CANCERUL DE COL UTERIN

Dr. Diana Enchescu

Etiopatogenie
Infeciile virotice cu Papiloma virus i n mai mic msur cu Herpes virus

Epiteliul cervical al femeii tinere inadecvat traumatismului sexual rspunde adesea prin procese displazice
Incriminarea polurii sexuale (frecvena cancerului de col uterin la prostituate, la femei cu activitate sexual)

Factori de risc
Infecie cu papiloma virus (HPV) Debut precoce al activitii sexuale Vrst tnr la prima sarcin, sarcini numeroase, interval mic ntre sarcini Promiscuitate sexual Fumat Nivel sczut socio-economic Igien deficitar Factori rasiali, etnici

Frecvena
S-a diminuat n rile cu o organizare medico-sanitar modern datorit: Posibilitilor de depistare precoce activ a strilor precanceroase (displazii, CIN) Tratrii eficace a strilor precanceroase Diagnosticrii cancerului de col, n faze incipiente curabile

Human papilloma virus (HPV)

Tipuri identificate >100 Tipuri oncogenice ~15-20

Virus ADN dublu-catenar

Infectia cu HPV HPV inalt oncogene 16, 18, 31, 45 HPV cu risc oncogen intermediar 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 68 HPV cu risc oncogen scazut 6, 11 determina condiloame si altele

Condiloamele genitale
Apar la > 75% dintre partenerii sexuali expui la HPV

Infectare Perioada de incubatie - 4-6 sapt - 8 luni Dupa 3 luni primele leziuni majoritatea se vindeca in 6-8 luni fara a dezvolta o leziune Dupa 9 luni pacientele se impart in: paciente aflate in remisie clinica fara aparitia de condiloame. contagiose fata de partenerii sexuali grupa la care boala persista sau revine dupa o vindecare aparenta risc de progresiune neoplazica

Programul naional de screening pentru depistarea precoce activ a cancerul de col uterin
Screeningul pentru depistarea precoce activ a cancerului de col uterin const n testarea prin metoda frotiului cervico-vaginal Babe-Papanicolau a populaiei feminine, (testare Babe Papanicolau) Pot fi incluse n program persoanele de sex feminin n vrst de peste 25 de ani, care nu au un diagnostic confirmat de cancer de col uterin, asimptomatice sau fr antecedente sugestive pentru patologia de cancer de col uterin.

Testarea n cadrul subprogramului se va opri la femeile care au mplinit vrsta de 64 de ani, numai dac acestea au ultimele 3 frotiuri cervicovaginale Babe-Papanicolau normale.
Nu sunt eligibile femeile care prezint absena congenital a colului uterin sau histerectomie total pentru afeciuni benigne i femeile crora li s-a stabilit diagnosticul de cancer de col uterin sau alte forme de cancer genital.

Programul naional de screening pentru depistarea precoce activ a cancerul de col uterin
Obiectivele specifice ale subprogramului sunt urmtoarele: depistarea cancerului de col uterin n stadii precoce; ndrumarea pacientelor cu leziuni precursoare sau incipiente ctre servicii medicale specializate de diagnostic i tratament;

creterea gradului de informare a populaiei, pentru utilizarea serviciilor de screening ca metod de depistare precoce a cancerului de col uterin la persoane asimptomatice.

Anatomie patologic
Localizarea primitiv
Este, n general, poriunea intravaginal, suprafaa colului Mai rar, intracervical

Macroscopic
Forma Forma Forma Forma Forma vegetant (papilar) ulcerat, eroziv modular endocervical de obicei ulcerativ-proliferativ skiroas, cu col scleros, atrofic sau hipertrofic

Microscopic
95% - epiteliom pavimentos spino- sau bazo-celular, radiosensibil 5% - epiteliom cilindric glandular sau medular, radiorezistent

Diagnosticul cancerului cervical

Examen clinic: leziune vizibil cu ochiul liber
Exofitic Endofitic(ulcerativ)

Polip cervical malignizat

Examinrile paraclinice
Biopsia -obligatorie pentru diagnosticul de certitudine, reprezentnd totodat un document necesar instituirii tratamentului oncologic

Stadializarea cancerului de col uterin FIGO Stadiul O CIS carcinom in situ Stadiul I cancer localizat strict la cervix Ia cancer invaziv identificat numai microscopic - invazie in adancime max 5mm de MB si latime 7 mm - nu conteaza invazia vasculara sau limfatica

Ib leziune limitata la cervix vizibla sau microscopica

Stadiul II Invazia vaginului dar nu si a 1/3 caudale si/sau infiltrarea parametrelor dar nu pana la peretele excavatiei IIa invazia vaginului dar fara interesarea parametrelor IIb invazia parametrelor dar nu pana la peretele excavatiei

Stadiul III Invadarea vaginului in 1/3 inferioara sau invazia parametrelor pana la peretele excavatiei. Vor fi incluse toate cazurile cu hidronefroza sau rinichi nefunctional IIIa invazia 1/3 caudale vagin dar fara atingerea per excavatiei

IIIb invazia parametrelor pana la per excavatiei si/sau hidronefroza si rinichi mut functional
Stadiul IV Extensia in afara aparatului genital IVa Invazia vezicala si/sau rectala IVb Metastaze la distanta sau in afara pelvisului

Modalitati de extensie
Extensie locoregionala - dom vaginal - parametre - corp uterin - organele vecine vezica / rect
Extensie limfatica din ggl de vecinatate ggl iliaci ggl lateroaortici Extensie hematogena - metastaze in viscerele abdominale - pleura / plaman

! hepatice

Explorari paraclinice in cancer de col

1. Examenul clinic
ex ob gen examen ginecologic examen rectovaginal bimanual invazia septului recto-vaginal 2. Interventii colposcopie biopsie

chiuretaj endocervical
conizatie

Explorari paraclinice in cancer de col

3. Examinari complementare obligatorii urografie iv cistoscopie

rectosigmoidoscopie
radiografie osoasa radiografie toracica 4. Examinari optionale

limfografie
CT ecografie RMN Scintigrafie Laparoscopie

Fiziopatologie
Evoluia local nemanifest ndelungat face imposibil diagnosticarea leziunii mult timp Apariia primelor simptome metroragii, leucoree este legat de extinderea leziunii i infectarea ei Apariia durerilor este legat de invazia esutului parametrial, cu interesarea elementelor nervoase ale plexurilor nervoase Tulburrile generale organice sunt cauzate, mai ales, de interesarea elementelor anatomice vecine, caracteristic invaziei locoregionale a acestui neoplasm

Fiziopatologie
Interesarea ureterelor n segmentul lor terminal duce la staz retrograd, hidronefroz, infecie, alterare anatomic i insuficien renal Interesarea vezicii d tulburri micionale, fistule vezico-uterine, cervicale, vaginale Invazia rectului d tulburri de defecaie, fistule genito-rectale, infectarea neoplasmului Anemia este mai frecvent secundar, hemoragic dect toxic neoplazic

Simptomatologie
Stadiul 0 Lipsit de simptomatologie subiectiv

Simptomatologia subiectiv este necaracteristic, asemntoare cu a unei cervicite sau leziuni banale de col
Diagnosticul se pune pe asocierea tuturor explorrilor i, n special, biopsia seriat spaial i uneori n timp

Simptomatologie
Stadiul I adesea lipsit de manifestri subiective; formele vegetante i ulcerate pot s prezinte metroragii i leucoree, mai rar dureri
Metroragia = nu are legtur cu menstruaia, se prezint n general cu snge cu cheaguri; oarecum caracteristic este metroragia provocat, chiar minim, de un contact sexual, TV, irigaii Leucoreea = apare legat de o leziune cervical deschis; n general, survine cronologic mai trziu dect metroragia; las de obicei pete cu lizereu cenuiu pe lenjerie; n formele mai avansate poate deveni fetid, sanghinolent Durerea = n general absent; cnd exist, este necaracteristic, surd, difuz, o senzaie de greutate pelvin

Carcinomul cervical

Col normal

Col cu leziune malign

Orice sngerare cu caracter provocat neritmat de menstruaie, la o femeie n perioada activ genital, este un simptom de alarm

Investigaii
Investigaii utilizate n stadiul 0 i I
Examenul local abdomino-vaginal i cu speculul Examenul citologic vaginal i cervical Colposcopia: mozaic, leucoplazii, atipii, modificri vasculare Biopsia = diagnosticul de certitudine

Examenul citologic

Este folosit curent ca:

prim pas n diagnosticul patologiei colului uterin (inflamaii, leziuni), metod de screening i diagnostic precoce al cancerului de col uterin.

30

Diagnosticul displaziilor (CIN)

Ex. citologic Babe-Papanicolaou* (Pap-testul sau citotestul)
metod de examinare a celulelor recoltate de la nivelul colului i vaginului poate identifica infecia cu HPV, inflamaia, celulele anormale sau celulele canceroase se utilizeaz ca metod de screening, graie Programelor Naionale

Indicaiile Pap-testului: toate femeile odat cu debutul vieii sexuale sau ncepnd cu vrsta de 18 ani examenul trebuie efectuat o dat pe an Aceast metod nu localizeaz cancerul, ci are valoare pentru stabilirea diagnosticului
*Descoperit n 1927 de A. Babe i C. Daniel i completat de George Papanicolaou, 1943

Examenul citologic

Recoltare corect
Executarea preparatului conform tehnicilor standardizate de fixare i colorare

Examinarea probelor i interpretarea lor de ctre un presonal calificat

Redactarea informaiilor folosind sistemele actuale de ncadrare a modificrilor citologice.
32

Recoltarea probelor

Const n prelevarea celulelor exfoliate la nivelul epiteliilor de acoperire ale

Endocolului = interiorul colului uterin

Exocolului = exteriorul colului uterin

33

Recoltarea probelor

Se face:
n primele zile dup terminarea ciclului menstrual,

La 48 de ore de la ultinul du vaginal,

24 ore de la ultimul contact sexual, La 7 zile de la ultimul trarament vaginal cu ovule.
34

Recoltarea probelor

Se recomand:

Evitarea splturilor vaginale,

A tratamentelor vaginale cu ovule sau creme,

Evitarea contactului sexual cteva zile nainte de recoltare

Evitarea recoltrii n timpul menstrei.
35

Condiii de prelevare
Cremele vaginale 1 sptmn
Duurile intravaginale 48 ore Contactul sexual 24 ore
-

Colposcopia
Este o metod ce permite vizualizarea mrit (de 10 pn la 40 de ori) cu ajutorul unui microscop binocular a leziunilor colului, vaginului i vulvei i efecturii biopsiei intite

Colposcop n limba greac: Kolpos = vagin, skopein = examinare

Chiuretajul endocervical

Biopsia
Este necesar pentru

diagnosticul de certitudine i
de apreciere a severitii leziunilor displazice
Reprezint recoltarea
(ciupirea) de fragmente din col de la nivelul zonei suspecte

lezionale
Anestezia nu este obligatorie Risc de sngerare

Simptomatologie
Stadiul II

Agravarea simptomatologiei subiective din stadiul I

Examenul obiectiv apreciaz evoluia leziunilor cervicale n parametru, cu indurarea acestuia (TV), invadarea corpului uterin sau a poriunii superioare a vaginului Stadiul III Parametrele sunt invadate pn la peretele bazinului, uterul i pierde mobilitatea, vaginul i corpul uterin sunt invadate n grad diferit Durerea este constant i intens

Simptomatologie
Stadiul IV Durerile se menin intense, leucoreea i metroragia se pot accentua Apar simptome legate de invazia organelor de vecintate

Starea general este profund alterat

Local se constat fixarea ntr-un bloc dur neoplazic a ntregului pelvis

Cisto- i recto-scopia pot fi utile

Diagnostic pozitiv (simptomatologie i investigaii)

Uor de pus n fazele avansate ale leziunii

Metoda examinrilor ginecologice n mas, a examenelor periodice genitale a femeilor, este singura metod capabil s depisteze cancerele de col incipiente

Tratament
Radical (curativ) radio-chirurgical Paliativ medical, radioterapic i chirurgical

Tratamentul curativ cele 2 modaliti de tratament primar sunt: intervenia chirurgical i radioterapia
Stadiul 0 Amputaia de col Dac femeia are copii: histerectomia total cu/fr pstrarea anexelor

Tratament
Carcinom in situ

Femei tinere care doresc mentinerea posibilitatilor de procreere

conizatie (amputatia de colcomplicatii obstetricale frecvente) urmarire la 6 luni - citologie si ulterior la 1 an

Femei tinere nulipare care pot fi riguros urmarite - excizie LASER daca
- zona de jonctiune este bine vizibila - leziune strict limitata - accepta o supraveghere stricta

Tratament curativ
Stadiul I-II considerate cancere de col uterin operabile
Stadiul IA - carcinom microinvaziv
IA1
Conizaia terapeutic (pentru meninerea capacitii reproductoare) Fr invazia spaiului limfo-vascular histerectomie extrafascial fr excizie ganglionar

Cu invazia spaiului limfo-vascular histerectomie extrafascial sau radical modificat cu excizia ganglionilor limfatici pelvieni

IA2 histerectomie radical modificat cu limfadenectomie pelvian

Stadiul IB histerectomie radical cu limfadenectomie pelvian Stadiul IIA - histerectomie radical cu limfadenectomie pelvian i evoluarea ganglionilor limfatici para-aortici

Stadiul III-IV aparin metodelor paleative; sunt considerate incurabile Chirurgia, ca unic metod de tratament, este rezervat numai pacientelor cu boal n stadiul I i IIA

Complicaii postoperatorii
Complicaii urinare Traumatizarea i lezarea plexului hipogastric, vezical cu apariia de retenii de urin, tulburri sfincteriene Tulburri de vascularizaie a vezicii, celulita pelvin cu cistit i pericistit

Tulburri funcionale i anatomice ale ureterelor

Distensie uretero-bazinetal, hidronefroz, infecie

Complicaii rectale: atonia ampulei rectale

Complicaii postoperatorii
Complicaii hemoragice i infecioase

Celulit pelvin difuz

Hematom pelvin subperitoneal Flebit postoperatorie Complicaii tardive fistule vezicale sau ureterale

Tratament curativ
Radioterapia postoperatorie la pacientele cu factori de risc nalt Metastazele n ganglionii limfatici pelvieni

Invazia esutului paracervical

Invazia cervical profund Margini chirurgicale pozitive Chimioterapia neoadjuvant Pentru a micora dimensiunea tumorii nainte de histerectomia radical sau de radioterapie Se utilizeaz: Cisplatin, Vinblastin, Bleomicin

Tratament curativ
Radioterapia Poate fi utilizat n toate stadiile bolii

Planul tratamentului prin iradiere const dintro combinaie ntre:

Teleterapie extern pentru tratarea ganglionilor regionali i reducerea dimensiunii tumorii primare Brahiterapie intracavitar pentru amplificarea rspunsului la nivelul tumorii centrale

Tratamentul pe stadii
Modaliti de radioterapie
extern intracavitar (cesium) endocervical

Tratamente paleative (stadiul III-IV)

Tratamentul hemoragiilor mari Tamponament vaginal hemostatic (de urgen) Ligatura arterelor hipogastrice Ligatura arterelor hipogastrice, pediculului lombo-ovarian i ligamentului rotund Tratamentul stazei urinare constituite Nefrostomia Uretero-colostomia Coffey

Tratamente paleative (stadiul III-IV)

Tratamentul durerii Analgezice, opiacee Tratamentul de ntrziere a dezvoltrii radium-roentgenterapia

Urmarire postoperatorie
Hemoleucograma, VSH Citologie din bontul vaginal Ex. Clinic: supletea bontului vaginal Examinari Eco, RMN, CT pentru identificarea unei recidive Central pelvine La distanta

Evoluie. Prognostic
Cancerul de col uterin invaziv netratat duce obinuit la exit n 12-24 luni, n general prin invazia regional, complicaii
Dup operaie, recidivele apar n mod obinuit pn la 3 ani Curabilitatea difer n funcie de: Stadiul n care s-a aplicat tratamentul Metoda utilizat Tipul histopatologic de leziune

Factori prognostici
Majori: stadiul volumul tumoral gradingul tumoral tipul histologic extensia limfatica si vasculara Alti factori de prognostic: invazia spatiilor capilare si a stromei - intervalul liber de boala adenocarcinoamele prognostic mai prost trombocitoza prognostic mai prost infectiile HIV prognostic mai prost prezenta oncogenelor c-myc prognostic mai prost

Prognostic
Este n funcie de stadiul bolii
Tumor limitat la col (supravieuire la 5 ani: 85%), n cazul afectrii limfonodulilor pelvini, supravieuirea la 5 ani scade la 30 -

35%

Supravieuirea la 5 ani pe stadii (%)

Ia = 98 Ib = 90 IIa = 83 IIb = 67 IIIa = 45 IIIb = 36 IVa = 14 IVb = 4

Cancerul de col uterin i sarcina

n timpul sarcinii, cancerul i ncetinete evoluia sau chiar este stagnat Este unanim admis rapida dezvoltare a cancerului n lehuzie