pero si puede desarrollar algunos rasgos. Pero influye mucho la
crianza, si los papas son aprensivos ven el mundo amenazante.
Se ha visto que la serotonina juega un rol principal en los rasgo de personalidad, sobre todo en la
impulsividad, estabilidad emocional, percepcin, la serotonina la lleva.
Tienen un aprendizaje social anormal durante la infancia, VIF hay mayor ndice de VIF en la familia
de los hijos.
Experiencias traumticas o de abuso sexual en la infancia se relaciona con la personalidad
limtrofe.
Tienen prdida de sentido de comunidad aumenta la prevalencia de tr limtrofes. En resumen, la
base de la personalidad esta genticamente determinada.
Los factores de riesgo son el aprendizaje social anormal, familia disfuncionales, cambios en la
integracin social.
Los rasgos acompaan toda la vida pero se suavizan con los aos.

Como se evala?
- Despus de los 18 aos, porque ah recin esta formada la personalidad.
- Percepcin del paciente de su personalidad
- Conducta del paciente durante la entrevista
- Relato del paciente en distintas circunstancias
- Opinin de sus familiares o amigos

2008
En los trastornos de personalidad se pueden hacer clasificaciones tanto desde lo dimensional
como de lo categorial. Las dimensiones son un continuo, uno puede ser un poco mas obsesivo, o
un poco menos obsesivo, lo mismo con la ansiedad, el histrionismo, etc. Pero en las clasificaciones
DSM y CIE10 son igual que cualquier trastorno, o sea para ser histrinico usted tiene que cumplir
con esto, para ser narcisista lo mismo, etc. Y esto no siempre es tan as, entonces Otto kemberg,
que habla de las clasificaciones dimensionales, va combinando lo categorial con lo dimensional, es
un criterio ms bien cuantitativo, ya que existen trastornos graves y otros menos graves, dentro
de esta clasificacin, hay trastornos de personalidad que se diferencian en lo cualitativo de otros,
o sea como soy de esto y no cuanto soy de esto, o sea no es que cumpla con un numero de
criterios, sino ms bien como es mi calidad en esto, por ejemplo: soy histrinica, pero yo puedo
ser muy histrinica, profundamente histrinica, etc. Y en la estructura de la personalidad es la
definicin de quin soy yo, si tengo coherencia conmigo misma, si tengo capacidad de reflexin,
conciencia de mi misma, tengo un hilo conductor en mi vida, tengo juicio de realidad. Entonces
Otto Kemberg habla de graves, leves, estructura de personalidad de tipo neurtico, de ms grave:
lo mas psictico y lo ms leve: lo mas neurtico. Entendiendo que la estructura neurtica es la
estructura de personalidad normal, o sea todos somos neurticos, entonces como se nota la
neurosis, cuando a nosotros nos aparece la ansiedad, porque hay comportamientos, conducta o
pensamientos, que no nos permitimos, porque tenemos metidos en nuestras cabezas que eso no
est bien hacerlo y frente a diferente situacin nos surge la angustia, y eso se ve porque frente a
diferentes situaciones que hay que resolver no tenemos la capacidad y nos angustiamos y lo que
pasa ah es que no somos lo suficientemente flexibles como para decir bueno, aqu tengo que
actuar de esta manera, no puedo ser tan obsesivo ac, porque lo estoy pasando mal, sino que me
voy a permitir ser ms relajado y permitir que esto sea desordenado. Entre lo neurtico y lo
psictico, o lo ms grave hay diferencias cuantitativas, la estructura de personalidad de tipo
limtrofe, que es lo ms psictico de la personalidad, cubre un grupo de trastornos de
personalidad grave que tiene en comn cierta estructuras intrapsquicas, caractersticas similares
en su desarrollo, en el tratamiento y en el pronstico, o sea sobre estas definiciones de
personalidad, como trastornos categoriales, Otto Kemberg habla de la estructura de la
personalidad, ya mucho ms profundo, trastornos de la personalidad de tipo psictico, que en la
prctica coincide con los trastornos psicticos, o sea con los pacientes que estn con sntomas
psicticos. Como se definen y evalan los distintos criterios para clasificarlos, uno es la identidad
del yo que representa el trmino relaciones objeto, el nivel ms alto de organizacin de los
procesos de internalizacin, consiste en la presencia de un concepto integrado sobre s mismo, de
quien soy yo, a travs del tiempo y de distintas situaciones y al mismo tiempo un concepto
integrado de las personas significativas de mi vida, o sea quine soy yo, como soy, que
caractersticas tengo y a la vez saber que el otro a veces puede ser egosta, que a veces se enoja
conmigo, pero eso no significa que sea una mala persona, sino que se tenga un concepto
integrado, o sea cuando uno dice, mi mam tiene tales caractersticas, puede ser muy terrible,
muy difcil, pero ella tambin me quiere. La presencia de identidad del yo es tpica de la
organizacin de tipo neurtica, personas que son mal integradas, que saben ms quienes son ellos
y la ausencia se encuentra tanto en lo limtrofe como en lo psictico. Cmo se evala esto en la
prctica? Esto slo puede hacerse en la prctica con pacientes que clnicamente no son psicticos
ni orgnicos, o sea si viene un paciente con una demencia esto no se puede evaluar, ni tampoco si
esta psictico, porque claro est la identidad del yo totalmente desestructurada, en general se le
pide al paciente que se describa as mismo en pocas palabras y que mencione cuales son las cosas
ms importantes que lo diferencian del resto de las personas, hay personas que a veces dicen que
son igual al resto, eso es raro, uno siempre se reconoce frente al otro, esa es una informacin muy
importante y hay personas que pueden dar una descripcin significativa, con la cual uno como
entrevistador puede construir una imagen.
A veces hay personas que dicen: no, no, si yo soy igual al resto, eso es raro porque uno siempre
se reconoce frente al otro. Esto es muy importante porque hay personas que pueden dar una
informacin significativa, con lo cual el entrevistador puede construir una imagen inmediata de
quien es la persona. Mientras que otras por ms que hablen no permiten hacerse una imagen
integral de su personalidad. O sea por mas que hablen y cuenten y cuenten uno no logra ver, no se
entiende, porque tienen muchas contradicciones, porque usted me dice que es solidaria pero que
a la vez me dice que no comparte con nadie. Hay una sensacin de desorden y de caos.
Todos somos distintos en la forma en que actuamos a travs del tiempo. Pero percibimos una
continuidad interna dentro de esto, o sea si alguien se encuentra con los compaeros de colegios,
uno puede haber cambiado fsicamente, se le puede haber ampliado el criterio de mundo,
descubrir otras reas, pero en la esencia sigue siendo el mismo, es la misma persona con sus
cualidades esenciales, sigue siendo simptico, carioso, solidario, hay una lnea comn. En cambio
el paciente limtrofe siente como si hubiera sido distintas personas, que se sucedieron a travs
del tiempo.

Para evaluar las personas significativas de los pacientes, los que pueden ser el papa, la mama, la
pareja etc,: usted pide a los pacientes que le describan la personalidad de sus persona
significativas para tener una nocin general de ellos, estos pacientes dan una descripcin
superficial que impide ver las cosas de las personas en la profundidad, a veces hay personas
contradictorias, son descripciones muy superficiales y dan descripciones desde lo paranoide, es
decir, l es malo conmigo, me hace esto a mi, etc.

El juicio de realidad es otro elemento que hay que evaluar para ver la estructura del yo consiste
en la capacidad de diferenciar el si mismo, el yo, de lo que no es uno mismo, es decir, que soy yo
versus el otro.
Diferencia el origen interpsquico, del externo de los estmulos, por ejemplo: cuando un dice:
ay tengo ansiedad y no esta pasando nada afuera pero yo tengo una ansiedad que me viene desde
adentro puedo conectarme y ver porque me pasa.
Diferencia la fantasa de la percepcin: hay mujeres que piensan que si se operan y se hacen la
liposuccin, despus de eso su vida va a cambiar: me van a mirar todos los hombres, voy a ser mas
inteligente una persona exitosa, y obviamente no porque se saque un poco de clulas adiposas sus
relaciones van a cambiar y cuando eso no pasa se enojan con el medio o incluso con el medico,
porque no les arreglo la vida como ellas pensaban y empiezan a engordar de pura rabia. Frente a
esa situacin ellas no son capaces de diferenciar entre lo que es fantasa y lo que no, y no son
capaces de ver que quizs ese cambio las haga sentir ms segura y que a partir de eso quizs,
cambien un poco su comportamiento.
Mantener la empata con criterio de realidad socialmente aceptado, sobre cierto ncleo
cultural, sobre su medio social, es decir, como me relaciono con el otro, esto a nivel ms de la
cultura. Hay personas que son mucho menos empticas que otras.

CMO SE EVALA ESTO EN LA PRCTICA? A TRAVS DE 3 PASOS:
1- Si tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes: Lo que indicara perdida del juicio real de
la realidad, concreto. Que evala juicio de la realidad.
2- Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar la existencia de criterios sociales habituales de
realidad, hay que evaluar la conducta mas extraa del paciente y preguntarle acerca de ella, por
ejemplo, hay ciertos pacientes que tiene ciertos rituales o formas determinadas de relacionarse
con los otros, entonces uno le pregunta: eso de de andarse sacndose los mocos enfrente de la
gente y tirarlos contra la pared qu te parece o tirarse peos en pblico, o cmo encuentras eso de
cortarte cuando tienes rabia o de pegarle a tu pareja?. Algunos incluso van a responder: bueno si
se lo mereca mira como me gritaba o no son capaces de entender la explicacin de la situacin y
se enojan y no vuelven ms.
3- Por ultimo si no se puede diagnosticar con los 2 puntos anteriores, que es muy raro, se
diagnostica el mecanismo de defensa primitivo en la interaccin y se interpreta, es decir, cmo l
se defiende del otro o de si mismo, de sus partes ms dbiles, y se le muestran al paciente. Habr
predominio de mecanismo de defensa primitivo sobre lo avanzado.






















Por otro lado estn los mecanismos ms primitivos y estn:
Parece que dice un tipo que no se escucha( minuto 45: 45)
1- La disociacin primitiva.
2- Proyeccin primitiva: que ponen todo en el otro.
3- La idealizacin primitiva: cuado se enamoran y dicen: hay si no tiene nada es perfecto. La
mayora los primeros meses de pololeo es primitivo.
4- La omnipotencia primitiva
5- La devaluacin primitiva
6- La negacin primitiva: Las ltimas tres se ven en pacientes ms narcisos y mas primitivos,
como algunos cirujanos que llegan a una omnipotencia tremenda, por ej, una paciente con un hijo
con miles de malformaciones lleva 7 meses en la UCI, lo han operado muchas veces y el pronostico
es muy malo se va a morir tiene parlisis de la laringe y los cirujanos le siguen haciendo e
El MECANISMO DE DEFENSA AVANZADO est presente ms en los neurticos, en la
estructura neurtica el mecanismo de defensa avanzado es la represin o sea cuando yo no muestro
algo y lo reprimo porque socialmente va a ser mal visto, por ej si me da rabia con mi jefe no puedo
ir a golpearlo porque sino me van a echar, lo reprimo y estoy consiente de ello.

Y est tambin la PROYECCIN AVANZADA; que para bajar el nivel de angustia que algo nos
provoca lo ponemos en el otro, y dicen: no, si esto lo hacen todos, o lo hace fulanito, etc. ste se ve
mucho en los nios, que no racionalizan que son ellos los que no quieren estudiar y dicen: pucha
las profesoras que me mandan tantas cosas, me tienen loco etc.

Tambin est la NEGACIN AVANZADA?, que es cuando niego un aspecto mo, se ve ms en
hombres que en mujeres por ej: tienen una relacin y dicen: sabi que no me di ni cuenta que estaba
pasando, de repente me encontr con ella meta en la cama y yo no sabia, y las mujeres que son
mas enrolladas con el tema dicen: pero como no te day cuenta que te paso que no te diste cuenta q
te metiste con esta perrona, pero si vienen a verla a uno al psiquiatra uno no puede decir as, hay q
preguntarle como te sentiste en esa situacin, etc. Los hombres como a los 60 se meten con minas
jvenes y dicen que no saben qu fue lo que les pas, hay una negacin de sus necesidades y lo que
necesitaba en el fondo es que se senta con baja autoestima, viejo, sexualmente ah no ma y q llega
una nia preciosa y obviamente desde el narcisismo enganchan con la mina, se sienten machos.
Dentro de estos estaban las FORMACIONES REACTIVAS, cuando uno hace cuadros fsicos
frente a la angustia q no quiere ver.

interviniendo y la madre dice que no sabe que hacer porque ellos la presionan tanto para
operarlo, ellos son omnipotentes y no ven la realidad, no preguntan la opinin de los papas.

(Ac vienen unas preguntas- respuestas que no se escuchan bien parten en el minuto 49:25
porsiaca).
-Pregunta que no se escucha, parece que es de proyeccin primitiva:
-Respuesta: Es cuando hay un aspecto de ti que t lo sacas para afuera y ni siquiera tienes
conciencia de eso. Da un ejemplo que no se escucha. Es tan primitivo q no lo integro a mi

-Pregunta: que no se escucha, es de negacin primitiva:
-Respuesta: La negacin primitiva, niegan una parte de si llegando casi al lmite de lo psictico, y
dicen: l me dijo que lo hiciera

Los mecanismos avanzados se diferencian tambin porque no se ven en la interaccin con el
terapeuta, eso es sper importante, no aparecen, aparecen s en las relaciones de intimidad, pero
no con el terapeuta, en cambio en lo primitivo s, porque el terapeuta se convierte en el malo, se
enrabian con uno y eso genera trastornos transferenciales. La trasferencia es lo que me produce el
paciente a m (terapeuta) y la contratransferencia es lo que yo (terapeuta) le produzco al
paciente. Entonces dentro de la transferencia los terapeutas omnipotentes que dicen: s si yo me
la puedo con este paciente, el cual es un adulto y se porta como un nio de tres aos y uno le va
diciendo todo lo que tiene que hacer. El punto es que con los limtrofes ocurren estos trastornos
transferenciales y de contratransferencia los limtrofes son capaces de tirarte un florero por la
cabeza de mandarse a cambiar. Hay conductas primitivas tanto del terapeuta como del paciente,
en cambio en los avanzados no los cuales no dicen las cosas para agredir al terapeuta.

RESUMEN DE LOS TRASTORNOS
Neurtico
Identidad del yo: omnipresente
Juicio de realidad: presente
Defensa: mecanismos avanzados

Limtrofe
Identidad del yo: ausente
Juicio de realidad: ausente
Defensa: mecanismos primitivos

Psictico
Identidad del yo: ausente
Juicio de realidad: mucha ms ausente
Defensa: mecanismos primitivos.
O sea lo que uno ms ve dentro de la estructura psictica son cuadros delirantes, claramente una
psicosis. Los limtrofes no llegan a lo delirante pero pueden tener episodios delirantes y caer en lo
psictico en algn momento.

Mientras ms neurtico eres ms insight tienes y mientras menos insight tienes ms limtrofe
eres. Cuando uno tiene insight habla bien de ti, porque uno dice: esto es mio, es mi problema y eso
es mas sano. Mientras ms grave menos insight. Por ejemplo, los narcisos no son capaces de decir
que ellos estn mal, que ellos se equivocan, sino que le echan la culpa al otro no hacen insight.


TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Dra. Bocic

Lo primero que tenemos que recordar es como se realiza la evaluacin nutricional de una persona.

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
La valoracin del estado nutricional del individuo se realiza mediante distintas medidas, siendo las
ms frecuentes:

Medidas Antropomtricas
ndice de masa corporal (peso/talla2) criterio diagnostico para la anorexia. El IMC
normal esta como entre 18 y 25 hacia arriba
Peso ideal :que viene determinado por tablas estandarizadas
Medicin de la grasa corporal :medicin de los pliegues cutneos pliegue tricipital
Circunferencia del brazo.
Circunferencia muscular del brazo : circunferencia del brazo x - 0,314 x pliegue tricipital

El IMC y el Peso ideal son las medidas que podemos usar nosotros como mdicos generales, de
forma fcil y rpida.

Medidas Bioqumicas
Protenas plasmticas: Albmina, prealbmina, transferrina, protenas totales.
Perfil lipdico: esta alto en las pacientes con anorexia
Excrecin de creatinina en orina/24 H.
Valoracin estado inmunolgico (linfocitos): estas pacientes empiezan rpidamente a
disminuir sus linfocitos
En las pacientes con anorexia se ve que el perfil bioqumico tiene baja protenas y un perfil lipdico
que llama la atencin por lo alto

Una persona con una anorexia tendr una anemia ferropriva.

Son 2 los trastornos de la alimentacin son fundamentalmente 2: La anorexia y la Bulimia, pero
generamente son mixtos o comienza como anorexia o termina como bulimia. Pero hoy se est
incluyendo la vigorexia*.

1. ANOREXIA NERVIOSA

a) Historia
- Hay abundantes referencias histricas sobre personas que por diferentes motivos
adoptaron una conducta alimentaria de tipo restrictivo.




*Vigorexia: Una persona que se ve siempre con falta de tonicidad y musculatura, lo cual la lleva a
realizar ejercicio fsico.



- Las primeras referencias se circunscriben al mbito religioso; para los primeros cristianos y
los msticos el ayuno como forma de penitencia era un medio para conseguir un estado espiritual
superior. De estos primeros casos tenemos una informacin parcial y es difcil separar lo falso de
lo patolgico o de lo mstico. Porque el ayuno en la religin esta bien pero en que momento esto
se vuelve patolgico y empieza a quitarnos las libertades bsicas para cumplir nuestros roles.


- El caso ms conocido de conductas anorxicas por motivos religiosos es la historia de
Santa Catalina de Siena. Nacida en 1347, hija de artesanos acomodados y con una esmerada
educacin cristiana, a los siete aos refiere que se le aparece Jess y al mismo tiempo comienza a
rechazar la comida, se impone penitencias, renuncia al mundo, alimentndose nicamente con
hierbas y algo de pan. Finalmente muere como a los 16 o 17 aos por un ayuno. La misma terisita
de los andes tambin tuvo un ayuno muy prolongado y al final muri tambin. En estos casos hay
un trastorno de alimentacin quizs manifestado de otra manera por los parmetros
socioculturales de esos aos. Hoy da los parmetros socioculturales son ms bien basado en la
apariencia fsica.

- En la poca del romanticismo, las mujeres moran de amor, pero lo que pasaba era que
dejaban de comer.

- La Dra. Bocic comenta: Lo que ella hace con estas pacientes es que les pide que se dibujen
en un papel craft bien grande, para que vean como ven ellas su silueta, pero despus la Dra. Las
recuesta sobre el papel craft y marca la silueta real de ellas sobre la anterior con otro color,
entonces, a estas personas uno les pregunta cmo se encuentra? Y ella dice gorda, y se
agarran los pellejos y es una cosa casi psictica.

b) Diagnstico

La anorexia nerviosa es aquel trastorno alimentario que afecta mayoritariamente a mujeres
prepberes (9 u 8 aos) o adolescentes(13 15 aos), pero tambin, en menor medida, a mujeres
adultas y a varones jvenes (ha aumentado en el ltimo tiempo). En las mujeres adultas se ve
como de forma crnica.

Se caracteriza por:
- Un fuerte deseo de pesar menos, cada vez menos: se ponen metas de peso por ejemplo
que quieres llegar a los 50 despus a los 45 y as hasta el punto en que empiezan a ocultar su
flaqueza corporal con mas ropa y todo , pero ellas quieren seguir bajando de peso por que adems
ellas se miran a si mismo en el espejo y se ven mas gordas.
- Intenso miedo a la gordura-obesidad: son personas que no se acercan mucho a los
gorditos, que les dan como asco y tienen la idea de que si ellas comen un poco mas van a quedar
as de gordas
- Un peculiar trastorno del esquema corporal, que les hace verse ms gruesas de lo que
en realidad estn (se les pide a las pacientes que se dibujen en un papel craft y luego se les marca
la silueta real de la paciente, la paciente generalmente se dibuja mas gorda de lo que es). A veces
tambin se centran en una parte de su cuerpo como abdomen cadera glteos, etc y sienten que en
ese lugar tienen que bajar y bajar de peso pero que finalmente como tienen problemas cognitivos
piensan que si dejan de comer van a bajar solo el abdomen y obviamente eso no ocurre.


El mtodo para conseguir esta progresiva prdida de peso est en la restriccin
alimentaria, en el ejercicio fsico y en las conductas de purga (vomito y abuso de laxantes). Son
pacientes que viven en funcin del ejercicio y de la comida se toman 7 u 8 laxantes al da con lo
cual deben pasar todo el da en el bao.
Son pacientes con muy baja autoestima que quieren agradar siempre a los dems y que
piensan que el xito esta en la apariencia fsica y alguien les dice que esta gorda y la empiezan a
molestar y desencadenan la restriccin alimentarais y la gente las aprueban dicindole que esta
mas flaca y se ve mas regia y as se meten en esta cosa muy loca. A pesar de estar delgadas son
capaces de hacer mucho ejercicio fsico. Son pacientes que no se sientan hacen las cosas paradas
para quemar mas caloras, usan las escaleras en vez del ascensor
La tolerancia social al bajo peso ha aumentado e incluso la amenorrea de las anorxicas
no parece despertar, en ocasiones, recelo en las madres. Sobretodo cuando esto pasa cerca de los
11 o 12 aos, cuando no hay menarquia, las mamas se alegran que les llegue despus.

c) Criterios Positivos de la Enfermeda (Rusell 1970)

- La conducta del paciente lleva a una prdida de peso: hay conducta activa de la paciente
a bajar de peso, no es que baje espontneamente.

- Hay un trastorno endocrino que se manifiesta por la amenorrea.


- Hay un temor mrbido a engordar. La paciente lo manifiesta como que le va a subir el
colesterol, o la hipertensin, o que hay que cuidarse, etc. De hecho, las anorxicas creen que si se
comen 1 pan les sale un rollo altiro en la zona abdominal, glteos, caderas, etc.


d) Criterios para el Diagnstico de Anorexia Nerviosa (cie-10) Pautas para el Diagnstico.

El diagnstico de la anorexia debe hacerse de modo que han de estar presentes todas las
alteraciones siguientes:

A. Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17,5)
ganancia de peso propia del perodo de crecimiento.

B. La prdida de peso est originada por el propio enfermo a travs de: 1/ evitacin de
consumo de alimentos que cree que engordan y por uno o ms de uno de los sntomas
siguientes: a/vmitos autoprovocados, b/purgas intestinales, c/ejercicio excesivo, d/consumo de
frmaco anorexgenos o diurticos.


C. Distorsin de la imagen corporal, se caracteriza por la persistencia, con el carcter de idea
sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flacidez de las formas corporales, de modo que
el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal.

D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamo-hipofisario-gonadal,
manifestndose en la mujer como amenorrea; no se considera menstruacin si se utilizan
hormonas sustitutorias, y en el varn como una prdida del inters y de la potencia sexual.
Tambin pueden presentarse concentraciones altas de hormonas del crecimiento y de cortisol,
alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de
insulina.

E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la
pubertad, o incluso sta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las
mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles)


Actualmente se esta viendo un trastorno que es como en masa que a las niitas les da en
grupo. Se juntan las amigas a un pijama party, compran grandes cantidades de comida
hipercalorica , se la comen y despus vomitan (juntmonos comamos y vomitemos!...ese es como
la idea). En los colegios ABC1 los baos se cierran a la hora del almuerzo y tienen chaperonas
adems. Estos trastornos se dan ms en los estratos altos.

**Resumen de la triada fundamental
1. Baja de peso autoinducida
2. Amenorrea
3. Terror mrbido a engordar

Pero si yo veo una paciente que tiene terror a engordar y que esta con conducta restrictiva
pero sin amenorrea por ejemplo es una paciente que esta iniciando el cuadro esta en peligro
entonces hay que tratarla, y no decirle.ya cuando tenga amenorrea vuelvaporque mientras
mas pronto se tomen estas pacientes es mejor el pronostico.

e) Sospechar anorexia :

- Dieta baja en caloras sin que el peso de la paciente lo justifique

- Cuando la dieta y el peso sean las primeras preocupaciones en la vida de una adolescente:
Viven en funcin de eso, anotan todo lo que comen anotan las calora, etc. Se saben las caloras
de todos los alimentos de memoria y como las podran quemar. Hablan de la gente refirindose a
su aspecto fsico.

- Temor y rechazo al sobrepeso exagerado. No se sientan al lado de gente gorda y lo
justifican por el colesterol, etc.


f) Epidemiologa de la anorexia nerviosa

- La poblacin joven del mundo occidental con similar formacin escolar, iguales intereses
culturales y las necesidades bsicas cubiertas tiende a homogeneizarse. Se puede as decir que el
grupo de riesgo para la anorexia nerviosa ha aumentado de forma espectacular en los ltimos
cincuenta aos al englobar a toda la poblacin femenina adolescente. Esto en oriente (japon )
tambin pasa.

- Sabemos que una gran parte de nuestra poblacin femenina tiene actitudes anormales frente
a la alimentacin; un alto porcentaje vive haciendo dietas. Los deseos de perder peso, mantener
la figura o una excesiva credibilidad de los mensajes de los medios de comunicacin son la causa
principal de este aumento.


- Por ejemplo, la doctora ve pacientes que van a hacerse un by-pass gstrico sin estar con
sobrepeso y que consideran que el bajar de peso les va a cambiar la vida. Estos pacientes tienen
una baja autoestima y piensan q con la baja de peso van a solucionar todos sus problemas. Antes
de operarse se les realiza una evaluacin psicolgica a los pacientes, para saber si esto es lo que el
paciente busca con la operacin, y de ser as, la paciente no debiera operarse.

- Tampoco debemos olvidar que esta Cultura del cuerpo ha movilizado grandes intereses
econmicos, lo que supone una presin constante. Se ha observado el alarmante aumento de la
incidencia y prevalencia en Europa, EEUU y Canad y Latinoamrica en los ltimos treinta aos.

- En 1960 se consideraba que la incidencia de Anorexia Nerviosa era del 0,24 al 0,45 por 100.000
habitantes al ao. Despus de los sesenta esta cifra ha aumentado hasta 1,6 por 100.000. A pesar
de que estos estudios han sido realizados en pases tan diferentes como Suecia, Suiza, EEUU e
Inglaterra o Escocia, la tendencia al aumento de la incidencia ha sido similar. Se ha notado un
incremento que actualmente lleva a hablar de un 7% de incidencia

- En chile se estima que la prevalencia de anorexia nerviosa es de un 0,5 a 3 % en el grupo
adolecente y mujeres jvenes. Estas cifras sin embargo aumentan al doble cuando se incluyen
adolescentes sanas pero con conductas alimentarias anormales, sea que vomitan a veces, que no
comen ciertas cosas como por ejemplo nunca van a comer papas fritas, o que se restringen
notablemente o que estn pendientes de las caloras y del gimnasio o que llegan a lo patolgico
de las operaciones plsticas.

Habla de algunos estudios que indican que la anorexia ha aumentado en todos los aspectos
(Pases, edades, gnero, etc.)

Sexo La anorexia nerviosa se manifiesta vinculada al sexo femenino de una manera rotunda. En
hombres es ms raro verlo pero ha aumentado ultimamente

Edad De da entre los 11 y 25 aos generalmente, apareciendo cada vez a mas temprana edad.
Se ven jvenes que presentan anorexia entre los 8 9 aos, por un tema cultural que se transmite
a travs de las madres (que les dicen que no coma esto, no coma esto otro, porque va a
engordar)

Nivel socioeconmico Desde los primeros trabajos, clnicos o epidemiolgicos, se manifiesta de
forma explcita que la anorexia nerviosa se presenta con mayor frecuencia en unos estratos
socioculturales Altos y medio altos.

Educacin La mayora de los autores, y de forma unnime, consideran que las pacientes
anorxicas son muchachas con un buen rendimiento intelectual con personalidades obsesivas,
que tienen xito en sus estudios y que, por pertenecer a clases medias y altas, pueden
desarrollar estas capacidades. Estas caractersticas, unidas a que son autoexigentes,
perfeccionistas y deseo de agradar a los dems, se interpretan habitualmente como un marco
adecuado para desarrollar el trastorno. Es una actitud que generalmente la hacen para agradar a
los dems, ya que la delgadez es para que a los dems les agrade.

g) Clnica

La anorexia nerviosa se caracteriza por pensamientos alterados relacionados con la
COMIDA, EL PESO Y LA FIGURA.
Las anorxicas (la posibilidad de ser o llegar a ser obesas), creen que el xito y la
aceptacin social estn en el hecho de hallarse delgadas.

Alteraciones Cognoscitivas

- Sus distorsionados pensamientos atentan contra los conocimientos bsicos de fisiologa:
Creen que el proceso de ganancia de peso es indefinido (que si siguen comiendo siempre van a
ganar peso, piensan que no hay limite), que los alimentos se convierten en grasa por sus
caractersticas y no por la cantidad o su valor calrico (por ejemplo, pueden tomar grandes
cantidades de bebida, y como creen que es liquido piensan que no les engorda)

- Manifiestan desde la adolescencia deseos de prevenir, de la forma ms radical, las
complicaciones de una ingesta excesiva: Hipertensin arterial, hipercolesterolemias, obesidad,
etctera, pero si uno busca mas a fondo, encontrara que lo que se busca es la delgadez y por
consiguiente la aceptacin.

- Ante el objetivo nico de ser ms delgada no establecen unos lmites de peso, para ellas
su peso ideal siempre est por debajo del conseguido, es una carrera con una meta que cada vez
se aleja ms. Se convierte en un crculo vicioso.

- Ser delgado indica perfeccin, autocontrol y virtud. La adiposidad indica lo contrario, es
enfermizo, imperfecto, una prdida del autocontrol e incluso una trasgresin moral.

- Desarrollan una sensibilidad diferente frente a estmulos procedentes del medio interno
(frente a sus estmulos corporales), no parecen sentir con la misma intensidad que el resto de las
personas, por ejemplo niegan la sensacin de hambre o fatiga, tienen una perceptibilidad extrema
para detectar las menores variaciones en la mecnica digestiva: El llenado y vaciado del estmago,
el proceso de digestin, los movimientos intestinales, y las variaciones de peso.

- En la Anorexia Nerviosa se dan alteraciones en la valoracin de la figura, evalan
errneamente las dimensiones de su cuerpo, y en el caso de una gran emaciacin no son capaces
de objetivar su extrema delgadez. Las pacientes ven algunas partes de su cuerpo mas gordas y
como no pueden centrarse solo en esa zona, bajan de peso de manera general (Abdomen y muslos
son lo que generalmente se ven gordas).

- Las pacientes no tienen alucinaciones, no es que se vean mas gordas, solo que no aceptan
que estn demasiado flacas; en un primer momento comienzan a usar ropas mas sueltas para
que su delgadez no les resalte.

- Colocadas ante la disyuntiva de tener que objetivar su percepcin, se observa que lo que
prima no es la distorsin perceptiva, sino la alteracin cognitiva y un alto contenido emocional.
No es que haya una alucinacin, sino mas bien hay una alteracin en el pensamiento, seria una
idea delirante, si se miran en el espejo no se ven ms gordas, se perciben ms gordas. Son muy
autoculpables, soy asquerosa, como puedo ser tan gorda, nadie me va a querer.

- En las pacientes que son mayores objetivan que estn delgadas, hacen crticas de sus
pensamientos alterados con respecto a la alimentacin pero mantienen sus conductas alteradas
ya que la alimentacin normal en ellas generan miedos intensos a engordar. Casi que tiene las
caractersticas de TOC.









Alteraciones conductuales

Dietas restrictivas
- En muchas ocasiones es difcil para los familiares delimitar el punto exacto en que la
paciente pasa de una dieta moderadamente baja en caloras, a otra francamente hipocalrica.
Porque muchas veces ellas estn preocupadas de preparar la comida o a veces la forma que tienen
de comer es extraa.

- La progresiva restriccin alimentaria despierta la alarma de la familia, la paciente intenta
mantener oculta la conducta de rechazo a la comida utilizando diferentes subterfugios, dice que
no tiene apetito, o que ya ha comido a otras horas. En realidad malcome a solas, tira la comida, la
esconde o simplemente se enfrenta a la familia manteniendo tercamente su escasa dieta.

- Se alteran las formas de comer; las anorxicas, se puede observar cmo utilizan las manos
(a pesar de lo pulcras que son, comen en forma bastante asquerosa), comen lentamente, sacan
comida de la boca para depositarla en el plato, la escupen, la desmenuzan y terminan estropeando
los alimentos, con el plato hecho un asco y terminan no comiendo nada. Al final la cantidad de la
comida rechazada es superior a la ingerida, aunque la anorxica nunca aceptar esta observacin,
para ella habr sido una comida muy copiosa y dir que ha comido mucho, aunque se le muestre
que no ha comido nada.

- A veces la dieta restrictiva no es suficiente para conseguir el peso deseado, entonces la
anorxica descubre otras armas para lograr su objetivo, y al malcomer se suman los vmitos, los
laxantes o diurticos y el ejercicio exagerado. Adems hay sitios en internet donde se trasmiten e
intercambian distintas formas y productos para bajar de peso (en Espaa esos sitios estn
prohibidos por ley).

- Una alteracin conductual que se da en la mayora de estas pacientes, al pretender bajar
de peso, es la hiperactividad. Las anorxicas dejan de utilizar los medios de transporte, van al
lugar de trabajo o de estudio a pie, no usan ascensores y pasan la mayor parte del da sin sentarse,
y as leen, ven TV, estudian o escuchan msica, pero siempre de pie y movindose mucho.

Afectividad

La depresin suele manifestarse asociada a la Anorexia Nerviosa; la tristeza, el aislamiento, el
llanto, la anhedonia, los sentimientos de minusvaloracin, el insomnio, sentimientos de culpa y
desesperanza, siempre van acompaados a estos pacientes. Esto ocurre por la baja autoestima y
porque la situacin de no comer las lleva a alejarse de los eventos sociales, ya que estos siempre
van ligados a la comida, dejan de sociabilizar con sus pares y con otros, adems porque le
empiezan a decir que estn muy flacas. A pesar de que la delgadez les gusta la ocultan, ocupan
vestimenta grande para que no se les note.

Debido a que no ingieren la cantidad necesaria de protenas para la sntesis de neurotransmisores,
la cantidad de serotonina, noradrenalina y adrenalina es baja. Estos sntomas suelen ser
secundarios a la prdida ponderal, y a la situacin de estrs permanente en que viven estas
pacientes.


La ansiedad est presente desde el principio en la patologa anorxica, la relacin que establece
la paciente con su enfermedad se la provoca. Ellas tienen permanente angustia. El miedo a
engordar, la valoracin crtica de su cuerpo, y la prdida de la autoestima generan ansiedad.
Cuando la enfermedad est establecida, la presin de la familia, el aislamiento y los temores
referidos a las complicaciones fsicas y a las intervenciones mdicas y psicolgicas aumentan an
ms esta ansiedad.

TABLA X
Sntomas Somticos de la Ansiedad en la Anorexia
Sntomas Digestivos
Bolo Esofgico
Dispepsia
Nauseas
Vmitos
Espasmos
Sntomas Urinarios
Enuresis
Polaquiuria
Sntomas Cardiovasculares
Taquicardia
Palpitaciones
Opresin Precordial
Palidez
Sntomas Neuromusculares
Temblor
Hormigueos
Sntomas Vegetativos
Sequedad de Boca
Sudoracin
Lipotimias
Sntomas Respiratorios
Opresin Torcica
Disnea
Ahogo
Cefalea


TABLA XI
Rasgos de la Personalidad Obsesiva
Temperamento
Introversin
Rigidez
Timidez
Irritabilidad
Emotividad y Afectividad
Ansiedad
Distimias
Conducta
Repeticin
Comprobacin
Pensamiento
Orden y Limpieza
Meticulosidad y Dubitacin
Normatividad
Autoexigencia en el Rendimiento


Estas pacientes tienen rasgo de personalidad obsesiva, esto no es lo mismo que un TOC, ya que es
mucho ms amplio y abarcan ms reas, por ejemplo desde chicos son introvertidos, rgidos,
tmidos e irritables. Su conducta es de repeticin y de comprobacin, son ansiosos y a veces con
distimias o sea pena mantenida y bajo nimo. Sus pensamientos tienen que ver con el orden, la
limpieza, son meticulosos y tienden a dudar, preguntan como hacer las cosas, si hacerlas o no etc.
Son muy pegados a las normas, si la profesora dijo una indicacin la hacen tal cual, son muy
autoexigentes en el rendimiento en todas las reas, no toleran mucho la frustracin, no toleran
equivocarse, hay reas donde no lo hacen bien, por lo tanto, evitan hacerlo.

Muchos son los datos que vinculan la anorexia Nerviosa y la patologa obsesiva. Se puede ver
que la anorexia es un cuadro muy obsesivo por si mismo, pero es mucho ms loco, es ms cercano
a los pensamientos psicticos. Para algunos autores la Anorexia Nerviosa forma parte del espectro
obsesivo-compulsivo.
Se podra decir que cuando la anorexia est ms avanzada y ms crnica, es como un trastorno
obsesivo. Tambin reafirma esta opinin el hecho de que muchas pacientes anorxicas
presentaban antes de iniciar el trastorno alimentario, unos rasgos de personalidad obsesiva, tal
como se describe en la tabla XI.

h) Complicaciones fsicas
En la anorexia, las pacientes concurren al medico, porque son llevadas por sus padres o finalmente
por las complicaciones fsicas que tiene la paciente.
Se observa:
- Delgadez
- Malnutricin, se avala por:
o Piel seca y fra
o Edemas maleolares
o Cabello lacio y frgil
o Uas quebradizas
o Lanugo, al igual que las guaguas les sale en la espalda y en la mayora del cuerpo.
o Caries dentales, muchas productos de los vmitos, el acido les provoca la alteracin del
esmalte.
TABLA XII
Complicaciones Mdicas de la anorexia Nerviosa Tipo Restrictivo
SIGNOS VITALES
*Braquicardia
*Hipotensin
*Hipotermia
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
*Atrofia Cerebral Generalizada
*Atrofia Cerebral Localizada
CORAZN
*Edema Perifrico
*Disminucin del Tamao del Corazn
*Adelgazamiento de las Paredes Ventriculares
*Derrame Pericrdico
*Menor Respuesta ante el Ejercicio
RIN *Azotemia Pre-Renal
S.HEMATOLGICO
*Anemia
*Leucopenia
*Hipofuncin Medular
APARATO DIGESTIVO
*Vaciado Gstrico Lento
*Dilatacin Gstrica
*Dismunucin de Lipasa y Lactasa
METABLICO
*Hipercolesterinemia
*Hipercarotenemia
*Hipoglicemia
*Aumento de las Enzinas Hepticas
ENDOCRINO
*Disminucin de Hormona Luteinizante
*Disminucin de Estrgenos


El organismo ante la poca comida que recibe, baja todas sus funciones al mximo para poder
seguir viviendo.

i) Claves para el Diagnstico de la Anorexia Nerviosa

Prdida de peso de origen desconocido, sobretodo en una adolescente.
Detencin del crecimiento normal, ya que, a veces son nias pequeas de 9 o 10 aos.
Amenorrea inexplicable o que no le llegue la menarquia a una chica de 14-15 aos que es delgada.
Hipercolesterolemia e hipercortisolemia no justificadas en una persona joven
Complicaciones por ejercicio excesivo, por ejemplo una persona que haga mucho ejercicio y que
eso lo produzca esguinces y lesiones lumbares etc.
Pertenencia al grupo de riesgo: Ballet o baile en general, atletas, modelos, etc. (Osteoporosis en
persona joven).

j) Tratamiento
Tiene que ser multidisciplinario, por ende se tiene que involucrar el medico-nutrilogo, internista
etc. Lo primero que hay que hacer o sino la paciente se puede morir por estar tan baja de peso,
antes de cualquier intervencin psicoteraputica o familiar, es que tiene que subir de peso, lo
primero es la recuperacin ponderal, es pregunta de prueba. Muchos de los pensamientos
alterados con respecto a la comida peso o figura, estn sustentados por la malnutricin, porque no
hay sntesis de neurotransmisores.
La normalizacin de la dieta y los hbitos alimentarios son un paso fundamental en el proceso
teraputico. No se puede iniciar el tratamiento psiquitrico sin antes, tener un peso ms o menos,
esto se logra hospitalizando al paciente y muchas veces hay que sedarlas para darles alimentacin
parenteral.
En segundo lugar est resolver los problemas psicolgicos, familiares o sociales concurrentes en la
Anorexia Nerviosa.

El tratamiento de la Anorexia Nerviosa se puede dividir en:
- Tratamiento diettico y nutricional
- Tratamiento de las cogniciones alteradas, hay que reeducarlas explicndoles que es lo que
significa comer bien. Lo primero que hay que decirles es que; no me interesa que seas gorda, lo
importante es llegar a que tengan un peso mnimo y para eso tienen que comer seis veces al da,
aunque coman poco. No hay que esperar que la persona llegue a tener un peso normal, puede ser
un peso bajo el normal, pero lo importante es que no se muera.
Recuperacin ponderal

La rehabilitacin nutricional y la normalizacin diettica corrigen las secuelas fsicas y psicolgicas
que la malnutricin perpeta. Las secuelas psicolgicas tardan mucho tiempo en normalizarse,
despus de conseguirse la recuperacin ponderal.
Es un peso saludable que permite la recuperacin de la funcin ovrica y detiene el proceso de
desmineralizacin. O sea obtener un peso saludable, no se necesita incluso que sea un peso
normal, ya que, es la nica manera de hacer alianza con la paciente. Con que la paciente tenga su
regla todos los meses, ya es un gran paso.

La recuperacin del equilibrio biolgico mejora el estado de nimo, los trastornos conductuales y
los pensamientos alterados, relacionados con la comida, el peso o la silueta. Claramente al
mejorar el peso, mejora todo lo nombrado.

Tratamiento diettico

Siempre debe ser cuidadoso-lento el aumento del aporte. Recuerden que estas pacientes tienen
un corazn mas chico, con paredes ms delgadas, y si se sobrecarga se puede llegar a una
insuficiencia cardiaca.

Tratamiento psicolgico

El tratamiento psicolgico es la piedra angular de un buen programa teraputico en la Anorexia
Nerviosa. Una vez recuperado el peso, lo ms importante es el tratamiento psicolgico. Tambin
hay que encargarse de las familias, que en general son muy disfuncionales.

Las pacientes malnutridas y en bajo peso se muestran extremadamente refractarias a la
psicoterapia y difcilmente se observan cambios cognoscitivos hasta que no se ha recuperado
determinado peso.

Durante la hospitalizacin, iniciar tempranamente la ayuda psicolgica, y aunque al principio los
resultados sean escasos, ya que, se necesita crear un vinculo con la paciente.
Tambin puede servir para facilitar el programa de modificacin de conducta:
o La psicoterapia de apoyo
o Las tcnicas de relajacin
o Las sesiones psicoeducativas facilitarn que la paciente no vea el programa conductual
como excesivamente coercitivo, dndole la visin de que nicamente est ingresada para ganar
peso. Hay que ayudarlas en todos los aspectos, porque lo pasan mal, se dan cuenta que son
distintas a sus amigas, pero quieren ser flacas entonces tienen una disyuntiva.
Los diferentes abordajes psicodinmicos, las cualidades del terapeuta y el momento de iniciacin
de la terapia son aspectos que deben ser considerados cuidadosamente antes de iniciar el
tratamiento. Esto lo tiene que evaluar un psiquiatra, para ver cual es la psicoterapia ms adecuada
para la paciente, un abordaje familiar o individual etc.

La terapia cognitivo-conductual, se ha revelado en la ltima dcada como la ms efectiva en el
tratamiento de la Anorexia Nerviosa y estudios controlados avalan su eficacia.

Para el modelo conductual, la Anorexia Nerviosa sera un conjunto de conductas reforzadas por
factores ambientales, que gratifican la delgadez, y por estmulos aversivos provocadores de
ansiedad. La Anorxica no comera para evitar la ansiedad que le provoca pensar en el aumento de
peso. Pese a la recuperacin clnica, persiste alterada la visin del peso y de la figura, se recuperan
pero igual siguen traumadas con el tema y no se les va a ver comiendo en el McDonalds
comindose tranquilamente una hamburguesa.

Los factores medio-ambientales, actuarn como estmulos aversivos favoreciendo la recada. Si la
paciente es modelo hay que tratar que deje el modelaje o si baila ballet tambin que deje de
hacerlo. Por lo que los tratamientos y el seguimiento deben ser a largo plazo, incluso de por vida.

Tratamiento farmacolgico

El tratamiento farmacolgico en la Anorexia Nerviosa est indicado como coadyuvante de las
tcnicas de modificacin de conducta y como tratamiento de la psicopatologa asociada,
especialmente la depresin.

El primer frmaco utilizado en la Anorexia Nerviosa fue la Clorpromazina, es un clsico
antipsictico con accin sobre la conducta y con capacidad para estimular el apetito y potenciar la
ganancia de peso. Hoy en da hay otros frmacos que se usan, pero a nivel primario se tiene la
clorpromazina. Hay que pensar en un frmaco que modere la conducta, que mejore el apetito, y
que adems actu sobre los pensamientos casi obsesivos y ansiosos.

De ms amplia difusin han sido los antidepresivos; tanto la Amitriptilina como la Clomipramina,
fluoxetina, son inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, se han mostrado
efectivos en la Anorexia Nerviosa, tanto para combatir la depresin asociada como por las
similitudes del trastorno alimentario con el obsesivo-compulsivo.

Dentro de los inhibidores el mejor en este mbito es la sertralina, hasta 200 mg. diarios, siempre
hay que partir con bajas dosis, porque las primeras dos semanas el paciente puede sufrir nauseas,
cefalea, como una sensacin gripal que se pasa.

A estos pacientes a pesar del tratamiento les persiste la baja de la libido, tienen todo un cuento
con la sexualidad, ya que, en un alto porcentaje tienen antecedentes de abuso sexual, al querer
estar tan delgadas las hace ver como niitas.

Terapia familiar

Es importante, generalmente son familias muy cerradas, que no permiten el ingreso de otras
opiniones, son madres muy sobreprotectoras, muy dominantes y muy simbiticas, no hay mucha
diferenciacin entre la madre y la hija, con un padre ms bien con perfil bajo y poco
comprometido con la familia.

Tratamiento ambulatorio

Se hace cuando el inicio del trastorno es reciente, la paciente est motivada y la familia coopera
con el programa teraputico (casi nunca pasa esto). Se pueden tratar ambulatoriamente pacientes
con prdidas entre el 15% y el 20% de su peso normal.
Tres reas de intervencin:
o El peso
o La figura
o Las cogniciones
Este programa debe incluir la informacin y ayuda a los padres. Los padres se enrabian mucho, se
desesperan y hay que explicarles que tienen que ser comprensivos, las mamas tienen que darle
espacio a sus hijas y dejarlas ms solas, apoyarlas ms en todos los aspectos. Si alguna paciente les
relata algn abuso o maltrato, es obligacin denunciar, porque si le pasa algo los culpables van a
ser uds. Los padres deben aprender a actuar como coterapeutas, supervisando y controlando la
dieta, las conductas de purga y dando soporte y ayuda a la paciente, no desde el castigo o el reto.



Tratamiento en hospitalizacin

o Prdida de peso de un 25 a 30%, del que corresponde en aquel momento por edad y
estatura.
o Enfermedades fsicas, secundarias o no a la Anorexia, que requieran hospitalizacin, por
ellas mismas o porque asociadas a la Anorexia le imprimen mayor gravedad, como diabetes, IC.
o Trastornos psiquitricos graves: Ansiedad, depresin y riesgo de suicidio.
o Grave conflicto familiar generado por el trastorno alimentario, mientras menos horas la
paciente pase con su familia (padres crticos, hostiles), ms rpido se va a mejorar.
o Fracaso confirmado y reiterado del tratamiento ambulatorio o del hospital de da.

La Dra. no paso bulimia, pero igual coloco lo que est en la clase del ao pasado

Bulimia
Prdida de control sobre la conducta alimentaria de la que se derivan los episodios de ingesta
voraz.
Atracn: consumo de una gran cantidad de comida en un corto perodo de tiempo, seguidos por
las conductas compensatorias para evitar el aumento de peso
HISTORIA
Aparece como conducta nosolgica hace 2 dcadas.
Emerge en los ltimos 15 aos.
En 1979 Rusell acua el trmino Bulimia Nerviosa.

CRITERIOS CIE-10
A. Preocupacin permanente por la comida.
B. Deseos Irresistibles de comer
C. Polifagia de GRAN CANTIDAD DE COMIDA en corto plazo.
D. MIEDO MORBOSO a engordar. Pueden existir antecedentes de Anorexia Nerviosa.

CLNICA
La Bulimia Nerviosa se caracteriza por la prdida de control sobre la Ingesta. Tienen episodios
de ingesta voraz. Gran cantidad de comida en un corto perodo y siempre escondida.
Conductas compensatorias post Ingestas:
Ayuno
Vmito
Laxantes
Ejercicios

Medidas compensatorias
*Vmitos
*Laxantes
*Ayuno
*Ejercicio fsico
*Diurticos
*Otros

Alteraciones cognitivas
Pensamientos errneos en relacin con la comida, peso y figura.
Las Bulmicas desean estar ms delgadas.
Las Bulmicas parece que tienen mayor conciencia de enfermedad y, aunque mantengan los
sntomas ocultos por vergenza y se nieguen a ser tratadas, en el fondo piensan que sus
conductas no pueden ser consideradas como normales. A diferencia de la anorxica que piensa en
un momento que eso esta bien y que los otros estn todos equivocados.

PSICOPATOLOGA (DEPRESIN-ANSIEDAD)



COMPLICACIONES
Mdicas
Estado general *Apata-Fatiga
*Irritabilidad
*Alteraciones del Sueo muchas veces en la
noche se despiertan a comer
*Abandono General
Electrolitos y renales *Deshidratacin
*Alcalosis
*Hipocloremia
*Hipopotasemia tienen alto riesgo de arritmias
Pulmonares y mediatnicos *Hernias y Ulceras
*Esofgicas
*Ruptura Esofgica
*Neumonas por Aspiracin
Alteraciones dentales *Prdida esmalte y caries.
A la doctora le toco una vez ver en urgencias una paciente que se provocaba vmitos con una
cuchara porque muchas veces los dedos con que se provocan vmitos tienen heridas, o tienen
rojo los dedos y los papas se dan cuenta y con la cuchara no. Y a la nia se le fue la cuchara para
adentro, la tenia en el esfago con ruptura esofgica. Super heavy, muy loco.


TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO
Ingesta Copiosa
Descontrol



Sentimientos Ansiedad
Depresivos Miedo engordar
Culpa
Minusvala

Vmito


Ansiedad

ANGUSTIA
Sntomas de angustia
Angustia no es lo mismo que la ansiedad (aunque lo utilizaremos como un sinnimo)
Ansiedad son los sntomas psicolgicos de la angustia, en cambio, la angustia (son sntomas psquicos
ms somticos) es cuando se suma lo fsico.

- Sntomas CV: opresin, palpitaciones, dolor precordial, taquicardia, arritmias.
- Sntomas digestivos: diarrea, alteraciones del apetito, sequedad bucal, dolor u opresin epigstrica,
dolor abdominales clicos (colon irritable), estreimiento.
- Sntomas respiratorios: disnea, taquipnea, respiracin irregular, opresin torcica difusa.
- Sntomas del sueo: insomnio de conciliacin es lo ms frecuente (sin embargo algunas personas
presentan insomnio de despertar precoz con angustia que se asocia a cuadros Depresivos (no siempre),
aunque la mayora son de insomnio de conciliacin (esto respecto a los T. De ansiedad). cuando hay
despertar frecuente ms despertar precoz uno piensa en que es muy caracterstico de Depresin, pero
pueden haber casos de depresin con insomnio de conciliacin), pesadillas (actividad onrica) de contenido
angustioso o amenazante, sueo liviano (duerme pero no descansa), puede haber hipersomnia.
- Otros sntomas: Sobre el sistema nervioso autnomo, manos fras y sudorosas, inestabilidad y mareo,
parestesias, poliaquiuria (mas fcte. en las mujeres), nudo en la garganta, sensacin de estar atorado,
enrojecimiento o palidez, fatigabilidad fcil.

Naturaleza de angustia
a) Angustia normal: (Angustia que motiva) existencial, reactiva, miedo. Esta es explicable y adecuada a
los eventos vitales.
Por ej. Tienen que dar un ex PREGRADO , entonces tendrn sntomas de angustia., si no tienen sera casi
anormal, y es explicable por eventos vitales, y adems la persona es capaz de desarrollar lo que tiene que
hacer sin grandes problemas. Otro ej. Es cuando se tiene que exponer frente a un curso, seguramente al
comienzo estarn un poco nerviosos, tiembla la voz, pero luego al avanzar en la exposicin se le pasa, eso es
angustia y eso es NORMAL.
Sera raro que frente a problemas o situaciones estresantes no existiera un poco de angustia porque es
normal y es parte de la vida.

b) Angustia patolgica: aqu la angustia inmoviliza al pcte en avanzar en la vida, la angustia normal a
uno lo mueve a ser creativo a usar el ingenio, pero aqu no.
Primaria:
-Reactiva: una reaccin angustiosa ( Ej. En trastorno Adaptativo o de adaptacin).
-Nuclear: Es decir, es propia del cuadro clnico que es caracterstico y es una condicin sin equa non. Ej.
TAG (trastorno ansiedad generalizado), crisis de angustia. La angustia es lo que hace el DG
(lo esencial en el trastorno es la angustia, como ocurre en el tr. de ansiedad generalizado, en las crisis de
angustia)

Secundaria: a cuadros depresivos con angustia, psicosis (la EZQ le dicen la angustia decapitada). Tambin
pueden ser por cuadros orgnicos (por ej una vez una funcionaria le pedio al dr que viera a su hija, le cont
que la hija estaba nerviosa, temblorosa y como que se le sale un ojo, le pidieron TSH y T4 libre y tenia
hipertiroidismo).

Trastornos de ansiedad segn DSM IV
- Trastorno de ansiedad generalizado
- Ataque de pnico y tr. de pnico (trastorno por angustia se llama tambin)
- Fobias: social, especificas (simples), agorafobia
- Tr. obsesivo compulsivo
- Tr. por estrs post tx
- Tr. por estrs agudo
Los trastornos de adaptacin NO entran en esta clasificacin, pero si tiene sntomas similares.

Prevalencia de vida de tr. ansiosos en Chile
El nico estudio de poblacin gral es una extrapolacin de un estudio de Benjamn Vicente que se publico
en la rev. Medica chilena el 2002 pero que se hizo por los aos 90 (entre 1994 y 1996) y que fue publicada
primero en una revista de neuropsiquiatra y del hospital psiquitrico. Los datos son una extrapolacin del
estudio que el hizo utilizando una entrevista compuesta de la OMS que da Diagnsticos CIE 10 y DSM III R
(que para el DSM IV da lo mismo). Las ciudades que tomaron fueron, concepcin, Temuco, Antofagasta y
Stgo. Con esta poblacin se hizo una extrapolacin a todo el pas y los trastornos ansiosos y prcticamente
todos los otros Trastornos psiquitricos son ms en Stgo que en el resto del pas (andan mas NEURA y
Psicoticas las personas).

Total de tr. Ansiosos en hombres es 9% y en mujeres es de 23%, total hombre y mujeres 16% ( la
delantera la llevan las mujeres, esto se da en tr. Ansiosos y tambien en los depresivos) . Si somos 14 millones
de personas y hay un 70% de Adultos, son como 8 millones personas de las cuales 4 son mujeres mayores de
15 aos, y de esos millones, , o sea 1 millon de mujeres en el pas presentan Tr. Ansiosos claramente
diagnosticados, no es que sean nerviositas o neuritas, sino que tienen un tr psiquiatrico identificable por una
encuesta validada.
En dependencia de Alcohol, los hombres llevan la delantera.
Tr. de pnico en hombres 0.7% y mujeres 2.5% y en total 1.6%
Agorafobia sin pnico 6% en hombres, 16% mujeres, total 11%
Tr. ansiedad generalizada 2.6% en total. 0.9% en Hombres; 4.1% en mujeres.
Tr. estrs post traumtico 4.4% en total (no aparece nunca, porque es sub diagnosticado, no se piensa
en que aquellas VDM con sintomatologa polimorfa tienen esto). 2.5% en hombres y 6.2% en mujeres.
Todo esto es gente que esta en su casa, no es consultante, por lo que es una tremenda prevalencia, no
existen problemas mdicos que tengan tanta prevalencia como los problemas psiquitricos.


Diagnostico Diferencial (No excluyente): Cuadros Psiquitricos Cuadros Somticos.

1. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADO
- Es un cuadro crnico y dura mucho tiempo ( por criterios es ms de seis meses, habitualmente aos). La
persona de forma constante manifiesta ansiedad importante, preocupacin, expectacin ansiosa
(esperando nerviosamente algo que va a suceder pero no en parmetros normales como por Ej. En los
artistas o gente de teatro antes de salir a actuar, esta en una cosa tremula, pero cuando sale al escenario se
les pasa. cuando un padre espera que nazca su hijo en el parto. Las personas con TAG tienen esa sensacin
sin tener que salir al escenario, no hay algo que hacer.
- Incluye sntomas fsicos como fatiga, inquietud, hipervigilancia (estar como atento a todo
permanentemente), hiperreactivas, asustadizas, sntomas neurovegetativos propios de la angustia tales
como temblor, sudoracin, taquicardia.

- Tiene 3 caractersticas que marcan el cuadro:
Preocupacin y aprehensin
Tensin motora: contractura muscular (tensa o temblorosa con dolores musculares
mltiples)
Sntomas de hiperactividad autonmica( desde pto vista CV, gastrointestinal, entre otros)

Dg. Diferencial (No excluyente). Se realiza viendo que clnica apareci primero:
- Cuadros psiquitricos:
-Depresin (da sntomas angustiosos, y OJO, el hecho que una persona que este triste o sntomas
depresivos, no significa que tiene una depresin; una persona puede estar triste y tener un Tr Adaptativo
con animo depresivo, por ej. Por problemas de la vida; la persona no se va a mejorar con el antidepresivo,
sino con la solucin de sus problemas).
-EQZ (especialmente en la primera etapa, cuando la persona todava no esta francamente psicotica, y uno
puede confundirlo con un TAG).
-Demencia (algunos tipos de demencia van con sntomas angustiosos, ej. La orgnica, que no esta
relacionada con la angustia de origen emocional).

- Enfermedades somticas:
- Hipertiroidismo fundamentalmente (debe tenerse siempre presente, como esta hija de la funcionaria que
le llego al dr.), feocromocitoma, otros cuadros cronicos.
- Hipoglicemia, IAM: se deben diferenciar de cuadros agudos, el dg diferencial es con cuadros angustiosos
agudos como tr. De pnico o crisis de pnico. (en especial > 40 aos)
- Patologias respiratorias, taquiarritmias, climaterio, anemia, abuso de sustancias (especialmente cocana y
Pasta base), prolapso mitral.

Una tcnica paramedico que llego a ver al doc. Era neura como ella sola, estaba con muchos problemas y
tenia una neurosis de angustia como se deca antes, hasta que un da llego en pleno invierno en Temuco,
con 4 grados bajo cero y llega vestida ligeramente y no tenia fro. Le pregunt como estaba ella con el frio y
calor, segn eso se dg hipertiroidismo, tienen que pensarlo;
Fundamentalmente dg diferencial de hipotiroidismo es para cuadros depresivos e hipertiroidismo para
trastornos angustiosos.

Factores etiolgicos (de los sntomas angustiosos, tenemos:
- Los eventos estresantes: provocan ansiedad, si persisten la ansiedad se cronifica, pasa a ser
angustia disfuncional.
- Gentica: Heredabilidad. Un 30% de concordancia de sintomatologa angustiosa crnica en gemelos
monocigoticos y dicigotos.
- Personalidad: Tambin es un factor que est relacionado con los sintomas ansiosos crnicos, hay
estructuras de personalidad que tienden a ser my angustiosas. El trastorno de personalidad ansioso;
obsesivo; astnicos; limtrofes (angustia por todo sin razn aparente) (o limites o fronterizos o borderline o
border como le dicen ahora) todo eso esta muy de moda ahora, efectivamente es un trastorno de
personalidad que se caracteriza por tener angustia crnica de gran intensidad y q muchas veces aparece sin
causa conocida, no est ligada ningn fenmeno.

Pronstico (influye tambin el entorno)
- Tenemos una curva bimodal, pues tenemos cuadros ansiosos que se mejoran antes de los 6 meses
- Aquellos que duran ms de seis meses, la mayora persiste a los 3 aos (80%), o sea hay un grupo q
hace sntomas y q rpidamente se mejora y hay otra poblacin que se va a mantener exactamente igual con
sintomatologa, es gente que tiene que estar siendo tratada no se si permanentemente, pero si en forma
estable.
- Indicadores de mal pronstico (no de que se vaya a morir, pero si de que no se mejore): Cuando tiene
sntomas severos, cuando tiene SINCOPES (indica que la persona se sobrepasa, se angustia y se desmaya),
cuando la persona hace agitacin, cuando hay desrealizacin (la persona ve lo mismo de todos los das, la
misma sala, las mismas personas, pero siente que hay una cosa nueva, que tiene un significado oculto,
siente que el mundo tiene un sentido diferente, raro, como que algo fuera a pasar, como si fuera un doble,
persona siente que el mundo como que se aleja, que lo ve desde afuera) y despersonalizacin
(personalidades dbiles) por supuesto (es cuando la persona tiene la sensacin de que ella no es la misma,
que tiene algo raro como que se desconoce, se ve que es ella pero siente que algo es distinto, incluso puede
llegar a una sensacin de extraeza fsica, onda se mira la cara y dice que esa no es su cara, etc), estos 2
ltimos tambin pueden verse en los inicios de la esquizofrenia (adems de los cuadros angustiosos
crnicos), tambin cuando tiene sntomas disociativos (como cuando la persona hace ataques
pseudoepilepticos, como la amnesia disociativa, la fuga disociativa, o sntomas disociativos motores, porque
implican elementos de personalidad de tipo histrinico), de mal pronstico, porque refleja una personalidad
cuya angustia es muy difcil de tratar. Todo esto hace el cuadro ms grave porque tiene sintomatologa
agregada.

Tratamiento
- En primer lugar consejera: en etapas tempranas. El apoyo, el buen consejo. Explicacin sobre los
sntomas (explicarle q sus sntomas no son graves y que se tranquilice) para bajar el nivel de angustia, sino se
forma todo un ambiente de incertidumbre. Tambin es importante la ayuda para resolver problemas
(muchas veces existen problemas familiares asociados con los sntomas angustiosos crnicos, por ejemplo
marido alcohlico, darle un tratamiento a su marido porque est afectando psicolgicamente a su mujer).
- Tratamientos cognitivo conductuales: Son tcnicas de psicoterapia, es la que mayor evidencia tiene de
que funciona.
- Relajacin (Para angustias LEVES) (muy buena herramienta, sobretodo al comienzo porque no se
necesita gran preparacin); relajacin mas entrenamiento cognitivo
- Frmacos: Las benzodiacepinas (ansioltica, imnotica, anticonvulsivante, relajacin muscular) que se
utilizan muchsimo y que hay algunos que no les gustan porque dicen que provoca dependencia y
efectivamente la provocan (relacionado con el tipo de personalidad), pero son muy buenas para calmar la
angustia. La dosis letal estn muy alejadas de las dosis tiles para el tto, si alguien se toma una caja de
diazepam dormir unos das pero no se va a morir. Pero en la medida que se us de manera amplia en todo
el mundo y por un tiempo prolongado se vio que provocan dependencia y sntomas de retirada por lo que se
ha generado un rechazo al tto de los cuadros ansiosos con benzodiacepinas)
Buspirona (en Chile se ha usado poco y dicen que es muy buena, es requete contra cara, hace
efecto despus de 15 das, no es inmediato)
Neurolpticos (clorpromazina que tienen efecto ms sedante). Ketiapina. No provocan
dependencia.
Antidepresivos (los tricclicos tiene una accin sedativa importante, no es muy bueno, si se
quiere suicidar el pcte se toma una caja y se puede morir);
Antagonistas beta adrenrgicos (propanolol tiene una accin ansioltica principalmente por
sntomas como la taquicardia).
- Otros: hierbas, passiflora; kavakava, el agita de las carmelitas funciona porque por supuesto tiene
una base alcohlica, etc. El alcohol si bien tiene un efecto sedante, no est recomendado por su
dependencia, su interaccin con frmacos y por sus reacciones adversas que tienen que ver con la prdida
del equilibrio, la disartria, el entorpecimiento de la cognicin, etc.


2.- FOBIAS
Se caracteriza por ser evitable, la gente lo evita, evita la situacin.

- Sntomas similares a los trastornos de ansiedad generalizados pero ligadas a situaciones particulares, es
decir, hay algo que me provoca sntomas ansiosos intensos (ej subirme al metro)

a) Existe una evitacin de la situacin, objeto o sujeto de la fobia, es decir, lo caracterstico ac es que
si yo me expongo a esta situacin me provoca mucha angustia y yo le hago el quite a la situacin, la evito.
b) Aparece ansiedad anticipatoria, cuando la persona siente que va a ser expuesta al sujeto, objeto
que le genera la fobia presenta angustia, es decir, antes de verse expuesta, la persona siente angustia. La
ansiedad anticipatoria no es que tenga que ver solo en la fobia, pero es una de las cosas que ocurre en la
fobia.
c) Se puede producir la extensin de la fobia. Ej. pcte que tiene agorafobia a los espacios abiertos,
primero no poda ir al campo, despus no pudo cruzar la alameda, despus no pudo salir a su pasaje,
despus llego a estar recluida en su casa y ni siquiera iba al living por la fobia. O persona que tiene miedo de
subirse al metro a las 7am, pero ya despus solamente de entrar al metro ya le da angustia y despus de un
tiempo no puede entrar al metro y ni si quiera puede subirse a una cuncuna que est vaca, es decir, la fobia
se va agrandando como una bola de nieve que crece y crece.

Tipos de fobias. (DSM) Tiene implicancias en cuanto a tratamiento y pronostico.
1) Fobia social
Ansiedad exagerada a enfrentarse a situaciones donde la persona puede ser criticada u observada.
- Le impide desempearse normalmente ( no es que yo este nervioso antes de exponer en un
disertacin, eso es normal, pero una persona con fobia social no va a ser capaz de hacer una presentacin, el
dice yo hago las diapos, yo te escribo, yo no se qu y dale que dale)
- Ej. Estas personas no pueden disertar, no pueden hacer clases, no pueden dar exmenes orales.
- No es el nerviosismo o leve angustia cuando uno tiene que hablar frente al pblico pero logra hacerlo,
esto es normal. Puede ocurrir que haya una amnesia por ansiedad, donde la persona habla y despus no se
acuerda ni de lo que dijo, todo eso es por ansiedad.

2) Agorafobia
Temor o ansiedad de estar en lugares donde el escapar o la ayuda es difcil: ascensores, metro,
supermercados, teatros, cines, estadios. Incluye a lo que es llamado claustrofobia. Agorafobia es el temor a
los espacios en donde hay mucha gente o donde es difcil salir o que le presten ayuda o asistencia.
- Tiene que ver mas con la cantidad de gente, cuando hay mucha, hay un amontonamiento.
- Uno debe explorar, preguntarle a la gente si va al cine, al supermercado, si se sube a ascensores.

3) Fobia simple
Es la ms frecuente de todas. Fobia a un objeto animal o situacin especifico, habitualmente existe el
antecedente de una exposicin angustiosa. Fobia a los ratones, araas, oscuridad etc. Esto no influye
mayormente en su vida, porque por ejemplo nosotros no convivimos comnmente con los ratones o por
ejemplo hay gente que se va a vivir a pisos altos en los edificios y no va a provocar un mayor problema en
sus vidas a no ser que la persona trabaje con ratones, pero claramente es una fobia. Son adquiridas desde
una experiencia angustiosa.
- Ej.: el doctor tena 8 aos, estaba jugando con las telaraas de una pared y de repente salta una araa
inmensa por sobre un frasco de penicilina para agarrarla, le camin por la mano y se escondi, el se acuerda
y le da una angustia intensa, de ah para adelante tuvo un gran terror a las araas, un miedo tremendo; esa
es la caracterstica de cmo se genera una fobia especifica o fobia simple, es el tpico mecanismo.
- Otro Ej.: una pacte que iba manejando, se le atraves un nio y lo atropell pero no le pas nada al
nio, aun as la seora nunca ms pudo manejar y despus de un tiempo ni siquiera pudo sentarse en el
lugar del copiloto porque la fobia se extendi.

Tratamiento fobia social
El pronstico depende de la severidad y la personalidad.
- Restringe mucho la vida, no puede hacer nada que est relacionado con terceras personas
- Tratamiento psicolgico: entrenamiento en habilidades sociales (porque hay distintos grados de
fobia social, por ejemplo no poder habar en pblico, hay tcnicas para mejorar esto, por ejemplo hacerse un
esquema de su disertacin para no perderse); relajacin; terapia cognitiva conductual.
- Frmacos: benzodiacepinas, inhibidores selectivos de la receptacin de serotonina (ISRS) (se ha
visto que fundamentalmente la Sertralina y Paroxetina tiene alguna accin en la fobia social)


Tratamiento de la fobia simple o especfica (va a depender de que tanto influye en la vida diaria)
- Tratamiento conductual: (Esto es fundamental) Desensibilizacin sistemtica o progresiva (de
manera rigurosa gradualmente hay que ir exponiendo a la persona al objeto o sujeto de la fobia, se parte
con imaginera se le dice a la persona que se vaya imaginando niveles de la fobia hasta lo que le produce
ms angustia, una vez que logra esto se pasa a la parte prctica y de a poco comienza de manera real a
exponerse a la fobia.
- (Se hace un listado de lo que ms le provoca angustia a lo que menos le provoca angustia y se parte
por lo que menos provoca angustia)
- Frmacos: benzodiacepinas solo de manera ocasional, el tratamiento fundamental es el
tratamiento de tipo conductual.

Tratamiento de la agorafobia.
- Tratamiento conductual: desensibilizacin sistemtica o progresiva; Inundacin o flooding (es
exponer a la persona de manera intensa, abrupta y prolongada a lo que le provoca la fobia, la teora es que
la persona al comienzo va a hacer un cuadro angustioso intenso pero en la medida que pasa el tiempo se va
a dar cuenta que no le va a pasar nada, a vencer el miedo; yo nunca lo he hecho porque es un poco brusco
para mi gusto).
- Frmacos: benzodiacepinas (clonazepam); se usan muchsimo los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina. Excepto Fluoxetina.


TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO II

El dr. comienza recordando conceptos importantes de la clase anterior:

La fobia simple se trata fundamentalmente en base a terapia conductual y en la agorafobia se parte con
tratamiento farmacolgico y si esto no funciona se hace terapia conductual.
Pregunta: Para las fobias en general el predominio del tratamiento es farmacolgico o conductual?
Respuesta: Depende de qu fobia sea. En la fobia simple el tratamiento es fundamentalmente conductual y
casi nada farmacolgico, en la agorafobia, si bien la terapia conductual funciona muy bien, este es muy caro
ya que hay que pagar a un profesional que sepa hacer este tipo de terapia, por lo que se parte con los
frmacos, y en la fobia social hay que mezclar los dos tipos de tratamiento porque o si no la cosa no anda
bien.


CRISIS DE PNICO


Son crisis de angustia que se caracterizan porque tienen un componente neurovegetativo
importante.
Inicio brusco, acm (punto mximo) dentro de los primeros 10 minutos, duracin variable pero
nunca demasiado larga (aprox. media hora), despus van disminuyendo un poco ms lentamente hasta
desaparecer.
Es angustia intensa con sntomas somticos relevantes: (ordenados de mayor a menor en orden de
frecuencia)
o Palpitaciones, taquicardia y arritmia (80%)
o Respiracin entrecortada y disnea (70%)
o Sensacin de muerte inminente (65%)
o Temblor, calofros, bochornos, sudoracin, mareos, parestesias, desrealizacin y/o
despersonalizacin, molestias o dolor precordial, nuseas o malestares abdominales, temor a perder el
control, ganas de salir arrancando (inquietud motora), piensa que no lo va a tolerar, sofocacin, cefalea y
sequedad de la boca.
Existen crisis de pnico inesperadas (incluso se ha descrito a pacientes que estn durmiendo y se
despierta con esta sensacin, que se ahoga, que se va a morir, que le duele el pecho, ganas de salir
arrancando, sudoracin, desesperacin, dolor precordial) y crisis de pnico que estn ligadas a situaciones
especificas (Ej. Ratones, araas, miedo, temor repentino).
Las crisis de pnico se pueden observar en los otros trastornos de angustia y habitualmente son
desencadenadas por un factor conocido. ( si una seora sabe que su marido va a llegar curado y le va a
golear, puede hacer una crisis angustiosa, a la espera o cuando llega o cuando la golpea o antes, durante o
despus o todos juntos; o si yo s que tengo que subir al ascensor, me puede dar una crisis de angustia
antes de subir al ascensor)
Crisis de pnico completas: requieren 4 o ms sntomas, cuando son menos de 4 sntomas se
llaman crisis con sntomas limitados.
o No tiene que ver con la intensidad de los sntomas, sino con el nmero.
El trastorno de pnico requiere crisis inesperadas. Las crisis de pnico no son trastornos de pnico
a no ser que sean varias crisis inesperadas (recurrentes). Por lo tanto, una crisis de pnico aislada no hace un
trastorno de pnico.
*Por ejemplo, no sera un trastorno de pnico si tiene crisis de angustia cada vez que vea una
araa, sera una fobia que reacciona con crisis angustiosas cada vez que se exponga a lo que le genere
la fobia (diferencia entre crisis de pnico y trastorno de pnico)


Trastorno de pnico


Crisis de pnico inesperadas y recurrentes.
Al menos una crisis debe ser seguida de un periodo de 1 mes de:
o cambios conductuales debidos a la crisis: la persona comienza a modificar la conducta
para que no le de supuestamente la crisis y puede empezar a asociar cosas que no estn relacionadas
realmente porque por definicin las crisis deben ser inesperadas.
o preocupacin persistente de tener otro ataque;
o preocupacin por las consecuencias del ataque;
o cambios conductuales para tratar de evitar la crisis, pero como estar son inesperadas en
realidad no las evita: evitar cosas que le pudieran recordar una crisis de pnico, como por ejemplo el hacer
deportes voy a sudar, me va a generar taquicardia, cosas que me recuerdan una crisis, por lo que voy a dejar
de hacer ejercicio por temor a que el deporte me desencadene una crisis de pnico, otro ejemplo, es que las
personas empiezan a dejar de lado la actividad sexual.
El trastorno de pnico puede presentarse con o sin agorafobia (pude dejar de ir a lugares donde
haya mucha gente o lugares cerrados donde sea difcil salir por temor a que le de la crisis de pnico, esto se
llama trastorno de pnico con agorafobia. Algunos ejemplos: ir al supermercado cuando est lleno, ir al
estadio y hasta subirse al auto por temor a que haya un taco y no poder salir de ah)

Diagnostico diferencial

Cuadros somticos:
Hipertiroidismo: preguntar dirigidamente por los sntomas de esta patologa
Feocromocitoma: en general est el antecedente, pero si no estuviera se podra confundir
Taquiarritmia: predomina la taquicardia y los otros sntomas son menos intensos
Sntomas del climaterio: hay que estar atentos a estos porque justamente los trastornos
angustiosos son ms frecuentes en mujeres. Los sntomas del climaterio son mucho ms cortos que la crisis
angustiosa.
Anemia (especialmente en mujeres): al examen fsico, ver palidez
Abuso de sustancias especialmente cocana y pasta base y con esto los sntomas de privacin
IAM
* La cocana es capaz de provocar crisis de pnico y es capaz de provocar infarto.

Otros cuadros psquicos:
Trastorno de ansiedad generalizado (TAG)
Fobias
TOC
Trastorno de Stress Post-Traumtico (SPT)
Stress agudo
Trastorno disociativo


Tratamiento:
En general hay una historia previa de
meses o aos de sntomas angustiosos
crnicos

Farmacolgico: cualquier frmaco que sea capaz de frenar la angustia puede ser til en estos trastornos, sin
embargo lo que se ha visto que responde mejor es el clonazepam y el alprazolam. Este ltimo se utilizaba
mucho hace 20 aos atrs, pero ahora se ha ido dejando de lado porque tiene una vida media corta por lo
que hay mayor riesgo de dependencia. Este tipo de tratamiento puede realizarlo en un primer momento el
mdico no especialista siempre que sepa cmo hacerlo y que por lo tanto lo haga bien.

Benzodiacepinas: clonazepam (este es mejor porque tienen vida media larga y tiene menor
problema de hacer dependencia), alprazolam (es una de las que ms dependencia provoca)
Inhibidores de la recaptacin de serotonina: Clomipramina, imipramina en dosis altas. Pero
funcionan ms a largo plazo.
Inhibidores selectivos Fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, ecitalopram, fluoxamina , etc.
El mecanismo de accin a nivel de la amgdala es lo que generara esta accin ansioltica que no es
inmediata. Hay que tener cuidado con la fluoxetina porque como es muy activante es capaz de generar por
si misma angustia.
En Gral. los trastornos de pnico se tratan con dosis bajas, son subterapeuticas para la depresin
o Ej. Fluoxetina se usa entre 10-20 MG es suficiente. Con las benzodiacepinas lo mismo:
Clonazepam entre 0,5 hasta 2 mg, casi nunca ms all de eso.
El tratamiento farmacolgico tiene que ser prolongado (entre 1 a 2 aos), mnimo 1 ao pero
recordar que con dosis bajas.

Psicoterapias
Terapia cognitiva para el pnico (que la persona entienda que la crisis se le va a pasar); conductual para los
sntomas de agorafobia. Es de 2da lnea y cara. Son en general intervenciones breves, de 6 a 12 sesiones
como mximo.



TOC


Es un drama, es un desastre
Cuadro crnico o recurrente caracterizado por la aparicin de 2 tipos de sntomas:
o Obsesiones (obsidere: acediar); ideas; pensamientos o impulsos que asedian la conciencia a pesar
de los esfuerzos por suprimirlas.
Pueden ser impulsos, imgenes, temores, ideas, dudas de carcter intrusivo.
Habitualmente son de carcter inslito
Son reiterativas y persistentes, existe una resistencia o lucha interna. La persona est
constantemente luchando por sacarse de la conciencia esta cosa que la molesta y le perturba y que por lo
tanto interfiere en su vida.
Un ejemplo es el caso de una seora que tena una guagua y senta el impulso de tomarla y azotarla
contra el suelo, pero es solo el impulso ya que nunca se concreta. Otro caso es el de un estudiante
universitario que senta que se le iban a aparecer los clavos de Cristo, saba que no era posible pero no poda
sacarse la idea de la cabeza. Un agente de un banco tena el temor compulsivo de que cada vez que se iba a
sentar se le poda escapar un gas.
Una persona que tiene un impulso obsesivo nunca va a hacerlo pero tiene una lucha interna terrible
porque frecuentemente esta relacionado con cosas que le afectan.
Ej. Un trabajador de cuello y corbata que cada vez que tena una reunin senta ganas de tirarse un
flato, nunca lo hizo pero sufra mucho.
Ej.: dudas: apague el gas?, apague la luz?
o Compulsiones (compeliere): conductas repetitivas que fuerzan al individuo a obrar en contra de su
voluntad. Lo ms comn son rituales de limpieza y comprobacin (dudas).
Ej: paciente que tena la compulsin de estar limpia, pasaba 4 horas bandose, si deja de hacer
esto le produce una gran angustia. Otra seora pasaba como 5 horas haciendo una cama para que quedara
perfecta.
Provocan malestar, ocupan gran parte del tiempo del paciente, la persona no puede dejar de ya
que si lo hace se produce un aumento de los niveles de angustia, al revs de la fobia en que tiene que evitar
las cosas para evitar la angustia.
Tanto las obsesiones como las compulsiones tienen a la persona atrapada, la dejan sin opcin, sin
control de estas ideas, debe repetir, repetir, dale que dale .. se pasan el da en funcin de la obsesin o
compulsin. Esta es de contenido absurdo, y lo que salva a estas personas de volverse psicticos es que se
dan cuenta que esto no puede ser, es ilgico e inconcebible, pero no pueden dejar de hacerlo. La persona
no solo se angustia por la falta de repeticin, sino que tambin por la repeticin ya que pierde el control
sobre su vida.


Sntomas
Carcter coercitivo con imposibilidad de control eficaz, persona sabe que es ridculo pero lo tiene
que hacer.
Tendencia a la repeticin incesante
Absurdidad del contenido, casi siempre en puntos sensibles para el paciente. La persona se da
cuenta de que est mal de la cabeza
Vivencia angustiosa que provocan.

Diagnostico diferencial
Ideas fijas: preocupaciones reales, egosintnico, la persona no sufre por eso. Persona piensa
permanentemente algo pero que es real (Ej: tener una deuda con el banco). Las ideas obsesivas son
egodistnicas, no las siente como suyas, no puede evitarlo, sabe que no es normal.
Ideas sobrevaloradas: desde la biografa, ego sintnico, carga afectiva importante.
Tr fbico: ms ansiedad, menor complejidad, ms concretas, eficacia de conductas evitativas, crisis
de angustia ms intensa pero menos duradera.
Esquizofrenia: ideas ego sintnicas (estn convencidos de que es verdad, no hay enjuiciamiento de
las ideas), menos definidas, ms bizarras e incluso mas elaboradas.
Depresin: algunas depresiones tienen sntomas obsesivos.
No hay nimo depresivo inicial ni anhedonia en el TOC, lo que esta al inicio es la obsesin y compulsin.

Curso y pronstico
Curso crnico.
El 30% de los TOC cursa con sntomas depresivos importantes
30% remisiones
25% empeoramiento, el resto pasa por periodos
A largo plazo la mayora mejora, pero no completamente, ya que pueden quedar con sntomas
residuales obsesivos de carcter leve. Solamente un 20% tiene una remisin completa.
Es de un pronstico bastante malo.

Tratamiento:

Farmacolgico:
Es lo que mejor funciona dentro de lo poco que funcionan estos tratamientos. De primera lnea estn los
ISRS: paroxetina, sertralina (100-200 mg) y fluvoxamina (dosis de estos frmacos son dosis altas en esta
patologa); de segunda lnea los tricclicos como la Clomipramina (150-300 mg) ya que tienen muchos ram;
Ansiolticos y sedantes, fundamentalmente Benzodiacepinas como el clonazepam (desde 2 a 6 mg diarios);
antipsicticos (haloperidol, en dosis bajas, entre 1 y 2 mg).

Psicoterapia:
Fracaso de casi todo, hay alguna evidencia de que la psicoterapia cognitiva a largo plazo puede ayudar a
manejar los impulsos, pero en realidad no es lo central. Lo central siguen siendo los medicamentos. De
todos los cuadros que uno llama neuroticos, esto es lo que ms medicamentos y menos psicoterapia
necesita. A veces el problema es tan grave que se debe pensar en electroshock, que no tiene una buena
respuesta, pero que cuando ya la persona no se mejora con nada el elctroshock viene a ser como resetear
el disco duro, se borran todos los trastornos. Pero no es curativo. Corresponde a una de las pocas
indicaciones de electroshock.

Psicociruga:
Es ir a cortar algunas de las vas dentro del cerebro. Una de las pocas indicaciones de cirugas cerebrales por
motivo psiquitrico es el trastorno obsesivo compulsivo grave. En Chile se hace 1 cada 2 o 3 aos. Esta ya es
una decisin desesperada, porque la psicociruga tiene ciertas reacciones adversas, como quedar aplanado
afectivamente, con ciertos impulsos hacia la comida por lo que engordan, etc. Otra indicacin de
psicociruga es la esquizofrenia que no mejora con nada y la depresin intratable. La psicociruga en realidad
es un tratamiento de salvataje, a veces no queda nada ms por hacer.


Resumiendo lo que tiene que ver con el TOC, es un trastorno que es crnico, que compromete a la
persona, le genera gran angustia, que se caracteriza por las obsesiones y compulsiones, que tiene un
tratamiento complejo y que en los casos graves provoca una gran discapacidad, la persona queda destruida
de manera permanente.



TRASTORNOS DEBIDOS A LAS SITUACIONES LMITES (son 2)

1. Trastorno por stress agudo.
2. Trastorno por stress post traumtico.

1.- Trastorno por stress agudo:


El trastorno por stress agudo es transitorio, de inicio precoz, comienza dentro de un mes de
ocurrido el evento y dura menos de 2 meses por definicin.

Sintomatologa: es un cuadro que es transitorio, generalmente con gran angustia. La persona puede
quedar embotada, con desrealizacin, despersonalizado, hasta cuadros de crisis nerviosas, shock psquicos
con amnesia, crisis de pnico, agitacin. Puede hacer tambin un shock emocional donde la persona hace
un trastorno disociativo, puede hacer fugas disociativas, y agitacin psicomotora.

Se le dice tambin crisis aguda de nervios, fatiga de combate, neurosis de guerra.
Tiene que haber una seria amenaza o peligro de muerte para la persona, su familiar, u otra
persona que est cercana o contigua fsicamente. Cuando una persona esta expuesta a una situacin de
peligro importante tanto para ella misma como para alguien cercano ya sea parentesco o fsicamente
alguien que este al lado (da ejemplo de micro que atropella y hace bolsa a alguien al lado tuyo). Esto es un
trastorno debido a situaciones lmites. La persona experimenta un intenso miedo, horror o desvalimiento (se
da cuenta que no controla su vida). Es un acontecimiento grave que irrumpe y desaparece relativamente
rpido.
Esto se inicia pronto despus de estar sometido a una situacin severa de riesgo. En general es autolimitado
y no debe durar ms de 1 mes desde el inicio de los sntomas, ya que podra pasar 1 semana o un poco ms
de tiempo para que empiece la sintomatologa (max 2 meses).

Tratamiento:

Estos pacientes generalmente no los ve el psiquiatra, si no que llegan a urgencia o al consultorio, por lo que
deben saber el manejo que es con sedacin, con uso de tranquilizantes como las benzodiacepinas
(diazepam, clonazepan, alprazolam; todos funcionan bastante bien). La gran mayora de las veces con
sedacin durante unos das o un par de semanas es suficiente para disminuir la sintomatologa. Cuando el
paciente est con mucha sintomatologa de tipo conductual, fugas de tipo disociativo, gritos y cosas as
nos ayudan lo neurolpticos porque disminuyen el tono emocional aplanando a la persona y desaparecen
las conductas ms disruptivas. Todos estos frmacos son de fcil disposicin y son baratos como el
haloperidol (neuroleptico) en dosis bajas que anda muy bien.

En cuanto a la psicoterapia esta tiene que ser de apoyo, confrontacin, una cosa breve, se ayuda a
la persona a entender desde un punto de vista de la vida que las cosas son como son y que tuvo suerte de
que no le toc a l. A veces hay que ayudarlos con el tema del sentimiento de culpa de quienes sobreviven
lo que es muy complicado (pq yo vivo y mi hno que estaba al lado no). Funciona mejor en equipos que
tienen experiencia tratando este tipo de trastornos.


2.- Trastorno por stress post traumtico:

Es la continuacin, es una respuesta tarda a un evento de grave amenaza. Es tarda porque
comienza despus de primer mes, y es crnico por lo que se puede prolongar por meses o aos. La
sintomatologa es polimorfa al igual que la anterior. Pueden aparecer crisis angustiosas, crisis de pnico,
crisis catastrofales frente a estmulos que le recuerden el evento original (persona que fue herida en un
tiroteo y tiempo despus escucha el reventn de un neumtico y le da una crisis de pnico cada vez que
escucha un estadillo). Cuenta otro ejemplo de un bombero que fue llamado a un accidente en la carretera
en que un bus haba chocado con un camin y al llegar y ver que chorreaba la sangre y bla bla no pudo
seguir y se sali de la compaa. Despus cada vez que escuchaba la sirena de los carros le volva la
sintomatologa, tenia flashback con imgenes del accidente y haca crisis de pnico.

Lo otro que aqu es bastante frecuente son sntomas depresivos crnicos, cuadros depresivos. Ojo
que el TSPT generalmente es subdiagnosticado porque muchas veces el evento original no se ve tan terrible
por fuera pero s son muy dramticos por dentro para la persona. Los abusos sexuales, intentos de
violacin, asaltos en la calle. (Ejemplo de nia que han asaltado 3 veces en el ao y que ahora siente
desvalidamiento, que le puede pasar cualquier cosa Puede ser motivo de TSPT) (Otro ejemplo de pescador
que de noche se cayo al mar y se demoraron horas en encontrarlo y q ahora lleva 2 aos en tierra sin
atreverse a subirse a un bote).
Lo caracterstico es que la persona comienza a pasarse la pelcula, tiene sueos de ocurrencia? y de
manera frecuente suea con lo mismo, con la misma situacin.
Lo otro que se provoca son evocaciones o flashbacks que consiste en que la persona estando
despierta hay algo que le gatilla un recuerdo intenso en que la persona se traslada a la situacin, es un
recuerdo con una intensa emocin agregada.


Tratamiento:

Farmacolgico y psicoterapia.
o En TSPT no se puede obviar la psicoterapia, es necesaria.

Desde el punto de vista farmacolgico se busca sedacin con benzodiacepinas e hipnticos se
fuere necesario. Tambin se ha visto que lo ISRS funcionan bastante bien, como la sertralina y la paroxetina
y en este ltimo tiempo se ha probado con la venlafaxina que no es un ISRS si no que un serotoninrgico y
noradrenrgico a la vez.
La psicoterapia en TSPT es especial y ms complicada, debe ser hecha por una persona que
conozca, porque no es una psicoterapia normal y hay que irse con mucho cuidado porque la persona esta
con tremenda angustia y no quiere evocar lo que le sucede. De hecho hay instituciones que se dedican a las
vctimas de abusos sexuales, de la represin.

De lo que sigue no habl porque era muy tarde, pero dijo que tenamos el torpedo as que podamos
leerlo de ah.



TRASTORNOS DE ADAPTACION

No estn incluidos en la clasificacin de la sociedad americana de psiquiatra dentro de los
trastornos de ansiedad, pero sin embargo presentan sntomas angustiosos y por eso lo pasamos ac.


Los trastornos de adaptacin son sntomas que pueden ser emocionales o conductuales que son
causados por situaciones de la vida pero que van ms all de la esfera de lo que es una reaccin normal. Si
una persona se pone nerviosa para un examen final oral eso es normal, no es un TA. Pero si no es capaz de
funcionar normalmente ya lo llamamos trastorno de adaptacin. El duelo no es un trastorno adaptativo, a
no ser que sea un duelo que por calidad o cantidad se escape de lo que es normal (que dure mas de lo que
debe o que presente ms sntomas de lo normal o que de sntomas distintos de lo que uno espera). Esto
seria un duelo complicado o duelo patolgico y estara dentro de los trastornos de adaptacin.

El diagnostico de trastorno de adaptacin se hace cuando la sintomatologa no corresponde a
otro cuadro, lo que significa que si una persona tiene todos los sntomas de una depresin mayor va a ser
una depresin aunque est causada por algo y se debe diagnosticar como depresin, no como trastorno
adaptativo.
Los TA pueden ser con sntomas ansiosos pero adems pueden ser con sntomas depresivos (ej:
duelo complicado). Pueden ser mixtos (con sntomas angustiosos y depresivos). Pueden tener trastornos
conductuales, ir acompaados por hiperfagia, ansiedad, bulimia algunos, anorexia, trastornos de tipo
disociativo, emocionales.


Tratamiento:
Lo fundamental es la psicoterapia de apoyo.
En cuanto a los frmacos, sedacin cuando es necesario por tiempos cortos. Hipnticos slo por
tiempos cortos siempre que la persona est con problemas de sueo importantes. Ms raramente pueden
ser utilizados antidepresivos

Ejercicios:

1. Conteste las siguientes preguntas extradas del EMN:

155 Paciente de 28 aos, que mientras conduca su vehculo sobre un puente, not una
sensacin de ahogo creciente, con dolor precordial, palpitaciones, sudoracin,
sensacin de muerte inminente y de desvanecimiento. Ha tenido varios episodios
similares en los ltimos meses. La sola idea de conducir sobre los puentes le causa
ansiedad, por lo que evita hacerlo. Le molesta no poder dejar de pensar en su
problema.
Su diagnstico es:

a) Trastorno obsesivo compulsivo
b) Fobia simple
c) Trastorno de pnico
d) Trastorno por ansiedad situacional
e) Trastorno obsesivo

156 El miedo persistente e irracional a estar en un lugar o situacin en las que no se
reciba ayuda en caso de necesitarla o del que no se puede escapar corresponde a:

a) claustrofobia
b) fobia social
c) fobia simple
d) fobia especfica
e) agorafobia


377 El tratamiento inicial para un paciente con trastorno de pnico es:

a) Diazepam 20 mg cada12 hrs / Clomipramina 75 mg cada 8 hrs
b) Alprazolam 1 mg cada 8 hrs / Fluoxetina 20 mg cada 12 hrs
c) Clomipramina 150 mg cada noche / Clonazepam 2 mg cada 8 hrs
d) Alprazolam 0.5 mg cada 8 hrs / Fluoxetina 10 mg cada maana
e) Diazepam 5 mg cada 12 hrs / Fluoxetina 10 mg cada 8 hrs

644 A diferencia de la ansiedad generalizada, la angustia en la crisis de pnico se
caracteriza por:

a) ser egosintnica
b) ser excesiva
c) relacionarse con eventos cotidianos
d) no tener motivo aparente
e) incluir expectacin ansiosa

1371 El cuadro clnico fbico se caracteriza por:

a) evitacin de la situacin fbica.
b) asociacin con sntomas depresivos.
c) ausencia de respuesta al tratamiento ansioltico.
d) recurrencia a lo largo de la vida.
e) asociacin con sntomas obsesivos.

1382 Cul de las siguientes situaciones corresponde a un trastorno generalizado de
angustia?

a) Crisis de pnico
b) Sensacin de miedo aguda y autolimitada
c) Disnea y palpitaciones en lugares concurridos
d) Expectacin ansiosa
e) Percepcin del mundo como extrao o amenazante

1414 La trada del trastorno de pnico est compuesta por:

a) temor irracional, ansiedad anticipatoria y evitacin fbica.
b) ataques de pnico, ansiedad anticipatoria y evitacin fbica.
c) ataques de pnico, temor a la muerte y experiencia traumtica previa.
d) crisis de angustia, ansiedad anticipatoria y temor a la muerte.
e) ahogos, taquicardia y conductas de evitacin.

1822 Cul es el tratamiento de eleccin para un paciente de 35 aos, con crisis de
angustia intensa, sin agitacin, en el que se ha descartado patologa somtica?

a) Clonazepam 2 mg oral
b) Alprazolam 2 mg oral
c) Diazepam 10 mg intramuscular
d) Clorpromazina 25 mg intramuscular
e) Lorazepam 2 mg sublingual


1825 Paciente de 26 aos consulta por presentar, desde la adolescencia, miedo intenso
y persistente a hablar en pblico, por temor a ser mal evaluado por los dems. A causa
de ello no asiste a dar su examen de ttulo. Se descarta patologa somtica
concomitante.
Cul es el diagnstico ms probable?

a) Trastorno por ansiedad generalizada
b) Fobia Social.
c) Agorafobia.
d) Fobia especfica, tipo ambiental.
e) Fobia especfica, tipo situacional.

1826 Paciente consulta por presentar insomnio, irritabilidad, desconcentracin,
frecuentes pesadillas y recuerdos relacionados con un accidente de trnsito sufrido
hace tres meses, del cual result ileso. Su acompaante, sin embargo, falleci.
Desde entonces es incapaz de conducir y le es difcil abordar un vehculo.
Cul es el diagnstico ms probable?

a) Trastorno por estrs postraumtico.
b) Trastorno por estrs agudo.
c) Trastorno por ansiedad generalizada.
d) Trastorno adaptativo mixto ansioso-depresivo.
e) Trastorno fbico.


642 Un hombre de 64 aos presenta una historia de seis semanas de disforia, insomnio,
prdida de peso, disminucin de la concentracin, fatiga e ideacin suicida. Adems
cree que sus pensamientos demonacos causaron la muerte reciente de su mujer.
El diagnstico ms probable en este caso es:

a) demencia vascular con sntomas psicticos.
b) depresin mayor con sntomas melanclicos.
c) distimia con sntomas psicticos.
d) duelo patolgico.
e) trastorno bipolar II.

647 Una mujer de 23 aos, sin historia de abuso de alcohol, refiere episodios matinales
de temblor, ansiedad, taquicardia y sudoracin.
Cul de los siguientes exmenes tiene mayor probabilidad de estar alterado?

a) Amonemia
b) Glicemia
c) Potasio srico
d) T3, T4, TSH
e) Pesquisa de drogas en orina

2393 Paciente de 37 aos, previamente sano. Su padre falleci en un accidente hace 2
meses. Desde entonces presenta insomnio de conciliacin y despertar precoz, angustia,
anhedonia, anorexia, fatigabilidad, alteraciones de la atencin y concentracin, tristeza
e ideacin suicida franca, todo lo cual le impide realizar su trabajo.
Cul es el diagnstico ms probable?

a) Trastorno de estrs post traumtico
b) Trastorno de adaptacin
c) Episodio depresivo
d) Episodio bipolar mixto
e) Reaccin a estrs agudo

2. Seale las diferencias entre un Trastorno de pnico y una crisis de pnico:






3. Mencione diagnsticos diferenciales somticos de los Trastornos de Ansiedad en el adulto:








Psicofrmacos I
2009

Los psicofrmacos son todos aquellos frmacos que son capaces de generar algn cambio
en la vida psquica de una persona, en la emocin, en la cognicin.
Primero los clasificaremos de acuerdo a un criterio extraordinariamente antiguo, de hace 40 o 50
aos, pero de gran utilidad. Walter Pldinger cre esta clasificacin que es muy concisa, general,
orientadora y explicativa.

1. Psicofrmacos en sentido amplio

Se refiere a los psicofrmacos en sentido amplio como cualquier sustancia o frmaco que no se
usan primariamente para generar un cambio mental, pero que sin embargo generan cambios
psquicos, emocionales, cognitivos, por ejemplo. Por lo tanto cualquier frmaco que tenga funcin
a nivel de las funciones cerebrales superiores por ejemplo, es un psicofrmaco en sentido amplio.
Muchos de estos frmacos o psicofrmacos en sentido amplio han pasado posteriormente a
clasificarse en la categora siguiente, psicofrmacos propiamente tales. Un ejemplo lo constituyen
los corticoides que poseen accin a nivel del SNC, siendo capaces de producir incluso psicosis,
depresin.
Por otra parte, muchos de los anticonvulsivantes usados en neurologa son capaces de provocar
cambios en la vida psquica de la persona, afectan el nimo y la conducta, por lo que caben dentro
de la clasificacin de psicofrmacos en sentido amplio, y, de hecho, algunos de ellos se han
constituido como psicofrmacos propiamente tales.
Las hormonas, o casi todas, son capaces de producir cambios emocionales. Piensen ustedes en las
mujeres y los cambios que presentan. La hormona tiroidea tambin.


2. Psicofrmacos propiamente tales

Son los que se usan para tratamiento, para provocar cambios psquicos intencionadamente.
Nosotros nos vamos a enfocar en estos que son los que utilizamos y sobre los que se ha escrito,
siendo necesarios para trabajar y producir cambios a nivel de la mente de una persona. A su vez,
dentro de esta categora, los frmacos se subclasifican en 4 familias:

a. Ansiolticos
b. Estabilizadores del nimo
c. Antipsicticos
d. Antidepresivos

3. Psicodislpticos o psicoticomimticos
Estos estn prohibidos al ser frmacos capaces de producir cuadros similares a las psicosis. Son
drogas de abuso tales como estimulantes, alucingenos, la marihuana o tambin flores como el
floripondio u otros frmacos como el tonaril. Uso recreacional, no por teraputica.


PSICOFRMACOS PROPIAMENTE TALES


I. Ansiolticos o tranquilizantes menores
(En comparacin con los Antipsicticos o tranquilizantes mayores).

Los ansiolticos son aquellos frmacos capaces de calmar o disminuir la angustia o ansiedad.

Existen distintas familias:

a1) Antipsicticos tpicos: Hay algunos que tienen accin sedante y otros con accin antipsictica
menos intensa. No producen dependencia. Estos son los que se han autorizado para el
tratamiento de la angustia. Los ms utilizados son:

Tioridazina (Meleril): Es un compuesto antiguo. Frmaco de la familia de las
fenotiazinas junto con la clorpromazina, aceptado por la FDA para su uso como ansioltico. Se saco
del mercado, pero aun se siguen vendiendo los genricos. Accin antipsictica leve a moderada y
accin sedante importante, as que es bueno para los sntomas de ansiedad.

Clorpromazina: Fue el primer o segundo frmaco utilizado como antipsictico.
Tambin posee una accin sedante importante, es bastante bueno y sigue siendo el tratamiento
de ELECCION para los sntomas angustiosos en pacientes que presentan dependencias, no de
alcohol sino que de otras sustancias, especialmente pasta base y cocana, o dependientes a las
benzodiazepinas. Los pacientes con dependencia al alcohol se tratan con benzodiacepinas. Se
utiliza bastante como ansioltico.

Sulfiride: Tiene una accin sedante importante, accin antipsictica leve, lo
ocupan ms los obstetras, porque es el que mas galactorrea produce, se ocupa en las mams que
se preocupan porque no les baja la leche.



a2) Barbitricos: Esta es ms bien una nota histrica. Fenobarbital para calmar la angustia y
Seconal que es de vida media corta o ultra corta, han sido utilizados, el primero como ansioltico y
el segundo como hipntico. Se abandon su uso para estos efectos a comienzos de los 60s con la
aparicin las benzodiazepinas.


a3) Benzodiacepinas: se comienzan a producir a finales de los aos 50. La primera en sintetizarse
fue el clorodiazepxido. Unos meses despus se sintetiz el frmaco que es el ms usado, el
diazepam. La gracia que tienen las benzodiacepinas en comparacin con los barbitricos era que la
dosis txica est muy lejos de la teraputica, por lo tanto con BZP es casi imposible suicidarse. Lo
otro es que en su poca se dijo que las BZP no provocaban dependencia como los barbitricos, lo
cual, ahora, con 50 aos de experiencia podemos afirmar que efectivamente causan dependencia.
Eran las 3 B, bueno, bonito y barato. Marcan un hito en la bsqueda de un tratamiento contra la
angustia, ya sea existencial, patolgica, etc. Son los ansiolticos ms usados. El diazepam y la
aspirina son los frmacos ms usados en todo el mundo.


a4) Antidepresivos:

Tricclicos: Han sido usados como tranquilizantes, ya que especficamente la
amitriptilina posee un efecto hipntico, ansioltico o sedante marcado. Se ocupan muy poco, pero
son el gold standard en el tratamiento de la depresin. Los problemas son su gran cantidad de
RAMs y que la sobredosis es muy grave (arritmias cardiacas). En atencin primaria no se
recomienda su uso. Son de vida media larga.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRSs): Estn
absolutamente en boga. Son los ansiolticos del siglo 21. Igual creo que tienen los mismos
problemas que las benzodiacepinas, ya que tambin son capaces de provocar dependencia, lo que
se llama sntomas de retirada a los ISRSs. Se utilizan en tratamientos de cuadros ansiosos, en los
cuales son muy eficaces. Por ejemplo sertralina funciona muy bien en el trastorno de pnico,
sertralina y paroxetina se usan en trastorno de estrs post-traumtico y en el trastorno obsesivo
compulsivo (TOC) es de primera eleccin la sertralina.

a5) Otros:
Buspirona (Paxon): En algunos pases se utiliza mucho. Est aqu en Chile, pero es cara, no ha
entrado mucho. Posee una accin ansioltica poco sedante, no provoca dependencia y funciona
bastante bien en el tratamiento de pacientes con sntomas de deprivacion por dependencia
especialmente al alcohol. Su accin comienza 2 a 3 semanas luego de iniciado el tratamiento, por
lo que no es til como frmaco de emergencia como para el trastorno de pnico o para calmar la
angustia del momento, sino que ms bien como tratamiento a largo plazo, siendo muy eficaz. La
experiencia en Chile es escasa y los pocos que la han usado no quedan muy conformes, ya que al
parecer su accin ansioltica no es muy potente y resulta inferior a otros frmacos como las
benzodiacepinas.

Propanolol: Es un psicofrmaco en sentido amplio, ya que su uso es ms bien para patologa
cardiovascular. Sin embargo, debido a su accin sobre el ritmo cardaco inhibe todo los sntomas
de la angustia, tales como taquicardia y sudoracin. Se usa como coadyuvante de otros
tratamientos para cuadros angustiosos.

Carbamazepina: Es un anticonvulsivante y antimanaco. Se utiliza como ansioltico (accin
sedante) para los sntomas angustiosos y tambin en el tratamiento de pacientes con
dependencias a BZP o pueden desarrollar una con facilidad. Junto con clorpromazina son los
frmacos ms empleados en esta rea. No es de primera lnea como ansioltico. Si no son
especialistas se recomienda no utilizarla.

Clorfenamina

Existe una amplia gama de frmacos tiles para el tratamiento la ansiedad, faltando mencionar
an otros como el Armonyl (Extracto Seco de Raz de Valeriana, Extracto Blando de Passiflora
incarnata, Extracto Blando de Espino Blanco o Crataegus). La pasiflora, la melissa y el extracto de
cava-cava, son algunos extractos de hierbas que han probado una razonable accin sedante o
hipntica, por lo que pueden ser usados como tratamiento alternativo en los cuadros ansiosos,
entre otras cosas porque no provocan dependencia. Ojo que el hecho de que un compuesto sea
natural no significa que sea inofensivo o inocuo, recuerden que el opio y la coca son naturales.
Sin embargo, estas hierbas resultan ser bastante inocuas y como sedantes suaves funcionan
bastante bien.
Benzodiazepinas

Desde finales de los aos 50, cuando Hoffman en su laboratorio descubri primero el
Clorodiazepxido y despus el Diazepam (1959), se produjo un tremendo desarrollo en las
Benzodiazepinas. En el ao 60 se utilizaba para calmar la angustia la clorpromazina (que no es tan
buena), los barbitricos (dosis letal muy cerca de la dosis teraputica y provocaba dependencia), el
meprobamato (dependencia), hidrato de cloral y el polibromurado (agua con brillo metlico,
amarga, sedantes suaves). Hasta que aparecieron el diazepam y el clorodiazepoxido, hubo un
tremendo desarrollo, eran excelentes ansiolticos, la dosis letal media esta muy por encima de la
dosis teraputica, o sea que alguien se muera por ingerir benzodiazepinas es muy difcil, pero el
alcohol mas benzodiazepinas es una combinacin muy grave. Con el trascurrir del tiempo,
aparecieron los primeros reportes de que las benzodiazepinas podan provocar dependencia.
Entre los aos 60 y 70 deben haber habido unos 30 o 40 compuestos distintos, solo hay que
pensar en los nombres comerciales: del Diazepam aparte del Valium, que fue el primero, haban
como 7 nombres comerciales distintos; del Clonitrazepam haban como 10 nombres comerciales
distintos; etc. De toda esta gran cantidad hubo una gran explosin de investigaciones de
laboratorios para hacer la mejor Benzodiazepina. En los 80 comenzaron a desaparecer, porque no
era negocio ya que todas eran iguales, y hoy en da estn sobreviviendo solo algunas, muy
antiguos todos, excepto el Clotiazepam, que es de la Mitsubishi (aqu los japoneses tambin hacen
frmacos), debe llevar unos 2 o 3 aos en Chile, RIZE es el nombre comercial. El Clotiazepam es
muy parecido al Clorodiazepoxido y al Clonazepam, tiene el mismo mecanismo de accin.

Las Benzodiazepinas resultaron ser extraordinarias, sin reacciones adversas, tranquilizantes y con
poca toxicidad a diferencia del Fenobarbital.

Se dividen en:
o las de vida media larga.
o las vida media corta.
o las vida media ultracorta.

Algunos agregan adems un cuarto grupo de vida media intermedia, lo que en realidad es ms o
menos lo mismo.

1. Vida 1/2 larga:

T aprox. 24 hrs.
La mayora, no todos, poseen metabolitos activos, esto significa que aunque se haya eliminado el
frmaco, estos metabolitos activos que quedan siguen funcionando. Tiene algunas desventajas
esto, sin embargo evita las variaciones importantes en los niveles plasmticos, lo que disminuye el
riesgo de dependencia, ya que lo que produce las dependencias son las variaciones importantes
de los niveles plasmticos.

El nordiazepam o n-desmetildiazepam es el metabolito principal del Diazepam, Clorodiazepxido
y Ketazolam. ste compuesto tiene una t de hasta 200 horas (8 das). Por lo tanto, es posible
con estos frmacos encontrar restos de la droga durante una semana, aunque los efectos clnicos
sean menores.

El Diazepam y el Clorodiazepoxido fueron los primeros y se siguen usando.

El Clonazepam (Ravotril), lo usan los especialistas porque es increblemente bueno, de t
intermedia, no posee metabolitos activos y a sido muy usado ltimamente, es muy antiguo. Se vio
que funcionaba muy bien en el trastorno de pnico.

El Ketazolam (Ansietil o Sedatival FP) se utiliza bastante, lo utilizan los Internistas.

El Bromazepam que se esta usando poco, pero es un extraordinario ansioltico.

El Flunitrazepam, de t larga, es un excelente hipntico, muy potente, funciona frente a casos
resistentes a otros frmacos. El problema es que despus de usarlo, ya no hay nada ms que dar.
Por ejemplo si una persona tiene problemas para dormir, siempre se parte con algo suave como la
Clorfenamina, si esto no funciona se pasa a Alprazolam o Clonazepam, y se puede seguir y seguir
probando con cosas mas fuertes, siendo lo mas potente el Flunitrazepam y si con esto no funciona,
ya no hay nada mas potente que darle a esa persona. Por lo tanto se trata de dejar como ultimo
recurso. Se dej de usar debido a la creacin de la Chicota, Flunitrazepam molido mezclado con
pisco y se aspira por la nariz. Este frmaco es el responsable de que las Benzodiazepinas sean con
Receta Retenida, sin embargo el Flunitrazepam se prescribe con Receta Cheque de
Estupefacientes, igual que la morfina, por lo tanto no se puede dar fuera del hospital.
El metabolito activo del Flunitrazepam es el Nitrazepam. Este tambin se utilizo, pero ya esta
descontinuado. Se utilizo como hipntico y en el Sd. de Lennox-Gastaut (encefalopata
epileptiforme de la infancia).
El ltimo que ha aparecido es el Clotiazepam, parece ser un clorodiazepoxido mejorado, calma la
angustia, pero produce insomnio, se promueve para las personas que necesitan estar activas.


Segn el Dr Illanes en clases estos son los que no tienen metabolitos activos:
- Diazepam*
- Clorodiazepoxido*
- Ketazolam*
- Clorazepato
- Clonazepam

* Raro que mencione estos ya que en la clase del ao pasado menciono su metabolito activo, como
se puso un poco mas arriba.


2. Vida media corta:

Todava persisten, aqu tenemos el Alprazolam y el Lorazepam, con una vida media de 12
a 15hrs y 10 a 15hrs, respectivamente (no se entendi la vida media que dijo el Dr en la grabacin,
estos datos son de Internet).
El Lorazepam se utiliza cada vez menos. Es un excelente frmaco, pero produce bastante
sueo y entre los frmacos que se administran en la noche existen otros que tienen mejor
promocin que ste, o sea, tambin hay un problema de marketing.
Sin metabolitos activos, pueden funcionar como ansiolticos, tambin como hipnticos. Son los
frmacos que ms dependencia provocan.

3. Vida media ultracorta:

Midazolam (Dormonid): es el que ms se utiliza hoy en da. Se utiliza como inductor en anestesia
y se utiliza en procedimientos, ya que produce amnesia.
Triazolam: Se usa poco, todava se vende pero se usa muy poco.
Clotizolam, casi no se utiliza.

Se usan fundamentalmente como inductores del sueo, como hipnticos.


Acciones de las Benzodiazepinas:

Todas las Benzodiazepinas tienen las siguientes acciones, variando la intensidad en cada
una de stas segn el frmaco:

a) Ansiolticos: capaces de calmar la angustia.
b) Hipnticos: capaces de provocar sueo.
c) Anticonvulsivantes
d) Relajantes musculares

Algunas son ms ansiolticas y menos hipnticas, como Ketazolam y Clorodiazepxido.
Otras tienen un gran potencial anticonvulsivantes, como el Midalozam y Diazepam.

El Diazepam tiene una accin bien equilibrada, siendo un buen hipntico, buen
ansioltico, buen relajante muscular y buen anticonvulsivante.

El Clorodiazepoxido es muy ansioltico, poco hipntico, buen anticonvulsivante y
regular relajante muscular.

El Alprazolam buen ansioltico, regular hipntico, mal anticonvulsivante y regular
relajante muscular.

El Clonazepam como no tiene metabolitos activos deja mas resaca que el diazepam,
que tiene mas. Buen ansioltico, buen hipntico, muy buen anticonvulsivante y relajante muscular
un poco menor.
Uno tiene que elegir si quieres tener ms o menos sueo. Da sueo el Diazepam,
Clonazepam. No tanto sueo Clorodiazepoxido, Clorazepato, Clotiazepam (Rize). Si quieren un
hipntico el Midazolam, o que duerma un poco mas el Lorazepam anda bien.
El Triazolam por su parte, es un buen hipntico, sirve como anticonvulsivante, pero no es un buen
ansioltico, ya que la persona se queda dormida y se acaba su efecto muy rpido.

Ventajas y desventajas de benzodiazepinas de vida media larga.

Ventajas Desventajas
Dosis espaciadas (1-2 dosis diarias). Estas dosis se
deben respetar para evitar el efecto de rebote.
Acumulacin. Por lo tanto si uno necesita retirarlo
rpido esta sonado, como en el caso de una mujer
parturienta, en que se debe evitar que nazca un nio
hipotnico.

Ausencia de efecto de rebote, gracias a su t
larga y a la presencia de metabolitos activos.
Mayor riesgo de sedacin, algunos con somnolencia
diurna, es decir especialmente en el da.
Menor frecuencia e intensidad de sndrome de
abstinencia. Tienen menos sntomas de
deprivacin que las de t corta.


Qu significa que se acumula?
Significa que uno debe empezar con dosis pequeas y no generar la sedacin necesaria en un
comienzo por que si uno usa Diazepam por ah por el sexto da se va a llegar mas o menos al
equilibrio de la dosis entre lo que se elimina y lo que ingresa. Por lo tanto la accin ansioltica en
un comienzo puede no ser demasiado intensa o si uno quiere darle el chancacazo de inmediato
tiene que dar una dosis mayor y despus ir bajando para evitar que haya una sobre sedacin. El
mayor riesgo de sedacin tiene que ver con que la persona se concentra menos, estn ms
susceptibles a riesgo de accidente, etc.

Ventajas y desventajas de benzodiazepinas de vida media corta.

Ventajas Desventajas
No se acumulan.
Dosificacin frecuente. Generalmente la gente reclama que cerca
de las 15 16hrs se comienzan a sentir mal, le baja la angustia.
Por lo que para tratar bien a un paciente en uso de Alprazolam se
debe dar 3 veces al da.

Menor riesgo de sedacin diurna.
Insomnio de rebote. En general ocurre con todos los Frmacos de
T1/2 corta, ya que se generan absorciones con peaks altos y
disminuciones importantes. Por lo mismo pasa al disminuir o
suspender las dosis, ya que no poseen metabolitos activos.

Ansiedad de rebote. Esto se resume por el hecho de que no
tienen metablitos activos.
Mayores sntomas de deprivacin o sndrome de abstinencia.
Aqu se encuentran el Lorazepam (Amparax,
Abinol) y el alprazolam (Adax, tricalma,
prazam), es lo que ms hay, sobretodo el
Alprazolam. ste durante mucho tiempo fue la
benzodiazepina preferida por lo internistas y
an se usa muchsimo.







Tenemos la intensidad de los sntomas de deprivacin frente a la t (h).

La intensidad de los sntomas de deprivacin son mucho mayores con aquellos frmacos que
tienen t de 6-8 horas (Lorazepam y Alprazolam), en comparacin con Midazolam y Seconal, el
cual no es una benzodiazepina. Midazolam se usa casi exclusivamente como hipntico, as que no
se toma varias veces, as que su riesgo no es tanto.

Al otro extremo tenemos muy pocos sntomas de deprivacin o de retirada con el diazepam y
clorazepato, un excelente frmaco. Esto es cierto para todas las de t larga y el fenobarbital, que
provoca muy pocos sntomas de deprivacin, comparable al Diazepam, Clorazepato o Clonazepam
(libro de psicofarmacologa de Boiler).

No todas las benzodiazepinas tienen el mismo potencial de dependencia. Este potencial es mayor
para Lorazepam, que ahora no se usa mucho y Alprazolam, que se usa masivamente.


Efectos Adversos (RAM):

Todas las benzodiazepinas los producen:

a) Hipersedacin
- Somnolencia
- Dficit atencional
- Alteracin de la coordinacin, la persona se vuelve ms torpe.
- Alteraciones cognitivas con dificultades en la memoria y aprendizaje.



(El Clonazepam es uno de los que ms problemas cognitivos producen, as que no es la papita
tampoco). Esto ltimo tiene que ver con que la persona tiene dificultades para poder aprender,
dificultades de memoria (ms en la reciente), causada por la hipersedacin la mayor parte de las
veces.

b) Trastornos neurolgicos: Vrtigo, Nistagmus, disartria (accin sedante), ataxia (con
inestabilidad en la marcha mas frecuente en intoxicaciones) y muy raramente parestesias.

c) Depresin respiratoria, Es extraordinariamente raro y se va a dar fundamentalmente en
personas que tienen un compromiso importante de su estado general, personas de mucha edad,
con compromiso multiorgnico (Para el comn de la gente prcticamente no existe). En estos
casos las Benzodiazepinas son proclives a provocar depresin respiratoria, la cual sigue siendo
muy rara, pero los internistas le temen mucho. En lugar de stas prefieren usar Haldol o
Haloperidol, al cual el doctor le teme mucho ms por las distonas agudas o el espasmo gltico,
adems que los neurolpticos no tienen antdoto, mientras que las Benzodiazepinas s. Este RAM
es muy raro, pero existe, especialmente cuando las Benzodiazepinas se combinan con otros
depresores del SNC como el alcohol, aqu se potencian, hacen sinergia.


Contraindicaciones:

1. Relativas:

- 1er trimestre del embarazo: produccin de fisuras, fundamentalmente maxilofaciales.
- 3er trimestre del embarazo: como pasan la barrera transplacentaria, pueden provocar
Sndrome de Deprivacin en el RN, en especial con dosis altas.
- Preparto: por Hipotona en el RN.
- Depresin respiratoria. Frente a una depresin respiratoria de cualquier causa uno debe
tener cuidado con el uso de benzodiazepinas.

Todas estas son relativas, incluso la del uso durante el primer trimestre del embarazo. Por
ejemplo, si llega una mujer con una crisis angustiosa severa, como una crisis de pnico, un
Lorazepam no le va a provocar mayores problemas. El mayor riesgo durante el 1er trimestre es la
produccin de fisuras, fundamentalmente maxilofaciales como paladar hendido y labio leporino.
Esto con el uso continuado durante el primer trimestre, el uso crnico, siendo de todas formas
poco comunes. Se pueden usar una vez, no va a generar riesgo alguno. Si uno quiere calmar la
ansiedad en el primer trimestre del embarazo se pude usar Clorfenamina, la cual constituye una
buena alternativa.
2. Absoluta:

Miastenia Gravis, donde es letal su uso.
Esto es por que la miastenia es una enfermedad de la placa motora que genera por lo tanto
debilidad muscular, ms la relajacin muscular perifrica que generan las benzodiacepinas, hace
que la persona haga una depresin respiratoria.



Normas de uso de las benzodiazepinas:

Deben usarse durante el menor tiempo posible.
Usar la menor dosis efectiva posible.
Preferir aquellas con menor potencial de dependencia, es decir, de vida media larga.
En la medida de lo posible usar alternativas como la Buspirona, Propanolol, Clorpromazina,
Tioridazina, Clorfenamina, Hierbas (Armonyl), mtodos de relajacin (funcionan bien en la
angustia moderada), ejercicio, actividad sexual, baos calientes, etc.


No existe un frmaco de primera eleccin, sino varios. Aquellos de t larga con metabolitos
activos son los que menos sntomas de deprivacin provocan, por lo que frente a tratamientos
largos, con gran riesgo de dependencia, se deben preferir estos frmacos (diazepam, ketazolam,
clordiazepxido, clonazepam). Esto por ejemplo frente al tratamiento del trastorno de pnico que
debe durar meses.
La aparicin de sntomas de deprivacin es muy variable, existiendo personas con
predisposicin, ya que no se producen en todos. Se presentan en general en pacientes con mala
tolerancia a la angustia, como por ejemplo en trastornos de personalidad muy angustiosos
(limtrofes).
Sin embargo, si uno desea que los pacientes tengan menos problemas con la vigilia, sern
necesarios frmacos de t corta, por ejemplo cuando se requieran hipnticos.
Por otra parte, existen hipnticos no benzodiazepnicos, como la zopiclona y el solpidem, los
cuales, a pesar de no ser benzodiazepnicos actan sobre el mismo sitio provocando dependencia.
Pero como se usan slo como inductores del sueo, dndolos una sola vez al da para dormir, es
menor la probabilidad de producir dependencia. No se usan como ansiolticos.
A pesar de que las benzodiazepinas se pueden usar como relajantes musculares, por ejemplo
Diapam (diazepam con clormezanona), los psiquiatras prefieren usar frmacos con acciones ms
puras. De todas formas los relajantes musculares tambin son capaces de provocar dependencia.


Psicofrmacos II
Dr. Illanes
A modo de recordatorio:
Las 4 cosas bsicas que tenemos que tener presentes cuando indicamos benzodiacepinas:
1. Menor tiempo posible
2. Menor dosis efectiva
3. Vida media larga
4. Menos dependiente
La depresin leve a moderada debe ser tratada en la atencin primaria y pasa mucho que se trata
con antidepresivos, pero no se administra, por lo menos al comienzo, algn tipo de sedante como
las benzodiacepinas por miedo a crear dependencia. El problema es que si no se disminuye el nivel
de angustia el tratamiento no ser efectivo. En un paciente que est inhibido, la angustia no se
sentir tanto, pero al empezar a deshinibirse por efecto de la fluoxetina, la angustia se hace ms
manifiesta.
Por lo tanto, la conclusin es que se debe dar benzodiacepinas hasta que el paciente logre
experimentar la sensacin de no sentirse angustiado y recin ah se pueden empezar a bajar las
dosis.
Estabilizadores del nimo
Antes llamados anti manacos. Son un grupo de frmacos de que de manera emprica, se han
utilizado para normalizar el nimo en el trastorno endgeno. Por lo tanto, son frmacos que se
utilizan en el trastorno bipolar. Por extensin, algunos de estos frmacos se han utilizado en otros
problemas psiquitricos, como los trastornos de personalidad para controlar la impulsividad
fundamentalmente.
Entonces, la funcin primordial de los estabilizadores del nimo es la profilaxis del trastorno de
nimo bipolar, es decir, evitan la recada.
Frmacos que vienen de distinto origen, que se usaban para otra cosa y que se descubri que
servan y que se empezaron a utilizar para el trastorno bipolar. Por ejemplo, las sales de litio, se
utilizaban para los pacientes cardipatas que tenan que tener rgimen hiposdico, ya que se les
daba cloruro de litio en vez de cloruro de sodio, con lo que los pacientes HTA mejoraban, pero el
problema es que se moran de intoxicacin por litio.
El asunto es que se dej de usar hasta que por los aos 60un doctor empez a utilizar en algunos
pacientes bipolares el litio y dio buenos resultados.
La Carbamazepina, cido valproico y la Lamotrigina han sido utilizados como anticonvulsivantes,
pero despus se ha visto que tienen alguna accin a nivel del nimo y han funcionado como
estabilizadores del nimo.
Los que se utilizan en orden de aparicin:
1. Sales de Litio (Carbonato de Litio), Sigue siendo el estabilizador del nimo por excelencia.
2. Carbamazepina, parti como tratamiento de las neuralgias del trigmino, luego se uso
para el tratamiento de la epilepsia asociado a otros frmacos y luego como monoterapia. Como
funcionaba en epilepsias parciales complejas y en epilepsias temporales, se comenz a usar como
tratamiento del trastorno del nimo bipolar con xito.
3. cido Valproico: apareci mucho despus como frmaco. Se demostr que era muy
efectivo.
Son los 3 estabilizadores del nimo que funcionan mejor. Los que ms se usan son el Litio y el c.
Valproico. La Carbamazepina provoca mucha sedacin, ataxia y dismetra importante, adems de
porque tuvo mala difusin publicitaria, por lo que ha ido perdiendo terreno en relacin al cido
Valproico y hoy se usa menos. La Oxcarbamazepina, es una Carbamazepina mejorada, an no
claramente aprobada para el tratamiento de los Trastornos Bipolares, pero que ha demostrado
tener la misma potencia o mejor an que la Carbamazepina en el control de las crisis epilpticas.
El laboratorio todava no da el vamos definitivo, porque an no existen la cantidad de estudios
suficientes para recomendar la Oxcarbamazepina como estabilizador del nimo.
La Carbamazepina y el cido valproico, tienen una accin en la conducta, no as la fenitona, por lo
que tambin se dan en los Trastornos conductuales y el los Trastornos de personalidad, para el
control de la impulsividad y de la agresividad.
El litio, la Carbamazepina y el c. Valproico tienen muy buena accin previniendo la aparicin de la
fase maniacal, pero son menos efectivos para evitar que se produzcan los episodios depresivos.
4. Lamotrigina: es un anticonvulsivante. Su aparicin relativamente reciente y hace unos 10
aos se empez a utilizar en los trastornos del nimo. La gracia que tiene es que acta donde
otros no actan, abarca un espectro que no es cubierto por los 3 primero estabilizadores, ya que
es mucho ms efectivo previniendo los episodios depresivos, por lo que muchos la consideran el
frmaco de eleccin para el manejo del trastorno bipolar tipo II, que produce fundamentalmente
fases depresivas e hipomanacas. Por lo tanto, es una muy buena alternativa cuando el predominio
es de depresin y no de mana.
5. Clonazepam: es una benzodiacepina, por lo tanto tranquilizante, que se utilizaba como
tratamiento de encefalopatas epileptgenas, Ej. Lennox Gastaut., pero empez a ser
reemplazado por otro frmacos.
Hasta que tuvo su redescubrimiento con el trastorno de pnico y junto con eso, se vio que era
bastante efectivo para bajar la mana. Es un excelente antimanaco que puede ser utilizado en la
etapa aguda, se dicen que su eficacia es similar a la de los antipsicticos para la mana. Tiene una
accin fundamentalmente en la fase maniacal, no en la profilaxis.
Y esa es todava la indicacin del Clonazepam aunque no se usa mucho, porque todava se
prefieren los antipsicticos para bajar la mana, pero se supone que la mana tambin se puede
tratar con estabilizadores del nimo y la diferencia es el tiempo en que se demora en hacer efecto
que es alrededor de 10 das.
Todos estos frmacos son un muy bueno arsenal teraputico y que estn al alcance del servicio
pblico.
Recordar: Litio, Carbamazepina, cido Valproico y Lamotrigina: Los tres mosqueteros y
D'Artagnan o los 4 fantsticos. La verdad es que el Clonazepam es casi anecdtico.
El cido valproico, la Carbamazepina y el carbonato de Litio, pueden ser utilizados tanto en el
episodio agudo, como en estabilizacin y mantencin.
Otros son todava DUDOSOS. Su uso es dudoso si es que no idiosincrsico. Entre estos se
encuentra el topiramato (anticonvulsivante), que no cuenta con evidencia ni trabajos
sistematizados que avalen su uso. Todo el resto son muy dudosos.
La Quetiapina, que es un antipsictico atpico, se ha estado utilizando mucho como tratamiento
coadyuvante en pacientes con problemas del nimo graves en las cuales hay que usar mezclas,
tambin se utilizan en depresin.
Hay algunos antecedentes que dicen que tendra una accin de estabilizador de nimo como
profilaxis, es decir, que ayude tanto para arriba como para abajo. Est en estudio, ya que la idea es
que evite la mana como las depresiones
1. Carbonato de Litio: (Esto lo va a preguntar Si o Si!!!!)
Es el estabilizador del nimo ms utilizado en el mundo y en Chile. Es excelente, pero est lleno de
reacciones adversas y la gran mayora de esas las vern y tendrn que tratarlas los mdicos no
psiquiatras.
Tiene una absorcin que depende de muchos factores, es bastante cambiante y errtica, por lo
que la mejor forma de controlar ese medicamento y su adecuada dosis, es a travs de los Niveles
plasmticos, es decir, Litemia.
Las dosis tiles del litio estn puestas en mEq/litro, es decir, est en niveles plasmticos.
- Dosis tiles: 0.7 1.2 mEq/Lt, (hasta 1.5 mEq/Lt en paciente con mana aguda)
- Dosis txicas: Mayor a 1,5 mEq/Lt, sobre ese valor se van a empezar a ver los efectos
adversos.
Hay que tomar en cuenta que la dosis txica est muy cercana a la teraputica. Los efectos de
toxicidad comienzan aqu incluso antes.
RAM:
1. Aumento de peso
2. Sed
3. Temblor: bastante importante, se parece al temblor parkinsoniano de los neurolpticos tpicos.
Intoxicacin Aguda:
Para lograr una concentracin plasmtica til, se utilizan entre 3- 4 comprimido. Es decir, 3
comprimidos de litio puede llegar a 1 mEq/L, si se toma 6 puede llegar a 2, si se toma 10 puede
llegar a una dosis prcticamente letal.
La evolucin de los sntomas:
1. Temblor
2. Visin borrosa
3. Nuseas
4. Vmitos, ansiedad y/o diarrea (uno de los ms precoces adems del aumento del temblor)
Si los niveles plasmticos siguen elevndose vendrn:
5. Compromiso de conciencia
6. Coma
7. Convulsiones
8. Muerte
Sobre 3 mEq/Lt, el paciente ya est muerto. Si llega un paciente con esos sntomas y con el
antecedente de tomar litio, se debe solicitar rpidamente una litemia, ya que si el paciente tiene
litema de 2 2,3 mEq/L se debe solicitar urgentemente una dilisis, porque de no ser as el riesgo
de muerte el altsimo.
Tratamiento de la intoxicacin:
1. UCI (cuando es grave)
2. Hidratacin y NUNCA diurticos, nunca forzar la diuresis, porque el litio compite con el Sodio y
con el efecto natriurtico del diurtico hace que aumente la absorcin de litio, lo que agrava y
acelera a intoxicacin.
3. Dilisis
Tambin se aplican las otras medidas como SNG, aspiracin, carbn activado para ver si se logra
disminuir la absorcin y control de litemia.
OJO: no en todas partes hay litemia de urgencia, por lo que ante la sospecha de intoxicacin, como
que tenga un gran compromiso de conciencia, se debe indica hospitalizacin y el tratamiento
antes descrito.
Es muy importante, ya que de esto las personas se pueden morir.
Distinto es con las benzodiacepinas, ya que ah se puede hacer un lavado gstrico que es casi
disuasivo, casi no se indica e incluso se puede mandar al paciente para la casa, salvo que tenga un
compromiso de conciencia muy importante en que s deber hacerse el lavado.

Intoxicacin o efectos crnicos:
1. Hipotiroidismo
2. Diabetes inspida por lesin tubular renal ya que por ah se absorbe, es una lesin tubular que ya
no se mejora.
Siendo todo esto ms bien raro, pero deben tenerse presente y por lo menos el paciente debe
controlarse 1 o 2 veces al ao funcin renal y tiroidea. Si alguno se altera es indicacin para
cambiar el tratamiento.
Es un frmaco peligroso, debido a que su concentracin es variable. Al ser una sal su
concentracin depende de la hidratacin. Cuando se ingiere ms agua disminuye su concentracin
y cuando se ingiere menos agua su concentracin aumenta.
El Dr. recalca que el trastorno bipolar no es por falta de litio, como incluso algunos psiquiatras
creen. El litio no se encuentra normalmente en el cuerpo, sino que es un frmaco. Es un error
frecuente y que se transmite a los pacientes
Se debe controlar con niveles plasmticos, porque se corre el riesgo de tratar con dosis
subteraputicas y que la persona se ponga maniaca o depresiva o tratar con dosis txicas.
En resumen qu es lo que debemos saber del litio?:
3. No puede usar diurticos
4. Si la persona no se deshidrata, se puede intoxicar con la misma dosis habitual. Por lo tanto, si
una persona tiene diarrea de cualquier tipo, sta puede ser signo de intoxicacin o que comi
cochinadas no ms, pero uno debe suspender el litio hasta que se le pase la diarrea.
5. Persona que consume litio y que est deshidratada, suspender el medicamento hasta que los
factores que estn provocando la deshidratacin se mejoren.
Hay que tener esto muy en cuenta y hacer una buena anamnesis
2. cido Valproico
Anticonvulsivante bueno, bonito y barato.
Sal sdica (Depatene?), sal magnsica (Recalcine) (ambas sales funcionan bien); divalproato (es
una mejora del valproato de la sal sdica que anda bastante bien en las crisis convulsivas, sin
embargo se ha visto que es mucho mejor tolerado el divalprotato, pero ojo < concentracin
plasmtica, por lo que ha similares dosis de divalproato hay una mayor cantidad de recadas, por
lo que por ej: si una persona con ac. Valproico estaba con 1 gr estable y uno le da 1 gr de
divalproato, hay mayor riesgo que la persona haga una recada. Eso significa, que cuando se pasa a
divalproato, es necesario subir un poco la dosis. Necesita mayores dosis el divalproato.
Se debe controlar con niveles plasmticos, de tal manera que se mantenga entre 50 a 100 g/mL.
Sobre 100 g/mL no es recomendable, ya que aparecen muchas ms reacciones adversas y bajo 50
g/mL no se logran los efectos esperados.
Efectos Adversos: La sedacin si bien es rara, no lo es tanto. La nauseas, vmitos y diarreas
alrededor del 8% (segn estadsticas internacionales), temblor 9%, aumento de peso, elevacin del
amonio sintomtico alrededor del 20 a 50%,.
Efectos adversos Graves: Pancreatitis al inicio del tratamiento, hepatotoxicidad y frecuente
elevacin de las transaminasas, y va a provocar dao heptico crnico, cirrosis. Sin embargo puede
haber hepatitis, raro, 1 cada 20.000. mayor riesgo en nios y en pacientes daados.
Sobredosis, intoxicacin aguda, depresin del SNC que va a pasar, aqu lo que importa es el dao
heptico agudo, una hepatitis que puede llevar a una insuficiencia heptica y un dao heptico
crnico. El tratamiento a parte de las medidas generales, el carbn activo para evitar que se
absorba, tratar la depresin respiratoria por la sedacin, la inhibicin del SNC. Y se puede tener
que recurrir a la dilisis. Es una intoxicacin grave peor no es tan grave con la del litio.
3. Carbamazepina
Dosis tiles: 5-10 g/mL. Mismas dosis tiles que se usan para las epilepsias.
RAM_
- Sedacin
- Mareos
- Ataxia
- Somnolencia
- Nuseas
- vmitos (<10%)
- Leucopenia, relativamente frecuente (ao pasado dijo 7%)
- aumento de peso (1-10%)
- alergias y lesiones cutneas, son relativamente frecuentes
- prurito (entre 5 - 10%).
RAM graves:
- Agranulocitosis y anemia aplstica (1/125.000 pctes. /ao), ms raro
- Porfiria aguda intermitente
- Aplasia eritroctica.
Intoxicacin aguda
La intoxicacin aguda, a diferencia de las benzodiacepinas, se produce con cantidades bajas, es
muy complicada, ya que es un depresor del SNC, produciendo ataxia, disartria, diplopa,
nistagmus, vrtigos, delirium, midriasis y arritmias, convulsiones. El mayor problema con la
intoxicacin aguda es su capacidad arritmognica, teniendo que monitorizar al paciente
hospitalizado. Con ms de 6 gr. se produce la muerte, lo que significa cerca de 30 comprimidos (1
caja).
Tratamiento para la Intoxicacin aguda
1. SNG
2. Lavado y carbn activado en dosis repetidas por el efecto de eliminacin-reabsorcin
3. Soporte vital
4. Monitorizacin y manejo de arritmias en UCI.
Estos son lejos los ms usados, entonces hay que tener ojo, porque hay un montn de gente que
usan estos frmacos con los que tendrn que lidiar as que es importante que tengan este
conocimiento.
La estructura qumica de Este frmaco se encuentra entre las benzodiacepinas y los antidepresivos
tricclicos (ATC).
Se comenz a usar hace muchos aos atrs para la neuralgia del trigmino, siendo excelente, pero
hoy se usan otros frmacos con menos reacciones adversas como la GABAPENTINA.
Luego se comenz a usar como coadyuvante en las epilepsias. Se recomendaba adicionar como
segundo frmaco si es que no haba un buen control de las crisis convulsivas.
A poco andar se vio que era muy buena como monoterapia. Fue el primer anticonvulsivante
experimentado en el tratamiento de los trastornos bipolares. Hoy se usa mucho ms el cido
valproico, en parte por la menor cantidad de reacciones adversas, provocando mucha sedacin y
por otro lado por un motivo de marketing.
La oxcarbamazepina (Trileptal), es un excelente anticonvulsivante con mucho menos RAM (Provoca
muy poca sedacin, muy poca leucopenia y prcticamente no provoca alergias cutneas. Sin
embargo, no se ha probado su accin y efecto en el trastorno bipolar).
ANTIPSICTICOS
Como su nombre lo indica, los antipsicticos o tambin conocidos como neurolpticos se utiliza en
la psicosis. Y como van a ver a continuacin en los distintos tipos de psicosis.
Tienen distinto uso, como por ejemplo, yendo en orden de importancia de ms a menos:
1. Esquizofrenia (fueron desarrollados para las psicosis del grupo de las esquizofrenia)
2. Trastornos delirantes o las paranoias, que responden muy bien a los antipsicticos.
3. Trastornos del nimo
4. Psicosis Breves (o tambin llamadas psicosis reactivas)
5. Psicosis orgnicas
6. Trastornos Ansiosos, bastante menos, se acuerdan cuando vimos los ansiolticos. La
clorpromacina, la tioridacina, el sulpiride, tienen su efecto aqu.
7. Trastornos de Personalidad, por su accin mineralizadora, es decir por apagamiento de la
emocionalidad. Especialmente en aquellos trastornos de personalidad que tienen una
emocionalidad desatada, como es el caso de los limtrofes, como aqu estos pacientes no tienen un
filtro pueden reaccionar de forma desmedida a los estmulos, y es aqu donde actan en dosis
bajas ayudndolo a regular su emocionalidad.
8. Trastornos neurolgicos (como en los Tic o en distonas, tortcolis, la enfermedad de los tic que
es Gilles de la Tourette)
9. Agitacin Psicomotora (diagnstico no nosolgico), ya que algunos tienen un efecto sedante
importante, sirven de especie de chaqueta de contencin farmacolgica, les calma la accin
motora. Preguntan si en la catatona se dan, y el profe responde que para la catatona misma no
sirve peor si es un paciente catatnico agitado SI, pero si es un catatnico estuporoso no sirven.
Otra pregunta acerca del parkinson, a lo que responde que estn contraindicados ya que producen
un sndrome parkinsoniano y esto va a ser un problema grave ya que cuando un paciente con
parkinson que debuta con demencia y esta agitado, tenemos el problema de que darle ya que
podemos agravarle el parkinson o incluso matarlo. Habra que dar Sulpiride o de los atpicos una
buena alternativa es la Quetiapina, se est recomendando harto.
CLASIFICACIN
Los antipsicticos se clasifican en:
1. Convencionales o clsicos, cclicos.
2. Atpicos

1) Convencionales
Dentro de los convencionales tenemos:
a) Fenotiacinas (es un grupo de frmacos que ha sido histricamente importante en el tratamiento
de los cuadros sicticos y que aun sigue sindolo).
Hay tres tipos o familias:
i. Alifticas CLORPROMAZINA (Largactil). La clorpromazina es de comienzos de los aos 50 y
en el ao Denike comenzaron a utilizarlo en pacientes EQZ. La clorpromazina se empez a fabricar
porque tena una accin antihistamnica. Su funcin iba a ser como antialrgico. Pero se vio que
como antialrgico no era muy bueno, pero sorpresa!, los pacientes sicticos se mejoraban.
Y en Francia, por el ao 52, Denike et al comenz con las primeras pruebas (para no decir
experimentos) y vieron que el paciente sictico se mejoraba. Por lo tanto, la clorpromazina, con su
nombre comercial Largactil, fue el primer frmaco para el tratamiento de los trastornos sicticos,
especficamente la EQZ
ii. Piperidinicas TIORIDAZINA (Meleril). Se ha ido dejando de usar, pese a que es un excelente
frmaco sedante con muy pocas reacciones adversas, Accin sedante importante pero accin
antipsictica moderada.
iii. Piperazinicas FLUFRENACINA (excelente frmaco, ms parecido al haloperidol que a las otras
piperazinicas. Es el primer antipsicotico de depsito. Es un potente antipsictico. Ac en Chile no
lo usamos por va oral, o sea como flufrenacina clorhidrato, pero en otros pases se usa como
Decanoato de Flufrenacina en aceite de ssamo (Modecate ) que es un neurolptico de
depsito, y genera un tremendo resultado en el pronstico de la EQZ).
El Decanoato de Flufrenacina en aceite de ssamo (Modecate) permite que en una inyeccin al
mes o cada 3 semanas, el paciente se mantenga estable evitando que se vuelva a sicotizar.
Entonces si bien existe la flufrenacina que no es de depsito, y es muy potente antipsictico, tiene
una serie de efectos adversos as que en Chile lo que lejos se usa ms es de depsito (Decanoato
de Flufrenacina en aceite de ssamo). Su gran ventaja es que no tiene problemas de adherencia al
tratamiento. Cuando apareci hace 30 aos cambi radicalmente el pronstico de estas
patologas.
b) Butirofenonas
Dentro de estas tenemos el Haloperidol (Haldol) es el nico de esta familia que se ocupa en
chile, tambin existe el doperidol que se utilizaba en anestesia. En Chile, tanto el haloperidol como
la clorpromazina son los 2 frmacos MAS usados en psiquiatra. El haloperidol es bueno, bonito y
barato. Es un muy potente antisictico, con poco efecto sedante , pero tambin es un potente
productor de reacciones adversas (sntomas extrapiramidales).
c) Benzamidas
En esta familia tenemos el Sulpiride (Sulpilan, Ekilid). Es un frmaco muy poco utilizado por
los siquiatras ya que tiene poca accin antisictica, pero tiene una excelente accin sedante y
adems de esto tiene una accin en el aumento de la prolactina, indicndose mucho por los
obstetras ( en las purperas neuras que no les baja la leche, el sulpiride tiene 2 acciones:
primero al ser sedante les disminuye la angustia y segundo al ser hiperprolactinmico, les aumenta
la leche). El problema es que en el hombre produce ginecomastia y en la mujer galactorrea y
amenorrea por lo que se ocupa poco fuera de obstetricia.
d) Difenilbutilpiperidinas (no se usan, desaparecio en chile y ni los menciono)
Pimozida (Orap)
- Provocaba menos reacciones adversas, pero era muy caro.
- Nunca fue un frmaco muy importante en el uso en nuestro pas. Ya no se usa
- Haba uno hace muchos aos atrs que ya sali de circulacin y era el sulpidileno y era de
depsito y se usaba cada 15 das. Tampoco se usa actualmente.
e) Tioxantenos
Flupentixol (fluanxol) que es un neurolptico de depsito
Zuclopentixol (cisordinol) que es un medicamento con efecto sedante
El gran problema en el tratamiento de la EQZ, pero no solo de ella sino de muchas otras
enfermedades (tpico paciente diabtico que no sigue el tratamiento), es que el paciente se
adhiera al tratamiento. Ya que tienen que estar diariamente tomando frmacos que tienen adems
efectos adversos, por lo tanto, el paciente pese a que pudiese entender que si no toma los
frmacos se va a sicotizar deja de tomarlos o lo que es ms comn es que ni siquiera tenga nocin
de enfermedad, es decir, tenga un insight bajo, as que menos se toma los medicamentos
Estos frmacos se utilizaron bastante en Europa, pero llegaron a Chile tardamente y bastante
caros y pasaron de moda rpidamente con la aparicin de los antipsicticos atpicos, por lo que
actualmente tampoco se usan.
(Actualmente lo que tenemos para usar son: el sulpiride, el haloperidol y las fenotiazinas que
fueron las primeras aun siguen vigentes)
2) Atipicos
Dentro de los atpicos tenemos:
a) Benzisoxasoles
- Olanzapina (Zyprexa): es un excelente antisictico atpico y tb tiene gran efecto sedante. Al
igual que la clozapina puede dar Sd. Metabolico.
- Risperidona (Risperdal, dagotil): se parece al haldol en el sentido de producir efectos
extrapiramidales, pero tiene la ventaja de ser muy barato y ademas es excelente antisicotico.
b) Dibenzodiacepinas
Clozapina (Leponex): es un frmaco antiguo que tiene 30 a 40 aos. Era un frmaco muy
provisorio, pero lamentablemente provocaba agranulocitosis, neutropenia. Por lo tanto,
rpidamente se sac de circulacin y desapareci por 20 aos. Y vuelve de la mano de un
programa que controla rigurosamente su uso. La clozapina es un potente antisictico y funciona
cuando ya el hadol no hace nada. Y si con clozapina no funciona, quiere decir que no funciona con
nada, ya que la clozapina es el MEJOR antipsictico. No produce efectos sobre la prolactina y
tampoco tiene efectos extrapiramidales. Pero dado su efecto adverso (que igual es frecuente en
Chile.
En nuestro pas se muere alrededor de 1 persona al ao por los efectos secundarios de la
clozapina), ustedes se preguntarn, pero para que la indican? Y esto se responde porque hay
pacientes que no responden a ningn tratamiento, por lo que lo nico que les sirve es la clozapina.
Lo otro importante, es que NINGUN psiquiatra puede indicar clozapina sin tener en su mano
previamente un hemograma del paciente. Adems, el medicamento no se vende si no lleva
adosado a la receta el hemograma del paciente.
Estos pacientes que estn con clozapina tienen que hacerse un hemograma semanal durante las
primeras 8 a 12 semanas. Y despus, durante todo el tiempo que dure el tratamiento, tienen que
hacerse un hemograma mensual. El control medico es mensual (en el rea Sur debido a la escasez
de siquiatras, el control medico se hace cada 3 meses y el resto de los controles se hace por la
enfermera).
Si pese al control riguroso con los hemogramas (que se hacen gratis), el paciente hace alguna
alteracin hematolgica, tiene acceso gratuitamente a frmacos estimuladores de la medula sea.
El programa de uso de la clozapina tiene un sistema de alarmas alarma 1, alarma 2 y alarma 3.
La alarma 1 significa mantener el frmaco y controlar con hemograma 2 veces por semana.
Cuando los granulocitos bajan de 2.500 x mm, se suspende el frmaco y se hospitaliza al paciente.
La otra condicin para usar clozapina, es que el paciente y un familiar responsable firmen una
autorizacin para el uso de clozapina (se le explica todas las complicaciones). SIN la autorizacion,
NO se puede indicar clozapina.
Tiene otros problemas que son el aumento de peso, aumento de colesterol, aumento de los TGC,
de la glicemia por lo que podira desencadenar un Sd. Metabolico, y es por esto que deben
controlarse tb.
c) Otros (son en gral menos importantes)
- Amisulprida: como antisictico no es muy bueno, pero como provoca pocas reacciones adversas
se puede utilizar.
- Quetiapina: es muy buen antisicotico con accion sedante muy importante. Se usa bastante en
los trastornos del animo. Se utiliza tb en parkinson pq tiene nulo efecto extrapiramidal. Es un
excelente frmaco que se usa muchsimo en los trastornos bipolares tanto en los episodios
depresivos como maniacales)
- Ziprazidona: tiene pocas reacciones adversas, es activante, pero como antisictico no es bueno.
- Aripiprazol: muy nuevo (4-5 aos en chile), es un buena antimictico y tiene la gracia de que NO
provoca sedacion, disfuncion sexual ni aumento de peso. Pero produce dao irreversible al
bolsillo. (el tto 2x1cuesta 40 lucas).
Caractersticas de algunos Neurolpticos ms utilizados
Clorpromazina Tioridazina Flufenacina Haloperidol
Poder
antisictico
++ ( poder moderado) ++ ++++
(Comparten el
poder
antisictico
importante. Son
antialucinatorios
y antidelirantes)
++++ (Comparten el poder
antisictico importante.
Son antialucinatorios y
antidelirantes)
Sedacin +++ ++ +/- (son poco
sedantes)
+/- (son poco sedantes.
Por lo tanto cuando en el
SU se quiere calmar a un
paciente que llega agitado
y se le da haloperidol, no
sirve mucho porque es
poco sedante)
Efecto
anticolinrgico
+++ ++ - -
Sntomas
extrapiramidales
++ + +++ +++
Convulsiones + (riesgo bajo) + - -
Efectos
dermatolgicos
++ (Provoca reacciones
urticariales,
fotosensibilidad (Los
usuarios que al exponerse
al sol pueden desarrollar
eritrodermia. la piel se
torna rojo burdeo, si se
+/- - -
instala esto queda pa`
siempre)

Psicofrmacos III
RAM NEUROLGICOS (especialmente de los antipsicticos clsicos o tpicos)
Distona Aguda
Es una reaccin adversa, cuyo mayor momento de riesgo es cuando se inicia el tratamiento
Se da exclusivamente con los neurolpticos clsicos, sobretodo con aquellos de mayor potencia
como son la clorpromazina, flufenacina y el haloperidol, sin embargo, tambin puede verse en los
antipsicticos atpicos.
Prevalencia: 10%, bastante frecuente
Manifestacin clnica: En que consiste esto? Consiste en que se produce una contraccin
mantenida de la musculatura, principalmente de la musculatura axial. Puede haber crisis:
oculgiras, tortcolis, trismus, opisttonos (tronco, cabeza, cuello, lengua, ojo). Entonces la
persona refiere que se le van los ojos o hacia un lado o hacia otro, puede ir acompaado de la
contractura de los msculos del cuello y de la lengua, llegando incluso a ser algunas veces
doloroso. Ms difcil puede ocurrir que la persona llegue a caerse por causa de la contractura.
Cuando nos encontramos con esta clnica, hay que investigar que frmacos esta tomando,
cualquier antipsictico lo puede producir, hay personas q son mas sensibles a realizar este tipo de
distona, como jvenes, mayores, personas con dao orgnico cerebral son las que con mayor
frecuencia presentan este tipo de sintomatologa.
Fisiopatologa: se debe a una hiperactividad dopaminrgica en los ganglios basales
Prevencin: Se previene utilizando frmacos antiparkinsionanos anticolinrgicos (trihexifenidilo
de 2mg conocido como Artane, tonaril (para la mayora de las personas en Chile) etc. Se usa
como prevencin secundaria, porque uno no puede dar trihexifenidilo solamente por sospecha. Si
ya se produjo una distona uno lo deja para evitar que se vuelva a producir de nuevo.
Tratamiento de la crisis aguda: Antes de ver como se trata, es importante recalcar que primero
hay que diferenciarlo de un sd disociativo o un sd conversivo, es frecuente que se use la
clorpromazina como sedante en atencin primaria y si llega una seora VDM quejosa, que le duele
todo, que la cefalea y que la payas, etc, le dan clorpromazina, la seora se toma 1 o 2 porque
estaba muy nerviosa y despus la seora queda con contracciones, entonces puede ser catalogada
muy fcilmente como un sd disociativo o conversivo, cuando en verdad lo que est haciendo es
una distona aguda por clorpromazina. El tratamiento pueden ser anticolinrgicos, pero el
tratamiento de urgencia cuando la persona viene a consultar por primera vez, tiene que ser
benzodiacepinas inyectables (diazepam, lorazepam por VE es lo que mejor funciona, rpidamente
la persona relaja la musculatura y desaparece la distona. A continuacin uno puede dejar
trihexifenidilo o dejar un poco de benzodiacepinas para las prximas horas o en los prximos das
para evitar el riesgo de que se produzca una distona aguda (a mantencin por va oral para evitar
que se vuelva a repetir el cuadro).
Pronstico: bueno, desaparece en la medida que la persona sigue usando el medicamento. Si
uno piensa que va a usar neurolpticos en forma permanente, lo que tiene que hacer es bajar la
dosis e ir aumentando de manera mucho mas gradual la dosis hasta lograr el efecto que uno esta
esperando.
*Ojo que el TORECAN, que se usa ampliamente como un antiemtico, que es una fenotiacina que si
son sensibles, pueden llegar al SU con distonas agudas)
Un cuadro extremadamente raro, y que puede caer dentro de esta clasificacin de las distonas
agudas es el espasmo gltico y esto no es para rerse. Esta misma distona aguda se produce en la
musculatura larngea, se produce un espasmo y la epiglotis se pega y la persona no solamente no
puede hablar, sino que no respira bien y se puede morir. Es muy raro pero siempre hay que
tenerlo guardado en alguna parte, es una grave complicacin. Uno debe intubar eventualmente y
etc etc.
Acatisia
El segundo fenmeno que tambin muchas veces es confundido con otros cuadros clnicos o con
trastornos disociativos o con sntomas angustiosos es lo que se llama acatisia.
Viene del griego de acatos que significa incapacidad de mantenerse sentado
Prevalencia: desconocida
Es una sensacin de inquietud fundamentalmente en las EEII. Los pacientes describen en las
piernas como nervios, como hormigueo por debajo de la piel y que tienen que estar contrayendo
constantemente la musculatura para calmar estas molestias.
Como se diferencia la acatisia de la ambitendencia? en la ambitendencia el paciente no se
da cuenta que se est moviendo y los movimientos son bastante automticos, en cambio el
paciente con acatisia tiene plena conciencia que se mueve y son movimientos mas lentos: se para,
camina, se vuelve a sentar, luego se vuelve a parar)
no es grave, pero es ALTAMENTE molesto
el momento de mayor riesgo de presentarse es cuando se inicia el tratamiento y cuando hay
cambio de dosis, sobretodo de frmacos de alta potencia, pero tambin se da en los frmacos
atpicos.
Fisiopatologa: desconocido
Manifestaciones clnicas: inquietud psicomotora, disforia (esto es secundario ya que si la
persona no puede mantenerse quieta, obviamente se pondr irritable)
Prevencin: no hay. Aparece noms
Tratamiento: reducir dosis, o cuando se aumente la dosis, hacerlo lentamente. Se puede usar:
benzodiacepinas, antiparkinsonisno anticolinrgicos (trihexifenidilo o tonaril que es el nombre
comercial), propranolol
Pronstico: bueno, cede con el tratamiento, desaparece al suspender el frmaco o reducir la
dosis del neurolptico.

1) Sd. Parkinsoniano (indistinguible de una enfermedad de Parkinson)
Prevalencia: 15 a 20%, alta sobre todo con los frmacos tpicos como Clorpromazina, Haloperidol y
Flufenazina. Tambin se puede ver con los frmacos atpicos cuando son usados en altas dosis.
Momento de Riesgo: durante todo el tratamiento especialmente en los primeros meses, sobre
todo cuando el tratamiento es con frmacos de alta potencia.

Fisiopatologa: bloqueo dopaminrgio nigroestriatal.

Manifestaciones clnicas
- Temblor
- Rigidez (en rueda dentada o tubo de plomo)
- Akinesia
- Sialorrea
- Ataxia
- Marcha parkinsoniana
Esto se ve con menor frecuencia hoy en da ya que los psiquiatras estn usando dosis ms bajas
para el tratamiento. Esto se ve tambin en que ha disminuido el uso de anti psicticos tpicos y
han sido reemplazados por los atpicos que prcticamente no tienen RAM. Desafortunadamente la
Risperidona es un frmaco que se est usando de manera amplia y en personas de edad (pacientes
viejitos comprometidos o un anciano que tiene un poco de demencia le dan risperidona), la
risperidona dentro de los atpicos es el ms tpico, es el que da ms Sd.parkinsoniano.
Akinesia : cierta economa de movimiento , la persona se mueve menos aunque no tenga la
tpica cara leonina que se describe en los Sd parkinsoniano severos donde se engrosan los rasgos y
pierde la expresividad.
Se dice que no se debe ocupar profilaxis en el caso de los tratamientos que pudiesen producir Sd.
Parkinsoniano, en todo caso esta se realiza con antiparkinsonianos anti colinrgicos
(Trihexifenidilo, Biperideno, Amantadina).
Tratamiento del Sd.Parkinsoniano: Antiparkinsonianos anti colinrgicos. Que tienen un buen
efecto en este caso no as para la enfermedad del Parkinson. Lo otro tambin es disminuir la dosis
del tratamiento.
Pronstico: es lento en retirarse, pueden pasar semanas antes de que la persona recupere su
motilidad.

2) Diskiniesia tarda: reaccin adversa grave que se produce con el tratamiento prolongado.
Prevalencia: 10 a 20% de los pacientes tratados por ms de 1 ao. Es bastante frecuente
Momento de Riesgo: Complicacin que se ve con el uso crnico de anti psicticos.
Generalmente en tratamiento mayor de 6 meses en pacientes muy jvenes, ancianos o en
pacientes que tienen algn tipo de dao orgnico cerebral ya que estn ms expuestos. Tambin
despus de un periodo prolongado de uso cuando se reduce el tratamiento.
Se produce por una hipersensibilidad a la dopamina por bloqueo, o por denervacin. Por lo
tanto pequeas cantidades pueden provocar sintomatologa.

Frmacos que lo producen.: Todos (la tioridazina lo produce menos). Fundamentalmente los anti
psicticos TPICOS/clsicos (haloperidol y flufenazina), sin embargo, pacientes que usan anti
psicticos atpicos en dosis muy altas (fundamentalmente la risperidona) tambin podra
observarse este cuadro en una forma ms atenuada. Esto ocurre sobre todo en pacientes que
tienen predisposicin por estos cuadros y que usan dosis muy altas.

Fisiopatologa: bloqueo crnico de receptores dopaminrgicos de ganglios basales.

Manifestaciones clnicas: movimientos complejos coreo atetsicos involuntarios de diferentes
partes del cuerpo. Primero se ven movimientos que pueden ser disquinesias o distonas.
Principalmente en zona de la boca, ya sea de lengua o labios, que generalmente tienen un
comienzo leve como movimientos masticatorios (as como tirando besitos), la lengua puede estar
desviada hacia algn lado (distona) o tener un movimiento reptaptil (disquinesia). Otra
manifestacin frecuente al inicio es el parpadeo que asemeja un tic pero que corresponde a
contracciones de la musculatura ocular. Tambin hay manifestaciones en las manos, lo que se
llama el pildoreo, como contar pldoras o monedas al hacer caminar a los pacientes. En la medida
que la diskinesia tarda se va agravando, la persona va presentando movimientos que son mucho
ms evidentes como movimientos en las piernas que aparecen temblores gruesos hasta
movimientos que son mucho ms amplios como un balismo (habitualmente hemibalismo). Relata
un caso de un paciente que fue tratado con haloperidol por muchos aos, el paciente
esquizofrnico desde el punto de vista psiquitrico estaba estupendo sin embargo qued con un
hemibalismo por lo que lo tuvieron que jubilar.
Aun es frecuente ver disquinesias tardas en pacientes pero las grandes disquinesias tardas con
muchos gestos que parecieran tener tortcolis se ven mucho menos. Hace 20 o 30 aos atrs era
una complicacin muy frecuente, ahora se ve muy poco, porque podemos acceder a frmacos
nuevos y baratos. Lo que sucede es que cuando la disquinesia tarda se instala ya no desaparece,
se transforma en un problema crnico, por lo tanto se debe prevenir primero.

Prevencin: usar dosis mnimas tiles, deteccin precoz ya que cuando se pesquisa y ya se ha
desencadenado totalmente al reducir las dosis aumenta la sintomatologa.


Tratamiento: reducir dosis, hacer el cambio a anti psicticos atpicos.

Pronstico: remite hasta en un 40% cuando se pesquisa en forma temprana y oportuna. El resto
va a quedar con un movimiento anormal el resto de su vida de ah lo importancia de la deteccin
precoz para realizar el cambio de tratamiento.

3) Sndrome Neurolptico Maligno (SNM)
Prevalencia: rara, < 1/10.000
Momento de riesgo: desconocido
Frmaco que lo producen: Todos (incluso la clozapina que se utiliza como tto para el SNM
producido por otros frmacos podra producirlo). Los que ms lo producen son los clsicos de alta
potencia (Haloperidol, Flufenazina)
Fisiopatologa: desconocida
Manifestaciones clnicas: dikinesia, rigidez, mutismo, agitacin, taquicardia, fiebre, compromiso
de conciencia. Hay un aumento de la CK por la rabdomiolisis.
Prevencin: no hay.
Tratamiento:
- Interrumpir el frmaco
- Uso de dantoleno que se encuentra poco en Chile
- Bromocriptina en dosis altas 100-200 mg.
- Adems de eso mtodos de manutencin de la vida (ej. intubacin) y generalmente son
pacientes que mueren por enfermedades intercurrentes, ej. neumona por aspiracin, infecciones,
deshidratacin y alteracin del equilibrio hidroelectroltico.
- Electroshock (cuando no funciona lo anterior).
Pronstico: mortalidad 20-30%

Su frecuencia es baja, pero se debe considerar que se utiliza mucho los neurolpticos, entonces se
ven 2 o 3 veces al ao este caso. Estos son pacientes que no los ven los psiquiatras, los pasan a la
UCI y los tratan los neurlogos.
El sndrome hipertrmico maligno es similar al SNM.

Cuenta un caso de un paciente que estuvo muy grave al presentar un SNM por decanoato de
flufenazina (modecate) que es un medicamento de fcil acceso porque se encuentra incluso en los
consultorios. Por lo que NO se debe ocupar como tratamiento de inicio en un paciente psictico
(que presenta una vida media de 2 semanas).El modecate est indicado en los pacientes psicticos
crnicos, esquizofrnicos que no se adhieren al tratamiento ya que es una inyeccin cada 2
semanas. Se debe comenzar con un cuarto de la dosis habitual (6, 25mg) y se va aumentando
gradualmente hasta llegar a los 25mg.
ANTIPSICOTICOTICOS ATIPICOS
Frmacos de diferente origen que se definen como atpicos por:
Menor o ninguna secrecin de prolactina (no provoca ginecomastia ni sndrome amenorrea
galactorrea)
Presentar menor o ningn efecto extra piramidal
Efecto sobre los sntomas negativos de la Esquizofrenia (los tpicos sirven mucho para los
sntomas positivos como delirios y alucinaciones pero no tienen gran accin sobre los sntomas
negativos como apata, el desinters, la perdida de ganas de hacer cosas. Los atpicos si funcionan
sobre estos sntomas negativos lo que antes se llamaba el defecto esquizofrnico y ahora se llama
etapa residual)
Tener un mecanismo de accin diferente al bloqueo de receptores postsinpticos
dopaminrgicos (D2), que son responsables de mejorar las alucinaciones y el delirio; en los
atpicos se agrega accin a nivel de receptores 5Ht2A. (que es el receptor relacionado con los
sntomas negativos de la EZQ).
CLOZAPINA : anti psictico ms potente

Dentro de los atpicos tenemos:
a) Benzisoxasoles
Olanzapina (Zyprexa): es un excelente anti psictico atpico.
Risperidona (Risperdal, dagotil)
b) Dibenzodiacepinas
Clozapina (Leponex)
c) Otros
Amisulprida (como anti psictico no es muy bueno, pero como provoca pocas reacciones
adversas se puede utilizar)
Quetiapina (es un excelente frmaco que se usa muchsimo en los trastornos bipolares tanto en
los episodios depresivos como maniacales)
Ziprazidona (tiene pocas reacciones adversas, es activante, pero como anti psictico es psimo)
Aripiprazol (es un excelente anti psictico que tiene ventajas en relacin a la olanzapina, ya que
la olanzapina provoca un aumento de peso. Esta no provoca aumento de peso)

Caractersticas de algunos Neurolpticos Atpicos


Clozapina Risperidona Olanzapina quetiapina
Poder antipsictico +++++ ++++ +++ + +++-
Sedacin +++ + ++ ++
Efecto Anti colinrgico +++ - + +
Sntomas extra
piramidales
- ++ - -
Hipotensin + + - +
Efectos cardiacos +++ - + +
CLOZAPINA
Es uno de los ms antiguos que tiene 30 a 40 aos y posee mucha potencia. Era un frmaco muy
provisorio, porque lamentablemente provocaba agranulocitosis, neutropenia. Por lo tanto
rpidamente se sac de circulacin y desapareci por 20 aos. Volvi en un programa que
controla rigurosamente su uso. La clozapina es el ms potente anti psictico y se usa cuando ya el
haldol consigue su efecto. Dado su efecto adverso en Chile se muere alrededor de 1 persona al
ao por los efectos secundarios de la clozapina.
Su uso no es de primera lnea y se reserva para cuando otros frmacos no han sido capaces de
controlar los sntomas psicticos. Lo otro importante, es que NINGUN psiquiatra puede indicar
clozapina sin tener en su mano previamente un hemograma del paciente. El medicamento no se
vende si no lleva adosado a la receta el hemograma del paciente. Los pacientes que estn con
clozapina tienen que hacerse un hemograma semanal durante las primeras 8 a 12 semanas de
tratamiento. Y despus mensual durante todo el tiempo que dure el tratamiento.
El control mdico es mensual (en el rea Sur debido a la escasez de psiquiatras, el control mdico
se hace cada 3 meses y el resto de los controles se hace por la enfermera). Si pese al control
riguroso con los hemogramas (que se hacen gratis), el paciente hace alguna alteracin
hematolgica, tiene acceso gratuitamente a frmacos estimuladores de la medula sea. El
programa de uso de la clozapina tiene un sistema de alarmas alarma 1, alarma 2 y alarma 3.
La alarma 1 significa mantener el frmaco y controlar con hemograma 2 veces por semana.
Cuando los granulocitos bajan de 2.500 x mm, se suspende el frmaco y se hospitaliza al paciente.
La otra condicin para usar clozapina es que el paciente y un familiar responsable firmen una
autorizacin para el uso de clozapina (se le explica todas las complicaciones). SIN la autorizacin,
NO se puede indicar clozapina.
La clozapina provoca efectos cardiacos tanto por su mecanismo anti colinrgico como por la
produccin de un sndrome metablico. Son personas que tienen a subir de peso, aumento de
colesterol, hacer HTA no por la accin propia del frmaco sino por la obesidad y el sndrome
metablico.

RISPERIDONA
La Risperidona, potente anti psictico, pero con efecto extra piramidales no graves pero si de
cierta cuanta cuando uno sube las dosis de manera importante. Es una especie de haldol
mejorado.
OLANZAPINA
Anti psictico potente con repercusiones cardiovasculares debido a que es el que ms aumento de
peso produce por lo que desencadena un sndrome metablico que conlleva consecuencias
cardiovasculares. Por lo tanto la obesidad es una contraindicacin relativa para el uso de este
tratamiento. No se usa de primera lnea ya que es un tratamiento caro, su mayor uso es a nivel
privado ya que posee un poder anti psictico bueno y pocas RAM.
QUETIAPINA
Ha cobrado importancia en los ltimos 5 aos porque funciona bien y de usa como coadyuvante
en los trastornos depresivos y en los trastornos bipolares (trastornos del nimo). Tambin es
usada por los neurlogos para el Parkinson.
Los anti psicticos tambin son indicados en los trastornos del nimo, e incluso se dice que
podran ser usados en la fase mantencin del trastorno bipolar como estabilizadores del nimo.
La TEC (terapia electro convulsivante o electroshock) es un excelente tratamiento, pero es efmero,
si le hago Tec a una persona psictica, la persona muy rpidamente y con pocas complicaciones se
le pasa la psicosis, pero este efecto se va rpidamente, y no se puede estar haciendo 2 electroshock
o 3 cada dos meses para mantenerlo regulado, aunque hay colegas antiguos que indican hasta 3
electroshock en un mes, lo que es una barbaridad en estos tiempos. La gracia es que uno mantiene
el tto y el paciente est sin psicosis, pero si no le se le hace nada mas al paciente, este volver a
caer en su cuadro.
Antes cuando no haba otras medidas teraputicas importante para el tto de esquizofrenia se
indicaba electroshock hasta el GATISMO (persona confusa con incontinencia urinaria y a veces
fecal) o sea la persona estaba perdida y confusa, por lo tanto provocaba el mismo efecto que un
Status? Epilptico, porque el tec no permite que el cerebro se recupere si si realiza muy seguido. En
este caso, que ran unos 10 a 15 Tec, la persona quedaba comprometida de conciencia e
incontinencia, si no se le daba nada mas a la persona, poda estar libre de EZQ hasta un plazo de 2
aos; en estos momentos existen ms herramientas teraputicas

Caractersticas de algunos Neurolpticos ms utilizados

Clorpromazina Tioridazina Flufenazina Haloperidol
Poder anti
sictico
++ ( poder moderado) ++ ++++ (Comparten
el poder anti
sictico
importante. Son
anti alucinatorios y
anti delirantes)
++++ (Comparten
el poder anti
sictico
importante. Son
anti alucinatorios y
anti delirantes)
Sedacin +++ ++ +/- (son poco
sedantes)
+/- (son poco
sedantes. Por lo
tanto cuando en l
SU se quiere
calmar a un
paciente que llega
agitado y se le da
haloperidol, no
sirve mucho
porque es poco
sedante)
Efecto anti
colinrgico
+++ ++ - -
Sntomas extra
piramidales
++ + +++ +++
Convulsiones + (riesgo bajo) + - -
Efectos
dermatolgicos
++ (Provoca reacciones
urticariales,
fotosensibilidad (Los
usuarios que no usan
bloqueadores al
exponerse al sol
empiezan a tomar en la
piel rojo burdeo)
+/- - -
Ojo con la clorpromzazina y la fotosensibilidad que produce
ANTIDEPRESIVOS
USO DE ANTIDEPRESIVOS
Depresin Mayor: esta es la primera indicacin de antidepresivos.
Otros trastornos depresivos: por ejemplo la distimia y trastornos de adaptacin con nimo
depresivo tambin pueden ser usados.
Trastorno de pnico: se usan los ISRS por su mecanismo de accin a nivel de amgdala es la que
da justo en el mecanismo de accin de la angustia especialmente de la crisis de pnico.
Trastorno obsesivo compulsivo: tratamiento de eleccin ISRS.
Trastorno de ansiedad generalizado: Se usa ISRS segn lo que dijo este ao. (el ao pasado dijo
que no es una indicacin tan frecuente, adems parece que se diagnostica mucho menos que
antes, se han usado los antidepresivos ms antiguos que son los tricclicos).
Dficit atencional: hace muchos aos atrs, a veces se indicaban los tricclicos, pero no es una
indicacin muy frecuente, tambin se han usado ISRS.
Dolor crnico: especialmente los tricclicos que tienen una accin a nivel central, uso de
tricclicos con neurolpticos clsicos (ej. impripramina o amitriptilina + haloperidol (en dosis
bajas)) es una combinacin que acta a nivel del componente central del dolor y ayuda a retardar
el uso de opiceos.
Enuresis: esta es una indicacin antigua, especialmente tricclicos que tienen accin anti
colinrgica ya que refuerza el esfnter vesical, se usa en nios y tambin en incontinencia urinaria
en personas de edad (frecuente en mujeres ancianas). Hace tiempo a los nios les daban
imipramina o amitriptilina en la noche por su accin a nivel esfinteriano. En las mujeres mayores
que tienen tendencia de incontinencia urinaria una dosis baja de triciclico (ej. amitriptilina) cumple
la doble funcin de mejorar el sueo y la incontinencia leve.
Estn CONTRAINDICADOS en hombres mayores con sntomas prostticos porque pueden
producir retencin de orina completa.
Trastornos del sueo: Fundamentalmente los triciclicos se han utilizado como hipntico. A veces
cuando las personas tienen actividad onrica angustiante o amenazante., es decir pesadillas, NO
terrores nocturnos. Los triciclicos ayudan, por lo menos en un primer momento porque bloquean
la etapa rem del sueo, donde la persona suea. No es algo que se puede usar indefinidamente
pero si una persona esta a raz de sus sntomas emocionales con pesadillas uno pueda asociar una
dosis bajita de triciclicos para bloquear el sueo rem hasta que la persona est mejor baja la
angustia, disminuye la depresin y uno retira el triciclico y la perronas sigue soando pero ya no
con sueos angustiantes. . (esto dijo el ao pasado en T. Del sueo: no es indicacin de la FDA
pero algunos antidepresivos son muy buenos inductores del sueo, como la amitriptilina que tiene
una accin sedante muy importante dando bastante sueo, mianserina, mirtazapina, trazadona
que como antidepresivo es regular suave pero como inductor del sueo es excelente y no provoca
dependencia).

CLASIFICACIN SEGN MECANISMO DE ACCIN
Esto no se los voy a preguntar y nadie espera que se lo sepan as. Lo que Ud. tiene que saber es que
los triciclicos son de noradrenalina y serotonina. Tambin tenemos los ISRS y el RESTO.
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina no exclusivos: eso significa que su accin
fundamental es inhibir recaptacin de NA pero que tambin tiene mecanismo de accin a nivel de
la recaptacin de serotonina. Los metabolitos activos tienen accin en la recaptacin de
serotonina. Su problema son sus RAM.


Tricclicos: IMIPRIMAMINA, AMITRIPTILINA
Todava se usan y funcionan bien, aunque no estn recomendados para depresin en nivel
primario
- primero por los sntomas adversos (moderados anti colinrgicos: hipotensin ortosttica,
sequedad de boca, visin borrosa, taquicardia, estreimiento, arritmia, etc.).
- La segunda razn es porque la gente toma en exceso y la dosis toxica es cercana a la teraputica,
esto implica intentos suicidas con estos frmacos, y estos son graves, si una persona se toma 2
cajas de amitriptilina es muy grave, si fueran 2 cajas de fluoxetina, uno le da un tranquilizante y lo
manda para la casa para que no haga efectos serotoninrgicos y no est temblorosa.
- En tercer lugar la dosis mnima til son 75mg lo que implica al menos 3 comprimidos para lograr
su efecto antidepresivo.

- Imipramina (se utiliza muy poco, en Gral. todos estos frmacos se utilizan poco porque tiene
muchos efectos adversos)
- Amitriptilina: se usa ms que nada en los consultorios y se est tratando de dejar de lado porque
hay mucha gente que se suicida con este frmaco. Por su accin anti colinrgica tiene una accin
cardiotxica adems de su accin depresora del SNC.
- Clomipramina: este tiene una accin a nivel de la serotonina ms intensa de los tres, por lo tanto
se considera que este es el primer frmaco dual pero al final son todos duales. Est vigente, es muy
caro, es el nico antidepresivo que viene inyectable por lo tanto se puede poner IM o en un goteo
por va EV es muy rpido en cuestin de una semana se puede sacar a alguien de una depresin
severa

Tetracclicos:
- Maprotilina, ya pas de moda porque tiene la misma potencia de los otros, menor reacciones
adversas pero nada ms. La usa la gente que trabaja mucho en depresin.
- Todos estos han ido decayendo en forma rpida

Bloqueador Receptor Alfa 2 (Na):
- Mianserina: es excelente antidepresivo, provoca sueo, se daba mucho en ancianos y ha sido
superada actualmente por la mirtazapina (que es un pariente cercano a la mianserina y funciona
mejor). Ms que nada tiene una funcin noradrenrgica, ya no se usa mucho, se usa en personas
de edad porque no tiene ninguna interaccin farmacolgica, no tiene nada que ver con el
citocromo p450 que a travs de l se metabolizan un montn de frmacos como beta-
bloqueadores, omeprazol, cimetidina, anticoagulantes orales, por lo tanto al competir con
citocromo p450 produce un aumento de la accin y la gente puede tener problemas por sobredosis
endgena.

Inhibidor de la recaptacin de la Noradrenalina exclusivo:
- Bupropion est dentro del arsenal teraputico, para el uso de especialidad es un buen
antidepresivo. Como tambin un poco de accin dopaminrgica, es uno de los frmacos
recomendados en el AUGE, se usa bastante. Est en todas las canastas de medicamentos que
financian fonasa e isapres.

Inhibidores de la recaptacin de dopamina:
- amineptino, ha tenido muy poco uso en Chile, es un frmaco menor, no ha sido utilizado
ampliamente, es de ultraespecialidad. No tiene ninguna importancia en estos momentos.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (5ht):
Los primeros 4 se usan mucho ms
- Fluoxetina: el que ms se ha utilizado y el primero que apareci, cuando apareci fue una
pequea revolucin de estos tratamientos ya que es un excelente antidepresivo. Muy pocas RAM
dentro de las cuales est la anorexia, insomnio, disminucin de la libido y que en un comienzo
causa aumento de la angustia ya que no produce sedacin a travs de la depresin del SNC como
los triciclicos. Por lo tanto en el primer periodo se debe adicionar un hipntico para evitar la
angustia e incluso posibles suicidios. Estudios han demostrado que no es ms potente que los
triciclicos pero se prefiere por tener menos RAM.
- Sertralina: tambin tiene una leve accin NA y dopaminrgica
- fluvoxamina: excelente accin en TOC, sin embargo se usa poco en Chile porque es caro. Es un
frmaco antiguo, es de alto costo y manejo de especialista.
- Paroxetina: accin sedante por lo que se recomiendo su uso en las noches.
- Citalopram accin levemente menos potente, hay uno nuevo que es el Ecitalopram, es un poco
ms potente pero no tiene ventaja comparativa.
- Estos son todos muy buenos, fluoxetina, sertralina (estos dos estn en consultorio) paroxetina
son equivalentes en efectividad a tricclicos, citalopram un poco menos.
- Adems todos tienen la gracia que han ido bajando de precio considerablemente por lo que est
disponible para todas las personas. Tanto es as que los 20 mg de fluoxetina es equivalente a los 75
mg diarios que la dosis mnima til de imipramina o amitriptilina, una caja de 30 comp de
fluoxetina debe costar $600.

Inhibidores de la MAO (iMAO)
- en el proceso de catabolizacin de los NT tenemos dos enzimas, la COMPT y la MAO. la COMPT
que est en el espacio sinptico y la MAO est adentro de la neurona, y lo que hacen estos
frmacos es inhibir la enzima por lo que se le dicen IMAO.
- Son potentes antidepresivos y se usan cuando el pcte. Depresivo grave no responde a tto., son de
manejo de especialista.
- irreversibles: isocarboxida, desapareci por muchos aos y nuevamente el laboratorio la puso en
venta, es de ultraespecialidad, se usa cuando hay pacientes que son refractarios a otro tipo
tratamiento. El problema que tienen los irreversibles es que se adhieren a la MAO y cuando uno
suspende la accin pasan aproximadamente 15 das hasta que se renueva la MAO por lo que esta
est bloqueada lo que produce problemas con cosas alimentarias como embutidos, quesos, vinos
que pueden tener tiramina y provocar crisis hipertensivas severas.
- reversibles: moclobemida, frmaco mucho ms nuevo.
- Son frmacos muy antiguos, tienen una serie de reacciones adversas, acciones anti colinrgicas
muy importantes pero aparte de eso una serie de contraindicaciones en dieta.
- La distimia es una de las indicaciones, pero casi no se usan, ya que ahora hay mucha oferta de
antidepresivos mejores.

Accin 5HT y NE pareja : Se les dice duales pero en verdad hay muchos que son duales (NA
+Serotonina) como bupropion, sertralina, lo que pasa es que la accin es bastante pareja pero no
tanto, Es una cosa ms que nada propagandstica.

- Venlafaxina: es un frmaco que se usa ampliamente en Chile, que est en todas las canastas,
tanto fonasa y sistema privado, por lo que se tiene bastante experiencia en cuanto a su uso, y por
esto uno se va a la segura.
Es un excelente frmaco antidepresivo, Es ms serotoninrgico y menos noradrenrgico, y tiene
pocas RAM. Lo nico malo que tiene es que puede provocar crisis hipertensivas, por lo tanto las
personas que estn en tratamiento de hipertensin hay que ser muy cuidadoso.
- Mirtazapina: no tiene mecanismo de accin a nivel de la recaptacin sino en las vas precursoras
que se traduce en aumento de los NT tanto noradrenrgicos como serotoninrgicos. Tiene 3
problemas: es caro, provoca mucha somnolencia (por lo que se recomiendan dosis nicas
nocturnas) y provoca aumento de peso (porque da mucha hambre). Los geriatras lo usan mucho,
a veces en dosis bajas tambin se utiliza para inducir sueo.

- Milnacipram: en Chile no existe experiencia suficiente sobre este, se usa poco, es bastante caro,
no tiene grandes diferencias con los otros.
- Duloxetina: tiene la gracia de que tiene casi cero reacciones adversas (muy importantes en el
mbito sexual ya que no provoca la disminucin de la libido tpica de los IRS), tiene una accin en
las distimias muy buenas... Actualmente se recomienda para el tto. De fibromialgia, pero se usa
poco y no tiene grandes diferencias con la venlafaxina.

La prevalencia de depresin en Chile es 10% se mejoran en un 50-60% y el resto se mantienen
crnicos. Por esto los laboratorios se han encargado por el bien de sus bolsillos de producir cuanto
antidepresivo han podido.




RAM
ANTIDEPRESIVO
S
Sntomas anti colinrgicos: sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa, taquicardia,
aumento de sudoracin especialmente de cara y escote, trastornos del ritmo cardiaco (triciclicos
+++, IMAO+++)

Cardiotoxicidad: tricclicos ++ (carga moderada de cardiotoxicidad), es contraindicacin relativa
en personas con IAM, trastornos del ritmo cardiaco. IMAO+

Anorexia: tricclicos, IMAO +; ISRS ++ ms sobretodo en las primeras semanas, especialmente la
fluoxetina, incluso pueden dar nuseas y vmitos. La paroxetina, es la que mas provoca anorexia
aunque a veces en el paciente depresivo al comenzar a sentirse mejor aumenta su apetito por lo
que aumenta de peso.

Disminucin inters sexual: tricclicos, IMAO +; ISRS ++, alrededor de un 20% de las personas
que los utilizan. En la primera fase puede haber disminucin de la excitacin, ereccin y
disminucin o prdida del orgasmo.
Psicosis: triciclicos + especialmente con las intoxicaciones, IMAO +, ISRS . Especialmente los
IMAO (una colega unos aos atrs que hacia cuadros depresivos que no mejoraban con nada, se le
dio IMAO y empez a sentirse muy bien hasta que se psicotiz, hubo que suspenderle los IMAO y
recibi electroshock, la depresin volvi y se le dio IMAO de nuevo, y otra vez se psicotiz, al final
se le hizo psicociruga)
Tratamiento del 1er episodio depresin: tratamiento por 6 meses
Tratamiento del 2do episodio depresin: tratamiento por 1 ao
Tratamiento del 3er episodio depresin: tratamiento por 1 a 2 aos
Tratamiento del 4to episodio depresin: tratamiento por de por vida
Riesgo sobredosis: ISRS-, triciclicos ++, IMAO ++, estos dos son muy peligrosos, esta es la razn
principal por la que no se recomienda el uso de tricclicos en atencin primaria, si ustedes se dan
el trabajo de revisar la gua clnica auge de depresin ah dice esto
De los duales, independiente de la accin hipertensiva de la venlafaxina, no provocan
sobredosis. Son frmacos muy seguros que tienen muy pocas reacciones adversas.

Los ISRS son potentes antidepresivos y tienen menos efectos secundarios. El que ms anorexia
provoca es la fluoxetina pero no siempre porque en un paciente depresivo que no come al sentirse
bien mejora el apetito.
Los Triciclicos: provocan disminucin del inters sexual y el riesgo de sobredosis es mediano.
IMAO: tienen accin en el cuadro de Distimia, antes se trataban con estos pero ahora solo en
casos graves, les puse esto para que tengan una idea gral., pero son importantes porque producen
psicosis.

RAM Tricclicos IMAO ISRS
Sntomas Anticolinergicos +++ +++ _
Cardiotoxicidad ++ + _
Anorexia +/- +/- ++
Inters sexual + + ++
Psicosis +/- + _
Riesgo sobredosis ++ ++ _

DOSIS DE TRATAMIENTO
De estos hay que manejar la fluoxetina, sertralina, amitriptilina y la imipramina.
Triciclicos: 75-150 mg
(Amitriptilina, imipramina, clomipramina) dosis max de 300mg.
ISRS: 20-60 mg recomendados. Dosis mxima 80mg.
Fluoxetina (se usa en la maana hasta el medioda porque provoca insomnio)
Paroxetina, hasta 80 mg.
Citalopram: cada una de estas viene en comprimidos de 20 mg, o sea, de una a 4 dosis diarias. En
general provocan trastornos del sueo, la paroxetina aunque es muy sedante en algunos provocan
insomnio, la fluoxetina entre un 10-15% de las personas les da somnolencia, aqu slo se da en la
noche.
la sertralina viene en dosis de 50 y 100mg, se puede dar hasta 200 mg diarios (puede provocar
un poco de somnolencia) (en atencin primaria usar de 100 mg)
se utilizan por 6 meses desde el primer episodio o por 12 meses desde el segundo episodio. Esto
desde que comienza la mejora por lo que es mnimo 8 meses.

FRMACOS, EMBARAZO Y PUERPERIO
CLASIFICACIN FDA
A: estudios controlados en humanos, no hay riesgo
B: no hay evidencia en humanos pero tampoco hay estudios controlados. Cuando dicen estudios
controlados hablan de ensayo clnico aleatorizado (ECA) doble ciego.
C: riesgo que no puede ser calculado. Evidencia en animales pero no hay Ensayos clnicos en
humanos.
D: evidencia de riesgo que puede sobrepasar el beneficio, podran ser indicados en situaciones
concretas.
X: riesgo de teratogenicidad. Prohibido
En cuanto a la lactancia:
Benzodiacepinas y Ansiolticos
Diazepam D L3
Alprazolam D L3
Clordiazepxido D L3
Clonazepam D L3
Temazepam (h) X L3
Triazolam (h) X L3
Midazolam (h) X L3
Buspirona B L3
Zolpidem (h) B L3

Lactancia: L1 el ms seguro; L2 seguro; L3 moderadamente seguro (pueden provocar efecto en la
lactancia); L4 probablemente riesgoso; L5 contraindicado
H: son hipnticos
Benzodiacepinas
Existen evidencias de riesgo en el 1er trimestre (fundamentalmente fisuras, labio leporino,
paladar hendido)
Previo al parto (C) sale el beb hipotnico porque pasa a la placenta, puede provocar
dependencia en lactantes.
BDZ hipnticas (ej. midazolam) tienen riesgo de teratogenicidad (X) por ej. Fisura palatina , pero
es un riesgo bajo y se puede recomendar a partir del 2 trimestre, tampoco producir nada si en
una crisis se le da lorazepam por 1 vez
Lactancia pasa a la leche: hipotona y dependencia del lactante. Lorazepam es el mejor frmaco
en caso necesario. ..es de t corta y no tiene metabolitos activos, si es purpera hay que darlo
despus de la ultima mamada en la noche, pero no es de uso permanente.
Cuando es necesario utilizar una BDZ en el 1er trimestre de embarazo debe ser de vida media
corta y sin metabolitos activos como el lorazepam, por ejemplo en una seora que tiene una crisis
de angustia intensa.
buspirona; como ansioltico no es muy bueno, no se usa mucho, pero se puede usar en el
embarazo.
Zolpidem (h) no es una BDZ pero tienen el mismo mec. De accin, es seguro usarlo en
embarazo.

Anti psicticos
Clorpromazina C L3
Tioridazina C L4
Flufenacina C L3
Haloperidol C L2


Anti psicticos tpicos (B) y atpicos (C)
Hay que evaluar los riesgos, la mayora son bastante seguros
CPZ con riesgo aumentado.
Clozapina: es seguro en embarazo pero si la pcte.est embarazada o quiere embarazarse se deja
con el anti psictico que ya tiene.
Olanzapina: comenzar en el 2 trimestre de embarazo y mantener durante la lactancia o la
clorpromazina o Haloperidol a pesar de tener letra C no pasa nada.
Es Mejor utilizar durante el embarazo los antipsicticos TIPICOS a pesar de que tengan ms
efectos adversos, ya que los atpicos tienen mayor riesgo de teratogenicidad.
Sulpiride: entre A y B

Antidepresivos
Imipramina C L2
Amitriptilina C L2
Clomipramina C L2
Fluoxetina C L3 L2
Setralina C L2
Citalopram C L3
Paroxetina D L2
Venlafaxina C L3
Mirtazapina C L3
Duloxetina C N/I
Bupropin B L3

Tricclicos: (C-D): no se recomienda en la lactancia porque pasan a la leche
Bupropion hay pocos estudios en caso de la lactancia el L3 es para los lactantes menores y el L2
es para los lactantes mayores.
ISRS (B): retirar antes del parto calculando la t1/2, especialmente la fluoxetina que tiene vida
media larga porque puede producir en el RN sntomas de privacin por la suspensin brusca,
puede dar angustia.Los ISRS deben retirarse en forma lenta ya que producen efecto de rebote. No
provoca problemas durante la lactancia. No se recomienda uso de paroxetina.
Na y mixtos (C): no dar durante el embarazo y la lactancia.
IMAO (C): no deben usarse en el embarazo ni en la lactancia

Estabilizadores del nimo
Carbonato de Litio D L4
Clozapina B L3
Olanzapina C L2
Quetiapina C L4
Aripiprazol C L3
Risperidona C L3
Carbamazepina D L2
Acido Valproico D L2
Lamotrigina C L3

Son todos (D)
esto es un grave problema en las personas con trastorno de nimo bipolar, el litio es preferible
a la CBZ y valproico.
En el embarazo: el Litio es preferible, ya que la CBZ y el ac. Valproico son mas teratognicos.
En la lactancia mejor valproato y si no carbamazepina ,aunque se puede asociar a
hepatotoxicidad. Litio est CONTRAINDICADO porque pasa ampliamente a la leche. Entonces slo
si fuera estrictamente necesario en la lactancia se usa slo CBZ.
Ojo el embarazo en la mujer bipolar debe estar totalmente programado, porque los
medicamentos deben suspenderse antes de la concepcin, si es posible que pase sin
estabilizadores del nimo el primer trimeste, si es estrictamente necesario a partir del segundo
trimestre se pueden utilizar.
La CBZ es muy teratognica.
Luego del parto se le recomienda a la madre que suspenda la lactancia y que retome los
estabilizadores del nimo en las dosis habituales, ya que muchas veces a estas alturas la madre
ya est muy mal, por eso se recomienda esto.
De todos ellos el mejor es la lamotrigina: pero es mejor para el tto de T. Bipolar tipo II

TERAPIA CONVULSIVA
1) Von Meduna y Sakel: convulsiones con frmacos (1933).
Dijeron que los pacientes epilpticos no hacen cuadros psicticos esquizofrnicos, informacin
que luego fue desmentida por lo que partieron de una suposicin errnea, pero en ese momento
dedujeron que haba alguna cosa en la convulsin que hace que los pacientes no estn psicticos.
Comenzaron a tratar pacientes EQZ utilizando frmacos que por va ev son capaces de disminuir
el umbral convulsivante a tal grado que pueden provocar convulsiones en personas que no son
epilpticas. Ahora uno puede decir que es atroz, pero en esos tiempos no exista un tratamiento
para la EQZ por lo era un tratamiento vlido, los pobres pacientes estaban francamente sicticos.
Por ejemplo haban pacientes que haban quedado con posiciones atroces por cuadros
catatnicos de aos (habl de una seora que qued postrada porque tena anquilosada la cadera
luego de la posicin catatnica que mantuvo por aos)

2) Cerletti y Bini TEC en humanos (1938):
utilizaron la terapia electroconvulsivante en humanos por primera vez
esto implica el paso de corriente habitualmente bitemporal.
Lo que se busca en la convulsin es la descarga sincrnica de todas las neuronas, o sea la
convulsin en si no es la que provoca la mejora sino que es la evidencia de que existi una
descarga sincrnica generalizada en este caso tnico-clnica.
Por eso que ahora cuando se hace el electroshock se da relajante muscular para las
contracciones musculares, pero tambin se pone un manguito de presin para ver si fue efectivo
el tratamiento, ver si hace isquemia o no.
TEC o EST con anestsicos y relajantes musculares (ya que la contractura clnica puede incluso
provocar fracturas). Esto aumenta el riesgo de la tcnica.

MECANISMO DE ACCIN
Convulsin mejora la psicosis: si ustedes toman un libro de psiquiatra van a encontrar una serie
de explicaciones pero en resumen no existe verdaderamente la explicacin.
Mecanismo de accin an poco claro
Probablemente al haber descarga neuronal generalizada se borran todas las alteraciones,
pero una vez que se recuperan se vuelven a repetir los trastornos que generan los cuadros
sicticos.
Antes se usaba en altas dosis por lo que la gente quedaba con incontinencia urinaria y fecal,
confusa por un mes, despus de esto la persona se despejaba y poda quedar incluso un ao libre
de sntomas.

INDICACIONES
Depresin: principal indicacin.
Estupor depresivo tomar en cuenta que los antidepresivos hacen efecto como a las 3 semanas
por lo que una persona que no come, mira el techo todo el da, no se hidrata en 3 semanas puede
ser muy grave por eso en estos casos se hace esto
Intento suicida o ideacin suicida muy definida: cuando la persona est totalmente decidida.
Depresin delirante Ej. En el Sndrome de Cotard en que paciente que cree que no tiene
rganos , por lo que no come, etc., en delirios graves el electroshock puede sacarlo en forma muy
rpida
Pacientes seniles o con otra condicin orgnica porque electroshock no provoca dao orgnico
cerebral con menos de 100 aplicaciones
Embarazo (1er trimestre) cuando la depresin es grave y los antidepresivos no han funcionado
es excelente en el 1er trimestre, despus puede producir rotura de membranas por presin sobre
el tero por lo que estara contraindicado, riesgo de parto prematuro.
EQZ
- Catatnica (estupor catatnico, por la misma razn que en el estupor depresivo, la persona no
come, no se hidrata),
- falta de respuesta a neurolpticos
- agresividad incontrolable
- depresin secundaria, es decir paciente EQZ con depresin grave, esto es muy importante
porque paciente se puede suicidar en cualquier momento de la manera ms absurda y loca
posible.
Mana: agitacin incontrolable, resistencia a medicamentos (anti psicticos y estabilizadores del
nimo).

El electroshock es una tcnica en la cual se pasa corriente de alto voltaje (80-90 volt aprox.) pero
de bajo amperaje por un periodo corto que va desde una dcima hasta medio segundo que va a
travs del cerebro que va a generar una descarga sincrnica neuronal. Las mquinas de ahora
estn diseadas para disminuir todos los problemas que provoca.
Hay dos tcnicas, una que es en ambos polos (bitemporal) y otra que se ubica en el hemisferio no
dominante, se ha visto que hay menos complicaciones con esta tcnica pero es menos efectiva.
REACCIONES ADVERSAS Y COMPLICACIONES. (Rara vez)
De la tcnica: fracturas dentales (por la contractura) y de otros huesos (especialmente en
personas de edad, osteoporticas, por la contractura se tensiona el hueso y se rompe);
complicaciones anestsicas.

Del procedimiento: estado confusional, la persona queda desorientada despus del
procedimiento, se olvida aprox. de los 15 das anteriores y a medida que se va repitiendo el
procedimiento la confusin va aumentando.Se ha visto que realizar da por medio el tratamiento
disminuye la posibilidad que se produzca confusin; incontinencia urinaria (gatismo).Amnesia del
episodio psictico, mientras ms larga es la serie mayor ser a perdida y no se recupera.

El electroshock no produce alteraciones a nivel del ritmo cardiaco, la energa utilizada solo
circula entre ambos polos.

Rehabilitacin psicosocial

Por siglos los pacientes que han sufrido psicosis o enfermedades mentales crnicas han
sido estigmatizados ( loco de pabelln, de patio, crnico, etc). Hasta hace 15 aos se utilizaba el
trmino enfermo mental crnico y las nuevas clasificaciones prefieren hablar de trastorno
psiquitrico severo. Cul es la caracterstica?, que son trastornos mentales de evolucin
prolongada que levan un grado variable de discapacidad o disfuncin social.
La primera gran definicin se realiza en el ao 87 en EEUU en el Instituto de Salud Mental
que plantea 3 dimensiones para definir los trastornos psiquitricos severos:
1) Dimensin diagnstico, incluye a todas las psicosis excepto las orgnicas, ms los
trastornos de personalidad, una duracin de la enfermedad mayor a 2 aos y una discapacidad
medida en le escala de funcionamiento global GAF en lo que es autocuidado, familiar, social y
ocupacional. Fue la nica dimensin que nombr.

Es importante ver el tema de la rehabilitacin psicosocial y el manejo de los trastornos
psiquitricos severos (TPS) primero porque en el informe del ao 2001 de la OMS se plantea que
los TPS ya sea como factor de riesgo o como consecuencia de la enfermedad provocan gran
discapacidad social y gran deterioro en la calidad de vida no solo del sujeto sino que de su entorno
y algunas veces de las comunidades en que vive. En Chile en los estudios de carga social en le
enfermedad y discapacidad, las psicosis ocupan el lugar 14, las depresiones ocupan el lugar 2 en
mujeres, las adicciones ocupan el lugar 2 en hombres. En muchos de nuestros usuarios psicticos
se suma la adiccin a drogas por lo que la posibilidad de una discapacidad social es altsima.

Cules son las caractersticas de las personas con TPS?
1) Disminucin del anlisis y capacidad de percepcin de la realidad. Lo que define psicosis es
la distorsin en el juicio de realidad.
2) Dificultades en la planificacin y evaluacin de las conductas, ligado con los problemas de
funcionamiento cognitivo. Las funciones cognitivas son atencin, concentracin y funciones
ejecutivas que son las que nos permiten priorizar, ordenar, planificar y evaluar nuestro
comportamiento diario.
3) Dificultad en habilidades sociales, se traduce en la expresin, modulacin de los afectos.
Sobretodo en el establecimiento de lmites sociales.
4) Dficit en el autocontrol, hay gran vulnerabilidad al estrs.
5) Incompetencia social, poca tolerancia a la frustracin.
6) Dificultad en cumplir sus roles sociales.
7) Disminucin en la capacidad de autocuidado (higiene y hbitos saludables), ya sea muy
descuidados o excesivamente cuidados, excesivo tabaquismo, la mayora de los neurolpticos
provocan aumento de peso, tienen una vida muy sedentaria, por lo que hay una serie de
enfermedades que se pueden provocar y no solamente en los pacientes psicticos sino tambin
los con depresiones recurrentes que tambin entran en la categora de TPS.
8) Problemas de economa, generalmente ellos dependen de otras personas.

Qu nos regula como servicio de salud nuestro quehacer en rehabilitacin psicosocial?, las
normas tcnicas y definen la rehabilitacin como un proceso abarcando 2 reas:
1) proceso orientado al sujeto, que tiene 3 grandes aristas: que el sujeto recupere
capacidades perdidas, adquiera otras que nunca ha desarrollado y prevencin de mayores
discapacidades. El objetivo central es que se desenvuelva lo ms normalmente en su entorno
habitual.
2) proceso orientado al entorno, trabajo con la familia, insertarlo en empresas protegidas o
trabajo normalizado de acuerdo a las habilidades del sujeto y preocuparse del tema de
continuidad de los cuidados.

Criterios de ingreso a programas de rehabilitacin psicosocial en nuestro pas:

1) Personas mayores de 15 aos, que por la gravedad de su trastorno presentan algn grado
de discapacidad psquica (funcionamiento escolar, ocupacional, habilidades sociales, etc..), dos
aos o ms de evolucin.
2) Puntaje de discapacidad funcional moderado a severo en escala de evaluacin global de la
discapacidad social (OMS)

A diferencia de la primera definicin que vimos de TPS que solamente inclua la psicosis,
excluyendo al orgnica, en nuestro pas estn incluidas dentro de las categoras diagnsticas:

- T.M. Orgnicos: (Se excluyen cuadros agudos) Retraso Mental leve a moderado (profundo es
muy difcil realizar una intervencin). Esquizofrenia , t.esquizofectivo.
- T. Afectivos Bipolares / Unipolares.
- T. Obsesivo Compulsivos (habla de una nia que se tena que lavar las manos 10 veces antes de
salir) T. Fbicos y gora fbicos T. P. S. con Consumo Abusivo o Dependiente de Alcohol y Drogas,
que es lo que se llama patologa dual: es cualquier psicosis o trastorno afectivo, bipolar o cualquier
depresin mayor que adems cursa con adiccin a alcohol o a drogas. Se excluyen los Trastornos
Graves de la Personalidad.

Escala discapacidad de la OMS, tiene 4 puntos:
1-Periodo cubierto por la evaluacin (1 mes, 6 m, un ao...) y es importante porque el nivel de
funcionamiento de los ltimos 6 meses o el ltimo ao es un factor de prediccin de pronstico.
2-Areas especficas de funcionamiento :cuidado personal, familiar , ocupacional y social.
( Puntaje 0 : sin discapacidad ,5 discapacidad maxima)
3- Duracin total de la discapacidad (superior a 2 aos).
4-Capacidades especificas, que pueden ser rescatadas y aprovechadas.

La rehabilitacin psicosocial es un proceso:

- Lo primero, la recuperacin de capacidades psquicas perdidas y/o desarrollo de
nuevas competencias. Hay algunas que no se vana poder recuperar (como el retraso mental,
trastorno de memoria en demencia)
- Generacin de recursos y apoyos que faciliten el desempeo y la integracin del
individuo (insertarlo laboralmente, trabajo con la familia, con alguna organizacin
- Focalizado en la relacin cotidiana entre el individuo y su medio habitual de vida.
Lo ms cercano posible a su red natural, siempre y cuando esta red sea lo ms sana posible.
- Organizado de acuerdo a las necesidades, habilidades y deseos de las personas
que lo requieren. Si el paciente no se quiere a ir a un hogar protegido somos cuidadosos y no los
enviamos. Hay que respetar su deseo y voluntad.
- Promueve el protagonismo y participacin del individuo, su familia y comunidad .
el sujeto negocia que quiere y no lograr, se buscan estrategias en conjunto.
- Potencia y fortalece las capacidades, talentos y competencias que posee un
individuo. As aumenta el autoestima.
- Fomenta la autonoma de la persona al mayor grado posible, de acuerdo a sus
capacidades y a los recursos que su entorno puede proveer. Hay personas que sern capaces
incluso de viajar fuera del pas. Hay que dejarlos explorar pero supervisando.

Todas las personas tienen reas primarias en nuetro funcionamiento y tienen que ver con: (fueron
escritas or Sarraceno)

- Descanso :relacionado con la residencia del sujeto, lo que uno hace en su casa (autocuidado,
cuidado de su entorno, comportamiento adecuado con las personas con las que habita y con sus
vecinos ).
- Recreacin: Uso del tiempo libre y la socializacin.
- Trabajo o actividad productiva.
- Interrelaciones :relaciones e intercambios que establece el individuo con su entorno cotidiano y
que le proveen diversos tipos de insumos para su actividad.

Dentro del modelo comunitario, del modelo de rahabilitacin psicosocial, son sper importantes
las redes sociales, que tienen 3 grandes reas:

1.Identificacin de la red social.: relaciones significativas que existen en la vida de una persona.
(amigos, hermanos, etc..) estas seran la red social primaria, lo ms cercano. Mientras ms
personas la posibilidad de apoyo es mayor. Ahora puede que las relaciones no sean recprocas por
lo que no siempre se asegura el apoyo.
2.Anlisis de la red social: se refiere a como est funcionando la red: cantidad, tipo y funciones de
la relaciones sociales y tensiones y conflictos existentes.
3.Intervencin en las redes sociales : ampliar y flexibilizar la red social, de manera de potenciar los
apoyos naturales del sujeto.

Cules son los objetivos generales del MINSAL en lo que respecta a rehabilitacin?. Hay objetivos
especficos a nivel del sujeto y otros que tienen que ver con el entorno.

Sujeto:
Mantener estabilizacin psicopatolgica, disminuir la frecuencia de las crisis y la sintomatologa
activa, prevenir recadas, esto es trabajo de todo el equipo mdico, supervisar la toma de
medicamentos, explicar efectos colaterales, etc... (dijo que ste primer objetivo era probable
pregunta de prueba). Desarrollar habilidades, destrezas y capacidades personales para un mejor
desempeo en los roles de la vida cotidiana. Aumentar las posibilidades de interaccin en
diversos espacios . Desarrollar las habilidades psicosociales que les permitan comportarse en la
forma ms eficaz en diversos espacios .

Familia:
lParticipar activamente en el proceso de rehabilitacin. Si la familia no coopera no vamos a tener
un cooterapeuta que nos apoye.
l Desarrollar capacidades para promover el autocuidado y autonoma del individuo en un mximo
nivel posible. Hay familias muy sobreprotectoras que no dejan que el individuo pueda realizarse,
como tambin hay otras que lo descalifican o los sobreexigen descompensndolos.
l Desarrollar prcticas relacionales ms saludables, especialmente en aquellos casos donde sea
determinante para el bienestar del usuario y el propio grupo familiar. Comunicacin directa,
lmites claros, donde se promueva el desarrollo personal.

Comunitarios:
1 Generar espacios de acogida e integracin para el usuario , y poder movilizar recursos
especficos que estimulen su desarrollo.
El plan de rehabilitacin psicosocial tiene 4 etapas:
Evaluacin individual: Necesidades, intereses y expectativas del usuario. Sntomas, conciencia y/o
nocin de trastorno, grado de adhesin a tratamiento. Habilidades y capacidades funcionales
perdidas y residuales (tomar medicamentos, ir a controles, hacer cosas en la casa, etc...) .
Competencias emocionales (tolerar frustracin, tolerancia al estrs), cognitivas, volitivas (voluntad
de hacer las cosas) y conductuales susceptibles de aprendizaje y desarrollo. Estilos relacionales con
el entorno, fortalezas y debilidades, formas de afrontamiento. No slo la falta de medicacin
provoca descompensacin sino que tambin los problemas de afrontamiento.
Evaluacin familiar: Ideas, valores, prejuicios (especialmente con ideas religiosas: Dios lo va a
sanar, testigos de Jehov, etc...), creencias acerca de la enfermedad del paciente. Actitudes y
conductas en relacin al usuario (mi hijo es tonto, para que lo voy a traer si no va a
aprender). Motivacin, intereses y expectativas en torno al proceso de rehabilitacin (hay familias
muy adecuadas pero otras hacen todo lo posible por boicotear el tto). Capacidad de movilizar
recursos emocionales, conductuales o materiales para el proceso de insercin social y en apoyo a
la rehabilitacin (hay familias en que uno slo asume todo y termina agotado, con el sd. Del
agotamiento del cuidador en que los 2 van a quedar enfermos. Hay familias en que simplemente
no se involucran). Estilos de comunicacin y relacin al interior de la familia.
Planificacin:
Se priorizan objetivos, que es posible hacer con lo que tenemos, hay que ser realistas.
Elaboracin de plan personalizado.
Organizacin de responsabilidades.
Estimacin de plazos.
Monitoreo del plan.
Intervencin: Primero las intervenciones para el desarrollo de habilidades personales, y se
trabaja dentro de las sigueintes reas:
1) Psicoeducacin: hay evidencias que dicen que es lo mejor para asegurar la adherencia al
tto de los usuarios, as prevenimos futuras recadas.
Aumentar el conocimiento y manejo de la enfermedad
Mejorar la adherencia al tratamiento en el usuario.
Identificar los factores de riesgo para prevenir las recadas.
Incrementar el conocimiento sobre los recursos de los servicios sanitarios, ampliar el espectro en
que el sujeto se mueve.
Mejorar los cuidados que debe tener el sujeto ante su enfermedad.
Hay un tema que recin se est metiendo es el tema de hbitos no saludables, hay un gran
ndice de tabaquismo, hay consumo de alcohol. Existe mucho sobrepeso y obesidad que se
relaciona con riesgo cardiovascular, DM, dislipidemias. Se tiene que trabajar en evitar el
sedentarismo, dieta sana, ejercicio. Los medicamentos tambin provocan aumento de peso.

2) Habilidades cognitivas: Estudios han demostrado que los pacientes EQZ tienen grandes
problemas en filtrar la informacin, no son capaces de decir esto es ms relevante y esto menos.
Atencin
Memoria, leen y no se les queda nada por ajemplo.
Funciones ejecutivas : Capacidades necesarias para formular un objetivo, planificar y ejecutar
acciones para lograr ese objetivo. (da el ejemplo de un nio al que atendi y le plante el siguiente
problema: ests slo en tu casa y te quedas sin gas, tienes un tomate, un pan y un huevo, qu
haras?, el respondi voy al patio, hago una fogata y me hago un huevo frito). Permiten la
realizacin de tareas complejas y generar estrategias nuevas para resolver problemas.

3) Habilidades bsicas o de autocuidado:
Mejorar el aseo personal, higiene y limpieza.Mejorar el aspecto fsico.
Preocupacin por el vestuario. Aprendizaje de hbitos y conductas saludables.

4. Habilidades instrumentales: tiene que ver con lo que uno hace para poder sobrevivir.
Cuidado y aseo del hogar.Preparacin de alimentos y alimentacin.Administracin del dinero y
compras.Gestin de asuntos de ndole personal, hacer sus propios trmites por
ejemplo.Movilizacin y transporte.
Recreacin y uso del tiempo libre.

5) Habilidades sociales: Parten desde el saludo, algunos no saludan, otros son muy efusivos, trato
adecuado con los dems, que las conversaciones sean atingentes, coherentes. Si uno no ensea
eso van a ser discriminados. Son conductas que posibilitan un adecuado funcionamiento
interpersonal, incluyen los mbitos afectivos, cognitivos ,volitivos y motores del funcionamiento.

6) Habilidades para el trabajo y/o estudio:
Orientacin vocacional.
Entrenamiento de hbitos laborales.
Apoyo a la formacin profesional.
Apoyo en bsqueda de empleo.
Apoyo al acceso y mantenimiento en el puesto de trabajo.

Intervenciones de apoyo a la familia:
Psicoeducacin
Estrategias de afrontamiento : es importante tomarlo en la familia sobretodo cuando hay primeros
espisodios, hay gente que reacciona negndolo, hay familias que reaccionan con demasiada
sobreproteccin, otras con gran duelo, etc... Habilidades de resolucin de problemas, manejo del
estrs y comunicacin.
Psicoterapia : reorganizar la estructura familiar o los comportamientos que all se presentan, en
especial cuando generan alta disfuncionalidad entre sus miembros.

Intervenciones comunitarias:
Redes sociales : contactos directos del equipo con la red social del usuario, con el propsito de
desarrollarla operativamente en funcin de los problemas y necesidades de aqul. Clubes
integracin social :espacio alternativo basado en la autoayuda estimula la aparicin de conductas
adaptativas , promueve la participacin activa de los usuarios en su propio proceso de insercin
social.Trabajo en red :orientado al conjunto de necesidades de una comunidad determinada.

Los mbitos de intervencin en el tema de apoyo comunitario son los espacios de
entretencin y esparcimiento, el trabajo y actividad productiva ( consejera, taller, puestos
protegidos, desarrollo de empresas sociales, insercin en puestos normalizados) y la vivienda tiene
que ver con segn sea el caso derivar a centros protegidos si es que el hogar no es apto para el
paciente.

Seguimiento: Es sper importante cuando una persona tiene una discapacidad la continuidad de
los cuidados a travs del tiempo.
Su finalidad es mantener a la persona en su ms alto nivel de autonoma y desempeo social
posible.
Diversas investigaciones sealan que las personas con Discapacidad Psquica requieren de
mantener, en forma peridica o incidental, apoyos psicosociales a lo largo del tiempo, ya que su
situacin de vulnerabilidad las coloca en un permanente riesgo de exclusin social.



URGENCIAS SIQUITRICAS
Dr. Illanes

Lo primero a considerar, es si la urgencia siquitrica, es una urgencia siquitrica. Lo que si
hay son urgencias con sntomas psiquitricos, es decir, pacientes con sntomas psquicos, y estos
necesitan un diagnostico diferencial. Puede ser un cuadro orgnico con sntomas en la esfera
mental, y cuando es un cuadro orgnico con sntomas psquicos, uno tiene que pensar que puede
haber riesgo de muerte inminente.
Por ejemplo, la agitacin psicomotora, que viene acompaando a la hipoglucemia. Les llega
un paciente agitado, desaforado, y da a pensar que es una urgencia siquitrica, y lo derivan al
psiquiatra, cosa que seria una suerte que hubiera un psiquiatra de turno, ya que no hacen turnos,
esto ocurre solo en el H. Barros Luco a nivel nacional. Y as fue como se nos paso una
hipoglucemia, en que si el paciente no es visto inmediatamente, tendr 2 posibles destinos, uno,
que muera, o, que quede con un dao orgnico cerebral severo.
Por lo tanto, lo que uno ve, y la idea es de ver como viene el paciente, el cual viene con
sntomas psquicos, el cual puede ser un cuadro orgnico, y por su puesto tambin puede tener un
trastorno psiquitrico.

Que cuadro somtico no produce sntomas psquicos?
Casi cualquier cosa es capaz de producirlo, y si alguien llega a la urgencia por un cuadro
orgnico, y presenta sntomas psquicos, eso nos da a pensar que el cuadro orgnico ha logrado de
algn modo vulnerar las barreras fsicas y funcionales de la psiquis. Recordemos la barrera
hematoencefalica.
Para que un cuadro orgnico, afecte la psiquis, tiene que haber un cerebro muy daado o
debilitado, frente a un cuadro orgnico grave.
Los mismos psiquiatras reconocen que no se dedican a ver los problemas orgnicos, razn
por la que un paciente con un trastorno orgnico y sntomas psquicos, es preferible que sea
manejado por un medico internista o general, antes de ser visto por un psiquiatra.
Imagnense que son pacientes diabticos, tuvieron una hiperglicemia, se agitaron, van a la
urgencia, y como lo ven agitado, lo mandan donde el psiquiatra. Esto es muy importante y debe
quedarles muy claro.

Consultas no urgentes:
Recetas
Sntomas que llevan das o semanas de evolucin y que van a la urgencia, se sientan y
esperan ser atendidos, y hacen esto porque estn seguros de que en algn momento los vern.
Cuando van pacientes con problemas psquicos, suele verse que son el segundo caso, un
paciente que va al servicio de urgencia, a las 3 AM, y que consulta ahora solo porque no poda
dormir.

Cuadro orgnicos con sintomatologa psquica:
Intoxicaciones
Demencias
trastornos metablicos
tumores
etc.

Lo otro que se ve en urgencia son cuadros reactivos a situaciones vitales, por ejemplo, la
muerte de un ser querido. Una persona que tuvo una perdida y sufre un trastorno conductual, se
tiran el pelo, se golpean, etc. O situaciones menos espectaculares como, cuadros depresivos,
angustiosos, tristeza llanamente, a raz de problemas.

Cuadros Psiquitricos reagudizados:
Recordemos que la gran mayora de los trastornos psiquitricos, son crnicos, y muchos de
ellos necesitan de un tratamiento en forma permanente, y as como sucede con la HTA, DM, la
gente en estos casos, tambin abandona el tratamiento, porque se aburre, porque se le olvida,
porque no soporta los efectos secundarios, etc.
Por lo tanto, el abandono del tratamiento, la mayora de las veces, es la cronicidad de estos
trastornos psiquitricos.
Cuadros relacionados con la deprivacin de sustancias, es decir, sndromes de abstinencia, o
de retirada. Se ve frecuentemente en las noches de fines de semana.
Por lo tanto, estas son cosas que se ven y forman parte de la consulta de urgencia, y dentro
de esto estn los cuadros orgnicos que no son psiquitricos, sino orgnicos, y deben ser tratados
por otras personas que no son los psiquiatras.
Aunque el paciente se vea absolutamente sictico, siempre hay que descartar un cuadro
orgnico, esto, porque si es de origen orgnico, hay peligro de muerte inminente.
Compromiso de conciencia: este se da en 2 tipos de cuadros, los orgnicos y los reactivos,
por lo tanto si hay una persona con desorientacin temporoespacial, habr que determinar si esto
es de origen orgnico o si es reactiva.

Hay que pedir exmenes de urgencia:
Hemoglucotest
Radiografa de trax
Electrolitos
Saturacin
Uremia
En si, exmenes para poder descartar que sea un trastornos de origen orgnico.

Y, a parte de esto, hay que evaluar el tipo de sndrome de urgencia siquitrica.

Como llega un paciente con sntomas psquicos? Algunos autores han hablado de los
sndromes de perturbacin conductual, o sea uno ve al paciente que tiene ciertas caractersticas
que podran tener distintas causas. Dentro de estos tenemos:
Intento de homicidio: perturbacin conductual.
Agitacin psicomotora
estupor: falta de movimientos

El intento de homicidio:
En general uno no lo ve, a no ser que la persona este manifiestamente sictica y
trastornada. Si no esta as, pasara directo a la capacha. Es muy raro que lleguen a no ser que las
personas presenten estas caractersticas.
Lo que suele pasar, es que hay veces en que los pacientes arman escndalos y desordenes
en las vas pblicas. En estas situaciones carabineros lo toma gentilmente (si claro), y los lleva a los
servicios de urgencia esperando que se queden ah.
En el caso del intento de homicidio, a no ser que el paciente se vea sictico, ser detenido.

Intento de suicidio:
SUICIDIO IMPULSIVO: esto ocurre cuando una persona, de manera NO planificada, atenta
contra su vida. Ocurre de manera repentina, esta muy relacionado con la rabia. Y no es raro de ver
que una vez que pasa la rabia, el enojo, la misma persona va por su cuenta al servicio de urgencia
a atenderse y cuenta el cuento al doctor, y le dice que entre la rabia se tomo un frasco de pastillas.
La rabia es un elemento sustancial en el suicidio impulsivo, y por su puesto hay arrepentimiento
por parte de la persona, por lo que el riesgo de suicidio a posterior, es menor, a no ser que vuelva
a ocurrir una situacin gatillante similar.
SUICIDA MANIPULADOR (o gesto suicida o apelativo): estos casos se suicidan porque no
obtienen alguna cosa. Aqu la persona necesita algo que no tiene y se suicida. Esto es muy
frecuente. En estos casos hay que ser muy cuidadoso en no ser peyorativo, ante un histrico o
histrica. No siempre un intento suicida ser simple y de poca monta. Un intento gestual, no busca
el morirse, busca algo, y que si no lo obtiene puede morirse. Por ejemplo, hombre separado, sin
trabajo, vive solo, no tiene compaa, ni familia, etc. Y dice, si no tengo ni perro que me ladre,
mejor me suicido, efectivamente este tipo de personas puede llegar y suicidarse, pero es distinto
cuando llega una joven de 16 aos, con un intento gestual, porque la mama no le dio permiso para
ir al carrete con el pololo hasta el otro da, y como ella quiere realmente salir con el pololo, va y se
toma 20 diazepam, clorpromazina, paracetamol, glibenclamida, etc., lo que pille. Por esto es que
uno no debe ser peyorativo con estos pacientes, porque nada nos asegura que eso lleve a que
vuelva a intentarlo e incluso lograrlo.
SUICIDA GENUINO: aqu la persona no busca nada ms que morirse, decide morirse,
porque la muerte para esta persona es un descanso. Estos son de alto riesgo, ya que aqu las
personas buscan morirse, buscando el descanso, un alivio. La mayora de las veces el intento
suicida genuino, se ve en pacientes con depresin, en estos pacientes con el animo deprimido, la
anhedonia, la angustia que la acompaa, son tan intensas, que la muerte le sienta bien, como un
escape al sufrimiento, y cuando una persona les plantea que la solucin para dejar de sufrir en
esta vida es matarse. A este paciente se le HOSPITALIZA DE INMEDIATO donde se pueda, ojala en
un servicio de psiquiatra, pero si no en la misma urgencia o medicina, donde sea. Se hospitaliza y
lo sedan. De hecho se ha visto que pacientes con cuadros depresivos severos con intentos
genuinos, han logrado suicidarse durante su hospitalizacin en la clnica siquitrica, usando
sabanas, tiras de batas, etc., eso demuestra la determinacin para lograr suicidarse. As es que,
antes la sospecha de esto, se dejan hospitalizados y se cedan, no ser muy teraputico, pero se
salva la vida del paciente.

Indicadores de mayor severidad:
Edad: personas en la edad media de la vida.
Genero: Hombre. Esto se refiere a suicidio. Ya que las mujeres se intentan suicidar ms que
los hombres pero los hombres lo consiguen ms.
Abuso de alcohol y otras sustancias: Una persona que tiene dependencia, es ms severo, ya
que su red de apoyo es dbil o inexistente. Distinto en pacientes con la curadera llorada que se
intentan suicidar, y que al otro da al despertar, ni siquiera se acuerdan que intentaron suicidarse,
y ni siquiera entra en la clasificacin de intento, ya que para ser un intento, la persona debe estar
conciente y alerta.
Depresin: ya sea uni o bipolar, es un fuerte indicador de severidad. Algunos estudio dicen
que las personas con depresin bipolar, se suicidan mas que las con unipolar.
Esquizofrenia: estos pacientes se suicidan por varios motivos. Uno, porque se dan cuenta de
que estn locos, y no quieren estarlo. Dos, porque las voces le dicen que lo haga, que se lance al
vaco porque va a volar, esta se lanza desde un cuarto piso y se pega el guatazo contra el suelo. En
estricto rigor, estas situaciones no serian suicidios, ya que la persona no tiene la conciencia de que
lo que esta haciendo lo va a llevar a la muerte.
Intentos previos: es comn que una persona que lo ha intentado varias veces y no lo ha
logrado. Esto tambin esta en relacin a las creencias de las personas, hay gente que se toma 2
cajas de diazepam y no se mueren, o se traga 40 comprimidos y no se va a morir, va a dormir 2
das, si es que no hace una neumona por aspiracin o se ahoga con el vomito, no se muere, aun
as la gente, como no sabe de esto, lo sigue intentando, y no busca otras cosas.
El medio: entre ms cruento el medio para suicidarse, es ms severo el cuadro. Es distinto
pensar de que tomando unas pastillas, me quedare dormido y pasare a la felicidad, a pensar que
apuntndose una pistola a la cabeza y desparramando los sesos por el suelo, o lanzndose del piso
20, y dentro de esos 3 o 5 segundos que durara la cada, me podr arrepentir, pero ya no hay
vuelta que darle. No es como arrepentirse de tomar las pastillas e ir a la urgencia. Por ejemplo el
intento suicida por ahorcamiento es severo, aunque sea por intencin manipuladora, hay que
dejarlo, porque no huele bien.
Mala red de apoyo: en la gente que vive sola, o es muy autista, que tiene falta de familia o
que esta la rechaza o tiene dificultades con esta. Sobretodo cuando, despus del intento, la familia
no lo acoge. Esto no es lo mas comn, pero hay casos en que realmente se ve como a la familia no
le importa lo que le pase, aunque esto suele tener una historia de base, que hace que la familia no
quiera saber mas de el. Este paciente lo intentara nuevamente.

Tratamiento.
Por lo tanto, la nica urgencia con sntomas psquicos, que uno sabe desde el comienzo
que un desorden psiquitrico, es el INTENTO DE SUICIDIO.
Sin embargo, uno no puede esperar que el psiquiatra se haga a cargo en un inicio del
paciente, porque si viene en coma por alguna intoxicacin, no es el primero que debe verlo, o si
viene con una bala en la cabeza, es como claro que el neurocirujano es el primero en atenderlo.

Medidas de sostn vital:
Ventilacin
Hidratacin
presin arterial
equilibrio electroltico
Es decir, deben ser visto por internistas, urgenciologos y uno que otro cirujano, pero no un
psiquiatra, que el mismo reconoce que no cacha que chucha es el equilibrio hidroelectrolitico
Neutralizacin del medio de suicidio: lavados, carbn activado, antdotos, cirugas cuando
sea necesario, etc.
Hay que tener mucho cuidado con el medio utilizado cuando se planea pasar una sonda
nasogstrica o intubar, eso porque los cidos o los lcalis fuertes estn ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADOS las sondas nasogstricas, porque si la pasa, se hace la nter consulta al curita.
Dilisis: la intoxicacin por litio, que no es tan rara, que no solo son los maniacos depresivos
los que la usan, sino tambin suelen ser los familiares. Por lo tanto, en una intoxicacin por litio, el
tratamiento con dilisis, es cuando la litemia esta sobre los 3,5 meq/lt, porque si no se hace el
riesgo de muerte es altsimo.
En Chile existe el CITUC, centro de informacin toxicolgica de la UC. Hoy en da es de gran
utilidad, en que a nivel nacional, se puede llamar por telfono o celular, se relata las condiciones
del paciente, edad, sexo, etc., que medicamento ingiri, y desde el centro darn todas las
indicaciones para el manejo. El CITUC es una herramienta que todos deberamos usar.
Intervencin en crisis: cuando las condiciones lo permiten. Es decir, uno no le har una
intervencin a un paciente en coma o soporoso. No hay posibilidad de intervencin, que es la
herramienta mas adecuada en esas situaciones, porque el paciente no va a cachar ni una, por eso
tampoco el psiquiatra es el primero en ver el paciente. Distinto es, cuando llega una paciente
joven 16 aos, con un intento gestual de suicidio, que no le dieron permiso, y el psiquiatra logra
darse el tiempo de hacer una intervencin en crisis, la cual tambin es problemtica porque dan
ganas de darle un par de cachetazos, pero uno debe de acercarse tranquilamente y explicarle a la
paciente de las normas familiares, de que seria imposible que la mama le diera permiso de
quedarse afuera toda la noche con el pololo que tiene 28 por ejemplo, en especial si le pide
permiso, porque obviamente tambin ocurre que mienten y se van a escondidas.

AGITACION PSICOMOTORA:
Exaltacin motora, inquietud que carece de un objetivo.
La exaltacin no tiene un sentido razonable y eso exalta mas aun a la persona.
Hay que tener ojo con que es muy distinto estar agitado a estar agresivo. Una persona
agitada no tiene porque ser agresiva. No siempre que una persona esta agresiva esta agitada,
porque perfectamente una persona puede estar tranquila y de repente explota, cosa que ocurre
muy frecuentemente en los pacientes con esquizofrenia, que se pueden ver como inmviles, casi
estuporosos, y de repente agreden a una persona, porque las voces le dicen que es un asesino a
sueldo que viene a matarlo.

AGITACIN ORGNICA:
Da compromiso de conciencia, y lo ms frecuente es lo que llamamos delirium.
Vivencias de tipo oniroide, alucinaciones visuales, zoomorfas o microzoomorfas la mayora
de las veces.
Y la cantidad de personas que se agitan, son hartas, por distintas causas:
toxicas
metablicas
tumores
etc.
Una cosa clara es que viejito o viejita que se fractura la cadera, desde la primera noche, tan todos
transmitiendo sper agitados, absolutamente confundidos, eso es un delirium.

AGITACIN SIQUITRICA:
Este tipo de agitacin se da en los pacientes con psicosis esquizofrnica y trastorno bipolar
NO tienen compromiso de conciencia.
Recordemos que en la esquizofrenia se vea la psicosis lucida, por lo tanto el paciente se
agita pero no hay compromiso de conciencia.
En las psicosis reactivas, algunos hablan de estados crepusculares, los trastornos
disociativos, uno tambin puede llamar psicosis reactiva a algunos de ellos, y aqu la agitacin es
con compromiso de conciencia.
Hay agitaciones gatilladas por una situacin, que no tienen psicosis, y que tampoco tienen
compromiso de conciencia.

***Si la persona esta con un compromiso de conciencia, siempre hay que descartar una causa
orgnica***


Tratamiento:
Sigue siendo el de eleccin las Benzodiacepinas. Su accin sedante es de gran ayuda en el
manejo de la agitacin psicomotora.
Antisicticos: Haloperidol, Clorpromazina, sisordinol, Antrapina (Muy buena para el
tratamiento de la agitacin a mediano plazo)
Uno debe tener cuidado porque en algunos servicios usan mucho el Haldol (im). El HALDOL
es uno de los antisicticos que menos accin sedante tiene, no induce el sueo, a dosis altas
produce un congelamiento farmacolgico, pero tiene una serie de reacciones adversas, como la
distona aguda, el espasmo gltico.
El Dr. ha visto a pacientes orgnicos que han estado 2 o 3 das con haldol intramuscular y
los pacientes estn tiesos, con una rigidez que no les permite ni si quiera moverse para comer.
Por lo tanto, el tratamiento en el momento, debe ser en la mayora de las veces, con
Benzodiacepinas, adems, si se les pasa la mano, o sea, le producen una depresin respiratoria,
esta es perifrica y no central, segundo, hay antdotos, que estn prcticamente disponibles en
cualquier parte ahora.

Contencin: o sea, amarrar al paciente. Eso significa que hay que contener a un paciente
que esta agitado y puede ponerse o esta agresivo, y es necesario inmovilizarlo para inyectarlo.
Esta situacin representa un problema, porque estas frente a una persona en que no sabes si tiene
un trastorno orgnico o uno psiquitrico, no es un enemigo, aunque el nos vea a nosotros como
uno, uno no puede reaccionar agresivamente contra ellos, hay que contenerlos, apaarlos, por lo
que suele ser necesario pedir ayuda a 2 o 3 personas para contenerlo. Uno le debe avisarle al
paciente que uno va a tener que contenerlo, explicndole al paciente que puede daarse a el o al
resto. Esta contencin debe ser transitoria, y lo mas breve posible. Hay que vigilar que la
contencin sea lo mas humanizada posible, la distancia con las muecas para no daar las
manos, que sea en una posicin cmoda. Es responsabilidad del medico velar por que sea as.

El tratamiento puede ser alternar benzodiacepinas con alguno neurolptico, es decir,
lorazepam o diazepam, mas un poco de haloperidol, funciona muy bien en pacientes sicticos.
Cuando es un paciente con EQZ, uno usa mucho ms antisicticos, porque este tiene una mayor
tolerancia a los neurolpticos.

ESTUPOR:
Estado de disminucin importante de la motilidad.
Este puede ser de origen orgnico, psiquitrico, depresivo, disociativo, y el estupor
catatnico.
Estupor orgnico no siempre pero la mayora de las veces hay una alteracin de conciencia.
No siempre porque uno suele ver a la persona vigil, incluso hay un cuadro descrito por los
neurlogos como el coma vigil, tambin el mutismo aquintico, que se puede dar por 2 tipos de
alteraciones, lesiones a nivel bifrontal y las colecciones a nivel de tronco, en que esta persona esta
vigil, mira, pero no hace nada mas. Obviamente una persona intoxicada con barbitricos, con
benzodiacepinas, estar estuporosa, pero con alteracin de conciencia, un AVE, sin duda estar
estuporoso. Mutismo orgnico: Aqu no hay tanto problema, porque el paciente esta tranquilo,
por lo que no se moviliza tanto. El problema radica precisamente en eso, que puede pasar
desapercibido, y si es un cuadro orgnico, el paciente va derechito al exitus letalis o se fue al
patio de los callados. Por lo que siempre hay que descartar lo orgnico.

Estupor depresivo Caracterstico de las depresiones severas, en la cual hay un componente
melanclico importante, hay un componente somtico en que hay inhibicin motora. Basta con
que un paciente no se mueva para que este estuporoso. El estupor depresivo es caracterstico de
las depresiones severas, por lo que suele pasar que las personas que lo traen, relatan que el
paciente paso de estar activo a postrarse y no levantarse, estar vigil, pero no moverse para nada
mas. Tratamiento: se puede usar electroshock

Estupor disociativo Aqu no hay un antecedente de una evolucin comprensiva, sino que
ocurre de una manera brusca y tambin suele estar relacionado con algn evento, que llevo a
que la persona quedase inmvil. Esto se ve frecuentemente, en que llegan inmovilizados. Entonces
uno al movilizar al paciente, este hace fuerza en la direccin contraria, evita mirar objetos. Esto es
indicador de que el compromiso de conciencia es menor de lo que se ve. Por ejemplo un paciente,
con este tipo de estupor, al examinarle los ojos y pedirle que siga un objeto con la mirada, este
mirara en direccin contraria, intentara esconder la mirada. Si no hay antecedente de un evento, a
pesar de que parezca ser este tipo de estupor, siempre se debe de descartar una causa orgnica.
Tratamiento: los ansiolticos sublinguales o inyectables son tiles. Los pacientes duermen, y en la
mayora de los casos, pasa el estupor.

Estupor catatnico Este estupor, es bien especial, porque el paciente muchas veces esta en
estacin bpeda, y no se mueve, pero, sin embargo uno lo ve atento y con una mirada recelosa,
amenazante y penetrante. Es como si estuviera inmovilizado pero listo para responder. Esta tenso
y atento, debido a sus ideas paranoides muy intensas que lo hacen contenerse. Se acompaa ms
de estupor catatonico con todos los otros fenmenos catatonicos, como la pseudoflexibilidad
crea y la flexibilidad crea.
La FLEXIBILIDAD CEREA se llama as, porque es como la esperma de vela que uno la puede
moldear, y en los sndromes catatnicos, uno lo puede moldear y el paciente se queda en esa
posicin por horas
La PSEUDOFLEXIBILIDAD CEREA es un compromiso menor, es decir, el paciente se pone en
una determinada posicin, y despus vuelve a su inicio. Tratamiento: dar antipsicticos. se
puede usar electroshock

Tratamiento:
Hay que descartar la causa orgnica. Ante la duda, pensar que es orgnico, ya que si es
psiquitrico, se puede esperar un poco, pero de ser orgnico, es mortal.
Ante un estupor depresivo, a la espera del efecto de los antidepresivos que son de como 3
semanas, y si no se alimenta, el riesgo de muerte es altsimo, y uno tiene que adems dar medidas
de hidratacin y alimentacin al menos enteral, en que se pone una sonda nasoyeyunal o
simplemente un catter venoso central y se pone nutricin parenteral.
Un electroshock en forma rpida sacar al paciente de su estado estuporoso.
Cuando es orgnico, se trata la causa, y si responde al tratamiento, el paciente se mejora.



URGENCIAS CON SNTOMAS PSIQUITRICOS 26-6-08

Paciente con sntomas psicticos que es necesario hacer un diagnostico diferencial rpido. Hay q
plantearse si el paciente que esta al frente es uno que tiene de verdad una urgencia psiquitrica

Cuadro orgnico con sntomas de la esfera mental:
- riesgo de muerte inminente Ej.: Hipoglicemia
Trastorno psiquitrico puede esperar, en cambio un cuadro orgnico con sntoma psictico es
muerte rpida (minutos, horas), por lo tanto, siempre primero buscar un cuadro orgnico. Si un
cuadro orgnico logro pasar todas las barreras y afectar al cerbero es porque es grave y
potencialmente mortal. No todo lo que tiene sntomas psquicos es psiquitrico.

Hay consultas de urgencias que no son urgencias como por recetas o sntomas que llevan
semanas, meses de evolucin.

Cuadro orgnico:
- Intoxicaciones
- Demencias
- TEC
- Infecciones
- Enfermedades degenerativas

Cuadros psicoactivos o reactivos:
- Causados por experiencias vitales

Reagudizacin de trastorno psiquitrico casi siempre por abandono de tratamiento
- Depresivo que piensa en suicidarse, trado por familiares
- Bipolar que dej estabilizadores del nimo y esta con mana.

Sd. de privacin de sustancias:
- Frecuente en Stgo. (Se consume ms droga que en otras partes del pas)
De alrededor de 2500 consultas del servicio de salud metropolitano sur (a psiquiatra supongo, no
especifica mas) el 80% son con diagnostico psiquitrico, puede ser un delirio que tiene origen
orgnico, pero por clasificacin igual cae en la categora de psiquitrico. El otro 20 % no tienen
ningn diagnostico del tipo psiquitrico. Eso significa que una persona hace un cuadro de cefalea
intensa y termina siendo una hemorragia subaracnoidea. Un paciente que lo mandaron al
psiquiatra por sntomas angustiosos y tiene unos ojos grandes, taquicrdico, sudoroso y tiene un
hipertiroidismo. Al 80% hay que sacarle los cuadros de origen orgnico. Entre ms cerca se viva del
servicio de urgencia, ms se consulta. La cantidad de consultas depende del acceso que se tiene.

Evaluacin:
1.- Primero descartar un cuadro orgnico (pregunta de prueba) igual que en un delirium ya que
hay riesgo de muerte inminente
2.- Compromiso de conciencia (cualitativo y cuantitativo)

Cuadros psiquitricos no presentan compromiso de conciencia; los que dan este tipo de
compromiso de conciencia son los cuadros reactivos y orgnicos. Por ejemplo, esquizofrenias son
lucidas, si un paciente esquizofrnico esta confuso hay que prestar atencin porque puede tener
otra cosa orgnica agregada. Lo que da compromiso de conciencia en pacientes psiquitricos son
los cuadros orgnicos o los reactivos.

Exmenes de urgencias Hemoglucotest, saturacin, Rx, TAC, Obviamente dependiendo del
cuadro clnico.

3.- Evaluar el tipo de trastorno psiquitrico de urgencia


SNDROMES DE URGENCIA PSIQUITRICOS

Sd. de perturbacin conductual:
1.- Intento de homicidio
2.- Intento de suicidio (intento rabioso)
3.- Agitacin Psicomotriz
4.- Estupor Inmovilidad, alteracin de la psicomotilidad

Intento de homicidio:
Se ve poco en urgencias. Si alguien trata de matar a otro y est de verdad psictico no va a llegar a
urgencias, sino que se lo van a llevar preso.

Intento de suicidio:
- Intento impulsivo abrupto, no planificado, con arrepentimiento, paciente se nota con
rabia hacia l y hacia otros. La fantasa del suicida es me mato, pero adems te dejo sufriendo
para toda la vida. Por el arrepentimiento llegan ellos solos a urgencias y sin ganas de morirse.
- Manipulador, gestual (gesto suicida), apelativo necesita algo que no tiene. No lo hace
para morirse, sino que para obtener algo. Da ejemplo de nia que mama no la deja salir a
carretear e intenta suicidarse. Hay que tener cuidado con descalificar ya que puede tratar de
hacerlo una segunda vez y de manera accidental morirse. Como tomar paracetamol en vez de
diazepam o soda custica en vez de talco. Hay casos que son ms serios y profundos. Gente que se
siente muy sola, abandonada por la familia que intenta el suicido culpando a la familia por
abandonarla, intentando manipular, pero es algo mas profundo, mas serio.
- Genuino la razn para morirse es porque necesita descansar del sufrimiento (nica
salida); Son de alto riesgo (muy categrico); la muerte es un bien en si mismo, se dejan
hospitalizados. Ac no hay arrepentimiento, en cambio, en los otros dos casos si hay.

Indicadores de mayor severidad, mayor riesgo de muerte:
- Edad : soledad, experiencia, acceso; a mayor edad, mayor riesgo
- Gnero: mujeres hacen mas intentos de suicidio, medios menos letales que hombres (Ej.:
frmacos)
- Abuso de alcohol y otras sustancias (grave)
- Trastorno psiquitrico: depresin y esquizofrenia
- Intentos previos (aprenden)
- Medios para suicidarse (depende de determinacin)
- Red social de apoyo (importante)

Tratamiento:
- Medidas de sostn vital
- Neutralizacin del medio de suicidio: SNG +lavado+carbn activado; antdotos; ciruga;
dilisis (litio>3meql/lt>4 es mortal. Intoxicacin por carbonato de litio es grave, con 10
comprimidos el paciente se puede morir. Dosis teraputica es entre 0,6-1,2 meq/lt. .Nunca dar
diurticos porque eliminan sodio y meten litio, se reabsorbe ms el litio y paciente se deshidrata
- CITUC
- Intervencin en crisis apoyar con la palabra si la situacin lo permite


Agitacin psicomotriz: Exaltacin motora que carece de un objetivo que sea estable. Puede ser
agresivo o no agresivo.

1.- Agitacin psiquitrica:
- Psicosis, esquizofrenia y bipolar no tiene compromiso de conciencia
- Psicosis reactivas con compromiso de conciencia (no siempre) por problema de la vida;
cuando dicen exgena es orgnica. Ahora le llaman psicosis breve con desencadenante
- Situacionales sin compromiso de conciencia, sin psicosis

2.- Agitacin orgnica: Acordarse del compromiso de conciencia
- Delirium + frecuente
- Txico
- Causas metablicas
- Neurolgicas
- Tumores
- Infecciosas
- Etc.

Tratamiento:
1.- Descartar cuadro orgnico
2.- Tto. Farmacolgico (de la agitacin, no de la causa
- Benzodiacepinas: diazepam, lorazepam (IM, actan inmediatamente)
- Haldol: NO, da depresin del centro respiratorio y distonas agudas como el espasmo gltico. No
usar, especialmente en dao cerebral (ancianos, retraso mental)
- Antipsicticos: en esquizofrenia y mana; haloperidol (IM,) NO EV, clorpromazina (solo IM, EV da
hipotensin), olanzapina (IM, no acta de manera inmediata)
3.- Contencin lo ms breve posible, humanizada; espacios mnimos conservados

Estupor: es un estado de disminucin importante de la motilidad

Tipos:
1.- Estupor orgnico: Hay disminucin de la conciencia; AVE, trastorno etlico, hiperglicemia (coma
diabtico), trastorno hidroelectroltico
2.- Estupor depresivo: vigil, pero no se mueve; Dg. Diferencial con estupor orgnico, se puede
asociar a causas orgnicas como deshidratacin (paciente depresivo que deja de comer y tomar
agua)
3.- Estupor disociativo: inmvil de manera bizarra (de pie o con ojos muy apretados), evitativos,
psiquitricos
4.- Estupor catatnico: Inmvil, pero con actitud retenida o alerta, con tono muscular, con mirada
vigilante. Se pueden ver los otros elementos del sd. Catatnico como flexibilidad crea,
estereotipias de posicin o lugar. Se ve en esquizofrenia

Tratamiento:
- Descartar cuadro orgnico
- Medidas de sostn a todos hidratacin parenteral, SNG
- Ansiolticos disociativo, funciona muy bien
- Antipsicticos catatnico
- Terapia electro-convulsivante catatnico o depresivo
- Tratar causa en cuadro orgnico

Abuso y dependencia a Alcohol y Drogas

El alcohol es una droga ilcita. > 1 gr = Intoxicacin por OH.
Abuso: por ejemplo beber en un lugar donde no se debera consumir, como en el trabajo (Ej.
Mdico en turno).
Para las drogas no licitas cualquier consumo pasa a ser ABUSO.
Dependencia: cuando la persona pierde la capacidad de controlarse frente a las sustancias.
Hay una interrelacin entre Ambiente, Sujeto y Sustancia.
El Ambiente es importante, ya que el lugar donde vive importa, en Santiago, Iquique y Antofagasta
hay una mayor disponibilidad de sustancias; pertenecer a una familia que sea OH dependiente.
El Sujeto: predisposicin gentica, una mayor predisposicin a consumir sustancias por su forma
de ser, gratificacin rpida, poca tolerancia a la frustracin.
Cuadros Clnicos: pacientes con depresin crnica consumen para subir el nimo. Consumo de
marihuana en pacientes con esquizofrenia.
Ambiente: uso de sustancias voltiles, como bencina, tolueno, en estos casos es difcil porque hay
cierta marginacin social.
Definiciones Bsicas
Dependencia: conjunto de fenmenos cognitivos fisiolgicos y conductuales que se
desarrollan luego del consumo repetido de sustancias. Poderoso deseo de consumirla droga,
prdida del control; priorizacin de la sustancia por otras actividades; utilizacin a pesar de
consecuencias dainas. A veces aumento de la tolerancia y sndrome de abstinencia (CIE10). No
necesariamente uno debe esperar los sntomas, las otras caractersticas tambin lo son, un
aumento de la tolerancia porque tambin lo es necesita para el mismo efecto.
Deprivacin : el paciente siente sntomas.
Abuso: consumo desadaptativo que causa problemas sociales y riesgo de accidentes
(DSM-IV). Est dentro de las norma culturales
Uso nocivo: causa dao a la salud fsica y mental.
Craving: deseo potente e irrefrenable de consumir una sustancia de abuso: drogas,
comida, chocolate, etc . Proviene de la dependencia de cocana, en otras palabras, es el deseo de
consumir la sustancia. Se utiliza para la dependencia de la cocana.
Criterios generales para el Diagnstico de dependencias
CON DEPENDENCIA FISIOLGICA
Aumento de la tolerancia
Sintomas de privacin

SIN DEPENDENCIA FISIOLGICA
Consumo mayor o ms prolongado de lo esperado
Deseos persistentes y/ o esfuerzos infructuosos de suspender el consumo
Uso de tiempo en procurarse la sustancia o en recuperarse
Reduccin de otras actividades sociales
Consumo a pesar de presencia o agravamiento de problemas fsicos

Con 3 o ms de los puntos de arriba DSM IV

La gente que empieza a hacer la dependencia se empieza a agrupar y buscar todos los pretextos
para consumir.

Uso de OH
Sustancia Lcita.
Enraizada culturalmente: cultura occidental, cultura originaria, religin.
Aceptacin de la ingesta.
Ambivalencia frente a la embriaguez.
Rechazo a las consecuencias.
Desde el abstemio al alcohlico: gradiente no dicotoma (no es dicotoma, hay una
gradiente).
Dicotoma del uso normal v/s NO normal.
Transmisin transgeneracional de mitos, usos y costumbres en relacin al alcohol.
Transgeneracional hijos de padres OH se hacen OH; hijas de padres OH se casan con OHy por
ende tendrn hijos OH (se van transmitiendo los mitos).
Los problemas del uso del alcohol aparecen cuando mecanismos de control son
desbordados por crisis.
Hay 420.000 personas con dependencia a OH, de estas 1 de 20 hace ABUSO.

Complicaciones del Beber SIN DEPENDENCIA (en exceso, anormal)

Sistema Digestivo: esofagitis, gastritis, hemorragias, ulcera, hepatitis alcohlica
SNC: Intoxicacion, deterioro congnitivo; black out . el deterioro cognitivo se nota cuando la
persona empieza a necesitar la neurona ejemplo, cuando la persona empieza a envejecer.
Sociales: VIF; agresin; degradacin de la persona y relaciones.
Legales: accidentes, crmenes.
No es necesario que las personas sean dependientes para tener complicaciones. Por ejemplo,
alguien que nunca antes haba tomado puede tener Hepatitis por OH o Mallory Wais.

Complicaciones del Beber de la DEPENDENCIA

Sndrome de Privacin:
o Leve: inicio a las pocas horas , 2 a 3 das de duracin; insomnio, ansiedad, sudoracin,
asustado, temblor fino. Se calma con OH necesidad de consumir

o Moderado: inicio 1 a 2 das. Duracin 3 a 5 das. Mayor intensidad, temblor grueso. Se
calma con OH necesidad de consumir.

o Grave: Delirium tremens y otros estados deliriosos. Alucinosis.

Sindrome Amotivacional (para todas las drogas): se ve ms que nada con marihuana.
Paciente pierde el inters en las cosas, solo le importa la sustancia.

Ejemplo: Sndrome de privacin moderado:
Suspende ingesta 1er da aparecen primeros sntomas 3 das despus desaparecen. Al 2do
da est tembloroso y angustiado, al 4to da disminuyen y al 7mo 8vo da pasa.

Pacientes con sntomas leves que se acentan en el 2do 3er da hacen cuadros psicticos
orgnicos.

Tratamiento

Sndrome de Privacin:
Frmacos: sedacin cuanto sea necesario, vitaminas , hidratacin. Las Benzodiacepinas
son de eleccin. De las vitaminas dar Tiamina para evitar wernicke korsakov
Medidas ambientales: luz suave en la noche, hospitalizacin.
Tratamiento de complicaciones mdicas (ej neumonia).

Mantencin de la abstinencia:
Medidas Disuasivas
Medidas Aversivas: antiguos tratamientos que vienen del conductismo.las personas
sienten algo desagradable asociado al consumo de OH.
Internacin Hospitalaria. Se interna cuando la persona no controla la ingesta (NO POR
LOS SNTOMAS), y esto est limitado en el pas y se utiliza para esto la comunidad.
Comunidad teraputica
Modificacin del sistema de creencias familiar

DISULFIRAM es el frmaco que ms se utiliza. Hace bloqueos metablicos del OH y acumula la
sustancia txica: ACETALDEHIDO. La persona se siente mal por el ENROJECIMIENTO,
TAQUICARDIA e HIPOTENSIN.

Lo que ms se utilizaba es el REFLEJO QUMICO CON APOPORFIRINA: la apoporfirina subcutnea
provoca nauseas, y cuando la persona siente la nausea hacen que olfatee el OH, se hace 2 veces al
da hasta 24. En mujeres se hace hasta 20. Esto se ha dejado de usar.
En 25 se hace olfatear el OH y la persona vomita, es un reflejo condicionado.

Pronstico
T. Crnicos:
El pronstico NO es malo, 50% de abstinentes al ao (% de recada de HTA y DM es ms).
Considerarlos crnicos porque pueden recaer al igual que DM y HTA.
Solo la dependencia de 15 19 aos es AUGE, el resto no.


Otros Abusos y Dependencias

OPIACEOS: Morfina y Petidina.
Es raro en el pas
Casi siempre es iatrognico
Diferenciar del dolor crnico intratable real
Desintoxicacion y uso de METADONA. Despus de Metadona se da CLORPROMAZINA para
reducir los sntomas de angustia.
El abuso y dependencia de Opiceos se da en general en pacientes con dolor crnico, como en el
dolor por CA.

Problemas con el Pellet: la absorcin es irregular y no siempre hace efecto. Se debe cambiar cada
6 u 8 meses.

COCAINA y PASTA BASE (de cocana)
Sulfato de Cocaina (PB) y Clorhidrato:
Accin estimulante y euforizante
Vida media corta
Alto poder adictivo dependiendo de la via de administracin
Combinacin con otras sustancias: OH, Cannabis
Sindrome de Privacin (Gawin 1986)
1. Crash: irritabilidad fatiga, anorexia a bulimia, insomnio e hipersomnia (hasta 4 ds)
2. Abstinencia: (1 a 10 semanas) anhedonia, disforia, craving.
3. Extincin: recuperacin paulatina del estado afectivo normal
* La PB que se fuma es ms adictiva que la que se jala.

Intoxicacin por Cocana
Sntomas:
Euforia o afectividad embotada
Aumento de la sociabilidad
Hipervigilancia
Sensibilidad interpersonal
Ansiedad
Tensin o clera
Comportamientos estereotipados
Deterioro de la capacidad de juicio
Signos:
Taquicardia o bradicardia
Dilatacin pupilar
Aumento o disminucin de la tensin arterial
Sudoracin o escalofros
Nuseas o vmitos
Prdida de peso demostrable
Agitacin o retraso psicomotores
Debilidad muscular, depresin respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardacas
Confusin, crisis comiciales, discinesias, distonas o coma.

Cannabis
Uso episdico (frecuente)
Uso regular o diario (ms raro)
Efecto alucingeno suave con distorsin de la realidad.
Dependencia fsica discutible pero si psquica. Se discute la dependencia fsica, pero si
tienen la psquica ya que no son emprendedores, no tienen ganas de surgir en la vida, lo nico que
les interesa es el pito.
Presencia del SNDROME AMOTIVACIONAL.

Cannabinoles como droga
Los cannabinoides son sustancias que derivan de la planta Cannabis. El producto
resultante del corte de la parte superior de la planta (hojas y tallos), cuando sta es troceada y
enrollada como cigarrillos, recibe el nombre de marihuana.
El hashish es el exudado de resina seco que se extrae por filtracin de la parte superior de
la planta y de la cara inferior de las hojas
El aceite de hashish es un concentrado destilado de hashish.
Habitualmente, los cannabinoides se fuman, pero pueden ser consumidos por va oral y a
veces mezclados con t o comida.

Inhalantes
Diferentes sustancias que contiene solventes voltiles:
Pegamentos que tienen tolueno
Disolventes: toluenos acetona y esteres
Anestesicos: eter y tricloroetileno
Aerosoles: fluorocarbono
Intoxicacin por inhalantes es semejante a la intoxicacin alcohlica. Complicaciones
respiratorias, problemas cardacos. Lesiones cerebrales crnicas ya que son liposolubles y llegan al
SNC, provocando dao orgnico cerebral con su consumo repetido DEFICIT COGNITIVO.

Nicotina
Dependencia ms difundida, la ms difundida de todas.
Sintomas de Privacin: irritabilidad, ansiedad, dificultades gastrointestinales. Duracin de
semanas y meses.
Fundamental es la asociacin con actividades recreativas o placenteras.
Tratamientos varios con resultados regulares.
Complicaciones severas fsicas a largo plazo: EPOC, CA pulmonar, CA de mama, CA rectal,
Ca tiroides, etc.

Benzodiacepinas

Dependencia teraputica v/s dependencia patolgica
Pacientes con uso prolongado y/o frmacos de vida media corta
Pacientes predispuestos: antecedentes de otras dependencias; Tr.personalidad
Tratamiento mdico con retiro paulatino y uso de ansiolticos sin poder adictivo
Medidas no farmacolgicas de control de la angustia

Patologa Dual : EQZ y dependencia

Diferentes escenarios:
a) Persona con Esquizofrenia y Abuso dependencia de sustancias
b) Persona con dependencia y cuadro psictico posterior al consumo

a) EQZ y Dependencia

Puede ser un epifenmeno
Forma de compensar los cambios de la Esquizofrenia inicial Desrealizacin y
Despersonalizacin
Consumo como parte de del cuadro psictico (delirios)
Concomitancia dependencia-esquizofrenia



b) Persona con dependencia y Psicosis posterior

Puede ser un epifenmeno
Cuadro psictico esquizomorfo (no EQZ) (estimulantes)
Episodio esquizofrnico desencadenado por consumo (factor causal)

Problemas (de a y b)

Cuadro clnico complejo (ms an)
Tratamiento doble
Mayor dificultad familiar al sumarse la sintomatologa
Requerimientos de asistencia aumentados:
-Urgencias
-Hospitalizacin
-Frmacos
Mayores dificultades de adherencia a tratamiento
Peor Pronstico