FIEBRE REUMATICA.

Jessica Es una enfermedad multiorgnica debida a una reaccin autoinmunitaria a la infeccin por estreptococos del grupo A. Resultan afectadas muchas partes del organismo y casi todas las manifestaciones se resuelven en su totalidad. Esto no ocurre as con la lesin de las vlvulas cardiacas, que puede persistir despus que han desaparecido otras manifestaciones. La fiebre reumtica aguda y la cardiopata reumtica son enfermedades de pases pobres. En siglo XX fueron disminuyendo en pases desarrollados porque mejoraron la higiene, evitaron el hacinamiento y accedieron a los medicamentos. La cardiopata reumtica es la causa ms comn de enfermedades cardiacas en los nios de pases pobres y es una causa importante de mortalidad y morbilidad tambin en los adultos. EPIDEMIOLOGA: LA FIEBRE REUMTICA AGUDA es sobre todo una enfermedad de los nios de 5 a 14 aos de edad. Pero tambin se pueden dar en otros grupos etarios. Los episodios: Iniciales: menos comunes en adolescentes mayores y en adultos jvenes y son raros en personas de ms de 30 aos de edad. Recidivantes: relativamente comunes en adolescentes y adultos jvenes. Yyy tener en cuenta los recidivantes porque producen CARDIOPATA REUMTICA, alcanza su mximo entre los 25 y los 40 aos de edad. No hay una relacin clara respecto al gnero sexual para la fiebre reumtica aguda, pero la cardiopata reumtica afecta con ms frecuencia a las mujeres, a veces hasta el doble de frecuencia que a los varones. PATOGENIA: Factores relacionados al: microorganismo hospedador y la respuesta inmunitaria La fiebre reumtica aguda es causada exclusivamente por la infeccin de la parte alta del sistema respiratorio (faringitis por ej) por estreptococos del grupo A. En la actualidad se considera que cualquier cepa de estreptococo del grupo A tiene el potencial de ocasionar fiebre reumtica aguda. Hoy en da se est investigando la posible intervencin de las infecciones cutneas y de los estreptococos de los grupos C y G. MANIFESTACIONES CLNICAS:

Hay un PERIODO DE LATENCIA de 1-5 semanas (3 semanas) entre la infeccin por estreptococo del grupo A desencadenante y la aparicin de las manifestaciones clnicas de la fiebre reumtica aguda. EXCEPTO: corea y carditis indolente, que pueden presentarse tras periodos de latencia prolongados que persisten hasta por 6 meses. Dra Paniagua: La fiebre reumtica se desencadena por la infeccin de las vas superiores por el estreotcoco del grupo A de Lancefield generalmente por una faringitis. Esa infeccin no es la causante de todas las afecciones, sino es la reaccin inmunolgica que provoca. Es una reaccin extrema y se da en personas susceptibles. Sobre la faringitis: No todas las personas con FR tienen antecedentes de faringitis. El 50% no refiere faringitis previa. Presentacin clnica Poliartritis 60 a 75% Fiebre 60 a 75% Carditis 50 a 60%. Corea <2 a 30%. El eritema marginal y los ndulos subcutneos <5% de los casos. Afeccin cardiaca: Todas las capas pueden estar afectas. El endocardio, el pericardio o el miocardio resultan afectados. La lesin valvular es el dato distintivo de la carditis reumtica. La vlvula mitral casi siempre resulta afectada, a veces junto con la vlvula artica. La lesin valvular incipiente desencadena insuficiencia. Por episodios recidivantes, sobrevienen engrosamiento de las valvas, cicatrizacin, calcificacin y estenosis valvular. La manifestacin caracterstica de la carditis en los individuos previamente no afectados es la insuficiencia mitral, que a veces se acompaa de insuficiencia artica. La inflamacin miocrdica puede afectar las vas de conduccin elctrica, lo que lleva a una prolongacin de intervalo P-R (bloqueo auriculoventricular [AV] de primer grado o raras veces bloqueo avanzado) y atenuamiento del R1. Afeccin articular: Para que cumpla los requisitos como manifestacin principal, la afeccin articular en la fiebre reumtica aguda debe ser ARTRTICA y con la ttrada de Celsus. La artritis tpica es MIGRATORIA, desplazndose de una articulacin a otra en un periodo de horas. La fiebre reumtica aguda casi siempre afecta a las ARTICULACIONES DE GRAN TAMAO (muy comnmente las rodillas, los

tobillos, las caderas y los codos) y es ASIMTRICA. El DOLOR es intenso y por lo general invalidante hasta que se comienzan los medicamentos antiinflamatorios (AINES) Dra. Paniagua: para que la artritis sea considerada un criterio mayor de Jones se necesita que cumpla la ttrada de celsus y es migratoria. Si solamente duele es criterio menor. Jessica: Las manifestaciones articulares de la fiebre reumtica aguda responden muy bien a los salicilatos y a otros antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID). De hecho, es improbable que la afeccin articular que persiste ms de uno o dos das despus de iniciar la administracin de salicilatos se deba a fiebre reumtica aguda. A la inversa, si se inician los salicilatos en las primeras etapas de la enfermedad, antes que se manifiesten la fiebre y la poliartritis migratoria, es difcil establecer un diagnstico de fiebre reumtica aguda. Por esta razn, habrn de retenerse los salicilatos y otros NSAID (y el dolor tratarse con paracetamol y codena) hasta que se confirme el diagnstico. La corea de Sydenham: Suele presentarse sin alguna otra manifestacin, principalmente en mujeres. Los movimientos coreiformes afectan sobre todo la cabeza (ocasionando movimientos caractersticos de la lengua) y las extremidades superiores. Pueden ser generalizados o estar restringidos a un lado del cuerpo (hemicorea).La gravedad de la corea es variable. En los casos Leves: se pone de manifiesto slo con el examen cuidadoso Graves: los individuos afectados no pueden realizar actividades cotidianas y corren el riesgo de lesionarse a s mismos. La corea tarde o temprano se resuelve del todo, por lo general en las primeras seis semanas. Fernando: Como son los movimientos en la corea? Dra Paniagua: como el de cualquier corea (ondulantes), pero a diferencia de los dems esta corea se da en el contexto de un paciente febril. Y cuando aparece esta corea hace el diagnostico de la fiebre reumtica. El problema es que es sumamente raro. Acurdense que la etapa aguda de la fiebre reumtica ven los cardilogos peditricos. Nosotros solo vemos las consecuencias valvulares. Son personas muy jvenes y especialmente mujeres, tiene que estar anticoagulada y para quedar embarazada es todo

un tema. Y no crean que esto solo se describe en los libros, lo vemos todos los das en clnicas. La semana pasada estuve en una reunin Miami donde se trato de las valvulopatias y los yanquis enfocaban todo en esclerosis esclerosis esclerosis y la fiebre reumtica 5%. Nosotros al revs el 80% de las valvulopatias es fiebre reumtica y se quedaron :O ahhhh y decan y que hace el gobierno? No existe un solo programa que este destinado a prevenir la fiebre reumtica. Estuve como directora de prevencin cardiovascular y estbamos trabajando en la prevencin de la fiebre reumtica, vino Lugo y mando todo a la China -.- jajaja Jessica: Manifestaciones cutneas: 1. ERITEMA MARGINAL: Comienza como mculas rosadas que tienen un aspecto claro en la parte central y que dejan un borde difuso serpiginoso. El exantema es evanescente (aparece y desaparece frente a la vista del mdico). Por lo general se presenta en el tronco, a veces en las extremidades, pero casi nunca en la cara. 2. LOS NODULOS SUBCUTNEOS: Consisten en masas indoloras mviles y pequeas (0.5 a 2 cm) bajo la piel superpuesta a prominencias seas. En particular en manos, pies, codos, occipucio y, en ocasiones, en las vrtebras. Representan una manifestacin tarda, que aparece 2-3 semanas despus de iniciada la enfermedad, dura slo algunos das a 3 semanas y comnmente se asocia a carditis.

CONFIRMACIN DEL DIAGNOSTICO: Tenemos que tener en cuenta los criterios mayores y menores de Jones. En caso que los criterios sean mayores necesitamos de 2, tambin se Frmaco Penicilina Penic G benzatinica Eritromicina Dosis 500 mg 1.2 millones de UI Administrar c/12 hs por 10 das Una dosis VA VO IM Obs De eleccin

250 mg

c/12 hs por 10 das

VO

Si hay alergia a la penicilina

confirma el diagnostico con un criterio mayor y 2 menores. Fernando: la nemotecnia es: C carditis A artritis N ndulos subcutneos C corea ER eritema marginal TRATAMIENTO: El tratamiento de la fiebre reumtica aguda es sintomtico. Antibiticos: Tratar la infeccin por estreptococos del grupo A desencadenante Esto est bien Dra? SIIII Salicilatos y AINES stos se pueden utilizar para tratar la artritis, la artralgia y la fiebre, una vez que se confirma el diagnstico. No son de utilidad en el tratamiento de la carditis o de la corea. ACIDO ACETILSALICILICO Nios Adultos Obs: 80-100 mg/kg/d 400-800 mg/d Dosis ms bajas si hay sntomas de toxicidad como nauseas, vmitos, acufenos. Reducirse la dosis a 60 a 70 mg/kg por da durante otras 2-4 semanas. c/6 hs h/ las 2 semanas

Cuando hay mejora

Insuficiencia cardiaca congestiva: GLUCOCORTICOIDES? Es controversial! No se demostraron muchos beneficios. Se utiliza para reducir la respuesta inflamatoria. Se recomienda la prednisona o la prednisolona en dosis de 1 a 2 mg/kg por da (mximo, 80 mg). La metilprednisolona IV se puede utilizar en los casos de carditis muy grave. Los glucocorticoides a menudo slo se requieren durante algunos das o hasta por un mximo de tres semanas. Dra Paniagua: Porque les parece que se tiene que usar glucocorticoides? Pazolita: porque es una reaccin inmunolgica. Dra Paniagua: Exactamente, incluso inmunosupresores se pueden utilizar. Y realmente producen beneficios, porque todos esos criterios que se cito como mayor es producto de la exageracin de la respuesta inmune. Entonces por un lado tratar el germen con el ATB, por otro lado la inflamacin y al final la atenuacin de la respuesta inmune. Se tiene que hacer las 3 cosas para lograr el xito! Jessica: Corea: Corea leve: ambiente tranquilo. Corea grave: carbamazepina o el valproato sdico son preferibles al haloperidol. Inmunoglobulina IV casos de corea grave resistente a los otros 2 tratamientos. Es posible que no se observe una respuesta durante una a dos semanas. Eso no significa que tenemos que suspender el tratamiento. Respuesta satisfactoria slo consistir en reducir ms que en resolver los movimientos anormales. Los medicamentos habrn de continuarse durante una a dos semanas despus de que cedan los sntomas. PREVENCION PRIMARIA 1. Eliminacin de los principales factores de riesgo (hacinamiento y la infraestructura higinica inadecuada).

2. Tratamiento oportuno y completo de la faringitis por estreptococos del grupo A con antibiticos. Si se comenz en los primeros nueve das despus de iniciada la faringitis, un esquema de 10 das con penicilina V (500 mg cada 12 h por va oral en los adultos) o una sola inyeccin intramuscular de 1.2 millones de U de penicilina G benzatnica evitar casi todos los casos de fiebre reumtica aguda que por lo dems podran presentarse. PREVENCION SECUNDARIA Profilaxis con penicilina a largo. Penicilina G benzatnica (1,2 millones de U, o 600 000 U si el paciente pesa <30 kg) que se administran c/4 semanas o con ms frecuencia a personas que se consideran con un riesgo ms elevado. Penicilina V oral (250 mg) se puede administrar 2 veces/da, pero es un poco menos eficaz que la penicilina G benzatnica. Los pacientes alrgicos a la penicilina pueden recibir eritromicina (250 mg)

dos veces por da.

Dra Paniagua: un paciente de 18 aos con valvulopatia grave. Porque pensas que tiene que hacer profilaxis de por vida? Kasten: porque pude afectar a las otras vlvulas. Dra Paniagua: si! Las 4 vlvulas puede afectar.