DRAFT BUKU KERJA HARIAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER TAHAP PROFESI

BAGIAN ....

NAMA

: ............................................................

NIM

: ............................................................

KEPANITERAAN

: Tanggal ............... s/d ........................

RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS

SURAKARTA 2013

IDENTITAS PEMILIK

Nama
No. Mahasiswa
Angkatan Tahun
Lulus Sarjana
Alamat/ No. Telp
Tanggal Masuk
Selesai Tanggal
Catatan

:
:
:
:
:

................................................................................
.............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
............................................................................
....................................HP......................................
: ............................................................................
: ...............................................................................
: ..............................................................................
................................................................................
...............................................................................
Pas Foto

(4 x 6)

DAFTAR NAMA STAF RSUD DR. MOEWARDI

BAGIAN/ SMF .....
No

Nama

No. HP

DAFTAR NAMA STAF RS JEJARING

BAGIAN ......
No

Nama

KATA PENGANTAR

RS

Surakarta, ...................................
Kepala Bagian ...........................FK UNS.

.Dr. ........................................
NIP. ............................................

TATA TERTIB
1. Dokter muda wajib mematuhi segala tata tertib yang berlaku di lingkungan Fakultas
Kedokteran UNS, RSUD Dr Moewardi Surakarta khususnya SMF ...(Umum menyesuaikan
dengan panduan profesi)

2. Jam Kerja/Kegiatan
Hari

: Senin-Kamis ........

s/d ................ WIB

Jumat

...........

s/d ................ WIB

Sabtu

...........

s/d ................ WIB

3. Keluhan atau pengaduan selama tugas dokter muda disampaikan langsung kepada Kodik
Profesi atau melalui petugas tata usaha melalui No. Telp. 0271 639 248
4. Apabila dokter muda tidak lulus, maka waktu mengulang setelah selesai rotasi klinik, atau
pada masa libur antar bagian bila waktunya mencukupi.
5. Pelanggaran terhadap tata-tertib akan dikenai sanksi.
6. Tata Tertib Bagian ..... (khusus tiap bagian menginduk ke aturan umum dan tidak
kontradiktif)

a. Berpakaian rapi, sopan, baju putih (praktikum).

b. Membawa perlengkapan stetoskop, tensimeter, reflek
hammer , senter,
termometer dan midline.
c. Memperhatikan kode etik kedokteran terhadap pasien.
d. Mengisi daftar hadir pagi dan siang.
e. Wajib mengikuti laporan pagi, bila terlambat pada diskusi pagi > 15 menit
dianggap tidak masuk pada hari itu.
f. Wajib mengikuti kegiatan ilmiah setiap hari Selasa dan Jumat.
g. Setiap selesai melakukan ketrampilan medis, harus meminta paraf residen.
h. Pada saat masuk / keluar dari bangsal atau poliklinik wajib lapor supervisor dan
chief bangsal.
i. Ketentuan ijin :
- Membuat surat ijin ke supervisor bangsal, dan Kepala
j. Bagian.
- Ijin maksimal 2 hari.
- Ijin sakit harus membawa surat keterangan dari dokter.
- Bila berhalangan hadir :
k. 3 6 hari Mengulang stase 1 minggu
l. 7 hari atau lebih Mengulang kepaniteraan klinik
m. 11. Bila melakukan pelanggaran :
a. - Pertama : Teguran
b. - Kedua : SP I
c. - Ketiga : SP II dan sanksi

CARA MENGGUNAKAN BUKU KERJA HARIAN

1. Isilah buku kerja harian sesuai dengan kegiatan yang anda lakukan selama rotasi klinik.

2. Mintalah tanda tangan kepada instruktur klinik dan atau dosen pembimbing klinik sebagai
bukti anda telah melaksanakan kegiatan tersebut
3. Tulis nama terang instruktur klinik dan dosen pembimbing klinik setiap anda meminta tanda
tangan
4. Mintalah nilai kondite kepada instruktur klinik yang telah ditetapkan, setiap akhir minggu
sesuai jadwal stase.
5. Bawalah buku kerja harian ini setiap melaksanakan bimbingan dengan dosen pembimbing
klinik.
6. Setiap mengisi buku kerja harian ini, tidak diperbolehkan di Tipe-ex. Jika ada kesalahan
penulisan atau pengisian harus dicoret dan diparaf instruktur klinik atau dosen pembimbing
klinik.

DAFTAR ISI
Identitas Mahasiswa...........................................................................1
Daftar Staf..........................................................................................2
Kata Pengantar................................................................................... 3
Tata Tertib..........................................................................................4

Cara Menggunakan Buku Kerja Harian.............................................5

Daftar Isi............................................................................................6
Tujuan Pembelajaran Klinik...............................................................
Tingkat Kompetensi
Target Kompetensi Minimal
Daftar Penyakit
Daftar Ketrampilan Klinik
Perincian Kegiatan............................................................................. ..
Jadwal Kegiatan....................................................................................
Lembar Penilaian Kompetensi................................................................
Bedside Teaching (BST) .......................................................................
Lembar kegiatan bedside teaching
Lembar penilaian bedside teaching
Penilaian Mini-CEX..............................................................................
Prosedur penilaian Mini-CEX
Komponen penilaian Mini-CEX
Lembar penilaian Mini-CEX
Hasil penilaian Mini-CEX
Penilaian Tutorial Klinik........................................................................
Penilaian Presentasi Kasus/refleksi kasus/referat .................................
Nilai Kondite Pendidikan Profesi Klinik..................................................
Review Kegiatan dengan Pembimbing Klinik........................................
Tata cara ujian akhit / Syarat dan Prosedur Ujian....................................
Nilai Ujian...............................................................................................
Evaluasi ..................................................................................................

TUJUAN PEMBELAJARAN KLINIK

Tingkat Kemampuan yang harus dicapai Dokter Umum (SKDI, 2012) :

Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan

Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan
mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit
tersebut, selanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan
rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
3A. Bukan gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu
menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan
dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
3B. Gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah
keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan
yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan
penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.
4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atau Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan (PKB)
Dengan demikian didalam Daftar Penyakit ini level kompetensi tertinggi adalah 4A

Tingkat Keterampilan yang harus dicapai Dokter Umum (SKDI, 2012) :

Tingkat ketrampilan yang seharusnya dicapai pada akhir pendidikan dokter mengacu pada
tingkat kemampuan diagnosis Pyramid Miller :

Tingkat kemampuan 1 (Knows): Mengetahui dan menjelaskan

Lulusan dokter mampu menguasai pengetahuan teoritis termasuk aspek biomedik dan
psikososial keterampilan tersebut sehingga dapat menjelaskan kepada pasien/ klien dan keluarganya,
teman sejawat, serta profesi lainnya tentang prinsip, indikasi, dan komplikasi yang mungkin timbul.
Keterampilan ini dapat dicapai mahasiswa melalui perkuliahan, diskusi, penugasan, dan belajar
mandiri, sedangkan penilaiannya dapat menggunakan ujian tulis.
Tingkat kemampuan 2 (Knows how): Pernah melihat atau didemonstrasikan
Lulusan dokter menguasai pengetahuan teoritis dari keterampilan ini dengan penekanan pada
clinical reasoning dan problem solving serta berkesempatan untuk melihat dan mengamati
keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada pasien/ masyarakat.
Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 2 dengan menggunakan ujian tulis pilihan berganda atau
penyelesaian kasus secara tertulis dan/ atau lisan (oral test)
Tingkat kemampuan 3 (Shows): Pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah
supervisi
Lulusan dokter menguasai pengetahuan teori keterampilan ini termasuk latarbelakang
biomedik dan dampak psikososial keterampilan tersebut, berkesempatan untuk melihat dan
mengamati keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada pasien/
masyarakat, serta berlatih keterampilan tersebut pada alat peraga dan/ atau standardized patient.
Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 3 dengan menggunakan Objective Structured Clinical
Examination (OSCE) atau Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS).
Tingkat kemampuan 4 (Does): Mampu melakukan secara mandiri
Lulusan dokter dapat memperlihatkan keterampilannya tersebut dengan menguasai seluruh
teori, prinsip, indikasi, langkah-langkah cara melakukan, komplikasi dan pengendalian komplikasi.
Selain pernah melakukannya di bawah supervisi, pengujian keterampilan tingkat kemampuan 4
dengan menggunakan Workbased Assessment seperti mini-CEX, portfolio, logbook, dsb.
4A. Keterampilan yang dicapai pada saat lulus dokter
4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/ atau Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan (PKB)
Dengan demikian didalam Daftar Keterampilan Klinis ini level kompetensi tertinggi adalah 4

Target Kompetensi Minimal Bagian ........

untuk Dokter Umum (SKDI, 2012) :
DAFTAR PENYAKIT
GASTRO ENTERO HEPATOLOGI
Hepatitis A

LEVEL KOMPETENSI
4

Fatty Liver
Gastritis kronis
GERD
Hipertensi portal
Keganasan gaster
Gastritis erosit
Divertikulosis
Colitis Kronis / Colitis Ulceratif
Keganasan Saluran Cerna
Irritabel Bowel Syndrom
Hepatitis C
Gastritis akut
Hipoalbuminemia
Ulkus peptikum
Keganasan intra abdomen
Inflammatory Bowel Disease
Gangguan Gastrointestinal
Koma Hepatikum
Hepatitis B tanpa komplikasi
Cholesistitis
Cholelithiasis / Choledocholithiasis
Pancreatitis
Sirosis Hepatits
Karsinoma Hepar
Pancreatitis akut kronik
Hiperbilirubinemia
Ca pancreas
Ca Colon

4
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

KURIKULUM KOMPETENSI DENGAN KEGIATAN BAGIAN BEDAH

No

Daftar Kompetensi Ketrampilan

Diagnostik

Target
LoC

Daftar
Kompetensi
Penyakit

Target LoC

Tempat (Rumah
Sakit/UGD/Poliklinik/Bangsal/
RS jejaring/puskesmas)

Nebulisasi

Asma Bronkiale

4B

PPOK
Bronkitis akut

Pemberian terapi parenteral (im, iv,

sc)

Tuberkulosis
Paru tanpa
komplikasi
Dll.......

Penyuluhan kesehatan respirasi

KURIKULUM KOMPETENSI INTERGRATIF

No

Daftar
Kompetensi
Ketrampilan
Diagnostik
Nebulisasi

Target
LoC

Daftar Kompetensi
Penyakit

COPD

Target
LoC

Integrasi

jantung

2
3
4

PERINCIAN KEGIATAN
A. Rincian Kegiatan Rawat Inap (Stase Bangsal)
1. Mengelola pasien secara paripurna
2. Kerjasama dengan semua komponen terkait

Tempat (Rumah
Sakit/UGD/Poliklinik/Bangs
al/RS jejaring/puskesmas)

3. Mengetahui tata kerja rawat inap

4. Menguasai dasar-dasar penyakit bidang Penyakit Dalam
5. Menguasai penanganan kegawatdaruratan Penyakit Dalam
6. Membuat kasus bangsal sebanyak 5 (lima) selama
7. menjalani kepaniteraan klinik IPD.
8. Melakukan follow up rutin pasien lama
9. Mengikuti laporan pagi
10.Mengikuti visite dokter
11.Bisa membaca EKG
12.Bisa merencanakan indikasi : Laborat, foto thorax, EKG, AGD
13.Mengikuti tindakan-tindakan klinis seperti USG, biopsi hati, pungsi
pleura, pungsi asites,BMP.
No Kegiatan

Tempat

B. Rincian Kegiatan Rawat Jalan (Stase Poliklinik)

1. Mengelola pasien rawat jalan secara terbimbing
2. Kerjasama dengan semua komponen terkait
3. Mengetahui tata kerja rawat jalan
4. Menguasai dasar-dasar penyakit bidang Penyakit Dalam
5. Menguasa penanganan kegawatdaruratan Penyakit Dalam
No Kegiatan

C. Rincian Kegiatan Tugas Jaga

Stase Jaga Umum

Tempat

1.Mengelola pasien baru rawat inap secara paripurna

2.Kerjasama dengan semua komponen terkait
3.Mengetahui tata kerja pasien baru rawat inap
4.Menguasai dasar-dasar penyakit bidang Penyakit Dalam
5.Menguasai penanganan kegawatdaruratan Penyakit Dalam
Stase Jaga Umum UGD
1.Mengelola pasien UGD rawat jalan secara paripurna.
2.Mengelola pasien UGD untuk rawat inap bangsal secara paripurna
3.Mengelola pasien UGD untuk rawat inap ICU.
4.Menguasai dasar-dasar penyakit bidang Penyakit Dalam.
5.Menguasai penanganan kegawatdaruratan Penyakit Dalam.
No Kegiatan

Tempat

D. Rincian Kegiatan Stase di Rumah Sakit Pendidikan Utama dan

Jaringan
Tujuan kompentensi di rumah sakit pendidikan jaringan merupakan
integrasi kompetensi yang harus dicapai di bagian ........ Lama bertugas
di Rumah Sakit

Pendidikan Utama

dan

Jaringan ditentukan sesuai

jadwal.
E. Rincian Kegiatan Ilmiah
1. Laporan pagi setiap hari pukul 07.00 09.00 WIB yang dipimpin langsung
oleh staff pembimbing atau residen sesuai jadwal.
2. Mengikuti visite bangsal dan diskusi di bagian bersama dengan dokter
bangsal dan Chief of Ward di bawah bimbingan Instruktur Klinik.
3. Mengikuti visite besar setiap hari Senin di masing-masing bangsal

4. Mengikuti pembacaan Referat setiap hari Selasa jam 11.00 - 13.00

5. Mengikuti pembacaan Refleksi Kasus setiap hari Jumat.

JADWAL KEGIATAN
Minggu I
Hari

Pukul

Senin

07.30 - 08.15
08.15 08.30
08.30 09.00
09.00 09.30
09.30 14.00
09.30 14.00

Selasa

07.30 08.00
08.00 08.30
08.30 09.00
09.00 12.00
08.00 12.00
12.00 13.00
13.00 14.00
14.00 07.30

Minggu II
Dst.....

TUGAS JAGA

Kegiatan

Tempat

1. Tugas Jaga dilakukan tiap hari (termasuk hari minggu dan hari libur) oleh dokter muda yang
bertugas secara bergiliran diatur oleh ketua kelompok.
2. Jam kerja Jaga 14.00-08.00, kecuali untuk hari Minggu dan hari libur 08.00-08.00.
3. Dokter muda juga wajib mengikuti residen dalam menangani konsul dan gawat darurat.

LEMBAR KEGIATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

PENYAKIT*
Berdasarkan daftar kompetensi SKDI 2012 penyakit tiap bagian, dokter muda diharapkan melakukan
manajemen kasus. Adapaun tingkat kompetensi dokter muda yaitu :
Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan
Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan
mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit
tersebut, selanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan
rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
3A. Bukan gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu
menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan
dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
3B. Gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah
keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan
yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan
penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.
4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atau Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan (PKB)

A. DAFTAR KEGIATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI KASUS YANG HARUS

DIKUASAI
Penilaian kompetensi merujuk pada standar yang telah ditetapkan pada Bagian ini.
Mintakan bukti bahwa saudara telah menguasai kompetensi tersebut kepada Instruktur
Klinik. Instruktur Klinik harus mengecek dan memberikan penilaian terhadap pencapaian
level kompetensi Saudara. Untuk kompetensi keterampilan, mintalah tandatangan
instruktur klinik jika telah mencapai level of competence (LOC) tertinggi, baik sesuai
ataupun tidak sesuai target LOC yang telah ditetapkan sebelumnya.
No. Ta
ng
gal

Kasus

Tar
get
LoC Tempat (Rumah
Sakit/UGD/Poli
klinik/Bangsal) 1

Pencapaian
Kompetensi
2
3
4

Tanda
Tangan
Instruktur

20/
10/
20
13

Asma

Poli paru

Klinik
Dr.C

Kesimpulan :
Nilai Akhir Kompetensi : Jumlah Total LoC akhir x 100% =
Jumlah total target LoC
Nilai Akhir Kompetensi : ________ (angka)
A : Sangat Baik

Kompeten

B : Baik

Kompeten

C/D: Tidak mencapai target kompetensi

(skor 80-100)
(skor 70-79)
(skor <69)

Surakarta,........................................
Dosen Pembimbing Klinik

(....................................)

B. DAFTAR AREA KOMPETENSI KETERAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI

No Tgl
.

Ketra
mpila
n

20/10 Nebu
/2301 lisasi
3
21
Nebu
lisasi

Tar
Pencapaian Kompetensi
get
Tempat (Rumah
Kompetensi yang
Jumlah
LoC Sakit/UGD/Poli
dicapai
kasus
klinik/Bangsal) 1
2
3
4
4

Bangsal

Tanda
Tangan
Instruktur
Klinik

1/3
v

2/3

Kesimpulan :
Nilai Akhir Kompetensi : Jumlah Total LoC akhir x 100% =
Jumlah total target LoC
Nilai Akhir Kompetensi : ________ (angka)
A : Sangat Baik

Kompeten

B : Baik

Kompeten

C/D: Tidak mencapai target kompetensi

(skor 80-100)
(skor 70-79)
(skor <69)
Surakarta,........................................
Dosen Pembimbing Klinik

(....................................)

LEMBAR KEGIATAN PRESENTASI KASUS/REFLEKSI KASUS/REFERAT*

Minggu
I
II

No

Tanggal

Tanggal

Kasus

Stase

Tandatangan Instruktur Klinik

Paraf
Residen

Supervisor

DAFTAR KASUS BANGSAL

Ruang :
Tanggal
No

:......s/d...
Jenis Penyakit

Jumlah Penyakit

Tanda Tangan

Tanda

Tangan
(Supervisor /DPJP)

( Chief Bangsal )

LEMBAR KEGIATAN BEDSIDE TEACHING

Situasi Lokasi

Keluhan Utama

Minggu ke

MATERI BST

Contoh
*

FEEDBACK
Masukan Prinsip
Ketrampilan yang
Umum
Belum Dikuasai
Ketrampilan

Saran
Perbaikan

Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
Penetapan
Diagnosis
Penatalaksanaan
Terapi
Konseling Edukasi,
Promosi dan
Preventif
Medikolegal
Pembimbing
Tanggal
Jam
Kesimpulan
Saran Pembimbing

:
:
:
:
:

Tanda Tangan Pembimbing

Sufficient / Insufficient terhadap kasus**

Tanda Tangan Dokter Muda

REVIEW KEGIATAN DENGAN PEMBIMBING KLINIK

No

Tangg
al

Masalah Yang
Dijumpai

Plan of Action

Nama dan Tandatangan

Pembimbing Klinik

LEMBAR MINI-CEX
Nama Dokter Muda
NIM
Lokasi / Tempat
Kategori Problem Klinis:

:
:
: Bangsal Rawat Inap / Poliklinik / UGD / RS Jejaring
Nyeri
Airway/Breathing
Jiwa
Saraf
Lainnya, tulis nama problem :

Pasien
Fokus klinis

: Baru / Lama (follow up)

: Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Manajemen Penjelasan

Circulation
Gastro

Diagnosis

Anamnesis
Kurang

Dibawah harapan

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Dibawah harapan

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Dibawah harapan

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Ketrampilan Pemeriksaan Fisik

Kurang

Dibawah harapan

Ketrampilan Komunikasi
Kurang

Dibawah harapan

Penilaian Keputusan Klinis

Kurang
Profesionalisme
Kurang

Efisiensi / Organisasi waktu

Kurang

Dibawah harapan

Penanganan secara keseluruhan

Kurang

Dibawah harapan

Umpan Balik Terhadap Kompetensi Klinik :

1. Sudah Baik

2. Ada saran / perbaikan

3. Action plan yang disetujui bersama

Waktu untuk observasi pasien

Waktu untuk memberikan feedback
Nama Dokter / Penilai
Tanda Tangan Dokter / Penilai

:
:
:
:

menit
menit

LEMBAR DOPS (Direct Observation of Procedural Skill)

Nama Dokter Muda
NIM
Lokasi / Tempat
Prosedur Ketrampilan

:
:
: Bangsal Rawat Inap / Poliklinik / UGD / RS Jejaring
: Diagnosis
Terapeutik

Memperagakan pengertian tentang indikasi, anatomi yang relevan, dan prosedur teknik
Kurang

Dibawah harapan

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Diatas harapan

Istimewa

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Dibawah harapan

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Dibawah harapan

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Mendapatkan Inform Consent

Kurang

Dibawah harapan

Memperagakan persiapan sebelum melakukan prosedur teknik

Kurang

Dibawah harapan

Sesuai harapan

Memberikan analgesik / sedasi dengan sesuai

Kurang

Dibawah harapan

Kemampuan teknik prosedural

Kurang
Teknik Aseptik
Kurang

Meminta bantuan ketika diperlukan

Kurang

Dibawah harapan

Manajemen post prosedural

Kurang

Dibawah harapan

Kemampuan Komunikasi
Kurang

Dibawah harapan

Profesionalisme / Pertimbangan kepentingan pasien

Kurang

Dibawah harapan

Sesuai harapan

Diatas harapan

Istimewa

Diatas harapan

Istimewa

Kemampuan untuk melakukan prosedur secara keseluruhan

Kurang

Dibawah harapan

Sesuai harapan

Kelebihan, Kekurangan, dan Saran pada perkembangan ketrampilan mahasiswa :

Waktu untuk observasi pasien

Waktu untuk memberikan feedback
Nama Dokter / Penilai
Tanda Tangan Dokter / Penilai

:
:
:
:

menit
menit

LEMBAR PENILAIAN MINI PEER ASSESSMENT TOOL (MINI-PAT)

Tanggal :

Nama Penilai :

Nama Peserta
Didik :

Penilaian :

PENILAIAN
Nilai
PARAMETER

Kemampuan Diagnosis
Kemampuan menegakkan diagnosis
Kemampuan formulasi rencana tata
laksana
Kesadaran akan keterbatasan diri
Kemampuan terhadap aspek psikososial
& penyakit
Pemilihan/penggunaan alat penunjang
diagnostik
Menjaga Praktik Kedokteran
Kemampuan memanfaatkan waktu
secara prioritas
Kemampuan akan kewajiban dokter dan
kecakapan teknis
Partisipasi dalam pendidikan
Keinginan dan efektifitas ikut mendidik
sesame peserta didik dan peserta didik
profesi lain
Hubungan dengan pasien
Komunikasi dengan pasien
Komunikasi dengan keluarga pasien
Menghargai pasien akan haknya

Kerja sama

0 44

45 49

50 69

70 84

85 100

Komunikasi verbal dengan teman

sejawat
Komunikasi tertulis dengan teman
sejawat
Kemampuan memahami dan menilai
konstribusi orang lain
Asesibilitas dan reliabilitas
Secara keseluruhan bagaimana
penilaian terhadap peserta didik ini ?
Apakah ada masukan terhadap peserta
didik ini ? Jelaskan

Penilai,
.

PENILAIAN TUTORIAL KLINIK

No.

No
.

Tanggal

Tanggal

Kasus/ Skenario

Kasus

Tandatangan Instruktur Klinik

Nama dan Tandatangan

Instruktur Klinik

Kompeten/ Tidak
(Nilainya?)

LEMBAR PENILAIAN UNTUK TUTORIAL KLINIK

Nama/ NIM

:....................................................................................

Tempat rotasi/Stase

:.....................................................................................

Materi tutorial

:.....................................................................................

Minggu ke

:.....................................................................................

Komponen yang dinilai

Penalaran
klinis
(clinical
reasioning)
Relevansi bukti-bukti untuk
penalaran
klinis
(clinical
reasioning)
Komunikasi
Profesional Behaviour
Total

Bobot penilaian
maks 25

Penilaian

maks 35
maks 20
maks 20
100

Pedoman Konversi Skor

Sufficient apabila nilainya :
A
100) B
(skor 70-79)
Insufficient apabila nilainya :C/D
69)

: Sangat Baik Kompeten

: Baik
Kompeten

(skor 80-

:T idak mencapai target kompetensi (skor <

Bila ada komponen yang insufficient, tuliskan penugasan untuk memperbaikinya.

.........................................................................................................................
Hasil penugasan :sufficient /insufficient.
Surakarta,........................................

Tutor

(....................................)
LEMBAR PENILAIAN PRESENTASI KASUS/REFLEKSI KASUS/REFERAT*
Nama/ NIM

:....................................................................................

Tempat rotasi/Stase

:.....................................................................................

Judul

:.....................................................................................

Minggu ke

:.....................................................................................

Komponen yang dinilai

Bobot penilaian
Penilaian
Relevansi kasus dengan
0-20
Kompetensi
Kebenaran
pemahaman 0-25
kasus
Relevansi
bukti
yang 0-30
diajukan untuk memahami
kasus
Profesional
Behavior 0-25
(bertanggung
jawab
&
memenuhi target yang telah
ditetapkan)
Total
100
Kesimpulan : Refleksi kasus diterima/ditolak/perlu perbaikan (pilih salah satu)

Pedoman Konversi Skor

Sufficient apabila nilainya : A : sangat baik
B

: baik

Insuffient apabila nilainya : C/D

kompeten (skor 80-100)

kompeten

(skor70-79)

: Tidak mencapai target kompentesi (skor<69)

Bila ditolak/perlu perbaikan, tuliskan penugasan untuk memperbaikinya.

Hasil penugasan : suficien/insuficien

Surakarta,........................................
Tutor

(....................................)

NILAI KONDITE PENDIDIKAN KLINIK

(Diisi setiap minggu oleh Instruktur klinik)
Mingg
u

Tangg
al

Tempa
t tugas

Skor kondite*(0-3)
Inisiati
f

Disipli
n

Kejujura
n

Tanggun Kerj
g jawab
a
sam
a

Nama
dan
Tandatangan
Instruktur klinik
Tota
l

I
II
III
IV

*) Kondite dinilai oleh instruktur klinik berdasar sikap Dokter muda selama rotasi di tempat
tugas. Aspek yang dinilai meliputi 5 aspek yaitu :
1. Inisiatif :
Menyadari kebutuhan akan pengetahuan dan bimbingan
Menunjukkan kepekaan terhadap kebutuhan, perasaan dan harapan orang lain,
pasien, teman, pembimbing, instruktur, dll.
Menyadari keterbatasan diri sendiri dan kemauan untuk meminta bantuan
Menunjukkan kepekaan sosial kepada pasien
Kepekaan terhadap keadaan kegawat daruratan

2. Disiplin :
Ketepatan waktu datang (presensi)
Ketepatan dalam menepati perjanjian
Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku (tata tertib, cara berpakaian, bersikap
sopan santun, turut memelihara alat-alat serta sarana prasarana)
Ketaatan pada tatacara pemeriksaan dan perekaman hasil pemeriksaan
3. Kejujuran :
Kejujuran dalam mengerjakan tugas, tidak mencontek, tidak plagiat
Bersikap menjaga integritas,/ citra civitas akademika
4. Tanggung jawab :
Tanggungjawab dalam melaksanakan tugas
Pengembangan sikap teliti, cepat, dan tanggap
5. Kerjasama :
Mampu bekerjasama dengan orang lain
Kemampuan berkomunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya
Kemampuan dalam collaborative learning (belajar kelompok)
Mampu memberikan umpan balik yang membangun
Skor masing-masing aspek antara 0 3 ( sehingga skor total minimal 0, maksimal 15)
Interpretasi nilai : 8 inufficient
9 sufficient
Mahasiswa dengan nilai insufficient, harus mengulang rotasi seperti yang telah
ditentukan oleh koordinator Pendidikan klinik

CATATAN ADMINISTRASI (DIISI OLEH STAF ADMINISTRASI)

Absen dengan ijin

:.......................................................................................................

Absen Tanpa ijin

:.......................................................................................................

Keterangan

:........................................................................................................

Petugas Administrasi

PERATURAN UJIAN AKHIR

C. TATA CARA UJIAN AKHIR*
D. SYARAT DAN PROSEDUR UJIAN AKHIR

NILAI UJIAN (Untuk Bagian)

Kondite

: Insufficient / sufficient

Nilai kompetensi
Nilai tutorial klinik

(...%)
(...%)

: ....................... x ../100 = .....................

: ...................... x ../100 = ......................

Nilai presentasi kasus/refleksi kasus/referat (...%)

= .....................
Nilai BST

(...%)

:...........x../100

: ....................... x ../100 = .....................

Nilai Mini CEX

(...%)

: ....................... x ../100 = .....................

Nilai ujian akhir

(..%)

: ....................... x ../100 = .....................

Skor total

: ..........................................

Nilai akhir

: ............................................

Interpretasi skor :
A

: Sangat istimewa

A/B

: Istimewa

( Skor 9,21 10 )
( Skor 8,61 9,20 )

: Bagus

( Skor 8,0 8,60 )

C,D

: Tidak mencapai target kompetensi ( Skor < 8 )

LULUS / TIDAK LULUS

Mengetahui
Koordinator Pendidikan Profesi
Bagian .....................................
Fakultas Kedokteran UNS

..........................................
NIP :......................................

NILAI UJIAN (Untuk Dokter Muda)

Kondite
Nilai kompetensi
Nilai tutorial klinik

: Insufficient / sufficient
(...%)
(...%)

: ....................... x ../100 = .....................

: ...................... x ../100 = ......................

Nilai presentasi kasus/refleksi kasus/referat (...%)

= .....................
Nilai BST

(...%)

:...........x../100

: ....................... x ../100 = .....................

Nilai Mini CEX

(...%)

: ....................... x ../100 = .....................

Nilai ujian akhir

(..%)

: ....................... x ../100 = .....................

Skor total

: ..........................................

Nilai akhir

: ............................................

Interpretasi skor :
A

: Sangat istimewa

( Skor 9,21 10 )

A/B

: Istimewa

( Skor 8,61 9,20 )

: Bagus

( Skor 8,0 8,60 )

C,D

: Tidak mencapai target kompetensi ( Skor < 8 )

LULUS / TIDAK LULUS

Mengetahui
Koordinator Pendidikan Profesi
Bagian .....................................
Fakultas Kedokteran UNS

..........................................
NIP :
......................................

NILAI UJIAN (Untuk Bagian

Kesekretariatan Bersama Kepaniteraan Klinik)
Kondite

: Insufficient / sufficient

Nilai kompetensi
Nilai tutorial klinik

(...%)
(...%)

: ....................... x ../100 = .....................

: ...................... x ../100 = ......................

Nilai presentasi kasus/refleksi kasus/referat (...%)

= .....................
Nilai BST

(...%)

:...........x../100

: ....................... x ../100 = .....................

Nilai Mini CEX

(...%)

: ....................... x ../100 = .....................

Nilai ujian akhir

(..%)

: ....................... x ../100 = .....................

Skor total

: ..........................................

Nilai akhir

: ............................................

Interpretasi skor :
A

: Sangat istimewa

( Skor 9,21 10 )

A/B

: Istimewa

( Skor 8,61 9,20 )

: Bagus

( Skor 8,0 8,60 )

C,D

: Tidak mencapai target kompetensi ( Skor < 8 )

LULUS / TIDAK LULUS

Mengetahui
Koordinator Pendidikan Profesi

Bagian .....................................
Fakultas Kedokteran UNS

..........................................
NIP :
......................................

EVALUASI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER TAHAP PROFESI

OPINI DAN SARAN

1. Yang sudah baik di Bagian ini

2. Yang masih harus diperbaiki

3. Penilaian dokter muda terhadap pembimbing/instruktur klinik

4. Saran perbaikan