Vous êtes sur la page 1sur 1

BULLETIN D'INSCRIPTION ENTRE COTES ET CEPS Distances : O Trail 11 km O Trail 20 km : rserves liquides et alimentaires obligatoires O Marche nordique 11 km : btons

ns obligatoires Tarif unique : 8 euros en avance et 10 euros sur place


Une bouteille de vin de lappellation ST Emilion sera offerte chaque partici pant.. Nombreux lots attribus par tirage au sort de dossards.

Nom : Date de naissance : Adresse : Ville : E-mail : N de licence :

Prnom : Sexe : F M

Tlphone : Club :

Complter et renvoyer ce bulletin d'inscription accompagn du rglement l'ordre de Foules Vertes en Libournais et du certificat mdical de non contre-indication la pratique de la course pied en comptition datant de moins d'un an pour le trail ou un spcifique la marche nordique ou d'une photocopie d'une licence (FFA, Fftri...) : Fabrice PIVETEAU 28, impasse des canelles 33500 LIBOURNE ou dpt au magasin RandoRunning de Libourne
Les coureurs ont lu et accept le rglement consultable sur www.fouleesvertesenlibournais.fr

Fait :

Le :

N DOSSARD

Signature : (pour les mineurs signature des parents)