Validacin de Escalas de Medicin en Salud

RICARDO SNCHEZ1 y JAIRO ECHEVERRY2

Mdico. Especialista en si!"iat#$a. Especialista en Estad$stica. M. Sc. Epide%iolo&$a Cl$nica.. 'ac"ltad de Medicina( )ni*e#sidad Nacional de Colo%+ia. E,%ail- #sanc.e/pe0"nal.ed".co
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Mdico. Especialista en ediat#$a. M. Sc. 1candidato2 Epide%iolo&$a Cl$nica. 'ac"ltad de Medicina( )ni*e#sidad Nacional de Colo%+ia. Co##eo elect#3nico- 4ec.e*e##0"nal.ed".co
Recibido 30 Junio 2004/Enviado para Modificacin 12 Julio 2004/Aceptado 26 Agosto 2004

RE !ME"

Este artculo muestra los aspectos ms importantes relacionados con la validacin de escalas aplicadas en investigacin en salud e ilustra los pasos de este proceso. En el artculo se discuten los conceptos relacionados con la seleccin de los tems, traduccin, validez, confiabilidad y utilidad.

Palabras Claves- Est"dios de *alidaci3n( #ep#od"ci+ilidad de #es"ltados 1fuente: DeCS, BIREME2.

A# $RA%$ &alidating scales used for 'easuring factors in 'edicine This article shows the mayor issues related with validation of scales applied in health research and illustrates the steps of this process. Concepts related with the selection of items, translation, validity, reliability and usefulness are discussed in this article.

(e) *ords !alidation studies, reproducibility of "esults #source: DeCS, BIREME$.

l %todo cient$5ico( en s" positi*is%o l3&ico( se *e a*ocado a "n #ed"ccionis%o necesa#io pe#o a *eces li%itante( !"e s"pone colapsa# conceptos anat3%icos( 5isiol3&icos( 5isiopatol3&icos( nosol3&icos( psicol3&icos( ant#opol3&icos o sociales( en *a#ia+les !"e( co%o s"s #ep#esentantes( de+en se# %edidas 162 . El esta+lece# la 5#ec"encia de "n e*ento #elacionado con la sal"d( o dete#%ina# los 5acto#es !"e con l se asocian( i%plica "na adec"ada selecci3n de los se#es ."%anos !"e se#7n o+4eto del est"dio y "na c"idadosa %edici3n de ca#acte#$sticas !"e deno%ina%os *a#ia+les 182. 9os acie#tos o e##o#es en el p#oceso de %edici3n de estas *a#ia+les p"eden a5ecta# la *alide/ de los datos- esto !"ie#e deci# !"e se p"ede pe#de# la co##espondencia ent#e el #es"ltado de la %edici3n y la #ealidad del 5en3%eno !"e se est7 est"diando. o# lo tanto( %edici3n y *alide/ son dos ele, %entos insepa#a+les en toda in*esti&aci3n cient$5ica.

De %ane#a ele%ental la %edici3n se de5ine co%o sit"a# al&o al lado de "n pat#3n de #e5e#encia pa#a *e# a !" *alo# de ese pat#3n co##esponde. o# e4e%plo( e:iste "n pat#3n de #e5e#encia !"e de5ine al se:o co%o %asc"lino o 5e%enino( siendo %asc"lino !"ien posea "n pat#3n c#o%os3%ico ;Y y 5e%enino !"ien lo posea ;;. En este caso el pat#3n de #e5e#encia tiene s3lo dos ni*eles de %edici3n !"e se deno%inan cate&o#$as o %odalidades.

Si "n indi*id"o tiene "n pat#3n c#o%os3%ico ;Y( !"eda clasi5icado o %edido co%o %asc"lino de ac"e#do con ese pat#3n de #e5e#encia. e#o sa+e%os !"e en la p#7ctica pa#a clasi5ica# o %edi# el se:o no es necesa#io .ace# "n est"dio c#o%os3%ico( ni e5ect"a# "n e:.a"sti*o an7lisis de los &enitales e:te#nos( ya !"e si%ple%ente con el no%+#e del indi*id"o pode%os ap#o:i%a#nos +astante a esta %edici3n- esto s"cede po#!"e( pa#a %edi# el se:o( en el necesa#io p#oceso #ed"ccionista a !"e nos .e%os #e5e#ido( los dos pat#ones de #e5e#encia ,est"dio c#o%os3%ico y no%+#e, tienen "n alto ni*el de conco#dancia.

E:isten ot#os pat#ones de #e5e#encia !"e tienen "n ni*el %"c.$si%o %ayo# de cate&o#$as- po# e4e%plo "na cinta %t#ica de 8 %et#os de lon&it"d %a#cada cada cent$%et#o( tend#7 8<< cate&o#$as. Si "tili/a%os este pat#3n de #e5e#encia pa#a %edi# la estat"#a y coloca%os a "n indi*id"o al lado de este pat#3n( pod#$a%os encont#a# !"e el indi*id"o cae en la cate&o#$a 6=>en este caso di#$a%os !"e el indi*id"o %ide 6=> cent$%et#os. A!"$ pie#de sentido el .a+la# de cate&o#$as o %odalidades y es %7s adec"ado #e5e#i#se a intensidad o cantidad de al&?n at#i+"to 1en este caso la estat"#a2 1@2.

En el ante#io# e4e%plo se .an de5inido dos est#ate&ias de %edici3na. )na !"e pe#%ite clasi5ica# o cate&o#i/a# a los indi*id"os o "nidades de %edici3n( c"ali5ica "n at#i+"to. +. Ot#a !"e c"anti5ica "n at#i+"to.

De %ane#a &ene#al p"ede deci#se !"e los pat#ones de #e5e#encia se p"eden conc#eta# a t#a*s de los inst#"%entos de %edici3n( de la %is%a %ane#a !"e "n concepto o c"alidad se conc#eta en "na *a#ia+le. Dependiendo del diseAo del inst#"%ento( p"ede o+tene#se "na %e4o# calidad de la %edici3n- po# e4e%plo( "na cinta %t#ica %a#cada en %il$%et#os p#opo#ciona "na %edida %7s adec"ada y #eal !"e "na %a#cada en cent$%et#os. En este caso se#7 "n %e4o# inst#"%ento de %edici3n pa#a c"anti5ica# ese at#i+"to o #ealidad 1B2.

9A MEDICICN OR MEDIO DE ESCA9AS

A *eces la condici3n !"e se !"ie#e %edi# no se p"ede deli%ita# de %ane#a p#ecisa( o no p"ede esta+lece#se pa#a ella "na %edida si%ple- este caso es 5#ec"ente c"ando el 5en3%eno de inte#s es %"y co%ple4o y p#esenta ca#acte#$sticas en di5e#entes ni*eles( tal y co%o oc"##e "s"al%ente en 5en3%enos psicol3&icos o sociales( donde %"c.os de los dia&n3sticos o de5iniciones !"e "s"al%ente se %ane4an co##esponden a cate&o#$as %7s +ien inespec$5icas.

)n e4e%plo !"e pe#%ite il"st#a# esta sit"aci3n es el s$nd#o%e dep#esi*o- as"%iendo !"e este #eal%ente e:iste( de+e%os #econoce# !"e no es posi+le desa##olla# "n inst#"%ento !"e lo %ida con p#ecisi3n ya !"e el s$nd#o%e %is%o est7 i%p#ecisa%ente de5inido. Esto e!"i*ale a deci# !"e no e:iste "n *e#dade#o pat#3n de o#o pa#a s" dete#%inaci3n( y !"e %7s +ien ste pod#$a se# const#"ido en 5"nci3n de la ela+o#aci3n concept"al !"e .a&a( pa#a cada condici3n en pa#tic"la#( "n &#"po de e:pe#tos en "n %a#co c"lt"#al espec$5ico.

Sa+e%os !"e no en todos los pacientes dep#i%idos .ay t#iste/a p"es en al &"nos .ay an.edonia 1 incapacidad pa#a e:pe#i%enta# place#2( !"e al&"nos pacientes p#esentan ano#e:ia %ient#as !"e ot#os tienen .ipe#5a&ia( !"e no todos los pacientes tienen ideas de c"lpa( o !"e al&"nos pacientes est7n %oto#a%ente in.i+idos %ient#as !"e ot#os est7n a&itados( po# cita# solo al&"nas ca#acte#$sticas del t#asto#no. Esto i%plica !"e la #ealidad !"e esta%os t#atando de e*al"a# no p"ede se# %edida ni o+se#*ada di#ecta%ente. a#a e5ect"a# la %edici3n en estos casos se #ec"##e a "na est#ate&ia !"e es a&#"pa# las ca#acte#$sticas de la entidad en cate&o#$as "n poco %7s &#"esas( !"e sie%p#e est7n p#esentes. En el e4e%plo ante#io# pod#$a%os desco%pone# el s$nd#o%e dep#esi*o en las si&"ientes cate&o#$as-

a. Alte#aciones del estado de 7ni%o. +. Alte#aciones de la cond"cta %oto#a. c. Alte#aciones de 5"nciones a"t3no%as. d. Alte#aciones del pensa%iento y de la 5"nci3n co&nosciti*a.

De esta %ane#a( as$ el paciente est t#iste o an.ed3nico tend#7 alte#acio nes del estado de 7ni%oD independiente%ente de si est7 .ipo!"intico o a&itado( tend#7 alte#aciones en la cond"cta %oto#aD lo %is%o s"cede#$a en las ot#as cate&o#$as en las c"ales se .a desco%p"esto el

s$nd#o%e. El ante#io# p#ocedi%iento es lo !"e se conoce co%o desa##ollo de "na est#"ct"#a de Do%inios o 'acto#es. El si&"iente paso en la const#"cci3n de escalas es %edi# cada "no de los Do%inios o 'acto#es( lo c"al .a+it"al%ente se .ace %ediante p#e&"ntas o aspectos de e:plo#aci3n espec$5icos 1$te%2 c"ya #esp"esta o #es"ltado p"ede da#se en "n escala%iento cate&3#ico o contin"o.

9a #es"ltante colecci3n de $te% !"e %iden 'acto#es( !"e a s" *e/ constit"yen "n s$nd#o%e !"e no es di#ecta%ente %ens"#a+le( es lo !"e se deno%ina "na escala 1>2. Si se to%a el listado de p#e&"ntas de la ?lti%a col"%na de la Ea+la 6( se tiene "na escala !"e en este caso .a sido diseAada pa#a la %edici3n de "na #ealidad !"e deno%ina%os S$nd#o%e Dep#esi*o 1F2.

El e4e%plo p#esentado il"st#a el caso de "na escala diseAada pa#a incl"i# "n indi*id"o en "na cate&o#$a. En ot#os casos las escalas +"scan esta+lece# la intensidad de "n at#i+"to( lo c"al es de "tilidad c"ando se desea esta+lece# la %a&nit"d de "na ca#acte#$stica a lo la#&o del tie%po 1=2.

Tabla %. Estructura interna de una escala &indrome 'actores #(ominios$ #Concepto$ *lteracin del estado de nimo +&e ha sentido triste, +&e ha sentido aburrido, +-a perdido capacidad de disfrutar, +-a disminuido la actividad motora, +&e fatiga con facilidad, +.resenta agitacin motora, +-a tenido insomnio, +-a tenido anore/ia, +-a aumentado el apetito, +&e siente culpable de algo, +-a pensado en suicidarse, +Tiene dificultad para concentrarse, )tem

&ndrome (epresivo

*lteracin de la conducta motora

*lteracin de funciones autnomas

*lteracin de pensamiento y funcin cognoscitiva

GEN H)I CONSISEE Y CCMO SE REA9IZA 9A VA9IDACICN DE )NA ESCA9AJ

El p#oceso de const#"cci3n de "na escala p"ede es!"e%ati/a#se en la si&"iente sec"encia-

a. Esta%os ante al&o !"e c#ee%os !"e #eal%ente e:iste y !"e !"e#e%os %edi#. +. 9o !"e !"e#e%os %edi# es "n 5en3%eno co%ple4o( !"e no es o+se#*a+le di#ecta%ente y !"e tiene %ani5estaciones o %ane#as de e:p#esa#se !"e no son constantes. c. Se desco%pone lo !"e !"e#e%os %edi# en &#"pos de s$nto%as o %ani5estaciones !"e sie%p#e est7n p#esentes. Esos &#"pos se lla%an 'acto#es o Do%inios. d. Se desa##olla "na est#ate&ia pa#a %edi# los 'acto#es o Do%inios( "s"al%ente %ediante la const#"cci3n de $te%.

e#o este p#oceso no se detiene a!"$- el si&"iente paso es Kce#ti5ica#L !"e la escala tiene cie#tas ca#acte#$sticas o at#i+"tos !"e .acen %e#ito#ia s" "tili/aci3n. Esas ca#acte#$sticas( de las c"ales depende la Kce#ti5icaci3nL( son-

a. 9a #ealidad e:istente est7 adec"ada%ente #ep#esentada po# la escala. En ot#as pala+#as( la escala pa#ece %edi# lo !"e de+e %edi#. +. 9a escala #e5le4a la est#"ct"#a de Do%inios o de 'acto#es en los c"ales 5"e di*idida le #ealidad !"e se *a a %edi#. En ot#as pala+#as( la escala no de4a 'acto#es sin %edi#( ni %ide Do%inios !"e no co##esponden a la #ealidad. c. 9a escala 5"nciona de %ane#a pa#ecida a ot#os inst#"%entos pa#a %edi# esa #ealidad !"e ya .an sido Kce#ti5icadosL. d. 9a escala 5"nciona +ien +a4o di5e#entes condiciones( po# e4e%plo c"ando se aplica en di5e#entes opo#t"nidades o c"ando es aplicada po# distintas pe#sonas. e. C"ando la #ealidad !"e se est7 %idiendo ca%+ia( la escala p"ede detecta# ese ca%+io. 5. 9a escala es p#7ctica( 57cil de aplica# y de p#ocesa#.

El p#oceso de Kce#ti5icaci3nL !"e se .a p#esentado es lo !"e se deno%ina K*alidaci3n de escalasL. )tili/ando "na te#%inolo&$a tcnica( los pasos ante#io#es p"eden desc#i+i#se as$-

a. Valide/ de Apa#iencia- 9a escala pa#ece %edi# lo !"e de+e %edi#. +. Valide/ de Const#"cto- 9a escala no de4a 5acto#es sin %edi# ni %ide do%inios !"e no son del s$nd#o%e. c. Valide/ de C#ite#io- 9a escala 5"nciona pa#ecido a ot#os inst#"%entos. d. Con5ia+ilidad testM#etest o inte#e*al"ado#- 9a escala 5"nciona +ien +a4o di5e#entes condiciones. e. Sensi+ilidad al Ca%+io- 9a escala detecta %odi5icaciones de la #ealidad !"e %ide. 5. )tilidad- Es "na escala 57cil de aplica# y p#ocesa#.

En el 7#ea de la sal"d e:isten %"c.$si%os inst#"%entos de %edici3n !"e ca+en en el concepto de escala. Es l3&ico !"e esto sea as$( dada la co%ple4idad de %"c.os de los 5en3%enos !"e se tienen !"e %edi# 1actit"des( c#eencias( co%po#ta%ientos( adaptaci3n( a"tono%$a( a4"ste social( etc.2. 9a %ayo#$a de estas escalas .a sido desa##ollada en pa$ses de .a+la in&lesa( lo c"al &ene#a "na se#ie de incon*enientes c"ando se *an a "tili/a# en pa$ses con len&"a4es o c"lt"#as di5e#entes. El tene# !"e aplica# estas escalas en pacientes de "na c"lt"#a di5e#ente de la c"lt"#a en la c"al se desa##oll3( po# pa#te de cl$nicos de "na c"lt"#a distinta de la de los cl$nicos con !"ienes se c#e3 el inst#"%ento y con "n a4"ste lin&N$stico !"e s"pone la t#ad"cci3n( i%plica !"e se de+e #epeti# el p#oceso de ce#ti5icaci3n del inst#"%ento( es deci#( de *alidaci3n de la escala 1O2.

G OR H)I VA9IDAR ESCA9ASJ

De ac"e#do con los est7nda#es so+#e selecci3n( const#"cci3n y aplicaci3n de p#"e+as psicol3&icas( e:isten las si&"ientes #eco%endaciones 1P2-

6. C"ando se .acen ca%+ios s"stanciales en el 5o#%ato del inst#"%ento( %odo de aplicaci3n( idio%a o contenido( el "s"a#io de+e#$a #e*alida# la escala pa#a las n"e*as condiciones( o tene# a#&"%entos !"e apoyen !"e no es necesa#ia o posi+le "na *alidaci3n adicional. 8. C"ando se t#ad"ce "na escala de "n idio%a o dialecto a ot#o( de+e esta+lece#se s" 5ia+ilidad y *alide/ en los n"e*os &#"pos lin&N$sticos en los !"e se apli!"e. @. C"ando se p#etende !"e las dos *e#siones de "na escala en idio%as distintos sean co%pa#a+les( .ay !"e apo#ta# p#"e+as de la co%pa#a+ilidad de los inst#"%entos.

Dadas las ante#io#es #eco%endaciones( pod#$a opta#se po# #eali/a# "na n"e*a escala en l"&a# de e%p#ende# "na *alidaci3n. Sin e%+a#&o e:iste "na se#ie de a#&"%entos !"e est7n a 5a*o# de la *alidaci3n-

6. "ede #es"lta# %7s econ3%ico y #7pido( o sea %7s e5iciente( .ace# "na *alidaci3n !"e desa##olla# "n n"e*o inst#"%ento. 8. Al "tili/a#se inst#"%entos %"ndial%ente aceptados se a+#e la posi+ilidad de e5ect"a# est"dios ent#e di5e#entes pa$ses o ent#e di5e#entes c"lt"#as. @. 9as escalas con a%plia aplicaci3n cl$nica s"elen se# inst#"%entos s"5iciente%ente p#o+ados. B. El desa##ollo de "na n"e*a escala i%plica dispone# de #ec"#sos tcnicos y ."%anos alta%ente cali5icados y con e:pe#iencia en el 7#ea.

9as #a/ones pa#a *alida# escalas pa#ecen se# cla#as( no as$ los %todos pa#a .ace#lo 16<2. E:isten n"%e#osas p#7cticas !"e se .an to%ado co%o *alidaciones sin se#lo- las %7s 5#ec"entes son e5ect"a# ?nica%ente t#ad"cciones( #eali/a# sola%ente p#"e+as de conco#dancia o co##elaci3n con los #es"ltados de la %edici3n de ot#o inst#"%ento( o p#actica# tan solo p#"e+as de conco#dancia ent#e di5e#entes e*al"ado#es. Se de+e se# c"idadoso al "tili/a# "n inst#"%ento *alidado pa#a 5ines cl$nicos o de in*esti&aci3n( dado el peli&#o de e5ect"a# %ediciones !"e no coincidan con la #ealidad.

GC)9 ES E9 ROCESO DE VA9IDACICN DE )NA ESCA9AJ

9a *alidaci3n de "na escala es "n p#oceso co%ple4o( !"e co%p#ende *a#ias etapas y !"e #e!"ie#e "n n?%e#o ele*ado de pacientes. S"pone ade%7s dispone# de .e##a%ientas estad$sticas pa#a e5ect"a# p#ocedi%ientos !"e p"eden #es"lta# co%ple4os. En &ene#al( el p#oceso de *alidaci3n de "na escala de+e tene# las si&"ientes etapas-

Selecci3n de la Escala E#ad"cci3n #"e+as #eli%ina#es pa#a #eali/a# a4"stes 1de $te%s y "tilidad2 #"e+as de s" Valide/ #"e+as de s" Con5ia+ilidad Dete#%inaci3n de s" )tilidad

6. Selecci3n de la escala

A"n!"e este paso pa#e/ca o+*io( es i%po#tante #esalta# s" i%po#tancia. 9a escala !"e se *a a *alida# de+e se# la %e4o# disponi+le. Sa+e# esto i%plica e5ect"a# "na c"idadosa #e*isi3n siste%7tica de la lite#at"#a disponi+le so+#e el te%a y e*ent"al%ente e5ect"a# "na cons"lta a e:pe#tos en el 7#ea so+#e la !"e se e5ect"a#7 la %edici3n. En el #epo#te de *alidaci3n de "na escala de+e !"eda# s"5iciente%ente 5"nda%entado po# !" se seleccion3 esa escala pa#a se# *alidada.

8. E#ad"cci3n

C"ando la escala o#i&inal se enc"ent#e en ot#o idio%a( de+e so%ete#se a "n p#oceso de t#ad"cci3n. Este p#oceso de+e .ace#se con c"idado ya !"e p"ede int#od"ci# disto#siones en la escala y po# lo tanto &ene#a# e##o#es de %edici3n 1662.

El n5asis del p#oceso no es la t#ad"cci3n te:t"al o lite#al( sino la t#ad"cci3n del sentido concept"al !"e cada $te% pe#si&"e.

El p#i%e# paso en el p#oceso de t#ad"cci3n es con5o#%a# "n co%it de #e*isi3nD este co%it esta#7 co%p"esto po# %ie%+#os del &#"po enca#&ado de la #e*isi3n 1al %enos dos pe#sonas2( po# "na o dos pe#sonas con e:pe#iencia en el 7#ea de aplicaci3n del inst#"%ento y conoci%iento del idio%a o#i&inal de la escala y po# "no o dos s"4etos !"e .ayan p#esentado o !"e p#esenten la condici3n !"e +"sca %edi# el inst#"%ento. Antes de +"sca# t#ad"cto#es( el co%it de #e*isi3n de+e p#e*e# di5ic"ltades !"e p"edan s"#&i# en la t#ad"cci3n o *alidaci3n- po# e4e%plo( si en "na escala !"e se *a a aplica# en pacientes colo%+ianos se incl"ye "n $te% !"e e:plo#a la a5ici3n po# el 4ocQey so+#e .ielo( se p"ede s"&e#i# !"e se e:plo#e %e4o# la a5ici3n po# el 5?t+ol. )na *e/ de5inido este p"nto( el inst#"%ento es en*iado a los t#ad"cto#es. El n?%e#o de t#ad"cto#es #e!"e#ido no es tan i%po#tante co%o la calidad de los %is%os. En &ene#al se #eco%ienda +"sca# t#ad"cto#es con las si&"ientes ca#acte#$sticas 1682-

a. Se# co%petentes en los idio%as i%plicados 1+ilin&Nis%o2. +. Conoce#( se# pa#te o esta# in%e#so en la c"lt"#a en la c"al se aplica#7 la escala *alidada. c. Eene# "n ent#ena%iento +7sico so+#e %edici3n en sal"d o co%po#ta%iento. d. Eene# "n %$ni%o ent#ena%iento en const#"cci3n de inst#"%entos de %edici3n y tests.

a#a c"%pli# las dos ?lti%as ca#acte#$sticas se p"ede e5ect"a# "na capacitaci3n so+#e estos te%as a los t#ad"cto#es !"e pa#ticipen en el p#oceso. 9a t#ad"cci3n del idio%a o#i&inal al idio%a de aplicaci3n se deno%ina t#ad"cci3n di#ectaD la t#ad"cci3n en el ot#o sentido se lla%a t#ad"cci3n in*e#sa.

E:isten di5e#entes est#ate&ias pa#a &a#anti/a# "na t#ad"cci3n de la %e4o# calidad 16@2. )na de las %7s p#7cticas y sencillas #eco%ienda dispone# de po# lo %enos dos t#ad"cciones di#ectas e5ect"adas po# di5e#entes indi*id"os 1t#ad"cto# A y t#ad"cto# R2. Si se enc"ent#an di5e#encias i%po#tantes en el si&ni5icado de al&"nos de los $te%s( de+e solicita#se a los t#ad"cto#es !"e en con4"nto( lle&"en a "n ac"e#do so+#e los p"ntos disco#dantes. Si esto no es posi+le de+e #ec"##i#se a "n te#ce# t#ad"cto#. Dependiendo de las ca#acte#$sticas del inst#"%ento( desp"s de

"n tie%po en el c"al se &a#antice !"e los t#ad"cto#es no #ec"e#den el contenido de la escala !"e t#ad"4e#on p#e*ia%ente 1al %enos "na se%ana2( se ent#e&a la *e#si3n del t#ad"cto# A al R y la del R al A pa#a !"e e5ect?en "na t#ad"cci3n in*e#sa. Entonces el co%it de #e*isi3n e*al"a#7 si el si&ni5icado de los $te%s #et#ad"cidos coincide con los de la escala o#i&inal.

Ot#a alte#nati*a es ent#e&a# la *e#si3n t#ad"cida a "n te#ce# e*al"ado# !"e .asta a.o#a no .aya pa#ticipado en el p#oceso y !"e se enca#&a#7 de e5ect"a# la t#ad"cci3n in*e#sa. Con estos ins"%os el co%it de #e*isi3n esta+lece#7 "na *e#si3n t#ad"cida del inst#"%ento.

@. #"e+a p#eli%ina# pa#a a4"ste

9a *e#si3n t#ad"cida !"e se de5ini3 en la 5ase p#e*ia se aplica#7 a "n &#"po de pacientes 1ent#e 6< y 6>2 po# pa#te de dos o t#es e*al"ado#es di5e#entes. Eanto los pacientes co%o los e*al"ado#es de+e#7n tene# ca#acte#$sticas si%ila#es a las del escena#io de aplicaci3n 5inal de la escala. En esta 5ase se anali/an aspectos #elacionados con pa#tic"la#idades de los #"+#os y con la "tilidad de la escala 16B2.

a. En #elaci3n con las pa#tic"la#idades de los #"+#os se de+e tene# en c"enta-

, S#ado de co%p#ensi3n de los #"+#os- Co%o las escalas +"scan %edi# condiciones p#esentes independiente%ente del ni*el ed"cati*o de los pacientes( los #"+#os de+en esta# esc#itos en "n len&"a4e sencillo( 57cil%ente co%p#ensi+le pa#a todos( e*itando t#%inos tcnicos o de "so poco 5#ec"ente. , A%+i&Nedad- De+en e*ita#se t#%inos !"e p"edan se# inte#p#etados de distintas %ane#as. o# e4e%plo( en la p#e&"nta- KGse .a sentido "sted dep#i%ido ?lti%a%enteJL( el t#%ino K?lti%a%enteL p"ede inte#p#eta#se de di5e#entes %ane#as 1en el ?lti%o aAo( en el ?lti%o %es( desp"s de al&?n aconteci%iento pa#tic"la#( etc2 lo c"al &ene#a e##o#es en la %edici3n. Tte% con ca#&a a5ecti*a- 9a "tili/aci3n de cie#tos ad4eti*os p"ede &ene#a# e##o#es de %edici3n al ind"ci# al&?n tipo pa#tic"la# de #esp"esta. o# e4e%plo- KGSe siente %olesto po# las ridculas e!"i*ocaciones de s" %dicoJL. , '#ec"encia de #esp"esta- Si %7s del P>U de los indi*id"os a !"ienes se aplica la p#"e+a p#eli%ina# pa#a a4"ste cali5ican i&"al "n $te%( de+e conside#a#se la posi+ilidad de e:cl"i#lo de la escala( dada la posi+ilidad de !"e no est apo#tando *a#ia+ilidad al inst#"%ento. Dependiendo de las ca#acte#$sticas de la escala( "na cond"cta adec"ada es pone# este $te% K+a4o o+se#*aci3nL y anali/a# poste#io#%ente las escasas #esp"estas no coincidentes( dada la posi+ilidad !"e co##espondan a e##o#es en la %edici3n. , Rest#icci3n de Ran&o de Resp"esta- Si "n $te% p"ede #esponde#se dent#o de las c"at#o opciones K+"enoM#e&"la#M%aloM%"y %aloL( y nin&"no de los indi*id"os "tili/a la opci3n K%"y

%aloL( p"ede pensa#se en eli%ina# esta opci3n de %edici3n del $te% y de4a#lo solo con t#es ni*eles.

+. En #elaci3n con la "tilidad de la escala de+en e*al"a#se aspectos co%o-

, El tie%po de dili&encia%iento y aplicaci3n #e!"e#ido- Ent#e %enos tie%po se de%o#e en e5ect"a# la %edici3n +ien .ec.a( %e4o#. , Necesidad de ent#ena%iento- Ent#e %enos ent#ena%iento especial se #e!"ie#a pa#a aplica# la escala sta se#7 %7s 57cil de aplica# en condiciones #eales. , Ca#acte#$sticas del 5o#%ato del inst#"%ento- Ent#e %7s co#to el inst#"%ento es %7s 57cil de t#a%ita#. En los te:tos la#&os se #eco%iendan tipos de let#a !"e pe#%itan "na 57cil lect"#a( co%o los !"e tienen serifs. "ede se# necesa#io incl"i# "n co#to inst#"cti*o al inicio de la escala. , 'acilidad pa#a cali5ica# el p"nta4e 5inal de la escala- 9os $te% !"e tienen di5e#ente ponde#aci3n o los p#ocedi%ientos !"e s"ponen al&o#it%os co%plicados pa#a cali5ica# la escala de+e#$an e*ita#se.

B. #"e+as de Valide/

9a e*al"aci3n de la *alide/ de "na escala +"sca #esponde# a las si&"ientes p#e&"ntas-

a. G9a escala pa#ece %edi# lo !"e de+e %edi#J Validez de aparienciaResponde# a esta p#e&"nta tiene i%po#tancia pa#a dete#%ina# la acepta+ilidad !"e p"ede tene# la escala en el escena#io de aplicaci3n 16>2. a#a esta+lece# la *alide/ de apa#iencia se de+en con5o#%a# dos &#"pos( "no de s"4etos !"e *an a se# %edidos con la escala y ot#o de e:pe#tosellos anali/an la escala y dicta%inan si sta #eal%ente pa#ece %edi# lo !"e se p#opone. Esta *alide/ no s"pone "n concepto estad$stico( sino !"e depende de los 4"icios !"e los e:pe#tos .a&an so+#e la pe#tinencia de los $te%s. Cada "no de los &#"pos p"ede esta# con5o#%ado po# c"at#o o cinco pe#sonas. +. GRe5le4a la est#"ct"#a de do%inios del s$nd#o%eJ Validez de Contenido9a #esp"esta de esta p#e&"nta s"pone e*al"a# si los di5e#entes $te%s incl"idos en el inst#"%ento #ep#esentan adec"ada%ente los do%inios o 5acto#es del concepto !"e se p#etende %edi#. El p#ocedi%iento pa#a e*al"a# la *alide/ de contenido s"pone aplica# %todos estad$sticos co%o el an7lisis 5acto#ial 16F2. 9a *enta4a de estos %todos es !"e pe#%iten sa+e#( no solo c"7l es la est#"ct"#a 5acto#ial( sino c3%o #ep#esentan los $te%s los distintos 5acto#es( y e*ent"al%ente #eti#a# $te% !"e no apo#tan *a#ia+ilidad a la %edici3n del s$nd#o%e. a#a e5ect"a# este tipo de an7lisis se #e!"ie#en po# lo %enos cinco pacientes po# cada $te% !"e ten&a el inst#"%ento( pe#o no %enos de 6<< pacientes en total 16=2.

Eodos los pacientes de+en p#esenta# la condici3n !"e la escala p#etende %edi#( incl"yendo los di5e#entes espect#os de intensidad. )na *e/ dete#%inados c"7les son los di5e#entes 5acto#es !"e %ide la escala( p"ede #ec"##i#se a ot#os inst#"%entos !"e %idan esos 5acto#es pa#a e5ect"a# "na co%pa#aci3n- a esto se le deno%ina Validez de Constructo. o# e4e%plo( si el an7lisis 5ac, to#ial en "na *alidaci3n de "na escala %"est#a "n do%inio deno%inado Dep#esi3n( p"ede aplica#se si%"lt7nea%ente "na escala #econocida pa#a %edi# dep#esi3n y cont#asta# s" #es"ltado con el de la escala !"e se est7 *alidando. Ot#a est#ate&ia #econocida pa#a %edi# la *alide/ de const#"cto es %ediante la e*al"aci3n de los *alo#es de co##elaci3n en est#"ct"#as %at#iciales 1Mat#i/ %"lti##as&o M %"lti%todo 16O22.

c. G'"nciona de %ane#a si%ila# a ot#os inst#"%entos ce#ti5icadosJ Validez de criterio concurrente ! predicti"a# 16P2a#a sa+e# esto de+e co%pa#a#se la escala !"e se est7 *alidando( con "n pa t#3n de o#o !"e de+e#$a se# la %e4o# escala disponi+le en el 7#ea de aplicaci3n cl$nica- en este caso se .a+la de "alidez de criterio concurrente. Estad$stica%ente la co%pa#aci3n se e5ect?a %ediante coe5icientes de co##elaci3n de $earson o de Spear%an( dependiendo de las ca#acte#$sticas de dist#i+"ci3n de los datos. o# s"p"esto( la co%pa#aci3n de+e .ace#se con "n inst#"%ento ya *alidado. En caso de !"e no .aya %7s inst#"%entos *alidados la co%pa#aci3n s"ele e5ect"a#se con %todos de ap#eciaci3n cl$nica s"+4eti*a 1co%o la i%p#esi3n cl$nica &lo+al2( pe#o #econociendo !"e los *alo#es de co##elaci3n con este tipo de inst#"%entos no s"elen se# %"y altos( lo c"al no !"ie#e deci# !"e la escala 5"ncione %al. a#a o+*ia# este incon*eniente( "na alte#nati*a es e5ect"a# *alidaci3n si%"lt7nea de dos inst#"%entos !"e e*al?en la %is%a condici3n. Esta alte#nati*a tiene la *enta4a de !"e #epo#ta *alo#es de co##elaci3n %7s consistentes y !"e pe#%ite ap#o*ec.a# "na %is%a %"est#a de pacientes pa#a el p#ocedi%iento de *alidaci3n. 9os *alo#es de co##elaci3n de+en esta# p#e5e#i+le%ente po# enci%a de <.O. El .alla/&o de *alo#es altos de co##elaci3n ent#e las escalas en p#oceso pa#alelo de *alidaci3n de+e inte#p#eta#se con ca"tela.

C"ando !"ie#a !"e se e*al?e la co##elaci3n o conco#dancia ent#e el #es"ltado act"al del inst#"%ento y "n e*ento #elacionado !"e p"ede s"cede# en el 5"t"#o( el p#ocedi%iento #eci+e el no%+#e de "alidez de criterio predicti"o "alidez predicti"a# . )n e4e%plo es la e*al"aci3n de "n est"diante "ni*e#sita#io conLc#ite#ios ideales de e:celenciaL antes de inicia# s" ent#ena%iento y co%pa#a#lo con las notas !"e ese est"diante *aya a o+tene# en el 5"t"#o o al 5inali/a# s" ca##e#a.

d. C"ando la condici3n !"e se est7 %idiendo ca%+ia( p"ede la escala %edi# ese ca%+ioJSensi&ilidad al ca%&io. Medi# la sensi+ilidad al ca%+io es de pa#tic"la# i%po#tancia c"ando se t#ata de inst#"%entos diseAados( no tanto pa#a dia&nostica#( sino pa#a c"anti5ica# at#i+"tos( lo c"al nos ase&"#a !"e la escala es +"ena pa#a %edi# "na condici3n a lo la#&o del tie%po. Este tipo de escalas son las !"e nos pe#%iten e*al"a# la #esp"esta a "n t#ata%iento. El p#ocedi%iento %7s "sado pa#a e*al"a# la sensi+ilidad al ca%+io consiste en co%pa#a# "na p"nt"aci3n inicial con "na p"nt"aci3n poste#io#( en "n %o%ento en el c"al se .aya %odi5icado la condici3n cl$nica 18<2. 9a doc"%entaci3n de este ca%+io s"ele .ace#se aplicando ot#as escalas o si%ple%ente "na

e*al"aci3n cl$nica &lo+al. 9os %todos estad$sticos e%pleados dependen de las ca#acte#$sticas dist#i+"cionales de los p"nta4es de la escala( a"n!"e "s"al%ente son ?tiles los An7lisis de Va#ian/a pa#a Mediciones Repetidas.

>. #"e+as de con5ia+ilidad

Co%o se %encion3 antes( la con5ia+ilidad .ace #e5e#encia a si la escala 5"nciona de %ane#a si%ila# +a4o di5e#entes condiciones( dependientes del %is%o inst#"%ento( del tie%po de aplicaci3n y del cl$nico !"e .ace la %edici3n. Se p"ede deci# !"e la con5ia+ilidad es "na %edici3n del e##o# !"e p"ede &ene#a# "n inst#"%ento al se# inesta+le y aplica#se en di5e#entes condiciones. De+e e*al"a#se la con5ia+ilidad en t#es aspectos-

a. Relacionados con el inst#"%entoSi los $te%s !"e con5o#%an la escala( tienen "nos adec"ados ni*eles de co##elaci3n ent#e ellos( con5o#%an "na est#"ct"#a Ka&l"tinadaL !"e le con5ie#e cie#ta esta+ilidad al inst#"%ento. 9as co##elaciones ent#e $te% con $te%( ent#e $te% y 5acto# y ent#e $te% y escala son "na especie de pe&ante !"e le con5ie#e al inst#"%ento lo !"e se deno%ina consistencia Interna " 'o%o(eneidad. 9a %edici3n de esta consistencia se #eali/a %ediante di5e#entes p#ocedi%ientos pe#o los %7s "sados son el coe5iciente VR,8< 153#%"la 8< de V"de#MRic.a#dson2 y especial%ente el al5a de C#on+ac. 1862. El p#i%e#o de estos inst#"%entos se "sa c"ando los $te%s son de #esp"esta dicot3%ica. El al5a de C#on+ac. pe#%ite e*al"a# .o%o&eneidad en escalas c"yos $te%s p"eden #esponde#se en %7s de dos alte#nati*as.

Al e*al"a# los #es"ltados de estos coe5icientes de+e tene#se en c"enta !"e s"s *alo#es se a5ectan po# el n?%e#o de $te% en la escalaD se&?n esto( al a"%enta# el n?%e#o de $te% del inst#"%ento el *alo# del coe5iciente al5a se inc#e%enta a#ti5icial%ente. 9os *alo#es !"e se #eco%iendan pa#a estos $ndices son ent#e <.= y <.P 1=<U a P<U2. Valo#es +a4os s"&ie#en !"e la escala es poco .o%o&nea( !"e p"ede esta# e*al"ando di5e#entes 5en3%enos y !"e no %"est#a consistencia ante di5e#entes condiciones de aplicaci3nD *alo#es %ayo#es de <.P s"&ie#en "na est#"ct"#a de%asiado .o%o&nea( en la c"al p#o+a+le%ente e:istan $te% #ed"ndantes. 9os di5e#entes p#o&#a%as estad$sticos e:istentes( co%o S SSW( SASW( NCSSW y SEAEAW( po# cita# al&"nos( e5ect?an el c7lc"lo de estos coe5icientes.

+. Relacionados con el tie%po de aplicaci3nSe de+e %edi# si la escala( c"ando se aplica en di5e#entes %o%entos( pe#%aneciendo esta+le la condici3n !"e se %ide( %antiene "n #es"ltado si%ila# en la %edici3n. Esto es lo !"e se .a deno%inado confia&ilidad test ) retest. a#a %edi# este tipo de con5ia+ilidad se aplica la escala po# lo %enos dos *eces( en di5e#entes %o%entos( en sit"aciones de esta+ilidad del 5en3%eno o s$nd#o%e !"e se est7 %idiendo. 9a %edici3n de este tipo de con5ia+ildad se .a e5ect"ado %ediante di5e#entes p#ocedi%ientos-

, Coe5iciente de co##elaci3n de ea#son- E*al?a c3%o se #elacionan los p"nta4es de los di5e#entes %o%entos( en t#%inos de asociaci3n lineal. Es "n %todo poco "tili/ado ya !"e no inco#po#a en el an7lisis ot#as 5"entes de *a#ia+ilidad( al as"%i# !"e toda la *a#ian/a es e:plicada po# las di5e#encias ent#e los s"4etos %edidos.

, Coe5iciente de co##elaci3n int#aclase- Es "na %edida de con5ia+ilidad %e4o# !"e la ante#io# ya !"e inco#po#a en el an7lisis( ade%7s de la *a#ia+ilidad ent#e los s"4etos( ot#as 5"entes de *a#ia+ilidad co%o p"eden se# di5e#entes o+se#*ado#es( ca#acte#$sticas de los pacientes 1ta%+in lla%ada *a#ia+ilidad dent#o de los s"4etos2 y e##o#. Se p"ede calc"la# a t#a*s de "n p#ocedi%iento estad$stico deno%inado An7lisis de Va#ian/a de Mediciones Repetidas 1ANOVA de %edidas #epetidas2. El #es"ltado del coe5iciente se inte#p#eta co%o el po#centa4e de la *a#ia+ilidad de los p"nta4es !"e depende solo se la *a#ia+ilidad ent#e los s"4etos %edidos. o# e4e%plo( si el *alo# es <.P esto indica !"e el P<U de la *a#ian/a de los p"nta4es depende solo de la *a#ia+ilidad de los s"4etos. )na adec"ada con5ia+ilidad test M #etest est7 indicada po# *alo#es %ayo#es de <.O.

, Coe5iciente de co##elaci3nMconco#dancia de 9in 1882- Este coe5iciente se +asa en la p#e%isa de !"e el caso ideal de co##elaci3n se da c"ando el dispe#so&#a%a !"e o#i&inan dos %ediciones se *e co%o "na #ecta con "na inclinaci3n de B> &#ados. 9os coe5icientes t#adicionales no p"eden detecta# esta sit"aci3n ideal( po# lo c"al( as$ #epo#ten *alo#es ele*ados( no necesa#ia%ente est7n #e5le4ando la conco#dancia ent#e las dos %ediciones. El coe5iciente de 9in co%pa#a el ac"e#do ent#e dos pa#es de %ediciones %idiendo la *a#iaci3n al#ededo# de "na l$nea de B>X !"e pa#te del o#i&en. Se #eco%ienda "sa# esta %edida co%o co%ple%ento del coe5iciente de co##elaci3n int#aclase.

c. Relacionados con la aplicaci3n po# di5e#entes pe#sonasSi en el %is%o %o%ento( ante el %is%o paciente( la escala es aplicada po# di5e#entes o+se#*ado#es( los #es"ltados de la %edici3n de+e#$an se# si%ila#es. Esto es lo !"e se %ide con la Con5ia+ilidad inte#e*al"ado#. O+*ia%ente( los e*al"ado#es de+e#7n tene# "n ent#ena%iento si%ila# o "na capacitaci3n "ni5o#%e pa#a aplicaci3n el inst#"%ento. De ot#a %ane#a( los p"nta4es di5e#entes esta#7n #e5le4ando( no de+ilidades de la escala( sino "na 5"ente de *a#ia+ilidad adicional int#od"cida po# !"ienes e5ect?an la %edici3n.

El ta%aAo de %"est#a #e!"e#ido pa#a la esti%aci3n de estos di5e#entes coe5icientes depende#7 del *alo# esti%ado de co##elaci3n( del n?%e#o de o+se#*ado#es y del ni*el de si&ni5icaci3n esta+lecido 18@2.

F. Dete#%inaci3n de la "tilidad

Este p"nto .ace #e5e#encia a la aplica+ilidad del inst#"%ento en el escena#io #eal. Si +ien( no depende de la aplicaci3n de p#ocedi%ientos estad$sticos( en la *alidaci3n de "na escala de+e desc#i+i#se el tie%po p#o%edio #e!"e#ido pa#a aplica# el inst#"%ento( la necesidad de condiciones pa#tic"la#es en las c"ales .aya !"e pone# al s"4eto antes de inicia# el p#ocedi%iento( el &#ado de capacitaci3n o cali5icaci3n p#o5esional !"e #e!"ie#en !"ienes se enca#&a#7n de aplica# el inst#"%ento( y la 5o#%a( %todo y tie%po #e!"e#ido pa#a cali5ica# el p"nta4e de la escala.

GCCMO 9EER CRTEICAMENEE )N ARETC)9O RE9ACIONADO CON VA9IDACICN DE ESCA9ASJ

Co%o cada *e/ .ay "na %ayo# tendencia a e5ect"a# *alidaciones de escalas en n"est#o %edio( p#esenta%os la si&"iente lista de c.e!"eo pa#a 5acilita# el p#oceso de an7lisis y e*al"aci3n de los a#t$c"los y p"+licaciones #elacionadas con estos p#ocedi%ientos-

9ista de c.e!"eo pa#a e*al"a# la calidad de la *alidaci3n de "na escala Ite%

GDe d3nde *ienenJ-

Y De escalas p#e*ias. Y De o+se#*aci3n cl$nica. Y De opini3n de e:pe#tos. Y De #epo#te de pacientes. Y De .alla/&os de in*esti&aci3n. Y De s"p"estos te3#icos.

Se %idi3 en ellos-

Y '#ec"encia de #esp"esta

Y Rest#icci3n en el #an&o Y Co%p#ensi3n Y A%+i&Nedad Y Ca#&a a5ecti*a

Valide/-

, GEiene *alide/ de apa#ienciaJ

, GHay e*idencia de la *alide/ de contenidoJ

, GHay e*idencia de la *alide/ de const#"ctoJ , GSe e*al"3 *alide/ de c#ite#ioJ GDe %ane#a conc"##enteJ GDe %ane#a p#edicti*aJ

, GEn !" &#"pos se e*al"3 la *alide/J

Con5ia+ilidad-

M GSe e*al"3 consistencia inte#naJ M GEiene +"ena con5ia+ilidad test,#etestJ M GY con5ia+ilidad inte#e*al"ado#J M GEn !" &#"pos se %idi3 con5ia+ilidadJ M GC3%o se calc"l3 la con5ia+ilidadJ

)tilidad-

M GSe p"ede aplica# en "n tie%po #a/ona+leJ M GH" tanto ent#ena%iento se #e!"ie#eJ

M GEs 57cil de cali5ica#J RE'ERENCIAS

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