Voir Instructions page 4

COMMISSION ADMINISTRATIVE
POUR LA SCURIT SOCIALE
DES TRAVAILLEURS MIGRANTS

E 411

(1)

DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DROIT PRESTATIONS FAMILIALES DANS L'TAT DE RSIDENCE

DES MEMBRES DE LA FAMILLE
Rglement (CEE) no 1408/71: article 76
Rglement (CEE) no 574/72: article 10
A. Demande d'attestation
L'institution comptente pour l'octroi des prestations familiales dans l'tat membre o le travailleur exerce son activit salarie ou non
salarie, qui souhaite savoir si un droit prestations familiales existe dans l'tat membre de rsidence des membres de la famille,
remplit la prsente partie A en deux exemplaires et envoie ceux-ci l'institution du lieu de rsidence des membres de la famille.
1.

n Travailleur salari

n Travailleur non salari

1.1. Nom (1 bis)

....................................................................................................................................................................................................................................

1.2. Prnoms
..........................................................................

1.3. Date de naissance

.....................................

Noms antrieurs (1 bis)

Lieu de naissance (2)

.......................................................................

...........................................................................

Sexe

Nationalit

Numro dassurance ou d'identification (3)

.....................................

........................................................

.................................................................................

1.4. Adresse (4) ..............................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

2.

Conjoint (ancien conjoint) ou autre(s) personne(s) dont il faut vrifier le droit prestations familiales dans le pays de rsidence
des membres de la famille

2.1. Nom (1 bis)

....................................................................................................................................................................................................................................

2.2. Prnoms
.....................................

Noms antrieurs (1 bis) Date de naissance

Numro dassurance ou d'identification (3)

.....................................

.................................................................................

........................................................

2.3. Adresse (4) ..............................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................

2.4. Lien de parent avec les membres de la famille dsigns au cadre 3

....................................................................................................................................................................................................................................

2.5. Priode pour laquelle le renseignement est demand ..................................................................................................................................

3.

Membres de la famille (6)

Nom (1 bis)

3.1. .........................
.........................
.........................

3.2. .........................
.........................
.........................

3.3. .........................
.........................
.........................

Prnoms

Date de naissance

Lien de parent (5)

Lieu de rsidence (7)

Numro
dassurance ou
d'identification (3)

...............................
...............................
...............................

......................................
......................................
......................................

.....................................
.....................................
.....................................

.....................................
.....................................
.....................................

................................
................................
................................

...............................
...............................
...............................

......................................
......................................
......................................

.....................................
.....................................
.....................................

.....................................
.....................................
.....................................

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................................

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...............................
...............................

......................................
......................................
......................................

.....................................
.....................................
.....................................

.....................................
.....................................
.....................................

................................
................................
................................

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4.

Donnes concernant l'activit professionnelle exerce dans le pays de rsidence des membres de la famille

4.1.

Employeur ..............................................................................................................................................................................................................

4.2. Adresse (4) ..............................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

4.3. Activit non salarie ..............................................................................................................................................................................................

4.4. Situation assimile une activit professionnelle au sens de la dcision no 119 (15)
....................................................................................................................................................................................................................................

5.

Institution comptente

5.1. Dnomination .........................................................................................................................................................................................................

5.2. Adresse (4) ..............................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................

5.3. Numro de rfrence du dossier (8) ..................................................................................................................................................................

5.4. Cachet
5.5. Date
.......................................................................

5.6. Signature
.......................................................................

B. Attestation
remplir par l'institution comptente du lieu de rsidence des membres de la famille ou par l'employeur de la personne mentionne au
cadre 2 (9).

6.

Attestation de l'institution comptente pour les prestations familiales du lieu de rsidence des membres de la famille ou de
l'employeur

6.1. La personne mentionne au cadre 2, durant la priode du ......................................................... au ........................................................

n a exerc une activit professionnelle (ou s'est trouve dans une situation assimile au sens de la dcision n o 119) (15)
du ............................................................. au .............................................................
n n'a pas exerc d'activit professionnelle (ou ne s'est pas trouve dans une situation assimile au sens de la dcision
no 119) (15)

du ............................................................. au .............................................................

6.2. La personne dsigne au cadre 2, pour la priode du ............................................................. au .............................................................

n a droit aux prestations familiales pour les membres de la famille
n montant global des prestations familiales ...................................................................................................................................................
n na pas droit aux prestations familiales parce que
....................................................................................................................................................................................................................................

n na pas formul de demande (10)

....................................................................................................................................................................................................................................

6.3. Revenus des personnes mentionnes aux cadres 2 et 3 (4 bis)

....................................................................................................................................................................................................................................

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7.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dtail des prestations familiales vises au cadre 6 par membre de la famille ( 11)
Nom

Prnoms

Date de naissance

Lien de parent

Lieu de rsidence

............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................

.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................

............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................

............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................

.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................

Renseignements complmentaires par membre de la famille

Membre de la famille

Type de prestation (14)

Montant (12)

Priodicit (hebdomadaire
ou mensuelle)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................

...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................

.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................

..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................

8.

Employeur de la personne mentionne au cadre 2 (9)

8.1. Nom de l'employeur (raison sociale, s'il s'agit d'une socit) ......................................................................................................................
8.2. Adresse (4) ..............................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................

8.3. Cachet
8.4. Date
.......................................................................

8.5. Signature
.......................................................................

9.

Institution du lieu de rsidence des membres de la famille (13)

9.1. Dnomination .........................................................................................................................................................................................................

9.2. Adresse (4) ..............................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................

9.3. Numro de rfrence du dossier ........................................................................................................................................................................

9.4. Cachet
9.5. Date
.......................................................................

9.6. Signature
.......................................................................

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INSTRUCTIONS
Le prsent formulaire doit tre rempli en caractres d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointilles. Il se compose
de cinq pages; aucune d'entre elles ne peut tre supprime, mme si elle ne contient aucune mention utile.
NOTES
(1)

Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: BE = Belgique; CZ = Rpublique tchque; DK = Danemark;
DE = Allemagne; EE = Estonie; EL = Grce; ES = Espagne; FR = France; IE = Irlande; IT = Italie; CY = Chypre; LV = Lettonie;
LT = Lituanie; LU = Luxembourg; HU = Hongrie; MT = Malte; NL = Pays-Bas; AT = Autriche; PL = Pologne; PT = Portugal;
SI = Slovnie; SK = Slovaquie; FI = Finlande; SE = Sude; UK = Royaume-Uni; IS = Islande; LI = Liechtenstein; NO = Norvge;
CH = Suisse.

(1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les
noms (prnoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'tat civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identit ou le passeport.
(2)
(3)

Pour les localits portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune.

Si le formulaire est destin une institution tchque, indiquer le numro de naissance; une institution chypriote, le numro
d'identification national pour les ressortissants chypriotes et le numro du certificat d'enregistrement d'tranger (ARC) pour les ressortissants non chypriotes; une institution danoise, le numro CPR; une institution finlandaise, le numro du registre de la
population; une institution sudoise, le numro personnel (personnummer); une institution islandaise, le numro didentification
personnel (kennitala); une institution lettone le numro d'identit; une institution du Liechtenstein, le numro d'assur AHV;
une institution lituanienne, le numro d'identification personnel; une institution hongroise, le numro TAJ (identification d'assurance sociale); une institution maltaise, le numro de carte d'identit pour les ressortissants maltais et le numro de la scurit
sociale maltaise pour les ressortissants non maltais; une institution norvgienne, le numro d'identification personnel
(fdselsnummer); une institution belge, le numro d'identification de scurit sociale (NISS); une institution allemande du
rgime gnral des pensions, le numro dassur (VSNR); une institution espagnole, le numro figurant sur la carte d'identit
nationale (D.N.I.), ou la N.I.E. pour les ressortissants trangers, mme si la carte est prime; une institution polonaise, les
numros PESEL et NIP; une institution portugaise, indiquer aussi le numro daffili au rgime gnral des pensions, si lintress a t affili au rgime de scurit sociale des fonctionnaires au Portugal; une institution slovaque, le numro de naissance;
une institution slovne, le numro d'identification personnel (EMO) et le numro d'identification fiscale; une institution suisse,
le numro d'assur AVS/AI (AHV/IV).
(4) Rue, numro, code postal, localit, pays. Si le formulaire est destin une institution hongroise, indiquer aussi la dernire adresse
en Hongrie.
(4 bis) Pour les besoins des institutions tchques, fournir la documentation relative aux revenus perus par les personnes mentionnes
aux cadres 2 et 3. Si les prestations sont demandes jusqu'au 30 septembre de l'anne en cours, cette documentation doit couvrir
l'anne civile antrieure l'anne prcdente; si les prestations sont demandes partir du 1 er octobre de l'anne en cours, cette
documentation doit couvrir l'anne civile prcdente. Prciser tous les types de revenus selon leur source (emploi salari, activit
non salarie, loyers, bourses, pensions alimentaires, etc.), y compris les prestations (prestations de chmage, pensions, prestations de maladie, prestations familiales, etc.).
(5) Prciser le lien de parent entre chaque membre de la famille et le travailleur au moyen des symboles suivants:
A = enfant lgitime. En Espagne et en Pologne, enfant n du mariage (matrimonial) et enfant n hors mariage (non matrimonial).
B = enfant lgitim.
C = enfant adoptif.
D = enfant naturel (quand la dclaration est remplie au nom d'un travailleur masculin, les enfants naturels ne doivent tre mentionns que si la paternit ou l'obligation alimentaire du travailleur a t reconnue officiellement).
E = enfant d'un conjoint faisant partie du mnage du travailleur.
F = petits-enfants, frres et surs que l'intress a accueillis dans son mnage. galement les neveux et nices jusqu'au troisime degr, si l'institution comptente est une institution grecque. Si linstitution comptente est une institution polonaise, seuls
les petits-enfants et les frres et surs dont le tuteur lgal est une personne habilite ou son conjoint.
G = autres enfants faisant partie du mnage en permanence sur le mme pied que les enfants du travailleur (enfants recueillis).
Si linstitution comptente est une institution polonaise, seuls les autres enfants dont le tuteur lgal est une personne habilite ou
son conjoint.
H = pour les besoins des institutions tchques, dcrire les autres formes de garde (garde accorde la suite d'une dcision de justice des personnes autres que les parents, le tuteur, le curateur, etc.). Les autres liens de parent (par exemple grand-pre) doivent tre mentionns en toutes lettres. Conformment la lgislation tchque, les enfants lgitims et adoptifs (B et C) jouissent
d'un statut identique.
(6)

Pour les besoins des institutions norvgiennes, indiquer uniquement les enfants gs de moins de 16 ans. Pour les besoins des
institutions lettones, indiquer uniquement les enfants gs de moins de 15 ans et, s'ils frquentent des tablissements d'enseignement gnral ou professionnel et ne peroivent pas de bourse d'tudes, et s'ils ne sont pas maris, les enfants gs de moins de
20 ans.

(7)

Si le membre de la famille n'a pas la mme adresse que celle indique au point 2.3, indiquer cette autre adresse dans le cadre ciaprs. Pour les besoins des institutions lettones et norvgiennes, indiquer si l'enfant rside dans un orphelinat, une cole spciale
ou un autre tablissement de ce type.
Nom et prnoms
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................

Adresse (4)
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................

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(8)

Pour les besoins de linstitution mettrice.

(9)

L'attestation est remplir par l'employeur uniquement lorsque c'est celui-ci qui doit verser les prestations familiales du pays de
rsidence.

(10) Dans ce cas, l'institution du lieu de rsidence indique le montant des prestations familiales qui seraient octroyes si une demande
avait t introduite. Lorsqu'elle ne dispose pas de renseignements suffisants pour cela, ladite institution se borne mentionner, au
cadre 7, le barme prvu par sa lgislation pour chaque membre de la famille.
(11) Pour les prestations familiales norvgiennes, indiquer uniquement le montant total.
(12) Le cas chant, indiquer le barme vis la note 10 de bas de page.
(13) remplir par l'institution du lieu de rsidence des membres de la famille ou, dfaut, par l'organisme de liaison.
(14) Pour les besoins des institutions tchques et slovaques, indiquer le type de prestation familiale.
(15) JO C 295 du 2.11.1983, p. 3.