DECLARACIN JURADA DE FICHA DE INSCRIPCIN NICA

N de Inscripcin: Tipo de Beca: Universidad: Sede: Fecha Ingreso: Modalidad Ingreso: 77013 PRE-GRADO NACIONAL CATOLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO SEDE CHICLAYO 13/12/2013 Examen Ordinario Fecha de Postulacin: Programa: Carrera: 20/01/2014 Beca 18 Ordinario INGENIERIA INDUSTRIAL 12.55 60

Puntaje: Puesto de Ingreso:

DATOS GENERALES DEL POSTULANTE: Tipo de Documento: Nombres: Apellido Paterno: Fec. de Nacimiento: Sexo: DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD ROXANA DEL MILAGRO CAPITAN 22/10/1996 FEMENINO Apellido Materno: Lugar de Nacimiento: Lengua Materna: BARRANZUELA LAMBAYEQUE-FERREAFE-PUEBLO NUEVO ESPAOL N de documento: 72431538

DATOS DE CONTACTO: Telfono Fijo: Correo electrnico: DOMICILIO ACTUAL: Ubicacin: Departamento Provincia Distrito LAMBAYEQUE FERREAFE PUEBLO NUEVO Centro Poblado: comunidad: Direccin: Dpto. juan manuel sencie Manz. Lote 122 Etapa. lmartinezc2@hotmail.com Telfono Celular: 997833464

OTROS DATOS ADICIONALES: Estado Civil: Discapacitado: En gestacin: Actividad Actual: SOLTERO No No SIN OCUPACION Grado de Instruccin: N Registro CONADIS: N de hijos: Lugar Estudio/trabajo: 0 SECUNDARIA

DATOS DE PERTENENCIA A: POBLACION INDIGENA / VICTIMAS DE VIOLENCIA / JUNTOS: Pertenece a alguna comunidad indigena: Victima de violencia: Beneficiario JUNTOS: No Nombre de Comunidad Indigena:

No No

"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presuncin de Veracidad del Ttulo Preliminar de la Ley N 27444, Ley de Procedimientos Administrativos Generales". "Declaro no haber realizado ningn estudio de educacin superior en universidades o institutos superiores." "Con la inscripcin en el sistema valido mi firma DIGITAL, siendo este documento desde el momento que acepto mi inscripcin absolutamente vlido para cualquier accin administrativa y/o legal, pues he ledo y me ratifico en todo lo sealado."