Hipertensién arterial Normas para el Diagnéstico y el Tratamiento de la Hipertension Arterial Severa en Servicios de Emergencias CONSEJO ARGENTINO DE HIPERTENSION ARTERIAL “DR. EDUARDO BRAUN MENENDEZ” PRESENTACION El Consejo Argentino de Hipertensin Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiologia ha de- cidido confeccionar una normativa para el diagnéstico y el tratamiento de la hipertensién arte- rial severa en los servicios de emergencias. En primer lugar, no puede ser sino bienvenida esta idea teniendo en cuenta la enorme frecuencia con que estas situaciones se presentan, ya sea en las guardias externas, en las unidades coronarias, en las unidades de terapia intensiva y hasta en servicios de cualquier otra especialidad. Quiza la mayor originalidad de esta normativa radique en la nueva clasificacién propuesta para las asf llamadas crisis hipertensivas: emergencia hipertensiva, emergencia clinica asociada con hipertensi6n, hipertensién severa de riesgo indeterminado y por tiltimo hipertensién severa aisla- da, Se elimina en esta clasificacién el concepto clasico de “turgencia hipertensiva”, nombre que no parece el més adecuado para definir ciertos cuadros y la conducta que ante ellos debiera asumirse. Esta clasificaci6n le permite al médico que se enfrenta con uno de estos pacientes colocarse en una situacidn més favorable para emprender conductas diagnéstico-terapéuticas, actuando con celeridad cuando el caso lo requiere pero también haciéndolo con prudencia y empleando el tiem- po necesario en otras circunstancias. La experiencia indica que no sélo se cometen errores por un tratamiento demorado o insutficiente de una crisis hipertensiva sino que también pueden ocurrir accidentes graves por el empleo de métodos demasiado expeditivos para reducir las cifras de pre- sién arterial, de lo cual el accidente cerebrovascular isquémico asociado con hipertensién arterial severa es ejemplo paradigmatico. La presentacién de la informacién en la forma de algoritmos sencillos en lugar de extensos textos que no incitan a la lectura también es un interesante aporte de los autores. Un resumen fisiopatolégico correcto y una tabla con las drogas mas utilizadas cierran adecuadamente estas, normativas. Estas guias retinen conceptualmente la medicina basada en la evidencia con la medicina basada en la experiencia tal como siempre deberia ocurriren la actividad médica, pues desconocer 0 subestimar cualquiera de las dos formas (complementarias y no antagénicas) seria incurrir en un grave e imperdonable error, Es de esperar que la Sociedad Argentina de Cardiologia decida mantener actualizada la publicacién de estas normativas ya que asi lo impone el ritmo vertiginoso de la cardiologia de estos dias. Dr. Alfredo Piombo Jere pe Untbap Cononania Hosrrna. Dr. Coswe Ancenicn (GCBA)NORMAS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERTAL SEVERA 363 “Since we are assured that the animal fluids move by hydraulick and hrydrostaick laos, the likeliest way fo succeed in our enquiries into the nature oftheir motions is by adapting our experiments to those laws” Stephen Hales: Haemastaticks, Innys, Manby and Weedward, London, 1733 En 1711, Stephen Hales fue el primero en demostrar y registrar la presién que la sangre ejerce sobre los vasos en los que fluye, dando a conocer sus trabajos en 1733. A pesar de que yaa fines del siglo XIX se reconocian, aunque sélo fuera parcialmente, los efectos de la hipertensi6n sobre el rindn, el corazén, el fondo de ojo y el cerebro, la medicién de la presién arterial comenzé a ser parte del examen médico de rutina recién en 1905, cuando Nicolai S. Korotkov introdujo su método clinico de registro que utilizamos hasta hoy. (1) Mucho hemos evolucionado hasta la fecha. Hoy sabemos que la hipertensién arterial (HTA) puede y debe prevenirse, y que debe tratarse farmacolégicamente y con otras medidas para evitar consecuencias orgénicas graves: cardiopatia, encefalopatia vascular, insuficiencia renal. Sin em- bargo, ante la emergencia de un cuadro de hipertensidn arterial severa, el médico enfrenta un dificil dilema: si actiia a tiempo reduciendo las cifras de presién, evita lesiones que pueden resul- tar irreversibles, como por ejemplo un ataque cerebral (ACV o stroke), hoy en dia la primera causa médica de invalidez, para el que la HTA es el factor de riesgo més frecuente. Pero si la misma decisién terapéutica llega tarde, puede agravar aquello que se propone mejorar. En el ejemplo, la reducciGn de la presién arterial una vez que se ha instalado una lesién cerebrovascular (quiz clinicamente poco clara atin) puede agravar la isquemia cerebral por hipoflujo secundario. Algo similar ocurre con la insuficiencia renal aguda, en la que se trata de reducit la resistencia vascular sistémica sin comprometer el flujo renal o el filtrado glomerular. Por ello son necesarias normativas fundamentadas para que la ardua toma de decisién terapéu- tica sea la correcta, especialmente teniendo en cuenta que ante la urgencia del cuadro ella debe ser répida pero asimismo eficaz. Las que nos propone el Consejo Argentino de Hipertensién Arterial “Dr. Eduardo Braun Menéndez”, de la Sociedad Argentina de Cardiologia, que naturalmente de- berdn actualizarse con regularidad, cumplen ese cometido en dos sentidos. En lo teérico, al funda- mentar en el texto las conductas consenstuadas, pero también en lo préctico ya que los algoritmos de manejo, en bloques o casilleros, son claros y pueden extraerse facilmente y colocarse a la vista para el manejo més eficiente del paciente que puede pasar en instantes de la HTA severa de riesgo indeterminado a la emergencia hipertensiva. No obstante, como dice Hales, debemos “adaptar nuestros experimentos a las leyes que regulan los fluidos animales”, y no viceversa, por lo que toda normativa debe tomarse como orientadora y adaptarse siempre al contexto particular del paciente individual. BIBLIOGRAFIA, 1. Korotkov NS. K Voprosu Metodakh Uszledovaniya Krovyanovo Devleniya. Izvestiya Imperatorskoi Voenno- ‘Meditsinskoy Akademii 1905; 1: 365-367 Dr. Osvaldo Fustinoni ror. Abjuxto NEvROLOGIA (Facuap 9 Mepicnsa, UBA) x Diazctor Consejo 0g Sraoks, SACNormas para el Diagnéstico y el Tratamiento de la Hipertensién Arterial Severa en Servicios de Emergencias CONSEJO ARGENTINO DE HIPERTENSION ARTERIAL “DR. EDUARDO BRAUN MENENDEZ” INTRODUCCION Lahipertensin arterial (HTA) severa, tanto en su forma aislada como en asociacién con diversos cua dros clinicos, es una entidad de presentacién frecuen- tey es motivo de aproximadamente un tercio de las consultas en servicios de emergencias, aunque s6lo el 2% de ellas constituyen verdaderas emergencias. (1,2) La literatura disponible sobre el tema clasifica a estos cuadros clinicos como emergencias 0 urgen- cias hipertensivas de acuerdo con la presencia o la ausencia de lesién aguda de rganos blanco, respec- tivamente. (3-5) Esta clasificacién ha resultado de uti- lidad para determinar la agresividad y el tiempo te- rapéutico. Sin embargo, mientras resulta indiscuti- ble que la presencia de una lesiOn aguda de 6rgano blanco condiciona la utilizacién de drogas por via parenteral y la internacién en éreas de cuidados in- tensivos, su ausencia genera dudas diagndsticas y terapéuticas que no se han podido resolver hasta la actualidad. Ante la falta de dao agudo parenqui- matoso objetable 0 en pacientes con dafto previo e HTA severa, la estimacién del riesgo en el corto pla- zo puede ser dificil y el costo-beneficio de un trata- miento hipotensor intensivo es discutible. Sise trata de una HTA severa cronica sin tratamiento ocon tra- tamiento insuficiente, con dafto previo o sin él, la prediccién de una complicacién inminente 0 la evo- lucién hacia una situacién de mayor severidad que pueda poner en riesgo la vida del paciente en el cor- to plazo (24-48 horas) es improbable en ausencia de signosintomatologia, pero impone al médico una acci6n terapéutica preventiva més decidida. Estas situaciones son las més frecuentes y no hay eviden- cias que apoyen claramente el beneficio de un trata~ miento que descienda rapidamente la presién arte- rial (PA). Debe recordarse que con frecuencia los valores de PA elevados son explicables parcialmen- te por un fenémeno presor transitorio de alerta, que seguramente podrd ser de mayor intensidad ante la situacién de consulta en un servicio de emergencias con todo lo que esta circunstancia implica. Elo pue- de llevar a una sobreestimaciGn de la severidad de la HTA y potencialmente a un sobretratamiento. La utilizacién del término “urgencia” para definir a la mayor parte de estas situaciones condiciona al mé- dico y al paciente a la instrumentacién de medidas de intervencién inmediatas, basados sobre el supues- to de una probable evolucién aguda y desfavorable. Sin embargo, en esta era en la que la mayor parte de las conductas diagnésticas y terapéuticas exigen la presencia de evidencia firme que las sustente (medi- cina basada en la evidencia), resulta lamativa la au- sencia de fundamentos que avalen este concepto y las consiguientes conductas que emanan de él. Alo largo de las tiltimas décadas se ha generali- zado el uso de drogas antihipertensivas de accién répida, (6, 7) de las cuales la nifedipina, ya sea en su utilizaci6n por via sublingual como oral, ha ga~ nado la preferencia en la mayor parte de los servi- cios de guardia. Rehman y colaboradores, (8) en un ‘estudio realizado en tres hospitales escuela duran- te un lapso de dos meses, comprobaron que el 74% de los pacientes con PA sistélica y diastélica mayor de 180 y/o 110 mm Hg, respectivamente, recibieron tratamiento con drogas antihipertensivas inmedia- tamente después de un tinico control de la PA. En. el 82% de los casos, la droga utilizada fue nifedipi- na de accién corta, por via sublingual u oral. En rninguno de estos casos se indicé reposo ni se repi- {i6 el control de la PA antes de indicar el tratamien- to. En 1995, Furberg y colaboradores (9) publicaron los resultados de un metaandlisis en el cual demos- traron que la utilizacién de nifedipina de accién corta se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes coronarios, probablemente en forma se- cundaria a la produccién de un fenémeno de robo oa la misma estimulacién simpatica resultante del descenso brusco de la PA. En 8 de 10 casos comu- nicados de complicaciones cerebrales luego del uso de nifedipina de accién corta, esas complicaciones se atribuyeron al descenso brusco de la PA, con una disminucién promedio del 50% y una PA diastélica final menor de 90 mm Hg. (10) Sobre la base de éstas y otras comunicaciones, (11, 12) en enero deNORMAS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA 365 1996 la Food and Drug Administration comunicé su recomendacién de evitar el uso de nifedipina de accién répida en pacientes con isquemia miocérdi- ca y en aquellos con crisis hipertensivas. (13) Es necesario destacar que los resultados y las recomen- daciones enunciadas, a las cuales adherimos, no deben extrapolarse a la utilizacién de nifedipina en sus formas de accién prolongada, las cuales han demostrado que son un instrumento util y seguro en el tratamiento de la HTA. (14) Elmanejo diagnéstico y terapéutico de las coms mente llamadas “crisis hipertensivas” resulta un desafio para aquellos que trabajan en servicios de emergencias. El propésito fundamental de estas nor- mas es otorgarle al médico un soporte conceptual que le permita manejar correctamente los recursos diagnésticos y terapéuticos afin de salvaguardar la salud de los pacientes. DEFINICION Se define HTA severa en servicios de emergencias a un grupo heterogéneo de situaciones caracterizadas por la presencia de HITA severa, correspondientes al estatio 3 de la clasificacin del JNC VI (3) 0 grado 3 de la clasifica- cin de la OMS/ISH (15) (PA sistdlica 2 180 mm Hg ylo PA diast6lica 2 110 mim Hg), la cual puede presentarse en {forma aislada 0 acompafando a distintas entidades con caracteristicas fisiopatolégicas y evolutioas propias. Consideramos inconveniente la utilizacién del término “crisis hipertensiva” ya que supone un au- mento de la PA por encima de los valores previos que sea rapido, sostenido y significativo, tanto en sus valores como en sus probables consecuencias, lo que habitualmente no puede documentarse en for- ma fehaciente, a excepcidn de aquellos cuadros vin- culados a estimulacién adrenérgica. Por otra parte, es importante subrayar que la presiGn arterial es un pardmetro cuya variabilidad espontanea es alta, ha- biéndose comprobado, en mediciones ambulatorias autométicas, variaciones promedio de PA del orden. del 10% a 15% a lo largo de las 24 horas, y aun ma- yor en pacientes hipertensos y en ancianos. (16) CLASIFICACION Se reconocen cuatro situaciones posibles: 1. Emergencia hipertensiva: situaci6n clinica 0 subelt- nica que pone en riesgo inminente ta vida del paciente, caracterizada por la presencia de davio agudo de érgano blanco, en la cual la eleoacién de la PA cumple un papel patogénico fundamental en su génesis y su progresin, por lo que es imperativo el descenso de la PA dentro dela terapéutica del cuadro. La emergencia se define por la gravedad del cua- dro clinico, independientemente del valor absoluto de aumento de la PA. Deben incluirse las siguientes entidades: a) Encefalopatia hipertensiva. b) Hipertensién maligna-acelerada. 6) Insuficiencia cardiaca izquierda aguda (edema agudo de pulmén hipertensivo). 4) Diseccién aértica aguda. ¢) Infarto agudo de miocardio - Angina inestable. 4) Preeclampsia grave - Eclampsia, 8) Hipertensién arterial severa intraoperatoria 0 posoperatoria inmediata. 1h) Crisis hiperadrenérgicas. Si bien las entidades citadas en los puntos gy h pueden presentarse sin lesién aguda de organo blan- co, se incluyen dentro de las emergencias hiperten- sivas en raz6n del riesgo que implican para la vida del paciente, el cual es atribuible fundamentalmen- tealla presencia de HTA. I. Emergencias clinicas asociadas con HTA: situacio- nes clinicns que ponen en riesgo inminente la vida del paciente en las cuales la presencia de HTA constituye un {fenbmeno asociado con participaciOn variable en la géne- sis y en la progresién del cuadro. No existe evidencia clara sobre la necesidad y el beneficio del tratamiento antihipertensivo. Incluye las siguientes entidades: 1. Accidentes cerebrovasculares. 2. Insuficiencia renal aguda. 3. Crisis hipertiroideas asociadas con HTA. ILL, HTA severa de riesgo indeterminado: grupo de si- tuaciones en las cuales, debido a la probabilidad de evolu- cin hacia un cuadro de emergencia hipertensiva o emer- _gencia clea asociada con hipertensién arterial, se requiere la realizacin de estudios diagnésticos especiales u abser- ‘vacién clinica prolongada. Pueden presentarse como: 4) Pacientes que presentan HTA severa acompa- jada por signosintomatologia sin relacién de- finida con la elevacién de la PA (cefalea grava- tiva intensa, vértigo, visi6n borrosa, vémitos, disnea, precordialgia atipica). ) Pacientes con compromiso previo de érganos blanco que a juicio del médico actuante requie- rauna observacién especial (pe, pacientes con cardiopatia, aneurisma de aorta, tratamiento anticoagulante). IV. HTA severa aislada: pacientes que presentan HTA severa asintomitica con signosintomatologia leve oines- pecifica(inestabilidad, malestar general, mareos, etc.) sin cevidencia de compromiso agudo de érgano blanco EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE CON HTA SEVERA EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS La clasificacién adecuada del paciente dentro de366 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, JULIO-AGOSTO 2001, VOL. 69, N° 4 alguna de las formas de presentacién enumeradas requiere una evaluaci6n diagnéstica inicial correcta, para lo cual se recomienda seguir los siguientes pasos: a) Medici6n correcta de la PA ‘Siempre que sea posible, se recomienda respetar los siguientes puntos: (16-18) ‘* Pacientes en posicién sentada con apoyo dor sal, con el brazo colocado a nivel del corazén. ‘+ Realizar la medicién luego de un perfodo de 3 a5 minutos de reposo, preferentemente con el paciente en la posicién en la cual se va a reali- zar la medici6n. + No conversar con el paciente o sus familiares, antes de las mediciones ni durante o entre ellas. ‘« Medir la PA en ambos brazos con el manguito adecuado y registrar la de mayor valor. En caso de queno se posea el manguito adecuado para el tamafio del brazo del paciente (sobre todo en pacientes obesos), se recomienda medir la PA sobre arteria radial con manguito de adul- tos convencional manteniendo el antebrazo a Ia altura del coraz6n. + Realizar un minimo de 3 mediciones con inter- valos no menores de 1 minuto entre cada una En caso de presencia de pulso irregular pue~ den ser necesarias mas de 3 mediciones. ‘+ Utilizar la fase I de Korotkoff para la PA sist6- lica y la fase V para la PA diastolica. + Defiacién lenta de 2mm Hg/seg. + Buscar ortostatismo (diferencia = 20/10 mm Hg, de PA sist6lica /diastolica, respectivamente, en- tre la posicién sentada y de pie) particularmente en pacientes ancianos, medicados y diabéticos. Cuando se realiza el registro debe tomarse en cuenta la presencia de fenémenos presores (sintomas, particularmente doloi, ansiedad o temor manifies- to, disnea, urgencia miccional o retenci6n urinaria, confuso-excitacién, etc.), por cuanto su persistencia puede ser causa de la elevaci6n de la PA. (16) b) Anamnesis Siempre que resulte posible se debera interrogar al paciente sobre lo siguiente: (1, 5, 19-21) ‘© Antecedentes relacionados con la HTA: tiempo de evolucién, uso de farmacos antihipertensivos, cumplimiento del tratamiento, episodios pre- vios de emergencia hipertensiva 0 cuadros si milares, complicaciones de la enfermedad hi- pertensiva; presencia de signos y sintomas su- gestivos de HTA secundaria. + Antecedentes clinicos: enfermedades que puedan actuar como predisponentes para la aparicién cde emergencias hipertensivas (vasculitis, escle- rosis sistémica progresiva, lupus eritematoso, sindrome de Guillain-Barré, traumatismo craneoencefélico reciente), uso de drogas que puedan actuar como desencadenantes de la crisis (ergotaminicos, descongestivos nasales, corticosteroides, anticolinérgicos, antiinflama~ torios no esteroides, metoclopramida, etc.) y comorbilidad en general. ‘+ Uso previo o actual de drogas ilicitas: anfetami- ras, cocaina, éxtasis, Acido lisérgico, crack, etc. # Antecedentes de enolismo: ingesta de alcohol en las horas previas al desarrollo de la crisis, sin- drome de abstinencia, ©) Examen fisico Debe priorizarse en primer lugar la buisqueda de compromiso agudo de érgano blanco y en segundo término la individualizacién de signos compatibles con la presencia de HTA secundaria, tomando en. cuenta que esta tiltima representa uno de los princi- pales factores predisponentes para el desarrollo de emergencias hipertensivas. Los principales signos Para pesquisar son: (5,21) «Examen neuroldgico: nivel de conciencia, signos deficitarios de focos motores 0 sensitivos, sig- ‘nos meningeos (rigidez de nuca, etc). ‘Examen cardiovascular: taquicardia, presencia de 3° 0 4° ruido, soplos de insuficiencia aértica, arritmias, asimetria en los pulsos periféricos, edema en los miembros inferiores. ‘+ Examen respiratorio: estertores de insuficiencia cardiaca, broncoespasmo. ‘+ Examen abdominal: dolor a la palpacién, soplos aérticos o renales, rifiones palpables, tumora- ciones, estrias rojizas. + Examen del estado de hidratacion: a deplecion hi- drosalina es frecuente en la mayoria de las emer- gencias hipertensivas, mientras que en otras, como.ledema agudo de pulmén y a insuficien- cia renal aguda, puede existir sobrehidratacién. 4) Fondo de ojo La realizacién del fondo de ojo, sin la utilizacién de midriaticos, resulta fundamental en la evaluacién inicial de cualquier cuadro de HTA severa, tanto en. el Ambito prehospitalario como hospitalario. La pre- sencia de hemorragias, exudados blandos 0 papiledema (grado IIF-IV de la clasificacién de Keith- ‘Wagener-Barker) (22) identifica una emergencia hi- pertensiva y, por ende, una situacién de alto riesgo para la vida del paciente. ©) Electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) Debe realizarse un ECG convencional de 12 deri- vaciones para la deteccién de: * Isquemia miocérdica. + Arvitmias. + Hipertrofia ventricular izquierda.NORMAS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA 367 Manejo de la HTA severa en el medio prehospitalario Algoritmo inicial de toma de decisiones CONTACTO CON EL PACIENTE | PAS2 180 mm Hg y/o PAD 2 110 mm Hg, EVALUACION CLINICA. Anamnesis Examen fisico Evaluaci6n de fendmenos presores Fondo de ojo ECG de 12 derivaciones IDENTIFICAR t t t v Emergencia Emergencia clinica HTA severa de HTA severa hipertensiva asociada con HTA riesgo indeterminado aislada 1. Traslado a centro de 1. Traslado para Inicio 0 ajuste complejidad adecuada diagnéstico del tratamiento 2. Internacién 2. Tratamiento en en forma 3. Colocar via 1V guardia ambulatoria368 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, JULIO-AGOSTO 2001, VOL.. 69, N’4 Evaluacién y tratamiento de la HTA severa aislada en el medio prehospitalario CONTACTO CON EL PACIENTE TA? 180 y/o 110 mm Hg Evaluacién clinica 10 minaos if HTA SEVERA AISLADA t Reposo por 10 minutos ‘ Repetir control de PA Descenso PAM 20% 9 PAS < 180mm Hg y/o PAD < 110 mm Hg J a — st HTA previa con ‘Sin HTA previa tratamiento o HTA previa 7 sin watamiento Tomé medicacién Control médico dentro ie las 24 horas x ™ v SL “Adiministar watamiento Tratamiento anthipertensivo farmacolégico habitual o altemnativo ‘por via oral Control médico dent¥o de las 24 horas ‘Nota: En tanto no interfieran la evaluaciGn diagndstica deben tratarse paralelamente todas aquellas situaciones 0 sintomas asociados, principalmente si pueden generar aumentos de las cifras de PA en forma reactiva, p. ej, cefaleas (analgésicos), crisis de panico (ansioliticos), retencién urinaria (sonda vesical); etc.NORMAS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA 368 Manejo de la HTA severa sin lesién de érgano blanco en el medio hospitalario. Algoritmo de toma de decisiones CONTACTO CON EL PACIENTE PAS 2 180 mm Hg y/o PAD > 110 mm Hg y EVALUAGION CLisica ‘Anamnesis Examen fisico 10.15’ aproximadamente | | Evaluacién de fenémenos presores Fondo de ojo ECG de 12 derivaciones ‘Laboratorio (1) ’ | TA SEVERA DE RIESGO Nuevo control de PA. HTASEVERA, | INDETERMINADO | ¢— sin cambios en ae AISLADA, relacién con el inicial y ¥ Estudios diagnésticos @)_]—> | Descartaemergencia | —> Reposo 30" v ¥ Confirma emergencia CONTROL PA Descenso PAM 20% 0 + NO 4—| pas<180 mmHg y/o PAD < 110mm Hg Seguir algoritimo especifico ¥ Tratamiento y antihipertensivo por st via oral y Reposo por 60’ con control de PA cada 10” l ¥ Respuesta insatisfactoria al twatamiento y/o paciente Descenso PAM 20% 0 sintomatico + noe] ras 110 mm Hg (en embarazadas 2 105 mm Hg) y/o PAS > 180 mm Hg con lesién aguda de érgano blanco t CONDUCTA INICIAL GENERAL t A) Sise encuentra en un ambito prehospitalario, traslade al paciente aun centro de complejidad adecuada (1) B) Coloque via IV para infusién de drogas ©) Monitoreo continuo de la PA: 1) Monitoreo no invasivo: monitor automético cada 1" 2) Monitoreo invasivo con linea arterial: se impone en diseccién adrtica y tratamiento con nitroprusiato (2) 3) Monitoreo con método convencional (esfigmomanémetro de mercurio) cada 3’ Referencias (1) El término “centro de complejidad adecuada” implica: * Servicio de neonatologia de mediana o alta complejidad en los casos de emergencias asociadas con embarazo. ‘Unidad coronaria en pacientes con compromiso miocrdico agudo. *Cirugia vascular en pacientes con diseccién adrtica, etc. ‘Unidad de stroke en pacientes con signos neurologicos focales agudos. {@) Se desaconseja el uso de nitroprusiato en caso de no contar con bombas de infusién continua para su administra- ‘ign correcta,a7 Se suctere INTERCONSULTA, CON NEUROLOGIA REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, JULIO-AGOSTO 2001, VOL. 69, N"4 Manejo inicial de las emergencias hipertensivas A. Encefalopatia hipertensiva Sindrome de dificil diagnéstico y baja prevalencia caracterizado por la evolutividad de los sintomas en asociacién con el aumento de la PA, cuyo mecanismo fisiopatol6gico especifico es el edema cerebral secundario al hiperflujo hipertensivo 4 Caracteristicas clinicas comunes 1. Cefalea intensa, incoercible en un paciente con antecedentes de || PersisteNcia HTA o enfermedad renal y sin antecedentes de migrafia 200.60" 2. Nauseas y/o vémitos Caracteristicas clinicas probables ‘Trastomos de estado de la conciencia: estupor, confusién, coma Convulsiones Signos neurolégicos focales ‘Trastomos visuales: visién borrosa, diplopfa, amaurosis, etc. t Tratamiento (Osjervo: DEsceNso vet 20% ‘At 25% DEA PAM t t ‘Majoria sINTOMATICA’ AUSENCIA DE MEIORIA CCONFIRMA DIAGNOSTICO (© EMPEORAMIENTO v TAC Diagnéstico diferencial acy Tumores EpilepsiaNORMAS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA 373 Manejo inicial de las emergencias hipertensivas (cont.) B. HTA maligna-acelerada HTA severa (PAD usualmente 2 120 mm Hg) a Fondo de ojo grado I IV t Formas de presentacién Compromiso cardiovascular: Edema agudo de pulmén Compromiso neurotégico: Encefalopatia hipertensiva Comspromiso renal 1) Insuficiencia renal aguda 2) Aumento de creatinina y urea plasméticas, proteinuria, hematuria Asintomética u oligosintomética Tratamiento *Pacientes con compromiso cardiovascular 0 neurolégico: tratamiento especifico (véanse algoritmos correspondientes) *Pacientes con antecedentes de IRC 0 con IRA como lesién agua de érgano blanco: se recomienda utilizar diuréticos del asa En casos avanzados puede requerirse tratamiento dialitico *Pacientes sin compromiso cardiovascular, neurolégico 0 IRA: puede realizarse tratamiento por via oral. En general es necesaria la utilizacién de multiples drogas en asociacién, a veces en dosis elevadas (véase tabla de drogas de uso oral). Precaucién en el uso de IECA en caso de sospecha de estenosis bilateral de arterias renales o estenosis unilateral enrifién tinico Nota: El tratamiento de la HTA maligna puede provocar inicialmente un aumento de la creatinina (secundario a la dismi- nucién del filtrado glomerular), que generalmente vuelve a valores pretratamiento luego de 6 a 8 semanas374 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, JULIO-AGOSTO 2001, VOL. 69, N’4 Manejo inicial de las emergencias hipertensivas (cont.) C. Emergencias cardiovasculares Objetivos de la reduccién de la PA | a) Mejoria clinica bb) Reduccién de la PAM del 25% al 30% ©) No descender la PAS a menos de 100 mm Hg d) Titular la reduccién de la PA de modo que sea gradual, predecible y controlable Insuficiencia cardiaca a) Con sospecha de isquemia miocérdica: nitroglicerina 0 nitroprusiato + diuréticos del asa b) Sin sospecha de isquemia miocérdica: nitroprusiato, nitroglicerina, diuréticos del asa, enalapril t Infarto agudo de miocardio/Angina inestable Nitroglicerina + betabloqueantes t Diseccién aértica 1°) Betabloqueantes 2°) NitroprusiatoNORMAS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA 375 Manejo inicial de las emergencias hipertensivas (cont.) D. Emergencias hipertensivas en el embarazo 1. Eclampsia con HTA severa Medidas generales Primer paso terapéutico + Administrar oxigeno * Aspirar faringe PROTECCION DE LA PACIENTE + Evitar mordedura de lengua * Colocacién de sonda vesical Segundo paso terapéutico ‘CoNTROL DE LAS CONVULSIONES a) Administrar SOMg: 4 g 1V en bolo lento diluido en 10 ‘em’ de dextrosa al 5% y con- tinuar con mantenimiento de 11 g/horaen infusién continua. b) En lugar de bolo inicial de ‘SO,Mg puede administrarse 5 mg de diazepam IV, conti- ‘uando luego con la infusion demantenimiento de SOMg ‘Conrot pe ta HTA, en sus dosis recomendadas Si luego de controladas las con- vulsiones la PAD persiste 2 110 mm Hg, iniciar tratamiento con dlonidina, labetalol ohidralazina 2. Visién borrosa, cefalea intensa 0 dolor intenso en el hipocondrio derecho acompajiados por HTA severa Reducir la PA con clonidina, labetalol o hidralazina ‘en sus dosis recomendadas 3. Edema agudo de pulmén o abdomen agude en paciente embaraz: ada con HTA severa Cot ynducta similar a la no embarazada Evitar descenso brusco de la PA Importante: En todo momento deberé realizarse simultneamente el monitoreo de la salud feta.376 NOTAS ACLARATORIAS EN RELACION CON LA UTILIZACION DE DROGAS DURANTE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO 1, Tratamiento de las convulsiones Durante Ia administracién de SO,Mg debe con- trolarse cada hora la frecuencia respiratoria y car- diaca, el reflejo patelar y la diuresis maternas, para detectar la aparicion de signos de toxicidad. En caso de que éstos aparezcan debe administrarse gluconato de calcio en dosis de 1 g por via IV. La administracién de un bolo de SO.Mg puede repe- tirse si las convulsiones reaparecen en un lapso menor de 2 horas. La administracién debe conti: nuarse hasta 24 horas posteriores a la desaparicién de los sintomas. {VISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, JULIO-AGOSTO 2001, VOL. 69, N° 4 2, Tratamiento antihipertensivo Las dosis sugeridas para los farmacos recomen- dados en el algoritmo son: * Clonidina: bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cm de dextrosa al 5% a 7 gotas o 21 micro- gotas/minuto. +. Hidralazina: 5g TV continuando con 5 a 10mg TV cada 20 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 horas. * Nitroprusiato de sodio: 0,25 ug/kg/min en infu- sin IV. Aumentar 0,25 4g/kg/min cada 5 mi- rnutos hasta una dosis maxima de 10 g/kg/ min, Debe utilizarse por periodos cortos para evitar la toxicidad neonatal. Sila paciente no estaba recibiendo medicacién por via oral en el momento de producirse la situacién de emergencia, se recomienda comenzar su admi- nistracién precozmente, aun cuando esté recibien- do medicacién por via parenteral, de modo de faci- litar el tratamiento al finalizar la emergencia.NORMAS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA am Manejo inicial de las emergencias hipertensivas (cont.) E. Crisis hipercatecolaminérgicas CONTACTO CON EL PACIENTE v PAS 2 180 mm Hg y/o PAD 2 110 mm Hg en pacientes con: 1, Antecedentes de feocromocitoma 2. Trfada caracteristica: cefalea, palpitaciones, sudacién v Establecer diagnéstico diferencial to Feocromocitoma Crisis adrenérgica Crisis adrenérgica de de origen farmacol6gico origen no farmacol6gico * Cocaina + Hiperventilacion * Suspensién de clonidina psicégena * Fenilefrina * Ataque de panico * Seudoefedrina + Pancreatitis aguda ‘+ Anorexigenos * Quemaduras graves ‘Interaccién IMAO- * Traumatismo tiramina craneoencefalico * Ketamina + Exposicién al frfo = Naloxona * Derivados ergotaminicos Sin lesiGn aguda de Con lesion agua de ‘rgano blanco ‘rgano blanco HTA severa DE RIESGO [EMERGENCTA HIPERTENSIVA INDETERMINADO + Conducta general * Tratamiento y como toda emergencia observacién en ‘Tratamiento con guardia por un fentolamina + ‘minim de 6 horas betabloqueantes ‘Tratamiento con (eventualmente puede alfabloqueantes y utilizarse betabloqueantes nitroprusiato + betabloqueantes)378 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, JULIO-AGOSTO 2001, VOL. 69, N°4 Manejo inicial de las emergencias hipertensivas (cont.) E Manejo de la HTA severa perioperatoria La presencia de HTA severa perioperatoria constituye un factor de morbimortalidad importante asociado con el acto quirirgico. De acuerdo con el momento de asociacién con la cirugia se recomiendan las siguientes conductas: (23) I Preoperatorio En pacientes con HTA previa debe mantenerse el tratamiento antihipertensivo hasta el dia mismo de la intervenci6n. En aquellos sin HTA previa o en hipertensos previos deficientemente controlados se recomienda la utilizacién 0 asociacién de betabloqueantes {atenolol 25 a 50 mg/dia), con el fin de inhibi la activacién adrenérgica que suele asociarse con estas circunstancias. En ocasiones, el agregado de sedantes menores (tipo benzodiazepinas) puede resultar conducente. Debe evitarse la administracién de ketamina. En caso de que persistan valores 2 180/110 mm Hg en los 60’ inmediatamente previos a a intervencién se recomienda que ésta se suspenda, siempre que sea posible. t Intraoperatorio 0 posoperatorio. En caso de presencia de HTA severa debe realizarse tratamiento con drogas por via parenteral (nitroprusiato, nitroglicerina, etc.) hasta descender la PAM un 25% aproximadamente o a valores < 180/110 mm Hg. En casos de cirugia vascular se recomienda descender la PA gradualmente hasta los valores minimos tolerados que no generen isquemia tisular. En el posoperatorio se recomienda reinstalar el tratamiento antihipertensivo habitual en el menor tiempo posible.NORMAS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA 379 Manejo inicial de las emergencias clinicas asociadas con HTA 1. Accidente cerebrovascular Paciente con diagnéstico clinico y/o radiolégico de accidente cerebrovascular agudo + PAS > 180 ylo PAD > 110 mm Hg 1 Reposo por 30 minutos eosin a esses ai) a (emia a) alecemears ° y/o y pe Epona eee | Se planea Nose planea | anticoagulacién anticoagulacién | 0 trombélisis. 0 trombélisis | + + t t Nitroprusiato 05-10 mg/ Labetalol IV 10-20 mga No tratar durante g/min para reducir la pasar en 2’ seguido de los primeros 4 dias PAM 5-10 mm Hg/h por | | bolos de 20-40 mg cada 10- horas y luego 5-10 mm | | 20’ hasta 300 mg (0 goteo eee | ee eee cee ae caret Alternativa: nitroprusiato t PA OBJETIVO Hipertensos: 170-160/100-90 mm Hg, No hipertensos: 150/90-85 mm Hg, Postrombélisis: 150/90-85 mm Hg Comentarios: los niveles de PA, sibien extrapolados de diferentes consensos de expertos, resultan igualmente arbitrarios. No hay evidencias de que el nivel de PA sea determinante de un beneficio potencial derivado del tratamiento hipotensor, no cexisten ensayos clinicos que prueben sin lugar a duda el efecto beneficioso de este tratamiento. Solo puede decirse que cifras, ‘muy elevadas de PA se asocian con peor pronéstico. Por otra parte, es importante sefalar que tanto desde antes de administrar el tratamiento antihipertensivo, como durante su administraci6n, se exige una observaci6n clinica cuidadosa estableciendo pparémetros que permitan evidenciar la evolucién del paciente y el probable efectode la PA y de su tratamiento. La observacion ‘de una peoria clinica asociada con el descenso dea PA debe ser motivo suficiente para la interrupci6n del tratamiento hipotensor.