SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO DE FUNCIONAMIENTO

( FORMULARIO UNIFICADO ) A: INFORMACION RELATIVA AL ESTABLECIMIENTO Y ACTIVIDAD PARA LA CUAL SOLICITA PERMISO SANITARIO DE FUNCIONAMIENTO:
( No dejar espacios en blanco, escribir claro de preferencia letra imprenta o de molde. libre de tachaduras ). 1 MOTIVO DE PRESENTACIN: 1 ERA VEZ RENOVACIO 5 6 9 10 NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO, EMPRESA O NEGOCIO QUE SOLICITA PSF: PROVINCIA: 7 CANTON: 8 DISTRITO: 2 GRUPO DE RIESGO: A B C 3 CDIGO CIIU 4 TIPO DE ACTIVIDAD O SERVICIO PRINCIPAL : ACCESORIA (S):

DIRECCIN EXACTA DEL ESTABLECIMIENTO (OTRAS SEAS ESPECIFICAS): TELFONO: 11 N DE FAX PARA NOTIFICACION ES: 12 APDO POSTAL: 13 CORREO ELECTRNICO:

14

NOMBRE DE LA PERSONA F!SICA O "UR!DICA PROPIETARIA DE LA ACTIVIDAD O ESTABLECIMIENTO:

15

CDULA DE IDENTIDAD O "UR!DICA:

16 17

LUGAR DE NOTIFICACIN PERSONA F!SICA O "UR!DICA PROPIETARIA DEL ESTABLECIMIENTO EMPRESA O NEGOCIO : TELFONO 18 N DE FAX PARA NOTIFICACIONE S: 19 APDO POSTAL: 20 CORREO ELECTRNICO:

21 23

RAZ#N SOCIAL DE LA ACTIVIDAD O ESTABLECIMIENTO

22 C$DULA "UR%DICA 24 CEDULA DE IDENTIDAD

NOMBRE DEL PROPIETARIO DEL INMUEBLE, O SU RERESENTANTE LEGAL EN CASO DE PERSONA "UR!DICA:

25 26

LUGAR DE NOTIFICACIN DEL PROPIETARIO DEL INNUEBLE O SU REPRESENTANTE LEGAN EN CASO DE PERSONA "URIDICA: TELFONO 27 N DE FAX PARA NOTIFICACION ES: 28 APDO POSTAL: 29 CORREO ELECTRNICO:

30 33 35 36 37

N TOTAL DE EMPLEADOS:

31

N& 'OMBRES:

N&MU"ERES: 34

32

N( TOTAL DE CLIENTES U OCUPANTES:

'ORARIO DE TRABA"O (APERTURA ) CIERRE): AREA DE TRABA"O EN METROS CUADRADOS :

'ORARIO DE ATENCIN DE USUARIOS:

DESCRIPCIN DE LOS SERVICIOS OFERTADOS : ( Ver instrucciones al dorso usar hojas adicionales si es necesario) GENERA DESEC'OS PELIGROSOS: ( ) SI ( ) NO CANTIDAD POR MES :

B: INFORMACIN ESPEC FICA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y AFINES:

38 40 41 45 48 50 51 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO (EN CASO DE SERVICIOS DE SALUD O AFINES): LUGAR DE NOTIFICACION RESPONSABLE TCNICO: TELFONO: PROFESIN DEL RESPONSABLE TCNICO: 42 46 N& FAX PARA NOTIFICACIONES: 43 APDO POSTAL: 44 47 CORREO ELECTRNICO: REGISTRO DEL COLEGIO PROFESIONAL: 39 N( CEDULA:

ESPECIALIDAD DEL RESPONSABLE TCNICO: 49 N& PERSONAL TCNICO

N& PERSONAL PROFESIONAL:

FIRMA DEL RESPONSABLE TCNICO (EN CASO DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD O AFINES): FIRMA DEL PROPIETARIO DE LA ACTIVIDAD O ESTABLECIMIENTO: AUTENTICACION:

C:
52 54

LOS SI!UIENTES ESPACIOS SON DE USO E"CLUSIVO DEL MINISTERIO DE SALUD ( Deben llenarse conforme lo seala el instructivo ).
53 NOMBRE DEL FUNCIONARIO $UE RECIBE LA SOLICITUD 55 N% DE SOLICITUD

FEC#A DE RECIBIDO DE SOLICITUD: SELLO

D& RE$UERIMIENTOS DE LA SOLICITUD

1& 2& 3& 4& 5& DECLARACIN 'URADA ( ) COPIA COMPROBANTE DE PA!O DE SERVICIOS ( ) COPIA DE LA C*DULA DE IDENTIDAD ( ) CERTIFICACIN RE!ISTRAL O NOTARIAL DE LA PERSONER A Y C*DULA 'UR DICAS VI!ENTES ( ) LISTADO DEL PERSONAL PROFESIONAL Y T*CNICO EN CIENCIAS DE LA SALUD Y AFINES A LA SALUD (

INSTRUCTIVO PARA LLENAR LA SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO DE FUNCIONAMIENTO (PSF)

INFORMACION RELATIVA AL ESTABLECIMIENTO, EMPRESA O NEGOCIO PARA EL CUAL SOLICITA PERMISO SANITARIO DE FUNCIONAMIENTO:

Casilla N 1 Motivo de presentacin: Marcar con una x la Casilla correspondiente: Casilla N 2 Grupo de riesgo: Casilla N ! Cdigo C""#:

Solicitud PSF por primera vez: Aplica para establecimientos, empresas o negocios que nunca han solicitado PSF, para aquellos que van a iniciar operaciones. Renovacin PSF: aplica para todos los establecimientos, empresas o negocios a los cuales se les ha otorgado el PSF y se encuentra ha un mes de su vencimiento. Marcar con una x la asilla del grupo de riesgo al que pertenece la actividad, para la cual usted solicita PSF. (Ver Anexo No 1 Tabla de clasificacin de establecimientos y actividades segn riesgo sanitario ambiental y Anexo del presente Reglamento!"

Anotar el n!mero de c"digo que la clasi$icacin industrial internacional uni$or%e asigna a su actividad, usando como re#erencia el anexo $ y % del presente &eglamento. Casilla N & 'ipo de actividad: Anotar el tipo de actividad principal ' aquella actividad que se considera de mayor riesgo sanitario o ambiental segn se seala en los Anexos Nos. 1 y 2 del presente Reglamento) que desarrolla dentro de su establecimiento. (n caso desarrollar otra 's) actividad 'es) accesoria 's) 'aquella actividad que se lleva a cabo en un establecimiento como complemento de su actividad principal, depende de esta !ltima y pertenece al mismo propietario o representante legal), se deben se*alar. Casilla N ( No%)re co%ercial del Anotar claramente el nombre comercial del establecimiento, empresa o negocio para el cual solicita el PSF. esta)leci%iento* e%presa o negocio +ue solicita ,-.: Casillas N /* 0* 1: Anotar de acuerdo a la divisi"n territorial existente, el n!mero asignado a la provincia, cant"n y distrito donde se ubica el establecimiento, empresa o negocio. Casilla N 2 direccin exacta del Anotar claramente la direcci"n, del local, se*alando calles, avenidas, nombre del barrio y cualquier otra se*a que permita ubicar correctamente el esta)leci%iento (otras se3as establecimiento, empresa o negocio. especi$icas4: Casillas N 15* 11* 12* 1!: Anotar claramente los n!meros tele#"nicos, apartado postal y direcciones electr"nicas, con el #in de mantener una v+a oportuna de comunicaci"n con la empresa cuando las circunstancias lo ameriten. Casilla N 1& no%)re de la persona (n caso de ser persona #+sica debe anotar #orma legible el nombre y apellidos del propietario de la empresa o negocio que solicita el PSF, si es $6sica o 7ur6dica propietaria de la persona ,ur+dica indicar el nombre y apellidos del representante legal. actividad o esta)leci%iento Casilla N 1(: cedula de identidad o Anotar el n!mero de c-dula de identidad seg!n sea el caso. .os extran,eros que no cuenten con c-dula, podr/n utili0ar el 12 de pasaporte o 7ur6dica: permiso de residencia vigente. Casilla N 1/: 8ugar de noti$icacin Anotar en #orma legible la direcci"n para recibir noti#icaciones y cualquier otra se*a que permita ubicar correctamente a la persona #+sica o ,ur+dica persona $6sica o 7ur6dica propietaria propietaria de la actividad o establecimientos. del esta)leci%iento* e%presa o negocio Casillas N 10* 11* 12* 25: Anotar claramente los n!meros tele#"nicos, apartado postal y direcciones electr"nicas, con el #in de mantener una v+a oportuna de comunicaci"n con la empresa cuando las circunstancias lo ameriten. Casillas N 21 9 22 Anotar claramente la ra0"n social de la actividad o establecimiento y el n!mero de c-dula ,ur+dica :a;n social de la actividad o esta)leci%iento Casilla N 2! < 2& Anotar el nombre y apellidos, del propietario del inmueble o su representante legal en caso de persona ,ur+dica y su 12 de c-dula de identidad. No%)re del propietario del in%ue)le o su representante legal Casillas N 2(: Anotar en #orma legible la direcci"n para recibir noti#icaciones y cualquier otra se*a que permita ubicar correctamente al propietario del inmueble o 8ugar de noti$icacin del propietario su representante legal. del in%ue)le o su representante legal Casillas N 2/*20*21 < 22: Anotar claramente los n!meros tele#"nicos, apartado postal y direcciones electr"nicas, con el #in de mantener una v+a oportuna de comunicaci"n con la empresa cuando las circunstancias lo ameriten. Casillas N !5 < !1 Anotar la suma total de traba,adores que laboran en el establecimiento, empresa o negocio, seguidamente anotar el n!mero empleados seg!n 'otal de e%pleados por sexo sexo. Casilla N !2 3ndicar el n!mero de personas que asisten al establecimiento en calidad de clientes o usuarios 'aplica en caso de sitios de reuni"n p!blica o N=%ero total de clientes u ocupantes cualquier otro establecimiento donde se re!nan personas para recibir un servicio). Casilla N !!: 3ndicar la ,ornada laboral diaria, que incluya la hora de inicio y #inal de labores, por e,emplo4 $ turno de 5 horas, de 5am a 6pm. >orario de tra)a7o (apertura < cierre4: Casilla N !&: Anotar la hora de inicio de atenci"n a los usuarios y la hora en que #inali0a. uando sea di#erente al horario de traba,o. >orario de atencin de usuarios: Casilla N !( Anotar el tama*o en metros cuadrados del local o establecimiento. ?rea de tra)a7o en %etros cuadrados : Casillas N !/ 7escribir en #orma detallada la o#erta de servicios que prestar/ el establecimiento si el espacio no es su#iciente puede hacerlo en ho,as adicionales, @escripcin de los servicios poner sobre todo lo re#erente a procesos o procedimientos. o$ertados Casillas N !0 3ndicar si se generan desechos peligros producto del #uncionamiento de la empresa o la actividad. (n este caso debe contar con un Plan de Mane,o Genera desecAos peligrosos de 7esechos de acuerdo a lo establecido en este &eglamento. Casilla N !1 Se llenar/ !nicamente cuando el establecimiento cuente con un director 'ra) di#erente al propietario. .a persona cuyo nombre est/ esta asilla debe No%)re del responsa)le tBcnico (en aportar #otocopia del t+tulo pro#esional y certi#icaci"n del colegio pro#esional respectivo. (s la persona autori0ada para e,ercer, en ra0"n de su pro#esi"n, la direcci"n t-cnica o cient+#ica del establecimiento. caso de servicios de salud o a$ines4 Casilla no !2 Anotar el n!mero de c-dula de identidad del responsable t-cnico, los extran,eros que no cuenten con c-dula, podr/n utili0ar el 12 de pasaporte o N=%ero de cBdula del responsa)le permiso de residencia vigente. tBcnico Casillas de la N &5 Anotar en #orma legible la direcci"n para recibir noti#icaciones y cualquier otra se*a que permita ubicar correctamente al &esponsable 8-cnico. 8ugar de noti$icacin del :esponsa)le 'Bcnico Casilla N &1* &2* &! < && Anotar claramente los n!meros tele#"nicos, apartado postal y direcciones electr"nicas, con el #in de mantener una v+a oportuna de comunicaci"n con la empresa cuando las circunstancias lo ameriten. Casilla N &( 7ebe anotar claramente la pro#esi"n acorde a la o#erta en los servicios. ,ro$esin del :esponsa)le 'Bcnico Casilla N &/ Se llena solamente cuando el responsable t-cnico posee alguna especialidad acad-mica de acuerdo con los servicios o#ertados. Cspecialidad del :esponsa)le 'Bcnico Casilla N &0 Se debe anotar el n!mero de c"digo ba,o el cual est/ &egistrado el olegio Pro#esional orrespondiente :egistro del Colegio ,ro$esional Casillas N &1 < &2 Se debe anotar el n!mero de personal pro#esional y el n!mero del personal t-cnico. N=%ero de personal pro$esional < tBcnico Casilla N (5 (n este espacio se debe consignar la #irma del &esponsable t-cnico solo en casos en que sea di#erente al Propietario de la Actividad o .ir%a del responsa)le tBcnico (stablecimiento. Casilla N (1 (n este espacio se debe consignar la #irma del Propietario de la actividad o establecimiento. (n caso de que no sea el propietario de la actividad .ir%a del ,ropietario de la actividad o quien presente la solicitud esta #irma debe ser autenticada por un abogado. esta)leci%iento